Тема: анатомия и топография трахеи, главных бронхов и легких. Эндоскопическая анатомия бронхов - медицинский справочник Топография главных бронхов

Трахея, trachea (от греч. trachus – шероховатый), являясь продолжением гортани, начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два бронха – правый и левый. Место деления трахеи носит название bifurcatio tracheae. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, поперечный диаметр в среднем 15 – 18 мм.

Топография трахеи.

Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади trachea прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. sternohyoideus и sternothyroideus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, spatium pretracheale, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы (a. thyroidea ima и венозное сплетение). Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами. Положение трахеи впереди пищевода связано с развитием ее из вентральной стенки передней кишки.

Строение трахеи.

Стенка трахеи состоит из 16 – 20 неполных хрящевых колец, cartilagines tracheales, соединенных фиброзными связками – ligg. annularia; каждое кольцо простирается лишь на две трети окружности. Задняя перепончатая стенка трахеи, paries membranaceus, уплощена и содержит пучки неисчерченной мышечной ткани, идущие поперечно и продольно и обеспечивающие активные движения трахеи при дыхании, кашле и m. n. Слизистая оболочка гортани и трахеи покрыта мерцательным эпителием (за исключением голосовых связок и части надгортанника) и богата лимфоидной тканью и слизистыми железами.

Сосуды и нервы.

Трахея получает артерии из аа. thyroidea inferior, thoracica interna, а также из rami bronchiales aortae thoracicae. Венозный отток осуществляется в венозные сплетения, окружающие трахею, а также (и особенно) в вены щитовидной железы. Лимфатические сосуды трахеи на всем се протяжении идут к двум цепям узлов, расположенным по бокам ее (околотрахеальные узлы). Кроме того, от верхнего отрезка они направляются к предгортанным и верхним глубоким шейным, от среднего – к последним и надключичным, от нижнего – к передним медиастинальным узлам.

Нервы трахеи происходят из truncus sympathicus и n. vagus, а также из вегви последнего – n. laryngeus inferior.

Главные бронхи, правый и левый, bronchi principales (bronchus, греч. – дыхательная трубка) dexter et sinister, отходят на месте bifurcatio tracheae почти под прямым углом и направляются к воротам соответствующего легкого. Правый бронх несколько шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого. В то же время левый бронх почти вдвое длиннее правого, хрящевых колец в правом 6 – 8, а в левом 9-12. Правый бронх расположен более вертикально, чем левый, и, таким образом, является как бы продолжением трахеи. Через правый бронх перебрасывается дугообразно сзади наперед v. azygos, направляясь к v. cava superior, над левым бронхом лежит дуга аорты. Слизистая оболочка бронхов по своему строению одинакова со слизистой оболочкой трахеи.

У живого при бронхоскопии (т. е. при осмотре трахеи и бронхов с помощью введения через гортань и трахею бронхоскопа) слизистая оболочка имеет сероватый цвет; хорошо видны хрящевые кольца. Угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними гребня, crista, в норме должен располагаться по средней линии и свободно смещаться при дыхании.

Трахея, trachea (от греч. trachus - шероховатый), являясь продолжением гортани, начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два бронха - правый и левый. Место деления трахеи носит название bifurcatio tracheae. Длина трахееи колеблется от 9 до 11 см, поперечный диаметр в среднем 15 - 18 мм. Топография трахеи . Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади trachea прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. sternohyoideus и sternothyroideus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, spatium pretracheale, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы (a. thyroidea ima и венозное сплетение). Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами. Положение трахеи впереди пищевода связано с развитием ее из вентральной стенки передней кишки. Строение трахеи . Стенка трахеи состоит из 16 - 20 неполных хрящевых колец, cartilagines tracheales, соединенных фиброзными связками - ligg. аnnularia; каждое кольцо простирается лишь на две трети окружности. Задняя перепончатая стенка трахеи, paries membranaceus, уплощена и содержит пучки неисчерченной мышечной ткани, идущие поперечно и продольно и обеспечивающие активные движения трахеи при дыхании, кашле и т. п. Слизистая оболочка гортани и трахеи покрыта мерцательным эпителием (за исключением голосовых связок и части надгортанника) и богата лимфоидной тканью и слизистыми железами.Трахея (trachea) имеет:- шейную часть (pars cervicalis; pars colli);- грудную часть (pars thoracica).Шейная часть трахеи спереди покрыта мышцами, которые лежат ниже подъязычной кости (oshyoideum), а также перешейком щитовидной, которая отвечает уровнювторого–третьеого полукольца трахеи. Сзади трахеи (trachea) проходит пищевод (oesophagus).Грудная часть трахеи (pars thoracica tracheae) размещена в верхнем средостении (mediastinum superius)Главные бронхи, правый и левый , bronchi principales (bronchus, греч. - дыхательная трубка) dexter et sinister, отходят на месте bifurcatio tracheae почти под прямым углом и направляются к воротам соответствующего легкого. Правый бронх несколько шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого. В то же время левый бронх почти вдвое длиннее правого, хрящевых колец в правом 6 - 8, а в левом 9-12. Правый бронх расположен более вертикально, чем левый, и, таким образом, является как бы продолжением трахеи. Через правый бронх перебрасывается дугообразно сзади наперед v. azygos, направляясь к v. cava superior, над левым бронхом лежит дуга аорты. Слизистая оболочка бронхов по своему строению одинакова со слизистой оболочкой трахеи. У живого при бронхоскопии (т. е. при осмотре трахеи и бронхов с помощью введения через гортань и трахею бронхоскопа) слизистая оболочка имеет сероватый цвет; хорошо видны хрящевые кольца. Угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними гребня, carina, в норме должен располагаться по средней линии и свободно смещаться при дыхании.Главные бронхи (bronchi principales) являются бронхами первого порядка , от них начинается бронхиальное дерево (arbor bronchialis).Главные бронхи (bronchi principales), войдя в ворота легких (hilum pulmonum), разветвляются на бронхи второго порядка , которые вентилируют соответствующие доли легких и потому называются долевымибронхами ((bronchi lobares).В левом легком (pulmo sinister) есть два долевых бронха, а в правом - три долевых бронха.Долевые бронхи (bronchi lobares) разветвляются на бронхи третьего порядка , которые вентилируют участки легких, которые отделены прослойками соединительной ткани, – сегменты легких (segmenta pulmonalia).Все сегментарные бронхи (bronchі segmentalеs) разветвляются дихотомически (то есть каждый на два) до дольковых бронхов (bronchi lobulares), которые вентилируют дольки легких.Этот участок называется долькойлегкого (lobulus pulmonis), и бронхи, которые ее вентилируют, называются дольковыми бронхами (bronchioli lobulares).Дольковый бронх (bronchus lobularis) имеет диаметр около 1 мм и заходит в верхушку дольки (apex lobuli), где разветвляется на 12 – 18 конечных бронхиол (bronchioli terminales), которые имеют диаметр 0,3 – 0,5 ммВ их стенке уже отсутствует хрящевая ткань, а средний слой стенки представлен только гладкой мышечной тканью (textus musculаris glaber).Потому малые бронхи и конечные бронхиолы (bronchioli terminales) выполняют функцию не только проведения, но и регуляции поступления воздуха в определенные отделы легких.Конечными|концевыми| бронхиолами (bronchioli terminales) заканчивается бронхиальное дерево (arbor bronchialis) и начинается функциональная единица легких, которая называется легочным ацинусом ((acinus pulmonalis), что переводится как гроздь, или аальвеолярне дерево (arbor alveolaris), их в легких есть до 30000.

Трахея, trachea, полый орган, обеспечивающий проведение воздуха, его частичное согревание, увлажнение и формирование кашлевого рефлекса.

Голотопия: расположена в области шеи и в грудной полости (в заднем средостении).

Скелетотопия:

начинается на уровне нижнего края С6;

на уровне нижнего края Th4 трахея образует бифуркацию, bifurcatio tracheae, (в просвет трахеи вдается выступ - киль, carina tracheae).

Ш. Синтопия:

в шейной части спереди и сбоку - щитовидная железа и мышцы шеи, лежащие ниже подъязычной кости; сбоку – сосудисто-нервный пучок шеи;

в рудной части спереди расположены: рукоятка грудины, вилочковая железа, левая плечеголовная вена, дуга аорты, начало плечеголовного ствола;

позади трахеи на всем протяжении лежит пищевод;

IV. Макроскопическое строение:

1.По расположению в трахее выделяют:

а) шейную часть, pars cervicalis;

б) грудную часть, pars thoracica.

2.По строению :

а) хрящевую часть, pars cartilaginea;

хрящевые полукольца, cartilagines tracheales (15-20);

кольцевые связки, ligg. annularia, - соединяют между собой cartilagines tracheales;

б) перепончатую часть, pars membranacea, состоит из пучков гладких мышц, musculi tracheales, и соединительной ткани, которые сзади заполняют пространство между хрящевыми полукольцами и кольцеобразными связками;

V. Микроскопическое строение:

слизистая оболочка, tunica mucosa, выстлана мерцательным эпителием;

подслизистая основа, tela submucosa, хорошо выражена;

Трахея продолжается в главные бронхи, bronchi principales, которые в воротах легкого разветвляются на долевые бронхи, bronchi lobares.

Главные бронхи (правый и левый), bronchi principales (dexter et sinister):

отходят от трахеи на уровне Th4;

bronchus principalis dexter имеет более вертикальное направление; он короче и шире левого; по направлению является продолжением трахеи - в него чаще, чем в левый главный бронх попадают инородные тела;

над bronchus principalis dexter расположена v.azygos; ниже лежит a. pulmonalis dextra;

над bronchus principalis sinister расположена a. pulmonalis sinistra et arcus aortae; сзади - esophagus et aorta descendens;

стенка bronchi principales по своему строению напоминает стенку трахеи (содержит хрящевые полукольца).

2.Долевые бронхи, bronchi lobares:

в левом легком два долевых бронха (bronchus lobaris superior et bronchus lobaris inferior),

в правом легком три долевых бронха (bronchus lobaris superior, bronchus lobaris medius et bronchus lobaris inferior);

в стенке долевых бронхов расположены практически полностью замкнутые хрящевые кольца.

3.Сегментарные бронхи, bronchi segmentales, называются соответственно сегментам (в левом – 10, в правом – 11); хрящ в их стенке становится сегментированным.

4. Ветви сегментарных бронхов, rami bronchiales segmentorum (субсегментарные бронхи, bronchi subsegmentales):

9-10 порядков ветвления (дихотомическое деление) в каждом сегменте;

размер хрящевых фрагментов уменьшается в дистальном направлении.

Дольковый бронх, bronchus lobularis (по 1000 в каждом легком), вентилирует дольку легкого; хрящ в его стенке представлен единичными вкраплениями.

Конечная (терминальная) бронхиола, bronchiola terminalis:

в концевых бронхиолах в стенке преобладают гладкие мышцы; отсутствует хрящ; исчезают железы; мерцательный эпителий сохраняется;

ОРГАН имеет 3 вида иннервации:

афферентную (чувствительную) иннервацию

эфферентную парасимпатическую иннервацию

и эфферентную симпатическую иннервацию

грудной отдел n. vagus и в составе n.spinalis.

грудной отдел n. vagus

от верхних грудных узлов truncus sympathicus

Бронхи относят к части путей, проводящих воздух. Представляя собой трубчатые ветви трахеи, они соединяют ее с дыхательной тканью легкого (паренхимой).

На уровне 5-6 грудного позвонка трахея делится на два главных бронха: правый и левый, каждый из которых входит в соответствующее ему легкое. В легких бронхи разветвляются, образуя бронхиальное дерево с колоссальной площадью поперечного сечения: порядка 11800 см2.

Размеры бронхов отличаются между собой. Так, правый короче и шире левого, его длина – от 2 до 3 см, длина левого бронха – 4-6 см. Также размеры бронхов различаются по половому признаку: у женщин они короче, чем у мужчин.

Верхняя поверхность правого бронха соприкасается с трахеобронхиальными лимфатическими узлами и непарной веной, задняя поверхность – с самим блуждающим нервом, его ветвями, а также с пищеводом, грудным протоком и задней правой бронхиальной артерией. Нижняя и передняя поверхности – с лимфатическим узлом и легочной артерией соответственно.

Верхняя поверхность левого бронха прилегает к дуге аорты, задняя – к нисходящей аорте и ветвям блуждающего нерва, передняя – к бронхиальной артерии, нижняя – к лимфатическим узлам.

Строение бронхов

Строение бронхов отличается в зависимости от их порядка. По мере уменьшения диаметра бронха их оболочка становится более мягкой, теряя хрящеватость. Однако есть и общие черты. Выделяют три оболочки, образующие бронхиальные стенки:

• Слизистая. Покрыта реснитчатым эпителием, расположенного в несколько рядов. Кроме того, в ее составе обнаружены несколько разновидностей клеток, каждая из которых выполняет свои функции. Бокаловидные образуют слизистый секрет, нейроэндокринные секретируют серотонин, промежуточные и базальные принимают участие в восстановлении слизистой оболочки;
• Фиброзно-мышечная хрящевая. В основе ее строения – незамкнутые гиалиновые хрящевые кольца, скрепленные между собой слоем фиброзной ткани;
• Адвентициальная. Оболочка, образованная соединительной тканью, имеющей рыхлое и неоформленное строение.

Функции бронхов

Основная функция бронхов заключается в транспорте кислорода от трахеи до альвеол легких. Другая функция бронхов, за счет наличия у них ресничек и способности образовывать слизь, является защитной. Кроме того, они ответственны за формирование кашлевого рефлекса, который помогает устранить частицы пыли и иные инородные тела.

Наконец, воздух, проходя по длинной сети бронхов, увлажняется и согревается до необходимой температуры.

Отсюда ясно, что лечение бронхов при заболеваниях – одна из основных задач.

Заболевания бронхов

Одни из наиболее часто встречающихся заболеваний бронхов описаны ниже:

• Хронический бронхит представляет собой заболевание, при котором наблюдается воспаление бронхов и появление склеротических изменений в них. Для него характерен кашель (постоянный или периодический) с выделением мокроты. Его длительность составляет не менее 3 месяцев в течение одного года, протяженность – не менее 2 лет. Велика вероятность возникновения обострений и ремиссий. Аускультация легких позволяет определить жесткое везикулярное дыхание, сопровождающееся хрипами в бронхах;
• Бронхоэктазы представляют собой расширения, которые вызывают воспаление бронхов, дистрофию или склероз их стенок. Нередко на основе данного явления возникает бронхоэктатическая болезнь, которую характеризуют воспаление бронхов и возникновение гнойного процесса в их нижней части. Одним из основных симптомов бронхоэктатической болезни является кашель, сопровождающийся выделением обильного количества мокроты с содержанием гноя. В некоторых случаях наблюдается кровохаркание и легочные кровотечения. Аускультация позволяет определить ослабленное везикулярное дыхание, сопровождающееся сухими и влажными хрипами в бронхах. Чаще всего заболевание возникает в детском или юношеском возрастах;
• при бронхиальной астме наблюдается тяжелое дыхание, сопровождающееся удушьем, гиперсекрецией и бронхоспазмом. Заболевание относится к хроническим, обусловлено либо наследственностью, либо – перенесенными инфекционными заболеваниями органов дыхания (включая бронхит). Приступы удушья, являющиеся основными проявлениями заболеваниями, чаще всего беспокоят пациента в ночные периоды. Также нередко наблюдаются стеснение в области груди, резкие боли в области правого подреберья. Адекватно подобранное лечение бронхов при данном заболевании позволяет снизить частоту приступов;
• Бронхоспастический синдром (также известный как бронхоспазм) характеризуется спазмом гладких мышц бронхов, при котором наблюдается одышка. Чаще всего она носит внезапный характер и нередко переходит в состояние удушья. Ситуация усугубляется за счет выделения бронхами секрета, который ухудшает их проходимость, еще больше затрудняя вдох. Как правило, бронхоспазм является состоянием, сопутствующим некоторым заболеваниям: бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема легких.

Методы исследования бронхов

Существование целого комплекса процедур, помогающих оценить правильность строения бронхов и их состояние при заболеваниях, позволяет подобрать наиболее адекватное лечение бронхов в том или ином случае.

Одним из основных и проверенных способов является опрос, при котором отмечаются жалобы на кашель, его особенности, наличие одышки, кровохаркания и иных симптомов. Также необходимо отметить наличие тех факторов, что негативно влияют на состояние бронхов: курение, работа в условиях повышенного загрязнения воздуха и др. Особое внимание следует обратить на внешний вид пациента: цвет кожи, форма грудной клетки и иные, специфические симптомы.

Аускультация – метод, который позволяет определить наличие изменений в дыхании, включая хрипы в бронхах (сухие, влажные, среднепузырчатые и др.), жесткость дыхания и иные.

При помощи рентгенологического исследования удается выявить наличие расширений корней легких, а также нарушения в легочном рисунке, что характерно для хронического бронхита. Характерным признаком бронхоэктаза является расширение просвета бронхов и уплотнение их стенок. Для опухолей бронхов свойственно локальное затемнение легкого.

Спирография – функциональный метод исследования состояния бронхов, позволяющий оценить тип нарушения их вентиляции. Эффективен при бронхите и бронхиальной астме. В его основе – принцип измерения жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха и иных показателей.

В трудах Гиппократа, Галена, Везалия можно найти указания о строе­нии легких как органа дыхания. До конца XIX в. большинство работ по анатомии легких и бронхов было посвящено изучению крупных бронхососудистых образований грудной клетки. Наиболее полное описание топографии элементов корня легкого мы находим в трудах Н.И. Пирогова (1846). Производя распилы замороженных трупов, он впервые описал действительное взаимоотношение главных бронхов и крупных сосудов, а также всех органов грудной полости. В работах Н.И. Пирогова представлено учение об индивидуальной изменчиво­сти органов и систем, впоследствии получившее развитие в трудах В.Н. Шевкуненко, А.М. Геселевича, А.Н. Максименкова и др. В даль­нейшем строение и функции бронхов, а также легких описали мор­фологи, физиологи и клиницисты.

Впервые детально изучил внутрилегочное строение сосудов и бронхов А.В. Мельников (1923-1925), который в каждом легком выделил примерно 10 обособленных зон (сегментов), имеющих фор­му конуса, а вершинами обращенных к корню легкого.

Бронхоскопия является специальным инструментальным ме­тодом исследования трахеи и бронхов. Анатомо-топографические знания строения легких и бронхов следует считать одним из важных разделов бронхологии, без освоения и изучения которого невозмож­но выполнить бронхоскопическое исследование. Для этого необхо­димо знать определенные анатомо-топографические ориентиры, их строение и особенности расположения. Номенклатура долей и сег­ментов легких основывается на симметричности их строения. Правое легкое состоит из трех, а левое 1 из двух долей. Язычковые сегменты слева соответствуют сред­ней доле справа. Каждая доля состоит из сегментов, которые представляют со­бой изолированные само­стоятельные бронхопуль­мональные образования (рис.).

В обоих легких сегменты расположены практически симметрич­но: справа их десять, сле­ва - девять. Верхняя доля правого легкого имеет три сегмента [верхушеч­ный (апикальный ), перед­ний и задний], а верхняя доля левого легкого - пять (верхушечный, передний, задний, верх­ний и нижний). Последние два относятся к язычковому сегменту (Lingula) и расположены один над другим. Средняя доля справа име­ет два сегмента (латеральный и медиальный), а нижняя доля спра­ва - всегда пять легочных сегментов: [верхний (Fowleri), сердечный, базально-передний, базально-латеральный и базально-задний]. В ле­вой нижней доле однозначные легочные сегменты, кроме сердечного, который в 90,7% случаев не соответствует параметрам самостоятель­ного сегмента.

На Всемирном конгрессе оториноларингологов в 1949 г. была принята Международная номенклатура легочных сегментов и брон­хов, используемая и в настоящее время и представленная ниже. При изложении собственного материала мы использовали Международ­ную номенклатуру легочных сегментов и бронхов, нередко обозначая отдельно язычковый бронх как общий ствол сегментарного верхне- и нижнеязычкового бронхов.

Наиболее исчерпывающие сведения об эндоскопической ана­томии бронхиального дерева появились во второй половине про­шлого века, когда возможно было изучить строение бронхов непо­средственно в период их осмотра, особенно с введением в практику оптических телескопов и гибких бронхоскопов - фиброскопов, по­зволяющих осматривать бронхи в пределах сегментарных, субсегментарных и даже более мелкие градации бронхиального дерева.

Международная номенклатура зонального и сегментарного строения легких

Примечание: цифры в скобках означают порядковый номер сегмента лёг­кого и бронха.

[Феофилов Г.Л., 1965; Лукомский Г.И., 1973; Герасин В.А., 1978; Ов­чинников А.А., 1982, и др.].

Трахеобронхиальное дерево начинается с трахеи, которая яв­ляется продолжением гортани и простирается от шестого шейного (C V 1) позвонка до четвертого грудного (Th IV). На уровне остистого отростка Th IV позвонка и в проекции на переднюю стенку на уров­не угла Людовика она представлена двумя ветвями: правый и левый главные бронхи (рис. 1.2). Плоскость трахеи распространяется от гортани косо в дорсокаудальном направлении и находится на уров­не грудино-ключичного сочленения на расстоянии 1 см от внутренней поверхности грудины. Этим направлением хода трахеи и можно объяснить тот факт, что бифуркация находится глубоко в середине грудной полости [Ковач Ф., Жебок Ж., 1958]. Центр бифуркации тра­хеи - киль (carina), его положению и форме с учетом анатомических вариантов придают большое значение. Киль бифуркации имеет гре­бень и основание. Гребень киля может состоять из мембранозной или хрящевой ткани. Различают киль трех видов: парусо-, киле- и седло­видный. Первый в виде паруса, очень тонкий, бывает, как правило, у астеников; второй более короткий и плотный - у нормостеников; третий - седловидный, с широким гребнем, состоящий из хрящевой ткани, - чаще у гиперстеников.