Микробиологическое выделение госпитальных штаммов сальмонелл. Сальмонеллезы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГОСПИТАЛЬНОГО САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

ЛАВРИНОВИЧ Д.Н.. СЕМЕНОВ В.М.. ДМИТРАЧЕНКО Т.И.

УО “Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет кафедра инфекционных болезней

Резюме. Сальмонеллёз в настоящее время занимает одно из первых мест по распространённости среди кишечных инфекций. не только в Республике Беларусь. но и во всём мире.

Целью настоящей работы явилась оценка клинического течения внутрибольничного сальмонеллеза. вызванного S. typhimurium. в сравнении с внебольничным сальмонеллёзом. Нами наблюдалось 58 больных с внутрибольничным сальмонеллезом. обусловленным S. typhimurium. из них 43 больных (74.2%) были детьми первого года жизни. В процессе исследования было установлено. что внутрибольничный сальмонеллёз по сравнению с внебольничным чаще протекает в тяжёлой форме. с явлениями гемоколита. длительным лихорадочным периодом. сопровождающимся выраженной интоксикацией и нарушением стула. Болеют преимущественно дети до одного года. в первую очередь с фоновой сопутствующей патологией. поэтому заболевание нередко осожняется генерализацией процесса (1.7±1.7%). частыми рецидивами (3.92±2.74% больных) и длительным бактерионосительством (44.1±10.28% больных).

Ключевые слова: внутрибольничный сальмонеллез. S. typhimurium.

гемоколит. осложнения.

Abstract. Nowadays salmonellosis has one of the first places according to its frequency among other intestinal infections. both in Republic Belarus and all around the world.

The aim of the presented work was the assessment of the clinical course of no-zocomial salmonellosis caused by S. typhimurium in comparement with out-patient salmonellosis. We have observed 58 patients with nozocomial salmonellosis; 43 of them (74.2%) were the babies of 1st year of life. During the process of study one determined that nozocomial salmonellosis has the more severe clinical course with the manifestations of haemocolitis and protracted fever accompanied by high level of general intoxication and stool disorders comparing with out-patient salmonellosis. The patients were predominantly babies below 1 year. primary with backgroung accompanying pathology; that’s why this disease is commonly complicated with generalization of the process (1.7±1.7% of patients). frequent relapses (3.92±2.74%) and prolonged bacterial carriage (44.1±10.28%).

Key words: nozocomial salmonellosis. S. typhimurium. haemocolitis. complications.

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, г. Витебск, пр-т Победы д.5 кв. 46. тел. 5984162

Несмотря на то. что сальмонеллезы. как нозологические формы. известны очень давно. меняющиеся условия внешней среды. напряженность коллективного иммунитета постоянно вносят существенные коррективы в клиническое течение заболеваний. В связи с этим число научных исследований. посвященных клинико-патогенетическим закономерностям сальмонеллезов. не снижается. Подобные исследования имеют одно из решающих значений в разработке рациональных методов лечения данной категории больных.

В клиническом аспекте наиболее важным является характеристика особенностей течения сальмонеллеза. вызванного S. typhimurium. Многие авторы указывают на склонность госпитального сальмонеллеза к формированию тяжелых форм (33.3%) и затяжного течения (19.9%) . При этом. весьма характерным для госпитального сальмонеллеза является его своеобразная динамика - медленное развитие заболевания с более поздним вовлечением в патологический процесс органов и систем. последовательным появлением клинических симптомов. Исследователи отмечают. что медленно развивающийся. но глубокий и упорный токсикоз имеет большую продолжительность. чем при внебольничном сальмонеллезе. У большинства больных он возникает вслед за симптомами поражения гастроинтестинального тракта и достигает максимальной выраженности в сроки от 2 до 5 суток .

В целом. по мнению исследователей. динамика медленно развивающегося патологического процесса при госпитальном сальмонеллезе отражает механизм инфицирования. в то время как характер интоксикации. глубина органных поражений. частота неблагоприятных исходов являются следствием взаимодействия возбудителя с необычной биологической характеристикой. в частности. высоким тканевым тропизмом. и макроорганизма с измененной реактивностью. высокой сенсибилизацией и резко нарушенным в процессе предшествующего заболевания биоценозом кишечника . Анализ литературных данных. касающихся клинических особенностей сальмонеллеза тифимуриум в разных возрастных группах. показал. что для детей первых месяцев жизни характерным является постепенное развитие заболевания. которому соответствует начальная симптоматика. представленная гастроинтестинальными нарушениями. В более старших возрастных группах заболевание чаще возникает остро. с выраженным токсикозом. При этом. авторы подчеркивают. что интоксикация. отражая степень функциональной зрелости организма. уровень сформированно-сти центральной нервной системы. будучи слабо выражена и медленно развиваясь у детей первого месяца жизни. существенно меняет свой характер в более старших возрастных группах. Она появляется в ранние сроки. причем с увеличением возраста нарастает ее частота. интенсивность. темпы развития и. вместе с тем. сокращается продолжительность .

По данным В.Г.Акимкина , среди больных нозокомиальным сальмонеллезом взрослых преобладающей является гастроинтестинальная форма (до 75%) Наряду с этим, достаточно часто отмечалась генерализация инфекции (1025%). Среди гастроинтестинальной формы преобладали гастроэнтеритический и гастроэнтероколитический варианты инфекции (более 95%). Среди генерализованных форм инфекции тифоподобный вариант отмечался в 70% случаев, септико-пиемический в 30% . Кроме того, у данной категории больных возможно также формирование длительного бактериовыделения .

По характеристике тяжести течения заболевания в структуре внутрибольничного сальмонеллеза, как отмечают многие авторы, преобладают тяжелые (39,7%) и среднетяжелые (43,7%) формы инфекции . Динамика структуры тяжелых форм течения заболевания показывает, что в течение времени наблюдения за хронической эпидемией наблюдается прогрессивное уменьшение доли тяжелых форм заболевания в общей клинической картине пациентов заболевших нозокомиальным сальмонеллезом (от 49,1% в 1-ый год до 14,9% в 3-ий эпидемический год). По характеристике клинического течения заболевания в структуре преобладает гастроинтестинальная форма - 74,8%, однако достаточно часто диагностируются генерализованные формы сальмонеллеза - 25,2%. Общая смертность от внутрибольничного сальмонеллеза составляет 0,78%. Наибольшая летальность, как правило, отмечается в 1-ый эпидемический год, составляя 7,39%. Данный показатель достоверно отличался от уровня летальности последующих лет наблюдения. Характеризуя структуру смертности следует отметить, что на первый эпидемический год приходится 72,2% всех летальных исходов. Показатель общей летальности составляет 5,64% .

Целью настоящей работы явилась оценка клинического течения внутрибольничного сальмонеллеза

Все исследования проводились на базе Витебской областной клинической инфекционной больницы с использованием общеклинических методов обследования. Обследование проводилось по общепринятому алгоритму: сравнивались клинические проявления

внутрибольничного сальмонеллеза с клиническим течением внебольнич-ного сальмонеллёза, диагноз подтверждался доступными лабораторными методами, такими как, общий анализ крови, общий анализ мочи, бактериологическое исследование. Клинические проявления сравнивались по следующим критериям: длительность лихорадочного периода, частота и характер стула, рвоты, тяжесть заболевания, наличие и длительность интоксикации, наличие сопутствующей патологии и фоновых заболеваний, возраст пациентов, длительность бактериовыделения. Среди лабораторных методов исследования нас прежде всего интересовали следующие критерии: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитурия, протеинурия.

Под нашим наблюдением находилось 58 больных внутрибольничным сальмонеллезом, обусловленным БЛурЫтипит. При этом, подавляющая часть

из них, 43 больных (74,2%) были детьми первого года жизни (табл. 1). Преобладала гастроинтестинальная форма заболевания 86,2% (50 больных), у 1 (1,7%) больного, ребенка 5 месяцев установлена генерализованная токсико-септическая форма сальмонеллеза, которая развилась через 1 месяц после перенесенной гастроинтестинальной формы и сохранявшегося бактериовыделения. Генерализация процесса произошла на фоне острой респираторной вирусной инфекции. У 7 (12,1%) больных, не имевших симптомов поражения ЖКТ и выделявших БЛурЫтипит выставлен диагноз бактерионосительство. (таблица 1)

Возрастная структура обследованных больных госпитальным сальмонеллезом

до 3-х мес от 3 до 6 мес от 6 до 12 мес от 1 до 2 лет от 2 до 10 лет старше 15 лет

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Кол-во больных 7 12.1 12 20.7 24 41.4 8 13.8 3 5.1 4 6.9

Полученые данные обработаны на персональром компьютере с использованием стандартного пакета статистических программ {^аЙБЙса 6,0». Вариационная статистика включала определение среднего арифметического, среднего квадратичного отклонения, средней ошибки среднего коэффициента корреляции. При нормальном распределении значений переменных использовали непарный 1-критерий Стьюдента, при ненормальном распределении значений- непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считались доставерными при уровне значимости р<0,05.

Результаты и обсуждение

Среди 50 больных перенесших гастроинтестинальную форму заболевания преобладали тяжелые 46,0% (23 больных) и среднетяжелые 48,0% (24 больных) формы заболевания. при этом не было достоверных различий тяжести процесса в зависимости от возраста больных. Тяжесть процесса определялась в первую очередь фоновой сопутствующей патологией.

Все больные внутрибольничным сальмонеллезом имели ту или иную сопутствующую патологию и в большинстве случаев были переведены в Витебскую инфекционную больницу из других стационаров города или области (табл. 2).

Наиболее часто (65,5%) заболевание развивалось на фоне инфекции дыхательных путей. В различных возрастных группах респираторные инфекции имели от 50 до 100% больных. Среди детей в возрасте до 3-х мес. преобладающей была врожденная патология. В целом врожденную патологию имели 45,1% (23) детей в возрасте до двух лет. Перинатальная энцефалопатия наблюдалась у 19 (37,2%) детей, гипотрофия 1-111 степени - у 9 (17,6%), врожденный порок

сердца - 1 (1.9%). гидроцефалия- 1 (1.9%). врожденная краснуха - 1 (1.9%). ци-томегаловирусная инфекция - 1 (1.9%). болезнь Дауна - 1 (1.9%). Анемия наблюдалась у 17 (33.3%) детей заболевание сопровождалось анемией. 16 (27.6%) больных имели сочетанную патологию.

Наличие и характер сопутствующей патологии у больных внутрибольничным сальмонеллезом, вызванным S.typhimurium

Возраст Кол-во боль- ных Сопутствующая патология

Инфекции дыхательных путей Врожденная патология Операции Другая патология

абс. % абс % абс. % абс %

до 3- х мес 7 0 0,0** 6 85,7** 0 0,0** 1 14,3**

от 3* до 6 мес 12 10 * * ,3 3, 8 6 50,0** 0 0,0** 2 16,7**

от 6* до 12 мес 24 16 66,7** 9 37,5** 1 4 2** 5 20,8**

от 1* до 2 лет 8 8 100,0** 2 25,0** 0 0,0** 2 25,0**

от 2* до 10 лет 3 2 66,7* 0 * * ,0 0, 1 33,3** 0 0,0**

старше 15* лет 4 2 50** 0 0,0** 2 50,0** 0 0,0**

Всего 58 38 65,5*** 23 39,6*** 4 6 9*** 10 17 2***

* - включительно

** - удельный вес патологии в возрастной группе *** - удельный вес патологии от общего числа больных

При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза лихорадка была характерным симптомом. причем более чем у преобладающей части больных (82% -42 человека) температура достигала 38°С и выше. Следует отметить. что только у 2% (1 ребенок) больных в возрасте до года температура оставалась нормальной. у 13% (6 больных) была в пределах 37-37.9°. Длительность повышения температуры зависела от тяжести заболевания и составила у половины больных (56%-28 больных) 3-6 дней. Повышение температуры менее 3 дней и более 6 дней наблюдалось у равного количества больных (22% - 11 больных). средняя длительность повышения температуры при внутрибольничном заражении составила 4.18 дня. в то время как при внебольничном заражении БЛурЫтипит длительность лихорадки составила 3.4 дня.

Симптомы интоксикации при внутрибольничном инфицировании развивались более постепенно. чем при заражении в домашних условиях (в течение 3-4 дней) и сохранялись в среднем 3.8 дня. При внебольничном заражении на-

чало заболевания было внезапным. с развитием всех симптомов болезни в первые часы или сутки. токсикоз держался в среднем 2.4 дня.

Рвота наблюдалась нами лишь у 16.0% (8) больных гастроинтестинальной формой внутрибольничного сальмонеллеза. Обычно рвота была нечастой (1-2 раза в день) и появлялась на 1-3-й и даже позднее 4 дня от начала заболевания. При внебольничном заражении рвоту чаще отмечали в 1-й день болезни и этот симптом встречался у 36.4% (12) больных.

Жидкий стул наблюдался нами у всех больных манифестными формами заболевания. у 12% больных внутрибольничным сальмонеллезом частота стула не превышала 5 раз в сутки. у 48% больных - 5-10 раз и у 40% - свыше 10 раз При этом у 16% больных частота стула составляла от15 до 20 раз. При этом у всех детей первых 3 месяцев жизни жидкий стул был более 10 раз в сутки. Гемоколит выявлен у 54% больных. причем у детей первых 6 месяцев жизни этот синдром встречался значительно чаще (66.7%). От 80 до 100% детей отмечался стул со слизью. У отдельных больных отмечены податливость и зияние ануса. Учитывая то. что при других острых кишечных инфекциях гемоколит у детей до года не встречается так часто. как при сальмонеллезе тифимуриум. каждый случай гемоколита у ребенка первого года жизни должен настораживать врача в отношении сальмонеллезной инфекции. У большей части (58.0%- 29 больных) больных внутрибольничным сальмонеллезом в бактериологических исследованиях кала обнаруживалась сопутствующая флора. что вероятно связано с наличием дисбактериоза. причиной которого явилось предшествующее назначение массивной антибактериальной терапии. при этом чаще всего обнаруживались кандиды и золотистый стафилококк (табл. 3)

Наличие сопутствующей флоры в бактериологических посевах кала больных внутрибольничным и внебольничным сальмонеллезом S.typhimurium

Выделенная флора S В _ м ч у триболь-ный саль-онеллез n=58) Внебольничный сальмонеллез (n=33) Сальмонеллез ти-фимуриум в общем (n=71)

абс. % абс. % абс. %

S. aureus 8 27.6±5.87 4 36.4±8.37 12 30.0±5.43

S.epidermidis 5 17.2±4.95 4 36.4±8.37 9 22.5±4.95

Proteus spp. 3 10.3±3.99 0 0.0 3 7.5±3.12

P.aeruginosa 1 3.4±2.38 1 9.1±5.01 2 5.0±2.59

Candida spp. 12 41.4±6.47 2 18.2±6.72 14 35.0±5.66

Наличие сопутствующей флоры в бактериологических посевах кала 29 50.0±6.56 11 33.3±8.2 40 43.9±5.89

Для внутрибольничного сальмонеллеза было более характерным и длительное бактериовыделение. что не наблюдалось у больных внебольничным сальмонеллезом. У 41.6% из 24 больных. имевших рост БЛурЫтипит в контрольных посевах длительность бактериовыделения превышала 30 дней. а у 3 больных (12.5%) носительство БЛурЫтипит превышало 3 мес. что согласно общепринятому мнению можно трактовать как хроническое бактериовыделение. При этом у 2 из 3 больных отмечались рецидивы заболевания спустя 1-3 мес после перенесенного острого процесса. у одного из них развилась генерализованная форма заболевания.

У 42% (21) больных внутрибольничным сальмонеллезом наблюдался лейкоцитоз. что имело достоверные различия по сравнению с внебольничным сальмонеллезом (р<0.05). У 30% (15 больных) отмечалось повышение СОЭ. у 58% (29 больных) сдвиг формулы влево. однако данные показатели не имели достоверных различий с внебольничным сальмонеллезом тифимуриум.

Лишь 18% обследованных больных имели протеинурию. при этом уровень белка в моче не превышал 0.8-1.0 г/л. лейкоцитурия отмечена нами лишь у 1 больного (2%) с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза. ни у одного из обследованных нами больных не было обнаружено повышение уровня мочевины.

Генерализованная форма заболевания наблюдалась нами только у одного больного. что составило 1.7% от наблюдавшихся нами больных внутрибольничным сальмонеллезом и 1.1% от всех больных сальмонеллезом тифимуриум включенных в наши исследования.

Учитывая различия в чувствительности к антибиотикам и дезинфектантам внутрибольничных и внебольничных штаммов серовара 1урЫтипит. определяющие различную тактику как в подборе антибактериальных препаратов. так и в проведение дезинфекционных мероприятий большое значение имеет дифференциальная диагностика нозокомиального и внегоспитального сальмонеллеза. В таблице 4 представлены статистически значимые различия нозокомиального и внегоспитального сальмонеллеза.

Таблица 4

Сравнительная характеристика больных сальмонеллезом, обусловленным различными сероварами возбудителя и механизмами заражения

абс. % абс. %

1. 8. 9. 10. 11.

женский 28 48.3±6.56 14 42.4±8.6

мужской 30 51.7±6.56 19 57.6±8.6

Симптом Внутрибольничный сальмонеллез S.typhimurium (п=58) Внебольничный сальмонеллез S.typhimurium (п=33)

абс. % абс. %

до 1 года* 43 74.1±5.75 0 0

от 1 до 2 лет 8 13.8±4.53 1 3.0±2.97

от 2 до 5 лет 2 3.4±2.38 0 0

от 5 до 10 лет 1 1.7±1.7 1 3.0±2.97

от 10 до 15 лет 1 1.7±1.7 0 0

старше 15 лет* 3 5.2±2.91 31 93.9±5.74

Форма заболевания

Гастроинтестиналь- ная 50 86.2±4.53 33 100

Генерализованная 1 1.7±1.7 0 0

Бактерионосительст- во* 7 12.1±4.28 0 0

Тяжесть заболевания (для локализованных форм)

легкая 3 5.9±3.09 6 18.2±6.72

среднетяжелая* 24 47.0±6.55 24 72.7±7.75

тяжелая* 23 47.1±6.55 3 9.1±5.01

Длительность лихорадки

1 не повышалась 7 (н-во) 12.6±4.39 3 9.1±5.01

1 повышалась (лока-лизов. ф-ма) 50 87.9±4.39 30 90.9±5.01

1-2 дня 11 22.0±5.86 12 40.0±8.52

3-4 дня 20 40.0±6.43 10 33.3±8.2

5-6 дней 8 16.0±5.18 6 20.0±6.96

> 6 дней* 11 22.0±5.86 2 6.7±4.35

Длительность интоксикации

1-2 дня* 18 36±6.79 23 69.7±7.99

3-4 дня* 19 38±6.86 6 18.2±6.72

> 4 дней 13 26±6.2 4 12.1±5.68

Д,лительность диареи в стационаре

1-2 дня* 13 26.0±6.2 17 51.5±8.7

3-4 дня 16 32.0±6.6 9 27.2±7.75

5-6 дней 10 20.0±5.66 3 9.1±5.01

7-8 дней 4 8.0±6.84 3 9.1±5.01

> 8 дней 7 14.0±4.9 1 3.1±3.02

Гемоколит 27 54.0±7.04 12 36.4±8.37

Наличие сопутствующей флоры в бак. посевах кала* 29 58.0±6.98 11 33.3±8.2

Симптом Внутрибольничный сальмонеллез 8.1урЬішигіиш (п=58) Внебольничный сальмонеллез 8.1урЬітигіит (п=33)

абс. % абс. %

Рвота* 8 16,0±5,18 12 36,4±8,37

Лейкоцитоз* 21 42,0±6,98 4 12,1±1,51

Повышение СОЭ 15 30,0±6,48 9 27,3±7,75

Нейтрофиллез 29 58,0±6,98 17 51,5±8,7

Протеинурия 9 18,0±5,43 7 21,2±7,11

Лейкоцитурия 1 2,0±1,98 0 0

Положительный контрольный посев кала 24 (из 33) 72,7±6,3 13 (из 20) 65,0±10,66

Длительность бактериовыделения

< 1 мес* 14 58,3±8,58 13 100,0

от 1 до 2 мес 3 12,5±5,75 0 0

от 2 до 3 мес* 4 16,7±6,49 0 0

> 3 мес* 3 12,5±5,76 0 0

Таким образом, отмеченные в обзоре литературы различия биологических свойств сальмонелл различных сероваров определяют особенности клинической картины внебольничного сальмонеллеза и внутрибольничного сальмонеллеза.

Более выраженная способность S. enteritidis к образованию термолабильного энтеротоксина объясняет более часто встречающееся бурное проявление диспептического синдрома и более длительную диарею у больных внебольнич-ным сальмонеллезом, вызванным данным сероваром, что приводило к преобладанию тяжелых и среднетяжелых форм заболевания.

Напротив, отсутствие выраженной способности к образованию термолабильного энтеротоксина у штаммов S.typhimurium наряду с повышенной инва-зивностью и адгезивностью, приводило к более частому поражению толстого кишечника, более длительному бактериовыделению у больных как внеболь-ничны, так и нозокомиальным сальмонеллезом.

Исходя из полученных нами результатов, существующее в литературе мнение о более тяжелом течении сальмонеллеза, обусловленного S.typhimurium является неоправданным, и связано лишь с асоциацией данного серовара с внутрибольничным заражением. Тяжесть процесса при нозокомиальном сальмонеллезе определяется предшествующим заражению фоновым заболеванием, которое усугубляется инфицированием и само, вызывая иммуносупресию, может способствовать тяжелому течению и генерализации сальмонеллеза.

Заключение

1. Для внутрибольничного сальмонеллеза характерно: возраст до 1 года, бактерионосительство, наличие сопутствующей флоры в посевах кала, лейкоцитоз, бактериовыделение более 2 месяцев.

2. Госпитальный сальмонеллез достоверно чаще (р<0,01) протекает в тяжелой форме по сравнению с внебольничным вариантом, достоверно чаще у больных госпитальным сальмонеллезом наблюдается длительная интоксикация (р<0,05) и диарея (р<0,01).

3. Для внутрибольничного сальмонеллеза характерно длительное бакте-риовыделение, у 41,6±10,28% больных бактериовыделение превышает 30 дней, у 12,5±5,75% - 3 месяца, причем у 3,92±2,74% больных наблюдаются рецидивы заболевания спустя 1-3 месяца после перенесенного острого процесса.

4. Для внебольничного сальмонеллеза характерно: возраст старше 15 лет, длительность интоксикации 1-2 дня, длительность диареи на фоне лечения 1-2 дня, рвота, бактериовыделение менее 1 месяца.

Литература

1. Клинико-эпидемиологическая характеристика сальмонеллеза

тифимуриум / Р. В. Стрелкова [и др.] // Острые кишечные инфекции: сб. ст. / НИИЭМ им. Пастера. - Л., 1982. - № 6. - С. 128-132.

2. Милютина, Л. Н. Клинико-лабораторная диагностика и вопросы этиотропной терапии сальмонеллезов у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук:

14.00.10 / Л. Н. Милютина; ЦНИИ эпидемиологии. - М.,1993. - 54 с.

3. Минсбарг, Ц. Я. Сальмонеллез тифимуриум / Ц. Я. Минсбарг, отв. ред. В. И. Покровский. - Кишинев: Штиинца, 1984. - 164 с.

4. Сравнительное изучение клинических и некоторых эпидемиологических особенностей заболеваний обусловленных разными биоварами сальмонелл тифимуриум. / М. Р. Стрелкова [и др.] // Острые кишечные инфекции: респ. сб. / НИИЭМ им. Пастера. - Л., 1983. - № 7. - С. 122-126.

5. Бондаренко, В. М. Динамика формирования инфекционного очага в кишечнике / В. М. Бондаренко, В. П. Жалко-Титаренко // Журн. микробиол. -1991. - № 8. - С. 23-28.

6. Красноголовец, В. Н. Дисбактериоз кишечника и его клиническое значение / В. Н. Красноголовец. - М.: Медицина, 1979. - 191 с.

7. Бударина, Н. А. Клинико-лабораторная характеристика сальмонеллез-ной инфекции у детей раннего возраста: автореф. дис. . канд. мед наук:

14.00.10 / Н. А. Бударина; Носиб. мед. ин-т. - Новосибирск, 1987. - 22 с.

8. Титова, Е. И. Клиника и лечение сальмонеллеза тифимуриум у детей раннего возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09 / Е. И. Титова; АМН СССР, НИИ педиатрии. - М., 1983. - 21 с.

9. Акимкин, В. Г. Эпидемиологические особенности нозокомиального сальмонеллеза, обусловленного S.typhimurium, в крупных многопрофильных стационарах для взрослых: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.30 / В. Г. Акимкин; Московская мед. акад. им. И. М. Сеченова. - М., 1998. - 48 с.

10. Бухарин, О. В. Бактерионосительство / О. В. Бухарин, Б. Я. Усвяцов. - Екатеринбург: УрО РАН., 1996. - 206 с.

11. Мамян, Д. В. Некоторые гигиенические аспекты сальмонеллезов и их профилактика: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.06.07 / Д. В. Мамян; АМН СССР; НИИ питания. - Минск, 1983. - 23 с.

12. Акимкин, В. Г. Опыт ликвидации внутригоспитального сальмонеллеза в крупном многопрофильном лечебном учреждении / В. Г. Акимкин // Воен. мед. журн. - 1995. - 49 с.

Сальмонеллёзы - группа инфекционных болезней человека и животных, возбудители которых - бактерии семейства Enterobacteriaceae, рода Salmonella, представленного двумя видами - S. enterica и S. bongori, среди которых выделяют семь подвидов.

Сальмонеллы имеют три основных антигена:
· О-соматический (термостабильный);
· Н-жгутиковый (термолабильный);
· К-поверхностный (капсульный).
Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены:
· Vi-антиген (один из компонентов О-антигена);
· М-антиген (слизистый).

В настоящее время известно более 2,5 тыс. серологических вариантов сальмонелл. Серо- и фаготипирование сальмонелл осуществляют в национальных центрах по сальмонеллам, предоставляющих до 60 раз в год информацию о выделении новых серотипов сальмонелл и их эпидемиологии. Идентификацию новых сероваров сальмонелл подтверждает Референс-центр ВОЗ по исследованию сальмонелл (Институт Пастера, Париж), который рекомендует для серотипирования и эпидемиологического надзора за сальмонеллёзами применять диагностическую антигенную схему Кауфмана–Уайта (2001), основанную на серологической идентификации сальмонелл с учётом их антигенной структуры (О, Н, Vi).

Сальмонеллы - грамотрицательные палочки 2–4×0,5 мкм; они подвижны, хорошо растут на простых питательных средах при температуре от 6 до 46 °С (оптимум роста 37 °С). Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов, которые вызывают 85–91% сальмонеллёзов человека на всех континентах мира: S. typhimurium, S. enteritidis, S. раnаmа, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др.

В настоящее время сальмонеллёзы принадлежат к числу наиболее распространённых зоонозов в развитых странах с повсеместной тенденцией к росту заболеваемости. Особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения.

Вспышки сальмонеллёза, обусловленные антибиотикоустойчивыми штаммами сальмонелл и характеризующиеся высокой летальностью, регулярно регистрируют в лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психиатрических и гериатрических отделениях. Этот вид сальмонеллёза приобрёл черты
госпитальной инфекции с контактно-бытовым путём передачи возбудителя.

Основные факторы патогенности сальмонелл - холероподобный энтеротоксин и ЛПС-эндотоксин. Некоторые штаммы обладают способностью к инвазии в эпителий толстой кишки (S. enteritidis).

Клинические проявления болезни, вызванной различными серотипами сальмонелл, существенно не отличаются друг от друга, поэтому в настоящее время в диагнозе указывают лишь клиническую форму болезни и серотип выделенной сальмонеллы, что имеет эпидемиологическое значение.

Брюшной тиф рассматривают отдельно от других сальмонеллёзов ввиду строгой специфичности его возбудителя по отношению к хозяину (антропоноз) и наличию клинических особенностей течения.

Сальмонеллез

Сальмонеллёз - острая зоонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ЖКТ, развитием интоксикации и обезвоживания.

Коды по МКБ -10
A02. Другие сальмонеллёзные инфекции.
A02.0. Сальмонеллёзный энтерит.
A02.1. Сальмонеллёзная септицемия.
A02.2. Локализованная сальмонеллёзная инфекция.
A02.8. Другая уточнённая сальмонеллёзная инфекция.
A02.9. Сальмонеллёзная инфекция неуточнённая.

Причины сальмонеллеза

Сальмонеллы - грамотрицательные палочки рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae.

Выделяют два вида сальмонелл - S. enterica и S. bongori, не патогенный для человека. Существует 2324 серовара, разделённых по набору соматических О-антигенов на 46 серогрупп. Кроме соматического термостабильного О-антигена, сальмонеллы обладают жгутиковым термолабильным Н-антигеном. У многих штаммов выявляют поверхностный Vi-антиген. Основные факторы патогенности - холероподобный энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы. Некоторые штаммы S. enteritidis способны инвазировать эпителий толстой кишки. Сальмонеллы длительно сохраняются в окружающей среде: в воде - до 5 мес, в почве - до 18 мес, в мясе - до 6 мес, в тушках птиц - больше года, на яичной скорлупе - до 24 дней. Низкую температуру переносят хорошо, при 100 °С гибнут мгновенно.

Эпидемиология сальмонеллеза

Резервуар и источник возбудителя инфекции - больные животные: крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, домашние птицы. У них болезнь протекает остро или в виде бактерионосительства. Человек (больной или бактерионоситель) может быть также источником S. typhimurium. Механизм передачи - фекально-оральный. Основной путь передачи - пищевой, через продукты животного происхождения. Инфицирование мяса происходит эндогенно при жизни животного, а также экзогенно в процессе транспортировки, переработки, хранения. В последние годы отмечен значительный рост заболеваемости (S. enteritidis), связанный с распространением возбудителя через мясо птицы и яйца. Водный путь передачи в основном играет роль в заражении животных. Контактно-бытовым путём (через руки и инструментарий), как правило, происходит передача возбудителя в лечебных учреждениях. Наибольший риск заражения сальмонеллёзом - у детей первого года жизни и лиц с иммунодефицитом. Воздушно-пылевой путь играет большую роль в распространении инфекции среди диких птиц. Высок уровень заболеваемости сальмонеллёзом в крупных городах. Случаи болезни регистрируют в течение всего года, но чаще - в летние месяцы в связи с худшими условиями хранения продуктов.

Наблюдают спорадическую и групповую заболеваемость. Восприимчивость людей к возбудителю высока. Постинфекционный иммунитет сохраняется менее года.

Профилактика сальмонеллеза

Специфическая профилактика отсутствует.

Неспецифическиемеры профилактики

Ветеринарно-санитарный надзор за убоем скота и птицы, технологией обработки туш, приготовлением и хранением мясных блюд. Соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм на предприятиях торговли и общественного питания.

Патогенез сальмонеллеза

В просвете тонкой кишки сальмонеллы прикрепляются к мембранам энтероцитов, достигают собственной пластинки слизистой оболочки. Это приводит к дегенеративным изменениям энтероцитов и развитию энтерита. В собственной пластинке слизистой макрофаги поглощают сальмонеллы, однако фагоцитоз является незавершённым и возможна генерализация инфекции. При разрушении бактерий высвобождается липополисахаридный комплекс (эндотоксин), который играет основную роль в развитии синдрома интоксикации. Кроме того, он активирует синтез простаноидов (тромбоксанов, простагландинов), запускающих агрегацию тромбоцитов в мелких капиллярах. Простагландины стимулируют секрецию электролитов и жидкости в просвет кишечника, вызывают сокращение гладкой мускулатуры и усиливают перистальтику. Основную роль в развитии диареи и обезвоживания играет энтеротоксин, активирующий синтез цАМФ аденилатциклазой энтероцитов, благодаря чему усиливается секреция ионов Na+ , Cl– и воды в просвет кишки. Следствием дегидратации и интоксикации является нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, что выражается тахикардией и снижением АД.

Клиническая картина (симптомы) сальмонеллеза

Инкубационный период от 6 ч до 3 сут (чаще 12–24 ч); при внутрибольничных вспышках удлиняется до 3–8 дней.

Классификация сальмонеллеза

Гастроинтестинальная (локализованная) форма:
- гастритический вариант;
- гастроэнтеритический вариант;
- гастроэнтероколитический вариант.
Генерализованная форма:
- тифоподобный вариант;
- септический вариант.
Бактериовыделение:
- острое;
- хроническое;
- транзиторное.

Основные симптомы и динамика их развития

Для гастритического варианта характерны острое начало, повторная рвота и боль в эпигастрии. Синдром интоксикации выражен слабо. Небольшая продолжительность заболевания.

Гастроэнтеритический вариант наиболее распространён. Болезнь начинается остро, с симптомов интоксикации: повышения температуры тела, головной боли, озноба, чувства ломоты в мышцах, схваткообразной боли в животе.

Присоединяются тошнота, рвота, диарея. Испражнения вначале носят каловый характер, но быстро становятся водянистыми, пенистыми зловонными, иногда с зеленоватым оттенком и имеют вид «болотной тины». Отмечают бледность кожного покрова, в более тяжёлых случаях - цианоз. Язык сухой, обложен налётом.

Живот вздут, при пальпации болезнен во всех отделах, больше в эпигастрии и в правой подвздошной области, урчит под рукой. Тоны сердца приглушены, тахикардия, АД снижено. Уменьшено выделение мочи. Возможны судороги.

При гастроэнтероколитическом варианте клиническая картина та же, но уже на 2–3-й день болезни уменьшается объём испражнений. В них появляется примесь слизи, иногда крови. При пальпации живота отмечают спазм и болезненность сигмовидной кишки. Возможны тенезмы.

Генерализованной форме болезни, как правило, предшествуют гастроинтестинальные расстройства. При тифоподобном варианте температурная кривая приобретает постоянный или волнообразный характер. Усиливаются головная боль, слабость, бессонница. Кожа бледная, к 6–7-му дню болезни на коже живота появляется розеолёзная сыпь. Наблюдают небольшую брадикардию. Над лёгкими выслушивают сухие рассеянные хрипы. Живот вздут. К концу первой недели болезни отмечают увеличение печени и селезёнки. Длительность лихорадки составляет 1–3 нед. Рецидивы возникают редко. В первые дни болезни клинические проявления септического и тифоподобного вариантов схожи. В дальнейшем состояние больных ухудшается. Колебания температуры тела становятся неправильными, с большими суточными перепадами, повторным ознобом и обильным потоотделением, тахикардией, миалгией. Отмечают формирование гнойных очагов в лёгких, сердце, почках, печени и других органах. Болезнь протекает длительно и может закончиться летально. После перенесённого заболевания часть больных становятся бактерионосителями. При остром бактериовыделении выделение сальмонелл заканчивается в течение 3 мес; если оно продолжается более 3 мес, его расценивают как хроническое. При транзиторном бактериовыделении однократный или двукратный высев сальмонелл из испражнений не сопровождается клиническими проявлениями и образованием антител.

Осложнения сальмонеллеза

Дегидратационный и ИТШ, нарушение кровообращения в коронарных, мезентериальных и мозговых сосудах, ОПН, септические осложнения.

Летальность и причины смерти

Летальность составляет 0,2–0,6%. Причиной смерти может быть одно из приведённых выше осложнений.

Диагностика сальмонеллеза

Клиническая

Характерно острое начало с повышением температуры тела, тошнотой, рвотой,диареей, болью в животе.

Эпидемиологическая

Приём пищи, приготовленной и хранившейся с нарушением санитарных норм, употребление сырых яиц, групповые вспышки. В мегаполисах выявление групповых случаев заболевания представляет большие трудности, если контаминированный сальмонеллами продукт реализуется через торговую сеть или предприятия общественного питания. Без подтверждения диагноза лабораторными тестами дифференциальная диагностика сальмонеллёза с ПТИ представляет большие трудности.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Бактериологическое исследование кала (одно- или двукратно), рвотных масс, крови, мочи, жёлчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продуктов.

Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи ИФА и РГА. Для ретроспективной диагностики используют определение специфических антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5–7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более.

Дифференциальная диагностика

Проводят с инфекционными и неинфекционными болезнями (табл. 17-3, 17-4).

Таблица 17-3. Дифференциальная диагностика сальмонеллёза, дизентерии, холеры

Клинические признаки	Сальмонеллёз	Дизентерия	Холера
Стул	Водянистый, с неприятным запахом, часто с примесью зелени цвета болотной тины	Скудный бескаловый, с примесью слизи и крови - «ректальный плевок»	Водянистый, цвета рисового отвара, без запаха, иногда с запахом сырой рыбы
Дефекация	Болезненная при колитическом варианте	С тенезмами	Безболезненная
Боль в животе	Умеренная схваткообразная, в эпигастрии или мезогастрии	Сильная, с ложными позывами, в нижней части живота, левой подвздошной области	Не характерна
Рвота	Многократная, предшествует диарее	Возможна при гастроэнтероколитическом варианте	Многократная водянистая, появляется позже диареи
Спазм и болезненность сигмовидной кишки	Возможны при колитическом варианте	Характерны	Не отмечаются
Дегидратация	Умеренная	Не характерна	Типична, резко выражена
Температура тела	Повышенная	Повышенная	Нормальная, гипотермия
Озноб	Типичен	Типичен	Не характерен

Таблица 17-4. Дифференциальная диагностика сальмонеллёза, острого аппендицита, тромбоза мезентериальных сосудов

Клинические признаки	Сальмонеллёз	Острый аппендицит	Тромбоз мезентериальных сосудов
Анамнез	Употребление недоброкачественной пищи, возможность групповых вспышек	Без особенностей	ИБС, атеросклероз
Начало болезни	Острое, с выраженной интоксикацией, клинической картиной острого гастроэнтерита	Боль в эпигастрии с перемещением в правую подвздошную область	Острое, реже - постепенное, с болей в животе
Характер боли в животе	Умеренная схваткообразная, в эпигастрии или разлитая. Исчезает раньше прекращения диареи или одновременно с ней	Сильная постоянная, усиливающаяся при кашле. Сохраняется или усиливается при прекращении диареи	Резкая, невыносимая, постоянная или приступообразная, без определённой локализации
Стул	Жидкий, обильный, зловонный, с примесью зелени, многократный	Жидкий каловый, без патологических примесей, до 3-4 раз, чаще запор	Жидкий, часто с примесью крови
Судороги, обезвоживание, озноб	В период разгара болезни	Отсутствуют	Отсутствуют
Осмотр живота	Умеренно вздут, урчит при пальпации, болезненный в эпигастрии или мезогастрии	Болезненность в правой подвздошной области с напряжением мышц. Симптомы раздражения брюшины положительны	Вздут, разлитая болезненность
Рвота	Многократная, в первые часы	Иногда, в начале болезни, 1–2 раза	Часто, иногда с примесью крови
Лейкоцитоз	Умеренный	Выражен, нарастает	Выражен, нарастает

Показания к консультации других специалистов

Консультация хирурга необходима при подозрении на аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость.

Консультацию гинеколога назначают при подозрении на внематочную беременность, апоплексию яичника, сальпингоофорит.

Консультация кардиолога - для исключения инфаркта миокарда, гипертонического криза, коррекции терапии при сопутствующей ИБС, гипертонической болезни.

Пример формулировки диагноза

А02.0. Сальмонеллёз. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжёлое течение.

Показания к госпитализации

Тяжёлое течение болезни, наличие осложнений; эпидемиологические показания.

Лечение сальмонеллеза

Режим. Диета

Постельный режим назначают при выраженной интоксикации и потере жидкости. Палатный - при среднетяжёлом и лёгком течении. Диета - стол № 4. Из рациона исключают пищевые продукты, раздражающие желудок и кишечник, молочные продукты, а также тугоплавкие жиры.

Медикаментозная терапия сальмонеллеза

Этиотропная терапия

Среднетяжёлая и тяжёлая локализованная форма заболевания - энтерикс♠ по две капсулы три раза в день 5–6 дней; хлорхинальдол 0,2 г 3 раза в день 3–5 дней.
Генерализованная форма - ципрофлоксацин по 500 мг два раза в день; цефтриаксон 2 г один раз в день внутримышечно или внутривенно 7–14 дней. При всех формах бактерионосительства и декретированной категории лиц - бактериофаг сальмонеллёзный по две таблетки три раза в сутки или по 50 мл два раза в сутки за 30 мин до еды в течение 5–7 дней; сангвиритрин♠ по две таблетки 3–4 раза в день 7–14 дней.

Патогенетические средства

Регидратационная терапия. Пероральная (при дегидратации I–II степени и отсутствии рвоты): глюкосолан♠, цитроглюкосолан, регидрон♠. Регидратацию проводят в два этапа, длительность 1-го этапа - до 2 ч, 2-го - до 3 сут. Объём 30–70 мл/кг, скорость 0,5–1,5 л/ч, температура 37–40 °С. Парентеральная: хлосоль♠, трисоль♠. Регидратацию проводят в два этапа, длительность 1-го этапа - до 3 ч, 2-го - по показаниям (возможен переход на пероральное введение жидкости). Объём 55–120 мл/кг, средняя скорость 60–120 мл/мин.

Дезинтоксикационная терапия. Только при лечении обезвоживания. Глюкоза♠, реополиглюкин♠ 200–400 мл внутривенно капельно.

Эубиотики и биопрепараты: бактисубтил♠ по одной капсуле 3–6 раз в день за 1 ч до еды, линекс♠ по две капсулы три раза в день 2 нед; лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (аципол♠) по одной таблетке три раза в день; бифидобактерии бифидум (бифидумбактерин♠) по пять доз три раза в день 1–2 мес. Хилак форте♠ по 40–60 капель три раза в день 2–4 нед.

Сорбенты: лигнин гидролизный (полифепан♠) по одной столовой ложке 3–4 раза в день 5–7 дней; активированный уголь (карболонг♠) по 5–10 г три раза в день 3–15 дней; смектит диоктаэдрический (неосмектин♠) по одному порошку три раза в день на протяжении 5–7 дней.

Ферментотерапия: панкреатин по одному порошку три раза в день 2–3 мес; мезим форте♠ по одному драже три раза в день 1 мес; ораза♠ по одной чайной ложке три раза в день 2–4 нед во время еды.

Антидиарейные препараты: глюконат кальция по 1–3 г 2–3 раза в день, индометацин по 50 мг три раза в день через 3 ч в течение 1–2 дней, порошки Кассирского по одному порошку три раза в день.

Спазмолитики: дротаверин (но-шпа♠) по 0,04 г три раза в день, папаверин по 0,04 г три раза в день.

Дополнительные методы лечения (хирургические, физиотерапевтические, санаторно-курортные)

Необходимо промывание желудка беззондовым методом, если позволяет состояние больного.

Примерные сроки нетрудоспособности при сальмонеллезе

Длительность пребывания в стационаре при локализованной форме составляет до 14 дней, при генерализованной - 28–30 дней. Выписку осуществляют после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического исследования кала, которое проводят через 2 дня после окончания лечения.

Больных декретированной группы выписывают после двух контрольных исследований кала (первое - не ранее 3-го дня после окончания лечения, второе - через 1–2 дня). Пациентов, не выделяющих возбудителя, допускают к работе.

Диспансеризация

Работники пищевой промышленности и предприятий общественного питания подлежат диспансеризации в течение 3 мес с ежемесячным однократным исследованием кала. Лиц, выделяющих сальмонеллы, не допускают к основной работе в течение 15 дней и устраивают на другую работу. В этот период им проводят 5-кратное исследование кала и однократное - жёлчи. Если бактериовыделение продолжается более 3 мес, их переводят на другую работу на срок не менее 1 года и обследуют один раз в 6 мес. По истечении этого срока проводят 5-кратное исследование кала и однократное жёлчи с интервалом 1–2 дня. При отрицательных результатах таких больных снимают с учёта и допускают к основной работе; при положительных - отстраняют от работы.

Памятка для пациента с сальмонеллезом

Соблюдение режима питания на протяжении 2–3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров, молока. После генерализованных форм необходимо ограничение физической нагрузки на 6 мес.

Сальмонеллез является острым инфекционным заболеванием, провоцируемым воздействием бактерий Salmonella, что, собственно, и определяет его название. Сальмонеллез, симптомы которого у носителей данной инфекции отсутствуют, несмотря на активное ее размножение, в основном передается посредством продуктов питания, подвергшихся заражению сальмонеллами, а также через загрязненную воду. Основные проявления заболевания в активной форме заключаются в проявлениях интоксикации и обезвоживании.

Общее описание

Сам по себе сальмонеллез относится к группе заболеваний, представляющих острые кишечные инфекции. В качестве возбудителя заболевания, как нами уже отмечено, выступают бактерии, представляющие группу сальмонелл. В основном сальмонеллез диагностируется у детей в возрасте до года, хотя лица других возрастных групп также подвержены риску возможного возникновения этого заболевания. Что примечательно, сальмонеллез может отмечаться и в целых группах людей, употребивших продукты питания, зараженные соответствующими микробами, к таким продуктам могут относиться яйца птиц, мясо, масло, молоко и т.д. Важной особенностью является и то, что сальмонеллы, оказавшись непосредственно в продуктах питания, не способствуют изменению их внешнего вида, за счет чего лишь повышается риск возможного заражения.

Вспышки сальмонеллеза преимущественным образом длятся достаточно долго, более того, их характеризует достаточно высокий уровень смертности. Зачастую эти вспышки приходятся на теплое время года.

В качестве источников инфекции определяют уже отмеченные продукты питания, а также животных, подвергшихся заражению сальмонеллами и людей, больных сальмонеллезом (выделение инфекции больными в частности производится посредством испражнений, через кал). Помимо этого выделяют и отдельно бактерионосителей, то есть людей, в прошлом перенесших рассматриваемое заболевание, но продолжающих выделять вирус путем испражнений. Если рассматривать продукты питания, которые чаще всего являются источником инфекции, то в основном причиной тому является недостаточная или некачественная термическая их обработка. Сальмонеллез у детей, симптомы которого проявляются также по причине контакта с зараженными предметами, посудой и бельем, в наибольшей мере опасен при контакте с уже больным человеком либо с носителем этой инфекции.

Следует заметить, что сальмонеллы на протяжении длительного периода времени могут сохраняться в условиях внешней среды. Так, порядка 5 месяцев они могут оставаться в воде, порядка 6 – в мясе (если рассматривать тушки птиц, то здесь срок и вовсе может достигать 1 года). Длительность сохранения в кефире составляет около месяца, в яичном порошке – в рамках 3-9 месяцев, в пиве – до двух месяцев, в яичной скорлупе – в пределах 17-24 суток, в сливочном масле – в пределах до 4 месяцев, в почве – в пределах до 18 месяцев и до года – в сырах.

Также на основании экспериментов выявлено, что длительное хранение куриных яиц в условиях холодильника может привести к проникновению сальмонелл через скорлупу с последующим размножением в желтке. Гибель сальмонелл происходит при температуре от 70 градусов Цельсия в срок до 10 минут. При нахождении их в толще мяса определяется способность к выживанию на протяжении некоторого времени, а при варке яиц выживаемость составляет порядка 4 минут времени воздействия кипятка. Копчение и соление продуктов воздействуют на инфекцию слабо, а вот замораживание и вовсе становится залогом увеличения ее выживаемости в продуктах.

Существуют также отдельные разновидности штаммов, особенностью которых является особая устойчивость в отношении воздействующих в их адрес дезинфектантов и антибиотиков (так называемые госпитальные штаммы).

Что касается такого момента, как восприимчивость к инфекции людей, то она определяется как достаточно высокая, в частности все зависит от ряда факторов и их взаимосвязи, на основании которых и определяется конкретный исход связи возбудителя и человека. Сюда в частности относится доза возбудителя, антигенная структура, его характеризующая, особенности его биологических свойств, а также иммунный статус человека и индивидуальные его особенности и т.д. Помимо детей до 1 года также особый акцент в рамках этого возраста делается на детей недоношенных виду особой их чувствительности, помимо этого также отмечаются и категории лиц с неблагоприятным иммунным статусом для подобного воздействия и лица преклонного возраста.

Особенности течения заболевания

После преодоления сальмонеллами факторов, относимых к неспецифической защите в среде ротовой полости, а также в среде желудка, они оказываются в среде просвета тонкой кишки – здесь происходит их прикрепление к энтероцитам при последующем выделении термостабильных или/и к термолабильных экзотоксинов. В процессе взаимодействия бактерий и эпителиальных клеток начинают происходить дегенеративные изменения со стороны микроворсинок. Процессу интервенции возбудителя сальмонеллеза к подслизистому слою в кишечной стенке начинают препятствовать фагоциты, а это, в свою очередь, приводит к развитию активной воспалительной реакции.

Разрушение бактерий сопровождается высвобождением эндотоксина, который, в свою очередь, играет главную роль в развитии интоксикационного синдрома. В дальнейшем, на фоне специфического воздействия инфекции и процессов, актуальных для этого, развивается диарея и обезвоживание организма, причем обезвоживанию в особенности способствует оказываемое бактериальными энтеротоксинами действие, основанное на активизации аденилатциклазной системы и выработке циклических нуклеотидов.

Из-за актуальной дегидратации с интоксикацией нарушениям подвергается деятельность сердечно-сосудистой системы, проявляется это в снижении давления и проявлении тахикардии. Также клиническое состояние сопровождается острой формой набухания мозга и его отеком. Из-за нарушений, связанных с микроциркуляцией, а также с обезвоживанием, развиваются дистрофические процессы уже со стороны канальцев почек. Это, в свою очередь, приводит к развитию острой почечной недостаточности, в качестве первого клинического проявления которой отмечается олигурия – состояние, при котором уменьшается суточный объем выделения мочи с 1500 мл до 500, что происходит либо в результате пониженной фильтрации, либо в результате повышения всасывания, происходящего в почках. Впоследствии, помимо олигурии, происходит накопление в крови азотистых шлаков.

Как правило, примерно в 95-99% общего числа случаев распространения сальмонелл далее подслизистого слоя в кишечнике не происходит, что, однако, обуславливает развитие заболевания в гастроинтестинальной форме. В кровь возбудители попадают только в некоторых случаях, что, в свою очередь, определяет генерализованную форму заболевания, характеризуемую септическим либо тифоподобным течением. Недостаточность, актуальная для гуморальных и клеточных иммунных реакций, определяет переход к такой, генерализованной форме.

Проведение микроскопического исследования области стенки кишки определяет изменения, происходящие в сосудах в форме кровоизлияний, происходящих в подслизистый и слизистый слои кишечной стенки. Подслизистый слой, кроме нарушений микроциркуляции, характеризуется также развитием лейкоцитарной реакции и последующего отека.

Формы заболевания

В зависимости от формы сальмонеллеза определяются особенности его течения, а это, в свою очередь, определяет и актуальную для заболевания симптоматику. Выделим основные варианты этих форм:

• Форма локализованная (гастроинтестинальная):
• течение заболевания происходит в гастритическом варианте;
• течение заболевания происходит в гастроэнтеритическом варианте;
• течение заболевания происходит в гастроэнтероколитическом варианте.
• Форма генерализованная:
• тифоподобное течение заболевания;
• септическое течение.
• Бактериовыделение:
• в острой форме;
• в хронической форме;
• в транзиторной форме.

Сальмонеллез: симптомы

Формы, перечисленные выше, мы рассмотрим в отдельности. Общей их особенностью является то, что длительность инкубационного периода составляет в каждом из случаев порядка от нескольких часов до двух суток.

• Гастроэнтеритический сальмонеллез

Данный вариант течения заболевания является самой распространенной его формой. Развитие происходит достаточно остро, спустя несколько часов с момента заражения. Проявления заключаются в интоксикации, а также в расстройствах, сопутствующих нарушению водно-электролитного баланса. С первых часов заболевания преобладающие проявления сводятся к проявлениям интоксикации, что, в свою очередь, заключается в повышении температуры, ознобе, головной боли и общей ломотой в теле.

Несколько позднее присоединяются боли в животе, которые в большинстве своем проявляются спастически, сосредотачиваясь в рамках пупочной и эпигастральной областей. Помимо этого появляется также тошнота с рвотой, проявляющейся многократно. Достаточно быстро к перечисленной симптоматике добавляется диарея, при которой испражнения изначально соответствуют обычным характеристикам кала, однако постепенно они начинают соответствовать более водянистой и пенистой структуре, появляется зеленоватый оттенок и выраженная зловонность. Дефекация и частота рвоты могут разниться, однако оценка общей степени обезвоживания производится не на основании этой частоты, а на основании конкретного объема жидкости, выделяемой в ходе проявления обоих процессов. Тенезмы (ложные и одновременно болезненные позывы к акту дефекации/мочеиспусканию) при дефекации не появляются.

Температура в данном состоянии повышается, однако при осмотре можно определить бледность кожи, более тяжелые случаи сопровождаются цианозом (синюшностью кожи, слизистых). Отмечается также урчание в кишечнике и вздутие живота (при его пальпации определяется некоторая часть разлитой болезненности). Прослушивание определяет приглушенность тонов сердца и тахикардию. Имеется в этом состоянии предрасположенность к пониженному артериальному давлению. Моча в объемах ее выделения незначительна. Тяжелые случаи состояния сопровождаются возникновением клонических судорог, которые преимущественным образом возникают в области мышц нижних конечностей.

• Гастроэнтероколитический сальмонеллез

Для начала заболевания характерно проявление состояний, сопровождающих предыдущий, гастроэнтеритический вариант его течения, однако уже ко 2-3-м суткам заболевания отмечается уменьшение в объемах испражнений, причем в них уже появляется слизь, а в некоторых случаях и кровь. Пальпация (ощупывание) живота позволяет определить наличие спазма толстой кишки и в целом ее болезненность. Нередко акт дефекации сопровождается ложными позывами с болезненностью (тенезмами). В данном случае заболевания его клиника по многим чертам сходна с острой формой течения дизентерии.

• Гастритический сальмонеллез

Данная форма течения заболевания отмечается гораздо реже двух предыдущих. Характеризуется она острым собственным началом, а также повторяющейся рвотой, болями, сосредотачиваемыми в рамках эпигастральной области. Преимущественно выраженность синдрома интоксикации незначительна, диареи нет. Заболевание в целом кратковременное в собственном течении, прогнозы по нему благоприятные.

При рассмотрении общей формы, которой соответствуют перечисленные варианты течения заболевания, то есть формы гастроинтестинальной, можно заметить, что степень тяжести ее течения определяется из присущих ей проявлений интоксикационного масштаба, а также общей величиной, характеризующей в этом случае водно-электролитные потери. Степень интоксикации определяется, прежде всего, из учета актуальной для нее температурной реакции. Собственно температура может быть, например, достаточно высокой, что определяет в качестве сопровождающих проявлений возникновение озноба, разбитости, головной боли, анорексии и ломоты в теле. Помимо этого возможно и легкое течение заболевания при умеренном проявлении лихорадки, что нередко сопровождается показателями в виде субфебрильных цифр (в пределах 37-37,5). Одновременно с этим в качестве одного из ведущих условий, на основании которых определяется впоследствии тяжесть заболевания вне зависимости от варианта сальмонеллеза, выделяют степень выраженности водно-электролитных потерь (то есть степень выраженности обезвоживания).

В случае с генерализацией процесса, актуальном для сальмонеллеза, что определяет попадание в кровь инфекции, диагностируется, как выделено ранее, тифоподобный вариант течения заболевания (клиническая картина имеет сходство с заболеваниями тифо-паратифозного характера), либо же вариант септический. В большинстве своем генерализации процесса предшествует течение предыдущей формы заболевания, то есть формы гастроинтестинальной с соответствующими расстройствами актуального в конкретном случае варианта течения.

• Тифоподобный сальмонеллез

Началу заболевания могут сопутствовать проявления, присущие гастроэнтериту. Впоследствии, при стихании этих проявлений либо при исчезновении из их числа диареи, тошноты и рвоты, отмечается повышенная температурная реакция, которая, в свою очередь, характеризуется либо собственным постоянством, либо волнообразностью. Течение этого варианта заболевания сопровождается жалобами на бессонницу и головную боль, а также на выраженную в своем проявлении слабость.

Осмотр позволяет определить бледность кожи, иногда в области кожного покрова живота и нижней части грудины также отмечаются отдельного типа розеолёзные элементы. На 3-5 сутки течения заболевания проявляет себя гепатолиенальный синдром. Давление в основном пониженное, также присоединяется брадикардия. При рассмотрении клинической картины этой формы заболевания можно определить ее сходство с течением брюшного тифа, в результате чего в значительной мере усложняется диагностика. Помимо этого тифоподобный сальмонеллез может протекать и без симптоматики, сопутствующей гастроэнтериту.

• Септический сальмонеллез

Начальный период течения заболевания в этой форме позволяет выделить актуальность в нем проявлений, свойственных гастроэнтериту, которые впоследствии сменяются длительным течением ремиттирующей лихорадки (неспецифическим проявлением лихорадки, при котором суточные температурные колебания отмечаются в пределах 1,5-2,5 градусов), а также ознобами, тахикардией, выраженным потоотделением, отмечаемым при менее интенсивном течении лихорадки и миалгией (мышечная боль, возникающая на фоне повышенного тонуса клеток мышц, отмечаемая и в состоянии покоя, и в состоянии напряжения). В большинстве случаев также развивается гепатоспленомегалия (синдром, сопровождающийся одновременным и значительным в проявлении увеличением селезенки и печени).

В целом течение этой формы заболевания торпидно и длительно, особенностью его является склонность к формированию гнойных очагов вторичного типа в области легких (что проявляется в форме пневмонии, плеврита), почек (цистит, пиелит), сердца (эндокардит), а также в мышцах и в подкожной клетчатке (флегмоны, абсцессы). Помимо этого не исключается возможность развития иритов, иридоциклитов.

На фоне перенесения сальмонеллеза (вне зависимости от конкретной формы его течения), некоторые больные остаются носителями инфекции, выступая в качестве бактериовыделителей. Выделение инфекции длится преимущественно в пределах срока в один месяц (что определяется как острое бактериовыделение), а вот при длительности процесса выделения инфекции дольше срока в три месяца (с момента завершения основных клинических проявлений заболевания и при выздоровлении на фоне их отсутствия) целесообразно говорить уже о переходе процесса к хронической форме.

Сальмонеллез: симптомы у детей

Длительность инкубационного периода составляет порядка 4-х дней, выраженность симптоматики и характерных для сальмонеллеза признаков у детей определяется их возрастом. Сложнее всего протекает заболевание у грудничков и младенцев до 1 года.

Первые дни проявления заболевания у детей протекают с преобладанием симптоматики интоксикации, для которой характерна слабость, температура (в пределах 39 градусов), плач. Ребенок становится капризным, отказывается от пищи. К 3-4 суткам сальмонеллеза возникает понос (диарея), отмечается учащение стула (до 10 раз за сутки и более). Характер и структура испражнений соответствуют общему проявлению заболевания, соответственно, стул имеет зеленоватый оттенок, также он водянистый.

К 7 суткам можно обнаружить в испражнениях кровяные прожилки. Важно учитывать, что при отсутствии лечения у детей сальмонеллеза наступает летальный исход. По этой причине следует как можно скорее обратиться за помощью врача, вызвав скорую помощь или самостоятельно доставив ребенка в больницу. Также необходимо изолировать ребенка от других детей.

Сальмонеллез: осложнения

В качестве самого опасного варианта, рассматриваемого как осложнение заболевания (в любой его форме), выделяют развитие инфекционно-токсического шока, протекающего в комплексе с острым отеком мозга и его набуханием, а также с острой формой сердечной недостаточности, развивающейся, в свою очередь, из-за острой надпочечниковой и почечной недостаточности.

Набухание и отек мозга, проявляющиеся из-за эксикоза, характеризуются присоединением брадикардии, покраснением кожи и ее синюшностью в области шеи и лица (определяется как «синдром удавленника»), краткосрочной гипертензией (повышением давления). Помимо этого также отмечается быстрое развитие парезов мышц (ослабление произвольных их движений), иннервация которых обеспечивается в частности за счет черепных нервов. Далее к рассматриваемому состоянию присоединяется одышка, постепенным образом усиливающаяся, после чего развивается мозговая кома с последующей потерей больным сознания.

Появление выраженной олигурии (уменьшение объемов выделяемой мочи), равно как и анурия (то есть полное отсутствие ее выделения) – все это является свидетельством возможного развития острой почечной недостаточности. Усиление этих подозрений отмечается в том случае, если моча все также не выделяется после того как был восстановлен адекватный уровень артериального давления. В такой ситуации важно срочным образом исследовать кровь по части определения концентрации в ней азотистых шлаков. Впоследствии течение рассматриваемого состояния сопровождается наращиванием симптоматики, актуальной для уремии (самоотравление организма на фоне нарушения свойственных почкам функций).

Что касается осложнения в виде острой сердечно-сосудистой недостаточности, то ее в частности характеризует постепенное развитие коллапса при одновременном снижении температуры до нормальных показателей или показателей субнормальных (в пределах 35-36 градусов). Кожа становится бледной, возможна ее синюшность, конечности становятся холодными, несколько позднее исчезает пульс, что сопровождается резким снижением давления. В случае вовлечения в процесс надпочечников, состояние коллапса сопровождается крайней степенью резистентности относительно принятию терапевтических мер к нему (то есть отсутствует восприимчивость к терапии).

Диагностирование

Диагностика заболевания производится в лабораторных условиях с исследованием каловых и рвотных масс. Если имеются подозрения на генерализованную форму заболевания, соответственно, изымается для анализа и кровь. В качестве материала исследования также могут быть использованы и промывные воды кишечника, желудка, желчь и моча.

Лечение

Для лечения заболевания госпитализация производится только при тяжелом течении заболевания или при течении осложненном. Помимо этого в качестве причины для госпитализации могут выступать эпидемиологические показания. При выраженной интоксикации и обезвоживании показан постельный режим.

В том случае если состояние больного в соответствии с клиническими его особенностями позволяет проводить лечение с применением тактики промывания желудка, использованием сифонных клизм и различных энтеросорбентов, они, соответственно, и применяются.

Также лечение ориентировано на устранение состояния, сопутствующего дегидратации (обезвоживанию), что, прежде всего, требует внутреннего применения растворов глюкозо-солевого состава (Регидрон, Цитроглюкосолан, Оралит и пр.), что требует предварительного учета солевого и водного дефицита до того как была начата терапия, восполнение производится частым и дробным питьем (до 1,5л/ч.) на протяжении двух-трех часов. Учитывается также и последующая потеря жидкости (уже после реализации данных мер терапии). Указанные растворы целесообразно применять при I-II степенях обезвоживания, если же речь идет о III и IV степени, то здесь уже применяются полиионные изотонические кристаллоидные растворы, введение их осуществляется внутривенным образом, струйно, до наступления состояния, при котором исчезают признаки, указывающие на дегидратационный шок, после чего введение растворов происходит капельным методом.

Интоксикация с сопутствующими ей признаками устраняется, в случае рассмотрения гастроинтестинальной формы заболевания, использованием, например, индометацина. Актуальность его применения определяется ранними сроками течения заболевания, прием заключается в трехкратной дозировке в течение 12 часов 50 мг. Антибиотики, как и иные виды этиотропных препаратов, в случае гастроинтестинальной формы не назначаются. Необходимость их использования диктуется исключительно генерализованной формой течения заболевания в форме и виде, определяемыми в индивидуальном порядке. Также в этом случае целесообразным вариантом является назначение ферментных препаратов комплексного типа. Дополнительно назначается диета №4 при диарее, после исчезновения диареи – диета №13.

Для диагностирования заболевания при наличии актуальной для него симптоматики необходима консультация инфекциониста.

Сальмонеллез – это острое инфекционное заболевание, вызванное сальмонеллами. Распространена данная инфекция повсеместно, страдают от нее и взрослые, и дети. В большинстве случаев сальмонеллез протекает с желудочно-кишечными расстройствами, симптомами обезвоживания и интоксикации.

Что такое сальмонеллёз?

Сальмонеллез – это бактериальная инфекция, которая поражает человека и животных, передается фекально-оральным путем (возбудитель выделяется с фекалиями и попадает в организм через рот), обычно поражает желудок и тонкий кишечник.

Люди обладают высокой восприимчивостью к сальмонеллезу. Степень тяжести развившейся инфекции зависит от комплекса факторов, как внешних (количество попавших в организм возбудителей, их антигенный состав и биологические особенности), так и внутренних (состояние защитных систем организма человека, сопутствующие патологии, в частности пищеварительной системы).

Наиболее тяжело инфекция протекает у младенцев (особенно недоношенных) и лиц пожилого возраста. Постинфекционный иммунитет нестойкий, сохраняется не более года.

Сальмонелла: что это такое?

Возбудитель кишечной инфекции (сальмонеллеза) относится к роду salmonella (шигеллы, сальмонеллы) и является грамотрицательной энтеробактерией, которая не формирует споры. С виду микроорганизмы напоминают продольную палочку с немного округлыми краями. Длина salmonella spp – 1–5 мкм, ширина – от 0,33 до 0,7 мкм.

Благоприятная температура для существования – 35–37 градусов выше нуля. Выживать сальмонеллы способны и при похолодании (от +7) или значительном потеплении (+45). Бактерии устойчивы к внешним факторам, а их цикл жизнедеятельности может длиться очень долго в таких средах, как:

Инфекционное начало не просто сохраняется, но и способно к размножению. Вкус продуктов и внешний вид при этом не меняется. Копчение, соление, замораживание продуктов не ведет к гибели инфекционного начала.

Попав в желудок с кишечником, бактерия сальмонелла достигает тонкого кишечника, где захватывается клетками эпителия и проникает в слизистую оболочку. Тут и происходит ее размножение, что вызывает воспалительные изменения слизистой, а бактерия распространяется дальше в кровь и лимфатические узлы.

По мере гибели отживших свое сальмонелл, происходит постоянная интоксикация организма. Нарушается микроциркуляция крови, транспортировка ионов, что приводит к резкому выделению воды и электролитов в просвет кишечника из клеток.

Причины возникновения сальмонеллеза

Специалисты классифицируют факторы передачи возбудителя сальмонеллеза следующим образом:

• Фекально-оральный. Если работник продуктового магазина или сотрудник кафе заражен, то велика вероятность, что вскоре заразится посетитель этих торговых точек.
• Водный. Употребление сырой воды часто становится причиной инфицирования значительного количества людей.
• Бытовой. Возбудитель сальмонеллеза передается от человека к человеку при рукопожатии или использовании предметов личной гигиены бактерионосителя.

Источниками патогенных сальмонелл могут быть:

• Больные люди и носители (возбудитель выделяется с испражнениями).
• Зараженные животные (домашняя птица, свиньи, рогатый скот, кошки, собаки).
• Загрязненная вода (когда в нее попадают фекалии людей или животных).
• Продукты питания (сырые яйца, мясо, непастеризованное молоко, зеленые овощи, загрязненные навозом).

Важной особенностью является и то, что сальмонеллы, оказавшись непосредственно в продуктах питания, не способствуют изменению их внешнего вида, за счет чего лишь повышается риск возможного заражения.

Вспышки сальмонеллеза преимущественным образом длятся достаточно долго, более того, их характеризует достаточно высокий уровень смертности. Зачастую эти вспышки приходятся на теплое время года.

Первые признаки

Когда проявляются первые симптомы сальмонеллеза, вызовите врача, способного оказать помощь. К признакам относятся:

• высокая температура;
• тошнота, рвота;
• боль в животе, он урчит, вздут;
• стул жидкий, водянистый, слизеобразный, если поражен толстый кишечник – с кровью;
• частое чувство необходимости в дефекации;
• слабость, болит голова;
• понижение давления, частое сердцебиение.

Симптомы сальмонеллез у взрослых

После попадания сальмонелл в организм проходит инкубационный период, который обычно продолжается в течение 12 – 24 часов. Реже он может продолжаться 6 – 12 часов или 24 – 48 часов. Далее развиваются симптомы заболевания.

Гастроинтестинальный сальмонеллез

Форма локализованная (гастроинтестинальная), течение заболевания происходит в

• гастритическом;
• гастроэнтеритическом;
• в гастроэнтероколитическом варианте.

Гастроинтестинальная форм — самая частая. Заболевание начинается через несколько часов, максимум через 2 суток с момента заражения.

• Повышенная температура.
• Тошнота, рвота.
• Боли в животе, урчание, .
• Стул жидкий, водянистый, с примесью слизи, при вовлечении толстого кишечника может быть кровь в кале и ложные позывы на дефекацию.
• Головные боли, слабость, но могут быть и тяжелые поражения нервной системы, вплоть до бреда, судорог и потери сознания.
• Сердцебиение, снижение артериального давления.

Гастроэнтерическая форма сальмонеллеза

Для данной формы характерно сочетание признаков нарушения работы желудочно-кишечного тракта и общей интоксикации организма:

• повышение температуры, лихорадка, озноб, холодная испарина;
• головная боль;
• ломота во всем теле;
• тремор верхних и нижних конечностей;
• снижение тактильного, сухожильного и мышечного рефлексов;
• тошнота и рвота.

Через час клиническая картина сальмонеллеза усугубляется диарей, иногда в кале обнаруживаются примеси слизи и свежей крови. Характер стула: пенистая и водянистая структура, изменяется цвет с коричневого на зеленоватый. Кожные покровы человека становятся бледными, а слизистые оболочки сухими.

Характерным симптомом гастроэнтерического сальмонеллеза является цианоз носогубной складки. В животе отмечается урчание, у пострадавшего возникает чувство распирания и вздутия.

Гастроэнтероколитический сальмонеллез:

• Для начала заболевания характерно проявление состояний, сопровождающих предыдущий, гастроэнтеритический вариант его течения, однако уже ко 2-3-м суткам заболевания отмечается уменьшение в объемах испражнений, причем в них уже появляется слизь, а в некоторых случаях и кровь.
• Пальпация (ощупывание) живота позволяет определить наличие спазма толстой кишки и в целом ее болезненность.
• Нередко акт дефекации сопровождается ложными позывами с болезненностью (тенезмами). В данном случае заболевания его клиника по многим чертам сходна с острой формой течения .

Генерализованный сальмонеллёз

Генерализованная форма может протекать по тифоподобному варианту, при этом первоначально часто отмечаются гастроэнтеральные явления.

• В последующем по стиханию тошноты, рвоты и диареи нарастает лихорадка и признаки интоксикации (головная боль, выраженная слабость), при этом лихорадка приобретает постоянный или волнообразный характер.
• При осмотре больного иногда могут отмечать элементы геморрагической сыпи на коже, на 3-5 день обнаруживается гепатоспленомегалия.
• Характерна умеренная артериальная гипотензия, относительная .
• Клиническая картина напоминает таковую при брюшном тифе.

Тифоподобная форма

Тифоподобный – лихорадка в течение недели, интоксикация, бред, галлюцинации. На животе видна сыпь, язык серо-коричневый, кожа бледная, живот вздут, внутренние органы увеличены. Проходит через 1,5 месяца.

Септический сальмонеллез

Септический тип заболевания: наблюдается крайне редко, в основном у людей в пожилом возрасте, маленьких детей до года, а также при ослабленном иммунитете. Протекает с высокой температурой, ознобом, сильным выделением пота, появляется желтуха, и самое опасное — это развитие воспаления гнойного характера во внутренних органах и тканях. При данной форме сальмонеллеза отмечается высокий процент смертности.

Бактерионосительный вид

Форма болезни характеризуется отсутствием клинических симптомов сальмонеллеза, но при этом в бактериологических клинических исследованиях крови и кала выявляется сальмонелла:

Форма с бессимптомным течением: возникает, если организм был поражен незначительным количеством бактерий. У людей с высоким иммунитетом симптомы сальмонеллеза не проявляются и организм способен сам бороться с заболеванием.

Если заболевание протекает в форме поражения желудка и кишечника, либо в форме тифа, то прогноз благоприятен – при правильном и своевременном лечении все пациенты выздоравливают. Если болезнь протекает в форме , то 0,2 – 0,3% пациентов погибает.

Диагностика

Предварительный диагноз ставят на основе присущей сальмонеллезу клинической картины и свидетельств о групповом характере болезни, а для подтверждения диагноза проводят лабораторные исследования:

1. Бактериологическое исследование кала, рвотных масс, а также анализ подозрительных продуктов, которые употреблял больной.
2. Серологическую диагностику (определение антител к сальмонеллам в крови пациента).

Виды бактериовыделения:

• острое – сохраняется до 3 месяцев, при этом человек здоров, но в анализах выявляются сальмонеллы;
• хроническое – сохраняется дольше 3 месяцев;
• транзиторное – спустя некоторое время после выздоровления у пациента выявляются сальмонеллы, а после этого все анализы отрицательны.

Люди, находящиеся рядом с бактериовыделителем, должны строго соблюдать правила личной гигиены. Не должно быть общих предметов личного пользования.

Лечение сальмонеллёза

В госпитализации нуждаются дети и люди пожилого возраста, а также пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии. Остальные категории больных могут проходить лечение сальмонеллеза в домашних условиях (соблюдая рекомендации врача), при этом не стоит забывать о мерах вторичной профилактики, чтобы не допустить заражения окружающих лиц.

При отказе от госпитализации по причине легкой формы болезни лечение сальмонеллеза у взрослых состоит из:

• промывание желудка;
• прием противодиарейного лекарства Энтерофурил;
• очистительная клизма;
• прием сорбентов – , активированный уголь, Фильтрум, или Энтеросгель;
• отказ от резких движений, соблюдение рациона питания;
• если понос длительный, происходит обезвоживание, то пьют растворы Регидрона, Оралита;
• чтобы вылечить пищеварение – прием таблеток , Мезима;
• лечиться для нормализации микрофлоры – прием пробиотиков;
• питье натуральных отваров трав.

Питье

Предпочтение следует отдать солевым растворам. В аптеке продаются порошки для их приготовления – регидрон, оралит, цитроглюкосолан.

Стандартный состав – на 1 литр воды:

• 20 г глюкозы (8 чайных ложек);
• 1,5 г хлорида калия (продается в аптеке, в качестве альтернативы – компот из изюма или кураги);
• 2,5 г соды (половина чайной ложки);
• 3,5 г поваренной соли (чайная ложка без верха).

Пить надо понемногу, но часто, идеально – делать несколько глотков каждые 5–10 минут. Желательно в течение первых 4–6 часов выпивать 300–400 мл. в час, а затем – примерно стакан после каждой дефекации.

Диета

Для больных, страдающих сальмонеллезом, предназначена специальная диета (именуемая лечебным столом №4). Ее основная задача состоит:

• в снижении химического и механического воздействия употребляемой пищи на воспаленные ткани кишечных слизистых оболочек;
• в восстановлении работы нормальной кишечной микрофлоры.

Особенностью первых дней лечебного рациона является его энергетическая неполноценность, предписывающая употребление нормального количества белка и минимального (на уровне нижних границ нормы) количества жиров и углеводов. По мере улучшения общего состояния пациента список разрешенных продуктов постепенно увеличивается.

Что нельзя кушать?

Во время заболевания и еще не менее двух недель после исчезновения всех симптомов сальмонеллеза, необходимо полностью исключить следующие продукты:

• Цитрусовые.
• Жирное мясо и рыбу.
• Копченые, жареные и маринованные продукты.
• Выпечка и сладости.
• Из круп исключить перловую, пшенную, ячку и овсянку.
• Крепкий чай и кофе, а также газировку.
• Грубая клетчатка – капуста, бобовые, редис, редька и т.д.

Разрешенные продукты

Что можно есть при сальмонеллезе:

• Рыба и мясо нежирных сортов
• Белый хлеб, подсушенный или сухари.
• Каши – рисовая, манная и гречневая на воде и без масла.
• Кисломолочные продукты
• Фрукты – яблоки, бананы
• Свежее пюре из фруктов и овощей
• Классическое картофельное пюре на воде
• Компоты
• Кисели.

Длительность диеты после перенесенного сальмонеллеза зависит от множества факторов:

• общего состояния организма;
• типа инфекции;
• особенностей клинической картины;
• возраста пациента.

Как правило, взрослым людям с хорошо работающей иммунной системой достаточно месячного пребывания на щадящей диете.

При появлении первых признаков сальмонеллеза, обязательно обратитесь за помощью к инфекционисту или гастроэнтерологу. При правильном лечении, заболевание быстро пройдет и не оставит осложнений.

Сальмонеллез — классическое оральное, острое инфекционное заболевание животных и человека, характеризующееся развитием гастроинтестинальной, реже тифоподобной и септической форм.

Этиология . Согласно современному общепринятому представлению, термин «сальмонеллез» объединяет группу заболеваний, характеризующихся разнообразными клиническими проявлениями, вызываемых множественными сероварами (около 2000) бактерий и объединенных в род Salmonella сем. Enterobacteriaceae.

Вся группа бактерий разделена на подроды, серовары, биовары и фаговары.

Сальмонеллы — грамотрицательные мелкие палочки (2—4 х 0,5 мкм), подвижны благодаря наличию жгутиков, за исключением видов S.gallina-rum и S.pullorum, а также малоподвижных мутантов.

Возбудители сальмонеллеза представляют обширную группу бактерий, из которых чаще всего встречаются бактерии Бреслау (возбудитель мышиного тифа), Гертнера (возбудитель крысиного тифа), суипес-тифер (микроб, обнаруживаемый при чуме свиней). Вся группа сальмонелл относится к тому же семейству, что и бактерии брюшного тифа, паратифов А и В.

Сальмонеллы достаточно устойчивы во внешней среде. В сухом кале они могут сохранять жизнеспособность до 4 лет, в навозе — до 3 месяцев. При варке инфицированного мяса в течение 2,5 часов сальмонеллы погибают только в небольших кусках (не более 200 г). В молоке они не только сохраняются, но и размножаются, причем оно не изменяет своего внешнего вида и вкуса.

Устойчивы к воздействию физико-химических факторов (влага, низкие и высокие температуры, УФ-лучи, дезинфектанты и др.), среди которых наиболее жизнеспособны S.typhimurium и S.enteritidis. Оптимум роста — 35—37 °С, аэрогенны.

Классификация

Типичная.

1. Гастроинтестинальная (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, колит). 2. Тифоподобная. 3. Менингоэнцефалитическая. 4. Септическая.

Атипичная.

1. Стертая. 2. Субклиническая. 3. Бактерионосительство.

II. Тяжесть процесса:

1. Легкая. 2. Среднетяжелая. 3. Тяжелая.

III. Течение заболевания:

1. Острое (до 1 мес.). 2. Затяжное (до 3 мес.). 3. Хроническое (свыше 3 мес.). 4. Гладкое (без осложнений). 5. С осложнениями. 6. Микст-инфекция.

Примеры оформления диагноза:

1. Сальмонеллезный гастроэнтерит (S.enteritidis), типичная, среднетяжелая форма, острое течение. 2. Основное заболевание: сальмонеллезный энтероколит (S.typhimurium), типичная, среднетяжелая форма, острое течение.

Осложнение: субкомпенсированный дисбактериоз кишечника.

Симптомы

Разнообразие клинических форм сальмонеллеза можно объяснить особенностями патогенеза этого заболевания. В частности, тропностью возбудителя ко всем отделам желудочно-кишечного тракта, с развитием инвазивной диареи, а также наличием бактериемии с поражением иммунокомпетентных систем и внутренних органов.

Инкубационный период продолжается от 6 до 14 часов, реже 1—2 суток. Заболевание начинается остро.

При легком течении болезни появляется тошнота, иногда рвота, жидкий стул несколько раз в сутки, боли в животе. Общее состояние больных мало нарушено, температура нормальная или субфебрильная. Выздоровление наступает через 1—2 дня даже без лечения.

При тяжелом течении превалируют симптомы острого гастроэнтерита с выраженными явлениями интоксикации за счет отравления токсинами: сильные боли в животе, обильная рвота, понос, явления обезвоживания организма, общая слабость, анурия, судороги конечностей; кровяное давление падает, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Испражнения, вначале водянистые и зловонные, при тяжелом течении заболевания могут утрачивать каловый характер и по виду напоминать рисовый отвар. Температура 38—39°. Иногда при тяжелом течении у больных появляется неукротимая рвота, профузный понос; снижается кровяное давление и температура тела, появляются цианоз, судороги, анурия, голос становится сиплым, что напоминает по течению холеру.

В некоторых случаях сальмонеллез протекает в виде генерализованной (тифоподобной) и септической форм. Генерализованная форма может начинаться с явлений гастроэнтерита или с лихорадки без признаков этого заболевания и по клиническому течению напоминать состояние при брюшном тифе или паратифах.

Из осложнений возможны гастриты, панкреатиты, холециститы, холангиты, хронические колиты.

Кроме того, на возможность формирования генерализованных форм сальмонеллеза оказывают влияние возраст детей, наличие фонового иммунного дефицита, а также неблагоприятных преморбидных факторов (перинатальное поражение ЦНС, экссудативный диатез, ферментопатии, внутриутробные инфекции и др.).

Помимо этого, на вероятность развития тяжелых форм заболевания влияет вирулентность сальмонелл.

Наибольший удельный вес составляют дети с гастроинтестинальной формой заболевания — 90%. Тифоподобный вариант регистрируется у 1,8% больных, септический — у 0,6% детей. На долю документированных атипичных форм приходится около 10% больных сальмонеллезом.

Основные клинические проявления гастроинтестинальной формы сальмонеллеза можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Синдром интоксикации, или инфекционного токсикоза. 2. Синдром эксикоза. 3. Синдром диареи по типу инвазивной. 4. Синдром гепатоспленомегалии (у детей грудного возраста).

Критериями тяжести сальмонёллеза являются:

I. Общие проявления:

1. Степень выраженности интоксикации. 2. Наличие и степень выраженности инфекционного токсикоза. 3. Наличие, степень выраженности и характер эксикоза. 4. Генерализация процесса.

II. Местные проявления:

1. Частота стула. 2. Наличие и количество патологических примесей в испражнениях.

Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза регистрируется у 90% детей.

У пациентов старшего возраста чаще развивается гастроэнтерит, у больных грудного возраста — энтероколит. В зависимости от степени выраженности интоксикации, токсикоза и эксикоза, частоты стула выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания.

Легкая форма сальмонеллеза обычно развивается у детей старшего возраста и бывает обусловлена преимущественно сальмонеллами редких групп и S.enteritidis.

Заболевание начинается остро, сопровождается легким недомоганием, снижением аппетита, повышением температуры тела до 37,2—38 °С. Больных могут беспокоить незначительные боли в животе. При этой форме заболевания рвота однократная или отсутствует. Стул учащается до 3—5 раз в сутки, он кашицеобразный или жидкий, без патологических примесей или с небольшим количеством слизи и зелени. Изменения со стороны внутренних органов отсутствуют.

Состояние больного быстро (через 3—5 дней) нормализуется.

Среднетяжелая форма является наиболее частым вариантом течения сальмонеллеза.

Заболевание начинается остро — через 6 часов — 3 суток после употребления в пищу инфицированного продукта или через 3—7 дней при контактном пути инфицирования.

К первым симптомам заболевания относятся слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, боли в животе, которые локализуются в эпигастральной и околопупочной областях, умеренно выражены.

К ранним признакам заболевания относятся также тошнота, рвота. Повторная рвота характерна для пищевого пути инфицирования. В этом случае она часто является первым признаком заболевания, но сохраняется недолго — 1—2 дня. При развитии гастроэнтероколитического варианта рвота может появиться в 1—2-й день, она нечастая — 1—2 раза в день, но продолжается 2-3 дня и более, т. е. носит упорный характер.

Среднетяжелая форма сальмонеллеза сопровождается лихорадкой. При этом не удается выявить какие-то закономерности. Возможно повышение температуры тела до 38—39 °С с первого дня. Однако не исключено нарастание температуры до максимальных цифр ко 2-3-му дню. Повышенная температура сохраняется 4—5 дней.

Учащение стула обычно начинается с первого дня, но наиболее выражен диарейный синдром на 2-3-й день от начала заболевания. Характер стула зависит от варианта течения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. Так, при энтеритическом варианте стул обильный, водянистый, пенистый, зловонный, с зеленью (часто типа «болотной тины»). При развитии энтероколита в обильном стуле появляются примеси слизи, крови.

При среднетяжелой форме заболевания частота стула достигает 7— 10 раз, а продолжительность диареи 7—10 дней.

При пальпации живота у больных определяются разлитая болезненность, урчание по ходу толстого кишечника, вздутие.

У пациентов первого года жизни возможно незначительное увеличение печени.

За счет развития обезвоживания у детей часто обнаруживаются снижение тонуса тканей, эластичности кожи, сухость слизистых оболочек, снижение диуреза, потеря массы тела на 3—7%.

Среднетяжелая форма заболевания протекает обычно без серьезных осложнений и через 7—12 дней заканчивается выздоровлением.

Тяжелая форма сальмонеллеза чаще развивается у детей раннего возраста, с неблагоприятными факторами преморбидного состояния, при внутрибольничном инфицировании, и обусловлена преимущественно S.typhimurium.

Заболевание начинается бурно, сопровождается резким повышением температуры тела до 39—40 °С, нередко отмечается озноб.

Состояние больных значительно ухудшается, они становятся очень вялыми, сонливыми, снижается реакция на окружающее. Дети отказываются от еды и питья. Больных беспокоят мучительная тошнота, повторная, иногда неукротимая рвота.

Частота стула обычно превышает 10 раз в сутки. Он обильный, зловонный, зеленого цвета. У большинства пациентов в испражнениях обнаруживаются слизь и кровь.

Кожные покровы у детей очень бледные, возможно похолодание конечностей, появление цианоза. Тургор тканей и эластичность кожи резко снижены, слизистые оболочки сухие, язык сухой, покрыт густым белым налетом.

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности развиваются у всех больных. Изменяются частота, напряжение и наполнение пульса, снижается артериальное и центральное венозное давление. Тоны сердца значительно приглушены. Возможно развитие инфекционно-токсического шока I—II степени.

Нередко поражается нервная система, что проявляется головной болью, головокружением (у старших детей), сонливостью или нарушением сна, судорогами (у детей раннего возраста).

У детей определяется вздутие живота, не исключена возможность развития пареза кишечника. У большинства пациентов обнаруживают увеличение печени и селезенки (реже).

У детей раннего возраста развивается обезвоживание II—III степени по гипотоническому или изотоническому типу.

При тяжелой форме сальмонеллеза осложнения развиваются у большинства больных, а выздоровление наступает через 2—3 недели.

Тифоподобная форма сальмонеллеза наблюдается у детей старшего возраста и составляет 1,8% от общего количества больных сальмонеллезом.

Эта форма может иметь начало, сходное с гастроинтестинальной формой, т. е. начинаться с ухудшения общего состояния, повышения температуры тела, появления болей в животе, рвоты, жидкого стула. Однако заболевание не заканчивается выздоровлением через 3-7 дней, а приобретает черты, характерные для брюшного тифа.

Лихорадка волнообразного или неправильного типа до 38-39 °С, продолжается 10—14 дней и более. Усиливаются вялость, адинамия, появляются расстройство сна, головная боль. Стабильно отмечаются вздутие живота, увеличение печени, селезенки. Иногда на коже живота появляется необильная розеолезная сыпь. Развивается брадикардия, обнаруживается систолический шум, снижается артериальное давление.

В других случаях болезнь может начинаться с симптомов интоксикации, а синдром гастроэнтероколита выражен слабо или совсем отсутствует. Рецидивы отмечаются редко.

Длительность этой формы сальмонеллезной инфекции — 3—4 недели.

Септическая форма представляет собой сепсис сальмонеллезной этиологии, развитие которого обусловлено резким снижением иммунитета, поэтому встречается у детей раннего возраста, новорожденных, больных с ИДС и другими «группами риска», обычно вызывается высоковирулентными, полирезистентными штаммами S.typhimurium.

Заболевание начинается с явлений гастроэнтерита, после чего развивается типичная картина септикопиемии. Состояние больных при этом значительно ухудшается. Температура тела носит неправильный характер, с большими суточными размахами, повторными ознобами, обильным потоотделением. Часто наблюдается экзантема в виде петехий и/или крупных геморрагий, пиодермии. С первых дней болезни определяются признаки поражения нервной и сердечно-сосудистой систем.

Вторичные септические очаги могут образовываться в различных органах, при этом нет какой-то закономерности.

Гнойные очаги часто развиваются в легких, в опорно-двигательном аппарате (остеомиелиты, артриты): Относительно часто возникают холецисто-холангиты, менингиты, тонзиллиты, лимфадениты, инфекция мочевыводящих путей. Иногда наблюдаются септический эндокардит, аортит.

Специфический характер множественных очагов поражения подтверждается обнаружением сальмонелл в спинномозговой жидкости (гнойный менингит), мокроте (пневмония), моче (инфекция мочевыводящих путей). Параллельно с этим сальмонеллы высеваются из крови и испражнений.

Септический вариант сальмонеллеза характеризуется длительным, тяжелым течением и может закончиться летально.

Менингоэнцефалитическая форма относится к генерализованным формам сальмонеллеза. Она отличается от септической формы тем, что менингоэнцефалит является единственным вторичным септическим очагом. Встречается у детей раннего возраста, новорожденных, больных с фоновым ИДС и поражением нервной системы.

Заболевание обычно начинается с явлений гастроэнтерита, после чего состояние ухудшается за счет усиления интоксикации и неврологической симптоматики. Появляются головная боль или ее эквиваленты (беспокойство, монотонный крик), усиливается рвота, выявляются выбухание, напряжение, пульсация большого родничка. Могут возникнуть судороги. В более поздние сроки обнаруживаются менингеальные симптомы, очаговые знаки, потеря сознания.

Эта форма сальмонеллеза протекает очень тяжело, может закончиться летальным исходом или формированием внутричерепных осложнений.

Стертая форма сальмонеллеза — это очень легкая гастроинтестинальная форма болезни, которая развивается обычно у детей старшего возраста и вызывается S.enteritidis и сальмонеллами редких групп.

При стертой форме общее состояние не страдает, температура тела остается нормальной. На фоне удовлетворительного общего состояния появляется 1—2-кратный разжиженный стул без патологических примесей. Иногда бывают кратковременные боли в животе.

Заболевание заканчивается выздоровлением (часто самовыздоровлением) через 1—2 дня.

Субклиническая форма клинически не проявляется. Это по существу сальмонеллезоносительство. Однако при этом отмечаются нарастание титра специфических антител и морфологические изменения в кишечнике (катаральное воспаление слизистой оболочки тонкой кишки).

Носительство. После перенесенного сальмонеллеза может сформироваться острое (от 15 дней до 3 мес.) или хроническое (более 3 мес.) бактерионосительство. Оно наблюдается у детей реже, чем у взрослых.

Развитию носительства способствуют неблагоприятные преморбидные состояния. Медленное освобождение организма от сальмонелл происходит при возникновении острого сальмонеллеза на фоне экссудативной энтеропатии, дисферментозов, дисбактериоза кишечника.

Кроме того, существует транзиторное, или «здоровое», носительство. О таком виде носительства говорят в том случае, если обнаружению возбудителя в кале не предшествовала острая форма сальмонеллеза. Помимо этого должны быть отрицательными результаты серологического исследования (РНГА) с сальмонеллезным диагностикумом в динамике.

Особенности течения сальмонеллеза у новорожденных и детей первого года жизни.

У новорожденных и детей грудного возраста отмечается наивысшая чувствительность к сальмонеллам. Именно для этой возрастной группы характерны внутрибольничное заражение и контактный путь инфицирования.

Клинические проявления сальмонеллеза у детей раннего возраста весьма разнообразны.

При развитии гастроинтестинальной формы чаще регистрируется энтероколитический вариант. В данной ситуации он характеризуется постепенным нарастанием всех симптомов, выраженным токсикозом, обезвоживанием, частым развитием гемолита, гепатомегалии. Заболевание часто протекает тяжело.

Именно для этих возрастных групп характерна септическая форма сальмонеллеза.

У детей раннего возраста заболевание часто сопровождается формированием осложнений: ферментопатии, дисбактериоз кишечника, синдрома мальабсорбции, пневмонии, отита, анемии, инфекции мочевыводящих путей и др.

У 35% пациентов сальмонеллез протекает в виде микст-инфекции (с ротавирусным гастроэнтеритом, УПИ, шигеллезом, острыми респираторными инфекциями).

Тяжелые формы чаще наблюдаются у детей с отягощенным преморбидным состоянием. Особенно неблагоприятное влияние оказывают сопутствующие герпесвирусные и хламидийная инфекции. В этом случае возможен летальный исход.

Особенности течения сальмонеллеза в зависимости от серовара возбудителя. Микробный пейзаж сальмонелл, выделенных от людей (больных и носителей), разнообразный. Ежегодно выделяется от 15 до 39 серова-ров, но превалирующей является S.typhimurium — 65% от числа всех выделенных культур, на втором месте S.enteritidis — 23%.

Заболевания, вызванные различными сероварами сальмонелл, имеют свои особенности.

Так, при сальмонеллезе, обусловленном S.enteritidis, преобладающим вариантом гастроинтестинальной формы заболевания является гастроэнтеритический. Заражение происходит алиментарным путем и регистрируется у пациентов различных возрастных групп. Заболевание протекает в легкой и среднетяжелой формах, быстро заканчивается выздоровлением.

При сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium, преобладающим путем инфицирования является контактный. Заболевание может возникнуть в различных возрастных группах, но чаще болеют дети грудного возраста. Для этого сальмонеллеза характерно внутрибольничное инфицирование. Клинически заболевание характеризуется развитием энтероколита (у 80— 90% больных), большей частотой возникновения гемоколита (у 50—70% больных), длительной дисфункцией кишечника (в течение 10—15 дней), развитием токсикоза, эксикоза, осложнений. Не исключена возможность генерализации инфекции.

Более тяжелое течение сальмонеллеза, обусловленного S.typhimurium, связано как с особенностями возбудителя (в первую очередь с полирезистентностью к антибиотикам), так и с большой частотой внутрибольничного инфицирования.

Сальмонеллы имеют сложную систему идентификации, включающую определение следующих признаков:

— ферментативную активность по отношению к углеводам; — серологические свойства — установление антигенной формулы (се-ровара); — устойчивость бактериофага по отношению к микроорганизму-хозяину (определение фаговара).

Бактерии рода Salmonella обладают также широким спектром ферментативных свойств, которые Ф. Кауфманом (F. Kaufman) были положены в основу деления на 4 подрода:

I подрод — S.kaufmani; II подрод — S.salamae; III подрод — S.arizonae; IV подрод — S.houtenae.

Сальмонеллы имеют 3 основных антигена:

О — соматический (термостабильный); Н — жгутиковый (термолабильный); К — капсульный (поверхностный).

Определенный набор антигенных факторов составляет структуру, характерную для каждого серовара. По классификации Кауфмана—Уайта все сальмонеллы разделены на 5 серологических групп — А, В, С, D, Е и редкие группы (F-Z), в каждую из которых входят серовары, отличающиеся по Н-антигену. Каждый антиген может иметь вариации (Vi-антиген — вариация О-антигена).

Немаловажное значение имеет идентификация по О-бактериофагу, который лизирует более 97,55% штаммов сальмонелл. Известны типовые фаги к S.typhimurium, S.enteritidis, S.dublin и др.

S.typhimurium включает 90 фаготипов, обусловливающих до 90% заболеваний человека.

У человека, как правило, вызывают заболевания около 100 сероваров, среди которых чаще всего регистрируют S.typhimurium, S.enteritidis, S.helderberg, S.london, S.neuport, S.derbi, S.moskau, S.anatum и др.

Хозяин-адаптированные способны вызывать заболевание, преимущественно у людей или только у отдельных видов животных и птиц.

Так, S.gallinarum, как правило, вызывают заболевание у кур, S.abortus-ovis — овец, S.abortus-equi — у лошадей, S.cholerae-suis — у свиней.

Однако известно, что эти же серовары вызывают заболевания не только у других видов животных, но и человека.

S.typhi, S.paratyphi А и S.paratyphi С вызывают заболевания только у людей. Серовар S.paratyphi, являясь преимущественно возбудителем инфекции у людей, способен вызывать заболевание и у крупного рогатого скота, вызывая эпизоотии у молодняка и цыплят.

Патогенез сальмонеллеза обусловлен рядом факторов патогенности, среди которых определяющими, наиболее значимыми являются адгезия, инвазия и токсигенность.

Адгезия — элемент колонизации, т. е. способности микроорганизма к размножению на поверхности эпителия макроорганизма. Специальных факторов адгезии у сальмонелл не обнаружено.

Функции адгезинов выполняют фибриллы, пектины и липополисахаридный комплекс.

Инвазивность — способность сальмонелл преодолевать гликокалекс и без существенного повреждения щеточной каймы внедряться в клетки эпителия, не разрушая клеточную мембрану, которая, окружая сальмонеллы, образует вакуоли. Последние переносятся вначале в базальную часть эпителиальной клетки, затем в подлежащие ткани. Сальмонеллы, поглощенные макрофагами, не только не подвергаются фагоцитозу, но сохраняются и даже размножаются; по лимфатическим путям попадают в кровь, что в итоге приводит к генерализации инфекционного процесса.

Токсины сальмонелл подразделяют на 2 вида: экзо- и эндотоксины.

К экзотоксинам относят продукты жизнедеятельности, активно секретируемые (продуцируемые) при жизни бактерий (чаще всего с функцией поражения); к эндотоксинам относят те биологически активные вещества, которые освобождаются лишь при лизисе бактериальной клетки.

В патогенезе сальмонеллеза общепризнана решающая роль: эндо- и экзотоксина.

Эндотоксин представляет собой сложный молекулярный комплекс, состоящий из белка, полисахарида и липида А.

Токсичность молекулярного комплекса имеет двоякую природу:

— первичную, обусловленную действием молекул полисахарида и липида (ЛПС); липида и белка (цитотоксическое, мембраноповреждающее); — вторичную, являющуюся результатом возникновения гиперчувствительности замедленного типа (феномен гиперчувствительности Шварцмана—Санарелли) и немедленного типа (анафилактический шок при эндотоксинемии). Результатом действия токсического комплекса является подавление процесса дегрануляции нейтрофиллов, выброс биологически активных веществ, воздействие на свертывающую систему крови, что приводит к развитию воспаления и ДВС-синдрома. Воздействие токсина носит каскадный характер; — вызывает резкое увеличение активности ферментов, в том числе аденилатциклазы, что приводит к повышению уровня цАМФ; — стимулирует синтез простагландинов, которые в свою очередь также активируют аденилатциклазную систему.

Высокий уровень цАМФ активирует системы ферментов, влияющих на проницаемость мембран, вызывая усиление секреции электролитов и жидкости.

Экзотоксины — к ним относят энтеротоксины:

— термолабильный (высокомолекулярный белок), по структуре и биологическому действию близок к холерогену и термолабильному энтеротоксину E.coli и других энтеробактерий. Механизм его действия осуществляется через активацию системы аденилатциклазы прямо или через простагландины; — термостабильный (низкомолекулярный белок), не имеющий антигенного родства с термолабильным, но также вызывающий накопление жидкости в кишечнике через систему гуанилатоциклазы, вызывает феномен быстрой сосудистой проницаемости; — цитотоксин, вызывающий повреждение эпителиальных клеток.

К антигенам сальмонелл относят эндотоксиновый комплекс, Vi-антиген, термолабильный и термостабильный энтеротоксины, цитотоксин.

Установлена корреляция между тяжестью течения заболевания, частотой и уровнем антигенов в крови, моче, копрофильтратах, обнаружение которых имеет диагностическое и прогностическое значение.

Эпидемиология. К особенностям эпидемиологии сальмонеллеза следует отнести повсеместное распространение в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек. Заболеваемость сальмонеллезом остается высокой как среди взрослого населения, так и детей. В 2005 г. в РФ было зарегистрировано 42 174 больных сальмонеллезом (заболеваемость 29,17 на 100 тыс. населения). Среди заболевших 17 449 детей в возрасте до 14 лет (41,4%). Особенно высокой восприимчивостью к сальмонеллезу отличаются дети в возрасте до 2 лет (на их долю приходится от 43,5 до 58,3%) и лица с различными видами иммунодефицита.

Основными источниками инфекции являются домашние сельскохозяйственные животные (крупный рогатый скот, свиньи), домашние птицы (куры, гуси, утки), кошки, собаки, голуби, дикие птицы, рыбы и т. д.

Заболевание чаще развивается при употреблении в пищу мяса и мясных продуктов, рыбы, обильно обсемененных сальмонеллами. Инфицирование мяса может произойти прижизненно при убое больных животных, неправильной разделке туш, когда мясо загрязнено содержимым кишечника, или при нарушении правил перевозки и хранения мяса и мясных продуктов, если они загрязняются выделениями грызунов.

Человек весьма чувствителен к токсинам возбудителей сальмонеллеза, в связи с чем могут возникать массовые заболевания среди лиц, употреблявших инфицированный продукт, массивно обсемененный этими микробами и их токсинами.

Возбудители инфекции могут размножаться и накапливаться в инфицированном молоке и молочных продуктах, кондитерских изделиях и др. при неправильном их хранении.

Заболевания сальмонеллезом наиболее часто наблюдаются в теплое и особенно жаркое время года, что зависит от наличия благоприятных условий для размножения возбудителей в пищевых продуктах и большей распространенности этих болезней среди скота.

Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют сельскохозяйственные животные и птицы, у которых сальмонеллез может принимать характер эпизоотий.

Важная роль в распространении инфекции принадлежит и человеку. Источником инфекции может являться как больной, так и бактерионоситель. Заражение детей происходит от взрослых в процессе ухода за ребенком.

Основной путь заражения — алиментарный, при котором ведущими факторами передачи являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, мясные продукты, яйца, молоко и молочные продукты), рыба, овощи, фрукты, ягоды. Инфицированные сальмонеллами продукты не меняют своего внешнего вида, вкусовых качеств.

В качестве прямого или опосредованного фактора передачи инфекции нередко выступает вода. Возможен аэрогенный путь инфицирования и контактно-бытовой, который в основном реализуется среди детей раннего возраста. Передача возбудителя в этом случае происходит через руки ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы ухода, оборудование и т. п.

Сальмонеллез регистрируется в течение всего года, но чаще в летние месяцы, что можно объяснить ухудшением условий хранения пищевых продуктов.

Особую эпидемическую форму заболевания представляет «внутрибольничный» сальмонеллез. Чаще всего «госпитальный» сальмонеллез возникает в реанимационных и детских инфекционных отделениях. Возможно заражение детей в период пребывания их в родильных домах, соматических и хирургических стационарах. «Внутрибольничный» сальмонеллез чаше возникает у детей раннего возраста, особенно из «групп риска», но может развиться у пациентов старшего возраста с тяжелой соматической патологией.

Особенностью «внутрибольничного» сальмонеллеза является моноэтиологичность: основной возбудитель — S.typhimurium, серовар R„, характеризующийся множественной устойчивостью к антибактериальным средствам. Источником инфекции в этих случаях является только человек, чаще всего больные дети, реже — персонал, матери. Основной путь передачи инфекции в этих ситуациях — контактный. Очагам «госпитального» сальмонеллеза свойственно постепенное развитие, длительное существование, возникновение преимущественно в холодное время года.

Одной из особенностей сальмонеллеза является изменчивость этиологической структуры. До 1986 г. доминировал серовар S.typhimurium, при этом заболеваемость в подавляющем большинстве случаев была обусловлена госпитальными штаммами.

С 1986 г. значительный удельный вес стал принадлежать S.enteritidis, с которым связан ряд вспышек и групповых заболеваний.

S.enteritidis и обусловленные ими заболевания получили широкое распространение на фоне интенсивного промышленного птицеводства. В подавляющем большинстве случаев источником инфекции являются куры, а ведущим фактором передачи инфекции — мясо кур, яйца.

Заболевание развивается лишь в тех случаях, когда в желудочно-кишечный тракт одновременно попадают с пищей живые бактерии и их токсины.

Возбудители сальмонеллеза локализуются в слизистой и подслизистой кишечника, вызывая гиперсекрецию и усиленную перистальтику кишечника. Часть возбудителей через лимфатический аппарат кишечника попадает в ток крови и вызывает бактериемию. Выделяющийся при гибели сальмонелл эндотоксин оказывает воздействие на различные органы и системы организма. В первую очередь поражается сосудисто-нервный аппарат, что проявляется в повышении -проницаемости и понижении тонуса сосудов, в нарушении терморегуляции.

Развитие сальмонеллеза связано с двумя основными факторами возбудителя: инфекционным и токсическим. Доминирующий фактор определяет клиническую картину заболевания.

При массивной дозе инфицирования в верхних отделах желудочно-кишечного тракта происходит массовая гибель сальмонелл, сопровождающаяся аутолизисом бактериальных клеток с выходом эндотоксина и других токсических продуктов. Токсический фактор является ведущим пусковым механизмом заболевания, вызывая быстро развивающуюся картину токсикоинфекции.

При небольшой дозе инфицирования явление интоксикации появляется лишь в остром периоде заболевания. Пусковым механизмом является колонизация и размножение сальмонелл вначале в тонком кишечнике, затем в других органах, поэтому инфекционный процесс носит циклический характер, в результате которого могут развиться генерализованные или септические формы. Многообразие клинических форм сальмонеллеза зависит от следующих факторов:

Степени патогенности возбудителя, видов продуцируемых им токсинов и их количества; . инфицирующей дозы; . защитно-адаптационных возможностей хозяина (состояние локальной иммунной защиты, уровня специфического и неспецифического гуморального и клеточного иммунитета, микробиоценоза желудочно-кишечного тракта и других факторов защиты хозяина).

Общая схема развития патологического процесса включает следующие стадии:

1. Внедрение возбудителя. Сальмонеллы проникают в слизистую оболочку тонкой кишки, преодолев вначале эпителиальный барьер, затем внедряются в собственную пластинку слизистой оболочки. Внедрение в энтероциты обеспечивается через систему биологического узнавания леганд-рецептор. Способность сальмонелл к внедрению определяется также и их способностью к адгезии и колонизации. 2. Гибель сальмонелл. Эндотоксинемия. Сальмонеллы, остающиеся в просвете кишечника, погибают. В собственном слое слизистой тонкой кишки происходит гибель сальмонелл и их разрушение с высвобождением эндотоксина. Развивается эндотоксинемия. Действие эндотоксина является ведущим патогенетическим фактором. В результате всасывания эндотоксина в кровь происходят расстройства водно-солевого равновесия и гемодинамики, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, секреторных расстройств гормонов, вырабатываемых специализированными клетками тонкой кишки. 3. Репликация в тонком отделе кишечника (энтеральная фаза). Местом первичного размножения сальмонелл в организме является тонкий кишечник. Увеличение их популяции зависит от двух факторов: адгезивно-колонизирующей способности сальмонелл и состояния устойчивости к фагоцитозу. 4. Бактериемия. В кровь сальмонеллы попадают двумя путями: через слизистую оболочку тонкой кишки, благодаря инвазивным свойствам, и через макрофаги, благодаря устойчивости к фагоцитозу. Бактериемия приводит к генерализации процесса. Сальмонеллы гематогенным путем попадают в различные органы, размножаются в них, вызывая аллергические реакции. Этот процесс может быть цикличным, при котором формируются иммунологические сдвиги, либо при наличии иммунодефицитного состояния — септические и тифоидные формы. 5. Бактерионосительство. Инфекционный процесс может протекать на субклиническом уровне (бактерионосительство), при котором отсутствуют симптомы токсикоза и токсинемии, а ведущей является ответная реакция тканей на инвазию возбудителя.

В последующем возможна элиминация возбудителя с обратным развитием патологических процессов, но возможно и длительное бактерионосительство.

Иммунитет. Иммунный ответ на сальмонеллезную агрессию зависит от тяжести заболевания, возраста детей, серовара возбудителя, развития микст-инфекции. Наиболее выраженные и продолжительные иммунные нарушения возникают при тяжелых формах, у детей грудного возраста, при заболеваниях, вызванных S.typhimurium и протекающих с наслоением респираторной инфекции.

При истощении адаптационных механизмов развивается «слабый» тип иммунного ответа, который характеризуется резким снижением количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, угнетением фагоцитоза, отсутствием переключения синтеза антител с IgM на IgG, активацией комплиментарной активности сыворотки крови, значительным накоплением ЦИК в крови.

«Сильный» тип реагирования выражается умеренным уменьшением содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, активацией В-звена иммунной системы, интенсификацией процессов фагоцитоза, сохранностью адаптационных резервов нейтрофилов, возрастанием комплементарной активности крови и уровня ЦИК, отсутствием переключения синтеза IgM на IgG (А. Азизуррахман, 1995).

Указанные иммунные сдвиги лежат в основе формирования воспалительных реакций. При среднетяжелых формах эти изменения носят защитно-приспособительный характер, направлены на восстановление гомеостаза. При тяжелых формах они отражают «полом» в организме.

Патоморфология. При сальмонеллезе основные изменения развиваются в кишечнике: в тонкой кишке возникает катаральное воспаление, в толстой — катарально-геморрагическое, фолликулярно-геморрагическое, фибринозное, язвенное и язвенно-дифтеритическое. Характер воспаления зависит от тяжести инфекционного процесса и во многом определяет местные клинические проявления сальмонеллеза.

Одновременно с кишечником изменения развиваются в желудке, брыжеечных лимфатических узлах, внутренних органах. В частности, в слизистой оболочке желудка возникают дистрофия и слущивание эпителия, отек, гиперемия, усиливается клеточная инфильтрация собственного слоя.

Дегенеративные изменения наблюдаются в печени, мышце сердца, селезенке.

При септической форме сальмонеллеза в различных органах (головной мозг и его оболочки, легкие, почки, печень и др.) выявляются метастатические очаги.

В случаях летальных исходов при сальмонеллезе обнаруживаются глубокие дистрофические изменения паренхиматозных органов, кровоизлияния. Отек легких и головного мозга часто служит непосредственной причиной смерти.

Особенности внутрибольничного сальмонеллеза. Появлению и циркуляции сальмонелл в соматических отделениях с последующим формированием «внутрибольничного сальмонеллеза» способствуют следующие факторы:

1. Эпидемические:

1. Поздняя диагностика кишечных инфекций, в частности сальмонеллеза, у соматических больных. 2. Нарушение санитарно-гигиенического режима в отделениях (несвоевременное выявление и изоляция больных сальмонеллезом, несвоевременное бактериологическое обследование персонала и больных, неправильное хранение грязного и чистого белья, недостаток белья и др.). 3. Переуплотнение палат. 4. Отсутствие боксов и провизорных палат для изоляции больных с дисфункцией кишечника в соматических отделениях. 5. Несоблюдение персоналом правил личной гигиены. 6. Перебои в работе водопровода. 7. Аварии канализации.

II. Клинические:

1. Ранний возраст больных. 2. Отягощенный преморбидный фон. 3. Наличие сопутствующей патологии (инфекционные, соматические, хирургические заболевания), по поводу которой дети находятся в стационаре. 4. Наличие атипичных форм сальмонеллеза (стертые, субклинические, носительство) у медицинского персонала, ухаживающих за больными детьми лиц, самих детей. 5. Развитие осложнений сальмонеллеза (инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, гемолитико-уремический синдром и др.), которые требуют пребывания больного в реанимационном отделении. 6. Наличие респираторной формы сальмонеллеза.

III. Микробиологические:

Формирование устойчивости к большинству лекарственных средств у S.typhimurium серовар R„.

Критерии «внутрибольничного» сальмонеллеза:

1. Появление типичной клинической симптоматики сальмонеллеза спустя 5—7 дней и более с момента госпитализации больных в стационар. 2. Выделение сальмонелл спустя 5-7 дней и более от момента госпитализации, если этому предшествовали отрицательные результаты бактериологического исследования на всю кишечную группу или был высев других возбудителей у больных кишечными инфекциями. 3. Нарастание титра противосальмонеллезных антител, совпадающее по времени с клиническим течением предполагаемой сальмонеллезной инфекции.

Диагностика

Диагностика основывается на клинических данных, тщательно собранном эпидемиологическом анамнезе и лабораторных исследованиях.

В лабораторию направляют рвотные массы (50— 100 мл), промывные воды желудка (100—200 мл), испражнения и мочу (10—20 мл) в стерильных или прокипяченных банках, а также кровь (5—10 мл) на гемокультуру.

Через неделю можно ставить реакцию агглютинации, для чего в лабораторию направляют 1—2 мл крови из пальца или из вены.

Диагностика сальмонеллезной инфекции у детей осуществляется на основании следующих критериев:

1) эпидемических; 2) клинических; 3) лабораторных.

Эпидемиологические данные позволяют установить контакт с подобным инфекционным больным; употребление недоброкачественного пищевого продукта; пребывание в стационаре в ближайшие 7 дней.

Клиническая диагностика осуществляется на основании выделения основных синдромов:

Интоксикации, или инфекционного токсикоза; . эксикоза; . инвазивной диареи по типу гастроэнтерита, энтерита, энтероколита, гастроэнтероколита. . гепатоспленомегалии (у детей грудного возраста и при генерализованных формах); . развития генерализованных форм (септической, тифоподобной, менингоэнцефалитической).

Кроме того, проведя общий анализ крови, можно выявить лейкоцитоз от умеренного до выраженного, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЗ. При длительном течении заболевания возможно развитие анемии.

Окончательный диагноз сальмонеллеза устанавливается на основе данных лабораторных исследований, основополагающего бактериологического и иммунологических методов.

Бактериологические методы направлены на выделение возбудителя из испражнений, крови, мочи и пораженных органов.

Лечение . Легкие формы сальмонеллеза не требуют лечения и больные чаще не прибегают к медицинской помощи. При более тяжелых формах заболевания необходимо промывание желудка теплой водой или 0,5—1% раствором питьевой соды. Промывание проводят при помощи желудочного зонда или дают больному выпить несколько раз 4—5 стаканов теплой воды или раствора питьевой соды, после чего вызывают рвоту. После промывания назначают слабительное (25 г магния сульфата). При выраженной интоксикации назначают подкожные или внутривенные введения 1000—1500 мл физиологического раствора пополам с 5% раствором глюкозы. В тех случаях, когда у больного рвота не прекращается, внутривенно вливают гипертонический раствор натрия хлорида (по 10—20 мл 10% раствора). По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства: кофеин, кордиамин, эфедрин. При состоянии коллапса внутривенно вводят противошоковую жидкость Полосухина (2,5 г натрия хлорида, 0,5 г натрия тиосульфата, 1,5 г кальция хлорида, 500 мл дистиллированной воды) 300—500 мл в течение 15—20 минут. В случае тяжелого коллапса под контролем артериального давления вводят внутривенно 500—1000 мл полиглюкина (детям — из расчета 10—15 мл на 1 кг веса).

При тяжелых формах сальмонеллеза для снятия интоксикации рекомендуется вводить внутривенно, капельно (50—60 капель в (Минуту) гемодез. Однократная доза составляет 300—400 мл для взрослого и 5—15 мл на 1 кг веса ребенка. Вливания повторяют через 12 часов и более. При судорогах и ознобе показаны грелки к ногам, теплые ванны.

После прекращения рвоты при тифоидных и септических формах назначают лечение антибиотиками. В зависимости от показаний дают левомицетин внутрь по 0,5 г 4—5 раз в сутки.

Профилактика . Меры по предупреждению сальмонеллеза включают санитарно-ветеринарный надзор за убоем скота, тщательный санитарный надзор на бойнях, правильное хранение и транспортировку мяса с целью предупреждения его загрязнения; уничтожение грызунов; хранение пищевых продуктов при низкой температуре, их надежная термическая обработка, недопущение совместной обработки сырых и вареных продуктов; своевременное выявление и изоляция больных и носителей сальмонелл, соблюдение правил личной гигиены.

Большое значение имеет недопущение забоя больного скота совместно со здоровым, а также осмотр и выдержка здорового скота перед забоем после перевозки, перегона и т. д. Мясо от вынужденно забитого скота необходимо использовать в централизованном порядке, где его подвергают продолжительной термической обработке. Специфическая профилактика отсутствует.

Мероприятия в очаге. Больные подлежат госпитализации. До госпитализации больного или до выздоровления, если он изолирован дома, в очаге производят текущую дезинфекцию, а после госпитализации или выздоровления заболевшего — заключительную дезинфекцию.

За лицами, соприкасавшимися с больным, устанавливают медицинское наблюдение в течение ближайших 6—-7 дней с целью раннего выявления возможных заболеваний и проводят однократное обследование на носительство (испражнения и моча).

Выписка больных из стационара производится после полного клинического выздоровления и двукратного бактериологического исследования испражнений и мочи с отрицательным результатом.

Допуск детей, переболевших сальмонеллезом, в детские учреждения, а также работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, на работу разрешается после дополнительного клинического наблюдения в течение 15 дней и троекратного исследования на носительство сальмонелл.

После выписки из стационара переболевших обследуют троекратно (с интервалом в 3—5 дней) на носительство в течение месячного клинического наблюдения.

Мероприятия, проводимые в коллективе . При групповых заболеваниях больным оказывают медицинскую помощь и проводят эпидемиологическое обследование для выявления пищевого продукта, вызвавшего отравление, и обстоятельств, способствовавших его инфицированию.

Выявленные пищевые продукты изымают из обращения и принимают меры с целью предупреждения новых случаев заболевания. Мероприятия по профилактике сальмонеллеза осуществляются совместно врачами-эпидемиологами и санитарными врачами.

Гонорея - инфекционное заболевание. Возбудитель ее (гонококк) был открыт в 1879 г. Альбертом Нейссером, который нашел его