Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой профессор Нестеренко Ю. П.

Преподаватель Андрейцева О. И.

Тема: «Калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой».

Выполнил студент V курса

лечебного факультета

511а гр. Крат В.Б.

Механическая желтуха является одним из самых частых осложнений
калькулезного холецистита. Причины появления желтухи при этом
широко распространенном заболевании многообразны, но в большинстве
случаев она является следствием органических поражений
внутрипеченочных желчных протоков. Обтурационную желтуху при
калькулезном холецистите чаще всего вызывают камни желчных
протоков, рубцовый стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки
(БСД) и индуративный панкреатит, сдавливающий дистальный отдел
общего желчного протока. Нарушая проходимость желчных протоков, эти
причины ведут к застою желчи, желчной гипертензии и холемии.
Кроме того, при калькулезном холецистите желтуха может быть
следствием перихоледохеального лимфаденита, первичного
склерозирующего холангита, глистной инвазии, гемобилии, а также
может возникнуть при воспалительном процессе - холангите и
гепатите, нередко сопутствующем острому холециститу.

Клиника калькулезного холецистита, осложненного механической
желтухой.

Клиническая картина калькулезного холецистита осложненного
механической желтухой чрезвычайно многообразна, что объясняется
существованием различных причин, вызывающих обтурацию желчных
протоков, тяжестью и длительностью желтухи, а также нередким
сочетанием обтурационного холестаза с острым панкреатитом, гнойным
холангитом или острым панкреатитом. Но при всем разнообразии
клинической симптоматики калькулезного холецистита, осложненного
механической желтухой, прослеживается ряд особенностей, который
позволяет выделить следующие формы этого заболевания:
желтушно-болевую, желтушно-панкреатическую, желтушно-холецистную,
желтушно-безболевую и желтушно-септическую.

Желтушно-болевая форма - это наиболее частая форма клинического
проявления неопухолевых поражений желчных протоков, осложненной
механической желтухой. Основными клиническими симптомами ее
являются боль, тошнота, рвота, лихорадка и желтуха.

Боль при этой клинической форме заболевания возникает внезапно и
носит характер желчной колики. Боли чрезвычайно интенсивные,
локализуются в правом подреберье и эпигастральной области,
иррадиируют в правую лопатку, плечо или поясничную область.
Приступ желчной колики длится несколько минут и часов, а
иногда бывает затяжным и продолжается более суток. Чрезмерно
интенсивные боли в животе, наиболее характерные для закупорки
камнем БСД и преампулярного отдела желчных протоков, авторы
объясняют спастическим сокращением мускулатуры желчного пузыря,
внезапно возникающей гипертензией и растяжением желчных протоков, а
также травмой БСД и выраженным спазмом его мышечного сфинктера.

Тошнота и рвота часто наблюдаются во время приступа желчной
колики. Рвота бывает одно- или двукратная и крайне редко бывает
многократной. Считают, что рвота при желчной колике носит
рефлекторный характер.

Для желтушно-болевой формы заболевания характерно также повышение
температуры тела до 38-39(С и резкий озноб, возникающий во
время приступа. Лихорадка и озноб проявляются у большинства
больных и прекращаются тотчас после прохождения приступа.
Полагают, что происхождение приступа связано с возбуждением
центральной теплорегуляции, либо с обострением воспалительного
процесса в желчных протоках и бактериемией.

Желтуха - наиболее яркий и постоянный симптом заболевания. Она
появляется через 12-24 часа после стихания болевого приступа. В
большинстве случаев желтуха склер и кожи принимает стойкий и
прогрессирующий характер, причем чаще всего это наблюдается при
вколоченных камнях дистального отдела общего желчного протока и
ущемления камня в БСД. Желтуха быстро проходит, если заболевание
не осложняется холангитом.

После купирования болевого приступа состояние больных остается
удовлетворительным. Частота пульса находится в пределах нормы или
имеет тенденцию к брадикардии. Живот при пальпации определяется
мягким и безболезненным. У большинства больных желчный пузырь не
пальпируется, а печень не увеличена. Классические симптомы
Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - при этой клинической форме
обычно отрицательные.

Желтушно-панкреатическая форма наиболее характерна для ущемленного
камня и рубцового сужения БСД, редко наблюдается при
протяженной стриктуре дистального отдела общего желчного протока
на почве индуративного панкреатита. Общность двух протоковых
систем определяет симптоматику заболевания, которая включает в
себя симптомы обтурационной желтухи и острого панкреатита.

Согласно теории Opie развитие острого панкреатита при ущемлении
камня в БСД обусловлено рефлюксом желчи в проток поджелудочной
железы. Но к развитию острого панкреатита может привести не
только рефлюкс желчи, но и нарушение оттока секрета из него с
повышением внутрипротокового давления, что может иметь место при
закрытии камнем устья протока или сдавлении им межпротоковой
перегородки.

Существует два варианта проявления желтушно-панкреатической
калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой. При
первом варианте явления острого панкреатита возникают тотчас
после приступа желчной колики, и в этом случае в клинической
картине заболевания преобладают симптомы острого панкреатита,
маскирующие клинику ущемленного камня и стеноза БСД. При втором
варианте острый панкреатит развивается после повторного приступа
желчной колики и на фоне уже возникшей желтухи. В этом случае
симптомы острого панкреатита появляются на фоне симптомов
обтурационной желтухи и не маскируют их.

Ведущим симптомом этой формы заболевания являются боли, который
при первом варианте течения, которые при первом варианте течения
заболевания принимают постоянный характер с момента развития
приступа, а при втором варианте - после повторного приступа
желчной колики. Боли обычно локализуются в верхней половине
живота или носят опоясывающий характер. Они сопровождаются
тошнотой и повторной рвотой. Желтушное окрашивание появляется
через 12-24 часа с момента развития приступа. Желтуха быстро
нарастает в интенсивности, что в некоторой степени связано со
сдавлением общего желчного протока головкой поджелудочной железы.
У больных наблюдаются ознобы, слабость, моча приобретает
темно-бурый оттенок, а кал обесцвечивается. Язык сухой и
обложенный. Пальпаторно определяется значительная болезненность в
правом подреберье и эпигастральной области, а иногда и в левом
подреберье. Здесь наблюдается локальное напряжение мышц, а при
наличии выпота в брюшной полости выявляется симптом
Щеткина-Блюмберга. Как правило, определяются симптомы острого
панкреатита: Воскресенского и Мейо-Робсона.

В диагностике этой формы калькулезного холецистита, осложненного
механической желтухой, наряду с определением в крови содержания
билирубина и активности ферментов печени и амилазы в моче.

Основанием для выделения желтушно-холециститной формы послужили
многочисленные свидетельства сочетания острого холецистита с
обтурационным холестазом, причем чаще всего на почве
холедохолитиаза и стеноза БСД. Существует мнение, что
определяющим фактором в ее происхождении является острый
холецистит, вызывающий закупорку общего желчного протока камнем
в связи с воспалительным отеком желчных протоков или рефлекторным
спазмом сфинктера Одди. Считают также, что в основе развития
острого холецистита и обтурационной желтухи лежит первичная
закупорка желчного протока камнем, приводящая к застою желчи и
обострению инфекционного процесса в желчном пузыре.

Постоянными симптомами, помимо желтухи, гипертермии и тахикардии,
являются боли в правом подреберье и эпигастральной области,
мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга,
Ортнера и Георгиевского-Мюсси. При умеренном напряжении мышц
брюшной стенки удается пальпировать напряженный и резко
болезненный желчный пузырь. В клиническом анализе крови
выявляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Отличительной чертой желтушно-безболевой формы является отсутствие
указаний в анамнезе на болевой приступ, предшествовавший
появлению желтухи. Желтуха появляется исподволь на фоне
удовлетворительного состояния больного. Иногда появлению ее
предшествует кратковременный озноб и повышение температуры тела
до 38-39(С, что может быть связано с обострением воспалительного
процесса в зоне обтурации желчного протока. Живот у больных
остается мягким и безболезненным, желчный пузырь не пальпируется.
Печень вначале не пальпируется, а по мере нарастания холестаза
увеличивается.

В основе желтушно-септической формы заболевания лежит нарушение
оттока желчи в кишечник вследствие полной или частичной
обтурации желчных протоков и присоединение вирулентной инфекции,
что быстро приводит к развитию гнойного холангита, нередко
осложняющегося образованием абсцессов в печени и сепсисом. Это
одна из самых тяжелых форм заболевания, дающая наиболее высокую
летальность.

Клиническая картина желтушно-септической формы заболевания
достаточно яркая. Заболевание начинается остро с появления сильных
болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку,
плечо или поясничную область. Болевой приступ сопровождается
тошнотой, рвотой, потрясающими ознобами и повышением температуры
тела до 38-39(С. Причем ознобы и подъемы температуры повторяются
несколько раз в сутки; температура принимает гектический
характер. Вскоре появляется желтуха кожи склер, интенсивность
которой постепенно нарастает.

Общее состояние больных обычно тяжелое. Больные апатичны,
сонливы, может быть спутанное сознание и дезориентация. Пульс
учащается до 100-120 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий,
болезненный в правом подреберье. Часто печень увеличивается в
размерах и край ее становится болезненным. Симптомы раздражения
брюшины отрицательные. При исследовании крови отмечается высокий
лейкоцитоз до 18-25(109/л и выше. В биохимическом анализе крови
выявляются гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз,
щелочной фосфатазы и альдолазы. Уменьшается диурез. В клиническом
анализе мочи обнаруживают белок и цилиндры.

При прогрессировании заболевания нарастает гнойная интоксикация,
может развиться септический шок, острая печеночная, почечная, а
также сердечная недостаточность. Этим больным показано срочное
оперативное вмешательство с наружным дренированием желчных
протоков и проведение интенсивной терапии, включая
целенаправленную и адекватную антибактериальную терапию.

Установление точного диагноза затрудняет сходная симптоматика
вышеприведенных форм калькулезного холецистита, осложненного
механической желтухой неопухолевого генеза, а также сходство с
клинической картиной механической желтухи опухолевого происхождения
и вирусным гепатитом, что требует уточнения диагноза с помощью
специальных методов диагностики.

Инструментальные методы исследования.

Из инструментальных методов диагностики калькулезного холецистита
в первую очередь следует отметить УЗИ органов брюшной полости,
диагностическая точность которого составляет при остром
холецистите 89 %. Применение этого метода диагностики позволяет не
только установить наличие острого холецистита, осложненного
механической желтухой, но и уточнить воспаления желчного пузыря и
характер желтухи. Использование метода становится особенно
ценным, когда острый холецистит протекает под маской «острого
живота» или острого панкреатита. Располагая точной информацией о
форме острого холецистита и распространенности воспалительной
процесса, представляется возможным определять лечебную тактику и
решать вопросы о сроках операции.

Диагностика камней желчного пузыря при УЗИ основывается на трех
признаках: 1) фокальное затемнение с идущей от камня дорожкой,
называемой акустической тенью; 2) отсутствие тени желчного пузыря
и появление в зоне его плотной эхо-структуры с акустической
тенью; 3) наличие фокальной эхо-структуры не дающей акустической
тени.

Достоверным эхографическим признаком внепеченочного холестаза
является расширение желчных протоков. На основании одного лишь
этого эхографического признака можно предположить обтурационный
характер желтухи, но нельзя высказаться о ее природе и причине.
Правильно установить диагноз с указанием причины желтухи
возможно у тех больных, у которых при сканировании в желчных
протоках выявляется акустическая тень, свидетельствующая о наличии
камня.

Заключительным этапом диагностического обследования больных с
механической желтухой является оценка состояния поджелудочной
железы. При сканировании преследуют две цели: диагностика рака
как возможной причины заболевания и выявления сопутствующего
острого панкреатита и определение тяжести процесса.

Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что ограниченные
диагностические возможности УЗИ обуславливают необходимость
дополнения его проведением рентгеноконтрастного исследования желчных
протоков (ЭРХПГ, ЧЧХ), чтобы уточнить диагноз и определить
возможность применения неоперативных методов разрешения желтухи.

Гастродуоденоскопия имеет немаловажное значение как для
диагностики основного заболевания, вызвавшего обтурацию желчных
протоков, так и для оценки сопутствующих изменений в желудке и
двенадцатиперстной кишке.

Гастродуоденоскопия особенно эффективна в выявлении ущемленного
камня и рака БСД. Диагностика ущемленного камня базируется на
прямых и косвенных эндоскопических признаках заболевания. По
прямым эндоскопическим признакам, к которым относится визуализация
камня непосредственно в устье сосочка, заболевание диагностируется
редко. Чаще всего диагноз устанавливают по косвенным
эндоскопическим признакам: увеличение БСД в размерах до 1-1,5
см., выбухание его в просвет двенадцатиперстной кишки, появлению
в слизистой оболочке сосочка кровоизлияний, гиперемии, отека, а
также эрозий и фибринозного налета. При ущемленном камне устье
БСД зияет или не дифференцируется.

Эндоскопическая диагностика рака БСД обычно не вызывает
затруднений, если выявляется полиповидная опухоль с бугристой
или узловатой поверхностью багрово-красного или малинового цвета с
участками изъязвления. Опухоль бывает разных размеров, выбухает в
просвет кишки и обтурирует его. При распаде опухоли возникает
контактная кровоточивость. Диагноз рака БСД подтверждается
цитологическим исследованием биопсийного материала.

Внедрение в медицинскую практику метода эндоскопической
ретроградной холангиопанкреатографии значительно упростило и
улучшило решение диагностических задач при заболеваниях органов
гепатодуоденальной зоны. Так как абсолютных противопоказаний для
выполнения ЭРХПГ при внепеченочном холестазе не существует, то
для своевременного установления диагноза и выбора метода лечения
ее нужно производить у каждого больного с подозрением на
обтурационную непроходимость желчных протоков. Опыт применения
ЭРХПГ показал высокую эффективность метода в выявлении причин
механической желтухи, уровня обтурации желчных протоков и в
оценке анатомо-функционального состояния билиопанкреатической
системы. Ранняя диагностика заболевания с помощью этого
первоочередного рентгеноконтрастного метода исследования дает
возможность рационально решать вопросы лечебной тактики, и, кроме
того, сократить сроки обследования больного.

Холангиография путем чрескожной пункции внутрипеченочных желчных
протоков является ценным методом диагностики при обтурационном
холестазе. Будучи достаточно сложной процедурой и имея
множество осложнений, ЧЧХ должна проводится в хорошо оснащенной
операционной опытными специалистами. К ЧЧХ прибегают в случаях,
когда данные клинико-лабораторных и других методов исследования
не позволяют дифференцировать механическую желтуху от
паренхиматозной; когда не установлена природа и уровень обтурации
внепеченочных желчных протоков, а уточнить характер заболевания
методом ЭРХПГ в силу ряда причин не представляется возможным;
если у больных с длительной закупоркой желчных протоков имелась
выраженная холемическая интоксикация, для устранения которой
целесообразно сочетать диагностическое исследование с
внутрипротоковыми лечебными мероприятиями.

Метод компьютерной томографии является самым современным методом
исследования и весьма простым в исполнении. В норме при КТ
визуализируются все органы гепатодуоденальной зоны. КТ наиболее
эффективна в выявлении холедохолитиаза, расширения внутри- и
внепеченочных желчных протоков как признака обтурационного
холестаза, кист и опухолей печени размером от 0,5 см. и более,
острого панкреатита, кистозных образований поджелудочной железы и
менее информативна в дифференцировке хронического панкреатита и
рака поджелудочной железы.

Лапароскопия относится к числу технически простых и относительно
безопасных методов исследования. Применение лапароскопии
противопоказано при крайней тяжести общего состояния больного,
выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при
подозрении на массовый спаечный процесс в брюшной полости.

Исходя из диагностической информативности лапароскопии, применение
ее целесообразно при неясном характере желтухи и невозможности
дифференцировать желтуху механического характера от
паренхиматозной. Дифференциальная диагностика желтухи базируется
главным образом на визуальной оценке цвета печени: ярко-красный
цвет ее является достоверным признаком вирусного гепатита, а
зеленая или зеленовато-коричневая окраска печени с гладкой
поверхностью и расширением субкапсулярных желчных протоков
указывает на желтуху обтурационного происхождения. Установление
этиологии желтухи по эндоскопическим признакам затруднительно в
ранние сроки заболевания, так как известно, что отличительный
цветовой оттенок печень приобретает через 2-3 недели с момента
появления желтухи.

Лапароскопию при остром холецистите и панкреатите в последнее
время стали широко применять с лечебной целью для создания
холецистостомы, способствующей купированию воспалительного процесса
и устранению желчной гипертензии. Лапароскопическое дренирование
желчного пузыря позволяет отодвинуть сроки операции и выполнить
ее в холодном периоде или вообще отказаться от нее у больных с
высоким операционным риском.

При подозрении на заболевание поджелудочной железы возникает
необходимость в применении радионуклидного сканирования у больных
с механической желтухой неопухолевого генеза. Метод используется
как для оценки степени нарушений функций поджелудочной железы
так и для выявления очаговых образований в ней.

К основным показаниям к проведению сцинтиграфии относятся случаи,
подозрительные на индуративный панкреатит, и невозможность
исключить рак головки поджелудочной железы. Оно показано также
при неясном характере обтурационной желтухи у больных, которым
по тяжести общего состояния нельзя провести рентгеноконтрастное
исследование желчных протоков, и при непереносимости йодистых
препаратов.

Оценку состояния поджелудочной железы проводят по общепринятым
критериям: расположению, форме, величине и очертанию изображения
железы, характеру и скорости накопления радионуклида, наличию зон
с повышенной или пониженной активностью. Окончательное заключение
о характере поражения железы по результатам проведения
сцинтиграфии следует делать только после проведения
многофакторного анализа данных, полученных при клинико-лабораторном
и других методах исследования.

Лечебная тактика при калькулезном холецистите, осложненном
механической желтухой заключается в устранении желтухи до
оперативного вмешательства, если характер заболевания не требует
экстренной или срочной операции. Для устранения желтухи широкое
применение получили эндоскопические операции - папилосфинкеротомия и
лапароскопическая холецистостомия, а также чреспеченочное
дренирование желчных протоков. Применение у этого контингента
больных эндоскопических и транспеченочных вмешательств направлено
на устранение желтухи и желчной гипертензии и причин их
развития, для того чтобы произвести операцию в более
благоприятных условиях для больного, с меньшим для него риском
и в меньшем объеме. Благодаря современным диагностическим
методам, позволяющим ускорить обследование больного и уточнение
диагноза, сроки проведения операции можно сократить до 3-5 дней.
За этот относительно короткий срок можно тщательно обследовать
больного и оценить функциональное состояние различных систем
организма, а также полноценно подготовить больного к операции.

При сочетании механической желтухи с острым холециститом следует
придерживаться активной тактики, что определяется не только
наличием холестаза и холемии, но и присоединением гнойной
интоксикации. В этих случаях сроки операции зависят от тяжести
воспалительного процесса в желчном пузыре и выраженности перитонита.
При хирургическом лечении острого холецистита одновременно
производится вмешательство на внепеченочных желчных протоках,
причем после оценки характера патологического процесса в них. У
больных с высоким операционным риском по поводу острого
холецистита выполняется лапароскопическая холецистостомия, а для
разрешения желтухи - эндоскопическое транспапиллярное вмешательство,
сочетающееся при явлении гнойного холангита с назобилираным
дренированием. Эндоскопические операции на желчном пузыре и
желчных протоках позволяют купировать воспалительный процесс и
ликвидировать желтуху.

Для обеспечения больного энергетическим материалом, а также для
стимуляции регенеративных процессов в печени, повышения ее
антитоксической функции и устойчивости гепатоцитов к гипоксии
рекомендуют вводить концентрированные растворы глюкозы в объеме
500-1000 мл в сутки. Для повышения эффективности метаболизма
внутривенно вводимой глюкозы необходимо добавлять инсулин, при
этом доза его должна быть несколько выше стандартной, чтобы
проявлялось его метаболическое действие.

Инфузионная терапия должна быть направлена на восстановление
ОЦК, коррекцию КОС. Антибактериальная терапия должна быть
направлена на профилактику гнойно-септических осложнений. Наиболее
эффективным режимом антибактериальной терапии считается
интраоперационное введение антибактериальных препаратов.

Проведение патогенетически обоснованной инфузионно-медикаментозной
терапии у больных с калькулезным холециститом и механической
желтухой позволяет обеспечить благоприятное течение
послеоперационного периода и предупредить развитие острой
печеночной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Литература:

Королев Б. А., Пиковский Д. Л. «Экстренная хирургия желчных путей»,
М., Медицина, 1990 год;

Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучев В. М. «Калькулезный
холецистит», М., Медицина, 1991 год;

Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной
полости», М., 1986;

Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев,
«Здоров’я», 1974;

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

11 Дек 2009
Желтуха механическая - патологический синдром, обусловленный нарушением от-тока желчи из желчных протоков, проявляющийся появлением у больного желтушной окра-шенности кожи и склер.

Причины механической желтухи:

- пороки развития: атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), ги-поплазии желчных ходов;
- желчнокаменная болезнь: камни в общем желчном и печеночных протоках, вколо-ченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки;
- воспалительные заболевания: острый холецистит, перихолецистит, холангит, пан-креатит;
- воспалительные и послеоперационные стриктуры и стенозы: стриктуры желчных ходов, воспалительные или рубцовый папиллостеноз;
- паразитарные заболевания печени и желчных протоков;
- опухоли: папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного прото-ков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, мета-стазы и лимфомы в воротах печени.

Механическая желтуха: Патогенез

Закупорка протоков приводит к гипертензии желчи, нарушению обмена желчных ки-слот и развитию холемии, обусловливающую токсическое поражение жизненно важных ор-ганов и систем. Кроме того имеет значение нарушение всасывания из кишечника белков, жиров и жирорастворимых витаминов А, К, D, а также развитие недостаточности всех функ-ций печени (дезинтоксикационной, белковообразующей и т.д.).
План обследования
Задачи обследования:
- дифференцировать вид желтухи (доказать механический характер желтухи)
- выявить причину желтухи и уровень обструкции ЖВП

Механическая желтуха: Диагностика

Сбор Анамнеза.
Боли в правом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в правое плечо, желтушное ок-рашивание склер и кожных покровов, кожный зуд, тошнота, рвота, потеря аппетита, недомо-гание, обесцвечивание стула, потемнение мочи. Выраженный острый болевой синдром, предшествующий желтухе характерен для холедохолитиаза, воспалительных заболеваний ЖВП и поджелудочной железы. Постепенно нарастающая желтуха с последующим присое-динением умеренного болевого синдрома характерна для опухолевых поражений.
Объективный осмотр при механической желтухе: эктеричность кожи, следы расчесов, увеличенная болезненная печень, пальпируемый желчный пузырь, нередко симптом Курвуазье (сочетание безболез-ненного увеличенного желчного пузыря с ахоличным калом), возможны болезненность, на-пряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье, гипертермия, тахикардия.
Лабораторные исследования пир подозрении на муханическую желтуху: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фрак-ции, умеренное повышение трансаминаз и щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, по-вышение мочевины, появление патологического липопротеида Х, снижение протромбина, диспртеинемия. Клинически желтуха выявляется при уровне билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л).
Инструментальные методы исследования при подозрении на механическую желтуху: Стандартно применяются УЗИ, КТ, ФГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). По отдельным показаниям используется лапаро-скопия, эндоскопическое трансдуоденальное УЗИ, гепатобилисцинтиграфия, пункционная биопсия печения, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холедохо-скопия с биопсией, ангиография чревного ствола. Во время операции (лапароскопии) выпол-няется УЗИ, холедохоскопия и холангиография. Признаками механического характера жел-тухи являются расширение внутрипеченочных и подпеченочных протоков, утолщение их стенок, неоднородность содержимого, визуализация причины перекрытия желчных путей, отсутствие поступления желчи в 12 п.кишку.
Для диагностики механической желтухи должны применяться методики, которые мо-гут быть одновременно использования с лечебной целью для декомпрессии желчных путей:
-ЭРПХГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);
-ЧЧХГ с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);
-холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопии;
-ФГДС с эндоскопическим назобилиарным дренированием;
-ФГДС с эндоскопическим протезированием желчных протоков.

Механическая желтуха: Лечение

Принципы лечения:
1. Людей, страдающих механической желтухой, следует относить к группе пациен-тов с острыми хирургическими заболеваниями.
2. Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточ-ности.
3. Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.
Консервативные мероприятия должны быть недлительными, проводимыми одно-временно с обследованием больного и расцениваться как предоперационная подготовка больного.
1. Детоксикация: трансфузионная терапия, гемодилюция, формированный диурез; лимфосорбция, плазмоферез, экстркорпоральное подключение изолированной печени, экст-ракорпоральноая гемосорбция, гипербарическая оксигенация.
2. Улучшение обмена веществ в гепатоцитах: АТФ, коэнзим А, комплекс витаминов группы В, аскорбиновая кислота, мексидол, 10% раствор глюкозы с добавлением инсулина, реополиглюкин, манитол. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания кро-ви, протромбинового комплекса обязательно введение викасола, хлористого кальция.
3. Нормализация гомеостаза: полноценное белковое и углеводное, хорошо витамини-зированное питание, альбумин, аминопептид, гидролизат казеина, аминозол, альвезин, ами-нон в дозе 400-1000 мл. Коррекция электролитных расстройств осуществляется введением изотонических расторов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор.
4. Борьба с инфекцией. Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с успехом применен продигиазон, имунофан или левамизол. К антибиотикам, активно выде-ляемым из организма желчью, относятся ампицилин, гентамицин, цефалоспорины, метрани-дозол, рифамицин, риматктан.
Хирургическое лечение. Операция при механической желтухе выполняется по жиз-ненным показаниям. В зависимости от характера патологического процесса и от тяжести со-стояния больного она может быть радикальной и паллиативной. Целью радикальной опера-ции является устранение причины холестаза и декомпрессия ЖВП, при паллиативной опера-ции проводится только наружное или внутреннее дренирование ЖВП. При выраженной жел-тухе (более 100 ммоль/л), признак холангита (гектическая температура, боли в правом под-реберье, воспалительных изменениях в общем анализе крови), сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации хирургическое лечение проводится в два или несколько этапов. На первом этапе необходима временная наружная декомпрессия желчных путей в качестве под-готовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура может стать окончательным паллиативным лечением.
Методы наружного дренирования ЖВП:
-чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС);
-холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопия;
-эндоскопическое назобилиарное дренирование;
-интраоперационные (лапароскопические) холедохостомия по А.А. Вишневскому, Керру, Холстеду-Пиковскому;
-гепатикостомия.
Если наружное дренирование выполняется как окончательное паллиативное вмеша-тельство, то его необходимо дополнять дуоденостомией с последующим наружным шунти-рованием для возврата желчи в ЖКТ.
Методы внутреннего дренирования (билидингестивного шунтирования):
-эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ);
- различные варианты эндопротезирования желчных протоков ("забытые дрена-жи"; танталовые сетчатые протезы);
- холецистоеюнодуоденостомия (операция Монатсырского) или холецистодуоде-ностомия;
- холедоходуоденостомия (по Юрашу, Виноградову, Флеркена, Фенстреру);
- холедохо-, бигепатико- или гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле с каркасными дренажами по Сейплу, Смиту-Прадери, Феклеру.
Выбор метода радикальной операции зависит от характера заболевания и уровня об-турации.
1. Холецистохоледохолитиаз - холецистэктомия, холедохолитомия, холедохоскопия, наружное дренирование холедоха. При наличии стеноза БДС 2-3 степени (проходимость ме-нее 3 мм) выполняется интраоперационная антеградная папиллосфинктеростомия или бал-лонная диллятация, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, до- или послеопераци-онная ЭПСТ. При наличии стеноза на ротяжении 20 мм показана ХДА. При желтухе, обсу-ловленной послеоперационными резидуальными или рецидивными конкрементами, выпол-няется ЭПСТ или при наличии наружного свища чрескожная литоэкстракция под контролем холедохоскопии или рентгеноскопии.
2. Острый холецистит. осложненный подпеченным инфильтратом, панкреатитом или холангитом - холецистэктомия и наружные методы дренирования.
3. Доброкачественные заболевания 12 п.к., головки поджелудочной железы (парафа-териальный дивертикул, индуративный панкреатит, кисты) - операции билидигестивного шунтирования.
4. Злокачественные новообразования - папиллоэктомия, панкреатодуоденальная ре-зекция, резекция холедоха, гемигепатэктомия или паллиативные внутренние билидигестив-ные и наружные дренирующие операции.
Осложнения механической желтухи
острая печеночно-почечная недостаточность;
холемические кровотечения;
печеночная энцефалопатия;
билиарный цирроз печени;
сердечно-сосудистая недостаточность.
Послеоперационная реабилитация
1. Режим зависит от объема вмешательства. После лапаротомного доступа постель-ный режим до 3-5 суток, после малоинвазивных вмешательств активный режим возможен со 2 суток. Проводится дыхательная гимнастика, лечебная физкультура.
2. Диета: 0 стол 1-2 сутки. Затем 3-5 сутки - 20-а стол. с 6- х суток назначают 5-а стол.
3. Дренажи из брюшной полости удаляют на 3-5 сутки. Дренаж холедоха устанавли-вают в положении сифона на 9-10 сутки, удаляют на 14-14 сутки после контрольной фисту-лохолангиографии.
4. В течение 3-5 суток продолжают проводить дезинтоксикационную, антибактери-альную, гепатотропную терапию.
Статью подготовил MedUniver .

Желчный пузырь (ЖП) - важный орган нашей пищеварительной системы. В младенчестве он располагается в толще печени. По мере развития организма он формируется и слегка опускается вниз, так, что начинает выглядывать из-под края печени. В нормальном состоянии орган напоминает формой грушу и имеет размеры 3–5 см в поперечнике в зависимости от веса и возраста человека. Увеличение желчного пузыря у взрослого или ребенка происходит по разным причинам, но чаще всего обуславливается развитием различных заболеваний.

Основные признаки увеличения органа

Размеры ЖП в течение суток могут довольно сильно меняться. Печень человека постоянно вырабатывает желчь, которая поступает в ЖП - своеобразный временный ее накопитель. При поступлении в организм пищи он сокращается и выделяет желчь через протоки в двенадцатиперстную кишку, где она активно участвует в пищеварении. Пузырь при этом существенно уменьшается, но спустя небольшой промежуток времени желчь вновь наполняет его, увеличивая в размерах. И так несколько раз в сутки. Беспокоить должно только чрезмерное увеличение органа и сопровождающие его неприятные симптомы.

При увеличении ЖП человек чаще всего ощущает боли разной интенсивности в эпигастральной области (правое подреберье). Характер этих болей может быть разным: от едва заметного покалывания до сильных приступов колющей или режущей боли, длящихся несколько десятков минут. У взрослых симптоматика, как правило, более выражена, чем у детей. Возникать симптомы могут без видимых причин, но появлению болевых ощущений предшествует употребление жирной или острой еды, прием алкоголя, пропуск приема пищи.

Причины изменения размеров ЖП

Патологическое изменение самого органа может происходить на фоне других заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, желчнокаменной болезни, панкреатита, холецистита, дискинезии желчевыводящих путей. Часто нарушения отмечаются у ребенка в период взросления.

Вызывают эти заболевания разные факторы:

нерегулярное и неполноценное питание;
чрезмерное употребление пищи из полуфабрикатов;
ушибы, полученные в область живота или спины;
высокие физические и психические нагрузки;
проникновение в ЖКТ различных инфекционных агентов;
перекручивание желчевыводящих протоков;
использование определенных лекарственных препаратов при лечении других патологий;
врожденные аномалии желчного пузыря;
употребление больших доз витаминов и кальция;
воспаление стенок кишечника или самого желчного пузыря.

Если вышеперечисленные факторы полностью исключаются, необходимо обследоваться на наличие других причин, повлиявших на патологическое изменение размеров ЖП. Увеличение органа может свидетельствовать о различных неполадках в организме в целом и в желудочно-кишечном тракте в частности.

Диагностика и лечение

Иногда увеличенный ЖП можно определить при помощи пальпации (ощупывания) правого подреберья, но такой метод не дает возможности точно определить размеры органа, особенно у ребенка. Наиболее информативными будут инструментальные виды исследований и сдача анализов.

Для постановки точного диагноза проводят УЗИ и делают рентгеновские снимки всего ЖКТ. Они позволяют установить точные размеры ЖП, наличие или отсутствие воспаления, камней, механических повреждений и т.д.

Изучив симптомы и назначив ряд анализов крови и кала, врач сможет получить более подробную картину о состоянии увеличенного органа. Это позволит более точно диагностировать одну из многочисленных причин, повлиявших на рост ЖП.

Обструкция желчного протока

Данная патология часто развивается на фоне желчнокаменной болезни обычно в зрелом или преклонном возрасте. У ребенка диагностируется редко. При этом сам орган растягивается и разбухает от заполняющего его содержимого, а его стенки довольно сильно утолщаются (иногда более чем на 5 мм), что свидетельствует о нагноении. При пальпации пациент ощущает умеренные или выраженные боли.

Привести к непроходимости протока может и воспалившаяся головка поджелудочной железы, когда ее опухоль механически передавливает проток. В этом случае назначается УЗИ поджелудочной железы и сопутствующие анализы крови.

Если ЖП сильно растянут, но толщина его стенок не превышает нормальных значений, может иметь место слизистая киста (мукоцеле). Явление относительно редкое. Болезненные ощущения при пальпации отсутствуют или слабо выражены. Лечение оперативное.

Воспаление ЖП (холецистит)

Различают два типа холециститов: калькулезный и некалькулезный. При калькулезном холецистите в период обострения пациента мучают приступообразные печеночные колики, подташнивание. Визуально отмечается пожелтение кожных покровов.

При обследовании на УЗИ-аппарате хорошо виден увеличенный орган, а также желчные конкременты (камни), которые вызвали его воспаление. При наличии многочисленных камней большого размера назначают операцию по частичной или полной резекции (удалению) ЖП. После операции пациент должен пожизненно придерживаться строгой диеты. Безоперационное удаление конкрементов возможно лишь на начальном этапе при условии их небольшого размера. Лечение проводят препаратами на основе желчных кислот.

Некалькулезное (бескаменное) воспаление желчного пузыря отличает сглаженность всех вышеперечисленных проявлений, присущих калькулезному холециститу. Иногда симптомы могут отсутствовать вообще. Пациента беспокоят слабые болевые ощущения в эпигастральной области, проявляющиеся после приема пищи и проходящие спустя 1–2 часа после еды, ноющие боли в правом подреберье, интенсивность которых усиливается после приема пищи.

Дискинезия ЖП и желчных протоков

Под дискинезией подразумевают специфическую патологию самого пузыря или его протоков, которая связана с нарушениями моторики органа и желчных путей. В нормальном состоянии желчный пузырь периодически сокращается, выбрасывая накопившуюся желчь через протоки в кишечник. Сами протоки при этом также сокращаются, продвигая содержимое ЖП далее в двенадцатиперстную кишку.

При дискинезии сократительная способность пузыря и его протоков либо ухудшается, либо отсутствует совсем. Накопившаяся желчь у взрослых и детей перестает нормально выделяться в кишечник, ее поступление в ЖП не прекращается, из-за чего он начинает патологически увеличиваться в размерах и воспаляться. Человек чувствует тяжесть в эпигастрии, тупую, ноющую боль, его мучает бессонница, усталость, недомогание. В некоторых случаях отмечается, наоборот, повышенный тонус органа, приводящий к быстрому опорожнению пузыря даже при пустом желудке. Это негативно сказывается на состоянии как самого ЖП, так и всего ЖКТ.

Главные причины дискинезии - стрессы, значительные психологические и эмоциональные нагрузки, аллергия на некоторые продукты питания.

Для диагностики обычно достаточно проведения УЗИ.

Лечение зависит от типа дискинезии. При гипотонии органа, то есть при слабом выделении желчи, назначают частые приемы пищи небольшими порциями. Рацион должен быть богат клетчаткой, содержать растительные масла. Хороший эффект дает употребление в течение дня минеральной слабогазированной воды.

При гипертонусе ЖП пациент должен получать желчегонные препараты синтетического или растительного происхождения. Более безопасными и эффективными считаются отвары трав из одуванчика, ромашки, бессмертника. При наличии психоэмоциональных нагрузок назначаются успокоительные средства слабого или умеренного действия.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь является одной из наиболее распространенных и самых опасных причин нарушений в работе ЖП в зрелом или пожилом возрасте. У ребенка риск развития минимален.

Обычно симптомы проявляются постепенно вместе с увеличением количества и размеров конкрементов в полости пузыря. Конкременты - это кусочки затвердевшей желчи, формирующиеся у взрослых из-за накопления в желчи большого количества холестерина, который соединяется с помощью билирубина с солями кальция.

При подозрении на наличие камней в желчном пузыре следует незамедлительно обратиться к врачу для прохождения соответствующих обследований.

Сначала диаметр камней совсем небольшой (это буквально песчинки), но постепенно, при сохранении негативных условий, они начинают расти до тех пор, пока не заполнят собой пузырь или не закупорят один из его протоков. В этом случае требуется экстренная операция.

Причин у желчнокаменной болезни может быть несколько

наследственный фактор (наличие в роду больных данным недугом значительно повышает риск ЖКБ у потомков);
высокий уровень сахара в крови;
избыточный вес;
нездоровое питание;
сопутствующие заболевания печени;
непроходимость желчных протоков;
нарушение гормонального баланса (у беременных женщин).

Проявляется желчнокаменная болезнь по-разному, что напрямую зависит от размера образований, их общего объема и возраста пациента. Типичным симптомом ЖКБ считается резкая колющая боль в области печени (болевые ощущения вызваны проходом конкремента из ЖП в желчевыводящие протоки с дальнейшим выходом в кишечник). Боль в правом боку резкая и острая, иррадиирует в правое плечо или лопатку.

У пациента может повышаться температура, отмечаться пожелтение кожных покровов, моча становится темной, а кал, наоборот, обесцвечивается. Для пациента это очень тревожные симптомы.

При выходе конкремента в кишечник симптомы резко ослабляются или проходят совсем. Если же камень застревает в протоке, полностью перекрывая выход желчи, симптомы начинают нарастать. В этом случае требуется незамедлительное хирургическое вмешательство. Счет может идти на часы!

Основные способы обследования при подозрении на наличие желчных конкрементов - УЗИ и рентген, определяющие не только размер камней, но и их состав, размеры и количество.

Лечение чаще всего заключается в радикальном удалении всех образований с помощью хирургической операции. Сейчас большое распространение получила малотравматичная лапароскопическая операция, при которой камни или весь пузырь целиком удаляются через прокол в коже живота. Также возможно ультразвуковое дробление камней, но процедура не становится массовой, потому что имеет свои противопоказания.

Нехирургическое удаление желчных камней допускается в редких случаях, когда ЖКБ диагностирована на ранней стадии, а размеры конкрементов не превышают размеры желчных протоков. В этом случае могут назначаться препараты, растворяющие образования (например, Урсофальк), после чего те в виде песка выходят в кишечник и выводятся из организма естественным путем. Подобное лечение длительное - прием лекарств должен осуществляться не менее 6 месяцев, а на все время терапии назначается строгая диета и щадящий режим (больному запрещены тяжелые физические и психические нагрузки, способные спровоцировать резкий выход камней с выраженными болевыми ощущениями).

Постоперационные причины

Вызвать увеличение ЖП может и ранее проведенная на нем операция - так называемый постоперационный синдром. Под ним понимают комплекс патологических изменений, к которым привела операция. Проведенная лапароскопия или полостная операция может спровоцировать воспаления желудка или поджелудочной железы, что негативно сказывается и на состоянии ЖП. После хирургических манипуляций есть риск нарушения моторики желчных проходов и самого пузыря.

Лечение, как правило, консервативное, заключающееся в приеме желчегонных препаратов. В отдельных случаях может потребоваться повторная операция (если были удалены не все конкременты).

Опухоли

Различного рода опухоли при проведении УЗИ или рентгена диагностируются чаще всего у пациентов пожилого возраста. У ребенка или молодого человека они встречаются редко. Обычно доброкачественная или злокачественная опухоль способствует дальнейшему развитию желчнокаменной болезни или гепатита.

К факторам риска относят также неправильное питание, сопутствующие заболевания ЖКТ, снижение иммунитета, избыточный вес, гормональные нарушения. Симптомы, в зависимости от размеров опухоли, схожи с симптомами калькулезного холецистита или ЖКБ. Лечение только оперативное.

Вероятные последствия и прогноз

Увеличенный ЖП не является самостоятельным заболеванием. Его чаще всего вызывают другие нарушения ЖКТ. При их устранении размеры ЖП приходят в норму самостоятельно. В некоторых случаях требуется симптоматическая терапия.

Опасность представляет лишь увеличение ЖП из-за непроходимости протоков или желчнокаменной болезни. В этом случае при отсутствии лечения возможны самые неблагоприятные последствия вплоть до комы. При своевременной диагностике и грамотном лечении риски сводятся к нулю и прогноз благоприятный.

Главная
Заболевания печени
Желтуха

Желтуха.Симптомы, причины и лечение. Желтуха у детей (новорожденных) и взрослых.

Желтуха (болезнь госпела) (лат. icterus) - желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина.

Желтуха (истинная) - симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин:

чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина - гемолитическая или надпечёночная желтуха;
нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой - паренхиматозная или печеночно-клеточная желтуха;
наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь - механическая или подпечёночная желтуха.

Желтуха ложная (псевдожелтуха, каротиновая желтуха) - желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек!) вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов, тыквы, а также возникающая при приёме внутрь акрихина, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов.

Классификация желтух

В зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина и причин гипербилирубинемии можно выделить три типа желтух: желтуху гемолитическую (надпеченочную), желтуху паренхиматозную (печеночную) и желтуху механическую (подпеченочную).

Надпеченочные желтухи - возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.
Печеночные желтухи. Развитие печеночных желтух связано с нарушением потребления (захвата) билирубина гепатоцитами. При этом повышается непрямая (неконъюгированная) фракция билирубина.
Подпеченочные желтухи - возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).

Клиника желтух

Желтуха - симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Интенсивность окрашивания может быть совершенно разной - от бледно-жёлтого цвета до шафраново-оранжевого. Умеренно выраженная желтуха без изменения цвета мочи характерна для неконъюгированной гипербилирубинемии (при гемолизе или синдроме Жильбера). Более выраженная желтуха или желтуха с изменением цвета мочи свидетельствует о гепатобилиарной патологии. Моча у пациентов с желтухами приобретает тёмный цвет вследствие гипербилирубинемии. Иногда изменение окраски мочи предшествует возникновению желтухи. Все другие клинические проявления желтухи зависят от причин, вызвавших её развитие. В некоторых случаях изменение цвета кожи и склер является единственной жалобой пациента (например при синдроме Жильбера), а в других случаях желтуха является лишь одним из многих клинических проявлений заболевания. Поэтому необходимо установить причину желтухи. Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови. При появлении желтухи следует прежде всего думать о наличии у пациента гепатобилиарной патологии, которая возникает в результате холестаза или гепатоцеллюлярной дисфункции. Холестаз может быть внутри- и внепеченочным. Гемолиз, синдром Жильбера, вирусные, токсические поражения печени, патология печени при системных заболеваниях - внутрипеченочные причины холестаза. Камни в желчном пузыре - внепеченочные причины холестаза. Некторые клинические проявления сопутствующие желтухе (подробнее клиническая симптоматика рассматривается в разделах, посвящённых различным заболеваниям):

При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча тёмного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.
При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция).
Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза.
У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-жёлтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).
Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит) свидетельствуют о внутрипеченочном холестазе.
Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.
У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите.
При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия.
Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований.
Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем.
Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи.

Желтуха паренхиматозная

Желтуха паренхиматозная (печеночная) - истинная желтуха, возникающая при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, иктерогеморрагическом лептоспирозе, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом агрессивном гепатите и т. д. Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию свободного (непрямого) билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого билирубина-глюкуронида (прямого) и выделению последнего в желчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50- 200 мкмоль/л, реже больше). Однако в крови повышается не только содержание свободного, но и связанного билирубина (билирубина-глюкуронида) - за счёт его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при дистрофии и некробиозе печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек. Для паренхиматозной желтухи характерен цвет кожи — шафраново-жёлтый, красноватый («красная желтуха»). Вначале желтушная окраска проявляется на склерах и мягком небе, затем окрашивается кожа. Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем механическая, так как пораженная печень меньше продуцирует желчных кислот (накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, как и при механической, зеленоватый оттенок (за счёт превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зелёный цвет). Обычно повышается содержание альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, изменены другие печеночные пробы. Моча приобретает тёмную окраску (цвета пива) за счёт появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал обесцвечивается за счёт уменьшения содержания в нём стеркобилина. Соотношение количества выделяемого стеркобилина с калом и уробилиновых тел с мочой (являющееся важным лабораторным признаком дифференциации желтух), составляющее в норме 10:1- 20:1, при печеночно-клеточных желтухах значительно снижается, достигая при тяжелых поражениях до 1:1.

Кроме того, при калькулезном холецистите желтуха может быть следствием перихоледохеального лимфаденита, первичного склерозирующего холангита, глистной инвазии, гемобилии, а также может возникнуть при воспалительном процессе - холангите и гепатите, нередко сопутствующем острому холециститу.

Клиника калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой

Клиническая картина калькулезного холецистита осложненного механической желтухой чрезвычайно многообразна, что объясняется существованием различных причин, вызывающих обтурацию желчных протоков, тяжестью и длительностью желтухи, а также нередким сочетанием обтурационного холестаза с острым панкреатитом, гнойным холангитом или острым панкреатитом. Но при всем разнообразии клинической симптоматики калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой, прослеживается ряд особенностей, который позволяет выделить следующие формы этого заболевания: желтушно-болевую, желтушно-панкреатическую, желтушно-холецистную, желтушно-безболевую и желтушно-септическую.

Желтушно-болевая форма – это наиболее частая форма клинического проявления неопухолевых поражений желчных протоков, осложненной механической желтухой. Основными клиническими симптомами ее являются боль, тошнота, рвота, лихорадка и желтуха.

Боль при этой клинической форме заболевания возникает внезапно и носит характер желчной колики. Боли чрезвычайно интенсивные, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую лопатку, плечо или поясничную область. Приступ желчной колики длится несколько минут и часов, а иногда бывает затяжным и продолжается более суток. Чрезмерно интенсивные боли в животе, наиболее характерные для закупорки камнем БСД и преампулярного отдела желчных протоков, авторы объясняют спастическим сокращением мускулатуры желчного пузыря, внезапно возникающей гипертензией и растяжением желчных протоков, а также травмой БСД и выраженным спазмом его мышечного сфинктера.

Тошнота и рвота часто наблюдаются во время приступа желчной колики. Рвота бывает одно- или двукратная и крайне редко бывает многократной. Считают, что рвота при желчной колике носит рефлекторный характер.

Для желтушно-болевой формы заболевания характерно также повышение температуры тела до 38-39° С и резкий озноб, возникающий во время приступа. Лихорадка и озноб проявляются у большинства больных и прекращаются тотчас после прохождения приступа. Полагают, что происхождение приступа связано с возбуждением центральной теплорегуляции, либо с обострением воспалительного процесса в желчных протоках и бактериемией.

Желтуха – наиболее яркий и постоянный симптом заболевания. Она появляется через 12-24 часа после стихания болевого приступа. В большинстве случаев желтуха склер и кожи принимает стойкий и прогрессирующий характер, причем чаще всего это наблюдается при вколоченных камнях дистального отдела общего желчного протока и ущемления камня в БСД. Желтуха быстро проходит, если заболевание не осложняется холангитом.

После купирования болевого приступа состояние больных остается удовлетворительным. Частота пульса находится в пределах нормы или имеет тенденцию к брадикардии. Живот при пальпации определяется мягким и безболезненным. У большинства больных желчный пузырь не пальпируется, а печень не увеличена. Классические симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – при этой клинической форме обычно отрицательные.

Желтушно-панкреатическая форма наиболее характерна для ущемленного камня и рубцового сужения БСД, редко наблюдается при протяженной стриктуре дистального отдела общего желчного протока на почве индуративного панкреатита. Общность двух протоковых систем определяет симптоматику заболевания, которая включает в себя симптомы обтурационной желтухи и острого панкреатита.

Согласно теории Opie развитие острого панкреатита при ущемлении камня в БСД обусловлено рефлюксом желчи в проток поджелудочной железы. Но к развитию острого панкреатита может привести не только рефлюкс желчи, но и нарушение оттока секрета из него с повышением внутрипротокового давления, что может иметь место при закрытии камнем устья протока или сдавлении им межпротоковой перегородки.

Существует два варианта проявления желтушно-панкреатической калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой. При первом варианте явления острого панкреатита возникают тотчас после приступа желчной колики, и в этом случае в клинической картине заболевания преобладают симптомы острого панкреатита, маскирующие клинику ущемленного камня и стеноза БСД. При втором варианте острый панкреатит развивается после повторного приступа желчной колики и на фоне уже возникшей желтухи. В этом случае симптомы острого панкреатита появляются на фоне симптомов обтурационной желтухи и не маскируют их.

Ведущим симптомом этой формы заболевания являются боли, который при первом варианте течения, которые при первом варианте течения заболевания принимают постоянный характер с момента развития приступа, а при втором варианте - после повторного приступа желчной колики. Боли обычно локализуются в верхней половине живота или носят опоясывающий характер. Они сопровождаются тошнотой и повторной рвотой. Желтушное окрашивание появляется через 12-24 часа с момента развития приступа. Желтуха быстро нарастает в интенсивности, что в некоторой степени связано со сдавлением общего желчного протока головкой поджелудочной железы. У больных наблюдаются ознобы, слабость, моча приобретает темно-бурый оттенок, а кал обесцвечивается. Язык сухой и обложенный. Пальпаторно определяется значительная болезненность в правом подреберье и эпигастральной области, а иногда и в левом подреберье. Здесь наблюдается локальное напряжение мышц, а при наличии выпота в брюшной полости выявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Как правило, определяются симптомы острого панкреатита: Воскресенского и Мейо-Робсона.

В диагностике этой формы калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой, наряду с определением в крови содержания билирубина и активности ферментов печени и амилазы в моче.

Основанием для выделения желтушно-холециститной формы послужили многочисленные свидетельства сочетания острого холецистита с обтурационным холестазом, причем чаще всего на почве холедохолитиаза и стеноза БСД. Существует мнение, что определяющим фактором в ее происхождении является острый холецистит, вызывающий закупорку общего желчного протока камнем в связи с воспалительным отеком желчных протоков или рефлекторным спазмом сфинктера Одди. Считают также, что в основе развития острого холецистита и обтурационной желтухи лежит первичная закупорка желчного протока камнем, приводящая к застою желчи и обострению инфекционного процесса в желчном пузыре.

Постоянными симптомами, помимо желтухи, гипертермии и тахикардии, являются боли в правом подреберье и эпигастральной области, мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера и Георгиевского-Мюсси. При умеренном напряжении мышц брюшной стенки удается пальпировать напряженный и резко болезненный желчный пузырь. В клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Отличительной чертой желтушно-безболевой формы является отсутствие указаний в анамнезе на болевой приступ, предшествовавший появлению желтухи. Желтуха появляется исподволь на фоне удовлетворительного состояния больного. Иногда появлению ее предшествует кратковременный озноб и повышение температуры тела до 38-39° С, что может быть связано с обострением воспалительного процесса в зоне обтурации желчного протока. Живот у больных остается мягким и безболезненным, желчный пузырь не пальпируется. Печень вначале не пальпируется, а по мере нарастания холестаза увеличивается.

В основе желтушно-септической формы заболевания лежит нарушение оттока желчи в кишечник вследствие полной или частичной обтурации желчных протоков и присоединение вирулентной инфекции, что быстро приводит к развитию гнойного холангита, нередко осложняющегося образованием абсцессов в печени и сепсисом. Это одна из самых тяжелых форм заболевания, дающая наиболее высокую летальность.

Клиническая картина желтушно-септической формы заболевания достаточно яркая. Заболевание начинается остро с появления сильных болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку, плечо или поясничную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой, рвотой, потрясающими ознобами и повышением температуры тела до 38-39° С. Причем ознобы и подъемы температуры повторяются несколько раз в сутки; температура принимает гектический характер. Вскоре появляется желтуха кожи склер, интенсивность которой постепенно нарастает.

Общее состояние больных обычно тяжелое. Больные апатичны, сонливы, может быть спутанное сознание и дезориентация. Пульс учащается до 100-120 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Часто печень увеличивается в размерах и край ее становится болезненным. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При исследовании крови отмечается высокий лейкоцитоз до 18-25*10 9 /л и выше. В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и альдолазы. Уменьшается диурез. В клиническом анализе мочи обнаруживают белок и цилиндры.

При прогрессировании заболевания нарастает гнойная интоксикация, может развиться септический шок, острая печеночная, почечная, а также сердечная недостаточность. Этим больным показано срочное оперативное вмешательство с наружным дренированием желчных протоков и проведение интенсивной терапии, включая целенаправленную и адекватную антибактериальную терапию.

Установление точного диагноза затрудняет сходная симптоматика вышеприведенных форм калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой неопухолевого генеза, а также сходство с клинической картиной механической желтухи опухолевого происхождения и вирусным гепатитом, что требует уточнения диагноза с помощью специальных методов диагностики.

Инструментальные методы исследования

Из инструментальных методов диагностики калькулезного холецистита в первую очередь следует отметить УЗИ органов брюшной полости, диагностическая точность которого составляет при остром холецистите 89%. Применение этого метода диагностики позволяет не только установить наличие острого холецистита, осложненного механической желтухой, но и уточнить воспаления желчного пузыря и характер желтухи. Использование метода становится особенно ценным, когда острый холецистит протекает под маской «острого живота» или острого панкреатита. Располагая точной информацией о форме острого холецистита и распространенности воспалительной процесса, представляется возможным определять лечебную тактику и решать вопросы о сроках операции.

Диагностика камней желчного пузыря при УЗИ основывается на трех признаках:

фокальное затемнение с идущей от камня дорожкой, называемой акустической тенью;
отсутствие тени желчного пузыря и появление в зоне его плотной эхо-структуры с акустической тенью;
наличие фокальной эхо-структуры не дающей акустической тени.

Достоверным эхографическим признаком внепеченочного холестаза является расширение желчных протоков. На основании одного лишь этого эхографического признака можно предположить обтурационный характер желтухи, но нельзя высказаться о ее природе и причине. Правильно установить диагноз с указанием причины желтухи возможно у тех больных, у которых при сканировании в желчных протоках выявляется акустическая тень, свидетельствующая о наличии камня.

Заключительным этапом диагностического обследования больных с механической желтухой является оценка состояния поджелудочной железы. При сканировании преследуют две цели: диагностика рака как возможной причины заболевания и выявления сопутствующего острого панкреатита и определение тяжести процесса.

Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что ограниченные диагностические возможности УЗИ обуславливают необходимость дополнения его проведением рентгеноконтрастного исследования желчных протоков (ЭРХПГ, ЧЧХ), чтобы уточнить диагноз и определить возможность применения неоперативных методов разрешения желтухи.

Гастродуоденоскопия имеет немаловажное значение как для диагностики основного заболевания, вызвавшего обтурацию желчных протоков, так и для оценки сопутствующих изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Гастродуоденоскопия особенно эффективна в выявлении ущемленного камня и рака БСД. Диагностика ущемленного камня базируется на прямых и косвенных эндоскопических признаках заболевания. По прямым эндоскопическим признакам, к которым относится визуализация камня непосредственно в устье сосочка, заболевание диагностируется редко. Чаще всего диагноз устанавливают по косвенным эндоскопическим признакам: увеличение БСД в размерах до 1-1,5 см., выбухание его в просвет двенадцатиперстной кишки, появлению в слизистой оболочке сосочка кровоизлияний, гиперемии, отека, а также эрозий и фибринозного налета. При ущемленном камне устье БСД зияет или не дифференцируется.

Эндоскопическая диагностика рака БСД обычно не вызывает затруднений, если выявляется полиповидная опухоль с бугристой или узловатой поверхностью багрово-красного или малинового цвета с участками изъязвления. Опухоль бывает разных размеров, выбухает в просвет кишки и обтурирует его. При распаде опухоли возникает контактная кровоточивость. Диагноз рака БСД подтверждается цитологическим исследованием биопсийного материала.

Внедрение в медицинскую практику метода эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии значительно упростило и улучшило решение диагностических задач при заболеваниях органов гепатодуоденальной зоны. Так как абсолютных противопоказаний для выполнения ЭРХПГ при внепеченочном холестазе не существует, то для своевременного установления диагноза и выбора метода лечения ее нужно производить у каждого больного с подозрением на обтурационную непроходимость желчных протоков. Опыт применения ЭРХПГ показал высокую эффективность метода в выявлении причин механической желтухи, уровня обтурации желчных протоков и в оценке анатомо-функционального состояния билиопанкреатической системы. Ранняя диагностика заболевания с помощью этого первоочередного рентгеноконтрастного метода исследования дает возможность рационально решать вопросы лечебной тактики, и, кроме того, сократить сроки обследования больного.

Холангиография путем чрескожной пункции внутрипеченочных желчных протоков является ценным методом диагностики при обтурационном холестазе. Будучи достаточно сложной процедурой и имея множество осложнений, ЧЧХ должна проводится в хорошо оснащенной операционной опытными специалистами. К ЧЧХ прибегают в случаях, когда данные клинико-лабораторных и других методов исследования не позволяют дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной; когда не установлена природа и уровень обтурации внепеченочных желчных протоков, а уточнить характер заболевания методом ЭРХПГ в силу ряда причин не представляется возможным; если у больных с длительной закупоркой желчных протоков имелась выраженная холемическая интоксикация, для устранения которой целесообразно сочетать диагностическое исследование с внутрипротоковыми лечебными мероприятиями.

ЧЧХ, являясь точным методом диагностики заболеваний, осложняющихся механической желтухой, по диапазону своих диагностических возможностей она равноценна интраоперационной холангиографии, что исключает выполнять холангиографию во время операции.
Метод компьютерной томографии является самым современным методом исследования и весьма простым в исполнении. В норме при КТ визуализируются все органы гепатодуоденальной зоны. КТ наиболее эффективна в выявлении холедохолитиаза, расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков как признака обтурационного холестаза, кист и опухолей печени размером от 0,5 см. и более, острого панкреатита, кистозных образований поджелудочной железы и менее информативна в дифференцировке хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Лапароскопия относится к числу технически простых и относительно безопасных методов исследования. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести общего состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массовый спаечный процесс в брюшной полости.

Исходя из диагностической информативности лапароскопии, применение ее целесообразно при неясном характере желтухи и невозможности дифференцировать желтуху механического характера от паренхиматозной. Дифференциальная диагностика желтухи базируется главным образом на визуальной оценке цвета печени: ярко-красный цвет ее является достоверным признаком вирусного гепатита, а зеленая или зеленовато-коричневая окраска печени с гладкой поверхностью и расширением субкапсулярных желчных протоков указывает на желтуху обтурационного происхождения. Установление этиологии желтухи по эндоскопическим признакам затруднительно в ранние сроки заболевания, так как известно, что отличительный цветовой оттенок печень приобретает через 2-3 недели с момента появления желтухи.

Лапароскопию при остром холецистите и панкреатите в последнее время стали широко применять с лечебной целью для создания холецистостомы, способствующей купированию воспалительного процесса и устранению желчной гипертензии. Лапароскопическое дренирование желчного пузыря позволяет отодвинуть сроки операции и выполнить ее в холодном периоде или вообще отказаться от нее у больных с высоким операционным риском.

При подозрении на заболевание поджелудочной железы возникает необходимость в применении радионуклидного сканирования у больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Метод используется как для оценки степени нарушений функций поджелудочной железы так и для выявления очаговых образований в ней.

К основным показаниям к проведению сцинтиграфии относятся случаи, подозрительные на индуративный панкреатит, и невозможность исключить рак головки поджелудочной железы. Оно показано также при неясном характере обтурационной желтухи у больных, которым по тяжести общего состояния нельзя провести рентгеноконтрастное исследование желчных протоков, и при непереносимости йодистых препаратов.

Оценку состояния поджелудочной железы проводят по общепринятым критериям: расположению, форме, величине и очертанию изображения железы, характеру и скорости накопления радионуклида, наличию зон с повышенной или пониженной активностью. Окончательное заключение о характере поражения железы по результатам проведения сцинтиграфии следует делать только после проведения многофакторного анализа данных, полученных при клинико-лабораторном и других методах исследования.

Лечение калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой

Лечебная тактика при калькулезном холецистите, осложненном механической желтухой заключается в устранении желтухи до оперативного вмешательства, если характер заболевания не требует экстренной или срочной операции. Для устранения желтухи широкое применение получили эндоскопические операции – папилосфинкеротомия и лапароскопическая холецистостомия, а также чреспеченочное дренирование желчных протоков. Применение у этого контингента больных эндоскопических и транспеченочных вмешательств направлено на устранение желтухи и желчной гипертензии и причин их развития, для того чтобы произвести операцию в более благоприятных условиях для больного, с меньшим для него риском и в меньшем объеме. Благодаря современным диагностическим методам, позволяющим ускорить обследование больного и уточнение диагноза, сроки проведения операции можно сократить до 3-5 дней. За этот относительно короткий срок можно тщательно обследовать больного и оценить функциональное состояние различных систем организма, а также полноценно подготовить больного к операции.

При сочетании механической желтухи с острым холециститом следует придерживаться активной тактики, что определяется не только наличием холестаза и холемии, но и присоединением гнойной интоксикации. В этих случаях сроки операции зависят от тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и выраженности перитонита. При хирургическом лечении острого холецистита одновременно производится вмешательство на внепеченочных желчных протоках, причем после оценки характера патологического процесса в них. У больных с высоким операционным риском по поводу острого холецистита выполняется лапароскопическая холецистостомия, а для разрешения желтухи – эндоскопическое транспапиллярное вмешательство, сочетающееся при явлении гнойного холангита с назобилираным дренированием. Эндоскопические операции на желчном пузыре и желчных протоках позволяют купировать воспалительный процесс и ликвидировать желтуху.

При подготовке больных к операции и ведении их в послеоперационном периоде прежде всего нужно иметь в виду нарушение белкового обмена с развитием гипопротеинемии и гипоальбуминемии. Для устранения этих последствий применяют белковые препараты, отдавая предпочтение при этом не расщепленным белкам (сухая плазма, протеин, альбумин), период полураспада которых в организме составляет 14-30 дней, а аминокислотам, которые используются организмом для синтеза органных белков. К таким препаратам относят гидролизат казеина, аминосол, альвезин, вамин и др. Дефицит альбумина необходимо начать восполнять за 3-4 дня до операции трансфузией 10-20% раствора его в количестве 100-150 мл в сутки и продолжить в течение 3-5 дней после нее.
Для обеспечения больного энергетическим материалом, а также для стимуляции регенеративных процессов в печени, повышения ее антитоксической функции и устойчивости гепатоцитов к гипоксии рекомендуют вводить концентрированные растворы глюкозы в объеме 500-1000 мл в сутки. Для повышения эффективности метаболизма внутривенно вводимой глюкозы необходимо добавлять инсулин, при этом доза его должна быть несколько выше стандартной, чтобы проявлялось его метаболическое действие.

Обязательными компонентами программы терапии при обтурационной желтухе являются препараты, улучшающие функциональное состояние гепатоцитов и стимулирующие процесс их регенерации. К таким относят эссенциале, легалон, карсил, сирепар и др. К назначению их нужно прибегать в ближайшем послеоперационном периоде и воздерживаться до ликвидации холестаза, чтобы не вызвать срыва адаптации гепатоцитов к возникшим изменениям в условиях желчной гипертензии и холемии. Многокомпонентная терапия при механической желтухе должна включать в себя витаминотерапию витаминами группы А, В (В 1 , В 6 , В 12), С, Е.
Инфузионная терапия должна быть направлена на восстановление ОЦК, коррекцию КОС. Антибактериальная терапия должна быть направлена на профилактику гнойно-септических осложнений. Наиболее эффективным режимом антибактериальной терапии считается интраоперационное введение антибактериальных препаратов.

Проведение патогенетически обоснованной инфузионно-медикаментозной терапии у больных с калькулезным холециститом и механической желтухой позволяет обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода и предупредить развитие острой печеночной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского

(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава)

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета

Академическая история болезни

Больная: ____, 73 года

Основной диагноз: Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия 2 ф. Кл. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Артериальная гипертония 3 ст., риск 4. Приобретенный ревматическмй порок сердца. Митральный стеноз. Митральная недостаточность тяжелой степени. Аортальная недостаточность. Декомпенсация кровообращения по малому кругу кровообращения. Легочная гипертензия. Персистирующая форма мерцательной аритмии

Саратов 2011

Общие сведения о больном

Ф.И.О. больного: ______

Дата рождения (возраст): 06.03.1938 г., 73 года

Пол: женский

Образование: среднее

Профессия: продавец

Место жительства: г. Саратов. _______

Поступила: 22.09.2011

Дата курации: 06.10.2011- 08.10.2011

Диагноз клинический: Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха.

Осложнения: нет

Жалобы в день курации: больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, распространяющееся в эпигастральную область, тошноту, сухость во рту, слабость, быструю утомляемость.

Пациентка считает себя больной с декабря 2010 года, когда впервые ее стали беспокоить интенсивные боли распирающего характера в верхней части живота, возникающие после приема жирной пищи и сопровождающиеся тошнотой, общим недомоганием, повышенной до субфебрильных цифр температурой. Находилась в стационаре с 22.12.2010 по 29.12.2010 г., где после УЗИ выявили конкременты в желчном пузыре. В операции было отказано по состоянию здоровья(персистирующая форма мерцательной аритмии, Приобретенный ревматическмй порок сердца. Митральный стеноз. Митральная недостаточность тяжелой степени. Аортальная недостаточность. Декомпенсация кровообращения по малому кругу кровообращения. Легочная гипертензия). После проведенной терапии была выписана с рекомендациями в соблюдении диеты с ограничением обильного потребления жирной пищи.

По началу- острое;

По течению- прогрессирующее;

По патогенезу- обострение хронического.

Родилась 06.03.1938 года в г. Саратове в рабочей семье. Материальные и бытовые условия, в которых развивалась удовлетворительные. По физическому и психическому развитию от сверстников не отставала. Гигиенические условия и материальное обеспечение в настоящее время удовлетворительные.Замужем, имеет взрослую дочь, внуков. Вредных привычек не имеет, употребление наркотиков отрицает. Перенесенные в детстве заболевания: ОРВИ, ангина. Перенесенные в течении жизни заболевания (туберкулез и контакт с ним; болезнь Боткина; сахарный диабет; венерические- гонорея, сифилис, СПИД,; малярия) у себя и у родственников отрицает. Операции: ампутация матки в 1986 году. За пределы области в течение последнего года не выезжала. Гемотрансфузий не было. Аллергические реакции: не отмечает.

Status preasens universalis

Общее состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение гиперстенического типа, рост 164 см, вес 91 кг. Температура тела 36, 7° С.

Кожные покровы желтушной окраски,сухие, теплые на ощупь. Конъюктива век и склеры иктеричны. Тургор кожи снижен, волосяной покров выражен нормально, оволосение по женскому типу. Ногти на руках и ногах не изменены.

Подкожно- жировая клетчатка чрезмерно развита, распределена равномерно. При пальпации безболезненна. Отеки на ногах отсутствуют.

Лимфатические узлы- доступные пальпации, не увеличены, плотно- эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена.Мышцы развиты удовлетворительно. Болезненности при ощупывании не отмечается. Тонус мышц сохранен.

Кости черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Движения в полном объеме.

Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалоб не предъявляет.

Пальпация

Без особенностей.

Перкуссия

Топографическая перкуссия:

Нижние границы лёгких.

Правое лёгкое:

l. parasternalis - 6 ребро;

l. medioclavicularis - 7 ребро;

l. axillaris media - 8 ребро;

l. axillaris posterior - 8 ребро;

l. scapularis - 9 ребро;

l. paravertebralis - на уровне остистого отростка Th 10.

Левое лёгкое:

l. parasternalis - 6 ребро;

l. medioclavicularis - 6 ребро;

l. axillaris anterior - 7 ребро;

l. axillaris media - 8 ребро;

l. axillaris posterior - 9 ребро;

l. scapularis - 10 ребро;

l. paravertebralis - на уровне остистого отростка Th 11.

Границы верхнего края лёгких:

Правое лёгкое:

Спереди на 3,5 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Левое лёгкое:

Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Сравнительная перкуссия.

Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.

Аускультация

Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Жалоб не предъявляет.

Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Левая - в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка - 8 см.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 60 уд. в мин.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы на потемнение цвета мочи.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы - слабоположительный справа, слева - отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ

Жалоб нет.

Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы (на момент курации)

Жалобы на интенсивную, распирающую боль в правом подреберье, эпигастральной области, тошноту; общую слабость. Ахоличный стул. Темный цвет мочи.

Осмотр полости рта.

При осмотре полости рта губы сухие, без трещин, изъязвлений и высыпаний. Слизистая полости рта желтушной окраски, чистая, влажная. Язык без белого налета, влажный. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре живот округлый, мягкий, болезнен в правом подреберье и эпигастральной области, не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, выпячиваний и западений, расширения вен стенки живота нет, кожа иктерична.

Осмотр живота.

Живот округлой формы, вздут в эпигастральной и параумбиликальной области, ассиметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания; ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Расширения вен стенки живота отсутствуют.

Перкуссия.

При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Шум плеска отсутствует. Симптом Ортнера положительный.

Ориентировочная поверхностная пальпация живот.

Живот мягкий. Определяется болезненность в правом подреберье, в эпигастральной области. Симптом Кера положительный. Симптом Щёткина- Блюмберга отрицательный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.

При глубокой пальпации живота по методу Образцову- Стражеско:

Методом перкуссии, методом стетоаускультической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

Малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не оперделяется.

Аускультация.

При аускультации живота выслушиваются ослабленные перистальтические шумы. Шумы плеска и трения брюшины отсутствуют.

Стул ахоличен.

Границы печени по Курлову:

верхняя (по правой среднеключичной линии) - VI ребро;

нижняя по правой среднеключичной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;

нижняя по передней срединной линии - на 1 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

нижняя по левой реберной дуге - на 1,5 см левее левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 11 см;

по передней срединной линии - 10 см;

по левой реберной дуге - 8 см.

План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

УЗИ органов брюшной полости

Фиброгастродуоденоскопия

Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования

Биохимический анализ крови

Общий белок 51,0 г/л

Альбумин 39,0 г/л

Креатинин 76,2 ммоль/л

Глюкоза 7,3 ммоль/л

Мочевина 6,9 ммоль/л

Общий билирубин 275,8 ммоль/л

Прямой билирубин 117,8 ммоль/л

АЛТ 100,9 ед/л

AST 147,2 ед/л

Альфа- амилаза 34,0 ед/л

Общий анализ мочи.

Цвет грязно- желтый

Реакция кислая

Удельный вес 1009

Прозрачность мутная

Белок 0,09 г/л

Сахар отр

Ацетон отр

Лейкоциты 8- 10 в п. зр

Эритроциты 4- 6 в п. зр. неизмен.

Цилиндры отр

Слизь немного

Бактерии нет

Общий анализ крови.

HGB 13,3 г/дл

MCHC 35,2 г/дл

PL T 203*10 3 1 mm 3

СОЭ 13 мм/ч

УЗИ органов брюшной полости.(23.10.2011)

Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима гомогенная, отмечается расширение внутрипеченочных протоков долей печени. Желчный пузырь неправильной формы, размеры 70*30 мм. Стенка 5 мм удвоена, уплотнена. Множественные конкременты диаметром от 0,5 до 1,1 см. Холедох расширен до 11- 13 мм в просвете определяются конкременты до 1,0 см.

Поджелудочная железа.: размеры: головка 27 мм, тело 11 мм, хвост 23 мм; контуры диффузно- неоднородные, эхогенность повышена, контуры не четкие, Вирсунгов проток не визуализируется.

Селезенка: размеры 9,0Ч4,3 см, структура гомогенная, не изменена.

Заключение: признаки острого калькулезного холецистита, хронического панкреатита; механической желтухи, холедохолитиаза.

Фиброгастродуоденоскопия:

Пищевод: Свободно проходим, слизистая бледно- розовая, варикозно расширенных вен нет, полипов, дивертикул нет

Желудок: перистальтика нормальная, желудочное содержимое нормальное, складки нормальные, слизистая атрофичена, эрозий и язв нет, полипов нет, дуоденогастрального рефлюкса нет, привратник нормальный.

Луковица 12- перстной кишки: деформаций нет, просвет нормальный, содержимое обычное, слизистая атрофична, эрозий и язв нет.

Заключение: Хронический атрофический гастрит, дуоденит.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 минуту, электрическая ось сердца расположена горизонтально. Гипертрофия левого предсердия, гипертрорфия левого и правого желудочков. Признаки ревматического поражения митрального и аортального клапанов.

Рентгенография органов грудной клетки: Заключение. Легочный рисунок не усилен, ткань легких гомогенна, синусы свободны от жидкости; сердечная тень не увеличена.

Эндоскопия + эндоскопическая ретроградная холангиография

Дуоденоскоп введен в 12- перстную кишку, в просвете желчь, слизистая и большой дуоденальный сосочек не изменены. Устье большого дуоденального сосочка = 0,2 см конталировано- катетер проведен в холедох. Контрастированы желчевыводящие пути, они расширены. Холедох в верхней и средней трети до 1,5- 1,8 см,в средней его трети камень 1,5 до 2,0 см. плотно прилежит к стенкам, с трудом обтекаем контрастом, инструмент выше камня провести невозможно. Дистальная часть холедоха до 0,8 см из- за чего литоэкстракция невозможна, а папилотомия не целесообразна

Сводка патологоанатомических симптомов

Острые. Продолжительные, интенсивные боли в правом подреберье и эпигастральной области, возникающие при погрешности в диете.

Общая слабость.

Повышение давления 160/90 мм.рт.ст.

Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, конъюктивы и склер.

Резкая болезненность в точке желчного пузыря (симптом Кера)

Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера)

Лейкоцитоз.

На УЗИ острый калькулезный холецистит.

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание можно дифференцировать с острым инфарктом миокарда в обоих случаях боль базируется в эпигастральной области, иррадиирует за грудину, сопровождается тошнотой, рвотой.В лабораторных анализах будет N сахар крови, диастаза мочи и билирубин не повышены. Однако при остром ИМ имеется связь боли с нагрузкой. Купируется препаратами NO . Не определяются пузырные симптомы. При УЗИ нет изменений печени и желчевыводящих путей. Характерные изменения на ЭКГ. В то время, как у данной больной имеется связь боли с употреблением жирной пищи,рвота желчью приносящая кратковременное облегчение.При поступлении отмечались положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера. В анализе крови имеется лейкоцитоз, что свидетельствует о воспалительном процессе. Характерные изменения по данным УЗИ.

Данное Заболевание так же можно дифференцировать с острым панкреатитом. В обоих случаях боль резкая постоянная (порой нарастающая) в эпигастральной области. Характерна иррадиация боли кзади - в спину, позвоночник, поясницу. Вскоре появляются повторная обильная рвота, Связь заболевания с приёмом алкоголя, отсутствуют характерные изменения на ЭКГ.В анализе крови имеется лейкоцитоз. Однако для острого панкреатита характерно: Не определяются пузырные симптомы. Резкое повышение диастазы мочи, а билирубин не повышен, рвота не облегчающая болей.В то время как, у данной больной рвота желчью приносила кратковременное облегчение. При поступлении отмечались положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера. Диастаза не повышена. Обнаружение конкрементов в желчном пузыре по данным УЗИ.

Наличие в клинической картине синдрома нарушения общего состояния, болевого синдрома (боль в парвом подреберье, иррадиирующая в эпигастральную область), тошноту, данные УЗИ - pancreas неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна. Позволяют думать об остром панкреатите, как об основном заболевании, но поскольку, отсутствует повышение уровня амилазы крови, болевой синдром выражен не резко, мы можем думать об остром панкреатите только как об осложнении основного заболевания. Но уовень амилазы в крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть опровергнут.

На основании болевого (боль в правом подреберье и эпигастральной области, появление после приема жирной и острой пищи, распирающий, опоясывающий характер боли) и диспепсического (сопровождение боли тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, тяжесть в правом подреберье) синдромов можно предположить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки у курируемой пациентки. Однако, отличительными особенностями болевого синдрома при язве 12- перстной кишки являются: связь с приемом пищи, её качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после приема пищи, применения тепла, холинолитический средств. В то время как у данной больной приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи, сопровождаются тошнотой, горечью во рту, рвотой, не приносящей облегчения, уменьшаются после принятия спазмолитиков и анальгетиков. Определяется болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси- Георгиевского, что отсутствует у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Данные ФГДС также подтверждают отсутствие у пациентки язвы двенадцатиперстной кишки: просвет луковицы 12- перстной кишки нормальный, содержимое обычное, слизистая атрофична, язв и эрозий нет.

На основании жалоб больной на чувство тяжести и распирающие боли в правом подреберье, тошноту позволяют сделать диагностическое предположение о наличии хронического гепатита. Однако при хроническом гепатите, даже при его доброкачественном течении, при объективном обследовании выявляется небольшое увеличение печени, а при пальпации умеренно плотный, слегка болезненный край. У нашей больной край печени находится на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, умеренно болезненный. При гепатите любой формы выявляется также небольшое увеличение селезенки, а при хроническом активном гепатите селезенка достигает значительных размеров. У данной больной селезенка не пальпируется. Ее размеры в норме. При сборе анамнеза для хронического гепатита характерно либо перенесенное инфекционное заболевание (бруцеллез, сифилис, болезнь Боткина), либо токсическое отравление (промышленными, бытовыми, лекарственными средствами). При сборе анамнеза больная контакт с вышеперечисленными инфекционными заболеваниями отрицала. Исходя из сущности заболевания (хронический гепатит), можно ожидать появления в клинической картине у больной периодов обострения, во время которых его беспокоят слабость, лихорадка, кожный зуд, желтушность кожных покровов. Но у курируемой пациентки боль появляется после приема жирной пищи. Также в клинической картине данной больной наблюдается наибольшая болезненность в точке Кера, а при хроническом гепатите наиболее болезненной точки не существует, болит вся область правого подреберья. Также желтушность кожных покровов не связана с хроническим гепатитом, так как при эндоскопической ретроградной холангиографии был обнаружен камень от 1,5 до 2,0 см. в средней трети холедох, который плотно прилежит к стенке. Также при биохимическом анализе крови было выявлено увеличение уровня общего билирубина (275,8 ммоль/л.) и фракции прямого билирубина (117,8 ммоль/л.). В следствии механической желтухи у больной ахоличный кал и моча темного цвета, что не характерно для клиники хронического гепатита. Всвязи с отсутствием характерной клинической картины, отсутствием в анаменезе контакта с инфекционными заболеваниями и отравлений токсическими веществами, а также периодов обострения предположение о наличии у курируемой пациентки хронического гепатита может быть опровергнуто.

Окончательный диагноз

Основной- Хронический калькулезный холецистит, фаза обострения.

Осложнения- нет.

Сопутствующие заболевания - ИБС, стенокардия 2 ф. Кл. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Артериальная гипертония 3 ст., риск 4. Приобретенный ревматическмй порок сердца. Митральный стеноз. Митральная недостаточность тяжелой степени. Аортальная недостаточность. Декомпенсация кровообращения по малому кругу кровообращения. Легочная гипертензия. Персистирующая форма мерцательной аритмии.

Острый калькулезный холецистит поставлен на основании:

жалоб больной: боли в правом подреберье, тошноту многократную рвоту желчью приносящую кратковременное облегчение.

На основании анамнеза болезни: прием жирной пищи.

Клинических данных: При пальпации живот мягкий умеренно-болезненный в правом подреберье. Положительные симптомы: Грекова- Ортнера, Кера.

Данных лабораторных исследований: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, изменение боихимических показателей (сохранение высокого уровня билирубина с преобладанием прямого)

Данных УЗИ: размеры желчного пузыря 70*30 мм, неправильной формы, стенка до 5 мм. удвоена. Конкременты размером от 0,5 до 1,0 см.

Этиология и патогенез желчно каменной болезни

Существует два вида желчных камней: холестериновые и пигментные.

Считается, что образованию камней способствуют следующие факторы:

Женский пол;

Возраст 40 лет и выше;

Богатая жирами пища;

Обменные заболевания;

Наследственность;

Беременность;

Застой желчи;

Инфекция в полости желчного пузыря.

Холестериновые камни в желчном пузыре образуются за счет нарушения взаимоотношений основных липидов желчи, которыми являются холестерин, фосфолипиды и желчные кислоты. За счет холестерина образуются холестериновые камни, а за счет билирубина - пигментные.

Холестерин в состоянии выделится в желчь исключительно в виде мицелл образуемых фосфолипидами и желчными кислотами, поэтому его количество зависит от количества секретируемых желчных кислот, которые также увеличивают его всасывание в кишечнике, регулируя таким образом его уровень в желчи.

С холестерин практически нерастворим и образует кристаллы в виде моногидратов. Если количество желчных кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, то такая желчь считается пересыщенной. Такая желчь считается фактором, предрасполагающим к образованию камней, вследствие чего она получила название литогенной.С, они самопроизвольно формируют сложные мицеллы, образованные снаружи желчными кислотами, расположенными так, что возникают цилиндроподобные структуры, с торцов которых к водной среде обращены гидрофильные группы лецитина (фосфолипида). Внутри мицеллы располагаются молекулы холестерина, которые со всех сторон изолированы от водной Среды. В водной же среде при температуре 37Молекулы всех трех основных липидов являются амфифильными и, находясь в водной среде при температуре 37

Теоретически можно представить следующие причины возникновения перенасыщенности желчи холестерином:

1) избыточная его секреция в желчь;

2) уменьшенная секреция в желчь желчных кислот и фосфолипидов;

3) комбинация этих причин.

Недостаточность фосфолипидов практически не встречается. Синтез их всегда оказывается достаточным. Поэтому первые две причины и определяют частоту возникновению литогенной желчи. При этом большинство холестериновых камней имеют пигментный центр, хотя пигмент не является центром инициации, так как проникает в камень вторично через трещины и поры.

Пигментные камни могут образовываться при поражении печени, когда она выделяет ненормальные по строению пигменты, которые тут же в желчи выпадают в осадок, или под влиянием патологических процессов в желчных путях, превращающих нормальные пигменты в нерастворимые соединения. Чаще это происходит под влиянием микрофлоры. Жирные кислоты, попадающие в камень, являются продуктами расщепления лецитина под влиянием лецитиназ микроорганизмов.

При изучении процессов инициации было установлено, что для образования камней необходимо наличие воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Причем, он может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные клетки, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом. В зависимости от степени и скорости пропитывания получаются холестериновые или пигментные камни.

Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи.

Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

У данной больной, возможно предположить, что ведущими факторами развития острого холецистита являются наличие камней в полости желчного пузыря, которые закупоривают просвет протока. Таким образом у больной имеются причины для развития желчекаменной болезни. женский пол; возраст выше 40 лет богатая жирами пища; малоподвижный образ жизни ведущий к увеличению уровня холестерина.

Осложнения калькулезного холецистита :

Эмпиема желчного пузыря (развивается в результате бактериальной инфекции).

Формирование пузырно-кишечного свища. Развивается в результате разъедания и прорыва конкремента через стенку желчного пузыря в соседние органы (чаще всего в двенадцатиперстную кишку) , при этом может возникнуть желчно-каменная непроходимость кишечника.

Эмфизематозный холецистит (развивается лишь в 1% случаев в результате размножения газообразующих микроорганизмов, таких как: E coli, Clostridia perfringens и Klebsiella species).

Панкреатит.

Перфорация желчного пузыря (развивается у до 15% пациентов).

Тактика лечения острого холецистита, осложненного механической желтухой

Лечебная тактика при калькулезном холецистите, осложненном механической желтухой заключается в устранении желтухи до оперативного вмешательства, если характер заболевания не требует экстренной или срочной операции. Для устранения желтухи широкое применение получили эндоскопические операции - папилосфинкеротомия и лапароскопическая холецистостомия, а также чреспеченочное дренирование желчных протоков. Применение у этого контингента больных эндоскопических и транспеченочных вмешательств направлено на устранение желтухи и желчной гипертензии и причин их развития, для того чтобы произвести операцию в более благоприятных условиях для больного, с меньшим для него риском и в меньшем объеме. Благодаря современным диагностическим методам, позволяющим ускорить обследование больного и уточнение диагноза, сроки проведения операции можно сократить до 3-5 дней. За этот относительно короткий срок можно тщательно обследовать больного и оценить функциональное состояние различных систем организма, а также полноценно подготовить больного к операции.

При сочетании механической желтухи с острым холециститом следует придерживаться активной тактики, что определяется не только наличием холестаза и холемии, но и присоединением гнойной интоксикации. В этих случаях сроки операции зависят от тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и выраженности перитонита. При хирургическом лечении острого холецистита одновременно производится вмешательство на внепеченочных желчных протоках, причем после оценки характера патологического процесса в них. У больных с высоким операционным риском по поводу острого холецистита выполняется лапароскопическая холецистостомия, а для разрешения желтухи - эндоскопическое транспапиллярное вмешательство, сочетающееся при явлении гнойного холангита с назобилираным дренированием. Эндоскопические операции на желчном пузыре и желчных протоках позволяют купировать воспалительный процесс и ликвидировать желтуху.

Для обеспечения больного энергетическим материалом, а также для стимуляции регенеративных процессов в печени, повышения ее антитоксической функции и устойчивости гепатоцитов к гипоксии рекомендуют вводить концентрированные растворы глюкозы в объеме 500-1000 мл в сутки. Для повышения эффективности метаболизма внутривенно вводимой глюкозы необходимо добавлять инсулин, при этом доза его должна быть несколько выше стандартной, чтобы проявлялось его метаболическое действие.

Инфузионная терапия должна быть направлена на восстановление ОЦК, коррекцию КОС. Антибактериальная терапия должна быть направлена на профилактику гнойно-септических осложнений. Наиболее эффективным режимом антибактериальной терапии считается интраоперационное введение антибактериальных препаратов.

Проведение патогенетически обоснованной инфузионно-медикаментозной терапии у больных с калькулезным холециститом и механической желтухой позволяет обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода и предупредить развитие острой печеночной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Показания к операции

Наличие камней в желчном пузыре даже отсутствии клинических проявлений является показанием к оперативному лечению.

Учитывая возраст, наличие ожирения и сопутствующих заболеваний у пациентки выбран метод оперативного вмешательства - холецистэктомия, холедохолитотомия.

Предоперационная подготовка

Рентгенография грудной клетки

Инфузионная терапия

Операция

Протокол операции

Время операции 12.15 окончание 14.30

Дата 28.09.2011 г.

Операция № 685

Название операции: холецистэктомия, холедохолитотомия. Дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости.

Ф.И.О. Ванина А.А.

Диагноз до операции: Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Диагноз после операции: Острый флегманозный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Хирург: Черкасова В.А.

Ассистенты: Долгушин Д.Н., Османов Р.

Анестезиолог: Рощина Е.В.

Анестезистка: Князева Ю.В.

Обезболивание: ЭТН

Операционная м/с: Бугрим С.С.

Описание операции

Под ЭТН произведен трансректальный разрез в правом подреберье. В подпеченочном пространстве выраженный спаечный процесс. Печень не увеличена. При ревизии весь желчный пузырь заполнен конкрементами, с утолщенной стенкой. Холедох расширен до 1,5 см, в просвете его пальпируется конкремент до 1, 5 см он фиксирован. Желчный пузырь вскрыт из него удалены все камни.холецистэктомия от дна с перевязкой пузырной артерии и наложением шва на ложе желчного пузыря. Пузырный проток не определяется, выявлен синдром Меризи. Дефект в печеночном протоке до 0,5 см, он ушит. Произведена холедохотомия над камнем, который удален по частям. Холедох промыт. Зонд свободно проходит в 12- перстную кишку. Установлен дренаж Кера. Холедохотомическое отверстие ушито до дренажа. Проверка крово- и желчеистечения- сухо. К Винслову отверстию подведен дренаж. Оба дренажа выведены через два отдельных прокола в правом подреберье. Послойный шов раны. Асептическая повязка.

Препарат: желчный пузырь 10Ч4Ч3 см, стенка утолщена до 5 мм, в просвете гной и масса конкрементов диаметром от 0,5 до 1,0 см. желчи в просвете нет.

Заболевания, связанные прямо и косвенно с самой операцией, а также заболеваниями, прогрессирующие в результате операции, входят в понятие постхолецистэктомического синдрома.

Патологические изменения в организме, наблюдаемые после операции, очень разнообразны и далеко не всегда отграничиваются только билиарным трактом. Больных после операции беспокоят различные по интенсивности боли в эпигастрии, ранние или поздние рецидивы печеночной колики, желтуха, диспепсические явления и т.д. Последствия холецистэктомии (выпадение основной функции желчного пузыря) наблюдается лишь у единичных больных. Часто причиной страдания в этих случаях являются заболевания органов гепатодуоденальнопанкреатической системы.

Другие авторы предлагают использовать другое определение заболевания- истинный постхолецистэктомический синдром, включая в это понятие только рецидивы печеночной колики вследствие неполноценно произведенной холецистэктомии, т.е. группу тех осложнений, которые обусловлены ошибками, допущенными во время холецистэктомии. В эту группу входят резидуальные камни гепатикохоледоха, патологические изменения культя пузырного протока, стенозирующий папиллит, посттравматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная часть желчного пузыря.

Ряд исследователей признают, что истинного постхолецистэктомического синдрома нет. Жалобы больных после операции связаны с наличием заболеваний, не распознанных до холецистэктомии. С недостаточным обследованием больного во время операции, недостаточной техникой хирурга, повторным камнеобразованием, которое может не иметь никакого отношения к оперативному вмешательству.

Стриктуры чаще всего развиваются вследствие повреждения желчных путей во время операции. Немаловажную роль в развитии стриктур играет деформация у места слияния пузырного протока и общего желчного протоков, поэтому перевязку пузырного протока рекомендуется проводить отступя 0,5 см. от холедоха. Возможно возникновение рубцовых стриктур и в результате наружного дренирования протоков. Основными клиническими признаками стриктуры общего желчного протока считают механическую желтуху и явления рецидивирующего холангита. Однако при частичной обтурации протока наблюдается синдром умеренно выраженного холестаза.

Камни желчных протоков являются наиболее частой причиной рецидива болей после холецистэктомии и повторных операций в связи с этим.

Принято различать истинные и ложные рецидивы камнеобразования. Под истинным рецидивом понимают вновь образованные камни после холецистэктомии, под ложным рецидивом - камни, не распознанные во время операции (резидуальные).

Длинная культя пузырного протока, желчного пузыря может быть причиной развития болевого синдрома после холецистэктомии. Причиной длинной культи чаще всего бывает неполное удаление пузырного протока в сочетании со стабильной желчной гипертензией.

Возможны расширение остальной культи, развитие на дне ее мелких неврином, инфицирование ее стенок с развитием воспалительного процесса.

В редких случаях причиной неудовлетворительного исхода оперативного лечения холелитиаза является киста холедоха чаще всего встречается аневризматическое расширение стенок холедоха между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Значительно реже киста исходит из боковой стенки протока в виде дивертикула.

Холангит является одним из грозных осложнений после холецистэктомии. Наиболее часто он развивается при стенозе терминального отдела холедоха, множественных камнях во внепеченочных желчных протоках. Причиной развития холангита, как правило, является нарушение эвакуации желчи, приводящее к желчной гипертензии, холестазу. Развитие холестаза способствует восходящее распространение инфекции. Инфекция является основным фактором, приводящим к холангиту при операциях на желчных путях. Острый септический холангит проявляется желтухой, ознобом, резким повышением температуры тела, проливным потом, жаждой. При осмотре отмечается выраженная болезненность в правом подреберье, усиливающаяся при поколачивании по реберной дуге (симптом Ортнера). Размеры печени увеличены не значительно и быстро становятся нормальными по мере улучшения состояния больного. Возможно увеличение селезенки, что указывает на паренхиматозное поражение печени или распространение инфекции. Желтуха сопровождается обесцвеченным калом и темной мочой.

При лабораторном исследовании отмечают гипребилирубинемию за счет прямой прямой фракции, увеличение активности ЩФ, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево. Хроническая форма холангита не имеет ярко выраженной клинической картины. Можно отметить слабость, постоянную потливость, периодически субфебрильную температуру, легкий озноб. Характерным для этого заболевания является увеличение СОЭ.

Изменения в области большого дуоденального сосочка как органического, так и функционального характера являются одним из этиологических факторов развития заболеваний гепатобилиарной системы, пожджелудочной железы. С поражением большого дуоденального сосочка связано появление рецидива болей, желтухи и холангита поле холецистэктомии.

Заболевания печени являются иногда причиной неудовлетворительного самочувствия больных после холецитсэктомии.

6.10.11. Состояние стабильное, без отрицательной динамики. Пульс 72 уд/мин, АД 120/80, t тела 36,8° С. Гемодинамика стабильная. Дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. По дренажу Кера 150 мл желчи. Диурез не нарушен.

Назначения:

Режим постельный.

Sol. Glucosae10% - 300 ml

Omez 20 mgЧ2 раза.

Эринит 1 табЧ3 раза.

Тромбо АСС 1 табЧ1 раз.

Кардарон 100 mgЧ1 раз.

Эгилок 12,5 mgЧ2 раза.

Панангин 1 табЧ3 раза.

Преднизолон 30 mgЧ2 раза в/м.

Состояние стабильное без отрицательной динамики. Больная более активна. Желтуха уменьшается. Пульс 68 уд/мин, АД 110/70, t тела 36,7° С. Гемодинамика стабильная. Дыхание везикулярное. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Шов чистый. Стула не было. Назначена очистительная клизма. Диурез в норме. По дренажу Кера 200 мл. желчи.

Назначения:

Режим постельный.

Sol. Glucosae10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25%- 10 ml.

Инсулин 3 ед. в/в капельно медленно

Sol. Natrii Chloridi 0?9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10,0 в/в.

Omez 20 mgЧ2 раза.

Эринит 1 табЧ3 раза.

Тромбо АСС 1 табЧ1 раз.

Кардарон 100 mgЧ1 раз.

Эгилок 12,5 mgЧ2 раза.

Панангин 1 табЧ3 раза.

Преднизолон 30 mgЧ2 раза в/м.

8.10.11. Состояние стабильное, без отрицательной динамики. Пульс 68 уд/мин, АД 110/70, t тела 36,5° С. Гемодинамика стабильная. Дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика выслушивается. По дренажу Кера 150 мл желчи. Диурез не нарушен.

Назначения:

Режим постельный.

Sol. Glucosae10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25%- 10 ml.

Инсулин 3 ед. в/в капельно медленно

Sol. Natrii Chloridi 0?9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10,0 в/в.

Omez 20 mgЧ2 раза.

Эринит 1 табЧ3 раза.

Тромбо АСС 1 табЧ1 раз.

Кардарон 100 mgЧ1 раз.

Эгилок 12,5 mgЧ2 раза.

Панангин 1 табЧ3 раза.

Преднизолон 30 mgЧ2 раза в/м.

Пациентка _____, 73 года экстренно госпитализирована в 3 ГКБ им. Миротворцева СГМУ. считает себя больной с декабря 2010 года, когда впервые ее стали беспокоить интенсивные боли распирающего характера в верхней части живота, возникающие после приема жирной пищи и сопровождающиеся тошнотой, общим недомоганием, повышенной до субфебрильных цифр температурой. Находилась в стационаре с 22.12.2010 по 29.12.2010 г., где после УЗИ выявили конкременты в желчном пузыре. В операции было отказано по состоянию здоровья. После проведенной терапии была выписана с рекомендациями в соблюдении диеты с ограничением обильного потребления жирной пищи.

Последнее ухудшение состояния больной 16.09.2011, когда после погрешности в диете появились интенсивные боли в области правого подреберья, тошнота, рвота. Подобные приступы отмечались и ранее. Амбулаторно при УЗИ выявлены конкременты желчного пузыря. Самостоятельно больная лечилась спазмолитиками без положительного эффекта. 22.09.2011. отметила пожелтение кожи и склер, потемнение мочи. Обратилась за мед.помощью и была госпитализирована в 3 ГКБ им. Миротворцева С. Р. СГМУ в ЭХО. При объективном обследовании выявлено: ожирение 2 степени, язык обложен белым налетом, живот при пальпации мягкий, болезненный в правой подреберной области, положительный симптом Ортнера. В стационаре в рамках обследования больной назначено: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эндоскопия + эндоскопическая ретроградная холангиография.

На основании выше описанных анамнеза, данных объективного обследования, анамнеза жизни, данных УЗИ органов брюшной полости (в просвете желчного пузыря конкременты диаметром от 0,5 до 1,0 см) поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецстит. Механическая желтуха.

Так как наличие камней в желчном пузыре даже при отсутствии клинический проявлений является показанием к оперативному лечению, было решено выполнить холецистэктомию.

Предоперационная подготовка включала: проведение дополнительных методов исследования, консультация терапевта, а также предоперационная медикаментозная подготовка.

Операция поведена: 28.09.11 г., без осложнений.

Послеоперационное лечение без особенностей, состояние стабильное, без отрицательной динамики, жалобы на боль в области операции.

При благоприятном течении послеоперационного периода после холецистэктомии:

посещение хирурга поликлиники не реже 1 раза в неделю с оценкой общего состояния больного, оценкой состояния послеоперационной раны;

соблюдение диеты № 5; жалоба холецистит желчная болезнь

снятие швов на 7-8-е сутки;

При осложнённом течении послеоперационного периода (после холецистэктомии):

посещение хирургом поликлиники не реже 1 раза в 3 дня (в поликлинике, на дому) с оценкой общего состояния больного, эффективности проводимой терапии; назначение необходимого лабораторного обследования, консультации специалистов, коррекция проводимой терапии;

медикаментозное и немедикаментозное лечение осложнений;

ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 месяцев;

симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний).

Прогноз для жизни и здоровья сомнительный. Качество жизни снижено.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

«Хирургические Болезни» - учебник для студентов медицинских ВУЗов. Москва. «Медицина». 1997.

«Практикум по факультетской хирургии» - учебно-методическое пособие под редакцией проф. Родионова В.В. Москва 1994.

«Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах» В.В.Шедов. И.И.Шапошников. Москва 1995

Курс факультетской хирургии в таблицах и схемах. К.И. Мышкин, Л.А. Франкфурт, Саратовский медицинский институт, 1998 г.

Общая хирургия. В.И.Стручков - М.: Медицина, 2000 г.

КоролевБ.А.,Пиковский Д.Л.«Экстренная хирургия желчных путей», М., Медицина, 1996 год;

Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», М., 1990

Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев, «Здоровья», 2001г.

http://clinic-s.ru/catalog/3/25/

http://ru.wikipedia.org/wiki/

http://www.medicinarf.ru/medcatalog/?cid=156

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?id=1582

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=7678

1. Размещено на www.allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на чувство тяжести и периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, горечь во рту. Данные лабораторных и инструментальных исследований, постановка диагноза.

история болезни , добавлен 10.11.2015

Объективный осмотр пациента с предварительным диагнозом "Хронический гастрит, стадия обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения". План обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение. Дневники наблюдения.

история болезни , добавлен 12.03.2015

Обоснование клинического диагноза "хронический калькулезный холецистит" на основании жалоб больного, истории болезни, наружного осмотра, результатов УЗИ-исследования и лабораторных анализов. Разработка плана и дневника лечения, составление эпикриза.

история болезни , добавлен 25.01.2011

Клинический диагноз - желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. Состояние больного при поступлении, история заболевания. Результаты лабораторных исследований, обоснование диагноза, лечение. Подготовка к плановой операции – холецистэктомии.

история болезни , добавлен 11.06.2009

Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции.

история болезни , добавлен 12.10.2011

Хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Этиология острого холецистита. Жалобы больного, осложнения основного заболевания. Операции на внепеченочных желчных протоках. Лабораторные методы исследования.

история болезни , добавлен 19.12.2012

Обоснование клинического диагноза на основе данных физикального исследования, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Факторы, приводящие к развитию калькулезного холецистита. Оперативное и медикаментозное лечение заболевания.

история болезни , добавлен 11.09.2013

Жалобы при поступлении больного. Определение болезненности участков. Диагностика острого калькулезного холецистита. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии. Хирургическое лечение калькулезного холецистита. Профилактика острого холецистита.

история болезни , добавлен 14.06.2012

Жалобы пациента на момент курации. Генеалогический и аллергологический анамнез. Состояние больного по органам и функциональным системам. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Анализ клинической картины, выявленные синдромы.

история болезни , добавлен 08.11.2011

Характеристика симптомов, жалоб на момент курации у пациента болеющего хроническим калькулезным холециститом. Медицинские показатели на момент исследования органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, нервной системы, обоснование лечения.