Одна из причин возникновения головной боли и других мозговых нарушений, кроется в нарушении циркуляции ликвора. Ликвор является цереброспинальной (ЦСЖ) или спинномозговой жидкостью (СМЖ), которая составляет собой постоянную внутреннюю среду желудочков , путей, по которым проходит ликвор и субарахноидального пространства мозга.

Ликвор, часто являющийся незаметным звеном человеческого организма, осуществляет ряд важных функций:

• Поддержание постоянства внутренней среды организма
• Контроль за обменными процессами центральной нервной системы (ЦНС) и тканей мозга
• Механическая опора для мозга
• Регуляция деятельности артериовенозной сети посредством стабилизации внутричерепного давления и
• Нормализация уровня осмотического и онкотического давления
• Бактерицидное действие против чужеродных агентов, посредством содержания в своем составе Т- и В –лимфоцитов, иммуноглобулинов, ответственных за иммунитет

Сосудистое сплетение, располагающееся в мозговых желудочках, является отправной точкой для выработки ликвора. Цереброспинальная жидкость проходит из боковых желудочков мозга сквозь отверстие Монро в третий желудочек.

Сильвиев водопровод служит мостом для перехода ликвора в четвертый желудочек мозга. Пройдя еще несколько анатомических образований, таких как отверстие Мажанди и Люшка, мозжечково-мозговая цистерна, Сильвиева борозда, попадает в подпаутинное или субарахноидальное пространство. Эта щель располагается между паутинной и мягкой оболочкой головного мозга.

Выработка ликвора соответствует скорости примерно 0,37 мл/мин или 20 мл/ч вне зависимости от показателей внутричерепного давления. Общие цифры объёма цереброспинальной жидкости в полостной системе черепа и позвоночника у новорождённого ребенка составляют 15-20 мл, ребёнок, возрастом один год, имеет 35 мл, а взрослый человек около 140-150 мл.

В течение 24 часов, ликвор полностью обновляется от 4 до 6 раз, в связи с чем его продукция составляет в среднем около 600-900 мл.

Высокая скорость образования ликвора соответствует и высокой скорости его впитывания мозгом. Поглощение СМЖ происходит с помощью пахионовых грануляций – ворсин паутинной оболочки мозга. Давление внутри черепа определяет судьбу ликвора – при сниженном, его поглощение останавливается, а при повышенном, наоборот, увеличивается.

Помимо давления, поглощение ликвора зависит и от состояния самих ворсин паутинной оболочки. Их сдавление, закупорка протоков вследствие инфекционных процессов, ведет к прекращению поступления ликвора, нарушая его циркуляцию и вызывая патологические состояния в мозге.

Ликворные пространства мозга

Первые сведения о ликворной системе связаны с именем Галена. Великий римский врач первым описал оболочки и желудочки головного мозга, а также сам ликвор, который он принял за некий животный дух. Вновь вызвала интерес ликворная система головного мозга лишь спустя многие столетия.

Учеными Монро и Мажанди принадлежат описания отверстий, описывающих ход ЦСЖ, получивших их имя. Отечественные ученые, также приложили руку к вкладу знаний в понятие о ликворной системе – Нагель, Пашкевич, Арендт. В науке появилось понятие ликворных пространств – полостей, заполненных ликворной жидкостью. К таким пространствам относят:

• Субарахноидальное – щелевидная полость между оболочками головного мозга – паутинной и мягкой. Выделяют краниальное и спинальное пространства. В зависимости от прилежания части паутинной оболочки к головному или спинному мозгу. Головное краниальное пространство содержит около 30 мл ликвора, а спинальное около 80-90 мл
• Пространства Вирхова- Робена или периваскулярные пространства – вокругсосудистая область , которая имеет в своем составе часть паутинной оболочки
• Вентрикулярные пространства представлены полостью желудочков. Нарушения ликвородинамики, связанные с желудочковыми пространствами, характеризуют понятием моноветрикулярного, бивентрикулярного, тривентрикулярного
• тетравентрикулярного в зависимости от количества поврежденных желудочков;
• Цистерны головного мозга – пространства в виде расширений субарахноидальной и мягкой оболочки

Пространства, пути, а также продуцирующие ликвор клетки объединяются понятием ликворной системы. Нарушение любого ее звена может стать причиной расстройств ликвородинамики или ликвороциркуляции.

Ликвородинамические расстройства и их причины

Возникающие ликвородинамические нарушения в головном мозге относят к таким состояниям в организме, при которых нарушается образование, циркуляция и утилизация СМЖ. Расстройства могут протекать в виде гипертензивного и гипотензивного нарушения, с характерными интенсивными головными болями. К причинным факторам ликвородинамических нарушений относят врожденные и приобретенные.

Среди врожденных расстройств основными считают:

• Мальформацию Арнольда-Киари, которая сопровождается нарушением оттока ликвора
• Мальформацию Денди-Уокера, причиной которой является дисбаланс в продукции ликвора между боковым и третьем и четвертым мозговым желудочком
• Стеноз водопровода мозга первичного или вторичного генеза, который ведет к его сужению, в результате чего создается препятствие для прохождения ЦСЖ;
• Агенезию мозолистого тела
• Генетические расстройства Х-хромосомы
• Энцефалоцеле – черепно-мозговую грыжу, которая ведет к сдавлению структур мозга и нарушает движение ликвора
• Порэнцефалические кисты, которые ведут к гидроцефалии – водняке головного мозга, затрудняющий ток ликворной жидкости

Среди приобретенных причин, выделяют:

Уже в период 18-20 недели беременности можно судить о состоянии ликворной системы малыша. УЗИ на этом сроке позволяет определить наличие или отсутствие патологии мозга плода. Ликвородинамические нарушения подразделяют на несколько видов в зависимости от:

• Течения заболевания на острую и хроническую фазу
• Стадии протекания болезни на – прогрессирующую форму, которая сочетает в себе быстрое развитие отклонений и нарастание внутричерепного давления. Компенсированную форму со стабильным внутричерепным давлением, но расширенной мозговой желудочковой системой. И субкомпенсированную, которая характеризуется нестабильным состоянием, приводящем при незначительных провокациях к ликвородинамическим кризам
• Местоположения СМЖ в мозговой полости - внутрижелудочковые, причиной которых служит застой ликвора внутри желудочков мозга, субарахноидальные, встречающие затруднение тока ЦСЖ в паутинной оболочке мозга и смешанные, сочетающие в себе несколько разных точек нарушенного тока ликвора
• Уровня давления ликвора на – гипертензивный вид, нормотензивный – при оптимальных показателях, но имеющихся причинных факторах нарушений ликвородинамики и гипотензивный, сопровождающийся пониженным давлением внутри черепа

Симптомы и диагностика ликвородинамических нарушений

В зависимости от возраста больного с нарушениями ликвородинамики, симптоматическая отличаться. Новорожденные малыши в возрасте до одного года страдают:

• Частыми и обильными срыгиваниями
• Вялотекущим зарастанием родничков. Повышенное внутричерепное давление приводит вместо зарастания, к набуханию и интенсивной пульсации большого и малого родничков
• Быстрым ростом головы, приобретением неестественной вытянутой формы;
• Спонтанным плачем без видимой , который ведет к вялости и слабости ребенка, его сонливости
• Подергиванием конечностей, тремором подбородка, непроизвольными вздрагиваниями
• Выраженной сосудистой сетью в переносице ребенка, на височной области, его шее и вверху груди, проявляющаяся в напряженном состоянии малыша при плаче, попытке поднять головку или сесть
• Двигательными расстройствами в виде спастических параличей и парезов, чаще нижних параплегий и реже гемиплегий с повышением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов
• Поздним началом функционирования держательной способности головки, сидения и ходьбы
• Сходящимся или расходящимся косоглазием, вследствие блока глазодвигательного нерва

Дети в возрасте больше года, начинают сталкиваться с такими симптомами, как:

• Повышенное внутричерепное давление, которое ведет к приступам интенсивной головной боли, чаще утренней, в сопровождении тошноты или рвоты, которые не приносят облегчение
• Быстро сменяющаяся апатия и беспокойство
• Координационный дисбаланс в движениях, походке и речи в виде ее отсутствия или затрудненного произношения
• Снижение зрительных функций с горизонтальным нистагмом, в результате чего детки не могут взглянуть вверх
• «Качающаяся голова куклы»
• Нарушения интеллектуального развития, которые могут иметь минимальную или глобальную выраженность. Дети могут не понимать смысла произнесенных ими слов. При высоком уровне интеллекта дети словоохотливы, склонны к поверхностному юмору, неуместному использованию громких фраз, вследствие затруднения в понимании значении слов и механическом повторении легко запоминающегося. Такие дети имеют повышенную внушаемость, лишены инициативы, нестабильны в настроении, часто находятся в состоянии эйфории, которая легко может смениться гневом или агрессией
• Эндокринные нарушения с ожирением, задержкой полового развития
• Судорожный синдром, который с годами становится все более выраженным

Взрослые люди чаще переносят ликвородинамические нарушения в гипертензивной форме, которая проявляется в виде:

• Высоких цифр давления
• Сильных головных болей
• Периодических головокружений
• Тошноты и рвоты, которые сопутствуют головной боли и не приносят больному облегчения
• Сердечного дисбаланса

Среди диагностических исследований при нарушениях в ликвородинамике, выделяют такие как:

• Исследование глазного дна офтальмологом
• МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ () – методы, позволяющие получить точное и четкое изображение любой структуры
• Радионуклеидная цистернография, основанная на исследовании цистерн мозга, заполненных ликвором посредством меченых частиц, которые можно отследить
• Нейросонография (НСГ) – безопасное, безболезненное, не занимающее много времени исследование, дающее представление о картине желудочков мозга и ликворных пространствах.

12916 0

ОБРАЗОВАНИЕ, ПУТИ ЦИРКУЛЯЦИИ И ОТТОКА ЛИКВОРА

Основным путем образования ликвора является его продукция сосудистыми сплетениями с помо­щью механизма активного транспорта. В васкуляризации сосудистых сплетений боковых желу­дочков участвуют разветвления передних ворсин­чатых и латеральных задних ворсинчатых артерий, III желудочка — медиальных задних ворсинчатых артерий, IV желудочка - передних и задних ниж­них мозжечковых артерий. В настоящее время не вызывает сомнения, что в продуцировании ликво­ра принимают участие, помимо сосудистой систе­мы, и другие структуры мозга: нейроны, глия. Формирование состава ЦСЖ происходит при активном участии структур гемато-ликворного барь­ера (ГЛБ). У человека в сутки продуцируется око­ло 500 мл ЦСЖ, то есть скорость кругооборота со­ставляет 0,36 мл в минуту. Величина продук­ции ликвора связана с его резорбцией, давлением в ликворной системе и другими факторами. Она претерпевает существенные изменения в ус­ловиях патологии нервной системы.

Количество ликвора у взрослого человека со­ставляет от 130 до 150 мл; из них в боковых желу­дочках - 20-30 мл, в III и IV - 5 мл, краниаль­ном субарахноидалъном пространстве - 30 мл, спинальном - 75-90 мл.

Пути циркуляции ликвора обусловлены местом основной продукции жидкости и анатомией ликвороносных путей. По мере образования в сосудис­тых сплетениях боковых желудочков ликвор через парные межжелудочковые отверстия (Монро) по­ступает в III желудочек, смешиваясь с ликвором. вырабатываемым сосудистым сплетением последне­го, оттекает далее через водопровод мозга в преде­лы IV желудочка, где смешивается с ликвором, продуцируемым сосудистыми сплетениями данно­го желудочка. В желудочковую систему возможна также диффузия жидкости из вещества головного мозга через эпендиму, которая является морфоло­гическим субстратом ликворо-энцефалического барьера (ЛЭБ). Существует и обратный ток жидко­сти через эпендиму и межклеточные пространства к поверхности мозга.

Через парные латеральные апертуры IV желу­дочка ликвор покидает пределы желудочковой си­стемы и попадает в субарахноидальное простран­ство головного мозга, где последовательно прохо­дит через системы цистерн, сообщающихся друг с другом в зависимости от своего расположения, ликвороносных каналов и субарахноидальных ячей. Часть ликвора попадает в спинальное су­барахноидальное пространство. Каудальное направ­ление движения ликвора к отверстиям IV желудочка создается, очевидно, за счет скорости его продук­ции и образования максимума давления в боковых желудочках.

Поступательное движение ликвора в подпаутинном пространстве головного мозга осуществ­ляется по ликвороносным каналам. Исследования М.А.Барона и Н.А.Майоровой показали, что субарахноидальное пространство мозга представ­ляет собой систему ликвороносных каналов, явля­ющихся главными путями циркуляции ликвора, и субарахноидальных ячей (рис. 5-2). Эти микрополо­сти свободно сообщаются друг с другом через от­верстия в стенках каналов и ячей.

Рис. 5-2. Схема строения лептоменипгса полушарий головного мозга. 1 - ликвороносныс каналы; 2 - мозговые артерии; 3 стабилизирующие конструкции мозговых артерий; 4 - субарахпоидальные ячеи; 5 - вены; 6 - сосудистая (мягкая) оболочка; 7 паутинная оболочка; 8 - паутинная оболочка выделительного канала; 9 - мозг (М.А.Барон, Н.А.Майорова, 1982)

Пути оттока ликвора за пределы подпаутинного пространства изучались давно и тщательно. В на­стоящее время преобладает мнение, что отток ликвора из субарахноидального пространства головного мозга осуществляется преимущественно через па­утинную оболочку области выделительных каналов и дериваты паутинной оболочки (субдуральные, интрадуральные и интрасинусные арахноидальные грануляции). Через кровеносную систему твердой мозговой оболочки и кровенос­ные капилляры сосудистой (мягкой) оболочки ликвор попадает в бассейн верхнего сагиттального синуса, откуда через систему вен (внутренние ярем­ные - подключичные - плечеголовные - верх­няя полая вена) ликвор с венозной кровью дости­гает правого предсердия.

Отток ликвора в кровь может осуществляться и в области подоболочечного пространства спинно­го мозга через его паутинную оболочку и кро­веносные капилляры твердой оболочки. Резорбция ликвора частично происходит также в паренхиме мозга (преимущественно в перивентрикулярной области), в венах сосудистых сплетений и периневральных щелях.

Степень резорбции ЦСЖ зависит от разницы давления крови в сагиттальном синусе и ликвора в субарахноидальном пространстве. Одним из компенсаторных приспособлений для оттока ликвора при повышенном ликворном давлении являются спонтанно возникающие отверстия в паутинной оболочке над ликвороносными кана­лами.

Таким образом, можно говорить о существова­нии единого круга гемоликворообращения, в рам­ках которого функционирует система ликворообрашения, объединяющая три основных звена: 1 - ликворопродукцию; 2 - ликвороциркуляцию; 3 - ликворорезорбцию.

ПАТОГЕНЕЗ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЛИКВОРЕИ

При передних краниобазальных и фронтобазальных повреждениях вовлекаются придаточные пазухи носа; при боковых краниобазальных и латеробазальных - пирамидки височных костей и придаточные пазухи уха. Характер перелома зависит от приложенной силы, ее направ­ления, особенностей строения черепа и каждому виду деформации черепа соответствует характер­ный перелом его основания. Смещающиеся костные фрагменты могут по­вреждать мозговые оболочки.

H.Powiertowski выделил три механизма этих повреждений: ущемление костными отломками, на­рушение целостности оболочек свободными костны­ми отломками и обширные разрывы и дефекты без признаков регенерации по краям дефекта. Мозговые оболочки пролабируют в образовавшийся в резуль­тате травмы костный дефект, препятствуя его заращению и, фактически, могут привести к образова­нию в месте перелома грыжи, состоящей из ТМО, арахноидальной оболочки и мозгового вещества.

Вследствие неоднородного строения костей, образующих основание черепа (нет раздельно на­ружной, внутренней пластинки и диплоического слоя между ними; наличие воздухоносных полос­тей и многочисленных отверстий для прохождения черепных нервов и сосудов), несоответствия меж­ду эластичностью и упругостью их в парабазальных и базальных отделах черепа плотного прилегания ТМО, небольшие разрывы арахноидальной оболоч­ки могут возникать даже при незначительной трав­ме головы, вызывающей смещение внутричереп­ного содержимого по отношению к основанию. Эти изменения приводят к ранней ликворее, которая начинается в течение 48 часов после травмы в 55 % наблюдений, и в 70 % в течение первой недели.

При частичной тампонаде участка повреждения ТМОили интерпозициитканей ликворея может проявиться после лизиса кровяного сгустка или поврежденной мозговой ткани, а также в резуль­тате регресса отека мозга и повышения ликворного давления при напряжении, кашле, чихании и т. д. Причиной возникновения ликвореи может быть перенесенный после травмы менингит, вследствие чего образующиеся на третьей неделе соединитель­но-тканные рубцы в области дефекта кости под­вергаются лизису.

Описаны случаи подобного появления ликво­реи через 22 года после травмы головы и даже через 35 лет. В подобных случаях появление ликвореи не всегда связывают с фактом ЧМТ в анамнезе.

Ранняя ринорея прекращаются спонтанно в те­чение первой недели у 85 % больных, а оторея - практически почти во всех случаях.

Персистирующее течение наблюдается при не­достаточном сопоставлении костной ткани (сме­щенный перелом), нарушении регенерации по кра­ям дефекта ТМО в сочетании с колебаниями ликворного давления.

Охлопков В.А., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б.

Спинномозговая жидкость (СМЖ) наполняет подпаутинные пространства головного и спинного мозга и мозговые желудочки. Небольшое количество ли- квора имеется под твердой мозговой оболочкой, в субдуральном пространстве. По своему составу СМЖ сходна только с эндо- и перилимфой внутреннего уха и водянистой влагой глаза, но существенно отличается от состава плазмы кро- ви, поэтому СМЖ нельзя считать ультрафильтратом крови.

Подпаутинное пространство (caritas subarachnoidalis) ограничено паутинной и мягкой (сосудистой) оболочками и представляет собой сплошное вместилище, окружающее головной и спинной мозг (рис. 2). Эта часть ликвороносных путей представляет собой внемозговой резервуар спинномозговой жидкости. Он тесно связан с системой периваскулярных, внеклеточных и периад-вентициальных щелей мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга и с внутренним (желудочковым) резервуаром. Внутренний - желудочковый - резервуар представлен желудочками головного мозга и центральным спинномозговым каналом. Система желудочков включает в себя два боковых желудочка, расположенных в правом и левом полушариях, III-й и IV-й. Желудочковая система и центральный канал спинного мозга - результат преобразования мозговой трубки и мозговых пузырей ромбовидного, среднего и переднего мозга.

Боковые желудочки расположены в глубине головного мозга. Полость правого и левого боковых желудочков имеет сложную форму, т.к. части желудочков располагаются во всех долях полушарий (кроме островка). Каждый желудочек имеет 3 отдела, так называемые рога: передний рог - cornu frontale (anterius) - в лобной доле; задний рог - cornu occipitale (posterius) - в затылоч-ной доле; нижний рог - cornu temporale (inferius) - в височной доле; центральная часть - pars centralis - соответствует теменной доле и связывает рога боковых желудочков (рис.3).

Рис. 2. Основные пути циркуляции ликвора (показаны стрелками) (по H.Davson, 1967): 1 - грануляции паутинной оболочки; 2 - боковой желудочек; 3- полушарие мозга; 4 - мозжечок; 5 - IV желудочек; 6- спинной мозг; 7 - спинальное подпаутинное пространство; 8 - корешки спинного мозга; 9 - сосудистое сплетение; 10 - намет мозжечха; 11- водопровод мозга; 12 - III желудочек; 13 - верхний сагиттальный синус; 14 - подпаутинное пространствоголовного мозга

Рис. 3. Желудочки мозга справа (слепок) (по Воробьеву): 1 - ventriculus lateralis; 2 - cornu frontale (anterius); 3- pars centrslis; 4 - cornu occipitale (posterius); 5 - cornu temporale (inferius); 6- foramen interventriculare (Monroi); 7 - ventriculus tertius; 8 - recessus pinealis; 9 - aqueductus mesencephali (Sylvii); 10 - ventriculus quartus; 11- apertura mediana ventriculi quarti (foramen Magendi); 12 - apertura lateralis ventriculi quarti (foramen Luschka) ; 13 - canalis centralis

Посредством парных межжелудочковых, отвергши -foramen interventriculare - боковые желудочки сообщаются с III-им. Последний с помощью водопровода мозга - aquneductus mesencephali (cerebri) или сильвиева водопровода - связан с IV-ым желудочком. Четвертый желудочек через 3 отверстия - срединную апертуру, apertura mediana, и 2 боковых апертуры, aperturae laterales - соединяется с подпаутинным пространством головного мозга (рис.4).

Циркуляция СМЖ схематично может быть представлена следующим образом: боковые желудочки > межжелудочковые отверстия > III желудочек > водопровод мозга > IV желудочек > срединная и боковые апертуры > цистерны мозга > субарахноидальное пространство головного и спинного мозга (рис. 5). Ликвор с наибольшей скоростью образуется в боковых желудочках головного мозга, создавая в них максимальное давление, что в свою очередь обу-словливает каудальное движение жидкости к отверстиям IV-гo желудочка. В желудочковый резервуар, помимо секреции ликвора сосудистым сплетением, возможна диффузия жидкости через эпендиму, выстилающую полости желудочков, а также и обратный ток жидкости из желудочков через эпендиму в межклеточные пространства, к клеткам мозга. С помощью новейших радиоизотопных методик обнаружено, что СМЖ в течение нескольких минут выводится из желудочков головного мозга, а затем в течение 4 - 8 часов переходит из цистерн основания мозга в подпаутинное пространство.

Циркуляция жидкости в подпаутинном пространстве происходит по специальной системе ликвороносных каналов и подпаутинных ячеек. Движения СМЖ в каналах усиливается под влиянием мышечных движений и при изменении положения тела. Наибольшая скорость движения ликвора отмечена в подпаутинном пространстве лобных долей. Считается, что часть СМЖ, находящейся в поясничном отделе подпаутинного пространства спинного мозга, в течение 1 часа перемещается краниально, в базальные цистерны головного мозга, хотя движение СМЖ в обоих направлениях также не исключается.

Оболочки и пространства

Развитие головного мозга Развитие головного мозга: мозговые пузыри и их производные. Критика «теории» расизма в учении о мозге.

Серое и белое вещество головного мозга Серое и белое на вещество на срезах полушарий мозга (базальные ядра, расположение и функциональное значение нервных пучков во внутренней капсуле).

Верхнелатеральная поверхность полушарий Борозды, извилины верхнелатеральной поверхности полушарий большого мозга.

Медиальная и базальная поверхности полушарий Борозды и извилины медиальной и базальной поверхностей полушарий большого мозга.

Комиссуральные и проекционные волокна Комиссуральные и проекционные волокна полушарий головного мозга (мозолистое тело, свод, спайки, внутренняя капсула).

Боковые желудочки мозга Боковые желудочки мозга, их стенки. Сосудистые сплетения. Пути оттока спинномозговой жидкости.

Обонятельный мозг

Промежуточный мозг Промежуточный мозг – отделы, внутреннее строение, третий желудочек.

Средний мозг Средний мозг, его части, их внутреннее строение. Топография проводящих путей в среднем мозге.

Задний мозг Задний мозг, его части, внутреннее строение. Ядра заднего мозга.

Мозжечок

Мозжечок Мозжечок, его строение, ядра мозжечка, ножки мозжечка, их волоконный состав.

Продолговатый мозг Продолговатый мозг. Внешнее и внутреннее строение, топография ядер черепных нервов.

Ромбовидная ямка Ромбовидная ямка, её рельеф, проекция на нееядер черепных нервов.

IV желудочек головного мозга Четвертый желудочек головного мозга, его стенки, пути оттока спинномозговой жидкости.

Экстероцептивные проводящие пути Проводящие пути экстероцептивных видов чувствительности (болевой, температурной, осязания и давления).

Проприоцептивные проводящие пути Проводящие пути проприоцептивной чувствительности мозжечкового и коркового направления.

Медиальная петля Медиальная петля, состав волокон, положение на срезах мозга.

Двигательные проводящие пути Двигательные проводящие пирамидные и экстрапирамидные пути.

Ретикулярная формация Ретикулярная формация головного мозга и её функциональное значение.

Оболочки и пространства мозга Оболочки головного и спинного мозга, их строение. Субдуральное и субарахноидальное пространства.

Кровоснабжение головного мозга Кровеносные сосуды головного мозга. Артериальный круг. Отток венозной крови.

Введение в периферическую неврологию

Спинальные нервы Спинномозговой нерв и его ветви. Формирование сплетений спинномозговых нервов. Задние ветви спинномозговых нервов и области их распределения.

Шейное сплетение Шейное сплетение, его топография, ветви, области иннервации.

Плечевое сплетение

Подключичная часть плечевого сплетения Ветви подключичной части плечевого сплетения. Иннервация кожи верхней конечности.

Межреберные нервы

Поясничное сплетение

Крестцовое сплетение

Копчиковое сплетение

Седалищный нерв Седалищный нерв, его ветви. Иннервация кожи нижней конечности.

Черепные нервы I, II пара черепных нервов. Проводящий путь зрительного анализатора.

Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы III, IV, VI пары черепных нервов, области иннервации. Пути зрачкового рефлекса.

Тройничный нерв V пара черепных нервов, ее ветви, топография и области иннервации.

Лицевой нерв Лицевой нерв, его топография, ветви и области иннервации.

Преддверно-улитковый нерв VIII пара черепных нервов и топография ее ядер. Проводящие пути органов слуха и равновесия.

Вестибулярный проводящий путь

Слуховой проводящий путь

Языкоглоточный нерв IX пара черепных нервов, их ядра, топография и области иннервации.

Блуждающий нерв Блуждающий нерв, его ядра, их топография; ветви и области иннервации.

Прибавочный и подъязычный нервы

Вегетативная (автономная) нервная система Вегетативная часть нервной системы, ее деление и характеристика отделов.

Парасимпатическая часть внс Парасимпатический отдел нервной вегетативной системы. Общая характеристика, узлы, распределение ветвей, краниальная и сакральная части.

Парасимпатические узлы головы

Симпатическая часть внс Симпатический отдел нервной вегетативной системы, общая характеристика.

Шейный симпатикус Шейный отдел симпатического ствола: топография, узлы, ветви, области, иннервируемые ими.

Грудной симпатикус Грудной отдел симпатического ствола, его топография, узлы и ветви.

Поясничный и крестцовый симпатикус Поясничный и крестцовый отделы симпатического ствола, их топография, узлы и ветви.

Введение в эстезиологию

Органы чувств и учение и. П. Павлова Характеристика органов чувств в свете Павловского учения об анализаторах.

Орган слуха и равновесия Орган слуха и равновесия: общий план строения и функциональные особенности.

Возрастная изменчивость

Наружное ухо Наружное ухо, его части, строение, кровоснабжение, иннервация.

Среднее ухо Анатомия среднего уха (барабанная полость, слуховые косточки, слуховая труба, ячейки сосцевидного отростка); кровоснабжение, иннервация.

Внутреннее ухо Внутреннее ухо: костный и перепончатый лабиринты. Спиральный (кортиев) орган. Проводящий путь слухового анализатора.

Орган зрения Орган зрения: общий план строения. Глазное яблоко и его вспомогательный аппарат.

Преломляющие среды глазного яблока Преломляющие среды глазного яблока: роговица, жидкость камер глаза, хрусталик, стекловидное тело.

Сосудистая оболочка глаза Сосудистая оболочка глаза, ее части. Механизм аккомодации.

Сетчатая оболочка глаза Сетчатая оболочка глаза. Проводящий путь зрительного анализатора.

Вспомогательный аппарат глазного яблока Вспомогательный аппарат глазного яблока: мышцы, веки, слезный аппарат, конъюнктива, их сосуды и нервы.

Органы вкуса и обоняния Органы вкуса и обоняния. Их топография, строение, кровоснабжение, иннервация.

Кожа и ее производные Анатомия кожи и ее производных. Молочная железа: топография, строение, кровоснабжение, иннервация.

Анатомическая неврология и эстезиология

Черников ю. Ф. И др. Анатомическая неврология. Барнаул: 2011 г. – с. 202

Ответственный редактор - профессор ю.А. Высоцкий

Боковые желудочки мозга Боковые желудочки мозга, их стенки. Сосудистые сплетения. Пути оттока спинномозговой жидкости.

Два боковых желудочка : левый(первый ) и правый (второй ) являются полостями полушарий, в которых циркулирует ликвор (спинномозговая жидкость). Каждый желудочек имеет:

центральную часть - для дренирования теменной доли;

передний рог - для лобной доли;

нижний рог - для височной доли;

задний рог - для затылочной доли;

сосудистую щель - между телом свода и таламусом - в нижнемедиальной стенке.

Стенки центральной части бокового желудочка:

верхняя стенка - поперечные волокна мозолистого тела;

нижняя (дно) - тело хвостатого ядра, часть задней поверхности таламуса и терминальная полоска;

медиальная стенка - тело свода;

с латеральной стороны - мозолистое тело и хвостатое ядро соединяются под острым углом, как бы исключающим латеральную стенку.

Стенки переднего рога:

медиальная - прозрачная перегородка;

латеральная и нижняя - головка хвостатого ядра;

передняя верхняя и часть нижней стенки - волокна мозолистого тела.

Стенки нижнего рога:

верхняя и латеральная стенки - белое вещество полушария, хвост каудального ядра;

нижняя стенка (дно) - коллатеральное возвышение от вдавления коллатеральной борозды;

медиальная стенка - гиппокамп, его нога и пальцы, бахромка и часть ножки свода с сосудистым сплетением.

Стенки заднего рога:

верхняя и латеральная стенка - волокна мозолистого тела;

нижняя и медиальная стенка - белое вещество затылочной доли;

на медиальной стенке два вдавления: верхнее - луковица заднегорога из волокон мозолистого тела; нижнее - волокна от шпорной борозды;

на нижней стенке имеется коллатеральный треугольник - вдавление белого вещества.

Сосудистое сплетение бокового желудочка включает сосуды мягкой мозговой оболочки, проникающие через сосудистую щель в центральной части желудочков. Оно покрыто эпителиальной пластинкой - частью внутренней выстилки желудочков – эпендимы. Сплетение присутствует только в центральной части и нижнем роге. Через межжелудочковое отверстие (передний отдел центральной части) сосудистое сплетение и ликвор проходят в третий желудочек, а по водопроводу - в четвертый. Сплетение крепится на нижней стенке при помощи сосудистой ленты из эпителиальной пластинки; на медиальной стенке - лентой свода, в нижнем роге - за счет бахромки гиппокампа.

К путям циркуляции спинномозговой жидкости (ликворная система) относятся 1.субарахноидальное пространство с цистернами, 2. желудочки головного мозга и центральный канал спинного мозга.

Паутинная оболочка - тонкая, прозрачная, соединительно-тканная пленка без кровеносных и лимфатических сосудов. Она покрывает мозг паутинной сеткой, которая располагается между твердой и мягкой оболочкой. Под ней находится подпаутинное пространство, заполненное ликвором. В области выпуклой части извилин и выступающих структур мозгового ствола паутинная оболочка срастается с мягкой оболочкой, а в бороздах, углублениях, ямах образует расширения, именуемые подпаутинными цистернами.

К ним относятся:

мозжечково-мозговая цистерна - самая крупная, возникающая при переходе оболочки с мозжечка на продолговатый мозг;

цистерна латеральной ямки и борозды – в одноименной ямке и борозде;

цистерна зрительного перекреста – вокруг перекреста;

межножковая цистерна - между ножками мозга;

цистерна мозолистого тела - под мозолистым телом;

боковая мостовая илимостомозжечковая цистерна и др. более мелкие ёмкости.

Паутинные (пахионовы) грануляции - выросты оболочки, проникающие в просвет менингеальных синусов, что необходимо для обмена ликвора.

На протяжении спинного мозга паутинная оболочка формирует правую и левую зубчатую связку.

Подпаутинное пространство и мозговые желудочки, центральный спинномозговой канал, заполненные ликвором, вместе составляют ликворную систему мозга. Ликвор или спинномозговая жидкость – питательная, внутренняя среда мозга, поддерживающая солевой состав и осмотическое давление, защищающая нейроны от механических повреждений. В ликворе желудочков питательных веществ больше, и в частности углеводов, чем в ликворе подпаутинного пространства. Вместе с ликвором выводятся в венозную кровь и продукты распада.

Спинномозговая жидкость представляет собою прозрачную, бесцветную, слегка опалесцирующую жидкость с малым содержанием белка (0,02%) и небольшим количеством лимфоцитов. Общее количество ликвора составляет 120-150 мл, в желудочках оно равно 20-40 мл. Через апертуры четвертого желудочка: парные латеральные и непарную срединную апертуру, которые находятся в его боковых карманах, ликвор переходит в подпаутинное пространство. Для извлечения жидкости используют поясничную пункцию и очень редко субокципитальную.

Ликвор образуется в сосудистых сплетениях желудочков. Из боковых желудочков через межжелудочковые отверстия жидкость попадает в третий желудочек, из него по водопроводу - в четвертый. Из этого желудочка ликвор уходит в подпаутинное пространство (мозжечково-мозговую цистерну) через парные латеральные и непарное срединное отверстия. Отсюда жидкость расходится по всему подпаутинному пространству и через пахионовы грануляции выводится в венозную кровь менингеальных синусов. Из IY желудочка ликвор проходит под обексом (задвижкой) в центральный канал спинного мозга.

"

Спинномозгова́я жидкость (цереброспина́льная жидкость, ли́квор) - жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга. Предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивает поддержание постоянного внутричерепного давления и водно-электролитного гомеостаза. Поддерживает трофические и обменные процессы между кровью и мозгом. Флуктуация ликвора оказывает влияние на вегетативную нервную систему. Основной объём цереброспинальной жидкости образуется путём активной секреции железистыми клетками сосудистых сплетений в желудочках головного мозга. Другим механизмом образования цереброспинальной жидкости является пропотевание плазмы крови через стенки кровеносных сосудов и эпендиму желудочков.

Ликвор- жидкая среда, циркулирующая в полостях желудочков головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Общее содержание ликвора в организме 200 - 400 мл. Цереброспинальная жидкость заключена в основном в боковых, III и IV желудочках головного мозга, Сильвиевом водопроводе, цистернах головного мозга и в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга.

Процесс ликворообращения в ЦНС включает 3 основных звена:

1). Продукцию (образование) ликвора.

2). Циркуляцию ликвора.

3). Отток ликвора.

Движение ликвора осуществляется поступательными и колебательными движениями, ведущими к периодическому её обновлению, совершающемуся с различной скоростью (5 - 10 раз в сутки). Что зависит у человека от суточного режима, нагрузки на ЦНС и от колебаний в интенсивности физиологических процессов в организме. Циркуляция ликвора происходит постоянно, из боковых желудочков мозга через отверстие Монро он поступает в III желудочек, а затем через Сильвиев водопровод оттекает в IV желудочек. Из IV желудочка, через отверстие Люшки и Мажанди, большая часть ликвора переходит в цистерны основания мозга (мозжечково-мозговую, охватывающую цистерны моста, межножковую цистерну, цистерну перекрёста зрительных нервов и другие). Достигает Сильвиевой (боковой) борозды и поднимается в субарахноидальное пространство конвекситольной поверхности полушарий головного мозга - это так называемый боковой путь циркуляции ликвора.

В настоящие время установлено, что существует и другой путь циркуляции цереброспинальной жидкости из мозжечково-мозговой цистерны в цистерны червя мозжечка, через охватывающую цистерну в субарахноидальное пространство медиальных отделов полушарий головного мозга - это так называемый центральный путь циркуляции ликвора. Меньшая часть ликвора из мозжечково-мозговой цистерны спускается каудально в субарахноидальное пространство спинного мозга, достигает конечной цистерны.

28-29. Спинной мозг, форма, топография. Основные отделы спинного мозга. Шейное и пояснично-крестцовое утолщения спинного мозга. Сегменты спинного мозга.Спинной мозг (лат. Medulla spinalis ) - каудальная часть (хвостовая) ЦНС позвоночных, расположенная в образованном невральными дугами позвонков позвоночном канале. Принято считать, что граница между спинным и головным мозгом проходит на уровне перекрёста пирамидных волокон (хотя эта граница весьма условна). Внутри спинного мозга имеется полость, называемая центральным каналом. Спинной мозг защищён мягкой , паутинной и твёрдой оболочками. Пространства между оболочками и канал заполнены спинномозговой жидкостью. Пространство между внешней твёрдой оболочкой и костью позвонков называется эпидуральным и заполнено жиром и венозной сетью. Шейное утолщение – нервы к рукам, крестцово – поясничное – к ногам. Шейный С1-С8 7 позвонков; Грудной Th1-Th12 12(11-13); Поясничный L1-L5 5(4-6); Крестцовый S1-S5 5(6); Копчиковый Со1 3-4.

30.Корешки спинномозговых нервов. Спинномозговые нервы. Концевая нить и конский хвост. Образование спинальных ганглиев. корешок спинномозгового нерва(radix nervi spinalis)-пучок нервных волокон, входящих и выходящих из какого либо сегмента спинного мозга и образующих спинномозговой нерв. Спинномозговые или спинальные нервы берут начало в спинном мозге и выходят из него между соседними позвонками почти по всей длине позоночника. В их состав входят и сенсорные нейроны, и моторные нейроны, поэтому их называют смешанными нервами. Смешанные нервы - нервы, передающие импульсы как от центральной нервной системы к периферии, так и в обратном направлении, например, тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий и все спинномозговые нервы. Спинно-мозговые нервы (31 пара) формируются из двух корешков, отходящих от спинного мозга - переднего корешка (эфферентного) и заднего (афферентного) , которые, соединяясь между собой в межпозвоночном отверстии, образуют ствол спинномозгового нерва См. рис. 8 . Спинно-мозговые нервы это 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый нерв. Спинно-мозговые нервы соответствуют сегментам спинного мозга. К заднему корешку прилежит чувствительный спинномозговой узел, образованный телами крупных афферентных Т-образных нейронов. Длинный отросток (дендрит) направляется на периферию, где заканчивается рецептором, а короткий аксон в составе заднего корешка входит в задние рога спинного мозга. Волокна обоих корешков (переднего и заднего) образуют смешанные спинно-мозговые нервы, содержащие чувствительные, двигательные и вегетативные (симпатические) волокна. Последние имеются не во всех боковых рогах спинного мозга, а только в VIII шейном, всех грудных и I - II поясничных нервах. В грудном отделе нервы сохраняют сегментарное строение (межреберные нервы), а в остальных соединяются друг с другом петлями, образуя сплетения: шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое, от которых отходят периферические нервы, иннервирующие кожу и скелетные мышцы (рис. 228). На передней (вентральной) поверхности спинного мозга залегает глубокая передняя срединная щель, по бокам которой находятся менее глубокие переднебоковые борозды. Из переднебоковой борозды или вблизи от нее выходят передние (вентральные) корешки спинномозговых нервов. Передние корешки содержат эфферентные волокна (центробежные) , которые являются отростками двигательных нейронов, проводящих импульсы к мышцам, железам и на периферию тела. На задней (дорсальной) поверхности хорошо видна задняя срединная борозда. По бокам от нее находятся заднебоковые борозды, в которые входят задние (чувствительные) корешки спинномозговых нервов. Задние корешки содержат афферентные (центростремительные) нервные волокна, проводящие чувствительные импульсы от всех тканей и органов тела в ЦНС. Задний корешок формирует спинномозговой ганглий (узел) , который представляет собой скопление тел псевдоуниполярных нейронов. Отойдя от такого нейрона, отросток Т-образно разделяется. Один из отростков - длинный - направляется на периферию в составе спинномозгового нерва и оканчивается чувствительным нервным окончанием. Другой отросток - короткий - следует в составе заднего корешка в спинной мозг. Спинномозговые ганглии (узлы) окружены твердой мозговой оболочкой и залегают внутри позвоночного канала в межпозвоночных отверстиях.

31.Внутренне строение спинного мозга. Серое вещество. Чувствительные и двигательные рога серого вещества спинного мозга. Ядра серого вещества спинного мозга. Спинной мозг состоит из серого вещества, образованного скоплением тел нейронов и их дендритов, и покрывающего его белого вещества, состоящего из нейритов.I. Серое вещество , занимает центральную часть спинного мозга и образует в нем две вертикальные колонны по одной в каждой половине, соединяющиеся серыми спайками (передней и задней). СЕРОЕ ВЕЩЕСТВО МОЗГА, нервная ткань темного цвета, из которой состоит КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА. Присутствует также в СПИННОМ МОЗГЕ. Отличается от так называемого белого вещества тем, что содержит больше нервных волокон (НЕЙРОНОВ) и большое количество беловатого изолирующего материала, называемого МИЕЛИН.
РОГА СЕРОГО ВЕЩЕСТВА.
В сером веществе каждой из боковых частей спинного мозга различают три выступа. На протяжении всего спинного мозга эти выступы образуют серые столбы. Выделяют передний, задний и боковой столбы серого вещества. Каждый из них на поперечном разрезе спинного мозга получает название соответственно

Переднего рога серого вещества спинного мозга,

Заднего рога серого вещества спинного мозга

Бокового рога серого вещества спинного мозга Передние рога серого вещества спинного мозга содержат крупные двигательные нейроны. Аксоны этих нейронов, выходя из спинного мозга, составляют передние (двигательные) корешки спинномозговых нервов. Тела двигательных нейронов образуют ядра эфферентных соматических нервов, иннервирующих скелетную мускулатуру (аутохтонная мускулатура спины, мышцы туловища и конечностей). При этом чем дистальнее расположены иннервируемые мышцы, тем латеральнее лежат иннервирующие их клетки.
Задние рога спинного мозга образованы относительно мелкими вставочными (переключательными, кондукторными) нейронами, которые воспринимают сигналы от чувствительных клеток, лежащих в спинномозговых ганглиях. Клетки задних рогов (вставочные нейроны) образуют отдельные группы, так называемые соматические чувствительные столбы. В боковых рогах находятся висцеральные моторные и чувствительные центры. Аксоны этих клеток проходят через передний рог спинного мозга и выходят из спинного мозга в составе передних корешков. ЯДРА СЕРОГО ВЕЩЕСТВА.
Внутреннее строение продолговатого мозга. Продолговатый мозг возник в связи с развитием органов гравитации и слуха, а также в связи с жаберным аппаратом, имеющим отношение к дыханию и кровообращению. Поэтому в нем заложены ядра серого вещества, имеющие отношение к равновесию, координации движений, а также к регуляции обмена веществ, дыхания и кровообращения.
1. Nucleus olivaris, ядро оливы, имеет вид извитой пластинки серого вещества, открытой медиально (hilus), и обусловливает снаружи выпячивание оливы. Оно связано с зубчатым ядром мозжечка и является промежуточным ядром равновесия, наиболее выраженным у человека, вертикальное положение которого нуждается в совершенном аппарате гравитации. (Встречается еще nucleus olivaris accessorius medialis.) 2. Formatio reticularis, ретикулярная формация, образующаяся из переплетения нервных волокон и лежащих между ними нервных клеток. 3. Ядра четырех пар нижних черепных нервов (XII -IX), имеющие отношение к иннервации производных жаберного аппарата и внутренностей. 4. Жизненно важные центры дыхания и кровообращения, связанные с ядрами блуждающего нерва. Поэтому при повреждении продолговатого мозга может наступить смерть.

32. Белое вещество спинного мозга: строение и функции.

Белое вещество спинного мозга представлено отростками нервных клеток, которые составляет тракты, или проводящие пути спинного мозга:

1) короткие пучки ассоциативных волокон, связывающие сегменты спинного мозга, расположенные на различных уровнях;

2) восходящие (афферентные, чувствительные) пучки, направляющиеся к центрам большого мозга и мозжечка;

3) нисходящие (эфферентные, двигательные) пучки, идущие от головного мозга к клеткам передних рогов спинного мозга.

Белое вещество спинного мозга располагается по периферии серого вещества спинного мозга и представляет собой совокупность миелинизированных и отчасти маломиелинизированных нервных волокон, собранных в пучки. В белом веществе спинного мозга расположены нисходящие волокна (идущие из головного мозга) и восходящие волокна, которые начинаются от нейронов спинного мозга и проходят в головной мозг. По нисходящим волокнам передается преимущественно информация от моторных центров головного мозга к мотонейронам (двигательным клеткам) спинного мозга. По восходящим волокнам поступает информация как от соматических, так и от висцеральных чувствительных нейронов. Расположение восходящих и нисходящих волокон носит закономерный характер. На спинной (дорсальной) стороне расположены преимущественно восходящие волокна, а на брюшной (вентральной) - нисходящие волокна.

Борозды спинного мозга разграничивают белое вещество каждой половины на передний канатик белого вещества спинного мозга, боковой канатик белого вещества спинного мозга и задний канатик белого вещества спинного мозга

Передний канатик ограничен передней срединной щелью и переднебоковой бороздой. Боковой канатик расположен между переднебоковой бороздой и заднебоковой бороздой. Задний канатик находится между задней срединной бороздой и заднебоковой бороздой спинного мозга.

Белое вещество обеих половин спинного мозга связано двумя комиссурами (спайками): дорсальной, лежащей под восходящими путями, и вентральной, находящейся рядом с моторными столбами серого вещества.

В составе белого вещества спинного мозга различают 3 группы волокон (3 системы проводящих путей):

Короткие пучки ассоциативных (межсегментных) волокон, связывающие участки спинного мозга на различных уровнях;

Длинные восходящие (афферентные, чувствительные) проводящие пути, которые идут от спинного мозга к головному;

Длинные нисходящие (эфферентные, двигательные) проводящие пути, идущие от головного мозга к спинному.