Застойная сердечная недостаточность левосторонняя. Симптомы отравления и последствия передозировки дигоксина Возрастные изменения тканей

Более подробную информацию смотри в спе­циализированной литературе.

Дозы-Собакам:

а) 0,22 мг/м 2 площади поверхности тела 2 раза в
день (внимание: таблицу по переводу веса тела
в площадь поверхности тела можно найти в
приложении) (Kittleson and Knowlen 1986);

б) пероральная поддерживающая доза: 0,01-0,02
мг/кг, разделив суточную дозу на 2 приема, мо­
ниторинг и коррекция дозы по мере необходи­
мости.

Быстрая пероральная дигитализация: 0,02-0,06 мг/кг в первый день, разделив суточную дозу на 2 приема, затем давать поддерживающую дозу (Kittleson 1985b).

в) быстрая в/в дигитализация при предсердной
аритмии: 0,01-0,02 мг/кг, разделенными доза­
ми; ввести 1/2 от вышеуказанной дозы в/в и
подождать 30-60 мин, затем ввести 1/4 дозы
в/в, подождать еще 30-60 мин и при необходи­
мости ввести оставшуюся дозу (Miller 1985);

г) эликсир: 0,005-0,008 мг/кг per os 2 раза в день;
таблетки: 0,005-0,01 мг/кг per os 2 раза в день
(Moses 1988);

д) эликсир: 0,18 мг/м 2 per os 2 раза в день; дозы
для таблеток такие же, как в предыдущем пунк­
те (Kittleson 1985a);

е) при дилатирующей кардиомиопатии у собак:
0,01-0,02 мг/кг per os, разделив суточную дозу
на 2 приема; концентрацию препарата в сыво­
ротке крови следует поддерживать на уровне
1-2 нг/мл (Ogburn 1988).

Кошкам: (внимание: кошкам не нравится вкус эликсира).

а) эликсир: 0,003-0,004 мг/кг per os 2 раза в день
(Moses 1988);

б) таблетки: 0,005-0,008 мг/кг/день per os, разде­
лив суточную дозу на 2 приема;
альтернативный вариант в зависимости от веса

животного:

2-3 кг = 1/4 от 0,125 мг таблетки через день;

4-5 кг - 1/4 от 0,125 мг таблетки каждый день;

6 кг и более - 1/4 от 0,125 мг таблетки 2 раза в день (Kittleson 1985a).

в) пероральная поддерживающая доза 0,007-0,015
мг/кг 1 раз в день через день. Быстрое в/в вве­
дение: 0,005 мг/кг из расчета на массу тела ху­
дого животного, разделив дозу на 3 приема
(вначале - 1/2 дозы, через 60 мин - еще 1/4 до­
зы, еще через 60 мин - оставшуюся часть (по
мере необходимости) или до достижения эф-

фекта. Введение препарата следует приостано­вить, если наблюдается явная брадикардия, ухудшение проведения импульса через атрио-вентрикулярный узел, аритмия, вызванная ди-гоксином, или клинические признаки интокси­кации. Пероральное применение препарата следует начать сразу после завершения в/в вве­дения последней дозы (Miller 1985).

Крупному рогатому скоту:

а) 0,25 мг/100 фунтов веса тела (не разрушается в рубце), дозу следует корректировать до норма­лизации частоты сокращений предсердий; не выводится с молоком (McConnell and Hughey 1987).

Лошадям:

а) 0,022 мг/кг 1 раз в день перорально (поддержи­
вающая доза) (McConnell and Hughey 1987);

б) 0,06-0,08 мг/кг per os каждые 8 ч на 5-6 доз для
дигитализации, затем поддерживающая доза по
0,01-0,02 мг/кг per os (Hilwig 1987).
Внимание: у лошадей описаны случаи серьез­
ной интоксикации дигоксином после применения
препарата в дозе 0,035-0,07 мг/кг/день в течение
5 дней; следует проводить дигитализацию с осто­
рожностью.

Птицам:

а) при использовании эликсира 0,5 мг/мл по 4 капли на 2 унции воды (оставить в качестве единственного источника воды, менять еже­дневно) (McConnell and Hughey 1987). Параметры для мониторинга -

1) концентрация в сыворотке крови;
Вследствие значительного различия фармако-

кинетических параметров этого препарата для жи­вотных и его узкого терапевтического индекса, на­стоятельно рекомендуется мониторинг концентра­ции препарата в сыворотке крови при лечении. Кроме животных, получающих вначале ударную дозу, не менее 6 дней должно пройти после начала лечения до достижения устойчивого уровня пре­парата в крови, когда целесообразно приступать к мониторингу. Предлагаемая терапевтическая кон­центрация у собак составляет 0,9-3,0 нг/мл и 0,9-2,0 нг/мл у кошек (Neff-Davisl985). У других видов животных нормой считают концентрацию 0,5-2,0 нг/мл. Концентрация на уровне макси­мально допустимой может быть необходима для лечения предсердной аритмии, однако может так­же являться результатом побочных эффектов. Обычно рекомендуется определение концентра­ции перед введением следующей дозы или при­мерно через 8 ч после последней дозы;

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это синдром, возникающий при наличии систолической и/или диастолической дисфункции, сопровождающийся длительной гиперактивацией нейрогормональных систем и клинически проявляющийся одышкой, слабостью, тахикардией, усилением сердечных тонов, ограничением физической активности и патологической задержкой жидкости в организме.Причины
ХСН может развиться на фоне практически любого заболевания сердечно-сосудистой системы, однако тремя основными этиологическими факторами являются:
- кардиомиопатии (КМП),
- артериальные гипертензии,
- сердечные пороки.
Установление ее причины необходимо для выбора тактики лечения каждого конкретного случая.Кардиомиопатии
КМП и последующее прогрессирование ХСН вследствие изменений геометрии и локальной сократимости миокарда называют ремоделированием левого желудочка (ЛЖ). снижение тотальной сократимости миокарда при КМП - гибернацией (спячкой) миокарда.

Артериальные гипертензии
Вне зависимости от их этиологии развивается структурная перестройка миокарда, имеющая название гипертонического сердца. Механизм хронической сердечной недостаточности
в данном случае обусловлен развитием диастолической дисфункции ЛЖ.

Сердечные пороки
Характерно развитие ХСН вследствие приобретенных и некорригированных врожденных пороков.

Необходимо напомнить об идиопатической дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) - достаточно редком заболевании неуточненной этиологии, которое развивается в относительно молодом возрасте и быстро приводит к сердечной декомпенсации.

Прогноз
Используя адаптированную для животных классификацию Нью-Йоркской ассоциации по изучению заболеваний сердца (NYHA), годовая смертность больных ХСН I функционального класса (ФК) составляет около 10%, II ФК – около 20%, III ФК - около 40%, а IV ФК - более 60%. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных ХСН не снижается.

Цели терапии
1. Устранение или минимизация клинических симптомов ХСН (повышенной утомляемости, тахикардии/усиления сердечных тонов, одышки, отеков).
2. Защита органов-мишеней (сосудов, сердца, почек, головного мозга по аналогии с терапией артериальной гипертензии) и профилактика гипотрофии поперечнополосатой мускулатуры.
3. Улучшение качества жизни.
4. Увеличение продолжительности жизни.

Лечение хронической сердечной недостаточности

Немедикаментозное
Диета - главный принцип - ограничение потребления соли и в меньшей степени жидкости.
Физическая реабилитация - обязательные прогулки с животным по 20-30 мин. в день с контролем состояния животного, в частности пульса. Эффективной считается нагрузка, при которой достижение 75-80% от максимальной допустимой для пациента ЧСС не угнетает гемодинамику.

Медикаментозное лечение
В идеале любые алгоритмы терапии должны строиться на «медицине доказательств» («evidence based medicine»), т. е. эффективность лекарственных средств должна быть доказана международными многоцентровыми, рандомизированными исследованиями. К сожалению, специфика ветеринарной медицины не позволяет проводить полноценные исследования такого масштаба.

Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы:
- основную,
- дополнительную,
- вспомогательную. Основная группа препаратов полностью соответствуют критериям «медицины доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира (ингибиторы АПФ - иАПФ, мочегонные средства, сердечные гликозиды, р-адреноблокаторы как дополнение при назначении иАПФ). По показаниям возможно назначение дополнительной группы препаратов, эффективность и безопасность которых доказана крупными исследованиями, однако требует уточнения, или мета-анализа (антагонисты альдостерона, рецепторов к ангиотензину-П, блокаторы кальциевых каналов последнего поколения).

Эффективность препаратов вспомогательной группы, как правило, не доказана. Однако их применение диктуется определенными клиническими ситуациями (периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, антиаггреганты, прямые антикоагулянты, негликозидные положительные инотропные средства, кортикостероиды, статины).

Несмотря на большой выбор лекарственных средств, в лечении недопустима полипрагмазия (неоправданное назначение большого количества групп препаратов). В то же время представители основной группы в лечении ХСН не всегда занимают ведущие позиции, а предпочтение может отдаваться дополнительным и вспомогательным средствам.

Рассмотрим характеристики препаратов основной группы.

Ингибиторы АПФ
В настоящее время в лечении ХСН не вызывают сомнений эффективность и безопасность каптоприла, эналаприла, рамиприла, фозиноприла и трандолаприла.

Назначение иАПФ показано всем больным ХСН вне зависимости от стадии, функционального класса, этиологии и характера процесса. Как показывает клиническая практика, врачи не только в России, но и в развитых странах не всегда назначают эти препараты, что ведет к увеличению смертности. Основными причинами указанной ситуации являются недостаточная осведомленность врачей, относительно высокая цена некоторых иАПФ, опасения врача и пациента по поводу возникновения побочных реакций. Однако неспособность врача назначить препарат из-за опасности развития побочных реакций скорее свидетельствует о его недостаточной квалификации, нежели о наличии абсолютных противопоказаний к назначению. Выявлено, что наиболее раннее назначение иАПФ, уже при I ФК NYHA, способно существенно замедлить прогрессирование ХСН.

Распространенные побочные реакции:
- сухой кашель, обусловленный блокадой разрушения брадикинина в бронхах. Возможность назначения иАПФ на фоне хронического бронхита или бронхиальной астмы без усиления кашля - серьезный аргумент в пользу назначения препарата. Наименьший риск здесь обусловливает фозиноприл;
- нарастание степени протеинурии, азотемии - достаточно редкое осложнение, встречающееся преимущественно у пациентов с сопутствующей ХПН. В таких случаях целесообразно назначать также фозиноприл, поскольку он имеет два пути элиминации из организма (почечный и печеночный);
- артериальная гипотензия, возникновение которой возможно сразу после начала применения иАПФ вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны. При терапии в титрующих дозах этот эффект либо не возникает, либо уменьшается в течение 2 недель. Длительный эффект реализуется через блокаду тканевых нейрогормонов.
- Минимизация артериальной гипотензии достигается:
- отказом от одновременного назначения иАПФ и вазодилататоров (Р-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов) - после стабилизации уровня АД можно вернуться к прежней схеме терапии;
- отказом от предшествующей активной мочегонной терапии, особенно накануне назначения иАПФ, с целью предупреждения реализации потенцирующего эффекта препаратов;
- у пациентов с исходной гипотензией возможно кратковременное применение небольших доз ГКС (преднизолон, 10-15 мг/сут.), однако если значения исходного систолического артериального давления составляют менее 80-90 мм рт.ст., то терапия иАПФ не показана;
- начало терапии любым иАПФ следует начинать с минимальных (стартовых) доз.

Основные принципы дозирования иАПФ: для каждого конкретного препарата определены стартовые и максимальные (целевые) дозы. При необходимости титрование производят не чаще 1 раза в неделю в условиях хорошего самочувствия пациента, отсутствия побочных реакций и значения среднего артериального давления не менее 90 мм рт. ст.

Мочегонные средства (диуретики)
В отношении диуретиков складывается парадоксальная ситуация. Ни у кого не вызывает сомнений необходимость их применения при декомпенсации ХСН. Однако ни в гуманитарной, ни в ветеринарной медицине нет ни одного исследования, подтвердившего их эффективность с позиций доказательной медицины.

Основное показание для назначения диуретиков - клинические признаки избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН. Однако следует помнить о том, что мочегонные средства вызывают гиперактивацию нейрогормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и электролитные нарушения.

Принципы терапии с использованием диуретиков:
- комбинация с иАПФ позволяет снизить дозу мочегонных средств при одинаковом клиническом эффекте,
- назначается слабейший из эффективных препаратов с целью предотвращения развития зависимости,
- необходимо иметь резервный по типу и дозе диуретик в период декомпенсации ХСН.
- ежедневное назначение в минимальной дозе для достижения положительного баланса жидкости по диурезу.
- Характеристика наиболее часто используемых диуретиков. В основном в настоящее время применяются две группы диуретиков - тиазидные и петлевые.

Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН (II-III ФК NYHA). В минимальных дозах он почти не вызывает побочных реакций, но в максимальных - провоцирует электролитные расстройства. Максимальный эффект наблюдают через 1 час после приема, длительность действия - 12 часов. Рекомендован прием утром.

Одним из наиболее мощных представителей группы петлевых диуретиков является фуросемид. Свое действие он проявляет через 15-30 мин. после приема, максимальный эффект наблюдают через 1-2 часа, продолжительность действия - 6 часов. Дозировка варьирует от степени выраженности симптомов ХСН. Рекомендован прием утром натощак. Диуретический эффект сохраняется даже при сниженной функции почек.

Этакриновая кислота - препарат, похожий по своему действию на фуросемид, но действующий на иные ферментативные системы петли Генле. Может применяться при развитии рефрактерности к фуросемиду либо комбинироваться с ним при упорных отеках. Рекомендован прием утром натощак.

Сердечные гликозиды
В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России - дигоксин - единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении хронической сердечной недостаточности. Негликозидные средства, повышающие сократимость миокарда, негативно влияют на прогноз и длительность жизни пациентов и могут применяться в виде коротких курсов при декомпенсации хронической сердечной недостаточности
.

В настоящее время эффект гликозидов связывают не столько с их положительным инотропным действием, сколько с отрицательным хронотропным влиянием на миокард, уровень циркулирующих и тканевых нейрогормонов и с модулированием барорефлекса.

Дигоксин является препаратом первой линии у больных ХСН при наличии постоянной тахисистолической формы мерцательной аритмии. При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слаб, а потребление миокардом кислорода значительно возрастает вследствие положительного инотропного действия, что приводит к гипоксии ткани. Таким образом, применение препарата может провоцировать различные нарушения ритма, особенно у пациентов с ишемической этиологией хронической сердечной недостаточности
.

Оптимальные показания для назначения сердечных гликозидов:
- постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии,
- выраженная ХСН (III-IV ФК NYHA),
- фракция выброса менее 25%,
- кардиоторакальный индекс более 60%,
- неишемическая этиология хронической сердечной недостаточности
(ДКМП и т.д.).

Современные принципы лечения
Гликозиды назначают в небольших дозах. Необходимо контролировать их концентрацию в плазме крови, что в российской практике проблематично; для дигоксина она не должна превышать 1,2 нг/мл. Учитывают фармакодинамику препарата: концентрация экспоненциально увеличивается к 8 дню от начала терапии, поэтому пациентам показан суточный мониторинг ЭКГ для контроля нарушений ритма.

р-адреноблокаторы
В 1999 г. медиками США и Европы р-адреноблокаторы были рекомендованы к использованию в качестве основных средств лечения ХСН. Итак, был опровергнут постулат о невозможности назначения больным данной патологией препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием. При проведении ряда исследований было доказано, что р-адреноблокаторы при ХСН имеют гемодинамический профиль воздействия, сходный с таковым при приеме сердечных гликозидов, т.е. длительное назначение р-адреноблокаторов приводит к росту насосной функции сердца и снижению ЧСС. Но среди последних не все средства обладают положительным эффектом при ХСН. В настоящее время доказана эффективность лишь трех препаратов:
- карведилола (обладает аблокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидантным свойствами),
- бисопролола (наиболее избирательного в отношении р-1-рецепторов средства),
- метопролола (ретардной формы селективного липофильного соединения).

Принципы терапии р-адреноблокаторами. Перед назначением препарата:
- пациент должен находиться на стабильной дозе иАПФ, не вызывающей артериальной гипотонии;
- необходимо усилить диуретическую терапию, т.к. из-за краткосрочного снижения насосной функции возможно обострение симптомов ХСН;
- по возможности отменить вазодилататоры, нитраты; при гипотонии целесообразен короткий курс кортикостероидов;
- стартовая доза любого препарата должна составлять 1/8 от средней терапевтической;
- последующее удвоение дозировок производят не чаще 1 раза в 2 недели при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии;
- подбирают оптимальную дозу.

Принципы сочетанного применения основных средств для лечения хронической сердечной недостаточности

Монотерапия при лечении хронической сердечной недостаточности
применяется редко. В этом качестве можно использовать только иАПФ, и лишь в начальных стадиях.

Двойная терапия иАПФ + диуретик оптимально подходит для пациентов с ХСН IMII ФК NYHA с синусовым ритмом. Применение схемы диуретик + гликозид, чрезвычайно популярная ранее, в настоящее время не применяется.

Тройная терапия иАПФ + диуретик + гликозид остается действенной схемой в лечении хронической сердечной недостаточности, но пациентам с синусовым ритмом рекомендуется заменить гликозид на р-адреноблокатор.

Золотым стандартом является комбинация иАПФ + диуретик + гликозид + р-адреноблокатор.

С.В. БОНДАРЕНКО, кафедра анатомии физиологии и хирургии животных РУДН, г. Москва

Источник veterinarka.ru

Кардиомиопатией называют различные структурные или функциональные изменения в миокарде. При идиопатической (первичной) кардиомиопатии миокард является единственным источником поражения сердца, если, конечно, не выявлена другая этиология, а вторичная кардиомиопатия относится к патологическим изменениям в сердечной мышце в результате метаболических или системных аномалий. Для облегчения классификации нужно получить клиническую, патологическую или физиологическую информацию относительно

1. морфологического фенотипа (гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия),
2. этиологии (недостаточность миокарда, вызванная дефицитом таурина, тиреотоксическое заболевание сердца),
3. функции миокарда (систолическая или диастолическая дисфункция),
4. патологии (инфильтративная кардиомиопатия)
5. патофизиологии (рестриктивная кардиомиопатия).

К сожалению, каждая схема будет ограниченной, поэтому некоторые случаи могут быть незамечены, а другие трудно будет отнести к определенной категории. Несмотря на эти и другие трудности в диагностике и классификации, остается практическая проблема лечения сердечной недостаточности и клинических аномалий, связанных с заболеванием миокарда. Хотя у данных категорий нет четко определенных границ, подразделение кардиомиопатий на гипертрофическую, рестриктивную и миокардиальную недостаточность (дилатационная кардиомиопатия) продолжает иметь клиническое значение.

Клиническая картина и диагностика

У кошек болезни миокарда имеют различные проявления, но часто они заключаются в аритмии, сердечной недостаточности, артериальной тромбоэмболии и внезапной смерти. Для точной диагностики обычно требуются двухмерные и эхокардиограммы, выполненный в М-режимe, и полная база данных. В эту базу данных должны входить анамнез, результаты общего осмотра, рентгенографического исследования грудной клетки, электрокардиограммы, величина артериального кровяного давления и некоторые лабораторные анализы (сывороточная концентрация трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4), азота мочевины крови, креатинина, электролитов и гематокрит). Для гипертрофической кардиомиопатии (ГКМ) типично выявление гипертрофического нерасширенного левого желудочка, у которого толщина перегородки и/или левой свободной стенки, измеренные в конце диастолы, будет больше 6 мм. Обычно присутствует и увеличение (более 16 мм) левого предсердия. Рестриктивная кардиомиопатия (РКМ) еще плохо определена, но есть несколько двухмерных характеристик и данных эхографии в М-режиме: расширение левого предсердия (более 16 мм, а чаще более 20 мм) при отсутствии выраженной перегрузки по объему, например при митральной регургитации, в конце систолы внутренний размер левого желудочка в норме (менее 12 мм), а в конце диастолы - нормальный (менее 21 мм) или слегка расширенный, фракция укорочения левого желудочка в норме (более 30%) или слегка пониженная (26-29%), иногда встречается очаговое утончение стенки левого желудочка, связанное с инфарктом миокарда или образованием рубца. При допплеровской эхокардиографии классическим результатом будет ограничение скорости входящего митрального потока. Это типично для повышенной скорости раннего диастолического наполнения (Е-волны больше 1 м/с) и пониженной скорости предсердного наполнения (A-волны меньше 0,4 м/с), когда Е и A-волны не суммированы. Кардиомиопатия, характеризующаяся миокардиальной недостаточностью, включает и дилатационную кардиомиопатию (ДКМ). Она проявляется в легком или среднем увеличении левого предсердия (более 16 мм), расширении внутренних размеров левого желудочка (на конец систолы - более 12 мм, на конец диастолы - больше 21 мм) и уменьшением фракции укорочения левого желудочка (более 30%, но чаще более 25%). Распространен инфаркт миокарда, особенно включающий свободную стенку левого желудочка. Эндомиокардиальный фиброз характеризуется сильным увеличением левого предсердия (часто более 22 мм), очаговым поражением миокарда левого желудочка в виде пятен яркости и межжелудочковым ярким, гиперэхогенным эндокардиальным пятном в виде ленты. При этих нарушениях возможны увеличения правой половины сердца в различной степени и другие структурные и функциональные аномалии.

Лечение кошек с бессимптомным течением заболевания и профилактика прогрессирования болезни

Кошкам с бессимптомным течением заболевания без застойной сердечной недостаточности диуретические препараты противопоказаны. Диуретики активируют потенциально неблагоприятно действующую систему ренинангиотензин-альдостерон (СРАА). Пока еще не было проведено достаточно долгосрочных исследований на предмет, какая терапия предпочтительнее — комбинированная или монотерапия, либо ее отсутствие. Также неизвестны препараты, защищающие от внезапной смерти или прогрессирования заболевания, или улучшающие прогноз в асимптоматических случаях. У большинства кошек с бессимптомным течением кардиомиопатии симптомы могут отсутствовать в течение нескольких лет, и эти животные могут прожить нормальную жизнь. Следовательно, препараты назначают эмпирически на основе клинического опыта, предпочтения и теоретической пользы. Есть ряд ситуаций, когда оправдано лечение кошек с асимптоматическим течением заболевания.

Инфаркт миокарда. Подозрение на инфаркт усиливается при эхокардиографических свидетельствах региональной гипокинезии или дискинезии левого желудочка, утончении стенки (менее 2 мм) и подъеме ST-сегмента на электрокардиограммах. У людей с хроническим инфарктом смертность пытались устранить применением бета-блокаторов с их антиаритмическим действием и профилактикой повторных инфарктов, особенно при пониженных сокращениях и вентрикулярной аритмии. Для кошек при подозрении на ишемическое повреждение миокарда используют пропранолол (Индерал, Wyeth-Ayerst) по 2,5-5 мг п/о каждые 8-12 часов и атенолол (Тенормин, Zeneca)по 6,25-12,5 мг п/о каждые 24 часа. Из-за потенциально инотропного и хронотропного эффекта этих препаратов необходимы регулярные эхокардиограммы и электрокардиограммы. Также возможно применение ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (иАКФ), потому что их использование в гуманной медицине показало снижение сердечно-сосудистого ремоделирования и улучшение гемодинамики. Наиболее широко используемым препаратом является эналаприл (Энакард, MerialLtd.) (0,5 мг/кг п/о каждые 24 часа), хотя возможно применение и других иАКФ: беназеприла (Лотензин, Novartis)(0,25-0,5 мг/кг п/о каждые 24 часа), лизиноприла (Принивил, Merck)(0,25 мг/кг п/о каждые 24 часа), каптоприла (Капотен, Bristo-MyersSqibb) (3,12-6,25 мг на кошку п/о каждые 8-12 часов). Противопоказаниями для применения этих препаратов являются брадиаритмия, выраженная недостаточность миокарда (для бета-блокаторов) или системная гипотензия (для бета-блокаторов или иАКФ).

Тахиаритмия. Вентрикулярная тахиаритмия в комплексе заболеваний миокарда связана с некоторой степенью миокардиального некроза или фиброза. Предсердная тахиаритмия в основном сопровождается явным увеличением левого предсердия. В некоторых случаях тахикардия сопровождается слабостью или обмороками. Для лечения пароксизмальной вентрикулярной тахикардии или частой мультиформной вентрикулярной аритмии используют бета-блокаторы (пропранолол, 5-10 мг п/о каждые 8-12 часов; атенолол, 6,25-12,5 мг п/о каждые 12-24 часа). При предсердной тахиаритмии можно назначить дигоксин (Ланоксин, GlaxoWellcome)в таблетках по 0,031 мг (1/4 таблетки по 0,125 мг) на кошку весом 4,5 кг перорально каждые 48 часов) или дилтиазем, но для контроля желудочковой частоты сердечных сокращений дополнительно требуются бета-блокаторы (начинать с половины вышеуказанной дозы).

Массивная гипертрофия левого желудочка (ГКМ сильной степени). Заболеваемость и смертность зависят от увеличения массы левого желудочка (при максимальной толщине вентрикулярной перегородки и свободной стенки более 7,5 мм в конце диастолы). Для лечения применяют большое количество препаратов, но их сравнительная эффективность еще не оценена с клинической точки зрения. Бета-блокаторы выбирают из-за их действия, а именно отрицательного хронотропизма, косвенно го улучшения диастолического наполнения, снижения динамической обструкции выносящего тракта, снижения миокардиальной утилизации кислорода, антиаритмического действия, притупления симпатической стимуляции миокарда. У средней кошки (весом 4,5 кг) атенолол (6,25-12,5 мг п/о каждые 24 часа) или пропранолол (5-10 мг п/о каждые 12 часов) обычно снижают частоту сердечных сокращений в спокойном состоянии до 140-160 ударов в минуту. В некоторых случаях для достижения этого эфффекта нужно увеличить дозировку (атенолол дают каждые 12 часов, а пропранолол — каждую 8 часов). Блокатор кальциевых каналов дилтиазем (Кардиазем в таблетках, HoeschtMarionRoussel), 7,5 мг каждые 8-12 часов, часто выбирают из-за его действия: препарат непосредственно улучшает диастолическую релаксацию желудочков и их наполнение, что желательно при характерной для ГКМ диастолической дисфункции. В некоторых случаях дилтиазем может уменьшать частоту сердечных сокращений, но обычно это его действие намного слабее, чем у бета-блокаторов. Также могут быть использованы и другие формы дилтиазем например, пролонгированные капсулы Кардиазема CD(HoeschtMarionRoussel), 10 мг/кг каждые 24 часа. Последней разработкой является дилакор XR(Rhone-PoulencRarer). Капсулы Дилакора XR по 240 мг соответствуют 4 таблеткам по 60 мг, начальная доза будет 15-30 мг каждые 12-24 часа. Некоторые кошки хорошо переносят дозу 60 мг в день, однако рвота является наиболее распространенным побочным эффектом в этом случае.

Ингибиторы АКФ угнетают нейроэндокринную стимуляцию СРАА и могут предотвратить нежелательную сердечно-сосудистую коррекцию. Использование ингибиторов АКФ остается еще на уровне научных разработок, и их эффективность требует клинического подтверждения.

Недостаточность миокарда. Добавки таурина (250 мг перорально каждые 12 часов) следует назначать сразу после диагностики недостаточности миокарда, даже если еще не определено содержание таурина в крови. В идеале определение концентрации таурина в крови по замороженным образцам нужно делать до назначения таурина (нормальная концентрация — более 60 нмоль/мл, в зоне риска — менее 30 нмоль/мл; концентрация таурина в образце цельной крови: нормальная — более 200 нмоль/мл, в зоне риска — менее 100 нмоль/мл). В случае легкой недостаточности миокарда (процент фракции укорочения (%ФУ) 23-29%, внутренний размер левого желудочка (ВРЛЖ) 12-14 мм) с нормальной концентрацией таурина в крови и синусовым ритмом назначают монотерапию иАКФ. Это основано на противодействии иАКФ активации СРАА и предотвращении разрушительного ремоделирования левого желудочка. Последнее нарушение часто сопровождается постоянной или прогрессирующей недостаточностью миокарда, особенно в связи с инфарктом миокарда. Можно добавить дигоксин при уменьшении сократимости или при развитии суправентрикулярной тахиаритмии, особенно предсердной тахикардии или фибриляции предсердий. Дигоксин выделяется через почки, следовательно, необходим мониторинг почечной функции и сывороточной концентрации дигоксина. Терапия бета-блокаторами также может быть успешной при предполагаемом инфаркте миокарда или при тахиаритмии, которую не могут контролировать другие препараты. Эти препараты могут накапливаться и слишком сильно влиять на большое количество бета-адренергических рецепторов, а также защищать миоциты от разрушительного действия избытка катехоламинов. Но следует помнить о потенциально отрицательном хронотропном и инотропном эффекте этих препаратов. Поэтому рекомендуется начинать с низких доз пропранолола (2,5 мг перорально каждые 12 часов) или атенолола (3,15 мг перорально каждые 24 часа), при этом нужно следить за задержкой жидкости (рентгенография грудной клетки), скоростью сердечных сокращений (ЭКГ) и сократимостью миокарда (%ФУ левого желудочка) на эхокардиограммах.

Рестриктивная кардиомиопатия и эндомиокардиальный фиброз. Для этих заболеваний пока нет эффективного лечения. Можно рассмотреть использование ингибиторов АКФ для профилактики желудочкового ремоделирования и бета-блокаторов, особенно при подозрении на инфаркт миокарда или тахиаритмию, а также применение аспирина при сильном увеличении левого предсердия.

Лечение кошек с клиническими симптомами застойной сердечной недостаточности

Лечение преследует следующие цели:

1. устранение застойных явлений (отеков, выпотов) и их клинических симптомов;
2. уменьшение выраженной тахиаритмии;
3. улучшение сократимости сердечной мышцы (систолической функции) или релаксации и наполнения желудочков (диастолической функции);
4. профилактика и лечение артериальной тромбоэмболии; и иногда
5. устранение обмороков и увеличение переносимости физических нагрузок, связанных с обструкцией выносящего тракта левого желудочка или тахиаритмией.

Долгосрочные цели следующие:

1. удлинение продолжительности жизни путем подбора оптимальной лекарственной терапии, поддерживающей сердечную компенсацию;
2. лечение основной этиологической причины;
3. профилактика артериальной тромбоэмболии;
4. теоретически устранение и замедление дисфункции миокарда.

 Гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатия (диастолическая дисфункция)
Сердечно-сосудистые кризисы являются результатом левосторонней сердечной недостаточности (отек легких), бивентрикулярной недостаточности (отек легких и выпоты) или артериальной тромбоэмболии. Реже встречаются обмороки, тахиаритмия, перикардиальная тампонада или системный венозный застой. Кошек с тяжелым диспноэ не следует подвергать стрессовым ситуациям.

Экстренная помощь. Острый отек легких быстро прогрессирует и угрожает жизни. Для быстрого снятия давления заполнения левого желудочка назначают фуросемид. Максимальный диурез наблюдается в течение 30 минут при внутривенном введении фуросемида (1,0-2,0 мг/кг каждые 4-8 часов). Снятие отека можно ускорить наложением нитроглицериновой мази (мазь Нитробид, HoeschtMarionRussel)по 0,5-1,5 см внутрь ушной раковины в первые 24-36 часов. В корме не должно быть нитратов в течение 12 часов, нужна кислородная поддержка (газ с содержанием кислорода 40-60%), что улучшает газообмен в легких. Показателями клинического улучшения являются снижение частоты дыхания и улучшение работы дыхательной системы, снижение или исчезновение потрескивания в легких при аускультации и очищение легких от альвеолярных инфильтратов, что видно на рентгеновских снимках через 24-36 часов после терапии. Для снятия дыхательного дистресса, вызванного большим количеством плевральных выпотов, нужен торакоцентез. Эту процедуру проводят с помощью иглы-«бабочки» № 23G. Отек легких и плевральный выпот часто сопутствуют друг другу, хотя плевральная жидкость затрудняет идентификацию отека на рентгеновских снимках.

Поддерживающая терапия. Дегидратация и гипокалиемия могут быть результатом повышенного диуреза, особенно у кошек с анорексией. После устранения застойных явлений внутривенное или внутримышечное введение фуросемида заменяют пероральным (обычно 6,25 мг п/о каждые 12-24 часа). Затем в течение примерно 2 недель дозу снижают до самой минимальной эффективной дозы. Состояние некоторых кошек остается стабильным при дозировке 1,1-2,2 мг/кг перорально через день. В некоторых случаях применение диуретиков можно прекратить.

Часто добавляют бета-адренергические блокаторы, пропранолол (5-10 мг п/о каждые 8-12 часов) или атенолол (6,25-12,5 мг п/о каждые 12-24 часа). Эти препараты снижают симпатическую стимуляцию сердца, частоту сердечных сокращений, сократимость левого желудочка и систолическую нагрузку на миокардиальную стенку, и, следовательно, потребность миокарда в кислороде. Снижается и исчезает динамическая левожелудочковая обетрукция выносящего тракта. Диастолическая податливость левого желудочка может быть улучшена косвенным путем через снижение частоты сердечных сокращений и миокардиальной ишемии. Также повышается контроль некоторых видов тахиаритмии.

Для лечения некоторых случаев ГКМ могут быть полезны блокаторы кальциевых каналов. Они снижают частоту сердечных сокращений (верапамил намного сильнее, чем дилтиазем) и кровяное давление, оказывают небольшой отрицательный инотропный эффект (снижают потребность миокарда в кислороде) и улучшают быстрое диастолическое наполнение желудочка. Чаще используют дилтиазем (7,5 мг перорально каждые 8-12 часов). Двумя дополнительными препаратами являются Кардиазем CD(HoeschtMarionRoussel), 10 мг/кг каждые 24 часа и Дилакор XR(Rhone-PoulencRorer), капсулы Дилакор XR по 240 мг соответствуют 4 таблеткам по 60 мг (начальная доза будет 15-30 мг каждые 12-24 часа).

Поскольку нейрогуморальная активация играет важную роль в сердечной декомпенсации, то могут быть полезны ингибиторы АКФ, которые подавляют систему РАА. Оптимальные время введения и дозировка этих препаратов пока не определены. Некоторые ветеринарные врачи используют иАКФ в качестве начальной терапии ГКМ с фуросемидом или без него, но чаще их добавляют к бета-блокаторам или блокаторам кальциевых каналов, особенно при правосторонней сердечной недостаточности или рецидивирующем отеке легких. Есть данные, что несколько неблагоприятный эффект был достигнут при использовании эналаприла (0,25-0,5 мг/кг п/о каждые 24 часа), беназеприла (0,25-0,5 мг/кг п/о каждые 24 часа) и картоприла (3,12-6,25 мг на кошку п/о каждые 12 часов).

Рецидивирующая и рефрактерная застойная сердечная недостаточность. При рецидивах отека легких или бивентрикулярной недостаточности с предшествующим отеком легких необходима срочная помощь. Для этого парентерально назначают фуросемид (1-2 мг/кг в/в или в/м каждые 4-8 часов) и наносят 2%-ную нитроглицериновую мазь. Затем терапию сердечными препаратами модифицируют по следующим направлениям:

1. повышают дозировку «первичного» препарата (бета-блокатора, блокатора кальциевых каналов или иАКФ),
2. изменяют класс первичного препарата
3. добавляют второй препарат первого выбора.

Когда застой не удается снять фармакологическими манипуляциями, особенно при сильных хронических выпотах, может потребоваться повышенная доза фуросемида (2,2-4,4 мг/кг перорально каждые 8-12 часов), которую вводят после коррекции. На рефрактерную правостороннюю сердечную недостаточность может оказать синергическое действие вторичный диуретический препарат, который действует на дистальный участок нефронов, например, гидрохлоротиазид (ГидроДИУРИЛ, Merck), 1-2 мг/кг перорально каждые 12-24 часа или гидрохлоротиазид-спиронолактон (Алдактазид, Searle),2,2 мг/кг перорально через день. При назначении комбинации диуретиков нужен постоянный мониторинг дегидратации, азотемии, гипонатриемии и гипокалиемии. При отсутствии реакции правосторонней сердечной недостаточности на диуретики назначают дигоксин, иАКФ или другое лечение.

При относительно нормальной почечной функции для кошки среднего размера (4,5 кг) перорально каждые 48 часов назначают 0,031 мг дигоксина (1/4 таблетки по 0,125 мг) и корректируют дозу, оценивая его сывороточную концентрацию в течение 10-14 дней; концентрация 1-2 нг/мл представляет собой терапевтический уровень, если образец сыворотки берут через 8-12 часов после введения последней дозы, когда стабильный уровень уже достигнут. Гипокалиемия и азотемия предрасполагают к интоксикации. При рефрактерной застойной сердечной недостаточности необходимо предпринять ряд дополнительных исследований:

1. провести переоценку базы данных (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография, клиническая патология),
2. для кошек старше 6 лет определить сывороточную концентрацию Т3 и Т4,
3. выяснить, правильно ли принимаются назначенные препараты
4. проконсультироваться с врачом-кардиологом.

Кардиомиопатия, характеризующаяся недостаточностью миокарда

Экстренная помощь. Начальное лечение направлено на снижение и ликвидацию легочного и системного венозного застоя, улучшение сократимости миокарда и увеличение сердечного выброса. Если выраженный плевральный выпот затрудняет дыхание, требуется торакоцентез. Для уменьшения застойных являений назначают фуросемид (1,0-2,0 мг/кг в/в или в/м каждые 8-12 часов), но ветеринарный врач должен помнить, что сильный диурез может серьезно уменьшить наполнение желудочков (преднагрузку) и сердечный выброс, вызывая азотемию и нарушение электролитного баланса и удлиняя почечный клиренс дигоксина.

Добавки таурина (эмпирическая доза 250 мг п/о каждые 12 часов) являются безопасной и эффективной терапией при недостаточности миокарда, обусловленной дефицитом таурина. Использование положительных инотропных препаратов основано на мнении, что существует адекватный резерв миокарда и сократимости. Применение дигоксина можно начинать при нормальной почечной функции, дозировку определяют по весу тела. Для кошек весом 2-3 кг — 0,031 мг (1/4 таблетки по 0,125 мг) перорально каждые 48 часов; при весе 4-5 кг — 0,031 мг перорально дают каждые 24-48 часов; кошкам весом более 6 кг 0,031 мг дают каждые 24 часа. У здоровых кошек биологический период полувыведения дигоксина после однократного внутривенного введения препарата составляет 33,3 + 9,5 часов, в то время как при постоянном пероральном применении эликсира (0,05 мг/кг каждые 48 чаС’ов) этот период составляет 79 часов. У кошек с ДКМ, которым давали дигоксин в таблетированной форме перорально (0,007-0,014 мг/кг каждые 48 часов), перибд полувыведения составил 64 часа, а стабильная сывороточная концентрация была достигнута на 10-й день. При почечной недостаточности значительно снижается клиренс дигоксина и повышается его сывороточная концентрация, поскольку дигоксин экскретирустся почками.
Синтетические симпатомиметические амины оказывают более сильный эффект и действуют быстрее, чем дигоксин. Эти инотропные препараты позволяют лечить острый кардиогенный шок. Добутамин (Добутрекс, Lilly), 1-10 мкг/кг/мин, в виде инфузии с постоянной скоростью оказывает непосредственное инотропное действие, которое в первую очередь направлено на стимуляцию бета-адренергических рецепторов миокарда. У него сравнительно умеренное хронотропное, гипертензивное, аритмогенное и сосудорасширяющее действие, особенно по сравнению с допамином, поэтому он обычно предпочтителен из этих двух препаратов. Возможным побочным эффектом во время введения являются судороги, поэтому может потребоваться уменьшение дозировки или замена допамином. С целью клинического улучшения (усиления пульса в бедренной артерии, нормализации кровяного давления, если оно было понижено, усиления верхушечного толчка, усиления сердечных шумов, уменьшения сонливости и нормализации температуры тела) начальную дозу (1-2 мкг/кг) корректируют в сторону увеличения в первые 2-4 часа. Допамин (допамина гидрохлорид для инъекций, Elkins-Sinn), 1-5 мкг/кг/мин, в виде инфузии с постоянной скоростью непосредственно стимулирует сердечные бета-адренергические рецепторы и вызывает высвобождение норэпинефрина из миокарда. Низкие дозы (1-2 мкг/кг/мин) стимулируют почечные допаминергические рецепторы, усиливая поток крови через кору почек и диурез. Высокие дозы (более 5 мкг/кг/мин) стимулируют бета-адренергические рецепторы с нежелательным увеличением системного артериального и венозного кровяного давления.

Вазодилататоры или ингибиторы АКФ могут использоваться для уменьшения застоя и улучшения работы сердца. Нитроглицериновая мазь (2%) имеет сильное венорасширяющее действие и оказывает влияние на артериолярное русло, поэтому ее лучше оставить на случай сильного отека легких. Возможно, наиболее полезным классом препаратов для лечения декомпнсированной недостаточности миокарда являются и АКФ (например, эналаприл, 0,25-0,5 мг/кг перорально каждые 24 часа), которые снижают преднагрузку и постнагрузку путем подавления системы РАА. Пока нет клинических подтверждений эффективного влияния вазодилататоров и иАКФ на заболеваемость и смертность кошек, но их эффективность для людей и собак уже доказана. Потенциальными побочными эффектами являются анорексия, гипотензия и азотемия, особенно у кошек, истощенных применением диуретиков.
Может быть полезна общая поддерживающая терапия, потому что часто встречается переохлаждение, и тогда требуется адекватная температура окружающей среды. Обычная инфузионная терапия помогает некоторым кошкам с кардиогенным шоком и циркуляторной недостаточностью. При продолжительной анорексии назначают добавки хлорида калия (5-7 мЭкв на каждые 250 мл жидкости). Необходим мониторинг кровяного давления, сывороточной концентрации электролитов и почечной функции.

Поддерживающая терапия. Когда застой в легких находится под контролем, дозу фуросемида снижают до минимальной эффективной дозы или прекращают его прием при развитии азотемии, анорексии и дегидратации. При хронических рефрактерных выпотах необходимо повысить дозу фуросемида (2,2-4,4 мг/кг перорально каждые 8-12 часов). Также в хронических рефрактерных случаях может быть добавлена комбинация гидрохлоротиазида и спиронолактона (2,2 мг/кг перорально каждые 24 часа). Применение иАКФ продолжают, а в случае развития выраженных рефрактерных плевральных и абдоминальных выпотов частоту применения увеличивают с 1 раза до 2 раз в день. Сывороточную концентрацию дигоксина измеряют через 10-14 дней после начала лечения. При взятии крови через 10-12 часов после поступления препарата концентрация в 1-2 нг/мл считается терапевтической. Ранними симптомами интоксикации являются анорексия и угнетение, электрокардиографические доказательства заключаются в изменении ST-cerмента, атриовентрикулярной блокаде 1-й степени и/или удлинении PR-интервала; более тяжелая интоксикация может вызывать прогрессирование атривентрикулярной блокады, брадикардию и желудочковую аритмию. При токсических дозах дигоксина клинические симптомы интоксикации у здоровых кошек развиваются через 96 часов, а у кошек с азотемией - через 7 дней.

Дефицит таурина встречается редко, но если он есть, то недостаточность миокарда обычно устраняется на фоне добавления таурина и обычного лечения сердечной недостаточности. Для декомпенсированной идиопатической недостаточности миокарда прогноз будет неблагоприятным, а при сопутствующей тромбоэмболии он будет крайне осторожным.

Артериальная тромбоэмболия

 Клинические симптомы
Тромбоэмболия является распространенным следствием кардиомиопатии. В патогенез входят циркуляционный стаз и изменения свертывания крови. Факторами риска являются сильное увеличение левого предсердия (более 20 мм), стаз кровотока (особенно при миокардиальной недостаточности или фибрилляции предсердий) и эндокардиальный фиброз. Однако тромбоэмболия может развиться и у кошек с более легкой формой заболевания. Клинические симптомы соответствуют застойной сердечной недостаточности и повреждению тканей или органов, подвергшихся эмболии (например, азотемия при инфаркте почек), более 90% кошек поступают с парезом тазовых конечностей из-за эмболии седловидным эмболом дистальной части аортальной трифуркации. Передняя большеберцовая и икроножная мышцы часто жесткие или становятся таковыми через 10 часов после эмболии в результате ишемической миопатии. Иногда эмболии подвергается одна плечевая артерия, вызывая монопарез (обычно правой грудной конечности). Коронарная почечная, мезентериальная или легочная эмболия могут привести к быстрой смерти. Перемежающаяся хромота редко предшествует клинической тромбоэмболии. Большинство заболевших кошек поступают в клинику с клиническим признаками дегидратации. В течение 12 часов после эмболии увеличивается сывороточная концентрация аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, и достигает максимума через 36 часов. Сразу после эмболии сильно возрастают сывороточные концентрации ферментов лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы. Быстро оценить структуру и функцию сердца можно по эхокардиограмме, также по ней можно выявить внутрисердечные тромбы, она облегчает диагностику и способствует лечению и прогнозу.

Лечение
Методы оптимальной профилактики тромбоэмболии не известны. Лечение направлено на:

1. уменьшение застойной сердечной недостаточности, которая обычно присутствует,
2. (общую поддержку животного, включая правильное кормление и
3. вспомогательную терапию, ограничивающую рост и формирование тромбов, и применение анальгетиков.

Во время активного начального лечения следует избегать назначения бета-блокаторов. Хирургическое лечение представляет большой риск для больных кошек вследствие застойной сердечной недостаточности, переохлаждения, диссеминированного внутрисосудистого свертывания и аритмии. Таким образом, эмболэктомия, как правило, противопоказана, а отмеченные результаты были в основном неблагоприятными.
В острых и хронических случаях используются различные медикаментозные протоколы, хотя большинство из них носит эмпирический характер, а их эффективность еще не установлена. Артериолярная дилатация дистигается с помощью ацепромазина малеата и гидралазина (Апресолин, Novartis). Однако артериолярная дилатация может быть неоднородной, эти препараты потенциально гипотензивны, и они не изменяют уменьшение коллатерального кровотока, обусловленное тромбоцитами, к которому приводят вазоактивные вещества, такие как серотонин.

Тромболитические препараты часто вызывают еще бо’лыпую заболеваемость и приводят к гибели, о чем свидетельствуют неопубликованные исследования. Стрептокиназа (Стрептаза, Astra) и урокиназа (Аббокиназа, Abbott) генерируют неспеци^рческий протеолитический фермент плазмин путем конверсии профермента плазминогена. Этот фермент создает генерализованное литическое состояние, которое опасно кровотечениями. Тканевый активатор плазминогена (Активаза, Genentech) обладает высокой специализацией. Он связывает фибрин в тромбах и конвертирует свободный плазминоген в плазмин, который инициирует местный фибринолиз с ограниченным системным протеолизом. Его применяли на ограниченном количестве кошек с различными результатами.

Антикоагулянты (гепарин, варфарин [Кумадин]) не действуют на сформировавшиеся тромбы. Их использование основано на том, что можно предотвратить тромбоз путем задержки синтеза факторов свертывания крови или усиления их дезактивации. Гепарин (гепарин натрия [Ликвемин, Organon]) присоединяется к антитромбину-Ш, увеличивая его способность нейтрализовать активированные факторы XII, XI, X и IX и тромбин, его действие предотвращает активизацию процесса свертывания крови. Опубликованные дозировки широко варьируются. Его можно назначать в начальной внутривенной дозе (1000 единиц) с последующим подкожным введением (50 ед./кг) через 3 часа, что повторяют каждые 6-8 часов. Затем дозу назначают в соответствии со временем свертывания крови (период между введением больше времени свертывания крови в 2-2,5 раза). Кровотечение является основным осложнением, поэтому нужен мониторинг времени свертывания крови (парциального тромбопластинового времени).

Варфарин (Кумадин в таблетках, DuPont)нарушает печеночный метаболизм витамина К, который необходим для синтеза прокоагулянтов (фактора II или протромбина, факторов VII, IX и X). Периоды между введением начальной пероральной дозы устанавливают в 2 раза большими нормального протромбинового времени, либо их можно определить с помощью международного коэффициента нормализации (InternationalNormalizationRatio: INR = (ПВ кошки/контрольное ПВ)Ш(МПЧ))>его значения находятся на уровне 2-3 (лаборатория должна предоставить индекс чувствительности тромбопластинового реагента, который называют международным показателем чувствительности . В идеале это должно быть продублировано лечением гепарином в течение 3 дней. Некоторые кардиологи применяют варфарин (перорально) в виде постоянной поддерживающей терапии в случаях прогрессирующего поражения миокарда. Другие ветеринарные врачи более осторожны или оставляют этот препарат на случай артериальной эмболии. У кошек с тромбоэмболией или предрасположенностью к тромбозам антикоагуляционная терапия может снизить риск тромбоэмболии, но при этом повышается риск развития кровотечений. Не следует лечить животных варфарином без соответствующего мониторинга и выбора пациентов.

Препараты, действие которых направлено против агрегации тромбоцитов, полезны во время и после тромбоэмболических эпизодов, чтобы предотвратить последующие случаи эмболизации. Аспирин индуцирует функциональный дефект тромбоцитов путем дезактивации фермента циклооксигеназы, необходимого для синтеза тромбоксана А 2 через его ацетилирование. Тромбоксан А 2 является производным арахидоновой кислоты и индуцирует активацию тромбоцитов. Эта активация происходит в процессе высвобождения из тромбоцитов аденозин дифосфата, что является основным путем агрегации тромбоцитов. К вазоконстрикции приводит высвобождение из тромбоцитов тромбоксана А 2 и серотонина.

Аспирин (25 мг/кг перорально каждые 48-72 часа) эффективно ингибирует функцию тромбоцитов в течение 3-5 дней. Простациклин, основной продукт циклооксигеназы, в сосудистом эпителии вызывает артериальную вазодилатацию и подавляет агрегацию тромбоцитов. Для кошек еще не установлена оптимальная доза аспирина, которая бы подавляла производство тромбоксана А 2 , но при этом сохраняла синтез простациклина в сосудистом эпителии.
В дополнительную терапию входит поддержание водного и электролитного баланса и правильное кормление. Нужно следить за содержанием калия в сыворотке, потому что реперфузия может привести к ее резкому увеличению (калий будет проходить из поврежденных мышечных клеток). Аспирин также используют при миалгии, связанной с ишемической миопатией, хотя он и не может снять сильную боль при тромбоэмболии. Эти боли на 24-36 часов снимают соответствующей анальгезией опиатами, такими как буторфанол или бупренорфин. Часто бывает эффективной эпидуральная анальгезия. У большинства заболевших кошек наблюдаются анорексия, дегидратация и гипокалиемия. Срочными мерами являются добавки витамина В и фолатов и коррекция гиперцистеинемии, если она присутствует. При стабилизации застойной сердечной недостаточности можно установить назоэзофагеальную трубку для обеспечения поступления оптимального количества питательных веществ, особенно это необходимо в первую неделю терапии.
Прогноз. Двигательная способность начинает восстанавливаться в течение 10-14 дней. Через три недели восстанавливается уже значительная часть двигательной функции (сгибание и разгибание скакательного сустава), вначале на одной конечности, а затем на другой. Она полностью нормализуется через 4-6 недель, хотя сознательный проприоцептивный дефицит или некоторые аномалии на одной конечности могут сохраняться длительно. Краткосрочный прогноз зависит от природы заболевания и реакции на лечение кардиомиопатических нарушений, сердечной недостаточности и тяжести рабдоцитолиза. Острая гиперкалиемия может быть результатом реперфузионного повреждения и влечет неутешительный прогноз. К сожалению, у большинства кошек наблюдаются повторные эпизоды тромбоэмболии через 1-12 месяцев.

Другие препараты, например, гидралазин, приводят к расширению артерий, снижая преодолеваемую нагрузку (рефракторную фазу левого желудочка). Некоторые сосУ" дорасширяюшие средства, такие как празозин, нитропруС" сид и ингибиторы фермента, преобразующего ангиотеИ-зин (среди них эналаприл и каптоприл), воздействуют и» предварительную и преодолеваемую нагрузки (рефрактор" ную фазу желудочков сердца).

Обычные сосудорасширяющие средства, включая гиД" ралазин и изосорбида динитрат, стимулируют симпатичес­кую нервную систему и систему ренин-ангетензин-альдо" стерон-АДГ, что приводит к задержке натрия и жидкости в организме.

Это может оказывать нежелательное действие на не­которых пациентов. Следовательно, эти средства, по-ви-димому, лучше сочетать с сердечными гликозидами и ди~ уретиками.

Одновременное применение ингибиторов ферменте преобразующего ангиотензин (например, эналаприла)* открывает хорошие возможности лечения пациентов, Не реагирующих на одни лишь мочегонные средства и дигоК" син. После перорального применения начальной дозы одного из ингибиторов фермента, преобразующего анги-" отензин, может развиваться выраженная гипотензиЯ, в особенности у больных, которым дают мочегонные средства или корм с низким содержанием соли. При исполь­зовании ингибиторов фермента, преобразующего ангиотензин, пациентов лучше помещать в стационар. Любое лекарство, вызывающее гипотензию, может привести к преренальной азотемии и острой почечной недостаточно­сти у пациентов группы риска. Ингибиторы фермента, преобразующего ангиотензин, противопоказаны при на­рушении функции почек. Применение этих лекарств для лечения старых животных должно сопровождаться конт­ролем функции почек непосредственно до дачи препара­та, а также, по меньшей мере, одну неделю после. При од­новременном использовании мочегонных средств их дозировку следует уменьшить.

Беназеприл

Беназеприл - ингибитор фермента, преобразующего ангиотензин. Показан для лечения сердечной недостаточ­ности у собак.

Противопоказания

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Может взаи­модействовать со спиронолактоном. Вероятность накап­ливания этого средства в организме при нарушении фун­кции почек считается менее высокой, поскольку оно выводится с желчью.

Побочные действия

Могут проявляться признаки гипотензии, например, усталость.

Доза

Собаки: 0,25-0,5 мг/кг массы тела ежедневно.

Каптоприл

Ингибитор фермента, преобразующего ангиотензин. Показан при застойной сердечной недостаточности.

Противопоказания

Нарушение функции почек.

Побочные действия

Гипотензия, почечная недостаточность, расстройство желудочно-кишечного тракта, анорексия.

Ввиду гипотензивного действия применение препарата следует начинать с небольших доз.

Собаки: 0,25-2 мг/кг массы тела 3 раза вдень,

перорально.
Кошки: 4-6 мг/кг массы тела 3 раза в день,

перорально.

Эналаприла малеат

Показан как вспомогательное средство, используемое вместе с диуретиками, для лечения застойной сердечной недостаточности у собак вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана или кардиомй-опатии вследствие дилатации. Применяется для улучше­ния переносимости физических нагрузок и увеличения шансов на выживание у собак с застойной сердечной не­достаточностью в умеренной или тяжелой форме.

Побочные действия

Гипотензия, азотемия, вялость, сонливость, нарушения координации движения, гиперкалиемия.

Доза

Собаки: 0,5 мг/кг массы тела 1 раз в день в

течение 2 недель, при необходимости можно увеличить до максимальной дозы 0,5 мг/кг 2 раза в день.

Кошки: препарат противопоказан.

Гидралазин

Показан в случае регургитации крови при недостаточ­ности митрального клапана и левосторонней сердечной недостаточности.

Побочные действия

Тахикардия, гипотензия, расстройство желудочно-кишечного тракта, депрессия, анорексия.

Собаки: 0,5-3 мг/кг массы тела 2 раза в день.

Кошки: 2,5 мг/кг массы тела 2 раза в день.

Глицерина тринитрат

Показан при отеках легких вследствие сердечной не­достаточности.

Внимание! Работать с препаратом следует только в перчатках!

Противопоказания

Кардиогенный шок.

Побочные действия

Гипотензия.

Доза

Собаки и кошки: топическое применение, 0,5-2 см 2%-й мази наносят на недоступный участок кожи, например, наружное ухо.

Празозина гидрохлорид

Показан при застойной сердечной недостаточности. Внимание! Только для животных с массой тела более 5 кг.

Побочные действия

Гипотензия.

Доза

Собаки: при массе тела 5- 15 кг - 1 мг 2-3 раза

в день. При массе тела более 15 кг - 2 мг

2-3 раза в день.

■ Нитропруссидный натрий

Показан при тяжелых формах застойной сердечной недостаточности.

Побочные действия

Гипотензия.

Доза

Внутривенное введение в дозе I мг/кг/мин для поддер­жания артериального кровяного давления выше 70 мм рт. ст.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды используют благодаря их поло­жительному миотропному действию за счет увеличения поступления кальция в клетки миокарда, что усиливает сокращение сердечной мышцы. Проявляется также отри­цательное хронотропное действие - уменьшение часто­ты сокращения миокарда. У старых людей, а также у ло­шадей главным показанием для применения сердечных гликозидов считается сердечная недостаточность с фиб­рилляцией предсердий (мерцательной аритмией). У кошек и собак главным показанием для применения является суправентрикулярная (наджелудочковая) аритмия (экст-расистолия) или недостаточность миокарда (застойная сердечная недостаточность).

Дигоксин выводится главным образом путем клубоч-ковой фильтрации в почках (период полувыведения - 20- 35 час), а дигидоксин - через печень (период полувыве­дения - 8-12 час). Поэтому перед назначением этих препаратов необходимо определить возможные сопутству­ющие заболевания внутренних органов. У старых людей скорость выведения дигоксина равна скорости выведения креатинина; период полувыведения у них увеличивается. По-видимому, это утверждение справедливо и в отноше­нии старых собак и кошек, у которых чувствительность к интоксикации дигоксином может быть выше. Считается, что при азотемии дозу дигоксина необходимо уменьшить наполовину, однако лучше вместо него давать дигитоксин.

Дигитоксин может выводиться через печень даже при ее заболеваниях.

И дигоксин, и дигитоксин имеют узкий терапевтичес­кий диапазон. Чувствительность пациента к токсическим побочным действиям препарата может увеличиваться под воздействием таких факторов, как возраст, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, ацидоз, применение блокаторов кальциевых каналов, антибиотиков, почечная недостаточность, гипотиреоз.

При использовании этих средств для лечения старых пациентов надо соблюдать особую осторожность. Необ­ходимо также обследовать животных на обнаружение бес­симптомно протекающих заболеваний, способных усилить токсическое побочное действие или изменить эффектив­ность данных препаратов.

Некоторые специалисты сомневаются в целесообраз­ности контроля за концентрацией дигоксина в сыворотке крови из-за частичного совпадения значений концентра­ции дигоксина в группах пациентов с выраженным ток­сическим побочным действием и без его проявления, а также в связи с тем, что ложное повышение концентра­ции может наблюдаться у пациентов с хронической по­чечной недостаточностью или заболеваниями печени.

Противопоказания

Нарушения функции почек, заболевание синусного узла или предсердно-желудочкового узла (аритмии).

Дигоксин Доза

Собаки: 10 мг/кг массы тела 2 раза в день

(не более 750 мкг).

Кошки: 7-15 мг/кг массы тела через день.

Эликсир (настой дигоксина) легче абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, чем таблетки, поэтому дозу следует уменьшить.

Дигитоксин

Доза

Собаки только: 40-100 мг/кг массы тела ежеднев­но тремя отдельными дозами.

Побочные действия

Депрессия, анорексия, рвота, диарея, брадикардия (си-ноаурикулярная блокада), аритмия, острая почечная не­достаточность.

В практике часто встречаются случаи отравления животных препаратами наперстянки. В таких случаях необходимо прекратить применение лекарства на 2-3 дня или, при тяжелой интоксикации, на более дли­тельный период. Также назначают поддерживающую те­рапию, то есть дополнительное введение жидкости и ка­лия. После стабилизации состояния пациента препарат назначают с дозы, составляющей 50-75% начальной. При необходимости можно использовать какое-либо другое инотропное средство, например, добутамин.

Препараты для лечения шока

Добутамина гидрохлорид

Синтетический катехоламин (симпатомимитическое средство), стимулирующий бета - и альфа-адренергичес-кую активность и усиливающий сократительную способ­ность миокарда. Показан при кардиогенном шоке, бра-дикардии, кардиомиопатии вследствие дилатации, застойной сердечной недостаточности.

Побочные действия

Тахикардия - необходим контроль посредством ЭКГ.

Доза

Собаки: 2-7 мг/кг/мин, внутривенное вливание, до 3 дней.

Кошки: 4 мг/кг/мин, внутривенное вливание.

Адреналин

Симпатомиметическое средство. Воздействует на аль­фа - и бета-рецепторы, увеличивая частоту сердечных со­кращений и усиливая сократительную способность сер­дечной мышцы, а также вызывая расширение или сужение периферических кровеносных сосудов. Показан при остановке сердца. Доза*

Собаки и кошки: 2-5 мг/кг массы тела, внутрисер-дечно.

0,5-10 мг/кг массы тела, внутри­венно.

♦Применяется раствор I: 10000.

Антимускаринные средства

Атропина сульфат

Антимускаринное средство, показанное при брадикар-дии, атриовентрикулярной блокаде, прекращении актив­ности синусового узла.

Противопоказания

Глаукома.

Побочные действия

Тахикардия, задержка мочи, запор, расширение зрачков.

Доза

Собаки и кошки: 10-20 мг/кг массы тела, внутри­мышечно или внутривенно. 30-40 мг/кг подкожно.

Средства от аритмии

Эти лекарственные средства используются для регули­рования частоты сердечных сокращений или сердечного ритма. См. также информацию о сердечных гликозидах, симпатомимитических средствах и атропине.

Средства от аритмии класса IA

Хинидина сульфат

Хинидина сульфат замедляет проводимость, угнетает механизм инотропного действия (inotropism) и вызывает расширение артериол посредством блокады альфа-рецеп­торов. Иногда это средство используют при предсердных, синапсовых (переходных) (junctional) комплексах, желу­дочковой экстрасистоле и желудочковой пароксизмаль-ной тахикардии у собак. В отдельных случаях назначается при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).

Противопоказания

Нарушения функции печени.

Доза

Собаки: 4-16 мг/кг массы тела, 3-4 раза в день.

Путь выведения: через печень.

Хинидин (и верапамил) снижают экскрецию через поч­ки и могут увеличить концентрацию дигоксина. Хинидин также вытесняет дигоксин из мест связывания с рецепто­рами в мышцах, увеличивая содержание сыворотки. Сле­довательно, это лекарственное средство противопоказано при интоксикации дигоксином. Повышенная концентра­ция хинидина в плазме может быть вызвана одновремен­ным применением ацетазоламида, антацидных средств, циметидина, диуретиков (гипокалиемия). Не рекоменду­ется одновременно применять миорелаксанты, неостиг-мин или варфарин.

Прокаинамида гидрохлорид

Средство выбора для использования при желудочко­вой экстрасистол и и и желудочковой тахикардии у собак.

Противопоказания

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), нарушение функции почек, блокада сердца.

Побочные действия

Расстройство желудочно-кишечного тракта.

Доза

Собаки: 8-20 мг/кг массы тела, 3-4 раза в день,

перорально;

8-20 мг/кг массы тела, 4 раза в день, внутримышечно; 2-15 мг/кг массы тела, в течение 20 минут, затем постоянное внутривен­ное вливание в дозе 10-40 мг/кг/мин.

Примечание. Указанные лекарственные средства могут вызвать гипотензию и антихолинергическое действие.

Средства от аритмии класса IB

Лигнокаин и фенитоин

Эти лекарственные средства уменьшают автоматизм сердечной ткани. Их целесообразно применять при желу­дочковой тахикардии. При желудочковой пароксизмаль-ной тахикардии у собак. Фенитоин наиболее целесообразен при тахикардии, связанной с отравлением препаратом наперстянки.

Лигнокаин

Лигнокаин наиболее эффективен при гипокалиемии, вызванной диуретиками типа loop diuretics на основе тиа-зида. Токсичность может увеличиваться при использова­нии циметидина. В сочетании с бета-блокаторами повы­шается риск угнетения миокарда и брадикардии.

Противопоказания

Фибрилляция или трепетание предсердий. Доза

Собаки: 2 мг/кг массы тела, внутривенно в виде болюса, а затем постоянное внутривен­ное вливание в дозе 50 мкг/кг/мин.
Кошки: 250-500 мкг внутривенно в виде болюса, а затем постоянное внутривенное вливание в дозе 20 мкг/кг/мин. (Примечание. Кошки очень чув­ствительны к побочным действиям, возбуждающим нервную систему). При застойной сердечной недостаточности дозу необ­ходимо уменьшить.

Путь выведения: через печень.

Пропранолол и циметидин уменьшают кровоток в пе­чени и при совместном использовании могут вызвать предрасположенность к интоксикации.

Фенитоин Доза Только собаки: 35-50 мг/кг, перорально, 3 раза в день.

Средства от аритмии II класса

Бета-блокаторы, угнетающие активность симпатичес­кой нервной системы. Эти лекарственные средства пони­жают синусный ритм и увеличивают проводимость пред-сердно-желудочкового узла.

Пропранолола гидрохлорид

Показан при суправентрикулярной (наджелудочковой) тахикардии, гипертрофической кардиомиопатии, гипер-тиреозе (кошки), предсердной и желудочковой экстраси-столии.

Противопоказания

Нарушения функции печени, заболевания органов дыхания, в особенности поражающих узкие дыхательные пути, синдром слабости (дисфункции) синусового узла, атриовентрикулярная блокада, недостаточность минутно­го сердечного выброса.

Побочные действия

Бронхоспазм, угнетение миокарда, брадикардия, гипо-тензия.

Гипотензия может вызвать преренальную азотемию, особенно при использовании лекарственного средства одновременно с каким-либо диуретиком.

Отрицательные миотропные побочные действия могут усиливать симптомы застойной сердечной недостаточности.

Доза

Собаки: 100 мг/кг массы тела 3 раза в день,

постепенно увеличивая в течение 3-5 дней до 1 мг/кг 3 раза в день (по мере необходимости).

Кошки: 2,5 мг 3 раза в день, постепенно увели-

чивая в течение 3-5 дней до 10 мг 3 раза в день (по мере необходимости).

Атенолол

Доза

Собаки: 20-100 мг 3 раза вдень.

Тимолола малеат

Показан при суправентрикулярной (наджелудочковой) аритмии (экстрасистолии).

Информация о побочных действиях и противопоказа­ниях приводится в разделе о пропранололе.

Доза

Собаки: 0,5-5 мг, 3 раза в день

Средства от аритмии IV класса

Блокаторы кальциевых каналов, вызывают расшире­ние артерий и вен.

Средство выбора при тяжелых формах суправентрику­лярной (наджелудочковой) тахиаритмии.

Эти лекарственные средства вызывают расширение ве­нечных (коронарных) артерий и гипотензию вследствие дилатации периферических кровеносных сосудов. Препа­раты оказывают отрицательное миотропное действие.

Дилтиазема гидрохлорид

Побочные действия

Гипотензия, брадикардия.

Доза

Собаки: 0,5-1,25 мг/кг массы тела, 3-4 раза в

день. Кошки: 1,5-2 мг/кг массы тела, 2-3 раза в день.

Верапамила гидрохлорид

Показан при суправентрикулярной (наджелудочковой) тахиаритмии.

Побочные действия

Гипотензия, брадикардия, угнетение миокарда.

При застойной сердечной недостаточности необходи­мо соблюдать осторожность.

Собаки: 1-5 мг/кг массы тела, 3 раза в день,

перорально,

50-150 мг/кг массы тела, внутривен­но, до достижения эффекта.

Глава 3 НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Основные положения

1: Возрастные изменения в центральной и периферичес­кой нервных системах обуславливают многие физиологические и поведенческие изменения, обычно связан­ные с пожилым и старческим возрастом.

2. Ветеринары-невропатологи считают, что многие воз­растные дегенеративные изменения центральной нерв­ной системы человека, о которых сообщается в науч­ной литературе, происходят также у собак и кошек, однако это предположение недостаточно доказано.

3. При принятии решения о курсе терапии и определе­нии прогноза важно соотнести наблюдаемые невроло­гические изменения с местом основного поражения. Например, необходимо отличать недостаток верхних мотонейронов (двигательных нейронов) от недостат­ка нижних мотонейронов у пациентов с заболевания­ми опорно-двигательной системы.

4. При приступах судорог у старых животных требуется провести обследование, чтобы выявить возможные внечерепные заболевания (например, болезнь печени), а также структурные поражения центральной не­рвной системы, например, опухоли головного моз­га.

5. Старых пациентов, которым дают антиконвульсивные средства для предотвращения приступов судорог, надо обследовать на предмет болезней печени. Необходимо постоянно контролировать их состояние, чтобы своевре­менно выявить симптомы гепатотоксичности.

6. По-видимому, нейроэндокринные расстройства у ста­рых животных встречаются намного чаще, чем приня­то считать.

Процесс старения может быть проявлением неспособ­ности регулировать нейроэндокринную функцию, или старение может определяться нейроэндокринной ре­гуляцией, действующей параллельно с другими вре­менными факторами - теория так называемого «гене­тического программирования», «часов» или «водителя ритма».

Регулярные физические нагрузки представляют собой важный стимулятор нейроэндокринной функции. Ста­рым животным необходимы физические нагрузки.

3.1. Введение

Возрастные изменения центральной нервной системы или периферической нервной системы могут привести к уменьшению или увеличению активности нервной ткани и вызвать симптомы изменения или ней­роэндокринной функции. Квалифицированный врач спо­собен определить место изменений по неврологическим симптомам, проявляющимся у животного.

Уменьшение синтеза протеина в клетках - одна из ос­новных причин возрастного ухудшения функции ткани. Некоторые авторы считают, что изменение нейроэндок­ринной функции может замедлить или даже сделать об­ратимыми изменения, вызванные процессом старения (Meites, 1993).

Изменение нейроэндокринной функции, возможно, служит одним из механизмов, при помощи которого низ­кокалорийная диета замедляет старение тканей тела, тор­мозит развитие патологических процессов и неоплазиии и значительно продлевает жизнь крыс и мышей. Низко­калорийная диета уменьшает секрецию гормонов (прежде всего соматотропного гормона, то есть гормона роста, и аналогичного инсулину фактора роста 1, а также изме­няет чувствительность рецепторов гормонов, замедляет обмен веществ во всем организме (хотя уровень основно­го метаболизма в расчете на единицу массы нежировых тканей тела остается прежним) и снижает экспрессию ге­нов.

Еще одним доказательством высказанной гипотезы яв­ляется тот факт, что применение гормонов, тимусных пеп­тидов и некоторых лекарств может повысить иммунитет, усиливая таким путем устойчивость к инфекциям, неопла-зии и аутоимунным расстройствам.

У старых собак применение клонидина (альфа-2 - ад-ренергического агониста) увеличивает пульсирующую секрецию гормона роста, и секреция происходит, как у молодых собак. Кроме того, использование клонидина с гормоном, вызывающим секрецию соматотропина в тече­ние 10 дней, значительно увеличивает максимальную кон­центрацию и общий объем выделяемого гормона роста. В литературе описана техника быстрого радиоиммунологи­ческого исследования гормона роста у собак (Cocola et al., 1976).

Считается, что неадекватная реакция нейроэндокрин-ной системы на раздражители, вызывающие стресс (прежде всего в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочеч­ников), ускоряет старение и сокращает продолжитель­ность жизни. Результаты недавно выполненного исследо­вания приводят к выводу, что продолжительность жизни у крыс обратно пропорциональна гиперактивности, вы­зываемой стрессом, и зависит от генотипа. Имеются дан­ные о том, что у собак повышается общая концентрация кортизола и что это связано с расстройством когнитивной функции (познавательной способности) вследствие ста­рения.

Практика показывает, что при старении как у челове­ка, так и у крыс и собак проявляются гиперкортизолемия и диффузные поражения головного мозга, аналогичные поражениям при болезни Альцгеймера (внеклеточное от­ложение Ь-А4-амилоида и внутриклеточные фибрилляр­ные структуры (TAU-протеин), которые называют нейро-фибриллярными клубками. Кроме того, известны случаи разрушения нейронов в головном мозге собак. Недавно была доказана прямая зависимость между изменениями в поведении, выявлен­ными в ходе исследования когнитивной функции, и сте­пенью тяжести таких патологических изменений у биглей (коротконогих гончих). Считается, что собаки с синдро­мом Кушинга могут служить моделью для изучения воз­действия болезни Альцгеймера на человека, информация получена в личной беседе).

Свободные радикалы могут играть определенную роль в возрастных изменениях катехоламиновых нейронов (catecholamine neurones) в гипоталамусе и параллельной передаче нервного импульса катехоламинами, ацетилхо-лином и пептидами. Изменения количества клеточных рецепторов или чувствительности может уменьшить сек­рецию в клетках, которые все еще способны вырабатывать гормоны.

3.2. Возрастные изменения тканей

Центральная нервная система

В большинстве органов старение приводит к уменьше­нию скорости деления клеток и замещению активных кле­ток соединительной тканью. Однако в головном мозге имеется незначительное количество соединительной тка­ни, и постмитотическое разрушение нейронов приводит к разрастанию активных глиальных элементов.

В процессе старения центральная нервная система может подвергаться морфологическим и химическим из­менениям.

Морфологические изменения центральной нервной системы, которые могут происходить при старении

Уменьшение массы головного мозга.

Уменьшение количества нейронов.

Увеличение желудочков.

Усиление отложения липофусцина в нейронах.

Утолщение мягкой и паутинной оболочек мозга.

Уменьшение количества (денудация) дендритных отростков.

Гипертрофия астронитов (глиоз).

Образование аргирофильных (сенильных) бляшек.

Образование corpora amylacea.

Считается, что у очень старых собак часто бывает периваскулярное

кровотечение.

Химические изменения центральной нервной системы, которые могут происходить при старении

В моноаминергической системе повышается уровень моноаминок-сидазы и уменьшается уровень норадреналина, допамина и серото-нина (5-НТ).

При старении может изменяться количество нейромедиаторных рецепторов, например, у человека и грызунов уменьшается количе­ство рецепторов 02-допамина и увеличивается количество рецепто­ров D1-допамина. При старении уменьшается количество рецепто­ров серотонина S1 и S2.

Имеются данные о том, что в холинергической системе при старе­нии увеличивается концентрация пресиноптического маркёра ацетилхолинэстеразы и в то же время уменьшается концентрация холинацетилрансферазы. Уменьшается количество мускаринных рецепторов. Концентрация нейропептидных нейромедиаторов в различных участках головного мозга с возрастом меняется в разной степени.

Заболевания сосудов, например, диффузный артериосклероз или разрастание эндотелия, могут уменьшить приток крови к головному мозгу и тем самым снизить поступление кислорода и питательных веществ в нервные клетки, что приводит к гипоксии и накаплива­нию внутриклеточных продуктов выделения. Вследствие этого снижается функция нервной системы и может происходить разруше­ние нейронов.

Морфологические изменения

В литературе описаны случаи сегментной демиелини-зации и дегенерации по типу валлеровского перерожде­ния у старых людей, однако происходящие изменения обычно незначительны. Также доказано, что в старости у человека замедляется проводимость периферической и центральной нервной системы.

Вследствие болезней обмена веществ, таких как сахар­ный диабет, могут развиваться периферические невропатии. У кошек диабетическая невропатия связана с дегенераци­ей дистальных аксонов. У больных животных наблюдает­ся парез задних конечностей с атрофией дистальных мышц и ослаблением рефлексов.

3.3. Функциональные изменения

При старении могут происходить различные функци­ональные изменения.

Центральная нервная система

Вследствие уменьшения выработки нейромедиаторов и замедления расщепления (распада) выработанных ней­ромедиаторов ухудшается передача нервного импульса.

Из-за понижения уровня серотонина увеличивается продолжительность сна. Кроме того, это может вызвать нервно-мышечное расстройство и депрессию. Уменьше­ние содержания норадреналина в головном мозге также приводит к депрессии.

Гипоксия вызывает потерю кратковременной памяти, но долговременная память продолжает функционировать. Дополнительная подача кислорода способна сделать по­терю памяти обратимой.

У старых животных часто можно наблюдать явные при­знаки старения, которые, возможно, связаны с возрастными изменениями в нервной системе, однако прямая причинно-следственная связь пока недостаточно доказа­на (см. табл. 3.3).

Регулярные физические нагрузки улучшают различные функции организма, по-видимому, потому, что они воз­действуют на нейроэндокринную систему, усиливая сек­рецию гормона роста и уменьшая секрецию адренокор-тикотропного гормона (АКТГ) и глюкокортикоидов.

Признаки старения, часто наблюдаемые у кошек и собак

Снижение уровня сознания. Потеря кратковременной памяти. Снижение способности усвоения навыков. Плохая концентрация - снижение внимания. Плохая моторная (двигательная) координация. Замедленная реакция на раздражители, замедленные или ослаблен­ные рефлексы. Утрата чистоплотности.

Неспособность узнавать привычное окружение/знакомых людей и животных.

Изменение в индивидуальности и другие изменения в поведении. Увеличение продолжительности сна.

Периферическая нервная система

При старении может снижаться функция как симпа­тической, так и парасимпатической части периферичес­кой нервной системы. Изменения могут быть пресинап-тическими, синаптическими или постсинаптическими, так как ухудшается передача нервных импульсов в цент­ральную нервную систему и в обратном направлении. Это может вызвать аномалии неврологической и нервно-мы­шечной функции, что замедляет рефлексы, снижает бо­левую реакцию, вызывает проприоцептивные расстрой­ства и нарушение локомоции. В некоторых случаях из-за ухудшения способности поддерживать гомеостаз посред­ством механизмов нейроэндокринного контроля уменьшается способность животного реагировать на внезапные стрессы и нагрузки.

Неопытному врачу иногда бывает сложно отличить проприоцептивное расстройство от мышечной слабости у старых животных.

Лечение

Недавно были сертифицированы для использования в ветеринарии два лекарственных средства - пропентофил-лин (Vivitonin, Hoechst) и ницерголин (Fitergol, Rhone Merieux). Эти препараты эффективны при симптомах ста­рения у собак, таких как апатия и снижение чувствитель­ности. Препараты оказывают фармацевтическое воздей­ствие на целый ряд функций организма. Однако считается, что их главный механизм действия заключается в увели­чении притока крови к головному мозгу, что улучшает не­врологические функции.

Пропентофиллин

Показан при апатии и снижении чувствительности у старых собак. Доза 12,5-100 мг 2 раза в день в зависимости от массы тела.

Ницерголин

Ницерголин - антагонист альфа-адренорецепторов, показан при обусловленной возрастом апатии и снижении чувствительности у собак.

Доза

0,25-0,5 мг/кг массы тела в день.

3.4. Неврологические заболевания старых животных

Хронический энцефалит старых собак

Чума собак поражает в первую очередь молодых жи­вотных, а хронический энцефалит старых собак представ­ляет собой неврологическое проявление инфицирования вирусом чумы взрослых особей, переживших острую ин­фекцию. Чаще всего эта болезнь развивается у собак стар­ше 6 лет, причем серологические исследования показыва­ют, что собаки обладают системным иммунитетом.

Неврологические симптомы, проявляющиеся при разновидности чумы собак - «энцефалите старых собак»

Гиперестезия.

Боль в области шеи.

Приступы судорог.

Мозжечковые и вестибулярные синдромы.

Ухудшение зрения.

Изменения в поведении.

Неестественное положение головы.

Бег по кругу (манежное движение).

Парапарез или тетрапарез.

Миоклонус.

Неврологические симптомы (см. табл. 3.4) могут проявляться без признаков системного заболевания. Как правило, они являются прогрессирующими и необрати­мыми (Greene and Appel, 1990; Skeritt, 1989). Для инфек­ционного заболевания, вызванного вирусом чумы собак, типично непроизвольное подергивание мышц (миоклонус).

Для постановки правильного диагноза у собак с симп­томами неврологических расстройств целесообразно исследовать спинномозговую жидкость, чтобы выявить иозможную повышенную концентрацию протеина и повышенное количество лимфоцитов.

При анализе видна периваскулярная лимфоплазматическая инфильтрация в участках демиелинации и дегенерации нейронов, которая в хронических случаях может прогрессировать и приводить к склерози-рующему панэнцефалиту. Тельца включений вируса чумы собак присутствуют в эпителии и других клетках, однако их роль не ясна (Greene and Appel, 1990).

Чума может развиваться у собак в результате стресса в период сопутствующего заболевания или вследствие по­давления иммунитета при вакцинации. Иногда при вак­цинации модифицированной живой вакциной вируса чумы собак вырабатывается долговременный активный иммунитет. В то же время большинство фирм-производи­телей рекомендуют ревакцинацию с интервалом 1-2 года для обеспечения адекватной постоянной защиты.

Особенно часто долговременный прогноз неблагопри­ятен, и, хотя некоторые авторы рекомендуют проводить поддерживающую терапию в течение 1-2 недель, обычно в итоге животное усыпляют.

Приступы судорог

Судороги могут возникать в любом возрасте. Если они происходят чаще, чем один раз в 6 недель или если у жи­вотного было несколько последовательных приступов су­дорог чаще, чем один раз в 8 недель, показаны антикон­вульсивные средства.

Начало судорог у животного должно быть поводом для обследования, чтобы выявить возможные внечерепные заболевания (например, заболевания печени) или внутри­черепное структурное повреждение (например, опухоль мозга).

При судорогах собакам назначают фенобарбитон и примидон, кошкам - фенобарбитон и диазепам.

В литературе приводятся данные о том, что в 20-25% случаев судороги у собак не удается предотвратить фено-барбитоном. В 40-48% случаев примидон также не при-носит успеха. Аналогичные результаты дали исследования кошек (Schwarz-Porsche, 1992).

Чаще всего отсутствие успешного результата объясня­ется неадекватной дозировкой вследствие ошибки врача или несоблюдения хозяином животного режима и схемы приема лекарств. Терапевтический диапазон концентра­ции фенобарбитона в сыворотке собаки составляет 20- 40 мкг/мл, а кошек - 10-30 мкг/мл. Рекомендуемая доза составляет 1,5-5 мг/кг массы тела, однако если судороги не прекращаются при достижении адекватной концент­рации лекарства в сыворотке, некоторые авторы советуют применять даже более высокие дозы. Чтобы уменьшить колебания концентрации лекарственного средства в сы­воротке интервалы между приемами препаратов должны быть меньше значения периода полувыведения.

Концентрация лекарства в сыворотке определяется не только дозой, но и его биологической доступностью, ме­таболизмом и выведением. При лечении старых животных необходимо стремиться снизить дозу до минимальной, необходимой для поддержания концентрации препарата в сыворотке в пределах известного терапевтического диа­пазона.

В литературе рекомендуются различные дозы проти-восудорожных средств. В первичной терапии рефрактер­ных (резистентных) судорог шансы на успех увеличива­ются при быстром достижении терапевтической дозы, поэтому представляется целесообразным применять вы­сокую начальную ударную дозу фенобарбитона, особенно при наиболее тяжелых формах судорог у собак (последо­вательные приступы генерализованных тоникоклоничес-ких судорог) и кошек (сложные фокальные эпилептичес­кие припадки). На практике в таких случаях дозу фено­барбитона, применяемого перорально, последовательно увеличивали до 10-15 мг/кг массы тела (Schwarz-Porsche, 1992).

Используя противосудорожные средства для лечения старых животных, надо соблюдать осторожность, если требуются высокие дозы. Нужно обследовать пациента, что­бы выявить возможное нарушение функции печени. Для своевременного выявления признаков гепатотоксичности следует тщательно контролировать состояние пациента.

Примидон в высоких дозах для амбулаторного лечения не рекомендуется, поскольку он вызывает седацию. Реко­мендуется давать примидон кошкам и собакам в дозе 25 мг/кг массы тела перорально 2 раза в день. Некоторые авторы рекомендуют давать это лекарственное средство по меньшей мере 3 раза в день.

Диазепам выбирают для начальной стадии терапии эпилептических симптомов у собак и кошек. Его вводят в дозе 5-50 мг внутривенно несколькими дозами по 5-10 мг, а затем путем медленного внутривенного вливания в дозе 2 мг/ч в составе 5% раствора глюкозы. При перораль-ном применении биологическая доступность диазепама составляет всего 2-3%. В то же время для кошек рекомен­дуется доза 0,5-2,0 мг/кг массы тела 3 раза в день.

Бромид калия и мефенитоин успешно использовались как вспомогательные средства при обычной схеме лече­ния, однако давать их в сочетании друг с другом следует только в том случае, если применение их по отдельности не принесло успеха. Информация о дополнительных ле­чебных мерах приводится в работе Schwarz-Porsche (1992).

ХАРАКТЕРИСТИКИ
Недостаточность левой половины сердца направлять кровь с достаточной частотой для обеспечения метаболитных нужд пациента, или для предотвращения переполнения кровью в системе легочной венозной циркуляции.

ПРИЧИНЫ :
Насосовая мышечная недостаточность левого желудочка
· Идиопатическая дилятационная кардиомиопатия (ДКМ)
· Трипанозомиаз (редко)
· Кардио-токсикоз доксорубицином (Doxorubicin) - собаки
· Гипотироидизм (редко)
· Гипертиреоидизм (реже вызывает насосовую недостаточность; более чаще вызывает высокую недостаточность производительной способности сердца)

Давление перезагрузки левой части сердца
· Системная гипертензия
· Субстеноз аорты
· Коарктация аорты (редко; Эрдели предрасположены)
· туморы в левом желудочке (редко)

Объемная перезагрузка левой части сердца
· Эндокардоз митрального клапана
· Дисплазия митрального клапана
· Незаращение боталлова протока - patent ductus arteriosus (PDA)
· Дефект межжелудочковой перегородки

Препятствия наполнения левой части сердца
· Перикардиальный выпот c тампонадой
· Рестриктивный перикардит
· Рестриктивная Кардиомиопатия
· Гипертрофическая кардиомиопатия
· массы в левом предсердии (например, туморы и тромб)
· Тромбоэмболизм легочной артерии
· Митральный стеноз (редко)

Смущения ритма
· Брадикардия (AВ блокада)
· Тахикардия, например,

· Атриальная тахикардия,
· и Вентрикулярная тахикардия)

ФАКТОРЫ РИСКА
Заболевания, требующие повышенной производительной способности сердца (например, гипертиреоидизм, анемия, и беременность)

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
· Сниженная производительная способность сердца вызывает летаргию, быструю утомляемость при физ. нагрузке, синкоп, и преренальную азотемию.
· Высокое гидростатическое давление вызывает вытекание жидкости из легочной венозной циркуляции в легочный интерстициум и альвеолы. Когда вытекание жидкости превышает способность дренирования лимфатической системы затронутых областей, развивается легочная эдема (отёк легких).

ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ
· Все органы и системы могут быть затронутыми из-за плохого снабжения кровью.
· Дыхательная, из-за отёка
· Сердечно-сосудистая

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Некоторые конгенитальные (врождённые) дефекты сердца имеют генетические основы у определённых пород.

ЧАСТОТА ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРЕВАЛЕНЦИЯ
Часто встречаемый синдром в клинической практике

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ
Наблюдается везде, но преваленция причин варьирует c локализацией.

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ : собаки и кошки

Породная предрасположенность: Варьирует в зависимости от причин

СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ ПРОЯВЛЕНИЯ : Варьирует в зависимости от причин

Пол: Варьирует в зависимости от причин

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Общие данные
Клинические признаки варьируют в зависимости от основных причин и между видами

Данные Анамнеза
· Общая слабость, Летаргия, быстрая утомляемость при физ. нагрузке.
· Кашель (собаки) и Диспное. Дыхательные клинические признаки часто ухудшаются ночью и могут быть легко обнаружены путем заставления пациента приобрести стоячую, стернальную, или позицию отведения локтей - ортопное, для облегчения дыхания.
· Кошки реже демонстрируют кашель.

Данные Общего Клинического Исследования
· Тахипноэ
· Кашель, часто мягкий, в связи c тахипное
· Когда у пациента есть пульмонарная эдема (отёк легких) - инспираторное и экспираторное диспное
· Потрескивающие звуки в легких и чихание
· Пролонгированное время наполнения капилляров (СНК)
· Возможны сердечный шум или галопирующие звуки
· Слабый бедренный пульс

Суммарная клиника:
1. Анорексия (отсутствие аппетита, отказ от еды);
2. Аритмия, нерегулярные сердечные тоны;
3. Асцит, накопление жидкости в брюшной полости;
4. Аускультация сердца: Галопирующий ритм;
5. Аускультация сердца: приглушенные, сниженные сердечные тоны;
6. Аускультация сердца: Сердечные шумы;
7. Аускультация: абнормальные звуки верхних дыхательных путей;
8. Аускультация: Абнормальные легочные или плевральные звуки, хрипы: влажные и сухие, свисты; 9. Аускультация: Пониженные, притупленные легочные звуки, отсутствие звуков;
10. Быстрая утомляемость при физ. нагрузке;
11. Вентрикулярное расширение, левое, правое или билатеральное;
12. Гемоптизис, кровь в мокроте;
13. Гепатоспленомегалия, спленомегалия, гепатомегалия;
14. Гиперэстезия, повышенная чувствительность;
15. Диспное (затрудненное дыхание, одышка);
16. Дистензия живота;
17. Дистензия периферических вен, югулярная дистензия;
18. Интраабдоминальные массы;
19. Истощенность, кахексия, неухоженность;
20. Кашель;
21. Отек кожи;
22. Потеря телесного веса;
23. Распухание в области грудной клетки;
24. Распухание в области шеи; Бледность видимых слизистых;
25. Слабый, нитевидный пульс;
26. Тахикардия, увеличенная ЧСС;
27. Тахипное, Увеличенная частота дыхательных движений, полипное, гиперпное;
28. Угнетенность (депрессия, летаргия);
29. Цианоз;
30. ЭКГ: Атриальная фибриляция (мерцание предсердий);
31. ЭКГ: Атриальное расширение (расширение предсердий);

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ : ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, БИОХИМИЯ, УРИНАЛИЗИС
· Общий подсчёт клеток крови обычно нормальный; может быть картина стрессовой лейкограммы.
· Легкое до среднего повышенние аланин аминотрансферазы (АЛТ), аспартат трансаминазы (АСТ), и серумной щелочной фосфатазы; билирубин в основном нормальный.
· Преренальная азотемия (повышенная мочевина +/- уровень креатинина c нормальной способностью концентрировать мочу) у некоторых животных.

ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
Можно обнаружить и тироидные смущения.

Данные рентгенологического исследования
· Увеличенные размеры левой части сердца и легочных вен
· Пульмонарная эдема (отёк легких), в основном в хилусной области; может быть неоднородной, особенно у кошек; обычно симметричная, но может начинаться и с правой каудальной доли легких.

Эхокардиография
· Изменения варируют отчётливо в зависимости от причин, однако у застойных пациентов увеличение левого предсердия сопровождается относительно постоянными изменениями.
· Диагностические тесты выбора для выявления конгенитальных (врождённых) дефектов, сердечных массы, и перикардиального выпота.

Данные Электрокардиографического Исследования
· Атриальные или Вентрикулярные Аритмии
· Данные oб увеличении левой части сердца (например, широкие P волны, высокие и широкие QRS комплексы, и смещение электрической оси сердца влево)
· Может быть и нормальным

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Надо дифференцировать от других причин, вызывающих кашель, диспное, и общую слабость; В основном требуется полное диагностическое обследование.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Сердечные изменения варируют в зависимости от заболевания

ЛЕЧЕНИЕ
· Обычно лечить как не срочных, кроме животных с диспное, (одышкой) или тяжело гипотензивных.
· Идентифицировать и корригировать описанные причины каждый раз, когда возможно.
· Минимизировать манипуляции животных с критической одышкой - стресс может убить!

СТАЦИОНАРНЫЙ УХОД
Кислород является животоспасающим для пациентов с критическим диспное; применить кислородную клетку, кислородную маску, или назальный катетер.

Двигательная активность: Ограничить Двигательную активность

ДИЕТЫ
Начинать с диет со среднем пониженным натрием. Сильное снижение натрия показано у животных c продвинутым заболеванием.

ИНФОРМИРОВАНИЕ КЛИЕНТОВ
За некоторыми исключениями (например, животные c тироидными смущениями, аритмиями, идиопатическими перикардиальными выпотами); Л-ЗСН не вылечивается.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УЧЁТЫ
· Хирургическая интервенция или валвулопластика пузырём может иметь благоприятный результат некоторым, выбранным пациентам c конгенитальными (врождёнными) дефектами, как например незаращение боталлова протока - patent ductus arteriosus (PDA) и субстеноз аорты. Результат этих интервенций варьирует.
· Перикардиоцентез у животных c перикардиальным выпотом

МЕДИКАМЕНТЫ ВЫБОРА

Диуретики
· Фуросемид (1-2 мг/кг с периодом 8-24 часа) является основным диуретиком выбора; диуретики показаны для удаления пульмонарной эдемы (отёк легких)
· животным с критическим диспное часто нужны высокие дозы (4-8 мг/кг) внутривенно для стабилизации; эти дозы могут быть повторенными в течении 1 часа, если животное ещё демонстрирует тяжелое диспное.
· Предрасполагает пациентов к дегидратации, преренальной азотемии, и смущениям электролитного равновесия.
· Когда отёк контролируется, снизить дозу диуретика до максимально низкой эффективной дозировки.

Дигоксин
· Дигоксин (собаки, 0.22 мг/M2 раз в 12 часов; кошки, 0.01 мг/кг каждые 48 часов) используется у животных c миокардиальной недостаточностью (например, ДКМ).
· Дигоксин тоже показан для лечения суправентрикулярной аритмии, например:
· синусовая тахикардия,
· атриальная фибриляция (мерцание предсердий),
· и атриальная или соединительная тахикардия,
· и у пациентов c застойной сердечной недостаточностью

Венодилятаторы
· Нитроглицерин мазь (0.25 дюйм/5 кг каждые 6-8 часов) вызывает венoдилятацию, и таким образом снижает давление из-за переполнения левого предсердия.
· Используется для быстрой стабилизации пациентов с тяжелой пульмонарной эдемой (отёк легких) и диспное. Применить к гладким, свободным от волос областей ингвинальной (паховой) или аксилярной областей, или внутренней части ушной раковины. Если ушная раковина холодная, выбрать альтернативные места.
· Может быть полезным для животных c хронической Л-ЗСН, когда используется интермитентно. Для избежания привыкания, используется интермитирующим образом - c 12-часовыми интервалами без применения между последней дозой последнего дня и первой дозы следующего дня.

Ингибиторы АПФ
· Ингибиторы АПФ как например эналаприл, enalapril (0.5 мг/кг раз в 12 часов-1 раз в день) показано для животных c Л-ЗСН вторично, вследствие дегенеративного заболевания митрального клапана и у собак c ДКМ. У таких пациентов, Ингибитор АПФ улучшает выживаемость и качество жизни.
· Ингибитор АПФ может тоже благоприятствовать отдельным животным c конгенитальными (врождёнными) дефектами (например, дисплазия митрального клапана и дефектом межжелудочковой перегородки).
· Иногда помогает кошкам c кардиомиопатией и с клиническими признаками застойной сердечной недостаточности.

Положительные Инотропные средства
· Допамин (Dopamine) (собаки, 2.5-10 mcg/кг /мин; кошки, 1-5 mcg/кг /мин) и добутамин, dobutamine (собаки, 2.5-10 mcg/кг /мин; кошки, 2-10 mcg/кг /мин) являются мощными положительными инотропными агентами, которые могут предоставить ценную краткосрочную поддержку пациентам с сердечной слабостью c плохой сократительной способностью сердца.
· Эти агенты - арритмoгенные, и допамин (Dopamine) может причинить гипертензию из-за повышенной инфузионной частоты. Требуется осторожный мониторинг.

Антиaритмические агенты
Лечить Аритмии если клинически показано.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Избежать вазодилататоров у пациентов c перикардиальным выпотом или фиксированной обструкцией оттока.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
· Ингибиторы АПФ и артериальные дилататоры должны быть использованными c предосторожностью у пациентов c возможными обструкциями оттока.
· Пациенты c легочной гипертензией и гипоксией подвержены повышенному риску интоксикации дигоксином.
· Ингибиторы АПФ и дигоксин надо использовать осторожно у пациентов с почечным заболеванием.
· у кошек использовать добутамин осторожно.
· Гипотироидизм предрасполагает животное к интоксикации дигоксином, так как гипертиреоидизм уменьшает эффекты дигоксина.

ВОЗМОЖНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
· Комбинация высоких доз диуретиков и ингибиторов АПФ может нарушить почечную перфузию, и вызывать азотемию, особенно у животных с сильным снижением натрия.
· Комбинация диуретик терапия увеличивает риск дегидратации и смущения электролитного равновесия.
· Комбинация вазодилятатор терапия предрасполагает животное к гипотензии.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕДИКАМЕНТЫ

Артериальное Дилататоры
· Гидралазин, hydralazine (1-2 мг/кг пер ос раз в 12 часов) может быть замещён ИАПФ у пациентов, которые не переносят медикамент, или имеют развитую почечную недостаточность, или если цена является неприёмлимой. Наблюдать за гипотензией и рефлекторной тахикардией. Добавить дигоксин, если развивается синусовая тахикардия. Можно использовать вместе c ингибиторами АКЭ у животных c рефракторный Л-ЗСН.
· Нитропруссид, Nitroprusside (1-10 mcg/кг /мин) - мощный артериальный дилятатор. Обычно резервированный для краткосрочной поддержки пациентов c пожизненной эдемой.

Блокаторы кальциевых цепей
Дильтиазем (Diltiazem) (0.5-1.5 мг/кг пер ос каждые 8 часов) чаще используется для пациентов с Л-ЗСН, чтобы обеспечить контроль частоты животным c суправентрикулярными аритмиями, которые не поддаются контролю дигоксином и для кошек c гипертрофической кардиомиопатией.

Бета блокаторы
· Пропранолол (Propranolol), атенолол, atenolol, и метопролол, metoprolol используются для контроля частоты у животных c суправентрикулярной тахикардией, гипертрофической кардиомиопатией, и гипертиреоидизмом.
· Используются самостоятельно или c препаратами из Класса 1 антиaритмических средств для лечения вентрикулярных аритмии. Эти медикаменты поддавливают сократительную способность (отрицательные инотропные средства), поэтому и надо использовать их осторожно у пациентов c миокардиальной недостаточностью.
· На основе данных исследований в гуманной медицине, можно увеличить выживаемость у животных c идиопатическими ДКМ. Лечение лучше начать с дозами ниже, чем предписания кардиолога, стартировать c очень низкой дозы и постепенно увеличивать дозировку.
· Пациенты, неподдающиеся лечением фуросемидом, вазодилятатором, и дигоксином (если показано) могут благоприятствуваться комбинированной терапией - диуретик с добавлением спиронолактона, (1-2 мг/кг пер ос раз в 12 часов) и/или диуретик - тиазид к фуросемиду.

Кормовые добавки
· Если выявиться гипокалемия - калиевые добавки. Использовать калиевые добавки осторожно у животных, получающих ИАПФ или спиронолактон.
· Добавки таурина у кошек c ДКМ и собаки c ДКМ и дефицит таурина (например, Американский кокер спаниель)
· добавки L-карнитина могут помочь некоторым собакам c ДКМ.
· Коэнзим Q10 имеет большой потенциал применения, основываясь на результате тестов аппробации у людей c ДКМ.

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА
· Наблюдать почечный статус, электролиты, гидратацию, дыхательную частоту и усилие, частоту сердечных сокращений (ЧСС), вес тела, и абдоминальный объем (собаки).
· Если развивается азотемия, редуцировать дозу диуретика. Если азотемия персистирует и животное лечиться ингибитором АКЭ, редуцировать или прекратить применение ингибитора АКЭ. Использовать дигоксин c предосторожностью, если Азотемия развивается.
· Если подозревается аритмия, наблюдать за ЭКГ.
· Проверять концентрацию дигоксина периодически. Нормальные параметры - 1-2 ng/мл, 8-10 часов, после применения дозы.

ПРОФИЛАКТИКА
· Минимизировать стресс, нагрузку, и приём натрия у пациентов c заболеванием сердца.
· Назначение ингибитора АКЭ в начале заболевания сердца у пациентов c заболеванием митрального клапана и ДКМ может замедлить развитие заболевания сердца и срок появления застойной сердечной недостаточности. Учесть это в случаях с aсимптоматическими животными, если у них развилась ДКМ, или если есть заболевание митрального клапана и рентгенологические или эхокардиографические данные oб увеличении левой стороны сердца.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
· Синкоп
· Тромбоэмболизм аорты (кошки)
· Аритмии
· Нарушение электролитного равновесия
· Интоксикация Дигоксином
· Азотемия и почечная недостаточность

РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ
Прогноз варьирует в зависимости от описанных причин

ФАКТОР ВОЗРАСТА
· Конгенитальные (врождённые) причины наблюдаются у молодых животных
· Дегенеративные патологии сердца и неоплазия чаще наблюдаются у старых животных

СОКРАЩЕНИЯ
· ИАПФ = ингибиторы ангиотензин превращающего фермента
· ДКМ = дилятационная кардиомиопатия
· Л-ЗСН = левосторонняя конгестивная (застойная) сердечная недостаточность
· PDA = незаращение боталлова протока, patent ductus arteriosus
· ЧСС = частота сердечных сокращений