Резекция поперечной ободочной кишки. Объем радикальной операции при опухолях ободочной кишки Резекция поперечной ободочной кишки

Резекция поперечно-ободочной кишки про­изводится обычно по поводу рака, локализую­щегося в ее средних отделах, точнее на про­тяжении второй и третьей четверти кишки. В -случаях расположения опухоли в краевых отделах поперечно-ободочной кишки, т. е. по соседству с печеночным или селезеночным ее изгибами, надлежит делать более обширные резекции - правостороннюю гемиколэктомию или одновременное удаление нисходящей киш­ки. Резекция может выполняться также по по­воду желудочно-поперечно-ободочных свищей или по поводу других поражений, не являю­щихся злокачественными.

Подготовка больного - как для всех ра­дикальных операций на толстой кишке.

Положение больного - на спине с плоской подушкой под поясницу.

Обезболивание - интратрахеальный наркоз, эфирно-кислородный или азеотропной смесью.

Разрез брюшной стенки поперечный, на 1-2 см выше пальпируемой опухоли или на 5 см выше пупка с поперечным пересечением прямых мышц живота (рис. 177. 1). По вскрытии брюшной полости ощупыванием выясняется протяженность опухоли и наличие или отсутствие метастазов в печени и лимфо­узлах. Желудочно-ободочная связка (tig . gastrocoiicum ) рассекается осторожно ближе к желудку между двумя зажимами Билврота. В полость малого сальника вводится указа­тельный палец хирурга и затем, под контро­лем этого пальца, пересекается между зажи­мами и перевязывается желудочно-ободочная связка (рис. 177. 2) с таким расчетом, чтобы освободить с избытком в обе стороны весь подлежащий удалению участок поперечно-обо­дочной кишки (не повредить брыжейку по­перечно-ободочной кишки).

Большой сальник приподнимается и осво­бождается целиком от поперечно-ободочной кишки ножницами по безсосудистой зоне (рис. 177. 3). Затем он рассекается между зажимами в правом и левом углу раны и пол­ностью удаляется.

Поперечно-ободочная кишка вместе с опу­холью натягивается ассистентом кверху. Хи­рург накладывает на кишку с обеих сторон от подлежащего удалению ее участка по 2 клем­мы - один (ближе к опухоли) жесткий узкий (Окснера), второй, на 2 см от первого мяг­кий - лучше обтянутый резиной.

Затем с помощью просвечивания брыжейки colonis transversi трансиллюминатором опре­деляется ход средней толстокишечной артерии и характер краевой артерии или ‘краевых аркад кишки. При отсечении прилегающего участка брыжейки рекомендуется, по возмож­ности, сохранить целость art . collect media и перевязать только идущие к центру ее ветви, а также краевую артерию поперечно-ободоч­ной кишки (рис. 177. 4).

После удаления пораженного отдела попе­речно-ободочной кишки мягкие клеммы сбли­жаются друг с другом и, хирург, смазав сли­зистые оболочки обеих культей йодной на­стойкой, приступает к наложению анастомоза конец в конец (см. также рис. 171. 5. 6. 7. 8).

Первоначально мы накладываем узловатые задние серозно-мышечные швы, отступя на 1 -1,5 см от срезанного края кишки (рис.

177.5). Затем хирург также узловатым швом кладет через все слои кишки сначала задний, а затем передний ряд швов анастомоза (рис. 177.6). После этого мягкие клеммы снимают­ся, и накладывается второй передний серозно-мышечный ряд швов отдельными нитями. Под конец тщательно зашивается окно ‘в брыжей­ке colonis transversi (рис. 177. 7). Висящая на желудке остаточная кайма Lig . gastrocolicum подшивается 4-5-ю тонкими швами к верхнему краю поперечно-ободочной кишки. В брюшную полость наливается раствор анти­биотиков.

При закрытии брюшной полости необходи­мо тщательно сшить крепким шелком оба - переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота (вместе с.мышечной тканью). Цекостамию (см. стр. 198, рис. 153) после этой операции мы считаем обязательной.

1. Поперечный разрез передней брюшной стенки на 5 см, выше пупка или на 1-2 см выше пальпируемой опухоли.

2. Желудочно-ободочная связка рассекается на пальце с помощью ножниц между зажимами Билврота.

3. Большой сальник отделяется от поперечно-обо­дочной кишки ножницами по безсосудистой зоне.

Рис. 177. Резекция поперечно-ободочной кишки:

4. На поперечно-ободочную кишку после разделе­ния ее брыжейки наложены 2 пары клеммов, видны питающие кишку сосуды.

5. Наложен задний ряд узловатых швов анастомо­за конец в конец.

6. На переднюю и заднюю стенку анастомоза накла­дываются шелковые швы.

7. Закончен передний серозно-мышечный ряд швов анастомоза; наложены швы на окно в брыжейке.

Объем радикальной операции при опухолях ободочной кишки может быть различным: гемиколэктомия, сегментарная резекция.

При раке слепой и восходящей кишок показана правосторонняя гемиколэктомия с удалением, в соответствии с особенностями лимфогенного метастазирования, 20-25 см подвздошной, слепой, восходящей и правой половины поперечной ободочной кишки (до уровня средней кишечной артерии) с иссечением единым блоком заднего листка брюшины с кровеносными и лимфатическими сосудами и узлами и всей позадикишечной клетчатки.

При раке печеночного изгиба и правой трети поперечной ободочной кишки также показана правосторонняя гемиколэктомия, поскольку эти опухоли метастазируют в лимфоузлы, расположенные по ходу всех трех толстокишечных артерий. Поперечную ободочную кишку резецируют на границе средней и левой третей. При небольшой опухоли средней трети поперечной ободочной кишки без признаков регионарного метастазирования возможна сегментарная резекция, отступив от края опухоли в обе стороны на 6-7 см; среднюю толстокишечную артерию и сопровождающую ее вену пересекают, иссекают брыжейку, содержащую лимфатические сосуды и узлы. Если выявляются регионарные метастазы по ходу сосудов правой половины толстой кишки, что не является редкостью, то и в этом случае показана расширенная правосторонняя гемиколэктомия с пересечением поперечной ободочной кишки в левой трети.

При локализации опухоли в левой трети поперечной ободочной, селезеночном изгибе или нисходящей ободочной кишке показана левосторонняя гемиколэктомия с резекцией ободочной кишки в левой трети; одним блоком иссекают мобилизованную до подвижной части верхней трети сигмы толстую кишку с пересеченной левой толстокишечной артерией, задним листком брюшины с сосудами, лимфатическими узлами и забрюшинной клетчаткой. Небольшая опухоль проксимального отдела сигмовидной кишки без метастазирования может быть резецирована сегментарно (в остальных случаях показана левосторонняя гемиколэктомия). При первично-множественном раке операциями выбора являются субтотальная колэктомия или тотальная проктоколэктомия.

Мобилизацию начинают с правого латерального кармана. Кишку отводят медиально, рассекают париетальную брюшину от верхушки слепой кишки до печеночного изгиба, отступая на 1,5-2 см от края кишки. Тупым путем отслаивают кишку медиально и вниз на всем протяжении, вместе с париетальной брюшиной и забрюшинной клетчаткой. Препарировать следует в соответствующем слое, чтобы не повредить нисходящую и горизонтальную части двенадцатиперстной кишки, правый мочеточник и нижнюю полую вену (мелкие сосуды перевязывают и пересекают). Освобождают печеночный изгиб, пересекая между зажимами правую диафрагмально-ободочную связку (может быть слабо выражена и даже отсутствовать) и лигируя сосуды.

Для мобилизации поперечной ободочной кишки пересекают с предварительной перевязкой желудочно-ободочную связку на протяжении предполагаемой резекции, а также большой сальник. Удаляемые сальник и кишку выводят в рану вверх-латерально, открывая доступ к брыжейке. Сосуды брыжейки на необходимом уровне перевязывают и пересекают между зажимами. При раке пересекать сосуды следует как можно центральнее для удаления большого числа лимфатических узлов. Брюшную полость отгораживают от удаляемой кишки салфетками.

Подвздошную и поперечную ободочную кишки рассекают между двумя зажимами и препарат вместе с опухолью удаляют: сначала пересекают подвздошную кишку, дистальную культю обертывают марлевой салфеткой, а проксимальную ушивают в два этажа шелком (если предусмотрено наложение анастомоза конец в бок, культю не ушивают, а прикрывают марлевой салфеткой); затем между зажимами пересекают поперечную ободочную кишку и ушивают дистальную (остающуюся) культю шелковыми узловыми швами в два этажа (ушивание и отсечение можно произвести с помощью аппарата УКЛ-60, что дает возможность наложить анастомоз бок в бок).

Нлеотрансверзоанастомоз накладывают с таким расчетом, чтобы разрез ободочной кишки приходился на свободную мышечную ленту. При формировании илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок проксимальный конец подвздошной кишки с помощью швов-держалок фиксируют к поперечной ободочной и накладывают первый ряд узловых серо-серозных (серозно-мы- шечных) швов (тонкий шелк, атравматическая игла) с учетом разреза по мышечной ленте. Область анастомоза изолируют марлевыми салфетками и вскрывают просвет ободочной кишки, отступив на 0,5 см от линии швов. С подвздошной кишки снимают кишечный зажим, слизистую оболочку и просвет кишок обрабатывают 2%-ным спиртовым раствором йода, задние губы анастомоза сшивают с переходом на передние (непрерывный или узловой шов хромированным кетгутом или шелком). Удаляют марлевые салфетки, меняют перчатки (обрабатывают руки антисептиками), завершают формирование анастомоза, накладывая второй ряд серо-серозных швов по его передней поверхности.

Более надежным, оптимальным и при аппаратной обработке мы считаем анастомоз бок в бок. Следует лишь учесть, что недопустимо оставление больших слепых культей, в которых скапливается кал и развивается воспаление. Наложение анастомозов удобно производить с помощью аппарата НЖКА. При ручном способе ушитые культи сближают и фиксируют противо-брыжеечную сторону подвздошной кишки швами-держалками в области свободной ленты с расчетом, что по ней пройдет плоскость анастомоза длиной 5-6 см. Между швами-держалками накладывают первый ряд отдельных узловых швов на расстоянии 0,7-0,8 см один от другого по описанной выше методике. Вскрывают просвет подвздошной кишки, края захватывают зажимами Алиса, содержимое кишки высушивают тупферами, слизистую обрабатывают йодом. Аналогично вскрывают и обрабатывают просвет ободочной кишки и завершают формирование анастомоза (кетгутовые узловые швы через все слои по окружности анастомоза и шелковые серозно-мышечные на переднюю стенку).

Операцию завершают ушиванием щели в брыжейке, остающейся после наложения анастомоза (профилактика ущемления петель тонкой кишки), и дефекта в заднем листке брюшины, возникшего после удаления кишки (узловой или непрерывный шов).

Брюшную полость послойно ушивают наглухо; микроирригаторы для введения антибиотиков.

4394 0

Существует целый ряд способов оперативных вмешательств при раке ободочной кишки.

Выбор их диктуется локализацией опухоли, распространенностью опухолевого процесса, особенностями клинического течения и общим состоянием больного.

А.М. Ганичкин (1970) разделил все основные способы операций на 5 групп:

1. Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза.

2. Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза с одновременным наложением разгрузочного свища.

3. Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого.

4. Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого посредством анастомоза.

5. Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого.

Одномоментные резекции ободочной кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности

Одномоментные резекции ободочной кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности являются методом выбора при неосложненном раке ободочной кишки , а также могут оказаться допустимыми при некоторых осложнениях: кровотечении, воспалительном инфильтрате. В зависимости от локализации опухоли выполняются различные по объему операции.

При раке слепой, восходящего отдела ободочной кишки производится правосторонняя гемиколэктомия (рис. 18.1). Эта операция предусматривает удаление всей правой половины ободочной кишки, включая проксимальную треть поперечной ободочной кишки.

Рис. 18.1. Схема правосторонней гемиколэктомии

Пересекаются подвздошно-толстокишечные, правые толстокишечные и правые ветви средних толстокишечных сосудов. Подлежит удалению также дистальный участок подвздошной кишки длиной 25-30 см. Вместе с кишечником удаляется задний листок париетальной брюшины с сосудами, лимфатическими узлами и забрюшинной жировой клетчаткой единым блоком. Анастомоз "конец в бок" или "бок в бок" накладывается между подвздошной и поперечной ободочной кишкой.

При раке правого (печеночного) изгиба ободочной кишки и проксимальной (правой) трети поперечной ободочной кишки следует выполнить расширенную правостороннюю гемиколэктомию (рис. 18.2).

Рис. 18.2. Схема расширенной правосторонней гемиколэктомии

Пределы резекции расширяются до средней трети поперечной ободочной кишки. При этом пересекаются средние толстокишечные сосуды. Анастомоз формируется между подвздошной и поперечной ободочной кишкой.

В случаях, когда кровоснабжение остающихся отделов ободочной кишки оказывается недостаточным, вынужденно необходимым может стать удаление ободочной кишки до проксимальной части сигмовидной (рис. 18.3). Анастомоз накладывается между подвздошной и сигмовидной кишками.

Рис. 18.3. Схема расширенной правосторонней гемиколэктомии до проксимальной части сигмовиднои кишки

При раке средней трети поперечной ободочной кишки возможно выполнить два варианта радикальных операций. При небольшой местной распространенности опухоли, без прорастания серозной оболочки и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы, а также при тяжелом состоянии больных преклонного возраста, допустимо выполнение резекции поперечной ободочной кишки (рис. 18.4).

Рис. 18.4. Резекция поперечной ободочной кишки

Объем резекции должен составлять отрезки кишки длиной 5-6 см в обе стороны от края опухоли. При этом пересекаются у основания средние толстокишечные сосуды и удаляется брыжейка с лимфатическими сосудами. Кишечная непрерывность восстанавливается анастомозом "конец в конец" или "бок в бок".

При использовании последнего приходится дополнительно мобилизовывать печеночный и селезеночный изгибы ободочной кишки. При небольшой протяженности поперечной ободочной кишки и короткой ее брыжейки возможны технические трудности при наложении такого анастомоза и существует реальная опасность несостоятельности швов.

В связи с этим может встать вопрос о применении многомоментной операции или наложении разгрузочного свища, а также о расширении объема операции, которая применяет характер субтотальной колэктомии (рис. 18.5).

Рис. 18.5. Субтотальная колэктомия

Субтотальная колэктомия многими считается оптимальным вмешатедльством при раке ободочной кишки и с позиций онкологической радикальности. Известно, что раковые опухоли средней трети поперечной ободочной кишки могут метастазировать не только в лимфатические узлы по ходу средних толстокишечных сосудов, но и в лимфатические узлы, расположенные по ходу правых и левых толстокишечных сосудов и даже в клеоцекальную группу лимфатических узлов.

При субтотальной колэктомии пересекаются у основания правые, средние и левые толстокишечные сосуды. Удаляются дистальный отдел подвздошной кишки, слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная и нисходящая ободочная кишки.

Анастомоз в этом случае накладывается между подвздошной и сигмовидной кишкой. Допустимым является и другой вариант этой операции, при котором сохраняется слепая кишка (рис. 18.6). Условиями для ее выполнения являются наличие брыжейки слепой кишки и отсутствие метастазов в лимфатические узлы по ходу а.ileocolica и ее ветвей. Анастомоз в этом случае накладывается между сохраненной слепой и сигмовидной кишкой.

Рис. 18.6. Субтотальная колпроктэктомия с сохранением слепой кишки

Субтотальная колэктомия некоторыми признается адекватным вмешательством и при раке левой (дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезеночное» (левого) изгиба ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки). Однако, большинство хирургов, в этих случаях выполняют левостороннюю гемиколэктомию.

Если рак локализуется в левой трети поперечной ободочной кишки и в области селезеночного изгиба, резекция производится в пределах от средней трети поперечной ободочной кишки до подвижной части верхней трети сигмовидной кишки (рис. 18.7) с пересечением средних толстокишечных сосудов и нижней части брыжеечной артерии.

Рис. 18.7. Левосторонняя гемиколэктомия

Кишка резецируется проксимально в зоне кровоснабжения правой толстокишечной артерии и дистально в средней трети сигмовидной кишки (рис. 18.8), это соответствует расширенной левосторонней гемиколэктомии. Анастомоз накладывается между мобилизованной проксимальной частью поперечной ободочной кишки и оставшейся частью сигмовидной кишки.

Рис. 18.8. Расширенная левосторонняя гемиколэктомия

Рак нисходящей ободочной кишки в верхней и средней трети допускает выполнение левосторонней гемиколэктомии (рис. 18.9) с наложением анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой.

Рис. 18.9. Левосторонняя гемиколэктомия

При раке нижней части нисходящей и любого отдела сигмовидной кишок необходимым объемом радикальной операции является левосторонняя гемиколэктомия. Резекция производится на уровне границы средней и левой трети поперечной ободочной кишки проксимально и на уровне сигморектального отдела - дистально.

Пересекаются нижние брыжеечные сосуды. Восстановление непреравности кишечника достигается анастомозом поперечной ободочной кишки с прямой кишкой. При этом приходится рассекать на всем протяжении желудочно-толстокишечную связку и мобилизовывать печеночный изгиб.

В редких случаях при раке средней и нижней трети сигмовидной кишки небольших размеров и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, расположенных у нижней брыжеечной артерии, возможна резекция сигмовидной кишки с пересечением сигмовидных и верхней прямокишечной артерий, но с сохранением восходящей ветви нижней брыжеечной артерии и вены.

Непрерывность кишки восстанавливается анастомозом между нисходящей и прямой кишкой. Во всех остальных случаях предпочтительной должна быть полная левосторонняя гемиколэктомия с обязательным удалением лимфатических узлов у корня нижней брыжеечной артерии.

При раке дистальной трети сигмовидной кишки вариант резекции ее, при котором сигмовидные прямокишечные артерии пересекаются у места отхождения от нижнебрыжеечной, а верхняя прямокишечная артерия сохраняется, не должен применяться, так как не отвечает требованиям абластики.

В этих случаях следует выполнить резекцию сигмовидной кишки по методике С.А. Холдина (1977). При этом пересекается нижняя брыжеечная артерия у места отхождения от нее левой толстокишечной артерии. Удаляется вся брыжейка сигмовидной кишки с сосудами и лимфатическими узлами.

Кишка в дистальном направлении резецируется на расстоянии не менее 5 см от края опухоли, а в проксимальном - не менее чем на расстоянии 8-10 см от опухоли. Анастомоз формируется в малом тазу. У пожилых и ослабленных больных, при технических сложностях наложения анастомоза следует завершить операцию по методу Гартмана, когда проксимальный отрезок кишки выводится на переднюю брюшную стенку в виде колостомы, а дистальный зашивается наглухо.

Если нижняя треть сигмовидной кишки поражена на большом протяжении с переходом на прямую кишку, должна быть применена брюшно-анальная резекция сигмовидной и прямой кишки с низведением оставшейся части сигмовидной кишки череханальный сфинктер (рис. 18.10).

Рис. 18.10. Объем оперативного вмешательства при раке дистальной части сигмовидной кишки

При первично-множественном сингеронном раке ободочной кишки выбор метода и объема радикальной операции представляет сложную задачу. В зависимости от локализации опухоли выполняются различные операции. При множественных синхронных опухолях в правой половине ободочной кишки следует выполнять одномоментную расширенную правостороннюю гемиколэктомию. При левосторонней локализации множественных опухолей выполняется левосторонняя гемиколэктомия также в более расширенном объеме, чем при солитарном раке.

Первично-множественный рак ободочной кишки с локализацией в правой и левой половинах, а также рак на фоне тотального полипоза являются показаниями к тотальной колэктомии с удалением прямой кишки и низведением через анальный сфинктер слепой и части восходящей ободочной кишки или, как крайний вариант, тотальная колэктомия с наложением илеостомы.

Если рак того или иного отдела ободочной кишки распространяется на соседние органы и ткани при отсутствии отдаленных метастазов, то показана комбинированная операция. Производится полное или частичное удаление пораженных органов и тканей вместе с резекцией того или иного отдела ободочной кишки. Могут быть удалены часть тонкой кишки, селезенка, выполнена резекция печени, желудка, иссечение передней брюшной стенки и т.д. Более осторожно нужно решать вопрос об удалении почки.

При ослабленном состоянии больного, старческом возрасте от комбинированных операций следует отказываться. Воздержаться от операции следует также при прорастании опухолью крупных сосудов: воротной или нижней полой вены, аорты, общих подвздошных артерий и вен.

Одномоментные операции с первичным восстановлением кишечной непрерывности с наложением разгрузочного кишечного свища

Отличие этих операций от предыдущей группы состоит в том, что одновременно с резекцией кишки производится наложение разгрузочного свища. Так, после правосторонней гемиколэк гомии возможно наложить на подвздошную кишку свищ по Витцелю или осуществить подвесную илеостому по методике С.С. Юдина.

Были предложения наложения свища по линии анастомоза или на культю анастомозированной подвздошной кишки. В настоящее время эти операции утратили свое значение и практически не применяются при раке правой половины ободочной кишки.

Правильно наложенный илеотрансверзоанастомоз быстро начинает осуществлять эвакуаторную функцию. Тем более, что имеется хорошо себя зарекомендовавшая методика назогастроинтестинального дренирования по Wangensteen. Опорожнение ободочной кишки также можно существенно улучшить с помощью перерастяжения анального сфинктера.

Чаще разгрузочные свищи применяются после одномоментных резекций при раке левой половины ободочной кишки. При малейших сомнениях в надежности кровоснабжения и швов анастомоза операцию рекомендуют заканчивать наложением разгрузочного свища. Этот свищ может быть наложен на любой участок поперечно-ободочной кишки проксимальнее анастомоза, а также на слепую кишку. В настоящее время большинство хирургов прибегают к наложению этих свищей редко. Особенно, это относится к наложению цекостомы, которая по мнению многих не способна адекватно разгрузить кишечник.

Двухмоментные резекции ободочной кишки с наружным отведением кишечного содержимого были предложены для профилактики послеоперационного перитонита. Опасность его особенно велика, если операция предпринимается по поводу осложненных форм рака ободочной кишки. Впервые обоснование принципа двухмоментных операций сформулировал J. Mikulicz. В дальнейшем были предложены различные модификации этих операций (Греков И.И., 1928; Hartmann Н., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Операция И.И. Грекова (1928) сочетает в себе принципы наружного и внутреннего отведения кишечного содержимого. После мобилизации отдела кишки, пораженного опухолью и ушивания листка брюшины и брыжейки накладывается боковой анастомоз между приводящим и отводящим отрезками кишки. При явлениях кишечной непроходимости проксимальнее опухоли кишка вскрывается и разгружает наложенный анастомоз.

При отсутствии непроходимости через 2-4 дня может быть выполнена резекция участка кишки с опухолью. После отсечения его, концы кишки ушиваются и постепенно по мере заживления раны постепенно втягиваются в брюшную стенку. Эта операция применяется в настоящее время редко при опухолях сигмовидной кишки, осложненных непроходимостью, некрозом, перфорацией.

Для рака правой половины кишки Lahey (1946) предложил свою модификацию операции. Поперечную ободочную кишку и часть подвздошной кишки выводят в рану и сшивают кетгутовым швом. Линия швов окутывается сальником и вшивается в брюшную стенку. В подвздошную кишку вводится дренажная трубка для опорожнения. Через 4-5 дней отсекается специально оставленный участок подвздошной кишки. Перегородка между подвздошной и ободочной кишкой разделяется с помощью энтеротриба. Через несколько месяцев ликвидируется свищ путем иссечения и сшивания краев кишки.

Еще одно усовершенствование двухмоментной операции предложил в 1942 г. F.W. Rankin. Вначале отрезок кишки, пораженный опухолью, выводится из брюшной полости и на оба параллельно установленные проксимальный и дистальный от опухоли отрезки кишки накладывается зажим. Выведенная петля отсекается. Зажим оставляется на несколько дней. Затем шпору раздавливают зажимом. Вторым этапом закрывают свищ.

Более распространенной, чем описанные, является операция Н. Hartmann (1922). Она занимает промежуточное положение между одномоментными и двухмоментными вмешательствами с наружным отведением кишечного содержимого. Операция предложена для лечения рака сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела. Преимуществом ее является то, что резекция пораженного опухолью участка кишки производится в соответствии с описанными выше онкологическими принципами.

Операция заканчивается не наложением анастомоза, а ушиванием наглухо дистального участка и выведением наружу в виде колостомы проксимального. Восстановление кишечной непрерывности может вообще не производиться или выпполняется через определенное время, когда состояние больного улучшается и появляется уверенность в отсутствии рецидива или метастазов опухоли.

Применение операции Hartmann оправдано у ослабленных больных пожилого и старческого возраста, при осложнениях в виде кишечной непроходимости, перфорации или воспалении с развитием перитонита. При этом радикально удаляется опухоль, создаются условия для наружного отведения кишечного содержимого и нивелируются опасности в связи с наложением анастомоза.

Серьезным недостатком этой операции является снижение качества жизни и возможные осложнения в связи с существованием колостомы. Восстановление кишечной непрерывности требует повторной лапаротомии и, нередко, сопряжено с определенными техническими трудностями при мобилизации отрезков кишки для анастомоза и его наложении.

Однако, реконструктивно-восстановительные операции у больных с колостомами после двухмоментных операций у большинства больных показаны и эффективны. Они позволяют восстановить функцию кишечника, улучшить качество жизни и возвратить трудоспособность, обеспечить физическую исоциальную реабилитацию.

Восстановление кишечной непрерывности при длине составленного участка более 10 см целесообразно осуществлять с помощью внутрибрюшинных колоректальных анастомозов. При длине менее 10 см и сохраненном анальном сфинктере следует рекомендовать внебрюшинные колоректальные и колоанальные анастомозы с низведением ободочной кишки по боковой стенке таза без мобилизации оставшейся части прямой кишки.

Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого в лечении больных с неосложненными формами рака ободочной кишки применяются сейчас редко. Целесообразность и эффективность их при осложненных формах будет оценена в следующем разделе.

Двухмоментные резекции ободочной кишки с внутренним отведением кишечного содержимого

Двухмоментные резекции ободочной кишки с внутренним отведением кишечного содержимого могут применять при любой локализации рака, осложненного кишечной непроходимостью или параканкрозным воспалением. Первым этапом этих операций является выполнение межкишечного анастомоза в обход участка, пораженного опухолью. Второй этап предусматривает удаление опухоли. Впервые эта идея была реализована H. Hochenegg (1895).

Двухмоментная резекция по поводу рака правой половины состоит из предварительного илеотрансверзоанастомоза с односторонним или двусторонним выключением (рис. 18.11).

Рис. 18.11. Двухмоментные операции при раке правой половины ободочной кишки. I этап: наложение предварительного илеотрансверзоанастомоза в различных вариантах (а) с односторонним (б) или двухсторонним (в) выключением

После ликвидации кишечной непроходимости через две-три недели производится правосторонняя гемиколэктомия (рис. 18.12). Наиболее распространены обычный илеотрансверзоанастомоз или одностороннее выключение Двустороннее выключение из-за сложности и наличия наружного свища почти не применяется.

Рис. 18.12. Варианты правосторонней гемиколэктомии

Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого

Наиболее распространенным видом этих вмешательств является операция Цейдлера-Шлоффера. При этом следует уточнить, что авторы, именем которых названа операция, предлагали два различных, хотя и сходных по идее варианта.

Schloffer (1903) предложил при раке левой половины ободочной кишки в первый этап выполнять лапаротомия, при которой выясняется возможность радикальной операции в последующем и накладывается наружный свищ на сигмовидную или поперечную ободочную кишку.

Во второй этап производится резекция пораженного участка с восстановлением кишечной непрерывности с помощью анастомоза, а в третий этап ликвидируется колостома . Г.Ф. Цейдлер (1897) предлагал первым этапом наложение разгрузочного свища на слепую кишку (цекостома), вторым - резекцию ободочной кишки и третим - закрытие свища.

В последнее время большинством хирургов оспаривается возможность хорошего опорожнения кишечника с помощью цекостомы. Кроме того, недостатком является сама многоэтапность операции, Тем не менее, у ряда больных раком левой половины ободочной кишки, протекающего с осложнениями, эта операция может оказаться полезной.

При раке илеоцекального угла, осложненном кишечной непроходимостью, А.М. Ганичкиным предложена оригинальная трехмоментная операция. Первым этапом ее является наложение двуствольной илеостомы на расстоянии 20-25 см от илеоцекального угла. Второй этап состоит в правосторонней гемиколэктомии, а третий этап предполагает осуществление клеотрансверзоанастомоза.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Гемиколэктомия – это операция удаления правой или левой половины толстого кишечника. Это самая распространенная операция при раке толстой кишки. Кроме онкологических показаний, гемиколэктомию могут делать и при других заболеваниях: неспецифическом язвенном колите с кровотечением, болезни Крона, распространенном полипозе, дивертикулезе с осложнениями, кишечной непроходимости.

При локализации патологического очага в терминальном отделе подвздошной кишки, в слепой кишке, в восходящем отделе ободочной кишки, в правой половине поперечно-ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия .

При расположении патологии в левом отрезке поперечно-ободочной кишки, в нисходящем отделе ободочной кишки, в верхнем отделе сигмовидной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия.

Почему удаляется именно половина кишечника?

Почему даже при небольшой по размерам злокачественной опухоли, расположенной далеко от средней линии ободочной кишки, принято удалять всю половину кишечника? Почему недостаточно резецировать только участок с опухолью?

Это объясняется несколькими причинами:

Предварительная подготовка к операции

Гемиколэктомия при раке кишечника относится к радикальным операциям, проводимым по жизненным показаниям. Она не проводится пациентам с множественными отдаленными метастазами. Абсолютными противопоказаниями также является:

1. Общее тяжелое состояние.
2. Декомпенсация сердечной недостаточности.
3. Тяжелая форма сахарного диабета с множественными осложнениями.
4. Почечная и печеночная недостаточность.
5. Острое инфекционное заболевание.

При подготовке к операции назначается определенный объем обследовани я:

• Анализы крови общий и биохимический.
• Анализ мочи.
• Исследование свертывающей системы.
• Исследование электролитного баланса.
• Маркеры инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты, сифилис).
• Рентгенография органов грудной клетки.
• УЗИ или КТ органов брюшной полости.
• Осмотр терапевта и специалистов по профилю при наличии хронического заболевания.

Анемия, истощение, нарушение водно-солевого обмена часто сопровождают онкопатологию. Однако эти состояния не являются противопоказанием к гемиколэктомии. Они могут быть откорректированы в ходе предоперационной подготовки. Это несколько отсрочит операцию, но позволит подойти к ней с минимальным риском послеоперационных осложнений.

Таким пациентам может быть проведено переливание крови или эритроцитарной массы при анемии, переливание солевых растворов при электролитном дисбалансе, плазмы и растворов аминокислот при истощении и гипоальбуминемии. Назначаются также метаболические препараты, улучшающие обменные процессы в тканях.

При наличии признаков нарушения сердечной деятельности проводится лечение для улучшения гемодинамики (назначаются сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, антиаритмические препараты для коррекции аритмии, гипотензивные препараты для нормализации АД).

Пациенты с сахарным диабетом осматриваются эндокринологом, подбираются схемы инсулинотерапии, максимально удобные для коррекции уровня сахара в послеоперационном периоде.

Необходима также максимально возможная компенсация дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ. Настоятельно рекомендуется отказ от курения.

Мужчины с аденомой предстательной железы осматриваются урологом.

При наличии варикозно расширенных вен или тромбофлебита в анамнезе необходимо эластичное бинтование конечностей перед операцией.

Питание больных перед гемиколэктомией должно быть полноценным и состоять из продуктов, содержащих легкоусвояемые белки и витамины (отварное мясо, протертые супы, творог, яйца, фруктовые и овощные пюре, соки). Не допускаются продукты с высоким содержанием клетчатки (сырые овощи и фрукты, бобовые, черный хлеб, орехи).

Необходима также психологическая подготовка, пациенту разъясняется суть операции, возможные осложнения, правила поведения в послеоперационном периоде. Больной также должен потренироваться отправлять свои физиологические надобности в лежачем положении.

Накануне операции

Очень важный момент при подготовке любых операций на кишечнике – это очищение его накануне операции от содержимого, а также подавление патогенных микробов.

В разных клиниках применяются разные схемы предоперационной подготовки кишечника. Обычно за два дня до назначенной операции назначается солевое слабительное (раствор сульфата магния) несколько раз в день, только жидкая пища, вечером – очистительная клизма.

В день накануне операции разрешается только легкий завтрак, солевое слабительное 2 раза или лаваж кишечника. Лаваж – это более современный метод очищения кишечника, достаточно эффективный и удобный. Суть его заключается в приеме накануне операции 3-4 литров специального сбалансированного осмотического раствора. Основой для раствора являются такие препараты, как Макрогол, Фортранс, Колайт, Голитель. Они выпускаются в пакетах, предназначенных для разведения водой.

Кроме этого, накануне операции пациенту дается однократно или несколько раз в день невсасывающийся антибиотик для подавления кишечной микрофлоры – неомицин, канамицин, эритромицин.

Некоторые клиники практикуют внутривенное введение антибиотика за 1 час до начала операции (цефокситин или метронидазол).

В день операции нельзя есть и пить.

Ход операции

Операция гемиколэктомия проводится под общей анестезией. Обычно это интубационный наркоз с применением миорелаксантов.

1. Разрез. Проводится срединный разрез или боковой право- или левосторонний параректальный. Разрез должен обеспечивать максимальный доступ к операцинному полю и по возможности, не нарушать функцию брюшного пресса.

2. Ревизия брюшной полости. Определяется операбельность, наличие другой патологии в брюшной полости, наличие метастазов, объем резекции.

3. Мобилизация кишечника.

При правосторонней гемиколэктомии мобилизуется часть подвздошной кишки (длиной 10-15 см), слепая, восходящая ободочная и поперечно-ободочная кишка (правая ее половина). Мобилизовать кишку – это значит выключить ее из кровоснабжения путем перевязки сосудов и придать ей подвижность путем пересечения брыжейки и тупого отделения от забрюшинной клетчатки на местах, не покрытых брюшиной.

на рисунке слева: правосторонняя гемиколэктомия, на рисунке справа: левосторонняя гемиколэктомия

При левосторонней гемиколэктомии аналогичная операция проводится с поперечно-ободочной кишкой, нисходящей ободочной и сигмовидной кишкой. Пересекается также правая кишечно-диафрагмальная связка для беспрепятственного низведения правой половины толстой кишки и создания анастомоза.

4. Непосредственно резекция. На поперечно-ободочную кишку накладывается два зажима, между которыми кишка пересекается. Резецируемая часть толстой кишки выводится в рану и удаляется единым блоком с брыжейкой, частью большого сальника, забрюшинной клетчаткой и региональными лимфоузлами. Пересеченные концы кишки обрабатываются антисептиком.

5. Создание анастомоза. При правосторонней гемиколэктомии накладывается анастомоз между подвздошной кишкой и поперечно-ободочной кишкой по типу «бок в бок» или «конец в бок». При удалении левой половины кишки накладывается анастомоз между поперечно-ободочной и сигмовидной кишкой «конец в конец». Стенки кишечника при этом сшиваются двухрядным или трехрядным швом или же специальным сшивающим аппаратом.

6. На месте анастомоза устанавливается дренаж. Рана ушивается.

Не всегда удается операцию провести одномоментно. У тяжелых и ослабленных больных, особенно при проведении левосторонней гемиколэктомии, часто накладывается разгрузочная цекостома (искусственный свищ сигмовидной кишки) или колостома. Это необходимо для отведения кишечного содержимого наружу, чтобы уменьшить нагрузку на анастомоз. После заживления анастомоза колостома ушивается.

При раке, осложненном кишечной непроходимостью, выполняется трехмоментная операция: 1-й этап – наложение разгрузочной колостомы, 2-й этап – гемиколэктомия после подготовки, 3-й этап – ушивание колостомы.

Послеоперационный период

После операции пациент несколько суток находится в отделении интенсивной терапии под постоянным наблюдением. Питание в этот период только парентеральное. Через нос в кишечник выше анастомоза помещается зонд, через который проводится отсасывание кишечного содержимого.

На 2-е сутки пациенту разрешено вставать и ходить для профилактики спаек. В это же время разрешается питье.

С 3-х суток разрешается жидкая пища без шлаков – овощные отвары, бульоны, протертые супы, жидкая манная каша. На таком питании пациент остается в течение 6-7 суток. Для разжижения каловых масс применяются дюфалак, касторовое масло в капсулах, вазелиновое масло.

Диета постепенно расширяется. Пациент при благоприятном течении выписывается на 14-16 день. Однако ограничения по питанию остаются на длительное время. Период ранней адаптации и выраженных функциональных нарушений кишечника после операции длится до 2-х месяцев, период полной адаптации – до 4-6 месяцев, иногда – до года.

Лапароскопическая гемиколэктомия

Лапароскопическая гемиколэктомия – это аналог открытой операции, но проводимая с помощью современного эндоскопического оборудования, без больших разрезов брюшной стенки.

Преимущество лапароскопической операции в том, что она протекает с меньшей травматизацией тканей, после нее проходит быстрее период восстановления. Этот метод более предпочтителен у ослабленных пациентов.

Через 4-5 проколов в брюшную полость вводятся лапароскоп и троакары с инструментами. Основные этапы операции не отличаются от аналогичных при открытом методе. При лапароскопическом методе более распространено наложение швов с помощью специальных сшивающих аппаратов, которые также вводятся через проколы в брюшной стенке.

При левосторонней гемиколэктомии для создания анастомоза «конец в конец» одна часть аппарата вводится в просвет культи ободочной кишки, вторая часть – через задний проход в культю сигмовидной кишки. Создается циркулярный шов, после чего аппарат извлекается перанально.

Удаляемый отрезок кишки извлекается из брюшной полости через разрез длиной 3-4 см.

Иногда чисто лапароскопическую операцию выполнить не удается. При больших опухолях или невозможности по каким-либо причинам выполнения анастомоза внутри брюшной полости, хирурги производит расширение лапароскопического разреза, кишка выводится в рану и производится анастомоз открытым способом. Такой метод вмешательства считается комбинированным.

Послеоперационные осложнения

Ранние осложнения:

1. Кровотечение.
2. Несостоятельность анастомоза.
3. Перитонит.
4. Парез кишечника с развитием паралитической кишечной непроходимости.
5. Тромбоэмболические осложнения.

Поздние осложнения :

• Спаечная болезнь.
• Послеоперационные грыжи.
• Язвы анастомоза.
• Рубцовые сужения кишки.
• Нарушения функции опорожнения кишечника.

Так как онкологические больные часто входят в операцию уже ослабленными, восстановительный период протекает у них достаточно тяжело. Зачастую он еще осложняется необходимостью проведения химиотерапии. Поэтому очень важен здесь уход и психологическая поддержка родных и близких.

В раннем адаптационном периоде обычно наблюдается потеря массы тела, анемия, нарушение функции кишечника (запоры, поносы или их чередование), диспепсические расстройства, проявления авитаминоза, астено-невротические расстройства. Однако все эти нарушения поддаются коррекции как немедикаментозными, так и медикаментозными методами. Здесь важно регулярное наблюдение врача.

Обычно через полгода наступает период стойкой адаптации: организм приспосабливается к новым условиям пищеварения, пациент успокаивается психологически, полностью привыкает к новой диете и режиму питания. Происходит прибавка массы тела, нормализуются физиологические показатели.

При отсутствии отдаленных метастазов в течение пяти лет пациент считается радикально излеченным.

Нередко заболевания кишечника сопровождаются осложнениями, требующими оперативного лечения. Термин «резекция» подразумевает иссечение пораженного участка кишки, в данном случае поперечно-ободочной кишки. Такие операции в клинике GMS выполняют опытные хирурги с многолетней практикой в области абдоминальной хирургии.

Резекция поперечно-ободочной кишки может проводиться как лапаротомическим (открытым), так и лапароскопическим способом. В нашей клинике большая часть подобных вмешательств осуществляются с применением эндоскопического и лапароскопического оборудования, что обеспечивает следующие преимущества:

• максимальная точность вмешательства;
• невысокая травматичность органов и тканей;
• слабый болевой синдром;
• минимальный риск постоперационных осложнений;
• быстрое восстановление полной функциональности пищеварительного тракта;
• сокращение реабилитационного периода;
• минимальное пребывание в стационаре.

При множественных очагах поражения, обширной травме кишки, перитоните, широком распространении опухолевого процесса операция проводится открытым доступом, в максимально щадящем режиме.

Почему нужно делать операцию

Любые патологические состояния поперечно-ободочной кишки, сопровождающиеся повреждением тканей или изменением структуры клеток органа, требуют оперативного лечения. Кишечная непроходимость, дивертикулы, опухоли – такие патологии сами не проходят и консервативная терапия или народные средства лечения в этих случаях не помощники. Без хирургического вмешательства данные состояния чреваты опасными осложнениями, вплоть до летального исхода.

Наши хирурги при выполнении подобных операций используют современное лапароскопическое оборудование, новейшие электрокоагуляторы, сшивающие аппараты, качественные расходные и шовные материалы. Алгоритм операции вырабатывается индивидуально в каждом клиническом случае.

Стоимость резекции поперечной ободочной кишки

Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.

Название	Обычная цена	Цена со скидкой 30%
	600 000 руб.	420 000 руб.

Прайс-лист не является публичной офертой. Услуги оказываются только на основании заключенного договора.

В нашей клинике принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР.

Запись на прием С радостью ответим
на любые вопросы Координатор Оксана

С какими показаниями обращаться

Операция по поводу резекции поперечной ободочной кишки показана при:

• наличии опухолевого образования;
• механической кишечной непроходимости любой этиологии;
• прорастание опухоли желудка в кишку;

• инвагинации (вхождение одной части кишки в другую);
• различные травмы ободочной кишки;
• некроз отделов кишки и другие патологические процессы, локализованные в поперечно-ободочной кишке (колит, дивертикулы).

Объем хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания, распространенности патологического процесса и других факторов.

Подготовка, диагностика

Комплексное диагностическое дооперационное обследование включает:

• лабораторные анализы, в том числе, анализы крови на онкомаркеры, для оценки общего состояния здоровья и отсутствия противопоказаний к операции;
• инструментальные исследования для определения локализации патологического участка кишки и оценки состояния близлежащих органов (колоноскопия с биопсией, УЗИ брюшной полости, ирригоскопия, КТ, МРТ и т.д.);
• консультацию хирурга и смежных специалистов – анестезиолога, кардиолога, проктолога, гастроэнтеролога, терапевта.

Пройти предоперационное обследование в GMS Clinic можно всего за день.