Синехии в матке на узи. Внутриматочные синехии

Приводят к частичному или полному заращению матки, которое провоцируется травматическими или инфекционными агентами и нейровисцеральными факторами.

Основной причиной появления синехий становится механическая травма базального слоя эндометрия, которая сопутствует хирургическим абортам, выкидышам или родам.

Видео из интернета:

Причины возникновения синехий:

Главной причиной образования синехий являются травмы базального слоя эндометрия, полученные при механическом воздействии. Чаще всего, такие нарушения становятся результатом выскабливания после родов и абортов. Наиболее травмоопасными являются первые четыре недели после таких процедур.

Также появлению синехий в матке могут способствовать другие оперативные вмешательства (метропластика, миомэктомия, диагностические выскабливания слизистой) и внутриматочное введение медикаментов, в том числе и контрацептивов.

Вторичными фактором становятся приобретенная инфекция и возникшее воспаление.

Возникновению внутриматочных синехий больше всего подвержены пациентки с замершей беременностью. Остатки плацентарной ткани способны вызывать активацию фибробластов и способствовать образованию коллагена ещё до регенерации эндометрия. При повторных выкидышах вероятность развития синехий увеличивается.

У женщин, которые не подвергались в прошлом внутриматочным манипуляциям, причиной синехий становится - хронический эндометрит.

Синехии в полости матки - симптомы

В основном симптомы зависят от степени заращения матки. Существует определенная классификация синехий, характеризующая заболевание в зависимости от степени распространения и состояния затягивания матки.

I степень – занято около 1/4 объема полости матки, синехии тонкие, устья труб и дно свободны;

II степень - занято 1/4 - 3/4 объема полости матки, отсутствует слипание стенок, имеются только спайки, устья труб и дно закрыты не полностью;

III степень -занято более 3/4 объема полости матки.

Основными признаками являются боли в нижней части живота, которые во время менструаций усиливаются. Также меняется характер выделений, они становятся скудными и непродолжительными.

Болевые ощущения зависят от места расположения синехий. Если сращения находятся в нижней части матки в области цервикального канала, они препятствуют нормальному выведению крови и чувство боли особенно тяжелое. Таким образом, возможно образование гематометры и полное прекращение месячных. Когда менструации проходят без проблем, женщины почти не испытывают боли. Наиболее тяжелыми последствиями синехий становится бесплодие и невынашивание беременности. Значительное сращение полости матки препятствует движению сперматозоида к яйцеклетке. Также пораженный эндометрий не дает возможности оплодотворенной яйцеклетке прикрепится к стенке матки, так как происходит замещение слизистой оболочки на соединительную ткань.

Диагностику синехий в полости матки проводят при гистеросальпингографии, гистероскопии и УЗИ.

Внутриматочные синехии: лечение

Самым эффективным методом лечения внутриматочных синехий считается хирургический. Но перед операцией обязательно необходима медикаментозная подготовка, направленная на создание обратимой атрофии ткани эндометрия, что обеспечит оптимальные условия для хирургического вмешательства. Для предоперационного лечения используются гормональные препараты, которые подавляют рост и созревание эндометрия.

Хирургическая операция по удалению внутриматочных синехий называется гистерорезектоскопией. Она производится с помощью специального аппарата через влагалище. После оперативного вмешательства пациентке назначают антибактериальную терапию. Кроме того, показана физиотерапия, цель которой – ускорить процессы заживления, повысить защитные силы организма, а также не допустить, чтобы появились спайки или новые внутриматочные синехии. Лечение начинают не позже полутора суток после проведенной операции. Для него применяют постоянное или переменное магнитное поле, а также токи надтональной частоты и лазер. Повторный курс физиотерапевтического лечения назначают сразу по окончании первой после менструации, наступившей после операции. Необходимое количество курсов определяется индивидуально. Обычно можно проводить до трех курсов, промежуток между ними должен составлять не менее 3 месяцев.

В случае, если у женщины детородного возраста внутриматочные синехии возникли на фоне воспалительного процесса, больной после операции назначается заместительная гормональная терапия, которая поможет восстановить эндометрий, начать полноценно отторгать его во время менструации и подготовит матку к будущей беременности. Восстановительное лечение предполагает также прием иммуномодуляторов.

После хирургического лечения пациентка наблюдается у врача на протяжении полугода. Если обращение больной было по поводу бесплодия, то в это время проводится контроль овуляции, мониторинг восстановления эндометрита. Если причиной бесплодия были именно и только синехии в полости матки, у женщины должна наступить беременность.
Подробнее

Внутриматочные синехии (ВМС) по-прежнему представляют собой большую медико-социальную проблему с неутешительным прогнозом в отношении фертильной функции и качества жизни, в частности у пациенток репродуктивного возраста. Истинная частота встречаемости ВМС до настоящего времени неизвестна, т. к. диапазон клинических проявлений слишком широк – от нарушения менструальной функции до бесплодия.
Пусковым механизмом формирования ВМС является травма базального слоя эндометрия, которая может быть вызвана различными факторами. Основной из них – вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде. Благодаря развитию внутриматочной хирургии в последнее время для лечения ВМС все чаще используются резектоскопические вмешательства: миомэктомия, удаление внутриматочной перегородки и др. Гистероскопия используется как основной метод диагностики и лечения ВМС в целях нормализация менструального цикла и восстановления фертильной функции. При наступлении беременности после лечения синдрома Ашермана остается высокий риск таких грозных осложнений, как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, внутриутробная задержка роста плода, патология плаценты и т. д. Применение противоспаечного геля, содержащего гиалуроновую кислоту и карбоксиметилцеллюлозу (Антиадгезин®), способствует снижению риска рецидива ВМС после их разделения.

Ключевые слова: внутриматочные синехии, синдром Ашермана, бесплодие, гистероскопия, аменорея.

Для цитирования: Попов А.А., Мананникова Т.Н., Алиева А.С., Федоров А.А., Беспалова А.Г. Внутриматочные синехии: век спустя // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №12. С. 895-899

Intrauterine synechiae: a century later
Popov A.A., Manannikova T.N., Alieva A.S., Fedorov A.A., Bespalov A.G.

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology

Intrauterine synechia is still a major medical and social problem with a disappointing prognosis of fertility and quality of life, particularly in women of reproductive age. The true frequency of the occurrence of the IUS is not known up to the present time, as the range of its clinical manifestations is too wide - from the violation of menstrual function to infertility. Any triggers of intrauterine synechia lead to the emergence of this condition by a common mechanism involving injury of the basal layer of the endometrium and trauma of the pregnant uterus, which cause IUS. In connection with the development of intrauterine surgery, intrauterine synechia has been increasingly associated with resectoscopic interventions such as myomectomy, removal of the intrauterine septum, and others. Hysteroscopy is used as the main method of diagnosis and treatment of the IUS aiming at normalizing the menstrual cycle and restoring fertility. At the onset of pregnancy after the treatment of Asherman"s syndrome there remains a high risk of such severe complications as spontaneous abortion, premature birth, intrauterine growth retardation, placental pathology, etc.The use of an anti-adhesive gel containing hyaluronic acid and carboxymethyl cellulose (Antiadhesin) helps to reduce the risk of recurrence of intrauterine synechia after separation.

Key words: intrauterine synechia, Asherman"s syndrome, infertility, hysteroscopy, amenorrhea.
For citation: Popov A.A., Manannikova T.N., Alieva A.S. et al. Intrauterine synechiae: a century later // RMJ. 2017. № 12. P. 895–899.

Статья посвящена проблеме внутриматочных синехий

Введение

Впервые внутриматочные синехии (ВМС) были описаны в 1894 г. Fritsch H. у пациентки со вторичной аменореей, развившейся после выскабливания в послеродовом периоде. Спустя 33 года Bass В. у 20 из 1500 обследуемых женщин диагностировал атрезию цервикального канала, возникшую после медицинского аборта . В 1946 г. Stamer S. к 37 случаям, описанным в литературе, добавил 24 случая из собственного опыта . В 1948 г. Джозефом Ашерманом был опубликован ряд статьей, в которых впервые указал частоту ВМС, подробно описал этиологию, симптоматику, а также представил рентгенологическую картину ВМС. После его публикаций термин «синдром Ашермана» используется для описания ВМС до настоящего времени. Несмотря на то что о синехиях известно больше века, проблема до сих пор остается нерешенной, и в настоящее время ведутся работы, направленные на изыскание мер профилактики, диагностики и лечения данной патологии.
Пусковым механизмом для формирования ВМС является травма базального слоя эндометрия, которая может быть вызвана различными факторами. Основной из них – вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде. Несмотря на то что синдром Ашермана был описан после произведенного выскабливания по поводу акушерских состояний, в настоящее время установлены и другие причины ВМС. Так, увеличение числа внутриматочных вмешательств по поводу субмукозных миоматозных узлов, аномалий развития матки и т. д. дало еще одну группу пациенток, предрасположенных к формированию ВМС.
Роль инфекции в развитии ВМС – спорная. В то время как одни авторы считают, что инфекции не причастны к формированию ВМС, другие утверждают, что основной причиной данной патологии является именно инфекция, особенно при гистологически подтвержденном хроническом или подостром эндометрите, даже без клинической картины (лихорадки, лейкоцитоза, гнойных выделений).
У больных с ВМС картина при гистероскопии (ГС) может быть различной: от рыхлых, единичных спаек до полной облитерации полости матки плотными синехиями. Ряд авторов утверждают, что критический период, в течение которого появляются спайки, – от 3-х до 5 дней после операции . Этот процесс усиливается рядом факторов, которые нарушают физиологический фибринолиз: ишемия, посттравматическое воспаление, наличие крови, инородные тела . Спайки могут вовлекать различные слои как эндометрия, так и миометрия. Сращения этих тканей гистероскопически проявляются характерной картиной: эндометриальные спайки схожи с окружающей здоровой тканью, миофибриальные спайки встречаются наиболее часто, характеризуются поверхностным тонким слоем эндометрия с множественными железами.
Нарушения менструальной функции, включая гипоменорею и аменорею, остаются общими клиническими проявлениями ВМС . При ВМС аменорея может быть вызвана различными этиологическими факторами: эндоцервикальными спайками, приводящими к обструкции цервикального канала, обширным спаечным процессом в полости тела матки из-за разрушения базального слоя эндометрия. При обструктивной аменорее у пациенток отмечаются циклический дискомфорт или боли внизу живота, гематометра и даже гематосальпинкс. Отмечается также дисменорея и бесплодие . По сравнению с аменореей и бесплодием невынашивание беременности относится к более легким осложнениям ВМС. Возможные этиологические факторы включают в себя: уменьшение полости матки, отсутствие достаточного количества нормальной ткани эндометрия для имплантации и поддержки плаценты, неполноценную васкуляризацию функционирующего эндометрия вследствие фиброза и т. д. В исследовании Schenker J.G., Margalioth E.J. наблюдались 165 беременностей у женщин с нелеченой формой синдрома Ашермана. Частота спонтанного выкидыша составила 40%, преждевременных родов 23%, своевременные роды произошли в 30% случаев, патологическое прикрепление плаценты наблюдалось у 13% женщин, внематочная беременность – у 12% больных .
Клинические проявления тесно связаны с такими патологическими изменениями, как глубина фиброза, расположение спаек (рис. 1), и делятся на 3 типа.

Тип 1. Аменорея развивается вследствие спаек или стеноза цервикального канала. В таких случаях, как правило, выявляется нормальная полость матки выше спаек, прогноз довольно благоприятный.
Тип 2. Спайки выявляются в полости матки. Эта наиболее распространенная форма ВМС имеет 3 степени тяжести: центральные внутриматочные синехии без сужения полости, частичная облитерация с уменьшением и полная облитерация полости матки. Прогноз после лечения напрямую зависит от степени поражения. У пациенток с центральными ВМС и сохраненными нормальным эндометрием и полостью матки прогноз лечения довольно благоприятный. Прогноз лечения зачастую неудовлетворительный у больных с частичной или полной атрезией полости матки.
Тип 3. Спайки могут выявляться как в канале шейки, так и в полости тела матки.

Диагностика ВМС

Гистеросальпингография (ГСГ) до изобретения гистероскопа была и до сих пор для многих гинекологов остается методом выбора. ГСГ способна оценить форму полости матки и состояние маточных труб. Wamsteker К. описал ГСГ-картину при ВМС как дефекты наполнения с резко очерченными границами, с централизованным и/или пристеночным расположением .
УЗИ ввиду неинвазивности широко используется как с диагностической, так и, интраоперационно, с вспомогательной целью.
Соногистерография сочетает в себе УЗИ с внутриматочным введением изотонического солевого раствора. При выявлении одной или более эхогенных областей между передней и задней стенками полости матки можно заподозрить ВМС.
Основным преимуществом МРТ являются визуализация в полости матки проксимальных спаек и оценка состояния эндометрия, что необходимо для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больной. МРТ играет вспомогательную роль в диагностике полной облитерации полости матки, когда гистероскопическая визуализация не представляется возможной.
Благодаря непосредственной визуализации при ГС можно более точно подтвердить наличие и оценить степень спаечного процесса в полости матки. Al-Inany Н. описал различные виды внутриматочных спаек, которые визуализируются при помощи гистероскопа: 1) центральные спайки выглядят в виде колонок с расширенными концами и связывают противоположные стенки полости матки; 2) пристеночные спайки выглядят как полумесяц и занавес, скрывая дно или боковые стенки, они могут придать полости матки асимметричную форму; 3) множественные спайки, которые делят полость матки на несколько более мелких полостей .
Ни в одной из классификаций ВМС не учитываются клинические проявления, особенности менструальной функции. Из всех известных классификаций на данный момент самой объективной считается классификация Американского общества фертильности (AFS) 1988 г., хотя она несколько сложна и громоздка (табл. 1) .

По данной классификации стадия ВМС определяется суммой баллов:
1) стадия I – 1–4 балла;
2) стадия II – 5–8 баллов;
3) стадия III – 9–12 баллов.

Лечение

Лечение синдрома Ашермана направлено на восстановление размеров и формы полости матки, менструальной и репродуктивной функции, профилактику рецидива спаек. На протяжении последнего столетия были описаны различные методы лечения.
1. Выжидательная тактика . Schenker и Margalioth наблюдали 23 женщины с аменореей, которые не получали хирургического лечения, у 18 из них восстановился регулярный менструальный цикл в период от 1 года до 7 лет .
2. Слепое расширение и кюретаж . Известно, что этот метод чреват высоким риском осложнений и малоэффективен.
3. Гистеротомия . Впервые гистеротомию для разделения ВМС предложил Д. Ашерман. При анализе 31 случая гистеротомии забеременели 16 женщин (52%), 8 (25,8%) из которых благополучно родоразрешены. Однако этот метод лечения следует рассматривать только в самых экстремальных ситуациях.
4. Гистероскопия (ГС) в настоящее время является методом выбора при синдроме Ашерманa благодаря малой инвазивности и возможности многократного выполнения при рецидиве. При использовании ножниц или щипцов для разрушения синехий существует меньший риск перфорации матки и разрушения базального слоя эндометрия по сравнению с применением различных видов энергии. Однако внутриматочная хирургия с использованием энергии может создать условия для эффективной и точной резки, а также гарантировать гемостаз, обеспечивая оптическую прозрачность операционного поля.
Эффективность и безопасность хирургического лечения синдрома Ашермана может быть улучшена, если ГС сочетается с одним из методов контроля: рентгеноскопией, лапароскопией, трансабдоминальным УЗИ. Недостаток рентгеноскопии заключается в лучевом воздействии. Лапароскопия широко используется для контроля гистероскопического адгезиолизиса и дает возможность оценить состояние органов малого таза, выполнить хирургическое лечение при различной патологии. Трансабдоминальное УЗИ все чаще используется при гистероскопическом разделении внутриматочных спаек и значительно снижает риск перфорации матки.
О хирургическом успехе можно судить по восстановлению нормальной анатомии полости матки, восстановлению менструальной функции, наступлению беременности и живорождаемости. Отмечено, что восстановление нормальной полости матки после первой процедуры составляет 57,8–97,5% . Однако репродуктивный исход зависит не только от состояния полости матки, но и от состояния эндометрия.
По данным литературы, частота наступления беременности после гистероскопического лизиса внутриматочных спаек у женщин составила около 74% (468 из 632), что намного выше, чем у неоперированных женщин . Рецидив ВМС – основной фактор неэффективности операции и напрямую связан с распространенностью спаек. Отмечено, что частота рецидивов в диапазоне 3,1–28,7% характерна для всех случаев спаек и 20–62,5% – для распространенных спаек .
Так как рецидив ВМС наступает в раннем послеоперационном периоде, профилактика после операции имеет важное значение и осуществляется различными методами.

Профилактика рецидива ВМС

Внутриматочные противозачаточные средства широко использовались в качестве метода для предотвращения рецидива ВМС. В обзоре литературы March C.M. заключил, что Т-образные внутриматочные спирали имеют слишком малую площадь поверхности, чтобы предотвратить прилипание стенок полости матки . В литературе есть данные об использовании катетера Foley, введенного в полость матки на несколько дней после лизиса спаек для предотвращения рецидива. В проспективном контролируемом исследовании Amer M.I. et al. оценили эффективность этого метода, оставив в полости матки катетер Foley на одну неделю после операции у 32 больных. Диагностическая ГС выполнена на сроке от 6 до 8 нед. после операции. ВМС были обнаружены у 7 пациенток в группе с баллоном (7 из 32; 21,9%) в сравнении с 9 пациентками в группе без баллона (9 из 18; 50%) . Однако использование баллона создает «открытые ворота» в полость матки для инфекции из влагалища. Большого размера баллон увеличивает внутриматочное давление, которое может привести к снижению притока крови к стенкам матки и отрицательному воздействию на регенерацию эндометрия. Кроме того, этот метод может создать значительный дискомфорт для пациентки.
J. Wood и G. Pena предложили применение эстрогенов для стимуляции регенерации эндометрия на травмированных поверхностях . В рандомизированном исследовании 60 женщинам было проведено выскабливание полости матки в течение I триместра беременности и проведена эстроген-прогестиновая терапия после адгезиолизиса. У этой группы больных толщина (0,84 см против 0,67 см; P1/4.02) и объем эндометрия (3,85 см2 против 1,97 см2) была статистически значимо больше, чем в контрольной группе. Эти данные свидетельствуют о том, что заместительная гормональная терапия значительно увеличивает толщину и объем эндометрия, стимулируя восстановление и циклическую трансформацию.
В рекомендациях Королевского колледжа акушерства и гинекологии, посвященных профилактике спаечного процесса , отмечено, что любое хирургическое вмешательство на органах живота и малого таза ведет к образованию спаек и связанных с ними осложнений в отдаленном периоде. Во избежание таких рисков необходимо применение противоспаечных барьерных средств. Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии признаны производные гиалуроновой кислоты (ГК). Американская ассоциация лапароскопических хирургов-гинекологов рекомендует применять барьерные противоспаечные средства (гели), в состав которых входит ГК, после проведения любых внутриматочных вмешательств, т. к. доказано, что эти средства достоверно снижают риск образования спаечного процесса в полости матки .
Использование гелевых форм противоспаечных средств является наиболее предпочтительным при внутриматочной хирургии, поскольку гель равномерно распределяется по всей сфере, заполняя конгруэнтные поверхности и труднодоступные области в полости матки. Гели просты в использовании, образуют на поверхности органа тонкую пленку, которая выполняет функцию противоспаечного барьера на время интенсивного заживления тканей. Поэтому для профилактики рецидива после адгезиолизиса в полость матки вводятся гелеобразные наполнители, препятствующие контакту ее стенок, таким образом предотвращая образование ВМС. Наибольшее распространение получили барьеры из биоразлагаемых материалов, которые полностью выводятся из организма.
Основным компонентом таких барьеров служит ГК (представляет собой дисахаридную молекулу), она присутствует в организме как естественный компонент внеклеточного матрикса. ГК была предложена в качестве барьерного агента для предотвращения адгезии и продемонстрировала благоприятные для организма биологические свойства. Механизм действия ГК реализуется на очень ранней стадии заживления тканей (первые 3–4 дня) путем подавления адгезии фибробластов и тромбоцитов, активности макрофагов, а также путем ингибирования образования фибрина и создания защитного барьера на поврежденном участке ткани. Период полураспада ГК – около 1–3-х дней. Полностью расщепляется в организме в течение 4-х суток с помощью фермента гиалуронидазы.
Другой антиадгезивный компонент под названием карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) представляет собой высокомолекулярный полисахарид, который также служит эффективным противоспаечным средством. КМЦ нетоксична, неканцерогенна. В пищевой промышленности применяется как загуститель, наполнитель и пищевая добавка. В хирургии КМЦ применяется в качестве субстрата для закрепления и пролонгирования действия ГК на поверхности ткани. Действует как механических барьер.
Комбинация высокоочищенной натриевой соли ГК с КМЦ в виде геля (Антиадгезин® (Геньюэл Ко., Лтд., Корея)) предназначена для профилактики спайкообразования после любых операций на органах и тканях, где имеется риск спайкообразования, в т. ч. после внутриматочных операций . Согласно проспективному рандомизированному исследованию J.W. Do et al., развитие внутриматочного спаечного процесса через 4 нед. после вмешательств было отмечено в 2 раза реже в группе с послеоперационным применением Антиадгезина, чем в контрольной: 13% против 26% соответственно . Противоспаечный гель обладает благоприятными характеристиками: удобство и простота в использовании, возможность применения при внутриматочном, открытом и лапароскопическом вмешательстве, продолжительность противоспаечного эффекта (до 7 дней), способность к рассасыванию (биодеградации), безопасность, иммуносовместимость, инертность (гель не является очагом инфекции, фиброза, ангиогенеза и пр.), оказывает барьерный (разграничивающий) эффект. Кроме того, гель Антиадгезин® имеет оптималную степень текучести и вязкости, что позволяет ему обволакивать анатомические образования любой формы, создавая гелевую пленку, фиксированную к раневой поверхности, а также не влияет на нормально протекающие процессы регенерации и соответствует всем установленным стандартам качества.
Следует помнить, что профилактика ВМС всегда полезнее и легче, чем лечение. С этой целью важно избегать любых травм матки, особенно при беременности и в послеродовом периоде. При наличии изменений полости матки в послеродовом периоде или после аборта ГС следует рассматривать как эффективный метод для диагностики и контроля лечения, т. к. она предпочтительнее обычного неконтролируемого, слепого выскабливания.

Клинический пример № 1

Пациентка Я., 28 лет. Жалобы на циклические боли внизу живота, вторичную аменорею в течение года. Из анамнеза: в феврале 2014 г. – срочные самопроизвольные роды, ручное отделение плаценты. В марте 2014 г. по поводу маточного кровотечения и остатков плацентарной ткани выполнено выскабливание стенок полости матки. Через 2 нед. при УЗИ выявлены остатки плацентарной ткани, в связи с чем произведено повторное выскабливание стенок полости матки. Через 5 мес. появились циклические боли в нижних отделах живота, менструация отсутствовала. По данным УЗИ выявлены массивные синехии полости матки, признаки гематометры. В марте 2015 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена ГС, резекция обширных интрацервикальных и внутриматочных синехий. Процедура проводилась под контролем УЗИ. При восстановлении полости матки был выявлен участок функционирующего эндометрия в области левого трубного угла. В период ожидаемой менструации пациентка отмечала появление мажущих кровянистых выделений. При контрольной офисной ГС через 2 мес. выявлен рецидив синехий лишь в полости матки, произведено их рассечение. С целью профилактики формирования синехий назначена циклическая гормональная терапия с использованием препаратов для менопаузальной гормональной терапии (дидрогестерон+эстрадиол, 2/10). В последующем пациентке выполнены 3 офисные ГС с интервалом в 2 мес., при которых проводилось рассечение спаек полости матки с использованием эндоскопических ножниц. По завершении операции в полость матки вводился гель Антиадгезин®. Пациентка отмечала восстановление нормального менструального цикла. По данным УЗИ патологии полости матки не обнаружено. При проведении контрольной офисной ГС полость матки имела нормальную форму, устье левой маточной трубы визуализировалось без особенностей, устье правой маточной трубы визуализировалось не четко. Эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. Через 6 мес. после офисной ГС наступила спонтанная беременность, которая закончилась плановым кесаревым сечением на 38-й неделе в связи с полным предлежанием плаценты.

Клинический пример № 2

Пациентка А., 34 года , поступила в клинику с жалобами на гипоменорею, привычное невынашивание беременности. Из анамнеза: в 2010 г. – срочные самопроизвольные роды. Послеродовый период осложнился эндометритом, в связи с чем было произведено выскабливание стенок полости матки. Менструальный цикл восстановился через 2 мес. по типу гипоменореи. В 2015 г. на сроке 5–6 нед. диагностирована неразвивающаяся беременность, по поводу которой выполнено выскабливание стенок полости матки. Через 2 мес. на УЗИ выявлены синехии цервикального канала и полости матки. Выполнена гистерорезектоскопия (ГРС), рассечение синехий цервикального канала и полости матки. В последующем сделаны две офисные ГС с интервалом в 1 мес., при которых проводилось рассечение ВМС. Через месяц наступила спонтанная беременность, однако в сроке 7–8 нед. вновь диагностирована как неразвивающаяся, в связи с чем пациентка перенесла очередное выскабливание стенок полости матки. В нашей клинике пациентке выполнена офисная ГС, рассечение ВМС с последующим введением противоспаечного геля Антиадгезин®. Через 2 мес. наступила спонтанная беременность, которая при доношенном сроке закончилась плановым кесаревым сечением в связи с поперечным положением плода и низким расположением плаценты.

Клинический пример № 3

Пациентка Т., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на боли внизу живота, отсутствие менструации. Из анамнеза: пациентка перенесла 2 экстренных кесаревых сечения по поводу беременностей, наступивших путем ЭКО (мужской фактор). Послеродовый период последней беременности осложнился гематометрой, подозрением на эндометрит, в связи с чем было произведено диагностическое выскабливание. Менструальная функция не восстановилась, наблюдались циклические боли внизу живота. Пациентке выполнены ГРС, иссечение синехий полости матки и цервикального канала с назначением гормональной терапии на 3 мес. Восстановились менструации – скудные, в течение 1–2-х дней. При последующих 2-х контрольных офисных ГС после иссечения рецидивирующих синехий в полость матки был введен противоспаечный гель Антиадгезин®. В настоящее время пациентка жалоб не предъявляет, менструации регулярные по 4 дня, беременность не планирует.

Заключение

В течение века достигнут большой прогресс в диагностике и лечении ВМС, в результате которого ГС стала «золотым стандартом» диагностики и лечения ВМС. В иных случаях могут потребоваться повторные (третьи, четвертые и т. д.) вмешательства, которые не всегда заканчиваются желаемым результатом. Применение противоспаечного геля на основе гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы в комплексе с гормональным лечением является современным инновационным методом профилактики внутриматочного спайкообразования с высоким процентом успешности. Женщины, у которых наступила беременность после лечения ВМС, подлежат тщательному наблюдению ввиду высокого риска ряда акушерских осложнений. Будущие исследования должны быть направлены на изучение клеточных и молекулярных аспектов регенерации эндометрия, а также на меры профилактики первичных и повторных послеоперационных ВМС.

Литература

1. Fritsch H. Ein Fall von volligen Schwund der Gebaumutterhohle nach Auskratzung // Zentralbl Gynaekol. 1894. Vol. 18. P. 1337–1342.
2. Bass B. Ueber die Verwachsungen in der cervix uterinach curettage // Zentralbl Gynakol. 1927. Vol. 51. P. 223.
3. Stamer S. Partial and total atresia of the uterus after excochleation // ActaObstet Gynecol Scand. 1946. Vol. 26. P. 263–297.
4. Renier D., Bellato P., Bellini D. et al. Pharmacokinetic behavior of ACP gel, an autocrosslinked hyaluronan derivative, after intraperitoneal administration // Biomaterials. 2005. Vol. 26(26). P. 5368.
5. Pellicano M., Guida M., Zullo F. et al. Carbon dioxide versus normal saline as a uterine distension medium for diagnostic vaginiscopie hysteroscopy in infertile patients: a prospective, randomized, multicenter study // Fertil Steril. 2003. Vol. 79. P. 418–421.
6. Schenker J.G., Margalioth E.J. Intrauterine adhesions: an updated appraisal // Fertil Steril. 1982. Vol. 37. P. 593–610.
7. Wamsteker K. Intrauterine adhesions (synechiae). In: Brosens I,Wamsteker K, eds. Diagnostic imaging and endoscopy in gynecology:a practical guide. London: WB Saunders, 1997. Р. 171–184.
8. Al-Inany H. Intrauterine adhesions. An update // Acta Obstet Gynecol Scand. 2001. Vol. 80. P. 986–993.
9. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, M€ ullerian anomalies and intrauterine adhesions // Fertil Steril. 1988. Vol. 49. P. 944–955.
10. Pace S., Stentella P., Catania R. et al. Endoscopic treatment of intrauterine adhesions // Clin Exp Obstet Gynecol. 2003. Vol. 30. P. 26–28.
11. Yu D., Wong Y., Cheong, Y. et al. Asherman syndrome – one century later // Fertility and Sterility. 2008. Vol. 89(4). P. 759–779.
12. Zupi E., Centini G., Lazzeri L. Asherman syndrome: an unsolved clinical definition and management // Fertil Steril. 2015. Vol. 104. P. 1561–1568.
13. March C.M. Intrauterine adhesions // Obstet Gynecol Clin North Am. 1995. Vol. 22. P. 491–505.
14. Amer M.I., El Nadim A., Hassanein K. The role of intrauterine balloon after operative hysteroscopy in the prevention of intrauterine adhesion:a prospective controlled study // MEFS J. 2005. Vol. 10. P. 125–129.
15. Wood J., Pena G. Treatment of traumatic uterine synechias // Int J Fertil. 1964. Vol. 9. P. 405–410.
16. The Use of Adhesion Prevention Agents in Obstetrics and Gynaecology, RCOG // Scient Impact Paper. 2013. Vol.39. P. 6.
17. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for Management of Intrauterine Synechiae. 2013. P. 8.
18. Справочник лекарств РЛС. Антиадгезин гель противоспаечный рассасывающийся стерильный // Интернет-ресурс: http://www.rlsnet.ru/pcr_tn_id_81752.htm .
19. Do J.W. The effectiveness of Hyaluronic acid + Sodium Carboxymethyl Cellulose in the prevention of intrauterine adhesion after intrauterine surgery // J of Korean Gynecologic Endoscopy and Minimally Invasive Surgery. 2005. Vol. 17. P. 2.

Внутриматочные синехии представляют собой срастания тканей полости между собой, что влечет за собой частичное либо полное заращение всей матки. Ликвидировать такую проблему нужно в обязательном порядке, в противном случае женщина вряд ли сможет забеременеть и выносить здоровый плод. Поэтому удаление синехий в матке нужно производить оперативно и при помощи квалифицированного врача.

Причины образования синехий

Существует ряд определенных факторов, которые способны спровоцировать образование синехий в полости матки любой женщины.

Перечислим эти причины:

• Механические повреждения. Они могут быть спровоцированы абортом (грубое выскабливание плода), тяжелой беременностью, удалением доброкачественных образований, конизацией шейки матки, метроплатикой, операцией на стенках матки, неправильной постановкой внутриматочной спирали и т. д.
• Инфекционно-воспалительные процессы. Эндометрит, хроническое течение развития хламидий и прочие заболевания станут явной причиной для перерождения слоя эндометрии и образованию синехий.
• Замерзшая беременность. Остатки плацентарной ткани вызывают активацию фибробластов и образование коллагена для получения синехий в полости матки.

Как видно из списка, причин предостаточно для получения такого неприятного недуга. Но самое главное, что начальная стадия образования синехий незаметна для женщины и очень важно при первых же неприятных симптомах обращаться в клинику для оказания квалифицированной медицинской помощи.

Симптомы заболевания

Выявить срастание тканей матки можно при помощи профилактического гинекологического осмотра, поэтому каждая женщина не должна пренебрегать золотым правилом: 2 раза в год нужно обязательно посетить гинеколога. Также одним из видимых симптомов недуга выступает скудное течение менструации либо полное её отсутствие. Прекращение менструального цикла грозит скоплением менструальной крови в матке, что приведет к плачевным последствиям.

Также последние стадии течения болезни женщина может ощущать неприятные боли в области живота.

Стадии развития болезни

Используется при лечении синехий выявление той или иной степени распространенности и занятости полости матки.

Существует 3 степени развития заболевания:

• Имеются тонкие спайки, вовлечено ¼ объёма полости матки.
• Спайки отличаются более плотной структурой, но слипания стенок еще нет, вовлечено до ¾ полости матки.
• Наблюдаются плотные сращения, вовлечено более ¾ полости матки.

Последняя стадия весьма опасна и грозит женщине бесплодием.

Диагностика

Приступать к лечению синехий можно только после их тщательной диагностики. Пациентке понадобится выполнить УЗИ, гистеросальпингографию (рентген матки) и гистероскопию (осмотр матки при помощи крошечной видеокамеры, которую вводят во влагалище женщины). После получения всех результатов исследования врач назначит правильное и эффективное лечение.

Лечение

Удаление синехий в матке происходит при помощи гистероскопа или эндоскопических инструментов. Удаление синехии полости матки безболезненная процедура.

Гистероскоп используют в том случае, если синехии имеют первую степень поражения полости матки. Гистероскоп вводят во влагалище и корпусом прибора аккуратно рассекают тонкие и нежные спайки. В таком случае процедура весьма безопасна, безболезненна и не сопровождается кровотечением.

Эндоскопические инструменты, такие как микроножницы, используются врачом при удалении синехий 2 и 3 степени тяжести. Медицинская манипуляция не требует применения общего наркоза. Суть процедуры заключается в следующем: через каналы эндоскопической установки проводят микроножницы и с особой тщательностью, чтобы не нанести дополнительного вреда матке, проводят рассечение новообразований. Подобная операция требует высокой квалификации лечащего врача, так как рассечение синехий 2 и 3 степени чревато возникновением обильного кровотечения.

Во избежание появления рецидивов по окончании процедуры в полость матки женщины вводят специальный гелеобразный наполнитель. Он поможет избежать повторного срастания стенок и образования спаек. Гистерорезектоскопия синехий в полости матки производится накануне менструаций.

Послеоперационный период

В послеоперационный период обязателен приём антимикробных препаратов для предотвращения появления воспалительно-инфекционного процесса. Также лечащий врач помимо антибиотиков назначит гормональную терапию для быстрейшего выздоровления женского организма без появления нежелательных побочных эффектов.

Спустя незначительное время после процедуры женщине необходимо будет в обязательном порядке посетить гинеколога для проведения повторной гистероскопии. Она поможет определить состояние полости матки после удаления синехий, оценить результаты лечения и избежать появление рецидива.

Нужно ли удалять внутриматочные синехии? Конечно, да! И чем быстрее, тем лучше. У кого обнаруживали синехии полости матки отзывы после проведенного лечения всегда оборачиваются двумя полосками на гавидарном тесте!

Термин «синехии» образован от греческого syn-echein, что обозначает «соединение», «связь», «непрерывность». Эти медицинские понятия с философским подтекстом на практике обозначают патологические процессы в различных органах.

У женщин репродуктивного возраста синехии в матке ведут к тяжелым осложнениям и оставляют негативные последствия.

О патологии – определение и классификация

Синехии, возникающие в полости матки, представляют собой тяжи и перемычки из соединительной ткани, соединяющие между собой участки внутренней полости репродуктивного органа. Классификация синехий по морфологии и по гистологической структуре:

Легкие.

Состоят из тонкой пленки базального эндометрия.

Средние.

Состоят из покрытых эндометрием тканей фиброзного и мышечного слоя маточных оболочек, плотно присоединившихся к эндометрию.

Тяжелые.

Прочные тяжи состоят из соединительной ткани, имеют плотную структуру, с трудом рассекаются во время хирургических манипуляций.

Классификация процесса по степени вовлеченности структур матки:

• В патологический процесс вовлечено не более ¼ внутренней площади органа, дно и проходы фаллопиевых труб свободны;
• Синехии занимают 3/4 внутренней полости матки, стенки органа слиплись, в отверстиях фаллопиевых труб наблюдается частичная окклюзия;
• Вся полость матки поражена патологическим процессом.

Международная классификация по степени поражения и по уровню заполнения полости, применяющаяся при хирургическом эндоскопическом вмешательстве:

• Тонкие синехии, легко разрушающиеся при гистероскопии;
• Одиночные плотные пленки;
• 2а. Синехии локализуются в маточном зеве, верхний отдел полости матки не затронут;
• Диагностируется большое количество плотных участков, в процесс вовлечены устья фаллопиевых труб;
• В дополнение к вышеуказанным признакам диагностируется частичная окклюзия маточной полости;
• К перечисленным выше симптомам присоединяются рубцы на внутренних стенках органа.

В редких случаях диагностируются одиночные спайки, расположенные хаотично в разных участках матки.

Самый частый симптом того, что в матке возник патологический процесс, это боли. Они усиливаются во время нагрузки, при менструации и во время принятия определенной позы.

Боль имеет различный характер, она может быть резкой или ноющей, усиливаться при движении или при гиподинамии. Дополнительно диагностируются нарушения мочеиспускания и дефекации, бесплодие или проблемы с вынашиванием беременности на ранних сроках.

Почему возникают синехии

В большинстве случаев синехии образуются в полости матки в результате травмирования базального слоя эндометрия. После травмы возникает ответная реакция – в большом количестве синтезируется основной белок соединительной ткани коллаген и активируются фибробласты.

Причины механического или иного воздействия, провоцирующего образование синехий:

• Выскабливание;
• Последствия оперативного вмешательства;
• Наличие ВМС;
• Остатки плодного яйца, оставшиеся после аборта;
• Внутриматочное введение лекарственных препаратов.

Кроме этого, спайки и синехии в полости матки возникают, как осложнение хронического или туберкулезного эндометрита.

Возможные проблемы

В результате образования синехий нарушается менструальная и репродуктивная функция женского организма. Наиболее часто диагностируются следующие отклонения цикличных кровотечений от нормы:

• Нарушение интенсивности и продолжительности менструаций;
• Полное отсутствие менструации;
• Образование гематометры (скопления крови) в матке при закупорке отверстия цервикального канала и сохранении активности эндометрия, сопровождающееся схваткообразной болью и чувством тяжести внизу живота;
• Развитие воспалительного процесса (пиометра, эндометрит).

Нарушения репродуктивной функции:

• Сложности с имплантацией зародыша из-за дефицита в полости матки нормально функционирующего эндометрия;
• Невозможность оплодотворения яйцеклетки сперматозоидами при сращении устьев маточных труб;
• Акушерские осложнения во время течения беременности: предлежание плаценты, самопроизвольный аборт, преждевременные роды;
• Проблемы при проведении ЭКО по причине изменения функционального слоя эндометрия и уменьшения его площади.

Нарушение нормального течения беременности происходит по причине того, что синехии препятствуют увеличению полости матки, фиксируя ее в одном и том же положении. Поскольку плод растет, а матка не растягивается, это обстоятельство ведет к появлению сильных болей, гипертонуса матки.

При игнорировании этих симптомов происходит выкидыш, в сложных случаях – разрыв матки. В период до начала выкидыша или до проведения медицинского аборта синехии и спайки деформируют плодное яйцо, ограничивая его рост, мешая полноценному развитию.

Методы инструментальной диагностики и удаления синехий

Прежде чем начать лечение тяжей и спаек в полости матки, нужно уточнить диагноз, потому что клиническая картина патологии не отличается специфическими симптомами, присущими только этому заболеванию.

Для этого используют следующие инструментальные методы:

Гистеросальпингография.

Рентген полости матки с контрастом, при заболевании фиксируются дефекты наполнения органа.

УЗИ матки.

Не самый достоверный метод, его информативность составляет всего 65%.

Эхогистеросальпингоскопия.

Точность метода 96%, синехии визуализируются, как гиперэхогенные включения.

Гистероскопия.

Может использоваться, как диагностическая и лечебная манипуляция одновременно, проводится в первой фазе менструального цикла на фоне тонкого эндометрия.

Основной метод, при помощи которого патология лечится радикально — это удаление синехий хирургическим путем. Особенность такой операции заключается в том, что дополнительное травмирование слизистой эндометрия может привести к ухудшению состояния пациентки.

Синехии удаляют во время гистероскопии под визуальным контролем эндоскопа. Тяжи рассекают при помощи электрического или лазерного ножа, гистеро- или резектоскопа, хирургических ножниц.

После хирургических манипуляций проводится восстановление эндометрия гормональными препаратами на основе комбинации гестагена и эстрогена. Воспалительный процесс лечат антибиотиками, подобранными после диагностики чувствительности к ним микрофлоры. Для повышения иммунитета используют иммуномодуляторы на основе интерферона.

Дополнительные терапевтические методы, применяемые на ранних стадиях заболевания и во время восстановительного послеоперационного периода:

Гинекологический массаж.

Растягивает тонкие спайки, устраняя дискомфорт, не эффективен при бесплодии.

Физиотерапия токами высокой частоты.

Способствует растяжению средних связок и рассасыванию тонких синехий.

Лечебная физкультура.

Упражнения осваиваются под руководством врача, способствуют растяжению тонких синехий и устранению дискомфорта.

Спустя 6 месяцев после удаления синехий и проведения контрольного обследования можно планировать беременность. При этом должны быть зафиксированы 4 цикла нормальной овуляции, а УЗИ матки подтверждает нормальное состояние и функционирование эндометрия.

(синдром Ашермана) – внутриматочные спайки, ведущие к полной или частичной облитерации полости матки. При внутриматочных синехиях наблюдается гипоменструальный синдром или аменорея, альгодисменорея, нарушение детородной функции (невынашивание беременности, бесплодие), иногда развивается гематометра. Синдром Ашермана диагностируется с помощью УЗИ, гистероскопии, УЗ-гистеросальпингоскопии, гормональных проб. Лечение заключается в гистероскопическом рассечении синехий, проведении циклической гормонотерапии. Прогноз в отношении последующего деторождения обусловлен выраженностью и распространенность внутриматочных синехий.

Общие сведения

Внутриматочные синехии представляют соединительнотканные сращения, спаивающие между собой стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации. Внутриматочные синехии приводят к расстройству менструальной функции, создают механические препятствия для продвижения сперматозоидов, ухудшают условия для имплантации плодного яйца. Отсюда следуют основные проявления синдрома Ашермана – гипоменорея , вторичная аменорея , самопроизвольные аборты, бесплодие.

Причины образования внутриматочных синехий

В гинекологии развитие внутриматочных синехий связывают с воздействием инфекционных, травматических агентов и нейровисцеральных факторов. Наиболее частой причиной синдрома Ашермана служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности , использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки при маточных кровотечениях или полипах эндометрия, операций на полости матки (миомэктомии , метропластики, конизации шейки матки). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита .

Развитию внутриматочных сращений может способствовать генитальный туберкулез , диагноз которого подтверждается при биопсии эндометрия или бактериологическом исследовании менструальных выделений. Также негативное влияние на эндометрий оказывают внутриматочные инстилляции, лучевая терапия по поводу опухолей матки и яичников. Нередко образование внутриматочных синехий происходит на фоне предшествовавшей замершей беременности , т. к. остатки тканей плаценты стимулируют активность фибробластов и раннее формирование коллагена до регенерации эндометрия.

Классификация внутриматочных синехий

По типу гистологического строения выделяют 3 группы внутриматочных синехий. Пленочные сращения обычно состоят из клеток базального эндометрия, легко поддаются рассечению наконечником гистероскопа и соответствуют легкой форме синдрома Ашермана. При средней степени внутриматочные синехии фиброзно-мышечные, крепко спаяны с эндометрием, при рассечении кровоточат. Тяжелая форма синдрома Ашермана характеризуется плотными, соединительнотканными внутриматочными синехиями, которые с трудом подаются рассечению.

По степени вовлеченности полости матки и распространенности внутриматочных синехий выделяют 3 степени синдрома Ашермана. При I степени в патологический процесс вовлекается менее 25% полости матки, синехии тонкие, не распространяются на дно матки и устья труб. При II степени заболевания синехии занимают от 25% до 75% полости матки, слипание стенок отсутствует, отмечается частичная облитерация дна и устья маточных труб. III степени синдрома Ашермана соответствует вовлечение практически всей полости матки (>75%).

Симптомы внутриматочных синехий

В зависимости от степени выраженности внутриматочных синехий может развиваться гипоменструальный синдром или вторичная аменорея. При облитерации нижних отделов матки при функциональной сохранности эндометрия в ее верхних отделах, может отмечаться формирование гематометры.

Значительно выраженные внутриматочные спайки при недостатке функционирующего эндометрия препятствуют имплантации плодного яйца; облитерация труб делает невозможным процесс оплодотворения. Поэтому внутриматочные синехии часто сопровождаются невынашиванием беременности или бесплодием . Кроме того, даже наличие слабо выраженных внутриматочных синехий нередко становится причиной неэффективности экстракорпорального оплодотворения.

Диагностика внутриматочных синехий

У большинства женщин с синдромом Ашермана нарушению менструальной и репродуктивной функций предшествуют аборты, выскабливания эндометрия, другие внутриматочные манипуляции, перенесенный эндометрит. Данные гинекологического исследования при внутриматочных синехиях неспецифичны.

Ведение беременности у женщин с синдромом Ашермана требует от акушера-гинеколога учета всех возможных рисков. Условиями предотвращения образования внутриматочных синехий служат профилактика абортов, бережное и обоснованное проведение внутриматочных манипуляций и операций, своевременное лечение генитальных инфекций, регулярное посещение гинеколога.