27.03.2015

Насколько важна проблема стенокардии?
Стенокардия является наиболее частым проявлением ишемической болезни сердца (ИБС) в нашей стране. По данным статистики за 2003 год, стенокардия выявлена у 2 720 000 жителей Украины, что составляет 37% всех случаев диагностированной ИБС (7 272 619) и 40% всех случаев вновь выявленной ИБС (258 337).
Это соответствует данным, полученным в Великобритании, где при анализе 295 584 случаев впервые выявленной ИБС установлено, что стенокардия напряжения является наиболее частым первым проявлением ИБС – 46%, ИМ – 27%, внезапная смерть – 14% и нестабильная стенокардия – 13% (Sutcliffe S. с соавт., 2003). При этом средняя частота возникновения стенокардии в год составляет 213 на 100 000 населения старше 30 лет (Elveback L. с соавт., 1986).
Распространенность стенокардии в Украине по сравнению с 1999 годом возросла на 64% и приблизительно
в 2 раза выше (5, 7% населения), чем в США (3,8% населения). При этом смертность от ИБС в структуре всех причин смерти в Украине также
в 2 раза превышает среднеевропейские показатели и данные статистики США (41%, 22% и 20% соответственно; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).

Последствия возникновения стенокардии. Возникновение стенокардии приводит не только к ухудшению качества жизни (снижение переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок), но и в 3 раза увеличивает риск возникновения нестабильной стенокардии и развития ИМ, а значит, ведет к увеличению риска смерти. В течение первого года после возникновения стенокардии у 10% больных развивается ИМ или они умирают, еще 20% требуется проведение реваскуляризации (Gandhi M. с соавт., 1995). По разным данным, стенокардия предшествует от 20 до 50% всех случаев ИМ (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Стенокардия – это не только прямые затраты на амбулаторное и стационарное обследование, на оплату лечения, но также и непрямые затраты, связанные в временной и стойкой утратой трудоспособности пациента, которые являются тяжелым бременем для общества, здравоохранения, пациентов и их семей. Для примера, в Великобритании в 2000 году на 635 000 больных со стенокардией было 2,35 млн. визитов к врачу, 16 млн. выписанных рецептов, 149 000 госпитализаций, 117 000 ангиографий, 21 400 АКШ и 17 700 ЧТКА (Stewart S., Eur. Heart J., 2002, 4, 720).
Если стенокардия не будет своевременно диагностирована, то это приведет к тому, что пациент не получит адекватного лечения, которое могло бы улучшить качество и длительность его жизни. Следствием будет прогрессирование симптоматики и развития осложнений (ИМ или смерть) у лиц с высоким риском. ИБС же является причиной смерти приблизительно каждого второго жителя нашей страны.
Проблемы фармакологического лечения стенокардии. Можно выделить следующие традиционные и взаимосвязанные проблемы стенокардии: некачественная диагностика и неадекватное лечение. Некачественная диагностика может привести к навешиванию ярлыка «стенокардия» и вследствие этого к назначению ненужного лечения, увеличению уровня невротизации, ненужному дополнительному обследованию и госпитализациям, а также к отсутствию эффекта от лечения.
Специфические проблемы фармакологического лечения стенокардии следующие.
1. Лечение атипичного болевого синдрома как классической стенокардии (диагноз не верифицирован).
2. Недостаточное лечение:
– низкие дозы антиангинальных препаратов;
– отсутствие контроля за ЧСС при лечении β-блокаторами.
3. Полипрагмазия (много ненужных препаратов).
4. Не выявляются и не корригируются факторы риска.
Цель лечения стабильной стенокардии. Приступая к лечению больных стабильной стенокардией необходимо четко представлять, что существуют только две цели лечения пациентов с таким диагнозом. Первая – предупреждение ИМ и смерти, а значит продление жизни. Вторая – уменьшение симптоматики стенокардии, что приводит к улучшению качества жизни. Естественно, что лечение, направленное на продление жизни, является приоритетным. В том случае, когда имеются два различных способа лечения (препарата), одинаково эффективных в устранении симптоматики стенокардии, предпочтение имеет тот вид лечения, который продлевает жизнь.
Улучшение качества жизни и прогноза болезни предполагает, с одной стороны, точную диагностику стабильной стенокардии, а с другой – определение степени риска развития осложнений. От этого зависит выбор правильного лечения, так как оно различно в зависимости от поставленной цели.
Необходимым условием эффективного лечения является также хорошее знание больным сути своей болезни и понимание смысла лечения. Для большинства больных целью лечения должно быть полное или почти полное устранение ангинальной боли и возврат к нормальной жизни и функциональным способностям, соответствующим I функциональному классу стенокардии. 82% пациентов стабильной стенокардией напряжения ограничивают повседневные нагрузки для того, чтобы избежать приступов стенокардии, и стремятся увеличить время сна и отдыха. (Chestnut L. G. et al., Measuring Heart Patients’ Willingness to Pay for Changes in Angina Symptoms: Some Methodologocal Implications // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).
Однако для пожилого больного с тяжелой стенокардией и несколькими сопутствующими заболеваниями может быть достаточным уменьшение симптоматики, что обеспечит выполнение только ограниченной нагрузки.
Иногда бывает достаточно сложно оценить такой субъективный показатель, как качество жизни и нередко возникает несоответствие между мнением врача и пациента. Врач может считать, что назначенное лечение контролирует приступы стенокардии, в то время как пациент уверен в обратном. В исследовании, проведенном в Великобритании, в котором принимали участие 5 125 пациентов со стенокардией, половина пациентов отмечала два и более приступа стенокардии в неделю, однако 62% из пациентов описывали свое состояние здоровья как «неудовлетворительное» или «плохое» (Pepine C.J. et al. Characteristics of a Contemporary Population with Angina Pectioris // American Journal of Cardiology, 1994, Vol. 74. 226-231).
Какие рекомендации по лечению стабильной стенокардии в настоящее время? Мы должны пользоваться рекомендациями по лечению стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов (ESC, 1997), их более новым вариантом – рекомендациями Американской ассоциации сердца (АСС/АНА, 2002), а также самым новым вариантом – рекомендациями Американского колледжа врачей (АСР, 2004). Весной 2005 года анонсировано появление новых рекомендаций по лечению стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов, так как понятно, что действующие рекомендации ESC уже существенно устарели.
Год 2004 принес также новые рекомендации Европейского общества кардиологов по применению основных классов фармакологических препаратов, которые используются в лечении стабильной стенокардии.

Медикаментозное лечение стенокардии, направленное на предупреждение ИМ и смерти
Антитромбоцитарные препараты. Растущее значение антитромботических препаратов привело к публикации отдельно разработанных рекомендаций Европейского общества кардиологов по их использованию (Patrono C. с соавт., 2004). Препараты этого класса должны быть назначены рутинно и длительно всем больным с диагнозом ИБС, даже в том случае, когда нет симптоматики стенокардии. Согласно этим рекомендациям препаратами выбора являются аспирин в дозе 75-150 мг в сутки и клопидогрел 75 мг в сутки.
Растет значение клопидогрела – единственного антитромбоцитарного препарата доказано лучшего, чем аспирин, в профилактике ИМ, инсульта и сосудистой смерти. Комбинация аспирина и клопидогрела приводит к еще большему увеличению эффективности лечения. Необходимость в этом есть в том случае, когда пациент уже перенес какое-либо осложнение атеротромбоза – острый коронарный синдром или инсульт, а также после коронарной ангиопластики. Дипиридамол не должен больше использоваться при ИБС как в виде монотерапии, так и в комбинации, так как он может провоцировать ишемию миокарда (Patrono C. с соавт., 2004).
β-Блокаторы . Показаны для длительного приема всем больным с ИБС при отсутствии противопоказаний, так как доказано улучшают выживаемость, частоту повторных ИМ и симптоматику ишемии. Сахарный диабет больше не является противопоказанием к назначению β-блокаторов – их эффективность у этих больных даже выше. В рекомендациях Европейского общества кардиологов β-блокаторы рекомендованы как начальное лечение при отсутствии противопоказаний, особенно у больных, перенесших ИМ, так как доказано уменьшают смертность (Swedberg K. с соавт., 2004).
При наличии брадикардии, дисфункции синусового узла или АV-блокаде β-блокаторы могут привести к развитию симптоматической брадикардии или к более высокой степени блокады. Кроме того, β-блокторы противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой. У больных с обструктивными заболеваниями легких, инсулинзависимым сахарным диабетом и тяжелой патологией сосудов нижних конечностей лечение должно начинаться с очень малых доз.
Чем выше ЧСС у пациента в покое, тем выше эффективность β-блокаторов. Снижение ЧСС при лечении может достигать 55 в минуту, при условии хорошей переносимости и отсутствии симптоматической гипотензии. Предпочтение имеют препараты без внутренней симпатомиметической активности. Основной принцип применения β-адреноблокаторов – назначение их в дозах, обеспечивающих отчетливый эффект блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо добиться снижения ЧСС в покое до 55-60 в минуту, что не всегда достигается в реальной клинической практике и сопровождается недостаточно выраженным
эффектом.
Липидснижающие препараты . Статины должны быть назначены всем больным ИБС. Остается открытым вопрос, каким должен быть целевой уровень снижения ЛПНП? До настоящего времени этот уровень составлял менее 100 мг/дл.
Однако в 2004 году произошли революционные изменения в области гиполипидемической терапии. На основании результатов последних исследований HPS и PROVE IТ, в специально изданном дополнении к общепризнанным рекомендациям NCEP ATP III в группе больных высокого риска (сахарный диабет, метаболический синдром, курящие, перенесшие острый коронарный синдром) рекомендован новый целевой уровень снижения уровня ЛПНП – менее 70 мг/дл (Grundy S. с соавт., 2004).
В настоящее время все имеющиеся в нашем распоряжении статины имеют рандомизированные исследования с «твердыми конечными точками» и могут применяться у больных со стенокардией. Наибольшую доказательную базу по эффективности и безопасности лечения имеют симвастатин, правастатин и аторвастатин.
Ингибиторы АПФ. В опубликованном недавно консенсусе экспертов Европейского общества кардиологов по применению ингибиторов АПФ при ССЗ (2004) указано, что использование этой группы лекарственных средств обязательно при дисфункции левого желудочка и/или сердечной недостаточности. При ИБС без сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка эффективность в снижении смертности доказана только для тканевых ингибиторов АПФ рамиприла и периндоприла. Только для этих препаратов теоретические предпосылки и данные экспериментальных работ нашли свое подтверждение в крупных рандомизированных контролированных исследованиях НОРЕ и EUROPA. Результаты исследований настолько убедительны, что именно на их основании было добавлено новое показание к назначению ингибиторов АПФ – вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний без сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка (ESC, 2004). А в октябре 2004 года Американский колледж врачей (АСР) на основании именно этих исследований рекомендовал прием ингибиторов АПФ всем больным со стабильной стенокардией, асимптомной подозреваемой или установленной ИБС.

Степень снижения риска смерти у больных ИБС зависит от количества применяемых классов препаратов. Риск смерти наиболее низок при одновременном использовании препаратов всех четырех упомянутых классов. При таком комплексном лечении достигается наибольшая из возможных в настоящее время степеней снижения риска осложнений ИБС и смерти.

Медикаментозное лечение стенокардии, направленное на устранение симптоматики. В лечении стенокардии применяются три класса антиангинальных препаратов: β-блокаторы, пролонгированные антагонисты Са и нитраты, пролонгированные и короткого действия (для купирования приступа стенокардии). Препараты всех этих классов имеют доказанную эффективность в уменьшении частоты стенокардии как при монотерапии, так и при комбинированном лечении. Выбор препарата, однако, остается трудной задачей в связи с тем, что ни один класс не показал своего убедительного превосходства над другим, в то время как индивидуальный ответ пациента может быть различным.
Препараты каждого из этих классов уменьшают пред- и постнагрузку на сердце и могут улучшать коронарный кровоток, что устраняет дисбаланс между доставкой и потребностью миокарда в кислороде. Хотя в ряде случаев может быть эффективна монотерапия, у большинства больных для устранения симптоматики требуется применение двух и более антиангинальных препаратов.
Нитраты. Нитраты не нуждаются в особых рекомендациях и хорошо изучены. Согласно Рекомендациям по ведению пациентов со стабильной стенокардией напряжения Американского и Европейского общества кардиологов (ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, 1997) пролонгированные нитраты относятся к препаратам I класса.
Хотя нитраты и не уменьшают частоту осложнений и смертность у больных с ИБС, они обладают высокой эффективностью как в купировании приступа стенокардии (нитроглицерин сублингвально или в виде спрея), так и в ее профилактике. Если в последнее время о них мало говорят и пишут, то это не означает, что эти препараты редко используются в клинической практике, – частота их применения в профилактике стенокардии в различных рандомизированных и эпидемиологических исследованиях варьирует от 40 до 60%. Частота длительного приема нитратов в исследовании EUROPA (2003) у 12 218 пациентов составляла 42,8%, в исследовании Euro Heart Survey ACS (2002) из 10 484 пациентов 64,8% регулярно принимали нитраты после перенесенного инфаркта миокарда.
Главными проблемами в профилактическом применении нитратов при стенокардии являются: выбор препарата, развитие толерантности и возникновение головной боли. При длительном лечении стенокардии обычно применяются мононитраты. Эти препараты являются активными метаболитами изосорбида динитрата, однако в отличие от него значительно лучше всасываются при приеме внутрь, не подвергаются биотрансформации в печени и обладают 100% биодоступностью, что обеспечивает прогнозируемую концентрацию изосорбида мононитрата в плазме крови и предсказуемый терапевтический эффект, так как не требуется изменений в дозировках при нарушении функции печени. В настоящее время рекомендованными дозами являются 40 мг и 60 мг, возможно увеличение дозы до 240 мг для ретардных форм мононитратов. Для достижения эффекта крайне важно использовать нитраты в эффективных дозах, для ретардной формы мононитрата клинически эффективной при однократном применении является доза 40 мг в сутки. Мононитраты при однократном применении являются более эффективными, обеспечивают достаточный безлекарственный период для профилактики возникновения толерантности и достоверно реже вызывают развитие головной боли (SONDA, 1995).
Насколько это важно, показывает последнее исследование COMPASS (2004), в котором лечение мононитратом в дозе 60 мг в сутки было достоверно более эффективно и лучше переносилось пациентами, чем применение нитратов 2 раза в сутки. Всвязи с этими данными назначение нитратов 3 раза в день представляется сомнительным.
Другие препараты этого класса не применяются в практической медицине из-за полной неэффективности (препараты депо-нитроглицерина) или из-за низкой эффективности (изосорбид динитрат). Постоянный прием трансдермальных препаратов ограничен в связи с развитием толерантности к их гемодинамическому и антиангинальному эффекту.
Антагонисты Са. Отмечается уменьшение значения этого класса антиангинальных препаратов. Изначально настороженность в отношении к ним при лечении ИБС была связана с использованием препаратов короткого действия в виде монотерапии, так как они увеличивают частоту коронарных осложнений и смертность.
Однако, несмотря на применение пролонгированных форм, большое число исследований и метаанализов, позиция в отношении антагонистов Са остается неизменной – это препараты второго или третьего плана в лечении больных стенокардией, не реагирующих на лечение β-блокаторами и нитратами, третьего или четвертого плана – в лечении АГ, не реагирующих на диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (Psaty B., Furberg C. 2004).
Авторы данного комментария отмечают также: если считать доказанным тот факт, что пролонгированные дигидропиридины так же безопасны, как и плацебо, нет данных, которые позволили бы утверждать, насколько они эффективнее плацебо в уменьшении частоты осложнений и смерти, поскольку ничего не добавляют к лечению больных стабильной стенокардией, уже получающих стандартную терапию β-блокаторами, аспирином, нитратами и статинами (ACTION, 2004).
Поэтому в настоящее время место недигидропиридиновых антагонистов Са в лечении стенокардии – замена β-блокаторов при наличии противопоказаний к их назначению или возникновении побочных эффектов при их применении, дигидропиридиновых – второй препарат при неэффективности монотерапии β-блокаторами.
Другие препараты. Метаболические препараты не относятся к препаратам первого класса. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов им отводится вспомогательная роль в лечении стенокардии, так как они добавляются к основным антиангинальным препаратам.
Длительное наблюдение за больным со стенокардией. ИБС – хроническая неизлечимая болезнь, требующая постоянного контроля. От качества этого контроля зависит судьба больного. Согласно рекомендациям АСС/АНА обследование больного должно проводиться каждые 4-6 месяцев в течение первого года после диагностики стенокардии. Затем обследования должны проводиться один раз в год при стабильном состоянии больного или неотложно при ухудшении симптоматики стенокардии либо появлении признаков другой патологии.
При каждой встрече больному со стенокардией необходимо получить ответ на следующие 5 вопросов.
1. Уменьшился ли уровень физической активности по сравнению с последним визитом?
2. Не увеличилась ли частота стенокардии или ее выраженность? Если это произошло или пациент уменьшил уровень физической активности, чтобы не провоцировать стенокардию, лечение должно соответствовать принципам лечения нестабильной стенокардии.
3. Как пациент переносит лечение?
4. Есть ли успехи в устранении факторов риска (особенно артериальной гипертензии, сахарного диабета и гиперлипидемии)?
5. Не развилось ли у пациента за истекший период новое заболевание и не влияет ли сопутствующая патология на стенокардию?
Какие обследования следует проводить при наблюдении за больным со стенокардией?
1. Повторная ЭКГ при использовании препаратов, которые могут влиять на проводимость при изменении характера болевого синдрома, сердцебиении или перебоях в деятельности сердца.
2. Рентгенография у больного при возникновении клиники СН или ее усугублением.
3. ЭхоКГ с определением ФВ и сегментарной сократимости при возникновении клиники СН или ее усугублением.
4. ЭКГ – нагрузочное тестирование у больных с изменившимся болевым синдромом при отсутствии аномалий ЭКГ (синдром WPW, депрессия ST более 1 мм в покое или полная блокада ЛНПГ).
5. При наличии аномалий ЭКГ, указанных в пункте 4, – радионуклидное тестирование. При реваскуляризации в анамнезе, а также сомнительных данных ЭКГ-тестирования.
6. Коронарография у больных со стенокардией 3 ФК несмотря на максимальную медикаментозную терапию.

Остеопороз – системне захворювання скелета, яке характеризується зменшенням маси й порушенням архітектоніки кісткової тканини, що призводить до зниження її міцності та зростання ризику переломів. Для раннього виявлення пацієнтів із високим ризиком переломів, а також використання ефективних методів профілактики і лікування остеопорозу вкрай важлива обізнаність лікарів різних спеціальностей, зокрема первинної ланки, у даній проблемі. Цим та іншим важливим питанням було приділено увагу на міжнародній науково-практичній конференції «Захворювання кістково-м’язової системи та вік», яка проходила 21‑22 жовтня 2019 року в Києві. ...

24.01.2020 Кардіологія Приховані та наявні прояви залізодефіцитної анемії

Дефіцит заліза вважається найпоширенішою причиною анемії у світі. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) проявляється затримкою розумового та моторного розвитку дітей і зниженням працездатності у дорослих. Під час вагітності ЗДА може бути причиною перинатальної смерті, недоношеності та низької ваги дитини при народженні (Kasperet al., 2015). Важливим аспектом проблеми є також коморбідність, оскільки анемія погіршує стан пацієнта із будь-якою патологією. ...

23.01.2020 Неврологія Настанови з діагностики та лікування прогресивної атаксії

Прогресивна атаксія – група рідкісних і складних неврологічних розладів, про які медпрацівникам нерідко бракує знань. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій щодо діагностування та лікування цього стану, розроблених групою підтримки пацієнтів з атаксією De Silva et al. у Великій Британії (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Атаксія може бути симптомом багатьох поширених станів, однак дані настанови сфокусовані саме на прогресивній, зокрема спадковій атаксії Фрідрейха, ідіопатичній спорадичній мозковій атаксії та специфічних нейродегенеративних розладах. ...

text_fields

arrow_upward

Число используемых препаратов следует ограничить до минимально необходимого, нежелательно одновременное назначение более трех лекарств амбулаторно.
При комбинировании лекарств-синергистов дозу каждого из них уменьшают в 1,5-2 раза.
Желательно максимально упростить режим приема лекарств, отдавая предпочтение препаратам длительного действия.
При необходимости длительной терапии следует принять в расчет соотношение “стоимость — эффективность” лекарств и финансовые возможности пациента.
Необходимо проинформировать пациента о целях и длительности лечения, ожидаемых результатах, принципе действия назначаемых лекарств, предупредить о возможных побочных эффектах и их распознавании. взаимодействии препаратов с алкоголем, влиянии на вождение автомобиля и т.д. Подробно следует обсудить (и записать!) режим приема препаратов, указать время и способ приема лекарства, действия пациента при вынужденном или случайном пропуске приема.
Следует стремиться к тому, чтобы заданный терапевтический эффект обеспечивался наименьшей действующей дозой лекарства.
Тактика дозирования (постепенное наращивание дозы. ударная с переходом на поддерживающие дозы, стабильная поддерживающая доза, постепенное уменьшение дозы и др.) зависит от специфики используемого препарата и клинической ситуации.
При коррекции дозы не рекомендуется увеличивать ее более, чем на 50% от исходной.
Адекватная оценка результатов коррекции дозы возможна не ранее, чем через 4 периода полувыведения препарата при условии регулярного приема (необходимо также внести поправку на сроки развития фармакологического эффекта).
Отмена некоторых лекарств должна выполняться постепенно (кортикостероиды, бета-адреноблокаторы, клофеллип, Н 2 -блокаторы). Необходимо предупредить об этом больного.
Необходимо сформировать у больного высокую приверженность к назначенному лечению.
При отсутствии ожидаемого эффекта следует проанализировать возможныe причины.

Причины неэффективности лекарственной терапии

text_fields

arrow_upward

Неверно установленный диагноз.
Неадекватиый выбор лекарственного препарата (препаратов).
Нерациональный или трудно выполнимым режим приема препаратов (слишком частый прием, большое количество лекарств, неудобные лекарственные формы, высокая стоимость лечения и т.д.).
Неблагоприятное взаимодействие лекарств; нерациональное сочетание или антагонизм с другими лекарствами, используемыми одновременно для других целей.
Недостаточные дозы лекарств.
Heгaтивное влияние сопутствующей патологии.
Феномены, развивающиеся при длительном приеме лекарств: развитие толерантности (эффект “ускользания”), выраженный феномен “последействия”, синдром “отмены” и др.
Низкая приверженность больного к лечению (нерегулярный прием лекарств, преждевременное прекращение лечения, отказ от него, слабоумие и психические отклонения, аггравация к симуляция).

Пути повышения приверженности больного к назначенному лечению

text_fields

arrow_upward

Низкая приверженность больного к проводимому лечению одна из важнейших причин неэффективности или недостаточной эффективности медикаментозной терапии различных хронических заболеваний.

Способы, с помощью которых можно улучшить ситуацию.

Выясните отношение больного к проводимому лечению.
Установите четкую цель и перспективы лечения.
При необходимости длительного или пожизненного лечения доведите до сознания больного важность продолжительной терапии, ее безопасность и преимущества.
Детально растолкуйте больному (или родственникам) режим приема лекарств, запишите его на бумаге.
Информируйте больного о его заболевании, вовлекайте пациента и его родственников в процесс лечения.
Приучайте больного к ежедневному анализу своего состояния, измерению АД, пикфлоуметрии, контролю сахара в крови и моче ит.д..
Введите прием лекарств в рутинный распорядок дня (приурочьте его к гигиеническим процедурам, приему нищи и т.д.).
Поощряйте изменения образа жизни, необходимые для успешного лечения (отказ от курения, алкоголя, снижение массы тела и т.д.).
Поддерживайте контакт с больными, спланируйте четкий график очередных посещений.
Делайте лечение максимально простым и недорогим.
Помните о возможных побочных эффектах лечения, старайтесь их предупредить, уменьшить или облегчить.
Поддерживайте стремление больного к достижению лечебной цели. Найдите силы прекратить безуспешное лечение и найти правильный подход.

Стенокардия является наиболее частым проявлением ишемической болезни сердца (ИБС) в нашей стране. По данным статистики за 2003 год, стенокардия выявлена у 2 720 000 жителей Украины, что составляет 37% всех случаев диагностированной ИБС (7 272 619) и 40% всех случаев вновь выявленной ИБС (258 337).

Н.Н. Безюк, к.м.н., кафедра факультетской терапии №1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, г. Киев

Насколько важна проблема стенокардии?

Это соответствует данным, полученным в Великобритании, где при анализе 295 584 случаев впервые выявленной ИБС установлено, что стенокардия напряжения является наиболее частым первым проявлением ИБС – 46%, ИМ – 27%, внезапная смерть – 14% и нестабильная стенокардия – 13% (Sutcliffe S. с соавт., 2003). При этом средняя частота возникновения стенокардии в год составляет 213 на 100 000 населения старше 30 лет (Elveback L. с соавт., 1986).

Распространенность стенокардии в Украине по сравнению с 1999 годом возросла на 64% и приблизительно в 2 раза выше (5, 7% населения), чем в США (3,8% населения). При этом смертность от ИБС в структуре всех причин смерти в Украине также в 2 раза превышает среднеевропейские показатели и данные статистики США (41%, 22% и 20% соответственно; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).

Стенокардия – это не только прямые затраты на амбулаторное и стационарное обследование, на оплату лечения, но также и непрямые затраты, связанные в временной и стойкой утратой трудоспособности пациента, которые являются тяжелым бременем для общества, здравоохранения, пациентов и их семей. Для примера, в Великобритании в 2000 году на 635 000 больных со стенокардией было 2,35 млн. визитов к врачу, 16 млн. выписанных рецептов, 149 000 госпитализаций, 117 000 ангиографий, 21 400 АКШ и 17 700 ЧТКА (Stewart S., Eur. Heart J., 2002, 4, 720).

Если стенокардия не будет своевременно диагностирована, то это приведет к тому, что пациент не получит адекватного лечения, которое могло бы улучшить качество и длительность его жизни. Следствием будет прогрессирование симптоматики и развития осложнений (ИМ или смерть) у лиц с высоким риском. ИБС же является причиной смерти приблизительно каждого второго жителя нашей страны.

Проблемы фармакологического лечения стенокардии. Можно выделить следующие традиционные и взаимосвязанные проблемы стенокардии: некачественная диагностика и неадекватное лечение. Некачественная диагностика может привести к навешиванию ярлыка «стенокардия» и вследствие этого к назначению ненужного лечения, увеличению уровня невротизации, ненужному дополнительному обследованию и госпитализациям, а также к отсутствию эффекта от лечения.

Специфические проблемы фармакологического лечения стенокардии следующие.

Лечение атипичного болевого синдрома как классической стенокардии (диагноз не верифицирован).
Недостаточное лечение:
- низкие дозы антиангинальных препаратов;
- отсутствие контроля за ЧСС при лечении β-блокаторами.
Полипрагмазия (много ненужных препаратов).
Не выявляются и не корригируются факторы риска.

Цель лечения стабильной стенокардии. Приступая к лечению больных стабильной стенокардией необходимо четко представлять, что существуют только две цели лечения пациентов с таким диагнозом. Первая – предупреждение ИМ и смерти, а значит продление жизни. Вторая – уменьшение симптоматики стенокардии, что приводит к улучшению качества жизни. Естественно, что лечение, направленное на продление жизни, является приоритетным. В том случае, когда имеются два различных способа лечения (препарата), одинаково эффективных в устранении симптоматики стенокардии, предпочтение имеет тот вид лечения, который продлевает жизнь.

Улучшение качества жизни и прогноза болезни предполагает, с одной стороны, точную диагностику стабильной стенокардии, а с другой – определение степени риска развития осложнений. От этого зависит выбор правильного лечения, так как оно различно в зависимости от поставленной цели.

Необходимым условием эффективного лечения является также хорошее знание больным сути своей болезни и понимание смысла лечения. Для большинства больных целью лечения должно быть полное или почти полное устранение ангинальной боли и возврат к нормальной жизни и функциональным способностям, соответствующим I функциональному классу стенокардии. 82% пациентов стабильной стенокардией напряжения ограничивают повседневные нагрузки для того, чтобы избежать приступов стенокардии, и стремятся увеличить время сна и отдыха. (Chestnut L. G. et al., Measuring Heart Patients’ Willingness to Pay for Changes in Angina Symptoms: Some Methodologocal Implications // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).

Однако для пожилого больного с тяжелой стенокардией и несколькими сопутствующими заболеваниями может быть достаточным уменьшение симптоматики, что обеспечит выполнение только ограниченной нагрузки.

Иногда бывает достаточно сложно оценить такой субъективный показатель, как качество жизни и нередко возникает несоответствие между мнением врача и пациента. Врач может считать, что назначенное лечение контролирует приступы стенокардии, в то время как пациент уверен в обратном. В исследовании, проведенном в Великобритании, в котором принимали участие 5 125 пациентов со стенокардией, половина пациентов отмечала два и более приступа стенокардии в неделю, однако 62% из пациентов описывали свое состояние здоровья как «неудовлетворительное» или «плохое» (Pepine C.J. et al. Characteristics of a Contemporary Population with Angina Pectioris // American Journal of Cardiology, 1994, Vol. 74. 226-231).

Какие рекомендации по лечению стабильной стенокардии в настоящее время? Мы должны пользоваться рекомендациями по лечению стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов (ESC, 1997), их более новым вариантом – рекомендациями Американской ассоциации сердца (АСС/АНА, 2002), а также самым новым вариантом – рекомендациями Американского колледжа врачей (АСР, 2004). Весной 2005 года анонсировано появление новых рекомендаций по лечению стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов, так как понятно, что действующие рекомендации ESC уже существенно устарели.

Медикаментозное лечение стенокардии, направленное на предупреждение ИМ и смерти

Антитромбоцитарные препараты. Растущее значение антитромботических препаратов привело к публикации отдельно разработанных рекомендаций Европейского общества кардиологов по их использованию (Patrono C. с соавт., 2004). Препараты этого класса должны быть назначены рутинно и длительно всем больным с диагнозом ИБС, даже в том случае, когда нет симптоматики стенокардии. Согласно этим рекомендациям препаратами выбора являются аспирин в дозе 75-150 мг в сутки и клопидогрел 75 мг в сутки.

Растет значение клопидогрела – единственного антитромбоцитарного препарата доказано лучшего, чем аспирин, в профилактике ИМ, инсульта и сосудистой смерти. Комбинация аспирина и клопидогрела приводит к еще большему увеличению эффективности лечения. Необходимость в этом есть в том случае, когда пациент уже перенес какое-либо осложнение атеротромбоза – острый коронарный синдром или инсульт, а также после коронарной ангиопластики. Дипиридамол не должен больше использоваться при ИБС как в виде монотерапии, так и в комбинации, так как он может провоцировать ишемию миокарда (Patrono C. с соавт., 2004).

β-Блокаторы . Показаны для длительного приема всем больным с ИБС при отсутствии противопоказаний, так как доказано улучшают выживаемость, частоту повторных ИМ и симптоматику ишемии. Сахарный диабет больше не является противопоказанием к назначению β-блокаторов – их эффективность у этих больных даже выше. В рекомендациях Европейского общества кардиологов β-блокаторы рекомендованы как начальное лечение при отсутствии противопоказаний, особенно у больных, перенесших ИМ, так как доказано уменьшают смертность (Swedberg K. с соавт., 2004).

При наличии брадикардии, дисфункции синусового узла или АV-блокаде β-блокаторы могут привести к развитию симптоматической брадикардии или к более высокой степени блокады. Кроме того, β-блокторы противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой. У больных с обструктивными заболеваниями легких, инсулинзависимым сахарным диабетом и тяжелой патологией сосудов нижних конечностей лечение должно начинаться с очень малых доз.

Чем выше ЧСС у пациента в покое, тем выше эффективность β-блокаторов. Снижение ЧСС при лечении может достигать 55 в минуту, при условии хорошей переносимости и отсутствии симптоматической гипотензии. Предпочтение имеют препараты без внутренней симпатомиметической активности. Основной принцип применения β-адреноблокаторов – назначение их в дозах, обеспечивающих отчетливый эффект блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо добиться снижения ЧСС в покое до 55-60 в минуту, что не всегда достигается в реальной клинической практике и сопровождается недостаточно выраженным эффектом.

Липидснижающие препараты . Статины должны быть назначены всем больным ИБС. Остается открытым вопрос, каким должен быть целевой уровень снижения ЛПНП? До настоящего времени этот уровень составлял менее 100 мг/дл.

Однако в 2004 году произошли революционные изменения в области гиполипидемической терапии. На основании результатов последних исследований HPS и PROVE IТ, в специально изданном дополнении к общепризнанным рекомендациям NCEP ATP III в группе больных высокого риска (сахарный диабет, метаболический синдром, курящие, перенесшие острый коронарный синдром) рекомендован новый целевой уровень снижения уровня ЛПНП – менее 70 мг/дл (Grundy S. с соавт., 2004).

В настоящее время все имеющиеся в нашем распоряжении статины имеют рандомизированные исследования с «твердыми конечными точками» и могут применяться у больных со стенокардией. Наибольшую доказательную базу по эффективности и безопасности лечения имеют симвастатин, правастатин и аторвастатин.

Ингибиторы АПФ. В опубликованном недавно консенсусе экспертов Европейского общества кардиологов по применению ингибиторов АПФ при ССЗ (2004) указано, что использование этой группы лекарственных средств обязательно при дисфункции левого желудочка и/или сердечной недостаточности. При ИБС без сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка эффективность в снижении смертности доказана только для тканевых ингибиторов АПФ рамиприла и периндоприла. Только для этих препаратов теоретические предпосылки и данные экспериментальных работ нашли свое подтверждение в крупных рандомизированных контролированных исследованиях НОРЕ и EUROPA. Результаты исследований настолько убедительны, что именно на их основании было добавлено новое показание к назначению ингибиторов АПФ – вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний без сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка (ESC, 2004). А в октябре 2004 года Американский колледж врачей (АСР) на основании именно этих исследований рекомендовал прием ингибиторов АПФ всем больным со стабильной стенокардией, асимптомной подозреваемой или установленной ИБС.

Медикаментозное лечение стенокардии, направленное на устранение симптоматики. В лечении стенокардии применяются три класса антиангинальных препаратов: β-блокаторы, пролонгированные антагонисты Са и нитраты, пролонгированные и короткого действия (для купирования приступа стенокардии). Препараты всех этих классов имеют доказанную эффективность в уменьшении частоты стенокардии как при монотерапии, так и при комбинированном лечении. Выбор препарата, однако, остается трудной задачей в связи с тем, что ни один класс не показал своего убедительного превосходства над другим, в то время как индивидуальный ответ пациента может быть различным.

Препараты каждого из этих классов уменьшают пред- и постнагрузку на сердце и могут улучшать коронарный кровоток, что устраняет дисбаланс между доставкой и потребностью миокарда в кислороде. Хотя в ряде случаев может быть эффективна монотерапия, у большинства больных для устранения симптоматики требуется применение двух и более антиангинальных препаратов.

Нитраты. Нитраты не нуждаются в особых рекомендациях и хорошо изучены. Согласно Рекомендациям по ведению пациентов со стабильной стенокардией напряжения Американского и Европейского общества кардиологов (ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, 1997) пролонгированные нитраты относятся к препаратам I класса.

Хотя нитраты и не уменьшают частоту осложнений и смертность у больных с ИБС, они обладают высокой эффективностью как в купировании приступа стенокардии (нитроглицерин сублингвально или в виде спрея), так и в ее профилактике. Если в последнее время о них мало говорят и пишут, то это не означает, что эти препараты редко используются в клинической практике, – частота их применения в профилактике стенокардии в различных рандомизированных и эпидемиологических исследованиях варьирует от 40 до 60%. Частота длительного приема нитратов в исследовании EUROPA (2003) у 12 218 пациентов составляла 42,8%, в исследовании Euro Heart Survey ACS (2002) из 10 484 пациентов 64,8% регулярно принимали нитраты после перенесенного инфаркта миокарда.

Главными проблемами в профилактическом применении нитратов при стенокардии являются: выбор препарата, развитие толерантности и возникновение головной боли. При длительном лечении стенокардии обычно применяются мононитраты. Эти препараты являются активными метаболитами изосорбида динитрата, однако в отличие от него значительно лучше всасываются при приеме внутрь, не подвергаются биотрансформации в печени и обладают 100% биодоступностью, что обеспечивает прогнозируемую концентрацию изосорбида мононитрата в плазме крови и предсказуемый терапевтический эффект, так как не требуется изменений в дозировках при нарушении функции печени. В настоящее время рекомендованными дозами являются 40 мг и 60 мг, возможно увеличение дозы до 240 мг для ретардных форм мононитратов. Для достижения эффекта крайне важно использовать нитраты в эффективных дозах, для ретардной формы мононитрата клинически эффективной при однократном применении является доза 40 мг в сутки. Мононитраты при однократном применении являются более эффективными, обеспечивают достаточный безлекарственный период для профилактики возникновения толерантности и достоверно реже вызывают развитие головной боли (SONDA, 1995).

Насколько это важно, показывает последнее исследование COMPASS (2004), в котором лечение мононитратом в дозе 60 мг в сутки было достоверно более эффективно и лучше переносилось пациентами, чем применение нитратов 2 раза в сутки. Всвязи с этими данными назначение нитратов 3 раза в день представляется сомнительным.

Другие препараты этого класса не применяются в практической медицине из-за полной неэффективности (препараты депо-нитроглицерина) или из-за низкой эффективности (изосорбид динитрат). Постоянный прием трансдермальных препаратов ограничен в связи с развитием толерантности к их гемодинамическому и антиангинальному эффекту.

Антагонисты Са. Отмечается уменьшение значения этого класса антиангинальных препаратов. Изначально настороженность в отношении к ним при лечении ИБС была связана с использованием препаратов короткого действия в виде монотерапии, так как они увеличивают частоту коронарных осложнений и смертность.

Однако, несмотря на применение пролонгированных форм, большое число исследований и метаанализов, позиция в отношении антагонистов Са остается неизменной – это препараты второго или третьего плана в лечении больных стенокардией, не реагирующих на лечение β-блокаторами и нитратами, третьего или четвертого плана – в лечении АГ, не реагирующих на диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (Psaty B., Furberg C. 2004).

Авторы данного комментария отмечают также: если считать доказанным тот факт, что пролонгированные дигидропиридины так же безопасны, как и плацебо, нет данных, которые позволили бы утверждать, насколько они эффективнее плацебо в уменьшении частоты осложнений и смерти, поскольку ничего не добавляют к лечению больных стабильной стенокардией, уже получающих стандартную терапию β-блокаторами, аспирином, нитратами и статинами (ACTION, 2004).

Поэтому в настоящее время место недигидропиридиновых антагонистов Са в лечении стенокардии – замена β-блокаторов при наличии противопоказаний к их назначению или возникновении побочных эффектов при их применении, дигидропиридиновых – второй препарат при неэффективности монотерапии β-блокаторами.

Другие препараты. Метаболические препараты не относятся к препаратам первого класса. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов им отводится вспомогательная роль в лечении стенокардии, так как они добавляются к основным антиангинальным препаратам.

Длительное наблюдение за больным со стенокардией. ИБС – хроническая неизлечимая болезнь, требующая постоянного контроля. От качества этого контроля зависит судьба больного. Согласно рекомендациям АСС/АНА обследование больного должно проводиться каждые 4-6 месяцев в течение первого года после диагностики стенокардии. Затем обследования должны проводиться один раз в год при стабильном состоянии больного или неотложно при ухудшении симптоматики стенокардии либо появлении признаков другой патологии.

При каждой встрече больному со стенокардией необходимо получить ответ на следующие 5 вопросов.

Уменьшился ли уровень физической активности по сравнению с последним визитом?
Не увеличилась ли частота стенокардии или ее выраженность? Если это произошло или пациент уменьшил уровень физической активности, чтобы не провоцировать стенокардию, лечение должно соответствовать принципам лечения нестабильной стенокардии.
Как пациент переносит лечение?
Есть ли успехи в устранении факторов риска (особенно артериальной гипертензии, сахарного диабета и гиперлипидемии)?
Не развилось ли у пациента за истекший период новое заболевание и не влияет ли сопутствующая патология на стенокардию?

Какие обследования следует проводить при наблюдении за больным со стенокардией?

Повторная ЭКГ при использовании препаратов, которые могут влиять на проводимость при изменении характера болевого синдрома, сердцебиении или перебоях в деятельности сердца.
Рентгенография у больного при возникновении клиники СН или ее усугублением.
ЭхоКГ с определением ФВ и сегментарной сократимости при возникновении клиники СН или ее усугублением.
ЭКГ – нагрузочное тестирование у больных с изменившимся болевым синдромом при отсутствии аномалий ЭКГ (синдром WPW, депрессия ST более 1 мм в покое или полная блокада ЛНПГ).
При наличии аномалий ЭКГ, указанных в пункте 4, – радионуклидное тестирование. При реваскуляризации в анамнезе, а также сомнительных данных ЭКГ-тестирования.
Коронарография у больных со стенокардией 3 ФК несмотря на максимальную медикаментозную терапию.

Патологические изменения в костно-суставном аппарате возникали еще у наших далеких предков. А современная медицина приводит неутешительные факты: более половины населения нашей страны (старше 65 лет) страдают от заболевания суставов; одно из них — артроз — не поражает только 3 % пожилых людей, остальные сталкиваются с его проявлениями. Ревматоидный полиартрит через 5 лет от начала своего развития приводит к утрате трудоспособности. Главная причина этого явления — отсутствие адекватного лечения, поэтому был разработан международный протокол лечения хронических заболеваний суставов.

Боль как постоянный спутник жизни

Практически для каждого человека с диагнозом «полиартрит», боль превращается в постоянного спутника жизни. Чаще всего болевые ощущения связаны с развитием воспаления внутреннего слоя суставной сумки, которая покрывает поверхность всех элементов, образующих сустав (включая сухожилия), кроме хрящевых участков. Основные функции этого слоя — питание хряща, амортизация и защита полости сустава от проникновения внутрь нее инфекции.

Исследования показывают печальную картину:

у 1/5 всех больных полиартритом постоянные болевые ощущения по интенсивности превышают средний порог;
интенсивность боли влияет на продолжительность жизни пожилых людей больше, чем риск развития угрожающих жизни состояний.

Острая боль становится причиной развития функциональной неполноценности сустава уже на ранних стадиях заболевания. Она погружает человека в состояние постоянного эмоционального напряжения, тревоги и даже депрессии, что, в свою очередь, приводит к сердечно-сосудистым нарушениям. Поэтому устранение болевого синдрома — первоочередная задача лечения полиартрита любого происхождения.

Официальные стандарты фармакотерапии

Первая проблема, на решение которой направлены звенья цепочки правильно подобранной терапии — снятие болевых ощущений. В традиционной фармакологической практике с этой целью используются анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства.

Первое звено: противовоспалительная терапия

Воспаление сустава протекает с выделением специфических белков(медиаторов воспаления), которые вызывают распад суставных тканей и появление общих симптомов: повышенной температуры тела, утомляемости, слабости. НПВС подавляют синтез этих белков и улучшают общее самочувствие. Обычно назначаются следующие препараты:

диклофенак;
индометацин;
пироксикам;
ибупрофен.

Но у представителей этой группы препаратов есть масса побочных эффектов, обусловливающих развитие вторичных патологий на фоне основного лечения. Так установлены следующие виды отрицательного влияния этих лекарств на организм больного:

повреждение желудочно-кишечного тракта, способность провоцировать образование эрозий и кровотечения;
повреждение ткани почек, вызывающее развитие интерстициального нефрита;
выраженное негативное влияние на клетки и функцию печени;
опасность применения у больных с сопутствующими заболеваниями легких, в связи со способностью провоцировать приступы бронхоспазма;
замедление процессов восстановления хрящевой прослойки сустава;
повышение артериального давления.

Эти побочные действия существенно снижают качество жизни пациентов, больных полиартритом. Поэтому специалисты-фармакологи направили свои усилия на создание нового поколения противовоспалительных средств и добились неплохих результатов.

Препараты нового поколения (так называемые селективные ингибиторы ЦОГ2) способны подавлять синтез белков, провоцирующих воспаление не только в суставах, но и других органах и тканях, в частности сосудах. При этом они обладают рядом преимуществ перед своими предшественниками:

значительно реже вызывают развитие вторичной патологии со стороны органов пищеварительной системы;
не оказывают отрицательного влияния на процессы синтеза новых клеток хрящевой ткани сустава;
не разрушают почечные ткани;
тормозят процессы образования клеток, разрушающих костную ткань, поэтому особенно эффективны при сопутствующем остеопорозе;
могут применяться у больных с артериальной гипертензией, так как не оказывают существенного влияния на повышение цифр артериального давления;
могут применяться длительно в качестве основного фармацевтического средства у больных деформирующим остеоартрозом с выраженным стойким болевым синдромом.

Однако многие лечащие врачи упорно продолжают лечить полиартрит препаратами из другой группы НПВС, придерживаясь устаревших стандартов лечения. Кроме того, существуют необоснованные предположения по поводу негативного влияния селективных ингибиторов ЦОГ 2 на состояние сердечно-сосудистой системы и их способности вызывать нарушение работы печени. Последние исследования доказывают несостоятельность подобных утверждений.

Основные представители этой группы препаратов:

нимесулид;
мелоксикам;
целебрекс (целекоксиб);
рофекоксиб;
этодолак;
цимикоксиб и другие коксибы;
лорноксикам.

Однако при приеме даже самого эффективного из этих средств необходимо найти оптимальную дозу, так как малые количества приводит к недостаточности эффекта, а слишком большие дозы токсичны. Нимесулид (найз) наиболее эффективен в суточной дозировке 200 мг; мелоксикам — 15 мг, целебрекс — 100-400, в среднем 200 мг.

Второе звено: анальгетики

Европейские и отечественные ревматологи придерживаются той точки зрения, что основным препаратом для лечения полиартрита должно стать именно обезболивающее средство, а курс приема НПВС должен уходить на второй план и быть как можно короче. Но с учетом того, что полиартрит — длительно текущее заболевание, которому сопутствует постоянное воспаление суставных элементов, многие специалисты все-таки выводят на 1 место нестероидные противовоспалительные препараты.

Наиболее известные среди использующихся анальгетиков лекарственные средства: катадолон, реопирин и бутадион. Последний препарат выпускается также в форме мази, что позволяет применять его локально в очаге поражения.

Третье звено: хондропротекторы

Хондропротекторы — это препараты замедленного действия, позволяющие держать под контролем процессы, происходящие внутри сустава при полиартрите. Они базируются на одной из 2-х основных составляющих хрящевой ткани: глюкозамине и хондроитине. Существуют препараты, включающие оба этих компонента.

Принципиального различия в эффектах от приема одного из вышеуказанных компонентов нет, так как в организме они тесно связаны: глюкозамин стимулирует выработку хондроитина, а хондроитин, распадаясь, образует глюкозамин. Оба этих средства позволяют не только замедлить распад хрящевых прослоек сустава, но и частично восстановить их. Кроме того, доказано, что данные препараты оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие. Противовоспалительные свойства хондроитина позволяют рассматривать его как перспективный препарат для лечения заболеваний, не связанных с опорно-двигательным аппаратом.

Основные лекарственные средства данной группы:

терафлекс (комплексный препарат);
хондроитина сульфат;
дона (монопрепарат на основе глюкозамина);
артра.

Все они должны приниматься длительно, так как первый эффект проявляется только спустя месяц от начала приема.

Четвертое звено: миорелаксанты

Эти препараты устраняют рефлекторные мышечные спазмы как один из факторов, провоцирующих развитие болевого синдрома. Они примерно на 1/4 повышают терапевтическую активность нестероидных противовоспалительных средств.

Применение миорелаксантов помогает получить следующий эффект:

уменьшить болевой синдром;
предотвратить образование контрактур;
улучшить функцию опорно-двигательного аппарата.

В основном используются релаксанты центрального типа действия: сирдалуд, мидокалм, баклофен, транксен, диазепам. Все они обладают широким спектром побочных действий: вызывают сонливость, мышечную слабость, сухость во рту, понижают артериальное давление. Самыми мягкими препаратами считаются сирдалуд и мидокалм.

Народные средства как дополнение к основному лечению

Народная медицина предлагает большое разнообразие средств для лечения полиартрита. Наиболее эффективными из них являются средства апи- и фитотерапии.

Популярны среди больных полиартритом лечение при помощи компрессов или растираний различными спиртовыми настойками. Это действительно хороший способ снять боль и несколько уменьшить воспаление, однако нужно помнить, что эффективного патогенетического лечения полиартрита народная медицина предложить все-таки не может. Поэтому ее методы можно использовать только в совокупности с традиционной схемой лечения.

Не следует забывать и о том, что народная медицина часто использует средства на основе растительного сырья. А современные экологические условия заставляют глубоко сомневаться в его качестве и сохранности действующих компонентов.

Обязательно перед лечением болезней консультируйтесь с врачом. Это поможет учесть индивидуальную переносимость, подтвердить диагноз, убедиться в правильности лечения и исключить негативные взаимодействия препаратов. Если вы используете рецепты без консультации с врачом, то это полностью на ваш страх и риск. Вся информация на сайте представлена для ознакомительных целей и не является лечебным пособием. Вся ответственность за применение лежит на вас.

№п/п	Тема	кол-во часов	дата лекции
	Основы фармакотерапии. Фармакотерапия – наука об использовании лекарственных веществ с лечебной целью. Выделяют следующие виды фармакотерапии: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую, заместительную и профилактическую. Изучение клинической фармакотерапии, задачи. Изучение клинической фармакокинетики. Основные вопросы фармакодинамики. Связь фармакокинетики и фармакодинамики. Лекарственные средства в современной медицине. Клиническая фармакология в XX веке. Влияние различных факторов на действие лекарственных средств. Механизмы действия лекарственных средств. Избирательность действия лекарственных средств. Дозы, толерантность, передозировка лекарственных средств. Взаимодействие лекарственных средств. Побочное действие лекарственных средств. Роль провизора в решении важных задач фармакотерапии. Терминология.
	Заболевания сердечнососудистой системы. Фармакотерапия гипертензии. Фармакотерапия сердечной недостаточности. Фармакотерапия ишемической болезни сердца. Фармакотерапия стенакордии, нарушений ритма сердца. Выбор препаратов, режима дозирования. Методы оценки эффективности и безопасности. Диагностика, коррекция и профилактика нежелательных лекарственных реакций. Возможные взаимодействия при комбинированном назначении с препаратами других групп.

Тема 1. Основы фармакотерапии

Цель: знать методологию предмета.

План:

Понятие о фармакотерапии как науки.

Виды фармакотерапии.

Основные понятия и термины фармакотерапии.

Задачи и значение фармакотерапии в медицине и фармации.

Пути введения ЛС в организм.

Виды действия лекарственных средств

Совместимость ЛС.

Особенности фармакотерапии у детей и лиц пожилого возраста.

Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста.

Особенности фармакотерапии у беременных женщин и кормящих матерей.

Фармакотерапия - раздел фармакологии, изучающий терапию больного лекарственными препаратами.

В зависимости от особенностей воздействия на патологический процесс выделяют следующие виды фармакотерапии:

Этиотропная терапия направлена на устранение причины (этиологию) заболевания или снижение действия причинного фактора болезни, например применение противомикробных препаратов при инфекционных заболеваниях или антидотов (противоядий) при отравлении токсическими веществами. Этот вид терапии наиболее эффективен.

Патогенетическая терапия - действие лекарств, направленных на устранение или подавление механизмов развития болезни. К лекарственным средствам патогенетического вида действия относится большинство фармакотерапевтических средств. Например, применение гипотензивных, антиаритмических, противовоспалительных, психотропных и других средств.

Симптоматическая терапия направлена на устранение или уменьшение отдельных симптомов заболевания, устранение или ограничение отдельных проявлений болезни. Использование препаратов, не влияющих на причину или механизм развития болезни. Лекарственные препараты, устраняющие отдельные проявления болезни, называются симптоматическими средствами. Их лечебное действие основано лишь на ослаблении какого-нибудь симптома болезни.

Например, использование обезболивающих препаратов при головной боли, употребление слабительных при запорах или вяжущих средств при поносах, ацетилсалициловой кислоты при простудных заболеваниях.

Заместительная терапия применяется при недостаточности в организме больного биологически активных веществ (гормонов, ферментов, витаминов и др.), введение которых, не устраняя причины заболевания, обеспечивают нормальную жизнь человеку в течение многих лет (сахарный диабет I типа, гипотиреоз, анемии, связанные с дефицитом железа, недостатком витамина В,2 и фолиевой кислоты, хроническая надпочечниковая недостаточность и др.).

Профилактическая терапия проводится для предупреждения заболеваний. В группу профилактических средств входят некоторые противовирусные, дезинфицирующие препараты, вакцины, сыворотки и др.

В настоящее время в связи с практическими потребностями жизни формируется новое направление - фармаковалеология (валеология- наука о здоровье), призванная укреплять здоровье людей с помощью лекарственных средств адаптогенного и антиоксидантного действия.

Стратегия фармакотерапии сводится к устранению или снижению действия причин, вызывающих заболевания, устранению или угнетению механизмов развития болезни, с одной стороны, а также стимулированию естественных защитных механизмов компенсации и выздоровления - с другой.

Наиболее быстрое и полное выздоровление достигается при одновременном применении лекарственных препаратов, подавляющих причину болезни и механизмы ее развития (патогенез), и средств, усиливающих защитные механизмы организма, поэтому врач иногда вполне оправданно стремится к одновременному назначению нескольких лекарственных средств (полипрагмазия).

Эффективность фармакотерапии повышается тогда, когда она проводится в комплексе с определенным режимом покоя или активности, соответствующей диетой, подходящими физиотерапевтическими процедурами. Она может быть дополнением к хирургическим методам лечения.

В проведении рациональной индивидуальной фармакотерапии, основанной на знании фармакокинетики, метаболизма лекарственных средств, фармакогенетики и фармакодинамики, существенную помощь врачу оказывает провизор – врач-фармацевт.

Клиническая фармакология – наука, изучающая воздействие лекарственных средств на организм больного человека.

Ее задачи:

1) испытания новых фармакологических средств;

2) разработка методов наиболее эффективного и безопасного применения лекарственных препаратов;

3) клинические исследования и переоценка старых препаратов;

4) информационное обеспечение и консультативная помощь медицинским работникам.

Решает вопросы, такие как:

1) выбор лекарственного препарата для лечения конкретного больного;

3) определение пути введения лекарственного вещества;

5) предупреждение и устранение побочных реакций лекарственного вещества.

Помимо теоретических задач, разрабатываемых клинической фармакологией, на практике она решает еще ряд вопросов:

1) выбор лекарственных препаратов для лечения конкретного больного;

2) определение наиболее рациональных лекарственных форм и режима их применения;

3) определение путей введения лекарственного вещества;

4) наблюдение за действием лекарственного средства;

5) предупреждение и устранение побочных реакций и нежелательных последствий взаимодействия лекарственных веществ.

Фармакология - медико-биологическая наука о воздействии лекарственных средств на живые организмы, судьбе лекарств в организме, принципах создания новых лекарственных препаратов. Слово «фармакология» происходит от греческих слов pharmacon - лекарство и logos - учение, слово. Таким образом, дословный перевод: фармакология - наука о лекарственных средствах, лекарствоведение. Современное лекарствоведение разделяется на фармацию и фармакологию. Фармацевтические науки (фармацевтическая химия, фармакогнозия, фармацевтическая технология) изучают физико-химические свойства лекарственных средств, лекарственное сырье растительного и животного происхождения, технологию изготовления лекарственных препаратов на заводе и в аптеке. Фармакология изучает изменения в организме, возникающие под влиянием лекарственных средств (фармакодинамика), а также их всасывание, распределение, биотрансформацию и экскрецию (фармакокинетика). Механизм действия лекарственных средств рассматривается как влияние на биологические системы различной сложности - от целого организма до отдельных клеток, субклеточных образований и циторецепторов.

Лекарственное средство - это одно или несколько веществ, применяемых для лечения и профилактики заболеваний. Лекарственная форма представляет собой удобную для применения форму выпуска лекарственного средства (твердые, жидкие, мягкие, экстракционные и максимально очищенные).

Важной информационной характеристикой лекарственных средств служат их международные непатентованные названия (МНН). Они, идентифицируя активную фармацевтическую субстанцию (в мире - около 8000), обеспечивают коммуникации и обмен информацией между специалистами здравоохранения и учеными разных стран, являются общественным достоянием и присваиваются Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). Коммерческие торговые названия получают готовые одно- или многокомпонентные препараты, выпускаемые в конкретных дозе и лекарственной форме. Коммерческие названия являются собственностью производителя. В России

в номенклатуре лекарственных средств сохранилось только небольшое количество отечественных препаратов, которые имеют традиционные национальные названия.

В российский «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» включены лекарственные средства, без применения которых прогрессируют угрожающие жизни заболевания и синдромы, ухудшается их течение, появляются осложнения, может наступить смерть пациента, а также медикаменты для лечения социально значимых заболеваний. Перечень регулярно пересматривается и обновляется.

Каждому этапу жизненного цикла лекарственного средства соответствует стандарт «надлежащей практики» (Good Practice ) или кодекс профессиональной деятельности. Стандарты гарантируют эффективность, безопасность и фармацевтические аспекты качества готовой продукции, защищают интересы потребителей и способствуют международной торговле путем признания другими странами результатов работ, проведенных в одной стране (табл. 1).

Доклинические фармакологические исследования проводят на лабораторных животных (интактных и с моделями болезней человека), в культуре клеток и их органоидов. Эти исследования должны обеспечивать доказательность и надежность данных при соблюдении принципов гуманного обращения с лабораторными животными. Используют следующие экспериментальные методы:

скрининг (англ. to screen - просеивать) - стандартные методы оценки активности химических соединений в сравнении с действием известных лекарственных средств (эффективность скрининга невелика - в среднем, на один препарат, доводимый до стадии клинических испытаний, приходится 5 - 10 тыс. предварительно проверенных соединений);

углубленное изучение механизма действия с помощью физиологических, биохимических, биофизических, морфогистохимических, электронно-микроскопических методов, методов молекулярной биологии;

исследование фармакокинетики;

определение острой и хронической токсичности;

выявление специфических видов токсичности (иммунотоксический, аллергизирующий, мутагенный, канцерогенный, эмбриотоксический, тератогенный, фетотоксический эффекты, способность вызывать лекарственную зависимость).

Клиническая фармакология изучает воздействие лекарственных средств на организм больного человека - фармакодинамику и фармакокинетику в клинических условиях. Задачи клинической фармакологии - клинические испытания новых лекарственных средств, переоценка известных препаратов, разработка методов эффективного и безопасного применения лекарств, устранение нежелательных последствий их взаимодействия, проведение фармакокинетических исследований, организация информационной службы.

Таблица 1. Стандарты надлежащей фармацевтической практики

Этап жизненного цикла лекарственного средства	Стандарт
Доклинические исследования	Правила доклинических исследований безопасности и эффективности лекарственных средств { Good Laboratory Practice , GLP )
Клинические испытания	Надлежащая клиническая практика, включающая планирование, проведение, завершение, проверку, анализ результатов клинических испытаний, составление отчетов (Good Clinical Practice , GCP )
Производство	Правила организации производства и контроля качества лекарственных средств (Good ManufacturinG Practice , GMP )
Оптовая торговля	Правила оптовой торговли (Good Distribution Practice, GDP)
Розничная торговля и работа аптек	Правила фармацевтической (аптечной) практики (Good Pharmacy Practice , GPP )

Клинические испытания новых лекарственных средств I - IV фаз (табл. 2) проводят в сравнении с действием эталонных препаратов данной фармакологической группы или плацебо. Плацебо (лат. placebo - понравлюсь) представляет собой лекарственную форму, не содержащую лекарственного средства, имеет такой же внешний вид, запах, вкус, как и настоящий лекарственный препарат. Эффект плацебо особенно имеет значение при внутренних заболеваниях с эмоциональными нарушениями (артериальная гипертензия, стенокардия, бронхиальная астма, язвенная болезнь), неврозе, психических расстройствах, болевых синдромах.

Больные экспериментальной и контрольной групп должны быть одинаковыми по возрасту, форме и стадии заболевания, исходному фоновому лечению. Группы формируют случайным распределением пациентов (рандомизация).

Таблица 2. Фазы клинических испытаний

	На основании результатов доклинических исследований эффективности и безопасности изучают действие лекарственного средства в различных дозах у здоровых добровольцев (5 - 10 человек), чтобы оценить переносимость препарата; определяют параметры фармакокинетики при однократном и повторном приеме, взаимодействие с пищей
	Эффективность и безопасность лекарственного средства в сравнительном плане (плацебо, эталонное средство) изучают у ограниченного контингента пациентов (100 - 200) с заболеванием, для лечения которого препарат предназначен; определяют диапазон его терапевтических доз
	Сравнительное исследование лекарственного средства в установленных терапевтических дозах и конкретных лекарственных формах проводят у большого числа больных разного возраста, включая пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек и печени; выявляют взаимодействие с другими препаратами, оценивают фармакоэкономические аспекты. На основании результатов этой фазы испытаний принимают решение о регистрации препарата
	Фаза начинается еще в ходе регистрации лекарственного средства и продолжается после его появления на рынке. Ее задачи: решение дополнительных вопросов по применению препарата, расширение показаний к его назначению, приобретение врачами опыта его использования, позиционирование препарата на фармацевтическом рынке
Пострегистрационный надзор (V фаза)	Сбор и анализ сообщений о побочных эффектах лекарственного средства, подготовка обзоров о его безопасности на основании изучения применения препарата у десятков тысяч больных, анализ влияния на выживаемость

В процессе клинических испытаний используют открытый, «простой слепой» и «двойной слепой» методы. При «простом слепом» методе больному не сообщают, что он принял - испытуемое лекарственное средство, эталонный препарат или плацебо. Об этом знают врач и заказчик исследования. При «двойном слепом» методе информацией не располагают ни больной, ни лечащий врач. О том, как проводится клинический эксперимент, информирован только заказчик исследования. Применяют клинические, инструментальные, лабораторные и морфологические методы.

Научная ценность результатов, получаемых в ходе клинических исследований, не должна противоречить этическим нормам, направленным на защиту здоровья и прав пациентов. Пациенты включаются в клиническое исследование только при условии их добровольного информированного согласия и на основании положительного заключения независимого этического комитета.

Создание нового лекарственного средства является чрезвычайно дорогим, сложным и длительным процессом. Лишь одно из 10 000 исследуемых веществ доходит до регистрации и становится лекарственным средством. Длительность сбора данных о создаваемом препарате достигает 8 - 12 лет.

Помимо полезного терапевтического действия, многие лекарственные препараты могут вызывать нежелательные реакции, в некоторых случаях приводящие к тяжелым осложнениям и даже летальному исходу.

Побочные реакции и осложнения возможны при приеме любых лекарственных препаратов.

Современная медицина достигла больших успехов в профилактике и лечении различных заболеваний во многом благодаря наличию высокоэффективных лекарственных препаратов. Однако за последние полвека число осложнений от лекарств резко возросло. Частота их при амбулаторном лечении достигает 10-20%, а 0,5-5% больных нуждаются в лечении.

Причинами этого является не всегда обоснованное быстрое внедрение лекарств в медицинскую практику, широкое использование политерапии (полипрагмазия), т. е. одновременного назначения большого количества лекарств, и, наконец, самолечение.

Различают следующие виды побочных эффектов и осложнений фармакотерапии:

1) побочные эффекты, связанные с фармакологической активностью лекарственных препаратов;

2) токсические осложнения, не зависимо от дозы;

3) вторичные эффекты, связанные с нарушением иммунобиологических свойств организма (снижение иммунитета, дисбактериоз, кандидомикоз и др.);

4) аллергические реакции;

5) синдром отмены, возникающий при прекращении приема лекарственного препарата.

Побочное действие лекарств, связанное с их фармакологической активностью, может проявляться как при передозировке лекарств, так и при их использовании в терапевтических дозах.

Передозировка лекарств бывает абсолютной (принята слишком большая доза) и относительной (доза терапевтическая, а концентрация в крови и в клетках слишком велика, в связи с особенностями фармакокинетики препарата у данного больного). При передозировке наблюдается значительное усиление основных и токсических эффектов лекарств. Например, при передозировке сосудорасширяющих средств возникает коллапс, возбуждающих - судороги, снотворных - наркоз и т. д.

Осложнения, при использовании лекарства в обычных терапевтических дозах, не связанные с передозировкой, возникают не у всех пациентов и, как правило, при длительном применении. Например, трициклические антидепрессанты (амитриптиллин и др.) помимо основного действия на ЦНС вызывают сухость во рту, запор, расстройства аккомодации и др.

Токсические осложнения, не зависимо от дозы, в ряде случаев для некоторых лекарств вообще невозможно избежать. Например, цитостатики не только подавляют рост опухолевых клеток, но и угнетают костный мозг и повреждают все быстро делящиеся клетки.

Нарушение иммунобиологических свойств организма возможно при применении высокоактивных антибиотиков и других противомикробных средств, вызывающих изменение нормальной бактериальной микрофлоры (суперинфекция, дисбактериоз, кандидомикоз).

Побочное действие лекарственных средств зависит от характера основного заболевания. Системная красная волчанка чаще сопровождается стероидной артериальной гипертонией.

Аллергические реакции являются наиболее часто встречающимся осложнением лекарственной терапии. Аллергические реакции обусловлены взаимодействием антигена с антителом и не связаны с дозой лекарственных средств. Различают два типа иммунопатологических реакций, которые могут быть обусловлены лекарственными средствами: 1) реакция немедленного типа (крапивница, бронхоспазм, анафилактический шок, сыпь, отек Квинке, сывороточная болезнь, анафилактоидная реакция, некротические очаговые поражения в органах); 2) реакция замедленного типа (артрит, гломерулонефрит, гепатит, миокардит, васкулит, лимфаденопатия). Такие осложнения могут вызывать антибиотики, сульфаниламиды, ненаркотические анальгетики, витаминны, аминазин, местные анестетики, сульфаниламидные, противоэпилептические средства, препараты йода, ртути, мышьяка и т. д.

Для профилактики аллергических осложнений необходимо тщательно собирать анамнез. При наличии в анамнезе предрасположенности к аллергическим заболеваниям не следует назначать препараты продленного действия. Тщательный сбор семейного анамнеза поможет выявить наличие у пациента идиосинкразии - первичной непереносимости препаратов, передающейся по наследству. Идиосинкразия встречается на препараты йода, хинин, сульфаниламидные и т. д.

Синдром отмены лекарственной терапии проявляется резким обострением основного заболевания. Так, прекращение приема клофелина при гипертонической болезни может спровоцировать возникновение гипертонического криза с соответствующей симптоматикой.

Побочное действие может быть первичным, т. е. связанным с прямым воздействием на определенные органы и ткани, или вторичным (косвенным), не обусловленным прямым воздействием препарата на данные органы и ткани. Например, ненаркотические анальгетики оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и вызывают тошноту, рвоту, образование эрозий на слизистой оболочке желудка. Поэтому применять их следует после еды. Это первичное побочное действие ненаркотических анальгетиков. Оказывая влияние на ферменты почек, эти препараты задерживают натрий и воду в организме. Появление отеков - это вторичное или косвенное действие ненаркотических анальгетиков.

Побочное действие лекарств может проявляться общими нарушениями функций нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения и т. д. Некоторые группы лекарственных препаратов дают более специфические осложнения.

Поражение сердечно-сосудистой системы связано с прямым воздействием лекарственных средств на мышцу сердца, вызывая при этом нарушение ритма и проводимости, снижение или повышение АД, нарушение сократимости миокарда. Реакции гиперчувствительности к лекарственным средствам могут быть причиной развития аллергического миокардита.

Возможны нарушения со стороны нервной системы (депрессия, судороги, экстрапирамидные нарушения, снижение слуха и зрения, полиневропатия и др.). Высокочувствительны к химическим веществам нервные клетки, поэтому препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер, могут нарушать работоспособность, вызывать головную боль, головокружение, заторможенность и т. д. Так, при длительном применении нейролептиков развивается паркинсонизм, транквилизаторов - нарушение походки (атаксия) и депрессия, возбуждающих - бессонница и т. д. Воздействие лекарственных препаратов иногда приводит к дистрофическим изменениям и даже к гибели нервного волокна и клетки. Так, антибиотики группы аминогликозидов (стрептомицин, гентамицин, неомицин и др.) могут вызывать поражение слухового нерва и вестибулярного аппарата, производные 8-оксихинолина (энтеросептол, мексаформ и др.) - неврит зрительного нерва и т. д. Некоторые лекарственные препараты влияют и на орган зрения, вызывая поражение зрительного нерва, катаракту, повышение внутриглазного давления, ретинопатию и конъюнктивит.

Печень является барьером между сосудами кишечника и общей системой кровообращения. При энтеральном введении (особенно) и при любом другом именно здесь накапливаются и подвергаются биотрансформации большинство лекарственных веществ. При этом может пострадать печень, особенно если в гепатоцитах препарат концентрируется и удерживается длительное время - основа для проявления гепатотоксичности. Токсическое действие на печень оказывают цитостатики, некоторые антибиотики, ряд противовоспалительных и обезболивающих средств, вызывая жировую дистрофию, холестаз, некроз гепатоцитов. Некоторые препараты способны вызвать развитие активного гепатита (метилдопа, сульфаниламиды, противотуберкулезные средства, парацетамол). Высокой гепатотоксичностью обладают спирт этиловый, галогенсодержащие препараты (фторотан, аминазин, хлоралгидрат и др.), препараты мышьяка, ртути, некоторые антибиотики (тетрациклин, стрептомицин) и другие. Печень, богатая гликогеном и витаминами, более устойчива к действию химических агентов.

Почки, как орган выведения, концентрируют лекарства - базис для проявления нефротоксичности. Поражение почечной ткани возможно при лечении сульфаниламидами, антибиотиками (стрептомицин, гентамицин, цефалоспорины, рифампицин), нестероидными противовоспалительными средствами (бруфен, бутадион), тиазидными диуретиками и др. Нефротический синдром возникает при лечении Д-пеницилламином, препаратами золота и лития, толбутамидом и др. Нефротоксическое действие оказывают антибиотики группы аминогликозидов (стрептомицин, гентамицин, неомицин), бутадион, сульфаниламидные препараты, сосудосуживающие средства и т. д. В настоящее время считают, что значительная часть нефрологических расстройств связана с возникновением аллергического процесса. К образованию конкрементов в мочевыводящих путях при длительном применении способны препараты кальция, сульфаниламиды и др.

Большинство лекарственных препаратов, применяемых внутрь, оказывают влияние на слизистую оболочку полости рта и желудочно-кишечного тракта. Так, метотрексат приводит к серьезным повреждениям слизистой оболочки тонкого кишечника. Многие противовоспалительные средства способны вызывать гастрит, изъязвление слизистой оболочки желудка, кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, обострение панкреатита. Все это основа для ульцерогенного эффекта (образование изъязвлений на слизистых оболочках). Ульцерогенностью обладают глюкокортикоиды, ненаркотические анальгетики, резерпин, тетрациклин, кофеин и др.

Многие лекарственные средства вызывают изменение со стороны крови. Одним из наиболее опасных осложнений лекарственной терапии является угнетение кроветворения - гематотоксическое действие. Так, при использовании противоэпилептических препаратов может наблюдаться анемия; левомицетина, бутадиона, амидопирина, сульфаниламидных препаратов и других - лейкопения вплоть до агранулоцитоза, что нередко проявляется прежде всего язвенно-некротическими поражениями слизистой оболочки полости рта. Агранулоцитоз чаще развивается при назначении нестероидных противовоспалительных средств (амидопирин, индометацин, бутадион), а также при лечении каптоприлом, левомицетином, цепорином, фуросемидом и др. Гемолитическая анемия встречается при использовании пенициллина, цефалоспоринов, инсулина, хлорпропамида и других препаратов. Апластическая анемия вызывается бутадиеном и другими нестероидными противоспалительными средствами, а также цитостатиками, тяжелыми металлами, пероральными сахароснижающими препаратами (хлорпропамид, толбутамид) и др. Тромбоцитопения встречается при терапии цитостатиками, рядом антибиотиков, противовоспалительными препаратами. Тромбоз сосудов развивается вследствие приема противозачаточных средств, содержащих эстрогены и гестогены.

С большой осторожностью следует проводить фармакотерапию беременным женщинам, поскольку многие лекарственные препараты легко проникают через плацентарный барьер (порозность которого особенно велика в первые 8 недель беременности) и оказывают токсическое действие на плод. Тератогенным эффектом (терас, тератос - греч., уродство), то есть вызывающим аномалии развития, могут обладать препараты, влияющие на белковый синтез, на обмен нейромедиаторов, свертывание крови и т. д. Тератогенное действие обнаружено у глюкокортикоидов, салицилатов, тетрациклинов, синтетических антидиабетических препаратов, противосудорожных средств. В настоящее время все лекарственные препараты до внедрения в клиническую практику обязательно проверяют на тератогенное действие.

Большое внимание уделяется изучению канцерогенного действия лекарств. Этой активностью обладают производные бензола, фенола, дегтярные мази, прижигающие средства. Способствовать росту и метастазированию опухолей могут половые гормоны и другие стимуляторы белкового синтеза.

С появлением химиотерапевтических средств выявилась еще одна группа осложнений, связанных с противомикробной активностью препаратов. Использование антибиотиков (пенициллина, левомицетина) может вызвать гибель и распад большого количества возбудителей заболевания и поступление в кровь эндотоксина. Это приводит к возникновению реакции обострения или бактериолиза. Все симптомы заболевания резко обостряются, что требует применения антитоксической терапии, противогистаминных препаратов и глюкокортикоидов.

Антибактериальные препараты широкого спектра действия, особенно антибиотики, подавляя чувствительную к ним микрофлору, способствуют размножению резистентных микроорганизмов, возникает дисбактериоз и суперинфекция. Наиболее часто начинает размножаться гриб Candida. Кандидоз, как правило, поражает слизистую оболочку полости рта. Для профилактики этого осложнения антибиотики широкого спектра действия сочетают с противогрибковыми средствами (нистатин, леворин, декамин).

Применение химиотерапевтических препаратов изменяет привычные формы заболевания, подавляет иммунологическую реактивность организма, изменяет антигенные свойства микроорганизма, уменьшает количество антигена, возникают стертые формы инфекционных заболеваний, не оставляющих пожизненного иммунитета.

Проблема лекарственной зависимости или наркомании. Её породило широкое применение психотропных препаратов. Лекарственная зависимость развивается к наркотическим анальгетикам, кокаину, снотворным, спирту этиловому, транквилизаторам, некоторым возбуждающим средствам, препаратам растительного происхождения - гашиш, марихуана, опий и т. д.

Явления кумуляции, привыкания и пристрастия к лекарственным препаратам. С применением медицинских препаратов могут быть связаны различные явления. Так, при повторном или длительном применении препарата возникает явление кумуляции, т. е. усиления его действия. Кумуляция может быть результатом накопления вещества (материальная, химическая кумуляция) или накопления нарушений функций (физиологическая, функциональная кумуляция).

При длительном и частом приеме лекарственного препарата может наступить привыкание - уменьшение ответной реакции организма на повторное применение лекарства в тех же дозах. Привыкание проявляется в том, что требуемый лечебный эффект не достигается при введении той же дозы препарата, в этом случае следует увеличить дозу препарата или заменить его другим препаратом аналогичного действия.

С применением лекарств, действующих на центральную нервную систему (психотропных средств), связано явление пристрастия, представляющего собой лекарственную зависимость от определенного препарата, вызванную его систематическим применением. Пристрастие сопровождается стремлением при повторном приеме увеличить дозу лекарства. Это связано с тем, что при введении таких лекарств может возникать состояние эйфории, характеризующееся уменьшением неприятных ощущений и ведущее к временному улучшению настроения. Пристрастие к подобным веществам иначе называют наркоманией.

Наркоманию могут вызвать снотворные, наркотические, возбуждающие и болеутоляющие средства. Соответственно, по названию лекарства, к которому появилось пристрастие, наркомании именуются алкоголизмом, эфироманией, морфинизмом, кокаинизмом и т. д. Наркоманы - это тяжелобольные люди, которым необходимо квалифицированное лечение у врача-специалиста.

Комбинирование лекарственных препаратов (совместное назначение) может привести к взаимному усилению эффекта (синергизму) либо взаимному ослаблению его (антагонизму). В случаях отравления лекарственными препаратами необходимо пользоваться принципами антагонизма.

Различают несколько видов антагонизма:

Физико-химический, основанный на впитывании ядов

на поверхности адсорбирующего вещества (например, применение активированного угля при отравлениях);

Химический, берущий в основу взаимодействие веществ,

введенных в организм, в результате чего препараты утрачивают свое действие (например, нейтрализация кислот щелочами);

Физиологический, основанный на введении лекарств,

оказывающих на данный орган или ткани противоположное

действие (например, введение возбуждающих средств при отравлении угнетающими).

Лекарственное вещество - это химическое соединение природного или синтетического происхождения, которое является основным действующим началом, определяющим лекарственные свойства. Входит в состав лекарственного средства.

Лекарственное сырье является источником получения лекарственного вещества. К наиболее распространенному и давно известному лекарственному сырью относятся многие растения, как дикорастущие, так и культивируемые специализированными хозяйствами. Второй источник лекарственного сырья - органы и ткани различных животных, продукты жизнедеятельности грибков и бактерий, из которых получают гормоны, ферменты, антибиотики и другие биологически активные вещества. Важную роль в этом играет генная инженерия, позволяющая получать ранее неизвестные вещества. Третий источник - некоторые природные и синтетические производные. После соответствующей обработки лекарственного сырья получают активно действующее лекарственное вещество.

В зависимости от способа обработки лекарственного сырья получают галеновы и новогаленовые препараты.

Галеновы препараты - это препараты сложного химического состава полученные из частей растений или тканей животных. Они содержат действующие активно соединения в комплексе с балластными веществами. К галеновым препаратам относятся настои, отвары, настойки, экстракты, сиропы и др.

Новогаленовые препараты - это водно-спиртовые вытяжки из растительного лекарственного сырья, высокой степени очистки с удалением всех балластных веществ. Благодаря такой очистке препараты могут быть введены парентеральным путем.

Лекарственное средство (лекарство) - это «любое вещество или продукт, используемый или планируемый к использованию, чтобы модифицировать или исследовать физиологические системы или патологические состояния для блага реципиента» (определение научной группы ВОЗ), может содержать другие вещества, обеспечивающие его стабильную форму. Термины «лекарственное средство» и «лекарство» взаимозаменяемы. Лекарство может иметь однокомпонентный или комплексный состав, обладающий профилактической и лечебной эффективностью. В РФ лекарственными считаются средства, разрешенные к применению Министерством здравоохранения в установленном порядке.

Лекарственный препарат - это лекарственное средство в готовом для применения виде. Это дозированное лекарственное средство в адекватной для индивидуального применения лекарственной форме и оптимальном оформлении с приложением аннотации о его свойствах и использовании.

Лекарственная форма - физическое состояние лекарственного средства, удобное для применения (см. ниже).

На все вышеуказанные положения разрабатываются стандарты, утверждаемые государственными учреждениями (Фармакологический комитет, Фармакопейный комитет).

Все лекарственные средства подразделяются на три группы с учетом возможного их токсического воздействия на организм человека при неправильном применении. Списки этих препаратов представлены в Государственной фармакопее. К списку A (Venena - яды) отнесены лекарственные средства, назначение, применение, дозирование и хранение которых в связи с высокой токсичностью должны производиться с особой осторожностью. В этот список включены и средства, вызывающие наркоманию. К списку Б (heroica - сильнодействующие) отнесены лекарственные средства, назначение, применение, дозирование и хранение которых должны производиться с предосторожностью в связи с возможными осложнениями при их применении без врачебного контроля. Третья группа - лекарственные препараты, отпускаемые из аптек без рецептов.

Рецептом называется письменное указание врача фармацевту об отпуске или о приготовлении лекарственных средств больному с инструкциями к их применению. Рецепт - юридический документ, написать который может только врач. Рецепт - обращение врача к фармацевту об отпуске больному лекарств с указанием лекарственной формы, дозы и способа применения. Рецепт является медицинским, юридическим и денежным документом в случае бесплатного или льготного отпуска лекарств. Выписывание рецептов и отпуск по ним лекарств осуществляются в соответствии с «Правилами выписывания рецептов», «Правилами хранения учета и отпуска ядовитых и сильнодействующих веществ» и другими официальными документами, которые определяются приказами Министерства здравоохранения РФ. Лекарства, приготовленные в аптеке или на фармацевтических предприятиях по прописи, имеющейся в Фармакопее, называются официнальными, а те, которые готовятся по прописям врача, называются манестральными.

На специальных бланках прописываются средства из списка наркотических веществ (способных вызвать лекарственную зависимость - наркоманию). Наркотические анальгетики, психостимуляторы (амфетамин, дексамфетамин и сходные по действию соединения). Наркотические противокашлевые средства (кодеин, кодеина фосфат, этилморфина гидрохлорид). Снотворные средства (ноксирон, этаминал-натрий и др.) Анорексигенные средства (фепранон, дезопимон и др.) Кокаина гидрохлорид, сомбревин.

Рецепт на наркотическое лекарственное средство должен быть написан рукой врача, подписавшего его, и заверен личной печатью и подписью. Кроме того, рецепт подписывается главным врачом лечебно-профилактического учреждения или его заместителем и заверяется круглой печатью. Такой порядок прописывания рецептов определен для препаратов, обладающих анаболической активностью (анаболические стероиды) и одурманивающим действием - фенобарбитал, циклодол, эфедрина гидрохлорид, клофелин (глазные капли, ампулы).

На других формах рецептурных бланков прописываются нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, препараты, содержащие спирт этиловый, и др.

Без рецепта, в порядке ручной продажи отпускаются лекарства: анальгин с амидопирином по 0,25 (таб.), ависан, декамевит, валидол, препараты валерианы, капли Зеленина, мазь Вишневского, нитроглицерин и др. Запрещается выписывание амбулаторным больным рецепты на эфир для наркоза, хлорэтил, фентанил и др.

Рецепты, состоящие из одного лекарственного вещества, называются простыми, из двух и более веществ - сложными. В сложных рецептах применяется следующий порядок записи лекарств: 1) основное лекарство; 2) вспомогательные средства (усиливающие или ослабляющие действие основного лекарства), вещества, улучшающие вкус или запах лекарства или уменьшающие его раздражающие свойства (исправляющие); 3) формообразующие вещества (препараты, придающие лекарству определенную консистенцию).

Дозы лекарственных препаратов. Для правильного действия лекарств их необходимо применять в адекватной дозе. Дозой называется количество лекарства, вводимого в организм и оказывающего на него определенное действие. Сила действия препарата определяется дозой и порядком его приема.

Доза - количество лекарственного вещества, вводимого в организм, и выражается в массовых или объемных единицах десятичной системы и обозначается арабскими цифрами. Число целых граммов отделяется запятой. За единицу веса в рецепте принят 1 г - 1,0; за единицу объема - 1 мл. При приеме лекарств важно учесть, что в 1 ст. л. содержится 15 г воды, в 1 ч. л. - 5 г; в 1 г воды - 20 капель; в 1 г спирта - 47-65 капель.

По способу действия доза может быть минимальной, терапевтической, токсической и летальной.

Минимальная действующая (пороговая) доза - это минимально возможное количество лекарства, которое может оказать лечебное действие.

Терапевтическая доза - это количество лекарства, превышающее минимально действующую дозу, дающее оптимальное лечебное действие и не оказывающее негативного воздействия на организм человека. Чаще всего в медицинской практике применяется средняя терапевтическая доза, дающая в большинстве случаев оптимальный лечебный эффект без патологических воздействий.

Токсическая доза - это наименьшее количество лекарственных средств, способное вызвать отравляющее действие на организм. Для ядовитых и сильнодействующих веществ указывают максимальные разовые и суточные дозы для взрослых и детей в соответствии с возрастом больного. В случае передозировки веществ или при замене одного лекарственного препарата другим может наступить отравление.

Минимальной смертельной (летальной) дозой называется количество лекарственного вещества, способное привести к летальному исходу.

По количеству применения в сутки доза может быть разовой (однократной) и суточной.

Различают также:

Фиксированные дозы. Многие препараты оказывают желаемый клинический эффект в дозах ниже токсической (мочегонные, анальгетики, пероральные контрацептивы, противобактериальные средства и др.), и индивидуальная вариабельность не имеет существенного значения.

Варьирующие дозы, трудно корригируемые. Адекватный подбор дозы затруднен, так как конечный терапевтический результат с трудом поддается количественной оценке, например состояние депрессии или тревоги, или эффект развивается медленно, например при тиреотоксикозе или эпилепсии, либо варьирует в зависимости от патологического процесса (при лечении кортикостероидами).

Варьирующие дозы, легко корригируемые. Жизненно важные функции под влиянием лекарственных средств могут существенно и быстро изменяться, например АД и уровень сахара в крови. Коррекцию дозы можно провести довольно точно, так как эффект препарата можно оценить количественно. При заместительной терапии кортикостероидами также подбирают индивидуальные дозы.

Максимальная переносимая доза. Лекарственные средства, не позволяющие получить идеального терапевтического эффекта из-за нежелательных реакций (противораковые, противобактериальные), используют в максимальных переносимых дозах, т. е. их увеличивают до появления побочных реакций, а затем несколько снижают.

Минимальная переносимая доза. Такой принцип дозирования применяется реже, обычно при длительном введении кортикостероидов при воспалительных и иммунологических заболеваниях, например при бронхиальной астме, ревматоидном артрите. Доза, вызывающая симптоматическое улучшение состояния, может быть настолько высокой, что неизбежно появление тяжелых побочных реакций. Больной получает дозу, облегчающую его состояния и безопасную. Это трудная задача.

Начальная доза обеспечивает желаемый эффект и не вызывает токсических реакций Часто одинакова с поддерживающей дозой, обеспечивающей стабильность сохранения терапевтического эффекта.

Витамины - органические вещества, не синтезируемые в организме или синтезируемые в недостаточном количестве, поступающие с пищей и объединенные в единую группу на основе их абсолютной необходимости для организма.

Витамины играют первостепенную роль в обмене веществ, регуляции процессов усвоения и использования основных пищевых веществ - белков, жиров (липидов) и углеводов, а также в поддержании нормального физиологического состояния нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, эндокринной систем и кроветворных систем. Употребление достаточного количества витаминов способствует укреплению организма, повышению его работоспособности и сопротивляемости к вредным воздействиям окружающей среды.

Недостаток или отсутствие витаминов приводят к ослаблению организма и развитию характерных заболеваний - гипо - и авитаминозов, при которых нарушается обмен веществ и большинство функций организма. Гипервитаминоз – избыточное поступление витаминов в организм. Недостаток витаминов ощущается особенно весной, когда сокращается употребление в пищу овощей, плодов и ягод, и когда в них падает содержание витаминов, особенно С и Р. При этом у людей возникает слабость, повышенная утомляемость, снижается работоспособность и понижается сопротивляемость организма к инфекциям.

Проявляя высокую биологическую активность в очень малых дозах, витамины необходимы:

Для нормального клеточного метаболизма и трофики тканей

Для трансформации энергии

Для пластического обмена

Для поддержания таких жизненных функций, как репродукция, рост и регенерация тканей

Для обеспечения иммунологической реактивности организма

Для нормальной работоспособности всех органов и тканей.

Фармакотерапия неразрывно связана с токсикологией.

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ОРГАНИЗМ

Различают энтеральные пути введения через пищеварительный тракт и парентеральные пути, минуя пищеварительный тракт.

Энтеральные пути введения