Правовое обеспечение доступности медицинской помощи. VII

Федеральным законом Об охране здоровья декларирует один из самых основных принципов охраны здоровья доступность и качество оказания медицинской помощи.

Взаимосвязь двух этих качеств безусловна, хотя противоречива, ведь медпомощь может быть качественной, но относительно недоступной или доступной, но не совсем качественной.

↯ Больше статей в журнале

Обеспечение качества и доступности медицинской помощи

В законе «Об охране здоровья» определен комплекс мер, обеспечивающих основные :

Приближенность медпомощи к местам жительства граждан, их работы или учебы
Наличие в медицинской организации необходимого персонала
Возможность для граждан выбора конкретного врача и медицинского учреждения для обращения
Реализация порядков оказания и стандартов медпомощи
Оказание медпомощи в том объеме, в каком это предусмотрено государственными программами и гарантиями
Транспортная доступность для удаленных мест
Новое требования: необходимая оснащенность медучреждений оборудованием с учетом потребностей инвалидов и других категорий населения (с января 2016 года).

Меры доступности медпомощи в международном праве

Комитет по социальным и культурным правам ООН определяет, что доступность является элементом прав граждан на здоровье . В связи с этим, выделены взаимосвязанные аспекты этого понятия:

Фактическая и юридическая доступность учреждений здравоохранения, медицинских услуг для социально уязвимых категорий населения, запрещение дискриминации
Доступность физическая: все услуги по здравоохранения, а также медучреждения должны быть физически досягаемы для всех групп населения, особенно для этнических меньшинств, коренных народностей, детей, подростков, женщин, ВИЧ-инфицированных и больных СПИД людей.
Доступность экономическая: с точки зрения расходов доступ к услугам и учреждения здравоохранения должны иметь все категории населения
Информационная доступность. Каждый имеет право искать и распространять информацию об оказании медпомощи и по вопросам здоровья.

Уровни и показатели доступности медицинской помощи

Российские ученые-юристы выделяют несколько уровней доступности медпомощи:

Доступность экономическая. Понимается так: как условие гарантии прав населения на оказание бесплатной медпомощи, включая обеспечение лекарственными средствами, исключается взимание иной оплаты с пациента. Поскольку в в таком случае теряется бесплатный характер ее оказания
Доступность географическая. Предусматривает, что каждый человек в пределах своего населенного пункта, а также в течение разумного времени передвижения может обратиться за оказанием медпомощи в соответствующую больницу.
Доступность культурная. Предполагает, что государственная политика в области медицины проводится с уважением культурных традиций населения, особенностей их социального статуса.

Таким образом, с учетом изложенных показателей можно сформулировать определение доступности медпомощи с точки зрения юридической науки: доступность медпомощи – свободный доступ к системе здравоохранения, независимо от существующих организационных, географических, социальных, а также экономических барьеров.

Доступность медицинской помощи в цифрах в 2015 году был опубликован доклад «Доступность медицинской помощи для населения РФ» (авторЭ. Гаврилов), в котором озвучены последствия реформ в сфере здравоохранения.

Так, автор доклада отмечает,что в 2014 году в стране произошел скачок общей смертности населения, выросли также показатели смертности от болезней органов дыхания (6.2%), пищеварения (8.4%), прочие причины возросли на 24.4 %.

Опрос общественного мнения в конце 2014 года выявил, что 32% опрошенного населения отмечают ухудшение в работе больниц и поликлиник. На эффективность бесплатного лечения не рассчитывают около 21.9 % респондентов.

Кроме того, около 10% опрошенных отметили, что не имеют возможности добраться до медучреждения, этот показатель по сравнению с 2011 г. Вырос практически в 2 раза.

Также многочисленные опросы подтверждают проблемы с доступной медпомощи в сельской местности, отмечается, что около 17 тысяч населенных пунктов с небольшой численностью населения не имеют инфраструктуры здравоохранения.

Еще одной проблемой является старение врачебных кадров

Данные Росстата показывают, что доля врачей в России возрастом от 51 года и выше составляет 40%, от 56 лет и выше -26%. Подобные показатели говорят нам о том, что через несколько лет в стране наступит кризис врачебных кадров.

Несмотря на внедрение многочисленных местных программ по привлечению молодых специалистов в сельскую местность, негативная тенденция все еще сохраняется.

Судебное решение по определению доступности оказания медпомощи

Рассмотрим пример из судебной практики, который касаются толкования судом интересующих нас положений о доступности и качественности медицинской помощи.

Определение краевого суда Приморского края касалось обеспечения транспортом гр-ки С., которая как инвалид детства, нуждается в определенном лечении, которое возможно проходить только в краевой больнице 2 дня в неделю.

Заявитель проживает в таком населенном пункте, в котором отсутствует прямое транспортное сообщение с краевым центром, в результате чего она была вынуждена пользоваться дорогостоящими услугами такси. В иске требовалось организовать доставку транспортом инвалида от места ее жительства до места оказания специализированной медицинской помощи.

В резолютивной части решения суд согласился с требованиями истца, указывая, что каждый имеет право на гарантированную медпомощь без взимания за нее платы и что одним из принципов охраны здоровья граждан является доступность и качественность медпомощи, которые, помимо прочего обеспечиваются организацией оказания помощи по принципу приближенности к месту жительства, атакжетранспортной доступностью медицинских организаций, в том числе и для инвалидов.

Ссылаясь на ст. 9 закона «Об охране здоровья», органы государственной власти и местные органы несут ответственность за обеспечениегарантий в сфере охраны здоровья. Из этого следует, что доступность медпомощи обеспечивается ее транспортной доступностью. В соответствии со ст. 16 того же закона, к полномочиям органов местного самоуправления относится организация оказания населению специализированной медпомощью.

В резолютивной части решения суд пришел к выводу, что транспортировка граждан в медицинскую организацию хоть и не относится непосредственно к оказанию самой медицинской услуге, но является неотъемлемой частью ее оказания, необходимость ее обусловлена спецификой заболевания, то есть все это охватывается понятием медицинской помощи, в том числе и специализированной.

Поскольку регулярное транспортное сообщение между населенными пунктами где истица проживает и где получает медпомощь, отсутствует, суд постановил, что проезд к получению медпомощи и обратно является частью оказания специализированной медицинской помощи, значит, должен больному возмещаться.

Главные выводы по применению мер повышения доступности медицинской помощи

Принцип доступности и качественности медицинской помощи гражданам должен соотноситься с международными стандартами
Необходимо пересмотреть нормативы обеспеченности населенных пунктов больницами разного профиля деятельности.
Доступность медицинской помощи не всегда означает оказание ее с помощью высокотехнологичных методов лечения,что тоже крайне важно, но и своевременным и без проблемным визитом больного к доктору
Порядки оказания медпомощи нуждаются в пересмотре, а административные и иные барьеры – в устранении.
Необходима реформа оказания первичной медицинской помощи, ведь основными проблемами люди называют: нехватку специалистов в здравоохранении, длинную очередь для записи к профильным врачам, трудности в получении бесплатных медикаментов.
Продолжение программ стимулирования молодых специалистов-врачей к переезду в сельскую местность.

Доклад директора Фонда независимого мониторинга медицинских услуг и охраны здоровья человека «Здоровье», члена центрального штаба ОНФ Эдуарда Гаврилова

Доступность медицинской помощи для населения РФ

в рамках подготовки к Форуму ОНФ по здравоохранению, 19.06.2015

Презентация. Нажмите левой кнопкой мыши для смены слайда.

Под доступностью медицинской помощи мы понимаем возможность получения пациентом необходимой ему медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания.

Доступность является важнейшим условием оказания медицинской помощи населению страны и декларируется Федеральным законом № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014г. №1273) определены критерии доступности и качества медицинской помощи.

Необходимость принятия мер по обеспечению доступности медицинской помощи нашла отражение в «майских» указах Президента Российской Федерации.

ДОСТИЖЕНИЯ ПРОШЛЫХ ЛЕТ

В 2005 - 2012 годах Правительством Российской Федерации был запущен ряд проектов и программ, направленных на повышение уровня рождаемости и снижение смертности населения, на раннее выявление заболеваний, предотвращение инвалидизации и поддержание качества жизни, в том числе национальный приоритетный проект «Здоровье», региональные программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Анализ динамики демографических показателей показывает, что мероприятия, в целом, достигли своей цели. Так, темп снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний за период 2005-2012 гг. во всех возрастах составил 29%, при этом максимальные темпы сокращения смертности наблюдались в возрастной группе 40-59-летних. Смертность от внешних причин снизилась с почти 320 тысяч человек в 2005 году до 197 тысяч в 2012 году. Одновременно, рост уровня рождаемости позволил в 2012 году впервые за десять лет добиться превышения рождаемости над смертностью и обеспечить естественный прирост населения.

Однако, проводимые в последнее время Минздравом России реформы здравоохранения, в том числе так называемая оптимизация здравоохранения, которая осуществляется без методологического сопровождения со стороны Минздрава, постепенно сводят на нет достижения прежних лет.

ПОСЛЕДСТВИЯ ОПТИМИЗАЦИИ

Так, в 2014 году произошел рост общей смертности (2014год: 13,1 на 1000 населения; 2013 год: 13,0). Выросли по сравнению с 2013 годом показатели смертности от болезней органов дыхания на 6,2%, от болезней органов пищеварения на 8,4%. Наибольшую озабоченность вызывает рост смертности от прочих причин на 24,4%, за этим показателем может быть скрыта неудобная статистика смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, туберкулеза.

Согласно опросу общественного мнения, проведенному Левада-центром в октябре 2014 года, из 3,5 тысяч опрошенных, имевших за последний год опыт получения медицинских услуг, 32% отметили ухудшение в работе поликлиник и больниц.

По данным комплексного наблюдения условий жизни, проведенного Росстатом, в 2014 году число респондентов, которых не удовлетворяет работа медицинских организаций, выросло по сравнению с 2011 годом с 19,5% до 30,3% от числа опрошенных. На эффективное лечение не рассчитывают 21,9%, в то время как в 2011 году - 13,9%. На вопрос о невозможности добраться до медицинской организации утвердительно ответили 10,1% опрошенных, что почти в два раза выше, чем в 2011 году - 5,9%.

Эксперты Фонда «Здоровье», совершая рабочие поездки по регионам, посещая медицинские учреждения, проводят свой мониторинг удовлетворенности населения медицинской помощью, ее доступностью и качеством, и получают реальные свидетельства о результатах оптимизации в здравоохранении на местах.

Как правило, пациенты жалуются на очереди к врачам, на отсутствие специалистов, долгое ожидание необходимых исследований и госпитализации, на плохую транспортную доступность медицинских учреждений.

Это, прежде всего, результаты необоснованного сокращения коечного фонда в регионах - в течение 2014 года коечный фонд по стране сократился почти на 30 тысяч. В 2014 году койки сокращены в 73 регионах. В 56 регионах количество госпитализаций снизилось по сравнению с 2013 годом.

В то же время сокращение коечного фонда не привело к увеличению дней работы койки в году: вместо плановых 329,0 дней по факту имеем 321,0.

Сокращение коечного фонда привело к росту в 2014 году показателя внутрибольничной летальности в 61 регионе. В целом по России внутрибольничная летальность выросла на 2,6% по сравнению с 2013 годом. В 49 регионах рост числа умерших в стационаре происходит на фоне снижения числа госпитализированных больных. В 14 регионах увеличилось число умерших на дому, в 13 из них выросла и внутрибольничная летальность.

СИТУАЦИЯ НА СЕЛЕ

Негативные последствия проводимой оптимизации особенно сильно затронули сельское население. Медицинская помощь удаляется от села, для некоторых сельских жителей - на недосягаемое расстояние. Сокращение коечного фонда в результате оптимизации, коснувшееся, прежде всего, сельских и районных больниц привело к тому, что в 2014 году было госпитализировано на 32,2 тысячи сельских жителей меньше, чем в 2013 году. Смертность сельского населения в 2013 году была на 16% выше городского, в 2014 году выше на 15%, но разница в 1% обусловлена не снижением смертности сельского населения, а ростом смертности городских жителей.

По итогам 2014 года 35% населенных пунктов в Российской Федерации не охвачены путями общественного транспорта. Развитие выездных форм работы крайне ограничено, в то время как по официальным отчетам количество выездных врачебных и медицинских бригад растет. Так, например, в Рязанской области количество врачебных бригад увеличилось с 3 в 2013 году до 39 в 2014, количество мобильных медицинских бригад, оснащенных транспортным средством и медицинским оборудованием, составляет 32. Однако при анализе распределения выездных бригад по регионам можно обнаружить, что, в основном, они сконцентрированы в центральных регионах с высокой плотностью населения, а субъекты, имеющие большую протяженность, где расстояние до регионального центра может измеряться несколькими сотнями километров, не имеют мобильных бригад. В их числе Мурманская, Свердловская, Омская области, Камчатский и Приморский края, еще ряд регионов. А там, где имеются врачебные и мобильные медицинские бригады, работают они далеко не всегда эффективно, обслуживая за смену один-два вызова.

Добавим к этому, что в Российской Федерации в рамках модернизации на конец 2013 года не было открыто из числа запланированных 1, 4 тысячи ФАПов и 396 отделений ОВП. В настоящее время около 17,5 тысяч населенных пунктов с численностью населения свыше 100 человек не имеют медицинской инфраструктуры, из них 2 430 населенных пунктов с численностью населения свыше 700 человек, а почти в 879 населенных пунктах жители вообще не прикреплены ни к одному ФАПу или отделению ОВП. Что же касается населенных пунктов с численностью населения менее 100 человек, то из 79,1 тысячи 65 тысяч (82,2%) не охвачены медицинскими подразделениями. Самый низкий охват сельских населенных пунктов медицинской инфраструктурой в Московской, Ленинградской областях, Республике Марий Эл, Томской и Калининградской областях, Пермском крае.

Санитарно-авиационные бригады отсутствуют в 27 регионах, в том числе в Челябинской, Курганской, Новосибирской, Томской, Омской областях, Удмуртской Республике. Развитие скорой санитарно-авиационной медицинской помощи ограничено высокой стоимостью одного вылета.

КАДРОВЫЙ ДЕФИЦИТ

Еще один важный фактор доступности медицинской помощи - кадровая обеспеченность. Проведенный экспертами Фонда в середине 2014 года анализ исполнения 597 и 598 Указов Президента Российской Федерации показывает, что принятые Минздравом России меры являются недостаточными и не обеспечивают достижение целей, поставленных в Указах.

Так, например, несмотря на формальное утверждение (приказ Минздрава России от 26 июня 2014 № 322) методики расчета потребности во врачебных кадрах, Минздрав по-прежнему не обладает достоверной информацией об истинной потребности медицинских учреждений во врачах, представление о наиболее востребованных специальностях медицинских работников также довольно субъективны.

В 2012 году Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации заявляло, что в стране не хватает 152 тыс. врачей, в 2013 году Министр здравоохранения В.И.Скворцова озвучила другие данные - 40 тыс. При этом, по данным федерального статистического наблюдения к концу 2013 года не были заняты, даже с учетом совместительства, 104,7 тыс. должностей врачей. Коэффициент совмещения врачей (увеличение нагрузки к основному времени работы) составил 1,54.

То есть существующих рабочих мест для врачей в 1,5 раза больше, чем самих врачей. Приведенные данные заставляют задать вопрос, как было получено число 40 тысяч? Очевидно, что желаемое выдается за действительное.

Врачебные кадры катастрофически стареют. По данным Росстата, на сегодняшний день доля врачей в Российской Федерации в возрасте от 51 года составляет 40%, старше 56 лет - 26,5%. Это значительное «старение» врачебного персонала приведет через несколько лет к катастрофической нехватке врачебных кадров, когда врачи старше 55 лет уйдут на пенсию.

Сокращение врачей, ведущее к уменьшению доступности бесплатной медицинской помощи, гарантированной статьей 41 Конституции Российской Федерации, происходит с согласия Минздрава России, который в 2014 году пересмотрел установленные значения показателей обеспеченности медицинскими кадрами. Так, установленное Государственной программой «Развитие здравоохранения» на 2013 год целевое значение показателя обеспеченности врачами было сокращено с 44,2 на 10 тысяч населения, до 40,2 на 10 тыс. на 2014-2020 годы.

Что повлекло пересмотр этого показателя? По информации Минздрава России, в 2012 году, при формировании первоначальной редакции Госпрограммы, потребность во врачах и средних медицинских работниках рассчитывалась, исходя из утвержденных Минздравсоцразвития России и Минздравом России порядков оказания медицинской помощи, географических особенностей регионов, плотности населения с учетом потребности во врачах клинических специальностей.

В новой редакции Госпрограммы проблемы кадрового планирования системы здравоохранения не нашли отражения. Не представлены данные по обеспеченности врачами и средним медицинским персоналом первичного звена здравоохранения и больниц, отсутствует перечень дефицитных и профицитных специальностей.

По состоянию на 1 января 2015 г. неблагоприятная ситуация с обеспеченностью медицинскими кадрами, которая вдобавок характеризуется дисбалансом по отдельным врачебным специальностям, еще более усугубилась. Среднероссийский показатель обеспеченности врачами по итогам прошлого года составил 39,7 на 10 тысяч населения, что ниже значения, запланированного в Государственной программе «Развитие здравоохранения» - 40,2.

СОКРАЩЕНИЯ МЕДРАБОТНИКОВ

Всего за 2014 год было сокращено 19 228 врачей клинических специальностей и 12 тыс среднего медицинского персонала. В сельской местности, где и без того не хватает врачей, за 2014 год сокращено еще 400. При этом Минздравом России планируется дальнейшее сокращение врачей до 35,8 на 10 тысяч населения, что в пересчете составляет 514,4 тыс. человек.

До сих пор в большинстве регионов только частично внедрены или не внедрены совсем механизмы экономического стимулирования работников здравоохранения - эффективный контракт. В 19 регионах в 2014 году эффективные контракты не заключались, в том числе в Тверской, Ульяновской, Псковской, Ленинградской, Кемеровской областях, Республике Башкортостан и Приморском крае.

В сочетании с низким уровнем оплаты труда (по данным мониторинга Фонда «Здоровье», около 48% опрошенных медработников говорят об уровне дохода ниже 20 тысяч рублей в месяц), нерешенностью жилищных проблем это порождает социальную незащищенность значительной части медицинских работников и несомненно, отрицательно сказывается на доступности и качестве медицинского обслуживания, особенно в сельской местности. Добавим к этому, что в медицинских учреждениях, прежде всего сельских, годами не было ремонта, не хватает необходимой медицинской аппаратуры и лекарств.

К ограничению прав граждан на доступную медицинскую помощь ведет и действующая сегодня модель обязательного медицинского страхования, которая на деле не выполняет полагающихся функций. Страховые компании в этой системе являются финансовым посредником между государством и государственными или муниципальными медучреждениями, каналом передачи средств федерального бюджета в бюджеты регионов для финансирования медицинской помощи. На их содержание тратятся значительные средства, которым можно найти лучшее и более эффективное применение, особенно в сложившихся экономических условиях. Таким образом, существующая модель страховой медицины противоречит здравому смыслу.

Напомню, в конце 2014 года глава государства в послании к Федеральному собранию отметил, что страховая медицина так не заработала и поручил в течение 2015 года «завершить переход к страховым принципам, отладить все механизмы, чтобы не было сбоев».

РОСТ РЫНКА ПЛАТНЫХ УСЛУГ

О снижении доступности бесплатной медпомощи свидетельствует и рост объема платных услуг в медицине. Происходит нерегулируемое замещение бесплатных для населения медицинских услуг, оказываемых государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, частными платными медицинскими услугами. Так, объем платных услуг по итогам прошлого года вырос на 24% и превысил 450 млрд рублей. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные граждане. В целом, мы наблюдаем в настоящее время переход здравоохранения от сохранения и укрепления здоровья к индивидуальному лечению в основном запущенных хронических заболеваний.

НЕГАТИВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ 2015 ГОДА

Отсутствие четкой программы действий, непродуманность осуществляемых мер приводит к серьезным негативным последствиям в масштабах страны.

Об этом свидетельствуют последние данные Росстата. Так, в январе-апреле 2015 года значительно выросла смертность населения. Рост смертности составил 3,7% к аналогичному периоду 2014 года. По данным Росстата, смертность растет в возрастных группах от 15 до 19 лет, от 30 до 39 лет, от 40 до 49 лет.

Эксперты Фонда «Здоровье» отмечают, что наибольший рост смертности по итогам января-апреля 2015 года отмечен в Северо-Западном ФО - на 5,6%, на втором месте - Уральский ФО (на 5,0%), на третьем - Приволжский ФО (на 3,9%). В числе регионов с самыми высокими показателями роста Ямало-ненецкий АО, Костромская область, Республика Карелия, Архангельская, Ленинградская, Пензенская, Омская, Липецкая, Тюменская, Сахалинская области.

Причиной такого роста, по мнению экспертов Фонда, является отсутствие четко выстроенной политики в сфере здравоохранения на федеральном уровне, непродуманная, неконтролируемая оптимизация на местах. И как следствие - снижение доступности медицинской помощи для значительной части населения и увеличение числа случаев ее ненадлежащего качества.

В данной связи считаю необходимым следующее:

Подготовить нормативную правовую базу по террриториальному планированию медорганизаций и медицинских подразделений в зависимости от потребности населения, транспортной доступности, плотности расселения и других географических и демографических особенностей регионов;

разработать методологию, позволяющую оценить деятельность медицинских организаций и пересмотреть подходы к планированию медицинской помощи по видам и профилям;

пересмотреть мероприятия по кадровому планированию и обеспечению населения медицинскими кадрами;
принять меры по адекватному финансированию медпомощи;

внести изменения в «дорожные карты» и соглашения по оптимизации в части уточнения перечня реализуемых мероприятий и целевых показателей;

уточнить мероприятия госпрограммы развития здравоохранения в части развития сельской медицины и повышения доступности медпомощи.

Помощи должно опираться на предоставление медиками высокотехнологичной помощи, проведение профилактических мер, точной диагностики, добросовестного лечения с использованием современных технологий и продуктивную комфортную реабилитацию.

Общие компоненты и характеристики КМП

В литературе можно найти не одно определение этого понятия. Во многих странах придерживаются определения ВОЗ, которое гласит, что качество медицинской помощи - это оптимальная для здоровья пациента медицинская помощь в соответствии с имеющимся уровнем медицинской науки, диагнозом больного, его возрастом, реакцией на лечение. Важно, чтобы при этом были использованы минимальные средства, минимизирован риск травмирования и осложнений, пациент должен быть удовлетворен результатом оказания помощи.

Определение Центрального НИИ здравоохранения МЗ РФ является более простым и понятным. Оно гласит, что качество медицинской помощи - это общая совокупность всех характеристик, которые подтверждают соответствие действий оказания медицинской помощи необходимым потребностям населения, современным технологиям, медицинской науке, ожиданиям пациента.

Стандарт медпомощи — это документ, в котором содержится определенный перечень необходимых к выполнению манипуляций при проведении лечения определенного заболевания или состояния.

Характеристики медицинской помощи

К характеристикам КМП относят:

Профессиональную компетенцию.
Результативность.
Доступность.
Межличностные взаимоотношения пациента и врача.
Непрерывность.
Эффективность.
Удобство.
Безопасность.
Удовлетворенность.

Под профессиональной компетенцией понимают наличие навыков и знаний медработников, а также вспомогательного состава, умение использовать их в работе, соответствуя стандартам, клиническому руководству, протоколам. Плохая профессиональная компетенция выражается не только в малых отклонениях от стандартов, но и в грубейших ошибках, которые способны снизить результативность лечения, что может поставить под угрозу здоровье и даже жизнь человека.

Под доступностью медицинской помощи понимают то, что она не должна никак зависеть от таких критериев, как социальный статус, культура, организация.

Качество оказания медицинской помощи будет зависеть от результативности и эффективности применяемых технологий в области медицины. Чтобы оценить результативность, нужно ответить на 2 вопроса:

Приведет ли назначенное врачом лечение к желаемому результату?
Будет ли результат наилучшим в конкретных условиях, если применить назначенную врачом терапию?

Под межличностными взаимоотношениями понимают взаимоотношения между медработником и пациентом, медперсоналом и руководством, в целом системы здравоохранения и народом.

Эффективность определяют как соотношение затраченных ресурсов к полученному результату. Она является всегда понятием относительным, поэтому ее применяют для сравнения альтернативных решений.

Под непрерывностью понимают то, что пациент может получить всю необходимую медпомощь без задержек, перерывов, необоснованных повторов.

Контроль качества медицинской помощи обеспечивает такая характеристика, как безопасность. Под ней понимают сведение всех возможных рисков от побочного эффекта к минимуму при лечении, при диагностике.

Под удобством подразумевается чистота, комфорт, конфиденциальность в медучреждениях. Понятие удовлетворенность пациента включает в себя то, что система здравоохранения обязана соответствовать требованиям медработников, потребностям, ожиданиям пациента.

Обзор законодательства

К нормативным актам, которые регламентируют стандарт качества медицинской помощи, относятся:

Федеральный закон, который называется «Об основах охраны граждан в РФ» №323.
под названием «Об обязательном медицинском страховании в РФ» №326.
Приказ Минздрава («Об утверждении критериев оценки») №520н.

Федеральный закон № 323 содержит характеристики своевременности оказания медпомощи, правильность в выборе необходимого метода лечения, итог достигнутого результата лечения. Также данный закон содержит информацию об экспертизе качества медицинской помощи.

Федеральный закон № 326 призван регулировать процесс контроля КМП в медучреждениях. Там прописаны четкие правила, формы, условия и сроки предоставления медпомощи. Закон распространяется только на государственные клиники, где пациент получает лечение в рамках программы ОМС. В клиниках частного типа в основе взаимоотношений учреждения и пациента становится заключенный между ними индивидуальный договор.

Приказ Минздрава представляет собой нормативный акт, определяющий стандарты и критерии, которые используются при оценке качества медицинской помощи.

Медпомощь: качество и оценка

Этот вопрос регулирует под названием «Об обязательном медицинском страховании в РФ» №326. Согласно ему для оценки КМП используют экспертизу, которая подразделяется на плановую и целевую.

Целевую экспертизу проводят в случаях:

Жалобы от пациента.
Осложнений течения болезни.
Непрогнозируемого летального исхода.
В отдельных индивидуальных случаях при повторном обращении больного с тем же диагнозом.

Что касается плановой экспертизы, то она проходит по ранее запланированному графику, который составляют заинтересованные организации - фонды ОМС. Данному виду оценки должны быть подвержены не менее 5% случаев предоставления медпомощи за весь отчетный период.

Экспертизу качества медицинской помощи обязаны проводить только фонды и страховые организации ОМС. Выступая от их лица, экспертизу осуществляют эксперты, отвечающие профессиональным требованиям, которые регламентируются законодательством:

Стаж не менее 10 лет.
Высшее образование.
Аккредитация врача-эксперта.
Должность врача в конкретной необходимой области.

Врач-эксперт оценивает грамотность оформления медицинской документации, ее соответствие требованиям законодательства и возможное влияние на состояние пациента. Им рассматривается правильность постановки диагноза, сроки проведения лечения и конечный результат.

Управление КМП

Чтобы грамотно наладить работу системы здравоохранения, существуют специальные организации, которые оказывают медпомощь на основе обеспечения необходимых потребностей пациентов. Эти организации существуют на основе государственной программы гарантии оказания бесплатной медпомощи всем гражданам РФ.

Система контроля качества медицинской помощи основывается на принципах:

Непрерывность управления.
Использование достижений доказательной базы медицины.
Проведение экспертиз на основе разработанных медицинских стандартов.
Единство в подходах при проведении экспертиз.
Использование правовых и экономических методов.
Мониторинг системы управления КМП.
Анализ экономической эффективности, соотношение затрат с оптимальным уровнем КМП.
Изучение мнения населения по вопросам качества медпомощи.

Уровни ответственности

Качество медицинской помощи - это безопасность медицинской деятельности и контроль. Сейчас имеется 3 уровня контроля деятельности медучреждений:

Государственный.
Внутренний (в самом медучреждении).
Ведомственный.

Такая система создана не для дублирования проверок, а для установления четких рамок ответственности за должное оказание медицинских услуг.

Государственный контроль направлен, главным образом, на лицензирование деятельности медицинских организаций и на проведение различных проверок соблюдения прав человека в сфере здравоохранения.

КМП в хирургии

Данный вопрос регулируется приказом Минздрава России № 922н. Конкретный порядок оказания медицинской помощи по профилю хирургия распространяется на все медицинские учреждения. Она оказывается в следующих видах:

Этап первичной медико-санитарной помощи.
Специализированный автомобиль скорой помощи.

Медпомощь оказывается амбулаторно (условия, которые не предусматривают лечение и наблюдение врачами круглосуточно), на дневном стационаре (лечение и наблюдение только в дневное время), в стационарных условиях (наблюдение и лечение медперсоналом круглосуточно).

При первичном медико-санитарном оказании помощи проводятся мероприятия в целях профилактики, диагностики, лечения хирургических заболеваний, а также медицинская реабилитация, формирование ЗОЖ. Она включает в себя:

Доврачебную первичную помощь медико-санитарную.
Врачебную помощь первичную медико-санитарную.
Специализированную первичную медико-санитарную.

Первичная медико-санитарная помощь подразумевает такую форму оказания медицинских услуг, при которой специалисты лечат в дневном стационаре или в амбулаторных условиях. Обязанности доврачебной первичной помощи медико-санитарного характера выполняет медработник, образование которого должно быть не ниже среднего.

Что касается врачебной помощи медико-санитарной, то ее выполняют врачи-терапевты (участковые) или семейный врач. Если при осмотре этими специалистами выявились показания для обращения к врачу-хирургу, то они дают направление к нему.

При медико-санитарной первичной помощи специализированного характера врач-хирург проводит осмотр больного и выписывает лечение. Если этого недостаточно, то он направляет пациента в медицинскую организацию, которая специализируется по хирургическому профилю.

Автомобиль скорой помощи необходим, когда срочно требуется оперативное вмешательство. Он укомплектован фельдшерскими и врачебными бригадами на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития № 179 от 01.11.2004 г.

Если возникает необходимость эвакуации пациента при осмотре специалистами скорой помощи, то они выполняют ее в неотложной экстренной форме. Бригадой скорой помощи человек с угрожающим для жизни состоянием доставляется в круглосуточное отделение анестезиологии, реанимации или хирургии. После устранения угрожающих жизни пациента факторов его переводят в хирургическое отделение для дальнейшего оказания медпомощи. При необходимости врач-хирург привлекает других специалистов для проведения адекватного лечения.

По профилю хирургия должен опираться на проведение точной диагностики, добросовестное лечение с использованием передовых технологий и продуктивную комфортную реабилитацию.

Плановая помощь в хирургии

Такая медпомощь должна оказываться в случаях проведения профилактических мероприятий. Они осуществляются только при несложных заболеваниях, которые не требуют экстренной помощи на данный момент и не несут угрозу здоровью и жизни пациента.

Для повышения качества медицинской помощи больные, у которых наблюдается нетипичное течение болезни, отсутствует положительный результат при лечении, нет окончательного диагноза, направляются в более высокотехнологичные медицинские организации.

Также пациенты, которые имеют конкретные медицинские показания, направляются на реабилитацию в санаторно-курортные комплексы.

Защита прав пациента

В сфере здравоохранения, к сожалению, до сих пор встречаются случаи навязывания платных услуг, недобросовестных врачей, финансовых потерь или нанесения вреда здоровью. Здесь на сторону пациента становится закон "О защите прав потребителей медицинских услуг" №2300-1. В ст. 31 этого закона говорится, что на принятие мер по претензии отводится срок 10 дней, а отсчет начинается с даты поступления жалобы. В ст. 16 пишется, что положения договора, нарушающие права пациента, признаются утратившими силу.

Качество медицинской помощи - это адекватное предоставление добросовестных, удовлетворяющих население медицинских услуг. Пациент имеет право на:

Получение медицинской качественной помощи в полном объеме и в оговоренные сроки.
Ознакомление с полной информацией об исполнителе и предстоящих услугах.
Предоставление ему исчерпывающей информации, влияющей на качество оказываемых медуслуг.

Важно отметить, что нет разницы, на какой основе (платной или бесплатной) предоставляются услуги. Защита прав потребителя подразумевает обслуживание качественное и в полном объеме. Государством ведется контроль качества медицинской помощи.

Права пациента в случае недобросовестного предоставления медицинских услуг

В случае неграмотного выполнения услуг, которые не соответствуют заключенному договору или государственным нормативным актам, потребитель в праве потребовать снижения стоимости лечения, устранить имеющиеся недостатки путем долечивания, возместить затраты, расторгнуть договор с покрытием убытков, а также получить повторно предоставленные услуги.

Человек, который получил медицинское лечение с нарушениями законодательства, может написать обращение в Росздравнадзор и Роспотребнадзор. Данные органы отвечают за соблюдение критериев качества медицинской помощи. Они обязаны провести в медучреждении, на которое поступила жалоба, проверку.

Глава 18. Управление качеством медицинской помощи

18.1. ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И КОМПОНЕНТЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки, технологиям и стандартам.

Выделяют следующие характеристики качества медицинской помощи:

Профессиональная компетенция;

Доступность;

Межличностные взаимоотношения;

Эффективность;

Непрерывность;

Безопасность;

Удобство;

Соответствие ожиданиям пациентов.

Профессиональная компетенция

Она подразумевает наличие теоретических знаний и практических навыков медицинских работников, вспомогательного персонала и то, как они используют их в своей работе, следуя клиническим руководствам, протоколам и стандартам. Если говорить о компетенции руководителя, то это, прежде всего, профессиональные навыки в выработке и принятии управленческих решений. Для врачей это знания и навыки постановки диагноза и лечения больного. Набор необходимых навыков и знаний вспомогательного персонала зависит от конкретно занимаемой должности. Например, профессионально подготовленный регистратор в поликлинике должен дать необходимую информацию в ответ на любое обращение пациента. Недостаток профессиональной компетенции может выражаться как в небольших отклонениях от существующих стандартов, так и в грубых ошибках,

снижающих результативность лечения или даже ставящих под угрозу здоровье и жизнь пациента.

Доступность медицинской помощи

Эта характеристика означает, что медицинская помощь не должна зависеть от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Географическая доступность измеряется наличием транспорта, расстоянием, временем в пути и другими обстоятельствами, которые могут препятствовать получению пациентом необходимой помощи. Экономическая доступность определяется возможностью получения необходимой помощи гарантированного объема и качества независимо от материального положения больного. Социальная, или культурная, доступность относится к восприятию медицинской помощи в свете культурных ценностей пациента, его вероисповедания. Например, служба планирования семьи может быть не востребована пациентами, как противоречащая их нравственным ценностям и религии. Организационная доступность подразумевает оптимизацию в режиме работы отдельных медицинских служб. Например, расписание работы поликлиники должно предоставлять возможность обращения в удобное для пациентов время. Недостаточное количество вечерних приемов снижает доступность для тех людей, которые работают в течение дня. Языковая доступность означает использование в работе медицинских служб языка пациентов, обращающихся за медицинской помощью, и т.д.

Межличностные взаимоотношения

Эта характеристика качества медицинской помощи относится к взаимоотношениям между работниками здравоохранения и пациентами, медицинским персоналом и их руководством, системой здравоохранения и населением в целом. Корректные взаимоотношения создают атмосферу психологического комфорта, конфиденциальности, взаимного уважения и доверия. Важные элементы этих взаимоотношений - искусство слушать и адекватно реагировать. Все это способствует формированию позитивной установки пациента на проводимое лечение.

Эффективность

Эффективность следует рассматривать как отношение достигнутого экономического эффекта к затратам. Важность этой характеристики определяется тем, что ресурсы здравоохранения обычно ограничены,

при этом эффективно функционирующая система здравоохранения должна обеспечивать оптимальное качество медицинской помощи за счет рационального использования имеющихся ресурсов.

Непрерывность

Эта характеристика означает, что пациент получает всю необходимую медицинскую помощь без задержки, неоправданных перерывов или необоснованных повторов в процессе диагностики и лечения. Обычно соблюдение этого принципа обеспечивается тем, что пациента наблюдает один и тот же специалист, обеспечивая преемственность в работе с коллегами. Несоблюдение этого принципа негативно влияет на результативность, снижает эффективность и ухудшает межличностные взаимоотношения врача с пациентом.

Безопасность

Как одна из характеристик качества безопасность означает сведение к минимуму риска побочных эффектов диагностики, лечения и других проявлений ятрогении. Это относится как к медицинским работникам, так и к пациентам. Соблюдение мер безопасности очень важно при оказании не только специализированной, но и первичной медицинской помощи. Например, во время ожидания приема врача пациенты могут быть инфицированы другими больными при несоблюдении необходимых противоэпидемических мер. При решении вопроса о выборе той или иной медицинской технологии ожидаемые результаты обязательно должны соизмеряться с потенциальным риском.

Удобство

Под этой характеристикой подразумевается система мер, направленных на создание оптимального лечебно-охранительного режима: обеспечение комфорта и чистоты в медицинских учреждениях, рациональное размещение палат и лечебно-диагностических подразделений, оснащение их современной функциональной медицинской мебелью, организация режима дня больного, устранение или максимальное уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и др.

Соответствие ожиданиям пациентов

Для пациентов в конкретном медицинском учреждении качество медицинской помощи определяется тем, насколько она отвечает их потребностям, ожиданиям и оказывается своевременной. Пациенты чаще всего обращают внимание на удобство, результативность,

доступность, непрерывность медицинской помощи, на взаимоотношения между ними и медицинском персоналом. Удовлетворенность пациентов медицинской помощью зависит от оценки качества жизни, связанного со здоровьем.

Качество медицинской помощи включает в себя три основных компонента, соответствующие по сути трем подходам к его обеспечению и оценке:

Качество структур (структурный подход к обеспечению и оценке);

Качество технологии (процессуальный подход к обеспечению и оценке);

Качество результата (результативный подход к обеспечению и оценке).

Качество структуры характеризует условия оказания медицинской помощи населению. Оно определяется по отношению к системе здравоохранения в целом, медицинскому учреждению, отдельному его структурному подразделению, конкретному медицинскому работнику в отдельности. Этот компонент качества характеризуют такие параметры, как санитарно-техническое состояние зданий и сооружений, в которых функционирует медицинское учреждение; обеспеченность кадрами и их квалификация; техническое состояние медицинского оборудования (его моральный и физический износ); соответствие уровня обеспеченности лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, лечебным питанием, установленным стандартам; уровень сервисных услуг и др. При оценке качества по отношению к медицинскому работнику оцениваются их профессиональные характеристики, как сумма теоретических знаний и практических навыков для выполнения конкретных лечебнодиагностических манипуляций.

Качество технологии характеризует все этапы процесса оказания медицинской помощи. Качество технологии дает представление о соблюдении стандартов медицинской помощи, правильности выбора тактики и о качестве выполненной работы. Оно характеризует, насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, соответствовал установленным стандартам медицинских технологий. Если на оказание медицинской помощи больному было затрачено средств больше, чем предусмотрено действующими медико-экономическими стандартами, - такая помощь не будет признана качественной даже в случае достижения

ожидаемых результатов лечения. Качество технологии оценивается только на одном уровне - по отношению к конкретному пациенту, с учетом клинического диагноза, сопутствующей патологии, возраста больного и других факторов. Одним из параметров, характеризующих качество технологии, может служить наличие или отсутствие врачебных ошибок.

Качество результата характеризует итог оказания медицинской помощи, т.е. позволяет судить, насколько фактически достигнутые результаты соответствуют реально достижимым. Обычно качество результата оценивают на трех уровнях: по отношению к конкретному пациенту, всем больным в медицинском учреждении, к населению в целом. Анализ качества результата по отношению к конкретному пациенту дает возможность оценить, насколько достигнутые результаты лечения конкретного больного близки к ожидаемым с учетом клинического диагноза, возраста и других влияющих на исход заболевания факторов. Например, для одного больного планируемым результатом лечения может быть его полное выздоровление с нормализацией всех данных клинико-биохимических, функциональных и других видов исследований. Для другого больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненным влажной гангреной, планируемым результатом лечения может явиться ампутация нижней конечности. При стационарном лечении ранее было принято выделять три исхода госпитализации: «выздоровление», «перевод», «смерть». В настоящее время стационары перешли к новой, более дифференцированной системе оценки исходов лечения, в которой выделяют: «выздоровление», «улучшение», «без перемен», «ухудшение», «перевод», «смерть». По завершении амбулаторнополиклинического лечения больного возможными исходами могут быть: «выздоровление», «ремиссия», «госпитализация», «перевод в другое медицинское учреждение», «инвалидизация», «смерть». Качество результата по отношению ко всем больным в медицинском учреждении следует оценивать за какой-либо конкретный период времени (чаще за год). В практике ЛПУ для оценки качества результата по отношению ко всем больным обычно используют различные качественные показатели: летальность, частоту послеоперационных осложнений, расхождение клинических и патолого-анатомических диагнозов, запущенность по онкологии, соотношение вылеченных и удаленных зубов и др. Качество результата по отношению к населению в целом характеризуют показатели общественного здоровья.

Все компоненты качества связаны между собой и оказывают друг на друга влияние. При низком уровне качества структуры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии. Нарушение технологии диагностики и лечения в большинстве случаев приводит к неблагоприятным результатам лечения. Вместе с тем высокий уровень качества структуры - только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата. Такую взаимозависимость часто определяют как «принцип негатива» - при плохом качестве негатива невозможно сделать хорошую фотографию, но плохой снимок может получиться и при качественном негативе.

18.2. СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Управление качеством медицинской помощи включает в себя организацию и контроль над деятельностью системы здравоохранения в реализации потребностей населения в получении качественной медицинской помощи. В современных условиях система управления качеством медицинской помощи представляет собой совокупность управленческих структур и алгоритмов действий, направленных на обеспечение пациентов качественной медицинской помощью. Эта система основывается на следующих принципах:

Использование достижений доказательной медицины;

Проведение экспертизы качества медицинской помощи на основе медицинских стандартов (протоколов);

Единство подходов в проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

Использование административных, экономических и правовых методов для управления качеством медицинской помощи;

Анализ экономической эффективности затрат по достижению оптимального уровня качества медицинской помощи;

Проведение социологического мониторинга качества медицинской помощи.

Управление качеством медицинской помощи состоит из четырех основных видов деятельности: дизайн качества, обеспечение качества, контроль качества, непрерывное повышение качества.

Дизайн качества - это деятельность по разработке системы обеспечения населения качественной медицинской помощью. Дизайн

качества включает: определение целевой группы потребителей медицинских услуг; изучение запросов потребителей; определение результата, отвечающего запросам потребителей; разработку механизма, необходимого для достижения ожидаемого результата.

Обеспечение качества - это виды деятельности, планируемые и реализуемые в рамках системы управления качеством. Для совершенствования деятельности по обеспечению качества медицинской помощи необходимы: разработка соответствующей законодательной и нормативно-правовой базы по регулированию механизмов обеспечения качества медицинской помощи; приведение в соответствие с нормативно-правовой базой существующей структуры и ресурсов (кадровых, финансовых, материальных и информационных); создание соответствующих технологических стандартов и стандартов на результаты, эффективный контроль выполнения медицинских технологий и др.

Контроль качества - это система мер оперативного характера, позволяющих оценивать выполнение основных компонентов качества медицинской помощи. Контроль (определение уровня) качества медицинской помощи строится на сопоставлении достигнутых результатов с существующими стандартами (протоколами) ведения больных. Одним из механизмов контроля качества медицинской помощи, определения соответствия ее принятым стандартам служит экспертиза.

Система контроля качества медицинской помощи состоит из трех элементов:

Участников контроля;

Средств контроля;

Механизмов контроля.

Действующие нормативно-правовые документы в зависимости от участников контроля предусматривают два вида контроля: ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Ведомственный контроль осуществляют медицинские учреждения и органы управления здравоохранением, вневедомственный - страховые медицинские организации, ТФОМС, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, общественные объединения потребителей и др. Соответственно составу участников контролирующих органов контроль качества медицинской помощи осуществляется по следующим направлениям:

Контроль со стороны производителей медицинских услуг;

Контроль со стороны потребителей медицинских услуг;

Контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг.

В настоящее время используются различные методы и средства контроля качества медицинской помощи. К ним относятся медицинские стандарты, показатели деятельности организации здравоохранения (модели конечных результатов), экспертная оценка качества и др.

Механизм контроля качества медицинской помощи достаточно сложен и включает в себя набор следующих основных процедур:

Лицензирование медицинской, фармацевтической и иных видов деятельности, осуществляемых в сфере охраны здоровья населения;

Аккредитацию медицинских учреждений;

Аттестацию медицинских работников;

Сертификацию лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинской техники;

Лицензирование, аттестацию и аккредитацию образовательных медицинских учреждений и др.

Организация и порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи регламентируются приказами МЗиСР РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Управление качеством медицинской помощи подразумевает непрерывное повышение его уровня. Для этого руководители органов и учреждений здравоохранения должны постоянно разрабатывать и проводить комплекс мероприятий, направленный на повышение эффективности и результативности своей деятельности, совершенствование показателей работы организаций здравоохранения в целом, отдельных подразделений и сотрудников. При этом в процессе повышения качества медицинской помощи четко просматриваются две взаимосвязанные и взаимообусловливающие составляющие: первая - постоянное повышение самого уровня стандартов (протоколов) ведения больных и вторая - непрерывный процесс достижения этих стандартов.

Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / О. П. Щепин, В. А. Медик. - 2011. - 592 с.: ил. - (Послевузовское образование).