Атопический дерматит младенческая форма подострая фаза диета. Атопический дерматит: симпотмы, виды, причины, методы диагностики

– это воспалительное заболевание кожи хронического рецидивирующего течения, возникающее в раннем детском возрасте вследствие повышенной чувствительности к пищевым и контактным аллергенам. Атопический дерматит у детей проявляется высыпаниями на коже, сопровождающимися зудом, мокнутием, образованием эрозий, корок, участков шелушения и лихенизации. Диагноз атопического дерматита у детей основан на данных анамнеза, кожных проб, исследования уровня общего и специфических IgE. При атопическом дерматите у детей показаны диета, местная и системная медикаментозная терапия, физиолечение, психологическая помощь, санаторно-курортное лечение.

МКБ-10

L20 Атопический дерматит

Общие сведения

Проблема атопического дерматита у детей, в виду своей актуальности, нуждается в пристальном внимании со стороны педиатрии , детской дерматологии, аллергологии-иммунологии, детской гастроэнтерологии, диетологии.

Причины

Возникновение атопического дерматита у детей обусловлено комплексным взаимодействием различных факторов окружающей среды и генетической предрасположенности к аллергическим реакциям. Атопическое поражение кожи обычно возникает у детей с наследственной склонностью к развитию аллергических реакций. Доказано, что риск развития атопического дерматита у детей составляет 75-80% при наличии гиперчувствительности у обоих родителей и 40-50% - при атопии у одного из родителей.

К более частому развитию атопического дерматита у детей приводит гипоксия плода , перенесенная во внутриутробном периоде или во время родов. В первые месяцы жизни ребенка симптомы атопического дерматита могут быть вызваны пищевой аллергией вследствие раннего перевода на искусственные смеси, неправильного введения прикорма, перекармливания, имеющихся нарушений процесса пищеварения и частых инфекционно-вирусных заболеваний. Атопический дерматит чаще возникает у детей с гастритом, энтероколитом , дисбактериозом, гельминтозами .

Нередко к развитию атопического дерматита у детей приводит чрезмерное потребление высокоаллергенных продуктов матерью в период беременности и лактации. Пищевая сенсибилизация, связанная с физиологической незрелостью пищеварительной системы и особенностями иммунного ответа новорожденного, оказывает значительное влияние на формирование и последующее развитие всех аллергических заболеваний у ребенка.

Причинно-значимыми аллергенами могут выступать пыльца, продукты жизнедеятельности домашних клещей, пылевой фактор, бытовая химия, лекарственные средства и др. Спровоцировать обострение атопического дерматита у детей могут психоэмоциональное перенапряжение, перевозбуждение, ухудшение экологической ситуации, пассивное курение , сезонные изменения погоды, снижение иммунной защиты.

Классификация

В развитии атопического дерматита у детей различают несколько стадий: начальную, стадию выраженных изменений, стадию ремиссии и стадию клинического выздоровления. В зависимости от возраста манифестации и клинико-морфологических особенностей кожных проявлений выделяют три формы атопического дерматита у детей:

• младенческую (с периода новорожденности до 3 лет)
• детскую – (с 3 до 12 лет)
• подростковую (с 12 до 18 лет)

Эти формы могут переходить в одна в другую или заканчиваться ремиссией с уменьшением симптомов. Различают легкое, средней степени и тяжелое течение атопического дерматита у детей. Клинико-этиологические варианты атопического дерматита по причинно-значимому аллергену включают кожную сенсибилизацию с преобладанием пищевой, клещевой, грибковой, пыльцевой и другой аллергии. По степени распространенности процесса атопический дерматит у детей может быть:

• ограниченным (очаги локализуются в одной из областей тела, площадь поражения не >5% поверхности тела)
• распространенным/диссеминированным (поражение - от 5 до 15% поверхности тела в двух и более областях)
• диффузным (с поражением практически всей кожной поверхности).

Симптомы

Клиническая картина атопического дерматита у детей достаточно многообразна, зависит от возраста ребенка, остроты и распространенности процесса, тяжести течения патологии.

Младенческая форма атопического дерматита характеризуется острым воспалительным процессом – отеком, гиперемией кожи, появлением на ней эритематозных пятен и узелковых высыпаний (серозных папул и микровезикул), сопровождающихся резко выраженной экссудацией, при вскрытии – мокнутием, образованием эрозий («серозных колодцев»), корочек, шелушением.

Типичная локализация очагов – симметрично в области лица (на поверхности щек, лба, подбородка); волосистой части головы; на разгибательных поверхностях конечностей; реже в локтевых сгибах, подколенных ямках и в области ягодиц. Для начальных проявлений атопического дерматита у детей характерны: гнейс - себорейные чешуйки с усиленным салоотделением в зоне родничка, у бровей и за ушами; молочный струп - эритема щек с желтовато-коричневыми корочками. Кожные изменения сопровождаются интенсивным зудом и жжением, расчесами (экскориацией), возможно гнойничковое поражение кожи (пиодермия).

Для детской формы атопического дерматита свойственны эритематосквамозное и лихеноидное кожное поражение. У детей наблюдается гиперемия и выраженная сухость кожи с большим количеством отрубевидных чешуек; усиление кожного рисунка, гиперкератоз , обильно шелушение, болезненные трещины, упорный зуд с усилением в ночное время. Кожные изменения располагаются преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей (локтевых сгибах, подколенных ямках), ладонно-подошвенной поверхности, паховых и ягодичных складках, тыльной поверхности шеи. Характерно «атопическое лицо» с гиперпигментацией и шелушением век, линией Денье-Моргана (складкой кожи под нижним веком), вычесываем бровей.

Проявления атопического дерматита у детей подросткового возраста характеризуются резко выраженной лихенизацией, наличием сухих шелушащихся папул и бляшек, локализующихся преимущественно на коже лица (вокруг глаз и рта), шеи, верхней части туловища, локтевых сгибах, вокруг запястий, на тыльной стороне кистей и ступней, пальцах рук и ног. Для этой формы атопического дерматита у детей характерно обострение симптомов в холодное время года.

Диагностика

Диагностика атопического дерматита у ребенка проводится детским дерматологом и детским аллергологом-иммунологом . Во время осмотра специалисты оценивают общее состояние ребенка; состояние кожных покровов (степень влажности, сухости, тургор, дермографизм); морфологию, характер и локализацию высыпаний; площадь поражения кожи, выраженность проявлений. Диагноз атопического дерматита подтверждается при наличии у детей 3-х и более обязательных и дополнительных диагностических критериев.

Вне обострения атопического дерматита у детей применяют постановку кожных проб с аллергенами методом скарификации или прик-теста для выявления IgE-опосредованных аллергических реакций. Определение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови методами ИФА, РИСТ, РАСТ предпочтительно при обострении, тяжелом течении и постоянных рецидивах атопического дерматита у детей.

Атопический дерматит у детей необходимо дифференцировать с себорейным дерматитом , чесоткой , микробной экземой , ихтиозом , псориазом , розовым лишаем , иммунодефицитными заболеваниями.

Лечение атопического дерматита у детей

Лечение направленно на уменьшение выраженности аллергического воспаления кожи, исключение провоцирующих факторов, десенсибилизацию организма, предотвращение и снижение частоты обострений и инфекционных осложнений. Комплексное лечение включает диету, гипоаллергенный режим, системную и местную фармакотерапию, физиотерапию, реабилитацию и психологическую помощь.

• Диета . Помогает облегчить течение атопического дерматита и улучшить общее состояние, особенно у детей грудного и раннего возраста. Рацион питания подбирается индивидуально, исходя из анамнеза и аллергологического статуса ребенка, каждый новый продукт вводится под строгим контролем педиатра . При элиминационной диете из рациона убирают все возможные пищевые аллергены; при гипоаллергенной диете исключают крепкие бульоны, жареные, острые, копченые блюда, шоколад, мед, цитрусовые, консервы и др.
• Медикаментозное лечение . Включает прием антигистаминных, противовоспалительных, мембраностабилизирующих, иммунотропных, седативных препаратов, витаминов и применение местных наружных средств. Антигистаминные препараты 1-го поколения (клемастин, хлоропирамин, хифенадин, диметинден) применяют только короткими курсами при обострении атопического дерматита у детей, не отягощенного бронхиальной астмой или аллергическим ринитом. Антигистаминные препараты 2-го поколения (лоратадин, дезлоратадин, эбастин, цетиризин) показаны при лечении атопического дерматита у детей в сочетании с респираторными формами аллергии. Для купирования тяжелых обострений атопического дерматита у детей используют короткие курсы системных глюкокортикоидов, иммуносупрессивную терапию.
• Местное лечение . Помогает устранить зуд и воспаление кожи, восстановить ее водно-липидный слой и барьерную функцию. При обострениях атопического дерматита у детей среднетяжелой и тяжелой степени применяют аппликации местных глюкокортикоидов, при инфекционном осложнении - в комбинации с антибиотиками и противогрибковыми средствами.

В лечении атопического дерматита у детей используют фототерапию (УФA и УФB облучение, ПУВА-терапию), рефлексотерапию , гипербарическую оксигенацию , курорто- и климатотерапию . Детям с атопическим дерматитом нередко требуется помощь детского психолога.

Прогноз и профилактика

Наиболее выраженные в раннем возрасте проявления атопического дерматита могут уменьшаться или полностью исчезать по мере роста и развития детей. У большинства пациентов симптомы атопического дерматита сохраняются и рецидивируют в течение всей жизни.

Неблагоприятными прогностическими факторами являются: ранний дебют заболевания в возрасте до 2-3 мес., отягощенная наследственность, тяжелое течение, сочетание атопического дерматита у детей с другой аллергической патологией и персистирующей инфекцией.

Цель первичной профилактики атопического дерматита – предотвращение сенсибилизации детей из групп риска путем максимального ограничения высоких антигенных нагрузок на организм беременной и кормящей матери и ее ребенка. Исключительно грудное вскармливание в первые 3 месяца жизни ребенка, обогащение рациона матери и ребенка лактобактериями снижает риск раннего развития атопического дерматита у предрасположенных к нему детей.

Вторичная профилактика заключается в предупреждении обострений атопического дерматита у детей за счет соблюдения диеты, исключения контакта с провоцирующими факторами, коррекции хронической патологии, десенсибилизирущей терапии, санаторно-курортного лечения.

При атопическом дерматите важен правильный ежедневный уход за кожей детей, включающий очищение (непродолжительные прохладные ванны, теплый душ), смягчение и увлажнение специальными средствами лечебной дерматологической косметики; выбор одежды и белья из натуральных материалов.

Все продукты питания можно разделить на 3 группы по уровню пищевой сенсибилизации. Вот список часто используемых в рационе:

Таким образом, детям с риском по развитию атопического дерматита и мамам в период грудного вскармливания желательно исключить из меню продукты с высоким аллергенным потенциалом.

Помимо пищевой сенсибилизации может быть и поливалентная, при которой причин для развития аллергии несколько. Это может быть не только еда, но и , проводимая антибиотикотерапия, ранний перевод на искусственное вскармливание и прикормы, отягощённая наследственность по атопии, неблагоприятное течение беременности у мамы (снижение иммунитета у малыша), заболевания пищеварительной системы у родителей и т. д.

Основные принципы лечения атопического дерматита

Терапия заболевания направлена на следующие цели:

1. устранение или уменьшение зуда и воспалительных изменений на коже;
2. предотвращение развития тяжёлых форм;
3. восстановление структуры и функции кожи;
4. лечение сопутствующих патологий.

Все мероприятия, необходимые для успешного лечения атопического дерматита, можно разделить на 3 группы:

Мероприятия общего характера

• Диетотерапия

Особенности питания детей при атопическом дерматите:

1. исключение из рациона продуктов, содержащих экстрактивные вещества (раздражают слизистую желудочно-кишечного тракта и повышают выработку желудочного сока): крепкие бульоны на основе мяса и рыбы, колбасные изделия, консервы, маринады и соленья, копчёная рыба;
2. отсутствие в меню сильных аллергенов: шоколад и какао, цитрусовые, грибы, орехи, мёд, рыбные продукты, различные приправы;
3. при аллергии на коровий белок необходимо применять для малышей смеси на основе сои или белка козьего молока, а также гипоаллергенные частично и высоко гидролизованные;
4. при лёгких и среднетяжёлых формах заболевания полезны кисломолочные продукты (улучшают процесс пищеварения за счёт полезной микрофлоры);
5. прикормы на первом году жизни ребёнка необходимо вводить с большой осторожностью, но в те же сроки, что и у здоровых детей: продукты должны быть с наименьшей аллергенной активностью и состоять сначала из одного компонента (только один вид фруктов или овощей – монопродукт);
6. расширять меню грудного ребёнка можно постепенно: через 3–4 дня добавлять новый ингредиент в рацион;
7. лучше готовить на воде с предварительным вымачиванием мелко нарезанных овощей в течение 2 часов (картофель – 12 часов), рекомендуется использовать следующие продукты: кабачок, цветная и белокочанная капуста, светлые сорта тыквы, картофель (не более 20 % от общего блюда);
8. каши варятся без молока с применением (кукуруза, гречка, рис), т. к. глютен – белок злаковых культур, содержащийся преимущественно в манной и овсяной каше, провоцирует развитие аллергии;
9. (конина, крольчатина, индейка, нежирная свинина, говядина, кроме телятины) для прикорма готовится дважды (первая вода после закипания сливается и мясо заново заливается чистой водой, после чего варится в течение 1,5–2 часов), бульон не используется;
10. при появлении незначительной аллергии на продукт необходимо исключить его из рациона на некоторое время и ввести позже: если реакции нет – можно использовать в питании, если есть – исключить на длительный срок; при выраженной аллергии продукт заменяется другим, равноценным по пищевой ценности.

• Контроль за окружающей средой:

1. частая смена постельного белья у ребёнка (2 раза в неделю), исключение подушек и одеял из натуральных материалов (пух, перо, шерсть животных);
2. ликвидация ковров, мягкой мебели из жилища для ограничения контакта с пылью;
3. желательна уборка квартиры с увлажнением воздуха (моющий пылесос или пылесос с аквафильтром);
4. снижение воздействия электромагнитного излучения от компьютера и телевизора;
5. кондиционирование и увлажнение помещения с помощью климатических систем (уровень влажности 40 %);
6. на кухне желательно присутствие вытяжки, насухо протирать все сырые поверхности;
7. отсутствие животных в доме;
8. в период активного цветения растений на улице необходимо закрывать все окна в помещении (во избежание попадания пыльцы и семян);
9. нельзя использовать детскую одежду из натурального меха.

• Системная фармакотерапия:

Антигистаминные препараты

Назначаются при выраженном зуде и обострении атопического дерматита, а также в экстренных случаях (крапивница, отек Квинке). Обладают снотворным действием, могут вызывать сухость слизистых оболочек (во рту, в носоглотке), тошноту, рвоту, запоры. Это препараты І поколения: Тавегил, Димедрол, Супрастин, Пипольфен, Фенкарол, Перитол, Диазолин и т. д.. Они характеризуются быстрым, но кратковременным лечебным эффектом (4–6 часов). Длительный приём вызывает привыкание, необходимо менять препарат через 2 недели от начала приёма.

Лекарственные средства ІІ поколения не обладают снотворным действием и не вызывают побочных явлений, в отличие от І поколения. Часто используются у детей. Среди них: Кестин, Кларитин, Ломилан, Лорагексал, Кларидол, Кларотадин, Астемизол, Фенистил (разрешен с 1 месяца жизни малыша) и др. Действие у этих препаратов длительное (до 24 часов), принимают 1–3 раза в сутки. Они не вызывают привыкания и могут использоваться достаточно долго – от 3–12 месяцев. После отмены препарата лечебный эффект длится ещё неделю. Но есть и минус у этой группы лекарственных средств: они обладают кардио- и гепатотоксичным действием, не рекомендуются людям с отклонениями в работе сердечно-сосудистой системы и .

Антигистаминные препараты ІІІ поколения являются наиболее благоприятными для применения, особенно в детском возрасте. У них отсутствуют нежелательные эффекты, описанные в предыдущих группах. Кроме того, эти препараты превращаются в активное химическое соединение лишь при попадании в организм (снижается негативное воздействие). Антигистаминные средства ІІІ поколения можно использовать для длительного лечения любых аллергических проявлений и применять с самого раннего возраста у детей. Среди них следующие препараты: Зиртек, Зодак, Цетрин, Эриус, Телфаст, Ксизал и т. д..

Мембраностабилизаторы

Эти препараты тормозят аллергическую реакцию за счет снижения выработки продуктов воспаления. Обладают профилактическим действием. Назначаются с целью предотвращения рецидива атопического дерматита. Среди них следующие препараты: Налкром (применяют с 1 года) и Кетотифен (с 6-месячного возраста).

Препараты, восстанавливающие функцию желудочно-кишечного тракта

Эта группа лекарственных средств улучшает работу пищеварительного тракта и корректирует биоценоз кишечника. При нормальной работе органов желудочно-кишечного тракта уменьшается действие аллергенов на организм и снижается частота атопических реакций. К данным препаратам относятся ферменты: Фестал, Дигестал, Мезим форте, Панкреатин, Панзинорм, Энзистал и др. С целью нормализации состояния кишечной микрофлоры назначаются пребиотики (Лактусан, Лактофильтрум, Прелакс и т. д.) и пробиотики (Линекс, Бифиформ, Бифидумбактерин, Аципол и т. д.). Все препараты принимаются курсами по 10–14 дней.

Лекарственные средства, регулирующие состояние центральной нервной системы

Повышенная утомляемость и чрезмерные умственные нагрузки, нервозность и раздражительность, стресс, длительная депрессия, бессонница у детей могут провоцировать рецидивы атопического дерматита. Чтобы снизить риск возникновения нежелательных обострений, назначаются препараты для нормализации работы головного мозга. Среди них следующие: ноотропы – вещества, стимулирующие умственную деятельность (Глицин, Пантогам, Глутаминовая кислота и т. д.), антидепрессанты – вещества, борющиеся с чувством угнетённости (назначаются только под контролем психиатра), седативные средства – успокаивающие (Тенотен детский, Ново-Пассит, Персен, детские успокоительные чаи с мятой, мелиссой, валерианой и т. д.), снотворные – средства для борьбы с бессонницей (Фенибут, капли «Баю-бай», чай «Вечерняя сказка», капли «Морфей» и т. д.) и др.

Иммунотропные вещества

Назначаются для повышения и активации иммунитета, если есть хотя бы 3 симптома из списка:

• наличие множественных очагов хронического воспаления у ребёнка (кариес, аденоиды, гипертрофия миндалин и т. д.);
• частые обострения в хронических очагах;
• вялое или скрытое течение обострений;
• частые острые (ОРВИ, ОРЗ, ОРИ, грипп, аденовирусная инфекция и т. д.) – 4 и более раз в год;
• частые повышения температуры до субфебрильных цифр (37,–38,5 °С) неизвестного генеза;
• увеличение разных групп лимфатических узлов (подчелюстные, околоушные, затылочные, подмышечные, паховые и т. д.) – лимфаденопатия;
• отсутствие адекватного ответа на проводимое лечение воспалительных заболеваний.

В случаях имеющейся иммунологической (вторичной) недостаточности назначаются следующие препараты: Тактивин, Тималин, Тимоген.

Витамины

Наиболее благоприятным действием на организм ребёнка-атопика обладают ß-каротин, пангамовая кислота (В 15), противопоказан тиамин (В 1) – усиливает аллергию. Все витамины назначаются в возрастных дозировках.

Антибактериальные препараты

Назначаются при наличии бактериального воспаления на коже (сыпь с признаками гнойного отделяемого) и повышения температуры более 5 дней. Препаратами выбора становятся: макролиды (Сумамед, Фромилид, Клацид, Рулид, Вильпрафен и т. д.) и цефалоспорины І, ІІ поколения (Цефазолин, Цефуроксим и т. д.).

Противоглистные препараты

Кортикостероиды

Назначаются по строгим показаниям только в условиях стационара. Как правило, кортикостероиды применяются короткими курсами (5–7 дней в дозе 1 мг/кг массы в сутки) в тяжёлых случаях течения атопического дерматита. Препаратом выбора является преднизолон.

• Местное лечение
  

Часто занимает ведущее место в терапии атопического дерматита. Главные цели:

1. подавление аллергических проявлений (зуд, покраснение, отёк) в очаге воспаления;
2. устранение сухости и шелушения;
3. профилактика или лечение инфицирования кожи (присоединение бактериальной или грибковой флоры);
4. восстановление защитной функции со стороны дермы – поверхностного слоя кожи.

Основные средства для местного применения:

• Примочки и влажно высыхающие повязки с лечебными растворами

Используются, как правило, в острую фазу заболевания. К применяемым растворам относятся следующие: настой крепкого чая, коры дуба, лаврового листа, жидкость Бурова (алюминия ацетат 8 %), раствор риванола 1:1000 (этакридина лактат), 1%-ный раствор танина и т. д. Примочки или повязки с лечебными жидкостями оказывают вяжущее и противовоспалительное действие, назначаются наружно на воспалительные очаги (в разведённом виде).

• Красители

Также назначаются в острую фазу атопического дерматита. Среди часто используемых следующие: Фукорцин (краска Кастеллани), 1–2%-ный раствор метиленового синего. Красители обладают антисептическим (прижигают) действием, наносятся на поражённые участки кожи 2–4 раза в день с помощью ватного тампона или ватной палочки.

• Противовоспалительные средства (крем, мазь, гель, эмульсия, лосьон и т. д.)

Применяются, как правило, при хронической фазе заболевания. По силе гормонального воздействия на организм выделяют 4 класса противовоспалительных средств:

• слабые – Гидрокортизон (мазь);
• средние – Бетновейт (крем – лекарственная форма, содержащая масло и воду, проникает на небольшую глубину, используется при острых воспалениях кожи и умеренном мокнущем процессе; мазь – лекарственная форма, содержащая наибольшее количество жиров, проникает глубоко в кожу, применяется при сухих поражениях и уплотнениях);
• сильные – Белодерм (крем, мазь), Целестодерм (крем, мазь), Синафлан (мазь, линимент – густая лекарственная форма, втирающаяся в кожу при наружных воспалениях), Локоид (мазь), Адвантан (крем, мазь, эмульсия – лекарственная форма, содержащая несмешивающиеся жидкости, применяется как нежирная мазь, а также при солнечных ожогах и себорейном дерматите), Элоком (крем, мазь, лосьон – жидкая лекарственная форма, содержащая спирт и воду, применяется для лечения волосистой части головы), Фторокорт (мазь);
• очень сильные – Дермовейт (крем, мазь).

Все средства используются наружно 1–2 раза в день, наносятся тонким слоем на пораженные участки кожи (слегка втирая), курс лечения определяется врачом и возрастом ребёнка. Детям грудного и раннего периода рекомендуется использовать Адвантан (с 6 месяцев) и Элоком (с 2 лет). Они считаются наиболее безопасными и эффективными в лечении малышей. Для старших возрастных групп могут назначаться любые другие противовоспалительные средства.

Если на коже ребёнка имеется бактериальное воспаление, то используются мази с эритромицином, линкомицином, гель (мягкая лекарственная форма, легко распределяющаяся по поверхности кожи и не закупоривающая поры, в отличие от мази) Далацин, мазь Бактробан и любые гормональные мази, имеющие в составе антибиотик.

При грибковом поражении кожи применяются Низорал (крем), Клотримазол (мазь).

Существуют также негормональные противовоспалительные средства. Они снимают зуд и воспаление, являются местными антисептиками. Лечение будет более длительным и менее эффективным. Тем не менее нужно знать и применять эти средства, если атопический дерматит протекает в лёгкой форме, высыпания поддаются терапии, ребёнок грудного и раннего возраста и т. д. Среди них можно выделить следующие: гель Фенистил, мазь ихтиоловая, паста и мазь цинковая, крем Бепантен плюс и т. д..

• Кератопластические средства (улучшают регенерацию – заживление)

Используются в хроническую фазу атопического дерматита: мазь Солкосерил, Актовегин, Бепантен и другие средства с витамином А (ретинола ацетат), Радевит. Мази наносятся тонким слоем на поражённые участки 1–2 раза в день до заживления.

Особенности ухода за кожей грудного ребёнка с проявлениями атопического дерматита

• Купать малыша нужно в воде без хлора – дехлорированной, т. к. хлорная известь вызывает сухость кожи, усиливает воспалительную реакцию и зуд;
• необходимо применять слабощелочное мыло и шампуни с нейтральным уровнем рН-кислотности;
• рекомендуется добавлять в ванну крепкий чай до светло-коричневого окрашивания воды или отвар лаврового листа (7–10 лавровых листьев кипятить в 2 литрах воды в течение 5–7 минут);
• при усилении аллергических высыпаний необходимо купать малыша 3 раза в неделю, а не ежедневно;
• в ванну можно добавлять отвары некоторых трав (череда, ромашка, противоаллергенный сбор и т. д.), но с осторожностью (травы сами по себе могут вызвать кожную реакцию);
• после купания ребёнка нельзя вытирать грубым полотенцем, нужно лишь промокнуть мягкой пелёнкой, а затем обработать поражённые участки лекарственными средствами, прописанными врачом (педиатром, дерматологом или аллергологом).

Заключение

Еще про атопический дерматит у детей рассказывает программа «Школа доктора Комаровского»:

Атопический дерматит у грудничка — это хроническое иммунное воспаление кожи ребёнка, характеризующееся определённой формой высыпаний и их этапностью появления.

Детский и младенческий атопический дерматит изрядно снижают качество жизни всей семьи из-за необходимости строгого соблюдения специальной лечебной диеты и гипоаллергенного быта.

Главные факторы риска и причины атопического дерматита

Фактором риска атопического часто является наследственная отягощённость по аллергии и . Неблагоприятными являются и такие факторы, как особенности конституции, нарушения питания, недостаточно хороший уход за ребёнком.

Понять, что такое атопический дерматит и как его лечить, помогут знания о патогенезе этого аллергического недуга.

Каждый год знания учёных о иммунопатологических процессах, протекающих в организме при атопической детской , увеличиваются.

В ходе болезни нарушается физиологический кожный барьер, активируются лимфоциты Th2, снижается иммунная защита.

Понятие о кожном барьере

Доктор Комаровский в своих популярных среди молодых родителей статьях затрагивает тему особенностей детской кожи.

Комаровский выделяет 3 главных особенности, имеющих значение в нарушении кожного барьера:

• недоразвитость потовых желёз;
• хрупкость рогового слоя детского эпидермиса;
• большое содержание липидов в коже у новорождённых.

Все эти факторы приводят к снижению защиты кожных покровов грудничка.

Наследственная предрасположенность

Атопический дерматит у грудничка может возникнуть вследствие филаггриновой мутации, при которой происходят изменения белка филаггрина, обеспечивающего структурную целостность кожи.

Атопический дерматит формируется у детей до года вследствие снижения местного иммунитета кожи к проникновению внешних аллергенов: биосистемы стирального порошка, эпителия и шерсти домашних питомцев, ароматизаторов и консервантов, содержащихся в косметических продуктах.

Антигенные нагрузки в виде токсикоза беременных, приём беременной лекарственных препаратов, профессиональные вредности, высокоаллергенное питание – всё это способно спровоцировать обострение аллергического заболевания у новорождённого.

• пищевых;
• профессиональных;
• бытовых.

Профилактикой аллергии у грудничков может явиться естественное, максимально длительное , рациональное использование лекарственных средств, лечение болезней пищеварительной системы.

Классификация атопического дерматита

Атопическую экзему по возрастным этапам подразделяют на три стадии:

• младенческая (с 1 месяца до 2 лет);
• детская (с 2 лет до 13);
• подростковая.

У новорождённых высыпания имеют вид покраснений с пузырьками. Пузырьки легко вскрываются, образуя мокнущую поверхность. Младенца беспокоит зуд. Дети расчёсывают высыпания.

На местах образуются кровянисто-гнойные корочки. Высыпания часто проявляются на лице, бёдрах, голенях. Врачи называют такую форму высыпаний экссудативной.

В некоторых случаях признаков мокнутия не наблюдается. Сыпь имеет вид пятен с незначительным шелушением. Поражается чаще волосистая часть головы и лицо.

В 2-летнем возрасте у больных детей кожа отличается повышенной сухостью, появляются трещины. Высыпания локализуются в коленных и локтевых ямках, на кистях рук.

Данная форма болезни носит научное название «эритематозно-сквамозная форма с лихенизацией». При лихеноидной форме наблюдается шелушение, преимущественно в складках, в локтевых сгибах.

Поражение кожи лица проявляется в старшем возрасте и носит название «атопическое лицо». Наблюдается пигментация век, шелушение кожи век.

Диагностика атопического дерматита у детей

Существуют критерии атопического дерматита, благодаря которым можно установить правильный диагноз.

Основные критерии:

• раннее начало заболевания у младенца;
• зуд кожи, чаще проявляющийся ночью;
• хроническое непрерывное протекание с частыми серьёзными обострениями;
• экссудативный характер сыпи у новорождённых и лихеноидный — у более старших деток;
• наличие близких родственников, страдающих аллергическими заболеваниями;

Дополнительные критерии:

• сухость кожи;
• положительные кожные пробы при аллергологическом тестировании;
• белый дермографизм;
• наличие конъюнктивита;
• пигментация окологлазничной области;
• центральное выпячивание роговицы - кератоконус;
• экзематозное поражение сосков;
• усиление кожного рисунка на ладонях.

Лабораторные диагностические мероприятия при тяжёлом атопическом дерматите назначаются врачом после осмотра.

Осложнения атопического дерматита у детей

Частыми осложнениями у детей является присоединение разного рода инфекций. Открытая раневая поверхность становится воротами для и грибов рода кандида.

Профилактика инфекционных осложнений заключается в соблюдении рекомендаций аллерголога по особенностям применения эмолентов (увлажняющих средств).

Список возможных осложнений атопического дерматита:

• фолликулит;
• фурункулы;
• импетиго;
• анулярный стоматит;
• кандидоз слизистой ротовой полости;
• кандидоз кожи;
• герпетиформная экзема Капоши;
• контагиозный моллюск;
• остроконечные кондиломы.

Традиционное лечение атопического дерматита

Терапия атопического дерматита у детей начинается с разработки специальной гипоаллергенной диеты.

Аллерголог составляет специальную элиминационную диету для мамы при атопическом дерматите у грудничка. Такая диета поможет максимально долго сохранить грудное вскармливание.

Примерная элиминационная гипоаллергенная диета у детей до года при атопическом дерматите.

Меню:

• завтрак. Безмолочная каша: рисовая, гречневая, овсяная, сливочное масло, чай, хлеб;
• второй завтрак. Фруктовое пюре из груш или яблок;
• обед. Овощной суп с фрикадельками. Картофельное пюре. Чай. Хлеб;
• полдник. Ягодный кисель с печеньем;
• ужин. Овоще-крупяное блюдо. Чай. Хлеб;
• второй ужин. Молочная смесь или .

Меню для ребёнка, а особенно для малыша с атопическим дерматитом, не должно содержать острых, жареных, солёных блюд, приправ, консервов, ферментированных сыров, шоколада, газированных напитков. В меню для детей с аллергическими симптомами ограничивают манную крупу, творог, сладости, йогурты с консервантами, куриное мясо, бананы, лук, чеснок.

Помогут также смеси на основе при лечении атопического дерматита у ребёнка.

При повышенной чувствительности к белкам молока коровы Всемирная организация аллергологов настоятельно не рекомендует применять продукты на основе негидролизованного белка козьего молока, поскольку данные пептиды имеют сходный антигенный состав.

Витаминотерапия

Больным атопическим дерматитом не назначаются поливитаминные препараты, опасные с точки зрения развития аллергических реакций. Поэтому предпочтительно применять монопрепараты витаминов — пиридоксина гидрохлорид, патотенат кальция, ретинол.

Иммуномодуляторы в терапии аллергодерматозов

Иммуномодуляторы, влияющие на фагоцитарное звено иммунитета, хорошо зарекомендовали себя в терапии аллергодерматозов:

1. Полиоксидоний оказывает прямое действие на моноциты, повышает устойчивость клеточных мембран, способен снижать токсическое действие аллергенов. Применяется внутримышечно однократно в сутки с интервалом в 2 дня. Курс до 15 инъекций.
2. Ликопид. Усиливает активность фагоцитов. Выпускается в таблетках по 1 мг. Может вызывать повышение температуры тела.
3. Препараты цинка. Стимулируют восстановление повреждённых клеток, усиливают действие ферментов, применяются при инфекционных осложнениях. Цинктерал применяется по 100 мг троекратно в день курсом до трёх месяцев.

Гормональные крема и мази при атопическом дерматите у детей

Лечить тяжёлый атопический дерматит у детей без применения местной противовоспалительной глюкокортикостероидной терапии не представляется возможным.

При атопической экземе у детей используются как гормональные кремы, так и различные формы мазей.

Ниже приведены основные рекомендации по использованию гормональных мазей у детей:

• при тяжёлом обострении лечение начинают с применения сильных гормональных средств — Целестодерма, Кутивейта;
• для снятия симптомов дерматита на туловище и руках у детей используются препараты Локоид, Элоком, Адвантан;
• не рекомендуется использовать Синафлан, Фторокорт, Флуцинар в детской практике ввиду серьёзных побочных эффектов.

Блокаторы кальциневрина

Альтернатива гормональным мазям. Можно использовать для кожи лица, области естественных складок. Препараты Пимекролимуса и Такролимуса (Элидел, Протопик) рекомендуют использовать тонким слоем на высыпания.

Нельзя применять эти препараты при иммунодефицитных состояниях.

Курс лечения длительный.

Средства с противогрибковой и антибактериальной активностью

При инфекционных неконтролируемых осложнениях необходимо использовать крема, имеющие в своём составе противогрибковый и антибактериальный компоненты — Тридерм, Пимафукорт.

На смену использовавшейся ранее и пользовавшейся успехом цинковой мази пришёл новый, более эффективный аналог — активированный пиритион цинка, или Скин-кап. Препарат может использоваться у годовалого ребёнка при терапии сыпи с инфекционными осложнениями.

При выраженном мокнутии используется аэрозоль.

Доктор Комаровский в своих статьях пишет о том, что нет более грозного врага для кожи ребёнка, чем сухость.

Комаровский советует использовать увлажняющие средства (эмоленты) для увлажнения кожи и восстановления кожного барьера.

Программа Мустела для детей при атопическом дерматите предлагает увлажняющее средство в виде крем-эмульсии.

Программа Липикар лаборатории Ла-Рош-Позе включает в себя Липикар бальзам, который можно наносить после гормональных мазей для предотвращения сухости кожи.

Лечение атопического дерматита народными средствами

Как вылечить атопический дерматит окончательно? Этот вопрос задают себе учёные и врачи по всему миру. Ответа на этот вопрос до сих пор не найдено. Поэтому многие пациенты всё чаще прибегают к гомеопатии и традиционным методам народной медицины.

Лечение народными средствами иногда приносит неплохие результаты, но лучше, если такой способ лечения будет сочетаться с традиционными лечебными мероприятиями.

При мокнутии кожи во время тяжёлого обострения аллергодерматоза хорошо помогают народные средства в виде примочки с отваром череды или коры дуба. Для приготовления отвара можно приобрести в аптеке череду в фильтр-пакетах. Заваривать в 100 мл кипячёной воды. Полученным отваром делать примочки на места высыпаний троекратно в течение дня.

Санаторно-курортное лечение

Наиболее популярные санатории для детей с проявлениями атопического дерматита:

• санаторий им. Семашко г Кисловодск;
• санатории «Русь», «ДиЛуч» г. Анапа с сухим морским климатом;
• Соль-Илецк;
• санаторий «Ключи» Пермского края.

• максимально ограничьте контакт ребёнка со всеми видами аллергенов;
• отдавайте предпочтение хлопчатобумажной одежде для малыша;
• избегайте эмоциональных стрессов;
• коротко подстригайте ногти ребёнку;
• температура в жилом помещении должна быть максимально комфортной;
• старайтесь, чтобы влажность в комнате ребёнка была на уровне 40 %.

Чего следует избегать при атопическом дерматите:

• применять косметические средства на спирту;
• слишком часто мыться;
• пользоваться жёсткими мочалками;
• принимать участие в спортивных соревнованиях.

Лекция №1

Современные представления об

атопическом дерматите

Что такое атопический дерматит

Факторы риска развития атопического дерматита

Классификация

Профилактика атопического дерматита

Проблема атопического дерматита (АД) у детей (синонимы: нейродермит, атопическая экзема, эндогенная экзема и другие), тесно увязывающаяся с ростом числа аллергических заболеваний в целом и нарастающим неблагополучием экологической ситуации, одна из актуальнейших в современной медицине. Особое внимание терапевтов, педиатров, аллергологов и дерматологов к АД вызвано увеличением за последние 30 лет числа больных более чем в два раза: с 3-5 % до 10-12%. Важность проблемы обусловлена и ранним проявлением заболевания. У 80% детей недуг дает о себе знать до 1 года, а еще 15% заболевают до 5 лет. С этим же связана и еще одна причина повышенного внимания к АД. Являясь, как правило, первым и самым ранним проявлением так называемой атопической болезни, то есть «первым шагом аллергического марша», он зачастую влечет за собой развитие бронхиальной астмы, поллиноза, отека Квинке и т.д. Да и сам АД нередко протекает настолько тяжело, что приводит к социальной дезадаптации и инвалидизации детей.

1.1. Что такое АД

В последние годы все чаще и тяжелее протекают аллергические заболевания. Медики связывают это с ухудшением экологии, увеличением концентрации озона, изменением образа жизни людей. Под сильным воздействием вредных для человека факторов ослабевают защитные функции организма. Так возникает состояние иммунодефицита, а аллергия – одно из его проявлений.

Понятие “аллергия” предложил в 1906 году Пирке для характеристики изменений реактивности организма, руководствуясь рядом наблюдений из области экспериментальной и клинической патологии. В современной науке термином “аллергия” обозначают повышенную чувствительность по отношению к тому или иному веществу.

Аллергические болезни являются одной из важнейших проблем современности, поскольку наряду с продолжающимся неуклонно их ростом, особенно у лиц детского и молодого возраста, увеличилось число тяжелых форм, ведущих к инвалидности.

По данным ВОЗ аллергические заболевания в развитых странах по распространенности занимают 3-е место, уступая лишь сердечно-сосудистым и травматизму.

А кожные проявления аллергии являются наиболее распространенными. Высокий уровень заболеваемости хроническими дерматозами на нынешнем этапе развития цивилизации объясняется стремительным темпом жизни общества, увеличением эмоциональной нагрузки, требующей огромных нервных и интеллектуальных усилий, в результате чего нередко возникают “ножницы” между возможностями биологической природы человека и условиями жизни.

Исходя из этого ряд хронических дерматитов, в т.ч. и АД нередко относят к группе так называемых “болезней цивилизации”. “Срыв” защитно-приспособительных механизмов приводит к структурным и функциональным нарушениям на всех уровнях и, прежде всего иммунной системы.

Статистика последних лет утверждает, что в общей заболеваемости кожными болезнями удельный вес аллергодерматозов составляет 22%, причем в группе детей до 1 года – 38%, от 1 до 2 лет – 30%, от 3 до 7 – 24%.

Атопический дерматит является одним из самых распространенных аллергических заболеваний детского возраста (он составляет 50 – 75%), и наиболее тяжелым среди аллергодерматозов у детей.

Данные официальной статистики, основанные на показателях обращения за медицинской помощью, как правило, занижены и не дают истинного представления о распространенности АД по различным регионам, т.к. отсутствует единая терминология и методика исследования. Нет единых методологических подходов, диагностических критериев.

Но абсолютно достоверно, что в последние 10-летия отмечается прогрессирующий рост заболеваемости АД.

Атопический дерматит – это хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющие рецидивирующие течение, требующее длительного наблюдения и лечения.

В клинической практике термин “атопический дерматит”, которого в настоящее время придерживаются большинство исследователей, был предложен L. Hill и M. Subzberger в 1935 году. Однако в официальную международную классификационную систему болезней (МКБ) АД был введен лишь в 70-е годы ХХ века. В отечественной медицине он стал широко использоваться с конца 80-х годов, постепенно вытесняя другие названия. В МКБ 1992г. к АД относят такие хронические формы аллергического поражения кожи как атопическая экзема, атопический нейродермит и почесуха Бенье (синоним – диффузный нейродермит), экссудативный диатез.

АД начинается, как правило, в первые три месяца жизни ребенка и имеет склонность к дальнейшей хронизации или течению с частыми обострениями.

Диагноз АД ставится, если у ребенка есть 3 и более основных и столько же дополнительных признаков.

Основными клиническими признаками являются:

Зуд кожных покровов

Кожные высыпания на открытых участках тела (лицо, руки)

Наследственная предрасположенность

Хроническое рецидивирующее течение

Дополнительные признаки:

Сухость кожи

Частые инфекции кожных покровов

Дерматиты кистей и стоп

Трещины за ушами

Начало в раннем возрасте и т.д.

Многолетние наблюдения за больными, страдающими АД, позволяют говорить о нем как об общем заболевании с поражением не только кожи, но и внутренних органов и систем организма. Наиболее часто диагностируются следующие

сопутствующие заболевания :

патология органов пищеварения – у 80 – 97% больных в виде гастрита, гастродуоденита, колита, энтероколита, язвенного поражения желудка и кишечника, гепатита, дискенезии желчевыводящих путей. Практически у каждого ребенка, страдающего АД, следует подозревать нарушения со стороны органов пищеварения,

патология органов нервной системы – у 55 – 68% детей в виде вегетососудистой дистонии, нервно – психических нарушений, внутричерепной гипертензии,

патология лор-органов – у 50 – 60% детей (аллергический ринит, риносинусит),

патология дыхательной системы – у 30 – 40% детей (рецидивирующее воспаление органов ротоглотки, бронхиальная астма),

патология мочевыводящих путей – у 20 – 30% детей (пиелонефрит, интерстициальный нефрит),

Медицинские данные о полном выздоровлении детей с АД различны – от 17 до 30% случаев. Это значит, что у абсолютного большинства больных заболевание продолжаются всю жизнь, но протекает оно по-разному.

Какими же причинами может быть вызвано это серьезное хроническое аллергическое заболевание?

1.2. Факторы риска развития АД

Ученые все больше склоняются к мысли, что АД – это результат воздействия на организм целого комплекса факторов, но решающим все же является состояние иммунной системы.

Выделяют эндогенные и экзогенные факторы риска развития АД.

Таблица 1

Факторы риска развития атопического дерматита

Ведущая роль в развитии АД у детей принадлежит эндогенным факторам .

У 80% детей, страдающих АД, отмечается отягощенный по аллергическим заболеваниям анамнез, т.е. родители или близкие родственники имеют аллергические заболевания. Наследственное предрасположение к АД чаще передается по материнской линии (60-70%), реже – по линии отца (18-22%). При наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск развития АД у ребенка составляет 60-80%. Однако и в этих семьях могут вырасти совершенно здоровые дети. Если болен один из родителей, риск – 45-50%. Риск формирования АД от здоровых родителей может достигнуть 10-20%.

Кроме того, склонность клеток кожи у некоторых людей к гиперреактивности зачастую становится тем фактором, который определяет реализацию атопической болезни в виде АД.

Вторая группа факторов – экзогенные – включает в себя причинные факторы (триггеры) и факторы, усугубляющие их действие. Причинные факторы бывают аллергенные (пищевые, бытовые, грибковые и т.д.) и неаллергенные.

Развитие АД тесно связанно с воздействием различных аллергенов – веществ, вызывающих аллергическую реакцию.

У большинства детей 1-ых лет жизни АД является следствием пищевой аллергии. Практически любой продукт может стать причиной аллергических реакций. Характер пищевой сенсибилизации существенно зависит от возраста ребенка. Так у детей 1-го года жизни наиболее частыми причинами развития АД являются белки коровьего молока, злаки, яйца, рыба, морепродукты и т.д.

В последние годы у детей часто стала встречаться аллергия на бананы, киви, хурму, гранаты.

А вот в возрасте от 3 до 7 лет сенсибилизация к некоторым пищевым аллергенам снижается, но увеличивается значимость аллергенов, присутствующих в воздухе. Это микроскопические клещи, обитающие в домашней пыли, пыльце растений, шерсти домашних животных, перьях и пухе птиц.

К особой группе причинных факторов следует отнести бактериальные, грибковые, лекарственные и другие. Во-первых, они реже встречаются как самостоятельные этиологически значимые аллергены, вызывающие АД. Во-вторых, они чаще выступают в ассоциации с перечисленными выше аллергенами, формируя поливалентную аллергию.

К неаллергенным факторам, способным вызвать обострение АД, следует отнести – психоэмоциональные нагрузки, неблагоприятный психологический климат в семье, детском коллективе, отсутствие веры родителей в выздоровление ребенка, изменение метеоситуации, табачный дым, пищевые добавки и т.д. Механизмы воздействия их на развитие АД до конца остается нерасшифрованным.

К экзогенным факторам, усугубляющим действие триггеров, следует отнести климатогеографические зоны. По данным отечественных авторов обнаружена прямая зависимость распространенности АД от степени и характера загрязнения окружающей среды, причем в районах с неблагополучной экологической ситуацией манифестация кожных проявлений происходит в более раннем возраст. Вредные промышленные выбросы создают повышенную нагрузку иммунной системе. Большое значение имеет характер растительности в данной местности, высота над уровнем моря, абсолютная и относительная влажность, изменчивость температуры, продолжительность солнечного сияния.

Но следует учитывать, что повышенная чувствительность к климатогеографическим особенностям выявляется в основном у приезжих, а не у коренного населения таких регионов.

Важным фактором является нарушение диетического питания. С одной стороны, нерациональное и несбалансированное питание матери во время беременности и лактации, с другой стороны, неправильное питание младенца – ранний перевод на искусственное вскармливание, раннее введение прикорма, избыток белка и углеводов в пище и т.д. Диетические семейные традиции также важны. Если в рационе семьи много макаронных, хлебобулочных изделий - продуктов с высоким сенсибилизирующим потенциалом и недостаток овощей и фруктов, то риск развития АД возрастает. Нарушение правил режима ухода за кожей ребенка с использованием средств, не предназначенных для детей, также может способствовать развитию и обострению АД.

К бытовым факторам риска следует отнести высокую (выше +23 *С) температуру воздуха в помещении, низкую (менее 60%) влажность, нерегулярную и сухую уборку. Все это приводит к развитию сухости кожи и слизистых, снижению их бактерицидных свойств и повышенной проницаемости для аллергенов. К этим же факторам риска относятся перенасыщенность квартиры электроприборами (избыток электромагнитных излучений оказывает пагубное влияние на иммунную системы ребенка), содержание в квартире домашних животных, пассивное курение, хронические инфекции в семье, наличие лямблиоза у матери или отца.

Наконец, следует отметить и такой фактор риска как неблагоприятный психологический климат в семье, детских дошкольных учреждениях, моральные и/или физические наказания.

Неблагоприятные факторы могут действовать еще до рождения ребенка, в период внутриутробного развития, к ним относятся:

Хронические заболевания будущей матери, их необходимо лечить до наступления беременности,

Влияние вредных профессиональных факторов (контакт с химическими веществами, пестицидами, нервные стрессы и др.),

Токсикозы и угроза вынашивания беременности,

Инфекционные заболевания, анемия во время беременности и сопутствующая этому медикаментозная терапия,

Курение, употребление алкогольных напитков,

Осложнения при родах.

Все эти факторы вместе или по отдельности могут спровоцировать развитие АД.

1.3. Классификация АД

Одной из характерных особенностей АД является клинический полиформизм, определяющий разнообразие клинических форм.

Несмотря на существование до настоящего времени некоторых терминологических разногласий, обсуждение которых представлено в ряде отечественных монографий и на страницах научных журналов, исследователи единодушны в том, что АД начинается в раннем детском возрасте, имеет стадийность течения с возрастными особенностями клинических проявлений.

Официальной общепризнанной классификации АД не существует. В рабочей классификации выделены:

стадии развития,

фазы и периоды болезни,

клинические формы в зависимости от возраста,

распространенность кожного процесса,

тяжесть течения,

клинико-этиологические варианты.

Таблица 2

Рабочая классификация атопического дерматита у детей

Согласно представленной классификации выделяется четыре стадии течения АД.

Стадии течения АД

Начальная стадия развивается, как правило, у детей с экссудативно-катаральным типом конституции, характеризуется наследственными, врожденными или приобретенными особенностями функций организма ребенка, определяющих его предрасположенность к развитию аллергических реакций.

Характерные симптомы начальной стадии: гиперемия и отечность кожи щек, сопровождающиеся легким шелушением. Особенностью этой стадии является ее обратимость при своевременно начатом лечении. Мнение о том, что изменения на коже пройдут самостоятельно, без лечения, в корне ошибочно.

Несвоевременное и неадекватное лечение кожных высыпаний приводит к переходу болезни в стадию выраженных изменений на коже или период обострения.

Дебют заболевания, как правило, приходится на первый год жизни, но может начаться в любом возрасте. Период обострения практически всегда проходит две стадии: острую и хроническую.

В период ремиссии , на третьей стадии заболевания, отмечается исчезновение (полная ремиссия) или значительное уменьшение симптомов АД (неполная ремиссия), этот период может продолжаться от нескольких недель до 5-7 лет и больше. В тяжелых случаях болезнь может протекать без ремиссии и рецидивировать всю жизнь.

Клиническое выздоровление – четвертая стадия заболевания, при которой отсутствуют клинические симптомы болезни в течение 3-7 лет.

Определение стадии, периода и фазы развития АД является ключевым моментом для решения основных вопросов лечебной тактики.

В зависимости от возраста выделяют: младенческую (от 2-3 мес. до 3 лет), детскую (от 3 до 12 лет), подростковую (от 12 до 18 лет) формы АД.

Клинические формы АД

Кожа у детей в младенческой форме красная и отечная, покрыта крошечными пузырьками (везикулами). Пузырьки “лопаются” и из них выделяется кровянистая жидкость, которая, подсыхая, превращается в желтовато-коричневые корочки. Для этой формы характерен зуд различной интенсивности, усиливающийся по ночам, при этом образуются следы от расчесов, трещины. Младенческая форма АД чаще поражает область лица за исключением носогубного треугольника. Кожные высыпания могут наблюдаться на руках и ногах (чаще в локтевых и подколенных сгибах), ягодицах. Для этой формы характерен так называемый пеленочный дерматит.

В детской форме характерными признаками являются краснота и отек, узелки, корки, нарушается целостность кожных покровов, кожа утолщается и усиливается ее рисунок. Наблюдаются папулы, бляшки, эрозии. Трещины особенно болезненны на ладонях, пальцах и подошвах. Зуд различной интенсивности, приводящий к порочному кругу: зуд – расчесы – сыпь – зуд.

Подростковая форма характеризуется наличием красных бляшек с расплывчатыми границами, выраженной сухостью кожи, множеством трещин, сопровождающихся зудом. Излюбленная локализация – сгибательные поверхности рук и ног, запястья, тыльная поверхность стоп и кистей.

Распространенность кожного процесса

По распространенности кожного процесса различают:

ограниченный АД – очаги ограничиваются локтевыми или подколенными сгибами или областью тыла кистей, лучезапястных суставов, передней поверхности шеи. Вне очагов поражения кожа визуально не изменена. Зуд умеренный.

распространенный АД (более 5% площади кожи) – кожные высыпания не ограничиваются перечисленными выше местами, а распространяются на прилегающие участки конечностей, груди и спину. Вне очагов поражения кожа имеет землистый оттенок. Зуд интенсивный.

диффузный АД – наиболее тяжелая форма заболевания. При нем поражена вся поверхность кожи (за исключением ладоней и носогубного треугольника). Зуд выраженной интенсивности.

Степень тяжести течения АД

По степени тяжести, учитывая интенсивность кожных высыпаний, распространенность процесса, размеры лимфатических узлов, частоту обострений в год и продолжительность ремиссии, бывает:

легкое течение АД , которое характеризуется легкой гиперемией, экссудацией и шелушением, единичными папуло-везикулезными элементами, слабым зудом. Частота обострений 1-2 раза в год, продолжительность ремиссии 6-8 месяцев.

при АД средней тяжести появляются множественные очаги поражения на коже с достаточно выраженной экссудацией. Зуд умеренный или сильный. Частота обострений 3-4 раза в год, длительность ремиссии – 2-3 месяца.

для тяжелого АД свойственны множественные и обширные очаги поражений с глубокими трещинами, эрозиями. Зуд сильный, “пульсирующий” или постоянный. Частота обострений 5 и более раз в год. Ремиссия непродолжительная от 1 до 15 месяцев и, как правило, неполная.

Клинико-этиологические варианты

Клинические проявления АД в зависимости от этого бывают: обусловленные

пищевой аллергией , возникающие после употребления продуктов, чувствительность к которым повышена;

клещевой сенсибилизацией , вызванной клещами домашней пыли; грибковой; пыльцевой;

эпидермальной (при контакте с домашними животными)

дерматитеДокумент

... ; - эритематоз; - склеродермия; - экзема; - атопический дерматит ; - зудящие дерматозы: кожный зуд, строфулюс... генетическую характеристики наследственных болезней; - современное представление об этиологии и патогенезе наследственных болезней; - ...

• современные представления о психосоматической патологии концепция диагностика терапия реабилитация

  Методическое пособие

  Зиньковский, И.Е. Юров СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ: КОНЦЕПЦИЯ... . Учение И.П.Павлова об условных рефлексах и... Крапивница. Околоротовой дерматит . Прочие кожные... ; ревматоидный артрит; атопическая бронхиальная астма. В...

Атопический дерматит (АтД, атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита) - хронический аллергический дерматит; заболевание, которое развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеет рецидивирующее течение, возрастные особенности клинических проявлений. Характеризуется экссудативными и (или) лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного IgE и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям. Имеет чёткую сезонную зависимость: зимой - обострения или рецидивы, летом - частичные или полные ремиссии.

Эпидемиология

Распространенность АтД среди развитых стран 10-20 %. Манифестация симптомов АтД у детей отмечается в возрасте 6 месяцев в 60 % случаев, до 1 года в 75 %, до 7 лет в 80-90 %. В течение последних десятилетий наблюдается существенный рост заболеваемости АтД, усложняется его течение, отягощается исход. В XX веке была подтверждена связь АтД, поллиноза и бронхиальной астмы, которую обозначили термином «атопическая триада ».. Сочетание АтД с бронхиальной астмой наблюдается в 34 % случаев, с аллергическим ринитом - в 25 %, с поллинозом - в 8 %. АтД может быть дебютом «аллергического марша», когда в дальнейшем у таких пациентов формируются другие атопические заболевания: пищевая аллергия, бронхиальная астма, аллергический ринит. АтД, связанный с пищевой аллергией, ускоряет прогрессирование «аллергического марша».

Факторы риска развития атопического дерматита

Ведущая роль в развитии АтД принадлежит эндогенным факторам (наследственность, атопия, гиперреактивность кожи, нарушение функциональных и биохимических процессов в коже), которые в сочетании с различными аллергенными и неалергенными экзогенными факторами (психоэмоциональные нагрузки, табачный дым) приводят к развитию клинической картины АтД. В основе развития АтД лежит генетически определённая (мультифакториальный полигенный тип наследования) особенность иммунного ответа на поступление аллергенов. Характерные черты иммунного ответа атопиков: преобладание Т-хелперов II, гиперпродукция общего IgE и специфических IgE-антител. Склонность к гиперреактивности кожи - основной фактор, определяющий реализацию атопической болезни в виде АтД. Риск развития АтД у детей выше в семьях, где родители имеют аллергические заболевания или реакции: если оба родителя здоровы, риск развития у ребёнка АтД составляет 10-20 %, если болен один из родителей - 40-50 %, если больны оба родителя - 60-80 %.

Классификация

Стадии развития, периоды и фазы заболевания

• Начальная стадия
• Стадия выраженных изменений
  • Острая фаза
  • Хроническая фаза
  • Подострая фаза
• Стадия ремиссии
  • Полная ремиссия
  • Неполная ремиссия
• Клиническое выздоровление полное

Клинические формы в зависимости от возраста

• Младенческая (от 1 месяца до 2-х лет);
• Детская (с 2 до 13 лет);
• Подростковая (старше 13 лет);

По тяжести

• Среднетяжелое
• Тяжелое

Клинико-этиологические варианты

• С преобладанием аллергии:
  • Пищевой
  • Клещевой
  • Грибковый
  • Пыльцевой и пр.
• Со вторичным инфицированием.

Осложнения

• Пиодермия
• Вирусная инфекция
• Грибковое поражение

Критерии, применяемые для диагностики атопического дерматита

(Hanifin, Rajka. Acta Derm. 92^44,1980)

Большие (обязательные) критерии диагностики

• Пруриго (зуд) при наличии даже минимальных проявлений на коже
• Типичная морфология и локализация (лицо, шея, подмышечные впадины, локтевые и подколенные ямки, паховая область, волосистая часть головы, под мочками ушей)
• Индивидуальная или семейная история атопического заболевания
• Хроническое рецидивирующее течение

Малые (дополнительные) критерии диагностики

• Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител
• Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет)
• Гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв
• Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса)
• Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей)
• Шелушение, ксероз, ихтиоз
• Неспецифические дерматиты рук и ног
• Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, герпетической природы)
• Белый дермографизм
• Зуд при повышенном потоотделении
• Складки на передней поверхности шеи
• Темные круги вокруг глаз (аллергическое сияние)
• Шелушение, покраснение, зуд после принятия ванн (наблюдается у детей до 2х лет).

Для постановки диагноза АтД необходимо сочетание трех больших и не менее трех малых критериев.

Механизмы развития атопического дерматита

В основе АтД лежит хроническое аллергическое воспаление. Патогенез АтД является полифакторным при ведущей роли иммунных нарушений. Ведущим иммунопатологическим механизмом развития АтД являются изменение соотношения Th1/Th2 - лимфоцитов в сторону Th2-хелперов, что приводит к изменению цитокинового профиля и высокой продукции специфических IgE-антител. В качестве иммунного пускового механизма при АтД выступает взаимодействие аллергенов со специфическими антителами (реагинами) на поверхности тучных клеток. Неиммунные триггерные факторы усиливают аллергическое воспаление путём неспецифического инициирования высвобождения медиаторов аллергического воспаления (гистамин, нейропептиды, цитокины), которые имеют провоспалительные характеристики. Важную роль в поддержании хронического воспаления кожи при АтД играет как собственно грибковая и кокковая инфекция кожи, так и аллергические реакции на компоненты бактериальных и грибковых клеток.

Подходы к лечению

Под воздействием аллергена в организме атопиков запускается целый каскад воспалительных реакций. В результате этого в очаге воспаления образуется клеточный инфильтрат, основу которого составляют клетки аллергического воспаления. Эти клетки выделяют медиаторы, цитокины, IgE. Даже при устранении аллергена из окружения ребёнка воспалительный процесс продолжается. Воспаление является самоподдерживающимся. Данное положение диктует необходимость проведения активной противовоспалительной терапии всем пациентам с АтД. Поскольку клеточный инфильтрат даже при активной противовоспалительной терапии не может исчезнуть в течение нескольких дней, необходима длительная базисная противовоспалительная терапия - не менее 2-3 месяцев до достижения полной клинической ремиссии.

Направления терапии АтД

• Диетотерапия и меры по контролю внешней среды
• Системная фармакотерапия
  • антигистаминные препараты
  • мембраностабилизирующие препараты
  • средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта
  • витамины
  • иммуномодулирующие препараты
  • препараты, регулирующие функцию нервной системы
  • препараты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты
  • антибиотики
  • системные кортикостероиды (по специальным показаниям)
• Наружная терапия
• Реабилитация

Основные цели терапии

• Устранение или уменьшение воспалительных изменений и кожного зуда
• Восстановление структуры и функции кожи (улучшение микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения, нормализация влажности кожи)
• Предотвращение развития тяжелых форм заболевания, которые приводят к снижению качества жизни больных и инвалидизации
• Лечение сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение АтД.

В основе АтД лежит аллергическое воспаление, поэтому основу лечения составляют противоаллергические и противовоспалительные препараты.

Полиорганность поражений при АтД требует проведения системной базисной терапии противоаллергическими препаратами. Заболевание имеет хроническое течение - лечение должно быть этапным и продолжительным.

Противовоспалительная терапия при АтД

Острая фаза

• Антигистаминные препараты 2-го поколения (с дополнительными противоаллергическими свойствами - антимедиаторными и мембраностабилизирующими (лоратадин)) - 4-6 недель. (Бывает обострение на такого рода препараты и различные добавки в этих препаратах).
• Антигистаминные препараты 1-го поколения на ночь (если необходим седативный эффект) - 4-6 недель. (Бывает обострение на такого рода препараты и различные добавки в этих препаратах).
• Примочки (настойки коры дуба, 1 % р-р танина, р-р риванола 1:1000 и др.), красители (фукорцин, жидкость Кастелани, 1-2 % р-р метиленового синего и др.) - при наличии экссудации.
• Наружные глюкокортикостероиды (Мометазон (Mometasone) крем, лосьон) - 3-7 дней.
• Системные глюкокортикостероиды (при отсутствии эффекта от проводимой терапии).

Хроническая фаза

• Антигистаминные препараты 2-го поколения - 3-4 месяца (Бывает обострение на такого рода препараты и различные добавки в этих препаратах)
• Наружные глюкокортикостероиды (Мометазон (Mometasone) мазь)
• Комбинированные топические глюкокортикостероиды на основе Бетаметазона(Betamethasone), содержащие антибактеиральные и противогрибковые компоненты, например: тридерм(Gentamycin+Betamethasone+Clotrimazole), дипрогент(Gentamycin+Betamethasone), дипросалик(Betamethasone+Salicylic acid) и т. п.
• Иммуносупрессивные препараты (Такролимус), например: протопик - без побочных эффектов гормональных препаратов)
• Препараты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты

Профилактика обострений

• Антигистаминные препараты 3-го поколения - 6 месяцев и более. (Бывает обострение на такого рода препараты и различные добавки в этих препаратах).
• Иммуномодуляторы (индивидуально).
• Препараты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты.
• Специфическая иммунотерапия аллергенами (СИТ).

Экспериментальное лечение Немолизумабом

Для лечения атопического дерматита рассматривается препарат Немолизумаб (nemolizumab) - гуманизированное моноклональное антитело, специфичное к интерлейкину-31. В журнале The New England Journal of Medicine в 2017 году были опубликованы результаты II фазы клинического исследования Немолизумаба для лечения атопического дерматита средней и тяжёлой формы. В течение 12 недель 264 взрослых пациента, для которых стандартная терапия топическими препаратами не принесла успеха, получали дозу Немолизумаба в разных дозировках (0,1 мг; 0,5 мг; 2 мг/кг) или плацебо. Оценка интенсивности зуда проводилась по визуально-аналоговой шкале, измерялась площадь пораженного участка. Наилучшие результаты терапии данным препаратом были отмечены у пациентов, получавших дозу по 0,5 мг/кг. Среди них снижение интенсивности зуда составило 60 % , в группе плацебо - 21 % ; сокращение площади поражения - 42 % , в плацебо группе - 27 % .

Профилактика атопического дерматита

• Первичная профилактика АтД состоит в предупреждении сенсибилизации ребёнка, особенно в семьях, где есть наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям
• Вторичная профилактика основывается на предупреждении манифестации заболевания и/или его обострений у сенсибилизированного ребёнка. Чем выше риск атопии у ребёнка, тем более жесткими должны быть элиминационные меры.
• Профилактика АтД состоит также в адекватном лечении детей с начальными проявлениями заболевания.

Диета

Следует исключить аллергические (химические) триггеры. Диета относится как к детям, так и к беременным и кормящим женщинам.

Прогноз

Атопический дерматит имеет волнообразное течение: у 60 % детей симптомы со временем полностью исчезают, а у остальных сохраняются или рецидивируют в течение всей жизни. Чем раньше дебют и чем тяжелее протекает заболевание, тем выше шанс его персистирующего течения, особенно в случаях сочетания с другой аллергической патологией.

• Соблюдать гипоаллергенную диету (исключение алиментарных триггеров).
• Поддерживать в помещении температуру воздуха не выше +23 °C и относительную влажность не менее 60 %.
• Удалить источники пыли из комнаты больного (ковры, книги), минимум мебели. Ежедневная влажная уборка.
• Заменить перьевые, пуховые подушки и шерстяные одеяла на синтетические.
• Удалить очаги возможного образования плесени (швы в ванной, линолеум, обои).
• Удалить всех домашних животных (при невозможности - мыть животных еженедельно), удалить растения. Уничтожить насекомых (моль, тараканы).
• Ограничить или полностью прекратить использование различных раздражающих средств (стиральные порошки, синтетические моющие средства, растворители, клеи, лаки, краски и т. п.).
• Прекратить носить одежду из шерсти и синтетических материалов (или носить её только поверх хлопчатобумажной).
• Не принимать апи- и фитопрепараты.
• Ограничить интенсивные и чрезмерные физические нагрузки.
• Стараться не нервничать, нивелировать стрессовые ситуации.
• Не расчёсывать и не растирать кожу (у маленьких детей полный запрет расчёсывания может привести к психическим травмам).
• Применять для купания слабощелочное или индифферентное мыло (ланолиновое, детское) и высококачественные шампуни, не содержащие искусственных красителей, отдушек и консервантов.
• Использовать при купании мягкие мочалки из ткани.
• Использовать после ванны или душа смягчающий увлажняющий нейтральный крем для кожи (желательно с керамидами).
• Использовать гипоаллергенную косметику (подбор осуществляется только с дерматологом).