В зимнее время года с наступлением холодов увеличивается риск возникновения заболеваний верхних и нижних дыхательных путей: пневмония, ангина, трахеит.

Пневмония – сейчас одна из наиболее часто встречающихся болезней. Не смотря на успехи медикаментозной терапии, пневмония все еще считается опасной, а подчас даже смертельной болезнью. Больные пневмонией составляют значительный процент обращающихся за медицинской помощью в поликлиники, терапевтические и пульмонологические отделения стационаров, что связано с высокой заболеваемостью, особенно в период эпидемии гриппа и вспышек острых респираторных заболеваний.

Это острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной (вирусной) этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Заподозрить воспалительное заболевание легких можно при наличии следующих признаков:

• Лихорадка (повышение температуры выше 38 градусов);
• Интоксикация, общее недомогание, снижение аппетита;
• Боли при дыхании на стороне пораженного легкого, усиливающиеся при кашле (при вовлечении плевры в процесс воспаления);
• Кашель сухой или с мокротой;
• Одышка.

Диагноз ставится врачом. Важно обратиться за медицинской помощью в первые сутки заболевания. Поставить диагноз врачу помогает рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томограмма, аускультативные данные. Подбор медикаментозной терапии идет строго индивидуально в зависимости от предполагаемого возбудителя заболевания. Лечение пневмонии проводится амбулаторно или стационарно в зависимости от степени тяжести заболевания. Показания к госпитализации определяет врач.

Актуальность проблемы пневмоний

Проблема диагностики и лечения пневмоний является одной из самых актуальных в современной терапевтической практике. Только за последние 5 лет в Беларуси рост заболеваемости составил 61%. Смертность от пневмонии, по данным разных авторов, колеблется от 1 до 50%. В нашей республике летальность за 5 лет увеличилась на 52%. Несмотря на впечатляющие успехи фармакотерапии, разработку новых генераций антибактериальных препаратов, доля пневмонии в структуре заболеваемости достаточно велика. Так, в России ежегодно более 1,5 млн человек наблюдаются врачами по поводу данного заболевания, из них 20% в связи с тяжестью состояния госпитализируется. Среди всех госпитализированных больных с бронхолегочным воспалением, не считая ОРВИ, число пациентов с пневмонией превышает 60%.

В современных условиях «экономного» подхода к финансированию здравоохранения первоочередным является наиболее целесообразное расходование выделенных бюджетных средств, что предопределяет выработку четких критериев и показаний для госпитализации больных пневмонией, оптимизацию терапии с целью получения хорошего конечного результата меньшими затратами. Опираясь на принципы доказательной медицины, нам представляется важным обсуждение данной проблемы в связи с настоятельной необходимостью внедрения в повседневную практику четких критериев госпитализации больных пневмонией, что позволило бы облегчить работу участкового терапевта, экономить бюджетные средства, своевременно прогнозировать возможные исходы заболевания.

Смертность от пневмонии сегодня является одним из основных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений. От организаторов здравоохранения и врачей требуется постоянное снижение данного показателя, к сожалению, без учета объективных факторов, приводящих к летальному исходу у различных категорий пациентов. Каждый случай смерти от пневмонии обсуждается на клинико-анатомических конференциях.

Между тем, мировая статистика свидетельствует об увеличении летальности от пневмонии, несмотря на успехи в ее диагностировании и лечении. В США данная патология занимает шестое место в структуре летальности и является самой частой причиной смерти от инфекционных заболеваний. Ежегодно регистрируется более 60 000 фатальных исходов от пневмонии и ее осложнений.

Следует исходить из того, что в большинстве случаев пневмония является серьезным и тяжелым недугом. Под её маской нередко скрываются туберкулез и рак легкого. Изучение протоколов вскрытия умерших от пневмонии за 5 лет в Москве и Санкт-Петербурге показало, что правильный диагноз в течение первых суток после поступления в стационар был установлен менее чем у трети пациентов, в течение первой недели - у 40%. В первые сутки пребывания в стационаре умерло 27% больных. Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов отмечалось в 63% случаев, причем гиподиагностика пневмонии составила 37%, а гипердиагностика - 55% (!). Можно предполагать, что выявляемость пневмонии в Беларуси сравнима с таковой в крупнейших российских городах.

Возможно, причиной столь удручающих цифр является изменение на современном этапе «золотого стандарта» диагностики пневмонии, включающего острое начало заболевания с лихорадкой, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, лейкоцитоз, реже лейкопению с нейтрофильным сдвигом в крови, рентгенологически выявляемый инфильтрат в легочной ткани, который ранее не определялся. Многие исследователи отмечают также формальное, поверхностное отношение врачей к вопросам диагностики и лечения такого «давно известного и хорошо изученного» заболевания, как пневмония.

Вы читаете тему:

К проблеме диагностики и лечения пневмоний

Внебольничные пневмонии у детей: клинические, лабораторные и этиологические особенности

Оренбургская государственная медицинская академия

Актуальность. Болезни органов дыхания занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности детей. Важную роль среди них играют пневмонии. Это связано как с высокой частотой поражений респираторного тракта у детей, так и с серьезностью прогноза многих поздно диагностированных и нелеченных пневмоний . В Российской Федерации заболеваемость детей пневмонией находится в пределах 6,3-11,9% .Одной из основных причин увеличения числа пневмоний, является высокий уровень диагностических ошибок и поздняя диагностика. Значительно увеличился удельный вес пневмоний, при которых клиническая картина не соответствует рентгенологическим данным, увеличилось число малосимптомных форм заболевания . Также имеются сложности в этиологической диагностике пневмоний, так как со временем происходит расширение и модификация перечня возбудителей. Еще относительно недавно внебольничная пневмония связывалась главным образом со Streptococcus pneumoniae. В настоящее время этиология заболевания значительно расширилась, и помимо бактерий может быть представлена еще и атипичными возбудителями (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaе), грибами, а также вирусами (гриппа, парагриппа, метапневмовирусами и др.), роль последних особенно велика у детей до 5 лет 4. Все это приводит к несвоевременной коррекции лечения, утяжелению состояния пациента, назначению дополнительных лекарственных препаратов, что в конечном итоге отражается на прогнозе заболевания. Таким образом, несмотря на достаточно подробное изучение проблемы пневмонии детского возраста, существует необходимость в уточнении современных клинических особенностей пневмонии, исследовании значения различных возбудителей, в том числе пневмотропных вирусов, при этом заболевании.

Цель исследования: выявление современных клинико-лабораторных и этиологических особенностей течения пневмоний у детей. Материалы и методы. Было проведено комплексное обследование 166 детей с внебольничной пневмонией в возрасте от 1 до 15 лет, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении детского стационара ГАУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Оренбурга. Среди обследованных детей было 85 мальчиков (51,2%) и 81 девочка (48,8%). Всех больных разделили на 2 группы по морфологическим формам пневмонии (пациенты с очаговой пневмонией и с сегментарной пневмонией) и на 4 группы по возрасту – дети раннего возраста (1 - 2 года), дошкольники (3 – 6 лет), младшие школьники (7 – 10 лет) и старшие школьники (11 – 15 лет). Всем пациентам проводилось следующее обследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка (СРБ), рентгенография органов грудной клетки, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам. Для выявления респираторных вирусов и S. pneumoniae 40 больным проводилось исследование трахеобронхиальных аспиратов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с целью обнаружения рибонуклеиновой кислоты (РНК) респираторно-синцитиального вируса, риновируса, метапневмовируса, вируса парагриппа 1, 2, 3, 4 типов, дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) аденовируса и пневмококка. Полученные в процессе исследования данные обрабатывались c помощью программного продукта STATISTICA 6.1. В ходе анализа был выполнен расчет элементарных статистик, построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами, сравнение частотных характеристик проводилось с помощью непараметрических методов хи-квадрат, хи-квадрат с поправкой Йетса, точного метода Фишера. Сравнение количественных показателей в исследуемых группах выполнялось с использованием t-критерия Стьюдента при нормальном распределении выборки и критерия U Вилкоксона-Манна-Уитни при не нормальном. Взаимосвязь между отдельными количественными признаками определяли методом ранговой корреляции Спирмена. Различия средних величин, коэффициенты корреляции признавались статистически достоверными при уровне значимости p 9 /л, сегментарных – 10,4±8,2 х10 9 /л.

В группе сегментарных пневмоний значение СОЭ было выше, чем при очаговых пневмониях – 19,11±17,36 мм/ч против 12,67±13,1 мм/ч, соответственно (p 9 /л до 7,65±2,1х 10 9 /л (p

Список использованных источников:

1. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. – М.: Оригинал-макет, 2012. – 64 с.

2. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей – М.: Премьер МТ, Наш город, 2007. – 352 с.

Госпитальная пневмония

Главные вкладки

ВВЕДЕНИЕ

Пневмония в настоящее время является очень актуальной проблемой, так как несмотря на постоянно растущее количество новых антибактериальных препаратов, сохраняется высокая летальность от данного заболевания. В настоящее время для практических целей пневмонии подразделяют на внебольничные и внутрибольничные. В этих двух больших группах выделяют еще аспирационные и атипичные пневмонии (вызванные внутриклеточными агентами - микоплазмой, хламидиями, легионеллами), а также пневмонии у больных нейтропенией и/или на фоне различных иммунодефицитов.

Международная статистическая классификация болезней предусматривает определение пневмоний исключительно по этиологическому признаку. Более чем в 90% случаев ГП имеет бактериальное происхождение. Вирусы, грибы и простейшие характеризуются минимальным «вкладом» в этиологию заболевания. За последние два десятилетия произошли существенные изменения в эпидемиологии ГП. Это характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма, легионеллы, хламидии, микобактерии, пневмоцисты и значительным ростом резистентности стафилококков, пневмококков, стрептококков и гемофильных палочек к наиболее широко применяемым антибиотикам. Приобретенная резистентность микроорганизмов во многом обусловлена способностью бактерий вырабатывать бета-лактамазы, разрушающие структуру бета-лактамных антибиотиков. Высокой резистентностью обычно отличаются внутрибольничные штаммы бактерий. Отчасти эти изменения связаны с селективным давлением на микроорганизмы повсеместно используемых новых антибиотиков широкого спектра действия. Другие факторы - это рост числа мультирезистентных штаммов и повышение числа инвазивных диагностических и лечебных манипуляций в современном стационаре. В раннюю антибиотическую эру, когда врачу был доступен только пенициллин, около 65% всех нозокомиальных инфекций, включая и ГП, приходилось на стафилококки. Внедрению в клиническую практику пенициллиназорезистентных беталактамов снизило актуальность стафилококковой нозокомиальной инфекции, но одновременно возросло значение аэробных грамотрицательных бактерий (60%), которые потеснили грамположительных возбудителей (30%) и анаэробы (3%). Начиная с этого времени мультирезистентные грамотрицательные микроорганизмы (аэробы кишечной группы и синегнойная палочка) выдвигаются в число наиболее актуальных нозокомиальных патогенов. В настоящее время отмечается возрождение грамположительных микроорганизмов как актуальных нозокомиальных инфектов с увеличением числа резистентных штаммов стафилококков и энтерококков.

В среднем частота госпитальной пневмонии (ГП) составляет 5-10 случаев заболевания на 1000 госпитализированных пациентов, однако у больных, находящихся на механической вентиляции легких, этот показатель возрастает в 20 раз и более. Летальность при ГП, несмотря на объективные достижения в антимикробной химиотерапии, сегодня составляет 33-71%. В целом нозокомиальная пневмония (НП) составляет около 20% от всех внутрибольничных инфекций и занимает третье место после раневых инфекций и инфекций мочевыводящего тракта. Частота НП увеличивается у больных, длительно находящихся в стационаре; при применении иммуносупрессивных препаратов; у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями; у пациентов пожилого возраста.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ госпитальной пневмонии

Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония (трактуемая как появление спустя 48 часов и более от момента госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар) является второй по распространенности и ведущей причиной смерти в структуре нозокомиальных инфекций.

Исследования, проведенные в Москве, показали, что наиболее частыми (до 60%) бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. Реже – стафилококк, клебсиелла, энтеробактер, легионелла. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно пневмококк), а у пожилых – ассоциацией бактерий. Важно отметить, что эти ассоциации представлены сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний изменяется в зависимости от эпидемиологической ситуации. Чаще такой инфекции подвержены молодые люди.

Инфекции дыхательных путей возникают при наличии по крайней мере одного из трех условий: нарушение защитных сил организма, попадание в нижние отделы дыхательных путей больного патогенных микроорганизмов в количестве, превышающем защитные силы организма, наличие высоковирулентного микроорганизма.
Проникновение микроорганизмов в легкие может осуществляться различными путями, в том числе посредством микроаспирации ротоглоточного секрета, колонизированного патогенными бактериями, аспирации содержимого пищевода/желудка, ингаляции инфицированного аэрозоля, проникновения из отдаленного инфицированного участка гематогенным путем, экзогенного проникновения из инфицированного участка (например, плевральной полости), прямого заражения дыхательных путей у интубированных больных от персонала палат интенсивной терапии или, что остается сомнительным, посредством переноса из желудочно-кишечного тракта.
Не все эти пути одинаково опасны в плане проникновения возбудителя. Из возможных путей проникновения патогенных микроорганизмов в нижние отделы дыхательных путей самым распространенным является микроаспирация малых объемов ротоглоточного секрета, ранее зараженного патогенными бактериями. Поскольку микроаспирация имеет место достаточно часто (так, микроаспирация во сне отмечается не менее чем у 45% здоровых добровольцев), именно наличие патогенных бактерий, способных преодолеть защитные механизмы в нижних отделах дыхательных путей, играет важную роль в развитии пневмонии. В одном из исследований контаминация ротоглотки кишечными грамотрицательными бактериями (КГОБ) отмечалась относительно редко (

Изучение факторов способствующих развитию внебольничной пневмонии и анализ эффективного лечения

Описание: В последние годы растет число больных с тяжелым и осложненным течением внебольничной пневмонии. Одна из главных причин тяжелого течения пневмонии – недооценка тяжести состояния при поступлении в стационар обусловленная скудной клинико-лабораторной и рентгенологической картиной в начальный период развития заболевания. В России медицинский персонал активно участвует в конференциях по профилактике пневмонии.

Дата добавления: 2015-07-25

Размер файла: 193.26 KB

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Глава 1.Что такое внебольничная пневмония?

1.6. Дифференциальная диагностика

1.8. Антибактериальная терапия

1.9. Комплексное лечение внебольничных пневмоний

1.10. Социально-экономические аспекты

1.11. Профилактические меры

ГЛАВА 2. Анализ статистических данных по пневмонии в городе Салават

Результаты выполненной работы

Болезни органов дыхания являются одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире. На современном этапе изменяется клиническое течение и усугубляется тяжесть этих заболеваний, что приводит к росту разнообразных осложнений, инвалидизации и возрастающей летальности. Внебольничная пневмония по-прежнему остается одной из ведущих патологий в группе болезней органов дыхания. Заболеваемость внебольничной пневмонией в большинстве стран составляет 10-12%, варьируя в зависимости от возраста, пола, социально-экономических условий.

В последние годы растет число больных с тяжелым и осложненным течением внебольничной пневмонии. Одна из главных причин тяжелого течения пневмонии – недооценка тяжести состояния при поступлении в стационар, обусловленная скудной клинико-лабораторной и рентгенологической картиной в начальный период развития заболевания. Однако в ряде работ прослеживается недооценка данных клинико-лабораторных исследований, предлагаются сложные методики прогноза, а нередко игнорируется и комплексный подход к обследованию больных. В связи с этим актуальность проблемы комплексной количественной оценки тяжести состояния больного с внебольничной пневмонией и прогнозирования течения заболевания на ранних сроках госпитализации возрастает.

В России медицинский персонал активно участвует в конференциях по профилактике пневмонии. В лечебных учреждениях ежегодно проводятся обследования. Но, к сожалению, несмотря на такую работу, количество заболевших пневмонией остается одной из главных проблем в нашей стране.

Актуальность проблемы. Данная работа акцентирует свое внимание на серьезность заболевания из-за большого количества случаев тяжелых последствий. Ведется постоянный контроль над ситуацией, изучается статистика заболеваемости, в частности, пневмонии.

Учитывая такую ситуацию по пневмонии, я решила заняться этой проблемой.

Цель исследования. Изучение факторов способствующих развитию внебольничной пневмонии и анализ эффективного лечения.

Объект исследования. Пациенты с внебольничной пневмонией в условиях стационара.

Предмет исследования. Роль фельдшера в своевременном выявлении внебольничной пневмонии и адекватной терапии.

1) Выявить и изучить причины, способствующие заболеванию внебольничной пневмонией.

2) Определить факторы риска заболеваемости внебольничной пневмонией.

3) Оценить сравнительную клиническую, бактериологическую эффективность и безопасность различных режимов антибактериальной терапии при лечении госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонии.

4) Ознакомление с ролью фельдшера в профилактике и лечении внебольничной пневмонии.

Гипотеза. Внебольничная пневмония определяется как медико-социальная проблема.

Практическая значимость моей работы заключит в том, чтобы население хорошо ориентировалось в симптомах пневмонии, понимало о факторах риска возникновения заболевания, профилактики, о важности в своевременном и эффективном лечении этого заболевания.

Внебольничную пневмонию относят к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Чаще всего этот недуг является причиной смертности от различных инфекций. Это происходит в результате снижения иммунитета людей и быстрого привыкания возбудителей заболевания к антибиотикам.

Внебольничная пневмония-это инфекционное заболевание дыхательных путей нижних отделов. Внебольничная пневмония у детей и взрослого населения развивается в большинстве случаев как осложнение перенесенной вирусной инфекции. Название пневмонии характеризует условия ее возникновения. Заболевает человек дома, без каких-либо контактов с медицинским учреждением.

Какой бывает пневмония? Это заболевание условно делится на три вида:

Легкая пневмония – самая большая группа. Она лечится амбулаторно, на дому.

Заболевание средней тяжести. Такая пневмония лечится в стационаре.

Тяжелая форма пневмонии. Она лечится только в стационаре, в отделении интенсивной терапии.

Что такое внебольничная пневмония?

Внебольничная пневмония – острое инфекционное воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения свыше 14 суток), с поражением респираторных отделов легких (альвеол, бронхов мелкого калибра и бронхиол), частым наличием характерных симптомов (остро возникшая лихорадка, сухой кашель с последующим выделением мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами.

Внебольничная пневмония - одно из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость ею составляет 8-15 на 1000 населения. Частота ее значительно увеличивается среди лиц пожилого и старческого возраста. Перечень основных факторов риска развития заболевания и летального исхода включает:

Привычку к курению,

Хронические обструктивные заболевания легких,

Застойную сердечную недостаточность,

Иммунодефицитные состояния, скученность проживания и др. .

Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями внебольничной пневмонии. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов.

У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных антимикробные препараты, длительная терапия системными глюкокортикостероидами в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии внебольничной пневмонией существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa .

Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии внебольничной пневмонии до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода .

Частота встречаемости других бактериальных возбудителей - Chlamydophila psittaci , Streptococcus pyogenes , Bordetella pertussis и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами (Histoplasma capsulatum , Coccidioides immitis и др.) встречаются чрезвычайно редко.

Внебольничную пневмонию могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека. В большинстве случаев инфекции, вызываемые группой респираторных вирусов, характеризуются нетяжелым течением и носят само ограничивающийся характер, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечнососудистых заболеваний или вторичного иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений.

Рост актуальности вирусной пневмонии в последние годы обусловлен появлением и распространением в популяции пандемического вируса гриппа A/H1N1pdm2009, способного вызывать первичное поражение легочной ткани и развитие быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких, характеризуется быстро прогрессирующим течением с развитием выраженной дыхательной недостаточности) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа. Наиболее частыми возбудителями вторичной бактериальной пневмонии у пациентов с гриппом являются Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae . Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с внебольничной пневмонией носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года.

При внебольничной пневмонии может выявляться ко-инфекция двумя и более возбудителями, она может быть вызвана как ассоциацией различных бактериальных возбудителей, так и их сочетанием с респираторными вирусами. Частота встречаемости внебольничной пневмонии, вызванной ассоциацией возбудителей, варьирует от 3 до 40%. По данным ряда исследований, внебольничная пневмония, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу .

Наиболее частым путём проникновения микроорганизмов в лёгочную ткань является:

1) Бронхогенный — и этому способствуют:

Вдыхание микробов из окружающей среды,

Переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижние,

Медицинские манипуляции (бронхоскопия, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, ингаляция лекарственных веществ из обсеменённых ингаляторов) и т. д.

2) Гематогенный путь распространения инфекции (с током крови) встречается реже — при внутриутробном заражении, септических процессах и наркомании с внутривенным введением наркотиков.

3) Лимфогенный путь проникновения встречается очень редко.

Далее, при пневмонии любой этиологии, происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол — развивается острый бронхит или бронхиолит различного типа — от лёгкого катарального, до некротического. Распространение микроорганизмов за пределы респираторных бронхиол вызывает воспаление лёгочной ткани — пневмонию. За счёт нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, и образуются новые очаги пневмонии. Развивается кислородная недостаточность, дыхательная недостаточность, а в тяжёлых случаях и сердечная недостаточность. Больше всего поражаются II, VI, X сегменты правого лёгкого и VI, VIII, IX, X сегменты левого лёгкого .

Аспирационные пневмонии распространены у психически больных; у лиц с заболеваниями центральной нервной системы; у лиц, страдающих алкоголизмом.

Пневмонии при иммунодефицитных состояниях характерны для онкологических больных, получающих иммуносупрессивную терапию, а также наркоманов и ВИЧ-инфицированных.

Большое значение классификации пневмоний придается диагностике степени тяжести пневмонии, локализации и протяженности поражения легких, диагностике осложнений пневмоний, что позволяет более объективно оцепить прогноз заболевания, выбрать рациональную программу комплексного лечения и выделить группу больных, нуждающихся в интенсивной терапии. Не вызывает сомнений, что все эти рубрики, наряду с эмпирическими или объективно подтвержденными сведениями об наиболее вероятном возбудителе заболевания, должны быть представлены в современной классификации пневмоний.

Наиболее полный диагноз пневмонии должен включать следующие рубрики:

Форму пневмонии (внебольничная, внутрибольничная, пневмония на фоне иммунодефицитных состояний и др.);

Наличие дополнительных клинико-эпидемиологических условий возникновения пневмонии;

Этиология пневмонии (верифицированный или предполагаемый возбудитель инфекции);

Локализация и протяженность;

Клинико-морфологический вариант течения пневмонии;

Степень тяжести пневмонии;

Степень дыхательной недостаточности;

Наличие осложнений .

Таблица 1. Сопутствующие заболевания/факторы риска, связанные с определенными возбудителями внебольничной пневмонии.

Является одной из самых актуальных в современной терапевтической практике. Только за последние 5 лет в Беларуси рост заболеваемости составил 61%. Смертность от пневмонии, по данным разных авторов, колеблется от 1 до 50%. В нашей республике летальность за 5 лет увеличилась на 52%. Несмотря на впечатляющие успехи фармакотерапии, разработку новых генераций антибактериальных препаратов , доля пневмонии в структуре заболеваемости достаточно велика. Так, в России ежегодно более 1,5 млн человек наблюдаются врачами по поводу данного заболевания, из них 20% в связи с тяжестью состояния госпитализируется. Среди всех госпитализированных больных с бронхолегочным воспалением, не считая ОРВИ, число пациентов с пневмонией превышает 60%.

В современных условиях «экономного» подхода к финансированию здравоохранения первоочередным является наиболее целесообразное расходование выделенных бюджетных средств, что предопределяет выработку четких критериев и показаний для госпитализации больных пневмонией, оптимизацию терапии с целью получения хорошего конечного результата меньшими затратами. Опираясь на принципы доказательной медицины, нам представляется важным обсуждение данной проблемы в связи с настоятельной необходимостью внедрения в повседневную практику четких критериев госпитализации больных пневмонией, что позволило бы облегчить работу участкового терапевта, экономить бюджетные средства, своевременно прогнозировать возможные исходы заболевания.

Смертность от пневмонии сегодня является одним из основных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений. От организаторов здравоохранения и врачей требуется постоянное снижение данного показателя, к сожалению, без учета объективных факторов, приводящих к летальному исходу у различных категорий пациентов. Каждый случай смерти от пневмонии обсуждается на клинико-анатомических конференциях.

Между тем, мировая статистика свидетельствует об увеличении летальности от пневмонии, несмотря на успехи в ее диагностировании и лечении. В США данная патология занимает шестое место в структуре летальности и является самой частой причиной смерти от инфекционных заболеваний. Ежегодно регистрируется более 60 000 фатальных исходов от пневмонии и ее осложнений.

Следует исходить из того, что в большинстве случаев пневмония является серьезным и тяжелым недугом. Под её маской нередко скрываются туберкулез и рак легкого . Изучение протоколов вскрытия умерших от пневмонии за 5 лет в Москве и Санкт-Петербурге показало, что правильный диагноз в течение первых суток после поступления в стационар был установлен менее чем у трети пациентов, в течение первой недели - у 40%. В первые сутки пребывания в стационаре умерло 27% больных. Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов отмечалось в 63% случаев, причем гиподиагностика пневмонии составила 37%, а гипердиагностика - 55% (!). Можно предполагать, что выявляемость пневмонии в Беларуси сравнима с таковой в крупнейших российских городах.

Возможно, причиной столь удручающих цифр является изменение на современном этапе «золотого стандарта» диагностики пневмонии, включающего острое начало заболевания с лихорадкой, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, лейкоцитоз, реже лейкопению с нейтрофильным сдвигом в крови, рентгенологически выявляемый инфильтрат в легочной ткани, который ранее не определялся. Многие исследователи отмечают также формальное, поверхностное отношение врачей к вопросам диагностики и лечения такого «давно известного и хорошо изученного» заболевания, как пневмония.

План лекции

• Определение, актуальность пневмонии

• Патогенез пневмонии

• Классификация пневмонии

• Критерии диагностики пневмонии

• Принципы лечения: организация режима, аэротерапия, антибактериальная терапия, иммунотерапия и физиотерапевтические методы лечения, профилактика

• Пневмония - это неспецифическое воспаление легочной ткани, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно-электролитные и другие метаболические нарушения с патологическими изменениями во всех органах и системах детского организма.

Актуальность:

• Заболеваемость пневмоний составляет от 4 до 20 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет.

• В Украине наблюдается увеличение распространённости пневмонии среди детей в последние три года (от 8,66 до 10,34).

• Летальность от пневмонии среди детей первого года жизни от 1,5 до 6 случаев на 10000 детей, что составляет 3-5 % в общей структуре смертности детей до 1 года.

• Каждый год от пневмонии в мире умирает около 5 млн. детей.

Этиология

• Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии в большинстве случаев вызываются Ps. aeruginosa, peжe – Кl. pneumonie, St. aureus, Proteus spp. и др. Эти возбудители резистентны к антибиотикам, что ведет к тяжёлому течению болезни и летальности.

• Внебольничные пневмонии (домашняя, негоспитальная). Спектр возбудителей зависит от возраста пациентов.

• Новорождённые : зависит от спектра урогенитальных инфекций женщин.

• Постнатальные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы В, реже Е. соli, Кlebsiella pneumoniae, St. aureus, St. epidermalis.

• Антенатальные – стрептококками групы G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Дети первого полугодия: стафилококки, грамотрицательная кишечная флора, редко -Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. тrachomatis.

От 6 месяцев до 5 лет на первое место выходят Str. Рneumoniae (70-88 % всех пневмоний) и H. influenzae типа b (Hib-инфекция) – до 10 %. У этих детей также часто выделяют респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, рино- и аденовирусы, но большинство авторов считают их факторами, которые способствуют инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой.

• У детей 6-15 лет: бактериальные пневмонии составляют 35-40 % от всех пневмоний и вызываются пневмококками Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44 %), Ch. Pneumoniae (15-30 %). Уменьшается роль Hіb-инфекции.

• При недостаточности гуморального звена иммунитета наблюдаются пневмококковые, стафилококковые, цитомегаловирусные пневмонии.

• При первичных клеточных иммунодефицитах, при длительной глюкокортикоидной терапии – P. carinii, M. avium, грибами рода Candida, Aspergilus. Часто вирусно-бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации (65-80 %).

Патогенез

• В патогенезе развития острой пневмонии В.Г.Майданник выделяет шесть фаз.

• Первая – контаминация микроорганизмами и отёчно-воспалительная деструкция верхних дыхательных путей, нарушение функции реснитчатого эпителия, распространение патогена по трахеобронхиальному дереву.

• Вторая – первичная альтерация легочной ткани, активация процессов ПОЛ, развитие воспаления.

• Третья: повреждение прооксидантами не только структур патогена, но и макроорганизма (сурфактанта) дестабилизация клеточных мембран→фаза вторичной токсической аутоагрессии. Увеличивается площадь поражения легочной ткани.

• Четвёртая: нарушение тканевого дыхания, центральной регуляции дыхания, вентиляции, газообмена и перфузии лёгких.

• Пятая: развитие ДН и нарушение недыхательной функции легких (очистной, иммунной, экскреторной, метаболической и др.).

• Шестая: метаболические и функциональные нарушения других органов и систем организма. Самые тяжелые нарушения метаболизма наблюдаются у новорожденных и детей раннего возраста.

• Существует 4 пути контаминации легких патогенной флорой:

• аспирация содержимого ротоглотки (микроаспирация во сне) – основной путь;

• воздушно-капельный;

• гематогенное распространение возбудителя из внелегочного очага инфекции;

• Распространение инфекции из прилежащих тканей соседних органов.

Классификация

• Пневмония

• первичная (неосложнённая)

• вторичная (осложнённая)

• Формы:

• очаговая

• сегментарная

• крупозная

• интерстициальная

Локализация

• односторонняя

• двусторонняя

• сегмент легкого

• доля легкого

• легкое

Течение

• острое (до 6 недель)

• затяжное (от 6 недель до 6 месяцев)

• рецедивирующее

Дыхательная недостаточность

• 0 ст.

• I ст.

• II ст.

• III ст.

Пневмония осложненная:

• Общими нарушениями

• токсико-септическое состояние

• инфекционно-токсический шок

• кардиоваскулярный синдром

• ДВЗ-синдром

• изменение ЦНС- нейротоксикоз, гипоксическая энцефалопатия

• Легочно-гнойным процессом

• деструкция

• абсцесс

• плеврит

• пневмоторакс

• Воспалением разных органов

• синусит

• пиелонефрит

• менингит

• остеомиелит

Шифр пневмонии по МКХ-10:

• J11-J18 – пневмония

• Р23 – врождённая пневмония

Клинические критерии пневмонии у новорождённого ребёнка

• отягощенный анте- и интранатальный анамнез;

• бледность, периоральный и акроцианоз;

• стонущее дыхание;

• напряжение и раздувание крыльев носа; втяжение податливых мест грудной клетки;

• дыхательная аритмия;

• быстрое нарастание легочно-сердечной недостаточности и токсикоза;

• мышечная гипотония, угнетение рефлексов новорожденного;

• гепатолиенальный синдром;

• потеря массы тела;

• покашливание; реже кашель;

• повышение температуры тела; у незрелых новорождённых может быть нормальной;

• рентгенограмма: инфильтраты легочной ткани, чаще с обеих сторон; усиление легочного рисунка в перифокальных участках.

Клинические критерии диагноза пневмонии у детей раннего возраста:

• влажный или малопродуктивный кашель;

• одышка, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры;

• дистанционные хрипы при бронхообструктивном синдроме;

• общая слабость, отказ от еды, задержка прироста массы;

• бледность кожи, периоральный цианоз, усиливается при нагрузке;

• нарушение терморегуляции (гипер- или гипотермия, токсикоз);

• жесткое бронхиальное или ослабленное дыхание, через 3-5 дней присоединяются влажные хрипы;

• укорочение перкуторного звука в проэкции инфильтрата;

• гемограмма: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;

• рентгенограмма: инфильтраты легочной ткани, усиление легочного рисунка в перифокальных участках.

Критерии степени ДН

Лечение пневмонии

• Дети с острой пневмонией могут лечится на дому и в стационаре. Показания к госпитализации следующие:

• 1) жизненные показания – необходима интенсивная терапия, реанимационные мероприятия;

• 2) снижение реактивности организма ребенка, угроза развития осложнений;

• 3) неблагоприятные бытовые условия семьи, нет возможности организовать «стационар на дому».

• В стационаре ребёнок должен находится в отдельной палате (боксе) для предупреждения перекрестной инфекции. До 6-ти летнего возраста с ребёнком должна быть мать.

• В палате должна проводится влажная уборка, кварцевание, проветривание (4-6 раз в день).

• Головная часть кровати должна быть приподнята.

Питание

• Зависит от возраста ребёнка. В тяжелом состоянии больного 1-го года жизни число кормлений можно увеличить на 1-2, при этом исключить прикорм на несколько дней. Основным питанием является грудное молоко или адаптированная молочная смесь. При необходимой оральной регидратации назначают регидрон, гастролит, ORS 200, фиточай, дробно.

Лечение дыхательной недостаточности

• Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

• Микроклимат палаты: свежий достаточно влажный воздух, tº в палате должна быть 18-19ºС.

• При дыхательной недостаточности П степени добавляется оксигенотерапия: через носовой зонд – 20-30 % утилизации кислорода; через маску – 20-50 %, в кувезе – 20-50 %, в кислородной палатке – 30-70 %.

• При ДН Ш степени – искусственная вентиляция легких.

Антибактериальная терапия

• Основные принципы рациональной антибактериальной терапии у детей.

• Начало лечения – после постановки диагноза. Желательно провести посевы на флору с определением чувствительности к антибиотикам. Результаты будут через 3-5дней. Стартовую терапию подбираем эмпирически, учитывая возраст больного, домашняя или госпитальная пневмония, региональные особенности.

• Первый курс – назначают антибиотики широкого спектра (преимущественно β-лактамы).

• Основной курс – (замена эмпирически подобранного антибиотика) зависит от результата посева или от клинической картины.

• Выбор дозы – зависит от степени тяжести, возраста, массы тела.

• Выбор пути введения: в тяжёлых случаях преимущественно вводится парентеральным путем.

• Выбор периодичности введения: необходимо создать постоянную концентрацию антибиотика в организме.

• Выбор рациональной комбинации: обязателен синергизм, только бактерицидные или только бактериостатические. Препараты не должны усиливать токсическое действие друг друга.

• Условия прекращения лечения: не раньше 3 дней нормальной температуры, общего состояния ребенка.

• Точность эмпирической терапии может быть 80-90 %.

Транскрипт

1 Общество с ограниченной ответственностью "Стади-Стайл" , г.москва, ул.дубининская, д.57, стр. 1, пом. I, ком.7б, ОКПО, ОГРН, ИНН КПП ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ (ДИПЛОМНАЯ) РАБОТА на тему: «ПНЕВМОНИЯ» 2

2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ... 4 Глава 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Понятие и сущность пневмонии Классификация пневмоний Эпидемиология пневмонии Глава 2. АНАЛИЗ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ Рентгенодиагностика пневмонии Разновидности лечения пневмоний, отличающихся по тяжести Профилактика пневмоний Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ (на примере подстанции СМП) Доклинические методы диагностики пневмонии Организация исследования Результаты и выводы по исследованию ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ:

3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Подтверждая и аргументируя такой аспект как актуальность темы данной ВКР, изначально, следует взглянуть на несколько ключевых аспектов связанных с заболеванием пневмония, его особенностям, тяжестью и частотой возникновения. Первым из них, несомненно, является тот факт, что окончание 20-го века проявило выжженные показатели роста числа людей, подвергшихся данному заболеванию, а так же частоты летальных исходов при этом. Такая ситуация распространилась не только по территории РФ, но и по мировому пространству, в целом 1. Пневмонии, по рейтингу тяжести патологий, которые способны вызвать смерть, в сегодняшние дни, занимает 5-е место, уступая лидерство, таким страшным, не излечимым недугам как рак и СПИД. Среди инфекционных болезней - 1-е место (обусловливает каждую вторую смерть в гериатрической популяции и 90% летальных исходов от респираторных инфекций у лиц старше 64 лет) 2. Это связанно с тем, что патогенез пневмонии поражает исключительно дыхательную систему, которая является ключевой для работы всего организма. Второй фактор это, несомненно, то, что пневмония влечет за собой тяжелые осложнения, зачастую, хронического характера, которые являются производными патологиями от активного воспалительного и гнойного процессов в легких. Одной из тяжелейших и лидирующей по числу летальности исходов заболевания, является такая форма пневмонии, как внебольничная. Заболеваемость внебольничной пневмонией составляет в среднем 10-12%, варьируя в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и социально-экономических условий обследуемой популяции. Согласно 1 Гучев, И.А., Синопальников, А.И. Современные руководства по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: путь к единому стандарту. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия Т.10, 4. - С Синопальников, А.И., Козлов, Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. - М.: Премьер МТ, Наш Город, с. 4

4 данным специалистов Великобритании, за год 5-11 взрослых из 1000 переносят ВП, что составляет 5-12% всех случаев инфекций нижних дыхательных путей 3. Ежегодно в США регистрируется 4 миллиона заболеваний пневмонией среди взрослых лиц, из них 1 миллион подлежит госпитализации 4. Заболеваемость ВП у лиц молодого и среднего возраста составляет 1-11,6%, увеличиваясь до 25-51% в старшей возрастной группе. Согласно официальной статистике в 2014 году в России среди лиц в возрасте старше 18 лет показатель заболеваемости составил 3,9%, а в 2015 году во всех возрастных группах - 4,1%. Однако согласно расчетам реальная заболеваемость достигает 14-15%. Летальность при ВП составляет в среднем менее 1% среди амбулаторных и 5-14% среди госпитализированных пациентов 5. В то же время, согласно данным отдельных авторов, частота неблагоприятных исходов у пациентов старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний и/или тяжелом течении ВП достигает 15-50% и существенно не отличается от показателей, регистрируемых в доантибиотическую эру. Исходя из всего вышесказанного, именно такая разновидность диагностики пневмонии, как доклиническая и ее методики, характеризуются высокими показателями актуальности. Детальное и доскональное знание протоколов и особенностей данной диагностической разновидности, является полезной как для пациентов, так и для медицинских работников, различного звена. Это связанно с тем, что чем раньше ставится и подтверждается диагноз, тем оперативнее принимаются терапевтические и медикаментозные меры, что улучшает общий прогноз, облегчает течение заболевание и предупреждает возникновение осложнений различного рода. 3 Пульмонология. / под ред. Н. Буна [и др.]; пер. с англ. под ред. С.И. Овчаренко. - М.: ООО «Рид Элсивер», с. 4 Mandell, L.A. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. // Clinical Infectious Diseases Vol P.s27-s72. 5 Woodhead, M. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. // European Respiratory Journal Vol P

5 Что же касается исследователей, то последнее 10-ти летие множество ученых занимаются совершенствованием, разработкой и облегчением доклинической методики диагностики пневмоний. Но, невзирая на это, все же уровень комплексности изученности аспектов данной методики, не является полномерным и оставляет желать лучшего. Этим же обстоятельством, собственно говоря, и оправдывается целесообразность выбора темы исследования в данной выпускной работе. Объект исследования. Заболевание пневмония, ее особенности и присущие ей диагностические методики. Предмет исследования. Исследование эффективности доклинического метода диагностики пневмонии на примере работников подстанции СМП. Цели и задачи исследования: Ключевой целью данной ВКР является доказать эффективность, важность и целесообразность такого диагностического метода при пневмониях, как доклинический. Ввиду поставленной цели, аналогичным образом, был сформирован спектр задач, так же требующих решения в этой работе: - дать характеристику заболеванию пневмония, привести ее классификацию и частоту встречаемости; - комплексно изучить всевозможные методы диагностики, лечения и профилактики пневмоний; - доказать что доклиническая диагностика является наиболее важной и эффективной; - провести исследование на пример частоты и тяжести встречаемости пневмонии на подстанции СМП; - проанализировать используемые диагностические и терапевтические методики на больных подстанции СМП; - на основе полученных результатов практически подтвердить рациональность и важность использования доклинического метода диагностики пневмоний (подтвердить выводами). 6

6 Гипотеза исследования: Способна ли качественная доклиническая диагностика пневмонии предупредить ее осложнения и снизить шанс летального исхода, а так же улучшить прогноз и эффективность лечения? Практическая значимость исследования. Практическая ценность данной работы заключается в том, что скомпонированный и исследованный теоретический и практический материал представляет собой доказательство важности и незаменимости использования доклинического метода диагностики в процессе выявления и оперативного лечения различных пневмоний. Методология исследования. В работе сочетаются общенаучные и частнонаучные методы исследования. Междисциплинарный подход, избранный автором для решения поставленных цели и задач, позволил провести комплексный анализ, который автор построил на сочетании различных методов исследования. Степень изученности темы: Проблематикой пульмонологии, а так же совершенствованием методики доклинической диагностики, а так же проблематикой заболеваемости пневмониями, в целом, уже много лет занимается весьма широкий спектр медиков и исследователей. В основу же данной работы были заложены учебники, статьи следующих авторов: Мишин В.В., Кузьмин А.П., Рябухин А.Е., Степанов С.А., Гучев, И.А., Синопальников, А.И., Бун Н. и т.д. 7

7 Глава 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ 1.1 Понятие и сущность пневмонии Пневмония (др.-греч. πνευµονία от πνεύµων), или же воспаление легких это патологические процессы, протекающие в тканях легкого, зачастую, характеризующиеся воспалительной природой, а так же в основном, поражающие такие легочные структуры, как альвеолы и интерстициальная ткань 6. Так же стоит отметить, что при этом активно развивается экссудация аналогичного патогенного характера 7. Этиология. Данная терминология подразумевает под собой совокупность широкого спектра заболеваний. При этом, вполне логично, что каждой из них свойственна индивидуальная этиология и патогенез. Исходя из этого для каждой пневмонийной патологии характерной является индивидуальная симптоматика, картина при реализации рентген диагностики, показатели и результаты разнообразных лабораторных и перкуссионных, а так же анамнестических манипуляций. Существует так же и разновидность пневмонии, которая характеризуется не инфекционной природой возникновения патогенеза и именуют ее - альвеолит. Она отличается тем, что проявляется в основном в виде абструкции респираторных участков легкого. Данная разновидность пневмонии, не редко приводит к развитию и возникновению более тяжелых форм пневмоний, таких как: микозная или пневмония, возбудителями которой являются грибки, бактериальной, либо же вырусно-бактериальной, вызываемые, аналогичными их названиям, микроорганизмами. Патогенез. Зачастую, путь, через который бактерии и вирусы проникают в человеческий организм, и в ткани легких, в частности называют бронхогенный. Предрасполагают данной тенденции несколько 6 Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine at a Glance. 2. Wiley-Blackwell, ISBN McLuckie A. Respiratory disease and its management. New York: Springer, P. 51. ISBN

8 сопутствующих аспектов, в число которых входят: аспирация, наличие микроорганизмов в составе воздуха, которым мы дышим, смещение ифнфекции, локализирующейся в носоглотке в нижнее дыхательные пути, медицинские инвазивные процедуры. Помимо всех вышеперечисленных способов заражения, существует так же и гематогенная разновидность инфицирования, то есть распространение патогенна через циркуляцию кровяных масс в теле, но встречается он на порядок реже, чем бронхогенный. Он становится возможным в случае внутриутробного пути заражения, наркотической зависимости, гнойных абсцессах. Шанс заразится через лимфу, критически мал даже в сравнении с гематогенным. Затем, после попадания возбудителя в пределы организма, не в зависимости от формы и тяжести пневмоний, происходит закрепление и увеличение количества агентов инфекции либо же вируса. Происходит это на морфологическом уровне бронхиального эпителия, а именно начинается бронхитная патогенная активность и сопутствующая симптоматика. Его тяжесть варьируется, в зависимости от длительности течения заболевания от катаральной формы до некротических разновидностей бронхитов и бронхолитов. В момент, когда воспалительный процесс распространяется далее, пересекая границу дыхательных бронхиол, начинается заражение непосредственно тканей легких, которое и именуется никак иначе, как пневмония. Ввиду того, что проходимость в бронхах осложнена, начинают появляться участки ткани, пораженные ателектазом и эмфиземой. Далее, организм, согласно природному физиологическому рефлексу, проявляющемуся в форме чихания либо же кашля, активизирует защитный механизм, нацеленный на выведение патогенных возбудителей из тела. Но в случае пневмонии, данная тенденция, не улучшает, а с точностью до наоборот, лишь усугубляет ситуацию, способствуя распространению инфекций в легочных тканях и дыхательных структурах. Новые пневмонийные очаги приводят к усилению респираторной недостаточности, 9

9 а затем и нехватки кислорода, когда же пневмония характеризуется тяжелой формой, может также возникать СН. Что же касается локализации пневмонии в пределах долей легкого и его сегментов, то в большинстве случаев данное заболевание поражает: слева - II, VI, X и VI, VIII, IX, X справа. Нередким явлением так же является распространение инфицирования и патогенности на узлы, относящиеся к лимфатической системе. В зоне риска находятся такие узлы, как бронхопульмональные, паратрахеальные, а так же бифуркационные. Продолжение раздела в полной версии работы 1.2 Классификация пневмоний Коллективный опыт последних лет позволил не только уточнить характер и симптоматику пневмоний, но и выявить ранее не известные разновидности этих процессов. Широкое применение сульфаниламидов, антибиотиков и других современных медикаментозных средств способствовало заметному изменению течения и исходов различных видов пневмоний. Клиническая диагностика стертых форм пневмоний стала значительно труднее. Увеличились и трудности дифференциальной диагностики, тем более что к ранее известным и хорошо изученным нозологическим формам прибавилось большое число острых воспалительных процессов легких, о наличии которых предыдущие поколения врачей и не подозревали. Рентгенологическое исследование сыграло большую роль в детальном изучении различных разновидностей пневмоний. Если раньше типичная клиническая картина крупозной и очаговой пневмонии давала возможность опытному клиницисту обойтись без рентгенологического исследования, то сегодня вследствие преобладания стертых клинических форм оно стало 10

10 необходимым на всех этапах течения, в том числе при оценке результатов лечения и определении исходов заболевания 8. Далеко не все известные в настоящее время пневмонии проявляются характерными и тем более патогномоничными картинами. Напротив, многие из них обладают схожими симптомами. Лишь твердые знания, касающиеся всех аспектов этих процессов эпидемиологического, этиопатогенетического, морфологического, клинического, рентгенологического - могут способствовать успеху диагностики. При исследовании больных с острыми воспалительными процессами рентгенолог, как правило, ограничивается применением классических методов - просвечивания снимков в различных проекциях, включая послойных, некоторых функциональных проб. Такие ценные дополнительные методы, как бронхография, ангиография, бронхоскопия, пункция легкого, при этих процессах используются лишь в исключительных случаях, это, естественно, затрудняет задачу исследователя. Между тем диагноз при остром процессе должен быть поставлен быстро и достоверно, так как от этого зависит назначение лечения и дальнейшее течение заболевания. В настоящее время общепринятой классификации острых пневмонии не существует. Предложенные группировки страдают общим недостатком - отсутствием единого принципа. Действительно, в этих группировках можно одновременно найти процессы, выделенные по принципу морфологическому (например, паренхиматозные, интерстициальные пневмонии), этиологическому (вирусные, фридлендеровские пневмонии), патогенетическому (септические, метастатические, аллергические пневмонии) и др. Наиболее правильно группировать острые пневмонические процессы по этиологическому принципу. Это дает возможность сопоставить 8 Ивановский Б. В. Дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза легких (обзор литературы). Пробл. туб., 2004, 8, с

12 3. Эмболия и инфаркт легкого. Инфарктная пневмония. II. При изменениях бронхов. III. Асиирационная пневмония. IV. Пневмонии при различных заболеваниях организма. 1. Септическая метастическая пневмония. 2. Пневмонии при инфекционных заболеваниях. 3. Пневмония при аллергии. Приведенная классификация не лишена некоторых недостатков. Не везде выдержан единый принцип группировки нозологических форм, не все выделенные процессы могут быть полностью отнесены к острым пневмониям. Несмотря на громоздкость, классификация не является всеобъемлющей, она не предусматривает все возможные случаи пневмонии. Продолжение раздела в полной версии работы 1.3 Эпидемиология пневмонии Мировая распространенность и частота возникновения пневмонией крайне велика. За год, из общего числа населения планеты, пневмонии переносят примерно 450 млн. людей. Самое страшное в этой цифре то, что 7 млн. из них не доживают до выздоровления 10. Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 80-х годов тенденцией к росту заболеваемости, числа осложнений и летальных случаев во всем мире. Это подтверждают данные, полученные в результате ретроспективного анализа 8 детских клиник в США. Соотношение числа госпитализированных пациентов увеличилось за изучаемый период с 22,6% (2004 г.) до 53% (2009 г.). Из Сергей Нетесов. Ближневосточная пневмония стала еще и корейской, но это не пандемия. Ъ-Наука (). 13

13 госпитализированных детей в 42% случаев наблюдалась осложненная пневмония (в группе детей старше 61 месяца жизни - 53%) 11. Существенны и экономические потери, которые влечет за собой столь высокая заболеваемость ВП. Ежегодные расходы, связанные с лечением данного заболевания в США, составляют 8,4-10 миллиардов долларов США, из них 92% приходится на госпитализированных больных. Лечение одного пациента в условиях стационара обходится в долларов США, а на дому долларов США. Стоимость лечения всех детей, страдающих пневмонией во всем мире, составляет около 600 миллионов долларов США 12. Ряд исследований детских пневмоний, проведенных в Европе и Северной Америке отмечают значительную роль вирусов в качестве возбудителей пневмоний у детей дошкольного возраста (респираторносинцитиальный вирус, аденовирус, риновирус, вирусы гриппа А и В, парагрипп), у школьников - M. pneumoniae и C. pneumoniae, у новорожденных - C. trachomatis 13. Согласно данным, полученным в Новой Зеландии, внебольничные пневмонии вирусной этиологии, а также смешанной (вирусно - бактериальной) этиологии встречаются у взрослых пациентов относительно часто, причем последние склонны протекать тяжелее и сопровождаться выраженной клинической симптоматикой. Вирусная этиология процесса была подтверждена у 29%, причем основными возбудителями являлись риновирусы и вирус гриппа серотип А, два и более возбудителей было выявлено у 16% 14. Анализ результатов по отдельных регионам в РФ показывает, что наиболее высокая смертность от ВП отмечается у мужчин в трудоспособном возрасте. Летальность также зависит и от возбудителя ВП (таблица 1). 11 Tan, T. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. // Pediatrics Vol.110, 1. - P Пневмония. / Информационный бюллетень ВОЗ с. 13 Somer, A. Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired pneumonia in Istanbul, Turkey. // Journal of tropical pediatrics Vol.52, 3. - P Ribeiro, D. D. Pneumonia and risk of venous thrombosis: results from the MEGA study / D. D. Ribeiro, W. M. Lijfering, A. Van Hylckama, F. R. Rosendaal, S. C. Cannegieter // J.Tromb. Haemost Vol. 10. P

14 Таблица 1. Летальность при внебольничной пневмонии в зависимости от возбудителя Возбудитель Летальность, % S. pneumoniae 12,3 H. influenzae 7,4 M. pneumoniae 1,4 Legionella spp. 14,7 S. aureus 31,8 K. pneumoniae 35,7 C. pneumoniae 9,8 По информации Российских авторов, преобладающими возбудителями летальных ВП были K. Pneumonia, S. aureus, S. pneumoniae и H. Influenza в процентном соотношении 31,4%, 28,6%, 12,9% и 11,4% соответственно. Пневмонии приводят к огромным медицинским затратам. По данным некоторых авторов, они вызывают временную нетрудоспособность в среднем на 25,6 дней (12,8-45). Расходы, связанные с ВП, достигают в США 24 миллиардов долларов ежегодно. Ежегодные затраты на антибактериальные препараты только для больных с внебольничной пневмонией, не требующей госпитализации, составляют в США примерно 100 миллионов долларов 15. Стоимость стационарного лечения составляет 87% от общих ежегодных затрат на лечение пациентов с ВП. Продолжение раздела в полной версии работы 15 Singh, N. Short-course Empiric Antibiotic Therapy for Patients with Pulmonary Infiltrates in the Intensive Care Unit A Proposed Solution for Indiscriminate Antibiotic Prescription / N. Singh, P. Rogers, C. W. Atwood et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med Vol P

15 Глава 2. АНАЛИЗ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ 2.1 Рентгенодиагностика пневмонии Рентгенологические проявления патологических процессов в легких очень различны, но их ключевыми составляющими являются всего лишь четыре аспекта, таких как: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение легочного рисунка, изменение корней легких 16. Синдром обширного затенения легочного поля. Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 2. Таблица 2. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях Положение средостения Однородное затенение Неоднородное затенение Не смещено Воспалительная инфильтрация Отек легкого Смещается в сторону затенения Ателектаз Плевральные шварты Отсутствие легкого Цирроз легкого Смещено в противоположную Жидкость в плевральной полости Большие новообразования сторону Большое новообразование Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радионуклидного методов Зворыкин И. А. Кисты и кистоподобные образования легких. Л.: Медгиз, с. 17 Мирганиев Ш. М. Клинико-рентгенологическая диагностика пневмоний, Ташкент: Медицина, с. 16

16 Первичные пневмонии, бактериальные пневмонии, пневмококковые пневмонии Рентгенологическая картина крупозной пневмонии с долевым распространением достаточно характерна. Ее эволюция соответствует смене патологоанатомических стадий. В стадии прилива отмечается усиление легочного рисунка в пораженной доле за счет возникающей гиперемии. Прозрачность легочного поля остается обычной или слегка понижается. Корень легкого на больной стороне несколько расширяется, структура его становится менее отчетливой. При расположении процесса в нижней доле подвижность соответствующего купола диафрагмы ограничена. В стадии опеченения, наступающей на 2-3-е сутки с начала болезни, появляется интенсивное затемнение, соответствующее по локализации пораженной доле. От долевого ателектаза затемнение при крупозной пневмонии отличается тем, что оно соответствует обычным размерам доли либо даже несколько больше, кроме того, затемнение при крупозной пневмонии отличается еще двумя особенностями: во-первых, интенсивность тени по направлению к периферии увеличивается, при этом однородность тени также повышается; во-вторых, внимательное изучение характера затемнения показывает, что на его фоне в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего Кашира, просветы, которых при крупозной пневмонии в большинстве случаев остаются свободными. Прилежащая плевра уплотняется, в части случаев обнаруживается выпад в плевральной полости, который лучше выявляется в латеропозиции на боку. Рентгенологических различий между стадией красного и серого опеченения нет 18. Стадия расширения характеризуется постепенным снижением интенсивности тени, ее фрагментацией и уменьшением в размерах. Тень корня еще длительное время остается расширенной и неструктурной. То же 18 Виннер М. Г., Соколов В. А. Рентгенодиагностика и дифференциальная диагностика диссеминированных поражений легких. Вестн. рентгенол., 1975, 6, с

17 следует сказать и о легочном рисунке на месте бывшего опеченения: он остается усиленным еще на протяжении 2 3 нед. после клинического выздоровления, а плевра, окаймляющая пораженную долю, уплотнена еще дольше. В некоторых случаях изменения в легких могут быть двусторонними; при этом они, как правило, развиваются не синхронно, а последовательно 19. Опыт последних лет свидетельствует о том, что в большинстве случаев крупозная пневмония протекает не по долевому типу, а начинается с сегментарного поражения. Если активное лечение начинается в первые 1-2 дня болезни, что в настоящее время встречается часто, долевой процесс может и не наступить. Бронхопневмонии (долъковая, катаральная, очаговая пневмония) Рентгенологические проявления бронхопневмонии существенно отличаются от картины крупозной пневмонии. Характерны двусторонние (реже односторонние) очаговые тени размером до 1-1,5 см, соответствующие величине легочных долек. По направлению книзу число очагов обычно нарастает. Очертания теней очагов нечеткие, интенсивность их небольшая. Верхушки обычно не поражаются. Легочный рисунок усиливается на всем протяжении легочных полей вследствие гиперемии. Тени корней легких расширены, структура их становится однородной. Как правило, обнаруживается реакция плевры, нередко выявляются экссудативные плевриты. Подвижность диафрагмы в большинстве случаев ограничена. Для бронхопневмонии характерна быстрая динамика рентгенологической картины: в течение 4-6 дней она существенно изменяется, а через 8-10 дней очаги обычно рассасываются. Наряду с бронхопневмониями, при которых размеры очагов не превышают 1-1,5 см, иногда встречаются процессы, сопровождающиеся слиянием очагов, причем образуются фокусы значительно больших 19 Белозеров Г. Е. Комплексная рентгенологическая диагностика эхинококкоза легких. Мед. журн. Узбекистана, 1975, 12, с

18 размеров. Сливные фокусы чаще образуются у ослабленных или недостаточно энергично леченных больных. Другой вариант рентгенологической картины бронхопневмонии характеризуется более мелкими размерами очагов. В отдельных случаях выявляются милиарные бронхопневмонии, отличающиеся большим числом мелких очажков диаметром 1,5-2 мм, перекрывающих легочный рисунок. Вследствие этого тени корней легких представляются как бы обрубленными. Отличить милиарные бронхопневмонии от других легочных диссеминаций, в частности туберкулезных и раковых, иногда чрезвычайно трудно, а при однократном исследовании и невозможно. Быстрая динамика, отрицательные туберкулиновые пробы, отсутствие поражения других органов вот некоторые признаки, говорящие в пользу бронхопневмонии. Крупнофокусные сливные пневмонии могут напоминать по своей рентгенологической картине множественные метастазы злокачественных опухолей в легкие. Основным отличительным признаком, говорящим в пользу бронхопневмонии, является быстрое обратное развитие процесса. Стафилококковые и стрептококковые пневмонии Рентгенологическая картина стрепто- и стафилококковых пневмоний характеризуется наличием множественных двусторонних воспалительных фокусов средних и крупных размеров. Очертания фокусов нечеткие, интенсивность теней зависит от их размеров; отмечается выраженная тенденция к их слиянию и последующему распаду. В этих случаях на фоне теней воспалительных фокусов появляются просветления, отграниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости. Характерна относительно быстрая смена рентгенологической картины. В течение 1-2 нед. (иногда дольше) можно наблюдать появление инфильтратов, их распад, превращение полостей распада в тонкостенные кисты с последующим их уменьшением. На одной рентгенограмме можно обнаружить все стадии развития пневмонических инфильтратов, что придает рентгенологической картине своеобразный вид. Часто присоединяется экссудативный плеврит, нередко 19

19 гнойный. Schinz (1968) считает характерной для этих пневмоний триаду симптомов: инфильтраты, округлые полости распада, плевральный экссудат 20. Фридлендерская пневмония Рентгенологические проявления фридлендеровской пневмонии в части случаев довольно характерны. Появившиеся воспалительные инфильтраты быстро сливаются в обширное долевое поражение, напоминающее опеченение при крупозной пневмонии; иногда пораженная доля заметно увеличивается. При частой локализации в правой верхней доле на рентгенограмме определяется смещение малой междолевой щели книзу на целое межреберье; трахея и верхняя часть срединной тени могут быть смещены в противоположную сторону. Уже в первые дни болезни на фоне затемнений могут обнаруживаться просветления, обусловленные расплавлением легочной ткани. Они нередко множественны; их очертания могут быть довольно четкими из-за быстрого дренирования содержимого полостей через бронхи. Другой разновидностью рентгенологической картины является долевое затемнение с фокусами в других отделах этого же легкого или в контралатеральном легком. В этих фокусах также появляются просветления, иногда ограниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости. Некоторые из этих полостей быстро превращаются в тонкостенные кистовидные образования без видимого перифокального воспаления. Реакция корней и плевры в большинстве случаев выражена. Туляремийная пневмония Рентгенологическая картина туляремийной пневмонии характеризуется гиперплазией лимфатических узлов корней, контуры которых становятся нечеткими. В наддиафрагмальных отделах легких с одной или обеих сторон обнаруживаются инфильтраты. Часто одновременно с инфильтратом выявляется и плевральный выпот. Обратное развитие инфильтратов наступает в течение дней, но иногда процесс затягивается на 5-6 нед. 20 Рабинова А. Я. Боковая рентгенограмма грудной клетки. М.: Медгиз, с. 20

20 В значительной части наблюдений при легочной форме туляремии можно прощупать увеличенные подмышечные лимфатические узлы. Плевральный выпот наблюдается длительное время; при пункции получают желтую прозрачную или мутноватую жидкость, относительная плотность которой всегда выше Туляремический бронхит, сопровождающий пневмонию проявляется длительно сохраняющимся усилением легочного рисунка. В качестве поздних осложнений наблюдаются абсцессы легких, эмпиема плевры спонтанный пневмоторакс. Гриппозная пневмония Наиболее характерным рентгенологическим признаком заболеваний является усиление и деформация легочного рисунка по тяжистому или ячеистому типу. Чаще эти изменения ограничены средними или нижними отделами одного или обоих легких. При двусторонних поражениях картина обычно асимметрична. 21

22 10. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей / Под редакцией А. Г. Чучалина. - М., с. 11. Вовк, Е. И. Внебольничная пневмония в начале ХХI века: плата за жизнь в большом городе / Е. И. Вовк, А. Л. Верткин // Лечащий врач С Герасимов, В. Б. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология практика приемлемых решений / В. Б. Герасимов, А. Л. Хохлов, О. И. Карпов. М.: Медицина, с. 13. Гучев, И.А., Синопальников, А.И. Современные руководства по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: путь к единому стандарту. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия Т.10, 4. - С Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. М.: Медгиз, с. 15. Движков П. П. Пневмокониозы. М.: Медицина, с. 16. Есипова Я. К. Легкое в патологии. Новосибирск: Наука, с. 17. Жестков, А. В. Клинико-иммунологические особенности профессионального бронхита / А. В. Жестков, В. В. Косарев, С. А. Бабанов и др. // Пульмонология С Зворыкин И. А. Кисты и кистоподобные образования легких. Л.: Медгиз, с. 19. Ивановский Б. В. Дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза легких (обзор литературы). Пробл. туб., 2004, 8, с Казаков А. Ф. Современные возможности дифференциальной диагностики округлых образований в легких. Пробл. туб., 2003, 12, с Карзилов А.И. Биомеханический гомеостазис аппарата внешнего дыхания и механизмы его обеспечения в нор-мальных условиях и при 23

23 обструктивных заболеваниях легких // Бюл. сиб. медицины Т. 6, 1. С Корнилаев И. К. Особенности динамики острой очаговой пневмонии по данным рентгенологического исследования. Здравоохр. Туркменистана, 1980, 5, с Мазаев П. Я., Воропаев М. М., Копейко И. П. Ангиопульмонография в клинике хирургических заболеваний легких. М.: Медицина, с. 24. Мирганиев Ш. М. Клинико-рентгенологическая диагностика пневмоний, Ташкент: Медицина, с. 25. Нетесов С. Ближневосточная пневмония стала еще и корейской, но это не пандемия. Ъ-Наука (). 26. Пневмония. / Информационный бюллетень ВОЗ с. 27. Пульмонология. / под ред. Н. Буна [и др.]; пер. с англ. под ред. С.И. Овчаренко. - М.: ООО «Рид Элсивер», с. 28. Пузик В. П., Уварова О. А., Авербах М. М. Патоморфология современных форм легочного туберкулеза. М.: Медицина, с. 29. Рабинова А. Я. Боковая рентгенограмма грудной клетки. М.: Медгиз, с. 30. Рабухин А. Е. О некоторых аспектах пневмологии. Клин, мед., 1976, 12, с Рациональная антимикробная фармакотерапия: Рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. М.: Литтерра, с. 32. Рейнберг С. А. Легочные диссеминации и их клиникорентгенологическая характеристика. Клин, мед., 1962, 4, с Симбирцев, А. С. Цитокины новая система регуляции защитных реакций организма / А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление Т С

24 34. Синопальников, А.И., Козлов, Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. - М.: Премьер МТ, Наш Город, с. 35. Сулейманов С.Ш., О.В.Молчанова, Н.В.Кирпичникова Биомедицина 3, 2010, С Тетенев Ф.Ф. Для чего необходимо исследовать механику диастолы сердца, пульсовой волны и расширения внутренних органов, не имеющих скелета // Сиб. мед. журн Т. 28, 1. С Тетенев Ф.Ф. Обоснование к новому пониманию физиологии механических движений внутренних органов // Бюл. сиб. медицины Т. 11, 4. С Тетенев Ф.Ф. Новые теории в XXI век: 2-е изд., пере-раб. и доп. Томск: Изд-во Том. ун-та, с. 39. Упитер М. 3., Ананьева В. Ф., Вардъя Э., Ийгус X. О. К вопросу о диагностике «шаровидных» образований легких (анализ 2750 наблюдений). Вестн. рентгенол., 1974, 1, с Усенко, Д. В. Профилактика респираторных инфекций: место и роль пробиотических продуктов / Д. В. Усенко // Справочник поликлинического врача Т C Хамитов, Р. Ф. Антимикробная терапия внебольничных пневмоний в амбулаторно-поликлинической практике / Р. Ф. Хамитов, К. Р. Сулбаева, Т. Н. Сулбаева // Практическая медицина (40). С Хидирбейли X. А. Рентгенодиагностика отека легких. Методическое пособие. М.: I Моск. мед. ин-т, с. 43. Хомяков Ю.С. К вопросу об активной сократительности легкого // Сов. медицина С Целипанова, Е. Е. Клинико-лабораторная оценка применения биологического препарата аципол у детей с респираторной патологией: автореф. дисс.... канд. мед. наук: / Целипанова Елена Евгеньевна. М., с. 25

25 45. Чучалин, Г. А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / Г. А. Чучалин, А. И. Синопальников, Л. С. Страчунский и др. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер Т С Чучалин, Г. А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / Г. А. Чучалин, А. И. Синопальников, Л. С. Страчунский и др. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер Т С Baudrexl A. Erfahrungen mit der offenen Lungenbiopsie bei der Diagnostik disseininierter vol. 92, p Beijers, R. Maternal prenatal anxiety and stress predict infant illnesses and health complaints. // Pediatrics Vol.126, 2. - P. e401- e Christ-Crain, M. Procalcitonin guidance of antibiotic of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial / M. Christ-Crain, D. Stolz, R. Bingisser et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med Vol P De Vrese, M. Effect of Lactobaccilus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium longum SP 07/3, B. bifidum MF 20/5 on common cold episodes:a double blind, randomized, controlled trial / M. De Vrese, P. Winkler, P. Rautenberg et al. // Clin. Nutr Vol P Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. European Respiratory Journal Vol P Fernandez, E. Predictors of health decline in older adults with pneumonia: findings from the Community-Acquired Pneumonia Impact Study. // BMC Geriatrics Vol.10, 1. - P Jacobs, M. R. The Alexander Project: susceptibility of pathogens isolated from community acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents / M. R. Jacobs, D. Felmingham, P. C. 26

26 Appelbaum et al. // J. Antimicrob. Chemother Vol P Kaplan, V. Pneumonia: still the old man"s friend? / V. Kaplan, G. Clermont, M. F. Griffin et al. // Arch.Intern. Med Vol P Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine at a Glance. 2. Wiley-Blackwell, ISBN Lee, G.E. National hospitalization trends for pediatric pneumonia and associated complications. // Pediatrics Vol.126, 2. - P Mandell, L.A. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. // Clinical Infectious Diseases Vol P.s27-s Martinez, J. A. Addition of macrolide to a beta lactam base empirical antibiotic regimen is associated with lower inhospitality mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia / J. A. Martinez, J. P. Horcajada, M. Almela еt al. // Clin. Infect. Dis Vol P McLuckie A. Respiratory disease and its management. New York: Springer, P. 51. ISBN Menendez, R. Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome / R. Menendez, A. Torres, R. Zalacain et al. // Thorax Vol. 59. P Mortensen, E. M. Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia / E. M. Mortensen // Clin. Infect. Dis Vol. 37. P Ribeiro, D. D. Pneumonia and risk of venous thrombosis: results from the MEGA study / D. D. Ribeiro, W. M. Lijfering, A. Van Hylckama, F. R. Rosendaal, S. C. Cannegieter // J.Tromb. Haemost Vol. 10. P Singh, N. Short-course Empiric Antibiotic Therapy for Patients with Pulmonary Infiltrates in the Intensive Care Unit A Proposed Solution for 27

27 Indiscriminate Antibiotic Prescription / N. Singh, P. Rogers, C. W. Atwood et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med Vol P Somer, A. Chlamydia pneumoniae in children with communityacquired pneumonia in Istanbul, Turkey. // Journal of tropical pediatrics Vol.52, 3. - P Tan, T. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. // Pediatrics Vol.110, 1. - P Thornsberry, C. Regional trends in antimicrobial resistance among clinical isolates of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis in the United States: results from the TRUST Surveillance Program, / C. Thornsberry, D. F. Sahm, L. J. Kelly et al. // Clin. Infect. Dis Vol. 34 (Suppl. 1). - P Woodhead, M. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. // European Respiratory Journal Vol P Для получения полной версии работы свяжитесь с нами по телефону или напишите нам на почту Ваш Study-Style! 28

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ КУРС ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ЛЕКЦИЯ 4 Тема: Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов

О.А. Горбич, Г.Н. Чистенко Эпидемиологические аспекты проблемы пневмоний Белорусский государственный медицинский университет В настоящее время существует необходимость глубокого изучения пневмоний для

«РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ» Янчук В.П. Критерии диагноза Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения делает диагноз пневмонии неточным (неопределенным) Если при обследовании

ВОПРОСЫ ДЛЯ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ФТИЗИАТРИЯ» 1. История возникновения и развития фтизиатрии. 2. Этиология туберкулеза. Характеристика возбудителя туберкулеза. 3. Лекарственная устойчивость

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ. ПРОКОПЧИК Н.И. Причины болезней легких 1. Биологические агенты 2.Физические факторы 3.Химические факторы Наибольшее значение имеют вирусные и бактериальные инфекции. ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ:

Этиология плеврального выпота. Экссудат и транссудат 1 Этиология плеврального выпота связан с экссудацией или транссудацией. Кровотечение в плевральную полость сопровождается развитием гемоторакса. Хилоторакс

О.А. Горбич, Г.Н. Чистенко ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ПНЕВМОНИЙ Белорусский государственный медицинский университет O.A. Gorbich, G.N.Chistenko EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF THE PNEUMONIA PROBLEM

О. А. Горбич, Г. Н. Чистенко Особенности внебольничной пневмонии в детском возрасте УО «Белорусский государственный медицинский университет» Представлены особенности внебольничной пневмонии в детском возрасте.

Клинико-рентгенологическая семиотика внебольничных пневмоний у больных пожилого и старческого возраста Д.Б. Утешев1, А.К. Чуганова 2 1 Кафедра госпитальной терапии Московского факультета Российского государственного

Вопросы к квалификационному экзамену по специальности фтизиатрия В билет аттестации рекомендуется включить 5 вопросов по разделам программы, рентгенограммы и ситуационную задачу. 1. Возбудитель туберкулеза

Тесты по лучевой диагностике дыхательной системы ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: острая пневмония. Выберите оптимальный метод исследования -рентгеноскопия *рентгенография -томография -бронхография -ангиопульмонография

UDK 611.1 Дадабоева Г.Б., преподаватель Dadaboyeva G.B., teacher Rishton region medical college Латипова Ф., преподаватель Latipova F., teacher Ferghana 1-medical college Uzbekistan, Ferghana city КОМПЛЕКСНАЯ

Фтизиатрия 1. Возбудитель туберкулеза и его свойства (морфологические, культуральные, биологические). Виды микобактерий туберкулеза, лекарственноустойчивые МБТ. Патогенность и вирулентность. 2. Источники

Тема занятия: «Организация медико-санитарной помощи детям с острой внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях» Задание 107 ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

ПОЛИКЛИНИКА ОАО «ГАЗПРОМ» Диагностика патологических процессов в легких Заместитель начальника Отдела лучевой диагностики, д.м.н. Я.А. Лубашев Современная лучевая диагностика представляет собой отдельное

Лучевая семиотика диссеминированного туберкулёза легких Гаврилов П.В. Диссеминированный туберкулёз легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

Библиотека врача-специалиста Внутренние болезни А.И. Синопальников, О.В. Фесенко Внебольничная пневмония 2017 Глава 1 Внебольничная пневмония у взрослых А.И. Синопальников, О.В. Фесенко 1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аннотация к рабочей программе по дисциплине «Фтизиопульмонология» (наименование учебной) Направление подготовки 32.05.01. Медико-профилактическое дело Уровень высшего образования Специалитет Квалификация

ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ В ОРДИНАТУРУ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.08.45 Пульмонология 1. Одышка. Патогенетические механизмы. Оценка с помощью шкал. 2. Боли в грудной клетке. Дифференциальная диагностика.

Глава 1 Внебольничная пневмония Введение Во всем мире внебольничная пневмония большая проблема как для поликлинических врачей, так и для работающих в стационаре. Ежегодно регистрируют 5 11 случаев заболевания

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ, ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ Сборник научных трудов 32-й научно-методической конференции преподавателей медико-профилактического факультета Минск, 2016 УДК

Внебольничная пневмония А.С. Белевский План лекции Определение и классификация Эпидемиология Этиология и патогенез Диагностика Ведение больного Дифференциальный диагноз Профилактика Пневмония - это Острое

Анализ статистической отчетной формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в ПФО за 2014 год На основании данных ежегодной статистической формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»

И.Н. Вальчук, Г.Н. Чистенко, Т.М. Мельникова*, М.А. Качур**, Е.И. Кульбеда*** Клинические формы патологического процесса при острых респираторных заболеваниях у детей, страдающих бронхиальной астмой Белорусский

ЛЕКЦИЯ: Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез. ПЛАН: 1. Патогенез диссеминированного туберкулез легких. 2. Классификация диссеминированного туберкулез легких. 3. Милиарный туберкулез

ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России Кафедра внутренних болезней 5 Влияние низкоинтенсивного лазерного облучения крови на уровень лактоферрина у больных внебольничной пневмонией. аспирант: Габуева Алла Александровна

Вопросы для выпускного экзамена клинических ординаторов по специальности «ФТИЗИАТРИЯ» 1. Возбудитель туберкулѐза, его виды, свойства. 2. L форма микобактерий туберкулѐза. 3. Дифференциальная диагностика

Медицинская наука Армении НАН РА 2 2010 73 Клиническая медицина УДК 616-002.5-036.22 К проблеме полиорганного туберкулеза в Армении М.Д.Сафарян, Е.П.Стамболцян, А.Р.Оганесян, А.Р.Мовсесян Республиканский

Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике обструктивных болезней легких в профпатологии Т.Б.Бурмистрова, Л.В.Артемова Россия, Москва, 2017г. В настоящее время в мире отмечается рост хронических

АТИТИПИЧНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ И РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСЫ У ДЕТЕЙ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ Шмелёва Н.П., Сивец Н.В. ГУ "РНПЦ эпидемиологии и микробиологии" Министерства здравоохранения Республики

Министерство образования и науки Российской Федерации Крымский федеральный унивреситет имени В.И.Вернадского «Утверждаю» Проректор по учебной и методической деятельности В.О. Курьянов 2015 года ПРОГРАММА

РАДИОНУКЛИДНАЯ ИНДИКАЦИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ АЛЬВЕОЛЯРНО-КАПИЛЛЯРНОЙ МЕМБРАНЫ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ Кривоногов Н.Г., Агеева Т.С., Мишустина Е.Л., Тетенева А.В., Мишустин

Динамическая лучевая картина пневмонии, вызванной вирусом гриппа H1N1. БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница 1 Костина Н.Э., Евтеев В.В., Ермоленко С.В., Першин Е.В., Шипилова И.А., Хвостикова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 4 декабря 2002 г. Регистрационный 77 0602 В.В. Колбанов ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНО- МНОЖЕСТВЕННОГО РАКА ЛЕГКИХ Инструкция

Кафедра фтизиатрии. Контрольные вопросы: 1. Перечислите методы дезинфекции? 2. Значение санитарного просвещения населения? 3. Виды микобактерий туберкулеза? 4. Какие условия способствуют возникновению

КАКОВЫ ПРИЧИНЫ КЛИНИЧЕСКИХ НЕУДАЧ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВП? У 15 50 % госпитализированных больных с ВП развиваются те или иные осложнения, а смертность достигает 10 20 % . Тем не менее стандартизованные

УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. 932н Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом 1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания

Внебольничная пневмония в стационарных условиях LOGO Определение Пневмонии группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных)

100 рентгенограмм Джонатан Корн Консультант по вопросам пульмонологии, Университетский госпиталь Ноттингема, Ноттингем, Соединенное Королевство Кейт Пойнтон Консультант по вопросам радиологии, Департамент

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.П.ОГАРЕВА» Проректор по дополнительному образованию доцент А. М. Ахметова

Фурсов Е.И. Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) одно из наиболее распространенных заболеваний населения земного шара. Понятие «сахарный диабет» представляет собой совокупность метаболических нарушений,

1 Ж. Медицинская панорама. 2009. 12. С. 48-50. Этиология ретенционных кист бронхов. Лаптев А.Н. Белорусский государственный медицинский университет. Г. Минск. Ретенционные кисты бронхов считаются неспецифической

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЁГКИХ Маринов Д.Т., Молчанов Г.В.,

ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ БОРЬБЫ С ПНЕВМОНИЕЙ 12 ноября Всемирный день борьбы с пневмонией (World Pneumonia Day), который появился в календаре благодаря Глобальной коалиции против детской пневмонии. В этот день учреждения

627c. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Горбич О. А., Горбич Ю. Л. Белорусский государственный медицинский университет, кафедра эпидемиологии, кафедра

Пневмония Пневмония раздел: Заболевания органов дыхания у детей, дата: 27.10.2013, автор: Ключка Р.А. по материалам Mayo Clinic Определение. Пневмония это инфекционное заболевание, при котором поражаются

Рабочая программа по модулю «Вопросы пульмонологии» Разработчики рабочей программы 1 Галин Павел Юрьевич 2 Губанова Тамара Геннадиевна 3 Исаев Марат Равильевич 1. Трудоёмкость модуля Тип занятия Часы 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.

Диссеминированный туберкулез легких: скиалогическая картина. Принципы дифференциальной диагностики П.В. Гаврилов Диссеминированный туберкулёз легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в

Гнойно-воспалительные заболевания легких являются актуальной проблемой торакальной хирургии. Распространенность неспецифических заболеваний лёгких и плевры, связанные с ними потеря трудоспособности, инвалидность,

Возможности интервенционных вмешательств под УЗ-контролем в диагностике опухолей легких. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний легких традиционно считается малоинформативным в силу непреодолимых

КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.П.ПАВЛОВА Пневмонии у больных ХОБЛ д.м.н. Лукина Ольга Васильевна ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ

КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ ПЕРВЫЙ ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.П.ПАВЛОВА Особенности лучевой диагностики новообразований легких у больных

ОРЗ? Высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями среди детей и взрослых объясняется рядом объективных причин: - анатомической и физиологической особенностью дыхательных путей; - большим разнообразием

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГРИППОМ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И.Н.Вальчук, Г.Н.Чистенко Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Республика Беларусь Представлены данные о циркуляции

Эпидемиология и профилактика пневмоний, вызванных пандемическим штаммом вируса гриппа в условиях многопрофильного стационара Большакова Л.В., Дружинина Т.А., Белокопытов О.П. (г.ярославль), Ющенко Г.В.

ГБУЗ Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом ДЗМ НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ МИКОБАКТЕРИОЗЫ: взгляд рентгенолога Соколина Ирина Александровна Морфологические исследования выполнены Ю.Р. Зюзей IV

На современном этапе развития медицины все еще сохраняется актуальность вопросов, связанных с заболеваемостью инфекционными заболеваниями, относящимися к группе ОРВИ либо ОРЗ. К сожалению, довольно плохим

ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени академика И.П.Павлова Кафедра рентгенологии и радиационной медицины Радионуклидные методы исследования в комплексной лучевой диагностике

Для цитирования: Внебольничная пневмония. Интервью с проф. Л.И. Дворецким // РМЖ. 2014. №25. С. 1816

Интервью с заведующим кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова», д.м.н., профессором Л.И. Дворецким

Пневмония, будучи на протяжении столетий тяжелым, зачастую смертельным заболеванием, продолжает оставаться серьезной клинической проблемой, многие аспекты которой и в наши дни требуют тщательного анализа. Чем обусловлена актуальность проблемы пневмонии в наши дни?
- Заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) в нашей стране достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. В США ежегодно диагностируется более 5 млн случаев ВП, из которых более 1,2 млн человек нуждаются в госпитализации, причем более 60 тыс. из них умирают. Если летальность при ВП среди лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний не превышает 1-3%, то у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также в случаях тяжелого течения заболевания этот показатель достигает 15-30%.

Существуют ли факторы риска тяжелого течения пневмонии, которые должны учитываться практическими врачами, прежде всего амбулаторного звена?
- К таким факторам, которые, к сожалению, не всегда учитываются врачами, относятся мужской пол, наличие серьезных сопутствующих заболеваний, большая распространенность пневмонической инфильтрации, по данным рентгенологического исследования, тахикардия (>125/мин), гипотензия (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/мин), некоторые лабораторные данные.

Один из важных аспектов проблемы пневмонии - своевременная и правильная диагностика. Какова в наши дни ситуация относительно диагностики пневмонии?
- Уровень диагностики пневмонии, к сожалению, оказывается невысоким. Так, из 1,5 млн случаев пневмонии заболевание диагностируется менее чем у 500 тыс., т. е. лишь у 30% пациентов.

Согласитесь, что сложившуюся ситуацию следует считать явно неудовлетворительной, если не просто тревожной. Ведь сейчас ХХI век, и мы должны были бы продвинуться в совершенствовании диагностики такого заболевания, как пневмония. В чем причина столь неудовлетворительной диагностики?
- Наряду с субъективными факторами, обусловливающими в определенной степени неудовлетворительную диагностику ВП, необходимо принимать во внимание и объективные причины. Установление диагноза пневмонии затруднено тем обстоятельством, что не существует какого-либо специфического клинического признака или набора таких признаков, на которые можно было бы надежно полагаться при подозрении на пневмонию. С другой стороны, отсутствие какого-либо симптома из числа неспецифических симптомов, равно как и локальных изменений в легких (подтверждаемых результатами клинического и/или рентгенологического исследования) делает предположение о диагнозе пневмонии маловероятным. При диагностике пневмонии врач должен основываться на основных признаках, среди которых необходимо выделить следующие:
1. Внезапное начало, фебрильная лихорадка, потрясающий озноб, боли в грудной клетке характерны для пневмококковой этиологии ВП (нередко при этом удается выделить Streptococcus pneumoniae из крови), отчасти для Legionella pneumophila, реже - для других возбудителей. Напротив, данная картина заболевания абсолютно нетипична для Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae инфекций.
2. «Классические» признаки пневмонии (остролихорадочное начало, боли в груди и т. д.) могут и отсутствовать, особенно у ослабленных больных и лиц пожилого/старческого возраста.
3. Примерно у 25% больных в возрасте старше 65 лет, переносящих ВП, отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз регистрируется лишь в половине случаев. При этом нередко клиническая симптоматика может быть представлена неспецифическими проявлениями (утомляемость, слабость, тошнота, анорексия, нарушение сознания и др.).
4. Классическими объективными признаками пневмонии являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Однако у немалой части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных, а приблизительно у 20% больных - и вовсе отсутствовать.
5. С учетом значительной клинической вариабельности картины ВП и неоднозначности результатов физического обследования практически всегда для диагностики ВП требуется рентгенологическое исследование, подтверждающее наличие очагово-инфильтративных изменений в легких.

Каково диагностическое значение лучевых методов исследования, в т. ч. и с высокоразрешающей способностью, у больных ВП? Можно вновь задать банальный, нередко возникающий вопрос: диагноз пневмонии является клиническим или рентгенологическим?
- Одним из диагностических критериев пневмонии является наличие легочной инфильтрации, выявляемой с помощью методов лучевой диагностики, в частности при рентгенологическом исследовании больного. Между тем анализ качества ведения больных ВП свидетельствует о недостаточном использовании данного метода исследования перед назначением АБП. По данным С.А. Рачиной, рентгенологическое исследование больного перед началом терапии проводилось лишь у 20% больных.
Рентгенонегативные пневмонии, по-видимому, существуют, хотя с точки зрения современных пульмонологических представлений диагноз воспаления легочной ткани без лучевого исследования, в первую очередь рентгенологического, не может считаться достаточно обоснованным и точным.

Ключевыми проблемами антибактериальной терапии (АБТ) у больных ВП являются выбор оптимального АБП, сроки назначения, контроль за эффективностью и переносимостью, принятие решения о смене АБП, длительность приема АБП. С.А. Рачина, проводившая анализ качества помощи больным ВП в различных регионах России, показала, что при выборе АБП врачи руководствуются разными критериями. При этом фигурируют и проникновение АБП в легочную ткань, и доступность в пероральной форме, и стоимость препарата, и другое. Существует ли какой-то общий, единый принцип выбора АБП у больных ВП?
- При выборе АБП у данной категории пациентов следует прежде всего ориентироваться, с одной стороны, на клиническую ситуацию, а с другой - на фармакологические свойства назначаемого АБП. Необходимо отдавать себе отчет в том, что АБТ больного ВП начинается (по крайней мере должна начинаться) сразу после клинико-рентгенологического диагноза заболевания, при отсутствии данных бактериологического исследования мокроты. Максимум, что можно выполнить, - бактериоскопию образцов мокроты, окрашенной по Граму. Поэтому мы говорим об ориентировочной этиологической диагностике, то есть вероятности наличия того или иного возбудителя в зависимости от конкретной клинической ситуации. Показано, что определенный возбудитель обычно «привязан» к соответствующей клинической ситуации (возраст, характер сопутствующей и фоновой патологии, эпид-анамнез, риск антибиотикорезистентности и прочее). С другой стороны, врачу важно иметь исчерпывающую информацию об АБП, который предполагается назначить. Особенно важно уметь правильно интерпретировать эту информацию применительно к конкретному больному ВП.
На сегодняшний день есть возможность «антигенной» экспресс-диагностики пневмонии с помощью иммунохроматографического определения в моче растворимых антигенов Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila. Впрочем, этот диагностический подход является оправданным, как правило, при тяжелом течении заболевания. На практике же антимикробная терапия ВП в подавляющем большинстве случаев оказывается эмпирической. Соглашаясь с тем, что даже скрупулезный анализ клинической картины заболевания едва ли позволяет надежно определить этиологию пневмонии, следует напомнить, что в 50-60% случаев возбудителем ВП оказывается Streptococcus pneumoniae. Иными словами, ВП - это прежде всего пневмококковая инфекция нижних дыхательных путей. А отсюда и очевидный практический вывод - назначаемый АБП должен обладать приемлемой антипневмококковой активностью.

Правомочно ли говорить о «наиболее эффективном» или «идеальном» препарате среди имеющегося арсенала АБП для лечения ВП с учетом результатов проведенных к настоящему времени клинических исследований?
- Желание врачей иметь «идеальный» антибиотик на все случаи жизни понятно, но практически сложно осуществимо. У пациента с ВП молодого или среднего возраста без коморбидности оптимальным антибиотиком является амоксициллин - исходя из предположительной пневмококковой этиологии заболевания. У пациентов старших возрастных групп или с хронической обструктивной болезнью легких оптимальным антибиотиком будет амоксициллин/клавулановая кислота или парентеральный цефалоспорин III поколения - с учетом вероятной роли в этиологии ВП, наряду с пневмококком, гемофильной палочки и других грамотрицательных бактерий. У пациентов, имеющих факторы риска инфекций, вызванных антибиотикорезистентными возбудителями, коморбидность и/или тяжелое течение ВП, оптимальным антибиотиком будет «респираторный» фторхинолон - моксифлоксацин или левофлоксацин.

Чувствительность к АБП ключевых респираторных патогенов приобретает немаловажное значение при выборе стартового АБП. В какой степени наличие антибиотикорезистентности может корригировать выбор АБП?
- Существуют такие понятия, как микробиологическая и клиническая устойчивость возбудителей к антибиотикам. И они не всегда совпадают применительно к некоторым группам антибиотиков. Так, при невысоком уровне устойчивости пневмококка к пенициллину амоксициллин и цефалоспорины III поколения сохраняют клиническую эффективность, правда, в более высоких дозах: амоксициллин 2-3 г/сут, цефтриаксон 2 г/сут, цефотаксим 6 г/сут. В то же время микробиологическая устойчивость пневмококка к макролидам, цефалоспоринам II поколения или фторхинолонам сопровождается клинической неэффективностью лечения.

Какие существуют подходы к выбору адекватного АБП для лечения больных ВП? На чем они основаны и как реализуются в клинической практике?
- С целью оптимизации выбора АБП для лечения больного ВП следует выделять несколько групп пациентов на основании тяжести заболевания. Это определяет прогноз и принятие решения о месте лечения больного (амбулаторное или стационарное), позволяет ориентировочно предположить наиболее вероятный возбудитель и с учетом этого разработать тактику АБТ. Если у больных с нетяжелой пневмонией отсутствуют различия в эффективности аминопенициллинов, а также отдельных представителей класса макролидов или «респираторных» фторхинолонов, которые можно назначать внутрь, а лечение - проводить амбулаторно, то при более тяжелом течении заболевания показана госпитализация, и терапию целесообразно начинать с парентеральных антибиотиков. Через 2-4 дня лечения при нормализации температуры тела, уменьшении интоксикации и других симптомов рекомендуется переход на пероральное применение антибиотиков до завершения полного курса терапии (ступенчатая терапия). Больным тяжелой пневмонией назначают препараты, активные в отношении «атипичных» микроорганизмов, что улучшает прогноз заболевания.
- Как часто проводится лечение пневмонии в режиме ступенчатой терапии?
- Клиническая практика свидетельствует о том, что режим ступенчатой терапии при лечении госпитализированных больных ВП используется нечасто. По данным С.А. Рачиной, ступенчатая терапия проводится не более чем в 20% случаях. Это можно объяснить недостаточной информированностью и инерцией врачей, а также их подспудной убежденностью в том, что парентеральные лекарства заведомо эффективнее пероральных. Это не всегда и не совсем так. Конечно, у пациента с полиорганной недостаточностью способ введения антибиотика может быть только парентеральным. Однако у клинически стабильного пациента без нарушения функции ЖКТ существенных различий в фармакокинетике разных лекарственных форм антибиотиков не отмечается. Поэтому наличие у антибиотика пероральной лекарственной формы с хорошей биодоступностью является достаточным основанием для перевода пациента с парентерального лечения на пероральное, которое к тому же может быть для него существенно дешевле и удобнее. Пероральные лекарственные формы с высокой биодоступностью (более 90%) есть у многих парентеральных антибиотиков: амоксициллина/клавулановой кислоты, левофлоксацина, моксифлоксацина, кларитромицина, азитромицина. Также можно осуществлять ступенчатую терапию в случае применения парентерального антибиотика, не имеющего аналогичной формы для приема внутрь с высокой биодоступностью. В этом случае назначается пероральный антибиотик с идентичными микробиологическими характеристиками и оптимизированной фармакокинетикой, например, цефуроксим в/в - цефуроксим аксетил внутрь, ампициллин в/в - амоксициллин внутрь.

Насколько важно время начала антимикробной терапии после того, как установлен диагноз ВП?
- На время до первого введения антибиотика больным ВП обращать особое внимание стали относительно недавно. В 2-х ретроспективных исследованиях удалось продемонстрировать статистически значимое снижение летальности среди госпитализированных больных ВП с ранним началом антимикробной терапии. Авторами первого из исследований было предложено пороговое время 8 ч, но последующий анализ показал, что более низкая летальность наблюдается при пороговом времени, не превышающем 4 ч. Важно подчеркнуть, что в упоминаемых исследованиях больные, получавшие антибиотики в первые 2 ч после врачебного осмотра, оказались клинически более тяжелыми, нежели пациенты, которым антимикробную терапию начинали проводить спустя 2-4 ч после поступления в приемное отделение стационара. В настоящее время эксперты, не считая возможным определить конкретный временной интервал от начала осмотра больного до введения первой дозы антибиотика, призывают к как можно более раннему началу лечения после установления предварительного диагноза заболевания.

Назначение АБП, даже в максимально ранние сроки, разумеется, не исчерпывает миссию курирующего врача и окончательно не решает всех вопросов. Как оценить эффект назначенного АБП? Каковы критерии эффективности? Какие сроки следует считать критическими для принятия решения об отсутствии эффекта, а следовательно, и о смене АБП?
- Существует правило «третьего дня», согласно которому оценить эффективность антимикробной терапии следует через 48-72 часа после ее начала. Если у больного произошла нормализация температуры тела или она не превышает 37,5 о С, уменьшились признаки интоксикации, нет дыхательной недостаточности или гемодинамических нарушений, то эффект от проводимого лечения следует расценивать как положительный и прием антибиотика необходимо продолжить. При отсутствии ожидаемого эффекта рекомендуется к препарату первой линии, например, амоксициллину или «защищенным» аминопенициллинам добавить пероральные макролиды (предпочтительно азитромицин или кларитромицин). При неэффективности такой комбинации следует применять альтернативную группу препаратов - «респираторные» фторхинолоны. В случае изначально нерационального назначения антибиотика к препаратам первой линии, как правило, уже не обращаются, а переходят на прием «респираторных» фторхинолонов.

Не менее важным вопросом тактики АБТ больных ВП является продолжительность лечения. У врачей нередко существует опасение - недолечить заболевание. Одинакова ли опасность как «недолечить», так и «перелечить» больного?
- Немало больных ВП, у которых достигнут клинический эффект на фоне АБТ, направляются в стационар для продолжения лечения. С точки зрения врача, поводами для этого служат субфебрильная температура, сохраняющаяся, хотя и уменьшившаяся в объеме легочная инфильтрация, по данным рентгенологического исследования, повышение показателей СОЭ. При этом либо АБТ проводится в прежнем режиме, либо назначается новый АБП.
В большинстве случаев антимикробная терапия больных ВП продолжается в течение 7-10 дней и более. Сравнительные исследования эффективности коротких и привычных (по длительности) курсов приема антибиотиков не выявили достоверных различий как у амбулаторных, так и у госпитализированных больных в том случае, если лечение оказывалось адекватным. Согласно современным представлениям антимикробная терапия ВП может быть завершена при условии, если больной получал лечение не менее 5 дней, у него в течение последних 48-72 ч нормализовалась температура тела и отсутствуют критерии клинической нестабильности (тахипноэ, тахикардия, гипотензия и др.). Более продолжительное лечение необходимо в тех случаях, когда назначенная АБТ не оказала воздействия на выделенный возбудитель или при развитии осложнений (абсцедирование, эмпиема плевры). Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антимикробной терапии или ее модификации.
По некоторым данным, до 20% пациентов с нетяжелой ВП не отвечают должным образом на проводимое лечение. Это серьезная цифра, которая обусловливает целесообразность более тщательного и, возможно, более частого лучевого контроля за состоянием легких. Обнаруженное при лучевом исследовании затяжное разрешение очагово-инфильтративных изменений в легких даже на фоне отчетливого обратного развития клинических симптомов болезни нередко служит поводом к продолжению или модификации АБТ.
Основной критерий эффективности АБТ - обратное развитие клинических проявлений ВП, прежде всего нормализация температуры тела. Сроки рентгенологического выздоровления, как правило, отстают от сроков выздоровления клинического. Здесь, в частности, уместно напомнить, что полнота и сроки рентгенологического разрешения пневмонической инфильтрации зависят и от вида возбудителя ВП. Так, если при микоплазменной пневмонии или пневмококковой пневмонии без бактериемии сроки рентгенологического выздоровления составляют в среднем 2 нед. - 2 мес. и 1-3 мес. соответственно, то в случаях заболевания, вызываемого грамотрицательными энтеробактериями, этот временной интервал достигает 3-5 мес.

Что Вы можете сказать о пневмониях с замедленным клиническим ответом и затянувшимся рентгенологическим разрешением у иммунокомпетентных больных?
- В подобных ситуациях врачей нередко охватывает паника. Призываются на помощь консультанты, прежде всего фтизиатры, онкологи, назначаются новые антибиотики и т. д.
У большинства больных ВП к исходу 3-5 дней от начала АБТ нормализуется температура тела и регрессируют другие проявления интоксикации. В тех же случаях, когда на фоне улучшения состояния к исходу 4-й нед. от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения, следует говорить о неразрешающейся / медленно разрешающейся или затяжной ВП. В подобной ситуации следует прежде всего установить возможные факторы риска затяжного течения ВП, к которым относятся преклонный возраст, коморбидность, тяжелое течение ВП, мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия. При наличии вышеуказанных факторов риска медленного разрешения ВП и одновременном клиническом улучшении целесообразно спустя 4 нед. провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то в этих случаях показано проведение компьютерной томографии и фибробронхоскопии.

В клинической практике неизбежны диагностические и терапевтические ошибки. Мы обсудили причины несвоевременной или ошибочной диагностики пневмонии. Какие ошибки АБТ больных ВП являются наиболее типичными?
- Самой частой ошибкой следует считать несоответствие стартового антибиотика принятым клиническим рекомендациям. Это может быть связано с недостаточным знакомством врачей с имеющимися клиническими рекомендациями либо их игнорированием, либо даже просто неосведомленностью об их существовании. Другой ошибкой является отсутствие своевременной смены АБП в случае его очевидной неэффективности. Приходится сталкиваться с такими ситуациями, когда АБТ продолжается в течение 1 нед., несмотря на отсутствие клинического эффекта. Реже встречаются ошибки в дозировании АБП, длительности АБТ. При риске появления антибиотикорезистентных пневмококков пенициллины и цефало-спорины следует применять в увеличенной дозе (амоксициллин 2-3 г/сут, амоксициллин/клавулановая кислота 3-4 г/сут, цефтриаксон 2 г/сут), а некоторые антибиотики не назначать (цефуроксим, макролиды). Кроме того, следует признать ошибочным практикуемое назначение при ВП антибиотиков в субтерапевтических дозах в отношении пневмококков, например, азитромицина в суточной дозе 250 мг, кларитромицина в суточной дозе 500 мг, амоксициллина/клавулановой кислоты в лекарственной форме 625 мг (и тем более 375 мг). В настоящее время может быть оправданным увеличение дозы левофлоксацина до 750 мг.

Нередко мы являемся свидетелями необоснованной госпитализации больных ВП, что, по некоторым данным, имеет место почти в половине случаев ВП. Создается впечатление, что при принятии решения о госпитализации больного ВП большинство врачей руководствуется субъективными оценками, хотя на этот счет имеются конкретные, прежде всего клинические, показания.
- Основным показанием для госпитализации является тяжесть состояния больного, которая может быть обусловлена как самим легочным воспалением, приводящим к развитию дыхательной недостаточности, так и декомпенсацией имеющейся у больного сопутствующей патологии (усугубление сердечной недостаточности, почечной недостаточности, декомпенсация сахарного диабета, усиление когнитивных расстройств и ряда других признаков). При принятии решения о госпитализации важно оценить состояние больного и определить показания к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Существуют различные шкалы оценки тяжести пневмонии. Наиболее приемлема для этой цели шкала CURB-65, предусматривающая оценку уровня сознания, частоты дыхания, показателей систолического АД, содержания мочевины в крови и возраста больного (65 лет и более). Показана высокая корреляция между баллами тяжести ВП по шкале CURB-65 и летальностью. В идеале следует внедрить стандартизованный подход к ведению пациента с ВП на основании бал-льной оценки CURB-65: количество баллов 0-1 - пациент может лечиться амбулаторно, выше - должен быть госпитализирован, причем в стационаре при наличии 0-2 баллов пациент находится в терапевтическом (пульмонологическом) отделении, при наличии 3 и более баллов - должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Существуют практические рекомендации по ведению больных ВП. Насколько важно следовать этим рекомендациям и имеются ли доказательства более благоприятных результатов лечения в таких случаях?
- В рекомендациях заложены принципы обследования больного и представлен унифицированный подход к ведению данной категории пациентов. Показано, что следование отдельным положениям рекомендаций снижает вероятность ранней терапевтической неудачи (в первые 48-72 ч) на 35% и риск летального исхода на 45%! Поэтому с целью улучшения диагностики ВП и лечения данной категории пациентов можно призвать врачей следовать клиническим рекомендациям.