Можно ли делать пластическую операцию с ВИЧ? Операция при ВИЧ инфекции: неправомерный отказ, прогнозы, показания Не предупреждение перед операцией вич инфицированного человека.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - РНК-содержащий ретровирус, впервые описан в 1981 г., вызывает выраженную недостаточность иммунитета. Конечная стадия ВИЧ-инфекции - синдром приобретённого иммунодефицита (). Около 1,5 миллионов граждан США инфицировано вирусом иммунодефицита человека. Из них более 200000 имеют СПИД. Ежегодно число заболевших увеличивается в 1,2 раза. Существенное увеличение числа заражённых и больных в России ожидается к 1998 г.
А. ВИЧ-инфекция . Заболевание хроническое. ВИЧ поражает клетки, имеющие на своей поверхности маркёр CD4 (например, Т-хелперы), связывающийся с гликопротеином оболочки ВИЧ. Страдают все звенья иммунитета, особенно - клеточное. Развиваются оппортунистические заболевания и опухолевые процессы. Спектр проявлений болезни зависит от степени иммуносупрессии.
1. Спектр и частота возникновения оппортунистических инфекций и опухолей зависит от степени иммуносупрессии и количества сохранившихся Т-лимфоцитов с маркёром CD4 (табл. 3–1).

Табл. 3–1. Взаимосвязь между количеством CD4 + T-лимфоцитов и вторичной патологией при ВИЧ-инфекции

* При количестве CD4 + T-лимфоцитов менее 500 показана антиретровирусная терапия (зидовудин)

# Количество CD4 + T-лимфоцитов <200 указывает на необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии (бисептол, пентамидин).

2. Большинство вторичных инфекций лечат консервативно. Их осложнения могут потребовать оперативного вмешательства. Хирургические заболевания (например, тонкокишечная непроходимость при висцеральной форме саркомы Капоши) возникают менее чем у 5% больных СПИД.
3. Продолжительность жизни после инфицирования ВИЧ составляет 8–10 лет. Традиционные антиретровирусная терапия и профилактика пневмоцистной пневмонии удлиняют жизнь ещё на 1–2 года.
а. Первоначальные результаты хирургических у больных СПИД были разочаровывающими. Послеоперационная летальность была велика, а увеличения долгосрочной выживаемости не было вообще.
б. Последние исследования позволяют предположить, что заболеваемость и летальность после обширных операций у больных, инфицированных ВИЧ, значительно меньше, чем считали ранее. В первую очередь это касается больных, имеющих бессимптомную стадию ВИЧ-инфекции, и пациентов, оперированных по поводу заболеваний, не связанных со СПИД.
в. Не следует воздерживаться от операций, способных спасти жизнь больного или улучшить её качество, либо уменьшить тяжесть течения болезни.
4. ВИЧ-инфицированных хирургических больных лечат по стандартным схемам.
Б. Обследование
1. Анамнез
а. При сборе анамнеза выявляют факторы риска заражения ВИЧ (сексуальная направленность, внутривенные инъекции, гемотрансфузии, оперативные вмешательства, трансплантация органов и т.д.).
б. Особое внимание должен обратить на длительный субфебрилитет, генерализованную лимфаденопатию (увеличение 3 и более лимфатических узлов в 3 и более группах), гепатоспленомегалию, необъяснимую слабость - симптомы стадии начальных проявлений ВИЧ-инфекции.
в. Следует отметить ранее перенесённые оппортунистические инфекции, а также предыдущие результаты подсчёта количества Т-лимфоцитов и содержания сывороточных иммуноглобулинов.
г. Также следует документально регистрировать проводимую антиретровирусную терапию и результаты профилактики оппортунистических инфекций.
2. Объективное исследование. В стадии начальных проявлений (стадия II ВИЧ-инфекции) у больного может быть мононуклеозоподобный синдром, включающий фарингит, повышение температуры тела, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, потливость; следует помнить, что в этот период больные серонегативны. В стадии вторичных заболеваний (стадия III ВИЧ-инфекции) появляются признаки иммуносупрессии, возникают оппортунистические заболевания: распространённые кандидозы кожи и слизистых оболочек, пневмоцистная пневмония, волосистая лейкоплакия, саркома КЊпоши; генерализованные инфекции, обусловленные условно патогенной флорой. Важно помнить, что у больного с иммуносупрессией ярких симптомов заболевания может не быть.
3. Лабораторные исследования. Если существует только подозрение на ВИЧ-инфекцию, диагноз подтверждают с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа и блоттинга. При диагностированной ВИЧ-инфекции определяют Ht, количество лейкоцитов, тромбоцитов, CD4+ T-лимфоцитов, CD8+ T-лимфоцитов, соотношение CD4+/CD8+ T-лимфоцитов (в норме этот показатель около 1,0); проводят общий анализ мочи. Биохимические анализы включают определение содержания альбумина, сывороточных иммуноглобулинов и проведение функциональных проб печени. Выполняют рентгенографию грудной клетки. Если имеются признаки оппортунистической инфекции, следует провести бактериологическое, серологическое и вирусологическое исследования.
4. Лучевая диагностика. Пациентам с болью в животе неясного происхождения проводят или КТ органов брюшной полости.
В. Оценка степени риска
1. Больные СПИД подвержены осложнениям в гораздо большей степени, чем ВИЧ-инфицированные лица (не имеющие симптоматики).
а. Летальность после больших полостных операций у больных СПИД составляет 33%, а у ВИЧ-инфицированных - 10%.
б. Ни один лабораторный показатель, взятый отдельно от других (в т.ч. количество CD4+ T-лимфоцитов), не позволяет предсказать исход операции. Предположительные факторы высокого риска послеоперационных осложнений:
(1) оппортунистическая инфекция,
(2) недостаточная профилактика СПИД-ассоциированных заболеваний,
(3) гипоальбуминемия, обусловленная оппортунистической инфекцией.
2. Неотложные операции сопровождаются бЏльшим риском, чем плановые вмешательства.
а. Летальность после неотложных у больных СПИД составляет от 11 до 24%.
б. Хирургические заболевания, вызванные СПИД, увеличивают риск при неотложных операциях в 3–4 раза. Приблизительно для 37% больных необходимо повторное оперативное вмешательство.
3. Плохой прогноз типичен для висцеральной формы саркомы Капоши, недифференцированной лимфомы и Mycobacterium avium-intracellulare-инфекции.
Г. Профилактика инфицирования . При выполнении операции у больного СПИД следует строго придерживаться установленных правил.
1. Поскольку перед операцией может быть не известно о ВИЧ-инфицированности больного, Центры по Контролю СПИД (США) рекомендуют учитывать возможность заражения любого больного и оперировать его с соответствующими предосторожностями (т.н. универсальные предосторожности).
2. Кровь - наиболее частый источник заражения ВИЧ и вирусами гепатитов, передающихся парентеральным путём, в зоне действия . Другие жидкости, способные передавать ВИЧ: СМЖ, синовиальная, плевральная, перикардиальная и амниотическая, а также сперма и вагинальные выделения.
3. Заражение в процессе профессиональной деятельности может произойти при контакте с кровью, загрязнённой ею биологической жидкостью или культурой вируса. Возможна чрескожная инокуляция, инфицирование открытой раны или повреждённой кожи либо слизистой оболочки. Риск передачи при уколе инъекционной иглой менее 0,03%. В плане заражения ВИЧ наиболее опасна кровь.
4. Если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями, перед процедурой необходимо одеть защитную одежду: перчатки, очки, маску и халат. Набор должен быть одноразовым и непроницаемым для жидкости.
5. Следует выработать навыки работы, уменьшающие угрозу инфицирования.
а. Осторожно обращаться с острыми инструментами.
б. Обеспечить хорошее освещение и тщательную организацию операционного поля, уменьшающие вероятность случайного заражения.
в. Ткани раздвигать инструментами, а не руками.
г. Ограничить доступ в операционную «лишнему» персоналу.
д. Не доверять операции, связанные с риском заражения ВИЧ, неопытным хирургам.
Д. Патология ЖКТ, не требующая операции
1. Диарея - частый симптом СПИД. Принимая изнуряющий характер, она может привести к истощению и дегидратации.
а. Чаще возбудителями диареи бывают Clostridium difficile, Cryptosporidium, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Giardia и вирусы.
б. Соматостатин может уменьшить тяжесть диареи при СПИД.
2. Кишечное кровотечение чаще обусловлено инфекционным колитом. Вероятность кровотечения из злокачественной опухоли мала. Кроме типичных возбудителей кишечных инфекций заболевание могут вызывать вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ) и Entamoeba histolytica.
3. Панкреатит может быть вызван вирусной инфекцией или применением пентамидина или 2?,3?-дидеоксиинозина.
Е. Диагностические вмешательства
1. Биопсия лимфатических узлов. Приблизительно у 20% больных, инфицированных ВИЧ, развивается генерализованная лимфаденопатия. В этой группе риск возникновения СПИД-ассоциированной лимфомы очень велик.
а. Аспирация через тонкую иглу применяется с целью получения жидкости для микробиологических, серологических и цитологических исследований.
б. Открытая биопсия может потребоваться для исключения опухоли либо для изучения гистологической архитектуры лимфомы. Биопсию не следует проводить, если её результат не изменит план лечения.
2. Открытая, или торакоскопическая биопсия лёгкого необходима для диагностирования лёгочного процесса в том случае, если менее инвазивные диагностические вмешательства (например, бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж, трансбронхиальная биопсия, трансторакальная аспирационная биопсия) оказались безуспешными.
Ж. Прочие хирургические заболевания . Стандартные показания к операциям (например, перфорация, обструкция кишечника, не поддающееся лекарственной терапии кровотечение, несомненные признаки прогрессирующего перитонита) распространяются и на ВИЧ-инфицированных.
1. Острый - заболевание, возникающее у больных ВИЧ-инфекцией с обычной частотой. Несмотря на огромное количество инфекционных заболеваний, вовлечённых в дифференциальную диагностику, следует учитывать возможность у больных с иммунодефицитом. В сложных ситуациях уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии. Летальность и частота осложнений при аппендэктомии у ВИЧ-инфицированных больных обычные.
2. Болезни желчевыводящих путей
а. Острый холецистит может быть вторичным - вследствие инфекции, вызванной Cryptosporidium или ЦМВ, практически не экскретирующимся; поэтому медикаментозная терапия цитомегаловирусного холецистита не эффективна, этиотропной терапии пока нет.
(1) Лучевая диагностика. Выявляют значительное утолщение стенок жёлчного пузыря, отёк.
(2) Холецистэктомия. Летальность и частота осложнений при холецистэктомии у ВИЧ-инфицированных больных такие же, как и у других больных.
(3) Во время холецистэктомии необходима интраоперационная холангиография для исключения обструкции жёлчных протоков, стеноза большого дуоденального сосочка.
б. Поражения желчевыводящих путей при СПИД. У лиц, инфицированных ВИЧ-1, спектр дисфункции желчевыводящих путей широк: возможны холестаз, ампулярный стеноз, и т.д. Для восстановления проходимости протоков может потребоваться эндоскопическая ретроградная в сочетании с папиллосфинктеротомией и введением каркасных .
3. показана, если у больного тромбоцитопения (в т.ч. связанная с иммунодефицитом), а лекарственная терапия не даёт эффекта. Частота осложнений и летальность после операции умеренные.
4. Заболевания ануса и прямой кишки чаще возникают у гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ. Нередко для облегчения течения заболевания проводят паллиативные операции.
а. Остроконечные кондиломы у лиц, поражённых ВИЧ, могут быстро расти, вовлекая значительные участки слизистой оболочки и достигая больших размеров. Часто происходит их неопластическая трансформация.
б. Свищи прямой кишки санируют только при некротизации тканей.
в. Хронические анальные язвы. Для исключения малигнизации показана биопсия. Следует провести микробиологическое исследование для выявления ВПГ, ЦМВ, трепонем, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi и кислотоустойчивых бактерий.
5. Колит, вызванный ЦМВ. ЦМВ-инфекция приводит к васкулитам, ишемии и некрозу кишечной стенки. При перфорации необходимо оперативное вмешательство. Не всегда можно точно определить площадь очага поражения. Поэтому рекомендуют резекцию явно изменённых участков заканчивать формированием концевой колостомы или илеостомы.
6. Неходжскинская лимфома и саркома Капоши поражают ЖКТ в терминальной стадии СПИД. Возможные симптомы: , воспалительные инфильтраты или кровотечение. Поражения обычно мультицентричны и диссеминированы. Желательно консервативное лечение. Операцию проводят лишь при отсутствии альтернативы.
З. Послеоперационные осложнения. Частота осложнений у больных, страдающих ВИЧ-инфекцией, не выше, чем обычно. Инфекционные осложнения варьируют в зависимости от тяжести иммунодефицита.
1. Послеоперационная пневмония возникает часто, особенно у больных, находившихся на ИВЛ. У больных, имеющих низкое содержание CD4+ T-лимфоцитов, следует подозревать пневмоцистную пневмонию.
2. У многих больных без видимых причин возникает длительная послеоперационная лихорадка.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Операции при ВИЧ помогают продлить жизнь зараженным пациентам, а также сделать течение сопутствующих заболеваний менее проблематичным. Сам СПИД не является показанием к проведению операции. Хирургическим путем этот недуг вылечить невозможно. Подобного рода вмешательства необходимы в том случае, когда болезнь достигает определенной стадии и вызывает различные осложнения со стороны организма. Важно знать, что при ВИЧ делают операции, но при этом существует ряд особых мер безопасности.

Могут ли отказать в операции при ВИЧ пациенту?

Этот вопрос стоит наиболее остро, поэтому ответить на него следует в первую очередь. Специалисты в области медицины не имеют права отказать инфицированному пациенту в хирургическом вмешательстве в том случае, если оно не угрожает напрямую его жизни. В экстренных ситуациях хирургические операции при ВИЧ инфекции также проводятся. Врачи в таких случаях соблюдают повышенные меры безопасности. То же самое касается и случаев, когда человек с неподтвержденным вирусом иммунодефицита нуждается в экстренной помощи. Перед плановыми процедурами экспресс или обычный анализ на наличие этого недуга проводится в обязательном порядке. Если же существует прямая угроза жизни пациента, то вмешательство проводится без результатов теста на СПИД, но с соблюдением повышенных мер безопасности.

Плановая операция при обнаружении ВИЧ может быть отложена, но не может быть отменена. Перенос ее сроков происходит по причине необходимости дополнительных клинических и лабораторных исследований.

Операция при ВИЧ инфекции: в каких случаях показана, плановые мероприятия

Подготовка к данной процедуре у людей с вирусом иммунодефицита проводится в стандартном режиме. Специалисты собирают анамнез и проводят необходимые клинические и лабораторные исследования. Делается это все с учетом того, что данный недуг может таить в себе массу угроз. Речь идет об оппортунистических инфекциях и других сопутствующих заболеваниях , которые на определенных этапах протекают бессимптомно. Некоторые из них могут стать причиной переноса хирургического вмешательства на более оптимальный для этого период времени. Особое внимание перед тем, как провести операцию у ВИЧ инфицированных, обращают на анализы, выявляющие количественный состав CD4 клеток. Они помогают определить стадию, в которой находится вирус иммунодефицита в данный момент, а также общее состояние иммунитета пациента.

Можно ли делать операции при ВИЧ, если заболевание вызвано не этим вирусом. Некоторые патологии и состояния больных с синдромом иммунодефицита не связаны с ним напрямую. Они могут проявляться у больных как до инфицирования, так и после него. В этих случаях вмешательства также проводятся, однако и они требуют повышенных мер безопасности и учета общего состояния инфицированного.

Существуют ситуации, когда у пациентов имеется ряд противопоказаний, не связанных с этим опасным вирусом. Делают ли операции ВИЧ-инфицированным в этом случае? Однозначного ответа на этот вопрос нет. Ведь если вмешательство является плановым, то его могут отложить по медицинским показаниям. Речь идет о проблемах с почками, печенью, сердечно-сосудистой системой или желудочно-кишечным трактом. В экстренных случаях врачи всегда сопоставляют возможную угрозу жизни пациента. И если она действительно существует, то операция проводится даже при наличии противопоказаний.

Делают ли операцию при ВИЧ пациентам с непроходимостью кишечника? Этот вопрос также нередко беспокоит пациентов. Такая проблема по причинам, зависящим от вируса иммунодефицита, возникает примерно у десяти процентов больных. Остальное их количество приходится на заболевания, которые никак не связаны с этим опасным недугом. Операции в таких случаях проводятся, поскольку такое состояние несет в себе прямую угрозу жизни пациента. Ведь непроходимость кишечника в течение недлительного промежутка времени приводит к общей интоксикации организма.

Операция при ВИЧ: как отражается на организме, каковы прогнозы?

Людям с вирусом иммунодефицита в то время, когда его только научились диагностировать, практически не проводили хирургических вмешательств. Ведь прогнозы на тот момент были неутешительными. Проживали такие пациенты недолго, а полостные надрезы сильно гноились и становились причиной высокого процента смертности. В современной медицине было уделено немало внимания данному вопросу. Разработаны методики проведения хирургических и лапароскопических вмешательств у инфицированных людей, а также схемы поддерживающей терапии после таких процедур. В результате смертность после обширных оперативных вмешательств среди ВИЧ инфицированных снизилась. На сегодняшний день она составляет примерно десять процентов на начальной стадии и тридцать три процента в острой фазе. В большинстве случаев разного рода вмешательства продуктивно отражаются на состоянии организма и позволяют продлить жизнь больным, а также облегчить симптомы сопутствующих заболеваний.

Можно ли делать операции при ВИЧ инфекции - решает врач, исходя из конкретного случая.

Цитата

Я не знаю этого приказика, написала же. Знаю только, как все происходит в больницах в Москве и МО. У нас (ближнее заМКАДье) - разделяют ВИЧ+ от ВИЧ- как могут. В Москве везут на Соколинку.
Цитата

Да. angry_alien
Примерьте на себя сию ситуцию. И пофантазируем - вы не в Москве....

Ну я примерила, и что? Хоть где - ВИЧ+ будут резать только в экстренных случаях, если планово - то только по согласованию с врачами и тэ дэ и тэ пэ. Я это прекрасно осознаю, не могу сказать, что меня это радует, но такова реальность нашей жизни.
Цитата

Да, на гепатиты тестируют при плановых операциях?

При плановых операциях делают огромное количество анализов. Дочери делали операцию - вросший ноготь вырезали, так там было все - от RW, вич, гепатитов В и С до сахара крови и протромбинового времени. Только при экстренных операциях не до анализов, поэтому, когда привозят на скорой - делают все и всем. А когда у больного на подготовку к операции есть МЕСЯЦЫ - за это время вполне можно лечь в ту больницу, которая имеет условия для лечения ВИЧ+. И свои же нервы целее будут.
Цитата

Про инструменты сказать не могу, а оперблок тот же.

Ставят в конец опердня и потом проводят внеплановую генеральную уборку - не комнату же пристраиватьВ те старые добрые 90е года, когда в России СПИДа еще толком не было, а я работала в ОФД, у нас было специальное внутреннее распоряжение для зондирований держать отдельные зонды - отдельный для гепатита В и отдельный для гепатита С. И все, у кого на анализах они были, получали собственные зонды, которые стерилизовались в отдельной посуде и никак не соприкасались с другими. Перестраховка, да, зато практически полностью исключен человеческий фактор (если конечно человек не полный ушлепок).
Цитата

а вам не кажется что в операционных и прочих рисковых манипуляциях доктора должны соблюдать все меры безопасности, потому как неизвестно чего носителем является пациент?

А никто и не говорит, что не должны. Но одно дело пациент с ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ носительством, а другое - с ПОДТВЕРЖДЕННЫМ. И для Минздрава подтвержденное носительство чего-нибудь имеет значение.
Я, если что, не встаю на сторону Минздрава и не даю оценочных суждений. Просто вот так оно происходит в нашей жизни и к этому надо приспосабливаться. И даже если мы выйдем на улицы - есть веский аргумент против, мы в меньшинстве, а Минздрав стоит на страже здоровья ВИЧ- и минимизирует все возможности случайного распространения ВИЧ, это его приоритет. Боюсь, мы пока что Минздрав перескандалить не в состоянии...
Цитата

Обычно среди возбудителей, передающихся при контакте с зараженной кровыо, основное внимание уделялось вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), однако рост заболеваемости гепатитом С в Северной Америке привел к тому, что именно гепатит сейчас является наиболее частым среди заболеваний, передающихся таким путем.

В настоящее время инфицирование вирусом гепатита В, который уже почти 50 лет считается профессиональной патологией хирургов, реже приводит к развитию заболевания, что связано с распространением прививок и разработкой сравнительно эффективной схемы лечения в случае контакта с вирусом.

2. Каков сравнительный риск заражения ВИЧ, HBV и HCV?

а) ВИЧ . На данный момент приблизительно 1 миллион жителей США инфицированы ВИЧ. Последние наблюдения показывают, что передача ВИЧ в больничных условиях происходит редко. Медработники составляют только 5% от всех больных СПИДом, и у большинства из них есть другие факторы, помимо профессиональных, вероятно, и вызвавшие заболевание. Наибольший профессиональный риск отмечен у медицинских сестер и работников лабораторий.
С 1 января 1998 года не отмечено ни одного документированного случая передачи ВИЧ от больного к врачу в результате профессионального контакта.

б) HBV . Нет сомнений, что все хирурги за время нормальной трудовой карьеры контактируют с HBV. Считается, что 1,25 миллиона жителей США болеют хроническим гепатитом В. Чрескожная инъекция инфицированной иглой приблизительно в 30% случаев приводит к развитию острого заболевания. В 75% гепатит В протекает клинически скрыто, а 10% инфицированных на всю жизнь остаются носителями вируса.

У многих носителей, потенциально заразных для окружающих, заболевание протекает бессимптомно, с минимальным прогрессированием или без прогрессирования. Примерно в 40% болезнь постоянно прогрессирует, приводя к циррозу, печеночной недостаточности или даже к генатоцеллюлярному раку.

в) HCV . Гепатит С стал для хирургов самой главной проблемой. Считается, что хроническим гепатитом С страдают приблизительно 4 миллиона жителей США. Риск сероконверсии при чрескожной инъекции инфицированной иглой составляет около 10%, однако в 50% острое заболевание приводит к хроническому носительству инфекции. О течении гепатита С до сих пор существуют различные мнения, однако почти у 40% больных хроническая HCV-инфекция приводит к развитию цирроза.

В последнем случае высок риск развития рака печени, вероятность которого достигает 50% в течение 15 лет.

3. Обеспечивает ли вакцинация против гепатита В полную защиту от заболевания?

В настоящее время для всех хирургов и лиц, работающих в операционной, доступна эффективная вакцинация против гепатита В. Вакцину против гепатита В получают с помощью рекомбинантной технологии; она не является разрушенными частицами вируса, полученными от инфицированных людей. Вводят три дозы вакцины, после чего следует определить титр поверхностных антител, чтобы убедиться в успешности вакцинации.

Приблизительно у 5% вакцинированных людей выработки антител не происходит и требуется повторная вакцинация. Некоторые люди остаются рефрактерными к вакцинации, для них сохраняется риск острого гепатита В. Вакцинация не гарантирует иммунизацию.

Согласно некоторым исследованиям, 50% практикующих хирургов не обладают достаточным иммунитетом к HBV из-за различных причин: отсутствия вакинации у старых хирургов, более чем 5-летнего срока после вакцинации, недостаточного количества рекомбинантной вакцины или неправильной вакцинации и, наконец, неспособности выработать соответствующий иммунный ответ.

4. Существует ли риск заражения больных от хирургов, инфицированных HBV?

Передача вируса гепатита В от хирурга к больному документирована. Анализ крови хирургов, которые могут заразить больных, как правило, положителен на е-антиген вируса гепатита В. Е-антиген является продуктом распада вирусного нуклеокапсида и говорит об активной репликации вируса в печени. Обнаружение е-антигена свидетельствует о высоких титрах вируса и сравнительно высокой заразности больного.

Большое количество документированных случаев передачи гепатита В больным от лиц, занятых в хирургии, может вызвать особенные проблемы и ограничение клинической деятельности для клиницистов, передавших эту инфекцию. В одном из последних отчетов из Англии сообщается о передаче вируса гепатита В больному даже от хирурга с отрицательным анализом па е-антиген HBV.

В последнее время одна национальная организация призывает ограничить деятельность е-антиген-положительных хирургов. Вопрос, можно ли хирургу с хроническим гепатитом В продолжать практику, будет обсуждаться в будущем.

5. Какова правильная тактика при чрескожном контакте с кровью больного, у которого есть гепатит В?

Тактика зависит от вакцинированности медработника. Если он вакцинирован и имеет положительный титр антител, то ничего предпринимать не надо. Если медработник не вакцинирован и не имеет антител к HBV, то ему или ей следует ввести дозу анти-HBV иммуноглобулина и начать серию вакцинации против гепатита В.

Медработникам, которые ранее были успешно вакцинированы от гепатита В, однако не имеют или имеют незначительный титр антител, следует ввести дозу анти-HBV иммуноглобулина и повторную дозу вакцины против гепатита В. Поскольку в большинстве случаев таких контактов с больным неизвестно, инфицирован он или нет, то, в общем, хирургам необходимо знать, есть ли у них антитела, и периодически повторять иммунизацию против гепатита В через каждые 7 лет.

6. Чем HCV отличается от HBV? Кто из них опаснее?

а) Заболеваемость в США :
- HBV: примерно 1,25 миллиона больных.
- HCV: примерно 4 миллиона больных.

б) Путь и последствия заражения :
- HBV: ДНК-вирус, передающийся с кровью; острая форма переходит в хроническую в 10% случаев.
- HCV: РНК-вирус, передающийся с кровью; острая форма переходит в хроническую в 50% случаев.

в) Профилактика :
- HBV: эффективная рекомбинантная вакцина.
- HCV: в настоящее время вакцины не существует.

г) Защита после контакта :
- HBV: людям, которые не были вакцинированы и не имеют антител к HBV, целесообразно введение анти-HBV иммуноглобулина.
- HCV: клиническая эффективность анти-HCV иммуноглобулина не доказана. Среди больных, с которыми имеют дело хирурги в США, больше лиц с хроническим гепатитом С, чем с хроническим гепатитом В, а вакцины против HCV-инфекции нет. Риск сероконверсии для гепатита С составляет 10% против 30% для гепатита В, однако HCV-инфекция гораздо чаще переходит в хроническую форму (50% против 10%). Поэтому HCV-инфекция представляет для хирургов гораздо большую угрозу.

7. Насколько высок риск для медработника заразиться ВИЧ?

Первый случай заражения ВИЧ медработника отмечен в 1984 году. К декабрю 1997 года эпидемиологические центры получили около 200 сообщений о профессиональном заражении. Изучение этих случаев показало, что 132 медработника имели факторы риска, не связанные с профессией, и только у 54 человек произошла документированная передача инфекции.

Передача инфекции подтверждалось, если был зафиксирован контакт медработника с кровью или биологическими жидкостями инфицированного больного, после чего была отмечена сероконверсия ВИЧ. Профессиональный риск безусловно выше у медицинских сестер и работников лабораторий. Общее число заражений несравнимо с большим количеством контактов с вирусом, которые, по всей видимости, имели место с начала эпидемии (начало 1980-х годов).

8. Меньше ли риск заражения ВИЧ при выполнении операций лапароскопическим способом?

В последнее время лапароскопическую хирургию у ВИЧ-инфицированных больных считают хорошей заменой открытым вмешательствам. Данный метод уменьшает вероятность контакта с кровью и острыми инструментами, однако за счет некоторых его особенностей возможно заражение хирургов иными путями, чем при обычной операции. При десуфляции пневмонеритонеума во время лапароскопических вмешательств происходит разбрызгивание капелек ВИЧ-инфицированной крови в операционной. Риск заражения можно уменьшить, направляя воздух в закрытую систему и принимая соответствующие меры предосторожности при смене инструментов.

9. Является ли эффективным методом защиты использование двойных перчаток?

Вследствие возможности контакта поврежденной кожи с кровыо риск заражения людей, работающих в операционной, вирусом гепатита или ВИЧ повышен. Хотя двойные перчатки могут не предотвратить повреждения кожи, показано, что они явно уменьшают вероятность контакта с кровыо. Исследования, посвященные контакту с кровыо в операционной, показали, что в 90% такой контакт происходит па коже рук хирурга дистальнее локтя, включая область, защищенную перчатками. Согласно одному исследованию, если хирург надевает две пары перчаток, то вероятность контакта его кожи с кровыо уменьшается па 70%. Прокол наружной пары перчаток наблюдали в 25% случаев, в то время как прокол внутренней пары - только в 10% (в 8,7% у хирургов и в 3,7% у ассистентов). Прокол внутренней пары перчаток отмечался при операциях, длившихся более 3 часов; он всегда сопровождался проколом наружной пары. Наибольшее повреждение происходило па указательном пальце неведущей руки.

10. Представляет ли большую угрозу для хирургов попадание капелек в глаза?

Исследование эпидемиологических центров показало, что приблизительно в 13% случаев документированной передачи имел место контакт со слизистой и кожей. Попадание капелек в глаза часто недооценивают, хотя этот вид контакта легче всего предотвратить. В недавно проведенном исследовании изучали 160 пар защитных экранов для глаз, используемых хирургами и ассистентами. Все операции длились 30 минут и более. На экранах подсчитывали количество капелек, вначале макроскопических, потом микроскопических. Кровь была обнаружена на 44% из исследуемых экранов. Хирурги замечали брызги всего в 8% случаев. Лишь 16% капелек были видны макроскопически. Риск попадания капелек в глаза был выше для хирурга, чем для ассистента, и увеличивался с увеличением времени операции. Доказано, что важным является также тип вмешательства: риск выше при сосудистых и ортопедических операциях. Защита глаз должна быть обязательной для всех работающих в операционной, особенно для непосредственно оперирующих лиц.

11. Как часто кровь хирурга контактирует с кровью и биологическими жидкостями больного?

Контакт с кровью возможен при повреждениях кожи (уколы, порезы) и соприкосновении с кожей и слизистыми (прокол перчатки, царапины на коже, попадание капелек в глаза). Контакт вследствие повреждения кожи наблюдают в 1,2-5,6% хирургических процедур, а контакт вследствие соприкосновения с кожей и слизистыми - в 6,4-50,4%. Разница в приводимых цифрах обусловлена различиями в сборе данных, выполняемых процедурах, хирургической технике и мерах предосторожности. Например, хирурги в San Francisco General Hospital принимают крайние меры предосторожности, надевая водонепроницаемую форму и две пары перчаток. Случаев передачи инфекции какому-нибудь медработнику при контакте его неповрежденной кожи с инфицированными кровью и биологическими жидкостями не отмечено. Однако сообщалось о заражении ВИЧ медработников, не имеющие других факторов риска, вследствие контакта с их слизистыми и кожей ВИЧ-инфицированной крови. Вероятность передачи инфекции при таком контакте остается неизвестной, поскольку в проспективных исследованиях у медработников после контакта их слизистой и кожи с ВИЧ-инфицированной кровью сероконверсии отмечено не было.

Риск заражения существует для всех работающих в операционной, однако он намного выше для хирургов и первых ассистентов, поскольку 80% случаев загрязнения кожи и 65% случаев повреждений приходится именно на них.

12. Только ли хирургической техникой объясняется загрязнение кожи?

Кожа с царапинами может контактировать с кровью или биологическими жидкостями даже при соблюдении всех мер предосторожности. К сожалению, далеко не вся защитная одежда защищает в равной степени. В одном исследовании отмечены дефекты у 2% стерильных хирургических перчаток сразу после их распаковки.

13. Какова вероятность сероконверсии после контакта крови медработника с кровью больного для ВИЧ и HBV?

Вероятность сероконверсии после укола иглой составляет 0,3% для ВИЧ и 30% для HBV.

14. Какова вероятность для хирурга заразиться ВИЧ на рабочем месте за все время его карьеры?

Риск передачи ВИЧ хирургу можно вычислить, зная частоту обнаружения ВИЧ у хирургических больных (0,32-50%), вероятность повреждения кожи (1,2-6%) и вероятность сероконверсии (0,29-0,50%). Таким образом, риск заразиться ВИЧ от конкретного больного находится в интервале от 0,11 на миллион до 66 на миллион. Если хирург выполняет 350 операций в год в течение 30 лет, то риск заражения на протяжении всей карьеры для него составляет от 0,12% до 50,0%, в зависимости от переменных величии. В этом подсчете допущено несколько предположений.