История болезни по педиатрии ювенильный ревматоидный артрит. Ювенильный идиопатический артрит

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Кафедра факультетской педиатрии.

Зав. кафедрой Чупрова А.В.

История болезни

Ф.И.О. больного: x

Диагноз клинический:ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность

I, без нарушения функции сердца

Сопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, декомпенсированная форма,

Фолликулярная ангина, стоматит.

Куратор: Короткова Е.В. курс IV группа 2 пед. ф-т.

Ассистент: Кедрова
К.С.

Новосибирск – 1998 г.

Паспортные сведения.
ФИО больного: x
Дата рождения: 18.10.1990.
Возраст: 7 лет.
Пол: мужской.
Организован: Учится в школе, 1-й класс.
Адрес: Здвинск
Кем направлен: областной поликлиникой
Дата поступления:07.05.98 г.
Ds направления: Ревматоидный артрит, суставная форма.
Ds поступления: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.
Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Жалобы

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.
Аnamnesis morbi.
Часто болел респираторными заболеваниями.
Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,
30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового обследования.

Аnamnesis vitae.

Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года.
Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. - котлету.
Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.

Привит по возрасту, реакция на прививки адекватная. Лекарственные средства переносит хорошо, переливаний крови не было.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Семейный анамнез:
Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Состояние кожных покровов: без патологических изменений, повышенная потливость и влажность кожи. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Дыхательная система: грудная клетка без патологических изменений, аускультативно – дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 18 в минуту, хрипов не выслушивается. Границы легких в пределах возрастной нормы.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена.
Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.
Пищеварительная система: Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Костно-суставная система: при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении. Мышечная система развита по возрасту.

Объективное обследование:

Общие данные.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо.
Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.

КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности.
Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная.
Симптомы щипка, жгута и молоточка - отрицательные. Дермографизм смешанный.
Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: выражена достаточно, распределена равномерно.
При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе - 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча - 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра - 1 см., в области щек - 1,0. Пальпаторно - уплотнение и отечность отсутствуют.
Тургор тканей хороший.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

Мышечная система развита достаточно, симметрично, мышечный рельеф выражен. Тонус мышц умеренный, сила достаточная. Голова округлой формы, лицо симметричное, прикус без патологии, зубы стоят тесно без промежутков.

При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне).
Тип конституции - астенический.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные.
Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.

Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, в области сосцевидного отростка, подбородочные, тонзилярные, заднешейные, над - и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД
20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1.
Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.

Дыхание ровное, ритмичное. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница правого легкого - по среднеключичной линии - 6 ребро по средней подмышечной линии - 8 ребро по лопаточной линии - 9 ребро по паравертебральной - на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Нижняя граница левого легкого - по среднеключичной линии – по средней подмышечной линии - 8 ребро по лопаточной линии
- 10 ребро по паравертебральной линии - на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка

Высота выстояния верхушек легких сзадм на уровне оститстого отростка
VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Подвижность нижнего края обоих легких по лопаточной линии – 6 см. Симптомы Аркавина,
Кораньи, чаши Философова - отрицательные.

Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов и других патологических шумов не выслушивается. Дыхание над областью трахеи и бифуркации не изменено, чистое, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония проводится с двух сторон одинаково, не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

При осмотре область сердца визуально и пальпаторно не изменена.
Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (локализованный), достаточной силы и высоты, ритмичный, нерезистентный. Сердечный горб отсутствует. Систолических втяжений не выявляется. Видимой пульсации сосудов не наблюдается. Капиллярный пульс
Квинке отрицательный.

Пальпация: Пульс определяется на височных, сонных, лучевых, бедренных артериях, а так же на a. dorsalis pedis. Пульс на лучевой артерии симметричный, синхронный, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряжение и наполнение достаточное, синхронный с сокращением сердца.
Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра.
Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке и в точке Боткина приглушен.
Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя – третье межреберье.

Левая – по среднеключичной линии.

Правая - по левому краю грудины.

Поперечник сердца – 9 см.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

АД 120/80 мм. рт., ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Полость рта - запах обычный, слизистая оболочка гиперемирована, язык влажный, розовый, миндалины рыхлые, гиперемированы. Трещин и налета нет.
Окраска видимых слизистых нормально-розовая, пигментаций, изъязвлений нет.
Десны – красноватые, кровоточивости, разрыхленности нет.

Зубы постоянные, количество соответствует возрасту, кариозных зубов не выявлено.

При осмотре: форма живота правильная, асимметрия отсутствует.
Расширения вен передней брюшной стенки, перистальтики, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Рубцов, пигментаций, выпячиваний не наблюдается. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно.
Эпигастральный угол ~90о

Перкуссия живота- выявляются зоны тимпании и притупления над областью кишечника. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Сигмовидная, слепая, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются безболезненно, подвижные. Глубокая пальпация: безболезненна, отделы кишечника пропальпировать не удалось

Пальпация печени по Стражеско: печень на 0,5 см выступает за край правой реберной дуги по среднеключичной линии. Край печени острый, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры по Курлову: по среднеключичной линии справа-9, по срединной линии-8, по краю левой реберной дуги-7.
Пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы Мерфи,
Ортнера, Мюсси - отрицательные. Пальпация поджелудочной железы безболезненна в зоне Шоффара, точке Дежардена и точке Мейо-Робсона.
Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются. При аускультации живота слышна перестальтика кишечника. Стул у ребенка регулярный, оформленный, колбасовидный, коричневого цвета. В последние трое суток нарушения стула не выявлялось.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
При осмотре: почечных отеков нет; поясничная область не изменена.
Выбухания, гиперемия кожи отсутствует.
Пальпация:

Пальпация мочевого пузыря безболезненная.

Болевые точки мочеточников не определяются.

Болезненность при мочеиспускании и недержание мочи - отсутствуют.
Частота мочеиспусканий 6-7 раз в сутки, безболезненные, самостоятельные.
Дневной диурез преобладает. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

ЭДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Нарушение роста и массы тела отсутствует, подкожно жировой слой развит умеренно и распределен равномерно.

Щитовидная железа не пальпируется.

Вторичные половые признаки отсутствуют, соответственно возрасту.

Общее заключение по данным объективного обследования:

Поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки, костно-мышечной системы, лимфатической системы и системы крови, пищеварительной системы и эндокринной системы, мочевыделительной системы не выявлено.

Со стороны сердечно-сосудистой системы – систолический шум на верхушке и в точке Боткина. I тон на верхушке ослаблен.

Со стороны дыхательной системы без особенностей.

Учитывая давность заболевания, четкую связь с травмой, отсутствие признаков воспаления, убедительных данный за ревматоидный артрит нет.

Для дифференциального диагноза и постановки клинического диагноза необходимо провести следующие дополнительный методы исследования:

1. Общий анализ крови и мочи;

2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген);

3. Кал на яглист

5. R-гр. коленных суставов

6. ЭКГ и УЗИ сердца

7. ЦИК и АСЛ-О

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные методы:
Общий анализ крови (17.09.1997):

|Эритроциты|Нb |ЦП |Тромбоциты|Ретикулоциты|СОЭ |
|4х1012 Г/л|125 |1 |180 /л |0,7% |15 мм/ч|

|Лейкоциты|Базоф.|Эозин.|Юные |Палоч|Сегмен|Лимф.|Моноциты|
| | | | |. |. | | |
|7,9 Т/л |1 |5 |0 |5 |67 |19 |3 |

Заключение.

Красная кровь: СОЭ увеличено

Белая кровь: без изменений

Заключение: общий анализ мочи без особенностей

Проба РеБиохимической исследовние крови (16.04.1998):

(-липопротеиды – 3940; холестерин – 4,6; триглицериды – 0,98; общий белок – 78,2;

АЛТ-10
Серомукоид –0,01

Заключение: Все исследованные показатели находятся в пределах возрастных норм. Патологических отклонений, свойственных для какого-либо предполагаемого заболевания не выявлено.

Имунологич. Исследование крови:

ЦИК – отр

АСЛ-О отр

Кал на я/г: --

Инструментальные методы.

R-исследование

Левый и правый коленные суставы без особенностей.

Ультразвуковое исследование сердца:

Заключение: полости сердца не расширены, стенки не утолщены.
Незначительное краевое уплотнение правой коронарной и некоронарной створок.
Сократительная способность миокарда достаточная.

Нарушение проведения по предсердиям, повышение электрической активности левого желудочка (в динамике стабильно). Синусовая брадиаритмия 57-85 в/м

Не убедительные изменения для врожденного порока сердца. Аномалия дренажа легочных вен.

Общее заключение по жалобам, анамнезу, объективному исследованию и дополнительным методам и дифференциальный диагноз:
Ревматоидный артрит следует дифференцировать с синдромом первичного туберкулеза, ревматизмом и деформирующим остеоартрозом. Для ревматоидного артрита так же, как и для первичного туберкулеза, характерно наличие функционального систолического шума не верхушке, боли в суставах, и повышенное СОЭ. Ревматоидный артрит от первичного туберкулеза отличается отсутствием анамнезтических указаний на контакты данного больного с туберкулезными больными, повышение титра АСЛ-О и АСТ. Для ревматизма характерно наличие больных ревматизмом в семье, близкие контакты больного с больными ангиной, сердцебиение в покое и после физ. нагрузки, наличие кожных проявлений(ревматические узелки). Обнаружение в крови повышенных титров стрептококовых антител, диспротеинемия, появление С-реактивного белка, увеличение содержания серомукоида. Диагноз деформирующий остеоартроз может быть основан на анализе факторов риска данного заболевания
(наследственность, избыточная масса тела), наличие характерных рентгенологических изменений.
На основании жалоб на боли и отек в левом коленном суставе, статуса при поступлении (при ходьбе щадит левую ногу, левый коленный сустав горячий, отечный, увеличен в объеме, сгибание ограничено, боль при движении) можно предполагать окончательный клинический диагноз –
Ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I , без нарушения функции сердца. Cопутствующие заболевания: хр. тонзиллит, компенсированная форма, стоматит.

План лечения основного и сопутствующего заболевания:
Режим IIа (полупостельный), стол №5 (гипохлоридный). Показана витаминотерапия (поливитамины).
Противовоспалительная терапия нестероидными препаратами (аспирин до 1г), кардиотрофики (дигоксин).

Лечение:
Rp: Dragee «Revit»

S. по 1 драже 2 раза в сутки.

Rp: Acidi acetylsalicilici 0,5

D.t.d. N50 in tab

Signa: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2-х месяцев по снижающей дозировке.

# # #
Rp: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml

D.t.d. N20 in amp.

S: по 0,5 мл 2 раза в/в

Дневник наблюдений:
5. Состояние тяжелое в связи с лихорадкой. Симпотоматика интоксикации.

Ребенок вялый. t-39,2
Плохо снижается антипиретиками, кожные покровы чистые, суховатые. В зеве: яркая гиперемия миндалин, гнойные фолликулы, отмечается умеренное повышение подчелюстных, переднешейных лимфоузлов до 1 см. Беспокоят боли в горле при глотании. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Мягкий систолический шум на верхушке, ослабление 1 тона на верхушке, живот мягкий, незначительная болезненность при пальпации в дуоденальной зоне. Стула не было. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. С учетом лихорадки, изменения со стороны носоглотки, у ребенка имеются клинические проявления фолликулярной ангины.
18.05Состояние без отрицательной динамики: температура держится на субфебрильных цифрах и самостоятельно снижается до нормальных. Симптомы интоксикации уменьшились.Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве: сохраняется яркая гиперемия, отечность миндалин уменьшилась, гнойные пробки на миндалинах сохраняются. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.
19.05 При осмотре состояние средней степени тяжести, симптомы интоксикации, бледный. В зеве: яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум в L5-L4.
Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. АД
120/80 t-37,2
20.05 При осмотре состояние средней степени тяжести. Гипертермия. Беспокоят боли в горле при глотании. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве: сохраняется яркая гиперемия, миндалины рыхлые. Дыхание в легких везикулярное. АД 120/80, пульс 78. Живот мягкий, безболезненный.

Этапный эпикриз:

Состояние средней степени тяжести. Поступил в отделение с проявлениями ревматоидного артрита. В настоящее время ведущими являются симптомы интоксикации. При повторном ЭХОКС исследовании данных за уплотнение клапанов нет, но планируется консультация кардиолога для уточнения характера поражения сердца. Кожные покровы бледные, чистые, язык густо обложен зелоноватым налетом, сосочки увеличены, в миндалинах гнойные пробки, не лихорадит. Аускультативно: тоны сердца звучные, ритмичные, границы сердца не изменены. Живот мягкий безболезненный.
Рекомендовано: Режим постельный, диета №5. Терапия по плану. Через 5-7 дней повторить общий анализ крови, иммунолог. исследование крови (АСЛ-О), биохимию крови (общий белок, альбумины, серомукоид, АЛТ, АСТ), фибриноген,
ГОС, СРБ, повтор ЭХОКС. Рекомендована консультация ЛОР-врача и стоматолога.
Литература:
1. Проблема ревматоидного артрита Венблат М.Е. Гравалес Е.М.
2. Спутник педиатора И.Н. Усов.
3. Русский медицинский журнал том 6 №9. Из международной сети интернет
(wide world web)

Подпись куратора_____________________

Министерство образования и науки РФ

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской педиатрии и пропедевтики детских болезней

Зав. кафедрой: д.м.н.,

профессор Кельцев В.А

Преподаватель: к.м.н.

асс. Зимнухова С.И.

История болезни

Диагноз: «Ювенильный идиопатичнский артрит, полиартрит, РФ негативный, степень активности 1, рентгенологическая стадия II, функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата 1»

Diagnosis: «Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum II, typus functionalis aegroti 1».

Куратор: студентка

педиатрического факультета

Самара 2009

Общие сведения о ребенке

Дата рождения, возраст

Домашний адрес

Место работы матери

Место работы отца

Организованность

Дата поступления

Диагноз в направительном документе

Предварительный диагноз

Клинический диагноз

домохозяйка

студент СГППК

25.05.2009 11:25

Ювенильный идиопатический артрит,

Ювенильный идиопатический артрит, полиартрит, степень активности 1.

Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, gradus actionis 1

Ювенильный идиопатичнский артрит, полиартрит, RF-негативный, степень активности 1, рентгенологическая стадия 2, функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата 1

Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus functionalis aegroti 1

Жалобы

На момент курации жалоб не предъявляет

Anamnesis morbi

Заболел летом 2007 года, когда впервые появились боли в правом голеностопном суставе. Осенью 2007 г. был госпитализирован в СОККД с жалобами на боли в пояснице, коленных, голеностопных суставах при движениях, утренняя скованность, кратковременная (исчезает через 30 минут после вставания с постели), беспокойный сон, болезненность икроножных мышц, хромоту, где был выставлен диагноз «Ювенильный идиопатический артрит». Лечился сульфасалазином. В феврале 2008 года лечился в Московском институте ревматологии, где по жизненным показаниям начал получать препарат «Ремикейд». В настоящее время находится в СОККД на плановом лечении для получения «Ремикейда».

Anamnesis vitae

Мать:, 38 лет, здорова. Мама ребёнка посещает медицинские учреждения только при необходимости. Туберкулёз, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, а также наличие вредных привычек отрицает.

Отец. 41 год, здоров, посещает медицинские учреждения только при необходимости. Туберкулёз, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, а также наличие вредных привычек отрицает.

Наследственность не отягощена.

Семья полная. Ребёнок от первой беременности. Течение беременности - токсикоз первой половины. Беременная соблюдала режим дня, питание было полноценное, соответствовало рекомендациям врач, наблюдающего беременность. Роды первые, срочные, самопроизвольные, раннее излитие околоплодных вод. Дата рождения 14.03.1993 года. БЦЖ сделали в роддоме. Период новорожденности протекал без особенностей. В физическом и психическом развитие ребёнок не отставал. Профилактические прививки были сделаны по календарю, медотводов не было. Социально-бытовые условия жизни ребёнка: мальчик проживает с папой и мамой в 3-хкомнатной квартире. Квартира сухая, светлая, благоустроенная. У ребенка отдельная комната.

Со слов мальчика, взаимоотношения со сверстниками складываются хорошо, имеет много друзей. Наличие вредных привычек отрицает. В воспитании ребёнка участвуют мама и дедушка.

Режим дня ребенка: сон полноценный, на свежем воздухе прибывает в среднем 4-6 часов ежедневно, дополнительные кружки и секции не посещает.

Эпидемиологический анамнез - за последние 7-10 дней в контакте с инфекционными больными не был.

Аллергический анамнез - отмечается непереносимость сульфасалазина.

Status praesens communis

Н аружное исследование

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоциональный статус соответствует возрасту. Телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Температура тела 36,8 0 С.

Масса тела 64 кг, рост 186 см. ИМТ = 18,96. Мезасоматический тип развития. Развитие гармоничное. Нормостеник.

Кожные покровы бледные, тургор в норме, эластичные, чистые. Волосы, ногти гладкие, блестящие. Цвет ногтей - розовый.

Слизистые оболочки - бледно-розовые, чистые, сыпи нет. Миндалины выступают за небные дужки, налетов нет.

Подкожная клетчатка нормального развития, толщина жировой складки на уровне пупка 1 см, над лопатками 1,5 см, отеков нет, тургор тканей хороший.

Степень развития мускулатуры нормальная, тону нормальный, контракрур нет.

Осанка правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций и размягчение костей нет. Рахитические изменения не обнаружены. Форма грудной клетки правильная. Конечности пропорциональной длины, ровные.

Шейные, подмышечные, паховые, подчелюстные, затылочные, подключичные лимфатические узлы не прощупываются.

Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, движения в полном объеме, свободные, без патологических отклонений.

Исследование нервной системы

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Координация движения не нарушена. Походка обычная, в позе Ромберга устойчив. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной нервной системы: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Органы дыхания

Цианоза не отмечается, одышки нет. Частота дыхания 17 д/мин, ритм правильный. Голос нормальный, не осипший. Носовое дыхание свободное.

Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрии нет. Западения над- и подключичных пространств не выявлено. Ширина межрёберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают к грудной клетке. Движения грудной клетки равномерные, симметричные. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии отмечается легочный перкуторый звук во всех отделах.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади - на уровне остистых отростков VII шейного позвонка, ширина полей Кренига 4,5 см с обеих сторон.

Нижние границы легких:

	Справа	Слева

Medioclavicularis
Axillaris anterior

Axillaris posterior

		Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность лёгочных краёв:

Аускультативно: везикулярное дыхания. Шума трения плевры нет.

Органы кровообращения

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца и видимой пульсации сосудов не обнаруженно.

При пальпации: верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 78 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Пульс бедренной артерии сохранен.

Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.

ЧСС 68 уд/мин.

Органы пищеварения

Неприятного запаха изо рта нет. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, налета нет, миндалины выходят за границы дужек, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Глубокая скользящая пальпация внутренних органов по Образцову-Стражеско: кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 3 см выше пупка, в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Привратник определяется в треугольнике, образованным нижнем краем печени справа от средней линии, средней линией тела и поперечной линей, проведённой на 3 см выше пупка, в области правой прямой мышцы живота. Живот мягкий, безболезненный, сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна. Ободочная кишка безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расстройство портального кровотока в виде «головы медузы» не обнаружено. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в сутки.

Гепатолиенальная система . Периферических отеков нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный. Перкуторно размеры печени по Курлову: 9х8х7. Селезенка не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Френикус-симптом отрицательны.

Мочевыделительная система . Отеков нет. Припухлостей в почечной области не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Эндокринная система . Щитовидная железа не пальпируется.

Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.

Предварительный диагноз

Ювенильный идиопатический артрит, полиартрит, степень активности

Diagnosis

Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, gradus actionis 1.

25.05.2009 год Куратор Буракова Е.Н.

План обследования

1. Общий анализ крови - проводится для выявления наличия инфекционных и аллергических процессов в организме.

2. Общий анализ мочи - определить физические свойства, химический состав, микроскопию осадка.

3. Кал на яйца глистов

4. Биохимическое исследование крови - количественный анализ биохимических показателей крови.

5. Иммунологическое исследование крови

6. Исследование крови на ревматоидный фактор

7. «Ro» коленного и голеностопного суставов - обнаружить изменения в суставах.

8. ЭКГ - диагностика патологических состояний миокарда, его электрофизиологических свойств

9. ЭхоКГ - оценить функциональное состояние сердца, оценка гемодинамику.

10. Осмотр узких специалистов: окулиста.

Результаты дополнительных методов исследования .

1.Общий анализ крови: 26.05.09 Норма:

Эритроциты 5,3 10 12 N 4-5 10 12 /л

Лейкоциты 13 10 9 N 4-9 10 9 /л

Гемоглобин 149 г/л N 130-160 г/л

Цветной показатель 0,9 N 0.85-1

СОЭ 3 мм/ч N 2-15 мм/ч

Эозинофилы 4 N 2-5%

Сегментоядерные 48 N 45-70%

Лимфоциты 44 ^ 18-38%

Моноциты 4 N 2-8%

2. Общий анализ мочи : 26.05.09

Удельный вес -м/м

Белок отр N

Прозрачность отр N

Сахар отр N

Реакция кислая N

Лейкоциты 2-4 в поле N

Плоский 4-6 в поле N

эпителий зрения

3. Биохимический анализ крови : 26 .05.09

CRPL 1.16 ^ 0-1,00

АЛАТ 19.5 N 0-45

АCАТ 19.3 N 0-45

Билирубин 6 мкм/л N 3,4-13,6

Серомукоид 10 ЕД N 0-20,0

Фибриноген 4 г/л N 2-4

МНО 1,1 N 0,85-1,18

Протромбин по Квинку 85 N 70,0-120,0

4. « Ro » тазовый костей от 21.01.09 г.

На рентгенограмме отмечаются признаки остеопороза тазобедренный суставов, сужение щелей, нечеткость краев левого крестцово-подвздошного сустава.

7 . Осмотр узких специалистов:

Заключение окулиста: 21.02.09

Глазное дно: бледно-розовое, соотношение и калибр в норме.

Дифференциальный диагноз

В данном случае ведущим синдромом является суставной, который встречается при следующих состояниях: острая ревматическая лихорадка, псориатический артрит, реактивный артрит.

Псориатический артрит проявляется, у подавляющего большенства больных, на фоне существующего кожного псориаза. В процесс могут быть вовлечены любые суставы, начинается заболевания с асимметричного моноартрита или олигоартрита, отмечается склонного к рецидивированию. Кожа над суставами имеет характерную синюшно-багровую окраску. В процесс вовлекаются периартикулярные ткани. При злокачественном течении нарастает истощение, выражены миотрофия, миалгия, миозит, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гломерулонефрит и амилоидоз.

При наличии на коже элементов псориаза необходимость дифференциального диагноза отпадает.

Для острой ревматической лихорадк и характерно поражение в основном крупных суставов конечностей (коленные, голеностопные, локтевые), обычно симметричное. Поражение летучее, мигрирующее - за 1-7 дней охватываются различные суставы, что не характерно для ЮИА. Суставы опухшие, их контуры сглажены, пассивные и активные движения резко ограничены, что также наблюдается и при ЮИА, но в данном случае кожа над суставами гиперемирована и горячая на ощупь.

Также в отличие от ЮИА для острой ревматической лихорадке характерно внезапное повышение температуры (38-39?С), симптомы интоксикации. Одновременно с поражение суставов выявляются и становятся ведущими признаки ревмокардита (тяжелое общее состояние, бледность кожных покровов, одышка, боли в области сердца, сердцебиение, тахикардия, глухость тонов, систолический шум на верхушке, увеличение границ сердца). А также характерна связь со стрептококковой инфекцией.

Реактивный артр ит встречается в виде двух форм постэнтероколитический и урогенитальный.

Постэнтероколитический реактивный артрит развивается на фоне кишечных инфекций, как правило через 1-3 недели. Начало острое, с локализацией в суставах нижних конечностей, но могут поражаться и суставы верхних конечностей. Нередко развиваются узловая эритема, тендовагиниты, бурситы, конъюктивит.

Урогенитальный реактивный артрит (Болезнь Рейта) характеризуется триадой симптомов: уретритом, конъюктивитом и артритом. Начинается заболевание с поражением уретры и глаз, в последующем развивается изменение в суставах.

Больные жалуются на резь при мочеиспускании, появление слизистых выделений из уретры, особенно в утренние часы. Поражение глаз двухстороннее и проявляется в виде катарального коньюктивита длительностью от нескольких дней до 1,5-2 недель. В детском возрасте реже встречаются увеит, эписклерит, кератит.

Поражение суставов чаще асимметричное, по типу олигоартрита, захватывает суставы ног с постепенным вовлечением суставов верхних конечностей и распространением процесса снизу вверх - «симптом лестницы».

Суставной синдром характеризуется упорной артралгией, экссудативные явления на фоне нарешенного общего состояния. В ранние сроки развивается атрофия мышц. Артрит мелких суставов стоп сопровождается «сосискообразными» опуханиями всех пальцев и сине-багровой окраской кожи. У части больных отмечаются призноки поражения позвоночника, в основном грудного и поясничного отделов, а также крестцово-подвздошного сочленения.

Довольно часто Болезнь Рейта сопровождается поражением кожи и слизистых оболочек в виде пустулезных, уртикарных, пузырьковых высыпаний и псориазоподобных элементов. Они могу локализоваться на любых участках кожных покровов, быть как очаговыми, так и распространенными. Чаще встречается кератодермия стоп и эрозивный баланопостит. Довольно часто кожные и слизистые элементы лаколизуются вокруг головки полового члена.

При хроническом течении болезни и в поздние её фазы выявляются поражения сердца, почек, аорты.

Проведя дифференциальную диагностику, у данного пациента можно исключить наличие острой ревматической лихорадки, псориатического артрита и реактивного артрита.

Клинический диагноз и его обоснование

Ювенильный идиопатичнский артрит, полиартрит, серонегативный, степень активности 1, рентгенологическая стадия 2, функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата 1.

Diagnosis

Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, seronegativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus functionalis aegroti 1.

Диагноз ювенильный идиопатический артрит ставится на основании следующих данных:

Возраст начала заболевания до 16 лет;

Длительность заболевания свыше 2-х лет;

Длительность суставных изменений более 6-ти недель.

Для полиартрита характерно более 5 суставов в течение первых 6-ти месяцев заболевания как и было у нашего пациента.

Степень активности 1 ставится на основании следующих данных: в ОАК от 26.05.09 г. СОЭ - 3 мм/ч.

Рентгенологическая стадия II ставится на основании заключения рентгенолога: она рентгенограмме отмечаются признаки остеопороза+сужение суставной щели.

Функциональная недостаточность ОПДА - 1 ставится на основании того, что функциональная способность суставов сохранена.

Этиология

Причина возникновения ЮИА до настоящего времени не установлены. Среди возможных факторов, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются:

Инфекционная природа заболевания;

Нарушение механизмов иммунитета с последующим развитием аутоиммунных реакций;

Стрессовые состояния;

Иммуногенетическая предрасположенность.

Патогенез

В основе патогенеза ЮИА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации.

Суть патологического процесса при ЮИА составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку сустава. Предполагается, что на ранней стадии ЮИА поражение суставов связано не со специфическим иммунным ответом на «артритогенный» антиген, а с «неспецифической» воспалительной реакции, индуцированной различными стимулами, которая в свою очередь (у генетически предрасположенных индивидуумов) приводит к патологической реакции синовиальных клеток. В дальнейшем в результате «рекрутирования» иммунных клеток (Т- и В-лимфоциты, дендритные клетки) в полости сустава происходит формирование «эктопического» лимфоидного органа, клетки которого начинают синтезировать аутоантитела к компонентам синовиальной оболочки. Аутоантитела (ревматоидные факторы, антитела к филлагрину, глюкоза-6-фосфатдегидрогеназе и др.) и иммунные комплексы, активируя систему комплемента, ещё больше усиливают воспалительную реакцию, вызывающую прогрессирующее повреждение суставных тканей. При этом активация и агрессивная пролиферация синовиальных клеток, а также суставных макрофагов модулируется различными колониестимулирующими факторами (КСФ-ГМ, КСФ-Г), цитокинами, продуктами метаболизма арахидоновой кислоты и другими медиаторными субстанциями, которые продуцируются в том числе и костномозговыми клетками миелодного ряда.

В результате иммунных нарушений В-лимфоциты продуцируют агрегированный IgG, обладающий способностью вступать в иммунную реакцию по типу антигонен-антитела. Воспринимая измененный IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки вырабатывают антитела-ревмотоидные факторы (РФ) - классов IgG и IgM.

При взаимодействии ревмотоидных факторов и имунноглобулинов образуются иммунные комплексы, которые вызывают активацию системы свертывания крови, индуцируют выработку цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли) активируют компоненты коплемента, обладающие способностью вызывать хемотаксиз и повреждение клеток. Это ведет к развитию иммунновоспалительного процесса в тканях суставов и внутренних органов.

Таким образом, основу патогенеза ЮИА составляют иммунновоспалительные реакции. Об этом свидетельствует ряд признаков: выявление у больных различных аутоантител, ревматоидных факторов, циркулирующих и фиксированных в тканях иммунных комплексов, лимфоцитов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани, поликлональной активации В-лимфоцитов, нарушение продукций цитокинов, атгезионных молекул и др.

План л ечения

Фактическое лечение:

1. Режим - палатный.

2. Диета - стол №10. Цель назначения: резкое ограничение поваренной соли и обогащение диеты калием. Содержание белков в пределах нижней границы физиологической нормы, умеренное ограничение жира и углеводов. Пищу готовят без соли, специально выпекают бессолевой хлеб. Введение свободной жидкости ограничивают. Кулинарная обработка: протирают и приготавливают в варенном виде или на пару.

3. Медикаментозная терапия :

а) базисная терапия:

1. Rp.: Methotrexati 0,005

Метотрексат цитотоксический препарат, антагонист фолиевой кислоты, его действие приводит к нарушению синтеза ДНК в S-фазу клеточного цикла. Уменьшает продукцию противовоспалительных цитокинов. Необходим контроль за уровнем гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, билирубина и трансаминаз.

Ремикейд подавляет патологические эффекты ФНО-б, нейтрализует как трансмембранный ФНО-б, так и растворимый ФНО-б в растворе. Вызывает лизис ФНО-продуцирующих клеток путем фиксации комплимента или за счет антител-зависимой цитотоксичности.

б) другие виды медикаментозной терапии:

3.Rp.: “Calcenova”

D.t.d. № 27 in tab.

Является источником кальция для правильной минерализации костей и зубов.

Дневник и

26.05.2009 год.

Температура тела 36,8 0 С. Частота дыхания 17 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту.

На момент курации пациент жалоб не предъявляет, боли в суставах не беспокоят, объем движения полный. В момент курации общее состояние ребёнка удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. При объективном исследовании: слизистые оболочки полости рта, язык, десна розового цвета. Нормальной влажности. Язык влажный, чистый. Глотка и миндалины без налёта и сыпи. Перкуторно: легочный звук в легких. Аускультативно в легких отмечается везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца отмечается: тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, печень не увеличена. Стул и диурез в норме.

Состояние ребенка удовлетворительное. Жалоб нет, боли в суставах не беспокоят, объем движения полный. Температура 36,4?С. Дыхание везикулярное, гемодинамика стабильная (ЧДД 27 ударов в минуту, ЧСС 78 ударов в минуту). Слизистые оболочки полости рта, язык, десна розового цвета. Нормальной влажности. Язык влажный, чистый. Глотка и миндалины без налёта и сыпи. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,7?С. Дыхание везикулярное, гемодинамика стабильная (ЧДД 25 ударов в минуту, ЧСС 77 ударов в минуту). Кожный покров и слизистые без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме.

Эпикриз

По настоящее время находится в отделении кардиохирургии и кардиоревматологии СОККД. Поступила с жалобами на боли в пояснице, коленных, голеностопных суставах при движениях, утренняя скованность, кратковременная (исчезает через 30 минут после вставания с постели), беспокойный сон, болезненность икроножных мышц, хромоту. При объективном обследовании на момент курации видимых изменений в коленных и голеностопных суставах не обнаружено.

За время пребывания в стационаре были проведены следующие исследования:

ОАК - лейкоцитоз (13*10 9 /л);

ОАМ - патология не обнаружена;

ЭКГ патология не обнаружена;

Ретгенограмма - признаки остеопороза тазобедренных суставов, сужение суставной щели и нечеткость краев крестцовоподвздошного сустава.

Консультация окулиста - патология не обнаружена.

На основании жалоб, истории настоящего заболевании, данных лабораторных и инструментарных методов исследования был поставлен диагноз «Ювенильный идиопатический артрит, распростроняющийся олигоартрит, степень активности 1, рентгенологическая стадия 2, функциональный класс пациента 1».

За время пребывания в стационаре ребенок получал следующее лечение:

1. Rp.: Methotrexati 0,005

S. Содержимое флакона растворить в 5 мл раствора воды для инъекций. Вводить внутримышечно 1 раз в неделю.

2. Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml

M.D.S. Вводить внутривенно капельно 5 мл в час. Каждые 30 мин прибавляют 5 мл/ч. Максимально 25-30 мл в час.

3.Rp.: “Calcenova”

D.t.d. № 27 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день

За время пребывания в стационаре отмечается положительная динамика. В настоящее время состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет, боли в суставах не беспокоят, объем движения в суставах полный.

По окончанию курса лечения ребенок будет выписан под наблюдение участкового педиатра и районного кардиолога, со следующим перечнем рекомендаций:

1) наблюдение педиатра и кардиолога - ежемесячно;

2) ОАК - 1 раз в 3 месяца;

3) биохимический анализ крови - 1 раз в 3 месяца;

4) анализ иммунологических показателей (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CD4/CD8, IgA, IgM, IgG, СРБ, РФ, комплемент) - 1 раз в 6 месяцев;

5) ЭКГ - 1 раз в 3 месяца;

6) рентгенография пораженных суставов 1 раз в 6 месяцев;

7) ФГДС - 1 раз в 6 месяцев;

8) консультация окулиста - 1 раз в 3 месяца;

9) осмотр с помощью щелевой лампы - 1 раз в 3 месяца;

10) госпитализация в СОККД для проведения полного обследования и коррекции терапии - 1 раз в 4 месяца;

11) Продолжать начатое лечение. Метотрексат по 7,5 мг 2 раза в сутки 2 дня, затем перерыв 5 дней. Таблетки «Кальценова» по 1 таблетке 2 раза в день.

12) Лечение «Ремикейдом» повторять в условиях стационара каждые 4 месяца.

28.05.2009 г. Куратор Буракова Е.Н.

С писок использованной литературы

1. Кельцев В.А. Ювенильный идиопатический артрит. - Самара, 2005.

2. Кельцев В.А. Ревматоидный артрит у детей. - Самара, 1991.

3. Кельцев В.А. Избранные лекции по детской кардиологии. - Самара, 2001.

4. Щукин Ю.В., Бекишева Е.В. Греко-латинская терминология внутренних болезней. - Самара 2006.

Для цитирования: Лыскина Г.А., Шишов А.Я. Ревматизм у детей: современное состояние проблемы // РМЖ. 2000. №1. С. 22

Кафедра детских болезней ММА им. И.М. Сеченова

Ревматизм, или острая ревматическая лихорадка по международной классификации болезней (МКБ), - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет. Не являясь массовым заболеванием, ревматизм тем не менее представляет серьезную проблему кардиоревматологии в связи с нередким формированием пороков сердца, развитием временной и стойкой нетрудоспособности. В соответствии МКБ-10 острая ревматическая лихорадка отнесена к болезням системы кровообращения (класс IX) под шифрами:

100 - Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца;

101 - Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца;

102 - Ревматическая хорея.

Ревматизм был известен уже в V столетии до нашей эры. Гиппократ в труде “Четыре книги болезней” писал: “При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли то более резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав”. В древности врачи считали, что воспаление в суставах вызывается тем, что какая-то ядовитая жидкость растекается по организму. Отсюда и произошло название болезни - “ревматизм” (от греч. “ревма” - течение). Поражение сердечно-сосудистой системы рассматривали как осложнение суставного синдрома. Лишь после опубликования выдающихся работ французского врача Буйо (1836 г.) и русского врача И.Г. Сокольского (1838 г.) ревматизм был выделен в самостоятельное заболевание, предусматривающее поражение сердца.

За более чем полтора века изучения данного тяжелого, нередко инвалидизирующего заболевания определена связь его развития со стрептококковой инфекцией, разработана и внедрена система диагностики, лечения и профилактики. Это способствовало повсеместному снижению заболеваемости ревматизмом к середине ХХ столетия. Однако в последние годы в силу ряда негативных социально-экономических процессов отмечена тенденция к нарастанию заболеваемости ревматизмом во всех возрастных группах, причем более интенсивно у детей . Эта тенденция обусловлена также наличием вековых ритмов, свойственных агрессивной стрептококковой инфекции и снижением чувствительности стрептококков к пенициллинам. Изучение динамики эпидемического процесса показывает, что в последнем десятилетии появилась и нарастает стрептококковая инфекция, которая является аналогом таковой прошлых времен, что может способствовать учащению и утяжелению ревматизма. Поэтому в перспективе проблема ревматизма не потеряет своей актуальности.

Этиология и патогенез

Развитие ревматизма тесно связано с предшествующей острой или хронической носоглоточной инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А . Особая роль отводится М-протеину , входящему в состав клеточной стенки стрептококка. Из более чем 80 известных разновидностей М-протеина так называемыми ревматогенными считают М-5, М-6, М-18 и М-24. При этом определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител - антистрептолизина О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы и др.

Немаловажную роль отводят генетическим факторам , что подтверждается более частой заболеваемостью детей из семей, в которых кто-то из родителей страдает ревматизмом. О значении генетических факторов в определенной мере свидетельствуют результаты изучения ассоциации антигенов гистосовместимости, выявившие, в частности, частую встречаемость Dr5-Dr7, Cw2-Cw3 и ряда других у больных с разными формами ревматизма. Генетическим маркером данного заболевания по мнению ряда исследователей, является аллоантиген В-лимфоцитов , определяемый с помощью моноклональных антител D8/17, с большой частотой обнаруживаемый как у больных ревматизмом, так и у их ближайших родственников. С ним связывают гипериммунный ответ на стрептококковый антиген.

В патогенезе ревматизма немаловажное значение имеет прямое или опосредованное повреждающее воздействие компонентов стрептококка, его токсинов на организм с развитием иммунного воспаления. За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия) .

Морфологические изменения отражают системную дезорганизацию соединительной ткани, особенно сердечно-сосудистой системы со специфическими некротически-пролиферативными реакциями (гранулемы Ашоффа-Талалаева) и неспецифическими экссудативными проявлениями. Последние более отчетливы в детском возрасте, что определяет большую (по сравнению со взрослыми) остроту и активность процесса, выраженность кардита и других проявлений ревматизма.

Клиническая картина

Ревматизм у детей характеризуется многообразием клинических проявлений и вариабельностью течения. Как правило, он возникает в школьном возрасте, реже у дошкольников и практически не встречается у детей младше 3 лет.

В типичных случаях первые признаки ревматизма выявляются через 2-3 нед после ангины, фарингита в виде лихорадки, симптомов интоксикации, суставного синдрома, кардита и других проявлений заболевания. Возможно также малосимптомное начало болезни с появлением утомляемости, субфебрилитета, при отсутствии заметных нарушений со стороны суставов, сердца, что может быть ошибочно расценено как остаточные явления перенесенной инфекции.

Суставной синдром

Одним из наиболее ранних признаков ревматизма является суставной синдром (артрит или артралгии), выявляемый у 60-100% заболевших детей. Ревматическому артриту свойственно острое начало, вовлечение крупных или средних суставов (чаще коленных, голеностопных, локтевых) в виде моно- или олигоартрита, летучесть поражения, быстрое обратное развитие процесса. Суставной синдром относительно редко развивается изолированно в начале заболевания, чаще он сопровождается кардиальными нарушениями.

Поражение сердца

Симптомы поражения сердца (кардит ) определяются в 70-85% случаев в начале заболевания и несколько чаще при последующих атаках, зависят от преимущественной локализации процесса в миокарде, эндокарде, степени заинтересованности перикарда. В связи со сложностью выделения признаков поражения той или иной оболочки сердца в практической деятельности пользуются термином “ревмокардит”.

Жалобы кардиального характера (боли в области сердца, сердцебиение, одышка) отмечаются у детей преимущественно при выраженных сердечных нарушениях. Чаще, особенно в дебюте заболевания, наблюдаются разнообразные астенические проявления (вялость, недомогание, повышенная утомляемость).

Первыми объективными признаками ревмокардита являются: нарушение частоты сердечных сокращений (тахикардия, реже - брадикардия); увеличение размеров сердца, преимущественно влево; приглушение сердечных тонов, появление систолического шума.

Характер систолического шума , его локализация определяются степенью вовлечения в процесс миокарда и эндокарда. При миокардите шум, как правило, слабый или умеренно выраженный, редко проводится за пределы сердца. При эндокардите с наиболее характерным при ревматизме поражением митрального клапана (вальвулите) выслушивается продолжительный дующий систолический шум с максимумом на верхушке и в точке Боткина, усиливающийся на левом боку и при нагрузке, проводящийся за пределы сердца. Именно вальвулиту митрального клапана отводится основная роль в формировании клапанных пороков сердца, развитие которых может быть установлено не ранее, чем через 6 мес от начала заболевания. Развитие ревмокардита может сопровождаться недостаточностью кровообращения, как правило, не превышающей I стадии.

На ЭКГ при ревмокардите нередко выявляются нарушения ритма (тахи- или брадиаритмия, миграция водителя ритма, иногда экстрасистолия, мерцательная аритмия), замедление атриовентрикулярной проводимости преимущественно I степени, нарушения реполяризации желудочков, удлинение электрической систолы.

На фонокардиограмме (ФКГ) регистрируют уменьшение амплитуды I тона на верхушке, увеличение амплитуды III и IV тонов. При миокардите на ФКГ определяется систолический шум, не связанный с I тоном, изменчивый в разных сердечных циклах, имеющий среднеамплитудный, среднечастотный характер. Вальвулит митрального клапана проявляется высокочастотным пансистолическим или протосистолическим шумом различной амплитуды.

Рентгенологически помимо не всегда выраженного увеличения сердца определяются признаки снижения тонической и сократительной функции миокарда, митральная (при вальвулите митрального клапана) или аортальная (при поражении аортального клапана) конфигурация сердца.

При проведении ЭхоКГ выявляются утолщение, “лохматость” эхосигнала от створок пораженных клапанов, уменьшение их экскурсии, признаки нарушения сократительной функции миокарда и ряд других симптомов. При ревмокардите у детей возможно и развитие перикардита, клинические проявления которого определяются значительно реже, чем инструментальные признаки на ЭКГ и особенно ЭхоКГ.

В настоящее время при своевременно начатом лечении первичный ревмокардит у большинства детей заканчивается выздоровлением. Формирование клапанных пороков сердца, чаще с развитием митральной недостаточности, определяется в 15-18 % случаев при первой атаке, преимущественно при тяжелом, затяжном или латентном течении заболевания.

При повторных атаках, которые по рекомендации Американской Кардиологической Ассоциации (АКА) рассматриваются как новый эпизод острой ревматической лихорадки, а не рецидив первой, формирование пороков сердца, нередко в виде сочетанных и/или комбинированных поражений клапанов достигает 100%. Вследствие перенесенного ревмокардита возможно формирование пролапса митрального (реже аортального) клапанов , развитие миокардиосклероза с нарушением ритма и проводимости (экстрасистолия, мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада), а также адгезивного перикардита . Тяжелое течение ревмокардита, его рецидивы, наличие миокардиосклероза, пороков сердца способствуют развитию стойкой сердечной недостаточности, приводящей к инвалидизации пациентов и возможному летальному исходу.

Для ревматизма детского возраста характерной является малая хорея , встречающаяся в 12-17% случаев , преимущественно в раннем пубертатном возрасте и у девочек. Классические симптомы малой хореи: гиперкинезы, гипер- или гипорефлексия, мышечная гипотония, нарушение координации движений, изменение психологического состояния и разнообразные вегетативные расстройства.

Заболевание начинается остро или, чаще, постепенно. У детей появляется эмоциональная лабильность, раздражительность, изменчивое настроение, плаксивость, рассеянность, снижение памяти, ухудшение успеваемости. При объективном исследовании выявляют непроизвольные подергивания мышц лица и конечностей с гримасничанием, порывистыми, неловкими движениями; невнятную, нечеткую речь, изменение почерка, походки, что затрудняет кормление, одевание, обучение. Гиперкинезы чаще носят двусторонний характер, усиливаются при волнении, ослабевают во время сна вплоть до полного их прекращения.

Нередко малая хорея предшествует развитию ревмокардита или протекает без отчетливых нарушений сердечной деятельности, отличается торпидным течением и наклонностью к рецидивам.

Другие симптомы

К более редким симптомам ревматизма относится аннулярная сыпь и ревматические узелки .

Аннулярная сыпь (кольцевидная эритема) - бледно-розовые неяркие высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка, не возвышающиеся над поверхностью кожи и исчезающие при надавливании. Обнаруживается у 7-10% детей с ревматизмом, преимущественно на высоте заболевания и обычно носит нестойкий характер.

Подкожные ревматические узелки - округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные, единичные или множественные образования с локализацией в области крупных и средних суставов, остистых отростков позвонков, в сухожилиях, на апоневрозе. В настоящее время встречаются редко, преимущественно при тяжелой форме ревматизма, сохраняясь от нескольких дней до 1-2 мес.

Абдоминальный синдром, поражение легких, почек, печени и других органов при ревматизме у детей в настоящее время встречается крайне редко, в основном при тяжелом его течении.

Лабораторные показатели

Лабораторные показатели у больных ревматизмом отражают признаки стрептококковой инфекции, наличие воспалительных реакций и иммунопатологического процесса. В активную фазу определяются: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, нередко - анемия; повышение показателей серомукоида, дифениламиновой реакции; диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией; повышение титров АСГ, АСЛО, увеличение иммуноглобулинов класса A, M и G; С-реактивный белок (СРБ), циркулирующие иммунные комплексы, антикардиальные антитела.

Диагностика

Как известно, нет специфических тестов для диагностики ревматизма. В практике используют синдромный метод оценки статуса заболевшего , принцип которого предложил в 1940 г. отечественный педиатр А.А.Кисель. В качестве основных диагностических критериев автор обозначил такие патогномоничные для ревматизма синдромы, как мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. Позже А.И.Нестеровым были сделаны дополнения к критериям и долгое время при установлении диагноза “ревматизм” врачи пользовались критериями Киселя-Джонса-Нестерова. Впоследствии указанная схема была неоднократно модифицирована, и в настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ, для острой ревматической лихорадки в качестве международных применяются диагностические критерии Джонса , пересмотренные АКА в 1992 г. (табл. 1).

Обнаружение у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности острой ревматической лихорадки. Тем не менее в ранние сроки нозологическая диагностика в условиях неотчетливых и неспецифических симптомов представляет определенные трудности.

Окончательный диагноз зачастую устанавливают после тщательного дифференциального диагноза и динамического наблюдения за больным с оценкой результатов проводимой терапии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ревматизма проводится с большой группой состояний и болезней, протекающих с суставным синдромом (реактивные артриты, ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Лайма, лейкоз, неопластические процессы); с целым рядом воспалительных кардиологических заболеваний (неревматический кардит, инфекционный эндокардит); врожденных и приобретенных нарушений структуры сердца (пролапс митрального клапана, врожденная недостаточность митрального клапана или аномалия его развития); синдромом вегетативной дистонии. Диагноз малой хореи требует прежде всего исключения тикоидных гиперкинезов у детей, синдрома Туретта, хореи при системной красной волчанке.

Формулировку диагноза и соответственно - лечения осуществляют на основе классификации, разработанной А.И.Нестеровым, и номенклатуры ревматизма (табл.2).

Определение степени активности процесса (I, II, III) проводится с учетом выраженности клинико-лабораторных проявлений. Острое течение отражает быстрое развитие ревматизма, полисиндромность, яркие клинико-лабораторные проявления (продолжительность - 2-3 мес). Подострое течение может (по его началу) напоминать острое или характеризуется более медленным возникновением заболевания, менее выраженными клинико-лабораторными проявлениями (длительность - до 6 мес). Затяжное течение отличается умеренными признаками активности, торпидностью к проводимой терапии (продолжительность - более 6 мес). При рецидивирующем течении отмечаются полисиндромность, тяжесть клинических проявлений, рецидивы. Для латентного течения характерно прогрессирование порока сердца при отсутствии признаков активности процесса.

Лечение ревматизма у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение развития или прогрессирования порока сердца. Реализацию этих программ осуществляют по принципу этапности: 1-й этап - стационарное лечение, 2-й этап - долечивание в местном кардио-ревматологическом санатории, 3-й этап - диспансерное наблюдение в поликлинике.

1 этап

На 1-м этапе в стационаре больному назначают медикаментозное лечение (антибактериальное, антиревматическое и симптоматическое), коррекцию питания и лечебную физкультуру, которые определяются индивидуально с учетом особенностей заболевания и, прежде всего, тяжести кардита. В связи со стрептококковой природой ревматизма этиотропную терапию проводят пенициллином . Антиревматическая терапия предусматривает один из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП ), который назначают изолированно или в комплексе с глюкокортикостероидными гормонами (ГКС) в зависимости от показаний (табл.3).

Антибактериальную терапию пенициллином проводят в течение 10-14 дней. При наличии хронического тонзиллита, частых обострениях очаговой инфекции продолжительность лечения пенициллином увеличивают, или дополнительно используют другой антибиотик - амоксициллин, макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), цефуроксим аксетил, другие цефалоспорины в возрастной дозировке.

НПВП применяют не менее 1-1,5 мес до ликвидации признаков активности процесса. Преднизолон в начальной дозе назначают в течение 10-14 дней до получения клинического эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5-7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей, в последующем препарат отменяют.

Длительность лечения хинолиновыми препаратами при ревматизме составляет от нескольких месяцев до 1-2 лет и более в зависимости от течения заболевания.

В условиях стационара проводят также санацию хронических очагов инфекции , в частности, тонзиллэктомию, осуществляемую через 2-2,5 мес от начала заболевания при отсутствии признаков активности процесса.

2 этап

Основной задачей на втором этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы детей с ревматизмом. В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, санируют очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами.

3 этап

Третий этап комплексной терапии ревматизма предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования. С этой целью используют препараты пенициллина пролонгированного действия , преимущественно бициллин-5, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем - 1 раз в 2-4 нед круглогодично. Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы; назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру. Детям, перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику проводят до достижения возраста 21 год и более. При ревматизме без вовлечения сердца бициллинопрофилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки. В весенне-осенний период наряду с введением бициллина показан месячный курс НПВП.

Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на предупреждение ревматизма и включает:

1. Повышение иммунитета (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание, др.).

2. Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции.

3. Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма детей: из семей, в которых имеются случаи ревматизма или других ревматических заболеваний; часто болеющих носоглоточной инфекцией; имеющих хронический тонзиллит или перенесших острую стрептококковую инфекцию.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирование заболевания у детей с ревматизмом в условиях диспансерного наблюдения (см. ранее: “Третий этап терапии”).

Ключевые понятия

Ревматизм является заболеванием, развивающимся в связи с перенесенной стрептококковой инфекцией преимущественно в возрасте 7-15 лет. Ему присущи полиморфизм клинических проявлений и вариабельность течения.

Клиническая картина заболевания прежде всего характеризуется поражением сердца, суставным синдромом и малой хореей; реже встречаются другие его проявления. Кардиальная симптоматика обусловлена преобладанием поражения эндо- или миокарда с возможным, но более редким, развитием перикардита. Характерной особенностью ревмокардита является развитие вальвулита митрального клапана. Суставной синдром нередко определяется уже в начале заболевания в виде нестойкого артрита либо артралгий. Приоритетом ревматизма у детей является малая хорея, имеющая достаточно характерную клиническую симптоматику.

Первичный ревматизм при своевременном лечении обычно заканчивается выздоровлением. Развитие пороков сердца, как правило, проявляется митральной недостаточностью с возможностью последующего присоединения других клапанных нарушений. Повторные атаки ревматизма значительно чаще приводят к формированию пороков сердца.

Лечение детей, больных ревматизмом, осуществляется на основе принципов этапной терапии в зависимости от характера имеющейся патологии, степени активности процесса и особенности его течения. Для этих целей используют антибиотики, НПВП, глюкокортикостероиды.

Составной частью превентивных мероприятий при ревматизме является первичная и вторичная профилактика, направленная на предупреждение развития заболевания, возникновение рецидивов и прогрессирование патологического процесса.

Литература

1. Белов Б.С. “Современные аспекты диагностики острой ревматической лихорадки у подростков”. Дет. ревмат. 1996; 2.

2. Белов Б.С. “Современные аспекты острой ревматической лихорадки” Лекция для врачей. Москва, 1998.

3. Долгополова А.В., Кузьмина Н.Н. “Первичный ревмокардит у детей”. М., Медицина, 1978.

4. Кузьмина Н.Н. “Проблема ревматизма у детей на современном этапе”. Дет. ревмат., 1996; 2.

5. Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., “Ревматизм” в кн. “Ревматические болезни” (руководство для врачей под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В.). М., “Медицина”, 1997.

6. Нестеров А.И. “Ревматизм”. М., Медицина, 1973.

Ф акт.

Дата рождения: 18.10.1990.

Организован: Учится в школе, 1-й класс.

Кем направлен: областной поликлиникой

Дата поступления:07.05.98 г.

Ds направления: Ревматоидный артрит, суставная форма.

Ds поступления: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.

Dsклинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.

Часто болел респираторными заболеваниями.

Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года. Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день.

Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.

Пищеварительная система: Живот мягкий, пальпация безболезненная. Печень выступает на 0,5 см. из-под нижнего края реберной дуги.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.

КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности. Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная. Симптомы щипка, жгута и молоточка - отрицательные. Дермографизм смешанный. Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: выражена достаточно, распределена равномерно. При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе - 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча - 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра - 1 см., в области щек - 1,0. Пальпаторно - уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший.

При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне). Тип конституции - астенический.

Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.

Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД 20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1. Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Симптоматика

Частым проявлением реактивного артрита у детей бывает синдром Рейтера.

48. Реактивный артрит

Критерии диагностики реактивного артрита.

1) ликвидация инфекционных очагов, поддерживающих суставной процесс;

2) урегулирование иммунологической реактивности;

5) стимулирующая терапия (витамины, неспецифические адаптогены, анаболические стероидные препараты) строго по показаниям;

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

История болезни - Педиатрия (ревматоидный моноартрит)

Реактивный артрит (РА) – серьезное воспалительное заболевание суставов, возникающее вследствие перенесенной инфекции. Считается оно вторичным, т.к. возникает не самостоятельно, а как следствие перенесенного бактериального, вирусного заболевания. Реактивный артрит является достаточно распространённым явлением и составляет 40-50% от всех ревматических заболеваний детей.

Реактивный артрит у детей Комаровский Е.О., известный педиатр, считает сложно диагностируемой болезнью из-за стертости клинической картины, отсутствия признаков инфекции в анамнезе. Также реактивный артрит легко спутать с другими видами воспаления суставов. Однако в отношении данного заболевания необходима особая настороженность, так как помимо опорно-двигательной системы, оно может поражать и другие органы (сердце, почки).

История болезниЮвенильный ревматоидный артрит, системная форма, аллергосептический вариант в дебюте, серонегативный по РФ, активность 0-1, Rg-стадия 2-1, НФ-1-0

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.Сеченова

Кафедра детских болезней.

Выполнила: студентка 5 курса

Проверила: к.м.н., доцент

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст (год, месяц и день рождения).24.01.1996 (14 лет)

3. Дата поступления в клинику.30.09.2010

4. Занятие родителей. Мать - техник

5. Посещает школу,

6. Адрес, телефон. -

1. Жалобы при поступлении в клинику на ограничение подвижности в тазобедренных суставах

2. Жалобы на день курации не предъявляет

1. От первой беременности на фоне пиелонефрита. Роды в срок

2. При рождении вес 3600 г., рост 54 см. Закричал сразу. Первое прикладывание к груди на первые сутки.

3. Вскармливание грудное до 3 месяцев, затем искусственное

4. Показатели физического и психомоторного развития ребенка соответствуют возрасту. Поведение в семье, в коллективе – контактен.

5. Перенесенные заболевания. Отит в 8 мес. Редкие ОРВИ. Дискинезия желчевыводящих путей в 2000г. Ангина в 2003г. Ветряная оспа.

Аллергические реакции на амикацин – сыпь и судороги.

6. Профилактические прививки - БЦЖ, АКДС, против полиомиелита по возрасту без реакций. Реакция Манту 10г. – папула 5 мм.

7. Семейный анамнез.

8. Материально-бытовые условия удовлетворительные

Поступает для контрольного обследования и коррекции терапии.

Данные объективного исследования на день курации.

Т° 36,6 1) стол № А1

Пульс 75 в мин 2) метотрексат 10 мг. 1р. по вторникам

3) фолиевая кислота 0,001 1р/д

4) кальций Д3 1т 1р/д.

АД 120/70 мм.рт.ст.

Общее состояниеребенка удовлетворительное.

Глаза и уши – внешне без видимой патологии

Масса тела 43,5 кг., длина тела 162,5 см. Астенического телосложения.

По формуле = 100 6 (n-4) = 100 6 (14-4) = 160см. Реальная длина тела превышает расчетную на 1,5%

По формуле = n х 5 - 20= 14х5 - 20 = 50кг. Реальная масса тела меньше расчетной на 13%.

Физическое развитие соответствует возрасту, дисгармоничное (отклонение по массе тела 13 %).

Кожа и подкожно-жировая клетчатка.

Кожные покровы бледные, сухие.

Волосы, пальцы и ногти без патологии.

Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации. Уплотнения мышц нет

Роднички закрыты, швы сомкнуты, грудная клетка цилиндрической формы, конечности ровные, позвоночник – нарушение осанки.

Грудная клетка цилиндрической формы, деформаций не отмечается. Эпигастральный угол 60 ° .

Околопозвоночная

В легких дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Дыхание везикулярное.

Видимых изменений грудной клетки в области сердца нет. Пальпация в области сердца безболезненна.

Правая: у правого края грудины в 4 межреберье.

Левая: 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Границы сердца данного ребенка соответствуют возрастной норме.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Дёсны без патологических изменений. Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не изменены.

При аускультации выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул оформленный, нормальной консистенции, регулярный.

Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.

Размеры печени по Курлову в пределах нормы(9/8/7)

При пальпации нижний край печени у края ребра не заострен, поверхность гладкая, консистенция эластичная, безболезненная.

Желчный пузырь не пальпируется.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует

Развитие половых органов по мужскому типу. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.

Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.

На основании жалоб (боли в суставах, их отечность, гиперемия, анамнеза - периодические атаки, длительность течения артрита более 3 месяцев

(начало в возрасте 1 г 7 мес.), симметричном поражении мелких суставов, а также данных лабораторной и инструментальной диагностики (наличие

выпота в полости сустава, рентгенологически подтвержденное наличие остеопороза, изменения суставных щелей) можно поставить диагноз: ювенильный

ревматоидный артрит, суставная форма (полиартрит), серонегативный вариант. Акт. 1ст. Рентген 1ст. ФК - 1.

Сопутствующие заболевания: Хроническая хламидийная инфекция (по данным анамнеза), хронический гастрит, дуоденит (по данным ЭГДС, наличию

предрасполагающего семейного анамнеза). Дисметаболическая нефропатия (оксалурия) на фоне аномалии развития почек (по данным анамнеза).

ЮРА следует дифференцировать от многих заболеваний, протекающих с суставным синдромом, в частности с ревматизмом, остемиелитом,

При разграничении ЮРА и ревматизма существенное значение имеют отсутствие сердечных изменений и стойкость суставного синдрома при ЮРА.

При остеомиелите и ЮРА с острым началом могут быть общие симптомы - высокая лихорадка, болевая контрактура в пораженной конечности,

интоксикация, но при остеомиелите в ближайшие дни появляются признаки вовлеченности мягких тканей. Кроме того в данном случае заболевание

протекает не остро, длится более 10 лет.

Травму можно исключить исходя из длительности заболевания, наличию полиартита.

Туберкулезное поражение можно исключить исходя из данных рентгенологического исследования, результата туберкулиновых проб.

Ибупрофен 2 р/д после еды Обладает минимальным токсическим эффектом рекомендован к применению при невысокой активности процесса,

преимущественно при суставной форме ЮРА.

Полиоксидоний по 3 мг в/м 1 р/д через день

История болезни: «Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), суставная форма, полиартрит, серонегативный вариант, медленнопрогрессирующее течение»

1. Начало заболевания поражение суставов, сочетается с поражением внутренних органов в заболевание. Нарушение функции на данной стадии не отмечается.

2. Есть стойкое нарушение функции пораженных суставов, разрушение хрящевой ткани. Поражение внутренних органов с нарушением их функции.

3. Дальнейшее прогрессирование разрушение суставов и их сращение.

Есть несколько видов течения ювенального ревматоидного артрита. Самый не осложненный вариант, когда поражается только один или два сустава. Заболевание начинается с болей в суставах, появляющаяся только при движении их функция не нарушена. Если их пощупать то боли обычно нет, она есть только в тех случаях, когда заболевание начинается очень агрессивно.

Около половины впервые заболевших детей имеют возраст от двух до четырех лет. И чем больше суставов было затронуто в начале заболевания, тем тяжелее протекает болезнь. Самый первый признак, на который обращают внимание родители это то, что ребенок в утренние часы хуже передвигается, а к середине дня почти полностью движения восстанавливаются.

Чаще всего на первом этапе при ювенальном ревматоидном артрите у детей поражаются один или несколько суставов, в основном это крупные суставы, в основном коленный. Затем присоединяются голеностопные. Внутренние органы, не часто поражаются. В основном глаза в виде иридоциклита, и только в тех случаях, когда активность процесса не велика. Но выявить очень сложно, только при регулярном наблюдении. Жалобы дети предъявляют на снижение зрения, чувство застрявшего песка в глазах.

Подробнее

Ювенильный ревматоидный артрит был впервые описан еще в конце прошлого века педиатрами Стиллом и Шаффаром, и первоначально его называли болезнью Стилла-Шаффара. Ювенильный ревматоидный артрит – это хроническое заболевание, которое развивается только в раннем возрасте (до 16 лет). Причины болезни до сих пор не выяснены. Проявляется широким спектром симптомов, часто с вовлечением в процесс внутренних органов, быстро прогрессирует и нередко приводит к инвалидизации больного.

Согласно МКБ 10 (Международной классификации болезней) группа ревматических заболеваний, характерных только для детского возраста, называется юношеским артритом, но в литературе могут встречаться и такие названия, как ювенильный идиопатический артрит или ювенильный хронический артрит. У некоторых пациентов эта форма артрита может сопровождаться не только поражением суставов, но и воспалительными процессами в других органах. Профессор Алексеева, изучавшая этот недуг, в своей научной работе описала возможные причины появления и развития заболевания.

1. Системное поражение (болезнь Стилла): лихорадка, сыпь, поражения внутренних органов (миокард, печень, почки).

2. Олигоартрит (поражение не более 4 суставов).

3. Полиартрит (поражение 5 и более суставов, иногда до 20).

Артрит может проявляться в острой или подострой форме. При остром начале заболевания у пациента появляются множественные воспаления суставов, которые сопровождаются отеками, припухлостью, деформациями и сильными болезненными ощущениями. Характерно повышение температуры тела, чаще в утренние часы. Падение температуры сопровождается обильным потением.

Деформация конечностей у больных детей

Подробнее

А. Клиническая картина. Ювенильный ревматоидный артрит начинается в возрасте до 16 лет. Для него характерны следующие признаки: 1) асимметричность поражения; 2) раннее вовлечение крупных суставов; 3) поражение одного или нескольких суставов; 4) отсутствие связи между наличием системных проявлений и тяжестью поражения суставов;

5) редкое выявление ревматоидного фактора. В зависимости от клинической картины можно выделить три основные формы ювенильного ревматоидного артрита: 1) синдром Стилла (характеризуется поражением внутренних органов); 2) олигоартрит; 3) полиартрит. Различия между этими формами заболевания представлены в табл. 15.8. Заболевание, подобное синдрому Стилла, может впервые возникнуть и в более позднем возрасте.

Детский ревматоидный артрит – нужно длительное лечение

Детский ревматоидный артрит – это аутоиммунное заболевание, чаще всего неизвестного происхождения. Оно характеризуется поражением суставов и медленным хроническим течением с постоянным прогрессированием заболевания.

Причины возникновения заболевания
Патогенез заболевания
Каковы проявления заболевания
Суставная форма заболевания
Суставно-висцеральная форма заболевания
Диагностика заболевания
Подходы к лечению
Профилактика заболевания
Что потом?

У детей это заболевание носит название ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). Ревматоидный артрит достаточно часто встречается среди заболеваний суставной системы, чаще им болеют взрослые (до 1,5% от всего населения). Дети страдают от этого заболевания реже – примерно 0,05%. Обычно это заболевание диагностируют у детей дошкольного возраста, до половины случаев обнаружения ревматоидного артрита приходится на возраст до 5 лет. До 1 года выявить симптомы практически невозможно, они маскируются под отклонения физического развития и не вызывают опасений у родителей и педиатров.

Не смотря на то, что ювенильный ревматоидный артрит встречается редко, это заболевание имеет большое социальное значение, так как из-за поражения суставов нарушается нормальное развитие ребенка, что приводит к инвалидизации, сложностям в его социальной адаптации и развития.

Причины появления артрита у детей до сих пор не изучены досконально. Это заболевание относится к аутоиммунным, то есть организм перестает узнавать собственные клетки и начинает разрушать ткани и органы. Это приводит к возникновению воспалительных реакций в тканях, как при аллергических заболеваниях, но здесь в роли аллергена выступают суставные ткани.

Часто заболевание провоцируется инфекцией – стрептококки, стафилоккоки, вирусы и микоплазмы могут быть причиной начала заболевания. Эти микроорганизмы находят в организме ребенка, больного ЮРА, или само заболевание начинается после инфекции верхних дыхательных путей, скарлатины, ангины или гриппа.

Но факторов, доказывающих непосредственное влияние этих микроорганизмов на возникновение заболевания, нет. В настоящее время считается причиной возникновения болезни измененная реактивность организма и повышенная чувствительность к разным факторам окружающей среды.

Ревматоидный артрит у ребенка развивается под влиянием совокупности нескольких факторов. Основным органом-мишенью служит синовиальная оболочка суставов, она первой поражается при этом заболевании.

Под влиянием первичного антигена (пока точно не установлен, предположительно – бактерии или вирусы), происходит изменение иммунокомпетентных клеток. Их в дальнейшем организм рассматривает как чужеродные и начинает уничтожать. Плазматические клетки вырабатывают антигены, создается комплекс – антиген-антитело, сопровождающийся выбросом компонентов воспалительной реакции. В полость синовиальной оболочки выбрасывается большое количество лейкоцитов, которые приводят к возникновению новых антигенов.

Иммунные комплексы из суставной оболочки попадают в кровь, разносятся по всему организму и вызывают поражения других органов и систем. Суставы из-за воспалительных реакций и повреждения ферментами и иммунными комплексами начинают разрушаться. Это приводит к нарушениям функций и строения хрящевой и костной ткани.

При ревматоидном артрите возможно поражение сердца, почек, печени, легких, мелких сосудов. Могут возникнуть осложнения в виде миокардита, перикардита, плеврита, амилоидоза, гломерулонефрита, дистрофии и некроза печени.

Первые признаки ревматоидного артрита обычно выявляются в возрастном диапазоне от 1 года до 4 лет. Реже заболевание начинается в подростковом возрасте или диагностируется у детей младше 1 года.

Основными симптомами являются признаки поражения суставов.

megan92 2 недели назад

Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени((Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной... Нифига не помогают!

Дарья 2 недели назад

Несколько лет боролась со своими больными суставами пока не прочла эту статейку , какого-то китайского врача. И уже давно забыла про "неизлечимые" суставы. Такие вот дела

megan92 13 дней назад

Дарья 12 дней назад

megan92, так я же в первом своем комменте написала) Ну продублирую, мне не сложно, ловите - ссылка на статью профессора .

Соня 10 дней назад

А это не развод? Почему в Интернете продают а?

юлек26 10 дней назад

Соня, вы в какой стране живете?.. В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров, мебели и машин

Ответ Редакции 10 дней назад

Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на Официальном сайте . Будьте здоровы!

Соня 10 дней назад

Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда ладно! Все в порядке - точно, если оплата при получении. Огромное Спасибо!!))

Margo 8 дней назад

А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли бедная уже много лет...

Андрей Неделю назад

Каких только народных средств я не пробовал, ничего не помогло, только хуже стало...

Екатерина Неделю назад

Пробовала пить отвар из лаврового листа, толку никакого, только желудок испортила себе!! Не верю я больше в эти народные методы - полная чушь!!

Мария 5 дней назад

Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про эту Федеральную программу по борьбе с заболеваниями суставов говорили. Её ещё возглавляет какой-то известный китайский профессор. Говорят, что нашли способ навсегда вылечить суставы и спину, причем государство полностью финансирует лечение для каждого больного

Елена (врач ревматолог) 6 дней назад

Паспортные сведения.

ФИО больного: x

Дата рождения: 18.10.1990.

Возраст: 7 лет.

Пол: мужской.

Организован: Учится в школе, 1-й класс.

Адрес: Здвинск

Кем направлен: областной поликлиникой

Дата поступления:07.05.98 г.

Ds направления: Ревматоидный артрит, суставная форма.

Ds поступления: Ревматоидный артрит, суставная форма, хр. тонзиллит, компенс. Форма.

Ds клинический: ревматоидный моноартрит, подострое течение, активность I, без нарушения функции сердца

Жалобы

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на боли и отек в левом коленном суставе, головные боли.

А namnesis morbi .

Часто болел респираторными заболеваниями.

Всю зиму ежемесячно болел простудными заболеваниями. Последний раз перенес грипп в конце февраля с 5.03 пошел в школу,30.03 обратился к врачу с жалобами на отек и боли, ограничение движений в левом коленном суставе (хромал). Накануне была травма сустава (ушиб). 6.04 был госпитализирован в УРБ, так как отек сустава и болезненность сохранялись. Там была назначена противовоспалительная терапия. В течение 10 дней наступило некоторое улучшение, мальчика выписали домой, лечение было прервано. Затем вновь появились боли в суставе, затруднено сгибание. 07.05 поступил в областную больницу для планового обследования.

А namnesis vitae .

Родился вторым ребенком от второй беременности. В декретный отпуск пошла с 6 месяцев. Режим соблюдала, питалась нормально. Роды, без осложнений. Закричал сразу, крик громкий, сильный. Масса при рождении 4250 гр. К груди приложили через 12 часов.Кормление естественное до 1 года. Пуповинный остаток отпал на 2 сутки. Выписан на 7 день. Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Стал держать голову в 2 месяца, в 4,5 месяцев стал стоять с поддержкой, в 6,5 – ползать, в 7,5 – самостоятельно сидеть, в 10 – самостоятельно стоять, в 11 – ходить. В течение 1-го года находился на естественном вскармливании, сосал активно. С 2 мес. получал яблочный сок (по каплям). С 4 мес. получал 5% манную, в 5 мес. яичный желток (1/2), в 7 мес. мясной фарш, мясной бульон в 12 мес. - котлету. Прикорм переносил хорошо, время отнятия от груди – 12 месяцев Питание ребенка к настоящему времени адекватное.

Аллергический анамнез спокоен.

Эпидемиологический анамнез: Контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Семейный анамнез:

Родители ребенка здоровы, наследственной предрасположенности не выявлено.

Статус при поступлении:

Состояние удовлетворительное, положение активное, поведение адекватное, сознание ясное.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому грудины, верхняя – по верхнему краю 3-го ребра. Аускультативно выслушивается систолический шум на верхушке. I тон на верхушке ослаблен.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.

Объективное обследование :

Общие данные.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Во времени и пространстве ориентируется хорошо. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского: верхний, нижний, лобковый) отрицательны, ригидности затылочных мышц нет.

КОЖА: бледная, без патологических элементов, волосяной покров выражен умеренно, ногти ровные. Расширена венозная сеть нижней конечности. Температура кожи нормальная. Влажность несколько повышена. Кожа эластичная. Симптомы щипка, жгута и молоточка - отрицательные. Дермографизм смешанный. Появляется через 15 сек., исчезает через 2 мин. Видимые слизистые розовые, влажные.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА : выражена достаточно, распределена равномерно. При пальпации толщина складок на симметричных участках одинаковая: на животе - 1,0 см, на груди 0,5 см, под лопатками 0,5 см, на задне-медиальной поверхности плеча - 0,5 см, на задне-медиальной поверхности бедра - 1 см., в области щек - 1,0. Пальпаторно - уплотнение и отечность отсутствуют. Тургор тканей хороший.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

При осмотре костной системы грубых деформаций не выявлено. Грудная клетка конической формы, форма, подвижность и величина суставов не изменены. Искривления позвоночника и конечностей отсутствуют. Осанка правильная (треугольники талии симметричны, плечи на одном уровне, углы лопаток на одном уровне, кончики пальцев достают до бедра на одном уровне). Тип конституции - астенический.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

Подчелюстные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размеры 0,5Х1 см, безболезненные. Шейные лимфатические узлы. Шейные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции, размер 0,3Х0,5см, безболезненные. Подмышечные лимфатические узлы единичные, подвижные, плотноэластической консистенции. Размер 0.5Х0.8, безболезненные.

Перкуторно размеры селезенки - 5Х6 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Голос чистый, дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД 20 в мин. Глубина дыхания нормальная, грудная клетка участвует в акте дыхания нормально, движения симметричные. Отношение пульса к дыханию 3:1. Миндалины не увеличены, выступают за передние дужки, несколько гиперемированы. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон, без особенностей.

История болезни по педиатрии ювенильный ревматоидный артрит. Ювенильный идиопатический артрит - история болезни

Симптоматика

История болезниЮвенильный ревматоидный артрит, системная форма, аллергосептический вариант в дебюте, серонегативный по РФ, активность 0-1, Rg-стадия 2-1, НФ-1-0

Детский ревматоидный артрит – нужно длительное лечение