Ослабление мышц тазового дна у женщин: признаки, диагностика, лечение и прогноз. Способ хирургического лечения несостоятельности мышц тазового дна Несостоятельность мышц тазового дна лечение

Опущение или выпадение внутренних половых органов женщины принято называть цисто-ректоцеле . Под данным термином подразумевают нарушение положения матки и стенок влагалища относительно влагалищного входа. Если говорить по существу, то патологии связанные с цисто-ректоцеле должны рассматриваться как разновидность грыжи тазового дна.

Иногда для терминологии используют синоним - генитальный пролапс. При изолированном выпадении передней стенки следует употребить термин - цистоцеле, а при задней - ректоцеле.

Как правило, заболевание встречается в репродуктивном возрасте, развиваясь с относительно высокой скоростью. Разумеется, по мере развития патологии, усугубляются функции тех или иных органов малого таза. К сожалению, цисто-ректоцеле вызывает не только физические страдания, нередки случаи, когда развитие болезни приводило к полной нетрудоспособности. Несостоятельность мышц тазового дна всегда сопровождается повышением внутрибрюшного давления.

Существует четыре основные причины возникновения данной патологии:
1. Сбой в работе половых органов, а именно - их синтеза. Кроме того, слишком большое или малое количество эстрогена так же ведет к развитию болезни;
2. Несостоятельность соединительных тканей, которые тем самым образуют недостаточность тканых структур;
3. Травмы и другие физические повреждения тазового дна;
4. Различные хронические заболевания, которые в той или иной мере влияют на внутрибрюшное давление.

В итоге под влиянием одного или нескольких вышеперечисленных факторов начинает развиваться несостоятельность связочного аппарата. Вследствие чего внутрибрюшное давление повышается и выталкивает органы тазового дна.

Основные симптомы данной патологии - ощущение наличия инородного тела во влагалище. Кроме того, пациенток всегда преследуют тянущие боли в нижнем отделе живота. Разумеется, цисто-ректоцеле сказывается на всей системе мочеиспускания. И все это происходит на фоне тяжелых запоров.

Диагностика цисто-ректоцеле должна быть комплексной и включать в себя следующие анализы:
- мазок из влагалища;
- посев из влагалища;
- кольпоскопию;
- УЗИ всех органов малого таза;
- онкоцитологию шейки матки.

После определения стадии заболевания, врачи составят дальнейший курс лечения. При наличии начальной стадии пациентке будет предложена физиотерапия, состоящая из упражнений, которые призваны вернуть нормальную функциональность мышц тазового дна.

В остальных случаях применяется либо медикаментозное лечение , либо хирургическое. Как правило, цель медикаментов - восстановление нормального уровня эстрогенов. Что касается хирургического вмешательства, то его цель не столько устранение неправильного положения органов, сколько коррекция и восстановление работы смежных органов: мочевого пузыря и прямой кишки.

Тазовое дно включает в себя группы мускулов и соединительнотканных оболочек. Когда они слабеют, появляются проблемы: потеря контроля над мочевым пузырем и кишечником. Ослабление тазового дна может стать причиной смещения органов таза вперед либо книзу. Наиболее болезненна несостоятельность мышц тазового дна (НМТД) для женщин. Она способна привести к серьезному заболеванию – цисто-ректоцеле (код по МКБ 10 – N81), предполагающему опущение матки и влагалищных стенок с их ущемлением. Однако пролапс гениталий может проявляться и у мужчин.

Причины и факторы риска

Мускульные массивы тазового дна почти не участвуют в привычных тренировках, даже при систематическом посещении спортзала. Это является основной причиной их слабости.

Другие распространенные факторы риска недостаточности мышц и связок тазового дна:

• избыточная масса тела, приводящая к излишней нагрузке на мускульные волокна и последующей деформации;
• износ мышечных тканей с возрастом;
• травмирование и прочие физические повреждения;
• хронические недуги, оказывающие влияние на давление внутри живота.

Дисфункция тазовых мышц неврологического характера может возникнуть на фоне расстройств нервной системы. Такое случается обычно у юношей и девушек.

Самым распространенным «женским» фактором, провоцирующим недуг, является беременность и роды. Процесс родовой деятельности связан с увеличением давления внутри брюшины и становится причиной перерастяжения мускулов и фасций тазового дна, которые не всегда получается восстановить после появления малыша на свет. При этом крестец сдвигается вперед, внутрь таза, а закрепленные на нем мускулы провисают.

У женщин в постклимактерической стадии нарушение провоцирует сбой синтеза половых гормонов, в особенности эстрогена.

Характерная симптоматика

Симптомы обычно зависят от тонуса мускулов дна таза. Гипотонус – состояние, когда мускульный массив не сокращается надлежащим образом, что становится причиной недержания мочи и кала. Утечки мочи возникают обычно при покашливании, чихании, смехе либо физнагрузках.

Гипертонус – состояние, при котором не получается полностью расслабить мышцы. Это приводит к трудностям во время мочеиспускания, задержкам дефекации и синдрому хронической тазовой боли. Вызывает болевые проявления в процессе полового акта у женщин, дисфункции эрекции либо нарушения эякуляции у мужчин. Чрезмерному напряжению сопутствует образование миофасциальных триггерных точек, явственно ощущаемых при пальпации в мышцах как болезненные плотные узлы.

Помимо общих признаков дополнительные симптомы ослабления мышц тазового дна наблюдаются у женщин:

• чувство тяжести, наполненности, давления либо болевого синдрома во влагалище, усугубляющееся к окончанию дня или в процессе испражнения;
• болезненный секс, снижение полового влечения, неспособность получить оргазм;
• зияние половой щели и, как результат, сухость в зоне половых органов;
• видимость либо ощущение постороннего предмета во влагалище;
• периодическое выделение дурнопахнущей слизи без инфекций мочеполовых путей.

После проведения обследования обнаруживается нарушение влагалищной микрофлоры и мочеиспускательного канала.

Диагностические мероприятия

Протокол диагностических процедур составляет доктор. После обсуждения симптоматики лечащий врач назначит гинекологическое либо урологическое обследование, по результатам которого попробует отыскать симптомы ослабления мускулов.

У женщин обязательно берут следующие анализы:

• мазок и бакпосев из влагалища;
• кольпоскопию;
• онкоцитологию шейки матки.

В зависимости от характера и выраженности симптомов доктор может внести правку в составленный план и назначить проведение дополнительных процедур. Это нужно для более точного определения уровня ослабления и обозначения подходящего метода излечения.

Одни процедуры направлены на оценку качества функционирования мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, другие фокусируются на мускулах прямой кишки: ультразвуковое исследование органов малого таза либо гинекологическое, КТ, МРТ.

Терапия и хирургическое лечение

Лечение дисфункции мускулов тазового дна проводится консервативно или оперативно. Консервативные методы позволяют излечить легкие формы заболевания. Подбираются лечебные процедуры индивидуально, с учетом всех противопоказаний.

К нехирургическим методам относят:

• Упражнения Кегеля. Помогают укрепить слабые мышцы тазового дна, способствуя предотвращению и эффективной борьбе с недержанием. Бесполезны при опущении органов.
• Прием медикаментов. Есть фармпрепараты, позволяющие обрести контроль над мочевым пузырем и предотвратить частые дефекации. Сильные боли, которые вызывает синдром тазового дна у мужчин и женщин, купируют обезболивающими средствами.
• Инъекции. Когда главным признаком дисфункции является непроизвольное мочеиспускание, решением проблемы могут стать уколы. Доктор делает инъекцию медпрепарата для утолщения мягких структур, в результате чего выход мочевого пузыря плотно перекрывается своего рода перегородкой.
• Пессарий для влагалища. Устройство, сделанное из медицинского полимера, вставляют во влагалищное отверстие. Оно поддерживает матку, мочевой пузырь и прямой кишечник. Этот метод помогает, если есть недержание мочи или опущены соответствующие органы.

Представительницам прекрасного пола врач может прописать гормональные средства, чтобы привести в норму эстрогеный уровень. Полезна также физиотерапия, например, рекомендуют использовать вагинальные аппликаторы для электростимуляции тазовых мускулов. Применять их можно самостоятельно в домашних условиях без обращения в медучреждение.

Одновременно с усилением мускульных функций необходимо лечить первичные и сопровождающие недуги, например, неврологические. В процессе терапии нужно исключить избыточные физнагрузки и поднятие тяжестей. При сильном растяжении передней стенки живота медики советуют носить специальный бандаж.



Пессарий акушерский

Прогноз выздоровления зависит от степени заболевания и от того, произошло ли опущение близлежащих органов. При раннем обращении за медицинской помощью результат благоприятный.

Если нехирургические методы не смогли снять неприятную симптоматику, на помощь придет хирургия. Разработано несколько видов операций, которые способствуют избавлению от подобных дисфункций. Врач предложит подходящую манипуляцию в зависимости от степени поражения и характерной симптоматики.

Главной целью всех вмешательств при непроизвольном мочеиспускании является обеспечение поддержки мочевому пузырю. Недержание экскрементов требует оперативного восстановления мышц заднего прохода.

Если опущены внутренние органы, мускульно-связочный аппарат тазового дна нужно корректировать. Женщинам рекомендована установка маточных колец, служащих опорой провисающим органам. В сложных случаях при выпадении матки проводят оперативное вмешательство, чтобы вернуть ее на место.

В народной медицине для стимуляции мускульной деятельности используют отвары крапивных корней, льнянки, зверобоя. Прежде чем опробовать рецепт на себе, посоветуйтесь с врачом, чтобы не ухудшить ситуацию.

Превентивные меры



Тренажер, тонизирующий мышцы микротоками

Несостоятельность мышц тазового дна часто происходит вследствие их перегрузки. Мускульная усталость постепенно накапливается, и в какой-то момент мышечные массивы и связки провисают. В некоторых случаях предотвратить дисфункцию невозможно, но определенная профилактика мускульной недостаточности существует. Чтобы мышцы не ослабели, необходимо:

• Держать нормальный вес. Лишние килограммы давят на мускулы и усиливают их износ.
• Делать упражнения для мышечной тренировки. Специальная гимнастика способствует укреплению мускульных массивов и предотвращает возникновение недержания.
• Научиться правильному подъему тяжелых предметов. Основная нагрузка должна приходиться на нижние конечности, а не на поясницу или брюшную зону.

Крайне важна профилактика запоров. Употребляйте блюда с повышенным содержанием клетчатки и постарайтесь избегать стрессов.

Особенности ухода при недержании

Человеку, страдающему от недержания мочи и кала, приходится прилагать усилия для поддержания нормальной гигиены. Есть определенные медсредства, помогающие облегчить дискомфорт: впитывающие прокладки, одноразовые трусы или специальное белье с возможностью смены прокладок. Существуют варианты, помогающие даже при сильном недержании, например, особые памперсы для взрослых.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении несостоятельности мышц тазового дна. Выполняют леваторопластику путем выделения нижней и средней трети лобково-копчиковых мышц. Поперечно рассекают в нижней трети часть этих мышц. Выкраивают из мышц мышечные лоскуты. Лоскуты связаны у основания с одноименными мышцами. Крестообразно перемещают лоскуты на противоположные стороны над передней полуокружностью наружного сфинктера. Фиксируют проксимальные концы лоскутов к противоположным дистальным концам лобково-копчиковых мышц. Способ позволяет надежно реконструировать промежность.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии (к способу хирургического лечения несостоятельности мышц тазового дна). В качестве прототипа заявляемого способа хирургического лечения несостоятельности мышц тазового дна выбрана общепринятая перинеолеваторопластика, включающая заднюю продольную кольпотомию, отделение стенки влагалища от сухожильного центра промежности, расслаивание ретровагинального пространства, выделение леваторов (лобково-копчиковых мышц), пликацию ректальных дужек и ректовагинальной фасции, сближение лобково-копчиковых мышц и сведение их между собой 2-3 швами, реконструкцию промежности над леваторами путем наложения швов на ткани, пликацию передней полуокружности наружного сфинктера, резекцию излишков стенки влагалища, ушивание кольпотомной раны и мышц промежности (1, 2). Мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, состоит из лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц (3). Передняя леваторопластика проводится для коррекции дефекта тазового дна (диастаза мышц - леваторов) - несостоятельности мышц тазового дна (4). При леваторопластике выделяют (обнажают) передние ножки леваторов (5), которые являются лобково-копчиковыми мышцами. К недостаткам общепринятой перинеолеваторопластики, которая выполняется при несостоятельности мышц тазового дна, следует отнести: 1) происходит обширное, на большом протяжении сближение леваторов; 2) не наступает достаточная реконструкция промежности для возвращения влагалища в нормальное положение; 3) отмечается высокий процент диспареунии и болевой синдром в области промежности; 4) в последующем наступает расхождение (диастаз) лобково-копчиковых мышц, вследствие чего снова наступает дефект промежности и несостоятельность мышц тазового дна; 5) возникает рецидив кольпоректоцеле, энтероцеле и выпадения внутренних половых органов; 6) промежность не удерживает внутренние половые органы от выпадения их при повышении внутрибрюшного давления; 7) частично и кратковременно ликвидируется диастаз мышц - леваторов; 8) не создается нормальный задний угол прямой кишки; 9) прямая кишка не погружается кзади в направлении крестца. Целью настоящего изобретения является надежная реконструкция промежности за счет леваторопластики, которая выполняется путем выделения нижней и средней трети лобково-копчиковых мышц, поперечного рассечения в нижней трети части этих мышц и выкраивания из них мышечных лоскутов, остающихся связанными у основания с одноименными мышцами, затем крестообразного их перемещение на противоположные стороны над передней полуокружностью наружного сфинктера и фиксации швами их проксимальных концов к противоположным дистальным концам лобково-копчиковых мышц. Вследствие этого:
1) не происходит расхождения лобково-копчиковых мышц, поднимающих задний проход;
2) не возникает дефект промежности и несостоятельность мышц тазового дна;
3) не происходит обширное, на большом протяжении сближение леваторов;
4) наступает физиологическая элевация промежности и заднего прохода;
5) исчезает болевой синдром в области промежности и диспареуния;
6) отмечается надежная реконструкция промежности для возвращения влагалища в физиологическое положение;
7) надежно удерживаются внутренние половые органы от выпадения их при повышении внутрибрюшного давления;
8) не возникает рецидив кольпоректоцеле, энтероцеле и выпадения внутренних половых органов;
9) ликвидируется диастаз мышц - леваторов;
10) прямая кишка погружается кзади в направлении крестца;
11) создается нормальный задний угол прямой кишки. Поставленная цель достигается тем, что в предлагаемом способе оперативного лечения при несостоятельности мышц тазового дна, согласно изобретения, леваторопластику выполняют путем выделения нижней и средней трети лобково-копчиковых мышц, поперечного рассечения в нижней трети части этих мышц и выкраивания из них мышечных лоскутов, остающихся связанными у основания с одноименными мышцами, затем крестообразного их перемещения на противоположные стороны над передней полуокружностью наружного сфинктера и фиксации швами их проксимальных концов к противоположным дистальным концам лобково-копчиковых мышц. Наличие отличительных признаков (от общепринятой перинеолеваторопластики - прототипа):
1) выделяют нижнюю и среднюю трети лобково-копчиковых мышц до их прикрепления к стенкам прямой кишки и ее наружному сфинктеру;
2) поперечно рассекают в нижней трети часть лобково-копчиковых мышц;
3) выкраивают мышечные лоскуты из лобково-копчиковых мышц, которые по -прежнему остаются связанными у основания с одноименными мышцами;
4) крестообразно перемещают на противоположные стороны выкроенные мышечные лоскуты из лобково-копчиковых мышц над передней полуокружностью наружного сфинктера и фиксируют швами их проксимальные концы к противоположным дистальным концам этих мышц;
5) последовательность выполнения перечисленных действий. Выделение нижней и средней трети лобково-копчиковых мышц, поперечное рассечение в нижней трети части этих мышц и выкраивание из них мышечных лоскутов, остающихся связанными у основания с одноименными мышцами, затем крестообразное их перемещения на противоположные стороны над передней полуокружностью наружного сфинктера и фиксация швами их проксимальных концов к противоположным дистальным концам лобково-копчиковых мышц обеспечивает соответствие заявляемого технического решения критерию "новизна". Для определения соответствия технического решения критерию "существенные отличия" был проведен поиск технических решений, содержащих сходные решения, с заявляемыми признаками. Признак, "выделение лобково-копчиковых мышц до прикрепления их к наружному сфинктеру и стенкам прямой кишки", известен. Однако, являясь необходимым для достижения поставленной цели (надежная реконструкция промежности за счет леваторопластики), а также и достаточными в совокупности с остальными признаками заявляемого технического решения, этот признак не может быть исключен из формулы изобретения. В литературе нами не найдены технические решения, содержащие признаки:
"Выделение нижней и средней трети лобково-копчиковых мышц, поперечное рассечение в нижней трети части этих мышц и выкраивание из них мышечных лоскутов, остающихся связанными у основания с одноименными мышцами, затем крестообразное их перемещение на противоположные стороны над передней полуокружностью наружного сфинктера и фиксация швами их проксимальных концов к противоположным дистальным концам лобково-копчиковых мышц". Вследствие выделения нижней и средней трети лобково-копчиковых мышц, поперечного рассечения в нижней трети части этих мышц и выкраивания из них мышечных лоскутов, остающихся связанными у основания с одноименными мышцами, затем крестообразного их перемещения на противоположные стороны над передней полуокружностью наружного сфинктера и фиксации швами их проксимальных концов к противоположным дистальным концам лобково-копчиковых мышц, позволяет достичь поставленной цели (надежная реконструкция промежности за счет леваторопластики). Существующий способ оперативного лечения при несостоятельности мышц тазового дна (1, 2) не содержит тех признаков, которые имеются в заявляемом техническом решении. Вследствие этого, заявленная совокупность существующих признаков, являясь новой, обеспечивая достижение нового недостижимого ранее результата, обеспечивает тем самым соответствие предлагаемого технического решения критерию "существенные отличия". Способ оперативного лечения при несостоятельности мышц тазового дна осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля антисептическим раствором и обнажения стенок влагалища зеркалами выполняется задняя продольная кольпотомия. После этого производится отделение стенки влагалища от сухожильного центра промежности, расслаивается ретровагинальное пространство, выделяются средняя и нижняя трети лобково-копчиковых мышц (до прикрепления их к стенкам прямой кишки и ее наружному сфинктеру). Затем осуществляется пликация ректальных дужек, ректовагинальной фасции и передней полуокружности наружного сфинктера. На лобково-копчиковые мышцы в области их прикрепления к наружному сфинктеру и стенкам прямой кишки накладываются по две лигатуры, которые затем берутся на зажимы. После чего выполняется поперечное рассечение в нижней трети части этих мышц, выкраиваются из них мышечные лоскуты, которые остаются связанными у основания с одноименными мышцами. Затем крестообразно перемещаются мышечные лоскуты на противоположные стороны над передней полуокружностью наружного сфинктера и их проксимальные концы фиксируются швами к противоположным дистальным концам лобково-копчиковых мышц. Производится послойное ушивание (реконструкция) мышц промежности над леваторами путем наложения швов на ткани. Выполняются резекция излишков задней стенки влагалища, ушивание кольпотомной раны и кожи промежности. Используется шовный материал - викрил 2/0. Следующие примеры иллюстрируют применение способа хирургического лечения при несостоятельности мышц тазового дна. Пример 1. Больная К., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение на плановое оперативное лечение с диагнозом: Полное выпадение матки. Несостоятельность мышц тазового дна. Кольпоцистоцеле III степени. Кольпоректоцеле III степени. Кольпоуретральный пролапс III степени. Из анамнеза установлено: беременностей было 14, родов - 3, искусственных медицинских абортов - 11. Все роды произошли через естественные родовые пути, с массой плодов 3800,0, 4200,0 и 4100,0 г. Во время вторых родов была произведена перинеотомия по поводу начавшегося разрыва промежности. Третьи роды осложнились разрывом промежности III степени и боковыми разрывами стенок влагалища. Под интубационным наркозом была произведена влагалищная гистерэктомия по общепринятой методике. Перинеолеваторопластика выполнена по предлагаемому способу хирургического лечения при несостоятельности мышц тазового дна. Продолжительность операции составила 1 час 35 мин, кровопотеря - 250,0 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на 12-е сутки. При контрольных осмотрах через 6 мес, 1 и 2 года после операции рецидива недостаточности мышц тазового дна и кольпоректоцеле не выявлено. Пример 2. Больная К., 34 лет, поступила в гинекологическое отделение на плановое оперативное лечение с диагнозом: Выпадение матки II степени. Несостоятельность мышц тазового дна. Кольпоцистоцеле II степени. Кольпоректоцеле II степени. При поступлении отмечала жалобы на учащенное мочеиспускание, боли в области промежности давящего характера, чувство инородного тела в области промежности, боли при половом акте, недержание газов и жидкого стула. Из анамнеза установлено: беременностей было 8, родов - 2, искусственных медицинских абортов - 6. Роды произошли через естественные родовые пути крупными плодами, с массой 4000,0 и 4300,0 г. Вторые роды осложнились разрывом промежности IV степени. Выполнена операция по предлагаемому способу при несостоятельности мышц тазового дна. Продолжительность операции составила 40 мин, кровопотеря - 100,0 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на 7 сутки. При контрольных осмотрах через 6 мес, 1 и 2 года после операции рецидива несостоятельности мышц тазового дна и кольпоректоцеле не выявлено. Пример 3. Больная К., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение на плановое оперативное лечение с диагнозом: Недостаточность мышц тазового дна. Кольпоцистоцеле II степени. Кольпоректоцеле III степени. Из анамнеза выявлено: беременностей было 12, родов - 3, искусственных медицинских абортов - 9. Роды произошли через естественные родовые пути, с массой плодов 3600,0, 3800,0 и 4000,0 г. Во время третьих родов была произведена перинеотомия. Выполнена операция по предлагаемому способу при несостоятельности мышц тазового дна. Продолжительность операции составила 45 мин, а кровопотеря - 150,0 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на 8 сутки. После операции проведены контрольные осмотры через 6 мес, 1 и 2 года. Рецидива несостоятельности мышц тазового дна и кольпоректоцеле не выявлено. Выполнены операции по предлагаемому способу оперативного лечения у 42 больных при несостоятельности мышц тазового дна. Послеоперационный период у них протекал без осложнений. При контрольных осмотрах у этих женщин через 6 мес, 1 и 2 года после операции рецидива несостоятельности мышц тазового дна не выявлено. Таким образом, применение заявляемого способа хирургического лечения при несостоятельности мышц тазового дна обеспечивает надежную реконструкцию промежности за счет леваторопластики. Источники информации
1. Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. Издание второе, исправленное и дополненное. М.: Медицина. - 1976. - 576 с. 2. Хирш X. , Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 656с. 3. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. Том II. Издание второе, переработанное и дополненное. - Гос. издательство медицинской литературы. М. : 1963.-С.224 - 229. 4. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение / Под ред. М. М. Генри, М. Своша; пер. с англ. - М.: Медицина, 1988, с. 356. 5. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984, с. 112 и 146 -147.

О тренировке тазового дна написано немало. Эта тема интересует не только йогинов (в контексте освоения мула-бандхи и ашвини-мудры) и урологов (в контексте профилактики стрессового недержания мочи и пролапса органов малого таза), но и далеких от медицины и хатха-йоги людей – женщин, стремящихся скорее восстановиться после родов или подготовиться к ним.

По всей видимости, именно из-за такой популярности темы, находятся желающие сыграть на этом – создать новую «революционную» теорию, выступить новатором, опровергнув при этом проверенные временем методики. Хорошо, когда новые идеи имеют под собой надежную доказательную базу, и плохо – когда под соусом «мнения специалистов» они вводят в заблуждение не разбирающихся в медицинских вопросах людей.

Так с сайта на сайт в рунете кочует переведенное интервью (оригинал -http://mamasweat.blogspot.ru/2010/05/pelvic-floor-party-kegels-are-not.html)с Кэти Боумен (Katy Bowmen), представляющей себя как специалиста по биомеханике человеческого тела (http://www.alignedandwell.com/katysays/about-2/). Суть ее «новаторской» теории заключается в следующем: несостоятельность тазового дна в первую очередь бывает вызвана его провисанием из-за того, что крестец сдвигается вперёд, внутрь таза. Так как мышцы тазового дна прикрепляются к копчику и к лобковой кости, то из-за сближения этих костей тазовое дно провисает (становится как гамак). Упражнения Кегеля усиливают мышцы тазового дна, при этом тянут крестец внутрь, вызывая еще большое его сжатие и ослабление. Автор рекомендует вместо упражнений Кегеля тренировать ягодичные мышцы, которые, по ее мнению, будут тянуть крестец назад и натягивать тазовое дно, не давая ему провисать, а также выравнивать положение таза, растягивая внутренние и задние поверхности бедер и икроножные мышцы.

Давайте попробуем в очередной раз разобраться в этой столь противоречивой теме и для начала несколько слов скажем об анатомии и медицинском аспекте несостоятельности тазового дна, а затем вспомним, кто и зачем придумал упражнения для тренировки мышц данной части тела и постараемся проанализировать имеющиеся данные.

Тазовое дно – собирательное понятие включающее в себя все анатомические структуры, образующие дно брюшной полости. Органы, расположенные в тазу – мочевой пузырь, уретра, матка, прямая кишка и задний проход, непосредственно прилежат к тазовому дну. Толщина тазового дна на всем протяжении неодинакова.

В тазовом дне условно выделяют 4 основных слоя. Помимо нескольких слоев мышц в стабилизации положения тазового дна огромное значение имеют связочный и сухожильный аппараты, образующие топографически несколько уровней поддержки для органов малого таза (рис 1, 2).

Первый слой представлен брюшиной, покрывающей стенки таза и частично тазовые органы. Второй слой составляет тазовая фасция – фиброзно-мышечная ткань, простирающаяся от боковых стенок таза и окружающая тазовые органы, которая фиксирует тазовые органы и стабилизирует их положение. Особенность тазовой фасции состоит в том, что в ее структуре помимо коллагена и эластана, присутствует большое количество длинных волнистых гладкомышечных клеток, обеспечивающих сократительную

способность тазового дна. Кардинальные связки, фиксирующие матку к стенкам таза, укреплены за счет коллагена, входящего в состав стенок артерий и вен. Следующий слой носит название «диафрагмы таза» и представлен мощными поперечно-полосатыми мышцами, среди которых можно выделить мышцы, поднимающие задний проход и копчиковые мышцы. Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani) и копчиковая мышца, соединяясь с аналогичными мышцами противоположной стороны, формируют тазовое дно. Ее составляют лонно-копчиковая (m. pubococcigeus) и подвздошно-копчиковая мышцы (m. ileococcigeus). Лонно-копчиковая мышца начинается с задней поверхности тела лонной кости и передней части сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani). Последняя представляет собой плотную соединительнотканную структуру, протягивающуюся от лобковой кости до седалищного гребня и проходящую рядом с внутренней запирательной мышцей. Лонно-копчиковая мышца направлена горизонтально и формирует урогенитальный хиатус. Группа небольших мышц, являющихся частью лонно-копчиковой, отходят от лонной кости к уретре, влагалищу, прямой кишке. Эти мышцы выделяют как лонно-уретральные (m. pubourethralis), лонно-влагалищные (m. pubovaginalis) и лонно-прямокишечные мышцы (m. puborectalis). Уретральная часть участвует в формировании наружного сфинктера уретры, а влагалищная и анальная образуют мышечные стенки влагалища и наружний сфинктер заднего прохода. Кзади, лонно-копчиковая мышца присоединяется к копчику. Латеральная, более тонкая часть мышцы, поднимающей задний проход, называется подвздошно-копчиковой мышцей. Она берет свое начало от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход и седалищного гребня. На передней поверхности крестцово-остистой связки (lig. sacrospinosus) располагается крестцовая мышца. Волокна мышц противоположных сторон сливаются, образуя прямокишечно-копчиковую связку. Этот срединный шов между копчиком и прямой кишкой является площадкой, на которой лежат органы таза. В положении стоя эта мышечная площадка находится в горизонтальной плоскости и удерживает прямую кишку и верхние 2/3 влагалища. Ослабление мышцы, поднимающей задний проход, приводит к провисанию мышечной площадки. При этом урогенитальный хиатус деформируется, увеличивается в размерах и приводит к пролапсу органов таза. Мочеполовая или урогенитальная диафрагма соединяет в виде моста нижние ветви лонных костей с сухожильным центром промежности. Закрывая собой урогенитальный хиатус, мочеполовая диафрагма оказывает сфинктероподобное действие на дистальную часть влагалища; кроме того, будучи прикрепленной к поперечно-полосатым периуретральным мышцам, участвует в удержании мочи. В центре диафрагмы таза находится леваторное отверстие (Хиатус), через которое уретра, влагалище и прямая кишка выходят из полости таза. Самый нижний слой тазового дна представлен структурами, образующими урогенитальный и аноректальный треугольники, условная граница между которыми проходит между бугристостями седалищных костей. В урогенитальном треугольнике находится промежностная мембрана, представленная глубокой поперечной мышцей промежности. Снаружи расположены мышцы половых органов – луковично-губчатая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышца промежности. В аноректальном треугольнике расположен сфинктер заднего прохода, сзади соединяющийся с заднепроходно-копчиковой связкой, а спереди сливаясь с поверхностной поперечной мышцей промежности. Снаружи тазовое дно покрыто кожей вульвы и промежности (рис 3, 4).

Нестоятельность мышц тазового дна (НМТД) и пролапс гениталий (ПГ) — актуальные клинические и хирургические проблемы современной гинекологии ПГ наблюдается до 38,9% женщин, по данным отечественных и зарубежных авторов, а в структуре гинекологических вмешательств хирургическая коррекция ПГ занимает третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза (Комплексная диагностика несостоятельности мышц тазового дна после родов через естественные родовые пути. Тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.01, кандидат медицинских наук Зиганшин, Айдар Миндиярович) .

В норме прочность и эластичность структур тазового дна достаточна для того, чтобы поддерживать органы таза даже при повышении внутрибрюшного давления в пределах физиологической нормы.

Нарушение функции двух структурно взаимосвязанных тканей – мышечной и соединительной — приводит к ослаблению или НМТД, а затем к декомпенсации, на фоне которой манифестирует пролапс .

По некоторым данным, появлению НМТД предшествует ослабление мышечного компонента, по другим, - врожденная аномалия структуры соединительной ткани или дисплазия соединительной ткани (ДСТ), которая более значима, чем родовая травма .

Традиционно, развитие пролапса гениталий связывали с тяжелым физическим трудом, поднятием тяжестей, при котором происходит резкое повышение внутрибрюшного давления, «выталкивающего» матку наружу. Также фактором риска являются лишний вес и ожирение, при этом чем выше ИМТ, тем вероятнее необходимость хирургического метода лечения и неэффективность консервативных (нехирургических) мер.

Однако все же подавляющее большинство ученых важную роль в развитии пролапса отводят беременности и родам. Риск пролапса значительно выше у рожавших женщин, а его степень связана с их количеством и сопутствующими беременности и родам осложнениями, в том числе при хирургических пособиях в родах, стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом и т. д.

Несомненно значимым фактором, предопределяющим формирование пролапса тазовых органов, считается дефект соединительной ткани, из которой состоят связки поддерживающего аппарата тазовых органов. В пользу этого мнения свидетельствует тот факт, что пролапсом гениталии страдают и нерожавшие женщины и женщины, имевшие одни неосложненные роды, а также мужчины. Ослабление мышц таза – одна из причин стрессового недержания мочи у сильного пола.

Известно также, что заболевания соединительной ткани, такие как Синдром Марфана и некоторые заболевания нервной системы ассоциированы с пролапсом гениталий развивающимся приемущественно в молодом возрасте. Некоторые авторы считают несостоятельность тазового дна разновидностью грыжи, указывая на то, что вероятность развития пролапса выше у женщин, имеющих грыжи другой локализации.

Итак, НМТД и ее последствия – пролапс гениталий и ослабление мышц мочеиспускательного канала – были и остаются актуальными проблемами гинекологии и урологии. По этой причине важной задачей является адекватная профилактика нарушения функции тазового дна и своевременно начатые меры по предотвращению слабости мышц этой области.

В 50-е годы XX века американский врач-гинеколог Арнольд Кегель, работая с пациентками с недержанием мочи, заметил, что женщины с развитыми мышцами промежности в гораздо меньшей степени страдали от этого недуга. Дальнейшие клинические исследования и наблюдения позволили ему сделать вывод о необходимости тренировки мышц тазового дна. Кегель разработал так назывемые «упражнения Кегеля» и стал автором изобретения «перинеометр Кегеля» (англ. Kegel Perineometer), с помощью которого можно измерить вагинальное давление.

Кегель рекомендовал заниматься три раза в день по 20 минут или проделывать в общей сложности по 300 сжатий ежедневно. Так, если 60 минут умножить на 60 секунд, получиться 3600 секунд, и если их разделить на 300 сокращений, получим 12–секундный цикл. В своих работах доктор схематично определяет «давление во времени» в виде синусоидальных волн, и отмечает, что на заключительной стадии, здоровые сокращения становятся «продленными». Таким образом, при помощи простой арифметики, можно заключить, что он имеет в виду 6–секундные сокращения.

Можно ли «перетренировать» тазовое дно ло того состояния, когда наступает слабость перенапряжения? Мускулатура тазового дна относится к типу произвольной поперечно-полосатой мускулатуре, то есть поддается сознательной тренировке, а также к ней применимы все принципы и методология тренировки силы и выносливости мышц. Перенапряжение мышц возникает после высокоинтенсивных силовых тренировок (с большим весом, например), когда превышаются компенсаторные возможности организма, либо при отсутствии адекватного периода отдыха между тренировками.

Вот какие рекомендации по тренировке мышц тазового дна дает официальная медицина: «To improve general muscle strength and power, sedentary, sick or elderly individuals are recommended to perform 1 to 2 sets of 8 to 12 preset exercise repetitions, with 8 to 10 exercises per session, at a frequency of 2 to 3 times per week.» (Can Urol Assoc J. 2010 December; 4(6): 419–424., PMCID: PMC2997838) То есть для улучшения общей мышечной силы и выносливости слабым или пожилым людям рекомендуется выполнять 1-2 сета по 8-12 заданных повторов, 8-10 упражнений за сеанс, с частотой 2-3 раза в неделю. Как можно заметить, речь о «высокоинтенсивных силовых тренировках» тут не идет, и наступление слабости перенапряжения в этом случае маловероятно.

К настоящему времени эффективность тренировки мускулатуры тазового дна подтверждена большим количеством независимых научных исследований (PMID: 15791633 ; PMID: 23076935 ) и др. В некоторых обзорах даже не обсуждается обоснование применения тренировки, а речь идет о выборе наиболее эффективного подхода для нее (PMCID: PMC2997838).

То есть высказывание Кэти Боумэн «Неправильное понимание вопросов, касающихся тазового дна, настолько широко распространено, что я сейчас в полном одиночестве со своим мнением. Зато наука меня поддерживает и это разумно, так как кегели – это всего лишь часть нашей культуры. Никто не удосужился проверить эти знания.» в действительности показывает непонимание вопроса самим автором, и наука это тоже подтверждает.

Вернемся к «революционной теории», в которой настоятельно рекомендуется развивать силу ягодичных мышц (Каких – больших? Средних? Малых?) вместо выполнения упражнений для мускулатуры тазового дна. Предположим, что речь шла о больших ягодичных мышцах, в основном формирующих рельеф ниже поясницы (на что делается упор в статье). Тренировка этих мышц безусловно необходима в послеродовом периоде. Во время беременности в результате смещения центра тяжести компенсаторно увеличивается физиологический изгиб поясничного отдела позвоночника. При низком уровне физической активности во время беременности и отсутствии восстановительных упражнений после родов, неправильное положение таза может закрепиться. Для того чтобы это не произошло, желательно уделять внимание ряду упражнений для тренировки мышц нижней части спины и ягодиц, в том числе различных типов приседаний, а не для того, чтобы «не дать крестцу перемещаться вперед». Глубокие приседания и положения на корточках, а также упражнения на внутренние и задние поверхности бедер несомненно полезны для состояния тазового дна, но с той позиции, что они усиливают проприоцептивную чувствительность этой области благодаря движению тазобедренных суставов и растяжению мышц и связок около них. Такая работа улучшает кровоток в области малого таза, активизирует обменные и восстановительные процессы.

Большая ягодичная мышца при своем сокращении способствует уменьшению поясничного лордоза, то есть уменьшает наклон таза вперед. В статье же говорится буквально следующее: «Ягодичные же мышцы тянут крестец назад. Если эти мышцы не накачаны («нет попы»), то тазовое дно в большей степени подвержено несостоятельности. Отсутствие поясничного изгиба – самый заметный признак начинающегося ослабления тазового дна» , что противоречит логике, а также биомеханике m. Gluteus maximus.

Также стоит отметить, что далеко не все мышцы тазового дна, нуждающиеся в реабилитации после родов, имеют точку прикрепления на копчике. Подавляющее большинство произвольных мышц, подерживающих нормальное положение тазового дна – НЕ связаны с копчиком, а следовательно, нет нужды стремиться их «тянуть назад», добиваясь от тазового дна сходства с гамаком. В целом аналогия с гамаком и батутом не совсем корректна. Тазовое дно при сокращении втягивается вверх и внутрь, по направлению к центру тела. При сокращении мускулатуры точки прикрепления не сдвигаются друг к другу, а уж тем более копчик не способен к значительному смещению отдельно от крестца. Люфт движений копчика отдельно от таза маленький, а таз вместе с крестцово-подвздошными сочленениями и крестцом составляет единую конструкцию. Так, при увеличении/уменьшении выраженности поясничного лордоза вся эта конструкция увеличивает/уменьшает свой наклон целиком.

Итак, подведем итоги.

1) Тренировка мускулатуры тазового дна является доказанным, эффективным методом профилактики его (тазового дна) несостоятельности и ее последствий — недержания мочи и пролапса органов. Упражнения Арнольда Кегеля, как и остальные аналогичные техники можно и нужно выполнять до, во время и после беременности, а также при других показаниях и просто при наличии желания у занимающихся.

2) Выполнение упражнений для тазового дна и тренировка ягодичных мышц – не исключают, а напротив, дополняют друг друга. То же касается упражнений на развитие гибкости тазобедренных суставов и улучшение растяжки задних и внутренних поверхностей бедер.

3) Знание азов биомеханики и анатомии помогает критически относится к различной информации, появляющейся в интернете, и выстраивать свою практику, руководствуясь здравым смыслом и логикой, а не мнениями новоявленных авторитетов.