Питание для больных внутривенное. Парентеральное питание для онкобольных

С начала 60-х годов, когда было основано положение о полном парентеральном питании (ПП), последнее широко использовалось во многих областях медицины и прежде всего в хирургии. Без преувеличения можно сказать, что парентеральное питание позволило сохранить жизнь миллионам людей, оказавшихся в ситуациях, при которых нарушено естественное питание через рот.

Парентеральное питание - это введение питательных веществ внутривенно, минуя процесс пищеварения в желудочно-кишечном тракте. Для парентерального питания используют легко усваиваемые элементы пищевых продуктов в определенных количествах и соотношениях. Основной принцип парентерального питания заключается в обеспечении организма энергией и белком, что позволяет противостоять таким факторам, как инфекция, ожоги, травма и хирургическое вмешательство.

В настоящее время выделяют полное и частичное ПП. При полном ПП в организм человека внутривенно вводятся все ингредиенты, обеспечивающие жизнедеятельность: пластические материалы, средства энергетического обеспечения, вода, электролиты, микроэлементы, витамины и стимуляторы усвоения средств парентерального питания; при частичном - ограничиваются восполнением отдельных ингредиентов. Нередко в клинической практике парентеральное питание комбинируют с зондовым питанием.

Как полное, так и частичное парентеральное питание является ответственной процедурой, безопасность и эффективность которой в значительной мере зависят от подготовки и компетентности персонала. Принятие важных клинических решений требует от врача знаний физиологии пищеварения, сложных методик определения доставки и потребления питательных веществ.

Голодание и стресс. Чем опасно голодание у тяжелобольных? У тяжелобольных, находящихся в состоянии стресса, значительно возрастают энергетические потребности, но эти пациенты по многим причинам не могут самостоятельно питаться. Если здоровый человек способен обеспечивать питательные расходы при голодании более 2 мес, то в условиях стресса эти возможности значительно снижаются. При стрессе в организме человека происходят патологические процессы, характеризующиеся выраженным катаболизмом и гиперметаболизмом. Острая катаболическая фаза сопровождается значительной активацией адренергической системы. Организм получает энергию из собственных запасов жира и гликогена, а также из функциональных внутриклеточных белков. Белковый обмен характеризуется повышением процессов распада белка, что подтверждается увеличением азота в крови и азотурией, повышением всех фракций глобулинов плазмы, снижением уровня альбуминов. Изменения углеводного обмена сопровождаются понижением толерантности к глюкозе, развитием диабетогенного обмена веществ.

Спустя сутки в печени и мышцах остается лишь небольшая часть свободного гликогена, которая недостаточна для обеспечения потребностей мозга, пополняемых за счет глюконеогенеза в печени, когда используются аминокислоты расщепляющихся белков мышц, а также глицерола, образующегося при липолизе депонированных триглицеридов. Значительно увеличивается мобилизация жира - основного источника энергии. В плазме увеличивается концентрация свободных жирных кислот, образуются кетоновые тела, концентрация которых постепенно увеличивается, и мозг переключается с окисления глюкозы на кетоновые тела. За их счет покрывается более половины энергетических потребностей мозга. Через 4-5 дней голодания имеющиеся запасы гликогена полностью истощаются.

У больных, перенесших большие хирургические вмешательства, травмы или имеющих септические осложнения, нередко на фоне гипопротеинемии при продолжающемся ограничении питания резервы жизни значительно уменьшаются. У истощенных больных, независимо от основной патологии, отмечаются неадекватность процессов восстановления и угнетение иммунной системы, что делает их восприимчивыми к различным инфекционным осложнениям и ухудшает процесс выживания.

Регуляция белкового обмена тесно связана с деятельностью промежуточного мозга, гипофиза и коры надпочечников. Одновременно с распадом белка при стрессе происходит и его синтез. Повышенная потребность в аминокислотах необходима для построения в этой фазе белков и белых клеток крови, которые участвуют в борьбе с инфекцией, процессах очищения и заживления ран. В то же время энергозатраты при стрессе не менее чем на 25 % покрываются за счет эндогенных белков. Гипергликемия, возникающая вслед за тяжелой травмой, объясняется дефицитом инсулина и тем, что глюкоза при анаэробном гликолизе служит только источником энергии - она не окисляется, а переходит в лактат, который немедленно ресинтезируется в печени в глюкозу.

Стресс (в том числе операции, травма, ожоги, сепсис) сопровождается повышенным потреблением энергии и белка. Уже через 24 ч без питательной поддержки фактически полностью исчерпываются запасы собственных углеводов, и организм получает энергию из жиров и белков. Происходят не только количественные, но и качественные изменения метаболизма. У больных с исходным (дострессовым) нарушением питания жизненные резервы особенно снижены. Все это требует дополнительной питательной поддержки в общей программе лечения тяжелобольных.

Показания к парентеральному питанию:

кахексия, квашиоркор, длительное отсутствие или невозможность естественного питания; заболевания и состояния, сопровождающиеся значительным катаболизмом;

предоперационная подготовка при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта (нарушение гастроинтестинального транспорта и/или пищеварения, а также абсорбции, независимо от дефицита плазменных белков), при злокачественных заболеваниях, особенно желудочно-кишечного тракта;

послеоперационный период, когда требуется временное выключение энтерального питания (резекция пищевода и желудка, гастрэктомия, резекция кишечника, операции в области гастродуоденальной зоны), при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и др.);

при лечении тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта (панкреатит, болезнь Крона, язвенный и гранулематозный колит, кишечные свищи). Создание функционального покоя поджелудочной железы достигается прекращением питания через рот в течение 4-5 дней с одновременным назначением полного парентерального питания. У ослабленных больных значительно повышает сопротивляемость организма и способствует выздоровлению. Отмечено, что на фоне парентерального питания при воздержании от приема пищи через рот быстро закрываются кишечные свищи. Одновременно необходимо возмещение альбумина, дефицита ОЦК и фракций крови;

тяжелые механические травмы, в том числе мозговые и черепные, сопровождающиеся повышенным потреблением белков и полным или частичным воздержанием от еды более 3-4 дней;

сепсис и обширные ожоги, когда повышена потребность в энергетическом и белковом обеспечении.

Существует правило, называемое «7 дней или 7 % потеря массы». Согласно этому правилу, парентеральное питание показано в тех случаях, когда больной не мог есть 7 дней или при ежедневном взвешивании в стационаре потерял 7 % своей массы. Если же дефицит массы составляет более 10 % от физиологической нормы, то при этом предполагается развитие кахексии, являющейся следствием сочетанного дефицита калорий и белка. В отличие от кахексии квашиоркор (особенно тяжелая форма алиментарной дистрофии у детей раннего возраста) обусловлена избирательным дефицитом белка и требует длительного стационарного лечения.

Дискутабельным представляется вопрос о целесообразности парентерального питания при неоперабельном раке и во время химио- или лучевой терапии. Однако после проведения химио- или лучевой терапии ПП может быть назначено для повышения адаптационных свойств организма и устранения последствий, связанных с данными методами воздействия. В тех случаях, когда питание через рот затруднено или исключено, основные питательные вещества можно вводить через зонд или внутривенно.

Парентеральное питание следует назначать лишь тогда, когда пероральное или зондовое питание не осуществимо. После восстановления функции желудочно-кишечного тракта больных переводят на энтеральное питание. Методики оценки питания и его обеспечение все более усложняются. В каждом конкретном случае вопрос об использовании ПП решается индивидуально.

Противопоказания к парентеральному питанию:

шок, острое кровотечение, гипоксемия, дегидратация и гипергидратация, декомпенсация сердечной деятельности;

острая печеночная и почечная недостаточность;

значительные нарушения осмолярности, КОС и ионного баланса.

При заболеваниях легких, сердца, печени и почек имеются ограничения к парентеральному питанию. Этот способ приемлем на фоне стабильного или относительно стабильного состояния больных.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ БАЛАНС

Энергетический баланс определяется полученной и затраченной энергией. Если полученная пациентом энергия равна затраченной, говорят о нулевом балансе. Отрицательный баланс возникает в том случае, если затраченная энергия больше полученной. Положительный энергетический баланс достигается, если полученная энергия больше затраченной. В этом случае избыточная энергия депонируется в виде жира и расходуется при усилении энергетических процессов. Уровень получаемой энергии складывается из суммы энергетической ценности жиров, углеводов и белков, однако в условиях парентерального питания калораж от вводимых белков учитываться не должен, так как вводимый азот при достаточном калораже включается в синтез белка.

Потребность в энергии может быть установлена с помощью различных методов. Ниже приводятся наиболее распространенные из них, которые позволяют определить потребность организма человека в небелковых калориях.

1. Расчет потребности в энергии по уравнению Харриса - Бенедикта. Уравнение Харриса - Бенедикта позволяет быстро определить энергозатрату покоя (ЭЗП, ккал/сут). Для мужчин: ЭЗП = 66,5 + + - ; Для женщин: ЭЗП = 65,5 + + - .

После проведенного по формуле расчета выбирают фактор метаболической активности, основанный на клиническом статусе пациента:

избирательная хирургия 1-1,1;

множественные переломы 1,1-1,3;

тяжелая инфекция 1,2-1,6;

ожоговая травма 1,5-2,1.

Для того чтобы определить суточную потребность в энергии, следует умножить величину ЭЗП на фактор метаболической активности. Величина ЭЗП, определенная по формуле Харриса - Бенедикта, составляет в среднем 25 ккал/кг/сут. Этот показатель умножается на средний показатель фактора метаболической активности (1,2-1,7), что дает диапазон потребности в калориях - от 25 до 40 ккал/кг/сут.

2. Метод непрямой калориметрии. Посредством этого метода можно у тяжелобольных непосредственно измерить расход энергии и произвести коррекцию энергетических затрат. Этот метод основан на прямом измерении потребления кислорода. При окислении 1 г питательного вещества освобождается определенное количество энергии: 1 г углеводов - 4,1 ккал, 1 г жиров - 9,3 ккал, 1 г этанола - 7,1 ккал, 1 г белка - 4,1 ккал.

3. Мониторирование показателей потребления кислорода и выделения углекислоты. С помощью мониторирования показателей потребления кислорода и выделения углекислоты в течение 15-20 мин может быть выполнена оценка суточного расхода энергии с погрешностью не более 10 %. Каждому питательному веществу свойственна определенная величина дыхательного коэффициента (ДК) - отношения выделенной углекислоты к потребленному кислороду. Для жиров величина дыхательного коэффициента составляет 0.7; для белков - около 0,8; для углеводов - 1,0. Определив количество выделенной углекислоты и количество потребленного кислорода методом газоанализа, рассчитывают дыхательного коэффициента и определяют количество израсходованных калорий.

У тяжелобольных суточная потребность в энергии составляет в среднем 3000-3500 ккал. Повышение температуры тела на 1 °С увеличивает потребность в энергии на 10-13 %.

АЗОТИСТЫЙ БАЛАНС

Подобно энергетическому, азотистый баланс определяется понятиями «полученный азот» и «расход азота». Если полученный азот равен расходу азота, то это соответствует нулевому балансу. Если же расход азота больше его поступления, то это состояние называют отрицательным азотистым балансом. Если поступление азота больше его продукции, то принято говорить о положительном балансе азота.

Положительный азотистый баланс достигается только в том случае, если энергетические потребности покрываются полностью. Однако у здоровых людей при имеющихся запасах питательных веществ положительный азотистый баланс может наблюдаться в течение некоторого времени при недостаточном или нулевом энергообеспечении. Азотистый баланс у больных с недостаточностью питания может быть увеличен за счет повышения потребления как энергии, так и азота. При тяжелом стрессе, как правило, наблюдается отрицательный азотистый баланс. Часто не удается достигнуть даже нулевого баланса, несмотря на то что степень обеспечения энергией выше ее затрат. В этих условиях единственно правильным вариантом является обеспечение достаточно высокого уровня поглощения азота при одновременном высоком энергетическом обеспечении.

Создание положительного баланса азота является важнейшим правилом парентерального питания («золотое правило» парентерального питания). Известно, что среднее количество азота в белке составляет 16 % (в 6,25 г белка содержится 1 г азота), следовательно, зная количество выделившегося азота, можно рассчитать количество необходимого белка.

ПОТРЕБНОСТЬ ОРГАНИЗМА В БЕЛКЕ

Потребность организма в белке может быть определена, исходя из фактической массы тела больного; по соотношению небелковых калорий и азота; по содержанию азота в суточной моче.

Определение потребности в белке по массе тела больного. Потребности в белке вычисляются на основании фактической массы тела и варьируют от 1 до 2 г/кг/сут. Их также можно вычислить путем умножения 1 г/кг/сут на фактор метаболической активности данного больного.

Определение потребности в белке по отношению небелковых калорий к азоту. При оптимальном питании отношение небелковых калорий составляет около 150 на 1 г азота. При этом потребность в белке вычисляют путем деления общего количества необходимых калорий на 150, что определяет число граммов требуемого азота. Полученную величину затем умножают на 6,25, чтобы получить число граммов необходимого белка.

Определение потребности в белке по уровню азота суточной мочи. Определяют количество азота, выделившегося с мочой в течение суток. К этой величине прибавляют 6 г азота (4 г для неопределяемой потери белка через кожу, волосы и стул и 2 г для достижения положительного баланса азота). Затем общее число граммов азота умножают на 6,25 для установления суточной потребности в белке.

Наиболее часто используется метод, основанный на определении количества выделенной мочевины, азот в которой составляет около 80 % от общего азота мочи. Азот мочевины определяется путем умножения суточного количества мочевины (в граммах) на коэффициент 0,466, а общее количество азота в моче - путем умножения полученной величины на коэффициент 1,25.

Пример. Больной за сутки выделил 20 г мочевины, что равно 20 х 0,466 = 9,32 г азота мочевины. Общее количество потерянного с мочой азота составля­ет 9,32 х 1,25 = 11,65 г/сут. Общее количество белка, выделившегося с мочой за сутки, будет равно 11,65 х 6,25 = 72,81 г.

Для расчета общей потребности в белке следует к величине суточного азота мочи добавить 6 г, а полученную величину умножить на 6,25, т.е. 11,65 + 6 = = 17,65 г. Суточная потребность в белке составит 17,65 х 6,25 = 110,31, или 110 г.

Следующим ответственным моментом в ПП является выбор инфузионных сред, содержащих энергетический и пластический материал. Выбранный состав инфузируемых сред должен способствовать их адекватному потреблению. При этом следует учитывать не только показания, но и противопоказания и ограничения к тому или иному режиму парентерального питания.

ИСТОЧНИКИ ЭНЕРГИИ

Основными источниками энергии при парентеральном питании являются углеводы, вводимые в виде моносахаридов, и жиры, вводимые в виде жировых эмульсий.

Глюкоза. Одним из наиболее распространенных ингредиентов парентерального питания является глюкоза (декстроза). Из общего количества вводимой внутривенно глюкозы 65 % циркулирует в крови и распределяется по органам, 35 % - задерживается в печени, превращаясь в гликоген или жир. Помимо поставки энергии, глюкоза усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда. Глюкоза - единственный углевод, необходимый для нормальной функции мозга. При гипогликемии возникают различные формы энцефалопатии: психические расстройства, эпилептические припадки, делирий и кома. Глюкоза необходима также для предотвращения избыточных потерь воды, некоторых микроэлементов; она стимулирует секрецию инсулина.

Суточная потребность организма в глюкозе зависит от общеэнергетической потребности, но не должна быть менее 150-200 г, иначе глюкоза начинает синтезироваться из аминокислот. Травматологическим и септическим больным, являющимся глюкозо- и инсулинзависимыми пациентами, углеводов, в том числе глюкозы, требуется больше. По крайней мере 40-50 % затраченной энергии должно покрываться за счет поступления углеводов. Общая доза глюкозы может возрасти до 200-500 г в сутки. Однако углеводы оказывают значительное влияние на ФВД, повышая дыхательный коэффициент и MOB. Для парентерального питания могут применяться различные концентрации глюкозы, что зависит от баланса воды и осмолярности, но чаще используют 20-30 % растворы. Оптимальная скорость инфузии раствора глюкозы равна 0,5 г/кг/ч или не более 170 мл 20 % раствора в 1 ч. При этом содержание глюкозы в моче может колебаться от 0,4 до 2 %. В условиях парентерального питания необходимость в эквилибрации инсулином вводимых глюкозированных растворов необязательна.

Инсулин дает собственные побочные эффекты (угнетает мобилизацию жирных кислот из жировой ткани, не позволяет использовать эндогенное топливо), поэтому при парентеральном питании, если концентрация глюкозы в сыворотке крови стойко держится выше 11,1 ммоль/л (200 мг%), добавляют инсулин (табл. 1). При нормальной концентрации глюкозы в сыворотке крови инсулин не назначают.

Таблица 1. Определение дозы инсулина, необходимой для введения при парентеральном питании

Применение глюкозы в целях парентерального питания показало ее хорошую усвояемость. Во избежание раздражения интимы сосудов, возникновения флебитов концентрированные растворы глюкозы должны вводиться только в центральные вены. В качестве углеводных растворов для ПП могут быть использованы растворы глюкостерила («Фрезениус»).

Глюкостерил - 5%, 10%, 20 %и 40% растворы глюкозы - дает организму калории, которые быстро усваиваются. Одновременно эти растворы могут быть использованы как донаторы свободной безэлектролитной воды. Общая суточная доза - не более 1,5-3 г глюкозы на 1 кг массы тела. Вводят внутривенно капельно, контролируя электролитный баланс (табл. 2).

Осмолярность 5 % раствора глюкостерила равна 277 мосм/л, 10 % - 555 мосм/л, 20 % - 1110 мосм/л и 40 % раствора - 2220 мосм/л.

Фруктоза . Наряду с глюкозой для парентерального питания применяют фруктозу, которая при ряде заболеваний оказывается предпочтительней, чем глюкоза. Она метаболизируется преимущественно в печени независимо от инсулина и стимулирует образование глюкозы; обладает сильным антикетогенным действием, быстро усваивается и незначительно усиливает диурез, что позволяет применять повышенные суточные дозы. При заболеваниях печени, сердца и шоке обмен фруктозы прекращается не так быстро, как глюкозы. Полагают, что фруктоза оказывает специфическое влияние на обмен аминокислот, останавливает глюконеогенез и таким образом сохраняет аминокислоты. В то же время она не может быть использована клетками мозга. Это свойство является основной метаболической функцией глюкозы. Растворы фруктозы вводят со скоростью 0,25-0,5 г/кг/ч. В клинической практике также применяют инвертный сахар (инвертоза), ко­торый состоит из равных частей глюкозы и фруктозы.

Таблица 2. Концентрация глюкостерила и скорость введения

Общие противопоказания к назначению растворов глюкозы и фруктозы:

Непереносимость глюкозы или фруктозы, сахарный диабет без одновременного контроля концентрации глюкозы крови, гипергидратация, повышение осмолярности крови, отравления метиловым спиртом, гипокалиемия. Нередко эти растворы комбинируются с электролитами. В этих случаях их нельзя применять при почечной недостаточности, гиперкалиемии и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Жировые эмульсии

Жировые эмульсии находят широкое применение в качестве энергетического обеспечения при парентеральном питании. Высокая калорийность жира (9,3 ккал/г) в малом количестве вводимой жидкости позволяет обеспечить 30- 40 % и более небелковых энергетических потребностей. Сырьем для производства жировых эмульсий являются растительные масла: соевое, хлопковое или сафлоровое. Для эмульгирования масел до хиломикронов размером до 1 мкм используются либо яичный лецитин, либо соевые фосфолипиды. Изотоничность с кровью достигается путем добавления глицерола. Данное свойство жировых эмульсий очень важно, так как позволяет вводить их в периферические вены без опасности возникновения флебитов.

Наиболее известными жировыми эмульсиями являютсялиповеноз, липофундин, интралипид и др. Как правило, жировые эмульсии выпускаются в виде 10 % и 20 % растворов, содержащих в 1 л соответственно 1000 и 2000 ккал.

Метаболизм жиров сложен. При всасывании через кишечную стенку под влиянием липаз и желчных кислот триглицериды, фосфолипиды и определенные белки образуют частицы размером около 1 мкм - хиломикроны, которые делают возможным существование жира в воде. Это основная транспортная форма жира в воде.

Современные требования к жировым эмульсиям: отсутствие побочных реакций, максимальное сходство жировых частиц с хиломикронами человека, наличие незаменимых жирных кислот, отсутствие влияния на свертываемость крови и накопление в ретикулоэндотелиальной системе. Таким требованиям соответствует применение липовеноза.

Липовеноз (10 % и 20 % эмульсии) представляет собой набор жирных кислот для парентерального питания (табл. 3). Липовеноз отличают высокая калорийность, большое содержание незаменимых кислот (линолевая и линоленовая), высокое содержание холина, достаточное для покрытия дневной потребности в калориях, и низкое содержание фосфолипидов. Липовеноз не влияет на функцию почек, исключая таким образом потери энергии; изотонически действует на кровь, обеспечивая возможность его введения в периферические вены.

Таблица 3. Состав 1 л липовеноза

Липовеноз, как и другие жировые эмульсии (табл. 4), нельзя смешивать с другими инфузионными растворами или препаратами в одном флаконе. Такие добавки могут нарушить структуру эмульсии и в кровяное русло попадут большие частицы жира. Противопоказана его комбинация со спиртами. Введение липовеноза можно проводить одновременно с растворами аминокислот и/или с растворами углеводов через раздельные инфузионные системы и вены.

Таблица 4. Жировые эмульсии

Очень важно медленное капельное введение. Максимально вводят 0,125 г жира на 1 кг массы тела в 1 ч. Однако сначала эту дозу уменьшают до 0,05 г/кг/ч. Инфузия начинается с 5 капель (!) в минуту и в течение 30 мин постепенно увеличивается до 13 капель/мин. Суточная доза жировых эмульсий не более 250-500 мл. Средняя скорость введения 50 мл/ч.

Проникновение в митохондрии жирных кислот с длинной цепью происходит более физиологично, чем жирных кислот со средней цепью. Это подтверждается тем, что в процессе митохондриального обмена не наблюдается накопление побочного продукта - дикарбоксиленовой кислоты, являющейся токсичной для ЦНС.

Значение жиров в общем метаболизме трудно переоценить. Жиры, как и углеводы, являются важнейшими источниками энергии, и попытка возмещения энергозатрат организма одними углеводами недопустима. Для возмещения энергозатрат за счет углеводов нужно применять либо очень большие количества жидкости, либо увеличивать концентрацию растворов, что неминуемо сопровождается осмотическим эффектом, усиленным диурезом и перераспределением клеточной и внеклеточной жидкости. При этом перегружается инсулиновый аппарат поджелудочной железы, больной не получает незаменимых жирных кислот, необходимых для биосинтеза таких важнейших соединений, как простагландины. Глюкоза способствует увеличению экскреции норадреналина с мочой, излишек ее преобразовывается в жир, что ведет к жировой инфильтрации печени. В комбинации с жировыми эмульсиями этот эффект отсутствует.

Согласно современным представлениям, суточная потребность организма человека в жирах (в виде жировых эмульсий) составляет в среднем 2 г/кг. Использовать жировые эмульсии в виде единственного источника энергии при парентеральном питании нецелесообразно. При парентеральном питании возможны различные соотношения вводимых углеводов и жиров: 70 % и 30 %, 60 % и 40 %, 50 % и 50 %, 40 % и 60 %, что зависит от вида патологии, переносимости вводимого субстрата и других причин.

При использовании жировых эмульсий, как и углеводных растворов, необходим лабораторный контроль (определение уровня сахара крови, электролитов, холестерина, триглицеридов, общий анализ крови), учет водного баланса. Чтобы избежать липемии, рекомендуется проводить ежедневный контроль состава сыворотки. Для этого натощак берут кровь, центрифугируют при 1200-1500 об/мин. Если плазма молочного цвета, то в этот день инфузию жировой эмульсии не проводят.

Жировые эмульсии противопоказаны при нарушениях жирового обмена, тяжелых геморрагических диатезах, нестабильном диабетическом обмене веществ, в первом триместре беременности, при эмболии, остром инфаркте миокарда, коме неясной этиологии. Как и другие растворы для парентерального питания, жировые эмульсии не следует применять при острых и угрожающих состояниях (коллапс, шок, тяжелая степень дегидратации, гипергидратация, гипогликемия, дефицит калия).

Этанол - дополнительный источник энергии, который обычно применяют при отсутствии глюкозы или жировых эмульсий. При сгорании 1 г этанола образуется 7,1 ккал. Применение этанола не допускается в педиатрии, при нарушениях функции печени и мозга. Иногда этанол используется в качестве добавки к аминокислотным смесям. Утилизация этанола обеспечивается в тех случаях, когда скорость его введения не превышает 0,1 г/кг/ч. Добавка этанола в раствор не должна превышать 5 %. Такой раствор следует вводить в вену медленно со скоростью 40 капель/мин. Нельзя вводить более 0,5-1 г этанола на 1 кг массы в сутки. Противопоказания: шок, кома, гепатаргия, гипогликемия.

ИСТОЧНИКИ АМИННОГО АЗОТА.

АМИНОКИСЛОТНЫЕ СМЕСИ И БЕЛКОВЫЕ ГИДРОЛИЗАТЫ

Важнейшей составной частью организма человека являются белки, которые, помимо структурного элемента, выполняют функцию регуляции многих метаболических и ферментативных процессов, участвуют в иммунных процессах и многочисленных жизнеобеспечивающих реакциях. Интенсивность белкового обмена у человека очень велика. При недостаточном поступлении белковых субстанций возникают глубокие изменения адаптивной и репаративной регуляции. Посредством внутривенных инфузий цельной крови, эритроцитов, плазмы и альбумина нельзя обеспечить организм человека белками. Несмотря на то что в 500 мл цельной крови содержится 90 г белка, использовать кровь как источ­ник аминного азота для парентерального питания не представляется возможным, так как средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней, после чего их белки расщепляются до аминокислот и могут быть задействованы в процессах синтеза организма. Аналогично обстоит дело и с инфузиями альбумина, период полураспада которого составляет до 20 дней.

Основными источниками аминного азота при парентеральном питании являются белковые гидролизаты и растворы кристаллических аминокислот (табл. 5). Главное требование, предъявляемое к данному классу инфузионных сред, - обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме человека. Это 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин. Шесть аминокислот - аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты - синтезируются в организме из углеводов, а 4 аминокислоты - аргинин, гистидин, тирозин и цистеин не могут быть синтезированы в достаточном количестве, в связи с чем их относят к полузаменимым аминокислотам. Аминокислоты должны поступать в организм человека в строго определенных количестве и пропорциях. Например, соотношение незаменимых аминокислот (Н) и общего азота (О) при проведении парентерального питания у детей и истощенных больных должно быть равно около 3. Если же парентеральное питание проводится для поддержания малонарушенного азотистого баланса, величина Н/О может быть более низкой - 1,4-1,8.

Международным комитетом по питанию за стандарт наиболее полноценного белка для питания человека принят яичный белок. В настоящее время все препараты белка сравнивают с этим стандартом. Огромный практический опыт, накопленный ведущими клиниками мира, показывает, что несбалансированность аминокислотного состава в используемых средах для парентерального питания может нанести существенный вред организму человека. Причем это относится не только к недостаточному поступлению одной или нескольких аминокислот, но и к их избыточному введению.

Так, избыточное введение глицина может привести к тяжелым токсическим реакциям, напоминающим интоксикацию аммиаком. Экспериментальные исследования показали, что избыточные нормы тирозина приводили к повреждению у крыс лап и глаз, а избыточные дозы цистеина оказывали токсическое воздействие на печень, вызывая цирротические изменения.

Избыток фенилаланина может привести к психическим расстройствам и эпилептическим припадкам. В то же время некоторые аминокислотные растворы специально обогащаются аминокислотами для оказания терапевтического действия. Так, отмечено, что гистидин, являясь незаменимой аминокислотой, снижает уровень остаточного азота в крови у больных с уремией, а пролин способствует более быстрому заживлению ран.

Таблица 5. Состав аминокислотных смесей

Растворы кристаллических аминокислот. Достижения химии позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде. Различают две оптически активные формы аминокислот - D и L. Для синтеза различных белков тела организм утилизирует в основном L-формы аминокислот. Исключение составляют лишь D-метионин и D-фенилаланин. Очень важным является то, что синтетические смеси аминокислот лишены каких-либо балластных примесей. Большинство аминокислотных смесей содержат все 8 незаменимых аминокислот, а также гистидин и аргинин. Для лучшей утилизации незаменимых аминокислот в синтетических аминокислотных смесях содержатся и заменимые аминокислоты. Обычно аминокислотные смеси имеют низкий рН и высокую осмолярность, что необходимо учитывать при парентеральном питании.

Следует обратить внимание на уровень аминного азота в используемой смеси аминокислот: чем выше этот уровень, тем значительнее питательная ценность данного препарата и тем меньше его потребуется для покрытия суточной потребности в белке. Так, в одном флаконе 10 % раствора аминостерила КЕ содержится 16 г азота, т.е. 100 г белка.

Аминостерил КЕ (10% раствор) содержит незаменимые, полузаменимые и заменимые аминокислоты и электролиты. Он используется как для частичного, так и для полного парентерального питания в сочетании с соответствующим количеством углеводов, жиров и электролитов; благодаря своей биологической структуре (принцип: картофель - яйцо) полностью отвечает задачам парентерального питания. Этот препарат показан при недостаточном питании в до- и послеоперационном периоде, травмах, ожогах, истощающих заболеваниях. Его рекомендуется комбинировать с углеводными растворами (глюкостерил) и жировыми эмульсиями (липовеноз). Применяется до 1000 мл в сутки. Скорость инфузии до 1,3 мл/кг/ч, т.е. 25-30 капель/мин при массе тела 70 кг. Для удовлетворения потребности в калориях растворы углеводов необходимо вводить одновременно. Аминостерил противопоказан при нарушениях обмена аминокислот, почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности и гипокалиемии.

Белковые гидролизаты . Качество белковых гидролизатов оценивается по содержанию аминного азота относительно общего азота в препарате. Если растворы кристаллических аминокислот содержат аминокислоты в чистом виде, то в растворах гидролизатов доля свободных аминокислот варьирует от 40 до 80 %. Оставшаяся часть приходится на пептиды с разной длиной аминокислотной цепи. Помимо полипептидов, снижающих питательную ценность белковых гидролизатов, в растворах содержатся аммиак, хромогены и гуминовые вещества.

При использовании для парентерального питания растворов кристаллических аминокислот и белковых гидролизатов необходимо помнить, что их оптимальная утилизация происходит при достаточном снабжении организма энергией. Для полноценной утилизации аминокислотной смеси последнюю следует вводить длительное время - 14-17 ч, а в ряде случаев - на протяжении 24 ч, соблюдая при этом скорость инфузии - 0,15 г/кг/ч или 6 г/м2/ч. В противном случае препарат будет выводиться с мочой. Учитывая, что аминокислотные смеси являются осмотически активными соединениями, необходимо ежедневно исследовать осмолярность плазмы, а также содержание общего азота в моче, уровень электролитов, КОС, содержание мочевины в крови.

РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ Для проведения полного парентерального питания необходимо, чтобы были скорректированы грубые нарушения содержания воды, электролитов, буферных систем. Следует устранить элементарные предпосылки угрозы жизни пациента (например, сердечную недостаточность, шок). Лишь после устранения тяжелых нарушений приступают к парентеральному питанию. Необходимо строго руководствоваться инструкцией, прилагаемой к каждому препарату. Важно знать состав смеси, ее осмолярность и калорийность, а также определить потребность пациента в белке и калориях и составить суточную программу питания. Необходимо соблюдать дозу препарата, скорость введения и учитывать возможные осложнения. Ниже приводится вариант суточного рациона полного азотисто-углеводного и жирового парентерального питания для пациента с массой тела 70 кг (табл. 6).

Таблица 6. Вариант полного парентерального питания

Пациент получит в сутки 2600 ккал, в том числе 2200 ккал небелковых и 98 г аминокислот (16 г азота). Отношение небелковых калорий к азоту составит 140:1. Данный вариант используется при умеренно повышенной потребности в белке и калориях. Когда требуется ограничить вводимую жидкость при высоких энергетических потребностях, последние могут быть удовлетворены большей частью за счет жировых эмульсий. Использование в этих случаях глюкозы как единственного источника небелковых калорий приведет к значительному увеличению объема инфузии.

ОСОБЕННОСТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

При составлении программы парентерального питания должны учитываться не только общие потребности организма в белке и калориях, но также и особенности метаболизма, присущие различным заболеваниям. Ниже приводятся рекомендации по проведению парентерального питания при некоторых заболеваниях и состояниях.

Заболевания легких. При хронических обструктивных заболеваниях легких и компенсированных формах дыхательной недостаточности назначение большого количества углеводов может привести к декомпенсации дыхания вследствие усиленного образования и недостаточного выделения СО2. Инфузии концентрированных растворов сахаров, особенно в течение короткого времени, приводят к возрастанию дыхательного коэффициента до 1-1,2 и требуют значительного увеличения MOB. Назначение на этом фоне белковых растворов усиливает влияние углеводов на функцию дыхания и способствует развитию дыхательного ацидоза. Поэтому у лиц с низкими дыхательными резервами целесообразно поддерживать уровень потребления углеводов в пределах 25-30 % энергозатрат покоя или временно ограничить введение углеводов и белков.

Заболевания сердца. При сердечной недостаточности, синдроме Пикквика больше пользы приносят гипокалорийная диета и потеря массы тела. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности обычно нет противопоказаний к парентеральному питанию. Больные с сердечной патологией в условиях аэробного гликолиза хорошо переносят все основные компоненты парентерального питания. Сложности возникают при определении объема жидкости, электролитных составов и осмолярности инфузируемых растворов.

Заболевания печени. При заболеваниях печени, сопровождающихся печеночной недостаточностью, выбор режима парентерального питания представляет довольно сложную проблему. При печеночной недостаточности происходит нарушение метаболизма аминокислот, что ведет к изменению аминокислотного состава плазмы, снижению количества аминокислот с разветвленными цепями. Больные с печеночной недостаточностью часто не утилизируют белки, плохо переносят введение жиров. Многие продукты белкового метаболизма (ароматические аминокислоты, метимеркаптан, серотонин, аммоний) способствуют возникновению энцефалопатии, которая может развиваться при циррозе печени, гепатитах, холестазе, множественной травме, алкогольном поражении печени, воздействии токсичных продуктов и т.д.

Риск прогрессирования процесса может быть уменьшен при снижении количества белка, инфузируемого при парентеральном питании, или при использовании специальных аминокислотных растворов с высокими концентрациями аминокислот с разветвленными цепями (лейцин, изолейцин, валин) и низкими концентрациями ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан) и метионина.

В этих случаях более подходит 5 % и 8 % растворы аминостерила N-Гепа, который содержит полный спектр всех незаменимых аминокис­лот, аминокислоты с разветвленными цепями (лейцин, изолейцин, валин), аргинин - для детоксикации аммиака в печени.

Аминостерил N-Гепа применяется как для частичного, так и для полного парентерального питания в сочетании с источниками энергии (растворами углеводов и жиров) и электролитами. Он предназначен для лечения больных с печеночной недостаточностью, сопровождающейся гепатической энцефалопатией и без нее. Его следует вводить очень медленно до 500 мл, лучше в сочетании с 10 % или 20 % раствором глюкостерила и липовеноза. При плохой переносимости жиров число калорий можно повысить за счет углеводов. При асците и портальной гипертензии следует ограничить объемы жидкостей путем увеличения концентрации всех трех субстратов.

При парентеральном питании у больных с заболеваниями печени необходимо постоянно контролировать функцию печени. Патологические показатели последней: повышение уровня билирубина (более 3-5 мг/дл), снижение уровня холинэстеразы (менее 2000 ед/л), альбумина крови и показателей пробы Квика. Важной задачей является оценка переносимости отдельных субстратов парентерального питания.

Заболевания почек. У больных с заболеваниями почек снижена переносимость белка. Катаболические состояния нередко осложняются повышением уровня калия, фосфора и магния в сыворотке крови, увеличением содержания аминокислот. Парентеральное питание проводят с учетом указанных нарушений. Рекомендуется снизить количество вводимого белка до 0,7-0,8 г/кг/сут и одновременно увеличить количество небелковых калорий. Отношение небелковых калорий к азоту следует повысить со 150:1 до 300:1. Это будет способствовать анаболизму и возвращению белка в клетку. Для краткого или среднего по времени парентерального питания у больных с почечной недостаточностью применяют растворы, содержащие только незаменимые аминокислоты, например аминостерил КЕ-Нефро.

Аминостерил КЕ-Нефро содержит 8 классических незаменимых аминокислот с добавлением яблочной кислоты. В его растворе имеется также незаменимая при уремии аминокислота гистидин. Последний необходим при острой и хронической почечной недостаточности для замещения потери незаменимых аминокислот, при использовании различных методов внепочечного очищения. Аминостерил КЕ-Нефро не следует применять при общих показаниях к парентеральному питанию, так как он не содержит заменимых аминокислот; противопоказан при анурии, гепатопатиях, сердечной недостаточности, непереносимости фруктозы, отравлении метанолом. Вводят его ежедневно в дозе 250 мл со скоростью 20 капель/мин. Носители калорий назначают раньше или одновременно.

Обязателен строгий контроль за объемом вводимой жидкости и концентрацией электролитов крови. Для того чтобы избежать гипергидратации, рекомендуется увеличение концентрации вводимых веществ. Следует внимательно оценить переносимость выбранного режима парентерального питания.

Режим парентерального питания при стрессе . Любой вид стресса (хирургическое вмешательство, травма, ожог) существенно влияет на обмен веществ. Хотя причины стресса могут быть различными, характер изменений однотипен - преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, повышается активность коры и мозгового слоя надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. Повышенное содержание катехоламинов и кортизола вызывает резко выраженный катаболизм. Повышается уровень инсулина, снижается толерантность к глюкозе, увеличивается концентрация свободных жирных кислот в плазме.

В первые 2 суток после травмы парентеральное питание следует свести к минимуму ввиду глубоких изменений метаболизма жиров и углеводов у больных и неспособности усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. При тяжелых травмах необходимо уменьшить количество углеводов в инфузиях из-за опасности гипергликемии.

По прошествии нескольких дней после операции или травмы адренокортикоидная фаза сменяется фазой заживления ран. В этот период стимулирования процессов восстановления рекомендуется увеличить в составе парентерального питания количество углеводов и белка.

На поздних стадиях онкологических заболеваний органов пищеварения и других анатомических структур возможно развитие тяжелых осложнения, включая нарушения питания. В этом случае пациенту часто назначается парентеральное питание, позволяющее вводить питательные вещества в обход желудочно-кишечного тракта. Это стандартная процедура . Парентеральное питание для онкобольных позволяет значительно облегчить состояние пациента и даже продлить срок жизни на поздних стадиях болезни. Врачебная консультация поможет больному и его родственникам узнать больше о таком методе, как парентеральное питание: рекомендации, виды, осложнения и другие аспекты.

Информация об онкологических заболеваниях

Злокачественные новообразования – это патологические состояния органов и тканей, характеризующиеся прогрессирующим течением. На ранних этапах в определенной анатомической области возникает опухолевый процесс, постепенно распространяющийся на соседние ткани и органы. Более поздние стадии проявляются проникновением злокачественных клеток в лимфатическую систему и возникновением метастазов. Нарушения жизненно важных функций являются нередкими осложнениями терминальной формы онкологии.

Онкологи отмечают, что злокачественные опухоли во многом отличаются от других заболеваний. Это своеобразные организмы, имеющие собственную клеточную структуру. Как и здоровые ткани, опухоли получают питание из кровотока, растут и развиваются, однако сам процесс роста вредит здоровым клеткам. Некоторые опухоли также способны стимулировать рост новых кровеносных сосудов для улучшения питания. Ориентируясь на перечисленные признаки, врачи должны назначать такое лечение, которое способствовало бы уничтожению аномальных клеток и не вредило здоровым органам и тканям.

Злокачественные новообразования органов пищеварения отличаются крайне агрессивным течением. Чаще всего это опухоли эпителиальной выстилки желудочно-кишечного тракта или саркомы, образующиеся из соединительнотканных компонентов. В первую очередь такие патологии приводят к нарушению функций органов пищеварения, что проявляется уменьшением массы тела пациенты, диареей, рвотой и другими симптомами. На поздних стадиях возможно развитие тяжелого осложнения, обструкции пищеварительного тракта. При этом больной не может употреблять пищу перорально. Парентеральное питание пациента является одним из способов решения проблемы.

Причины и симптомы онкологии

Этиология большинства форм злокачественных новообразований до сих пор остается предметом исследований. Длительное изучение клинической картины онкологии позволило ученым сделать вывод о том, что немаловажную роль в патогенезе опухолевого роста играют генетические факторы. Также учитываются и другие негативные факторы, включая воздействие вредных химических веществ и хронические заболевания.

Механизм возникновения опухолевого процесса обусловлен злокачественным перерождением изначально здоровых клеток. При длительном воздействии негативных факторов, включая экспрессию мутантных генов и механические повреждения, клетки теряют способность к саморегуляции и формируют новообразование, распространяющееся в соседние ткани. Иммунная система может уничтожать одиночные аномальные клетки, однако при массовом озлокачествлении такой механизм защиты неэффективен.

Возможные факторы риска:

• Неблагоприятная наследственность, связанная с передачей онкогенных мутаций от родителей.
• Выявление злокачественных опухолей у близких родственников.
• Хронические воспалительные и инфекционные заболевания.
• Неправильное питание.
• Алкоголизм, курение и другие вредные привычки.
• Избыточное воздействие солнечных лучей.
• Радиационное облучение тканей при лучевой терапии болезней.
• Механическое повреждение тканей.
• Воздействие вредных химических веществ.
• Проживание в условиях неблагоприятного климата.

Таким образом, злокачественные новообразования являются полиэтиологическими патологиями. Раннее выявление факторов риска необходимо для проведения регулярных обследований.

Процесс питания в норме

Естественным вариантом усвоения пищи является энтеральное питание, то есть введение субстратов через ротовую полость в желудочно-кишечный тракт. В ротовой полости происходит измельчение и размягчение пищи, после чего питательные вещества через пищевод транспортируются в желудок. Кислый желудочный сок обеспечивает первичное расщепление субстратов. Из желудка химус поступает в кишечник, где происходят окончательные процессы переваривания и всасывания пищи.

Главным этапом энтерального усвоения пищи является расщепление субстратов до простых составляющих в тонкой кишке и всасывание веществ в лимфатическую и кровеносную систему. Так организм получает углеводы, жиры и белки из пищи. Кровеносная система обеспечивает доставку необходимых для метаболизма компонентов к каждой клетке. Непереваренные остатки пищи выводятся через прямую кишку и анальное отверстие.

Пищеварительная система часто подвергается влиянию различных патологических факторов, включая воспаления, инфекции, механические повреждения и опухолевый рост. Большинство патологий лишь временно нарушает усвоение пищи, однако в тяжелых случаях энтеральное питание может быть полностью нарушено. К причинам нарушения питания можно отнести опухоли и , тяжелые травмы и воспалительные заболевания. При этом все еще сохраняется способ введения субстратов непосредственно в кровеносную систему, поэтому врачи назначают проведение парентерального питания.

Парентеральное питание для онкобольных: особенности процедуры

Для выполнения жизненно важных функций в организме должно постоянно поддерживаться постоянство внутренней среды, что включает кислотно-щелочной баланс, концентрацию сахара, поступление питательных веществ для пластического обмена и другие параметры. При тяжелых поражениях желудочно-кишечного тракта парентеральное питание для онкобольных компенсирует функции энтеральной системы.

Процедура подразумевает введение сбалансированных питательных смесей непосредственно в кровеносную систему через поверхностные или глубокие вены. В зависимости от показаний возможно назначение следующих видов питания:

• Полное парентеральное питание – введение всех необходимых питательных компонентов в случае, если энтеральное питание невозможно.
• Частичное парентеральное питание для онкобольных – введение дополнительных веществ при условии частичной сохранности энтерального питания.

Препараты вводятся с помощью катетера в центральные или периферические вены. Возможно стандартное введение питательных веществ в течение 8-12 часов или длительное введение в течение 18-20 часов. К возможным противопоказаниям к процедуре относят аллергические реакции на компоненты питательных средств и шоковые состояния.

Парентеральное питание для онкобольных: препараты и осложнения

Парентеральное питание для онкобольных может быть проведено с помощью разных препаратов в зависимости от потребностей организма пациента. При полном заместительном режиме требуется регулярное поддержание баланса всех незаменимых веществ, а при частичной сохранности перорального питания возможно введение витаминов, минеральных веществ и других добавочных компонентов.

Основные компоненты:

• Вода и электролиты.
• Глюкоза, аминокислоты и липиды.
• Витамины и минералы.

Также отдельно могут быть введены аминокислотные, углеводные или жировые растворы. При подборе компонентов важно рассчитывать осмолярность, сбалансированность и другие параметры.

Парентеральное питание больных может вызвать следующие осложнения:

• Инфекционные заболевания, включая сепсис.
• Закупорку кровеносных сосудов тромбами.
• Жировую болезнь печени и нарушение функций органа.
• Атрофию органов пищеварения.
• Воспаление желчевыводящих путей.

Регулярные обследования помогают вовремя обнаружить и устранить осложнения.

Предварительная диагностика

Как и другие процедуры при онкологических заболеваниях, парентеральное питание для онкобольных требует проведения предварительной диагностики для оценки тяжести заболевания и выявления противопоказаний. Врач может назначить следующие инструментальные и лабораторные тесты:

• Анализ крови на онкологические маркеры, химический состав плазмы и количество форменных компонентов. Также необходим тест крови на почечные и печеночные пробы. Проведение такого анализа важно для оценки состояния организма.
• злокачественного новообразования – удаление небольшого объема клеток с последующим гистологическим исследованием материала.
• Рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография – методы сканирования органов, позволяющие уточнить расположение злокачественного новообразования и определить степень распространения аномальных клеток.
• Ультразвуковое обследование – способ сканирования внутренних органов, дающий возможность изучить структуру пораженных тканей. Во время диагностики врач перемещает положение датчика и оценивает состояние различных участков органа.

Важно помнить, что своевременное обращение к врачу и выявление опасного заболевания позволяет назначить более эффективное лечение.

Группа средств для энтерального и парентерального питания предназначена для больных, которые не могут питаться обычным способом в силу разных заболеваний и критических состояний (интоксикации, непроходимость пищевода, операции на кишечнике и желудке, нарушение всасывания в кишечнике).

Энтеральное питание чаще всего является белковым. Чтобы введение белков не приводило к развитию аллергических реакций, вводят средства, содержащие аминокислоты, которые обеспечивают организм белками в нужном количестве.

При энтеральном кормлении питание вводится посредством специальных трубок. При парентеральном питании питание вводится в виде растворов в вену.

Парентеральным питанием считают и плазмозамещающие растворы, в которые добавлены аминокислоты, глюкоза. Кроме питательной ценности, такие растворы регулируют баланс воды и электролитов, повышают объем плазмы, улучшают АД, лечат и предотвращают шоковые состояния.

Обзор средств для энтерального питания

Готовые растворы

Рассмотрим представленные на нашем рынке средства для энтерального и парентерального питания. Наиболее эффективными средствами являются препараты, выпускаемые европейскими производителями (Германия, Франция, Швейцария). Готовыми полноценными жидкими напитками, содержащими сбалансированный состав белков, углеводов, витаминов, микроэлементов, антиоксидантов, минералов, являются НУТРИКОМП СТАНДАРТ ЛИКВИД с нейтральным вкусом, 500мл , НУТРИКОМП ЭНЕРГИЯ ФАЙБЕР ЛИКВИД с нейтральным вкусом, 500мл , НУТРИКОМП ГЕПА ЛИКВИД с шоколадным вкусом, 500мл , ИМПАКТ ОРАЛ смесь жидкая для энтерального питания, 237г ТРОПИК , МОДУЛЕН смесь для энтерального питания, 400г , ГЛЮЦЕРНА SR вкус шоколад 230мл , ГЛЮЦЕРНА SR вкус клубники 230мл , ГЛЮЦЕРНА SR вкус ванили 230мл . У каждого напитка есть свои особенности, которые определяют назначение того или иного средства.

Оптимальным составом аминокислот отличается ВАМИН (ВАМИН, Вамин 14, вамин18). Средство совместимо с другими средствами питания. Вамин 14 без электролитов подходит для пациентов с высоким уровнем электролитов.

Кроме ВАМИНА, применяются такие растворы аминокислот, как ПОЛИАМИН и АМИНОСТЕРИЛ. Полиамин легко усваивается организмом, благодаря содержанию в нем D-сорбита, 13 L-аминокислот, среди которых восемь являются незаменимыми. Средство эффективно при ожогах, травмах, гнойных процессах, при печеночной недостаточности.

Самые разные фирмы выпускают такой препарат, как АМИНОСТЕРИЛ, в состав которого входят аминокислоты и различные добавки, которые отражены в названии препаратов (АМИНОСТЕРИЛ II, АМИНОСТЕРИЛ КЕ 10%, АМИНОСТЕРИЛ N-ГЕПА, АМИНОСТЕРИЛ КЕ НЕФРО безуглеводный). Кроме аминокислот, в состав питательного средства могут входить ледяная уксусная кислота, L-яблочная кислота, эти и другие добавки и отличают средства друг от друга. Питательное средство эффективно при печеночной недостаточности и других критических состояниях. Средство улучшает продукцию мочевины, не увеличивает уровень аммиака, улучшает неврологический статус, имеет меньше побочных эффектов по сравнению с другими средствами, лучше адаптирован для метаболизма.

Энтеральное питание чаще всего является белковым. Чтобы введение белков не приводило к развитию аллергических реакций, вводят средства, содержащие аминокислоты, которые обеспечивают организм белками в нужном количестве.

При энтеральном кормлении питание вводится посредством специальных трубок. При парентеральном питании питание вводится в виде растворов в вену.

Парентеральным питанием считают и плазмозамещающие растворы, в которые добавлены аминокислоты, глюкоза. Кроме питательной ценности, такие растворы регулируют баланс воды и электролитов, повышают объем плазмы, улучшают АД, лечат и предотвращают шоковые состояния.

Обзор средств для энтерального питания

Немецкие продукты НУТРИКОМП СТАНДАРТ ЛИКВИД с нейтральным вкусом, 500мл, НУТРИКОМП ЭНЕРГИЯ ФАЙБЕР ЛИКВИД с нейтральным вкусом, 500мл, подходят для использования в качестве основного или дополнительного питания в критических состояниях. Средства подходят взрослым и детям с трех лет. Напиток НУТРИКОМП ГЕПА ЛИКВИД с шоколадным вкусом, 500мл обогащена пищевыми волокнами, подходит для больных с печеночной недостаточностью и энцефалопатией. Баланс аминокислот призван предупредить повышенное содержание разветвленных и пониженное содержание ароматических аминокислот белково-энергетические нарушения у пациентов с печеночной недостаточностью.

Серия готовых напитков ИМПАКТ ОРАЛ смесь жидкая для энтерального питания, 237г может иметь вкус ванили, тропических фруктов, кофе. Служат такие напитки прекрасным средством дополнительного энтерального питания взрослых и детей старше 7 лет с целью нормализации пищеварения, обмена веществ, иммунитета в пост- и предоперационном периоде. Продукт полностью готов к использованию, упаковка гарантирует сохранность продукта и всех его полезных свойств. Перед применением его нужно только встряхнуть.

В виде десертов могут использоваться смеси американского производителя ГЛЮЦЕРНА SR вкус шоколад 230мл, ГЛЮЦЕРНА SR вкус клубники 230мл, ГЛЮЦЕРНА SR вкус ванили 230мл. В данных смесях не содержится глютена и лактозы. Эти продукты специально разработаны для людей, больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Применяются напитки как дополнительное питание больных, ГЛЮЦЕРНА SR помогает восстановить метаболизм углеводов. Пищевые волокна в составе этих продуктов для диабетиков нормализуют работу желудочно-кишечного тракта.

Для онкологических больных разработаны медицинские питательные смеси ПРОШУР, смесь для энтерального питания 240мл ваниль, ПРОШУР, смесь для энтерального питания 240мл апельсин, содержащие белки, способствующие наращиванию мышечной силы и массы. Повышенное содержание в смеси магния, фосфора, цинка, витаминов С, Е, фолиевой кислоты способствует улучшению качества жизни онкобольных. Смеси полностью готовы к использованию, нуждаются лишь во взбалтывании.

ЭНШУР – специальные щадящие средства с содержанием пребиотиков, витаминов, созданные на основе научных разработок и испытаний. В смесях серии ЭНШУР содержится комплекс углеводов, белков и жиров. Смеси помогают быстро восстановиться после болезни, представлены в разных вкусовых вариантах: банана, клубники, ванили. ЭНШУР ПЛЮС имеет в своем составе высококачественные и легкоусвояемые пищевые волокна.

Сухие смеси для энтерального питания

Еще одна большая группа средств для энтерального питания – сухие смеси, требующие приготовления.

Среди них можно назвать МОДУЛЕН смесь для энтерального питания, 400г, восполняющую дефицит жиров, углеводов, белков, минеральных веществ и витаминов. Технология производства Модулена дает возможность сохранять в смеси естественные противовоспалительные элементы, которые снижают развитие воспалительного процесса в кишечнике. Такие элементы содержатся, как правило, в непастеризованном молоке. В целом смесь приводит организм к нормальному функционированию.

Средство может быть основным или дополнительным источником питания у больных язвенным колитом, болезнью Крона, с другими проблемами толстого кишечника. Смесь содержит витамины группы В, витамины А, К, натрий, магний, кальций, железо, цинк, марганец, селен, молибден, хром. Средство повышает иммунитет, препятствует нарушению аппарата хромосом.

Средства серии ПЕПТАМЕН предназначены для людей, страдающих болезнями желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, панкреатит, муковисцидоз, хроническая диарея, онкология, в период прохождения химиотерапии, при радиационном энтерите). Смеси могут использоваться в критических состояниях, после операций, при синдроме короткой кишки, при гипоальбуминемии.

ПЕПТАМЕН сухая смесь для энтерального питания, 430г предназначена для взрослых, а для детей до 10 лет разработана специальная версия ПЕПТАМЕН Юниор смесь для энтерального питания, 400г, представленная в разных вкусовых ароматах: ваниль, шоколад, земляника. Смеси приготавливаются путем простого растворения в воде в дозировках, согласно таблицам в инструкциях к препарату.

Для восстановления онкологических больных предназначены сухие смеси ФОРТИКЕР персик-имбирь смесь для энтерального питания, 125мл №4, ФОРТИКЕР апельсин-лимон смесь для энтерального питания, 125мл №4, ФОРТИКЕР капучино смесь для энтерального питания, 125мл №4. В этом специализированном продукте содержатся пищевые волокна, антиоксиданты, омега-3 жирные кислоты. Средство предназначено для онкологических больных в восстановительный период. Разные вкусовые варианты созданы, чтобы удовлетворить пациентов, у которых может отмечаться неприятие какого-то вкуса.

Для детей старше трех лет, а также для больных с проблемами ЖКТ предназначена смесь НУТРИЗОН низколактозный продукт 322г (не содержащая лактозы), которая полностью обеспечивает нутритивные потребности больных с недостаточным питанием.

Для детей в возрасте 1-10 лет с недостаточным питанием создана смесь ПЕДИАШУР, это специализированное средство с пищевыми волокнами, имеет приятный вкус ванили.

Средства для парентерального питания

Среди сертифицированных в России средств, предназначенных для парентерального питания, можно назвать КАБИВЕН ЦЕНТРАЛЬНЫЙ и КАБИВЕН ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ, в которые входит глюкоза.

КАБИВЕН ЦЕНТРАЛЬНЫЙ эмульсия 1900ккал 2053мл д/инф №4 выпускается в мешке с тремя камерами, в них отдельно содержатся глюкоза, аминокислоты, жировая эмульсия. Смешивание составляющих препарата проводится непосредственно перед его применением. Средство используется в качестве сбалансированного питания детей и взрослых. Средство вводится внутривенно капельно. КАБИВЕН ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ используют у детей после двух лет.

ДИПЕПТИВЕН – это раствор с аминокислотами для парентерального питания, необходимость в котором возникает при ожогах, множественных травмах, тяжелых операциях, сепсисе, раке, иммунодефиците, тяжелых воспалительных процессах.

Для парентерального питания недоношенных новорожденных используют АМИНОВЕН ИНФАНТ 10 % с содержанием незаменимой аминокислоты – таурина.

При печеночной недостаточности эффективным средством парентерального питания является АМИНОСТЕРИЛ Н-ГЕПА 8 %.

Оптимальным составом аминокислот отличается ВАМИН (ВАМИН, Вамин 14, вамин18). Средство совместимо с другими средствами питания. Вамин 14 без электролитов подходит для пациентов с высоким уровнем электролитов.

Кроме ВАМИНА, применяются такие растворы аминокислот, как ПОЛИАМИН и АМИНОСТЕРИЛ. Полиамин легко усваивается организмом, благодаря содержанию в нем D-сорбита, 13 L-аминокислот, среди которых восемь являются незаменимыми. Средство эффективно при ожогах, травмах, гнойных процессах, при печеночной недостаточности.

Самые разные фирмы выпускают такой препарат, как АМИНОСТЕРИЛ, в состав которого входят аминокислоты и различные добавки, которые отражены в названии препаратов (АМИНОСТЕРИЛ II, АМИНОСТЕРИЛ КЕ 10%, АМИНОСТЕРИЛ N-ГЕПА, АМИНОСТЕРИЛ КЕ НЕФРО безуглеводный). Кроме аминокислот, в состав питательного средства могут входить ледяная уксусная кислота, L-яблочная кислота, эти и другие добавки и отличают средства друг от друга. Питательное средство эффективно при печеночной недостаточности и других критических состояниях. Средство улучшает продукцию мочевины, не увеличивает уровень аммиака, улучшает неврологический статус, имеет меньше побочных эффектов по сравнению с другими средствами, лучше адаптирован для метаболизма.

Среди препаратов для парентерального питания, которые получены из крови крупного рогатого скота можно назвать фибриносол и гидролизин. Из крови человека получены инфузамин и аминокровин. На основе казеина созданы аминотроф, гидролизат казеина.

ГИДРОЛИЗИН, помимо полноценного белкового питания, имеет дезинтоксикационное свойство. Средство активно используется при истощении организма, при непроходимости кишечника, ожогах, интоксикации, при лучевой болезни. Аналогичным средством является фибриносол.

Для пациентов с дефицитом белка показан ИНФУЗАМИН, который не только восполняет недостаток аминокислот, но и имеет дезинтоксикационное свойство.

При выборе препарата для энтерального и парентерального питания учитывают состояние пациента, характер его болезни, риск возможных побочных эффектов, а также дополнительные полезные свойства питательного средства.

Заказать эти и другие средства для энтерального и парентерального питания Вы можете по тел.: .

• АВТОЗАВОДСКАЯ Автозаводская ул., д. 8
• АЭРОПОРТ Черняховского ул., д. 4
• БАБУШКИНСКАЯ Полярная ул., д. 6, корп.1
• БАБУШКИНСКАЯ-2 Ярославское шоссе, 69
• БИБИРЕВО ул. Коненкова, д. 5А
• БРАТИСЛАВСКАЯ Братиславская ул., д. 6
• БУЛЬВАР РОКОССОВСКОГО ул. Бойцовая, д.17, к.1
• ВЫХИНО Молдагуловой ул, д. 12 А
• ВОЛЖСКАЯ Краснодонская ул., д.1, корп.1
• КРАСНОСЕЛЬСКАЯ Русаковская ул., д. 4, стр. 4
• КУРКИНО ул. Воротынская, д.18
• ЛЮБЕРЦЫ ул. Почтовое Отделение 3, дом 53 а
• МАРКСИСТСКАЯ Таганская ул., д. 31/22, стр. 1
• МАРЬИНО Батайский пр-д, д. 63
• МИКРОРАЙОН СХОДНЯ ул Кирова д. 3, стр.3
• МЫТИЩИ ул. Селезнева, д. 33
• НАГОРНАЯ Нагорный бульвар д. 7
• НОВОКОСИНО ул. Салтыковская, 45
• НОВОСЛОБОДСКАЯ ул. Новослободская, д. 11
• ОДИНЦОВО м-н Новая Трехгорка, ул. Кутузовская, д. 9
• ОРЕХОВО Домодедовская ул., д. 1, корп. 1
• ПЕРОВО 3-я Владимирская ул., д. 27
• ПЕТРОВСКО-РАЗУМОВСКАЯ 1 Дмитровское шоссе, д.98
• ПЕТРОВСКО-РАЗУМОВСКАЯ 2 Коровинское шоссе, д. 19
• ПЛОЩАДЬ ИЛЬИЧА Волочаевская улица, д.12 А, стр.1а
• ПРАЖСКАЯ ул. Кировоградская, вл. 22-Г
• ПРЕОБРАЖЕНСКАЯ ПЛОЩАДЬ ул.Просторная д.9
• РЕЧНОЙ ВОКЗАЛ Ленинградское шоссе, д. 112, корп. 3
• РЯЗАНСКИЙ ПРОСПЕКТ Рязанский проспект, д. 75, стр. 1
• РЯЗАНСКИЙ ПРОСПЕКТ 2 ул. Михайлова, д. 4
• ТЕКСТИЛЬЩИКИ Волгоградский пр., д. 63
• ТУЛЬСКАЯ Большая Тульская ул., д.2
• УНИВЕРСИТЕТ Ленинский проспект, д. 74
• ХИМКИ пр-т Мельникова, д. 2-Б
• ХИМКИ 2 Юбилейный пр-т 5, пом. 4
• ХИМКИ 3 ул. Родионова д. 5
• АВИАМОТОРНАЯ 2-я Кабельная ул., д. 2, стр. 25
• АВИАМОТОРНАЯ-2 2-я Кабельная ул., д. 2, стр.37

© 2004 ООО «КОНТРАКТФАРМ». Все права защищены.

Использование материалов и графики с сайта без согласования с администрацией запрещено.

Внимание! Информация, размещенная на сайте, не является основанием для самолечения.

Перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом.

Аптека-онлайн, служба доставки лекарств, дежурная аптека онлайн

Опухоль съедает своего хозяина

Часто можно услышать, что питание при раке нужно ограничить, особенно белки. Поверьте, опухоль всегда найдет откуда ей взять питание. Онкоочаг в процессе своей деятельности вырабатывает токсические компоненты, из-за чего происходит отравление организма. В результате такого отравления онкобольной теряет аппетит и, соответственно, стремительно худеет. Однако это лишь одна сторона пагубного влияния опухоли.

Почему нарушается питание при раке? Онкоочаг также начинает конкурировать с нормальными клеточными элементами за питание. Из-за того, что онкоклетки разрастаются быстрее нормальных клеток, а также в силу формирования внутри опухоли собственной сети кровеносных сосудов (которые и осуществляют ее питание), болезнетворные составляющие выигрывают у здоровых клеток.

Как следствие, здоровые элементы организма начинают испытывать дефицит питания при раке. Восполнить этот дефицит организм пытается за счет имеющихся резервов (прежде всего, за счет жировой ткани). Эти резервы также питают и онкоочаг, поэтому можно сказать, что рак попросту съедает своего носителя. Разберем систему питания при раке.

Почему пациент может умереть от голода

Рассмотрим две ситуации: когда человек может потреблять пищу, однако отказывается это делать или когда самостоятельное питание при раке отсутствует. Как правило, онкобольные могут есть самостоятельно. С течением времени они переходят только на жидкую либо кашевидную еду. Может быть и по-другому: отказываются и от жидкого питания, употребляя лишь обычную жидкость.

В подобных ситуациях следует полностью либо частично менять суточный рацион. В частности, рекомендуется переходить на энтеральное питание при раке, которое можно осуществлять при помощи специальных смесей, продающихся в аптеках. Также, можно покупать бутылочки, содержащие уже готовую еду.

В качестве примера можно назвать продукты под названием Нутриэн, Нутридринк. Для подбора подходящих питательных смесей рекомендуется обращаться к сотрудникам аптеки. К счастью, выбор марок, изготавливающий смеси и готовые кушанья, довольно велик.

Как спасти больного от кахексии

Лучшими товарами для питания при онкологии считаются продукты, имеющие в названии приставку «гепа». Продукты с таким названием особенно подходят онкобольным, имеющим высокий уровень билирубина либо мочевой кислоты. Также, данное питание рекомендовано тем, кто страдает от проблем с печенью. Однако если товары с приставкой «гепа» будут отсутствовать на прилавках, можно обойтись и стандартным энтеральным питанием. В крайнем случае можно обойтись и детской питательной смесью, однако такая мера приемлема лишь при полном отсутствии специализированного питания для онкобольных.

При помощи специализированных смесей можно дополнять рацион больного или же использовать их как основную пищу. Главное – точно подсчитать оптимальное количество калорий, необходимое больному для нормальной жизни. Зачастую, смеси и бутылочки с едой содержат весь перечень важнейших элементов: жиры, углеводы, минералы.

Роль витаминов при онкопоражениях

Достаточно важными витаминными элементами в питании при онкологии являются витамины групп B и C. А вот от приема фолиевой кислоты лучше отказаться. Рекомендовано вводить витаминные комплексы через инъекции, т.к. при введении через рот они могут усвоиться не полностью. Кроме того, пользу может принести и аскорбиновая кислота (правда при условии того, что на нее у человека нет аллергии).

Препарат Мегейс

Это средство призвано помогать набирать вес. Оно имеет минимум противопоказаний, поэтому принимать его могут почти все. Единственный минус – относительная дороговизна.

Назогастральное питание

При отсутствии возможностей для перорального приема пищи можно заливать специальную еду через назогастральный зонд. Такая процедура может проводиться как в стенах больницы, так и дома (для этого нужно вызвать врача, который установит данный зонд).

При чрезмерном истощении допускается употребление спортивного питания (в частности, рекомендованы порошковые массы, которые нужно разбавлять водой). Однако нужно внимательно изучать состав спорт. питания. Его единственным ингредиентом должен быть животный белок. Спортивные смеси могут лишь дополнять суточный рацион. Использовать его как самостоятельный элемент пищи запрещено. Также, забыть об использовании спортивных добавок придется людям, имеющим почечную недостаточность.

Парентеральное питание при раке

Может возникнуть обезвоживание;

Вероятна сильная утрата телесной массы;

Внутри почек и мочевого пузыря начинается отложение солей.

Обезопасить больного от возникновения упомянутых осложнений можно при помощи средства под названием Кабивен Периферический, правда стоит оно дороговато.

Описание Кабивена

Данное мед. изделие имеет вид пластикового мешочка, в котором присутствует 3 герметичных отсека. Внутри этих отсеков содержатся питательные вещества. Перед приемом мешочек подогревается до комнатной температуры. После этого сильным надавливанием на отсеки нужно разрушить внутренние перемычки, из-за чего все ингредиенты перемешаются. Затем препарат вводится через капельницу внутривенно.

Следует помнить, что средство надо вводить на протяжении 6-10 часов (10 – это идеальный вариант). Настолько длительный временной промежуток обусловлен тем, что за меньшее время медикамент не успеет усвоиться. Разрешается делать перерывы между инфузиями на протяжении дня. Главное – уложиться за день в требуемое время для введения.

Кроме того, допускается введение в мешочек с препаратом дополнительных витаминов, которые пригодны для внедрения через капельницу. Добавляются витаминные элементы при помощи шприца. Хранить данное средство надо при комнатной температуре или же в холодильнике. Главное – беречь лекарство от длительного воздействия солнечных лучей.

Допускается и хранение медикамента в открытом виде в холодильнике, но не дольше суток. Крайне важно помнить, что в аптеках средство реализуется под названиями Кабивен центральный и Кабивен периферический. «Центральная» разновидность средства вводится стационарно через специальный катетер. Для домашнего использования такое мед. изделие не пригодно. Дома надо применять только «Периферический» тип препарата.

Инфузии альбумина

Если ситуация такова, что онкобольного приходится вскармливать парентерально, то у такого человека, скорее всего, пониженная концентрация альбумина в кровяной массе. Показатель альбумина является крайне важным. Чтобы нормализовать ситуацию надо минимум раз в неделю (максимум 2 раза в неделю) проводить инфузию пятипроцентного альбумина человеческого дозировкой в 100 мл. В день введения альбумина противопоказано применение вышеописанного Кабивена.

Заменители Кабивена

Если найти Кабивен не удается или же у вас нет достаточного количества денежных средств для приобретения этого недешевого препарата, можно обойтись его аналогами. К счастью, на современном рынке имеется приличное количество качественных заменителей. Итак, заменить Кабивен можно:

Иные белковые средства парентерального питания

Цена таких медицинских средств в 2-4 раза ниже, нежели стоимость вышеописанного Кабивена. Эти препараты, естественно, имеют свои изъяны, главным из которых является присутствие в составе лишь одного полезного ингредиента: белка. По этой причине надо дополнительно вводить онкобольному углеводные компоненты (тоже посредством инфузии). Вводятся данные средства тоже долго (около 6-7 часов). Кроме того, необходимо выделять временной отрезок для введения глюкозы. Разрешается вводить этот компонент по струйному принципу.

Когда необходима глюкоза

Если же больной полностью отказывается как от еды, так и от жидкости, нужно прокапать его пятипроцентной глюкозой дозировкой 1 тыс. мл. Если человек употребляет определенное количество жидкости, надо следить за тем, чтобы суточная доза воды составляла как минимум 1,5 литра. Но даже при таком раскладе дневная норма прокапываемой глюкозы должна равняться как минимум 500 мл. Важную роль играет наличие или отсутствие сахарного диабета. При наличии такого заболевания следует обращаться за помощью к эндокринологу. Данный специалист сумеет точно сказать, можно ли применять глюкозу и если да, то в какой дозировке.

При отсутствии диабета глюкоза без проблем используется, однако к ней обязательно добавляется маленькое количество инсулина. Пропорция такая: на 500 мл глюкозы применяется четыре сотых миллилитра инсулина. Чтобы отмерить такое маленькое количество инсулина, нужно задействовать инсулиновый шприц.

Что касается рекомендаций по применению витаминных компонентов и альбумина, то они являются идентичными рекомендациям по использованию Кабивена. Большую пользу принесет внутривенное внедрение жировых эмульсий. Проблема заключается в том, что найти такие препараты проблематично. Даже в аптеках мегаполисов их почти невозможно приобрести; что же говорить о маленьких городах. Жиры являются желательным компонентом, но необязательным. Чтобы подытожить, можно сказать так: отсутствие белков – опасно, отсутствие углеводов – опасно, отсутствие жиров – допустимо.

Иные типы терапии

Употребление анаболических стероидов, улучшающих аппетит.

Задействование ферментов, улучшающих усваивание еды.

Корректировка водно-электролитных дефектов (задействуются препараты кальция, мочегонные средства и т.п.).

• Чем рискуют

лежачие больные Почему повышается концентрация глюкозы и происходит нарушение кальциевого и азотного баланса.

Современные требования к растворам аминокислот для парентерального питания в онкологии

Основные особенности метаболизма при опухолевом процессе. По современным представлениям, злокачественный опухолевый процесс протекает с прогрессирующими нарушениями метаболизма, напоминающими таковые при острой воспалительной реакции и характеризующимися следующими изменениями:

• пониженная толерантность к глюкозе (скрытый диабет);

• начальная тенденция к гипергликемии с последующей гипогликемией;

• истощение запасов гликогена в печени и мышцах;

• мобилизация липидов из жировых депо и мышц;

• дистрофия мышц (усиленный катаболизм и ослабленный синтез белков);

• повышенный глюконеогенез в печени и почках;

• активация системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники с гиперпродукцией глюкокортикоидов;

• инволюция тимуса, иммунодепрессия.

В патогенезе этих состояний большую роль играют цитокины - фактор некроза опухолей (альфа), интерлейкины 1 и 6, интерферон (гамма), которые играют ключевую роль и в формировании анорексии, развитии фазы гиперкатаболизма и в конечном итоге - кахексии. Доказано, что многие противоопухолевые лекарственные препараты, а также боль и депрессия поддерживают и усиливают белково-энергетическую недостаточность у онкологических больных.

Злокачественная опухоль характеризуется как "ловушка" субстратов - углеводов, белков, витаминов и ферментов. Основой этой концепции послужили классические исследования ученых-биохимиков, среди которых наиболее близко к проблемам нутрициологии (науки о питании) у онкологических больных подошли экспериментальные исследования профессора В.С.Шапота о взаимодействии опухоли и организма. Им разработана теория "опухоль - ловушка глюкозы", согласно которой опухолевые клетки интенсивно захватывают глюкозу из крови. Включение и напряжение компенсаторных механизмов организма для поддержания нормогликемии стимулируют эндогенное образование глюкозы из аминокислот (лактат, глутамин, аланин, глицин, серин) и глицерола.

Другая, не менее важная концепция "опухоль - ловушка азота" также разрабатывалась школой В.С.Шапота, хотя корни этой проблемы, безусловно, связаны и с исследованиями И.П.Мищенко (1940), показавшего, что опухоль развивается благодаря захвату азота из организма "опухоленосителя" за счет катаболизма собственных белков организма. В зависимости от вида злокачественной опухоли и ее стадии в клинике были выявлены потери азота с мочой, соответствующие выраженной (до 10 г/сут) и тяжелой (более 10 г/сут) катаболической реакции.

В последние годы все чаще говорят о дефиците в организме онкологического больного так называемых незаменимых (или эссенциальных) нутриентов (НН).

Онкологический больной и незаменимые нутриенты. Согласно классическим представлениям нутрициологии перечень НН, которые должны поступать в организм человека с пищей, включает воду, 25 микро- и макроэлементов, жирные кислоты w-3 и w-6 (линолевая, линоленовая, арахидоновая), глюкозу, 8 незаменимых аминокислот (АК), 4 жиро- и 9 водорастворимых витаминов, некоторые из них в малых количествах могут синтезироваться в организме (никотиновая кислота из триптофана, витамины К, биотин, В 2 , фолат, В 12 , В 6 , пантотеновая кислота) кишечными бактериями.

Декомпенсированный дефицит НН при злокачественных опухолях усугубляется в послеоперационный период, а также при развитии побочных эффектов химио- или лучевой терапии. В этих случаях характер метаболизма подобен состоянию гиперметаболизма больных, находящихся в критических состояниях по поводу других заболеваний или повреждений. Следует отметить, что даже при компенсации дефицита НН (парентеральным и/или энтеральным путем), устранить проявления гиперкатаболизма и достичь положительного баланса азота у больных при запущенном опухолевом процессе, как правило, не удается.

Клиническое питание (парентеральное и энтеральное) является важным терапевтическим фактором, улучшающим результаты лечения и прогноз заболевания, снижающим число осложнений, продолжительность госпитализации и летальность больных. Доказана необходимость адекватного клинического питания у больных, находящихся в критических состояниях. Несмотря на значительный прогресс методов и средств энтерального питания в современной клинической медицине и онкологии, в частности, удельный вес парентерального питания (ПП) остается доминирующим.

Современный взгляд на требования к препаратам для ПП в онкологии, безусловно, учитывает те особенности метаболизма онкологических больных, о которых сказано выше. В настоящем сообщении мы попытались сформулировать требования к применению в онкологии одного из важнейших нутриентов - АК.

Общие требования к растворам АК. В основе усовершенствования технологий изготовления новых АК-смесей лежат постоянно обновляющиеся данные о физиологии и патофизиологии нутритивного статуса, специфике нутритивной поддержки и метаболического ухода за больными. Одним из важных вопросов является специфическое действие определенных АК и их метаболизма на жизненно важные органы и системы.

На российском рынке в настоящее время представлено достаточно препаратов АК, что дает возможность широкого выбора. Рассмотрим некоторые из них, наиболее часто используемые в практике РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН: инфезол 40 ("Berlin Chemie", Германия), вамин 14 и вамин 18 FE ("Fresenius Kabi", Германия), аминоплазмаль 10% СЕ и аминоплазмаль 10% Е ("B/Braun Melzungen AG", Германия), аминостерил 10% КЕ ("Fresenius Kabi", Германия.), аминосол-800 ("Hemofarm", Югославия), полиамин (Россия), неонутрин 10% и 15% ("Infusia", Чехия).

В целом результаты их применения, отраженные в большом числе исследований, включая диссертационные, показали высокие качества указанных растворов, позволившие достичь желаемых результатов при подготовке больных к операции, в послеоперационный период, при лечении больных перитонитом и расхождении швов анастомоза, а также в период химио- и лучевой терапии. Вместе с тем, указанные растворы не в равной степени отвечают современным требованиям, которые включают следующее.

Высокое содержание незаменимых (эссенциальных) АК. Одно из важнейших требований к высококачественной смеси кристаллических АК-средств - это включение в ее состав всех эссенциальных АК. Согласно классическим исследованиям Rose, проведенным в начале XX века, для взрослого человека жизненно необходимыми являются 8 АК, которые не синтезируются в организме и поступают только с пищей. К ним относятся эссенциальные (незаменимые) АК (изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин). Без них организм не способен синтезировать белки, нуклеиновые кислоты и поддерживать положительный азотистый баланс.

Следует отметить, что в препаратах последних поколений содержание незаменимых АК по отношению к общему содержанию АК колеблется в пределах 45-46% (инфезол 4%, аминоплазмаль 10%, аминостерил КЕ, неонутрин 10% и неонутрин 15%), что в настоящее время считается близким к оптимальному. Другие препараты имеют различное отношение эссенциальных АК к общим - от 25-30% (аминостерил 600, аминосол 600 и аминосол 800) до 58% (вамин 14, вамин 18 FE).

Сбалансированное соотношение незаменимых (эссенциальных), условно заменимых (полуэссенциальных) и заменимых АК. Неэссенциальные (заменимые) АК (гистидин, аргинин, аланин, аспарагин, аспарагиновая кислота, цистеин, глутаминовая кислота, глутамин, глицин, серин, пролин, тирозин) синтезируются в здоровом организме. Следует отметить серин-АК, являющуюся составной частью фосфолипидов, холина и ацетилхолина. Клиническая значимость некоторых заменимых (вспомогательных) АК в последнее время широко обсуждается в связи с низкой способностью организма к их синтезу и повышенному расходованию при патологических состояниях. Это так называемые полуэссенциальные АК (аргинин, гистидин, цистеин, тирозин, пролин, глутамин и таурин).

Высокое содержание разветвленных АК. АК с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин - VLI) - это незаменимые (эссенциальные) АК, важные для синтеза белков и необходимые при патологии печени. В отличие от ароматических АК разветвленные препятствуют образованию аммиака. Группа VLI является источником кетоновых тел - важных в энергетическом отношении у больных в критических состояниях (сепсис, полиорганная недостаточность). Аминогруппы этих АК участвуют в синтезе глутамина (см. далее). Повышенное содержание разветвленных АК было учтено некоторыми фирмами при изготовлении растворов АК для больных с печеночной недостаточностью. В современных растворах АК увеличение разветвленных АК учитывает главным образом то, что они могут окисляться непосредственно в мышцах, являясь дополнительным и эффективным энергетическим субстратом при состояниях, когда усвоение глюкозы и жирных кислот заторможено.

Отношение разветвленных АК к общему содержанию АК в препаратах нового поколения колеблется в пределах 20% (инфезол 4%, неонутрин 10%, 15%, аминоплазмаль 10% и аминостерил 10%, вамин 14, вамин 18 FE), что на сегодняшний день следует считать предпочтительным. В некоторых растворах эта величина колеблется от 8,4% (аминосол 600) до 12-15% (аминостерил 600, аминосол 800).

В литературе уделяется большое внимание отношению лейцин/изолейцин (LEU/ILE), которое характеризует качества современных растворов АК. Согласно требованиям к ним отношение LEU/ILE должно быть близким к 1,6 или превышать эту величину. В современных растворах АК наибольшую величину LEU/ILE имеют аминоплазмаль 10% (1,74) и неонутрин 10% и 15% (1,6). В других растворах АК этот показатель колеблется либо на уровне 1,5-1,4 (аминостерил 600 и аминостерил КЕ, инфезол 4%, вамин 14 и вамин 18 FE), либо имеет низкое значение - менее 1,0 (аминосол 600, аминосол 800, аминосол КЕ).

Достаточное содержание АК со специфической фармакодинамикой. Считается доказанным, что некоторые АК (лейцин, тирозин, глутамин, аспарагин, аргинин, орнитин, лизин, цистеин, гистидин и таурин) способны к специфическому фармакодинамическому воздействию на обмен и функции организма. Требования предъявляются и в отношении неэссенциальных и полуэссенциальных АК, в частности к цистеину и цистину. Цистеин, цистин - АК, синтезированные из метионина в процессе переноса серы, при печеночных нарушениях становятся дефицитными для организма. Mетионин - переносчик метиловых групп и серы, необходимых для биосинтеза различных соединений, в частности цистеина и цистина.

Цистеин, являясь производным для синтеза глутамина, регулирует синтез глутатиона, активного внутриклеточного антиоксиданта, защищающего печень в норме и особенно при ее патологии. Введение цистеина показано пациентам с нарушением функции печени и больным в тяжелом или критическом состоянии.

Таурин является метаболитом цистеина. Эта АК стабилизирует мембранный потенциал, являясь антиоксидантом, участвует в нейротрансмиссии и регуляции обмена желчных кислот. Хорошо известно значение таурина для детей, особенно в период новорожденности. Для недоношенных новорожденных детей, так же как и для больных в критических состояниях, таурин является полуээсенциальной АК. Недостаток таурина часто связан с низким содержанием его предшественника цистеина в АК-растворах.

Фенилаланин является эссенциальной АК. Он источник тирозина (оксифенилаланина) - условно незаменимой АК при нарушении функции почек и печени. Тирозин - предшественник синтеза катехоламинов, гормонов щитовидной железы и меланина. Его значение для организма очевидно. Синтез тирозина из фенилаланина недостаточен у больных с нарушением функции почек. Поэтому он должен содержаться в достаточном количестве в растворе аминокислот, предназначенном для этих пациентов.

Триптофан - предшественник многих жизненно важных соединений (никотиновой кислоты, НАД и НАДН, серотонина). Лизин - белково-синтетический и ростовой фактор. Серин важен для синтеза белка, фосфолипидов, цистеина и глицина, становится условно незаменимой АК при нарушении функции печени. Он необходим для больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Пролин синтезируется из глутаминовой кислоты и так же, как и оксипролин, является компонентом коллагена. Гистидин - условно незаменимая АК для обеспечения роста детей, улучшения азотистого баланса у больных с уремией. Гистидин - исходный продукт синтеза гистамина, являющегося нейромедиатором, аллергеном и стимулятором желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Aргинин синтезируется из орнитина и цитрулина. Уменьшает аммониемию, поэтому становится условно незаменимой АК при нарушении функции печени, обладает иммуностимулирующим эффектом. Аргинин стимулирует секрецию инсулина и гормона роста, являясь анаболическим фактором. Аргинин - производное для синтеза оксида азота (NО). Добавление аргинина может улучшить иммунный статус у больных раком. Его считают важным иммуномодулятором, улучшающим функции Т-клеток, улучшающим процесс заживления раны, замедляющим рост опухоли и снижающим процесс метастазирования.

Однако аргинин ряд авторов связывают с возможностью стимуляции роста опухолей кишечника, хотя убедительных доказательств этого нет, однако все же предлагается вводить аргинин в комбинации с орнитином, так как орнитин ингибирует возможное влияние аргинина на рост опухоли.

Высокое содержание аргинина содержится в препаратах "Неонутрин" 10% и 15%, "Аминоплазмаль 10", "Вамин 14" и "Вамин 18 FE", более низкое - в растворах "Аминостерил 600" и "Аминостерил КЕ", "Аминосол 600" и "Аминосол 800", "Инфезол" 4%. Следует отметить, что в препарате "Инфезол" 4% уровень аргинина снижен только в абсолютных цифрах, за счет невысокой концентрации самого раствора АК.

Наличие лабильного пула АК обеспечивает межорганный транспорт отдельных АК, улучшая органный и общий азотистый баланс организма.

Глутаминовая кислота (глутамат) и глутамин - важные факторы для синтеза протеинов и медиаторов, в частности нейротрансмиттеров. Глутаминовая кислота является предшественником глутамина, выполняет функции транспорта азота и является метаболическим источником энергии. Глутамат локализуется внутриклеточно и также является источником энергии.

В онкологии важно учитывать, что при нарушении взаимных превращений глутамата и глутамина происходят нарушения передачи нервного импульса, что отмечается при нейротоксических состояниях. Последние нередко возникают как побочные явления применения нейротоксических препаратов, в частности винкристина.

У онкологических больных при длительных нарушениях питания глутаминовая кислота становится условно эссенциальной. Глутамин необходим для процессов регенерации организма и целостности клеток тонкой кишки и участвует в иммунных процессах. В АК-растворах должна быть достаточная концентрация глутамина или его производных (глутаминовая кислота, валин, лейцин и изолейцин).

Запасы глутамина локализуются преимущественно в скелетных мышцах (60%). Синтез глутамина происходит при участии аминокислот VLI в тканях легких и жировой ткани. Глутамин важен как источник энергии, предшественник нуклеотидов и для репаративных процессов при повреждениях клеток кишечника, костного мозга, лимфатической ткани, почек и печени. Особое значение глутамин приобретает для предупреждения транслокации микробной флоры из толстой кишки в тонкую и для поддержания мембранного барьера при интоксикации у больных сепсисом и ПОН. Глутаминовая кислота частично может замещать эффекты глутамина, но проникает в клетку значительно сложнее, что лимитирует ее применение в парентеральном питании.

Следует отметить, что особое место в питании онкологических больных занимает глутамин. Это определяется двумя главными факторами:

1. У онкологических больных при прогрессировании большинства новообразований потеря массы тела происходит преимущественно за счет мышц (по типу "маразма"). При этом теряются запасы глутамина.

2. Многие химиопрепараты обладают токсическим действием в отношении кишечника, что требует дополнительного назначения глутамина в целях сохранения энтероцитов и регенерации слизистой кишечника. Экспериментально было показано, что энтеральное питание с добавлением глутамина у животных защищает от токсических эффектов радио- и химиотерапии. Добавление глутамина к энтеральному и парентеральному питанию сохраняет слизистую, уменьшает случаи бактериальной транслокации, улучшает баланс азота.

Глутамин целесообразно применять в онкологии на различных этапах лечения больного. На фоне опухолевого процесса и голодания потребность в глутамине возрастает до 30 г в сутки. Особенно полезным является добавление глутамина в рацион при опухолевом поражении кишечника, а также при токсическом воздействии на ЖКТ полихимиотерапии. Являясь "топливом" ЖКТ, глутамин захватывается энтероцитами, лимфоидными клетками, миоцитами и макрофагами кишечника, преимущественно тонкой кишки.

Протективные эффекты глутамина, описанные у больных, получающих химиотерапию, основаны на стимуляции глутамином пролиферации слизистого слоя подвздошной и толстой кишок. Улучшается и барьерная функция кишечной трубки. Хорошие эффекты глутамина отмечены у больных с энтероколитом, вызванном применением метотрексата.

Клинические эффекты глутамина проявляются и в улучшении функции скелетной мускулатуры за счет снижения катаболических процессов, нормализации азотистого баланса, улучшении синтеза протеинов.

У онкологических больных, в частности при раке пищевода IV стадии на фоне лучевой терапии, глутамин предотвращает повреждение функции лимфоцитов и не уменьшает эффекты химиотерапии на раковые клетки. Было также отмечено снижение длительности и выраженности диареи на фоне полихимиотерапии при использовании глутамина 18 г/сут.

С этих позиций, по нашему мнению, отдавать предпочтение следует растворам АК, содержащим глутаминовую кислоту (4,6 г/л) в повышенных концентрациях (аминоплазмаль 10%) или изготовленным по новым технологиям, согласно которым в раствор вводятся увеличенные количества глутаминовой кислоты, валина, лейцина и изолейцина (VLI), активизирующие эндогенный синтез глутамина (неонутрин 5%, 10% и 15%; аминоплазмаль 10%, инфезол 4%, вамин 14 и вамин 18 FE).

Aланин в процессе трансаминирования легко обменивается на пируват и является, таким образом, субстратом для глюконеогенеза. В ряде препаратов аланин представлен в повышенных количествах - от 12 до 17 г/л (аминоплазмаль 10%, аминостерил 600 и аминостерил КЕ, вамин 14 и вамин 18 FE, аминосол 600). В ряде препаратов (инфезол 4%, неонутрин 10% и 15%) уровень аланина не превышает 9 г/л.

Аспарагиновая кислота является предшественником пиримидиновых оснований и составной частью нуклеиновых кислот. Аспарагиновая кислота - основа пиримидина, входит в состав нуклеиновых кислот и нуклеотидов, необходима для процессов регенерации.

Хорошая переносимость пациентами (отсутствие реакций в виде тошноты, рвоты, озноба и мышечной дрожи, аллергических реакций), эффективность и безопасность растворов АК являются обязательным условием при их изготовлении. Современные растворы АК, безусловно, не лишены ряда побочных эффектов, которые наблюдаются с различной частотой и во многом зависят от тяжести состояния и особенностей пациентов. По различным данным, при продолжительном полном парентеральном питании, включающем растворы АК, могут появиться гепатобилиарные патологические явления: стеатоз печени, холестаз, абактериальный холецистит. Возможны электролитные расстройства - снижение уровней калия, кальция, фосфатов и триглицеридов в плазме.

Помимо приведенных выше требований к растворам АК рациональна и дополнительная оценка препаратов по следующим критериям: 1) число АК; 2) концентрация в растворе АК (г/л) и азота (г/л); 3) наличие в растворе электролитов; 4) наличие или отсутствие глюкозы; 5) энергоемкость; 6) осмолярность.

Число АК в указанных выше препаратах колеблется от 12-14 (аминосол 800, 600 и КЕ, аминостерил 10%, полиамин, инфезол-40, вамин-14) до 18-20 (неонутрин 10%, 15%, аминоплазмаль СЕ и Е, вамин 18 FE).

По количественному содержанию АК в растворе к наиболее концентрированным относятся неонутрин 15% (148 г/л) и неонутрин 10% (99 г/л), вамин 18 FE (112 г/л), аминоплазмаль СЕ и аминоплазмаль Е (100 г/л), аминостерил 10% КЕ (100 г/л). Менее концентрированы препараты "Вамин-14" и "Полиамин" (85 г/л), "Аминосол 600" и "Аминосол КЕ" (50 г/л), "Инфезол-40" (40 г/л). Количество азота в этих препаратах соответствует концентрации АК-раствора.

Число незаменимых (эссенциальных) АК во всех перечисленных препаратах одинаково и содержит полный набор .

Наличие "ключевых" АК, необходимых для синтеза белка. Это АК, которые участвуют в переаминировании (глутамин, аланин), о них было сказано выше.

Присутствие в растворе АК электролитов. Из перечисленных нами препаратов АК содержат электролиты вамин 14, аминоплазмаль Е, аминосетрил 10% КЕ, аминосол КЕ. Отношение клиницистов к присутствию электролитов различно, оно определяется главным образом желанием вводить азот и одновременно восполнять потери электролитов либо использовать более индивидуальный и дозированный подход, вводя электролиты отдельно.

Высокой энергоемкостью (800 ккал/л) обладают следующие препараты: аминоплазмаль СЕ, аминосол 800 и аминосол КЕ. Энергоемкость достигается как за счет самих АК, так и за счет глюкозы (соотношение 1:1). Исключение составляет аминосол КЕ (600 ккал/л за счет АК и 200 ккал/л за счет глюкозы). В препарате “Неонутрин 15%” относительно высокая энергоемкость (600 ккал/л) достигается только за счет АК. Ряд других препаратов менее энергоемки (400 ккал/л): неонутрин 10%, аминостерил 10% КЕ, аминоплазмаль Е. Приблизительно такую же калорийность имеют инфезол-40, вамин 14 и вамин 18 FE, аминоплазмаль Е. Высокоэнергетическим раствором АК является неонутрин 15%, который выпускается специально для больных, имеющих повышенную толерантность к глюкозе и жиру. Этот препарат наиболее удачно подходит к методике применения нутриентов в парентеральном питании по принципу "все в одном".

Осмолярность - важная константа при оценке качества той или иной смеси АК. Наименьшей осмолярностью обладают неонутрин 10% (766 мосм/л), инфезол-40 (801 мосм/л) и полиамин (950 мосм/л). Средняя (для АК-смесей) осмолярность у аминоплазмаля Е (1030 мосм/л), вамина 18 FE (1130 мосм/л), неонутрина 15% (1144 мосм/л), вамина 14 (1145 мосм/л), аминосола 600 (1250 мосм/л). Ряд препаратов имеет высокую осмолярность - аминосол КЕ (1700 мосм/л) и аминосол 800 (1695 мосм/л), аминоплазмаль СЕ (1580 мосм/л), аминостерил 10% КЕ (1410 мосм/л). Повышение осмолярности в растворах достигается не только (и не столько) за счет увеличения концентрации АК, сколько за счет введения в препарат глюкозы.

Представляется вполне резонным, что у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе следует отдавать предпочтение препаратам, не включающим глюкозу, а АК-смеси вводить на фоне энергообеспечения жировыми эмульсиями. Кроме того, высокая осмолярность растворов АК не позволяет использовать для инфузии периферические вены. Превышение необходимой скорости введения растворов АК при использовании высокоосмолярных растворов чревато развитием нарушений водно-электролитного обмена, особенно на фоне гиповолемии.

Подход к применению растворов АК у онкологических больных, находящихся в критических состояниях, основан в большей степени на общих принципах ПП по отношению к пациентам любого профиля, имеющих синдром гиперметаболизма-катаболизма. Основными НН в этих условиях являются аргинин, глутамин, устраняя дефицит которых можно регулировать транспорт азота при КС и существенно снизить его потери. Установлено ключевое значение глутамина и аргинина в транспорте азота и азотсберегающем эффекте при КС, их роль как предшественников синтеза антиоксиданта глутатиона (глутамин) и оксида азота (аргинин), иммуномодулирующий эффект. В ряде клинических исследований включение глутамина в искусственное питание больных способствовало более быстрому по сравнению со стандартным искусственным питанием восстановлению положительного баланса азота, влияло на выживаемость больных.

Работы, посвященные клиническому применению глутамина у больных в критических состояниях на фоне гиперметаболизма, отмечают следующие положительные эффекты: 1) предотвращается повышенная кишечная проницаемость; 2) отмечается протективный эффект в отношении токсического действия химиопрепаратов на кишечник;

3) повышается концентрация глутамина в мышечной ткани; 4) повышается синтез ДНК в Т-лимфоцитах. Эти эффекты достигаются при использовании глутамина в дозах 0,18-0,23 г/кг. При введении удвоенных доз (до 0,57 г/кг) отмечено снижение инфекционных осложнений. Рядом авторов отмечены существенные экономические эффекты, а также лучшие результаты течения постреанимационного периода. Клиническое применение глутамина в постагрессивный период дает сходные результаты. Экспериментальные исследования на основе модели критического состояния с гиперметаболизмом показали, что введение глутамина предотвращает атрофию слизистого слоя тонкой кишки, улучшает функциональную способность энтероцитов, снижает выброс противовоспалительных цитокинов.

Отдельного обсуждения требует вопрос о растворах АК, изготавливаемых специально для больных с почечной и печеночной недостаточностью. Их применение имеет большое значение в онкологической клинике.