Боль: надо ли терпеть? Невыносимая боль: что такое шкала боли и нужно ли терпеть Можно ли терпеть боль, если она умеренная.

Сестринский процесс при боли

Студент должен знать:

различные аспекты боли;

факторы, влияющие на ощущение боли;

особенности влияния человека на острую и хроническую боль;

виды боли;

сестринский процесс при боли;

способы первичной оценки боли;

определение цели ухода при боли;

сестринские вмешательства;

Глоссарий

Термин

Формулировка

Аналгезия

От греч. analgesia - отсутствие боли

Антидепрессанты

Лекарственные препараты, улучшающие настроение с общее психическое состояние

Иррадиация

Распространение болевых ощущений

Локализация

Место развития патологического процесса

Миозит

Воспаление скелетных мышц

Неврит

Воспаление периферических нервов

Параплегия

Паралич обеих конечностей (верхних или нижних)

Плацебо

Фармакологическое нейтральное соединение, применяемое в медицине с целью имитации лекарственной терапии

Транквилизаторы

Лекарственные препараты, уменьшающие состояние тревоги, страха, беспокойства

Ощущение боли

Из множества симптомов заболеваний боль, наверное, является самым распространенным.

Ощущение боли зависит исключительно от индивидуальных особенностей каждого человека.

Поскольку боль - ощущение субъективное, её трудно измерить, и только сам человек, испытывающий боль, может передать нам свои ощущения и описать интенсивность боли.

Более двадцати веков люди непрерывно пытаются разгадать тайну боли и найти средства, облегчающие её. Однако, даже в наше время некоторые виды боли не поддаются лечению. Недаром существует мнение, что боль - это властелин человечества, который страшнее смерти.

Боль - это не только то, что физически ощущает человек, но ещё и эмоциональное переживание. Восприятие боли может меняться в зависимости от того, какое значение ей придаёт человек, от его настроения и морального духа.

Существует концепция тотальной боли, в основе которой лежит холистический подход к человеку, свидетельствующий о том, что боль имеет разные аспекты: ФИЗИЧЕСКИЙ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ, СОЦИАЛЬНЫЙ, ДУХОВНЫЙ.

Физический аспект. Боль может быть одним из симптомов заболевания, осложнением основного заболевания, а также являться побочным эффектом проводимого лечения. Боль может приводить к развитию бессонницы и хронической усталости.

Психологический аспект. Боль может быть причиной гнева пациента, его разочарования во врачах и в результатах лечения. боль может привести к отчаянию и изоляции, к появлению чувства беспомощности ("мне уже нельзя помочь"). Постоянный страх боли приводит к ощущению тревожности. Человек чувствует себя брошенным и никому не нужным, если друзья перестают навещать его, боясь потревожить.

Социальный аспект. Человек, постоянно испытывающий боль (особенно это касается пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями в терминальной стадии), уже не может выполнять привычную для него работу. Из-за зависимости от окружающих (в том числе финансовой) человек теряет уверенность в себе и чувствует собственную бесполезность. Всё это приводит к снижению самооценки и качества жизни.

Духовный аспект. Частая и постоянная боль, особенно у пациентов с онкологическими заболеваниями (или боли в сердце при ИБС), может вызывать страх смерти и страх перед самим процессом умирания. Человек может чувствовать вину перед окружающими за причиняемые им волнения. Он теряет надежду на будущее.

Физическая сторона боли

Нервная система ответственна за возникновение ощущения боли. Исследования, проведённые в последние годы, в общих чертах так описывают механизм развития боли: в том месте, где чувствуется боль, выделяются определённые химические вещества, вызывающие раздражение нервных окончаний, нервный импульс передаётся в спинной мозг, откуда он ретранслируется в головной мозг. Первые ощущения боли возникают при анализе сигнала в среднем мозге, более определённой боль становится при обработке сигнала в гипоталамусе, однако только при достижении коры головного мозга определяются тип, интенсивность и локализация боли.

Ощущение боли является одним из важных аспектов теории боли. Ощущение боли зависит от следующих факторов:

прошлого опыта. Отношение к боли детей часто зависит от примера родителей. Например, одни родители проявляют чрезмерное беспокойство даже при незначительных ушибах своего ребёнка, другие обращают внимание на более серьёзные случаи. В результате разные дети будут по-разному реагировать на боль;

индивидуальные особенности человека. Человек сосредоточенный на своём внутреннем мире, испытывает более интенсивную боль, однако жалуется на неё меньше, чем человек, интересующийся только внешним миром;

тревоги, страхи и депрессия - усиливают болевые ощущения;

внушения, с помощью которых можно уменьшить боль, например, безвредные лекарственные средства (по назначению врача), давая их пациенту сестра внушает, что они снимают боль;

религия и религиозные убеждения;

убеждений и отношения к боли, обусловленных социокультурными особенностями человека, причём и ощущения и реакция на боль формируются в течение жизни. Например, отношение людей к родам. Западные культуры роды рассматривают как болезненный процесс, а в некоторых странах женщины при родах испытывают минимальную боль.

Часто говорят, что степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов: при низком болевом пороге человек чувствует даже сравнительно слабую боль, при высоком - только сильную. Именно порог болевого восприятия - та точка, при которой ощущается боль, - является тем, что отличает одного человека от другого. Способность ощущать боль зависит от уровня функционирования нервной системы.

На порог боли влияют разные факторы:

порог снижается (восприятие боли быстрее): дискомфорт, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность;

порог повышается (восприятие более медленнее): стойкость к боли, облегчение других симптомов, сон, сопереживание, понимание, кампании (с другими людьми), творчество, релаксация, уменьшение тревоги, поднятие настроения, обезболивающие, транквилизаторы и антидепрессанты.

Естественной защитной реакцией человека на боль - желание избавиться от неё или по крайней мере облегчить её. Когда боль становится нестерпимой и продолжительной, человек теряет способность осуществлять повседневную деятельность.

D . Bonica описывал боль как "полезную, бесполезную и опасную"

Полезной он считал острую боль, поскольку она является сигналом тревоги. Хроническую боль он считал бесполезной , поскольку источник боли уже известен.

Опасной или потенциально опасной он назвал боль, не несущую никакой информации и ведущую к серьёзным осложнениям (кардиогенный, травматический шоки и т.п.).

Сестринскому персоналу следует помнить, что не всегда способен сообщить о боли. Он может бать глухонемым, заикаться, не знать языка страны, трудности могут возникнуть также у детей и пожилых людей и т.д. Избавить таких людей от боли помогут знания и навыки медицинской сестры.

Признаки

Острая боль

Хроническая боль

Продолжительность боли

Относительно короткая

Более 6 мес. Можно установить момент начала боли

Локализация

Обычно имеет чёткую локализацию

Локализована в меньшей степени

Начало

Внезапно

Начинается не заметно

Объективные

Увеличение ЧСС

Повышение АД

Увеличение ЧДД

Бледная влажная кожа

Напряжение мышц в области боли

Выражение тревоги на лице

Отсутствуют

Субъективные

Снижение аппетита

Тошнота

Тревожность

Раздражительность

Бессонница

Тревожность

Депрессия

Раздражительность

Беспомощность

Усталость

Нарушение способности осуществлять повседневную деятельность

Изменение образа жизни

Виды боли

В зависимости от локализации, причины, интенсивности и продолжительности различают несколько видов боли

Поверхностная боль обычно локализуется в суставах и мышцах, человек описывает её как продолжительную тупую боль или мучительную, терзающую боль.

Боль во внутренних органах часто связывается с конкретным органом: "болит сердце", "болит желудок" и т.п.

Невралгия - боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы.

Иррадиирующая боль - например, боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда.

Фантомная боль - Боль в ампутированной конечности, часто ощущается как покалывание. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит.

Психогенная боль - боль без физических раздражителей. Для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.

Сестринский процесс при боли

Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль - это субъективное ощущение, включающие в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. "Описание человеком боли и наблюдение за его реакцией на неё - основные методы оценки состояния человека, испытывающего боль"

Основные методы проведения оценки боли:

описание боли самим человеком;

изучение возможной причины появления боли;

наблюдение за реакцией человека на боль.

Прежде всего следует определить локализацию боли. Вначале, как правило, человек указывает на достаточно большой участок, затронутый болью. Однако при более детальном расспросе этот участок оказывается меньшего размера и более локализованным.

Для оценки интенсивности боли используют шкалу оценки баллов (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли):

0 - боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;

1 - боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении;

2 - лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;

3 - умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;

4 - сильная боль в состоянии покоя и при движении.

Пациенты часто не сообщают о боли или дают неадекватную информацию, занижая свои ощущения в результате проведенной аналгезии, что часто приводит к переоценки степени облегчения боли медработниками.

Цифровая шкала интенсивности боли

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Отсутствие Терпимая боль Невыносимая

боли боль

Наиболее эффективный способ, позволяющий установить интенсивность боли у пациента до и после анестезии - использование линеек со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах. Эти линейки представляют собой прямую линию, на одном конце которой отмечена точка отсутствия боли (0 баллов), а на другом - точка, соответствующая невыносимой боли (10 баллов).

Для оценки интенсивности боли у детей может быть использована шкала интенсивности, на которой изображены лица, выражающие разные эмоции.

Если внимательно наблюдать за реакцией на боль, то можно получить полезную информацию о состоянии пациента, особенно при невозможности вербального общения или в случае помутнения сознания. О сильной боли могут свидетельствовать бледность, учащение дыхания, повышение артериального давления, повышенное потоотделение, человек может скрежетать зубами, прикусывать нижнюю губу, сморщивать лоб. Реакцией на боль могут быть

изменения поведения пациента, снижение или потеря аппетита, уменьшение объёма повседневной деятельности. Вынужденное положение пациента, беспокойство, плач, стон, иногда пронзительный крик также могут являться реакцией на боль. При этом медработники должны говорить пациентам, что их поведение нормальное и что другие люди так же реагируют на боль.

Проводя первичную оценку боли следует выяснить у пациента её характер (тупая, острая, жгучая, сжимающая, колющая и т.п.) и причины возникновения. Так боль в области желудка может возникать до, во время и после еды, боль в суставах может быть в покое и (или) при движении и т.д. Шум, яркий свет могут так же вызвать боль. Человек обычно легко указывает на факторы, вызывающие боль.

Следует выяснить у пациента как он переносил подобную боль ранее.

Очень важно, чтобы сестра делала выводы после проведения первичной оценки не только по результатам осмотра пациента и его поведения, но и на основании описания боли и её оценки самим пациентом: боль - это то, что о ней говорит пациент, а не то, что думают другие.

Руководство по исходной оценке состояния пациента,

испытывающего сильную боль, с помощью карты оценки боли.

Действия

Обоснование и цель

1.Объясните назначение карты пациенту, испытывающему боль

Получение согласия пациента на сотрудничество

2.Если возможно, попросите пациента самому заполнить карту

Привлечение к участию

3.Если карту заполняет сама сестра, запишите, как сам пациент описывает боль.

Убедиться в том, что собственные ощущения пациента берутся за основу оценки, чтобы пациент видел, что его ощущениям верят. Уменьшение риска искажения результатов оценки

4. а) Запишите все факторы, которые влияют на интенсивность боли. Например, действия или процедуры, способствующие уменьшению или усилению боли, такие, как отвлекающие факторы (использование грелки и др.)

б) Запишите, испытывает ли пациент боль ночью, в покое или при движении

в) Отметьте на рисунке, в каком месте человек испытывает боль, и следите за её интенсивностью

Установление того, как и когда пациент испытывает боль, позволяет медсестре планировать реальные цели. Например, ослабление боли ночью, когда человек находится в состоянии покоя, обычно достичь легче, чем при движении

Рисунок тела является идеальным средством, которое может помочь пациенту описать собственные болевые ощущения и отметить места, в которых он испытывает боль

6.Запишите, какие анальгетики принимает пациент, их дозу и способ введения

Для оценки эффективности лекарственной терапии и определения наиболее оптимального анальгетика, его дозы, частоты приёма и способа введения

Карта оценки боли

Фамилия

Отделение

Имя

Дата

Отчество

Исходные данные оценки

Описание боли (болей пациентом)

Что помогает облегчить боль

Что усиливает боль

Испытываете ли вы боль?

1. Ночью (примечание если необходимо)

Да

Нет

2. В покое (примечание если необходимо)

Да

Нет

3. При движении (примечание если необходимо)

Да

Нет

Места болей

Укажите на приведённых рисунках тела, где вы чувствуете боль. Обозначьте каждый участок боли буквами: А, Б, В и т.д.

Определение целей сестринского ухода

При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода является устранение причин её возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудно разрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь пациенту превозмочь боль.

Сестринские вмешательства

Для достижения поставленных целей и эффективности обезболивания сестра должна представить себе весь цикл явлений, связанных с болью.

Отсутствие знаний Профилактика Информация

Страх Ранняя диагностика Конфиденциальность

Беспокойство Сестринская помощь Понимание

Гнев Умения и навыки Сочувствие

Грусть Заботливость Сострадание

Депрессия Опыт Религиозные убеждения

Апатия Отвлечение внимания

Устранение причины боли

Блокирование нервного

Проводящего пути

Небрежный уход Устранение симптомов

Шум Улучшение настроения

Бессонница Сон

Крайняя усталость Отдых

Воспаление Расслабление

Недостаточное питание Теплота

Обезвоживание Успокоенность

Аналгезия

К сожалению в нашей стране пока не используются специальные устройства, которые, будучи соединёнными с веной пациента, позволяют ему самостоятельно, простым нажатием кнопки, вводить себе через заранее установленные промежутки времени обезболивающее средство сразу после того, как пациент почувствует интенсивную боль. При этом предусмотрен механизм, исключающий передозировку препарата.

При наличии боли у престарелых людей следует помнить о том, что у них часто имеется более одного источника боли, а также о возможных осложнениях в общении, связанных с нарушением зрения, слуха или снижения познавательных способностей.

Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах её компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут отвлечения внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или лёгкое поглаживание болезненного участка.

Хроническая боль изменяет образ жизни человека. Люди, обречённые жить с постоянной болью, нуждаются в особом комплексном лечении, которое многие из них могут получить в специальных лечебных учреждениях - хосписах. В хосписах пациента обучают как совладать с болью и жить с ней, а не как излечить эту боль. Пациенту помогают максимально возможно повысить качество своей жизни. Способы обезболивания, используемые в хосписах, можно разделить на три группы:

физические (изменения положения тела, применение тепла или холода, массаж и вибрации, акупунктура);

психологические (общение, отвлечение внимания, музыкальная терапия, техника расслабления и снятия напряжения, гипноз);

фармакологические (местные и общие анальгетики, транквилизаторы).

Поиск новых способов обезболивания продолжается постоянно. Однако когда лекарственные средства в тех или иных случаях оказываются недостаточно эффективными или недоступными для пациентов (как правило на дому), первостепенное значение должно предаваться другим, нефармакологическим способам обезболивания.

Оценка результатов сестринских вмешательств

Для итоговой оценки сестринских вмешательств необходимы объективные критерии. Во многих странах постоянно ведутся научные исследования в этой области. Следует признать, что медсестра не единственный человек, помогающий пациенту достичь эффекта обезболивания (врачи, сам пациент, родственники, друзья пациента и т.д.).

Шкала для характеристики ослабления боли:

А - боль полностью исчезла;

Б - боль почти исчезла;

В - боль значительно уменьшилась;

Г - боль уменьшилась слегка;

Д - нет заметного уменьшения боли.

Шкала успокоения:

0 - успокоение отсутствует;

1 - слабое успокоение, дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;

2 - умеренное успокоение обычно дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;

3 - сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить пациента;

4 - пациент спит, глубокий сон.

Примерный план уход за пациентом при боли (1 взрослого пациента)

Проблемы пациента

Цели/ожидаемый результат

Сестринские вмешательства

1 боль в области

1 пациент не будет испытывать боль

1 провести невербальную оценку интенсивности боли, используя линейку боли или шкалу для оценки боли (указать по какой шкале проводилась оценка). Указать кем проведена оценка боли (сестрой или пациентом).

2 оценить интенсивность боли, наблюдая за пациентом.

3 давать (вводить) анальгетики по назначению врача и проводить сестринскую оценку эффективности использования этих препаратов, консультируясь с врачом при неадекватной анестезии

4 помочь пациенту занять положение, уменьшающее боль

5 объяснять пациенту все проводимые процедуры, давать ему возможность выражать все свои страхи и опасения

6 использовать известные процедуры расслабления для облегчения боли

Боль и желание её уменьшить - основные причины обращения людей за медицинской помощью. Многие понимают, что полностью снять боль не всегда возможно. Однако каждый пациента имеет право на адекватное обезболивание, декларированное ему в "Законе РФ об охране здоровья граждан".

Дом. задание: "Теоретические основы сестринского дела" С.А. Мухина И.И. Тарновская

стр. 274 - 291

Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи N 6, 2013 год 

Пикалев Т.Б. - врач-онколог

Как известно, боль - частый спутник болезней, и задача медперсонала - облегчить страдание пациента. Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством доступными методами и лекарственными препаратами. В настоящее время создана определенная правовая база, регулирующая право больного на обезболивание. Однако проблема пока не решена и многие больные продолжают страдать от болей, не получая адекватной помощи.

Правовые основы обезболивания

Право больного на обезболивание гарантировано п.4 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" . В настоящее время действует несколько ведомственных документов, вменяющих обязанность лечащего врача по месту жительства и врачебной комиссии поликлиники (учреждения, обеспечивающего первичную медико-санитарную помощь) проводить обезболивание больных. Утвержден ряд документов, регламентирующих назначение обезболивающих препаратов.

Так, обязанности медицинских учреждений первичной медико-санитарной помощи в части обезболивания онкологических больных подтверждаются Методическими рекомендациями "Выявление злокачественных новообразований и оказание медицинской помощи онкологическим больным" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 27.12.2007 N 9588-ВС). В соответствии с ними, к основным задачам поликлиник (т.е. ЛПУ по месту жительства) при оказании онкологической помощи относят оказание паллиативной помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях и в стационаре (по рекомендациям онкологических учреждений). При этом законом определено, что паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Она может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Многие онкологические больные, отчаявшись получить обезболивающие препараты, приобретают их за свой счет. Между тем, при наличии показаний, инвалидам, имеющим право на получение социального пакета, обезболивающие средства должны выписываться бесплатно, если препарат входит в Перечень , утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 "Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи" .

Больным с онкологическими заболеваниями, не имеющим группы инвалидности, бесплатные рецепты на необходимое лекарство должны выписывать на основании Постановления Правительства РФ от 30.07.1994 N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" согласно регионального перечня лекарств, содержащегося в территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2013 год. Узнать о перечнях лекарств можно в страховой компании, выдавшей полис ОМС, или в ТФОМС.

При отказе инвалида от набора социальных услуг, он сохраняет право на получение обезболивающих по указанному постановлению Правительства РФ N 890 и территориальной программе государственных гарантий с ее региональным перечнем лекарств. Тем более, что в статье 4 и 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" указано: "Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации".

Позиция в пользу пациента выражена в письме Минздравсоцразвития РФ от 03.02.2006 N 489-ВС "Об отпуске лекарственных средств населению по рецептам врачей при амбулаторном лечении бесплатно и с 50-процентной скидкой" :

"…при одновременном наличии права на получение лекарственного обеспечения в рамках набора социальных услуг, предоставляемого за счет средств федерального бюджета, а также в рамках льготного порядка обеспечения лекарственными средствами, предоставляемыми за счет средств субъекта Российской Федерации, граждане вправе получать лекарственное обеспечение по двум основаниям.

В свою очередь, при отказе от набора социальных услуг за гражданами, имеющими право на лекарственное обеспечение по двум основаниям, у них сохраняется право на получение лекарственных средств, предоставляемых за счет средств субъекта Российской Федерации в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.94 N 890 .

Органам государственной власти субъектов Российской Федерации целесообразно урегулировать вопрос о предоставлении лекарственного обеспечения "льготным" категориям граждан путем принятия соответствующих законов субъектов Российской Федерации".

Адвокаты пациентских организаций советуют больным: если врачи будут отказывать в выписке бесплатных обезболивающих препаратов, то для решения вопроса следует обращаться сначала в Минздрав региона, в страховую компанию пациента, в ТФОМС (по факту нарушения прав пациента, гарантированных территориальной программой государственных гарантий и гарантированным перечнем ЛС), а при отрицательном ответе или не решении проблемы - с письменными жалобами в органы Росздравнадзора и прокуратуры (на отказ в оказании медицинской помощи).

Обезболивание при онкозаболеваниях и других болевых синдромах

В настоящее время действует несколько ведомственных документов, регламентирующих обезболивание. Так, действуют Методические указания "Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков" (утв. Минздравом РФ 07.07.99), которыми регламентируются схемы лечения сильных острых и хронических болевых синдромов, в том числе при онкологии, и подтверждена необходимость изменения схемы обезболивания в зависимости от ее проявлений.

В соответствии с этими рекомендациями для лечения острых и хронических БС (болевых синдромов) применяется единая тактика, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания интенсивности боли. Последняя устанавливается врачом (медработником) по простой шкале:

>Боли нет (0)

>Слабая боль (1)

>Умеренная (2)

>Сильная (3)

>Очень сильная (4).

При слабой боли назначают ненаркотические анальгетики. При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия. Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных острых и хронических болевых синдромах (3-4 балла). Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенных в Перечне Постановления Правительства РФ от 30.06.98 N 681 "Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения БС.

Также утверждены и действуют Методические указания "Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли"*. Цель Методических указаний - дать в сжатой и наглядной форме современные знания об острых и хронических болевых синдромах (с акцентом на острый послеоперационный и хронический онкологический) и принципах их фармакотерапии у взрослых пациентов с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и условий российского здравоохранения.
________________
* Утверждены Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития РФ 24 ноября 2004 года.

Приведем несколько наиболее важных положений из этих Методических указаний.

Дано современное определение болевого синдрома. Согласно определениям Международной ассоциации по изучению боли (JASP, 1994), под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран; хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается от 1 мес. до многих лет. По этиологическому признаку следует выделять онкологическую и неонкологическую боль. Боль, обусловленная прогрессированием онкологического процесса, имеет место у больных с плохим прогнозом для жизни, носит хронический характер, почти всегда достигает высокой интенсивности и, как правило, требует длительной терапии наркотическими анальгетиками.

Сформулированы принципы лечения болевого синдрома. Выбор средства обезболивания определяется интенсивностью болей. Традиционная тактика, рекомендуемая ВОЗ (1986) для лечения хронической боли, заключается в назначении при слабой боли неопиоидных анальгетиков (НПВП, парацетамол), при умеренной боли - опиоида средней анальгетической потенции типа трамадола и кодеина и при сильной боли - мощного опиоидного анальгетика морфинового ряда. При этом для повышения эффективности и переносимости обезболивающей терапии анальгетики следует сочетать с адъювантными и/или симптоматическими средствами по индивидуальным показаниям. Этот принцип ступенчатой анальгетической терапии в зависимости от интенсивности боли применим и к разным видам неонкологической, прежде всего острой боли. В процессе лечения острого и хронического болевых синдромов не следует допускать так называемых прорывов боли, дестабилизирующих терапию, поэтому важен не только правильный выбор анальгетика, но и назначение его в адекватной дозе и с интервалами, не допускающими возврата боли. Тип боли влияет на выбор анальгетического средства (или нескольких средств) определенных фармакологических групп в зависимости от патогенеза болевого синдрома. Выделяют ноцицептивную (простую, неосложненную) и нейропатическую (осложненную, патологическую) боль. Нейропатический болевой синдром может быть следствием онкологических и неонкологических заболеваний, тяжелых травм и оперативных вмешательств (фантомный, постторакотомический, постхолецистэктомический и др.). При нейропатическом хроническом болевом синдроме традиционные неопиоидные и даже опиоидные анальгетики малоэффективны, требуется сложная комплексная терапия с использованием специальных патогенетических средств, а также применение инвазивных методов (регионарные, симпатические блокады и др.), что возможно только в специализированном центре лечения боли.

>Разработаны критерии выбора и тактика назначения анальгетических средств в зависимости от интенсивности и характера боли. При слабой боли любого происхождения (острой и хронической) используются неопиоидные анальгетики разных групп по индивидуальным показаниям (НПВП, парацетамол, метамизол). При боли умеренной интенсивности назначают один из опиоидов средней анальгетической потенции. Предпочтителен трамадол как наиболее безопасный и универсальный для острой и хронической боли ввиду наличия разных лекарственных форм (инъекционной, оральной, ректальной), но могут быть также использованы кодеин (внутрь), просидол (защечно), промедол (внутрь, путем инъекций), буторфанол, налбуфин (только путем инъекций). При сильной боли назначают один из мощных наркотических анальгетиков: бупренорфин (сублингвально или путем инъекций), морфина сульфат или гидрохлорид (внутрь или путем инъекций), фентанил (трансдермально или путем инъекций).

Наркотические анальгетики при лечении острых и хронических болевых синдромов следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими и адъювантными средствами в целях повышения качества обезболивания, уменьшения необходимой для обезболивания дозы наркотика, его побочных свойств и толерантности. Для профилактики и лечения нейропатических болевых синдромов наряду с анальгетическими средствами требуется специальная адъювантная терапия.

О проблеме послеоперационного обезболивания

От выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов. В одном исследований (около 20 тыс. пациентов хирургических отделений Великобритании) выявлено, что послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности испытывала треть больных, от сильных болей страдал каждый 10 больной. В России подобные масштабные исследования не проводились. Послеоперационная боль - это не просто страдание больного, что само по себе недопустимо, но она ухудшает течение послеоперационного периода, затрудняет процесс выздоровления. Острая послеоперационная боль может иметь исходом формирование хронического болевого синдрома (ХБС). Проблема ХБС (по существу, являющегося ятрогенным страданием) впервые была поднята в 90-е годы XX века. Анализ баз данных с 1966 по 1998 год (Perkins F., Kehlet H., 2000) позволил сделать вывод о высокой частоте развития ХБС у пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические операции. Подсчитано, что частота постторакотомического ХБС приближается к 45%, постмастэктомического - к 35-38%, после "открытых" холецистэктомий ХБС развивается приблизительно в 25% случаев, у пациентов, перенесших операции по поводу паховых грыж, так называемый генитофеморальный болевой синдром возникает в 10-12% случаев и т.д. (Perkins F., Kehlet H., 2000). В связи с этим основная задача повышения эффективности послеоперационного обезболивания на современном этапе - профилактика хронизации острого послеоперационного синдрома.

К сожалению, в России нет стандартов послеоперационного обезболивания. По данным опроса, проведенного независимой компанией в сентябре 2004 года среди врачей хирургических специальностей (313 человек) в ряде крупных городов России, наиболее часто назначаемым инъекционным анальгетиком для послеоперационного обезболивания является метамизол, или анальгин (34%).

Второе место по частоте назначения (20%) занимает промедол. Для сравнения, аналогичный опрос, проведенный среди участников конгресса "Евроанестезия-2005" (Вена, июнь 2005), дал следующие результаты: 1) морфин - частота назначения 73%; 2) парацетамол для внутривенного введения - 61%.

Между тем, в большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В настоящеетвремя на русский язык переведены международные рекомендации "Acute Pain Management: Scientific Evidence" (2005), суммировавшими данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной анальгезии, а также руководством "Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice" (2005), которые учитывают в своей работе многие хирургические клиники. Ниже приведена примерная схема обезболивания при операциях различной травматичности, содержащаяся в этих документах.

Таблица 1

Классификация хирургических вмешательств по степени травматичности

Степень травматичности
Артроскопические операции на коленном суставе Лапароскопическая холецистэктомия Эндоскопические операции в гинекологии Флебэктомия Грыжесечения Операции на щитовидной железе	Открытая гистерэктомия, экстирпация матки с придатками Открытая холецистэктомия Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава Остеосинтез при переломах конечностей Большинство челюстно-лицевых операции	Операции на органах верхнего этажа брюшной полости Торакотомии Операции на аорте Операции из люмботомического доступа Гемиколонэктомия, резекция, экстирпация прямой кишки Радикальная цистпростатэктомия Тотальное эндопротезирование коленного сустава Ампутация конечности

Таблица 2

Варианты схем мультимодальной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств

Операции	До операции	Во время операции	После операции
Низкой травматичности	НПВП в/в или в/м за 30-40 минут до начала операции	Общая анестезия и/или регионарная (от инфильтрационной до спинальной)	НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2 р/сут) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 2-3 р/сут.
Средней травматичности		Общая анестезия и/или регионарная (от блокады периферических нервов и сплетений до комбинированной спинально-эпидуральной). За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут	НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2-3 р/сут) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 3-4 р/сут ± опиоидный анальгетик (трамадол 100 мг в/м или в/в 2-3 р/сут или промедол 20 мг 2 р/сут в/м)
Высокой травматичности		Общая анестезия с обязательным использованием регионарной (предпочтительна эпидуральная) в качестве компонента. В схему индукции анестезии целесообразно включить кетамин болюс 0,25 мг/кг. За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут	Продленная эпидуральная анальгезия (ропивакаин 0,2% со скоростью 4-10 мл/ч ± фентанил 0,1-0,3 мг/сут) + НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2 р/сут) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 2-3 р/сут.

О нарушении прав больных на обезболивание

К сожалению, в реальной жизни право больных на обезболивание часто нарушается, и многие больные вынуждены страдать от острых и хронических болей, не получая адекватного обезболивания. Нередко при выполнении медицинских вмешательств врачи и медсестры предупреждают больного: "Надо потерпеть". Не получают адекватного обезболивания сотни тысяч больных с хроническими болями, в том числе онкологические больные на последних стадиях болезни. Особую группу составляют больные, которые не могут выразить силу своих страданий: маленькие дети, люди с ограниченными возможностями. Людей часто обрекают на невыносимые страдания, которые можно прировнять к пыткам.

Судебные истории

Пенсионер В. Зимин из г.Королева Московской области обратился с иском против поликлиники, где лечилась его жена. Он не может смириться, что она покончила с собой от невыносимой боли. Людмила Зимина страдала коксартрозом с выраженным болевым синдромом. Боли нестерпимо усиливались, госпитализация для оперативного лечения по разным причинам откладывалась. Адекватного обезболивания больная не получала. Женщина не выдержала боли и приняла смертельную дозу снотворного.

59-летний житель села Просвет Кетовского района Курганской области задушил ремнем свою 55-летнюю супругу. "По просьбе своей жены и исходя из гуманных побуждений", - уточнялось в сообщении следственного управления Следственного комитета РФ по Курганской области. Женщина три года болела раком, перенесла операцию, она страдала от болей. Надежды на обезболивание у супругов не было.

В 1990 годах проводилось изучение суицидального поведения онкологических больных. Выборочно было опрошено 50 пациентов, среди которых семь имели намерение совершить суицидальное действие; четыре случая в последующем оказались завершенными, а троих больных спасли, после чего они поступили в хоспис. Опрос родственников и близких в количестве 70 чел. показал, что 56 (80%) из них отметили суицидальную готовность в случае обнаружения у них онкологического заболевания. Сегодня ситуация с обезболиванием не улучшилась. О трагизме ситуации говорят результаты опроса врачей-онкологов относительно того, как поступили бы они в случае обнаружения у себя злокачественной опухоли. Большинство из них (25 человек) ответили, что, оценив шансы, выбрали бы суицидальный вариант, половина опрошенных не осудила бы пациентов, покончивших жизнь самоубийством.

Одна из причин низкого качества обезболивания - слишком жесткий регламент использования наркотических препаратов. В настоящее время медицинская общественность начала борьбу в защиту прав инкурабельных пациентов на адекватное обезболивание. Участились выступления в СМИ, обращения в органы власти. Приведем несколько цитат из таких выступлений.

"Возможность получения помощи терминальными больными в России очень ограничена, - заявила специалист в области паллиативной медицины, педиатр Анна Сонькина. - Огромное количество неизлечимых больных не получает вообще никакой помощи. В 1961 году СССР, как и многие другие страны, подписал Международную конвенцию. Тем самым наша страна признала в соответствии с международными требованиями ответственность за оборот наркотических средств, а также обеспечение их доступности своим гражданам для медицинских и научных целей. В начале 80-х ООН поручили разработать рекомендации для стран о том, как сбалансировать национальную политику, обеспечивая контроль и одновременно с этим доступность наркотиков. В соответствии с рекомендациями Международного комитета по контролю над наркотиками, в стране должен существовать компетентный национальный орган, отвечающий за обеспечение доступности наркотических препаратов для инкурабельных больных. В России эти функции не выполняет ни ФСКН, ни Минздрав. На сайте Международного комитета по контролю над наркотиками в качестве Национального органа в России обозначено Минэкономразвития"!

По информации хирурга-онколога, директора Евразийской федерации онкологии Сомасундарама Субраманиана, ситуация с доступностью наркотических препаратов для терминальных больных в РФ обстоит даже хуже, чем в некоторых странах Африки. "В Советском Союзе была создана одна из лучших систем помощи онкологическим больным, - пояснил он. - К сожалению, за последние годы ее преимущества были потеряны. Согласно подсчетам экспертов, в 2009 году в России, испытывая потребность в купировании боли, умерли 183 тыс. пациентов, из них 23 тыс. человек - в Москве. И из этих 23 тыс. пациентов только чуть более 4 тыс. человек получали адекватное обезболивание". В основу необходимых мер по повышению доступности паллиативной терапии, по мнению Сомасундарама Субраманиана, должен быть заложен европейский опыт, где показатели доступности наркотических обезболивающих для инкурабельных пациентов одни из самых высоких в мире.

О катастрофической ситуации с доступностью наркотических препаратов для инкурабельных больных заявила главный врач АНО "Самарский хоспис" Ольга Осетрова. В качестве примера она привела результаты проведенной месяц назад проверки самарских поликлиник на предмет назначения врачами наркотических обезболивающих. Оказалось, что наркотики получают только 10% пациентов с онкозаболеваниями в терминальной стадии, тогда как в соответствии с рекомендациями ВОЗ в течение трех последних месяцев жизни их должны получать не менее 70% пациентов данной группы. "И это еще не самая плохая ситуация, я знаю регионы, где дела обстоят гораздо хуже", - отметила Ольга Осетрова.

На огромное количество бюрократических препон при организации отпуска наркотических препаратов в аптеках указала директор НП "Аптечная гильдия" Елена Неволина. По ее словам, наша страна самый настоящий рекордсмен по количеству запретов, в результате которых доступ пациентов к получению препаратов, а врачей к их применению в клинической практике, максимально усложнен. "У нас огромное количество ограничений по легальному обороту наркотиков, - говорит Елена Неволина. - Начиная с того, что их невозможно приобрести за деньги, так как это группа препаратов, которые отпускаются только бесплатно, и, заканчивая тем, что частнопрактикующий врач выписывать их не имеет права. Да, в Москве ситуация в отношении отпуска наркотических препаратов обстоит несколько лучше, но на всю столицу есть только 70 аптек, имеющих право заниматься отпуском наркотических средств". Она напомнила о ситуации, сложившейся с обеспечением наркотиками больных в Московской области после продажи ГУП "Мособлфармация". Тогда новый собственник прекратил отпуск наркотических препаратов, так как это убыточный вид деятельности.

Кто виноват в нарушении прав больных на обезболивание

При разборе жалоб пациентов, как правило, устанавливают вину конкретных врачей. Однако масштаб проблемы говорит о наличии системных помех для эффективного обезболивания больных. "Получение наркотических, да и ненаркотических анальгетиков пациентами безумно формализовано. Врачи в поликлиниках стараются просто их не выписывать, чтобы не "закапываться" потом в килограммах отчетности. В результате некоторые тяжелые больные в муках умирают, - заявил в одном из выступлений заместитель председателя Формулярного комитета РАМН профессор Павел Воробьев, неоднократно проехавший с просветительской миссией от Москвы до Дальнего Востока. - Чиновничий беспредел привел к тому, что сильнодействующие анальгетики врачи просто не выписывают. Это не борьба с наркоманами, которые все равно достанут то, что им нужно, а борьба со страдающими больными. Онколог выписать лекарство не может, может только его назначить. Даже если рецепт выписан, получить лекарство для больного - целая проблема. Во-первых, он должен явиться за ним в аптеку сам - каково это при тяжелом заболевании? Во-вторых, лекарство выдадут только по месту жительства. А если человек живет не там, где зарегистрирован? Чтобы получать обезболивание, пациент должен ложиться в стационар, который в безнадежном случае старается больного не госпитализировать. Хосписов очень мало. Если больной лежит дома, то существует необходимость для участкового посещать его, что усугубляет положение врачей, которых в поликлинике чаще всего не хватает. Если речь идет о глубинке, а не о Москве, то проблема еще более усложняется".

В межрегиональной общественной организации "Движение против рака", напротив, поясняют, что самое большое количество жалоб на организацию медпомощи поступает именно из Москвы и Санкт-Петербурга. Впрочем, по мнению руководителя движения Николая Дронова, связано это с тем, что здесь "больные более "продвинутые", чем в отдаленных местах, в национальных республиках, где просто боятся жаловаться, чтобы не было хуже".

Кто же придумал такую жестокую систему? Принято считать, что виноват Госнаркоконтроль. Между тем, 26 февраля 2013 года директор Госнаркоконтроля Виктор Иванов в своем интервью "Российской газете" предложил смягчить правила отпуска онкологическим больным обезболивающих препаратов, содержащих наркотические вещества. "Я выступаю за то, чтобы у нас применялись те же правила, что и в развитых странах. И люди получали необходимые средства обезболивания, и для зубов, и для онкобольных, и при других заболеваниях с тяжелым болевым синдромом, и для ветеринарии, в частности, тоже". При этом всю ответственность за жесткие требования, которые должны соблюдать аптеки и медучреждения при отпуске и хранении наркосодержащих препаратов, Иванов возложил на Минздрав. "Регламенты по порядку применения наркотических средств, в том числе и для онкобольных, устанавливает Минздрав. Наша роль, роль ФСКН - контролировать соблюдение этих уже установленных правил". Для изменения сложившейся ситуации директор ФСКН предложил смягчить требования, предъявляемые к хранению наркотических обезболивающих в небольших количествах, а также разрешить их использование стоматологам и ветеринарам. "Если наркотические средства не содержатся в больших количествах, то не надо ужесточать требования: воздвигать железобетонную стену, решетки в палец толщиной. Должны быть разумные меры".

Следует надеяться, что уже в ближайшее время совместными усилиями право российских больных на полноценное обезболивание будет восстановлено в полном объеме. В этом не малая роль будет отведена медицинским сестрам, которые должны будут уметь:

- определять больных, страдающих от болей и нуждающихся в обезболивании (это особенно важно для маленьких детей, лиц, которые не могут активно выразить свои ощущения),

- оценивать интенсивность болевого синдрома,

- оценивать эффективность проведенного обезболивания,

- информировать врачей, если терапия не дала результата,

- выявлять побочные эффекты обезболивания.

В стандарты медицинских технологий должны быть включены правила обезболивания при проведении взятия крови, инъекций, перевязок и др. Эти правила должны изучаться при подготовке медработников. Их выполнение должно строго контролироваться. Больной не должен терпеть боль - он имеет право на обезболивание.

Боль – это очень неприятное ощущение, сигнализирующее о том, что с организмом проблемы, что и человек должен избавиться от её источника. Ежегодно на разработку новых обезболивающих препаратов идёт 50 миллиардов долларов. Острая боль исчезает быстро после того, как выявлена и устранена причина. Хронические боли могут продолжаться годами, негативно отражаясь на качестве жизни. Предлагаем рейтинг самых непереносимых болей, которые только может испытать человек.

Так как ахиллово сухожилие является самым сильным и самым длинным в теле, то когда оно рвется или травмируется, человек испытывает очень резкую и сильную боль. Оно расположено от середины икры вниз до самых пяток, длина сухожилия 15 см. Оно позволяет ходить, прыгать, бегать. При травме или разрыве сухожилия, что не редко происходит у спортсменов, человек испытывает боль похожую на ранение пулей. При разрыве необходима операция, при повреждении требуется длительная реабилитация.

К сожалению, многие людей, на которых в дикой природе нападают такие крупные животные, как львы, тигры и медведи, не выживают и не могут рассказать на что похожа боль, которую они испытали. Эти крупные и сильные животные наносят удары, кусают и царапают во время нападения. Во время атак у жертвы отрывают конечности, выдирают большие куски плоти – зверь просто раздирает тело жертвы.

13. Рождение ребенка

Боль при рождении ребенка описать сможет только женщина. Сегодня несколько смелых мужчин-добровольцев согласились пройти эксперимент. К их телу были присоединены электроды, которые имитировали схватки и родовую деятельность. Неизвестно, была ли боль настолько сильной, как бывает при настоящих родах, но мужчины действительно мучались. Они описывали это так, что их мышцы выкручивало изнутри, болел живот, кости таза раздвигались так, что казалось, что внутренние органы хотят вылезти наружу.

Камни в почках или в мочевом пузыре формируются из отложений солей кальция, мочевой кислоты и цистеина. Ученые называют явление образования камней «нефролитиаз». Люди, у которых камни в почках, испытывают резкие спонтанные боли, которые отдают в бок, поясницу и в правое плечо. Кроме невыносимых болей, может подниматься температура, в моче и кале обнаруживается кровь, появляется рвота. Камни выходят либо самостоятельно, либо во время операции их удаляет хирург. В основном камни в диаметре составляют 3 мм, этого достаточно, чтобы камень заблокировал отток мочи из почек. Самый большой камень, что был удален у пациента, в диаметре составлял 15 см.

У многих периодически болит голова, но приступообразные боли появляются в результате неврологических расстройств. Боль локализуется в одном месте в голове, в основном в районе глаза. Так как на протяжении 6-12 недель таких приступов бывает несколько, то называются их кластерными. Те люди, которые испытали кластерные головные боли, утверждают, что их ощущения похожи на то, как будто в глаз вставили раскаленную кочергу. Кластерные головные боли невыносимо сильные, у людей даже возникают мысли о самоубийстве, чтобы они прекратились.

Естественно, что многие скажут, что ожог третьей степени более болезненный, так как он вызывает повреждение нескольких слоев кожного покрова, но так как выгорают нервные окончания, то на самом деле боль не такая сильная. А вот ожог второй степени вызывает очень сильные боли. Они могут вызвать шок, настолько они сильные.

Судороги, которые известны в медицине, как «титанус» или столбняк, вызывают невыносимо сильные боли. Титанус – это бактериальная инфекция, вызываемая Clostridium tetani. Когда она проникает в организм, она выделяет яд, который вызывает болезненные мышечные судороги, особенно челюстно-лицевых мышц. Заразиться можно, наступив на ржавый гвоздь и поранившись, и если у человека нет прививки от столбняка.

8. Укус бородавчатки

Бородавчатка – это тип рыбы, который встречается в прибрежных районах Тихого и Индийского океанов, у которой есть железы с нейротоксином. Бородавчатка, или рыба-камень, умеет мимикрировать под донные камни, а, значит, гуляя по берегу, человек может наступить на неё. Рыба моментально жалит человека своим шипом с нейротоксином, человек испытывает резкую и невыносимо сильную боль. Если доза нейротоксина была очень большой, то в течение двух часов жертва умирает. В месте укуса образуется отек, а токсин очень быстро распространяется по организму. Человек бредит, его тошнит, наступает паралич, и начинаются судороги. Если укус рыбы пришелся в область груди или живота, то человека практически невозможно спасти.

Абсцесс может локализоваться в любом месте в организме человека, но если он возник в области зуба, то боль невыносима. Благодаря кариесу бактерии проникают в зуб и вызывают воспаление и отек. Инфекция распространяется дальше, охватывает кость вокруг зуба, вызывая осложнения. Кроме сильных болей, пациент испытывает повышение температуры, появляется отек прилежащих тканей и т.д. К счастью, антибиотики могут помочь, но без помощи хирурга, который должен вскрыть абсцесс, не обойтись.

Перитонеальная ткань выстилает не только внутреннюю часть брюшины, но и органы малого таза. При её воспалении начинаются ужасные боли. Перитонит возникает в результате воспаления аппендикса, при перфорировании желудочно-кишечного тракта, при травмах брюшины, после операций, как осложнение. У человека возникает очень сильная и острая боль, поднимается температура, начинается рвота. Если человеку не оказать помощь, то наступит смерть.

Перекручивание яичек у мужчин и яичников у женщин вызывает резкую острую боль. Когда семенной канал у мужчин перекручивается, кровь приливает к яичкам, вызывая сильную боль. Требуется срочное хирургическое вмешательство. Перекручивание яичников чаще всего появляется у женщин после 30 лет. При перекручивании зажимается артерия и появляется острая боль. Помочь сможет только срочное оперативное вмешательство.

Перелом полового члена вызывает одну из самых сильных и нечеловеческих болей. Он может возникнуть во время полового акта. При неосторожных действиях пещеристые тела, белочная оболочка и в некоторых случаях уретра разрываются, а мужчина слышит характерный хруст и испытывает ужасную боль. Со временем член набрякает и синеет. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство.

Болезнь Деркума характеризуется появлением болезненных опухолей по всему телу. В 85% эта болезнь встречается у женщин, так как женщины больше склонны к ожирению. Однако в последнее время эта болезнь начала встречаться у мужчин и не у полных женщин. Опухоли вызывают очень сильную боль, похожую на боль при ожоге. Привычные процессы одевания или принятие душа вызывают невыносимые приступы. Причину болезни до сих пор не выявили, а лечение происходит симптоматическое.

При воспалении тройничного нерва боль похожа на то, как будто сквозь тело прошла молния. Чаще всего воспаление встречается у мужчин: 1 случай на 20 000 человек. Боль может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. Терапия неврита тройничного нерва заключается в облегчении симптомов и предупреждении осложнений.

1. Укус муравья пуля

Доброволец, Гемиш Блейк, добровольно всовывает руку в рукавицу полную муравьев пуля – за несколько секунд руку кусают до 100 раз. Это один из известных обрядов инициации бразильских племен, и Блейк решил испытать, насколько это больно. По индексу боли согласно шкалы Шмидта, разработанной доктором Джастином О. Шмидтом, индекс боли от укуса муравья пули находится на уровне 4,0+ (максимум). Эта боль похожа на ту, которую испытывают при ожоге углями или при проникновении длинного ржавого гвоздя в пятку. Не менее и в других местах планеты.

О.С. Левин
Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования

В клинической практике врачу часто приходится сталкиваться с необходимостью лечения стойкого болевого синдрома у пациента пожилого возраста. Не менее 20% лиц старше 60 лет страдают хронической болью, сохраняющейся более 6 месяцев, а в возрасте старше 75лет хроническая боль отмечается более чем у половины мужчин и почти у 90% женщин . Наиболее частыми причинами боли у пожилых являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, заболевания суставов (остеоартероз, ревматоидный артрит, другие артропатии, стеноз позвоночного канала, ревматическая полиамиалгия), переломы позвонков или костей конечностей, связанных с остеопорозом, онкологические заболевания и осложнения их лечения, длительная иммобилизация и связанные с ней контрактуры и пролежни и контрактур, заболевания периферических сосудов . Нередко у пожилых встречаются и невропатические болевые синдромы, вызванные диабетической невропатией, постгерпетической невралгией, невралгией тройничного нерва, инсультом, которые изначально плохо поддаются лечению . Тем не менее, нередко развитие хронической боли невозможно объяснить каким-то определенным патологическим процессом и правильнее рассматривать как мультифакториальный процесс, включающий как физиогенные, так и психогенные факторы .

Хроническая боль и ее неадекватное лечение связано с целым рядом последствий для пожилых людей, включая более выраженные функциональные ограничения, склонность к падениям, замедленная реабилитация, аффективные нарушения (тревога, депрессия), ограниченная социализация, затруднения сна, снижение аппетита. В конечном итоге это выливается в увеличении бремени по уходу как для родственников, так и для общества в целом. С другой стороны, применение лекарственных средств, хотя и снижает указанные риски, может само по себе быть источником осложнений. Тем не менее, эффективное лечение боли вполне возможно и в пожилом возрасте .

Восприятие боли в пожилом возрасте
Чувствительность к болевым раздражениям с возрастом может меняться в результате закономерных изменений в соматосенсорной системе: увеличивается соотношение между численностью свободных и инкапсулированных нервных окончаний, снижается число как тонких (С и Аδ волокон), так и толстых миелинизированных волокон, ослабляется активность нисходящих ингибирующих систем. В результате снижается степень избирательности переработки болевой импульсации. В целом, чувствительность к болевым раздражителям снижается, но это не означает, что когда боль появляется, она менее интенсивна, скорее интенсивная боль появляется при более выраженной патологии, чем в молодые годы .

Может меняться и эмоциональная реакция на болевые ощущения. С одной стороны в результате ограничения коммуникативных способностей (у пациентов с речевыми нарушениями или деменцией) больным труднее сообщать о своих жалобах и анализировать их. Это может сопровождаться уменьшением жалоб или атипичной реакцией на боль, включая беспокойство, агрессивность или анорексию, стремление к уединению. С другой стороны, некоторой части пациентов в связи с поведенческой и эмоциональной расторможенностью свойственны более эмоциональная реакция на боль выражается и склонность к катастрофизации. Атипичности проявлений болевого синдрома способствуют и сопутствующие заболевания. Как реакция на стойкие болевые ощущения у пожилых чаще развиваются депрессия и тревога, ограничение социальных контактов, усугубление когнитивных расстройств, нарушение сна .

Общие принципы лечения боли у пожилых
Любая боль, которая ограничивает повседневную активность или иным образом ухудшает качество жизни, независимо от ее природы, должна рассматриваться врачом как серьезная медицинская проблема, требующая системного решения . В целом, подход к лечению боли у пожилых более сложен, чем у молодых, так как требует одновременного учета многих факторов. В первую очередь необходимо оценить длительность, интенсивность, локализацию, временные характеристики, дескрипторы боли, однако это наталкивается на ряд препятствий. Пожилые пациенты более склонны терпеть боль, чем молодые, из-за коммуникативных трудностей они могут давать недостаточную информацию о болевом синдроме. Более того, из-за когнитивных нарушений они могут затрудняться оценивать свое состояние. Поэтому при оценке жалоб пациента необходимо учитывать его нейропсихологический статус .

Оценка характеристик боли помогает выбрать программу обследования, позволяющую в первую очередь исключить курабельные заболевания, требующие специфической этиопатогенетической терапии. Если устранить источник боли не представляется возможным, необходима тщательно спланированная симптоматическая терапия. Ее цель может заключаться не в полном купировании боли (на практике это достигается не столь часто), а в ее контроле, обеспечивающем достижении некоторого комфортного состояния, которое позволяет пациенту выполнять необходимые ему повседневные действия и достичь приемлемого уровня качества жизни. Оптимальный выбор обезболивающих средств должен быть основан на анализе риска и пользы того или другого препарата.

В силу особенностей организма, предопределяющих разницу в фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных средств, существуют различия в реакции пожилых и молодых лиц на одни и те же препараты. Замедление всасывания препаратов в желудочнокишечном тракте способна снизить их эффективность, однако анальгетическая активность некоторых классов препаратов (например, опиоидов) у пожилых может повышаться. Но главной особенностью пожилого возраста является повышенная частота побочных эффектов, чему не в последнюю очередь способствуют частые сопутствующие заболевания, риск лекарственного взаимодействия, а также изменение фармакокинетики лекарственных средств. Увеличение объема распределения особенно для липофильных препаратов, нарушение метаболизма в печени, замедление почечной экскреции могут усиливать риск и выраженность побочного действия препарата .

В целом пожилые люди представляют собой довольно гетерогенную группу, в рамках которой трудно рекомендовать какую-либо одну оптимальную дозу, а также предвидеть риск побочных эффектов. Для большинства анальгетиков нет научно обоснованных рекомендаций относительно коррекции дозы у лиц пожилого возраста. Тем не менее, клиническая практика подсказывает, что, как правило, лечение надо начинать с низкой дозы, а затем медленно титровать ее, регулярно проводя контроль эффективности и переносимости. У пожилых нужно отдавать предпочтение наименее инвазивным методы. Следует учитывать, что внутримышечные инъекции, обеспечивая более быстрое наступление эффекта, часто не позволяют достичь устойчиво высокой концентрации препарата в крови, что предопределяет кратковременность эффекта. Применение препаратов, особенно длительного действия, внутрь или чрескожно обеспечивает более длительный и предсказуемый эффект. Анальгетики с быстрым, но кратковременным действием могут использоваться для лечения тяжелой эпизодической боли и в этом случае могут назначаться по потребности (но этот принцип трудно использовать у пациентов с когнитивными нарушениями). При более стойком болевом синдроме предпочтительнее назначать препарат в определенные часы, не дожидаясь возобновления боли .

Компромисс между эффективностью и безопасностью в лечении боли у пожилых может быть найден на пути применения комбинации анальгетиков с разным механизмом действия. Это может обеспечить повышение как эффективности лечения (за счет аддитивности или синергизма действия разных, но комплементарных соединений), так и безопасности лечения, так как позволяет снизить дозу одного или нескольких компонентов комбинации. Комбинация двух средств в малых или средних дозах, которые усиливают действие друг друга, может вызывать меньше побочных эффектов, чем один препарат в более высокой дозе. Еще одним важным общим принципом лечения боли у пожилых являются сочетание фармакологической и нелекарственной терапии. Например, достижение адекватного обезболивания при хронической скелетно-мышечной боли в спине лишь создает условия для решения главной задачи - восстановления подвижности, что достигается применением комплекса немедикаментозных методов (кинезиотерапия, физиотерапия, массаж, мануальная терапия и т.д.) и рациональной психотерапии .

Парацетамол - препарат первого выбора
Парацетамол может применяться при относительно слабой боли различного происхождения, но прежде всего скелетно-мышечной, включая боль в спине и суставах, причем его применение не связано с повышением риска желудочно-кишечных кровотечений, поражения почек или кардиоваскулярной системы. Механизм действия связан с ингибированием центрального синтеза простагландинов (возможно за счет блокирования циклооксигеназы 3-го типа). Парацетамол лишен клинически значимого противовоспалительного эффекта - при том, что оказывает мощный антипиретический эффект, не влияет на агрегацию тромбоцитов. Характеризуется быстрым началом анальгетического эффекта (15-20 минут). В силу безопасности парацетамол часто рассматривается как препарат первого выбора при хронических болевых синдромах. Парацетамол не рекомендуется применять в дозе, превышающей 4 г/сут. Он противопоказан при заболеваниях печени и хроническом алкоголизме. Свойственная парацетамолу гепатотоксичность обычно проявляется лишь у больших дозах и чаще ограничивается транзиторным повышением уровня трансаминаз. Вместе с тем, по анальгетическому эффекту парацетамол уступает нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС), особенно если в основе боли хронический воспалительный процесс .

Опасность длительного применения НПВС у пожилых
В последнее десятилетие роль НПВС в лечении болевых синдромов возросла, однако практика их длительного применения у пожилых в виду высокого риска побочных эффектов должна быть ограничена. Показано, что около 25% случаев экстренной госпитализации пожилых так или иначе связаны с побочными эффектами НПВС . Распространенность наиболее частого побочного эффекта НПВС - гастропатии -увеличивается с возрастом, а также с увеличением дозы препарата и длительности его приема. Особая настороженность необходима при комбинации НПВС и аспирина, который часто применяется пожилыми для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Еще недавно представлялось, что недостатки традиционных НПВС могут устраняться путем создания препаратов с более селективным действием, в частности селективных ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2), однако при применении существующих препаратов этой группы риск желудочно-кишечных осложнений не устраняется полностью, а риск поражения почек остается тем же, что и у неселективных ингибиторов ЦОГ. Более того, для селективных ингибиторов ЦОГ-2 оказался свойственен более высокий риск кардиоваскулярных осложнений, а согласно некоторым экспериментальным данным, противоболевой эффект у препаратов данной группы может быть ниже, чем у неселективных ингибиторов ЦОГ, так как для получения максимальной анальгезии необходима блокада обоих типов ЦОГ. Хотя реакция на прием НПВС у каждого больного колеблется в весьма широких пределах. Для снижения риска желудочно-кишечных осложнений к традиционным НПВС может добавляться ингибитор протонной помпы, и на сегодняшний день остается неясным, что надежнее защищает желудочно-кишечный тракт: подобная комбинация НПВС или селективный ингибитор ЦОГ-2 .

Как традиционные НПВС, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2 могут способствовать повышению артериального давления. Показано, что длительное применение НПВС у лиц старше 60 лет - независимый фактор развития артериальной гипертензии. У больных с артериальной гипертонией при приёме НПВС на 30% ухудшается возможность контроля уровня артериального давления. Риск развития сердечной недостаточности возрастает более чем в 2 раза, причем каждый пятый случай ее декомпенсации можно связать с приемом НПВС. Наконец, НПВС ослабляют терапевтическое действие ингибиторов АПФ и диуретиков.

При длительном применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 повышается склонность к тромботическим осложнениям и повышается риск инфаркта миокарда и инсульта. Некоторые традиционные НПВС (например ибупрофен) способны (по крайней мере in vitro) ослаблять антитромбоцитарный эффект аспирина.

Если ранее при неэффективности ацетаминофена обычно рекомендовали пробную терапию НПВС, то в настоящее время информация о повышенном риске побочных эффектов привела к изменению практики лечения хронической боли у пожилых. Назначение НПВС по-прежнему возможно у больных этой возрастной категории, особенно если они ранее получали облегчение от данной группы препаратов, но это требует осторожности и учета сопутствующих заболеваний, принимаемых препаратов и возможности лекарственного взаимодействия. Противопоказаниями к назначению НПВС являются свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, хроническое поражение почек (например, имеющих низкий клиренс креатинина) и сердечная недостаточность. Осторожность необходима у пациентов с артериальной гипертензией, наличием в анамнезе указаний на инфекцию Helicobacter pylori или язвенную болезнь, одновременном использовании кортикостероидов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина .

Если все же принято решение начать терапию НПВС, то при низком риске желудочнокишечных осложнений рекомендуется назначение ибупрофена, при относительно высоком риске (у большинства пожилых) - необходимо добавление к традиционному НПВС ингибитора протонной помпы. При высоком риске желудочно-кишечных осложнений, но низком риске кардиоваскулярных осложнений возможно назначение селективного ингибитора ЦОГ-2. Некоторые специалисты рекомендуют в этом случае одновременное назначение низкой дозы аспирина для снижения риска кардиоваскулярных осложнений, однако это ведет к повышению риска желудочнокишечных осложнений и требует добавления гастропротектора .

НПВС по возможности назначать короткими курсами, тогда как при длительном приеме риск осложнений может перевесить потенциальную пользу. Не допускается одномоментное назначение более одного НПВС. У всех пациентов, принимающих НПВС, необходимо следить за возможными побочными эффектами со стороны желудочнокишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы. Формы НПВС для местного применения (гели и мази) лишены системных осложнений, однако их эффективность ограничена и к тому же оценена только в краткосрочных исследованиях .

Комбинация трамадола с парацетамолом как относительно безопасная альтернатива для лечения боли у пожилых
Новая информация о рисках длительного применения НПВС привела целый ряд специалистов к мысли о возможности более широкого применения опиоидных препаратов у пожилых больных. Они показаны в первую очередь показаны при стойкой или часто возобновляющейся умеренной или сильной боли.

Из препаратов данной группы в клинической практике наиболее часто используется трамадол. Трамадол обладает двойным механизмом действия, из которых, по-видимому, более важное значение имеет блокада обратного захвата серотонина и норадреналина. Этот эффект амплифицирует сравнительно слабый агонизм к опиоидным μ-рецепторам (его афинность к опиоидным рецепторам в 6000 раз слабее, чем у морфина, и в 10 раз слабее, чем у кодеина). Эффективность трамадола при ноцицептивной, так и при невропатической боли доказана в нескольких контролируемых исследованиях, тем не менее такие побочные эффекты, как головокружение, тошнота, запоры, сонливость, ортостатическая гипотензия, встречающиеся сравнительно часто, ограничивают его применение, особенно у пожилых. Опасность развития лекарственной зависимости при лечении трамадолом явно преувеличена, тем не менее, подобные случаи у предрасположенных лиц описаны .

Повышение безопасности трамадола может быть достигнуто при его комбинации с парацетамолом. Препарат залдиар, представляющий собой фиксированную комбинацию 35,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола, представляет собой удачный пример эффективной комбинации двух анальгетиков с разным механизмом действия. Эффективность этой комбинации основывается на взаимодополняющем фармакодинамическом профиле составных частей препарата и, соответственно, сочетании трех комплементарных механизмов действия - 2 механизмов, свойственных трамадолу, плюс механизма действия парацетамола (предположительно, ингибирования ЦОГ-3). Благодаря этому вероятность адекватного обезболивания при применении залдиара оказывается в 1,5-3 раза выше, чем при применении каждого из компонентов в соответствующих дозах. Более того, снижение дозы трамадола и парацетамола (по сравнению с соответствующими стандартными препаратами) привело к существенному снижению риска побочных эффектов. Частота побочных эффектов при применении залдиара оказалась примерно на половину ниже, чем при приеме эквианальгетической дозы одного трамадола, а по некоторым побочным эффектам (например, тошнота или головокружение) оказалась ниже в несколько раз .

Следует упомянуть и о взаимодополняющем фармакокинетическом профиле комбинируемых соединений. Благодаря действию парацетамола залдиар обеспечивает быстрое начало обезболивания, а благодаря трамадолу обеспечивает длительный обезболивающий эффект. В контролируемых исследованиях эффективность залдиара доказана как у пациентов с ноцицептивной, так и с невропатической болью. В 3-х месячном исследовании, предусматривавшем оценку эффективности и переносимости залдиара по сравнению с плацебо у лиц с умеренной или сильной хронической болью в спине, было показано, что прием залдиара обеспечивает адекватное обезболивание более чем у 60% больных. При этом в группе принимавших залдиар из исследования по причине неэффективности лечения вышли 22% пациентов, тогда как в группе принимавших плацебо - 41%. Двухлетнее применение залдиара более чем у 300 больных с хронической болью в спине и болью, вызванной остеоартрозом, в средней дозе 3,5 таблетки в сутки обеспечивало адекватный анальгетический эффект и не сопровождалось развитием привыкания или снижением эффективности терапии, что косвенно указывает на отсутствие выработки лекарственной зависимости, которая обычно сопровождается развитием толерантности. Хорошая переносимость и низкий риск формирования зависимости позволяют использовать залдиар длительными курсами, даже у лиц пожилого возраста. Назначение залдиара не требует длительного титрования дозы, лечение может быть начато с дозы 1 -2 таблетки в день, в последующем доза может быть повышена до 4 таблеток в сутки. Комбинация залдиара с НПВС дает возможность почти в 2 раза снизить необходимую дозу последних и тем самым существенно повысить безопасность терапии .

Адьювантные препараты
При невропатической боли, фибромиалгии или любой резистентной к традиционным обезболивающим средствам боли показан так называемая адъювантная (вспомогательная) терапия, которая предполагает в первую очередь применение антидепрессантов и антиконвульсантов. Не обладая непосредственным анальгетическим действием, адъювантные средства, тем не менее, снижают выраженность боли, действуя на различные звенья ноцицептивной или антиноцептивной систем. Трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина) с их выраженным холинолитическим действием у пожилых больных следует избегать в виду высокого риска побочных эффектов. Более безопасной альтернативой им могут служить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как дулоксетин и венлафаксин. Эффективность последних особенно четко показана при невропатической боли и фибромиалгии. Из антиконвульсантов наиболее универсальный эффект при болевых синдромах оказывают габапентн и прегабалин, действующие на вольтаж-зависимые кальциевые каналы. Все препараты нуждаются в осторожном титровании дозы, при этом следует учитывать, что их эффект может быть отсроченным (например, эффективность габапентина может проявиться через 2-3 недели). В связи с этим каждому назначенному средству надо дать полноценный шанс себя проявить. Адъювантные препараты можно использовать отдельно или в комбинации с неопиоидными или опиоидными анальгетиками. Применение трамадола или залдиара на стадии титрования дозы позволяют пациенту «дождаться» отсроченного клинического эффекта адъювантных препаратов, что особенно важно при невропатических болевых синдромах .

В качестве адъюванта могут применяться и кортикостероиды (при воспалительных заболеваниях соединительной ткани, рефлекторной симпатической дистрофии, онкологической боли, особенно при метастазах в кости, однако высокий риск побочного эффекта ограничивает дозы и длительность их применения. При дегенеративно-дистрофическиой патологии позвоночника и суставов возможно, но должно быть ограничено во времени. Для облегчения боли применяются также бензодиащепины и миорелаксанты (короткими курсами). У больных с переломами, возникшими на фоне остеопороза, показаны препараты, повышающие плотность костной ткани (например, кальцитонин, бифосфонаты, препараты витамина D), у пациентов с дегенеративнодистрофической патологией суставов и позвоночника - хондроптотекторы .

Применение пластин с лидокаином для лечения хронической боли у пожилых
Локальная боль, в первую очередь невропатическая, служит показанием для использования пластин с лидокаином (версатиса). Лидокаин, медленно высвобождающийся из пластины, проникает в поверхностные слои кожи и связывается с рецепторами внутри Na-канала. Блокируя избыточное поступление ионов Na, он стабилизирует активность нервных волокон. Однако он блокирует проведение импульсов лишь по тонким А-дельта и С-волокна, тогда как проводимость по более толстым миелинизированным волоконам не изменяется, что обеспечивает адекватное обезболивание без потери кожной чувствительности. Однако механизм лечебного эффекта пластин не ограничивается только действием высвобождающегося из них лидокаина. Важное значение играет также то, что пластина «закрывает» очаг боли, препятствуя раздражению участка кожи с измененной чувствительностью, а также оказывает не него легкое охлаждающее действие. Проникновение лидокаина в системный кровоток сведено к минимуму, поэтому концентрация лидокаина в плазме крови при применении версатиса оказывается в 20 раз ниже концентрации, оказывающей антиаритмическое действие и в 60 раз ниже токсической концентрации препарата. Более того, при длительном использовании версатиса концентрация лидокаина в плазме остается стабильной - нет эффекта накопления действующего вещества .

В контролируемых исследованиях эффективность пластины с лидокаином показана при постгерпетической невралгии и диабетической полиневропатии, однако в ряде открытых исследований показано, что версатис может быть эффективен и при других вариантах фокальной невропатической боли, в частности у больных с синдромом запястного канала. Более того, некоторые исследователи отметили, что версатис может быть эффективен и при некоторых видах локальной боли, традиционно относящейся к ноцицептивной: боли в спине, миозитах, артритах, метастазах в кости. По нашему опыту и опыту ряда зарубежных коллег версатис может быть особенно эффективным в тех случаях, когда его прикрепляют к зоне, в которой при осмотре выявляется гипералгезия, причем это может быть как основная болевая зона, так и зона отраженной боли . Полный список состояний, при которых показан терапевтический эффект пластин с лидокаином, представлен в таблице 1.

Таблица 1. Болевые синдромы, при которых показана эффективность пластин с лидокаином

Категория	Болевые синдромы
Периферическая невропатическая боль	Постгерпетическая невралгия Синдром запястного канала Невропатия наружного кожного нерва бедра (парестетическая мералгия) Невропатия икроножного нерва Невропатия бедрено-полового нерва Невропатия повздошно-пахового нерва Межреберная невралгия Невралгия культи Послеоперационная невралгия (постмастэктомическая невралгия, постторакотомическая невралгия) Вертеброгенная радикулопатия Комплексный регионарный болевой синдром Болезненная диабетическая полиневропатия Идиопатическая сенсорная полиневропатия
Центральная невропатическая боль	Поражения спинного мозга («боль на уровне поражения»)
Скелетномышечная боль	Боль в пояснично-крестцовой области (люмбалгия, люмбоишиалгия) и шейном отделе Миофасциальная боль (в области спины, плечевого и тазового пояса, другой локализации) Артралгии при остеоартрозе

В ряде исследований показано, что версатис ослабляет болевой синдром в 2 раза, помогая даже тем пациентам, у которых другие препараты оказались неэффективными, причем данный эффект может стойко сохраняться на протяжении длительного времени.

Достоинством пластин с лидокаином являются не только отсутствие системного действия и токсического эффекта, но и быстрое начало анальгетического эффекта. Обезболивающий эффект часто достигается в течение нескольких десятков минут и сохраняется не только пока пластина прикреплена к коже, но и после ее удаления. Таким образом, появляется возможность существенно ослабить ночные боли, столь беспокоящие больных. Хотя обезболивающий эффект больные часто отмечают вскоре после прикрепления первой пластины, в некоторых случаях достаточного лечебного действия приходится ожидать более длительное время. Считается, что пробное лечение версатисом должно продолжаться не менее 2 недель - прежде, чем будет вынесено решение о его недостаточной эффективности .

Одномоментно возможно прикрепление от 1 до 3 пластин версатиса. Число пластин определяется размерами зоны боли. Пластины должны покрывать зону боли (если она не слишком велика). Пластины прикрепляются не более чем на 12 часов в сутки. Важным достоинством версатиса являются отсутствие необходимости титровать дозу. В случае появления неблагоприятных реакций есть возможность немедленно прекратить лечение, удалив пластину с кожи. Простота, удобство и безопасность применения обусловливают высокую приверженность пациентов лечению.

Побочные эффекты при применении версатиса бывают минимальными и связаны местными явлениями на коже - покраснением, раздражением, зудом, крапивницей. Подобные кожные реакции бывают легко выраженными и проходят самостоятельно в течение нескольких часов после удаления пластины. Противопоказаниями к назначению препарата служат гиперчувствительность к лидокаину или к любому из компонентов, входящих в состав препарата, а также тяжелое поражение печени (в связи с замедлением метаболизма лидокаина). Местные формы лидокаина включают также крем, состоящий из лидокаина и прилокаина, который, проникая в кожу, вызывает кожную анестезию, что позволяет совершать болезненные процедуры, в частности инъекции. Но при применении крема существует риск системного побочного действия .

Отсутствие лекарственного взаимодействия дает возможность применять пластины с лидокаином у пациентов с сопутствующими заболеваниями, а также использовать его в комбинации с другими средствами, как анальгетиками, так и адъювантными препаратами. Показано, что применение пластин с лидокаином позволяет снизить необходимую дозу других лекарственных средств без потери обезболивающего эффекта. Перспективна комбинация залдиара и пластин с лидокаином, позволяющая добиться ослабления интенсивной невропатической и ноцицептивной боли, сохраняя высокую безопасность терапии .

Литература

1. Баринов А.Н., Яхно Н.Н. Лечение невропатической боли. Русский медицинский журнал, 2003. - N25. -C.1419-1424.
2. Воробьева О.В. Хронические болевые синдромы в клинике нервных болезней: вопросы долговременной аналгезии.// Consilium Medicum, 2006.- N 8.
3. Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Трансдермальная терапевтическая система с лидокаином - новый подход к лечению периферической нейропатической боли.//Consilium-medicum, 2006. -N8. -C.61-64.
4. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. -144 с.
5. Левин О.С. Пластины с лидокаином в лечении болевых синдромов.// Справочник поликлинического врача, 2007-N4- C. 66-71.
6. Левин О.С. Болевой синдром при полиневропатиях.// Справочник поликлинического врача, 2007. -N1. -C.56-62
7. Левин О.С., Масейкин И.А. Применение пластин с лидокаином при лечении боли в спине.// Ж-л неврологии и психиатрии им. Корсакова, 2009, N1. - C.44-49.
8. Яхно Н.Н.(ред.). Боль. Медпресс-информ, 2009. - 304 С.
9. American Geriatrics Society Panel. Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons.//JAGS,2009. -V.57. - P.1331-1346.
10. Berrocoso E, Mico JA, Ugedo L. In vivo effect of tramadol on locus coeruleus neurons in mediated by alpha (2)-adrenoceptors and modulated by serotonin.//Neuropharmacology, 2006; 51.- P.146-153.
11. Boers M., Tangelder M.J., van Ingen H. et al. The rate of NSAID-induced.endoscopic ulcers increases linearly but not exponentially with age: A pooled analysis of 12 randomised trials.//Ann Rheum Dis., 2007;66:417-418.
12. Buffum M.D., Hutt E., Chang V.T. et al. Cognitive impairment and pain management: Review of issues and challenges.//J. Rehabil. Res. Dev., 2007;44:315-330.
13. Chou R., Huffman L.H. Medications for acute and chronic low back pain: A review of the evidence for an American Pain Society.//Ann Intern Med 2007;147:505-514.
14. Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society.//Ann Intern Med., 2007;147:478-491.
15. Chou R., Fanciullo G.J., Fine P.G. et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain.//J Pain, 2009;10:113-130.
16. Comer A.M., Lamb H.M. Lidocaine patch 5%.//Drugs, 2000. -V.59. - P.245-249.
17. Donald I.P., Foy C. A longitudinal study of joint pain in older people.//Rheumatology, 2004;43:1256-1260.
18. Dworkin R.H., O"Connor A.B., Backonja M. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations.//Pain, 2007;132:237-251.
19. Fine P.G. Pharmacological management of persistent pain in older patients.//Clin. J. Pain, 2004;20:220-226.
20. Franceschi M., Scarcelli C., Niro V. et al. Prevalence, clinical features and avoidability of adverse drug reactions as cause of admission to a geriatric unit: A prospective study of 1756 patients.//Drug Saf., 2008;31:545-556.
21. Helme R.D., Gibson S.J. The epidemiology of pain in elderly people.//Clin.Geriatr. Med., 2001;17:417-431.
22. Hur C., Chan A.T., Tramontano A.C. et al. Coxibs versus combination NSAID and PPI therapy for chronic pain: An exploration of the risks, benefits, and costsV/Ann Pharmacother., 2006;40:1052-1063.
23. Khaliq W., Alam S., Puri N. Topical lidocaine for the treatment of postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD004846.
24. Lee C., Straus W.L., Balshaw R. et al. A comparison of the efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory agents versus acetaminophen in the treatment of osteoarthritis.//Arthritis Rheum., 2004;51:746-754.
25. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: A systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2.//JAMA, 2006;296:1633-1644.
26. McKellar G., Madhok R., Singh G. Update on the use of analgesics versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs in rheumatic disorders: Risks and benefits.//Curr Opin Rheumatol 2008;20:239-245.
27. Miro J.et al.//European Journal of Pain, 2007. - V.11. - P. 83-92.
28. Moore R.A., Derry S., Phillips C.J. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), cyxlooxygenase-2 selective inhibitors (coxibs) and gastrointestinal harm: Review of clinical trials and clinical practice.//BMC Musculoskelet Disord 2006;7:79.
29. Pergolizzi J., Boger R.H., Budd K. et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly.//Pain Pract., 2008;8:287-313.
30. Schug SA. Combination analgesia in 2005-a rational approach: focus on paracetamol-tramadol.// Clin Rheumatol., 2006; 25 (Suppl. 7) -P.16-21.
31. Thomas E., Peat G., Harris L. et al. The prevalence of pain and pain interference in a general population of older adults.//Pain, 2004;110:361-368.
32. White W.T., Patel N., Drass M., et al. Lidocaine patch 5% with systemic analgesics such as gabapentin: a rational polypharmacy approach for the treatment of chronic pain//Pain Med., 2003. -V.4. -P.321-330.