Стандарты лечения мигрени. Лечение мигрени Всё что вы хотели узнать про таблетки от мигрени! Блокаторы кальциевых каналов

Корешкина Марина Игоревна – к.м.н., руководитель Центра головной боли Международной клиники MEDEM, Санкт-Петербург

Среди первичных головных болей мигрень является наиболее важным состоянием, которое встречается у взрослых более чем в 11% популяции (16). Мигрень входит в список, составленный ВОЗ, первых 20 заболеваний, вызывающих значительную нетрудоспособность в популяции, и в 10 первых заболеваний, вызывающих выраженную нетрудоспособность среди женщин (10). К сожалению, лечение мигрени не достигло удовлетворительного состояния во многих странах мира, в том числе и в России.

Экономические потери от различных видов головной боли складываются из нескольких показателей: потеря рабочих дней, снижение эффективности на работе или учебе. Экономические потери от мигрени изучались в США и странах Европы на основе популяционных исследований, по данным которых 14 % населения данных стран страдает мигренью. Оба исследования анализировали стоимость мигрени, как в прямых расходах, так и непрямые затраты. Так, в США анализировались общие расходы на 22 миллиона пациентов с мигренью в возрасте от 20 до 65 лет, и общая сумма составила в год 14,4 биллиона долларов(14). Прямые расходы (медикаментозные препараты, консультации, исследования и госпитализация) составила около 1 биллиона долларов. Тогда как непрямые расходы превысили 3 биллиона долларов. На женщин, страдающих мигренью, было израсходовано 80% как прямых, так и непрямых средств.

В Европе общая сумма, затрачиваемая на 1 приступ мигрени, составила 579 Eurо, или 27 биллионов евро на 41 миллион потери от дней нетрудоспособности, но, что не менее важно сосчитали и снижение активности на работе или учебе, когда человек вроде бы и присутствует на рабочем месте, но не может из-за головной боли полноценно трудиться или учиться.

Мигрень и ее проявления встречается в описаниях страданий литературных героев достаточной часто и ярко. Вспомним хотя бы образное описание гемикрании у Понтия Пилата в романе М. Булгакова «Мастер и Маргарита». До сих пор ведутся споры о книге Льюиса Керрола «Алиса в стране чудес» — что это детская книга или пособие по мигрени. Недаром иллюстрации «Алисы» часто используются для наглядности при описании симптомов мигрени.

Но это произведения прошлых веков. Существуют и более современные литературные образы мигрени. Так в статье “Harry Potter and the Course of Headache” («Гарри Поттер и школа мигрени») Fred Sheftell, Timothy J. Steiner, Hallie Thomas в журнале «Headache. The Journal of Head and Face Pain», Volume 47, Number 6, 2007 были рассмотрены кусочки тестов из различных книг о Гарри Потере в качестве иллюстрации для постановки диагноза мигрени согласно Международной классификации головной боли II издания. Рассматривая описания приступов головной боли, авторы пытались поставить диагноз, анализируя каждую жалобу согласно пунктам классификации. В конце статьи авторы сделали вывод о наличии у Гарри Поттера мигрени без ауры.

Эпидемиология мигрени

Мигрень — это хронической заболевание с атаками односторонней или двухсторонней головной боли, обычно пульсирующего характера, с интенсивностью от средней до сильной, и снижением функциональной активности. Сопутсвующими симптомами являются тошнота и/или рвота, фотофобия и фонофобия. В среднем в популяции мигрень составляет 12%, 18% у женщин и 6% у мужчин (11). Около 20-30% пациентов с мигренью страдают мигренью с аурой. Аура характеризуется повторяющимися эпизодами обратимых фокальных неврологических симптомов, которые обычно развиваются за 5-20 минут и длятся в течение 60 минут. Различные формы ауры классифицируются как преходящий неврологический дефицит, который может предварять, сопровождать или превосходить по длительности головную боль.

Частота мигрени

Наиболее частым является частота приступов 2-4 раза в месяц (13). Но более 11% пациентов имеют более 1 приступа в неделю, то есть более 4-х приступов в месяц, что ведет к резкому снижению работоспособности и дезадаптации пациентов (рис.1).

Частота мигрени варьирует не только между различными пациентами, но и у одного и того же пациента в различные периоды жизни: частота приступов может изменяться от двух — трех в год, до двух — трех в неделю. В то же время клиническая характеристика приступа может также отличаться у одного и того же пациента.

Хроническая мигрень, при которой атаки занимают более 15 дней в месяц, является осложнением мигрени. Данная форма очень часто ухудшается за счет абузусной головной боли, при которой анальгетики применяются более 10-15 дней в месяц, не зависимо от дозы, используемой доя купирования ежедневно. При этом, анальгетики не оказывают своего обезболивающего действия, но, в то же время пациент не может самостоятельно от них отказаться. Такой вид головной боли является наиболее тяжелым для лечения, особенно в амбулаторной практике.

Интересными являются и данные по частоте приступов мигрени в зависимости от дня недели (Winner P. Headache 2003; 45: 451-7) (рис.2). В диаграмме отмечено, что именно понедельник является самым тяжелым днем, а в субботу развивается меньше всего приступов за неделю.

Также, имеет практическое значение статистика часов начала приступов мигрени, которая может отражать действие различных провоцирующих факторов на развитие приступа (рис.3)(Winner P. Headache 2003; 45: 451-7).

Диагностика мигрени

Первая Международная классификация головной боли появилась в 1998г., в 2003г. Классификационный комитет Международного общества головной боли принял 2 издание МКГБ. Данная классификация не только распределяет все головные боли по группам и подгруппам, но включает в себя диагностические критерии, которые позволяют четко и правильно поставить диагноз.

В классификации выделено 14 больших групп головной боли, каждая из которых делится на подгруппы и далее на более детальные подгруппы (схема МКГБ).

Первые 4 группы — первичные головные боли (ГБ), следующие 10 — вторичные. Название «вторичные ГБ» отражает суть этих болей — головные боли являются результатом какого — либо другого заболевания.

Первое место в классификации отведено мигрени — наиболее яркой и характерной первичной головной боли (табл.1).

В МКГБ II для мигрени прописаны критерии диагностики (схема критериев диагностики- табл. 2) Рассмотрим их по порядку.

Пункт А — должно быть не мене 5 приступов, отвечающих критериям В-D — означает, что на основании 1-2 приступов нельзя поставить диагноз мигрени.

Пункт В — продолжительность. Приступ головной боли в течение 20 минут или в течение недели не является мигренью.

Очень важен пункт С — необходимо наличие не менее 2-х характеристик из перечисленных четырех. К сожалению, многие врачи привержены к старому термину «гемикрании» и считают, что при мигрени не может быть двухсторонней головной боли. Согласно перечисленным пунктам, локализация головной боли в лобной, височной или затылочной областях не играет диагностической роли. Но на основании критериев МКГБ, можно поставить диагноз мигрени, например, если головная боль будет двусторонней и давящей по характеру, если она будет выраженной (пункт С3) и усиливаться при физической нагрузке (пункт С4). Четкое следование критериям диагностики позволяет избежать ошибок с одной стороны и поставить диагноз мигрени при не очень типичных жалобах пациента.

Следующий пункт D включает в себя наиболее типичные для мигрени жалобы — тошноту, доходящую в тяжелых случаях до рвоты, а также фото- и фонофобию. В настоящее время, с учетом большого % пациентов с непереносимостью запахов во время приступа мигрени, рассматривается включение в следующую редакцию МКГБ также и «осмофобии».

Важен по значимости, хотя и занимает последнее местно в списке, пункт Е — отсутствие других причин головной боли — таким образом, мы должны исключить вторичный характер головной боли.

С одной стороны «мигрень» — диагноз клинический, основанный на соответствии перечисленным выше критериям. С другой стороны, на различных международных конференциях и конгрессах, посвященных проблемам головной боли (конгресс Европейской Федерации головной боли(EHF) в Валенсии — 2006г, Международный конгресс Общества по изучению головной боли(IHS) — Стокгольм 2007г., 9 Конгресс Европейской Федерации головной боли, Мигрень Траст 2008г.- Лондон) многократно демонстрировались результаты МРТ пациентов, длительно лечившихся с диагнозом мигрени. В данном списке заболеваний — артерио-венозные мальформации, рассеянный склероз, опухоли головного мозга и др.

Дифференциальная диагностика мигрени

Несмотря на наличие четких критериев диагностики мигрени, представленных в Международной классификации головной боли II издания, существует необходимость дифференциальной диагностики с различными видами вторичной головной боли.

Абсолютные показания для проведения нейровизуализации у пациентов с головной болью:

• Впервые возникшая головная боль у пациента>50 лет
• Остро возникшая интенсивная головная боль
• Изменившийся характер головной боли
• Увеличение интенсивности и/или частоты приступов
• Наличие онкологического анамнеза

Но не только в перечисленных случаях необходимо проводить МРТ головного мозга. Клинические случаи, полученные в практике Центра головной боли, подтверждают необходимость полноценного обследования больных.

Пример № 1.

Пациентка с мигренью направляет на консультацию к неврологу свою мать, также в течение многих лет страдающей типичными приступами головной боли в левой лобной области, сопровождавшимися тошнотой, фотофобией и фонофобией, достигавших 6-7 баллов по ВАШ, в частотой 1 раз в месяц. При проведении МРТ головного мозга у пациентки была выявлена менингеома в левой лобной области (рис № 4)

Пример № 2

Пациентка 40 лет поступает в клинику с головной болью до 10 баллов по ВАШ, тошнотой, рвотой, выраженной фото и фонофобией. Аналогичные приступы беспокоили в течение нескольких лет, но были крайне редкими- 1-2 раза в год, но интенсивность головной боли была менее выражена. При провдении МРТ головного мозга и МР-ангиографии сосудов с использованием МРТ аппарата GE Signa HDx3Т, обладающим большой разрешающей способностью, была выявлена аневризма СМА. Пациентка была переведена в специализированной нейрохирургическое отделение и успешно прооперирована (рис.№ 4)

В литературе описаны случаи дифференциальной диагностики с рассеянным склерозом (рис. № 6)

Важно, что первичные вторичные головные боли могут быть, и чаще всего бывают менее интенсивными, чем при первичных головных болях. Интенсивность, продолжительность головной боли не может быть критерием — является ли данная головная боль опасной для жизни и здоровья пациента, или нет.

Европейская федерация головной боли, хоть и не считает обязательным для каждого пациента выполнение таких методов нейровизуализации, как МРТ головного мозга, но на многочисленных конференциях, конгрессах (8 Конгресс EHF Валенсия, 2006г., 9 Конгресс EHF& Migraine Trust — Лондон 2008г), учебных программах призывает при малейших сомнениях проводить МРТ головного мозга, как метод исключения вторичной головной боли.

Провокаторы мигрени

Мигрень является наследственным, генетически детерминированным заболеванием, и уже выделено ряд генов, отвечающих за передачу по наследству мигрени. Большую роль в развитии заболевания играют различные провокаторы приступов мигрени (таб.3). К ним относятся — в первую очередь — стрессы и эмоциональная напряженность, переутомление. Огромную роль имеют нарушения сна — недосыпание и, что характерно именно для мигрени, пересыпание.

Например, в клинику обратилась пациентка с еженедельными интенсивными приступами мигрени, развивающимися в субботнее время и продолжавшиеся все выходные дни, резко снижая качество жизни и оказывающие негативное влияние на взаимоотношения в семье. С учетом более редкого развития приступов в субботнее время (19), пациентка была детально расспрошена об особенностях своего графика жизни в рабочие и выходные дни. Выяснилось, что в отличие от рабочих дней, пациентка поднималась по субботам позднее 11 ч утра. Пациентке было рекомендовано сдвинуть время подъема на более раннее время и через 1,5 месяца количество приступов значительно уменьшилось, через 3 месяца соблюдения данного режима у пациентки остался только один приступ мигрени в месяц, связанный с наступлением менструации, меньшей интенсивности, чем предыдущие и хорошо купируемый приемом триптана.

Таким образом, только соблюдением индивидуального режима дня удалось значительно уменьшить частоту приступов мигрени в месяц без дополнительной медикаментозной терапии.

К провоцирующим факторам относятся также атмосферные изменения и пищевые продукты. Исследование, проведенное в Австрии на 300 пациентах с мигренью показало следующие риски развития приступа мигрени: менструации, напряжение мышц в шейном отделе позвоночника, переутомление за день до развития мигрени, праздники, перепады атмосферного давлении (19). Приступы мигрени, связанные с метеоусловиями, к сожалению, не поддаются какой-либо коррекции, а вот пищевой режим может сыграть определенную роль в лечении мигрени, особенно хронической.

В литературе встречается описание большого числа продуктов питания и напитков, являющимися провокаторами приступов мигрени, но сведения отличаются (4).

В центре лечения головной боли пациентам с хронической формой мигрени проводится анализ крови — ImuPro 300. Imu — иммунологический, Pro — профиль, 300 — число выявляемых аллергенов среди продуктов питания.

Все реакции на продукты питания, которые не связаны с воздействием токсинов, можно подразделить на две категории: иммунные и не связанные с участием иммунной системы. В основе реакций, не связанных с иммунной системой, лежит действие биологически активных веществ, содержащихся в пище, дефицит тех или иных ферментов, либо другие механизмы. Иммунные реакции на продукты питания принципиально можно разделить на два типа: опосредованные антителами IgE (классическая пищевая аллергия) и опосредованные антителами IgG (истинная пищевая непереносимость).

Характерными проявлениями пищевой аллергии являются внезапно и обычно ярко выраженные реакции, такие, как крапивница и другие, внезапно возникающие высыпания на коже, отек губ, век, гортани, затруднения дыхания. Эти симптомы проявляются практически сразу после контакта с причинно значимым аллергеном. Ответственным за данный тип реакций являются антитела IgE.

Совершенно иначе выглядит ситуация с пищевой непереносимостью. Проявления пищевой непереносимости отличаются неспецифичностью. Они могут напоминать аллергию, но могут быть представлены и такими симптомами, как головная боль, изменения состояния кожи, зуд, нарушения стула, артрит, депрессия и др. При этом клинические проявления непереносимости возникают не сразу, а спустя несколько часов и даже дней от момента употребления «виновного» продукта. Причинную связь в этом случае установить практически невозможно. Поэтому многие люди, которые имеют пищевую непереносимость тех или иных продуктов питания, не подозревают об этом. В формировании истинной пищевой непереносимости принимают участие антитела IgG, уровень которых к отдельным пищевым антигенам и определяется при помощи теста ImuPro.

Исследование проводилось в лаборатории в лаборатории CTL-Labor GmbH Schulstrasse 9/26160 Bad Zwischenahn, в Германии. Проводился анализ IgG ELISA, позволяющий выявить непереносимость из числа 300 продуктов питания. В результате обследования пациент получал — список продуктов, хорошо переносимых организмом и список продуктов, не переносимых. Степень неперносимомти определялась от 1 до 4-х баллов. 1 балл означал, что продукт может употребляться периодически, а 4 балла — что продукт должен быть полностью исключен из рациона питания на 3-4 месяца, с дальнейшим редким его употреблением.

Анализ проводился пациентам с частой и тяжелой формой мигрени, более 8 приступов в месяц. Результаты анализов были столь индивидуальны, что невозможно провести статистический анализ наиболее часто встречаемых продуктов питания. Так, у одной пациенток в список запрещенных продуктов попали все перечисленные морепродукты и вся рыба, а у другой — наиболее выраженная непереносимость была к молочным и кисломолочным продуктам. Обращало внимание, что у пациенток с наиболее тяжелой формой мигрени, плохо поддающейся профилактической терапии и имеющих в месяц более 12 — 15 приступов мигрени, была непереносимость пищевых добавок, красителей и стабилизаторов, которые чрезвычайно трудно исключить из рациона, в силу их повсеместного нахождения (йогурты, кондитерские изделия, выпечка).

Пациенты получали не только список продуктов, надлежащих к уменьшению употребления и исключению (рис. 11), но также целую книгу, в которой было объяснено, в каком виде им могут встречаться те или иные продукты питания, чем их можно заменить без резкого изменения образа жизни и питания. Также в результате обследования довались рекомендации по комплектованию пищевого рациона в контексте с исключением запрещенных продуктов. Таким образом, пациент получал не только список продуктов, но и диетические рекомендации, разработанные немецкими специалистами.

После получения данного результата обследования, пациенты начинали новый пищевой режим с исключением запрещенных продуктов питания. Результаты соблюдения диеты были положительными. Медикаментозная терапия оставалась прежней, но пациенты дополняли ее индивидуально разработанной диетой. После 3-х месяцев соблюдения диеты отмечалось значительное уменьшение частоты приступов головной боли. Пациентки отметили также улучшение общего самочувствия, увеличение работоспособности, снижение утомляемости.

Таким образом, индивидуально подобранная диета может являться дополнительным эффективным немедикаментозным методом профилактики приступов мигрени и, с учетом возможности проведения данного анализа крови не только в Германии, но и в различных клиниках Санкт-Петербурга и Москвы, может применяться более широко в лечении хронических форм мигрени.

К важнейшим провоцирующим факторам, особенно у женщин, относятся гормональные изменения. У большинства пациенток первые приступы мигрени появляются в пубертатном периоде, во время беременности происходит уменьшение числа приступов, в начале климактерического периода — усиление — увеличение частоты и интенсивности приступов мигрени.

Большинство пациенток, страдающих мигренью (24-80%) отмечают менструации как триггер развития приступа, особенно мигрени с аурой. Приступы могут развиваться до, во время и после кровотечения, и обычно данные приступы более тяжело и длительно (до 72 ч) протекают.

Применение ряда контрацептивов может также ухудшать течение мигрени и противопоказано пациенткам, страдающим мигренью с аурой. Поэтому очень важно взаимодействие врачей различных специальностей в практике ведения пациентов с мигренью — неврологи, офтальмологи, врачи общей практики, гинекологи, эндокринологи и т. д. Анализ различных провоцирующих факторов, индивидуальных для каждого пациента, позволяет улучшить качество жизни, уменьшая частоту и интенсивность приступов мигрени без увеличения медикаментозной нагрузки.

Мигрень и инсульт

Мигрень с различными аурами, ретинальная или офтальмоплегическая мигрень, семейная гемиплегическая мигрень или базилярная мигрень могут имитировать транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт. Мигрень с аурой характеризуется более высоким риском развития инсульта. Если симптомы мигренозной ауры длятся более 24 часов можно подозревать развитие индуцированного мигренью инсульта.

Множество исследований устанавливает связь между наличием мигрени и развитием инсульта (5). Данные, полученные из Women"s Health Study, включавшего в себя исследование 39 000здоровых женщин 45 лет и старше, показало увеличение риска ишемического инсульта в 1,7 раз у женщин, страдающих мигренью с аурой, в отличие от женщин без мигрени. Мигрень без ауры не ассоциировалась с риском ишемического инсульта. Другое исследование — Stroke Prevention in Young Women Study (12)- показало более высокий (в1,5 раза) риск развития инсультов у женщин с визуальной аурой при мигрени. Риск возрастал до 2,3 раз, если приступы развивались более 12 раз в год, а также для тех, у которых мигрень развилась впервые в жизни (в 6,7 раз). Если к мигрени с визуальной аурой добавлялись курение или применение оральных контрацептивов, риск возрастал в 7 раз.

Таким образом, мигрень является одним из факторов развития ишемических инсультов при наличии других факторов риска.

Наиболее важными факторами риска для пациентов с мигренью являются (7) — таб. 4.

При частой мигрени риск возникновения ишемических событий, будь то транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инсульт, увеличивается в соответствии с частотой приступов мигрени в месяц (8)(рис.7).

В различных исследованиях по мигрени фиксировались очаговые изменения в белом веществе головного мозга, наиболее часто выявлявшихся в гемисфере на сторое головной боли и контрлатерально к сенсорным нарушениям во время ауры. Диагностика мигренозного инфаркта строится на основании МРТ (6).

Важным для выбора тактики лечения пациентов является не только наличие или развитие ишемических инсультов, но и выявление дисциркуляторных изменений головного мозга, являющихся следствием мигрени (4).

При проведении обследования пациенток с мигренью, с аурой и без, с эпизодической и хронической мигренью, на аппарате 3,0 Тесла (GE HDx) в Центре головной боли международной клиники MEDEM, Санкт- Петербург, были выявлены следующие изменения (табл.5).

Таким образом, мигрень, особенно ее хроническая форма, является не только серьезным заболеванием, приводящим в снижению трудоспособности и снижению качества жизни пациентов, но является самостоятельным фактором риска для развития ишемических изменений головного мозга, даже в молодом возрасте (9).

Лечение

За последние годы были выработаны международные стандарты по лечению мигрени. Европейской Федерацией неврологических обществ в 2006 были созданы стандарты для лечения мигрени.

Cтандарты для лечения наиболее частых головных болей разработаны Европейской Федерацией по головной боли в 2007г. в тесном контакте с ВОЗ, организовавшей компанию по снижении бремени мигрени для пациентов (17).

Современные подход к подбору терапии мигрени складывается из следующих этапов

• Выявление провокаторов появления приступов мигрени и постепенное их уменьшение: нормализация режима сна, уменьшение влияния стрессовых ситуаций (аутотренинг, занятия с психотерапевтом и т. д.), индивидуально подобранная диета, увеличение периодов отдыха (многие пациентки с хронической мигренью не имели полноценного отпуска в течение нескольких лет)
• Подбор препарата, купирующего приступы мигрени
• При необходимости подбор профилактического лечения (при частоте приступов более 4-6 в месяц)

Лечение мигрени должно включать в себя не только терапию головной боли. Клиническая гетерогенность данного заболевания определяет необходимость формирования похода к лечению с учетом нужд каждого конкретного пациента. Целями терапевтической стратегии являются (13):

• Поднимать уровень знания пациентов об их заболевании и провоцирующих факторах
• Уменьшать частоту, интенсивность и продолжительность атак мигрени
• Прерывать приступ головной боли и сопровождающих симптомов как можно более рано
• Предупреждать развитие возвратной боли
• Уменьшать количество принимаемых анальгетиков
• Профилактика хронификации заболевания
• Улучшать качество жизни пациента
• Уменьшать нетрудоспособность пациента
• Уменьшать стоимость лечения заболевания

Для достижения столь непростых задач главными правилами должны быть следующие(3):

• Установить взаимопонимание между врачом и пациентом
• Объяснять пациенту биологические механизмы развития мигрени и возможности токсического эффекта от избыточного применения анальгетических препаратов
• Развеять существующие мифы о мигрени (связь с синуситами, шейным остеохондрозом, плохим пищеварением и т. д.)
• Внушить пациенту реалистические ожидания о возможностях лечения
• Составить вместе с пациентом план лечения
• Составить программу медикаментозного лечения, купирования приступов мигрени и профилактическое лечение
• Наметить последовательные шаги по немедикаментозной терапии: изменение образа жизни, режима сна и отдыха, питания, работы за компьютером и т.д.

При лечении мигрени очень важно проводить различия между купированием приступов мигрени, которые подходят только для снятия одного приступа и профилактической терапии, которая является лечением болезни как таковой.

В настоящее время действует так называемый стратифицированный подход к терапии каждого приступа (10). Это означает, что индивидуально подбирается не только препарат для купирования приступов мигрени для каждого пациента, но учитывается характер и интенсивность головной боли при развитии приступов у одного и того же пациента. Стратифицированный подход предполагает, что наилучшим критерием успешного подбора лечения мигрени являются: интенсивность боли и степень нарушения трудоспособности.

Что это означает на практике?

Первым препаратом выбора для купирования приступа мигрени являются препараты группы НПВП. Их применение оправдано при развитии нетяжелых приступов мигрени, без выраженного снижения работоспособности.

Если приступ мигрени приводит к дезадаптации пациента, то оправдано применение триптанов — современных препаратов, специально созданных для лечения мигрени (1).

Несколько простых главных принципов должны быть разъяснены пациентам для получения успешных результатов использования препаратов для купирования приступов мигрени:

• Использовать адекватные дозы
• Начинать лечение как можно раньше. Если беспокоит тошнота или рвота предпочтительным является назальный спрей или свечи
• Использовать монотерапию при невыраженной головной боли
• При выраженной степени болевого синдрома возможно сочетание НПВП и триптанов
• Использовать дополнительные методы (отдых в тишине и темноте и т. д.)

Появление новых средств для лечения мигрени — триптанов — позволило открыть новую страницу в эффективном лечении мигрени(15).

Первым среди трипатнов появился на фармацевтическом рынке Суматриптан (Имигран), является до сих пор «золотым стандартом» среди триптанов, особенно благодаря своей интенсивности действия. Имигран занимает достойное место среди всей группы триптанов не только из-за своей эффективности, но и благодаря самой широкой линейке представленных форм.

Имигран существует в таблетированной форме — таблетки 50 × 100 мг, что позволяет сделать лечение более индивидуальным в зависимости от интенсивности развивающегося приступа мигрени. Инновационной формой применения препарата является назальный спрей 20 мг.

Имигран — назальный спрей является самой быстродействующей формой препарата, позволяет меньшей дозой (20 мг, в отличие от таблеток 50 × 100 мг) добиться выраженного эффекта — полное купирование приступа, что включает в себя не только снятие болевого синдрома, но и значительное уменьшение или полное исчезновение тошноты, фото и фонофобии, восстановление функциональной активности.

Назальный спрей является единственно возможным способом применения триптанов при наличии выраженной тошноты и/или рвоты, в связи с невозможностью применения в данный ситуация ни НПВП, ни таблетированных триптанов.

Также незаменимым средством для купирования тяжелых приступов мигрени Игран — назальный спрей является при наличии ночных приступов — развивающихся ночью или в ранее утреннее время. При этом пациент просыпается уже с выражено интенсивностью головной боли, когда из-за сна упущено время для быстрого и полного купирования приступа мигрени путем приема таблетированного перапрата. Назальный спрей позволяет при ночных приступах получить быстрое и эффективное снятие головной боли и сопровождающих ее тошноты, фото и фонофбоии. Также, назальный спрей может использоваться в арсеналах лекарственного обеспечения машин «Скорой и Неотложной помощи», так как является самым быстрым и эффективным средством для купирования тяжелых приступов мигрени.

Применение назального спрея получило одобрение у большого ряда пациентов с преимущественно ночными приступами и приступами, сопровождающимися выраженной тошнотой.

Очень важным является разъяснение пациентам необходимости купирования каждого приступа мигрени своевременно. Так как, некупированный приступ мигрени или приступ, который был только заглушен применением простых анальгетиков, сохраняет после себя значительные изменения состояния сосудов. В центре головной боли проводилось допплерографическое исследование экстра- и интракраниальных сосудов у всех пациентов с мигренью.

Было выявлено, что не только во время приступа мигрени, но и в межприступный период сохраняется тенденция к выраженной дилятации сосудов. Таким образом, не полностью купированный приступ мигрени сохраняет за собой расширение сосудов, что может привести к развитию очередного приступа мигрени при незначительных провоцирующих факторах, например, при смене атмосферного давления.

Напротив, последовательное лечение каждого приступа приводит к нормализации сосудистого тонуса, а также сопровождается значительным уменьшением частоты приступов мигрени без применения профилактической медикаментозной терапии (рис.10).

Необходимо отметить отличие применения трипатнов, в том числе и Имиграна, при наличии мигрени с аурой. Препарат принимается только после окончания всех симптомов ауры и в начале появления головной боли. Связано данное ограничение с патогенетическими механизмами развития приступа мигрени с аурой. Во время ауры развивается вазоконстрикция, поэтому применение триптанов, одним из механизмов действия которых является вазоконстрикция, не целесообразно. А вот при начале головной боли, когда на смену вазоконстрикции приходит вазодилятация, триптан начинает свое положительное действие.

Чрезвычайно важным является определение целей, которые пациент ставит перед врачом (таб.6).

Данные, представленные в таблице, важны для понимания целей и задач, которые ставят пациенты перед врачом, подбирающим препарат для купирования приступа мигрени.

Обращает внимание, что для пациентов важно не только снятие именно головной боли, но и всех сопутствующих симптомов — тошноты, фотофобии, фонофобии, а также отсутствие повторных приступов в течение суток.

Имигран имеет важные преимущества по всем перечисленным пунктам:

• Имигран — назальный спрей наиболее быстро купирует приступ мигрени (А. В. Амелин с соавт. Мигрень (патогенез, клиника и лечение) Санкт-Петербург,2001; Winner P, Mannix L, Putnam DG, et al. 2003) — Рис.12
• Имигран имеет низкий % возвратной головной боли (PeikertA, et al 1999)
• Имигран купирует не только головную боль, но и сопутствующие симптомы- тошноту, фото и фонофобию (Diamond S, et al.1998) рис. 13
• Имигран — назальный спрей — это единственно возможный вариант применения триптана при возникновении выраженной тошноты и/или рвоты, при которых прием любых таблетированных средств невозможен (Ryan R et al. 1997)

Необходимо отметить еще одну из возможностей применения Имиграна в виде назального спрея. Это ситуации, связанные с экстренной и неотложной помощью, а также работа бригад «Скорой помощи». В России не зарегистрированы инъекционные формы ни одного из препаратов группы триптанов. Поэтому встает вопрос — что можно применить в случае тяжелого приступа мигрени или более редкого варианта — мигренозного статуса?

Ответ только один — применение назального спрея — Имигран быстрое и полноценное решение данной проблемы.

Среди пациентов с мигренью число пациентов с тяжелыми и затяжными — до 72 ч- приступами не столь велико и по разным данным составляет от 1 до 3%. Но что на практике означают данные цифры? Эти скромные проценты приравниваются к 5 000 пациентов с тяжелой мигренью в Санкт-Петербурге, и 10 000 — в Москве.

Врачи- эксперты одной из ведущих страховых компаний Санкт-Петербурга жаловались на большие финансовые потери при оказании экстренной помощи пациентам с тяжелой мигренью. Ежемесячные, а иногда и многократные выезды бригады «Скорой помощи» к пациентам с тяжелыми приступами мигрени оборачиваются серьезными затратами. Своевременное и плановой обследование и лечение данной категории пациентов дает не только облегчение самому пациенту или пациентке, но значимую экономическую выгоду для страховых компаний.

Но если все-таки пациент не смог справиться с приступом самостоятельно или у него не оказалось под рукой нужного препарата вовремя, применение назального спрея специалистами «Скорой помощи» способно быстро и полноценно решить ситуацию Назальный спрей Имигран может купировать тяжелый приступ мигрени, даже если от его начала прошло много времени. Задача специалистов «Скорой помощи» не только ввести данный препарат пациенту, но и научить его пользоваться таким спреем в будущем.

Использование спрея не является сложным мероприятием, в каждой упаковке препарат содержится подробная инструкция к применению, также есть специальные листовки, распространяемые компанией — производителем для врачей. Выдавая такую листовку пациенту при назначении препарата, врач экономит значительное время, необходимое для инструктирования пациента.

Имея такую листовку, пациент изучает ее в спокойной домашней обстановке в отсутствии приступа и может в дальнейшем применить препарат без каких либо затруднений (ссылка на картинку — копию листовки по применению спрея).

Профилактика

Прежде чем начинать профилактическую терапию мигрени, которая обрекает пациента на ежедневный прием лекарственных средств на длительный период времени, очень важно обучить и проинструктировать пациента должным образом по другим способам предупреждения развития приступов.

Конечно, все эти беседы требуют значительного времени и от пациента, и от врача. К сожалению, обычный прием врача не может дать такой возможности. Но необходимо помнить, что профилактика и лечение мигрени дает огромную экономическую выгоду для всего общества и, в частности, для каждого пациента.

Если частота приступов мигрени в месяц превышает 4-6 (различные варианты в зависимости от различных авторов), необходимо проводить профилактику: медикаментозную и немедикаментозную.

К немедикаментозным методам относятся — изменение образа жизни, исключение диет, длительных перерывов в приеме пищи, избегание физического переутомления, нормализация режима сна, предупреждение стрессов (1). При наличии мигрени с аурой следует избегать назначения оральных контрацептивов.

Лекарственная терапия, основанная на ежедневном приеме препаратов, должна подбираться индивидуально для каждого пациента, с учетом его предпочтений и специфических задач, в балансе между эффективностью лечения и выраженностью побочных эффектов, а также противопоказаний (2).

Выбор профилактической терапии должен быть осторожно обсужден с пациентом, учитывая следующие моменты:

• Качество жизни значительно страдает от приступов мигрени
• Частота приступов в месяц более 2-х
• Симптоматическая терапия не эффективна

Профилактическая терапия имеет в своем арсенале следующие группы препаратов:

• Бета-блокаторы
• Антидепрессанты
• Антиконвульсанты

Различные новые методы, такие как, электростимуляция затылочного нерва, использование инъекций ботулотоксина, стимуляция блуждающего нерва находятся в стадии изучения и разработки.

Заключение и выводы

Чтобы головная боль и мигрень в частности перестала быть «терра инкогнита» необходимо:

• Повышать образовательный уровень врачей различных специальностей — неврологов, врачей общей практики, терапевтов, к которым наиболее часто обращаются пациенты с жалобой на головную боль — необходимо не только знать Международную Классификацию головной боли, критерии диагностики различных первичных и повторных головных болей, но и уметь поставить точный и своевременный диагноз
• Относится к головной боли как к самостоятельной жалобе
• Информировать пациентов о возможностях современной медицины — диагностики и лечения различных видов головной боли
• Информировать врачей о существующих в практике и имеющихся на российском фармацевтическом рынке современных лекарственных препаратах, их показаниях, противопоказаниях, возможностях применения, использования различных существующих формах лекарственных средств (таблетированные, инъекционные, назальные спреи, растворимые формы, свечи, лингвальные таблетки и т. д.) при различных видах головной боли и различных типах мигрени.

В заключение можно сказать, что в наших силах сделать диагноз мигрени не приговором, а только началом, первой ступенью к решению данной проблемы.

Рис.1. Частота развития приступов мигрени в месяц

Рисунок. 2 .Развитие приступов мигрени в зависимости от дней недели

Рисунок 3. Развитие приступов в зависимости от времени суток

Таблица 1. Международная Классификация головной боли II издания 2003 г.

Мигрень

1. Мигрень без ауры
2. Мигрень с аурой
3. Периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени
4. Ретинальная мигрень
5. Осложнения мигрени
6. Возможная мигрень

Таблица 2. Критерии диагностики мигрени без ауры

Критерии
А.	Наличие не менее 5 приступов, отвечающих требованиям пунктов Б-Г
Б.	Приступ головной боли длится от 4 до 72ч
В.	Головная боль имеет, по крайней мере, две из нижеперечисленных характеристик: односторонняя локализация пульсирующий характер умеренная или сильная интенсивность усиливается при физической нагрузке
Г.	Головная боль сопровождается одним из 2-х перечисленных симптомов: тошнота и/или рвота фото и фонобобия
Д.	Наличие одной из характеристик: данные анамнеза, обследования исключают вторичный характер головной боли Данные анамнеза предполагают другое заболевание, но оно исключено обследованием другое заболевание имеется, но мигрень не связана с ним

Рисунок 4. МРТ пациентки с менингеомой лобной доли

Рисунок 5. МР — ангиография пациентки с аневризмой СМА

Рисунок 6. МРТ пациентки с рассеянным склерозом. Очаги демиелинизации в головной мозге и шейном отделе спинного мозга.

Таблица 3. Триггерные факторы мигрени (4)

Триггерные факторы
Психологические	Стрессы Позитивные и негативные эмоции Изменения настроения
Гормональные факторы	Менструации Овуляция
Факторы окружающей среды	Погодные условия (ветер, изменения погоды, сильная жара/холод) Яркий свет Сильные запахи (духи, курение, моющие средства)
Диета, продукты питания, напитки	Алкоголь Продукты, содержащие глютамат Помидоры Орехи чеснок
Лекарственные препараты	резерпин нитроглицерин эстрогены
Другие факторы	недосыпание/пересыпание голод гипогликемия гипертермия усталость авиаперелеты

Таблица 4. Факторы риска развития инсульта

• Женский пол
• Курение
• Артериальная гипертензия
• Наличие мигрени с аурой
• Применение оральных контрацептивов

Рисунок 7. Частота «немых» ишемических инсультов в зависимости от частоты и характера (с аурой или без) приступов мигрени в месяц (10)

Таблица 5. Выявление ишемических очагов в белом веществе головного мозга у пациенток с эпизодической и хронической МО и МА по данным МРТ головного мозга на томографе GE 3,0 Тесла

Характер мигрени у пациенток	Общее число обследованных пациенток	Выявление очагов ишемии белого вещества головного мозга	Расширении периваскулярных пространств Вирхова	Сопутствующие находки, изменения
МО эпизодическая	28	13	17	Киста -3, менингеома
МО хроническая	16	16	8
МА эпизодическая	7	4	3	Киста -2
МА хроническая	5	5	3

Рисунок 8. МРТ головного мозга пациентки 42 лет, страдающей хронической мигренью без ауры (более 15 приступов в месяц, более 3-х месяцев). Слева — множественные очаги ишемического генеза в белом вещества лобных долей, более выраженные на стороне боли. Справа — трактография. Патологических изменений не выявлено.

Рисунок 9. МРТ пациентки 30 лет, МО, эпизодическая форма. Слева — единичный ишемический очаг на стороне боли. Справа — Перфузионно-взвешенное исследование с контрастом — изменения кровотока в межприступный период.

Рисунок 10. Снижение частоты приступов мигрени на фоне терапии каждого приступа при примении таб. Имиграна 100 мг

Таблица 6. Что пациенты хотят получить от своего лечения мигрени (4)

Рисунок 11. Результат лабораторной диагностики ImuPro 300 у пациентки 32 лет с хронической МО

Рисунок 12. Купирование мигренозной головной боли за период 2 часов при применении назального спрея Имигран — 20 мг по сравнению с плацебо

Рисунок 13. Влияние Имиграна назального спрея на симптоматику связанную с мигренью

Список литературы

1. Амелин А. В. Современные аспекты диагностики, патогенеза и лечения мигрени-М: ООО НТЦ АМТ, 2007, 88с.
2. Табеева Г. Р., Азимова Ю. Э. Профилактическое лечение мигрени. Москва 2009, С. 84
3. Bigal M. E., Lipton R. B., Krymchantowski A. V. The medical management of migraine. Am J Ther 2004; 11 (2): 130-40.
4. Fazekas F., Koch M., Scmidt R. The prevalence of cerebral damage varies with migraine type: a MRI study. Headache. 1992: 32: 287-91.
5. Henrich J. B., Horwitz R. I. A controlled study of ischemic stroke in migraine patients. J Clin Epidemiology, 1989; 42(8): 773-80.
6. Igarashi H., sakai F., Kan S. Magnetic resonance imaging of the brain in patients with migraine. Cephalalgia. 1991; 11: 69-74.
7. Kurth T., Sloke M. A., Kase C. S., Cook N. R. Migraine, headache and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology, 2005 Mar 22; 64(6): 1020-6.
8. Kruit M., van Buchem M., Hofman P. Migraine and a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA, 2004; 291: 427-34.
9. Kruth T., Schurks M., Logroscino G. Migraine, vascular risk and cardiovascular events in women: prospective cohort study. BMJ. 2008; 337: a 636.
10. Leonardi M., Steiner T. J., Scher A. T., Lipton R. B. The Global Burden of migraine: measuring disability in headache disorders with WHO; Classification of Functioning Disability and health (ICF). J headache Pain 2005; 6: 429-40.
11. Lipton R. B., Stewart W. F. Epidemiology and comorbidity of migraine. In: Goadsby P/J/ Silbertsein S. D. Headache. Boston: Butterworth — Heinemann; 1997. p. 75-97.
12. MacClellan L. R., Gilers W., Cole J. Probable migraine with visual aura and risk of ischemic stroke: the stroke prevention in young women study. Stroke. 2007 Sep; 38(9): 2438-45.
13. McCrory D. C., Matchar D. B. Rosenberg J. H., Silberstein S. D. Evidence- based guidelines for migraine headache. US Headache Consortium 2000.
14. Rigmor Jensen, Lars Stovner. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurology, V/7, Issue 4// 2008, P.354-362.
15. Savi L. Migraine. Management and Therapeutic Strategies. -One way S. r. l.., Milano-Italy, 2008 — P.56.
16. Stovner L. J. et al. The Global Burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia. 2007; 27: 193-210.
17. Steiner T. J. et al. European Headache Federation; Lifting the Burden: The Global Campaign to Reduce the Burden of Headache disorders in primary care. J Headache pain.2007; 8 Suppl 1: S3-47.
18. Stewart W. F., Lipton R. B., Celentino D. D. Prevalence of migraine headache in United States — relations to age, race, income and other sociodemographic factors. JAMA. 1992; 267: 64-9.
19. Wober C., Brannath W., Schmidt k. Prospective analysis of factor related to migraine attacks: the PAMINA study. Cephalalgia 2007; 27 (4): 304-14.

Мигрень (М) – первичная форма головной боли (ГБ), проявляющаяся повторяющимися приступами интенсивной односторонней ГБ, сопровождающаяся также различным сочетанием тошноты, рвоты, фото- и фонофобии. По данным исследования глобального бремени заболеваний (GBD 2013 г.), М занимает 6-е место среди ведущих причин снижения качества жизни населения в мире .
Распространенность М в мире в среднем составляет 14%, она чаще встречается у женщин . По данным российского популяционного исследования, распространенность М в РФ за 1 год составила 20,8%, что существенно превышает мировые показатели .
Обычно М впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет, в 30–45 лет частота и интенсивность приступов М достигают максимума, после 55–60 лет М, как правило, прекращается. У некоторых пациентов типичные приступы М сохраняются и после 50 лет.

Этиология и патогенез

У 60–70% больных М имеет наследственный характер. Показано, что для пациентов с М характерна повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга и спинномозгового ядра тройничного нерва, усиливающаяся при воздействии эндогенных и экзогенных мигренозных триггеров. В основе мигренозной ГБ лежат нейрогенное воспаление и вторичная вазодилатация, развивающиеся вследствие выделения из периваскулярных волокон тройничного нерва болевых пептидов-вазодилататоров (в т. ч. кальцитонин-ген-связанного пептида (CGRP), и активация болевых рецепторов стенок сосудов (в первую очередь сосудов твердой мозговой оболочки). Болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга, что формирует ощущение пульсирующей боли .
Механизм мигренозной ауры связывают с распространением в направлении от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям волны деполяризации нейронов (распространяющаяся корковая депрессия (РКД), скорость и топография которой определяют темп, характер и последовательность симптомов ауры.

Классификация

В соответствии с Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (Международная классификация головной боли 3-го пересмотра, МКГБ-3 бета, 2013, www.headache-society.ru , www.painrussia.ru , www.paininfo.ru , www.ihs-headache.org ), мигрень относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям, которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи .
В МКГБ-3 выделяют 3 основные формы мигрени: М без ауры, М с аурой, хроническую М (ХМ); а также осложнения М, возможную М и эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с М. Наиболее часто встречаются М без ауры (до 80% случаев) и М с аурой (до 20% случаев).
М без ауры (ранее – простая М) проявляется повторяющимися приступами с описанными выше типичными характеристиками ГБ и сопутствующими симптомами (табл. 1).

М с аурой (ранее – классическая М) характеризуется наличием ауры, за которой следует фаза ГБ. Аура чаще представлена односторонними, полностью обратимыми зрительными, реже чувствительными и другими церебральными симптомами (например, нарушение речи), которые развиваются постепенно, в среднем за 10–30 мин до фазы ГБ и/или сопровождают ее. При этом ГБ и сопутствующие симптомы соответствуют критериям М без ауры (пп. В, С, D, второй столбец табл. 1). В МКГБ-3 выделяют 4 подтипа М с аурой: М с типичной аурой, М со стволовой аурой, гемиплегическую и ретинальную М.
М с типичной аурой. Аура представлена зрительными и/или чувствительными, и/или речевыми нарушениями, но без мышечной слабости; с постепенным развитием и длительностью каждого симптома не более 1 ч. Если на протяжении типичной ауры или после нее не возникает ГБ, то такой подтип классифицируется как «типичная аура без ГБ».
М со стволовой аурой (ранее – М базилярного типа, базилярная М). Аура отличается стволовыми симптомами ауры (дизартрия, головокружение, шум в ушах, гипоакузия, двоение, атаксия, снижение уровня сознания), но без мышечной слабости. При этом почти всегда присутствуют симптомы типичной ауры.
Гемиплегическая М . Аура характеризуется полностью обратимой мышечной слабостью и симптомами типичной ауры; возможны стволовые симптомы. Выделяют спорадическую и семейную гемиплегическую М (4 типа – в зависимости от вида гена, в котором обнаружена мутация/ CACNA1A, ATP1A2, SCN1A и с мутациями в других генах).
Ретинальная М. Аура проявляется монокулярным расстройством зрения в виде сцинтилляций (мерцания), скотомы, слепоты.
Хроническая М (ранее – трансформированная М). Проявляется ежедневной или почти ежедневной ГБ (более 15 дней в месяц на протяжении более 3 мес.), из которых мигренозной ГБ соответствуют не менее 8 дней в месяц; может развиваться у пациентов с М как без ауры, так и с аурой. Важный вспомогательный критерий диагноза «ХМ» – наличие типичных приступов эпизодической М в начале заболевания (критерий В).

Диагностические критерии хронической мигрени

А. ГБ (мигренеподобная и/или по типу ГБН) ≥15 дней в месяц ≥3 мес., отвечающая критериям В и С..
В. В анамнезе ≥5 приступов М без ауры (1.1 по критериям B–D) и/или М с аурой (1.2 по критериям B–С).
С. ≥8 дней в месяц в течение ≥ 3 мес. соответствует 1 или более из следующих критериев:
– М без ауры (1.1 по критериям C и D) (табл. 1, правый столбец);
– М с аурой (1.2 по критериям B и С) (табл. 1, левый столбец);
– по мнению пациента, имелся приступ М, прерванный или облегчаемый триптаном или препаратом эрготамина.
D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

ХМ и лекарственный абузус. При бесконтрольном и частом применении анальгетиков, препаратов эрготамина и триптанов у пациентов с М возможно формирование лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ, или абузусная ГБ ). ЛИГБ характеризуется возникновением ГБ в течение 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 мес. при избыточным применении любых средств для купирования ГБ и обычно облегчается после отмены «виновного» обезболивающего препарата. Наибольшее клиническое значение в России имеет «ГБ при избыточном применении анальгетиков или комбинированных анальгетиков» .
Для диагностики ЛИГБ главным диагностическим параметром является «число дней в месяц с приемом обезболивающих» (≥15 дней в месяц для простых анальгетиков/ НПВС и ≥10 дней для триптанов, комбинированных анальгетиков, производных эрготамина и опиатов). Одним из характерных симптомов ЛИГБ является пробуждение пациента от ГБ в ночное время с потребностью принять очередную дозу анальгетика. При определении критериев ЛИГБ у пациента с ХМ следует установить двойной диагноз, например: «Хроническая М. Лекарственно-индуцированная ГБ, связанная с применением комбинированных анальгетиков и триптанов».
Возможная М. Приступ ГБ отвечает всем диагностическим критериям М без ауры или М с аурой (табл. 1), кроме одного. В подобной ситуации следует провести дополнительные обследования для исключения симптоматического характера М.
Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью (ранее – детские периодические синдромы, периодические синдромы детства). Раздел включает 3 группы синдромов: повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения в виде синдрома циклических рвот и абдоминальной М; доброкачественное пароксизмальное головокружение; доброкачественный пароксизмальный тортиколлис.

Провоцирующие факторы

Приступ М может провоцироваться рядом эндогенных и экзогенных факторов, возможно сочетание нескольких триггеров .

Факторы, провоцирующие приступ мигрени

Диетические: голод, нерегулярность приема пищи, отложенный, пропущенный или недостаточный прием пищи, некоторые продукты (сыр, шоколад, орехи, копчености, куриная печень, авокадо, цитрусы, продукты, содержащие кофеин, или отказ от их регулярного приема, обезвоживание).
Алкоголь (особенно красное вино).
Гормональные: менструация, овуляция, заместительная гормональная терапия эстрогенами, комбинированные оральные контрацептивы.
Психологические: стресс, тревога, депрессия, усталость, расслабление после стресса.
Погодные изменения.
Физическая нагрузка.
Недостаток или избыток ночного сна.
Другие: духота, запахи, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте, вестибулярные нагрузки, авиаперелеты с пересечением нескольких временных поясов, сексуальная активность.

Осложнения мигрени

Выделяют 4 осложнения М: мигренозный статус, персистирующая аура без инфаркта, мигренозный инфаркт, эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой . В клинической практике перечисленные осложнения возникают относительно редко.

Диагностика

Диагностика М является исключительно клинической и основана на данных анамнеза, тщательном анализе характеристик ГБ и их соответствии диагностическим критериям МКГБ. Диагностическую ценность имеет дневник ГБ, который позволяет отличить приступ М от приступа ГБН и других ГБ; уточнить частоту М (ГБ ≤ 15 дней/мес. – эпизодическая М / эпизодические приступы М без ауры или М с аурой; ГБ ≥ 15 дней/мес. – хроническая М), а также выявить злоупотребление обезболивающими препаратами (лекарственный абузус) .
При расспросе пациентов с М следует обратить внимание на возможные коморбидные нарушения (КН), которые существенно нарушают качество жизни пациентов в межприступном периоде, способствуют хронизации М и требуют лечения. Наиболее частые КН: депрессия, тревожно-фобические расстройства (в т. ч. панические атаки), нарушение ночного сна, эпизодические ГБН, лекарственный абузус, другие болевые синдромы . Выраженные психические нарушения и лекарственный абузус – показания для перенаправления пациента к цефалгологу (специалисту по диагностике и лечению ГБ).
Объективный осмотр. Как правило, в соматическом и неврологическом статусе не выявляется никаких органических изменений. При их обнаружении следует провести дополнительные обследования для исключения симптоматической природы ГБ.
Дополнительные исследования. У пациентов с М, как и при других первичных ГБ, большинство методов исследования (ЭЭГ, УЗДГ и ДС сосудов головы и шеи, рентгенография черепа, МРТ/КТ, исследование глазного дна) неинформативны; их проведение нецелесообразно, поскольку ни один из методов не выявляет специфических для М изменений. Лабораторные и инструментальные исследования должны проводиться только при подозрении на симптоматический характер ГБ в следующих случаях: нетипичная клиническая картина, изменения в неврологическом статусе или наличие «сигналов опасности» .

Перечень настораживающих симптомов («сигналов опасности») у пациентов с ГБ:

ГБ, впервые возникшая после 50 лет, или ГБ, изменившая свое течение;
«громоподобная ГБ» (ГБ, нарастающая до 10 баллов по ВАШ (визуальной аналоговой шкале боли) за 1–2 с);
строго односторонняя ГБ;
прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий;
внезапно возникшая, необычная для пациента ГБ;
атипичная мигренозная аура (с необычными зрительными, сенсорными или двигательными нарушениями и/или продолжительностью >1 ч) ;
изменения сознания (оглушенность, спутанность, амнезия) или психические нарушения (бред, галлюцинации и др.) ;
очаговые неврологические знаки, симптомы системного заболевания (повышение температуры тела, кожная сыпь, ригидность мышц шеи, артралгии, миалгии);
признаки внутричерепной гипертензии (усиление ГБ при кашле и физическом напряжении), утренние ГБ;
отек диска зрительного нерва;
ВИЧ-инфекция, онкологическое, эндокринное и другое системное заболевание или травма головы в анамнезе;
дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде;
неэффективность адекватного лечения.

Диагностический алгоритм пациентов с жалобой на ГБ приведен на рисунке 1. В типичных случаях при соответствии клинической картины диагностическим критериям М и при отсутствии подозрений на симптоматический характер ГБ следует установить диагноз одной из форм М, при необходимости включить в диагноз актуальные коморбидные нарушения и сразу, без дополнительных обследований, назначить пациенту лечение.

Лечение

Лечение М в первую очередь направлено на облегчение течения заболевания (приступов ГБ и межприступного периода), улучшение качества жизни пациентов и предотвращение хронизации заболевания. Лечение М включает: 1) купирование болевого приступа; 2) профилактическую терапию; 3) обучение пациента (поведенческую терапию) .
Лечение пациентов с неосложненной М может осуществляться на этапе первичной помощи как неврологом, так и ВОП. Пациенты с тяжелым течением М, в т. ч. с ХМ, множественными коморбидными нарушениями, лекарственным абузусом оптимально должны наблюдаться в специализированных центрах ГБ .
Лечение приступа направлено на уменьшение интенсивности, длительности болевого эпизода и сопутствующих симптомов, а также на восстановление общего состояния пациента. Для купирования приступа М используются анальгетики и/или НПВС (предпочтительно некомбинированные), триптаны, реже эрготамин-содержащие препараты (табл. 2, 3) . Лечение приступа следует начинать как можно раньше (в течение первых 30 мин приступа). У пациентов с непродолжительным анамнезом М и легкими приступами хороший эффект оказывают простые анальгетики (табл. 2).

Допустимо использование монокомпонентных анальгетиков не более 14 дней в месяц, чтобы избежать развития абузусной ГБ. Из-за высокого риска ЛИГБ применение комбинированных анальгетиков, содержащих кофеин, кодеин и барбитураты, необходимо ограничивать (не более 9 дней в месяц), а у пациентов с частотой болевых эпизодов 5 и более в месяц прием препаратов данной группы не рекомендуется. В связи с риском агранулоцитоза не рекомендовано применение препаратов, содержащих метамизол натрия (анальгин).
У ряда пациентов может быть эффективен лорноксикам в дозе 8 мг в начале приступа М (включен в российский стандарт первичной медико-санитарной помощи при М) .
При выраженной тошноте и рвоте за 10–15 мин до приема анальгетиков целесообразно использование противорвотных средств: метоклопрамида и домперидона, которые уменьшают гастростаз и улучшают всасывание обезболивающих препаратов .
Наибольшей эффективностью и высоким уровнем доказательности (А) обладают специфические препараты – агонисты серотониновых рецепторов типа 5HT1 триптаны (табл. 3), показанием к применению которых является купирование приступа М . Триптаны обладают преимуществом у пациентов с исходно тяжелыми приступами и выраженной дезадаптацией, а также при длительном анамнезе М, когда эффективность анальгетиков существенно снижается.

При М без ауры триптаны следует принимать в начале приступа (в первые 30 мин), при М с аурой – в конце фазы ауры / в самом начале фазы ГБ. При неэффективности одного триптана следует пробовать другие, однако для оценки эффективности каждого триптана препарат нужно использовать как минимум в течение 3-х приступов . При регулярном приеме одного или более триптанов ≥10 дней в месяц на протяжении ≥ 3 мес. высок риск развития абузусной (триптановой) ГБ.
Противопоказания для назначения триптанов связаны с их потенциальным констрикторным действием на артерии: ишемическая болезнь сердца (ИБС) (в т. ч. инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз), окклюзионные заболевания периферических сосудов, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе.
Меньшей эффективностью и безопасностью обладают производные эрготамина (алкалоиды спорыньи), в т. ч. в виде комбинированных средств .
Профилактическое лечение показано пациентам с частой эпизодической и хронической формами М. Превентивное лечение направлено на снижение частоты и тяжести приступов, преодоление злоупотребления лекарственными препаратами для купирования ГБ, лечение коморбидных нарушений и повышение качества жизни пациентов и рекомендуется в следующих случаях :
≥3 интенсивных приступов М в течение месяца и ≥8 дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов М;
тяжелые и пролонгированные ауры, даже при небольшой частоте приступов М;
неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов;
хроническая М (число дней с ГБ >15 в месяц);
выраженные коморбидные нарушения (депрессия, тревожные расстройства, лекарственный абузус и др.) ;
подтипы М, представляющие риск в отношении повреждения мозга (инсульта): мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, М со стволовой аурой, гемиплегическая М;
пациент сам предпочитает превентивную терапию для облегчения течения М и восстановления качества жизни.
Профилактическое лечение считается эффективным, если в течение 3 мес. терапии число дней с ГБ уменьшается на 50% и более от исходного уровня (табл. 4).

У пациентов с эпизодическими приступами М наибольшей эффективностью (уровень А) обладают бета-блокаторы (метопролол, пропранолол), кандесартан, антиконвульсанты (вальпроевая кислота, топирамат), а также антидепрессанты (амитриптилин и венлафаксин), обладающие наряду с антидепрессивным и антиноцицептивным действием (уровень В). В частности, венлафаксин блокирует обратный захват наиболее важных болевых нейротрансмиттеров серотонина и норадреналина, тем самым нарушая передачу болевых импульсов и повышая болевой порог. Клиническими преимуществами в отношении антидепрессивного и противоболевого эффектов обладает пролонгированная лекарственная форма венлафаксина с постоянным и равномерным в течение 24 ч высвобождением активного вещества (Ньювелонг® 75 и 150 мг), что повышает приверженность пациентов к лечению .
К препаратам, обладающим уровнем убедительности рекомендаций С, относятся: ацетилсалициловая кислота, коэнзим Q10, рибофлавин, габапентин и некоторые другие средства (табл. 4). В частности, показано, что особая лекарственная форма коэнзима Q10, проникающая через гематоэнцефалический барьер, – идебенон (Нобен®), за счет восполнения кофермента Q10 оказывает положительный эффект на функцию митохондрий нервных клеток: восстанавливает синтез АТФ, увеличивает кровоснабжение и объем поступающего кислорода, в т. ч. в нейронах структур болевого матрикса. В клинических исследованиях длительная терапия идебеноном (в дозе 300 мг/сут на протяжении 4 мес. и в дозе 90 мг/сут на протяжении 3 мес. ) приводила к достоверному уменьшению числа дней с головной болью в месяц, продолжительности приступов мигрени и интенсивности головной боли, а также потребности в приеме обезболивающих препаратов. Нобен® (в дозе 60–90 мг/сут на протяжении 3–4 мес.) может применяться как дополнительный компонент превентивной терапии М наряду с препаратами первого выбора (бета-блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты), особенно у пациентов с сопутствующими легкими когнитивными нарушениями и снижением работоспособности.
Принципы профилактического лекарственного лечения М :
Продолжительность курсового лечения – от 3 до 12 мес. (в среднем 4–6 мес. при М с эпизодическими приступами, 12 мес. – при ХМ), затем делают попытку постепенной отмены препарата(ов) или снижают их дозировку.
Лечение начинают с монотерапии препаратом с доказанной эффективностью; при недостаточной эффективности монотерапии более действенным может быть сочетание 2-х или даже 3-х препаратов разных фармакологических групп также с доказанной эффективностью, начиная с минимальных рекомендованных доз.
При выборе профилактического средства следует принимать во внимание сопутствующие/коморбидные заболевания. Предпочтителен выбор препарата, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии (например, бета-блокатор у пациента с М и артериальной гипертензией, антидепрессант у пациента с М и коморбидной депрессией).
Препарат необходимо принимать с минимальной дозы, наращивая ее до адекватной терапевтической дозы в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (начальный эффект обычно достигается через 1 мес. лечения в адекватной дозе, максимальный – через 2–3 мес.) или до появления побочных эффектов.
Для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы.
Если лечебный эффект не получен в течение 2–3 мес. терапии, то препарат заменяют на другой или на комбинацию лекарственных средств.
Необходимо избегать ситуаций, приводящих к избыточному применению обезболивающих препаратов: вследствие недостаточно эффективной профилактики (из-за неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) и/или влияния терапии сопутствующего заболевания (например, прием НПВС в связи с сопутствующей болью в спине может увеличить лекарственный абузус и способствовать хронизации М).
Для повышения эффективности лечения пациенты должны выполнять рекомендации по модификации образа жизни, в первую очередь исключить потенциальные триггеры приступов М и факторы хронизации заболевания (злоупотребление анальгетиками, стресс, избыточное употребление кофеина).
Немедикаментозные методы. Умеренной эффективностью (уровень доказательности В-С) обладают биологическая обратная связь (БОС) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленные на преодоление стресса, коррекцию болевого поведения, обучение психологической и мышечной релаксации . КПТ в первую очередь показана пациентам с эмоционально-личностными, соматоформными и сенесто-ипохондрическими расстройствами; в тяжелых случаях необходимы консультация и наблюдение психиатра.
Пациентам с М и выраженной дисфункцией перикраниальных мышц рекомендованы постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия (уровень С) . Как дополнительный способ терапии в комбинации с другими методами лечения рекомендованы блокады большого затылочного нерва с использованием кортикостероидов и местных анестетиков (уровень В) .
Нейромодуляция . В качестве дополнительных методов лечения, в т. ч. при формах, устойчивых ко всем видам лекарственной терапии (рефрактерная ХМ), возможны транскраниальная прямая электрическая стимуляция и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) (уровень В); стимуляция затылочного, надглазничного, реже блуждающего нервов (уровень С) .
Поведенческая терапия является необходимым этапом эффективного ведения пациентов с М, должна проводиться во время беседы с пациентом и включать: разъяснение доброкачественной природы и механизмов М, разубеждение в наличии органической причины ГБ и нецелесообразности дополнительных исследований, обсуждение роли провокаторов приступов и необходимости их избегать, факторов риска хронизации М (лекарственного абузуса, стресса, психических и других коморбидных нарушений), а также краткое обоснование выбора тактики лечения (механизмов действия назначенных профилактических средств).
Лечение ХМ. В связи с тяжелым течением заболевания и множественными коморбидными нарушениями оптимальное ведение пациентов с ХМ должно осуществляться в условиях специализированных центров ГБ; длительность лечения должна составлять не менее 1 года.
Доказанной эффективностью при ХМ, в т. ч. у пациентов с лекарственным абузусом (уровень А), обладают топирамат и препарат ботулинического токсина типа А (БТА) . Топирамат назначается длительным курсом (12 мес.) с титрованием дозы по 25 мг в неделю, начиная с 25 мг, до 100 мг/сут.
БТА связывают с прерыванием нейрогенного воспаления, которое приводит к сенситизации периферических ноцицепторов и, впоследствии, к центральной сенситизации. Препарат вводят внутримышечно в соответствии со специальным протоколом PREEMPT в 7 групп мышц головы и шеи (mm. frontalis, mm. corrugator supercilii, m. procerus, mm. temporalis, mm. occipitalis, mm. trapezius и mm. paraspinalis cervicis) ; суммарная доза на 1 процедуру составляет 155–195 ЕД . Обезболивающее действие развивается постепенно в течение 1-го мес. после инъекций и сохраняется в течение не менее 3 мес.; для достижения стабильного улучшения рекомендуется не менее 3-х повторных инъекций 1 раз в 3 мес. .

Прогноз

Пациенты с М и другими первичными ГБ после назначения лечения должны находиться под наблюдением врача на протяжении 4–12 мес. (в зависимости от тяжести течения ГБ). Повторные визиты для оценки эффективности терапии должны проводиться 1 раз в 2–3 мес. У большинства пациентов своевременная и правильная поведенческая терапия, эффективное купирование приступов М и адекватное профилактическое лечение уже через 2–3 мес. позволяют существенно уменьшить число дней с ГБ, употребление обезболивающих препаратов, выраженность коморбидных нарушений и улучшить качество жизни .

Обсуждается проблема мигрени: патогенез, клиническая характеристика разновидностей мигрени, вопросы диагностики и лечения. Традиционная терапия мигрени включает купирование уже развившегося приступа и профилактическое лечение, направленное на предотвращение атак. Подчеркивается, что при наличии у пациента с мигренью коморбидных расстройств, существенно нарушающих состояние в межприступном периоде, лечение должно быть также направлено на борьбу с этими нежелательными состояниями. Только комплексный поход, включающий раннее купирование мигренозного приступа, профилактику атак и лечение коморбидных нарушений, позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде, улучшить качество их жизни и предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени.

Мигрень относится к наиболее частым формам первичной доброкачественной (т. е. не связанным с другими заболеваниями) головной боли (ГБ), занимая второе место после ГБ напряжения. ВОЗ включила мигрень в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов.

Распространенность мигрени колеблется у женщин в пределах от 11 до 25 %, у мужчин - от 4 до 10 %; обычно впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается. У 60-70 % больных мигрень имеет наследственный характер.

Патогенез мигрени

Приступ мигрени сопровождается расширением сосудов твердой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют волокна тройничного нерва - т. н. тригемино-васкулярные (ТВ) волокна. Вазодилатация и ощущение боли во время приступа мигрени обусловлены выделением из окончаний ТВ волокон болевых нейропептидов-вазодилататоров, важнейшим из которых является пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP - Calcitonin generelated peptide). Активация ТВ системы является важнейшим механизмом, запускающим приступ мигрени. По данным последних исследований, механизм такой активации связан с тем, что у больных мигренью имеется повышенная чувствительность (сенситизация) ТВ волокон, с одной стороны, и повышенная возбудимость коры головного мозга, с другой. Важная роль в активации ТВ системы и "запуске" приступа мигрени принадлежит мигренозным провоцирующим факторам (см. ниже).

Клиническая характеристика

Мигрень значительно чаще встречается у женщин и проявляется интенсивными приступообразными, чаще односторонними ГБ со средней частотой 2-4 приступа в месяц, а также сочетанием различных неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. Мигренозная боль чаще носит пульсирующий и давящий характер, обычно захватывает половину головы и локализуется в области лба и виска, вокруг глаза. Иногда она может начинаться в затылочной области и распространяться спереди -в область лба.

Приступ, как правило, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к дневному свету (фотофобией) и звукам (фонофобией). Для детей и пациентов молодого возраста типично появление сонливости во время приступа, после сна ГБ нередко бесследно проходит. Боль при мигрени усиливается от обычной физической активности, например при ходьбе или подъеме по лестнице.

Основные признаки мигрени:

• выраженная боль с одной стороны головы (висок, лоб, область глаза, затылок); чередование сторон локализации ГБ;
• типичные сопровождающие симптомы: тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь;
• усиление боли от обычной физической нагрузки;
• пульсирующий характер боли;
• существенное ограничение повседневной активности;
• мигренозная аура (в 20% случаев);
• низкая эффективность простых анальгетиков в отношении ГБ;
• наследственный характер (в 60 % случаев).

Чаще всего приступы провоцируются эмоциональным стрессом, изменением погоды, менструацией, голодом, недосыпанием или избыточным сном, употреблением некоторых пищевых продуктов (шоколада, цитрусовых, бананов, жирных сыров) и приемом алкоголя (красного вино, пива, шампанского).

Мигрень и коморбидные нарушения

Показано, что мигрень нередко сочетается с рядом нарушений, которые имеют с ней тесную патогенетическую (коморбидную) связь. Такие коморбидные нарушения в значительной степени утяжеляют течение приступа, ухудшают состояние пациентов в межприступном периоде и в целом приводят к выраженному снижению качества жизни. К таким нарушениям относятся: депрессия и тревога, вегетативные расстройства (гипервентиляционные проявления, панические атаки), нарушение ночного сна, напряжение и болезненность перикраниальных мышц, желудочно-кишечные расстройства (дискинезия желчных путей у женщин и язвенная болезнь желудка у мужчин). Лечение коморбидных расстройств является одной из целей профилактической терапии мигрени.

Клинические разновидности мигрени

В 10-15 % случаев приступу ГБ предшествует мигренозная аура - комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед началом мигренозной ГБ или в ее дебюте. По этому признаку различают мигрень без ауры (ранее - "простая") и мигрень с аурой (ранее - "ассоциированная"). Не следует путать ауру с продромальными симптомами. Аура развивается в течение 5-20 минут, сохраняется не более 60 минут и с началом болевой фазы полностью исчезает. Большинство пациентов имеют приступы мигрени без ауры и никогда или очень редко испытывают мигренозную ауру. В то же время у пациентов, имеющих мигрень с аурой, нередко могут возникать приступы без ауры. В редких случаях после ауры мигренозный приступ не возникает (т. н. аура без головной боли).

Наиболее часто встречается зрительная, или "классическая", аура, проявляющаяся различными зрительными феноменами: фотопсиями, мушками, односторонним выпадением поля зрения, мерцающей скотомой или зигзагообразной светящейся линией ("фортификационный спектр"). Реже могут отмечаться: односторонняя слабость или парестезии в конечностях (гемипарестетическая аура), преходящие речевые расстройства, искажение восприятия размеров и формы предметов (синдром "Алиса в стране чудес").

У 15-20 % пациентов с типичной эпизодической мигренью в начале заболевания с годами частота приступов увеличивается, вплоть до ежедневных ГБ, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность ГБ, отвечающая критериям мигрени без ауры, но возникающая более 15 раз в месяц на протяжении более 3 месяцев, получила название хронической мигрени. Показано, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими лекарственными средствами (т. н. "лекарственный абузус") и депрессия, возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмирующей ситуации.

У женщин мигрень имеет тесную связь с половыми гормонами. Так, менструация является провоцирующим фактором приступа более чем у 35 % женщин, а менструальная мигрень, при которой приступы возникают в пределах 48 часов от начала менструации, встречается у 5-12 % пациенток. У 2/3 женщин после некоторого учащения приступов в первом триместре беременности во II и III триместрах отмечается значительное облегчение ГБ вплоть до полного исчезновения мигренозных атак. На фоне приема гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии 60-80 % пациенток отмечают более тяжелое течение мигрени.

Диагностика мигрени

Как и при других первичных ГБ, диагноз мигрени полностью базируется на жалобах пациента и данных анамнеза и не требует использования дополнительных методов исследования. Тщательный расспрос - основа правильной диагностики мигрени. При постановке диагноза следует опираться на диагностические критерии Международной классификации головной боли (МКГБ-2). В таблице приведены диагностические критерии мигрени без ауры и типичной ауры с мигренозной ГБ.

В большинстве случаев объективный осмотр не выявляет органических неврологических симптомов (они отмечаются не более чем у 3 % пациентов). В то же время почти у всех больных мигренью при обследовании выявляют напряжение и болезненность в одной или нескольких перикраниальных мышцах, т. н. миофасциальный синдром. Нередко при объективном осмотре пациента с мигренью можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев рук (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). Как уже говорилось, дополнительные методы обследования при мигрени не являются информативными и показаны только при нетипичном течении и подозрении на симптоматическую природу мигрени.

Таблица. Диагностические критерии вариантов мигрени

Мигрень без ауры	Мигрень с аурой
1. По меньшей мере 5 приступов отвечают критериям 2-4	1. По меньшей мере 2 приступа отвечают критериям 2-4
2. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении)	2. Аура не сопровождается двигательной слабостью и включает по меньшей мере один из следующих симптомов: полностью обратимые зрительные симптомы, в т. ч. позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения); полностью обратимые чувствительные симптомы, в т. ч. позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение); полностью обратимые нарушения речи
3. ГБ имеет минимум две из следующих характеристик: односторонняя локализация; пульсирующий характер; интенсивность от средней до значительной; усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице)	3. Наличие по меньшей мере двух из нижеперечисленных симптомов: гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы; минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении 5 минут и более и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении 5 минут и более; каждый симптом имеет продолжительность 5 минут и более, но не более 60 минут
4. ГБ сопровождается минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота фото- или фонофобия	4. ГБ соответствует критериям 2-4 для мигрени без ауры, начинается во время ауры или через 60 минут после ее начала
5. ГБ не связана с другими причинами (нарушениями)

Дифференциальный диагноз

Чаще всего приходится дифференцировать мигрень от ГБ напряжения (ГБН). В отличие от мигрени боль при ГБН является, как правило, двусторонней, менее интенсивной, имеет не пульсирующий, а сжимающий характер по типу "обруча" или "каски", никогда не сопровождается всеми типичными для мигрени симптомами, иногда может отмечаться лишь один какой-то симптом, например легкая тошнота или фотофобия. Приступ ГБН провоцируется стрессом или длительным вынужденным положением головы и шеи.

Лечение

Традиционная терапия мигрени включает:

1. Купирования уже развившегося приступа.
2. Профилактическое лечение, направленное на предотвращение атак.

В последнее время показано, что залогом успешного лечения мигрени также являются профилактика и лечение коморбидных нарушений, что позволяет предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени и улучшить качество жизни пациентов.

Купирование приступа

Медикаментозную терапию следует назначать в зависимости от интенсивности мигренозного приступа. При наличии у пациента приступов слабой или умеренной интенсивности продолжительностью не более одного дня рекомендуется использование простых или комбинированных анальгетиков, в т. ч. нестероидных противовоспалительных средств (НВПС; перорально или в виде свечей), таких как парацетамол, напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, кеторолак, а также кодеинсодержащих препаратов (Солпадеина, Седалгина-нео, Пенталгина, Спазмовералгина). При назначении лекарственной терапии необходимо предупредить пациентов о возможном риске абузусной ГБ (при избыточном применении обезболивающих средств) и привыкания (при использовании кодеинсодержащих препаратов). Особенно высок этот риск у пациентов с частыми атаками (10 и более в месяц).

Важно отметить, что во время приступа мигрени у многих пациентов выражена атония желудка и кишечника, поэтому всасывание препаратов, принимаемых внутрь, нарушается. В связи с этим особенно при наличии тошноты и рвоты показаны противорвотные средства, одновременно стимулирующие перистальтику и улучшающие всасывание, такие как метоклопрамид, домперидон, за 30 минут до приема анальгетиков.

При большой интенсивности боли и значительной продолжительности атак (24-48 часов и более) показана специфическая терапия. "Золотым" стандартом такой терапии, т. е. наиболее действенными средствами, способными уже через 20-30 минут снять мигренозную боль, являются триптаны - агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ 1: суматриптан (Сумамигрен, Амигренин и др.), золмитриптан (Зомиг), элетриптан (Релпакс). Путем воздействия на 5НТ 1 -рецепторы, расположенные как в центральной нервной системе, так и на периферии, эти препараты блокируют выделение "болевых" нейропептидов, избирательно суживают расширенные во время приступа сосуды твердой мозговой оболочки и обрывают приступ мигрени. Эффективность терапии триптанами гораздо выше при их раннем назначении (в течение часа после начала приступа мигрени). Раннее назначение триптанов позволяет избежать дальнейшего развития приступа, сократить длительность ГБ до двух часов, предотвратить возврат ГБ и, что наиболее важно, быстро восстановить качество жизни пациентов.

Следует помнить о том, что триптаны показаны только для купирования мигренозной ГБ и неэффективны при других разновидностях цефалгий (например, при ГБН). Поэтому при наличии у пациента нескольких форм ГБ чрезвычайно важным является его способность отличать приступ мигрени от других типов цефалгии. В целом триптаны хорошо переносятся пациентами, а противопоказания к их назначению (например, ишемическая болезнь сердца, злокачественная артериальная гипертензия и др.) почти не встречаются у больных мигренью. Тем не менее в связи с наличием определенных противопоказаний и побочных эффектов перед началом приема триптанов пациент должен внимательно ознакомиться с инструкцией по применению препарата.

Профилактика приступов

Профилактическое лечение, которое индивидуально каждому пациенту назначает врач-невролог, преследует следующие цели:

• снижение частоты, длительности и степени тяжести приступов мигрени;
• предупреждение избыточного приема лекарственных средств для купирования приступов, приводящих к хронической ГБ;
• уменьшение влияния приступов мигрени на повседневную активность + лечение коморбидных нарушений;
• предупреждение хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациента.

Показания к назначению профилактического лечения:

• большая частота атак (3 и более в месяц);
• продолжительные атаки (3 и более суток), вызывающие значительную дезадаптацию пациента;
• коморбидные нарушения в меж-приступном периоде, нарушающие качество жизни (сопутствующие ГБН, депрессия, дисомния, дисфункция перикраниальных мышц);
• противопоказания к абортивному лечению, его неэффективность или плохая переносимость;
• гемиплегическая мигрень или другие приступы ГБ, во время которых существует риск появления перманентной неврологической симптоматики.

Продолжительность курсового лечения должна быть достаточной (от 2 до 6 месяцев в зависимости от тяжести мигрени). Фармакологические средства, используемые для профилактики мигрени, включают несколько групп:

• ß-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол) и средства, обладающие α-адреноблокирующим эффектом (дигидроэргокриптин);
• блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нимодипин, флунаризин);
• НПВС (ибупрофен, индометацин);
• антидепрессанты: трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, доксепин); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; флуоксетин, пароксетин, сертралин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН; венлафаксин, дулоксетин);
• антиконвульсанты (вальпроевая кислота, топирамат, габапентин, ламотриджин);
• препараты ботулинического токсина.

Среди ß-адреноблокаторов широко применяют метопролол (Корвитол) и пропранолол (Анаприлин, Обзидан). Хороший эффект в отношении снижения частоты приступов мигрени оказывает дигидроэргокриптин (Вазобрал), который обладает блокирующим действием на α1 и α 2-адренорецепторы. Вазобрал снижает проницаемость сосудистой стенки, оказывает дофаминергическое действие, увеличивает число функционирующих капилляров, улучшает кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии. К специфическим противомигренозным эффектам препарата можно отнести серотонинергическое действие, а также способность уменьшать агрегацию тромбоцитов. Кроме того, входящий в состав Вазобрала кофеин, обладает психостимулирующим и аналептическим действием, повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает усталость и сонливость. Профилактика мигрени внесена в показания к применению Вазобрала.

Хорошей эффективностью, особенно у пациентов со склонностью к повышению артериального давления, обладают блокаторы кальциевых каналов (флунаризин, нимодипин). Эффективной группой средств являются антидепрессанты, как трициклические (амитриптилин), так и перечисленные выше препараты из групп СИОЗС и СИОЗСН. Следует напомнить, что в связи с непосредственным антиболевым действием применение антидепрессантов (в небольших дозах) при болевых синдромах целесообразно не только при наличии у пациента явной депрессии. Хорошая эффективность отмечается и при применении НПВС в дезагрегантных дозах (например, ацетилсалициловой кислоты по 125-300 мг ежедневно в 2 приема и напроксена по 250-500 мг 2 раза в сутки).

В последние годы для профилактики мигрени все чаще используются противосудорожные средства (антиконвульсанты), что обусловлено их способностью снижать повышенную возбудимость нейронов головного мозга и тем самым устранять предпосылки для развития приступа. Антиконвульсанты особенно показаны пациентам с тяжелыми частыми приступами мигрени, устойчивыми к другим видам лечения, а также пациентам с хронической мигренью и хронической ГБН. Одним из таких препаратов является топирамат (Топамакс), назначаемый в дозе 100 мг/сут (начальная доза - 25 мг/ сут с повышением ее на 25 мг каждую неделю, режим приема - 2 раза в сутки в течение от 2 до 6 месяцев). Перед началом лечения врач должен внимательно прочитать инструкцию по применению препарата.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что профилактическое лечение мигрени должно иметь достаточную (от 2 до 6 месяцев) продолжительность, в среднем - 3-4 месяца. У многих больных целесообразно применение комплексной терапии, включающей два, реже три противомигренозных лекарственных средства. Например: ß-адреноблокатор или Вазобрал + антидепрессант, антидепрессант + НПВС и т. д.

Препараты метисергид, пизотифен и цикланделат, применяемые в некоторых европейских странах, в России не получили распространения.

При наличии у больных мигренью и ГБН жалоб на снижение умственной и физической работоспособности, усталость и сонливость, признаки недостаточности венозного оттока полезно применение препарата Вазобрал, который обладает комплексным вазодилятирующим, ноотропным и антиагрегантным действием. Это позволяет пациенту принимать только один препарат вместо нескольких, различных по действию лекарственных средств. Наличие миофасциального синдрома в перикраниальных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса, чаще на стороне боли, обусловливает необходимость назначения миорелаксантов: тизанидина (Сирдалуда), баклофена (Баклосана), толперизона (Мидокалма), т. к. избыточное напряжение мышц может провоцировать типичный мигренозный приступ. Есть данные об эффективности ботулотоксина при мигрени. В то же время многие опубликованные клинические исследования не подтверждают этого.

В последнее время для лечения частых и тяжелых приступов мигрени все чаще применяют немедикаментозные методы: психотерапию, психологическую релаксацию, биологическую обратную связь, постизометрическую мышечную релаксацию, акупунктуру. Наибольшей эффективностью эти методы обладают у больных мигренью с эмоционально-личностными нарушениями (депрессией, тревогой, демонстративными и ипохондрическими тенденциями, состоянием хронического стресса). При наличии выраженной дисфункции перикраниальных мышц показаны постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, гимнастика.

При наличии у пациента с мигренью коморбидных расстройств, существенно нарушающих состояние в межприступном периоде, лечение должно быть направлено не только на предотвращение и купирование собственно болевых приступов, но и на борьбу с этими нежелательными спутниками мигрени (лечение депрессии и тревоги, нормализация сна, профилактика вегетативных нарушений, воздействие на мышечную дисфункцию, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта).

Заключение

Только комплексный поход, включающий раннее купирование мигренозного приступа, профилактику атак и лечение коморбидных нарушений, позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде, улучшить качество их жизни и предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени.

Список использованной литературы

1. Международная классификация головных болей. М, 2003. 380 с.
2. Карлов В.А., Яхно Н.Н. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения // Болезни нервной системы/ Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. Т. 2. М, 1995. С. 325-37.
3. Первичные головные боли: Практическое руководство./В.В. Осипова, Г.Р. Табеева. М., 2007. 60 с.
4. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. М., 2007. 368 с.
5. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли: Практическое руководство: Пер. с нем. / Под ред. Н.А. Осиповой, А.Б. Данилова, В.В. Осиповой. М, 2005. 304 с.
6. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). СПб. 2001. 200 с.
7. Болевые синдромы в неврологической практике / А.М. Вейн и др. М., 1999. С. 90-102.
8. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В . Головная боль. М, 2000. 150 с.
9. Осипова В.В., Вознесенская Т.Г. Коморбидность мигрени: Обзор литературы и подходы к изучению. //Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2007. Т. 107. № 3. С. 64-73.
10. Headache Classification Committee of the International Headache Society: The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalalgia 2004;24 (Suppl 1):1-160.
11. Goadsby P, Silberstein S, Dodick D. (eds.) Chronic daily headache for clinician/ BC Decker Inc, Hamilton, London 2005.
12. Silberstein SD . Headache in clinical practice Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ (eds) ISIS. Medical Media. 1998. S.D.Silberstein, M.A.Stiles, W.B.Young (eds.) Atlas of migraine and other headaches, 2nd edition. Taylor and Francis, London and New York 2005.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при мигрени (профилактическое лечение) согласно приложению.

Министр
В.И.Скворцова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
6 марта 2013 года,
регистрационный N 27540

Приложение. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при мигрени (профилактическое лечение)

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 1551н

Пол: любой

Фаза: диагностика и лечение (профилактическое лечение)

Стадия: средняя и тяжелая (3 и 4 ступень дезадаптации по шкале MIDAS или HALT)

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 365

Код по МКБ X *
_______________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

		Мигрень без ауры [простая мигрень]
		Мигрень с аурой [классическая мигрень]

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
	Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный

Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Электроэнцефалография
	Магнитно-резонансная томография шеи
	Магнитно-резонансная томография головы
	Компьютерная томография головы
	Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях
	Рентгенография шейно-дорсального отдела позвоночника
	Рентгенография дорсального отдела позвоночника
	Описание и интерпретация компьютерных томограмм
	Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Психотерапия
	Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

	Анатомо- терапевтическо- химическая классификация	Наименование лекарственного препарата**	Усред- ненный показа- тель частоты предо- ставления	Единицы изме- рения
_______________ ** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата. *** Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза.
	Неселективные бета- адреноблокаторы
		Пропранолол
	Селективные бета- адреноблокаторы
		Метопролол
		Атенолол
	Производные жирных кислот
		Вальпроевая кислота
	Другие противоэпилеп- тические препараты
		Топирамат
	Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов
		Амитриптилин

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст.6724; 25.06.2012, N 26, ст.3442)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3699; 2004, N 35, ст.3607; 2006, N 48, ст.4945; 2007, N 43, ст.5084; 2008, N 9, ст.817; 2008, N 29, ст.3410; N 52, ст.6224; 2009, N 18, ст.2152; N 30, ст.3739; N 52, ст.6417; 2010, N 50, ст.6603; 2011, N 27, ст.3880; 2012, N 31, ст.4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг , утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по.

Мигрень — это широко распространенное заболевание, встречающееся у 6% мужчин и у 18% женщин (Rasmussen B. K. et al., 1991). Несмотря на то, что терапия мигрени хорошо разработана (по данным американской ассоциации по изучению головной боли эффективность правильного лечения может достигать 95%), более 70% пациентов не удовлетворены результатом лечения (Lipton R. B., Stewart W. F., Simon D., 1998). Отчасти в этом виноваты сами пациенты, которые не обращаются к врачу, занимаются самолечением, игнорируют полученные рекомендации. Однако во многих случаях низкая эффективность терапии является результатом неадекватной медицинской помощи. Некоторые врачи продолжают вести пациентов с мигренью, основываясь на устаревших сведениях, не учитывая возможности современных способов лечения мигрени. Тем не менее, трудность лечения головной боли обусловлена не только «правильностью» выбора лекарственного препарата. Мигрень — это сложное нейробиологическое расстройство с многофакторным патогенезом, и проблему ее лечения невозможно решить с помощью какого-либо одного, пусть даже нового и эффективного лекарства. Для достижения успеха необходимо учитывать целый ряд аспектов, как чисто медицинских, так и психологических.

В лечении мигрени можно выделить три задачи — предотвращение приступов, их лечение и профилактика.

Научив пациента выявлять предвестники, идентифицировать триггеры мигрени и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень, можно добиться предотвращения или значительного снижения количества приступов без применения лекарств.

Лечение приступов . Многих пациентов, страдающих мигренью, дезадаптирует страх, связанный с ожиданием приступа. В связи с этим очень важно проработать вместе с пациентом тактику лечения при различных сценариях развития мигрени.

В случае если приступы мигрени частые (более 2 раз в неделю) и/или если поведенческие и фармакологические мероприятия малоэффективны, необходимо поставить вопрос о профилактическом лечении. Показаниями для профилактического лечения также являются некоторые особые формы мигрени: гемиплегическая мигрень или мигрень с аурой с устойчивым неврологическим дефицитом.

Предотвращение приступов мигрени

Успех лечения во многом зависит от умения врача научить пациента распознавать триггеры и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень. По данным нашего исследования, при первом рассказе связь наступления головной боли с какими-либо факторами отмечают около 30% пациентов, обращающихся к врачу (Данилов А. Б., 2007). При тщательном расспросе с помощью специальной анкеты, в которой перечислены все возможные триггеры головной боли, частота выявления таких факторов повышается до 85%.

Сложность обнаружения провоцирующих факторов может объясняться тем, что некоторые из них у части больных не вызывают мигренозный приступ никогда, у других же вызывают, но не всегда. Так, например, многие пациенты, чувствительные к алкоголю, замечают, что если они находятся в хорошем расположении духа, расслаблены, соблюдают низкоуглеводную диету, то умеренное количество белого вина не приводит к негативным последствиям. Если же эти пациенты напряжены и едят много сладкого, то такое же вино может вызвать у них сильнейший приступ мигрени. Когда наличие триггеров мигрени не очевидно, целесообразно использование дневника головной боли, который помогает распознать факторы, провоцирующие развитие мигрени.

В исследовании, проведенном на нашей кафедре, было показано, что у части пациентов приступ мигрени возникал не на высоте эмоционального напряжения, а на исходе стрессовой ситуации: после ответственного выступления, после подписания сложного договора, в начале отпуска («мигрень выходного дня»), после получения повышения по службе и т.д. Хронический стресс (семейные конфликты, перегрузки на работе) способствовал повышению не только частоты приступов, но и интенсивности головной боли. При этом сила провоцирующего фактора зависела от значимости, которую пациент придавал событиям в соответствии со своими установками и копинг-стратегиями, — ситуация становилась/не становилась «стрессовой» в зависимости от индивидуальной реакции на нее пациента. Отмечено, что мужчины были более склонны придавать значимость проблемам, связанным с профессиональной деятельностью, а женщины были более озабочены своими социальными отношениями на работе и дома (Данилов, 2007).

У предрасположенных лиц продукты питания могут вызывать головную боль. Чаще всего такими триггерами бывают мясо (свинина, дичь), а также органы животных (печень, почки, зоб, мозги), колбасы и сосиски, селедка, икра и копченая рыба, уксус, соленые и маринованные продукты, некоторые сорта сыра (чеддер, «бри»), продукты, содержащие дрожжи (особенно свежий хлеб), шоколад, сахар и содержащие его продукты, цитрусовые (при употреблении в большом количестве), сливки, йогурты, сметана, бобовые, усилители вкуса, такие как глутамат натрия, кофеин (черный чай, кофе), алкоголь, особенно красное вино. Следует также учитывать, что развитее приступа мигрени может спровоцировать и пропуск приема пищи.

Другие триггеры мигрени — резкие запахи (причем даже приятные, такие как парфюмерия, сигарный дым), вестибулярные нагрузки, яркий свет, шум, курение. У женщин, кроме того, развитие головной боли может быть спровоцировано определенными днями менструального цикла или началом приема оральных контрацептивов.

Триггером мигрени может быть и физическая активность. По данным нашего исследования, 7% женщин и 21% мужчин связывают появление головной боли с физической нагрузкой. Приступы мигрени могут провоцировать изнуряющие физические упражнения (у женщин — фитнес, танцы, у мужчин — бег, футбол, фитнес). Занятия спортом без физического изнеможения не приводят к головным болям (Данилов, 2007).

В 10% случаев приступы мигрени возникают во время полового акта (Evans R. W., 2001). Причиной головной боли, развивающейся при сексуальной активности, может быть не мигрень, а вторичные опасные нарушения — аневризма аорты и другие, поэтому в таком случае целесообразно пройти тщательное обследование. К счастью, вторичные головные боли встречаются редко. Однако сексуальная активность может также способствовать уменьшению или даже прекращению мигренозной атаки. В исследовании Couch J. R. и Bearss C. (1990), в котором участвовали 82 женщины, страдающие мигренью, занятия сексом при появлении мигрени уменьшали выраженность головной боли и других симптомов у каждой третьей пациентки, а у 12% женщин секс полностью купировал приступ. Эффект был более выраженным у тех женщин, которые испытывали оргазм. Авторы объясняют наблюдаемое явление влиянием антиноцицептивных опиатных систем, которые активируются во время секса и способствуют снижению или прекращению головной боли.

Ряда триггеров мигрени, таких как изменения погоды, определенные дни менструального цикла, невозможно избежать. В этих случаях важно просто знать о возможной угрозе развития мигрени и быть готовым к наступлению приступа. Влияние большинства других триггеров можно контролировать, и о них следует рассказать пациенту. Так, для многих пациентов может быть неожиданным открытием то, что провоцировать приступ мигрени могут не только недостаточный сон и переутомление, но и избыточный сон, ситуация выхода из периода стресса, перегрузки.

В настоящее время предлагается множество приспособлений для того, чтобы уменьшить или избежать влияния провоцирующих факторов мигрени, например, специальные светозащитные очки, лампы дневного света вместо «желтых», беруши, маски на глаза, специальные подушки. Также важно уметь расслабляться. Существуют специальные техники, которые помогают расслабиться и предотвратить развитие головной боли в тех случаях, когда не удалось избежать стрессовой ситуации.

Лечение приступов

Поведенческие мероприятия

Подготовка к вероятному приступу . Важным фактором, способствующим успеху лечения, является достижение чувства контроля над головной болью: боль могут усиливать тревога, охватывающая пациента в ожидании нового приступа, и чувство беспомощности, возникающее, если пациент не знает, как справиться с приступом. На случай, когда невозможно предотвратить влияние триггера или провоцирующей ситуации или когда пациенту не удается выполнять рекомендации врача, важно обучить его тому, что следует делать, если развитие головной боли неизбежно.

Прежде всего, необходимо помочь пациенту научиться различать начало мигрени. Многие пациенты (обычно с многолетним стажем мигрени) безошибочно отличают мигрень от других видов головной боли. Для остальных весьма ценными будут пояснения врача об особенностях приступов мигрени (наличие предвестников, ауры, нарушение концентрации внимания, тошнота и др.). Образование пациента в этом случае имеет непосредственное значение и в выборе лекарственных средств для купирования приступа. Если ожидается мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будет препарат из группы триптанов. Если предполагается развитие головной боли слабой интенсивности или пациент почувствует, что в данном случае у него развивается эпизод головной боли напряжения, то в этой ситуации целесообразно применение обычного анальгетика или препарата из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Важно заранее подобрать препарат для купирования приступа с учетом предшествующего опыта применения лекарственных средств (эффективность, наличие побочных реакций), предпочтений и ожиданий пациента, тяжести предполагаемого приступа. Тактика «выжидания» на сегодняшний день признана неправильной. Приступы мигрени могут длиться до 72 часов, и чем больше времени проходит с начала появления первых симптомов мигрени, тем хуже ответ на лечение. Если принять лекарство как можно раньше после появления первых признаков мигрени, то часто удается полностью предотвратить или существенно уменьшить интенсивность и длительность головной боли и быстрее вернуться к социальной или трудовой активности.

Обеспечение условий для комфортного переживания приступа . С помощью ряда поведенческих мероприятий можно усилить эффективность лекарственных препаратов. Если начинается приступ мигрени, желательно прекратить воздействие раздражающих стимулов (яркий свет, громкая речь, работа за монитором компьютера, деятельность, требующая физического или умственного напряжения). Здесь очень важно понимание окружающих. Пациенту имеет смысл заранее предупредить своих домашних или сослуживцев и начальство о том, что у него бывают приступы мигрени, которые могут лишить его трудоспособности на 24 часа и более. Следует рассказать им, что если пациенту будет предоставлена возможность прекратить работу, принять лекарство и посидеть в тишине, то это резко повысит вероятность того, что через 2 часа он сможет вернуться к обычной деятельности, успешно справившись с приступом.

Лекарственная терапия

На сегодняшний день разработано множество методов лечения мигрени, начиная от чая из веток багульника и заканчивая препаратами триптанового ряда. Какое лечение является наилучшим? Наилучшим будет лечение, которое подобрано в соответствии с индивидуальными потребностями конкретного пациента.

До недавнего времени в лечении мигрени был принят ступенчатый подход, в соответствии с которым изначально для купирования приступа предлагалось применять простые анальгетики или препараты из группы НПВП. При недостаточном эффекте переходили на комбинированные препараты. В случае если перепробованные средства оказывались неэффективными, предлагалось применять препараты «верхней ступени» — триптаны. Таким образом, триптаны использовали только в резистентных случаях.

Такой подход часто разочаровывал пациентов, которые предпочли бы, чтобы врач сразу назначил им эффективное лекарство. При ступенчатом подходе пациент в среднем успевал перепробовать около 6 препаратов, прежде чем находил оптимальное средство (Lipton R. B., 2000). Следует учитывать, что очередная неудача при приеме нового лекарственного средства серьезно подрывает веру пациента в возможность успеха терапии, повышает тревожность, способствует развитию депрессии и дезадаптации, что ухудшает прогноз терапии.

Чрезвычайно удобным для клинического применения оказался стратифицированный подход лечения мигрени. В его основу заложена оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента с помощью шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale). В зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трех основных сферах жизни (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени. Шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжелой степенью дезадаптации и выраженной головной болью (Lipton R. B., Stewart W. F., 1998). Для каждой группы предлагаются свои лекарственные препараты.

Лечение приступов легкой интенсивности, практически не ухудшающих качество жизни пациентов. Пациенты данной группы редко обращаются к врачу, поскольку им помогают физические способы борьбы с болью (тепло, холод), многочисленные «народные» методы (капустный лист, корка лимона, очищенная от цедры, и др.). Из фармакологических средств при редких приступах невыраженной головной боли, как правило, эффективны простые анальгетики (Анальгин), парацетамол или препараты из группы НПВП: ибупрофен (Ибупрофен, МИГ 400, Нурофен), напроксен (Напроксен), индометацин (Индометацин), диклофенак (Вольтарен) и др. Выбор препарата следует делать в зависимости от предпочтений пациента с учетом прошлого опыта использования лекарств и риска желудочно-кишечных осложнений (табл.).

Лечение приступов умеренной интенсивности. При боли умеренной интенсивности показаны НПВП. Более эффективными являются комбинированные анальгетики, содержащие кодеин или кофеин (Каффетин, Солпадеин, Тетралгин, Пенталгин). Эти препараты можно приобрести без рецепта. Многие пациенты, к сожалению, излишне увлекаются ими, считая, что необходимо соблюдать осторожность только при применении лекарств, выписанных по рецепту врача. Следует помнить, что безрецептурные лекарственные средства при их избыточном применении могут потерять эффективность, а иногда даже вызвать абузусную головную боль, т. е. головную боль, причиной которой является избыточный прием лекарственного препарата.

При выраженной дезадаптации пациентов с умеренной интенсивностью головной боли может быть целесообразным начать терапию с препарата триптанового ряда. Применение триптанов позволяет снизить количество препаратов, которые принимаются пациентами для симптоматического лечения мигрени, и предотвратить хронизацию головной боли.

Лечение приступов высокой интенсивности. При высокой интенсивности головной боли рекомендуется сразу назначать препарат из группы триптанов. В некоторых случаях целесообразно использование опиоидных анальгетиков. Клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность для купирования приступов мигрени комбинированного препарата «Залдиар», в состав которого входит слабый опиоидный анальгетик трамадол и анальгетик и антиперетик парацетамол. Благодаря такому сочетанию удается достигнуть высокой эффективности при низком числе побочных эффектов (Екушева Е. В., Филатова Е. Г., 2007). Залдиар не относится к группе наркотических анальгетиков, и его может выписать любой врач на рецептурном бланке формы № 147.

Сильные приступы головной боли часто сопровождаются выраженной тошнотой и рвотой. В этом случае целесообразно применение противорвотных средств: метоклопрамид (Метоклопрамид, Церукал, Церуглан), домперидон (Домперидон, Мотилак, Мотилиум), хлорпромазин (Хлорпромазин, Аминазин). Некоторые специалисты рекомендуют применять противорвотное средство за 20 минут до приема НПВП или препарата триптанового препарата. Если приступ сопровождается тошнотой, целесообразно использование назального спрея с триптаном (Имигран) (табл .).

При очень тяжелых упорных приступах мигрени необходимо применение кортикостероидов (дексаметазон 8-12 мг внутривенно или внутримышечно).

В отдельных работах продемонстрирован хороший эффект (эффект «на игле») Кормагнезина для купирования мигрени умеренной или выраженной интенсивности (Данилов А. Б. и др., 2004). Существуют другие медицинские способы купирования мигрени, например лечение пиявками, инъекции новокаина в триггерные точки и др. Эти методы весьма эффективны в руках тех специалистов, которые их разработали или имеет большой опыт их применения. Можно приветствовать нетрадиционные подходы к лечению головной боли, если они эффективны, но нельзя рекомендовать их для массового применения без проведения доказательных исследований.

Особенности препаратов триптанового ряда . «Золотым стандартом» терапии мигрени является суматриптан. Эффективность и безопасность суматриптана изучались в 300 000 атаках (более 60 000 пациентов) в клинических испытаниях и в 200 миллионах атак в клинической практике за 15 лет его применения. Удовлетворенность пациентов данным препаратом составляет 63% и значительно превышает удовлетворенность препаратами других классов, которые используются для купирования мигрени (Pascual J., 2007). Суматриптан более эффективен у пациентов с медленным нарастанием головной боли. В нашей стране суматриптан выпускается в виде таблеток под торговым названием Амигренин, Имигран, Сумамигрен, в виде спрея — «Имигран» и в виде свечей «Тримигрен». Исследования генериков суматриптана (Амигренин, Сумамигрен), проведенные в нашей стране, подтвердили его высокую эффективность (Вейн А. М., Артеменко А. Р., 2002; Табеева Г. Р., Азимова Ю. Э., 2007).

Наратриптан (Нарамиг), золмитриптан (Зомиг), элетриптан (Релпакс) относятся ко второму поколению триптанов и обладают большей селективностью действия по сравнению с суматриптаном, что обуславливает меньшее количество побочных эффектов и большую эффективность по некоторым показателям. Применение этих препаратов целесообразно, когда прием суматриптана оказывается неэффективным.

Разработаны следующие рекомендации по применению препаратов из группы триптанов для купирования приступа мигрени. После того как пациент почувствовал, что у него развивается приступ мигрени выраженной или умеренной интенсивности, следует принять 1 таблетку препарата (минимальная доза). Если через 2 часа боль проходит, пациент может возвращаться к обычной деятельности. Если же через 2 часа боль уменьшилась, но не прошла совсем, рекомендуется прием еще одной дозы (таблетки) препарата. В следующий раз сразу можно принять двойную дозу препарата (2 таблетки).

Если через 2 ч после приема не было никакого эффекта, препарат признается неэффективным. В таком случае следует поставить вопрос о его замене. Некоторые специалисты по головной боли предлагают испробовать препарат 3 раза, прежде чем отказываться от него. Другие врачи считают, что при следующем приступе следует использовать новый препарат. Мы придерживаемся второй точки зрения, т.е. если препарат был принят своевременно во время правильно распознанной мигренозной атаки и через 2 часа интенсивность головной боли совершенно не изменилась, то при следующем приступе следует принимать другой препарат (триптан другой группы или другой фирмы изготовителя). Заметим, что отмечается выраженная вариабельность эффективности препарата, в том числе внутри триптанового ряда, в зависимости от индивидуальной чувствительности. Важно терпеливо подбирать из имеющегося арсенала то средство, которое будет эффективно у данного пациента.

Когда эффективный препарат найден, не следует экспериментировать с другими. Рекомендуйте пациенту носить лекарство всегда с собой. Не следует опасаться привыкания, если препарат применяется не чаще 2 раз в неделю. Более частый прием триптанов может привести к побочным эффектам вплоть до триптановой абузусной головной боли (головной боли, вызванной злоупотреблением препаратами для ее лечения). Также не следует превышать максимальные суточные дозы. Имеются противопоказания к применению триптанов, такие как наличие гипертонической болезни и другие сердечно-сосудистые нарушения (полный перечень противопоказаний см. в инструкции по применению). Выбор препарата должен проводиться совместно врачом и пациентом с учетом фармакохимических характеристик, наличия противопоказаний и индивидуальной чувствительности.

Профилактическое лечение мигрени

Назначение профилактического лечения — ответственная задача, требующая тщательного предварительного обсуждения с пациентом. Профилактическое лечение связано с побочными эффектами вследствие длительного приема лекарственных средств и требует терпения от врача и пациента. Однако отсутствие профилактического лечения может стать причиной злоупотребления анальгетиками и развития абузусной головной боли. Частые приступы мигрени являются основанием для возникновения хронической мигрени, а также факторами риска сосудистого поражения мозга.

Для профилактики мигрени используются различные фармакологические средства, в том числе те, в рекомендациях к которым пока еще нет данного показания. Предпочтительна монотерапия, в сложных случаях допускается комбинированное лечение с учетом сопутствующих заболеваний. Препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы — пропранолол (Анаприлин, Обзидан). Антидепрессанты и антиконвульсанты, которые занимают лидирующую позицию по эффективности профилактического лечения, до сих пор не имеют этого показания в инструкциях по применению. Из антиконвульсантов наиболее эффективны вальпроаты и новый антиконвульсант топирамат. Клинические исследования показали, что топирамат эффективно предотвращает приступы мигрени, значительно снижая их частоту. Его эффект развивается довольно быстро — в течение первого месяца терапии происходит стойкое длительное снижение числа приступов без развития резистентности. По сравнению с другими антиконвульсантами топирамат обладает благоприятным профилем переносимости (Brandes J. L., 2004).

Антидепрессанты давно используются для лечения мигрени. Основанием для их применения являются сведения, накопленные при лечении хронической боли. Антидепрессанты уменьшают сопутствующие симптомы депрессии, которая либо исходно имеется у пациента, либо развивается в связи с частыми приступами мигрени. Антидепрессанты потенцируют действие анальгетиков и триптанов, а некоторые из них обладают самостоятельной антиноцицептивной или обезболивающей активностью. Наиболее благоприятное соотношение эффективность/безопасность отмечается у антидепрессантов нового поколения — венлафаксина (Велафакс, Велаксин), дулоксетина (Симбалта), милнаципрана (Иксел).

Перспективы лечения мигрени

В настоящее время в Европе проводится вторая фаза исследования антагониста CGRP-рецепторов олцегепанта (olcegepant), который при внутривенном введении предотвращает дилатацию интракраниальных сосудов, возникающую во время мигренозного приступа. Проводятся также исследования первой таблетированной формы антагониста CGRP-рецепторов — МК-0974, для снятия приступа мигрени (Doods H. et al., 2007).

Группа американских ученых из медицинского центра Университета Огайо провела исследование по использованию транскраниальной магнитной стимуляции для прерывания приступов мигрени с аурой. В соответствии с существующей на сегодня теорией развитие мигрени начинается с повышения электрической активности в затылочной доле, после чего электрический импульс распространяется по всему мозгу, вызывая симптомы мигренозной ауры. Суть методики заключается в прерывании этой электрической активности с помощью электромагнитного импульса. Более двух третей пациентов, которых лечили транскраниальной магнитной стимуляцией, сообщили, что через два часа после процедуры либо вообще не испытывали боли, либо боль была средней интенсивности. О таком же эффекте в группе плацебо сообщили менее половины пациентов (Clarke B. M. et al., 2006).

В настоящее время проводятся клинические испытания нового лекарственного препарата — аэрозоля от мигрени. Для подачи действующего вещества используется запатентованная технология изготовления ингаляторов «Стокатто», имеющая ряд особенностей. В устройство встроена батарейка, которая при нажатии на поршень разогревает одну дозу твердого лекарственного вещества, превращая его в аэрозоль. Размер частицы аэрозоли — 1-3 микрометра — оптимален для глубокого орошения легких, где препарат быстро абсорбируется и со скоростью, сопоставимой с внутривенными инъекциями, попадает в кровеносную систему. Новый препарат под кодовым названием AZ-001 — это система «Стоккато» с прохлорперазином, лекарственным веществом, применяемым для лечения таких симптомов, как тошнота и рвота. Недавно были обнародованы результаты исследований, которые показали, что при внутривенном введении это вещество эффективно при мигрени. Таким образом, если клинические испытания окончатся удачно, «Стоккато прохлорперазин» будет иметь неоспоримые преимущества перед таблетками и внутривенными инъекциями, так как будет сочетать в себе эффективность внутривенного препарата с удобством и простотой применения, что позволит использовать ингалятор в домашних условиях (Alexza news release, 2007).

Нефармакологические аспекты лечения мигрени

Несмотря на то, что в лечении мигрени огромную роль играют достижения в области фармакологии, не меньшее значение имеет искусство врача, и в первую очередь его умение строить диалог с пациентом. Приведем факторы, которые считают наиболее важными врачи, добивающиеся успеха в лечении мигрени.

Сотрудничество с пациентом. Особенно важно искреннее отношение врача к пациенту, которое проявляется посредством невербальной коммуникации (интонация, мимика, жесты). Пациент сразу почувствует, если врач попытается скрыть за ободрительными ремарками свое раздражение из-за того, что пациент отнимает у него время своими вопросами, когда диагноз ясен и больному уже давно выдан листок с назначениями.

Включение пациента в процесс лечения. Следует разъяснить пациенту суть проблемы, возможности лечения и привлечь его к выбору лечебных средств с учетом прошлого опыта, предпочтений и ожиданий. Затраты времени на объяснение сути проблемы окупаются высокой приверженностью пациентов лечению и, как результат, более высокими показателями эффективности проводимой терапии.

Образование и обучение пациента. Многих больных фрустрирует тот факт, что разные врачи и многочисленные обследования не обнаруживают физической причины их головной боли. В этой ситуации целесообразно потратить время на разъяснение патогенеза мигрени. Кроме того, важно обучить пациента идентифицировать триггеры и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень.

Оценка тяжести мигрени. Тяжесть мигрени определяется не только по клиническим проявлениям, но и по тому, насколько сильно болезнь вмешивается в жизнь пациента.

Критично оценить прошлый опыт пациента, его установки и ожидания. Часто к врачу обращаются пациенты, уже перепробовавшие все известные лекарственные препараты и не получившие желаемого эффекта. В этих случаях важно внимательно расспросить пациента о предшествующем опыте применения лекарств для того, чтобы понять, с чем может быть связано отсутствие эффективности.

Заключение

Таким образом, лечение мигрени — это сложная комплексная задача, требующая от врача эрудиции, чуткого отношения к больному, хороших коммуникативных навыков и терпения. В настоящее время разработаны не только современные препараты, но и новые подходы к лечению, позволяющие осуществлять его подбор на основании объективных критериев. Тем не менее, врач, сталкивающийся с лечением мигрени, не может быть простым исполнителем предлагаемых алгоритмов. Для того чтобы терапия была эффективной и безопасной, необходимо творчески подходить к выбору методов, учитывая индивидуальные особенности пациентов. Также очень важное значение имеет создание доверительных и в то же время деловых отношений с пациентом, его обучение и активное вовлечение в процесс лечения. Если врачу удастся справиться со всеми перечисленными задачами, лечение позволит не только купировать симптомы болезни, но и улучшить качество жизни пациента, устранив или смягчив его социальную и трудовую дезадаптацию, то есть достичь именно того, за чем больной приходит к врачу.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

А. Б. Данилов , доктор медицинских наук ММА им. И. М. Сеченова , Москва