Выбор читателей
Популярные статьи
Оно используется в cлyчaях заболеваний некoтopых органов (печень, сосуды, конечности), когдалекарственные вещества быстро метаболизируются или связываются тканями, создавая высокую концентрацию препарата только в соответствующем органе. Тромбоз артерии -- более серьезное осложнение, чем венозный тромбоз.
Внутримышечно вводятся водные, масляные растворы и суспензии лекарственных веществ , чтo дaeт относительно быстрый эффект (всасывание наблюдaeтся в течение 10--30 минут). Внутримышечный путь введения часто используется в лечении депо-препаратами, дающими пролонгированный эффект. Объем вводимого вещества не должен превышать 10 мл. Суспензии и масляные растворы в связи с медленной всасываемостью способствуют формированию местной болезненности и даже абсцессов. Введение лекарственных средств вблизи нервных стволов может вызвать их раздражение и сильные боли. Опасным может оказаться cлyчaйное попадание иглы в кровеносный сосуд.
Подкожно вводятся водные и масляные растворы. При подкожном введении всасывание лекарственного вещества происходит медленнее, чем при внутримышечном и внутривенном, и проявление терапевтического эффекта развивается постепенно. Однако сохраняется более длительно. Под кожу нельзя вводить растворы раздражающих веществ, кoтopые могут вызвать некроз тканей. Следует помнить, чтo при недостаточности периферического кровообращения (шок) подкожно введенные вещества всасываются слабо.
Метод внутриартериального введения лекарственных веществ известен давно.
В медицинской литературе имеются указания об успешном применении внутриартериальных инъекций новокаина при лечении язв и длительно не заживающих ран, гнойно-воспалительных заболеваний конечностей, облитерирующего эндоартериита, невралгий, гипертонической болезни, язвенной болезни, бронхиальной астмы, деформирующего полиартрита и ряда других болезней. Наиболее полная сводка работ о внутриартериальном применении новокаина в медицине дана в монографии Н. К. Горбадей .
Внутриартериальные инъекции новокаина или новокаина в сочетании с другими лекарственными веществами (антибиотиками, сульфаниламидами, риванолом и др.) применялись у сельскохозяйственных животных рядом исследователей Лекарственные вещества вводились в пястную, плюсневую, срединную, сонную, плечевую, бедренную, маточную, наружную и внутреннюю подвздошные артерии, аорту, желудочки сердца.
Разработана техника пункции указанных артерий, а также проведены значительные клинико-экспериментальные исследование по изучению лечебной эффективности этого метода.
Преимущество внутриартериального способа, по мнений некоторых исследователей, заключается в возможности подведение яекарственного вещества непосредственно к очагу поражения а большей концентрации, минуя физиологические барьеры - фильтры (печень, легкие, почки).
Однако следует заметить, что указанная трактовка вопроса совершенно не учитывает те многочисленные общие реакции; которые возникают в организме в ответ на внутриартериальное введение лекарственных веществ .
Внутриартериальные вливания новокаина следует рассматривать. прежде всего как метод общих воздействий на организм через нервную систему . Артериальное русло является обширным рецепторным полем животного организма, тонкой реагирующим на количество и качество вводимого раздражителя. Воздействие на это огромное рецепторное поле при внутриартериальных вливаниях приводит к перестройке функционального состояния нервной системы и всего организма в целом положительно сказываясь на течении того или иного патологического процесса.
В обстоятельных экспериментах на крупных сельскохозяйственных животных изучены изменения в общем состоянии организма, морфологическом и химическом составе крови, гемодинамике, поглотительной активности соединительной ткани и в целом ряде других систем и органов . Установлено, что внутриартериальное вливание новокаина и новокаина с пенициллином благоприятно сказывается на морфологическом составе артериальной крови и стимулирует обменные процессы; организма . У клинически здорового крупного рогатого скота внутриартериальное введение 0,5%-ного новокаина (0,3- 0,5 мг/кг) способствует повышению поглотительной активности соединительной ткани в 4 раза, причем повышение более выражено на той конечности, в артерию которой вводили новокаин .
Многие исследователи отмечают безопасность и отсутствие каких-либо осложнений при применении внутриартериальных инъекций различных лекарственных веществ, в том числе и растворов новокаина.
Вместе с тем следует признать, что выполнение внутриартериальных инъекций лекарственных средств у крупных сельскохозяйственных животных сопряжено с рядом трудностей (требуется надежная фиксация животных, хорошая анатомо-топографическая подготовка врача и др.).
На грудной конечности инъекции лекарственных веществ обычно производят в срединную или большую пястную артерию, а на тазовой - в плюсневую дорзальную латеральную артерию.
Чаще употребляют новокаин-пенициллиновые растворы. В срединную артерию вводят 0,5%-ные растворы новокаина в количестве 80-100 мл на инъекцию, а в большую пястную и плюсневую дорзальную латеральную артерии - 50-60 мл раствора.
Техника пункции большой пястной и плюсневой дорзальной латеральной артерии по В. И. Муравьеву. Пункцию большой пястной артерии производят на границе верхней и средней трети медиальной поверхности пясти по передне-внутреннему краю сухожилия глубокого сгибателя пальца. Здесь артерия прикрыта только кожей, рыхлой клетчаткой и фасцией, вследствие, чего пульсация ее легко ощутима. Конечность выводят вперед и удерживают в разогнутом состоянии. Артерию слегка прижимают большим пальцем левой руки к сухожилию, а правой рукой вводят иглу, направляя ее острием вниз под углом 45°.
Большая пястная артерия располагается в мягких тканях и, не будучи плотно фиксированной, легко смещается и ускользает от острия иглы. Поэтому игла должна быть острой, а прокол стенки артерии следует производить быстрым движением руки. При правильном положении иглы в просвете сосуда из нее вытекает пульсирующая струя артериальной крови. Затем иглу соединяют со шприцем при помощи короткого резинового шланга и вводят лекарство.
Техника пункции плюсневой дорзальной латеральной артерии следующая. Место вкола иглы - верхняя треть наружной поверхности плюсны в желобе между третьей плюсневой и грифельной костями. Артерия лежит под кожей на дне желоба, благодаря чему хорошо фиксирована. При пальпации удается обычно обнаружить пульсацию этой артерии. Указательным или большим пальцем левой руки артерию прижимают к стенке костного желоба, а правой рукой производят вкол иглы. Последнюю вкалывают внутрь и вниз, на 0,5-1 см выше места прижатия артерии, под углом 35-40°. Срез иглы обращают наружу. Лучше вначале проколоть кожу, а затем легким движением стенку сосуда. В дальнейшем поступают так же, как и при пункции большой пястной артерии.
Техника пункции срединной артерии по А. Ф. Бурденюк. Артерию пунктируют на внутренней поверхности верхней трети предплечья, на 2-3 см ниже локтевого сустава и позади медиального гребня лучевой кости. Для удобства пункции конечность лошади немного выносят вперед. Затем левым указательным пальцем нащупывают пульсацию срединной артерии и сдавливают ее, а правой рукой вводят иглу, соединенную с резиновой трубочкой, выше места прижатия артерии. Иглу вкалывают под углом 40-45°, сверху вниз и несколько спереди назад. После прокола кожи и подкожной клетчатки иглу приближают к артерии и, уловив ее пульсацию, сразу быстрым коротким движением прокалывают стенку сосуда. Признаков правильности пункции служит появление пульсирующей струю крови. Иглу после этого тотчас же соединяют со шприцем и вводят нужное количество раствора.
Показания. Внутриартериальные инъекции новокаина в сосуды конечностей назначают при острых гнойных воспалительный процессах в области копыт и пальца (флегмоны, артриты, тендовагиниты и др.), а также с целью обезболивания .
Автор применял новокаин с пенициллином (стрептомицином) внутриартериально при эндометритах и маститах. Употреблялся свежеприготовленный, стерильный 0,25-0,5%-ный раствор новокаина, разведенный на физиологическом растворе хлорида натрия, в дозе 100-200 мл с 300000-1000000 ед. пенициллина (стрептомицина).
Для проведения внутриартериальных введений лекарственных веществ необходимо иметь шприц Жанэ с поршнем, резиновую трубку с переходной канюлей и острую инъекционную иглу с коротким срезом. При вливании в среднюю маточную и внутреннюю подвздошную артерии игла должна быть длиной 8-10 см,: диаметром не более 1-1,5 мм. При инъекции раствора в наружную подвздошную артерию иглу берут длиной 13-15 см и диаметром 1-2 мм.
Техника пункции средней маточной артерии. Место пункции определяется по следующим ориентирам. Проводят две условные линии (рис. 3): первую - от крестцового бугра подвздошной кости-до середины большого вертела бедренной кости и вторую - от маклока до 1-2 хвостового позвонка. В области пересечения этих линий хорошо выстригают шерсть на площади 60-80 см2 и обрабатывают операционное поле по Филончикову.
Рис. 3. Места пункции внутренней подвздошной, средней маточной (а) и наружной подвздошной артерии (б), по И. П. Липовцеву: 1 - крестцовый бугор подвздошной кости; 2 - проксимапьный конец большого вертела бедренной кости; 1 - маклок: 4 - первый хвостовой позвонок; 5 - наружный конец маклокового бугра; 6 - середина нижнего очертания большого вертела бедренной кости
Животное фиксируют в стоячем положении, оператор освобождает от фекалий прямую кишку, вводит в нее руку (при пункции правой артерии - левую, а при пункции левой артерии - правую), находит пульсирующую среднюю маточную артерию (диаметром 0,8-1,2 см), подтягивает ее в полость таза до зоны пересечения проведенных линий и фиксирует между большим и указательным пальцами руки выше внутренней подвздошной артерии на медиальной поверхности тазовой стенки. Другой рукой иглу направляет перпендикулярно к коже и проводит по направлению к фиксированой артерии. Для предупреждения изгиба иглы и закупорки ее кусочком кожи целесообразно последнюю сначала проколоть толстой короткой иглой от шприца "Рекорд". После прокола кожи игла сравнительно легко продвигается до крестцово-седалищной связки. В момент прокола последней рука ощущает незначительное сопротивление и легкий хруст, и далее игла вновь свободно продвигается. Проколов связку, подводят иглу к артерии и прокалывают ее. Если после прокола крестцово-седалищной связки игла окажется в стороне от артерии, то ее подводят под иглу и прокалывают. Как только из иглы появится ярко-красная пульсирующая струя крови, иглу соединяют со шприцем и помощник легким давлением поршня медленно вводит указанный выше раствор новокаина и пенициллина. Скорость вливания раствора не должна превышать 50 мл в минуту. После введения раствора центральный конец артерии пережимают и иглу извлекают.
Техника пункции внутренней подвздошной артерии. Помощник фиксирует животное одной рукой за рог, а другой - за носовую перегородку. Врач вводит руку в прямую кишку, прикладывает ладонь к середине тазовой стенки, отыскивает внутреннюю подвздошную артерию (диаметр 0,8-1,4 см) и фиксирует ее между указательным и средним пальцами на крестцово-седалищной связке. Другой рукой вводят иглу через ткани крупа по направлению к указанной артерии, прокалывая кожу в той же точке, что и при пункции средней маточной артерии (рис. 3, а). В остальном методика та же, что и при пункции средней маточной артерии.
Техника пункции наружной подвздошной артерии. Место пункции указанной артерии устанавливают следующим образом. Проводят линию от наружного конца маклокового бугра до середины нижнего очертания большого вертела бедренной кости, делят эту линию пополам. Местом вкола иглы служит точка, располагающаяся на середине проведенной линии или отступя от нее книзу на 1-2 см (рис. 3, б). Корову фиксируют в стоячем положении. Обрабатывают операционное поле. Врач вводит руку в прямую кишку, поворачивает ладонью кверху, продвигает ее до уровня четвертого поясничного позвонка и находит пульсацию брюшной аорты. Приложив руку сбоку к аорте, медленно выдвигает ее назад, и пальцы попадают на наружную подвздошную артерию (диаметр 1,2-2 см). Найдя артерию, спускает пальцы по ходу артерии в сторону и вниз до уровня середины тела подвздошной кости и здесь артерию фиксирует между большим и указательным пальцами.
Отыскать наружную подвздошную артерию можно и другим методом. После введения руки в прямую кишку, исследователь поворачивает ладонь к крестцово-седалищной связке, продвигает руку к телу подвздошной кости и на расстоянии 2,4-4,1 см впереди находит искомую артерию. Другой рукой он берет иглу, направляет ее перпендикулярно к сагиттальной плоскости тела коровы, прокалывает кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подфасциальную клетчатку, глубокую бедренную фасцию, напрягатель широкой фасции бедра, латеральную головку подвздошной мышцы, подводит иглу к артерии, прокалывает ее и т. д.
При локализации патологического процесса в правой половине вымени лекарственное вещество вводят в правую наружную подвздошную артерию, а при локализации в левой половине- в левую артерию.
И. П. Липовцев считает, что наиболее простой и доступной является методика интраартериальной инъекции во внутреннюю подвздошную артерию. Данная артерия лежит неглубоко, малоподвижна и в момент пункции и вливания в нее лекарственного вещества фиксируется на прочной основе - крестцово-седалищной связке. Второе место по простоте занимает методика вливания в наружную подвздошную артерию. Последняя также малоподвижна, но из-за большей глубины залегания пунктировать ее несколько труднее. Более сложной является методика внутриартериального введения в среднюю маточную артерию. Во-первых, во время пункции и вливания ее приходится подтягивать и прижимать к тазовой стенке. Во-вторых, перистальтика прямой кишки, возникшая во время инъекции лекарственного вещества, иногда не дает возможности удержать артерию.
Показания. Внутриартериальное введение новокаина с пенициллином в среднюю маточную, во внутреннюю и наружную подвздошные артерии рекомендованы:
· при лечении послеродовых эндометритов . При этом быстро улучшается общее состояние организма, обрывается развитие патологического процесса и сокращается срок его лечения. Указанное лечение при послеродовом остром гнойно-катаральном эндометрите, по данным автора, дает более высокий лечебный эффект, чем применение других методов лечения. Особенно эффективное действие внутриартериального введения новокаина с пенициллином установлено при лечении послеродового некротического метрита;
· при терапии вагино-вестибулитов и задержаний последа ;
· при воспалении молочной железы у коров ;
· при послеящурных осложнениях на конечностях у крупного рогатого скота . Введение в наружную подвздошную артерию пенициллина или стрептомицина (500 ед/кг) в 0,5%-ном растворе новокаина (0,3-0,5 мл/кг) с интервалом в 48 часов предупреждает развитие осложнений на конечностях у больных ящуром животных, а при заболеваниях в области пальца (серозный пододерматит, флегмона венчика и мякиша, некротические процессы) обладает высокой лечебной эффективностью.
Автор считает, что особого внимания заслуживает введение лекарственных веществ в сонные артерии благодаря наличию в них сино-каротидной рефлексогенной зоны, отличающейся высокой чувствительностью к любым изменениям физических и химических свойств артериальной крови. Им разработана техника пункции сонных артерий, методика интракаротидного введения растворов новокаина и пенициллина, изучено действие указанных препаратов на организм и их лечебная эффективность при воспалительных процессах в области головы и шеи.
Доза пенициллина для взрослых животных равна 1 тыс. ед. на 1 кг веса тела, для овец и телят - 1,5-2 тыс. ед. на 1 кг веса тела. Исходя из этого крупным животным обычно вводят 300-500-600 тыс. ед., молодняку крупного рогатого скота, яков и лошадей - 200-300 тыс. ед., телятам и овцам - 100, ягнятам и собакам - 50 тыс. ед. антибиотика. Растворы пенициллина готовятся так, чтобы в 1 мл его содержалось 10 тыс. ед. препарата. При такой концентрации объем раствора составляет для ягнят и собак 5 мл, телят и взрослых овец - 10 мл, взрослых коров и лошадей 40-60 мл,
Новокаин применяют в растворах 0,125-0,25%-ной концентрации в объемах, уже названных для пенициллина (5-60 мл). Дозы сухого вещества при этих объемах примерно составляют для мелких животных 0,01-0,015 и крупных - 0,1-0,15 г.
Растворы с большим содержанием новокаина (0,5-1%) при введении их в сонные артерии вызывают у животных резкое и сильное возбуждение, сильное беспокойство, расстройство органов движения, работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Такие растворы новокаина вводить в сонные артерии нельзя.
Растворы готовят перед употреблением. В качестве разбавителя используют 0,8%-ный раствор хлорида натрия. Перед вливанием в артерию их подогревают до 38-40°.
Особое внимание уделяют на подбор иглы. Обычно используют стальные иглы от шприцев типа "Рекорд", имеющих длину 4-6 см и просвет канала 1 мм. Конец иглы затачивают под углом в 45° к ее основной оси. Игла должна быть прочной, достаточно острой и хорошо отполированной.
Для введения лекарственных растворов в сонные артерии под давлением используют шприцы емкостью 10 мл (для мелких животных) и 20 мл (для крупных).
Доступ к общим сонным артериям у всех видов животных - в задней трети яремного желоба, выше верхнего контура наружной яремной вены на участке, лежащем под шестым шейным позвонком, в так называемом предкаротидном пространстве. Это пространство представляет собою узкую длинную щель ромбовидной или треугольной формы. Передний конец щели уходит вперед до половины 5-го шейного позвонка, задний конец лежит под поперечным отростком 7-го шейного позвонка. Здесь сонные артерии не прикрыты мышечными образованиями, не имеют крупных сосудистых ветвей.
Операционное поле размером 5Х10 см готовят в области указанного предкаротидного пространства по Филончикову.
Обезболивание 0,25%-ным раствором новокаина производят при пункции артерии в закрытом состоянии (без обнажения артерии) лишь у строптивых животных, имеющих высокую чувствительность к проколу кожи, особенно при повторных инъекциях. При пункции артерий в обнаженном состоянии обезболивание применяют во всех случаях. Для этого кожа и все последующие слои инфильтрируют 0,25%-ным раствором новокаина. Этот же раствор в количестве 2-3 мл вводят в клетчатку, окружающую ствол сонной артерии, а стенка обнаженного сосуда увлажняется 5%-ным раствором новокаина.
Техника пункции. Лошадей и крупный рогатый скот фиксируют в стоячем, а овец, телят и собак - в лежачем положении. Голова и шея животных отводятся в дорзальном направлении с максимальным разгибанием затылочно-атлантного сустава. При такой фиксации более четко определяются топографические ориентиры, уменьшается подвижность общих сонных артерий и облегчается их пункция.
Предварительно в зоне предкаротидного пространства пальцами левой руки нащупывается ствол общей сонной артерии. У жвачных животных ощутима его пульсация, у лошадей артерия перекатывается между пальцами и трахеей в виде плотного, упругого шнура. Ствол смещается вентрально, чем создается его напряжение. Ствол прижимают к боковой поверхности трахеи и удерживают между концами указательного и среднего пальцев. Иглу берут за павильон большим и указательным пальцами правой руки, ставят острым концом на кожу в точке, лежащей в месте пересечения двух линий: линии, проведенной вдоль верхнего контура яремной вены, и линии, проведенной от самой верхней точки холки (конец остистого отростка 4-го грудного позвонка), касательно переднего контура предлопаточной части глубокого грудного мускула (рис. 4), и вкалывают на необходимую глубину в предполагаемый центр сонной артерии.
Рис. 4. Ориентировочные линии для нахождения точки вкола иглы при пункции правой общей сонной артерии лошади (по А. П. Косых): а - линия верхнего контуре яремной вены; б - личин, проведенная от остистого отростка четвертого грудного позвонка к яремной вене, касательно переднего контура позвонка к яремной вене, касательно переднего контура предлопаточной чести глубокого грудного мускула: в-остистый отросток четвертого грудного позвонка; г- точка вкола иглы; д - яремная вена
У взрослого крупного рогатого скота общий ствол сонных артерий залегает в среднем на глубине 32 мм, у телят -12 мм, у взрослых яков - 31 мм, у овец - 13 мм и у лошадей - на глубине 34 мм.
При подходе к сосуду движение иглы должно быть быстрым и сильным. При медленном движении иглы упругая стенка артерии ускользает от конца иглы и пункция не удается.
Направление вкола иглы по отношению к оси артерии может быть перпендикулярное, краниальное и каудальное. В двух последних случаях угол наклона обычно равен 35-45°. Лучшие результаты дает краниальное направление иглы, обеспечивающее лучшее введение и фиксацию ее в просвете сосуда, наименьшую травматизацию стенки артерии и лучший постпункционныи исход.
Правильность попадания иглы в просвет артерии определяется по струе артериальной крови, выделяющейся из ее павелеона. После этого приступают к введению в артерию лекарственных растворов. К игле присоединяют шприц и вводят раствор со скоростью 20-30 мл в 1 минуту. При использовании новокаиновых растворов целесообразно производить дробное введение по 10-15 мл с перерывом в 10-15 секунд. На весь процесс введения затрачивается от 1 минуты (у мелких животных) до 2-3 минут (у крупных).
В ходе инфузии раствора необходима проверка правильности введения его в артерию. Для этого поршень шприца оттягивается назад и при правильном положении иглы в просвете сосуда в растворе должна появиться струя алой крови.
После введения раствора шприц отъединяется, канал иглы промывается кровью и игла удаляется. Ткани над местом вкола прижимаются пальцем левой руки или тампоном в продолжение 20-30 секунд, что предупреждает появление гемаэкстравазатов и гематом. Кожная рана смазывается настойкой йода и закрывается повязкой.
У мелких животных (кошки, щенята, кролики, морские свинки) пункция общих сонных артерий производится в обнаженном состоянии. Эта операция в необходимых случаях (экспериментальная работа и др.) может использоваться также у лошадей и крупного рогатого скота.
Обнажение артерии у крупных животных производится линейным разрезом длиною 10-12 см, проведенным вдоль верхнего контура наружной яремной вены, под 6-м шейным позвонком, в зоне предкаротидного пространства. Рассекаются кожа, поверхностная фасция, перемычка между веной и плече-головным мускулом, листок глубокой фасции шеи и обнажается сосудисто-нервный пучок. Сонная артерия тупым путем отделяется от вагосимпатического ствола и выводится из раны на марлевой или резиновой ленте. При пункции артерии соблюдаются правила, уже описанные при изложении техники пункции артерии в закрытом состоянии. После извлечения иглы к пункционной ране прижимается ватно-марлевый тампон на 0,5-1 минуту. Кожная рана закрывается провизорным петлевидным швом, что позволяет ежедневно извлекать артерии для повторных пункций. После последней пункции рана мягких тканей зашивается наглухо.
Показания. Интракаротидное введение новокаина и антибиотиков, по данным автора , обладает высокой лечебной эффективностью при следующих заболеваниях:
· гнойные хирургические заболевания в области головы и шеи (раны, абсцессы, флегмоны, гаймориты, фронтиты, риниты, стоматиты, керато-конъюнктивиты и др.);
· мыт лошадей;
· актиномикоз крупного рогатого скота;
· гнойное воспаление лимфатических узлов сосудов на голове и шее у яков и овец;
· некробациллез в виде парши губ у овец.
Внутриартериальное введение лекарственных веществ получило широкое распространение при лечении тромбобл итерирующих заболеваний артерий конечностей (Н. Н. Еланский, А. А. Бегельман, 1950; Г. Г. Караванов и И. В. Мазур, 1962; Ю. М. Лу-бенский, 1967, 1970, и др.). Этот метод введения различных лекарственных веществ для лечения хирургической инфекции конечностей разработали В. А. Оппель (1909), С. С. Гир-голав (1910), Curodi (1910), Leriche (1914). Разработке техники длительной внутриартериальнойи 1фузии способствовали ра1оты Sulivan с соавторами (1Э59-1964), Clarkson с соавторам (1961).
В настоящее время накоплено достаточное количество клинических наблюдений, свидетельствующих о том, что с помощью длительных внутри-артериальных инфузий удается добиться хороших результатов у больных обл итерирующим и заболеваниями сосудов конечностей в запущенных стадиях, при наличии некроза и угрожающей гангрены, когда другие терапевтические мероприятия оказываются неэффективными (Ю. М. Лу-бенский с соавт., 1970; С. М. Кур-бангалеев с соавт., 1975; Bellinger, 1970, и др.). Длительная инфузия методом катетеризации мелких ветвей магистральных артерий имеет преимущества перед повторными, частыми пункциями артерий. У ряда больных с остро прогрессирующим течением облитерирующего эндартериита внутриартериальная инфузия в сочетании с поясничной симпатэктомией является последним мероприятием,
которое может спасти конечность от ампутации.
Эффективность этого метода" терапевтического лечения объясняется несколькими факторами. В артерию можно ввести значительно большую дозу лекарственных веществ, чем в вену. Это обеспечивает возможность создания более высокой концентрации сосудорасширяющих средств, антибиотиков, антикоагулянтов в тканях пораженной конечности. Исключительно важное значение имеет преимущественно локальное действие препарата в пределах сосудистого бассейна пораженной конечности, что позволяет избежать неблагоприятного общего воздействия сосудорасширяющих средств на кровообращение, особенно у больных с нарушением сердечной деятельности. Внутриартериальная инфузия позволяет поддержать длительный контакт лекарственных веществ в сосудистом бассейне пораженной конечности и путем воздействия на рецепторы сосудов вызывает расширение коллатералей. Внутри-артериальное введение сосудорасширяющих средств и раствора новокаина -оказывает положительное воздействие на трофическую функцию тканей (А. А. Вишневский с соавт., 1972).
При гнойно-некротических и рез- , ко выраженных изменениях в ди-стальных отделах конечностей решающее значение может иметь применение антибиотиков. Внутриартериальное введение антибиотиков соответственно чувствительности микрофлоры раны обеспечивает эффективную концентрацию их непосредственно в очаге инфекции. Клинические наблюдения и данные инструментальных исследований показали, что под влиянием внутриартериальной терапии снимается спазм сосудов, улучшается коллатеральное кровообращение, уменьшается боль, стихают воспалительные явления, быстрее отторгаются нежизнеспособные ткани и заживают ишемические язвы.
Улучшение кровоснабжения ди-стальных отделов конечности на фоне длительной внутриартериальной ин-фузии позволяет производить некр-эктомии и «малые» ампутации в области стопы, создает условия для заживления раны культи. В благоприятных случаях таким образом можно избавить больного от высокой ампутации конечности при ограниченной гангрене на стопе. Мучительная боль в состоянии покоя также часто устраняется после внутриартериаль-ных инфузий.
Как и другие хирурги (С. М. Кур-бангалеев с соавт., 1975, и др.), мы считаем целесообразным производить длительную внутриартериаль-ную инфузию в сочетании с одновременной поясничной симпатэктомией. Некоторым больным с поражением сосудов голени, гнойно-некротическими и воспалительными изменениями в дистальных отделах стопы в дополнение к реконструкции бедрен-но-подколенного сегмента после операции проводим длительные внутри-артериальные инфузий.
Отдавая предпочтение внутри-артериальной инфузий, мы назначали отдельным больным также внутри-артериальное введение лекарственных веществ пункционным методом 2-3 раза в неделю.
Для катетеризации артерий используем фторопластовые или полиэтиленовые катетеры малых диаметров. Обычно производят катетеризацию a. epigastrica superior, a. circumflexa ilium superficial is, мышечных ветвей бедренной артерии.
Наиболее часто используют первые две артерии. С. М. Курбангале-ев с соавторами (1975) выполняет симпатэктомию и катетеризацию нижней надчревной артерии из одного доступа, применяя разрез кожи длиной 12 см, отступя на 2 см от X ребра по направлению к лонному сочленению таза до наружного края прямой мышцы живота. Мышцы, разводят по ходу волокон и через забрюшинный доступ удаляют II и III поясничные ганглии. Затем в нижнем углу раны вертикальным разрезом длиной 4-
5 см рассекают влагалище прямой мышцы живота по ее наружному краю и мышцу отодвигают в медиальную сторону. В предбрюшинной клетчатке обнаруживают и осторожно выделяют на протяжении 3 см нижнюю надчревную артерию. Периферический конец артерии перевязывают, а в проксимальный конец после вскрытия просвета вводят катетер диаметром 2 мм, который затем фиксируют двумя кет-гутовыми нитями, а конец выводят через дополнительный прокол и фиксируют к коже.
Мы преимущественно используем для катетеризации a. circumflexa ilium superficialis. Проводят разрез, параллельный пупартовой связке, на 1 см выше ее, длиной 4-6 см. Связку несколько отводят крючком кверху и обнаруживают a. circumflexa ilium superficialis. Последнюю выделяют на протяжении 2-3 см до бедренной артерии. Дистальный конец артериальной ветви перевязывают. Стенку сосуда надсекают и проводят катетер через артерию в проксимальном направлении так, чтобы срез его находился на уровне устья. Катетер фиксируют 1-2 лигатурами к артериальной ветви, чтобы избежать выскальзывания его из сосуда во время инфузий. Конец катетера выводят путем дополнительного прокола тканей и фиксируют 2-3 швами к коже бедра так, чтобы он не препятствовал движениям в тазо-бедренном суставе. В палате катетер соединяют с системой, через которую капельно подается лекарственный раствор. Для преодоления внутриартериального давления предложены различные устройства, работающие по механическому и пневматическому принципу.
Мы используем простую методику: поднимаем бутыль системы емкостью 2-4 л на высоту 2-3 м с помощью специальной штанги, которую можно удлинять или укорачивать по принципу телескопической трубки.
Суточное количество инфузата определяем из расчета 18-20 капель в 1 мин. Персонал и больной должны знать, в чем заключается сущность манипуляции и возможные осложнения. Необходимо тщательно следить за скоростью инфузии. При отключении системы и перекрытии катетера следует заполнять его раствором гепарина, чтобы предупредить тромбоз катетера. Можно разрешить больному сидеть и даже ходить. На это время катетер заполняют гепарином и его просвет перекрывают.
После окончания инфузии катетер удаляют из артерии. Для остановки кровотечения прижимают место пункции на 10-15 мин или затягивают ранее наложенную провизорную лигатуру.
Предложены различные растворы для внутриартериального вливания. Большинство из них включает раствор новокаина, антибиотики, наркотические и сосудорасширяющие средства.
Мы обычно используем инфузат, содержащий физиологический раствор, реополиглюкин (или желатиноль), гепарин, никотиновую кислоту, АТФ, витамины С, В ъ В в, 0,25% раствор новокаина, обезболивающие средства. Дополнительно через каждые 6 ч непосредственно в катетер струйно вводим 2 мл раствора но-шпы или папаверина, то есть сосудорасширяющие средства, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов. При гнойновоспалительных процессах на стопе включаем в состав инфузата антибиотики соответственно чувствительности микрофлоры раны. При выраженных воспалительных изменениях на стопе и голени у больных облитерирующим эндартериитом при условии мало выраженного гнойно-некротического процесса включаем в состав инфузата кортикостероидные гормоны (предни-золон по 10-15 мг в сутки в течение 4-6 дней, затем 5 мг в течение 4- 5 дней), димедрол, пипольфен.
В нашей клинике метод длительной внутриартериальной инфузии в сочетании с одновременной симпат-эктомией (и субтотальной эпинефрэк-
томией у части больных) применен у 28 больных эндартериитом. У 8 пациентов были ишемические язвы, у 20 - гангрена стопы.
Экзартикуляция пальцев, некрэк-томия или «малые» ампутации в области стопы выполнены у 22 больных. Ампутацию производили одновременно или через 3-4 дня после начала внутриартериальной инфузии. Мы предпочитаем выполнять «малые» ампутации в области стопы через несколько дней после начала инфузии у больных с резко выраженным отеком стопы и голени, при обширном гнойно-некротическом процессе. В течение этого времени под влиянием инфузии улучшаются кровообращение и трофическая функция, уменьшаются отек и воспалительные явления, более четко выявляется некротическая зона, что создает благоприятные условия для заживления культи. Внутриартериальную инфузию целесообразно продолжать до полного заживления раны и стихания боли.
Избежать высокой ампутации удалось у 24 больных. Длительность инфузии составляла 10-34 дня.
Как показали наши наблюдения, внутриартериальная инфузия в сочетании с симпатэктомией дает особенно благоприятные результаты у больных с окклюзией подколенной и берцовой артерий. При сочетанных окклюзионных поражениях бедренно-подколенного сегмента и берцовых артерий внутриартериальные инфузии менее эффективны.
В литературе имеются сообщения об использовании регионарной перфузии нижних конечностей у больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Мнения авторов об эффективности этого метода разноречивы. Мы не имеем личного опыта применения регионарной перфузии при хронических артериальных заболеваниях. М. П. Вилян-ский с соавторами (1975) осуществляет Внутриартериальную инфузию с помощью аппаратов искусственного кровообращения путем пункции
Рис. 128. Схемы экономных ампутаций и некрэктомий на стопе
обнаженной бедренной артерии и считает этот метод высокоэффективным при II, III, IV степенях гипоксии.
Владельцы патента RU 2344767:
Изобретение относится к медицине и может быть применимо для внутриартериальной инъекции. Заполняют шприц с поршнем лекарственным средством, оставляя в нем не менее 0,2 мл воздуха. Вводят иглу при верхнем, у поршня, положении пузырька воздуха в шприце. Контролируют точность продвижения иглы к избранному участку артерии с помощью УЗИ до появления пульсирующего заброса крови в шприц. Контролируют наличие заброса крови в шприц на протяжении всей инъекции. Вводят лекарственное средство путем периодического давления на поршень, оставляя в шприце набранный пузырек воздуха. Способ позволяет увеличить контроль за продвижением иглы, контролировать нахождение конца иглы в сосуде во время процедуры.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано при выполнении внутриартериальных инъекций, в частности в хирургии, акушерстве и гинекологии.
Известен способ внутриартериальной инъекции, при котором предварительно пальпируют артерию и фиксируют ее указательным и средним пальцами левой руки, затем правой рукой прокалывают кожу между этими двумя пальцами и, преодолев сопротивление стенки артерии, вводят иглу в ее просвет, из просвета иглы при этом вытекает алая кровь, а игла движется синхронично пульсовой волне. Иглу соединяют со шприцем с лекарственным веществом, которое вводят в артерию (Геворкян И.Х. Внутриартериальное применение лекарственных веществ в хирургии. МЕДГИЗ, 1958, с.28-29).
Существенным недостатком указанного способа является высокая вероятность повреждения артерии, а также окружающих ее анатомических структур и тканей. Дело в том, что точная пальпаторная локализация сосуда практически неосуществима в случае толстого слоя подкожно-жировой клетчатки у тучных больных, при ослабленной пульсации у больных с низким артериальным давлением, при атеросклеротическом поражении стенок артерии, сопровождающимся выраженным уменьшением ее просвета, а также при наличии в окружающих тканях рубцовых изменений, обусловленных перенесенными ранее внутриартериальными вливаниями. Кроме того, пальпация артерии не позволяет выбрать оптимальный участок артерии для инъекции в нее, получить необходимую достоверную информацию о глубине расположения сосуда, о величине его просвета, о наличии артериальных разветвлений, близости иных анатомических образований. В связи с этим введению иглы в просвет артерии, как правило, предшествует серия «поисковых» разнонаправленных проколов инъекционной иглой толщи тканей, окружающих сосуд, следствием которых может быть существенное механическое повреждение этих тканей и расположенных на пути движения иглы анатомических образований (нервы, венозные сосуды, мелкие артерии) с последующими расстройствами неврологического характера, образованием гематом, формированием рубцовых изменений и т.д. Указанный способ предполагает идентификацию попадания среза инъекционной иглы в просвет артерии с помощью визуальной регистрации истечения под давлением алой крови из канюли иглы в окружающую среду, что сопровождается необходимостью поспешного его устранения. Способ не обеспечивает контроль нахождения конца иглы внутри артерии после присоединения иглы к шприцу в процессе процедуры внутриартериального введения лекарственного средства.
В то же время уже сразу после присоединения иглы к шприцу существует вероятность выхода иглы из просвета сосуда, введения раствора лекарственного препарата не в просвет артерии, а в стенку артерии либо за ее пределы с последующим возникновением постынъекционных осложнений (вплоть до некроза стенки сосуда).
Перечисленные недостатки усложняют процесс выполнения внутриартериальной инъекции, снижая его безопасность и эффективность.
Цель изобретения - повышение эффективности и безопасности за счет повышения точности инъекции.
Сущность способа, включающего пальпацию и фиксацию артерии, прокалывание кожи инъекционной иглой, введение иглы в просвет артерии до истечения крови из просвета иглы, соединение иглы со шприцем с лекарственным средством и последующее введение лекарственного средства в сосуд, заключается в том, что предварительно иглу соединяют со шприцем, заполняют шприц с поршнем лекарственным средством, оставляя в нем не менее 0,2 мл воздуха, с помощью УЗИ определяют точную локализацию артерии, выбирают участок артерии, мягких тканей и кожи для инъекции, вводят иглу при верхнем (у поршня) положении воздуха в шприце прерывисто с поперечным колебанием, контролируют точность продвижения иглы к избранному участку артерии по деформации тканей вокруг нее до появления видимого пульсирующего заброса крови в шприц, после чего контролируют наличие пульсирующего заброса крови в шприц на протяжении всей инъекции, а лекарственное средство вводят путем периодического давления на поршень.
В предложенном способе за счет ультразвукового исследования определяется точная локализация артерии и оптимальная траектория движения инъекционной иглы с учетом близости других выявленных сонографически анатомических образований, которые могут быть повреждены иглой при инъекции «вслепую». Использование инъекционной иглы, надетой на шприц, способствует ее более удобной фиксации кистью руки, облегчает периодическое осевое продвижение иглы в тканях, с поперечными колебаниями, а также предотвращает истечение артериальной крови в окружающую среду. Причем периодическое (дробное) осевое продвижение иглы с поперечными колебаниями позволяет с помощью УЗИ визуализировать и контролировать путь ее продвижения в тканях за счет возникающей при этом деформации тканей, поскольку сама инъекционная игла не визуализируется. Не визуализируется и путь продвижения иглы при проколе тканей, если игла не совершает поперечных колебаний. Наличие в шприце пузырька воздуха вместе с раствором лекарственного средства приводит к возникновению видимого «на глаз» пульсирующего заброса порции крови в шприц во время инъекции в периоды прекращения продвижения поршня и лекарства внутри шприца, что свидетельствует о нахождении среза инъекционной иглы в просвете артерии. Этого не происходит в случае заполнения шприца с надетой на него инъекционной иглой только раствором лекарственного средства без воздуха, поскольку величина систолического давления в артерии является недостаточной для перемещения поршня внутри шприца, обеспечив тем самым поступление в него порции крови через иглу и канюлю. Нахождение в шприце воздуха способствует «забрасыванию» порции крови в шприц без изменения положения поршня, поскольку воздух (как смесь газов) обладает высокой степенью сжимаемости. В результате проведенных нами клинических исследований установлено, что именно наличие 0,2 мл воздуха и более обеспечивает видимое «на глаз» пульсирующее поступление в шприц порции крови даже при низких показателях артериального давления (систолическое - 70 мм рт.ст., диастолическое - 30 мм рт.ст.), чего не происходит при меньшем объеме воздуха в шприце. Помещение в шприц большего объема воздуха нецелесообразно, поскольку не влияет на результативность предлагаемого способа.
Пример. Пациентке П. 69 лет, находящейся на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: «Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ХАН III степени, ожирение III степени», были назначены инъекции пентоксифиллина на изотоническом растворе натрия хлорида в бедренные артерии. Пальпаторное определение и фиксация правой бедренной артерии оказались затруднительными из-за выраженности подкожно-жировой клетчатки. В связи с этим была осуществлена серия «поисковых» разнонаправленных проколов инъекционной иглой толщи тканей, окружающих сосуд. При введении инъекционной иглы в просвет артерии «вслепую» возникло случайное ранение бедренной вены, что было диагностировано по истечению из иглы темной венозной крови под постоянным (венозным) давлением. В последующем бедренная артерия была пунктирована, на иглу был надет шприц с 15 мл лекарственного препарата, и препарат под давлением поршня был выведен из шприца. Однако в толще тканей появилась припухлость, и возникло подозрение на формирование постынъекционого медикаментозного инфильтрата мягких тканей вследствие ошибочного введения препарата мимо артерии. Проведенное ультразвуковое исследование паховой области подтвердило предположение и выявило наличие в параартериальных тканях жидкостного образования объемом около 20 мл.
В связи с этим последующие инъекции выполнялись предложенным способом. Предварительно инъекционную иглу соединили со шприцем, в шприц объемом 20 мл было набрано 15 мл препарата, состоящего из пентоксифиллина на изотоническом растворе натрия хлорида, и 0,5 мл воздуха. С помощью ультразвукового аппарата «Aloka SSD-900» были точно локализованы бедренная артерия, а также расположенные медиально бедренная вена и латерально-бедренный нерв. Под контролем УЗИ был определен наиболее безопасный и выгодный для инъекции участок артерии, мягких тканей и кожи над ней. Под контролем УЗИ были осуществлены прокол кожи в выбранном месте, продвижение надетой на шприц инъекционной иглы в тканях и введение ее среза в просвет артерии. Для этого осевое продвижение иглы сочетали с поперечными ее колебаниями, которые приводили к деформации тканей вокруг иглы и позволяли контролировать с помощью УЗИ точность продвижения иглы к избранному участку артерии вплоть до появления пульсирующих забросов крови в шприц. Затем введение раствора лекарственного средства в сосуд осуществляли периодическим надавливанием на поршень шприца, оставив в последнем набранный пузырек воздуха. При этом на протяжении всего периода вливания отмечали видимый пульсирующий заброс порции крови в шприц. Проведенное непосредственно после инъекции ультразвуковое исследование паховой области и дальнейшие клинические наблюдения не выявили постынъекционных медикаментозных инфильтратов.
Таким образом, предложенный способ повышает безопасность и эффективность внутриартериальных инъекций.
Способ внутриартериальной инъекции, включающий пальпацию, фиксацию и точную локализацию сосуда, выбор участка сосуда, мягких тканей и кожи для инъекции с помощью УЗИ, соединение иглы со шприцем с лекарственным средством, прокалывание кожи инъекционной иглой, прерывистое с поперечным колебанием и контролем точности введение иглы в просвет сосуда, определение попадания иглы в сосуд по появлению струи крови в шприце, введение лекарственного средства в сосуд, отличающийся тем, что шприц с поршнем заполняют лекарственным средством, оставляя в нем не менее 0,2 мл воздуха, иглу вводят при верхнем, у поршня, положении пузырька воздуха в шприце, точность продвижения иглы к избранному участку артерии контролируют с помощью УЗИ по деформации тканей вокруг нее вплоть до появления пульсирующего заброса крови в шприц, наличие заброса крови в шприц контролируют на протяжении всей инъекции, а лекарственное средство вводят путем периодического давления на поршень, оставляя в шприце набранный пузырек воздуха.
В нашей сегодняшней статье:
Метод внутри-артериального введения лекарственных препаратов позволяет создать высокую и действенную их концентрацию в очаге поражения, которую невозможно получить без риска общего токсического воздействия при подкожном, внутримышечном, внутривенном и пероральном использовании лекарственных средств. Введенные в артерию, они поступают в капиллярное русло пораженных тканей, где на фоне замедленного кровотока происходит высокая абсорбция препарата клетками и тканями. Этот способ незаменим при применении быстро разрушающихся препаратов (например, ацетилхолина), иной путь введения которых малоэффективен. Введение сосудорасширяющих и ганглиоблокирующих средств целенаправленно решает задачу расширения сосудов в определенном регионе при наличии в нем очага поражения тканей.Введение сосудорасширяющих средств в артерию значительно повышает внутримышечное напряжение кислорода, а гепарин, АТФ, новокаин, никотиновая кислота , гидрокортизон, ацетилхолин повышают использование кислорода тканями. На центральную гемодинамику внутри-артериальное введение лекарственных препаратов в фармакологически допустимых дозах вредоносно не влияет.
Рентгеноангиологические исследования показывают, что внутри-артериальное введение не может быть заменено внутривенным введением лекарственных препаратов. Раствор препаратов даже в количестве 50 мл (больше ввести не удается), введенный под жгутом в локтевую вену, не достигает кисти, в то время как любое его количество, введенное в артерию, доходит до тканей пальцев.
Внутри-артериальное введение лекарственных препаратов осуществляется 2 методами: одномоментным введением лекарственной смеси (многократными пункциями артерий) и длительной регионарной инфузией. При заболеваниях верхней конечности осуществляют пункцию плечевой артерии в верхнем углу локтевой ямки, при поражении нижней конечности производят пункцию бедренной артерии.
Актуальной проблемой современной амбулаторной хирургии является лечение гнойно-инфекционных заболеваний кисти. Хирургия кисти неоправданно относится к малой хирургии. Социальное значение этой проблемы велико. Поражение кисти чаще происходит в наиболее работоспособном возрасте. Даже незначительное сокращение сроков нетрудоспособности здесь сулит огромные экономические выгоды.
Основными заболеваниями кисти и пальцев являются панариции и флегмоны кисти. Наиболее частыми возбудителями гнойной инфекции на кисти и пальцах являются гноеродные стафилококки и стрептококки. В редких случаях ими могут быть и другие гноеродные микробы (например, синегнойная палочка, пневмококки), у 5% больных обнаруживается смешанная микрофлора. В случае загрязнения открытых травм развивается газовая и гнилостная инфекция, вызывающая наиболее выраженные местные изменения и тяжелую общую реакцию. Гноеродная бактериальная флора на коже рук выявляется постоянно. Число и состав бактерий варьируют у рабочих разных специальностей. Например, у металлистов количество бактерий на коже кистей очень низкое. Неблагоприятное в этом отношении положение складывается у животноводов, поваров, мясников, руки которых постоянно загрязнены органическими остатками от обработки продуктов животного происхождения.
Основными задачами лечения гнойных заболеваний кисти являются:
1) ликвидация гнойно-инфекционного очага;
2) полное восстановление функции кисти.
Решить эти задачи возможно только на основе неукоснительного соблюдения принципа экстренности оперативного вмешательства. Но даже при раннем вскрытии флегмон кисти, сухожильных и суставных панарициев результаты лечения не всегда могут быть удовлетворительны, когда нарушена функция кисти или пальцев.
После вскрытия флегмон кисти или панариция течение раневого процесса проходит 3 фазы: воспалительную, фазу регенерации, а также организации рубца и эпителизации. В каждую фазу перед врачом стоят особые задачи, но проблема подавления в ране гнойной инфекции и восстановления регионарного кровообращения долговременна.
В любом воспалительном очаге, возникшем после травмы или на почве местного гнойного процесса, возникают тромбоз и спазм регионарных сосудов, которые способствуют дальнейшему распространению тканей. Кроме того, тромбоз и спазм регионарных сосудов препятствуют проникновению антибактериальных препаратов непосредственно к поврежденным тканям.
Статьи по теме: | |
Журнал осмотра детей на чесотку и педикулез — форма и оформление Журнал осмотра контактных детей
Отрасль: Образование Специализации: Заведующему детским садом,... Это (,) наверное (,) вводные слова
Выражение «на самом деле» запятой может отделяться от остального... Несколько способов гадания на свадьбу: все карты Вам в руки
Для любой девушки очень волнительным и важным вопросом считается... |