Перевязка плечевой артерии пути коллатерального кровотока. Перевязка артерии на протяжении - а

^ ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИИ НА ПРОТЯЖЕНИИ

Показание. Когда в месте ранения остановка кровотече­ния не представляется возможной, производят перевязку сосуда на протяжении. Иногда сосуд перевязывается на протяжении для предотвращения возможного кровотечения при операции.

Техника операции. Перевязки сосудов проводятся, как правило, под местной анестезией. Перевязываемый сосуд выделяется из окружающих тканей с помощью иглы Дешана, под него подводится шелковая или кетгутовая лигатура в зависимости от калибра, и сосуд перевязывается. Для пере­вязки любой артерии необходимо знать ее проекционную ли­нию и, руководствуясь ею, производить разрез кожи и мягких тканей; местоположение артерии можно определить и по пуль­сации.

^ Перевязка лучевой и локтевой артерий (a. a. radialis, ulnaris)

Показания – кровотечение при ранении кисти и нижней трети предплечья в зоне распространения той или другой арте­рии.

Положение больного на столе – на спине, рука отво­дится в сторону и помещается на приставном столике.

Проекционная линия лучевой артерии прохо­дит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку луче­вой кости или от внутреннего края двуглавой мышцы к пульсо­вой точке лучевой артерии (рис. 11).

Техника операции. Артерия может быть обнажена на любом уровне разрезом, проведенным по проекционной линии.

Рассекают кожу, подкожную клетчат­ку, собственную фасцию; разрез дли­ной 5–6 см. Под фасцией обычно рас­полагается лучевая артерия между плечелучевой мышцей (m. brachiora-diale) снаружи и лучевым сгибателем (m. flexor curpi radialis) изнут­ри. По зонду рассекается фасция, артерия выделяется и перевязы­вается.

Рис. Н. Пе­ревязка лу­чевой арте­рии.

1 - проекционная линия; 2 - разрез для об­нажения арте­рии в верхней трети; 3 - раз­рез для обна­жения артерии в нижней тре­ти.

Рис. 12. Пе­ревязка лок­тевой арте­рии.

/ и 2-проек­ционные линия локтевой арте­рии; 3 и 4-раз­ резы для пере­вязки артерии.

Проекционная линия лок­тевой артерии для перевязки ее верхней трети проходит от середины локтевой ямки до внутренней поверх­ности предплечья, на границе между его верхней и средней третью. Проек­ционная линия локтевой артерии в средней и нижней трети предплечья проходит от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховид­ной кости.

Обычно артерия перевязывается в средней или нижней трети предпле­чья. В средней трети разрез проводит­ся по проекционной линии длиною

6-7 см (рис. 12). Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. На 1 см кнаружи от разреза кожи, не­посредственно над поверхностным сгибателем пальцев (m. fle­xor digitorum superficialis) по зонду рассекают собственную фасцию предплечья. Расширив рану тупыми крючками, прони­кают в промежуток между локтевым сгибателем кисти (m. flexor curpi ulnaris) и поверхностным сгибателем пальцев и тупо освобождают внутренний край последней мышцы. Оттягивают кнаружи поверхностный сгибатель пальцев, позади его под

Глубоким листком фасции располагается локтевой нерв и арте­рия. Артерия лежит кнутри от нерва.

При обнаружении локтевой артерии в нижней трети пред­плечья разрез проводят по проекционной линии размером 5– 6 см (см. рис. 12). Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Фасция предплечья рассекается строго по проекционной линии. Сухожилие локтевого сгибателя кисти оттягивается тупым крючком кнутри, затем рассекается по зонду листок фасции, окутывающий с медиальной стороны поверхност­ный сгибатель пальцев. Под фасцией располагается локтевая артерия с двумя венами, медиально от нее лежит локтевой нерв.

^ Перевязка плечевой артерии (a. brachialis)

Показания – кровотечение в верхней трети предплечья и в нижней трети плеча.

Положение больного на столе – на спине, рука мак­симально отведена.

Проекционная линия проходит по медиальной бо­роздке двуглавой мышцы (рис. 13).

Техника операции. Артерия обычно перевязывается в средней трети плеча. Для перевязки разрез длиною в 5–6 см

^ Рис. 13. Перевязка плечевой артерии,

Пунктир -проекционная линия; сплошная линия -место разреза.

проводится по выпуклости брюшка двуглавой мышцы (т. biceps brachii), т. е. несколько кнаружи и кпереди от про­екционной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, по зон­ду вскрывают переднюю стен­ку влагалища двуглавой мыш­цы, выделяют ее край и оття­гивают мышцу кнаружи. Че­рез заднюю стенку ее влага-

Лища просвечивает срединный нерв (п. medianus), лежащий в этой области непосредственно на плечевой артерии. Вскрывает­ся задняя стенка влагалища, тупым крючком отводится нерв кнутри, выделяется плечевая артерия, которую сопровождают две вены, и перевязывается.

^ Перевязка подмышечной артерии (a. axillaris)

Показания – кровотечение в средней и верхней трети плеча.

Положение, больного на столе – на спине, с максимально отведенной рукой,

Рис. 14. Топография подмышечной и плечевой артерии по Шмидену.

1-плечевая артерия; ^ 2- двуглавая мышца; 3- трехглавая мышца;

4 - срединный нерв; 5 -локтевой нерв; 6 -лучевой нерв; 7 - подкрыльцовая артерия; 8- подкрыльцовая вена; 9 -клювовидно-плечевая

Рис. 15. Обнажение подмышечной артерии (по М. А. Сресели).

1 - клювовидно-плечевая мышца и короткая головка двуглавой мышцы; 2-подмышечная артерия; ^ 3 - сре­динный нерв (оттянут крючком); 4 -локтевой нерв; 5 - подмышечная вена.

Техника операции. Перевязку этой артерии лучше производить не по линии проекции артерии, а так называемым окольным способом через влагалище клювовидно-плечевой мышцы (m. coracobrachialis).

Разрез длиною 7–8 см делается вдоль выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, начиная от уровня перекреста этой мышцы с нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major) и до наиболее глубокой точки подмышечной впадины. Разрезается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, затем рассекается фасциальное влагалище клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы (m. biceps brachii). Обе мышцы обнажаются тупым путем и вместе с ко­роткой головкой двуглавой мышцы оттягиваются кпереди. Через листок фасции, образующей заднюю стенку влагалища мышцы, просвечивает срединный нерв. По зонду рассекают листок фас­ции. Артерия лежит позади срединного нерва. Вена остается кнутри от артерии. Артерию приходится выделять крайне осто­рожно, чтобы не поранить вену. Ранение последней может по­влечь за собою воздушную эмболию. Мышечно-кожный нерв (п. musculo cutaneus) остается кнаружи от артерии, локтевой нерв (п. ulnaris) и кожные нервы плеча и предплечья (n. cuta­neus antibrachii et brachii med.) располагаются кнутри, а луче­вой нерв кзади от артерии (рис. 14, 15).

^ Перевязка подключичной артерии (a. subclavia)

Показания – кровотечение в верхней трети плеча и в подмышечной ямке.

Под плечи подкладывается валик, рука отводится.

Подключичная артерия проецируется по средине клю­чицы (рис. 16).

Техника операции. Разрез длиною в 7–8 см прово­дится параллельно ключице, на 1 см ниже ее, с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала линии проекции арте­рии. Рассекается собственная фасция большой грудной мышцы, ее ключичная часть (pars clavicularis) пересекается поперек. Вскрывается задняя стенка ее влагалища. Здесь обычно попа­дается наружная поверхностная вена (v. cephalica), она тупым крючком отводится книзу и кнутри. По верхнему краю малой грудной мышцы (m. pectoralis minor) рассекается фасция, за ней в глубине рыхлой клетчатки проходит сосудисто-нервный пучок. Здесь могут встретиться лимфатические узлы, ветви пе­реднего грудного нерва (п. thoracalis ant.), мелкие ветви арте­рий и вен. Тупым путем раздвигая клетчатку и перевязывая встретившиеся мелкие сосуды, образуют доступ к подключичной

Артерии. Несколько кпереди и кнутри от нее проходит подклю­чичная вена (v. subclavia), кнаружи и кверху от артерии распо­ложено плечевое сплетение (plexus brachialis).

в - перевязка подключичной артерии: 1-проекционная линия; 2 -линия разреза для обнажения артерии над ключицей; ^ 3 - линия разреза для обнажения артерии под ключицей; 6 - топография подключичной артерии: 1 - под­ключичная вена; 2 -подключичная артерия; 3 - плечевое сплетение.

^ Перевязка передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior)

Показания – кровотечение из тыльной поверхности стопы и передней поверхности нижней и средней третей голени.

Положение больного на столе – на спине, голень ротируется несколько кнутри.

Проекционная линия передней большеберцовой арте­рии проходит от середины расстояния между головкой малобер­цовой кости и бугристостью большеберцовой кости (tuberositas tibiae) к середине расстояния между лодыжками (рис. 17).

Техника операции. Артерия может быть перевязана в любом участке проекционной линии. Разрез длиною 7–8 см. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция; рану раздвигают крючками и отыскивают межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей (m. tibi-alis anterior) и длинным разгибателем пальцев (т. extensor digitorum longus), который просвечивает через собственную фасцию голе­ни. Над промежутком рас­кается апоневроз, тупым путем проникают в глубину и отыскивают артерию, ко­торую сопровождают вены и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus), лежащие на межкостной пе­репонке.

^ Перевязка задней больше-берцовой артерии (a. tibialis posterior)

Рис. 17. Пере­вязка передней большеберцовой артерии.

1-проекционная линия; 2, 3 и 4 - разрезы для пере­вязки артерии.

Рис. 18. Перевязка

Задней большеберцовой артерии.

1 - проекционная линия; 2, 3 и 4-разрезы для пе­ревязки артерии.

Показания – крово­течение из подошвенной по­верхности стопы и задней поверхности нижней и сред­ней третей голени.

Положение боль­ного на столе – на спине,

Ногу несколько сгибают в коленном и тазобедренном суставах и ротируют кнаружи.

Проекционная линия в средней и нижней третях го­лени начинается от точки, отстоящей на один поперечный палец кнутри от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до сере­дины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 18).

Техника операции. Артерия может быть перевязана в любом участке по проекционной линии. Разрез кожи длиною 7-8 см по проекционной линии. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, и разрезают собственную фасцию голени. Отыскивается край икроножной мышцы (m. gast-

rochemius), оттягивается кзади, лежащая на две раны камбаловидная мышца (m. soleus) рассекается ножом; лезвие послед­него должно быть направлено на кость. Камбаловидная мышца оттягивается кзади, под ней видна глубокая пластинка соб­ственной фасции голени, сквозь которую просвечивает сосу­дисто-нервный пучок, проходящий в межмышечном канале. По желобоватому зонду кнутри от нерва вскрывается канал, выде­ляется артерия и перевязывается.

^ Перевязка подколенной артерии (a. poplitea)

Показания–кровотечение в верхней трети голени. Положение больного на столе – на животе. Проекционная линия по средине подколенной ямки (рис. 19).

Рис. 19. Проекция подколенной арте­рии.

1 - проекционная ли­ния; 2-разрез для пе­ревязки артерии.

Рис, 20. Топография подколенной артерии,

1 - подколенная артерия; 2 - подколенная вена; .3 -больше-берцовый нерв; 4 - общий малоберцовый нерв; 5- малая подкожная вена; 6 и 7 -мышцы полуперепончатая и полу­сухожильная; 8 - двуглавая мышца бедра; 9 - головка икро­ножной мышцы.

Техника операции. Разрез длиной 7–10 см по проек­ционной линии, т. е. посредине расстояния между обоими мы­щелками бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по­верхностную фасцию. Собственную фасцию, надрезав в одном месте, вскрывают по зонду, чтобы не поранить нерва, затем ту-

пым путем выделяют сосудисто-нервный пучок. Первым будет нерв, затем вена, артерия лежит глубоко около кости (помните «НеВА»), Артерия выделяется и перевязывается (рис. 20).

^ Перевязка бедренной артерии (a. femoralis)

Показания - кровотечение из области колена, нижней и средней третей бедра, высокая ампутация бедра.

Положение больного на столе – на спине.

Проекционная линия проходит от середины пупарто­вой связки к внутреннему мыщелку бедра (рис. 21). Линия эта выступает только при ротированной кнаружи и согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности.

Техника опера­ции. Артерия может быть перевязана в любом участке. Важно разли­чать перевязку выше и ниже отхождения глубо-

Рис. 21. Проек­ционная линия бедренной арте­рии и места разрезов (/).

Рис. 22. Выделение бедренной артерии на различных уровнях.

1-пупартова связка; ^ 2 -бедренная вена; 3 - большая подкожная вена; 4 - овальная ямка; 5 -портняжная мышца; 6 - внутренний кожный нерв; 7 -бедренная артерия; 8 - внутренняя широкая мышца; 9 - сухожилье боль­шой отводящей мышцы.

Кой артерии бедра (a. profunda femoris), по которой может восстановиться коллатеральное кровообращение.

Перевязка бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра обычно производится непосредственно под пупартовой связкой. Разрез начинают на 1 см выше пупартовой

связки и продолжают соответственно проекционной линии на длину в 8–9 см. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и по­верхностная фасция. Ориентируясь на нижний край пупартовой связки и область овального отверстия, по желобоватому зонду рассекают поверхностную пластинку широкой фасции и тупым путем выделяют артерию. Медиальнее артерии проходит бед­ренная вена; чтобы не повредить вену, следует иглу Дешана с лигатурой проводить со стороны вены (рис. 22).

Рис. 23. Проекционная линия (/) пупартовой связки и линия разре­за (2) для перевязки под­вздошной артерии.

Рис. 24. Топография наружной подвздошной артерии.

1 - бедренный нерв; 2-поясничная мышца; 3 -наружная подвздошная артерия; 4 - наружная подвздошная вена.

Для перевязки бедренной артерии ниже отхождения глубо­кой артерии бедра разрез ведут по проекционной линии разме­ром 8–9 см, начиная на 4–5 см ниже пупартовой связки. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция. По медиальному краю просвечивающей портняжной мышцы вскрывается широкая фасция. Портняжная мышца оттягивается кнаружи. Через задний листок влагалища этой мышцы просве­чивают сосуды. Осторожно по зонду рассекается задняя стенка влагалища мышцы, выделяется бедренная артерия и перевязы­вается ниже отхождения глубокой артерии бедра. Последняя отходит от наружной стенки основного ствола бедренной арте­рии на 3–5 см ниже пупартовой связки.

^ Перевязка наружной подвздошной артерии (а. iliaca externa)

Показания – высокая ампутация бедра, экзертикуляция бедра, кровотечение из бедренной артерии непосредственно под пупартовой связкой.

Положение больного на столе – на спине.

см парал­лельно пупартовой связке на 1 см выше ее. Середина разреза должна примерно соответствовать середине пупартовой связки (рис. 23). Внутренний конец разреза должен заканчиваться не доходя 3–4 см до лонного бугра во избежание повреждения семенного канатика.

Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, рассекается апоневроз наружной косой мышцы. По ходу разреза сосуды пересекаются и перевязываются. Внутрен­няя косая (m. obliquus internus abdominis) и поперечная мышцы живота (m. transversus abdominis) оттягиваются кверху (рис. 24). По желобоватому зонду рассекается лежащая за ними поперечная фасция, за ней располагается рыхлый слой жировой клетчатки, тупым путем раздвигают клетчатку и нахо­дят наружную подвздошную артерию, кнутри от артерии лежит вена. Артерия выделяется и перевязывается. Иглу Купера необ­ходимо проводить со стороны вены, чтобы не поранить ее.

^ Перевязка подчревной артерии (а. iliaса interna)

Показания – кровотечение из ягодичной области, ране­ние верхней или нижней ягодичных артерий (a. a. glutei sup. и inf.). При кровотечении из ягодичной области можно произво­дить перевязку ягодичных артерий. Однако операция для обна­жения ягодичных артерий более громоздка, и отыскивать корот­кий ствол верхней ягодичной артерии значительно труднее; в этих случаях всегда выгоднее перевязывать подчревную ар­терию.

Положение больного на столе – на здоровом боку, под поясницу – валик.

Техника операции. Разрез длиною 12–15 см начи­нается от конца XI ребра книзу и кнутри до наружного края прямой мышцы живота, разрез несколько дугообразный, выпук­лостью кнаружи (рис. 25).

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасцию, наружную косую, внутреннюю косую и по­перечную мышцы живота. Прилежащую поперечную фасцию осторожно по зонду рассекают и тупым путем отодвигают кнутри брюшинный мешок. При рассечении поперечной фасции можно случайно вскрыть брюшину; если последняя вскрыта, то долж­на быть сразу зашита непрерывным швом. После отведения

Брюшины в глубине раны в забрюшинной клетчатке обнаружи­ваются сосуды, общая подвздошная артерия и вена (a. iliaca communis и v. iliaca communis), обнаружива­ется место деления общей подвздошной арте­рии, выделяется подчревная артерия. Послед­няя находится на боковой стенке малого таза, кзади от нее лежит одноименная вена, а впе­реди наружная подвздошная вена, поэтому выделять подчревную артерию нужно крайне осторожно, чтобы не повредить прилежащие вены.

Рис. 25. Разрез для обнажения подчревной арте­рии по Пирогову.

1-проекционная ли­ния и линия разреза.

. По ходу разреза рассекаемые сосуды сра­зу перевязывают, иначе скапливающаяся кровь на дне раны будет мешать ориентации. Необходимо быть особенно осторожным при выделении сосудов в забрюшинной клетчат­ке, пересекаемые вены должны лигироваться. Производится пересечение между двумя ли­гатурами. В малом тазу над подчревной ар­терией (пересекая ее) проходит мочеточник. При выделении подчревной артерии надо следить за тем, что­бы он не был поврежден и не попал в лигатуру.

^ Перевязка внутренней грудной артерии (a. thoracica interna)

Показания – кровотечение при ранении грудной клетки в области прохождения a. thoracica interna, как предваритель­ный этап при торакотомии, как один из хирургических методов лечения стенокардии.

Положение больного на столе – на спине.

Техника операции. Разрез длиною в 5–6 см произво­дится почти параллельно краю грудины, на 1 см отступя от него, удобнее разрез вести несколько косо от края грудины в латеральном направлении, так, чтобы средина разреза соответ­ствовала уровню перевязки сосуда.

Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция, большая грудная мышца и глубокий листок фасции. В ме­диальном углу раны выделяются белые блестящие пучки сухо­жилий, под ними лежат косо идущие волокна внутренней меж­реберной мышцы (m. intercostalis int.). Мышечные волокна тупо разъединяются, под ними лежит артерия, кнаружи от артерии лежит одноименная вена. Артерия выделяется и пере­вязывается.

A. thoracica interna может быть перевязана в любом межре­берном промежутке по ходу ее, но удобнее во втором или третьем, так как последние более широкие.

^ Перевязка сонных артерий (a. a. carotis externa и interna)

Показания - кровотечение из ветвей сонных артерий, как наружной, так и внутренней.

Положение больного на столе – под плечи подкладывается валик, голова запрокидывается назад и поворачивается в противоположную сторону.

Рис. 26. Топография сонных артерий.

^ 1 - общая лицевая вена; 2 - внутренняя яремная вена; 3 - гру-дино-ключично-сосковая мышца; 4 -верхняя щитовидная арте­рия; 5 - общая сонная артерия; 6 - нисходящая ветвь подъ­язычного нерва; 7 -верхняя щитовидная вена.

Техника операции. Разрез длиною 7–8 см проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы (m. ster-nocleido-mastoideus), начиная от уровня утла нижней челюсти. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, платизма. Наружная яремная вена (v. jugularis externa) отодвигается в сторону. После рассечения влагалища обнажается передний край гру­дино-ключично-сосковой мышцы, тупым путем отслаивают мышцу и отодвигают кнаружи. Вскрывают заднюю стенку вла­галища мышцы, лучше по зонду, и обнажают сосудисто-нервный пучок. Общая лицевая вена (v. facialis) выделяется и оттяги­вается кверху. На уровне верхнего края щитовидного хряща

Находится место деления общей сонной артерии, в этом участке от наружной сонной артерии отходит верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior). Наружную сонную артерию удобнее всего перевязывать несколько выше отхождения верхней щито­видной артерии (рис. 26).

Наружная сонная артерия лежит более кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии, последняя в этом участке не имеет отходящих от нее ветвей, в то время как от наружной отходят ветви. Перевязка внутренней сонной артерии производится крайне редко, обычно перевязывается общая сонная артерия. Выделение артерии должно производиться крайне осторожно, только тупым путем. Латеральнее артерии лежит внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), а блуждающий нерв (n. vagus) между ними. На поверхности артерии расположена нисхо­дящая ветвь подъязычного нерва (n. hypoglossus), ее надо сдви­нуть в сторону. Осторожно следует отделить от артерии и блу­ждающий нерв. Артерия перевязывается обычным способом.

Перевязка общей сонной артерии и внутренней может сопро­вождаться тяжелыми последствиями в результате размягчения головного мозга, вследствие наступающей анемии, поэтому к ней приходится прибегать в исключительных случаях.

Для того чтобы установить, происходит ли кровотечение из ветвей наружной сонной артерии или из ветвей внутренней, на наружную артерию накладывается провизорная лигатура и ар­терия стягивается этой лигатурой. Если кровотечение останови­лось, то можно ограничиться перевязкой наружной сонной арте­рии; если кровотечение продолжается, то необходимо перевязы­вать общую сонную артерию.

Предупреждение ошибок и опасностей

При грубом выделении сосудистого пучка можно поранить артерию или вену, при отделении артерии от вены можно по­рвать венозные ветви, отходящие от вены. Возникает кровотече­ние, осложняется проведение операции. Поэтому при выделении сосудов надо действовать крайне осторожно, нужно пользоваться только анатомическими пинцетами. Пользование хирургиче­скими пинцетами недопустимо.

При проведении лигатуры иглой Дешана и Купера под ар­терию можно поранить рядом лежащую вену, что особенно опасно, так как может возникнуть воздушная эмболия. Для предупреждения иглу проводят всегда со стороны вены. Для улучшения кровообращения после перевязки магистральных со­судов на нижней конечности некоторые (В. А. Оппель) предла­гают перевязывать одновременно с артерией и одноименную вену; задержка оттока крови несколько уменьшает развитие анемии в конечности.

^ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ,

КРОВОЗАМЕЩАЮЩИХ И ПРОТИВОШОКОВЫХ РАСТВОРОВ

В настоящее время переливание крови и кровозамещающих растворов довольно широко применяется в хирургической прак­тике. Ни одна крупная операция не обходится без переливания крови или вливания различных кровозамещающих растворов, поэтому в каждом хирургическом отделении должна быть аппа­ратура, необходимая для этого, а работники хирургического от­деления должны хорошо владеть техникой переливания крови и вливания кровозамещающих растворов.

Иногда кровозамещающие растворы могут поступать из уч­реждений, заготавливающих эти растворы, а чаще приходится организовывать приготовление растворов на месте. Поэтому ка­ждому хирургу, возглавляющему хирургическое отделение, не­обходимо знать состав растворов и технику их приготовления.

^ Состав кровозамещающих и противошоковых растворов

Предложено довольно много различных рецептов кровоза­мещающих и противошоковых растворов. Наиболее распростра­ненными являются 5%-ный раствор глюкозы и физиологический раствор поваренной соли. К этим основным растворам добав­ляются различные другие вещества с целью усилить влияние раствора на различные системы организма больного. В каче­стве противошокового средства часто применяется спирт, по­этому хорошим противошоковым раствором является 10%-ный раствор спирта на 5%-ном растворе глюкозы или на физиологи­ческом растворе. Этот раствор может применяться у ослаблен­ных больных в качестве базис-наркоза. Внутривенное введе­ние 300–500 мл этого раствора вызывает легкий сон, что по­зволяет производить под местной анестезией даже длительные операции.

Приведем рецепты некоторых наиболее распространенных растворов, которые легко заготавливать на месте.

Жидкость В. И. Попова

Глюкоза 150,0 Двууглекислая сода. . 4,0

Хлористый натрий. . . 15,0 Спирт винный 95°-ный. 100,0

» кальций. . 0,2 Дистиллированная

» калий... 0,2 вода 1000,0

Жидкость И. Р. Петрова

Хлористый натрий. . . 12,0 Глюкоза 100,0

» кальций... 0,2 Спирт винный 95°-ный. 50,0

» калий.... 0,2 Бромистый натрий. . 1,0

Двууглекислая сода... 1,5 Дистиллированная вода 1000,0

Противошоковый раствор №43 Ленинградского института переливания крови

Хлористый натрий... 8,0 Веронал. . . . . . . 0,8

Глюкоза 50,0 Метиленовая синька. 0,002

Спирт винный 95°-ный. 50,0 Дистиллированная вода 1000,0

Хлористый кальций... 2,0

Солевой инфузии ЦИПК

Хлористый натрий... 8,0 Углекислый натрий, . 0,8

» калий.... 0,2 Фосфорнокислый

» кальций. . . 0,25 натрий 0,23

Сернокислая магнезия. . 0,05 Дистиллированная вода 1000,0

Жидкость ЦИПК (по рецепту Н.А.Федорова)

Хлористый натрий. . » 15,0 Эукодал 0,08

» кальций... 0,2 Эфедрин 0,2

Дистиллированная вода 1000,0

При заготовке растворов приходится обращать особое вни­мание как на приготовление самих растворов, так и на приго­товление посуды, в которой хранятся растворы. Растворы сле­дует приготавливать на дистиллированной воде хорошего каче­ства. Для этого необходимо следить за тщательной чистотой перегонного куба, охлаждающей системы и трубопровода. Рас­творы должны готовиться на свежей дистиллированной воде. Вода, простоявшая 6 часов и более, для приготовления раство­ров не должна применяться.

Соли и другие органические препараты, идущие для изготов­ления растворов, должны удовлетворять химико-фармацевтиче­ским требованиям для внутривенных препаратов.

Полученную свежую дистиллированную воду снова кипятят и только потом в ней разводят соответствующие препараты. Раствор фильтруется через стерильный бумажный фильтр, в ко­тором помещается стерильная гигроскопическая вата. Сосуд с раствором закрывается стерильной обычной или ватно-марлевой пробкой, горлышко сверху завязывается вощанкой. Заготовлен­ный таким образом раствор подвергается стерилизации.

Всю посуду, применяемую для растворов, моют мылом и мыльным порошком, затем промывают 0,25%-ным раствором

Соляной кислоты, дважды промывают дистиллированной водой и высушивают.

Приготовлять растворы следует в специальном боксе; лицо, приготавливающее раствор, обязательно надевает стерильную маску.

Раствор для внутривенного вливания должен быть абсолют­но прозрачным. Если в растворе имеются хлопья, или нити, или вообще какая-либо взвесь, то такой раствор не должен приме­няться. Если сосуд с раствором открывали и не весь раствор был использован, то, закрыв сосуд пробкой, раствор надо про­кипятить в течение не менее 10 мин, чтобы убить микроорга­низмы, случайно попавшие в сосуд при открывании пробки. Прокипяченный раствор может стоять несколько дней, перед употреблением его следует снова прокипятить.

За последнее время довольно широко применяются различ­ные белковые гидролизаты: Л-103, аминопептид, аминокровин, полиглюкин и др. Эти растворы являются наилучшими кровозамещающими растворами, так как содержат в себе белковые компоненты. Лучше всего их вводить внутримышечно или под­кожно.

^ Подготовка аппаратуры

Новая стеклянная посуда, стеклянные и резиновые трубки требуют специальной обработки. Резиновые трубки должны быть сделаны из хорошего материала, быть гладкими и эластич­ными (из резины, применяемой для изготовления желудочных зондов и катетеров).

Вся стеклянная посуда промывается проточной водой. Рези­новые трубки при промывании тщательно протираются между пальцами. Затем посуда и трубки кипятятся 10 мин в щелочном растворе и 10 мин в дистиллированной воде, после чего высу­шиваются в сушильном шкафу при температуре 100°.

Новые иглы Дюфо тщательно обтираются от жировой смаз­ки, промываются водой из резинового баллончика, затем, тща­тельно прочищаются ватой, насаженной на мандрен и смоченной нашатырным спиртом, потом ваткой, смоченной эфиром или спиртом, после чего просвет иглы протирается сухой ватой на мандрене. Вычищенные таким образом иглы опускают в 96°-ный спирт на 12 часов, затем высушивают эфиром. Обработанные иглы и отдельно от них обработанные мандрены хранятся в 3%-ном растворе парафина в эфире, остриями кверху, в банке с притертой пробкой. Перед употреблением иглы, как правило, проверяются мандреном.

Аппаратура для переливания крови должна быть тщательно проверена в смысле точной пригонки всех частей, особенно на местах присоединения резиновых и стеклянных трубок. Резино­вые трубки должны быть хорошо натянуты на стеклянные, и в

Этих местах даже при сильном давлении не должна просачи­ваться жидкость и проходить воздух.

Тщательно вымытая аппаратура стерилизуется в обычном ав­токлаве; для стерилизации она завертывается в специальные широкие полотенца или укладывается в специальные мешки.

Иногда после переливания крови или вливания растворов наблюдаются осложнения в виде повышения температуры и озноба. Эти осложнения могут возникать в результате непра­вильного приготовления аппаратуры. Поэтому на приготовление аппаратуры, уже бывшей в употреблении, должно быть обра­щено особое внимание.

Вся аппаратура после переливания крови сразу промывается струей воды и сразу подвергается кипячению или стерилизации, после чего завертывается в стерильное полотенце и хранится до следующего переливания.

Если сразу этого не сделать, то микроорганизмы, случайно оставшиеся в стыках резиновых и стеклянных трубок, могут при хранении аппаратуры размножаться и давать целые колонии.

Стерилизация перед переливанием убьет колонии бактерий, однако их тела останутся и дадут повод к возникновению пирогенной реакции. Поэтому аппаратуру надо стерилизовать сразу после переливания крови, чтобы убить случайно оставшиеся в ней бактерии. Если переливание крови делается не сразу, то пе­ред переливанием аппаратуру необходимо снова стерилизовать.

Иглы после употребления тщательно промываются под кра­ном, прочищаются мандреном, вытираются мягким полотенцем, продуваются и помещаются с вынутыми мандренами в абсо­лютный спирт не меньше чем на 12 часов, а затем помещаются в 3%-ный раствор парафина в эфире.

Аппаратура для переливания крови должна храниться в сте­рильном виде в биксе, или завернутой в стерильную простыню, или уложенной в стерильном мешочке, снабженном этикеткой с датой произведенной стерилизации.

Для организации переливания крови и растворов нужны сле­дующие предметы:

Комнатный ледник 1

Ящик для транспортировки крови... 1

Сифонные трубки 10 шт.

Резиновые трубки ^ 2 кг

Стеклянные трубки 500 г

Капельницы 10шт.

Колбы емкостью в 1 л разной формы. . 15 >

Воронки стеклянные 3 »

Винтовые зажимы 5 »

Иглы Дюфо 20 »

Стеклянные канюли 10 »

Штатив деревянный или металлический для укрепления ампул с кровью и для

Установки колб с растворами 2 »

Шприцы различных размеров 5 шт.

Иглы к шприцам различной толщины. . 10 »

Игла Франка 1 »

Предметные стекла 10 »

Тарелки плоские 2 »

Пипетки глазные 5 »

Ящик для хранения стандартных сыво­
роток 1 »

Пробирки видалевские 10 »

Баллоны Ричардсона 2 »

Мешки для стерилизации аппаратуры. . 20 »

Остальные необходимые предметы всегда найдутся в ка­ждом хирургическом отделении.

При перевязке подключичной артерии ниже ключицы разрез делается на 2 см ниже и параллельно последней. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Большая грудная мышца (m.pectoralis major) вместе с покрывающей ее фасцией разрезается от ключицы наискось книзу и кнаружи. Затем осторожно вскрывается грудино-ключичная фасция (f.clavipectoralis) и обнажается малая грудная мышца (m. pectoralis minor). По верхнему краю последней находят подключичную артерию, медиальнее которой лежит вена, а латеральнее – плечевое сплетение (рис. 9).

Рис 9. Обнажение подключичной артерии ниже ключицы. 1 - кожа с подкожно-жировой клетчаткой; 2 - большая грудная мышца; 3 - малая грудная мышца; 4 - подключичная вена; 5 - подключичная артерия; 6 - стволы плечевого сплетения

Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, а также анастомозы ветвей a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и а. thoracica suprema.

Перевязка подмышечной артерии (a. axillaris).

Перевязка подмышечной артерии производится в двух местах: по выходе из-под ключицы и в подмышечной ямке. Уровень перевязки артерии зависит от цели операции. Если перевязку производят по поводу ранения артерии, то для сохранения питания конечности нужно стремиться перевязать ее выше отхождения подлопаточной артерии (a. subscapularis), так как через систему анастомозов создается коллатеральный путь для наполнения плечевой артерии (a. brachialis).

Перевязка подмышечной артерии по выходе из-под ключицы.

Больной укладывается на валик; руку его отводят от груди и несколько вытягивают, чтобы более четко была видна бороздка между дельтовидной и большой грудной мышцами (sulcus deltoideopectoralis). Начиная от ключицы, проводят косой разрез длиной в 8-20 см по ходу указанного желобка. По вскрытии кожи и подкожной клетчатки обнажается латеральная подкожная вена руки (v. cephalica). Вену отклоняют кверху, проникают тупым путем через клетчатку между дельтовидной (m. deltoideus) и большой грудной (m. pectoralis major) мышцами и доходят до плотно натянутой фасции –f.deltoideopectoralis, под которым находятся сосуды. Через эту фасцию выходит грудоакромиальная артерия (a.thoraco-acromialis), которую пересекают между лигатурами. Разделяют тупым путем фасцию, под которым лежит малая грудная мышца (m. pectoralis minor). По медиальному краю этой мышцы тупо раздвигают глубжележащий листок фасции, медиально находят подмышечную вену (v.axillaris), которую оттягивают книзу, а глубже, кзади от нее, лежит артерия.

Перевязка подмышечной артерии в подмышечной ямке.

Руку больного отводят от туловища под углом, большим прямого, и устанавливают в положение, среднее между пронацией и супинацией. Нащупывают напрягающуюся при этом клювовидно-плечевую мышцу (m.coracobrachialis), которая может служить проводником, так как подмышечная артерия лежит как раз под этой мышцей. Медиальный край этой мышцы соответствует передней границе волосистой части подмышечной впадины. Проводят продольный разрез по границе средней и передней трети подмышечной впадины, обнажают медиальный край клювовидно-плечевой мышцы и рассекают еe фасцию. Обнажается толстая подмышечная вена, которая занимает все поле операции. Под ней легко удается обнаружить толстый лучевой нерв (n. radialis), исчезающий в глубине. При отыскивании артерии нужно помнить, что к медиальному краю клювовидно-плечевой мышцы близко прилежит срединный нерв (n. medianus). Чтобы отличить нерв от артерии, нужно проследить его кверху; тогда будет видно, как он образуется из медиального и латерального стволов плечевого сплетения. Позади латерального края этого нерва идет более тонкий мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus.). Локтевой нерв (n. ulnaris) обнаруживают, оттянув срединный нерв кнаружи. Если одновременно оттянуть локтевой нерв кнутри, то обнажится подмышечная артерия (рис 10).

Рис. 10. Обнажение подмышечной артерии в подмышечной ямке 1- клювовидно-плечевая мышца; 2- подмышечная артерия; 3- срединный нерв; 4- локтевой нерв; 5- подмышечная вена.

Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в верхнем ее отделе, т.е. центральнее места отхождения a. subscapularis, а также aa. circumflexae humeri anterior et posterior, восстанавливается через отдаленные коллатеральные дуги, из которых главнейшее:

1) r. descendens a. transversae colli – a. subscapularis (через ее ветвь – a. circumflexa scapulae);

2) a. transversa scapulae (из a. subclavia) – aa. circumflesae scapulae и humeri postеrior;

3) межреберные ветви a. thoracica interna – a. thoracica lateralis, иногда a. thoraco-acromialis, а также через местные дуги, заключенные в прилежащих мышцах.

При перевязке подмышечной артерии к периферии от названных выше главных ее ветвей шансов на полное восстановление кровообращения меньше, так как включаются лишь коллатерали между a. profunda brachii и aa. circumflexae humeri ant. и post. и местные мышечные коллатерали, относительно менее развитые.

Перевязка плечевой артерии (a. brachialis).

Перевязку плечевой артерии проводят ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (a. profunda brachii), которая является основным коллатеральным путем.

Руку больного отводят так же, как и при перевязке подмышечной артерии. Типичным местом перевязки артерии является средняя треть плеча.

Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча.

Для обнажения плечевой артерии делается разрез по медиальному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и собственная фасция плеча. Двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii) оттягивается кнаружи, артерия изолируется от расположенных рядом нервов, вен и перевязывается (рис 11).

Коллатеральное кровообращение хорошо восстанавливается с помощью анастомозов глубокой артерии плеча с a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. и inf., c a. recurrens ulnaris и ветвями внутримышечных сосудов.

Рис.11. Обнажение плечевой артерии в области плеча. 1- двуглавая мышца плеча; 2- срединный нерв; 3- плечевая артерия; 4- локтевой нерв; 5- плечевая вена; 6- медиальный кожный нерв предплечья.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке.

Руку отводят от туловища и устанавливают в положение сильной супинации. Нащупывается сухожилие двуглавой мышцы плеча. Разрез проводят вдоль локтевого края этого сухожилия. В разрез попадает в подкожной клетчатке срединная вена локтя (v. mediana cubiti), которую пересекают между двумя лигатурами.

Осторожно рассекая тонкую пластинку фасции, обнажают сухожилие двуглавой мышцы; тогда становится видным lacertus fibrosus, идущее наискось сверху вниз. Это сухожильное растяжение осторожно подрезают в направлении кожного разреза.

Непосредственно под ним лежит сопровождаемая веной артерия. Отыскивая артерию, нужно помнить, что сосуд находится довольно близко под кожей, и поэтому следует идти медленно, осторожно и строго послойно.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке безопасна, так как окольное кровообращение может развиться через несколько анастомотических путей, составляющих артериальную сеть локтя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. При этом коллатеральные артерии анастомозируют с соответствующими возвратными.

Перевязка лучевой и локтевой артерий
(a.radialis, a.ulnaris)

Перевязка локтевой и лучевой артерий производится на различных уровнях предплечья.

Перевязка лучевой артерии в мышечном отделе.

Положив руку в положение супинации, проводят разрез по медиальному краю плече-лучевой мышцы на границе верхней и средней трети предплечья; рассекают плотную фасцию предплечья. Оттягивают плече-лучевую мышцу в лучевую сторону, отодвигая в то же время в локтевую сторону группу сгибателей (m. flexor carpi radialis и в глубине m. flexor digitorum superficialis). Здесь, под очень тонким фасциальным листком легко находят артерию в сопровождении ее вен.

С лучевой артерией проходит здесь тонкая поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis), но не непосредственно рядом с сосудами, а несколько далее в лучевую сторону, будучи скрыта под плече-лучевой мышцей (рис.12).

Перевязка лучевой артерии в сухожильном отделе.

Проводят короткий продольный разрез между сухожилиями локтевого сгибателя и сухожилием плечелучевой мышцы, рассекают плотную фасцию и обнаруживают лучевую артерию с венами; лучевой нерв здесь уже не сопровождает артерию.

Рис. 12. Обнажение лучевой артерии в средней трети предплечья. 1- лучевая артерия; 2- лучевая вена; 3- поверхностная ветвь лучевого нерва; 4- плечелучевая мышца.

Перевязка локтевой артерии в мышечном отделе.

Для перевязки локтевой артерии в мышечном отделе проводят разрез в верхней трети предплечья по проекционной линии. Разрез приходится делать довольно длинный, так как артерия лежит глубоко. Рассекают фасцию предплечья, отыскивают сухожилие локтевого сгибателя запястья, лежащего

довольно далеко к локтевой стороне. При этом часто впадают в ошибку, углубляясь слишком близко к средней линии предплечья между мышечными пучками поверхностного сгибателя пальцев. Когда край локтевого сгибателя найден, раздвигая ткани, входят между локтевым сгибателем и поверхностным сгибателем пальцев и находят артерию, лежащую на глубоком сгибателе пальцев и прикрытую нежной глубокой фасцией. Вдоль локтевого края лежит толстый локтевой нерв.

Перевязка локтевой артерии в сухожильном отделе.

Проводят короткий кожный разрез у лучевого края сухожилия локтевого сгибателя, находят локтевую артерию, а рядом с ней с локтевой стороны – локтевой нерв (рис. 13).

Рис. 13. Обнажение локтевой артерии в нижней трети предплечья. 1 - локтевая артерия; 2 - локтевой нерв; 3 - поверхностный сгибатель пальцев; 4 - локтевой сгибатель запястья.

Перевязки локтевой и лучевой артерий в смысле восстановления коллатерального кровообращения не угрожают какими-либо осложнениями.

Перевязка поверхностной ладонной дуги
(arcus palmaris superficalis).

Поверхностная ладонная дуга обнажается разрезом, который производится в пределах средней трети линии, соединяющей гороховидную кость с латеральным концом ладонно-пальцевой складки указательного пальца. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и ладонный апоневроз, под которым обнаруживается поверхностная ладонная дуга (рис. 14).

Рис. 14. Обнажение поверхностной ладонной дуги.

ОБНАЖЕНИЕ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Обнажение срединного нерва (n.medianus)

Срединный нерв на плече проходит рядом с плечевой артерией. Поэтому в пределах плеча его обнажают по тем же правилам, как и артерию.

На предплечье он обнажается разрезом, проведенным посередине передней поверхности длиной в 3-4 см, заканчивающийся у дистальной лучезапястной складки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасции. По рассечении фасции находят нерв, лежащий между сухожилиями поверхностного сгибателя пальца (m. flexor digitorum superficialis) и сухожилиями глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus) (рис. 16).

Обнажение лучевого нерва (n. radialis)

Так как на своем пути вокруг плечевой кости он прилежит к ней довольно близко, то часто травмируется при повреждениях этой кости.

Руку больного сгибают в локтевом суставе и кладут на живот. Затем ниже дельтовидной мышцы (m. deltoideus) прощупывают длинную головку трехглавой мышцы плеча (m. tricipitis), делают разрез по латеральному краю этой мышцы, входят в промежуток между длинной и латеральной головками мышцы вплоть до кости и здесь находят лучевой нерв. В нижней половине плеча разрез проводят в борозде между сухожилием двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей (m. brachioradialis).В заднем углу раны оттягивают кзади трехглавую мышцу и тогда в глубине становятся видны две мышцы, направление волокон которых приблизительно совпадает с направлением конечного разреза – это плечелучевая и плечевая мышцы. Обе мышцы раздвигают тупым путем, причем обнажается нерв, находящийся вблизи кости.

В локтевом сгибе лучевой нерв обнажается лучше всего разрезом, проведенным по краю плечелучевой мышцы. Оттянув эту мышцу латерально, находят лучевой нерв на поверхности m. supinatoris. Как раз в этом месте он делится на глубокую и поверхностную свои ветви (ramus profundus и ramus superficialis) (рис. 15).

Рис. 15. Обнажение лучевого нерва на плече. 1 - дельтовидная мышца; 2 - лучевой нерв; 3 - плечевая мышца; 4 - наружная головка трехглавой мышцы плеча; 5 - задний кожный нерв предплечья.

Рис. 16. Обнажение срединного и локтевого нервов на предплечье. 1 - поверхностный сгибатель пальцев; 2 - локтевой нерв;3 - локтевая артерия; 4 - срединный нерв; 5 - глубокий сгибатель кисти; 6 - тыльная ветвь локтевого нерва; 7 - локтевой сгибатель запястья.

Обнажение локтевого нерва (n. ulnaris)

На плече локтевой нерв обнажают разрезом, проходящим несколько кзади от бороздки между двуглавой мышцей плеча (m. biceps) и медиальной головкой трехглавой мышцей плеча (m. tricipitis). После рассечения кожи с подкожной клетчаткой обнажается беловатая полоска межмышечной фасции, кзади от которой видна медиальная головка трехглавой мышцы плеча. Тупо продвигаясь вглубь, находят локтевой нерв на передней поверхности этой мышцы.

В локтевом сгибе разрез проводится между локтевым отростком локтевой кости (Оlecranon) и медиальным надмыщелком плечевой кости. По рассечении собственной фасции обнажается локтевой нерв, легко прощупывающийся через кожу.

На предплечье локтевой нерв обнажают тем же разрезом, что и локтевую артерию (рис. 16).

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ НОВОКАИНОВЫХ БЛОКАД

Блокада плечевого сплетения по Куленкапфу.

Показания: не поддающаяся лечению невралгия, при операциях на верхней конечности и плечевом суставе.

Техника: блокада плечевого сплетения может проводиться при положении больного лежа или сидя. Рука на стороне инъекции оттянута книзу, иглу, после предварительной анестезии кожи, вводят на 1,5 см выше середины верхнего края ключицы по направлению к остистому III грудного позвонка на глубину 3 см и вводят 20 мл 2% раствора новокаина (рис. 17). Раствор попадает в глубокое клетчаточное пространство наружного шейного треугольника под V фасцию шеи в фасциальные футляры пучков плечевого сплетения и во влагалище подключичной артерии. Новокаин проникает книзу лишь до нижнего края ключицы, где изменяется топография стволов плечевого сплетения по отношению подключичной артерии. Анестезия наступает через 30 минут и продолжается в течение 1,5 – 2 часов. При введении раствора непосредственно в сплетение, о чем свидетельствует иррадиация болей в конечность, обезболивание наступает тотчас. При блокаде плечевого сплетения возможны ранения купола плевры, параличи конечности и диафрагмы.

Рис. 17. Точки введения новокаина при ваго-симпатической блокаде по А.В. Вишневскому (А); плечевого сплетения по Куленканпфу (Б). Линией обозначена проекция наружной яремной вены.

Проводниковая анестезия кисти по Брауну-Усольцевой.

Показания: хирургическая обработка ран кисти, вскрытие поверхностных флегмон кисти.

Техника : на тыльной поверхности кисти на уровне границы средней и проксимальной трети пястных костей соответственно межкостным промежуткам тонкой иглой делают внутрикожную инъекцию 0,25% раствора новокаина (рис. 18). Затем берут более толстую иглу и медленно продвигают ее через межкостный промежуток до подкожной клетчатки ладони, предпосылая 0,5% раствор новокаина продвижению иглы. В каждый межкостный промежуток, последовательно, вводят 8 – 10 мл раствора новокаина, который распространяется в клетчаточных пространствах: подапоневротическом тыла кисти, глубоком (подсухожильном) и поверхностном (подапоневротическом) среднего фасциального ложа ладони, тенера и гипотенера. В указанных клетчаточных пространствах проходят ветви локтевого, срединного, лучевого нервов, иннервирующих кисть.

Проводниковая анестезия пальца
по Оберсту-Лукашевичу.

Показания: хирургическая обработка ран пальцев, вскрытие панарициев в области ногтевой и средней фаланг.

Техника : на основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого по бокам тыльной поверхности основной фаланги делают два укола (рис. 18). В область уколов нагнетают 1% раствор новокаина (1-2 мл) и этим производят блокаду тыльных нервов пальца, а затем игла проводится по направлению к ладонной поверхности и производится блокада ладонных нервов. Анестезия наступает через 5-10 минут. Блокаду нервных стволов пальца можно проводить без наложения жгута, однако, его наложение препятствует кровотечению из операционной раны, что позволяет проводить оперативный прием в более благоприятных условиях.

Рис. 18. Точки введения новокаина при блокадах по Оберсту-Лукашевичу (а); Брауну-Усольцевой (б).

ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ И НЕРВОВ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
(regio glutea)

Верхние ягодичные сосуды и нерв (a., v. et n.glutealis superiorеs) проецируются на границе средней и медиальной трети линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия (рис. 19).

Нижние ягодичные сосуды и нерв (a., v. et v. glutealis inferiorеs) проецируются в точке, расположенной несколько ниже середины линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости с латеральным краем седалищного бугра. Эта точка совпадает с положением подгрушевидного отверстия (рис. 19).

Рис. 19. Точка проекции верхних ягодичных сосудов и нерва (а) и нижних ягодичных сосудов и нерва (б).

В этой же точке проецируется выход в ягодичную область седалищного нерва, заднего кожного нерва бедра, срамных сосудов и нерва.

Вышеприведенные проекции сосудов и нервов определяют зоны, которые следует избегать при внутримышечных инъекциях. безопасным для внутримышечных инъекций является верхне-латеральный квадрат ягодичной области.

ОБЛАСТЬ БЕДРА
(regio femoris)

Бедренная артерия и вена (a.v.femoralеs) проецируются по линии, соединяющей точку, на границе между средней и медиальной третью паховой складки с задним краем медиального мыщелка бедренной кости.

Конечность при определении данной проекции необходимо несколько согнуть в коленном и тазобедренном суставах и ротировать кнаружи (рис. 20).

Бедренный нерв (n.femoralis) проецируется на переднюю поверхность бедра на границе наружной и средней трети паховой складки.

Проекция седалищного нерва (n.ischiaticus) проходит по вертикальной линии от точки, расположенной на середине расстояния между задним краем большого вертела и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки (рис. 21).

Проекция большой подкожной вены бедра (v.savena magna) проходит по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка бедра кверху до точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой складки.

Точка выхода наружного кожного нерва бедр (n.cutaneus femoris lateralis) находится медиальнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Это соответствует желобку между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра.

Место выхода под кожу заднего кожного нерва бедра (n.cutaneus femoris posterior) проецируется на середине ягодичной складки.

Рис.20. Проекция бедренной арте- рии и вены (а); бедренного нерва

Рис.21. Проекция седалищного нерва.

ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
(regio genus)

Проекция сосудисто-нервного пучка подколенной области (подколенная артерия, вена и большеберцовый нерв ) (a.v. poplitеa et n. tibialis) определяется по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки.

Место деления подколенной артерии находится у нижнего угла подколенной ямки, чему спереди соответствует бугристость большеберцовой кости (рис. 22).

Проекция общего малоберцового нерва (n.peroneus communis) соответствует длине задне-внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы. В области головки малоберцовой кости нерв несколько отходит от сухожилия и ложится на задне-нижнюю поверхность головки малоберцовой кости. В этой точке нерв пальпируется в виде тяжа, идущего косо сзади вниз и вперед.

Рис. 22. Проекция подколенных сосудов (а); большеберцового нерва (б).

(v.savena magna et n.savenus) проецируется в точке, расположенной позади медиального мыщелка бедренной кости.

Малая подкожная вена (v.savena parva) проецируется по линии, соединяющей нижний угол подколенной ямки с точкой, расположенной по середине ширины подколенной ямки, что соответствует углублению образованным головками икроножной мышцы.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
(regio cruris)

Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв (a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) проецируются по линии, проведенной от точки, соединяющей середину расстояния между бугристостью берцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками (рис. 23).

Рис. 23. Проекция передней большеберцовой артерии, глубокого малоберцового нерва (а) и тыльной артерии стопы (б).

Точка выхода поверхностного малоберцового нерва (n.peroneus superficialis) под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами.

Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв (a.tibialis posterior et n.tibialis) проецируются по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 24).

Рис. 24. Проекция задней большеберцовой артерии и больше- берцового нерва.

Малоберцовая артерия (a.peronea) проецируется в средней и нижней третях линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки и латеральной лодыжке.

Большая подкожная вена и подкожный нерв

Малая подкожная вена

Большая подкожная вена и подкожный нерв (v.saphena magna et n. saphenus) проецируются по линии, соединяющей точку, расположенную на один поперечный палец кпереди от медиальной лодыжки, с задней поверхностью медиального мыщелка бедренной кости.

Малая подкожная вена (v.saphena parva) проецируется по линии, соединяющей латеральный край ахиллова сухожилия с нижним углом подколенной ямки.

ОБЛАСТЬ СТОПЫ
(regio pedis)

Проекция тыльной артерии стопы (a.dorsalis pedis) определяется линией, соединяющей середину расстояния между обеими лодыжками с первым межпальцевым промежутком. Точка пульсации артерии определяется кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца (рис. 23).

Глубокий малоберцовый нерв (n.peroneus profundus) (конечная ветвь) проецируется на уровне первого межплюсневого промежутка.

Деление задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (a.tibialis posterior et n.tibialis) проецируется на середине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром.

Внутренняя подошвенная артерия и одноименный нерв стопы (a. plantaris medialis et n.plantaris medialis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до первого межпальцевого промежутка (рис. 25).

Наружная подошвенная артерия и одноименный нерв стопы (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) проецируются по линии, проведенной от середины расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным бугром до четвертого межпальцевого промежутка (рис. 25).

Рис. 25. Проекция внутренних (а) и наружных (б) подошвенных артерий и вен.

ОБНАЖЕНИЕ СОСУДОВ И НЕРВОВ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Перевязка наружной подвздошной артерии (a. iliaca exsterna)

Разрез длиной 12-15 см проводят параллельно пупартовой связке, на 1 см выше нее, с таким расчетом, чтобы середина разреза совпала с проекционной линией артерии. Внутренний конец разреза во избежание повреждения семенного канатика должен находиться на расстоянии 3 см от tuberculum pubicum.

Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и lamina Thompsoni.

Встречаемые в клетчатке vasa epigastrica superficialis перерезают между двумя лигатурами.

По жолобоватому зонду рассекают апоневроз наружной косой мышцы.

Нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота тупым крючком оттягивают кверху, после чего становится видимой поперечная фасция.

Поперечную фасцию рассекают по жолобоватому зонду и проникают в расположенный рыхлый слой жировой клетчатки (tunica adiposa).

Тупым путем раздвигают клетчатку и отыскивают наружную подвздошную артерию.

На лигатурной игле Купера, выше места отхождения a. epigastricae inferior и a. circumflexae ilium profunda, под артерию подводят лигатуру, остерегаясь при этом повреждения расположенной рядом одноименной вены (рис.26).

В развитии коллатерального кровообращения принимают участие анастомозы между a. epigastrica superior et a. epigastrica inferior, aa. glutea superior et inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria et a. circumflexa femoris medialis.

Перевязка бедренной артерии (a. femoralеs )

Перевязку бедренной артерии производят: 1) под паховой связкой выше и ниже места отхождения глубокой артерии бедра (a. profunda femoris) 2) в приводящем канале (гунтеров канал).

Перевязка под паховой связкой.

При удалении конечности во избежание кровотечения из ветвей глубокой артерии бедра, перевязывают бедренную артерию выше места отхождения глубокой артерии бедра.

Рис.26. Обнажение наружной подвздошной артерии

1 - полово-бедренный нерв; 2 - наружная подвздошная артерия;
3 - наружная подвздошная вена; 4 - нижняя надчревная артерия;
5 - наружный подвздошный лимфатический узел; 6 - апонвроз наружной косой мышцы живота; 7 - подвздошная фасция; 8 - внутренняя косоя мышца живота; 9 - поперечная мышца живота;
10 - брюшина; 11- поперечная фасция; 12 - томсонова пластинка.

Если желают сохранить конечность и перевязывают артерию по поводу ее ранения, то надо перевязать бедренную артерию ниже места отхождения глубокой артерии бедра, которая является основным коллатеральным путем для кровоснабжения нижележащей части конечности.

Для этого проводят продольный разрез длиной в 6-8 см, который начинается с середины паховой связки и направляется книзу по проекционной линии артерии (рис. 27). Разрезав кожу и поверхностную фасцию в одних случаях тотчас же попадают на широкую фасцию и обнажают ее серповидный край, в других же приходится осторожно и постепенно продвигаться через содержащий лимфатические узлы слой подкожно-жировой клетчатки. Затем рассекают широкую фасцию бедра книзу в направлении кожной раны, вскрывая при этом влагалище бедренных сосудов, расположенных здесь очень поверхностно.

Рис. 27. Обнажение бедренной артерии под паховой связкой. 1- бедренная артерия; 2- бедренная вена.

Коллатеральное кровообращение восстанавливается через анастомозы между a.glutea inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a pudenda esterna et a. pudenda interna, a. obturatoria et a. circumflexa femoris medialis и др.

Перевязка бедренной артерии в скарповском треугольнике.

Разрез кожи длиной 8-9 см проводят по проекционной линии с таким расчетом, чтобы нижний конец его находился на 13-15 см ниже пупартовой связки. Послойно рассекают подкожную клетчатку и f. superficialis.

По жолобоватому зонду разрезают f. lata. Край m. sartorii тупым крючком оттягивают кнаружи. Заднюю стенку влагалища портняжной мышцы, через которую просвечивают сосуды, осторожно рассекают по жолобоватому зонду.

Артерию изолируют и лигатуру на игле Дешана подводят с внутренней стороны ее, ниже отхождения a. profundae femoris.

Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет a. profundae femoris.

^ ГЛАВА III. КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ СОСУДОВ ШЕИ И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

Рис. 19. Артерии верхней конечности.

1 – a. transversa coli

2 – a. intercostalis suprema

3 – a. toracaacromialis

4 – a. axillaris

5 – a. tthoracadorsalis

6 – a. circumflexa humeri posterior

7 – a. circumflexa humeri anterior

8 – a. profunda brachii

9 – a. brachialis

10, 11 – a. collateralis radialis

12 – a. recurrens radialis

13 – a. radialis

14 – a. interossea anterior et posterior

15 – r. carpeus dorsalis a. radialis

16 – a. princeps pollicis

17 – a. metacarpeae dorsales

18 – arcus palmaris superficiales

19 – arcus palmaris profundus

20 – a. ulnaris

21, 22 – a. interossea communis

23 – a. recurrens ulnaris

24 – a. collateralis ulnaris inferior

25 – a. collateralis ulnaris superior

26 – a. thoracica lateralis

27 – a. thoracica interna

28 – a. subclavia

29 – tr.thyrocervicalis

^ КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ СОСУДОВ ШЕИ.

1. 
   Развитие коллатералей после перевязки a. carotidis communis.

кровотечение из артерий, врожденные или приобретенные артериальные и артериовенозные аневризмы, необходимость взятия сосудов на провизорные лигатуры или перевязка их во время операций в области шеи, лица и головы по поводу обширных опухолевых процессов, обнажение бифуркации сонной артерии при удалении каротидного гломуса.

Техника операции при обнажении общей сонной артерии : для обнажения нижних отделов применяют поперечный или перевернутый Т- образный разрез Петровскому.

Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу, собственную фасцию, по ходу волокон вскрывают переднюю стенку влагалища m. platisma.

По желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку влагалища этой мышцы. Тупым путем выделяют из фасциального влагалища сосудов общую сонную артерию, которую берут на лигатуру.

В развитии коллатерального кровообращения принимают участие многочисленные артерии (рис.21), наиболее значимыми из них являются:

1* артерии системы a. carotidis externa dextra et sinistra (анастомозирование через aa. maxillaris, temporales superficiales, occipitals, thyreoideae superiors);

2 * артерии системы подключичной и наружной сонной артерий на оперированной стороне (анастомозы между a. cervicalis profunda и

a. occipitals; a. vertebralis и a. occipitals; a. thyreoidea superior и

a. thyreoidea inferior);

^ 3 *коллатерали между ветвями подключичной и внутренней сонной артерий на основании мозга (Виллизиев круг);

4 * ветвями a. ophthalmicae (из a. carotis interna) и a. carotis externa на оперированной стороне.

Осложнения после перевязки : при выделении сонных артерий возможно повреждение вен шеи, что может спровоцировать развитие воздушной эмболии. Травматизация n. vagus является частой причиной расстройства сердечной деятельности; кроме того, часто встречаются выпадение функции тех или иных отделов мозга (в 24%), расстройства мозгового кровообращения вследствие недостаточно быстрого развития коллатералей в системе Виллизиева круга (в 13%).

a . carotidis externa .

Доступ к наружной сонной артерии : разрез кожи проводят по переднему краю m. platisma от угла нижней челюсти длиной 5-6 см.

Можно применить поперечный разрез по кожной складке на уровне щитовидного хряща, что обеспечивает лучший косметический результат. Кожу с клетчаткой мобилизуют. Послойно рассекают мягкие ткани, наружную яремную вену отводят кнаружи или перевязывают и пересекают.

Обнажают лицевую вену и отводят ее вверх. Выделяют область бифуркации: наружная сонная артерия лежит кпереди и медиальнее внутренней, и, в отличие от последней имеет ветви (рис.20). Первая ветвь - a. thyreoidea superior отходит несколько выше бифуркации и идет кнутри и вниз, к щитовидной железе.

Основными коллатеральными сосудами после перевязки являются:

1 * артерии системы a. subclaviae и a. carotis externa на стороне

Перевязки;

^ 2* ветви правой и левой наружных сонных артерий;

3 * коллатерали между ветвями a. ophthalmicae, aa. temporalis superficialis,

A. maxillaries externa.

Осложнения после перевязки : связаны с тромбозом a. carotis interna, в случае если наружную сонную артерию перевязывают близко к месту ее отхождения от общей сонной, т.е. необходимо перевязывать в

промежутке между отходящими от нее a. thyreoidea superior и a. lingualis (рис. 20).

^ Рис.20. Сосуды шеи.

(1 – оптимальное место для перевязки a. carotidis externa, 2 – a. carotica interna, 3 – внутренняя яремная вена. 4 – n. vagus, 5 - a. carotidis communis) .

^ Рис. 21. Схема артерий головы и шеи.

1 – a. temporalis superficialis, 2 – a. occipitalis, 3 –a. auricularis posterior,

4 – a. maxillaries, 5 – a. carotica interna, 6 – a. facialis, 7 – a. lingvalis, 8 – a. cervicalis profunda, 9 – a. vertebralis, 10 – a. cervicalis ascendens, 11 – a. thyroidea inferior, 12 – truncus thyreocervicalis, 13 – a. transversa coli,

14 – a. suprascapullaris, 15 – a. intercostalis suprema, 16 – a. subclavia,

17 – a. carotica communis, 18 – a. thyroidea superior, 19 – место перевязки a. carotica externa, 20 – a. submentalis, 21 – a. labialis inferior, 22 – a. labialis superior, 23 – a. buccalis, 24 – a. angularis, 25 – a. supratrochlearis, 26 – a. supraorbitalis, 27 – r. femoralis a. temporalis superficialis, 28 – ramus parietalis a. temporalis superficialis.

^ КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ СОСУДОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

1. 
   Развитие коллатералей после перевязки a. subclavia.

Показания к перевязке сосуда: травматические повреждения сосудов, врожденные пороки развития сосудов верхней конечности, опухолевые процессы, ангиография.

Техника обнажения подключичной артерии : производят Т- образный разрез кожи по Петровскому. Горизонтальная часть разреза проходит по передней поверхности ключицы, вертикальная идет вниз от середины первой части. Послойно рассекают фасцию и частично большую грудную мышцу. Продольно надсекают надкостницу ключицы, которую затем отделяют распатером. В среднем отделе ключицу перепиливают пилкой Джильи и концы ее разводят в стороны.

При обширных гематомах и инфильтрации ткани следует резецировать медиальную часть ключицы с вывихиванием ее в грудино-ключичном соединении.

По желобоватому зонду рассекают заднюю стенку надкостницы ключицы и подключичную мышцу. В глубине раны находят сосудисто-нервный пучок. Сосуды выделяют с помощью диссектора, под них подводят шелковые лигатуры.

Ранения подключичных сосудов в ходе их перевязки, являются относительно частыми и, как правило сочетаются с повреждением плечевого нервного сплетения, вследствие чего наблюдаются параличи конечности, часто повреждаются плевра и легкое, поэтому клиническая картина осложняется симптомами проникающего ранения в грудь.

Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии (рис.22). После перевязки кровоток восстанавливается с помощью следующих артериальных анастомозов:

^ 1 * a. transversae scapule и a.subscapularis;

2 * a. transversae coli, a. subscapularis и a. circumflexa scapulae; 3 * a. mammariae internae и а.intercostals соедияются с rami pectorals a.

Thoracoacromiales (из a. axillaris).

Осложнения после перевязки : при обнажении подключичной артерии в момент выделения сосуда имеется опасность повреждения плеврального мешка, часты нарушения кровообращения верхней конечности (в 7,8%), т.е. для лучшего развития коллатералей необходимо щадить при перевязке отходящие от нее ветви: a. transversae coli, a. transversae scapule, a. cervicales superficialis. Перевязка артерии при свежих ранениях таит в себе опасность гангрены конечности в 23,3%.

^ Рис.22. Схема анастомозов ветвей подключичной и подмышечной артерии.

(1 – a. carotis communis, 2 – a. subclavia, 3 – a. vertebralis, 4 – tr. thyreocervicalis, 5 – a. thoracica interna, 6 – a. transversa colli, 7 – a. transversa scapulae, 8 – a. axillaries, 9 – a. thoracoacromialis, 10 – a. circumflexa humeri anterior, 11 – a. circumflexa humeri posterior, 12 - a. circumflexa scapulae, 13 – a. thoracica lateralis. На схеме наиболее опасные для перевязки участки артерий обозначены двумя поперечными линиями, менее опасные – одной).

2. Развитие коллатералей после перевязки a . axillaris .

Техника обнажения подмышечной артерии (окольный доступ).

Разрез кожи по Пирогову проводят по границе между передней и средней частями подмышечной впадины. Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Вскрывают фасциальные влагалища клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча, мышцы отслаивают и отводят кнутри. По желобоватому зонду рассекают медиальную стенку влагалища этих мышц, определяют срединный нерв.

Подмышечная артерия находится в подкожной клетчатке позади срединного нерва. Сосуд выделяют с помощью дессектора и берут на лигатуру (рис.26, а).

Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в верхнем отделе. (проксимальнее места отхождения aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Хотя подмышечная артерия имеет большое количество коротких и широких боковых дуг, и коллатеральное кровообращение в этой области можно считать достаточным, имеются отдельные участки этого сосуда, перевязка которых представляет опасность в смысле возможности развития гангрены конечности. Это отрезок артерии ниже отхождения a. circumflexa humeri posterior и выше ответвления a. profunda brachii, т.е. в месте перехода в плечевую артерию.

Тем не менее, кровоток восстанавливается через главнейшие коллатеральные дуги (рис.22, 23):

^ 1 * ramus descendens a. transversae colli анастомозирует с

A. subscapularis (через ее ветвь – a. circumflexa scapulae);

2 * a. transversae scapule (из a. subclavia) анастомозирует с aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;

3 * межреберные ветви a.mammariae internae анастомозирует с

a. thoraca lateralis (иногда a. thoracoacromialis), а так же через местные артерии в прилежащих мышцах.

Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в нижнем отделе: восстанавливается посредством коллатералей между a. profunda brachii и aa. circumflexae humeri anterior et posterior; и в меньшей степени через многочисленные межмышечные коллатерали. Полного восстановления кровообращения здесь не происходит, т.к. тут развиваются менее мощные коллатерали (рис.22).

Осложнения после перевязки: ранение внутренней яремной вены и v. axillaries при обнажении подмышечной артерии может привести к воздушной эмболии, применение окольного доступа при ее выделении устраняет эту опасность. Омертвение конечности при перевязке подмышечной артерии встречается в 28, 3 %.

^ Рис. 23. Сосудистая сеть лотапки.

(1 – spina scapulae, 2 – a. transversa colli, 3 - анастомозы между a. transversa colli, a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, 4 - a. circumflexa scapulae, 5 – a. profunda brachii, 6 - a. circumflexa humeri posterior, 7,8 – a. suprascapularis).

3. Развитие коллатералей после перевязки a.brachialis.

Техника обнажения плечевой артерии : проекция плечевой артерии проходит по медиальной борозде плеча. Применяют прямой и окольные доступы: при прямом доступе разрез проводят по медиальной борозде плеча, при окольном – разрез проводят по выпуклости брюшка двуглавой мышцы, на 1 см кнаружи от проекции артерии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По ходу волокон вскрывают переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы плеча, которую оттягивают кнаружи.

Разрезают заднюю стенку влагалища и обнажают срединный нерв. Артерию и сопровождающие ее вены находят под срединным нервом.

Для выделения артерии срединный нерв отводят кнутри

(рис. 26, б).

Техника обнажения плечевой артерии в локтевой ямке: проекция плечевой артерии в локтевой ямке соответствует линии, расположенной на 2-2,5 см выше медиального мыщелка плечевой кости. Разрез проводят по проекции сосуда с таким расчетом, чтобы его середина соответствовала складке локтевого сгиба.

Рассекают клетчатку, фасцию и поперек волокон – lacertus fibrosus.Тупым путем изолируют артерию, которая располагается в передневнутренней локтевой борозде у внутреннего края двуглавой мышцы кнаружи от срединного нерва (см. рис.26, в).

Коллатеральное кровообращение при перевязке плечевой артерии в средней трети плеча (рис.24). Ранения плечевой артерии могут сопровождаться массивными, угрожающими жизни кровотечениями вследствие поверхностного расположения этой артерии на верхней конечности. Признаками ранения плечевой артерии являются:

1) локализация ранения, сопровождающегося значительным кровотечением,

2) исчезновение или ослабление пульса на лучевой артерии соответствующей стороны,

3) признаки острого малокровия при значительном кровотечении:

головокружение, слабый частый пульс,

4) гематома вокруг раны и сгустки крови, выступающие из раны.

Кровоток после перевязки восстанавливается довольно легко, т.к. в данной области имеются сосуды крупного калибра и хорошо развитый мышечный каркас. Из наиболее значимых сосудов, участвующих в образовании коллатералей, можно выделить следующие:

^ 1* a. profunda brachii образует мощную коллатераль с a. recurrens

2 * aa. collaterales ulnares superior et inferior анастомозируют с a.

Recurrens ulnaris;

3 * менее значимы местные внутримышечные артерии от каждой из

Веточек.

Осложнения после перевязки: гангрены верхней конечности наблюдаются в 4,8% случаях.

Коллатеральное кровообращение при перевязке плечевой артерии в локтевой ямке (рис.24).

Перевязка сосуда безопасна, т.к. окольное кровообращение развивается через пути, составляющие rete arcuate cubiti.

^ 1* a. collateralis media (из a. profunda brachii) с a. interossea recurrens (из a. interossea posterior); 2 * a. collateralis radialis (из a. profunda brachii) с a. recurrens radialis (от a. radials);

3 * a. collateralis ulnaris superior (от a. brachiales) с a. recurrens ulnaris posterior (из a. ulnaris);

4 * a. collateralis ulnaris inferior (от a. brachiales) с a. recurrens ulnaris anterior (из a. ulnaris).

В области верхней конечности имеются богатые возможности для развития коллатерального кровообращения. Рекомендуется проводить перевязку плечевой артерии в средней трети между a. collateralis ulnaris superior и a. collateralis ulnaris inferior, что дает наиболее хорошие предпосылки для развития окольного кровотока.

Коллатеральным сосудом для a. brachialis является a. profunda brachii, а для a. ulnaris - a. interossea communis.

^ Рис. 24. Плечевая артерия и артериальная сеть локтя.

(1 – ветвь к m. pectoralis, 2 – ветвь к ключице, 3 – ветвь к акромиону,

4 – ветвь к m. deltoidea, 5 – a.thoracoacromialis, 6 - a. axillaries,

7 – a. circumflexa humeri anterior, 8 - a. circumflexa humeri posterior,

9 – a. brachialis, 10 – a.profunda brachii, 11 – a. collateralis radialis,

12 - a. collateralis media, 13 – a. radialis recurrens, 14 – a. recurrens interossea, 15 – a. interossea posterior, 16 – a. radialis, 17 – a. ulnaris, 18 – a. interossea anterior, 19 – a. interossea communis, 20 – a. recurrens ulnaris posterior, 21 - a. recurrens ulnaris anterior, 22 – a. collateralis ulnaris inferior, 23 – a. collateralis ulnaris superior, 24 – переход a. axillaries в a. brachialis, 25 – a. thoracodarsalis, 26 – a. circumflexa scapulae, 27 – a. subscapularis, 28 – a. thoracica lateralis, 29 - a. thoracica superior).

4. Развитие коллатералей после перевязки a . radialis и a . ulnaris .

Техника обнажения локтевой артерии: проекция локтевой артерии в верхней трети предплечья располагается на линии, проведенной от середины локтевой ямки до внутренней поверхности предплечья на границе верхней и средней третей. Дистальные отделы артерии проецируются на линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. Локтевую артерию чаще обнажают в средней и нижней третях предплечья (рис.26, г).

При выделении артерии в средней трети разрезают кожу на проекции сосуда. Разделяют подкожную клетчатку на 1 см кнаружи от кожного разреза по желобоватому зонду, рассекают собственную фасцию предплечья. Края раны разводят крючками и обнажают пространство между локтевым сгибателем запястья (кнутри) и поверхностным сгибателем пальцев (снаружи). Последнюю оттягивают кпереди и кнаружи. Локтевую артерию находят под поверхностным сгибателем пальцев, кнаружи от локтевого нерва (рис.26, д).

При выделении артерии в нижней трети разрез кожи проводят по проекционной линии, продолженной к шиловидному отростку локтевой кости. Тупым путем разделяют подкожную клетчатку, поверхностную фасцию рассекают по ходу волокон. По проекции локтевого нерва вскрывают собственную фасцию, сухожилия локтевого сгибателя запястья отводят кнутри. Затем рассекают фасцию, покрывающую с внутренней стороны сгибатель пальцев, под которой находится локтевая артерия.

Техника обнажения лучевой артерии: линия проекции лучевой артерии располагается на прямой, проведенной от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку локтевой кости. При обнажении артерии в средней трети разрез кожи проводят по проекции сосуда между плечелучевой мышцей (с наружной стороны) и лучевым сгибателем запястья (с внутренней), по зонду вскрывают собственную фасцию предплечья. Артерия располагается между указанными мышцами

(рис.26, е).

Коллатеральное кровообращение после перевязки сосудов предплечья восстанавливается за счет переднего и заднего сплетений запястья (рис.27), а так же межкостных сосудов. Осложнения крайне редки.

5. Коллатеральное кровообращение кисти.

Техника обнажения поверхностной ладонной дуги: проекция разреза располагается на линии, соединяющей гороховидную кость с наружным локтевым концом ладонно-пальцевой складки указательного пальца.

Разрез кожи проводят в средней трети проекционной линии. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Ладонный апоневроз осторожно вскрывают по желобоватому зонду. Поверхностная ладонная дуга располагается в клетчатке непосредственно под апоневрозом (см. рис.26, ж).

Коллатеральное кровообращение кисти: на ладони имеются 2 дуги (рис.25):

1 * arcus palmaris superficialis – образуется с помощью следующих

Сосудов: анастомоз a. ulnaris et ramus palmaris superficialis от a.

Radialis. От этой дуги отходят aa. digitales palmares communes,

числом 3, и следуют в дистальном направлении к межпальцевым

промежуткам.

Каждая из этих артерий на уровне головок пястных костей принимает ладонные пястные артерии, от глубокой дуги и делится на две собственные пальцевые артерии, a. digitales palmares propriae;

в области пальцев a. digitales palmares propriae отдают ветви к их ладонной поверхности, а также на тыльную поверхность средней и дистальной фаланг. Собственные ладонные пальцевые артерии каждого пальца широко анастомозируют между собой, особенно в области дистальных фаланг.

2 * arcus palmaris profundus - образована соединением a. radialis et ramus profundus от a. ulnaris. Дуга дает aa. metacarpeae palmares, числом 3, которые слудуют в дистальном направлении и располагаются во 2, 3 и 4 межкостных пястных промежутках вдоль ладонной поверхности межкостных мышц. Здесь от каждой из них отходит по одной r. perforans, которые выходят на тыл и анастомозируют с aa. metacarpeae dorsales.

В области запястья имеются 2 артериальные сети:

1 * rete carpi palmares - соединение ветвей лучевой и локтевой артерий, а так же веточек от глубокой ладонной дуги и веточек передней межкостной;

2 * rete carpi dorsale - соединение aa. interosseae anterior et posterior и rami carpei dorsales от a. radialis et a. ulnaris.

^ Рис. 25. Артерии кисти.

(1 – a. radialis, 2 – n. medianus, 3 – r. palmaris superficialis (a. radialis), 4 – arcus palmaris profundus, 5 – a. policis, 6 - a. digitalis propria, 7 – arcus palmaris superficialis, 8 – a. radialis indicis, 9 – a. metacarpea palmaris,

10 – a. digitalis palmaris communis, 11 - a. digitalis palmaris propria, 12 – n. digitalis palmaris propria (от n. medianus), 13 - n. digitalis palmaris propria (от n. ulnaris), 14 – анастомоз между n. medianus и n. ulnaris, 15 – ветвь n. ulnaris(иннервация придлежащих мышц), 16 – ппппп, 17 – r. superficialis n. ulnaris,18 – ветвь для m. hypothenor, 19 – ramus palmaris (a. ulnaris), 20 – os pisiforme, 21 – r. palmaris carpalis (от a.radialis et ulnaris), 22 – a. et n. ulnaris).

^ Рис. 26. Доступы к сосудам верхней конечности.

(А – доступ к сосудам подмы-шечной области (1 – m. сoraco-bra-chialis, 2 – n. мedianus, 3 – a. axillaries, 4 – n. radialis, 5 – v. axillaries), Б – доступ к сосудам плеча (1 – меди-альная головка трехглавой мыш-цы, 2 - v. brachi-alis, 3 –a. bra-chialis, 4 - n. medianus, 5 – m. biceps brachii, 6 – собственная фас-ция плеча), В – доступ к сосудам в области локтевой ямки (1 - n. мedia-nus, 2 - v.brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - m. biceps brachii, 5 – апоневроз m. biceps brachii), Г – доступ к локтевой артерии в верхней трети предплечья (1 – поверхностный сгибатель пальцев, 2 – v. ulnaris, 3 – a. ulnaris, 4 – n. ulnaris, 5 – локтевой сгибатель запястья), Д – доступ к локтевой артерии в средней трети (1 - a. ulnaris, 2 – v.radialis, 3- n. radialis, 4 – локтевой сгибатель запястья, 5 – поверхностный сгибатель пальцев), Е – доступ к лучевой артерии в средней трети (1 – m. brachioradialis, 2 – n.radialis, 3 – v. radialis, 4 – a. radialis, 5 – m. flexor carpi radialis), Ж – доступ к поверхностной ладонной дуге (1 – сухожилие сгибателей пальцев, 2 – поверхностные артериальная и венозная дуги ладони, 3 – общие пальцевые артерия и вены).

^ Рис. 27 . Схема развития колла-терального крово-обращения при перевязках арте-рий верхней конечности.

B - a. brachialis, R - a.radialis, U - a.ulnaris, 1 - a. transversa colli, 2 – a. transversa scapule, 3 - a. subclavia, 4 - a. thoracoacromialis, 5 - a. intercostalis suprema, 6 - первое ребро, 7,8 - a.axillaries, 9 - a. circumflexa hymeri posterior, 10 - анастомоз a. transversa colli и ветви a.subscapularis,

11 - aa.mammaria interna, 12 – анасто-моз aa.mammaria int и a. thoracalis suprema, 13 - a.subscapularis, 13a - анастомоз a. profunda brachii и a. circumflexa hymeri posterior, ^ 14 - a. thoracica lateralis, 14a - a. profunda brachii, 15 - анастомоз a. thoracica lateralis, aa.mammaria int и a.intercostals, 16 - a.brachialis, 17 - a. collateralis ulnaris superior, 18 - a. recurrens interossea, 19 - a. recurrens radialis, 20 - a. epigastriga inferior, 21 - a. iliaca externa, 22 - a. interossea dorsalis, 23, 24 - a. interossea volaris, 25 – ладонное сплетение запястья, 26 - тыльное сплетение запястья, 27 - возвратные ветви из глубокой ладонной дуги,28, 29 – поверх-ностная ладонная дуга и возникающие из нее общие пальцевые артерии, 32 - a. collateralis ulnaris inferior, 33 - a.recurrens ulnaris anterior, 34 - a.recurrens ulnaris posterior.

^ ГЛАВА IV. КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ СОСУДОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

1 – a. femoralis

2 – a. circumflexa femoris lateralis

3 – a. genus superior lateralis

4 – a. genus inferior lateralis

5, 10 – a. tibialis anterior

6 – a. peronea

7 – a. dorsalis pedis

8 – a. arcuata

9 – arcus palmaris

11 – a. tibialis posterior

12 – a. genus inferior medialis

13 – a. genus superior medialis

14 – a. genus descendens

15 – a. profunda femoris

16 – a. circumflexa femoris medialis

^ Рис. 28. Артерии нижней конечности.

1.Развитие коллатералей после перевязки a. Iliaca externa.

Показания к перевязке сосудов нижней конечности: врожденные и приобретенные заболевания сосудов нижних конечностей и таза, ранения сосуда, опухоли, ангиографические исследования.

Техника выделения подвздошных сосудов. Выделение сосудов может быть осуществлено внутри- и внебрюшинными доступами. При внутрибрюшинном доступе становится возможным выделить дистальную часть аорты, ее бифуркацию, общие, наружные и внутренние подвздошные артерии. Внебрюшинный доступ применяется в основном для выделения терминального отдела общей, наружной и внутренней подвздошных артерий.

^ Внебрюшинный доступ. Производят срединно-нижнюю лапаротомию на 2-3 см от пупка книзу до симфиза. Края раны разводят крючками. Кишечник отводят влажной пленкой кверху.

Сосуды хорошо определяются под пристеночной брюшиной, которую рассекают по ходу сосудов. Последние выделяют тупо с помощью диссектора или тупферов (рис. 33, а).

^ Внебрюшинный доступ по Пирогову. Проводят разрез кожи на 1 см выше и параллельно паховой связке длиной 12-15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, затем апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную отводят кнутри. Брюшинный мешок оттесняют кверху.

По ходу наружных подвздошных сосудов, которые находятся близко к ране и окружены клетчаткой, можно проникнуть до области бифуркации общей подвздошной артерии и ее терминальных отделов (рис. 33, б).

Коллатеральное кровообращение при перевязке наружной подвздошной артерии (рис.29). В данной области имеются богатые возможности для развития окольного кровотока за счет наличия здесь сосудов крупного калибра, важнейшими из них являются:

^ 1* a. epigastrica superior (из a. mammaria interna) анастомозирует с

a. epigastrica inferior;

2* a. circumflexa ileum profunda (от a. iliaca externa) анастомозирует с a. iliolumbalis (из a. hypogastriga);

3 * aa. glutea superuor et inferior (из a. hypogastriga) анастомозирует с a. circumflexa femoris lateralis;

4 * a. obturatoria (из a. hypogastriga) анастомозирует с a. circumflexa femoris medialis.

Осложнения после перевязки : после перевязки наружной подвздошной артерии в 89 % случаев возникает выздоровление, в 11% развивается гангрена.

2. Развитие коллатералей после перевязки a. femoralis.

Техника выделения бедренной артерии: проекция бедренной артерии на бедре соответствует линии Кэна, которая проводится от точки, располагающейся на 2 см кнутри от границы медиальной и средней части паховой связки, к внутреннему надмыщелку бедра.

Выделение бедренной артерии под паховой связкой.

Разрез длиной 3-4 см сразу под паховой связкой по проекции сосуда. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Артерию изолируют тупым путем или с помощью диссектора (рис. 33, в). При необходимости более высокого выделения артерии можно воспользоваться Т- образным разрезом по Петровскому, в подобных случаях рассекают паховую связку, которую затем сшивают после манипуляций на сосуде.

Выделение бедренной артерии в бедренном треугольнике.

Делают разрез длиной 6 см по проекции сосудов дистальнее паховой связке на 10-12 см. Послойно рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду рассекают fascia lata. Портняжную мышцу отводят крючком кнутри. Осторожно рассекают заднюю стенку влагалища портняжной мышцы, артерию выделяют тупым путем из окружающей клетчатке, лигатуру под сосуд подводят со стороны вены (рис. 33, г).

Выделение бедренной артерии в бедренно - подколенном канале.

Производится разрез кожи по проекции сосуда в нижней трети бедра. Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию бедра. Широкую фасцию рассекают по желобоватому зонду, портняжную мышцу отводят кнутри. Разрезают переднюю стенку канала. Артерия на этом уровне располагается впереди вены (рис. 33, д).

Выделение глубокой артерии бедра. Осуществляется с помощью доступа по Петровскому. Разрез кожи проводят, начиная от границы между средней и внутренней третями паховой связки вниз и несколько латеральнее линии Кэна. Рассекают подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра. Портняжную мышцу отводят кнаружи. Выделяют бедренную артерию, под нее подводят резиновую полоску.

Сосуд оттягивают кпереди и кнутри. Устье глубокой бедренной артерии располагается на наружне задней полуокружности бедренной артерии. В случаях необходимости выделения артерии на большом протяжении дополнительно рассекают волокна приводящих мышц (рис.33, е).

Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии под Пупартовой связкой (рис.29,30). (проксимальнее уровня отхождения a. profunda femoris). Кровоток восстанавливается легко, т.к. в данной области имеются сосуды довольно крупного калибра, наиболее значимыми из них являются:

^ 1 * aa.pudenda externa анастомозирует с aa.pudenda interna;

2 * a. obturatoria анастомозирует с a. circumflexa femoris medialis;

3 * a. circumflexa ileum profunda и aa. gluteae анастомозирует с

a. circumflexa femoris lateralis;

4 * a. glutea inferior анастомозирует с a. circumflexa femoris medialis и rami perforantes.

Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии ниже уровня отхождения a. profunda femoris (рис.29,30). Кровоток после перевязки восстанавливается намного лушче, т.к. здесь сохраняется наиболее крупный сосуд a. Profunda femoris, важнейшими сосудами, участвующими в развитии коллатералей являются:

^ 1 * нисходящая ветвь a. circumflexa femoris lateralis a. genu inferior;

2 * a. glutea inferior et a. obturatoria анастомозируют с ветвями

circumflexa femoris medialis;

3 * rami perforantes a. profunda femoris анастомозируют с ветвями

Glutea inferior et a. comitans n.ischiadici.

Осложнения после перевязки: если причиной перевязки артерии является ранение сосуда, то необходимо учитывать локализацию ранения, степень кровотечения из раны, хотя последнее при узком раневом ходе может быть незначительным. В таких случаях более отчетливо будет выражено внутритканевое кровоизлияние, иногда пульсирующая, распирающая гематома. Периферический пульс на тыле стопы будет ослабленным или отсутствовать, хотя при ранении глубокой артерии бедра пульс на тыльной артерии стопы может оказаться неизменным. Иногда отмечается побледнение конечности с синюшным оттенком и похолодание ее. При остановившемся кровотечении о ранении бедренной артерии приходится судить по наличию сгустков крови, выпирающих из раны.

При перевязки артерии следует особенно бережно обращаться с ее ветвями, по которым будет происходить питание периферических отделов конечности. Это нужно делать не только для предупреждения гангрены, но и для профилактики анаэробной инфекции.

Если лигатуру на бедренную артерию наложили выше глубокой артерии бедра, то это влечет за собой гангрену конечности в 21, 8%, а ниже – только в 10%. Лучшие результаты получают при одновременной перевязке одноименной вены.

^ Рис.29. Схема анастомозов ветвей наружной, внутренней подвздошных артерий и бедренной артерии.

(1 – aorta, 2 – a. iliaca communis, 3 – a. hypogastrigus, 4 – a. iliaca externa, 5 – a. femoralis, 6 – a. profunda femoris, 7 – a. circumflexa femoris medialis, 8 – a. circumflexa femoris lateralis, 9 – a. obturatoria, 10 – a. glutea inferior, 11 – a. glutea superior. Наиболее опасные для перевязки участки артерии перечеркнуты двумя линиями, менее опасные – одной

^ Рис. 30. Бедренная артерия и rete genus.

1 –a.circumflexa, 2 – a. circumflexa ilium superficialis, 3 – a. femoralis, 4 – r. ascendens, 5 – r. transversa, 6 – r. descendens, 7 – a. circumflexae femoral lateralis, 8 – a. profunda femori, 9 – rammi perforanti, 10 –gggggg, 11 – a. genu lateralis superior, 12 – plexus patellaris, 13 – a. genu lateralis inferior, 14 – a. recurrens tibialis posterior, 15 – a. circumflexae fubulae, 16 – a. tibialia anterior, 17 – membrane interossea, 18 – a. peronea, 19 – a. tibialis posterior, 20 – a. recurrens tibialis anterior, 21 – a. genu medialis inferior, 22 – a. genu media,23 – a. poplitea, 24 – a. genu medialis anterior, 25 – ramus n.saphenus, 26 – r. articularis, 27 – a. genu descendens, 28 – ramus muscularis, 29 – a. femoralis, 30 – a. circumflexae femoris medialis, 31 – a. pudenda externa, 32 – a. obturatoria, 33 – a. pudenda externa superficialis, 34 – a. epigastrica superficialis, 35 – a. epigastrica inferior, 36 – a. iliaca externa.

3. Развитие коллатералей после перевязки подколенной артерии.

Техника выделения подколенной артерии: разрез кожи – вертикальный или штыкообразный проводят в среднем отделе подколенной ямке посередине между мыщелками бедра. Рассекают подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию. Собственную фасцию разрезают по зонду. Клетчатку разделяют тупым путем, обнаруживается подколенная вена, которая располагается летеральнее артерии и более поверхностно.

Артерия лежит непосредственно на fascie poplitea (рис. 34, ж).

Коллатеральное кровообращение после перевязки подколенной артерии в Жоберовой ямке (рис.31): кровообращение идет через rete articulare genu:

^ 1 * ветви a. femoralis: a. genus descendens, ramus descendens

A. circumflexa femoris lateralis , a. perforans;

2* ветви a. poplitea: aa. genus superioris lateralis et medialis, aa. genus inferiors lateralis et medialis, a. genus media;

3* ramus fibularis (от a. tibialis posterior), aa.recurrentes tibialis posterior et anterior(от a. tibialis anterior).

Коллатеральное кровообращение развивается плохо, т.к. здесь отсутствует мышечный каркас, являющийся необходимым условием для благоприятного функционирования сосудов, поэтому в осложнениях после перевязки часты гангрены (15,6%).

^ Рис.31. Схема анастомозов артерии в области коленного сустава.

(1 – a.poplitea, 2 – a. genu suprema, 3 – a. articularis genu superior medialis, 4 - a. articularis genu superior lateralis, 5 – a. articularis genu inferior medialis, 6 - a. articularis genu inferior lateralis, 7 – a. peronea, 8 – a. tibialis posterior, 9 – a. tibialis anterior, 10 – n. ischiadicus. Наиболее опасные для перевязки участки артерии перечеркнуты двумя линиями, менее опасные – одной).

4. Развитие коллатералей после перевязки берцовых артерий .

Техника выделения передней большеберцовой артерии. Проекция передней большеберцовой артерии соответствует линии, проведенной от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к середине расстояния между лодыжками.

Выделения передней большеберцовой артерии в верхней половине голени .

Разрез кожи 6 см по проекции сосуда. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Определяются m. extensor digitorum longus и m. tibialis anterior, которые разводят тупыми крючками в стороны. В промежутке между мышцами в глубине раны обнаруживается артерия, которую сопровождают одноименные вены и глубокий нерв голени (рис. 33, з).

Выделения передней большеберцовой артерии в нижней половине голени .

Разрез кожи 6 см по проекции сосуда. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Находят m. tibialis anterior и m. extensor halucis longus, которые разводят в стороны тупыми крючками. Передняя большеберцовая артерия лежит на межкостной перепонке в сопровождении одноименных вен (рис. 33, е).

Техника выделения задней большеберцовой артерии. Проекция артерии соответствует линии, которая проводится от точки, отстоящей на 1 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости кверху, к середине расстояния между пяточным сухожилием

и внутренней лодыжкой внизу.

Выделения задней большеберцовой артерии в средней половине голени.

Разрез кожи 6 см по проекции сосуда. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, большую подкожную вену голени отводят в сторону. Разрезают собственную фасцию голени, после чего становится видна m soleus, ее рассекают скальпелем, острие которого обращено к большеберцовой кости. Мышцу отводят тупым крючком кзади, при этом обнажается глубокий листок собственной фасции голени, через который просвечивается сосудисто-нервный пучок. Lamina cruropopliteus вскрывают по желобоватому зонду кнутри от нерва.

Артерию обнажают тупым или острым путем (рис. 33, к).

Выделения задней большеберцовой артерии у внутренней лодыжки.

Дугообразный разрез кожи длиной 6 см позади лодыжки по проекции сосуда. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, выделяют lig. lacinarum, которую вместе с апоневрозом голени вскрывают по желобоватому зонду (рис. 34, л). Рану расширяют тупыми крючками. Сосудисто-нервный пучок находится между сухожилиями длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя большого пальца (сзади). Задняя большеберцовая артерия с венами располагается кзади от нерва.

Коллатеральное кровообращение после перевязки передней большеберцовой артерии (рис.35). Коллатеральное кровообращение восстанавливается легко, т.к. в данной области имеется богатое развитие мышечного слоя, способствующее развитию коллатералей. Из сосудов, участвующих в развитии коллатералей можно выделить следующие:

^ 1 * a. tibialis anterior анастомозирует с a. peronea и пяточными ветвями a. tibialis posterioris;

2

Осложнения после перевязки: гангрены конечности развиваются в

Коллатеральное кровообращение при перевязке задней большеберцовой артерии (рис.35). Кровоток восстанавливается с помощью следующих сосудов:

1* a. tibialis posterior анастомозирует с a. peronea;

^ 2 * rami malleolares a. tibialis anterioris анастомозирует a. peronea et rami a. tibialis posterioris;

3 * a. dorsalis pedis анастомозирует с aa. plantares.

Осложнения не часты, нарушение кровообращения конечности встречается в 2,3%.

5. Коллатеральное кровообращение стопы.

Техника выделения тыльной артерии стопы . Проекция артерии соответствует линии, которая проводится от середины расстояния между лодыжками по направлению к первому межпальцевому промежутку.

Разрез кожи 6 см по проекции сосуда. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию стопы разрезают на 1-2 см кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца, чтобы не повредить сухожильного влагалища. Края раны разводят крючками, m. extensor halucis brevis отводят латерально и определяют артерию тыла стопы (рис. 33, м).

Коллатеральное кровообращение стопы (рис.32). Все имеющиеся коллатерали в данной области образуются с помощью следующих артерий:

1 * a. dorsalis pedis дает веточки: a. arcuata, которая анастомозирует с латеральными предплюсневой и подошвенной артериями, и ramus plantaris profundus, которая на подошве участвует в образовании arcus plantaris;

^ 2 * a. plantaris medialis (конечная ветвь a. tibialis posterior) находится на подошве и впадает в arcus plantaris;

3 * a. plantaris lateralis (конечная ветвь a. tibialis posterior) - образует arcus plantaris и оканчивается анастомозом с ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis, кроме того, она анастомозирует с a. plantaris medialis.

Артерии подошвы образуют 2 дуги, которые в отличие от дуг кисти расположены не в параллельных, а в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: в горизонтальной - между a. plantaris medialis et lateralis, и в вертикальной - между a. plantaris lateralis и ramus plantaris profundus. А. metatarseae plantares (от a. plantaris lateralis) соединяются с прободающими тыльными задними артериями, в переднем конце –с продобающими передними и распадаются на aa. digitales plantares, которые анастомозируют с тыльной стороной пальцев.

Таким образом, на стопе имеется 2 ряда прободающих артерий, соединяющих сосуды тыла и подошвы.

Эти сосуды, соединяя a. metatarseae plantares с a. metatarseae dorsalis, образуют анастомозы между a. tibiales anterior и a. tibiales posterior.

Следовательно, эти две основные артерии голени имеют на стопе в области плюсны два вида анастомозов:

1) arcus plantaris,

2) rami perforantes.

Рис.32. Артерии стопы.

(А тыльная поверхность).

1 – a. tibialis anterior, 2 – r. perforans a. peroneae, 3 – rete maleolare laterale, 4 – a. malleolaris anterior, 5 – a. tarsea lateralis, 6 – rr. perforantes,

7 – aa. digitales dorsales, 8 – aa. metatarseae dorsales, 9 – r. plantaris profundus, 10 – a. arcuata, 11 – aa. tarseae mediales, 12 – a. dorsalis pedis,

13 – rete maleolare mediale.

(Б подошвенная поверхность).

1 – a. tibialis posteriot, 2 - a. plantaris medialis, 3a - ramus superficialis (из a. plantaris medialis), 3b - ramus profundus (из a. plantaris medialis),

4 - aa.digitales plantares proprea, 5 - aa. digitales plantares communes,

6 - aa.metatarsae plantares, 7 - arcus plantaris, 8 - rr. perforantes,

9 - a. plantaris lateralis, 10- rete calcaneum.

^ Рис.33. Доступы к сосудам таза и нижней конечности.

(А – чрез-брюшинный доступ к подвздошным сосудам: 1 – петли ки-шечника, 2 – v. cava inferior, 3 – a. mesenterica inferior, 4 – aorta, 5 – v. ovarica sinis-tra, 6 – a. Iliaca communis dextra, 7 –мо- чевой пузырь, 8 – правый мочеточник; Б – вне-брюшинный доступ к подвздошным сосудам: 1 – m. oblicvus internum, 2 – мочеточник, 3 – v. iliaca communis, 4 – a. iliaca communis, 5 – a. iliaca externa, 6 – v.iliaca interna, 7 – a. iliaca interna, B - выделение бедренной артерии в верхней трети: 1 – fascia lata, 2 – n. femoralis, 3 – a. femoralis, 4 – v. femoralis, 5 – v.saphena magna, Г - выделение бедренной артерии в средней трети: 1 - v. femoralis, 2 - a. femoralis, 3 – подкожный нерв, 4 – портняжная мышца (оттянута), Д - выделение бедренной артерии в нижней трети: 1 – медиальная широкая мышца, 2 – медиальная межмышечная перегородка бедра, 3 - подкожный нерв, 4 – a. femoralis, 5 – v. femoralis, 6 – тонкая мышца, Е – доступ к глубокой артерии бедра:

1 - n. femoralis, 2 – a. femoralis communis, 3 – a. femoralis profunda,

4 – v. femoralis, 5 - a. femoralis, Ж – штыкообразный разрез для доступа к подколенным сосудам: 1 – полуперепончатая и полусухожибьная мышцы, 2 – двуглавая мышца бедра, 3 – a. poplitea, 4 – v. poplitea, 5 – n. tibialis, 6 – подошвенная мышца и латеральная головка икроножной мышцы, 7 – медиальная головка икроножной мышцы, З – доступ к передней большеберцовой артерии в верхней трети: 1 – длинный разгибатель пальцев, 2 – глубокий малоберцовый нерв, 3 – v. tibialis anterior, 4 – m. tibialis anterior, И - доступ к передней большеберцовой артерии в нижней трети: 1 – a. tibialis, 2 - v. tibialis anterior, 3 - m. tibialis anterior, 4 - длинный разгибатель большого пальца, К – доступ к задней большеберцовой артерии: 1 – a. tibialis posterior, 2 – n. tibialis, 3 – vv. tibialis posterior, 4 – камбаловидная мышца, Л - доступ к задней большеберцовой артерии позади внутренней лодыжки: 1 – retinaculum flexopum, 2 – a. tibialis posterior,

3 – v. tibialis posterior, M – доступ к тыльной артерии стопы: 1 – a.dorsalis pedis, 2 – соединительные вены, 3 – сухожилие длинного разгибателя большого пальца.

Рис.34. Доступы к подколенным и задним большеберцовым

сосудам.

Рис. 35. Схема развития коллатерального кровообращения при перевязке сосудов нижней конечности.

1 - a. glutea superior, 2 – соустия между аа. gluteae superior и inferior, между аа. gluteae superior и inferior, circumflexa femoris lateralis, circumflexae iiium superficialis и profunda, ^ 3 - a. glutea inferior,4 - a. obturatoria, 5 - соустия между лонными ветвями аа. epigastricae inferior et obturatoriae, 6 - лонная ветвь a. epigastricae inferior, 7-восходящая ветвь a. circumfiexae femoris lateralis, 8 - a. circum­flexa ilium superficialis, 9, 13 - a. femoralis, 10 - соустия между a. obturatoria и a. glutea inferior, 11 - a. circumflexa femoris medialis, 12 - a. circum­flexa femoris lateralis, 14 - a. profunda femoris, 15 - a. perforans prima, 16 - a. comitans n. ischia­dici, 17 - нисходящая ветвь a. circumflexae femoris lateralis, 18 - a. perforans secunda, 19 - a. perforans tertia, 20 - a. genu superior lateralis, 21 - большая соеди­нительная артерия (a. anastomotica), 22 - a. genu inferior lateralis, 23 - aa. genu mediales superior et inferior,24 - a. recurrens tibialis anterior, 25 - a. tibialis anterior, 26 - a. tibialis posterior, 27 - a. peronea, 28 - ветвь a. peroneae, 29- анастомоз между a. peronea и а. tibialis posterior, 30 - rami malleolares, 31 - a. plantaris lateralis, 32 - a. plantaris medialis, 33 - a. dor­salis pedis.

Литература.

Блинов Н.И. Руководство по оперативным вмешательствам. - Л.:

Медицина, 1988.-224 с.

Вишневский А.А. «Частная хирургия», руководство для врачей в

Трех томах. Том 3. – Москва. – 1963. – 662с.

Гудимова Б.С. ”Практикум по топографической анатомии “.

Минск. “Высшая школа “ – 1984. – 252с.

Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. –

Т. 1-3.-М.: Медицина, 1976.

Исакова Ю.Ф. и др. «Оперативная хирургия с топографической

Анатомией детского возраста».

Москва. – «Медицина» - 1989. – 592с.

Кованов В.В . Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.:

«Медицина» - 1978.-416 с.

Литтманн И. Оперативная хирургия. - Будапешт: Изд-во Академии наук

Венгрии, 1981.-1176 с.

Netter F. “Атлас по анатомии”, 2003.

Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной

Хирургии и топографической анатомии.- М.: «Медицина» - 1964.-744с.

Петровский Б.В. Руководство по хирургии. - Т. 8. – М.: Медгиз, 1962.

Привес М.Г. «Анатомия человека».- Изд. 10. Санкт – Петербург.

«Гиппократ» - 2000. – 684с.

Симбирцев С.А., Бубнов А.Н. Хирургия: Перев. с англ. - СПб.,

Синельников Р.Д. «Атлас анатомии человека» в трех томах. Том 2.

Москва. – «Медицина» - 1979. – 472с.

Тихомирова В.Д. и др. «Детская оперативная хирургия»

Санкт – Петербург – 2001. – 429с.

Тонков В.Н. “Избранные труды”.

под редакцией проф. Б.А. Долго – Сабурова. Медгиз –

Ленинградское отделение – 1958.

Шевкуненко В.Н. “Краткий курс оперативной хирурги “,

Ленинград. ”ОГИЗ “- 1935 . – 450с.

Перевязку плечевой артерии проводят ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (a. profunda brachii), которая является основным коллатеральным путем.

Руку больного отводят так же, как и при перевязке подмышечной артерии. Типичным местом перевязки артерии является средняя треть плеча.

Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча.

Для обнажения плечевой артерии делается разрез по медиальному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и собственная фасция плеча. Двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii) оттягивается кнаружи, артерия изолируется от расположенных рядом нервов, вен и перевязывается (рис 11).

Коллатеральное кровообращение хорошо восстанавливается с помощью анастомозов глубокой артерии плеча с a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. и inf., c a. recurrens ulnaris и ветвями внутримышечных сосудов.

Рис.11. Обнажение плечевой артерии в области плеча. 1- двуглавая мышца плеча; 2- срединный нерв; 3- плечевая артерия; 4- локтевой нерв; 5- плечевая вена; 6- медиальный кожный нерв предплечья.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке.

Руку отводят от туловища и устанавливают в положение сильной супинации. Нащупывается сухожилие двуглавой мышцы плеча. Разрез проводят вдоль локтевого края этого сухожилия. В разрез попадает в подкожной клетчатке срединная вена локтя (v. mediana cubiti), которую пересекают между двумя лигатурами.

Осторожно рассекая тонкую пластинку фасции, обнажают сухожилие двуглавой мышцы; тогда становится видным lacertus fibrosus, идущее наискось сверху вниз. Это сухожильное растяжение осторожно подрезают в направлении кожного разреза.

Непосредственно под ним лежит сопровождаемая веной артерия. Отыскивая артерию, нужно помнить, что сосуд находится довольно близко под кожей, и поэтому следует идти медленно, осторожно и строго послойно.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке безопасна, так как окольное кровообращение может развиться через несколько анастомотических путей, составляющих артериальную сеть локтя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. При этом коллатеральные артерии анастомозируют с соответствующими возвратными.

Перевязка лучевой и локтевой артерий (a.Radialis, a.Ulnaris)

Перевязка локтевой и лучевой артерий производится на различных уровнях предплечья.

Перевязка лучевой артерии в мышечном отделе.

Положив руку в положение супинации, проводят разрез по медиальному краю плече-лучевой мышцы на границе верхней и средней трети предплечья; рассекают плотную фасцию предплечья. Оттягивают плече-лучевую мышцу в лучевую сторону, отодвигая в то же время в локтевую сторону группу сгибателей (m. flexor carpi radialis и в глубине m. flexor digitorum superficialis). Здесь, под очень тонким фасциальным листком легко находят артерию в сопровождении ее вен.

С лучевой артерией проходит здесь тонкая поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis), но не непосредственно рядом с сосудами, а несколько далее в лучевую сторону, будучи скрыта под плече-лучевой мышцей (рис.12).

Перевязку плечевой артерии проводят ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (a. profunda brachii), которая является основным коллатеральным путем.

Руку больного отводят так же, как и при перевязке подмышечной артерии. Типичным местом перевязки артерии является средняя треть плеча.

Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча.

Для обнажения плечевой артерии делается разрез по медиальному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и собственная фасция плеча. Двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii) оттягивается кнаружи, артерия изолируется от расположенных рядом нервов, вен и перевязывается (рис 11).

Коллатеральное кровообращение хорошо восстанавливается с помощью анастомозов глубокой артерии плеча с a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. и inf., c a. recurrens ulnaris и ветвями внутримышечных сосудов.

Рис.11. Обнажение плечевой артерии в области плеча. 1- двуглавая мышца плеча; 2- срединный нерв; 3- плечевая артерия; 4- локтевой нерв; 5- плечевая вена; 6- медиальный кожный нерв предплечья.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке.

Руку отводят от туловища и устанавливают в положение сильной супинации. Нащупывается сухожилие двуглавой мышцы плеча. Разрез проводят вдоль локтевого края этого сухожилия. В разрез попадает в подкожной клетчатке срединная вена локтя (v. mediana cubiti), которую пересекают между двумя лигатурами.

Осторожно рассекая тонкую пластинку фасции, обнажают сухожилие двуглавой мышцы; тогда становится видным lacertus fibrosus, идущее наискось сверху вниз. Это сухожильное растяжение осторожно подрезают в направлении кожного разреза.

Непосредственно под ним лежит сопровождаемая веной артерия. Отыскивая артерию, нужно помнить, что сосуд находится довольно близко под кожей, и поэтому следует идти медленно, осторожно и строго послойно.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке безопасна, так как окольное кровообращение может развиться через несколько анастомотических путей, составляющих артериальную сеть локтя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. При этом коллатеральные артерии анастомозируют с соответствующими возвратными.

Перевязка лучевой и локтевой артерий (a.Radialis, a.Ulnaris)

Перевязка локтевой и лучевой артерий производится на различных уровнях предплечья.

Перевязка лучевой артерии в мышечном отделе.

Положив руку в положение супинации, проводят разрез по медиальному краю плече-лучевой мышцы на границе верхней и средней трети предплечья; рассекают плотную фасцию предплечья. Оттягивают плече-лучевую мышцу в лучевую сторону, отодвигая в то же время в локтевую сторону группу сгибателей (m. flexor carpi radialis и в глубине m. flexor digitorum superficialis). Здесь, под очень тонким фасциальным листком легко находят артерию в сопровождении ее вен.

С лучевой артерией проходит здесь тонкая поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis), но не непосредственно рядом с сосудами, а несколько далее в лучевую сторону, будучи скрыта под плече-лучевой мышцей (рис.12).