Главная > Гайморит >

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом


РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ

Москва - 2013

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Сифилис»:


  1. Соколовский Евгений Владиславович - заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.

  2. Красносельских Татьяна Валерьевна – доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, кандидат медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

  3. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по лечебной работе, доктор медицинских наук, г. Москва.

  4. Фриго Наталья Владиславовна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-образовательной работе доктор медицинских наук, г. Москва.

  5. Иванов Андрей Михайлович - начальник кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный лаборант Минобороны России, профессор, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

  6. Заславский Денис Владимирович – профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.


Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

  • Консенсус экспертов;

  • Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Уровни доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

4

Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств :


  • Обзоры опубликованных мета-анализов;

  • Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Консенсус экспертов.


Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Сила

Описание

А

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов
группа доказательств, включающая результаты исследований , оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4;
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs ):


Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.


Метод валидизации рекомендаций:

  • Внешняя экспертная оценка;

  • Внутренняя экспертная оценка.

Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.


Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.


Основные рекомендации:

СИФИЛИС

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10

А 50, А51, А52, А53
ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сифилис - инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum ), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.


ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales , семейству Spirochaetaeceae , роду Treponema , виду Treponema pallidum , подвиду pallidum (син. Spirochaeta pallidum ). Бледная трепонема легко разрушается под воздействием внешних агентов: высыхание, прогревание при 55° C в течение 15 мин., воздействие 50–56 O раствора этилового спирта. В то же время низкие температуры способствуют выживанию бледной трепонемы.

Бледная трепонема представляет собой микроорганизм спиралевидной формы; число оборотов спирали от 8 до 12, ее завитки равномерны, имеют идентичное строение. Совершает характерные виды движения: вращательные, поступательные, волнообразные и сгибательные. Размножается преимущественно путем поперечного деления на два или несколько сегментов, каждый из которых вырастает затем во взрослую особь.

Микроорганизм также может существовать в виде цист и L-форм. Циста является формой выживания бледной трепонемы в неблагоприятных условиях среды и рассматривается как стадия покоя T . р allidum ; обладает антигенной активностью. L -форма является способом выживания бледной трепонемы, обладает слабой антигенной активностью.

По данным официальной государственной статистической отчетности, эпидемиологическая ситуация по сифилису характеризуется постепенным снижением заболеваемости в целом по Российской Федерации (в 2009 г. - 53,3 случая на 100000 населения; в 2012 г. – 33,1 случая на 100 000 населения).

На фоне снижения общей заболеваемости сифилисом отмечается увеличение числа зарегистрированных случаев нейросифилиса с преобладанием его поздних форм (70,1%). С 2000 года до 2010 года заболеваемость нейросифилисом возросла в 7,2 раза (с 120 до 862 случаев).


ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

  • половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования; заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки);

  • трансплацентарный (передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущее к развитию врожденного сифилиса);

  • трансфузионный (при переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии);

  • контактно-бытовой (является редкостью; встречается преимущественно при бытовом контакте с детьми родителей , имеющих высыпания на коже/ слизистых оболочках);

  • профессиональный (заражение персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными, а также акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов, судмедэкспертов при выполнении профессиональных обязанностей);
Возможно заражение сифилисом грудных детей через молоко кормящих женщин больных сифилисом. Также к заразным биологическим жидкостям относятся слюна и сперма больных сифилисом с клиническими проявлениями соответствующих локализаций. Случаев заражения через пот и мочу не наблюдалось.
КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время в России используется международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая не всегда адекватно отражает клинические формы заболевания. Так, A51.4 (другие формы вторичного сифилиса) включает раннее поражение нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Также нет разделения асимптомного нейросифилиса на ранний и поздний, вследствие чего все больные с бессимптомным течением нейросифилиса независимо от давности заболевания относятся к позднему сифилису (А 52.2). Следует отметить, что шифр, оканчивающийся цифрой 9 (A 50.9; A 51.9, А 52.9 и А 53.9), а также А50.2 и А50.7 отражают формы инфекции, не подтвержденные лабораторными методами диагностики, являясь «корзиной, в которую сбрасываются неправильно оформленные извещения».

А 50 Врожденный сифилис

А 50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами

Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как раннее или проявившееся в возрасте до двух лет .

Ранний врожденный сифилис:


  • кожи;

  • кожи и слизистых оболочек;

  • висцеральный.
Ранний врожденный сифилитический (ая):

  • ларингит;

  • окулопатия;

  • остеохондропатия;

  • фарингит;

  • пневмония;

  • ринит.
А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости в возрасте до двух лет.

А50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный

Врожденный сифилис БДУ, проявившийся в возрасте до двух лет.

А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз

Поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит (Н19.2).

Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия (Н58.8).

Исключена триада Гетчинсона (А50.5).

А50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис)

Деменция паралитическая ювенильная.

Ювенильный (ая):


  • прогрессивный паралич;

  • спинная сухотка;

  • табопаралич. Поздний врожденный сифилитический (ая):

  • энцефалит (G05.0);

  • менингит (G01);

  • полиневропатия (G63.0).
При необходимости идентифицировать любое связанное с данным заболеванием психическое расстройство используют дополнительный код.

Исключена: триада Гетчинсона (А50.5).

А50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами

Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как позднее или проявившееся через два года или более с момента рождения.

Суставы Клаттона (М03.1).

Гетчинсона:


  • зубы;

  • триада.
Поздний врожденный:

  • кардиоваскулярный сифилис (198.);

  • сифилитическая:

  • артропатия (М03.1);

  • остеохондропатия (М90.2).
Сифилитический седловидный нос.

А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости в возрасте двух и более лет .

А50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный

Врожденный сифилис БДУ в возрасте двух и более лет.

А50.9 Врожденный сифилис неуточненный

А51 Ранний сифилис

А51.0 Первичный сифилис половых органов Сифилитический шанкр БДУ.

А51.1 Первичный сифилис анальной области

А51.2 Первичный сифилис других локализаций

А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек Широкая кондилома.

Сифилитическая (ие):


  • алопеция (L99.8);

  • лейкодерма (L99.8);

  • очаги на слизистых оболочках.
А51.4 Другие формы вторичного сифилиса

Вторичные сифилитические (ое) (ая):



  • иридоциклит (Н22.0);

  • лимфоаденопатия;

  • менингит (G01);

  • миозит (М63.0);

  • окулопатия НКДР (Н58.8);

  • периостит (М90.1).
А51.5 Ранний сифилис скрытый

Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью менее двух лет после заражения.

А51.9 Ранний сифилис неуточненный

А52 Поздний сифилис

А52.0 Сифилис сердечно-сосудистой системы Кардиоваскулярный сифилис БДУ (198.0). Сифилитическая (ий):


  • аневризма аорты (179.0);

  • аортальная недостаточность (139.1);

  • аортит (179.1);

  • церебральный артериит (168.1);

  • эндокардит БДУ (139.8);

  • миокардит (141.0);

  • перикардит (132.0);

  • легочная недостаточность (139.3).
А52.1 Нейросифилис с симптомами

  • Артропатия Шарко (М14.6).
Поздний сифилитический (ая):

  • неврит слухового нерва (Н49.0);

  • энцефалит (G05.0);

  • менингит (G01);

  • атрофия зрительного нерва (Н48.0);

  • полиневропатия (G63.0);

  • ретробульбарный неврит (Н48.1).
Сифилитический паркинсонизм (G22).

Спинная сухотка.

А52.2 Асимптомный нейросифилис

А52.3 Нейросифилис неуточненный

Гумма (сифилитическая).

Сифилис (поздний) центральной нервной системы БДУ.

Сифилома.

А52.7 Другие симптомы позднего сифилиса Сифилитическое поражение почечных клубочков (N 08.0).

Гумма (сифилитическая) любых локализаций, кроме классифицированных в рубриках А52.0–А52.3.

Сифилис поздний, или третичный.

Поздний сифилитический (ая):


  • бурсит (М73.1);

  • хориоретинит (Н32.0);

  • эписклерит (Н19.0);

  • воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);

  • лейкодерма (L99.8);

  • окулопатия НКДР (Н58.8);

  • перитонит (К67.2). Сифилис (без уточнения стадии):

  • кости (М90.2);

  • печени (К77.0);

  • легкого (J99.8);

  • мышц (М63.0);

  • синовиальный (М68.0).
А52.8 Поздний сифилис скрытый

Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью два года или более после заражения.

А52.9 Поздний сифилис неуточненный

А53 Другие и неуточненные формы сифилиса

А53.0 Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний

Скрытый сифилис БДУ.

Положительная серологическая реакция на сифилис. А53.9 Сифилис неуточненный

Инвазия, вызванная Treponema pallidum , БДУ. Сифилис (приобретенный) БДУ.

Исключен: сифилис БДУ, явившийся причиной смерти в возрасте до двух лет (А50.2).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период начинается с внедрения возбудителя сифилиса через поврежденную кожу или слизистую оболочку и заканчивается появлением первичного аффекта. В среднем продолжительность инкубационного периода составляет от 2 недель до 2 месяцев, этот период может сократиться до 8 дней или, наоборот, удлиниться до 190 дней. Сокращение инкубационного периода наблюдается при реинфекции, при внедрении возбудителя сифилиса в организм из нескольких входных ворот, что ускоряет генерализацию инфекции и развитие иммунных изменений в организме. Удлинение инкубационного периода наблюдается в результате применения небольших доз трепонемоцидных антибактериальных препаратов по поводу интеркуррентных заболеваний.

Первичный сифилис (А51.0-А51.2). В месте внедрения бледных трепонем развивается первичный аффект - эрозия или язва диаметром от 2–3 мм (карликовый шанкр) до 1,5–2 см и более (гигантский шанкр), округлых очертаний, с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или красного, иногда серовато-желтого цвета, блюдцеобразной формы (язва), со скудным серозным отделяемым, безболезненная при пальпации; в основании первичной сифиломы - плотноэластический инфильтрат. Первичный аффект сопровождается регионарным лимфаденитом, реже лимфангитом; может быть типичным (эрозивный, язвенный) и атипичным (индуративный отек, шанкр-панариций и шанкр-амигдалит); единичным и множественным; генитальным, перигенитальным и экстрагенитальным; при присоединении вторичной инфекции - осложненным (импетигинизация, баланопостит, вульвовагинит, фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизм). В конце первичного периода появляется полиаденит и продромальная симптоматика (интоксикационный синдром).

Вторичный сифилис (А51.3). Обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета и проявляется: высыпаниями на коже - розеолезными (пятнистыми), папулезными (узелковыми), папуло-пустулезными (гнойничковыми) и редко везикулезными – и/или слизистых оболочках (ограниченными и сливными розеолезными и папулезными сифилидами); лейкодермой, алопецией; возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А51.4).

Третичный сифилис (А52.7) . Может развиваться непосредственно за вторичным сифилисом, но в большинстве случаев между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период. Появление симптомов третичного сифилиса возможно спустя многие годы после заражения при бессимптомном течении инфекции. Проявляется высыпаниями на коже/слизистых оболочках (бугорковый и гуммозный сифилиды, третичная розеола Фурнье), поражениями внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А52.0-А52.7).

Скрытый сифилис . Различают ранний (А51.5) (до 2 лет с момента инфицирования), поздний (А52.8) (свыше 2 лет) и неуточненный как ранний или поздний (А53.0) скрытый сифилис. Характеризуется отсутствием клинических проявлений. Больных ранним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении следует считать опасными, так как у них могут возникнуть заразные проявления заболевания. Диагноз устанавливается на основании результатов исследования сыворотки крови с помощью серологических методов (нетрепонемные и трепонемные тесты) и анамнестических данных. В некоторых случаях диагностике сифилиса помогают данные объективного осмотра (рубец на месте бывшей первичной сифиломы, увеличение лимфатических узлов), а также появление температурной реакции обострения (реакция Яриша - Герксгеймера) после начала специфического лечения.

Врожденный сифилис (А50). Развивается вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Различают ранний (первые 2 года жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте) врожденный сифилис, протекающий как с клиническими проявлениями (манифестный) (А50.0; А50.3-А50.5), так и без них (скрытый) (А50.1; А50.6).

Ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0). Характеризуется 3 группами симптомов: 1) патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе (сифилитический пемфигоид, диффузная инфильтрация кожи Гохзингера, специфический ринит (сухая, катаральная и язвенная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера (I, II и III степени, выявляется при рентгенологическом исследовании); 2) типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе (папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу; в местах мацерации - эрозивные папулы и широкие кондиломы; розеолезная сыпь (встречается редко), рауцедо, алопеция, поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм; поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита и др., поражения центральной нервной системы в виде специфического менингита, гидроцефалии и т. д.) и 3) общие и локальные симптомы , встречающиеся и при других внутриутробных инфекциях: «старческий вид» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета); новорожденный малой длины и массы тела с явлениями гипотрофии , вплоть до кахексии; гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения; гепатоспленомегалия; хориоретинит (IV типа); онихии и паронихии. Плацента при сифилитической инфекции увеличена, гипертрофирована; ее масса составляет 1/4–1/3 (в норме 1/6–1/5) от массы плода.

Ранний врожденный сифилис:

■■ кожи;

■■ кожи и слизистых оболочек;

■■ висцеральный.

Ранний врожденный сифилитический(ая):

■■ ларингит;

■■ окулопатия;

■■ остеохондропатия;

■■ фарингит;

■■ пневмония;

■■ ринит.

А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным результатом при исследовании цереброспинальной жидкости, проявившийся в возрасте до двух лет.

А50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный

Врожденный сифилис БДУ (без дополнительных уточнений), проявившийся в возрасте до двух лет.

А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз

Поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит (Н19.2).

Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия (Н58.8). Исключена триада Гетчинсона (А50.5).

А50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис)

Деменция паралитическая ювенильная.

Ювенильный(ая):

■■ прогрессивный паралич;

■■ спинная сухотка;

■■ табопаралич.

Поздний врожденный сифилитический(ая):

■■ энцефалит (G05.0);

■■ менингит (G01);

■■ полиневропатия (G63.0).

При необходимости идентифицировать любое связанное с данным забо-

леванием психическое расстройство используют дополнительный код. Исключена триада Гетчинсона (А50.5).

А50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами

Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как позднее или проявившееся через два года или более с момента рождения.

Суставы Клаттона (М03.1).

Гетчинсона:

■■ зубы;

■■ триада.

Поздний врожденный:

■■ кардиоваскулярный сифилис (198.);

■■ сифилитическая:

- артропатия (М03.1);

- остеохондропатия (М90.2). Сифилитический седловидный нос.

А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом цереброспинальной жидкости, проявившийся в возрасте двух и более лет.

А50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный

Врожденный сифилис БДУ, проявившийся в возрасте двух и более лет.

А50.9 Врожденный сифилис неуточненный

А51 Ранний сифилис

А51.0 Первичный сифилис половых органов

Сифилитический шанкр БДУ.

А51.1 Первичный сифилис анальной области А51.2 Первичный сифилис других локализаций

А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек

Широкая кондилома. Сифилитическая(ие):

■■ алопеция (L99.8);

■■ лейкодерма (L99.8);

■■ очаги на слизистых оболочках.

А51.4 Другие формы вторичного сифилиса

Вторичные сифилитические(ое/ая):

■■ воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);

■■ иридоциклит (Н22.0);

■■ лимфоаденопатия;

■■ менингит (G01);

■■ миозит (М63.0);

■■ окулопатия НКДР (Н58.8);

■■ периостит (М90.1).

А51.5 Ранний сифилис скрытый

Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой цереброспинальной жидкости, давностью менее двух лет после заражения.

А51.9 Ранний сифилис неуточненный

А52 Поздний сифилис

А52.0 Сифилис сердечно-сосудистой системы

Кардиоваскулярный сифилис БДУ (198.0). Сифилитическая(ий):

■■ аневризма аорты (179.0);

■■ аортальная недостаточность (139.1);

■■ аортит (179.1);

■■ церебральный артериит (168.1);

■■ эндокардит БДУ (139.8);

■■ миокардит (141.0);

■■ перикардит (132.0);

■■ легочная недостаточность (139.3).

А52.1 Нейросифилис с симптомами

Артропатия Шарко (М14.6). Поздний сифилитический (ая):

■■ неврит слухового нерва (Н49.0);

■■ энцефалит (G05.0);

■■ менингит (G01);

■■ атрофия зрительного нерва (Н48.0);

■■ полиневропатия (G63.0);

■■ ретробульбарный неврит (Н48.1). Сифилитический паркинсонизм (G22). Спинная сухотка.

А52.2 Асимптомный нейросифилис

А52.3 Нейросифилис неуточненный

Гумма (сифилитическая).

Сифилис (поздний) центральной нервной системы БДУ. Сифилома.

А52.7 Другие симптомы позднего сифилиса

Сифилитическое поражение почечных клубочков (N08.0).

Гумма (сифилитическая) любых локализаций, кроме классифицированных в рубриках А52.0–А52.3.

Инфекции, передаваемые половым путем

Сифилис (без уточнения стадии):

■■ кости (М90.2);

■■ печени (К77.0);

■■ легкого (J99.8);

■■ мышц (М63.0);

■■ синовиальный (М68.0).

А52.8 Поздний сифилис скрытый

Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой цереброспинальной жидкости, давностью два года или более после заражения.

А52.9 Поздний сифилис неуточненный

А53 Другие и неуточненные формы сифилиса

А53.0 Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний

Скрытый сифилис БДУ.

Положительная серологическая реакция на сифилис.

А53.9 Сифилис неуточненный

Инвазия, вызванная Treponema pallidum , БДУ. Сифилис (приобретенный) БДУ.

Исключен сифилис БДУ, явившийся причиной смерти в возрасте до двух лет (А50.2).

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

■■ половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования; заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки);

■■ трансплацентарный (передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущая к развитию врожденного сифилиса);

■■ трансфузионный (при переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии);

■■ контактно-бытовой (является редкостью; встречается преимущественно у детей при бытовом контакте с родителями, имеющими сифилитические высыпания на коже и/или слизистых оболочках);

■■ профессиональный (инфицирование персонала лабораторий, работаю-

щего с зараженными экспериментальными животными, а также акуше- ров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов, судмедэкс­ пертов при выполнении профессиональных обязанностей).

Возможно заражение сифилисом грудных детей через молоко кормящих женщин, больных сифилисом. Также к заразным биологическим жидкостям относятся слюна и сперма больных сифилисом с клиническими проявлениями соответствующих локализаций. Случаев заражения через пот и мочу не наблюдалось.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период начинается с внедрения возбудителя сифилиса через поврежденную кожу или слизистую оболочку и заканчивается появлением первичного аффекта. В среднем продолжительность инкубационного периода составляет от 2 недель до 2 месяцев, этот период может сократиться до 8 дней или, наоборот, удлиниться до 190 дней. Сокращение инкубационного периода наблюдается при реинфекции и при внедрении возбудителя сифилиса в организм из нескольких входных ворот, что ускоряет генерализацию инфекции и развитие иммунных изменений в организме. Удлинение инкубационного периода наблюдается в результате применения небольших доз трепонемоцидных антибактериальных препаратов по поводу интеркуррентных заболеваний.

Первичный сифилис (А51.0-А51.2). В месте внедрения бледных трепонем развивается первичный аффект - эрозия или язва диаметром от 2–3 мм (карликовый шанкр) до 1,5–2 см и более (гигантский шанкр), округлых очертаний, с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или красного, иногда серовато-желтого цвета, блюдцеобразной формы (язва), со скудным серозным отделяемым, безболезненная при пальпации; в основании первичной сифиломы - плотноэластический инфильтрат. Первичный аффект сопровождается регионарным лимфаденитом, реже лимфангитом; может быть типичным (эрозивный, язвенный) и атипичным (индуративный отек, шанкр-панариций и шанкр-амигдалит); единичным и множественным; генитальным, перигенитальным и экстрагенитальным; при присо­ единении вторичной инфекции - осложненным (импетигинизация, баланопостит, вульвовагинит, фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизм). В конце первичного периода появляются полиаденит и общеинфекционная симптоматика (интоксикационный синдром).

Вторичный сифилис (А51.3). Обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета и проявляется: высыпаниями на коже (розеолезными (пятнистыми), папулезными (узелковыми), папуло-пустулезными (гнойничковыми) и редко везикулезными) и/ или слизистых оболочках (ограниченными и сливными розеолезными и папулезными сифилидами); лейкодермой, алопецией. Возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов, опорнодвигательного аппарата и нервной системы (А51.4).

Третичный сифилис (А52.7). Может развиваться непосредственно за вторичным сифилисом, но в большинстве случаев между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период. Появление симптомов третичного сифилиса возможно спустя многие годы после заражения при бессимптомном течении инфекции. Проявляется высыпаниями на коже/ слизистых оболочках (бугорковый и гуммозный сифилиды, третичная розеола Фурнье), поражениями внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А52.0-А52.7).

Скрытый сифилис. Различают ранний (А51.5) (до 2 лет с момента инфици-

рования), поздний (А52.8) (свыше 2 лет с момента инфицирования) и неуточ-

ненный как ранний или поздний (А53.0) скрытый сифилис. Характеризуется

отсутствием клинических проявлений. Больных ранним скрытым сифилисом

возникнуть заразные проявления заболевания. Диагноз устанавливается на

основании результатов исследования сыворотки крови с помощью серологи-

ческих методов (нетрепонемных и трепонемных тестов) и анамнестических

данных. В некоторых случаях диагностике сифилиса помогают данные объек-

тивного осмотра (рубец на месте бывшей первичной сифиломы, увеличение

лимфатических узлов), а также появление температурной реакции обостре-

ния (реакция Яриша - Герксгеймера) после начала специфического лечения.

Врожденный сифилис (А50) развивается вследствие инфицирования пло-

да во время беременности. Источником заражения плода является только

больная сифилисом мать. Различают ранний (проявляется в первые 2 года

жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте) врожденный си-

филис, протекающий как с клиническими проявлениями (манифестный)

(А50.0; А50.3-А50.5), так и без них (скрытый) (А50.1; А50.6).

Ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0) характеризуется 3 груп-

пами симптомов: 1) патогномоничные для врожденного и не встречающиеся

при приобретенном сифилисе (сифилитический пемфигоид, диффузная ин-

фильтрация кожи Гохзингера, специфический ринит - сухая, катаральная

и язвенная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера (I, II

и III степени, выявляется при рентгенологическом исследовании; I степень

диагностического значения не имеет, так как аналогичные изменения могут

наблюдаться и при рахите); 2) типичные проявления сифилиса, встречаю-

щиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифи-

лисе, - папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему

телу; в местах мацерации - эрозивные папулы и широкие кондиломы; ро-

зеолезная сыпь (встречается редко), рауцедо, алопеция, поражения костей

в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм; поражения

внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита,

миокардита, эндо- и перикардита и др., поражения центральной нервной

системы в виде специфического менингита, гидроцефалии и т. д.; 3) общие

и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных ин-

передаваемые

фекциях: «старческий вид» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая,

грязно-желтого цвета); малая длина и масса тела с явлениями гипотрофии,

вплоть до кахексии; гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ,

тромбоцитопения; гепатоспленомегалия; хориоретинит (IV типа); онихии

и паронихии. Плацента при сифилисе увеличена, гипертрофирована; ее

Инфекции,

масса составляет 1/4–1/3 (в норме 1/6–1/5) от массы плода.

Поздний врожденный сифилис с симптомами (А50.3; А50.4) характеризуется

достоверными признаками (триада Гетчинсона: паренхиматозный кератит, ла-

биринтная глухота, зубы Гетчинсона), вероятными признаками (саблевидные

голени, хориоретиниты, деформации носа, лучистые рубцы вокруг рта, ягодицеобразный череп, деформации зубов, сифилитические гониты, поражения нервной системы в виде гемипарезов и гемиплегий, расстройств речи, слабо­ умия, церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии) и дистрофиями (утолщение грудинного конца правой ключицы, дистрофии костей черепа в виде «олимпийского лба», высокое «готическое» или «стрельчатое» нёбо, отсутствие мечевидного отростка грудины, инфантильный мизинец, широко расставленные верхние резцы, бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти). Кроме того, характерны специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов кожи, слизистых оболочек, поражения органов и систем, особенно костной (периостит, остеопериостит, гуммозный остеомиелит, остеосклероз), печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем.

Нейросифилис. Различают асимптомный и манифестный нейросифилис. По срокам от момента заражения нейросифилис условно разделяют на ранний (до 5 лет с момента заражения) и поздний (свыше 5 лет с момента заражения). Такое деление полностью не определяет всех сторон поражения нервной системы, так как клинические проявления нейросифилиса представляют собой единую динамическую систему с комбинацией симптомов ранних и поздних форм.

Асимптомный нейросифилис (А51.4; А52.2) характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз основывается на патологических изменениях, выявляемых при исследовании цереброспинальной жидкости.

Нейросифилис с симптомами проявляется любыми неврологическими или психическими нарушениями, которые имеют острое или подострое развитие и прогрессируют в течение нескольких месяцев или лет. Чаще всего из ранних форм нейросифилиса (А51.4) встречается менинговаскулярный сифилис, в клинической картине которого преобладают симптомы поражения оболочек и сосудов мозга: сифилитический менингит (острый конвекситальный, острый базальный, острая сифилитическая гидроцефалия), сифилитический увеит (хориоретинит, ирит), васкулярный нейросифилис (ишемический, реже геморрагический инсульт), спинальный менинговаскулярный сифилис (сифилитический менингомиелит). К поздним формам нейросифилиса относят прогрессирующий паралич, спинную сухотку, табопаралич, атрофию зрительных нервов (А52.1) и гуммозный нейросифилис (А52.3), в клинической картине которых преобладают симптомы поражения паренхимы мозга.

Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата по срокам от момента заражения условно разделяют на ранние (до 2 лет с момента заражения) и поздние (свыше 2 лет с момента заражения) формы. При ранних формах (А51.4) чаще всего развиваются только функциональные расстройства пораженных органов. В патологический процесс преимущественно вовлекаются сердце (ранний кардиоваскулярный сифилис), печень (безжелтушные или желтушные формы гепатита), желудок (преходящая гастропатия, острый гастрит, образование специфических язв и эрозий), по-

Инфекции, передаваемые половым путем

чки (бессимптомная дисфункция почек, доброкачественная протеинурия, сифилитический липоидный нефроз, сифилитический гломерулонефрит). Наиболее ранний симптом поражения опорно-двигательного аппарата - ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей. Никакими объективными изменениями костей боли не сопровождаются. Могут наблюдаться специфические синовиты и остеоартриты.

При поздних формах (А52.0; А52.7) наблюдаются деструктивные изменения внутренних органов. Чаще всего регистрируются специфические поражения сердечно-сосудистой системы (мезаортит, недостаточность аортальных клапанов, аневризма аорты, миокардит, гуммозные эндо- и перикардиты), реже - поздние гепатиты (ограниченный (очаговый) гуммозный, милиарный гуммозный, хронический интерстициальный и хронический эпителиальный), еще реже - другие поздние висцеральные сифилитические поражения (А52.7).

К поздним проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата относятся табетическая артропатия и гуммозные поражения костей и суставов (А52.7).

ДИАГНОСТИКА

Для лабораторной диагностики сифилиса применяются прямые и непрямые методы. Прямые методы диагностики выявляют самого возбудителя или его генетический материал. К непрямым методам диагностики сифилиса относятся тесты, выявляющие антитела к возбудителю сифилиса в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости.

Абсолютным доказательством наличия заболевания является обнаружение бледной трепонемы в образцах, полученных из очагов поражений, с помощью микроскопического исследования в темном поле зрения, иммуногистохимического исследования с использованием моноклональных или поликлональных антител, а также выявление специфической ДНК и РНК возбудителя молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Прямые методы используются для диагностики ранних форм заболевания (первичный и вторичный сифилис) с клиническими проявлениями (эрозивно-язвенные элементы), для подтверждения врожденного сифилиса (ткань пуповины, плаценты, органы плода, отделяемое слизистой оболочки носа, содержимое пузырей, отделяемое с поверхности папул).■ VDRL - Venereal Disease Research Laboratory test - тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний;

■ ■ TRUST - тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test);

■ ■ USR - тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins).

Общая характеристика нетрепонемных тестов:

■■ применяется антиген нетрепонемного происхождения (стандартизованный кардиолипиновый антиген);

■■ позитивируются через 1-2 недели после образования первичной сифиломы;

■■ имеют невысокую чувствительность (до 70–90% при ранних формах сифилиса и до 30% - при поздних), могут давать ложноположительные результаты (3% и более).

Преимущества нетрепонемных тестов:

■■ низкая стоимость;

■■ техническая простота выполнения;

■■ быстрота получения результатов.

Показания к применению нетрепонемных тестов:

■■ проведение скрининга населения на сифилис;

■■ определение активности течения инфекции (определение титров антител);

■■ контроль эффективности терапии (определение титров антител).

Трепонемные тесты:

■ ■ ИФА (иммуноферментный анализ) - высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность при первичном и вторичном сифилисе - 98-100%, специфичность - 96-100%. Дает возможность дифференцированного и суммарного определения IgM и IgG антител к возбудителю сифилиса;

■ ■ иммуноблоттинг является модификацией ИФА. Чувствительность и специфичность - 98-100%. Может применяться для подтверждения диа­ гноза, в особенности при сомнительных или противоречивых результатах других трепонемных тестов.

Относительно новыми для использования в Российской Федерации являются методы выявления трепонемоспецифических антител, основанные на методах иммунохемилюминесценции (ИХЛ) и иммунохроматографии (ИХГ).

■ ■ метод ИХЛ (иммунохемилюминесценции), обладающий высокой чувствительностью и специфичностью (98-100%), дает возможность количественного определения уровня антител к возбудителю сифилиса, мо-

Инфекции, передаваемые половым путем

жет быть использован для подтверждения сифилитической инфекции и скрининга. Ограничения применения: не может быть использован для контроля эффективности терапии, может давать ложноположительный результат.

■ ■ ПБТ (простые быстрые тесты у постели больного, или иммунохроматографические тесты) позволяют проводить быстрое определение содержания трепонемоспецифических антител к возбудителю сифилиса в образцах сыворотки и цельной крови без использования специального лабораторного оборудования и применяться при оказании первичной медико-санитарной помощи, в том числе по эпидемиологическим показаниям. Ограничения применения: не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, могут давать ложноположительный результат.

■ ■ РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) - высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность метода при первичном сифилисе - 76%, при вторичном - 100%, при скрытом - 94-97%, специфичность - 98-100%;

■ ■ РИФ (реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФабс и РИФ200) - достаточно чувствительна на всех стадиях сифилиса (чувствительность при первичном сифилисе - 70-100%, при вторичном и позднем - 96-100%), специфичность - 94-100%. РИФ применяется для дифференциации скрытых форм сифилиса и ложноположительных результатов исследований на сифилис;

■ ■ РИБТ (РИТ) (реакция иммобилизации бледных трепонем) - классический тест для выявления специфических трепонемных антител; чувствительность (суммарно по стадиям сифилиса) составляет 87,7%; специфичность - 100%. Трудоемкий и сложный для постановки тест, требующий значительных средств для проведения тестирования. Сфера применения РИБТ сужается, однако она сохраняет свои позиции как «реакция-ар- битр» при дифференциальной диагностике скрытых форм сифилиса с ложноположительными результатами серологических реакций на сифилис.

Общая характеристика трепонемных тестов:

■■ применяется антиген трепонемного происхождения;

■■ чувствительность - 70-100% (в зависимости от вида теста и стадии сифилиса);

■■ специфичность - 94-100%.

РИФ, ИФА, иммуноблоттинг (ИБ) становятся положительными с 3-й недели от момента заражения и ранее, РПГА и РИБТ - с 7–8-й.

Преимущества трепонемных тестов:

высокая чувствительность и специфичность.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Ранний сифилис скрытый (A51.5)

Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года


Сифилис - инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передаваемое преимущественно половым путём, с хроническим прогредиентным, рецидивирующим течением и характерной периодичностью клинических симптомов, способное поражать все органы и системы.

Сифилис скрытый ранний - это разновидность сифилиса, принимающая латентное течение с момента заражения, без клинических признаков болезни, с положительными серологическими реакциями с давностью инфекции до 2-х лет .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Сифилис скрытый ранний
Код протокола: Т

Код (коды) МКБ Х
А51.5 Ранний сифилис скрытый

Дата разработки протокола: апрель 2012 года

Сокращения, используемые в протоколе:
МНН - международное непатентованное название
ИФА - иммуноферментный анализ
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ПИФ - прямая иммунофлюоресценция
РИБТ - реакция иммобилизации бледных трепонем
РМП - реакция микропреципитации
РПГА - реакция пассивной гемагглютинации
КСР - комплекс серологических реакций
RW - реакция Вассермана
Мл - миллилитр
Мг - милиграмм

Категория пациентов: взрослые (реже дети)
Скрытый сифилис диагностируется как период после инфицирования бледной трепонемой, по наличию положительных серореакций, но без наружных, висцериальных и неврологических проявлений. Ранний скрытый сифилис (lues latens recens) диагностируется в том случае, если в течение предшествующего года у пациентов: а) наблюдалась документально подтвержденная сероконверсия, б) были выявлены симптомы и признаки первичного или вторичного сифилиса, в) были подтверждены половые контакты с партнерами, имеющими первичный, вторичный или скрытый сифилис.

Пользователь протокола: врач-дерматовенеролог кож-вен диспансера.

Классификация


Клиническая классификация

Для регистрации и учета больных сифилисом принята следующая его классификация:
1. Сифилис первичный серонегативный
2. Сифилис первичный серопозитивный
3. Сифилис первичный скрытый. В группу первичного скрытого сифилиса относят больных, начавших лечиться в первичном периоде болезни при отсутствии у них в дальнейшем клинических проявлений болезни.
4. Вторичный свежий сифилис
5. Вторичный рецидивный сифилис
6. Вторичный скрытый сифилис. В эту группу относят больных, начавших лечение во вторичном свежем или рецидивном периоде при отсутствии у них в данное время клинических проявлений болезни.
7. Третичный активный сифилис
8. Третичный скрытый сифилис. В эту группу относят больных, не имеющих клинических проявлений сифилиса, но перенесших в прошлом активные проявления третичного периода.

Скрытый сифилис (ранний и поздний): к этой группе относят больных, начавших лечение при неустановленном ранее периоде болезни.

Ранний врожденный сифилис:
- врожденный сифилис грудного (до 1 года) и раннего детского (от 1 года до 4 лет) возраста;
- поздний врожденный сифилис;
- скрытый врожденный сифилис;
- висцеральный сифилис (с указанием пораженного органа);
- сифилис нервной системы;
- спинная сухотка;
- прогрессивный паралич.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия (обязательные, вероятность 100%):
1. Общий анализ крови в динамике лечения.
2. Общий анализ мочи в динамике лечения.
3. Нетрепонемные - МРП с кардиолипиновым антигеном или ее модификации: RW, VDRL, сифилис АгКЛ и другие.
4. Трепонемные - один из списка - ИФА, РИФ (FTA), РПГА (MHA-tp), РИТ, ПЦР.

Дополнительные диагностические мероприятия (вероятность менее 100%):
1. ВИЧ.
2. Микроскопия мазка из уретры, цервикального канала, прямой кишки.
3. Консультация невропатолога.

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень):
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимические анализы крови: АсАТ, АлАТ, глюкоза, общ. билирубин.

Диагностические критерии
Данные анамнеза: прием в последние 2 года антибиотиков и других антибактериальных препаратов, гемотрансфузии и др., наличие в прошлом высыпных элементов-эрозий, язв, как правило, после половых связей.

Физикальное обследование:
Возможно наличие вторичных остаточных элементов - рубцов, пятен, увеличение регионарных лимфоузлов.

Лабораторные исследования: положительные результаты серологических тестов - нетрепонемных (реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном или ее модификации: RW, VDRL, сифилис АгКЛ и другие) и трепонемных (RW, ИФА, РИФ (FTA), РПГА (MHA-tp), РИТ, ПЦР).

Инструментальные исследования: пункция спинномозговой жидкости

Показания для консультации специалистов (при наличии сопутствующей патологии):
- терапевт;
- невропатолог;
- окулист;
- оториноларинголог.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз

Дифференцировать ранний скрытый сифилис от позднего и неуточненного - весьма ответственная задача, от правильного решения которой зависит полнота противоэпидемических мероприятий и полноценность проводимого лечения.
Постановке правильного диагноза способствует анализ многих показателей. К ним относятся данные анамнеза, серологического обследования, наличие в прошлом активных проявлений сифилиса или их отсутствие, наличие или отсутствие реакции Герксгеймера - Яриша после начала антибиотикотерапии, динамика серологических реакций, результаты обследования половых партнеров и тесных бытовых контактов.
Скрытый поздний сифилис (syphilis latens tarda) в эпидемиологическом отношении менее опасен, чем ранние формы, так как при активации процесса он манифестирует либо поражением внутренних органов и нервной системы, либо (при высыпаниях на коже) появлением малозаразных третичных сифилидов - бугорков и гумм.
Cифилис скрытый ранний также необходимо дифференцировать с биологическими ложноположительными серологическими реакциями на сифилис, которые встречаются при следующих состояниях: беременность, аутоиммунные заболевания, ВИЧ-инфицирование, заболевания печени и т.д.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение


Цели лечения: эрадикация из организма возбудителя заболевания.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение : режим 2, стол общий

Медикаментозное лечение
Специфическое лечение проводят с целью микробиологической излеченности пациента, путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях. Могут использоваться другие препараты указанных групп и препараты нового поколения.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
А - убедительные доказательства пользы рекомендации (80-100%);
В - удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (60-80%);
С - слабые доказательства пользы рекомендаций (около 50%);
D - удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (20-30%);
Е - убедительные доказательства бесполезности рекомендаций (< 10%).

Перечень основных лекарственных средств (обязательные, 100% вероятность) - препараты выбора.

Фармакологическая
группа 		МНН препарата Форма выпуска Дозировка Кратность применения Примечание
Антибактериальные препараты
Бензилпенициллин (натриевая соль кристаллическая, новокаиновая соль)
(уровень доказательности - В)
флакон 1 млн. ед.
4 раза в сутки на курс 14 (европейское руководство) дней;
4 раза в сутки на курс 20 дней (Российское руководство)
Препараты выбора.
Водорастворимый пенициллин и его ранние производные были одобрены для лечения сифилиса без каких-либо двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, проведение которых в настоящее время обязательно. Вместе с тем в литературе имеются данные некоторых РКС.
флакон 600 тыс. ед. 2 раза в сутки на курс 14 (европейское руководство) дней;
2 раза в сутки на курс 20 дней (Российское руководство)
Смесь бензатин бензилпенициллина , бензилпенициллина натриевой (или калиевой) соли и бензилпенициллина новокаиновой соли.

флакон 600 тыс. ед. вводится в дозе 1,8 млн. ед 2 раза в неделю на курс 10 инъекций
Цефтриаксон (уровень доказательности - D) флакон 0,5-1,0 по 500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней (Европейское руководство)
по 1000 мг 1 раз в сутки в течение 20 дней (Российское руководство) 		При непереносимости к пенициллину - альтернативные препараты. В соответствие с доказательной медициной из альтернативных препаратов на сегодняшний день предпочтительным является доксициклин.
Доксициклин (уровень доказательности - С) капсулы 0,1 г. 2 раза в сутки в течение 14 дней (европейское руководство)
2 раза в сутки в течение 30 дней (Российское руководство)
Эритромицин таблетки 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней (европейское руководство)
4 раза в сутки в течение 30 дней (Российское руководство)
Азитромицин капсулы, таблетки 250, 500 мг. по 500 мг 1 раз в сутки в течение 10-15 дней (Европейское руководство)


Перечень дополнительных лекарственных средств (вероятность менее 100%)

Фармакологическая
группа 		МНН препарата Форма выпуска Дозировка Кратность применения Примечание
Иммуномодуляторы* Интерферон альфа-2b
3 млн ампулы 1 раз в 3 дня № 5 При выявленных нарушениях иммунного статуса. С целью нормализации иммунитета
Левамизол 150 мг таблетки 3 раза в сутки № 14
Оксодигидроакридинилацетат натрия таблетки
ампулы 		125 мг

1,0/250 мг

2 таблетки 5 раз в день № 5
1 ампула 4 раза в день № 5
Интерферон альфа суппозитории 500 ед.,
1 500 000 ед. 		1-2 раза в сутки № 10
Жидкий экстракт (1:1) из травы щучки дернистой и вейника наземного контейнер-капельница 25 мл, 30 мл, 50 мл Индивидуально по схеме.
Средства для системной энзимотерапии* Гиалуронидаза ампулы 64 ЕД 1 раз в сутки 10 дней
Биогенные стимуляторы* ФИБС ампулы 1,0 мл 1 раз в сутки 10 дней По показаниям - для стимуляции влияния на процессы метаболизма и регенерации
Пробиотики* Порошок Лебенин капсулы 3 раза в сутки 21 день Для профилактики дисбактериоза из-за длительных курсов антибиотикотерапии
Антикандидозные средства* Флуконазол капсулы 50 мг 2 раза в сутки 7-14 дней Для профилактики кандидоза
Витамины* Аскорбиновая кислота ампулы 5% 2,0 мл 1 раз в сутки 10-15 дней Для улучшения обменных процессов
Пиридоксин ампулы 5% 1,0 мл 1 раз в сутки 10-15 дней
Тиамин ампулы 5% 1,0 мл 1 раз в сутки 10-15 дней
Цианокобаламин ампулы 500 мкг 1,0 мл 1 раз в сутки 10-15 дней


Другие виды лечения: не специфичны

Хирургическое вмешательство: нет необходимости

Профилактические мероприятия
Первичная профилактика (санитарно-просветительная работа с группами здоровых людей)
Вторичная профилактика (скрининговое обследование определенных групп населения, подверженных повышенному риску инфицирования, либо тех групп, в которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям).

Дальнейшее ведение:
1. Обследование на сифилис половых партнеров (контактов)
2. Клинико - серологический контроль: в течение первого года каждые 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев (имеет место преимущественно в странах СНГ).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
1. Критерий эффективности лечения - снижение титров РМП
2. Критерии безопасности лечения - мониторинг клинических лабораторных исследований до и после лечения (общий анализ крови, общий анализ мочи)

Госпитализация


Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации: пациенты с подозрением и установленным диагнозом сифилис подлежат госпитализации, а также пациенты с осложненным течением ранних форм сифилиса и беременные (плановая).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. Руководство для практикующих врачей под ред. А.А. Кубановой. – Москва, изд-во «Литтерра». – 2005.- С. 248-265. 2. Кожные и венерические болезни: Рук-во для врачей / Под ред. Ю.К.Скрипкина, В.Н.Мордовцева. – М.: Медицина, 1999. – Т.2.- 878 с. 3. Клинические рекомендации. Дерматовенерология // Под ред. А.Кубановой.- М.: ДЭКС-Пресс.- 2007.- С.21-35. 4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18482937 Azithromycin vs. benzathine penicillin G for early syphilis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Bai ZG, Yang KH, Liu YL, Tian JH, Ma B, Mi DH, Jiang L, Tan JY, Gai QY. Source Evidence-Based Medicine Centre of LanZhou University, LanZhou, People"s Republic of China. 5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22696367 Azithromycin versus penicillin G benzathine for early syphilis. Bai ZG, Wang B, Yang K, Tian JH, Ma B, Liu Y, Jiang L, Gai QY, He X, Li Y. Source Evidence-Based Medicine Center, School of Basic Medical Sciences, Lanzhou University, Lanzhou City, China. 6. http://guideline.gov/content.aspx?id=14277&search=early+syphilis UK national guidelines on the management of syphilis 2008. Kingston M, French P, Goh B, Goold P, Higgins S, Sukthankar A, Stott C, Turner A, Tyler C, Young H, Syphilis Guidelines Revision Group 2008, Clinical Effectiveness Group. UK National guidelines on the management of syphilis 2008. Int J STD AIDS 2008 Nov;19(11):729-40. 7.http://guideline.gov/content.aspx?id=25580&search=early+syphilis+and+ceftriaxone Diseases characterized by genital, anal, or perianal ulcers. In: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Diseases characterized by genital, anal, or perianal ulcers. In: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010 Dec 17;59(RR-12):18-39. 8. Diseases characterized by genital, anal, or perianal ulcers. In: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Diseases characterized by genital, anal, or perianal ulcers. In: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010 Dec 17;59(RR-12):18-39. 9.http://guideline.gov/content.aspx?id=25580&search=latent+syphilis+and+benzylpenicillin+sodium+salt.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков.
1. Ешимов А.Е. - к.м.н. директор Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
2. Абилкасимова Г.Е. - к.м.н. главный врач Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
3. Ашуева З.И. - научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
4. Джулфаева М.Г. - старший научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
5. Дорофеева И.Ш. - научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
6. Кузиева Г.Д. - научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
7. Абдрашитов Ш.Г. - д.м.н. старший научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
8. Березовская И.С. - заведующая дерматологическим отделением Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
9. Баев А.И. - к.м.н. Заместитель директора по науке Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК

Рецензенты:
1. Г.Р. Батпенова - д.м.н., главный внештатный дерматовенеролог МЗ РК, заведующая кафедрой дерматовенерологии АО «МУА»
2. Ж.А. Оразымбетова - д.м.н., зав. курсом Казахстанско-Российский Медицинский Университет,
3. С.М. Нурушева - д.м.н., зав. кафедрой Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова

Конфликта интересов: нет

Указание условий пересмотра протокола: обновление протоколов проводить по мере поступающих предложений от пользователей протокола и регистрирования в РК новых лекарственных средств.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
 Цели лечения.
 Специфическое лечение проводят с целью этиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе – в ЦСЖ.
 Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.
 Профилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожденного сифилиса:
 А) беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в нетрепонемных серологических тестах сохраняется позитивность;
 Б) беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности;
 В) новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32 недели беременности, нарушение или изменение утвержденных схем лечения);
 Г) новорожденным, матери которых, при наличии показаний во время беременности, не получили профилактического лечения.
 Пробное лечение (лечение ex juvantibus) в объеме специфического проводят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными.
 Общие замечания по терапии.
 Антибактериальными препаратами, рекомендованными для лечения сифилиса являются:
 Пенициллины:
  дюрантные: Дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина, иначе – бензатин бензилпенициллин* и дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая соли пенициллина в соотношении 4:1;
  средней дюрантности: Бензилпенициллина новокаиновая соль;
  водорастворимый: Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая*;
  полусинтетические: Ампициллин*, Оксациллин*.
 Тетрациклины: Доксициклин*.
 Макролиды: Эритромицин.
 Цефалоспорины: Цефтриаксон*.
 Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин.
 Лечение больных висцеральным сифилисом рекомендовано проводить в условиях стационара – дерматовенерологического или терапевтического/кардиологического с учетом тяжести поражения. Лечение проводится дерматовенерологом, назначающим специфическое лечение, совместно с терапевтом/кардиологом, рекомендующим сопутствующую и симптоматическую терапию.
 Лечение пациентов с клинически манифестными формами нейросифилиса проводится в условиях неврологического/психиатрического стационара в связи с необходимостью активного участия невролога/психиатра в лечении и наблюдении пациента, тяжестью его состояния и вероятностью усугубления или появления неврологической симптоматики на фоне антибактериальной терапии. Специфическое лечение назначается дерматовенерологом.
 Пациенты с асимптомными формами нейросифилиса могут получать в полном объеме медицинскую помощь в условиях дерматовенерологического стационара. Вопрос о подготовительной и симптоматической терапии решается совместно дерматовенерологом, невропатологом, психиатром и, при необходимости, окулистом.
 Показания к госпитализации.
  подозрение на наличие или установленный диагноз нейросифилиса;
  подозрение на наличие или установленный диагноз кардиоваскулярного сифилиса и других висцеральных поражений;
  сифилитическое поражение опорно-двигательного аппарата;
  поздний скрытый и неуточненный сифилис;
  третичный сифилис;
  сифилис у беременных;
  врожденный и приобретенный сифилис у детей;
  все формы заболевания, подлежащие лечению с использованием водорастворимого пенициллина;
  указание в анамнезе на непереносимость антибактериальных препаратов;
  сопутствующая ВИЧ-инфекция;
  работники эпидемиологически значимых профессий (перечисленных в Приказе Минздравсоцразвития РФ № 302н от 12,04,2011 г.), которые могут явиться источниками распространения сифилиса в связи с особенностями производства или выполняемой ими работы (услуги);
  все формы заболевания при отсутствии на территории проживания больного возможности оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи;
  лица без определенного места жительства.
 Схемы лечения.
 Превентивное лечение.
  Бензатина бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаина 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 2 инъекции. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++) .
 Или.
  бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 суток.
 Препаратом выбора является дюрантный пенициллин (бензатин бензилпенициллин). Однократное введение - неудач лечения не описано, в то же время он обладает наибольшей комплаентностью:
  Бензатина бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД внутримышечно однократно (препарат вводится по 1,2 млн. ЕД в каждую большую ягодичную мышцу). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++) .
 Лечение больных первичным сифилисом.
  Бензатина бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 3 инъекции. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++) .
 Или.
  Бензатина бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаина 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 5 инъекций. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++) .
 Или.
  бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) .
 Или.
  бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1++) .
 Препарат выбора. Дюрантный пенициллин (бензатин бензилпенициллин), как наиболее удобный в применении. Препараты средней дюрантности или водорастворимый пенициллин используют при необходимости лечения больного в стационаре (при осложненном течении заболевания, соматически отягощенных больных и тд;).
 Лечение больных вторичным сифилисом.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) .
 Или.
 Или.
  Бензатина бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 6 инъекций. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++) .
 У больных с давностью заболевания более 6 месяцев препаратами выбора являются бензилпенициллина новокаиновая соль или бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая.
 Лечение больных ранним скрытым сифилисом.
  бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) .
 Или.
  бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+) .
 Лечение больных третичным, скрытым поздним и скрытым неуточненным сифилисом.
  бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичных дозах в течение 14 суток, либо одним из препаратов «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++) .
 Или.
  бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток.
 Лечение больных ранним висцеральным сифилисом.
  бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+) .
 Или.
  бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 суток. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) .
 Лечение больных поздним висцеральным сифилисом.
 Лечение начинают с 2-недельной подготовки антибактериальными препаратами широкого спектра действия (доксициклин, эритромицин). Затем переходят к пенициллинотерапии:
  бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+) .
 Или.
  бензилпенициллина новокаиновая соль 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней, через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3) .
 Лечение больных ранним нейросифилисом.
  бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 20 суток. Разовую дозу препарата разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 1,5-2 часов. Растворы используют сразу после приготовления. Сразу по окончании курса внутривенного введения пенициллина делают инъекцию бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД.
 Или.
  бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 4 млн. ЕД 6 раз в сутки внутривенно струйно в течение 20 суток. Разовую дозу препарата разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно в течение 3-5 минут в локтевую вену. Сразу по окончании курса внутривенного введения пенициллина делают инъекцию бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+).
 Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления неврологической симптоматики) в первые 3 дня пенициллинотерапии рекомендовано принимать преднизолон в снижающейся суточной дозе 90–60–30 мг (однократно утром).
 Лечение больных поздним нейросифилисом.
  бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 20 суток. Разовую дозу препарата разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 1,5-2 часов. Растворы используют сразу после приготовления. Сразу по окончании курса внутривенного введения пенициллина делают инъекцию бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД. Через 2 недели после инъекции бициллина-1 проводят второй курс лечения по аналогичной схеме. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+).
 Или.
  бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 4 млн ЕД 6 раз в сутки внутривенно струйно в течение 20 суток. Разовую дозу препарата разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно в течение 3-5 минут в локтевую вену. Сразу по окончании курса внутривенного введения пенициллина делают инъекцию бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД. Через 2 недели после инъекции бициллина-1 проводят второй курс лечения по аналогичной схеме. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+).
 У больных поздними формами нейросифилиса для предотвращения обострения психотической симптоматики на фоне специфического лечения в начале терапии показано использование преднизолона в указанных выше дозах.
 При гуммах головного и спинного мозга рекомендовано применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией в течение всего первого курса лечения; использование преднизолона может на несколько дней предшествовать началу антибактериальной терапии, что способствует регрессу клинических симптомов заболевания.
 Ожидаемые побочные эффекты и осложнения противосифилитической терапии.
 Пациентов следует предупредить о возможной реакции организма на лечение. В медицинских организациях, где проводится терапия, должны быть средства для оказания неотложной помощи.
  Реакция обострения (Яриша-Герксгеймера).
 Реакция обострения наблюдается у 30% больных ранним сифилисом. У большинства пациентов клинические проявления реакции обострения начинаются через 2-4 часа после первого введения антибактериального препарата, достигают максимальной выраженности через 5-7 часов, в течение 12-24 часов состояние нормализуется. Основными клиническими симптомами являются озноб и резкое повышение температуры тела (до 39°С, иногда выше). Другими симптомами реакции являются общее недомогание, головная боль, тошнота, боль в мышцах, суставах, тахикардия, учащение дыхания, снижение артериального давления, лейкоцитоз. При вторичном сифилисе розеолезные и папулезные высыпания становятся более многочисленными, яркими, отечными, иногда элементы сливаются за счет обилия (так называемая местная реакция обострения). В некоторых случаях на фоне реакции обострения вторичные сифилиды впервые появляются на местах, где их не было до начала лечения. Изредка у больных могут развиться психоз, инсульт, судорожный синдром, печеночная недостаточность.
 Быстро преходящая реакция обострения обычно не требует никакого специального лечения. Однако развития выраженной реакции обострения следует избегать:
  при лечении беременных, так как она может спровоцировать преждевременные роды, токсические нарушения у плода и мертворождение;
  у больных нейросифилисом, так как реакция обострения может спровоцировать прогредиентное развитие неврологической симптоматики;
  у больных с поражением органа зрения;
  у больных висцеральным сифилисом, особенно сифилитическим мезаортитом.
 Высокая лихорадка и выраженный интоксикационный синдром может представлять опасность у больных с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации. Чтобы избежать реакции обострения, рекомендуется в первые 3 дня пенициллинотерапии назначать перорально или внутримышечно преднизолон 60-90 мг в сутки (однократно утром) или в снижающейся дозировке – 75-50-25 мг в сутки.
  Реакция на внутримышечное введение пролонгированных препаратов пенициллина(синдром Хайне, прокаиновый психоз).
 Может возникнуть после любой инъекции препарата. Характеризуется головокружением, шумом в ушах, страхом смерти, бледностью, парестезиями, нарушением зрения, повышенным артериальным давлением, могут быть кратковременная потеря сознания, галлюцинации или судороги сразу после инъекции. Длится в пределах 20 минут. Симптомы могут быть выражены в разной степени – от легкой до тяжелой.
 Реакцию дифференцируют с анафилактическим шоком, при котором наблюдается резкое снижение артериального давления.
 Лечение: 1) полный покой, тишина, горизонтальное положение тела пациента; 2) преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 4–8 мг внутривенно или внутримышечно; 3) супрастин или димедрол 1 мл 1% раствора внутримышечно; 4) при повышенном артериальном давлении – папаверин 2 мл 2% раствора и дибазол 2 мл 1% раствор внутримышечно. При необходимости показана консультация психиатра и использование седативных и антипсихотических средств.
  Синдром Николау – симптомокомплекс осложнений после внутриартериального введения дюрантных препаратов пенициллина или других препаратов с кристаллической структурой.
 Характеризуется внезапной ишемией на месте инъекции, развитием болезненных синюшных неравномерных пятен (ливедо) с последующим образованием пузырей и некрозом кожи, в отдельных случаях развивается вялый паралич конечности, в артерию которой был введен препарат, в редких случаях – поперечный паралич. В качестве отдаленных осложнений наблюдаются макрогематурия и кровавый стул. В крови – лейкоцитоз. До настоящего времени случаи отмечены только в детской практике.
  Нейротоксичность – судороги (чаще у детей), при применении высоких доз пенициллина, особенно при почечной недостаточности.
  Нарушения электролитного баланса – у пациентов с сердечной недостаточностью при введении больших доз натриевой соли бензилпенициллина возможно усиление отеков (1 млн. ЕД препарата содержит 2,0 ммоль натрия).
  Аллергические реакции – токсикодермия, крапивница, отек Квинке, головная боль, лихорадка, боли в суставах, эозинофилия и тд; – при введении пенициллина возникают у от 5 до 10% больных. Наиболее опасным осложнением является анафилактический шок, дающий до 10% летальности.
  Анафилактический шок характеризуется страхом наступающей смерти, чувством жара во всем теле, потерей сознания, бледностью кожи, холодным липким потом, заостренными чертами лица, частым поверхностным дыханием, нитевидным пульсом, низким артериальным давлением.
 Лечение: 1) эпинефрин 0,5 мл 0,1% раствор ввести в место инъекции препарата; 2) эпинефрин 0,5 мл 0,1% раствор внутривенно или внутримышечно; 3) преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 4–8 мг внутривенно или внутримышечно; 4) хлоропирамин или Дифенгидрамин 1 мл 1% раствор внутримышечно, 5) кальция глюконат 10 мл 10% раствор внутримышечно, при затруднении дыхания – аминофиллин10 мл 2,4% раствор внутривенно медленно.
 Противопоказания к назначению препаратов группы пенициллина:
  непереносимость бензилпенициллина, его пролонгированных препаратов и полусинтетических производных;
  пролонгированные препараты пенициллина следует назначать с осторожностью больным тяжелой формой гипертонической болезни, перенесшим в прошлом инфаркт миокарда, при заболевании желез внутренней секреции, при острых желудочно-кишечных заболеваниях, активном туберкулезе, при заболеваниях кроветворной системы.
 Особые ситуации.
 Лечение беременных.
 В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса не является медицинским показанием для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения (должно быть начато до 32 недели беременности и проведено препаратами пенициллина средней дюрантности, натриевой солью пенициллина, полусинтетическими пенициллинами или цефтриаксоном) и оказании психологической поддержки беременной.
 Специфическое лечение беременных вне зависимости от сроков гестации проводят бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или препаратами «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль) так же, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с установленным диагнозом.
 Профилактическое лечение проводится начиная с 20 недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении – непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность профилактической терапии составляет 10 дней, а если имеются сведения о неполноценности проведенного специфического лечения, то профилактическое лечение должно продолжаться 20 дней (как дополнительное).
 При установлении беременной диагноза «поздний сифилис или сифилис неуточненный, как ранний или поздний» второй курс специфического лечения, который, как правило, проводят в сроки 20 и более недель беременности, следует считать за профилактическое лечение. В случаях проведения в полном объеме адекватного специфического и профилактического лечения родоразрешение может происходить в роддоме общего профиля на общих основаниях. Ребенок, родившийся без признаков врожденного сифилиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профилактическую терапию, в лечении не нуждается.
 Лечение детей.
 Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом:
  бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая:
 Детям в возрасте до 1 месяца – 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 4 инъекции (каждые 6 часов), внутримышечно;
 Детям в возрасте от 1 до 6 месяцев – 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 часа), внутримышечно;
 Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев – 75 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно;
 Детям в возрасте старше 1 года – 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно.
 – в течение 28 суток – при манифестном раннем врожденном сифилисе, в том числе при поражении центральной нервной системы, подтвержденном положительными серологическими реакциями ликвора, и 20 суток – при скрытом раннем врожденном сифилисе. В случае отказа матери от проведения люмбальной пункции ребенку, курс лечения при скрытом раннем врожденном сифилисе также должен составлять 28 дней. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+).
 Или.
 – бензилпенициллина новокаиновая соль 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов) внутримышечно в течение 28 суток при манифестном раннем врожденном сифилисе и 20 суток – при скрытом раннем врожденном сифилисе. В случае отказа матери от проведения люмбальной пункции ребенку, курс лечения при скрытом раннем врожденном сифилисе также должен составлять 28 дней. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+).
 При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин используются препараты резерва:
 – цефтриаксон детям первых двух месяцев жизни назначают в дозе 50 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения, детям от двух месяцев до 2 лет – в дозе 80 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения. Продолжительность лечения – 28 суток при манифестном раннем врожденном сифилисе (в том числе с поражением ЦНС) и 20 суток – при скрытом раннем врожденном сифилисе. В случае отказа матери от проведения люмбальной пункции ребенку, курс лечения при скрытом раннем врожденном сифилисе также должен составлять 28 дней.
 Или.
  ампициллин по 100 тыс. ЕД на кг массы тела 2 раза в сутки с 1 по 8 день жизни, 3 раза в сутки – с 9 по 30 день жизни, 4 раза в сутки – после 1 месяца жизни. Продолжительность лечения – 28 суток при манифестном раннем врожденном сифилисе (в том числе с поражением ЦНС) и 20 суток – при скрытом раннем врожденном сифилисе. В случае отказа матери от проведения люмбальной пункции ребенку, курс лечения при скрытом раннем врожденном сифилисе также должен составлять 28 дней. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3).
 Специфическое лечение детей, больных поздним врожденным сифилисом:
  бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 часа) внутримышечно в течение 28 суток; через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+) .
 Или.
  бензилпенициллина новокаиновая соль 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов) внутримышечно в течение 28 суток; через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3) .
 При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин:
  цефтриаксон детям в возрасте от 2 до 12 лет назначают в дозе 80 мг на кг массы тела в сутки в два введения, детям в возрасте старше 12 лет – в дозе 1-2 г в сутки. При манифестном или скрытом позднем врожденном сифилисе продолжительность первого курса лечения – 28 суток; через 2 недели проводят второй курс лечения цефтриаксоном в аналогичной дозе в течение 14 суток. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3).
 Специфическое лечение приобретенного сифилиса у детей проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом, исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов с учетом того, что отечественные пенициллины противопоказаны детям в возрасте до 2 лет, а тетрациклины – детям в возрасте до 8 лет. Расчет препаратов пенициллина для лечения детей проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, в возрасте старше 6 месяцев – из расчета 75 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки и в возрасте старше 1 года – из расчета 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки.
 Суточную дозу новокаиновой соли пенициллина и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета 50 тыс. ЕД на кг массы тела.
 Суточная доза делится на 6 равных разовых доз для водорастворимого пенициллина и на две дозы для новокаиновой его соли.
 Учитывая анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у новорожденных и детей первого месяца жизни допустимо уменьшение кратности введения пенициллина до 4 раз в сутки. Во избежание токсической реакции вследствие массовой гибели бледных трепонем после первых введений пенициллина (реакция обострения Герксгеймера–Яриша–Лукашевича) в первые сутки лечения разовая доза пенициллина не должна превышать 5000 ЕД на инъекцию. После каждой инъекции в первые сутки необходима контрольная термометрия и наблюдение за соматическим состоянием ребенка.
 Превентивное лечение показано всем детям до 3 лет. Для детей более старшего возраста вопрос о лечении решается индивидуально с учетом формы сифилиса у контактного взрослого, локализации высыпаний, степени контакта ребенка с больным.
 Проводится по методике превентивного лечения взрослых, исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов.
 Профилактическое лечение показано новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32 недели беременности, с нарушением или изменением утвержденных схем лечения), а также новорожденным, мать которых, при наличии показаний, во время беременности не получила профилактического лечения.
 Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении.
 Длительность терапии новорожденных, мать которых при наличии показаний во время беременности не получила профилактического лечения или получила неадекватное лечение, составляет 14 суток, новорожденных, родившихся без проявлений сифилиса, от нелеченной матери – 28 суток.
 Детям, родившимся от матерей, получивших адекватное специфическое лечение до наступления беременности и профилактическое лечение в период беременности, у которых к моменту родов сохраняются позитивные нетрепонемные тесты со стойко низкими титрами (РМП < 1:2, РПР лечение не показано, если нетрепонемные тесты у ребенка отрицательны, либо их титры не превышают титров у матери.
 Адекватным лечением матери следует считать документально подтвержденную терапию, проведенную в медицинском учреждении в соответствии с клинической формой и продолжительностью сифилиса, со строгим соблюдением разовых и курсовых дозировок и кратности введения антибактериальных препаратов.
 Лечение сифилиса при указании на непереносимость препаратов пенициллина.
 При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин используют препараты резерва:
  цефтриаксон.
  для превентивного лечения – 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно в течение 5 суток,.
  для лечения первичного сифилиса – 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 14 суток,.
  для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса – 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 28 суток,.
  для лечения позднего скрытого, неуточненного и третичного сифилиса – 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 28 суток и через 2 недели второй курс препарата в аналогичной дозе в течение 14 суток;
  для лечения раннего нейросифилиса – 2,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 20 суток, в тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возможно внутривенное применение препарата и увеличение суточной дозы до 4 г .
  Для лечения позднего нейросифилиса проводят два курса лечения по аналогичной схеме с интервалом между курсами 2 недели.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+).
 Схемы лечения сифилиса цефтриаксоном разрабатывались на основании изучения фармакокинетики оригинального цефтриаксона. Исследований по изучению эффективности большинства генерических препаратов цефтриаксона не проводилось. Данные по эквивалентности (фармацевтической, фармакокинетической, терапевтической) генерических препаратов цефтриаксона и оригинального препарата, без исследования которой неприемлемо заменять один лекарственный препарат другим, отсутствуют.
 Или.
  доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 10 суток для превентивного лечения; 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 20 суток – для лечения первичного сифилиса; 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 28 суток – для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) .
 Или.
  эритромицин 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 10 суток для превентивного лечения; 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 20 суток для лечения первичного сифилиса; 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 28 суток для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3) .
 Или.
  оксациллин или ампициллин 1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 10 суток для превентивного лечения; 1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 20 суток - для лечения первичного сифилиса; 1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 28 суток для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3) .
 Для беременных с непереносимостью пенициллина (в том числе полусинтетического) и цефтриаксона, в связи с противопоказанием к препаратам тетрациклинового ряда, рекомендуется назначение эритромицина. Однако ребенка после рождения необходимо пролечить пенициллином, поскольку эритромицин не проникает через плаценту.
 Лечение больных сифилисом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.
 При выявлении у больного сифилисом антител к ВИЧ он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса.
 Лечение сифилиса, а также последующее наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами осуществляют в соответствии с теми же алгоритмами и методиками, которые приняты для ВИЧ-негативных пациентов. Исследования на больших группах больных не выявили статистически значимых различий в реакции на антибиотикотерапию в зависимости от ВИЧ-статуса.
 Предпочтительным является использование препаратов средней дюрантности и натриевой соли бензилпенициллина. Имеется очень мало данных об эффективности терапии второй линии и антибиотиков резерва. Ограниченные данные свидетельствуют об эффективности цефтриаксона, вводимого внутривенно в дозе 1-2 г/сут в течение 10-14 дней, при лечении нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных больных с непереносимостью пенициллинов.
 Клинико-серологический контроль после лечения ВИЧ-позитивных пациентов должен быть особенно тщательным.
 Лечение больных сифилисом с сопутствующими ИППП.
 При выявлении у больного сифилисом урогенитальных инфекций их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса.
 Требование к результатам лечения (серологический критерий эффективности терапии сифилиса): негативация неспецифических серологических реакций – РМП (РПР, VDRL) – или снижение титра антител в 4 и более раза (на 2 разведения сыворотки) в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).
 Негативация РИФ, ИФА, РПГА наблюдается исключительно редко. Сохранение положительных РИФ, ИФА и РПГА при отрицательных нетрепонемных тестах у человека, перенесшего сифилис, не рассматривается как неудача терапии. У адекватно леченых больных сифилисом может произойти негативация РИБТ, однако это происходит обычно не ранее, чем через 2-3 года после окончания терапии.
 Критериями эффективности лечения нейросифилиса являются:
  нормализация плеоцитоза в течение 6 месяцев и уровня белка – в течение 1,5-2 лет после окончания лечения;
  исчезновение из сыворотки антител, определяемых в тестах РПМ и РПР, в течение 6-12 месяцев после окончания терапии. Иногда продукция указанных антител может продолжаться более года, тогда важно учитывать динамику снижения титров;
  отсутствие новых неврологических симптомов и нарастания имеющейся неврологической симптоматики.
 Критерии неэффективности лечения сифилиса:
  Сохранение или повторное возникновение клинических проявлений (клинический рецидив).
  Устойчивое повышение в 4 раза и более по сравнению с исходными значениями титра неспецифических серологических реакций.
  Повторная позитивация нетрепонемных тестов после периода временной негативации при отсутствии данных за реинфекцию (серологический рецидив).
  Стойкое сохранение положительных нетрепонемных тестов без тенденции к снижению титров антител в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса (серологическая резистентность).
 Если в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса постепенно снижается позитивность нетрепонемных тестов и/или титр антител (не менее чем в 4 раза), но полной негативации не наблюдается, констатируют замедленную негативацию нетрепонемных серологических реакций. Клинико-серологическое наблюдение за такими пациентами продлевают до 2 лет, после чего решают вопрос о целесообразности назначения дополнительного лечения.
 Тактика при отсутствии эффекта от лечения:
  исключение реинфекции;
  назначение дополнительного лечения.
 Реинфекция. При сифилисе развивается инфекционный (нестерильный) иммунитет, обусловленный присутствием в организме Tr pallidum и исчезающий вскоре после ее элиминации в результате лечения. В связи с этим после микробиологического излечения сифилиса возможно повторное заражение – реинфекция. Диагностика реинфекции основывается на комплексе критериев, среди которых первые четыре являются обязательными:
  факт первичного заболевания подтвержден медицинской документацией;
  по поводу первичного заболевания проведено полноценное лечение, что подтверждается медицинской документацией;
  в процессе первичного лечения произошло своевременное разрешение высыпаний (при их наличии);
  в течение 12 месяцев после окончания лечения первичного заболевания произошло не менее, чем четырехкратное, снижение титров, снижение позитивности или негативация нетрепонемных тестов (РМП или ее аналогов);
  при повторном появлении сифилитических высыпаний (если имеются) в их отделяемом обнаружена Тreponema pallidum методом темнопольной микроскопии;
  наблюдается повторная позитивация ранее отрицательных НТТ или не менее, чем четырехкратное, повышение их титра по сравнению с исходным;
  выявлен новый источник заражения, у которого доказано наличие ранней формы сифилиса.
 Дополнительное лечение.
 Дополнительное лечение назначается в следующих случаях:
  если через год после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло четырехкратного снижения титра РМП/РПР;
  если через 1,5 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса нет тенденции к дальнейшему снижению титров/степени позитивности РМП/РПР;
  если через 2 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло полной негативации РМП/РПР;
  если через 6 месяцев после полноценного лечения раннего врожденного сифилиса не произошло 4-х кратного снижения титра РМП/РПР;
  в случае клинического или серологического рецидива.
 Перед дополнительным лечением показано проведение повторного обследования пациентов врачами-специалистами (дерматовенеролог, офтальмолог, невролог, терапевт, оториноларинголог), исследование ЦСЖ, даже при отсутствии клинической неврологической симптоматики, эхокардиография (Эхо-КГ) и электрокардиография (ЭКГ) и клинико-серологическое обследование полового партнера. В случае выявления специфической патологии нервной системы и внутренних органов устанавливается диагноз нейро- или висцерального сифилиса и проводится соответствующее специфическое лечение по методикам этих форм.
 При отсутствии специфической патологии нервной системы и внутренних органов дополнительное лечение проводится, как правило, однократно следующими препаратами:
  бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 1 млн. ЕД 6 раз в сутки (каждые 4 часа) внутримышечно в течение 28 суток. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+) .
 Или.
  бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 14 суток . В связи с необходимостью поддержания трепонемоцидной концентрации пенициллина в течение не менее 4 недель, по окончании курса терапии следует выполнить 3 инъекции бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно 1 раз в 5 дней. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+).
 Или.
  цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно в течение 20 суток. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3) .
 Дополнительное лечение у детей проводится по методике лечения взрослых исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов.
 Показания для проведения дополнительного курса терапии после лечения нейросифилиса:
  количество клеток не возвращается к норме в течение 6 месяцев или, вернувшись к норме, вновь увеличивается;
  в течение 1 года не происходит снижения позитивности РМП/РПР в ЦСЖ;
  в течение 2 лет не происходит существенного снижения содержания белка в ЦСЖ.
 Дополнительное лечение в этом случае проводится по методикам лечения нейросифилиса.
 Уровень белка в ЦСЖ изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных результатах серологических тестов не служит показанием для проведения дополнительного курса терапии.
 Ведение контактных лиц.
 Лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, у которых с момента контакта прошло не более 2 месяцев, показано превентивное лечение по одной из вышеуказанных методик.
 Лицам, у которых с момента контакта с больным ранним сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца; если с момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование.
 Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев; если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца; если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

3,2 Хирургическое лечение.

 В редких случаях показано хирургическое лечение осложненных форм позднего кардиоваскулярного сифилиса (аневризмы аорты, аортальной недостаточности).

Catad_tema Заболевания передающиеся половым путем - статьи

МКБ 10: А50.0, А50.1, А50.2, А50.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР322

Профессиональные ассоциации:

  • Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ)

Утверждены

Российской Ассоциацией специалистов перинатальной медицины (РАСПМ)__ __________201_ г.

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

  • Бледная трепонема

    Врожденный сифилис

    Ранний врожденный сифилис

    Список сокращений

    в/м – внутримышечно

    ВС – врожденный сифилис

    ЕД – единицы

    ЗВУР – задержка внутриутробного развития

    ИФА – иммуноферментный анализ

    ИЦХ – иммуноцитохимический анализ

    кг – килограмм

    мг/кг – миллиграмм на килограмм

    НТТ – нетрепонемные тесты

    ПЦР – полимеразная цепная реакция

    РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем

    РИФ – реакция иммунофлуоресценции

    РМП – реакция микропреципитации

    РПГА – реакция пассивной гемагглютинации

    ЦНС – центральная нервная система

    RW – реакция Вассермана

    Термины и определения

    Сифилис – инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата

    Врожденный сифилис – является результатом трансплацентарной передачи возбудителя больной матерью плоду, характеризующееся разнообразными специфическими и неспецифическими проявлениями и возрастной периодичностью.

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, характеризующееся системным поражением организма и стадийным течением.

    1.2 Этиология и патогенез

    Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaeceae, роду Treponema, виду Treponemapallidum, подвиду pallidum (син. Spirochaetapallidum). Бледная трепонема легко разрушается под воздействием внешних агентов: высыхание, прогревание при 55? C в течение 15 мин, воздействие 50 – 55? раствора этилового спирта. В то же время низкие температуры способствуют выживанию бледной трепонемы. Бледная трепонема представляет собой микроорганизм спиралевидной формы, но также может существовать в виде цист и L-форм. Циста является формой выживания бледной трепонемы в неблагоприятных условиях среды и рассматривается как стадия покоя T. рallidum; обладает антигенной активностью. L-форма является способом выживания бледной трепонемы, обладает слабой антигенной активностью.

    Инфицирование плода сифилисом происходит трансплацентарно, начиная с 4 месяца беременности. При не леченом сифилисе мать может заражать своих детей на протяжении всего детородного периода, однако наиболее опасным для потомства являются первые 3 года от момента заражения, что соответствует первичному, вторичному и раннему скрытому периоду приобретенного сифилиса.

    1.3 Эпидемиология

    Сифилис встречается повсеместно. Уровень заболеваемости колеблется около 40,0 на 100000 населения, в зависимости от региона. Заболеваемость врожденным сифилисом в последние годы в Российской Федерации составляет в среднем 0,59 на 100000.

    По данным официальной государственной статистической отчетности, эпидемиологическая ситуация по сифилису характеризуется постепенным снижением заболеваемости в целом по Российской Федерации (в 2009 г. - 53,3 случая на 100000 населения; в 2012 г. – 33,1 случая на 100 000 населения).

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    Врожденный сифилис (A50):

    А50.0 – Ранний врожденный сифилис с симптомами;

    А50.1 – Ранний врожденный сифилис скрытый;

    А50.2 – Ранний врожденный сифилис неуточненный;

    А50.9 – Врожденный сифилис неуточненный.

    1.5 Классификация

    Клиническая классификация:

      Ранний врожденный сифилис;

      Скрытый врожденный сифилис.

    2. Диагностика

    2.1 Клиническая картина

    Наличие или отсутствие проявлений врожденного сифилиса у новорожденного зависят от стадии сифилиса матери, её сопутствующих заболеваний и вредных привычек, которые могут способствовать повреждению плаценты и более легкому проникновению бледных трепонем в организм плода.

    2.1.1 Ранний врожденный сифилис с симптомами у новорожденного

    Характеризуется 3 группами симптомов:

    патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе:

      сифилитическая пузырчатка,

      диффузная инфильтрация кожи Гохзингера,

      специфический ринит,

      остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера;

    типичные проявления сифилиса:

      папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу;

      эрозивные папулы и широкие кондиломы в местах мацерации;

      розеолезная сыпь,

      алопеция,

      поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм;

      поражения внутренних органов.

    общие и локальные симптомы , встречающиеся и при других внутриутробных инфекциях.

    Для этой группы больных характерен специфический внешний вид: обычно это недоношенные или маловесные дети с признаками задержки внутриутробного развития (ЗВУР). Череп деформирован, увеличен в объеме, с выраженной венозной сетью, преобладает его мозговая часть, низкое расположение и деформация ушных раковин, короткая шея, широкая переносица и западение корня носа, отчего лицо ребенка выглядит маленьким и морщинистым, с характерным «старческим» выражением - «маленькие старцы». Отмечается увеличение в размерах живота, наличие сосудистой сети.

    Тяжесть состояния новорожденного ребенка может быть обусловлена синдромом дыхательных расстройств. Со стороны легких характерны проявления внутриутробной пневмонии, множественных ателектазов, недоразвития легочной ткани. Возможно тяжелое поражение центральной нервной системы вследствие ишемии и гипоксии мозга, развития кровоизлияний, внутричерепной гипертензии, менингоэнцефалита. Часто наблюдается поражение паренхиматозных органов в виде гепатомегалии, спленомегалии, специфического гепатита. Нередко выявляется гипохромная анемия и тромбоцитопения, вследствие чего возникает геморрагический синдром.

    К специфическим признакам, свойственным только врожденному сифилису относится поражение кожи, слизистых, костей и центральной нервной системы (ЦНС). Одним из ранних и типичных проявлений активного врожденного сифилиса является сифилитическая пузырчатка. Обычно пузыри локализуются на ладонях и подошвах, реже они располагаются на голенях и предплечьях. Кожа в основании пузырей уплотнена, застойно гиперемирована. Пузыри имеют размеры от 3 до 10 мм в диаметре, достаточно плотную покрышку, прозрачное или мутное содержимое. Они обычно не увеличиваются в размерах, не сливаются друг с другом, при вскрытии образуют эрозии с последующим наслоением корок, а если не вскрываются - то ссыхаются и в дальнейшем отшелушиваются. В содержимом пузырей можно обнаружить бледную трепонему, что способствует ранней диагностике сифилиса.

    Специфическим проявлением раннего врожденного сифилиса является диффузная папулезная инфильтрация Гохзингера. Чаще в конце первого и на втором месяце жизни ребенка появляется уплотнение и покраснение кожи кистей стоп, ягодиц, лица. Кожа в очагах поражения становится напряженной и блестящей, как бы «лакированной». В дальнейшем на лице, особенно вокруг рта, на губах и подбородке, образуются глубокие кровоточащие трещины, покрывающиеся корками. Исходом диффузной папулезной инфильтрации на лице являются радиарные рубцы (рубцы Робинсона – Фурнье), которые сохраняются в течение всей жизни.

    Значимым признаком раннего врожденного сифилиса является папулезная, реже - розеолезная сыпь, которая возникает обычно на 2-3 месяце жизни. Она локализуется на туловище, конечностях, иногда на лице. Высыпания обычно не группируются, а сливаются и эрозируются только в складках. После их разрешения остается нестойкая пигментация. Сифилитические паронихии появляются в 2-3 месячном возрасте, захватывают околоногтевые валики и могут сочетаться с периоститами дистальных фаланг пальцев.

    Для раннего врожденного сифилиса характерен специфический ринит, который может обнаруживаться уже при рождении отеком слизистой оболочки носа и затрудненным носовым дыханием (I стадия). Затем появляется обильное слизисто-гнойное отделяемое, засыхающее в носовых ходах в плотные корки (II стадия). Слизистая оболочка может изъязвляться, что приводит к появлению крови в отделяемом и даже к носовым кровотечениям (III стадия). В дальнейшем специфический процесс переходит на хрящевую и костную ткани носа, что клинически проявляется деформацией носа.

    В патологический процесс могут вовлекаться слизистые оболочки полости рта и гортани. На слизистой щек, спинки языка, мягкого неба и миндалин могут обнаруживаться папулезные высыпания. Благодаря мацерации, папулезные элементы могут эрозироваться. Из-за высыпаний на слизистой гортани у детей может отмечаться осиплость голоса вплоть до полной афонии.

    Самым частым специфическим признаком раннего врожденного сифилиса является поражение костей. В этом случае развивается остеохондрит, при котором происходит нарушение энхондрального окостенения, вследствие торможения развития остеобластов. Остеохондриты чаще выявляются в первые 3 месяца жизни ребенка. Рентгенологически различают три степени остеохондрита. При I степени в зоне предварительного обызвествления выявляется темная слегка зазубренная полоска шириной до 2 мм (в норме? 0,5 мм). При остеохондрите II степени темная полоска более широкая (2?4 мм), зазубренность отчетлива, направлена в сторону эпифиза. Рентгенологически обычно наблюдается расширенная зона обызвествления вокруг неровной полосы разрежения. При остеохондрите III степени под хрящем ближе к диафизу образуется грануляционная ткань. Клинически удается выявить лишь остеохондрит III степени, когда ребенок болезненно реагирует на любые манипуляции, и псевдопаралич Парро, когда отсутствуют активные движения в пораженных конечностях, положение кистей напоминают тюленьи ласты, а нижние конечности согнуты в коленях.

    Помимо остеохондритов у больных ранним врожденным сифилисом детей выявляются периоститы. На рентгенограммах периоститы представлены утолщением надкостницы в виде довольно широкой оссифицированной полосы или слоистыми наложениями. Обычно периоститы располагаются в области большеберцовых и малоберцовых костей, лучевой костей, изредка выявляются периоститы ребер.

    Достоверным признаком раннего врожденного сифилиса является поражение органа зрения в виде хориоретинита, паренхиматозного кератита, атрофии зрительного нерва.

    Часто врожденный сифилис проявляется внутренней гидроцефалией и хроническим сифилитическим лептоменингитом. Клинически характеризуется вялостью ребенка, частым срыгиванием, монотонным плачем или беспричинным вскрикиванием (симптом Систо), судорожным синдромом, очаговой симптоматикой. Симптоматика специфических поражений нередко бывает стертой, однако люмбальная пункция должна проводиться в каждом случае врожденного сифилиса или при подозрении на него. В спинномозговой жидкости выявляется лимфоцитарный цитоз и повышенное содержание белка.

    Наиболее частым при раннем врожденном сифилисе признаком является гепатомегалия - выявляется у 60% больных, а спленомегалия - у 30%.

    2.1.2 Скрытый врожденный сифилис характеризуется только положительными серологическими реакциями крови при отсутствии каких-либо клинических проявлений. У матерей таких больных к моменту родов выявляется не леченный или недостаточно леченный сифилис.

    2.2 Лабораторная диагностика

    2.2.1 Диагностика врожденного сифилиса в антенатальном периоде

      Абсолютным доказательством наличия заболевания является обнаружение бледной трепонемы в образцах, полученных от беременной

    2.2.2 Диагностика врожденного сифилиса у новорожденного

    Нетрепонемные тесты:

    реакция микропреципитации (РМП) с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги:

      RPR (РПР) – тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins), или экспресс-тест на реагины плазмы

      VDRL – Venereal Disease Research Laboratory test – тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний

      TRUST – тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой

      (ToluidinRedUnheatedSerumTest)

      USR – тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins)

    Комментарии: Общая характеристика нетрепонемных тестов:

      применяется антиген нетрепонемного происхождения – стандартизованный кардиолипиновый антиген;

      ранняя позитивация;

      возможность определения титров антител;

      они имеют невысокую чувствительность (до 70–90% при ранних формах сифилиса и до 30% - при поздних), могут давать ложноположительные результаты (3% и более).

    Преимущества нетрепонемных тестов:

      техническая простота выполнения;

      быстрота получения результатов.

    Показания к применению нетрепонемных тестов:

      проведение скрининга населения на сифилис;

      определение активности течения инфекции (определение титров антител);

      контроль эффективности терапии (определение титров антител).

    Трепонемные тесты:

      ИФА (иммуноферментный анализ) - Чувствительность при врожденном сифилисе – 98-100%, специфичность – 96- 100%. Дает возможность дифференцированного и суммарного определения IgM и IgG антител к возбудителю сифилиса;

      иммуноблоттинг является модификацией ИФА. Чувствительность и специфичность – 98-100%. Может применяться для подтверждения диагноза, в особенности при сомнительных или противоречивых результатах других трепонемных тестов.

      метод ИХЛ, (иммунохемилюминесценции) обладающий высокой чувствительностью и специфичностью (98-100%), дает возможность количественного определения уровня антител к возбудителю сифилиса, может быть использован для подтверждения сифилитической инфекции и скрининга.

      ПБТ (простые быстрые тесты у постели больного, или иммунохроматографические тесты) позволяют проводить быстрое определение содержания трепонемоспецифических антител к возбудителю сифилиса в образцах сыворотки и цельной крови без использования специального лабораторного оборудования.

      РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) – высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность при врожденном сифилисе – 76% ? 100%, при скрытом – 94?97%, специфичность – 98-100%;

      РИФ (реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФабс и РИФ200) – достаточно чувствительна на всех стадиях сифилиса, специфичность – 94-100%. РИФ применяется для дифференциации скрытых форм сифилиса и ложноположительных результатов исследований на сифилис;

      РИБТ (РИТ) (реакция иммобилизации бледных трепонем) – классический тест для выявления специфических трепонемных антител; чувствительность (суммарно по стадиям сифилиса) составляет 87,7%; специфичность – 100%.

    Общая характеристика трепонемных тестов:

      применяется антиген трепонемного происхождения;

      чувствительность – 70-100% (в зависимости от вида теста и стадии сифилиса);

      специфичность – 94-100%.

    РИФ, ИФА, иммуноблоттинг (ИБ) становятся положительными с 3-й недели от момента заражения и ранее, РПГА и РИБТ - с 7–8-й.

    Преимущества трепонемных тестов:

    высокая чувствительность и специфичность.

    Показания к применению трепонемных тестов:

      подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов;

      подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов;

      проведение методами ИФА, РПГА, ИХЛ, ПБТ скрининга отдельных категорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧ-инфицированные).

    Комментарии:

      трепонемные тесты не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, т.к. антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию;

      • трепонемные тесты дают положительные результаты при невенерических трепонематозах и спирохетозах;

        трепонемные тесты могут давать ложноположительные реакции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологичекими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других заболеваниях.

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом

      Рекомендуется бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая**: детям в возрасте до 1 месяца- 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 4 инъекции (каждые 6 часов) внутримышечно (в/м) в течение 20 суток при моносимптомных и скрытых формах раннего врожденного сифилиса, и в течение 28 суток – при манифестном сифилисе и поражении ЦНС (подтвержденном положительными серологическими реакциями ликвора) .

    Комментарии: В случае отказа матери от проведения люмбальной пункции ребенку, курс лечения также должен составлять 28 дней. Эти сроки лечения должны относиться и к альтернативным методам лечения (Ампициллин**, Цефтриаксон**).

      Бензилпенициллина новокаиновая соль** 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов) в/м в течение 20 суток.

      При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин рекомендуется использовать препараты резерва:

      Цефтриаксон** детям первых двух месяцев жизни назначают в дозе 50 мг/кг массы тела в сутки в 2 введения.

    Комментарии: Продолжительность лечения при манифестном или скрытом раннем врожденном сифилисе – 20 суток, при раннем врожденном сифилисе с поражением ЦНС –28 суток.

      Ампициллин** по 100 тыс. ЕД на кг массы тела 2 раза в сутки с 1 по 8 день жизни, 3 раза в сутки – с 9 по 30 день жизни. При манифестных и скрытых формах раннего врожденного сифилиса продолжительность лечения – 20 суток, при поражении ЦНС– в течение 28 суток.

    Комментарии: При манифестных и скрытых формах раннего врожденного сифилиса продолжительность лечения – 20 суток, при поражении ЦНС– в течение 28 суток.

    Если спустя 6-12 месяцев сохраняются положительные нетрепонемные тесты (НТТ) и не произошло четырехкратного снижения титра, детей следует повторно обследовать с обязательным исследованием ЦСЖ и при необходимости провести дополнительный 10-дневный курс лечения бензилпенициллина натриевой солью.

    4. Реабилитация

    Реабилитация отсутствует.

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    5.1 Профилактика

    Профилактика врожденного сифилиса

    Комментарии: Профилактическое лечение показано новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от не леченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, с нарушением или изменением утвержденных схем лечения), а также новорожденным, мать которых, при наличии показаний, во время беременности не получила профилактического лечения.

    Профилактическое лечение детей

    Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении.

    Длительность терапии новорожденных, мать которых не получила профилактического лечения или получила неадекватное лечение, составляет 10 суток, а новорожденных, без проявлений сифилиса от не леченной матери – 20 суток.

    Критерии оценки качества медицинской помощи

    Список литературы

    1. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями Клинические рекомендации РОДВК; М.2012г.
    2. Горланов И.А., Милявская И.Р.,.Качанов В.П., Леина Л.М Современные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики врожденного сифилиса. Учебное пособие. СПбГПМА 2004г.
    3. Горланов И.А. ,Милявская И.Р.Леина Л.М. Клинико-серологические параллели раннего врожденного сифилиса. Тезисы VI Российской научно-практической конференции «СПб Дерматологические чтения», 2012г., с.106-107.
    4. Детская дерматовенерология под редакцией И.А. Горланова. Академия.2012г.
    5. Инфекции, передаваемые половым путем/Под ред. В.А.Аковбяна, В.И. Прохоренкова, Е.В. Соколовского // М., Медиасфера, 2007. – С. 324-337.
    6. Корепанова М.В., Коробейникова Э.А., Крюкова О.И. Клиническая эффективность цефтриаксона в терапии ранних форм сифилиса. Клинич дерматол венерол, 2011;1: 55-58.
    7. Лосева О.К. Современные проблемы лечения сифилитической инфекции. Эффективная фармакотерапия, 2011; : 42-45.
    8. Мелашенко Т.В, И.Р. Милявская, И.А. Горланов и др. О поражении ЦНС при раннем врожденном сифилисе. Педиатр 2014;2;65-69.
    9. Чеботарев В.В., Батурин В.А. Сифилис: современный алгоритм лечения больных и диспансеризации, основанный на фармакокинетике пенициллинов. – Ставрополь, Изд-во Ставроп. гос. мед. акад., 2010. – 178 с.
    10. Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В. Последствия эпидемии сифилиса в России и пути ее решения. Совр пробл дерматовенерол иммунол врач косметол, 2010; 5: 5-9.
    11. Чеботарева Н.В. Современная антибиотикотерапия сифилиса пенициллинами на основании фармакокинетических исследований: Автореф. дис. доктора мед. наук. – М., 2007. – 38 с.
    12. BASHH Clinical Effectiveness Group. UK National Guidelines on Early and Late Syphilis 2008. www.BASSH.org.uk .
    13. Brockmeyer NH. Syphilis. In: Petzoldt D, Gross G (eds). Diagnostik und Therapie sexuell ?bertragbarer Krankheiten. Berlin, Springer Verlag, 2001: 101-11.
    14. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2010; MMWR59 (No RR-12): 1-110.
    15. Clement M.E., Okeke N.L., Hicks C.B. Treatment of syphilis: a systematic review.JAMA, 2014; 312 (18); 1905-1917.
    16. Dayan L ., Ooi C. Syphilis treatment: old and new.Expert Opin Pharmacother, 2005; 6 (13).
    17. Douglas J.M. Jr. Penicillin treatment of syphilis: clearing away the shadow on the land. JAMA. 2009; 301 (7): 769-771.
    18. Dowell D., Polgreen P.M., Beekmann S.E. et al. Dilemmas in the management of syphilis: a survey of infectious diseases experts. Clin Infect Dis, 2009; 49 (10): 1526- 1529.
    19. Draft for Public Comment Version: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2014. Centres for Disease Control and Prevention . Access mode: httр://www.cdc.gov/std/treatment/update.htm .
    20. French P. Syphilis. BMJ 2007; 334: 143-147.
    21. French P., Gomberg M., Janier M. et al. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. International Journal of STD & AIDS, 2009; 20: 300-309.
    22. Holman K.M., Hook E.W. 3rd. Clinical management of early syphilis. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013; 11 (8): 839-843.
    23. Janier M ., Hegyi V., Dupin N. et al. 2014 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2014; 28 (12): 1581-1593.
    24. Pichichero M.E., Casey J.R. Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007; 136 (3): 340-347.
    25. Salojee H, Velaphi S, Goga Y, Afadapa N, Steen R, Lincetto O. The prevention and management of congenital syphilis: an overview and recommendation. Bull World Health Organ 2004; 82: 424-430.
    26. Satti K.F,Ali S.A, Weitkamp J-H Congenital infection. Part 2: Parvovirus, Listeria, Tuberculosis, Syphilis and Varicella. NeoReviews 2010;11(12;e681-e695.)
    27. Shann S., Wilson J. Treatment of neurosyphilis with ceftriaxone. Sex Transm Infect, 2003; 79: 415-416.
    28. Stamm L.V. Global challenge of antibiotic-resistant Treponema pallidum. Antimicrob Agents Chemother, 2010; 54 (2): 583-589.
    29. Treat J, Fisher BT Bacterial Infection. In Eichenfield LF, Frieden IJ, Mathes EF, Zaenglein AL. Neonatal and Infant Dermatology. Third edition. ELSEVIER 2015:216- 32.
    30. WendelG.D, Sheffield J.S, Hollier L.M et al. Treatment of syphilis in pregnancy and prevention of congenital syphilis. Clin Infect Dis 2002;35(Suppl 2);S200-S209.
    31. World Health Organisation. Sexually Transmitted Infections Management Guidelines 2004. httр://www.who.int/HIV_AIDS .
    32. Zhu L., Qin M., Du L. et al. Maternal and congenital syphilis in Shanghai, China, 2002 to 2006. Int J Infect Dis, 2010; 14 (Suppl 3): e45-48.
    33. Zhou P., Gu Z., Xu J., Wang X., Liao K. A study evaluating ceftriaxone as a treatment agent for primary and secondary syphilis in pregnancy. Sex. Transm. Dis, 2005;32 (8):495–498.

    Приложение А1. Состав рабочей группы

      Васильев Валерий Викторович - Руководитель отдела врожденной инфекционной патологии – ведущий научный сотрудник ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА России, профессор кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, профессор, доктор медицинских наук.

      Володин Николай Николаевич – академик РАН, профессор, доктор медицинских наук. Президент РАСПМ, ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева

      Горшков Дмитрий Александрович - Врач реаниматолог отделения реанимации новорожденных ФБГУ «СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова»,

      Иванов Дмитрий Олегович- главный внештатный специалист МЗ РФ по неонатологии, ректор СПбГПМУ, доктор медицинских наук, профессор.

      Лобзин Юрий Владимирович - Директор ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

      Петренко Юрий Валентинович - главный неонатолог СЗФО России, проректор по лечебной работе СПбГПМУ

      Федосеева Татьяна Александровна - Старший научный сотрудник НИЛ физиологии и патологии новорожденных института перинатологии и педиатрии ФБГУ «СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова

      Горланов Игорь Александрович - Заведующий кафедрой дерматовенерологии СПбГПМУ, профессор, доктор медицинских наук

      Кузьмин Владимир Николаевич - Профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии, д.м.н.

      Курцер Марк Аркадьевич - Председатель совета директоров группы компаний «Мать и Дитя», член-корр РАН, профессор

      Леина Лариса Михайловна - Доцент кафедры дерматовенерологии СПбГПМУ, кандидат медицинских наук

      Милявская Ирина Романовна - Доцент кафедры дерматовенерологии СПбГПМУ, кандидат медицинских наук

      Овсянников Дмитрий Юрьевич - Зав кафедрой педиатрии РУДН, д.м.н.

      Панкратьева Людмила Леонидовна - ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им.Дмитрия Рогачева, зав. отделением, к.м.н.

      Шабалов Николай Павлович - Заведующий кафедрой детских болезней Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова.

    Конфликт интересов. Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

      Педиатрия;

      Неонатология;

      Акушерство и гинекология.

    Методология

    Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

    Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

    Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

      консенсус экспертов;

    Методы, использованные для анализа доказательств:

      систематические обзоры с таблицами доказательств.

    Описание методов, использованных для анализа доказательств

    При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

    Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

    На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

    Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

    Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

      внешняя экспертная оценка;

      внутренняя экспертная оценка.

    Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

    Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.



    • Статьи по теме:
    Пороки сердца - лечение народными средствами

    Неизвестное всегда, как минимум, настораживает или его начинают бояться,...

    Ежегодная индексация средств материнского капитала

    Для поддержки материнства и детства государство выплачивает материнский...

    Рецепт: Патиссон фаршированный овощами - с куриным филе и яблоком

    Патиссоны лучше брать молодые, небольшие, диаметром 8-12 сантиметров,...

     Выбор читателей





     Популярные статьи





    gastroguru © 2017