На какие мутации гемостаза сдавали перед эко. Мутации генов гемостаза: причины возникновения и коррекция

Автореферат диссертации по медицине на тему

На правах рукописи

Маясина Елена Николаевна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПРОГРАММАХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С МУТАЦИЯМИ ГЕНОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Обоскалова Татьяна Анатольевна

Официальные оппоненты:

Мальгина Галина Борисовна - доктор медицинских наук, заместитель директора по научно-исследовательской работе Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества

Пасман Наталья Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» Минобрнауки России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Южно-уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «2015 г. в « ^ » часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; http://omsk-osma.ru)

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Т.В. Клинышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

В настоящее время бесплодие в браке является важной демографической проблемой (Г.Б. Савельева, 2012). Наиболее эффективными способами преодоления бесплодия являются методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), среди которых ведущее место занимает экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) (В.И. Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева, 2011). Одним из осложнений ЭКО является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). В основе развития этого состояния лежит «синдром избыточной сосудистой проницаемости» с массивным выходом жидкости во внесосудистое пространство, что приводит к гиповолемии и гемоконцентрации (И.Е. Корнеева, Т.Т. Сароян, Е.А. Калинина, 2013; М.Б. Аншина, Э.В. Исакова, Е.А. Калинина, 2013).

Российские и зарубежные ученые ведут постоянную работу по поиску причин неудачных исходов программ ЭКО, осложнений, возникающих в результате лечения бесплодия методом ЭКО, невынашивания беременности, наступившей естественным путем и вследствие вспомогательной репродукции. Одной из актуальных причин, которая может оказывать влияние на наступление и вынашивание беременности, является врожденная тромбофилия (В.О. Бицадзе, C.B. Акиньшина, А.Д. Макацария, 2014). В современной российской и зарубежной литературе представлено множество данных, доказывающих влияние врожденной тромбофилии на привычное невынашивание беременности, преждевременные роды, ранние потери беременности, развитие преэклампсии, задержку развития плода, внутриутробной гибели плода, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, развитие венозных тромбозов (В.О. Бицадзе, C.B. Акиньшина, А.Д. Макацария, 2014; С.Л. Блинецкая, 2009;М.С. Зайнулина, Е.А. Корнюшина, Д.Р. Еремеева, 2011; М.А. Пилипенко, 2009; М.А. Akhtar, S. Sur, N. Raine-Fenning, 2013; A. Kosar, В. Kasapoglu, S. Kalyoncu, 2011). Вопрос о влиянии врожденной тромбофилии на эффективность программ экстракорпорального оплодотворения до сих пор остается дискутабельным (H. М. Подзолкова, Ю. А. Колода, 2012).

Степень разработанности темы исследования

В последние годы проблеме применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) у пациенток с врожденной тромбофилией при подготовке к методам ВРТ и при наступлении беременности уделяли большое внимание российские и зарубежные ученые. В.О. Бицадзе и А.Д. Макацария рекомендуют включать НМГ в предгравидарную подготовку у пациенток с врожденной тромбофилией и неудачами ЭКО в анамнезе. М.А. Akhtar установил, что использование НМГ в период имплантации в протоколах ЭКО повышает частоту рождения живых детей, однако автор отмечает, что исследование проведено на группе пациентов гетерогенной популяции и для включения препаратов НМГ в алгоритм программы ЭКО требуются дальнейшие исследования. H. Qublan утверждает, что назначение НМГ в протоколах ЭКО у женщин с носительством

как минимум одной тромбофилии достоверно повышает частоту наступления беременности и рождения детей и снижает вероятность развития самопроизвольного аборта.

Применение НМГ у пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников тяжелой степени является обязательным. А.В. Ставничук обосновывает необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий при СГЯ препаратов НМГ и продолжение их применения в первом триместре беременности. И.Е. Корнеева рекомендует использовать НМГ уже при констатации изменения параметров гемостаза, при этом показатель Д-димера может служить маркером эффективности терапии НМГ при лечении пациенток с СГЯ.

Таким образом, в настоящее время нет единого подхода к применению антикоагулянтной терапии у пациенток с врожденной тромбофилией или без неё при проведении программ ЭКО. Существующие рекомендации предполагают назначение препаратов НМГ у пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников тяжелой степени при развитии тромботических изменений крови. Вопросы применения НМГ с профилактической целью остаются дискутабельными. В литературе нет единообразных критериев и показаний для назначения средств, предупреждающих развитие тромботических осложнений при лечении бесплодия, поэтому изучение изменений системы гемостаза при стимуляции суперовуляции в зависимости от ответа яичников у пациенток с бесплодием в программах ВРТ является актуальным. Особенно это касается пациенток с врождёнными мутациями генов системы гемостаза.

Цель исследования - коррекция гиперкоагуляционных изменений крови у пациенток в программах экстракорпорального оплодотворения на основании изучения изменений системы гемостаза при стимуляции суперовуляции в зависимости от ответа яичников у пациенток с мутациями и полиморфизмами генов системы гемостаза.

Задачи исследования

1. Определить частоту и структуру врожденной тромбофилии у женщин, планирующих проведение программ вспомогательных репродуктивных технологий.

2. Оценить зависимость изменений параметров системы гемостаза от уровня половых стероидов и ответа яичников на гормональную стимуляцию у пациенток с бесплодием в программах ЭКО.

3. Определить изменения параметров системы гемостаза и концентрации половых стероидов после имплантации эмбрионов у пациенток с наступившей беременностью в результате ЭКО.

4. Установить показания к назначению низкомолекулярных гепаринов у пациенток с мутациями и полиморфизмами генов системы гемостаза в протоколах ЭКО.

Научная новизна исследования

1. Проведена оценка распространенности мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза у женщин с бесплодием.

2. Установлена зависимость изменений концентрации фибриногена и Д-димера от уровня эстрадиола и прогестерона после пункции фолликулов и последующего переноса эмбрионов в полость матки в программах ЭКО, выявлено усиление гиперкоагуляционных изменений крови и повышение концентрации половых стероидов при имплантации эмбрионов в протоколах ЭКО.

3. Разработана система, предусматривающая дифференцированный подход к назначению низкомолекулярных гепаринов при проведении протокола ЭКО у пациенток с мутациями и полиморфизмами генов системы гемостаза в зависимости от ответа яичников на стимуляцию суперовуляции.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач исследование выполнялось в два этапа. Первый этап представлял собой ретроспективное сравнительное исследование, в котором изучалась частота носительства мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза у пациенток с бесплодием и фертильных женщин без анамнеза невынашивания. Второй этап представлял собой проспективное исследование, в котором изучались параметры гемостаза и уровень половых гормонов при проведении стимуляции суперовуляции в протоколах экстракорпорального оплодотворения у пациенток, разделенных на группы в зависимости от ответа яичников. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Положения, выносимые на защиту

1. Женщины с бесплодием не имеют существенных отличий по частоте носительства мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза от женщин фертильного возраста, не страдающих бесплодием и не имеющих анамнеза невынашивания, однако в группе пациенток с бесплодием статистически значимо выше распространенность гетерозиготной формы полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТНРЯ).

2. Стимуляция суперовуляции сопровождается повышенной выработкой эстрадиола и прогестерона яичниками, что коррелирует с гиперкоагуляционным состоянием крови, развивающимся после пункции фолликулов.

3. При имплантации эмбриона/ов нарастает концентрация эстрадиола и прогестерона, что сопровождается повышением наиболее значимых гиперкоагуляционных показателей: фибриногена и Д-димера.

4. Назначение препаратов низкомолекулярных гепаринов у пациенток с мутациями и полиморфизмами генов системы гемостаза показано с 3-х суток после пункции фолликулов при получении 11 и более ооцитов в течение 14 дней с продолжением терапии при наступлении беременности.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выдвинута теоретическая предпосылка о формировании гиперкоагуляционных изменений крови у женщин в программах ЭКО, обусловленная повышением концентрации эстрадиола и прогестерона в результате стимуляции суперовуляции, что нашло подтверждение в результатах исследования, особенно при имплантации эмбрионов. На основании полученных

данных предложена оптимальная схема диагностики и профилактики тромботических осложнений в программах ЭКО с целью предотвращения необоснованного назначения антикоагулянтов в протоколах ЭКО.

Степень достоверности результатов и апробация материалов диссертации

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточная выборка, использование современных методов статистических программ для работы с электронными таблицами и адекватных методов статистической обработки.

Основные положения диссертации доложены на межвузовской научно-практической конференции «Тромбофилические состояния у женщин» (Екатеринбург, 2011), на 3-м слёте репродуктологов Уральского региона (Екатеринбург, 2011), на 4-ом слёте репродуктологов Уральского региона (Екатеринбург, 2012), на Уральском медицинском форуме «Здоровая семья -здоровая Россия» (Екатеринбург, 2012), на Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Пермь, 2012), на Международной научно-практической конференции «ЭКО - наука или искусство?» (Екатеринбург, 2012), на общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: уральские чтения. Контраверсии повседневной жизни» (Екатеринбург, 2013), на Международной научно-практической конференции «ЭКО: неординарная клиническая практика» (Екатеринбург, 2013).

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику акушеров - гинекологов ЗАО «Центр Семейной Медицины» при обследовании пациенток с бесплодием и ведении протоколов экстракорпорального оплодотворения; включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральского Государственного Медицинского Университета» для студентов 6-го курса лечебно-профилактического факультета по теме «Бесплодие: женский фактор, мужской фактор», для врачей интернов и ординаторов по теме «Бесплодный брак», в цикл повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов «Эндокринология в акушерстве и гинекологии с основами маммологии».

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работах, из которых 5 статей - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, 1 публикация - в зарубежном издании.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, три главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический

указатель содержит 171 источник, из них 54 - отечественных и 117 -зарубежных. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 10 таблицами.

Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились автором лично. Дизайн исследования разработан диссертантом, также проведен обзор отечественной и зарубежной литературы. Лично диссертантом произведены консультативные приемы пациенток, планирующих лечение методами вспомогательной репродукции; проведены программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов из криоконсервации. Формирование базы данных для статистической обработки, обработка и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации, предоставление результатов работы в научных публикациях и в виде докладов на конференциях и съездах осуществлялись соискателем лично.

Материалы и методы исследования. Диссертационное исследование выполнено на кафедре акушерства и гинекологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральский Государственный Медицинский Университет» Минздрава России (ректор - профессор, д.м.н. Кутепов С.М.), на базе закрытого акционерного общества «Центр Семейной Медицины» г. Екатеринбурга (генеральный директор - к.м.н. Портнов И.Г.), общества с ограниченной ответственностью медико-фармацевтического центра «Гармония» (директор - к.м.н., доцент Хаютин В.Н.), общества с ограниченной ответственностью «Ситилаб - Урал» (директор - Зубанов П.С), медицинского центра «Уральский» (директор - Ануфриев В.А.).

Исследование состояло из двух этапов: ретроспективного и проспективного.

На ретроспективном этапе проведено обследование 99 женщин фертильного возраста, которые обратились в ООО МФЦ «Гармония» в первом триместре беременности для постановки на учет и ведения беременности. Акушерский анамнез у этой категории пациенток не имел отягощений в виде невынашивания беременности, преждевременных родов, перинатальных потерь. Пациенткам рекомендовано обследование на наличие мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза.

Также на ретроспективном этапе проведено обследование 300 женщин, обратившихся в ЗАО «Центр Семейной Медицины» с диагнозом бесплодие и планирующих лечение методами вспомогательных репродуктивных технологий. Пациенткам проводилось стандартное обследование в соответствии с приказом Минздрава РФ от 26.02.2003 N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий в терапии женского и мужского бесплодия", оценка овариального резерва, исследование на носительство

мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза, определение уровня гомоцистеина в крови.

Критерии включения в исследование на ретроспективном этапе: возраст до 40 лет, отсутствие в анамнезе артериальных и венозных тромбозов любой локализации, отсутствие семейного «тромботического» анамнеза, отсутствие в анамнезе злокачественных новообразований любой локализации, отсутствие тяжелой соматической патологии, при которой вынашивание беременности противопоказано.

Из исследуемой группы женщин с бесплодием (п=300) после предварительного обследования выделена когорта женщин, составивших группу для проспективного исследования. Критерии включения на проспективном этапе: показания для проведения программы ЭКО/ЭКО+ИКСИ или программы переноса эмбрионов из криоконсервации; отсутствие гинекологической патологии: наружного генитального эндометриоза, аденомиоза, миомы матки, кист яичников; наличие мутаций или полиморфизмов генов системы гемостаза; нормальный уровень гомоцистеина в крови; нормальный овариальный резерв.

Группа для проспективного исследования составила 205 человек, из них 170 пациенткам рекомендовано проведение программы ЭКО/ЭКО+ИКСИ, 35 пациенткам ранее (от 2 до 5 лет назад) была проведена программа ЭКО, в результате которой избыточные эмбрионы были подвергнуты криоконсервации, этим пациенткам на проспективном этапе исследования была показана программа переноса эмбрионов из криоконсервации.

На проспективном этапе женщины, которым проводилось лечение методами ЭКО/ЭКО+ИКСИ или перенос эмбрионов из криоконсервации в соответствии с задачами исследования были разделены на основную группу и группу сравнения. Основная группа разделена на две:

Группа 1 - (п=100) пациентки, у которых при проведении индукции суперовуляции наблюдался ответ со стороны яичников в виде растущих фолликулов в количестве от 2 до 10, и было получено при трансвагинальной пункции от 2 до 10 ооцитов.

Группа 2 - (п=70) женщины с ростом от 11 до 25 фолликулов при проведении гормональной стимуляции, при трансвагинальной пункции было получено более 11 яйцеклеток.

Группа 3 (группа сравнения) (п=35) включала пациенток, с целью наступления беременности которым производилась программа переноса эмбрионов из криоконсервированного состояния в естественном цикле без применения стимуляции суперовуляции.

Для проведения стимуляции суперовуляции в программах ЭКО/ЭКО+ИКСИ использовался стандартный протокол с антагонистами гонадотропинрилизингормона (ГнРГ). Во второй фазе менструального цикла пациенткам всех групп назначался микронизированный прогестерон вагинальной формы введения в суточной дозе 600 мг. Препараты группы эстрогенов (эстрадиола валерат) пациенткам всех групп не назначались. Во второй группе исследования с целью снижения риска тромботических

осложнений и синдрома гиперстимуляции яичников были применены профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов - дальтепарин натрия в дозе 2500 ME ежедневно со дня переноса эмбрионов в полость матки до получения результатов ХГЧ). Всем пациенткам, в соответствии с существующими рекомендациями, назначен прием фолиевой кислоты в дозе 400 мкг/сут и йодид калия в дозе 200 мг/сут до подтверждения или исключения факта беременности.

После завершения лечения методами ЭКО/ЭКО+ИКСИ и переноса криоконсервированных эмбрионов каждой пациентке было назначено проведение теста на беременность через 14 дней после переноса.

По результату лечения внутри каждой группы были выделены 2 подгруппы в зависимости от исхода лечения - наступление клинической беременности (по данным ультразвукового исследования органов малого таза, проведенного через 28-30 дней после переноса эмбрионов в полость матки) и пациентки, у которых беременность не наступила. Группа 1 разделена на: подгруппа 1а - беременные пациентки (п=53), подгруппа 16 - небеременные пациентки - (п= 47); группа 2 разделена на: подгруппа 2а - беременные женщины (п=49), подгруппа 26 - небеременные женщины (п=21); группа сравнения разделена на: подгруппа За - беременные пациентки (п=21) и подгруппа 36 - небеременные пациентки (п=14).

На проспективном этапе исследования проводилась оценка параметров гемостаза: АЧТВ, MHO, протромбиновое время, фибриноген и Д-димер на автоматическом коагулометре ACLelitepro (Beckman Coulter) в лаборатории ООО «Ситилаб - Урал» и уровня половых стероидов (эстрадиол и прогестерон) в периферической крови методом иммунохемилюминисцентного анализа на анализаторе фирмы Beckman Coulter проводилась в ЗАО «Центр Семейной Медицины» врачом клинико-лабораторной диагностики Капраловой Л.И.

Первоначально гемостаз и уровень гормонов был оценен до начала гормональной стимуляции и приема гормональных препаратов (не позднее, чем за 1 месяц до проведения программы экстракорпорального оплодотворения - 1 этап). Второе исследование назначалось на 7-8 день от начала стимуляции суперовуляции гонадотропинами (2 этап) или 10-12 день естественного цикла в группе сравнения (при среднем диаметре растущих фолликулов 14-16 мм)-Следующий раз параметры гемостаза и уровня половых стероидов определялись на третьи сутки после трансвагинальной пункции фолликулов (в первой и второй группах) или на 3-й сутки после овуляции в группе сравнения (3 этап). Четвертое исследование было проведено через 7-8 дней после переноса эмбриона в полость матки (4 этап).

Статистическая обработка результатов исследования. В процессе исследования были использованы общие методы статистики для оценки средних значений и стандартных ошибок анамнестических признаков в группах, признаков гормонального статуса, показателей гемостаза. Для сравнительного анализа количественных показателей применялся непараметрический критерий - U критерий Манна-Уитни, для сравнения групп по качественному признаку использовался критерий % ■ Статистически

достоверными считали различие при уровне значимости р<0,05. Для оценки корреляционной связи был использован непараметрический ранговый корреляционный анализ Спирмена (г5). Показатели коэффициента Спирмена оценивались по шкале английского статистика Чеддока: слабая корреляция - от 0,1 до 0,3; умеренная - от 0,3 до 0,5; заметная - от 0,5 до 0,7; высокая - от 0,7 до 0,9; сильная - от 0,9 до 1,0. Для обработки и статистической оценки данных использовался пакет статистических программ 81аШйса 10.0 и стандартные математические таблицы М8Ехсе1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Мутации и полиморфизмы генов системы гемостаза у пациенток с бесплодием и фертильных женщин

В результате генетического обследования пациенток с бесплодием установлена высокая частота носительства исследуемых мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза - 98 % (294 пациентки). Наиболее распространены полиморфизмы ингибитора активатора плазминогена (РА11) и гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТНРЯ). Частота носительства различных мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза у пациенток с бесплодием представлена на рисунке 1.

м.протромбина м. Лейдена п. фибрионогена п. МТИ7]* п.РА!

□ гомозигота ■ гетерозигота

Рисунок 1 - Распространенность мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза у пациенток с бесплодием (п=294), %

У фертильных пациенток (п=99) носительство мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза обнаружено в 100%. В этой группе также преобладал полиморфизм РА11, полиморфизм генов МТНРЯ. Частота носительства мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза у фертильных женщин представлена на рисунке 2.

м. протромбина м. Лейдена п. фибриногена

О 10 20 30 40 50 60 70

О гомозигота и гетерозигота

Рисунок 2 - Распространенность мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза у фертильных женщин (п=99), %

Общая частота носительства мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза в группе пациенток с бесплодием не имеет статистически значимых различий от распространенности мутаций генов системы гемостаза у фертильных женщин (р=0,08). Наиболее распространенными были полиморфизмы ингибитора активатора плазмииогена и метилентетрагидрофолатредуктазы, в том числе и в варианте одновременного носительства. Однако, если носительство полиморфизма ингибитора активатора плазминогена не превышает среднюю частоту распространения в группе фертильных женщин (р=0,33 по гетерозиготному варианту и р=0,55 по гомозиготе), то гетерозиготная форма полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы в группе пациенток с бесплодием встречалась чаще, чем у фертильных женщин (р=0,007), а по распространенности гомозиготного варианта не получено статистически значимых различий (р=0,34). Среди пациенток с бесплодием и фертильных женщин не получено статистически значимых различий по носительству полиморфизма гена фибриногена как в гетерозиготном (р=0,12), так и в гомозиготном (р=0Д4) вариантах. Статистически значимых различий по распространению мутаций Лейден и протромбина в группе пациенток с бесплодием и фертильных женщин не обнаружено (р=0,42 по мутации V Лейден и р=0,25 по мутации протромбина).

Клиническая характеристика, полиморфизм генов тромбофилии, у пациенток в протоколах ЭКО (проспективный этап исследования)

Средний возраст пациенток в первой группе составил 31,5±0,39 лет, во второй группе - 30,57±0,43 года, в третьей группе возраст пациенток был равен 31,64±0,7 лет. При этом не обнаружено статистически значимых различий по данному показателю между группами (р|.2 =0,54; р,.з=0,45; р 2-з=0,09). По

индексу массы тела также не обнаружено статистически значимых различий между пациентками всех исследуемых групп: данный показатель в первой группе составлял 23,1±0,29кг/м2, во второй группе - 22,8±0,34 кг/м2, а в третьей группе - 23,01±0,31 кг/м2 (р,.2=0,4б; р,.3=0,06; р 2-з=0,09).

При анализе возраста менархе у женщин исследуемых групп были получены следующие данные: в первой группе 13,32±0,12 года, во второй группе - 13,11±0,15 лет, в группе сравнения - 13,23±0,23 лет. При этом не обнаружено статистически значимых различий между группами (р, 2 =0,09; р, з=0,19; р 2.3=0,45).

У пациенток первой группы первичное бесплодие встречалось в 44% случаев (44 пациентки), во второй группе - в 55,7% случаев (39 человек), а в третьей группе - в 42,9% (15 женщин). При анализе данного показателя не обнаружено статистически значимых различий между группами (р!.2 = 0,22; р,_ з=0,31; р 2-з = 0,06). Вторичное бесплодие в первой группе наблюдалось в 56% случаев (56 женщин), во второй группе - в 44,3% (31 пациентка) и в 57,1% (20 пациенток) в третьей группе. Статистически значимых различий между группами не получено (р,.2 = 0,06; р ьз=0,4; р 2.3 = 0,08). При анализе длительности бесплодия не получено статистически значимых различий между группами: средняя продолжительность бесплодия в первой группе составляла 4,9±0,32 года, во второй группе - 4,5±0,32 года и в третьей группе - 5,42±0,57(р

2 = 0,20; рьз = 0,21 ;р 2.з =0,06).

Показатель ФСГ в первой группе был равен 7,78±0,25 МЕ/л, во второй группе - 6,44±0,22 МЕ/л, а в группе сравнения средний показатель составлял 7,18±0,39 МЕ/л. При этом обнаружены статистически значимые различия между второй и первой группами, а также второй группой и группой сравнения (Р1.2=0,00, р2.3=0,04); статистически значимых различий между первой группой и группой сравнения не получено (р ю =0,12). Число антральных фолликулов в правом яичнике составляло: 6,08±0,29; 9,34±0,44; 6,06±0,62 в первой, второй и группе сравнения соответственно. При этом обнаружены статистически значимые различия между второй и первой группами, а также второй группой и группой сравнения (р!.2=0,00, р2.3=0,00); статистически значимых различий между первой группой и группой сравнения не получено (р из =0,5). В левом яичнике были выявлены схожие показатели: 6,08±0,27; 8,9±0,41; 6,09±0,60 в группах исследования, соответственно. Статистически значимые различия отмечены между второй и первой группами, а также второй группой и группой сравнения (рЬ2=0,00, р2.з=0,00), статистически значимых различий между первой группой и группой сравнения не получено (р 1_3 =0,5).

Частота носительства различных форм мутаций гемостаза составляла 100%, при анализе распространенности исследуемых видов мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза во всех трех группах пациенток не получено статистически значимых различий ни по одному из видов мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза; соответственно при проведении стимуляции суперовуляции в программе экстракорпорального оплодотворения пациентки имеют одинаковый генетический риск развития тромботических осложнений.

Изменения параметров системы гемостаза при проведении стимуляции суперовуляции в зависимости от числа растущих фолликулов

Среднее число ооцитов, полученных при трансвагинальной пункции яичников, в первой группе составляло 6,5±0,2; во второй группе - 15,58±1,62 (р=0,00). Оценка параметров гемостаза проводилась по следующим показателям: АЧТВ, протромбиновое время, MHO, фибриноген, Д-димер.

При проведении программы ЭКО показатели АЧТВ, протромбиновое время и MHO оставались в пределах нормальных значений и не отличались между исследуемыми группами, однако можно отметить тенденцию к незначительному снижению данных параметров гемостаза в течение проведения программы ЭКО.

При оценке концентрации фибриногена выявлено его повышение в течение проведения программы экстракорпорального оплодотворения. Наиболее высокий показатель фибриногена, выходящий за пределы нормальных значений, был обнаружен во второй группе исследуемых женщин при его оценке на 3-й сутки после трансвагинальной пункции фолликулов и получении яйцеклеток, а также на 7-8 сутки после переноса эмбрионов в полость матки. При этом до проведения забора яйцеклеток не обнаружено статистически значимых различий между группами исследования, а после получения ооцитов и переноса эмбрионов рост концентрации фибриногена установлен во всех группах, наиболее выраженный во второй и первой группах (таблица 1). При этом установлена слабая положительная корреляционная зависимость между числом растущих на стимуляцию фолликулов и концентрацией фибриногена в группе с получением 11 и более ооцитов - г=0,31 (р=0,01).

Таблица 1 - Концентрация фибриногена на всех этапах программы ЭКО в группах исследования, г/л ___

Концентрация фибриногена Группа 1 (п=100) Группа 2 (п=70) Группа 3 (п=35) Уровень значимости различий, р

Pi-2 Р 1-3 Р 2-3

До стимуляции 2,93±0,06 3,04±0,08 2,88±0,07 0,26 0,81 0,18

7-8 сутки от начала стимуляции 3,05±0,07 3,12±0,10 2,87±0,08 0,70 0,31 0,16

3-й сутки после пункции 3,92±0,1 4,37±0,14 3,11±0,08 0,01* 0,00* 0,00*

7-8 сутки после переноса 3,98±0,09 4,39±0,09 3,36±0,13 0,00* 0,00* 0,00*

Наиболее существенные изменения при оценке гемостаза были обнаружены по показателю Д-димера, который является одним из маркеров тромбообразования. Первое повышение Д-димера было установлено еще на этапе проведения стимуляции суперовуляции в рамках программы

экстракорпорального оплодотворения, причем уровень Д-димера в группах пациенток, которым проводилась стимуляция, статистически значимо отличался от данного показателя в группе пациенток без стимуляции (третья группа), но при этом не обнаружено зависимости уровня Д-димера от числа растущих фолликулов. На 3-й сутки после получения ооцитов отмечается повышение концентрации Д-димера, особенно во второй группе, но при этом показатель остается в пределах нормальных значений. Максимально высокие цифры Д-димера обнаружены при его определении на 7-8 сутки после переноса эмбрионов в полость матки, при этом во второй группе уровень Д-димера выходил за рамки нормативных значений (таблица 2), обнаружена слабая корреляционная связь между концентрацией Д-димера и числом полученных ооцитов на данном этапе во второй группе исследования г=0,24 (р=0,02).

Таблица 2 - Уровень Д-димера на всех этапах программы ЭКО в группах исследования, мг/мл_

Значение Д-димера Группа 1 (п=100) Группа 2 (п=70) Группа 3 (п=35) Уровень значимости различий, р

Р.-2 Рьз Р 2-3

До стимуляции 115,48±5,68 109,32±4,45 117,17±7,16 0,79 0,57 0,43

7-8 сутки от начала стимуляции 162,47±9,64 163,69±8,62 119,95±6,76 0,76 0,00* 0,00*

3-й сутки после пункции 297,54±26,14 360,79±26,40 122,51±б,38 0,00* 0,00* 0,00*

7-8 сутки после переноса 458,42±24,5 888,61±54,01 197,73± 14,93 0,00* 0,00* 0,00*

Таким образом, оценивая параметры гемостаза, при проведении программы экстракорпорального оплодотворения и стимуляции суперовуляции, обнаружена тенденция к гиперкоагуляционным изменениям свойств крови, которые нарастают после получения яйцеклеток и сохраняются после переноса эмбрионов в полость матки. Наиболее выраженная гиперкоагуляция обнаружена при получении более 11 ооцитов на пункции фолликулов.

Динамика уровня половых стероидов при проведении стимуляции суперовуляции в зависимости от числа растущих фолликулов

До начала гормональной стимуляции показатель эстрадиола имел низкую концентрацию в периферической крови и не отличался между всеми группами исследования. При проведении стимуляции суперовуляции происходило повышение концентрации эстрадиола в крови в связи с его продукцией клетками гранулезы растущих фолликулов; в проведенном исследовании максимальный

уровень эстрадиола был установлен в группе с наибольшим количеством растущих фолликулов. После проведения трансвагинальной пункции фолликулов происходит некоторое снижение концентрации эстрадиола в крови, что обусловлено травматическим повреждением фолликулов, отсутствием поступления гонадотропинов и началом формирования желтых тел в месте пропунктированных фолликулов. При дальнейшей оценке концентрации эстрадиола после переноса эмбрионов в полость матки также обнаружено снижение выработки эстрадиола яичниками, что можно объяснить прогрессирующей лютеинизацией фолликулов и отсутствием внешних, стимулирующих функцию яичников факторов. Изменения концентрации эстрадиола в течение протокола ЭКО представлены на рисунке 3.

1887* *** 865** ***

до стимуляции 7-8 день 3-й сутки после 7-8 сутки после

стимуляции пункции переноса

■группа 1 - группа 2 группа 3

Рисунок 3 - Изменения концентрации эстрадиола на всех этапах программы ЭКО в группах исследования, пмоль/л (р].2,**р1-з, ***р2-з<0,05)

При проведении корреляционного анализа, определяющего зависимость между числом растущих фолликулов и уровнем эстрадиола, обнаружены статистически значимые положительные корреляционные связи в первой и второй группах исследования. Коэффициент Спирмана в первой группе составлял: г=0,25 при определении уровня эстрадиола на 7-8 день от начала стимуляции (р=0,01); г=0,29 при оценке концентрации эстрадиола после пункции фолликулов (р=0,00) и г=0,45 при определении эстрадиола в крови на 7-8 сутки после переноса эмбрионов в полость матки (р=0,00). Во второй группе коэффициент Спирмана составлял: г=0,30; г=0,43 и г=0,67 при выявлении зависимости между числом фолликулов и концентрацией эстрадиола на тех же этапах, что и в первой группе (р<0,05).

Концентрация прогестерона до начала гормональной стимуляции суперовуляции и при её проведении остается низкой, что соответствует нормальным физиологическим изменениям уровня половых стероидов при

формировании доминантных фолликулов. После получения ооцитов на месте каждого фолликула формируется желтое тело; соответственно значительно повышается концентрация эндогенного прогестерона, что подтверждается результатами проведенного исследования. Далее концентрация прогестерона остается высокой, что обусловлено функцией сформировавшихся желтых тел, особенно в группе исследования, в которой получено более 11 ооцитов и, соответственно, формируется большее количество желтых тел. Изменения уровня прогестерона продемонстрированы на рисунке 4.

Группа 1 - группа 2 -- группа 3 ^ ««»57,12* ***

стимуляции пункции переноса

Рисунок 4 - Изменения концентрации прогестерона на всех этапах программы ЭКО в группах исследования, нг/мл (* Pi-2,**Pi-3, ***рг-з<0,05)

При определении корреляционной связи между числом растущих фолликулов и уровнем прогестерона обнаружена слабая положительная корреляционная связь между числом фолликулов и уровнем прогестерона, определяемом на 3-й сутки после пункции (г=0,18 в первой группе и г=0,25 во второй группе (р<0,05)); обнаружена слабая положительная связь между числом фолликулов и уровнем прогестерона на 7-8 сутки после переноса эмбрионов в полость матки, но только во второй группе г=0,41 (р<0,05).

Корреляционный анализ, проведенный с целью обнаружения зависимостей изменений основных параметров гемостазиограммы от уровня половых стероидов на каждом из этапов обследования выявил, что на первом, втором и третьем этапах проведенной работы корреляционной связи между концентрацией эстрадиола и прогестерона и показателями коагулограммы не получено (г=0) во всех трех группах исследуемых пациенток.

При анализе корреляционной связи между концентрацией эстрадиола на 7-8 сутки после переноса эмбрионов и показателями АЧТВ, протромбинового времени MHO и фибриногена, оцененных в этот же период программы ЭКО в первой группе не обнаружено (г=0), однако обнаружена статистически значимая слабая положительная корреляционная связь между показателем Д-димера и показателем эстрадиола - г=0,26 (р=0,01), точно такие же данные

получены по концентрации прогестерона и Д-димера - г=0,20 (р=0,04) и не обнаружено зависимости между уровнем прогестерона и другими параметрами коагулограммы. При анализе данных параметров на 7-8 день после переноса эмбрионов в полость матки во второй группе исследования не обнаружено корреляционной зависимости между уровнем эстрадиола и прогестерона и показателями АЧТВ, протромбинового времени и MHO (г=0). Установлена положительная умеренная корреляционная связь между концентрацией фибриногена и уровнем эстрадиола - г=0,51 (р=0,00); значением фибриногена и уровнем прогестерона г=0,38 (р=0,00), а также между уровнем эстрадиола и концентрацией Д-Димера - г=0,32 (р=0,01); уровнем прогестерона и концентрацией Д-димера г=0,45 (р=0,00). При поиске корреляционной зависимости между исследуемыми параметрами на 7-8 сутки после переноса эмбрионов в третьей группе не было обнаружено корреляционной связи между уровнями половых стероидов и показателями АЧТВ, MHO, протромбинового времени и фибриногена (г=0). Обнаружена умеренная положительная связь между уровнем Д-димера и концентрацией прогестерона г=0,42 (р=0,01).

Частота наступления беременности и исходы первого триместра у пациенток групп сравнения

При анализе частоты наступления беременности в результате лечения бесплодия методами экстракорпорального оплодотворения и переноса криоконсервированных эмбрионов в полость матки получены следующие данные: в первой группе беременность наступила в 53% случаев (53 пациентки -подгруппа 1а), во второй группе - в 70 % (49 человек - подгруппа 2а) и в группе сравнения - в 60% (21 пациентка - подгруппа За). Частота потерь беременности в подгруппе 1а составила 16,9% (9 пациенток) от всех наступивших в этой группе беременностей, при этом у двух пациенток произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 6-7 недель; у остальных 7 пациенток поставлен диагноз неразвивающейся беременности в сроке 5-7 недель. Частота потерь беременности подгруппе 2а составила 12,2% (6 женщин) от всех наступивших в этой группе беременностей, при этом у одной пациентки произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 5 недель; у остальных пациенток установлен диагноз неразвивающейся беременности в сроке 5-7 недель. Потери беременности в подгруппе За составили 8,6% (3 женщины) от всех наступивших в этой группе беременностей, при этом у одной пациентки произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 7 недель; у двух пациенток поставлен диагноз неразвивающейся беременности в сроке 5-6 недель. Статистически значимых различий по частоте потерь беременности в первом триместре между подгруппами не получено

(Pi.-2a= 0,25, р 1а.3а = 0,37, р 2а.3а=0,42).

Результаты кариотипирования абортусов показали, что частота

генетических нарушений эмбрионов среди всех неразвивающихся беременностей составила 71,4%. Установлены различные варианты хромосомной патологии в виде неправильного сочетания хромосом или нарушения их числа, что привело к тому, что данные продукты зачатия оказались нежизнеспособными.

Сравнительная оценка изменений параметров системы гемостаза и гормонального статуса у пациенток с наступившей беременностью в результате лечения методом экстракорпорального оплодотворения и при ее отсутствии

При сравнении беременных и небеременных пациенток первой группы, у которых на пункции получено не более 10 ооцитов (в среднем 6,5±0,2), не обнаружено статистически значимых различий (р>0,05) по всем параметрам гемостаза и уровня гормонов в анализах крови, которые осуществлялись до стимуляции, на 7-8 сутки после начала стимуляции суперовуляции, на третьи сутки после получения яйцеклеток при пункции фолликулов (р>0,05). Анализируя исследуемые параметры на 7-8 сутки после переноса эмбриона, не обнаружено статистически значимых отличий (р>0,05) по уровню АЧТВ, MHO, протромбиновому времени и фибриногену между подгруппами, однако концентрация Д-димера, эстрадиола и прогестерона в крови была значительно выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью и статистически значимо отличалась от этих же параметров в подгруппе небеременных пациенток (р<0,05).

Анализируя изменения исследуемых параметров крови у беременных и небеременных пациенток второй группы исследования, у пациенток с получением при пункции 11 ооцитов и более (в среднем 15,58±1,62), обнаружены схожие данные: нет статистически значимых различий между показателями коагулограммы и концентрацией половых гормонов при анализах, проведённых до начала стимуляции и на 7-8 сутки от начала стимуляции суперовуляции, а также на 3-й сутки после получения яйцеклеток при пункции фолликулов (р>0,05). При оценке показателей на 7-8 сутки после переноса обнаружены статистически значимые отличия (р<0,05) по показателю АЧТВ (в подгруппе беременных пациенток уровень АЧТВ был ниже), уровню фибриногена и Д-димера (концентрация этих параметров в крови была выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью), а также по значению эстрадиола и прогестерона (концентрация обоих гормонов выше в подгруппе беременных пациенток); по значению протромбинового времени и MHO статистически значимых различий между подгруппами не получено (р>0,05).

При сравнении показателей между беременными и пациентками с отсутствием беременности в группе сравнения (перенос эмбрионов из криоконсервации) обнаружены статистически значимые различия только между уровнями эстрадиола и прогестерона при проведении анализа на 7-8 сутки после переноса (р<0,05), концентрация гормонов была выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью. По всем остальным параметрам статистически значимых различий не обнаружено (р>0,05).

При сравнении уровня эстрадиола и прогестерона в крови на 7-8 сутки после переноса эмбрионов обнаружена более высокая их концентрация у пациенток с наступившей беременностью во всех трех группах исследования. Поскольку в первой и второй группах исследования пациенткам проводилась гормональная стимуляция функции яичников и в каждом из них находится несколько желтых тел, уровень эстрадиола и прогестерона при наступлении

беременности превышал физиологические нормы. Повышение концентрации как эстрадиола, так и прогестерона сопровождается изменениями свойств крови в сторону гиперкоагуляционных отклонений, что нашло подтверждение и в данном исследовании. Соответственно наиболее выраженные гиперкоагуляционные изменения обнаружены у пациенток с наступившей беременностью в результате проведения программы ЭКО, наиболее выраженные при получении большего количества фолликулов, что требует контроля параметров гемостаза при наступлении беременности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследованиями последних лет установлено, что при проведении программы ЭКО происходит патологическая активация системы гемостаза, которая влияет на процесс имплантации, может нарушить развитие фето-плацентарного комплекса с момента зачатия и привести к осложнённому течению индуцированной беременности. Единого подхода к применению антикоагулянтной терапии у пациенток с врожденной тромбофилией или без неё при проведении программ экстракорпорального оплодотворения нет.

Данное исследование преследовало цель оптимизации способов коррекции тромбофилических состояний в программах экстракорпорального оплодотворения на основании изучения изменений системы гемостаза при стимуляции суперовуляции в зависимости от ответа яичников у пациенток с мутациями и полиморфизмами генов системы гемостаза.

В проведенном исследовании установлено, что независимо от носительства наследственной тромбофшши, изменения основных параметров системы гемостаза, приводящие к формированию гиперкоагуляционных изменений крови при проведении программ экстракорпорального оплодотворения со стимуляцией суперовулящш, обусловлены одновременным ростом нескольких доминантных фолликулов. Эти изменения крови формируются после получения яйцеклеток при пункции фолликулов и нарастают после переноса эмбрионов в полость матки.

1. Женщины с бесплодием не имеют отличий по частоте носительства мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза от фертильных женщин без анамнеза невынашивания беременности. Наиболее распространенными являются полиморфизмы ингибитора активатора плазминогена и метилентетрагидрофолатредуктазы, частота встречаемости которых составляла в 82% и 60,8% у пациенток с бесплодием и 82,8% и 48,5% у фертильных женщин. В группе пациенток с бесплодием статистически значимо выше распространенность гетерозиготной формы полиморфизма гена МЮТИ (52,6%).

2. Между уровнем эстрадиола и ответом яичников на стимуляцию суперовуляции на 3-й сутки после пункции (г=0,43) и 7-8 сутки после переноса

эмбрионов в полость матки (г=0,67) существует прямая зависимость, выраженная при получении 11 и более ооцитов.

3. Уровень прогестерона находится в прямой зависимости от ответа яичников на стимуляцию суперовуляции на 3-й сутки после пункции (г=0,25) и 7-8 сутки после переноса эмбрионов в полость матки (г=0,41), наиболее выраженной при получении 11 и более ооцитов.

4. Концентрации фибриногена и Д-димера прямо зависят от уровня эстрадиола и прогестерона на 3-й сутки после трансвагинальной пункции фолликулов и 7-8 сутки после переноса эмбрионов при получении 11 и более ооцитов в протоколе ЭКО.

5. При наступлении беременности в результате ЭКО происходит повышение концентрации фибриногена до 4,62 г/л, Д-димера до 1030,35 мг/мл, эстрадиола до 3641, 79 пмоль/л и прогестерона до 75,44 нг/мл на 7-8 день после переноса эмбрионов в полость матки у пациенток с получением И и более ооцитов при пункции.

6. У женщин с мутациями и полиморфизмами генов системы гемостаза в течение проведения стимуляции суперовуляции до этапа трансвагинальной пункции фолликулов гиперкоагуляционнные изменения крови не развиваются.

7. Гиперкоагуляционные изменения крови возникают после пункции фолликулов при получении 11 и более ооцитов у пациенток с мутациями и полиморфизмами генов системы гемостаза.

I этап (подготовительный)

1. Сбор анамнеза - выявление факторов риска тромботических осложнений, невынашивания беременности, определение показаний и противопоказаний к проведению программ ВРТ (ЭКО и другие методы).

2. Обследование в соответствии с приказом МЗ РФ №107 н от 30.08.2012.

3. Определение основных мутаций и полиморфизмов генов системы гемостаза: мутация фактора V Лейден, мутация протромбина G20210A, полиморфизм 455 G/A в гене фибриногена, полиморфизм С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена (PAI1).

4. Определение уровня гомоцистеина в крови (при наличии мутации MTHFR)-nofl6op профилактической или лечебной дозы фолиевой кислоты.

5. Консультация гематолога по показаниям

6. Комплексная оценка овариального резерва - выбор оптимального протокола стимуляции в программе ЭКО.

II этап (программа ЭКО - стимуляция суперовуляции)

При проведении стимуляции суперовуляции не требуется оценивать параметры системы гемостаза, показаний к назначению низкомолекулярных гепаринов нет.

III этап (программа ЭКО - пункция фолликулов)

После пункции фолликулов (при получении 10 и менее ооцитов) на третьи сутки - определение уровня эстрадиола и прогестерона в крови, ультразвуковое исследование органов малого таза: оценка размера яичников, объема яичников, толщины эндометрия и уровня жидкости в малом тазу - подбор терапии посттрансферного периода, показаний к назначению низкомолекулярных гепаринов нет.

После пункции фолликулов (при получении 11 и более ооцитов) на третьи сутки - определение уровня эстрадиола и прогестерона в крови, коагулограмма, ультразвуковое исследование органов малого таза: оценка размера яичников, объема яичников, толщины эндометрия и уровня жидкости в малом тазу -подбор терапии посттрансферного периода, назначение низкомолекулярных гепаринов.

IV этап (программа ЭКО - перенос эмбриона/ов в полость маткн)

7-8 сутки после переноса эмбриона (вне зависимости от числа полученных ооцитов на пункции): определение уровня эстрадиола и прогестерона в крови, коагулограмма - коррекция дозы препаратов терапии посттрансферного периода, при получении 10 и менее ооцитов на пункции - решение вопроса о необходимости назначения НМГ, при получении 11 и более ооцитов на пункции - продолжение терапии препаратами НМГ, коррекция дозы.

V этап (определение факта беременности) - анализ крови на

хорионнческий гонадотропин на 14 день после переноса эмбрионов

в полость матки:

При отрицательном результате - отмена терапии посттрансферного периода, визит на ультразвуковой контроль после менструации для подбора восстанавливающей терапии.

При положительном результате - продолжить прием всех препаратов терапии посттрансферного периода, в том числе и низкомолекулярных гепаринов (если назначены ранее), ультразвуковой контроль через 24-30 дней после переноса эмбрионов в полость матки.

По данным УЗИ устанавливается факт беременности - количество плодных яиц, локализация, соответствие акушерскому сроку развития беременности. При внематочной беременности - госпитализация в круглосуточный стационар, при подозрении на неразвивающуюся беременность - ультразвуковой контроль через 5-6 дней, при подтверждении диагноза - направление на проведение эмбриоскопии с последующей эвакуацией плодного яйца. При развивающейся маточной беременности -исследование крови на гормоны: эстрадиол и прогестерон, определение параметров гемостаза с целью коррекции гормональной терапии и терапии низкомолекулярными гепаринами, направление на постановку на учет по беременности в Перинатальный Центр по месту жительства.

1. Маясина E.H. Синдром гиперстимуляции яичников в программах экстракорпорального оплодотворения / Е. Н. Маясина, Т. А. Обоскалова. -Уральский медицинский журнал. -2010. - №3.- С.74-76.

2. Обоскалова Т.А. Частота носительства мутаций генов системы гемостаза у пациенток, планирующих ЭКО / Т.А. Обоскалова, М.К. Киселева, E.H. Маясина, P.A. Аскеров. - Вестник клинической медицины № 1. Сборник трудов сотрудников Муниципального автономного учреждения «ГКБ№40». - 2011. - С. 162.

3. Квашнина Е.В. Take-home baby ■- критерии оценки качества технологии ЭКО, оценка группы беременных женщин / Е. В. Квашнина, Р. А. Аскеров, Е. Н. Маясина.

Проблемы репродукции. - 2012. - №2. - С. 68-71.

4. Маясина E.H. Носительство мутаций генов системы гемостаза у пациенток, планирующих экстракорпоральное оплодотворение / Е. Н. Маясина, Т. А. Обоскалова. - Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 6. - С. 54-57.

5. Маясина E.H. Особенности изменения системы гемостаза у пациенток с врожденной тромбофилией в протоках экстракорпорального оплодотворения / Е. Н. Маясина, Т. А. Обоскалова. - Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2013. - № 3. - С.75-79.

6. Маясина E.H. Носительство мутаций генов системы гемостаза у пациенток, планирующих экстракорпоральное оплодотворение / E.H. Маясина, Т.А. Обоскалова, И.Г. Портнов. - Тезисы Общероссийского научно-практического семинара "Репродуктивный потенциал России: уральские чтения. Контраверсии повседневной жизни.-2013.-С. 17-18.

7. Маясина E.H. Распространенность мутаций генов системы гемостаза у пациенток с бесплодием и фертильных женщин (сравнительный анализ) / E.H. Маясина, Т.А. Обоскалова, Е.С. Ворошшшна, РА. Аскеров, Е.Э. Плотко. - Вестник Уральской Медицинской Академической Науки. - 2014. - №4 (50). - С. 50 - 56.

8. Bachmakova N.V. The development of ovarian hyperstimulation syndrome in the implementation of assisted reproductive technology in women with a background of endocrine pathology / N. V. Bachmakova, O. S. Dubrovina, Т. V. Lisovskaya, O. A. Melkozerova, E. N. Maysina, and L. B. Sentiurina. - Gynecolocical Endocrinology. - 2014.

- №30. - P. 25-29.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

MTHFR - метилентетрагидрофолатредуктаза

PAI 1 - ингибитор активатора плазминогена

АЧТВ - активированное частично тромбопластиновое время

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ГнРГ - гонадотропин релизинг гормона

ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит

MHO - международное нормализованное отношение

НМГ - низкомолекулярные гепарины

ПВ - протромбиновое время

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ - хорионический гонадотропин

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

На правах рукописи

Маясина Елена Николаевна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПРОГРАММАХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С МУТАЦИЯМИ ГЕНОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Подписано в печать 03.04.2015 г. Формат60x84 7,6Усл. печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 177. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Уважаемый Максим Станиславович! Хочу обратиться к Вам со своей проблемой. Сейчас мне 30 лет, есть один малыш 3 годика. На протяжении лет 10 наблюдаюсь у гинеколога в связи с наличием множественной миомы в сочетании с аденомиозом. На месте узлы не стоят, имеется динамика роста. Долгое время наблюдаюсь у одного гинеколога, но хожу дополнительно за консультациями ещё к другим. Все врачи, делая узи охают и ахают, что у меня с маткой в таком достаточно молодом возрасте. Никто никакого лечения не назначал. Забеременеть не могли чуть больше года, хотели уже стимулировать яичники и отправлять на ЭКО, но получилось забеременеть самостоятельным путём и выносить без проблем. После походу к доктору, который меня и мой орган наблюдает уже долгое время, сказала, что всё плохо, всё растёт, она боится перерождения в саркому и сказала, что надо удалять матку, яичники остаются, с ними всё хорошо. Но направила на вердиктную консультацию к доктору, который делает операции, она посмотрела последнее узи, прсмотрела на кресле, сказала, всё огромное, надо удалять, но так как у меня достаточно молодой возраст, а удалить всегда можно и жто последнее, что можно предпринять, сказала, давайте попробуем проколоть 3 укола луприд депо, есть случаи, что всё уменьшается в разы и можно на какой-то период отложить операцию. Сейчас второго ребенка нет в планах с мужем, если только позже, но она сказала никаких сроков в запасе нет, либо сейчас после уколов, либо никогда. В общем мне предложено 2 варианта-уколоться и смотреть, что будет дальше, либо ложиться и удалять матку с шейкой. Последнее узи было 22 августа 2019, на 7-й день месячных, размеры матки: длина 120мм, пер.-задн. 119, ширина 120, контуры неровные, структура неоднородная, по передней стенке интер.субсер. м/у 36×30, в дне 52×30мм, это то, что можно измерять аппаратом, так вся матка усеяна узлами мелкими, как виноградные гроздья, эндометрий 7 мм-1 фаза, левый яичник 34×15, без изменений, правый 35×18, без изменений. Заключение:множественная миома матки в сочетании с аденомиозом. До э того предыдущее узи было сделано 6 апреля 2019 года, размеры матки: длина 98, пер.-задн. 110, ширина 115, контуры неровные, структура неоднородная, диф., по передней стенке интер. субсер. м/у 38×32, рядом 35×31мм, эндометрий 12 мм, яичники без изменений. Так так с апреля по август матка увеличилась и сейчас соответствует 14 неделям беременности, мой врач считает выходом только удаление. Единственным выходом она тоже считает вкалывание уколов, но потом на отмену поставить спираль мирену на 5 лет и не трогать матку. Другие нинекологи вообще не знают, что со мной делать и говорят напрямую, мы не в силах помочь, Вам нужны специалисты совсем другого уровня, таких в Гомеле я вряд ли найду. Был взят аспират из полости матки 6 июня 2019 года, по результатам все нормально, диагноз миома в срчетании с аденомиозом, патология эндометрия. Закоючение: эндометрий в фазе секреции, средняя стадия. Сдавала кровь на онкомаркеры СА 125 -33, 11, НЕ 4 -81,53, ROMA premenopausal -21,31, ROMA postmenopausal - 27,87, PЭА/CEA - 0,919. Гемоглобин 147, сывороточное железо 21,7, ферритин 38.2. По мимо этого мой гинекого направила меня лечить кисту на шейке матки, постоянно был воспалительный тип мазка, цитология нормальная, сказала идите лечите, свечи не помогут, ничего не поможет идите лечить, придёте как новая копейка с хорошей шейкой. Я пошла дополнительно платно сделала кольпоскопию, врач сказал гнойная киста, надо лечить, она как прыщик на лице с содержимым и никуда она не исчезнет. 8 апреля платно мне профессор сделал радиоволновую аблацию шейки, через два месяца пришла к этому профессору на прием, сделал кольпоскопию, сказал все зажило, живите как жили раньше и отправил домой. Я пошла опять дополнительно к другому специалисту на кольпоскопию, она посмотрела, сказала рана еще совсем не затянулась, дать зажить ещё 2 месяца и не лазить туда. А последний врач, у которого я была я приеме, которая оперирует и сказала пока пробовать уколы, при осмотре на кресле сказала, что шейка в плохом состоянии, что на ней очаги эндометриоза и это скорее всего после аблации. Она даже сфотографировала и показала, какая она воспаленная, красно-бордового цвета, поэтому и сказала, что если удалять матку, шейку такую я не оставлю Вам, она в плохом состоянии. А если будете колоть уколы, то за 3 месяца, пока прокалываюсь, полечить опять шейку, но уже не у профессора, который делал аблацию. Аспират брали, потому что после этой аблации у меня на 16-й день месячных и до начала следующих кровит и так из месяца в месяц, хотя раньше со всеми моими проблемами такого никогда не было. Моя гинекогол, сказала, что это не связано с аблацией, это просто так совпало, это Ваш эндометриоз дает о себе знать, поэтому чтоб исключить страшное, мне взяли аспират. А эта врач, которая операции делает сказала, что это шейка с эндометриозными очагами кровит. Про ЭМА говорят, что мне ее делать нельзя, так как у меня вся матка как в виноградных гроздьях усыпана, это не мой вариант. В от такая ситуация. Извините, за такой длинный текст. Что возможно в моей ситуации, подскажите, пожалуйста. Или вариантов никаких, только удаление матки с шейкой. Но 30 лет, как-то жестоко совсем...У наших врачей такое мнение, кровит, шейка плохая, матка вся усеяна узлами, всё растёт, эндометриоз, только на удаление с помощью полостной операции. В уколах луприд депо я, если често, не вижу смысла. Что будет со мной, после их отмены... я думаю об этом. И есть ли в моей ситуации необходимость удалять матку с шейкой? Заранее спасибо!

Гемостаз является системой организма, отвечающей за нормальную остановку кровотечения, а также свертываемость крови. Правильное функционирование гемостаза напрямую зависит от состояния стенок сосудов, равно как и от количества тромбоцитов, находящихся в крови, и ряда прочих факторов.

Чем это опасно?

Различные варианты мутации генов гемостаза способны приводить к всевозможным патологиям в развитии плода, которые связаны с нарушениями свертываемости крови. Они считаются причиной хронической неспособности вынашивания плода, что проявляется в выкидышах на поздних сроках либо в виде иных негативных последствий. По этой причине важно своевременно проходить обследование.

Когда пациентам требуется проведение обследования на мутации генов гемостаза?

(полиморфизм) служит достаточно распространенным явлением, в связи с чем анализы требуется сдавать в ряде нескольких случаев.

• Когда женщине подбирают оптимальный вариант гормональной контрацепции, либо она проходит курс заместительной гормональной терапии.

В этой ситуации проведение проверки даст возможность выбрать наиболее безопасный метод, чтобы не навредить способности женщины к зачатию в будущем. Когда еще нужно сдать кровь на мутации генов гемостаза?

• В том случае, если пациентка обратилась к лечащему врачу по поводу своего бесплодия либо хронической неспособности вынашивания плода.

О наличии мутаций генов гемостаза, как правило, свидетельствуют многократные неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения наряду с поздними токсикозами, задержками развития плода и прочей симптоматикой. Даже уже одного из перечисленных признаков будет достаточно для того, чтобы провести соответствующее обследование.

• Обследование назначается и в том случае, когда у женщины были зафиксированы случаи тромбозов в возрасте до пятидесяти лет.

В особенности это имеет отношение к курящим пациентам, среди близких родственников которых могли наблюдаться случаи возникновения тромбозов глубоких вен, а также инсульты и инфаркты миокарда.

Сдать все необходимые анализы на мутации генов гемостаза доктора советуют непосредственно перед плановой хирургической операцией, например трансплантацией либо эндоскопическим протезированием и так далее. Патология свертываемости крови в результате серьезного вмешательства способна вызвать грозные осложнения вплоть до гибели больного. Кроме того, обследование следует провести в том случае, если у молодого человека имеются нарушения слуха, определить причину которых не получается. Все вышеперечисленные ситуации являются основными случаями, когда может потребоваться проверка на наличие заболеваний.

Разные мутации генов гемостаза могут также оставаться незаметными для пациентов в течение многих лет, так как способны протекать без каких-либо симптомов, а возникать внезапно. Правда, в стрессовый для организма момент, к примеру, во время беременности либо на фоне хирургического вмешательства, могут обнаруживаться нарушения свертываемости крови, которые способны приводить к гибели плода, а также к иным опасным последствиям.

Основные причины формирования мутаций

Мутации генов системы гемостаза бывают врожденными, которые передаются поколениями по нисходящей линии. Ввиду такой опасности, обязательно требуется прохождение проверки, особенно в том случае, если появление тромбозов и несвертываемости крови было замечено среди близких родственников. Правда, существуют и приобретенные мутации, возникающие под влиянием различных факторов.

Одной из основных причин выступает так называемый являющийся аутоиммунным заболеванием, на фоне которого в организме человека вырабатываются антитела по отношению к собственным фосфолипидам. Аутоиммунные патологии, как правило, возникают нечасто, правда, мутации гемостаза способны формироваться и по иным причинам.

Это регулярные стрессовые ситуации, снижающие сопротивляемость организма различным инфекциям. Помимо этого, во время постоянного перенапряжения могут нарушаться различные функции в деятельности организма.

Наличие онкологических либо эндокринных заболеваний. Отчасти таковые бывают связанными с экологической обстановкой. Уже доказано, что в некоторых районах раковые опухоли наряду с всевозможными генными мутациями встречаются намного чаще ввиду загрязнения окружающей среды из-за деятельности человека.

Прием фармацевтических препаратов, в особенности гормональных. Обследование требуется осуществлять перед применением гормональных контрацептивов в целях избегания их отрицательного и достаточно опасного влияния на организм человека.

Дополнительная группа риска

Факторов, влияющих на возникновение мутации генов гемостаза, довольно много. В дополнительной группе риска, помимо всего прочего, могут оказаться люди, страдающие выраженным ожирением, на фоне чего к появлению генных мутаций могут привести некоторые типы травм. На данный момент точно не известно, на основании какого принципа возникают мутации генов, правда сейчас мировая медицина научилась минимизировать последствия данного полиморфизма. При первом появлении подозрений требуется сдача анализов, причем делать это следует еще на этапе планирования женщиной беременности.

Гены гемостаза, наиболее часто подверженные мутации

Во время обращения в клинику пациентам предлагают пройти обширное обследование. Таким образом, непосредственно анализ на мутации генов гемостаза проводят в отношении:

• Гена протромбинов. Мутации этого вида выражаются в виде врожденных тромбофилий, на почве чего вероятны тромбозы сосудов, а, кроме того, значительно возрастает риск инфарктов и инсультов. Употребление контрацептивных лекарственных изделий способно в несколько раз повысить риск формирования тромбов. Среди беременных женщин мутация данного гена выражается неспособностью выносить плод, а также вероятна отслойка плаценты и задержка развития эмбриона.
• Следующий тип - это мутация Лейдена, которая проявляется изменениями гена пятого фактора. Симптоматика в данном случае аналогична предыдущему варианту. Также для этого типа мутации свойственна гибель плода, как правило, в течение второго, максимум третьего триместра.
• Мутации генов фибриногена проявляются в виде тромбозов глубоких вен, а также тромбоэмболии в том числе. В данном случае вероятно невынашивание плода и, как следствие, выкидыши на ранних и более поздних сроках.
• Мутации генов метаболизма фолиевой кислоты могут приводить к порокам в развитии нервной системы у вынашиваемого плода. Не исключены патологии сосудов, сердца и урогенитального аппарата. Анализ крови на мутации генов гемостаза необходимо проходить всем женщинам, которые планируют беременность, особенно тем, кто находится в группе риска.

• В том случае, если в гене метаболизма фолиевой кислоты возникают мутации, то это приводит к нарушению работы фермента метилентетрагидрофолатредуктаза, который преобразует вещество гомоцистеин в метионин. В ситуациях, когда врачи наблюдают у пациенток подобный процесс, почти в два раза возрастает риск появления атеросклероза, а кроме того, увеличивается возможность появления на свет ребенка с серьезными отклонениями нервной системы. У таких детей может, плюс ко всему, наблюдаться анэнцефалия наряду с глубокой умственной отсталостью и прочими вариантами поражения.
• В случае с геном гликопротеина мутации сопровождаются тромбозами, а также тромбоэмболиями, из-за чего значительно повышается риск возникновения инсультов и инфарктов миокарда в молодом возрасте. Мутационные изменения могут передаваться по наследству, по этой причине данный фактор следует обязательно учитывать во время планирования беременности, особенно в том случае, если уже имелись ранее выкидыши.
• Мутации гена, который отвечает за ингибитор активатора плазминогена, могут послужить причиной выкидышей как на ранних, так и на более поздних сроках. Кроме того, это вызывает гестозы, отслойку плаценты и прочие негативные последствия. Своевременное установление подобной мутации дает возможность снизить риск их проявления во время беременности и родов.

Существуют также некоторые гены, чье состояние подлежит анализу в ходе исследования. В зависимости от полученных результатов супружеская пара сможет решить, стоит ли вообще планировать ребенка, ведь при наличии вероятных патологий опасность осложнений велика. Подобное решение дается всегда нелегко, но необходимо трезво оценить уровень риска, а кроме того, принимать обдуманное и взвешенное решение.

Сейчас анализ на мутации генов гемостаза в "Инвитро" можно провести. Это быстро и недорого.

Каким образом происходит исследование генов гемостаза?

Работоспособность системы гемостаза можно анализировать несколькими методами. В роли материала для анализа используют капиллярную или венозную кровь, а образцы сдавать необходимо натощак. Будет лучше всего заранее уточнить график работы лаборатории, воздержавшись при этом от употребления острой либо соленой еды накануне. Это требуется, для того чтобы не произошло искажения результатов анализов. Как еще можно сдать анализ на мутации генов гемостаза?

Иной способ получения материалов

На сегодняшний день имеется еще один способ получения материалов в целях проведения анализа. Таким образом, в некоторых клиниках используют защечный мазок, который позволяет получить клетки эпителия, находящиеся с обратной стороны щек. Подобный метод служит абсолютно безболезненным и довольно быстрым вариантом. Такая мера является возможностью провести обследование без лишнего дискомфорта, особенно для тех, кто боится уколов. По завершении проведения лабораторных анализов врачи назначают консультацию специалиста-гематолога, который должен будет подробно объяснить и прокомментировать полученные результаты. Данный анализ проводят методом полимеразной цепной реакции, определение результата становится возможным благодаря контрольным образцам.

Мутация генов гемостаза и беременность

В рамках проведения лабораторных исследований учитывают тот факт, что в период беременности, как правило, незначительно возрастает уровень свертываемости крови, что вовсе не является патологией. Правда, наличие мутаций способно усиливать такой процесс, а начавшиеся тромбозы могут причинять большой вред матери и будущему ребенка. Что выявляет обследование на мутации генов системы гемостаза?

Определение генетики

Для того чтобы установить, передается ли это по наследству, рекомендуют сдать анализы на определение генетики. Столь недешевая процедура поможет выяснить вероятность возможных отклонений в системе гемостаза у будущего потомства. Данный тип анализов назначают пациентам, в чьем роду уже были случаи тромбоза. Бить тревогу обязательно стоит, так как не выясненная вовремя мутация может привести к гибели плода либо к тяжелым порокам в его умственном и физическом развитии.

Расшифровку мутации генов гемостаза должен проводить высококвалифицированный специалист.

Можно ли проводить коррекцию нарушений?

На подобный вопрос медицина отвечает положительно, так как благодаря современным методам можно бороться с повышенной свертываемостью крови, а также предотвращать плацентарную недостаточность. Для этого назначают фолиевую кислоту, которая препятствует образованию тромбов, а также врачами прописываются специальные поливитамины и прочие необходимые препараты. В том случае, если точно соблюдаются врачебные рекомендации, шанс вынашивания здорового ребенка наряду с успешными родами без осложнений возрастает до девяноста пяти процентов.

Заключение

Установление тех или иных нарушений в работе системы гемостаза не считается приговором для больного. Существуют специальные лекарственные средства, которые способны предупреждать возникновение тромбозов и минимизировать последствия различных хромосомных отклонений у будущего ребенка. Даже в том случае, если у женщины несколько раз не получалось выносить плод, после начала грамотного лечения есть вероятность значительно повысить шансы на успех. Таким образом, успехи лабораторных методик исследования позволяют на сегодняшний день получать максимально достоверную информацию о правильном наборе хромосом, а также о возможных отклонениях.

Всем доброго времени суток!

Сегодня хочу рассказать о своем опыте применения Новинета . В этом отзыве не будет фоток упаковки, таблеток и инструкции смысл этого отзыва в другом: предостеречь людей с проблемами гемостаза или мутациями генов системы гемостаза от приема Новинета .

1. Предыстория, для чего выписали Новинет

После гистероскопии врачом по результатам гистологии был назначен КОК Новинет на месяц в целях недопущения развития гиперплазии эндометрия при подготовке, дабы максимально не допустить нового разрастания эндометрия.

2. Прием Новинета, результаты

При подготовке я сдавала все анализы, в том числе и гемостаз (коагулограмму), она оказалась вполне хорошей.

Начала принимать, как полагается, в 1 день цикла, по одной таблетке в одно и то же время.

На фоне приема КОК меня начало тошнить, постоянно мерзла, вот всегда так сильно, что на работе сидела с двумя обогревателями под столом, просыпалась очень часто с головной болью и разбитым состоянием.

И вот на 15-ой таблетке Новинета я пошла обновлять анализы для вступления в протокол, и как же я была поражена, увидев изменения в гемостазиограмме за чуть больше месяца!

Для сравнения на двух следующих фотографиях представлены результаты гемостаза без приема КОК, в моем обычном состоянии:

Теперь посмотрим на эти же показатели гемостазиограммы, сданной на фоне приема Новинета (15-ая таблетка), на следующей фотке:

Видим, насколько выросли Д-димер, фибриноген и РФМК (Д-димер-вырос в 30 раз! РФМК и фибриноген в 2-4 раза)-эти показатели указывают на то, что кровь сгустилась, причем очень сильно, идет быстрое тромбообразование, что опасно для всех людей в настоящем, особенно для тех, кто планирует беременность, как я, и в отдаленном будущем и чревато инсультами, инфарктами и другими неприятными последствиями для здоровья.

Увидев такие изменения я побежала сдавать другой анализ на мутации генов гемостаза и фолатного цикла: по фолатному цикла выявлены две мутации фолатного цикла (тоже может вести к сгущению крови, требуются приемы метилфолатов) и одна мутация генов системы гемостаза PAI-1 серпенин.

Результаты анализа приведены на фото ниже:

Этот анализ позволит при необходимости провести антикоагулянтную терапию при проводимом лечении.

Но, как оказалось, согласно этим мутациям прием КОК и, в частности, Новинета мне были противопоказаны.

Однако по результатам УЗИ-все в порядке, цель по недопущению активации гиперплазии эндометрия, судя по УЗИ-картине, достигнута.

3. Выводы

На фоне приема Новинета , как и любого КОК, необходимо в обязательном порядке проверять коагулограмму (гемостазиограмму), а еще лучше-до приема Новинета сдавать анализ на мутации генов гемостаза для выявления скрытой склонности к тромбофилии, как ум меня, поскольку изменения в крови пошли только на фоне приема Новинета .

Рекомендую, но только под контролем врача! Он должен проанализировать все ваши гормоны, гемостазиограмму, мутации генов гемостаза, поскольку в случае их наличию прием КОК, Новинета в том числе, противопоказаны.

Из достоинств:

Одна таблетка-один день;

Удобная упаковка;

Стоимость вполне себе приемлемая.