Мальтофер® раствор для внутримышечного введения. Пример расчета дозы препаратов железа для перорального применения при лечении дефицитных анемий Применение при беременности и в период грудного вскармливания

В России лечение ЖДА определяется протоколом, утвержденным Минздравсоцразвития России 22 октября 2004 г., – «Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия» . Создание этого протокола группой ведущих специалистов нашей страны явилось значительным движением вперед, поскольку «вооружило» врачей единым пониманием проблемы дефицита железа, критериями его диагностики, принципами лечения и наблюдения больных ЖДА, оценки качества их жизни.

С точки зрения врача-педиатра лечение ЖДА у детей имеет некоторые особенности, которые следует учитывать в лечебном протоколе. Прежде всего, применение у детей в возрасте до 3 лет солевых препаратов двухвалентного железа в дозе 5–8 мг/кг массы тела в сутки, как это рекомендовано в «Протоколе», вызывает проявления токсичности у многих больных и не оправдано с терапевтической точки зрения.

При расчете доз солевых препаратов железа следует использовать рекомендации ВОЗ (табл. 3). Аналогичная доза солевых препаратов железа (3 мг/кг массы тела в сутки) для детей в возрасте до 3 лет указана и в пособии для врачей, утвержденном Департаментом здравоохранения Москвы в 2004 г. .

Таблица 3. Возрастные дозы пероральных солевых препаратов железа для лечения ЖДА (рекомендации ВОЗ, 1998; цит. по )

Различный возраст детей (от периода новорожденности до старшего подросткового возраста) и, соответственно, различная масса тела (3,2–70 кг и более), делают необходимым индивидуальный расчет дозы препарата железа для каждого ребенка.

В «Протоколе» дозу препарата на основе гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК) трехвалентного железа рекомендуют рассчитывать, ориентируясь на возраст детей, а не на массу их тела. Мы считаем, что в детской практике доза препаратов железа (III) на основе ГПК должна составлять 5 мг/кг массы тела в сутки независимо от возраста, именно эта доза рекомендована в упомянутом выше пособии для врачей .

Литература

1. Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия. – М.: Ньюдиамед, 2005. – 76 с.

2. WHO, UNICEF, UNU. IDA: prevention, assessment and control: report of joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva, WHO; 1998.

3. UNICEF, United Nations University, WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. – Geneva: World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3). – 114 p. – Режим доступа: http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/WHO_NHD_01.3/en.

4. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Чернов В.М. и др. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей: Метод. пособие для врачей. – М., 2004. – 45 c.

Терапевтический план лечения ЖДА у детей

В российской педиатрической практике многие годы был принят так называемый «трапециевидный» терапевтический план лечения ЖДА у детей. В соответствии с этим планом в первые 3–5 дней дозу солевых препаратов железа постепенно повышали, чтобы не вызвать у больного раздражения слизистой оболочки ЖКТ. Полную (100%) дозу солевого препарата железа применяли в течение 1,5–3 мес. в зависимости от степени тяжести анемии с последующим ее снижением до 50% к окончанию лечения. Этот план, как и большинство других, был разработан эмпирическим путем, и его эффективность никогда не была подтверждена рандомизированными исследованиями.

Появление препаратов железа (III) на основе ГПК заставило пересмотреть план лечения ЖДА.

Под руководством сотрудников Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (ФНКЦ ДГОИ) Минздрава России было проведено рандомизированное исследование по сравнению эффективности двух планов лечения ЖДА различной степени тяжести у детей и подростков: традиционного «трапециевидного» и нового, предусматривающего прием 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего периода лечения. Во время исследования оценивали переносимость препарата на основе ГПК и эффективность терапии в ранние (ретикулоцитарная реакция, прирост концентрации Hb) и поздние сроки (нормализация концентрации Hb, СЖ и СФ). Была доказана эффективность терапии у детей и подростков с ЖДА препаратом железа (III) на основе ГПК. После завершения курса лечения нормализация концентрации Hb была достигнута у 96,9% пациентов, СЖ – у 73,4%, СФ – у 60,9% пациентов. Незначительное количество (6,3%) нежелательных явлений (запор в течение 1-го месяца лечения) и 100% приверженность пациентов к лечению позволили заключить, что препарат железа (III) на основе ГПК является оптимальным препаратом для терапии ЖДА у детей и подростков .

Также было доказано преимущество использования 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего курса лечения: нормализация концентрации СЖ была зафиксирована у 90,6%, СФ – у 75% детей и подростков. При использовании традиционного «трапециевидного» плана лечения аналогичные показатели составили 56,3 и 46,9% соответственно .

Литература

1. Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М. и др. Сравнительная эффективность двух терапевтических планов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2005; 4(1): 14–9.

2. Ожегов Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2005. – 23 с.

3. Тарасова И.С., Чернов В.М. Факторы, определяющие эффективность лечения детей с железодефицитной анемией. Вопросы практической педиатрии 2011; 3(6): 49–52.

7. Parisi A.F., Folland E.D., Hartigan P. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. N Engl J Med 1992.-N.326.-P.10-16.

8. Pepine C.J., Hirshfeld J.W., MacDonald R.G. et al. A controlled trial of corticosteroids to prevent restenosis after coronary angioplasty. Circulation 1990. - N.81. -P. 1753-1761.

9. Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A. et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996. - N.335. - P.1001-1009.

10. Savage M.P., Goldberg S. et al. Effect of tromboxane A2 blockade on clinical outcome and restenosis after successful coronary angioplasty. Circulation 1995. -N.92. - P.3194-3200. ll.Serruys P.W., Morel M-A., Suryapranata H. et al. Stenting versus angioplasty in coronary artery disease. Cardiology review 1995. - N.12. P. 18-28.

12. Schofer J., Rau T., Schluter M., Mathey D.G. Restenosis after stenting of matched occluded and non-occluded coronary arteries. Should there be a difference? Eur Heart J 1999. - N.20. - P. 1175-1181.

13. Shepherd J., Cobbe S.M., Ford I. et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995. -N.333. - P.1301-1307.

14. Stone G.M., Grines C.L., Browne K.F. et al. Predictors of in-hospital and 6-month outcome after acute myocardial infarction in the reperfusion era: the PAMI-trial. J Am Coll Cardiol 1995. - N.25. - P.370-377.

15. Vos J., de Feyter P.J., Simoons M.L., Tijssen J.G., Deckers J.W. Retardation and arrest of progression or regression of coronary heart disease: a review. Prog Cardiovasc Dis 1993. - N.35. - P.435-454.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФОРМУЛ ДЛЯ РАСЧЕТА ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ БОЛЬНЫХ И СОВРЕМЕННЫЙ СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЕГО НЕДОСТАТКА ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЯХ

А.Н. Гылъдеев, С.И. Гилъдеева.

(Иркутский военный госпиталь, начальник - Засл. врач РФ, полковник медицинской службы А.И. Медус, государственное общеобразовательное учреждение Иркутское медицинское училище №2, директор - отличник здравоохранения Е.Р. Кесслер)

Резюме. Использование известных формул для расчета количества необходимого препарата железа с целью коррекции анемии в однотипной клинической ситуации разнится более чем в три раза! Нами предложена усовершенствованная формула определения дефицита железа с учетом: изменившихся нормативных показателей уровня гемоглобина в крови в системе СИ; полового признака; весовых показателей больных. Использование данной формулы позволяет определять потребность в парентеральных препаратах железа, контролировать превращаемость и усвояемость этих медикаментов, их влияние на эритро- и гемопоэз.

Анемией называется клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови . Исходя из определения, объясним диапазон гематологических показателей, определяющих диагноз анемии.

В одних источниках анемия - это снижение гемоглобина и гематокрита. Общепринятыми критериями анемии считают - для мужчин гемоглобин ниже 140 г/л, гематокрит ниже 42%; для женщин менее 120 г/л и 32% соответственно .

В других источниках анемией принято считать патологическое уменьшение количества циркулирующих в крови эритроцитов, качественные их изменения и снижение уровней гемоглобина и гематокрита. О признаках анемии говорят тогда, когда гемоглобин менее 100 г/л, эритроциты менее 4,0х10"^/л, сывороточное железо менее 14,3 мкмоль/л, с некоторыми исключениями . Так, с высоким содержанием сывороточного же-

леза, протекают анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов, талассемии и др.

Во всех случаях обязательным показателем является уменьшение содержания гемоглобина в единице объема крови. Как анемию, квалифицируют состояния, при которых концентрация гемоглобина составляет для мужчин - ниже 130 г/л, для женщин - ниже 120 г/л, беременных - ниже 110 г/л .

Уровень гемоглобина используется для установления выраженности анемии: который при легкой до 90 г/л; средней ниже 90 до 70 г/л; тяжелой - ниже 70 г/л . В клинике падение концентраций гемоглобина менее 30-40 г/л является показателем свидетельствующим о необходимости проведения неотложных мероприятий. Минимальное содержание гемоглобина, при котором еще продолжается жизнь человека, составляет 10 г/л .

Более 3/5 железа в организме входит в состав гемоглобина эритроцитов, поэтому всякое снижение гемоглобина потенциально ведет или является проявлением патологического процесса в организме.

Для восполнения недостатка железа и устранения анемии при ряде заболеваний рекомендуется парентеральный путь введения препаратов железа, а для расчета количества препаратов приводятся различные формулы. Сравнительный анализ формул для расчета дефицита железа предлагается в данной статье.

Для расчета дефицита железа у больного, страдающего анемией с массой тела 70 кг и уровнем гемоглобина 60 г/л, нами была взята наиболее известная формула А.И. Воробьева (цит. рук-во по гематологии. М.: Медицина, 1985, Т.П. - С.20)

I. А = Л: х (100-6#в)х 0,0066; где: А - число ампул Феррум Лек на курс лечения; К - масса больного;

Подставляя значения предложенной клинической ситуации, получаем: А = 70х(100-36)х

хО,0066 = 29,5 ампулы. В ампуле Феррум Лек для внутримышечного и внутривенного введения содержится 100 мг 3-х валентного железа в форме комплекса с мальтозой и в форме сахарата соответственно . Следовательно, по данным расчетов больному необходимо -3000 мг железа на курс лечения.

Такой же результат получаем при использовании формулы предложенной фармацевтической и химической компанией Лек из Словении в аннотации к препарату Феррум Лек.

К х Д х0,66 50

где: К - масса тела в кг;

Д- число равное (100 - Не в %).

В конспекте Первого Балтийского симпозиума (апрель 1997г.) "‘Методы сбережения крови в хирургии”, в статье Ф. Бериса “Препараты железа для коррекции периоперационной анемии” доза сахарата железа для внутривенного введения на курс лечения рассчитывается по третьей формуле:

III. [нвтсп - Нваа")х255 ;

где: Нвтс<) - желаемый теоретический уровень гемоглобина в г%;

Нваст - фактический показатель уровня гемоглобина в г%.

Если принять за желаемый уровень величину гемоглобина, соответствующую нижней границе нормы - для женщин 12 г%, а для мужчин 14 г%, то получим дефицит железа: для женщин

(12-6)х255 = 1530мг; для мужчин (14-6)х255 = = 2040 мг.

Если желаемый уровень будет соответствовать верхней границе нормы, то необходимое количество сахарата железа будет равняться соответственно 2300 мг и 2800 мг.

В этой же статье, больным ювенильным ревматоидным артритом и анемией насыщающая доза для внутривенного введения сахарата железа рассчитывается по формуле:

IV. (#«""“ - Нваа")х вес телахЗ,4х1,4.

Аналогично с предыдущими условиями дефицит железа составит: для девочек от 2000 до 3000 мг, а для мальчиков от 2650 до 3700 мг.

Практическими врачами наиболее часто используется следующая формула:

Y. Дефицит железа в мг = (масса больного в кг х2,5)х .

При расчете нашей клинической ситуации по данной формуле получаем следующий результат: Дефицит железа = (70х2,5)х = = 1525 мг.

Как видим, для однотипной клинической ситуации, используя различные формулы расчетов, количества необходимого препарата железа для коррекции анемии колеблется от 1530 мг до 3700 мг, т.е. более чем двухкратная разница. Почему?

Потому, что все представленные формулы, по образному выражению Б.М. Теплова, представляют собой штурм многоэтажного здания и ученые не стремятся с уже взятого этажа подниматься выше, а каждый раз начинают снова с земли, предпринимая штурм здания лишь с разных сторон” .

Нами была проведена ревизия последней формулы, интегрально учитывались все ранее предложенные параметры, с учетом изменившихся нормативных показателей уровня гемоглобина в анализах крови в системе СИ; полового признака и весовых показателей больных.

Так, вместо показателя верхней границы нормы гемоглобина равной 16,5 г%, введены величины: для мужчин = 172 г/л, для женщин =151 г/л, соответствующие современным границам нормы . В связи с увеличением нормативов в единицах измерения г/л, вместо г%, правую часть формулы разделили на 10.

Заменен индекс 1,3 на 1,25, который соответствует отношению верхней и нижней границ нормы гемоглобина, как у мужчин (172:138 = 1,25), так и у женщин (151:121 = 1,25). Иначе, используя этот коэффициент, математически доказываем, что при достижении нижней границы нормального значения гемоглобина, дефицит железа в крови устраняется и насыщение препаратами железа можно прекратить, однако в клинике, по показаниям, продолжается поддерживающее лечение.

Принято считать, что в организме человека содержится от 3 до 6 г железа, у взрослого человека массой 70 кг имеется 4,5 г железа. В формуле для расчета используется показатель уровня гемоглобина, а основное количество железа в организме (57,6%) входит в состав гемоглобина и находится в эритроцитах . Значит в гемоглобине

среднестатистического человека содержание железа приблизительно равняется: 4,5гх0,576 = 2,6 г или 2600 мг.

Для мужчин

Для женщин

2600 = 10хК2 х

В законченном виде, для расчета дефицита железа в организме больного анемией нами предлагается усовершенствованная формула

Д Ре ~ К\Х К 2 X К ^ ,

где: К{ - число равное массе больного;

К2 - коэффициент для мужчин = 2,16, для женщин = 2,46;

Къ - показатель высчитываемый по формуле

■\Ив факт^С)

Не чакс - верхняя граница нормы гемоглобина у мужчин = 172 г/л, у женщин =151 г/л;

Нвфакт - фактический уровень гемоглобина больного;

С - постоянный коэффициент равный 1,25.

Для практического применения формула приобретает следующий вид:

172 - [нвфакт х 1,25)]

ДFeMV)K 1^1 х2,1б)х

ДFe)lŒH -- 0^1 х2,4б)х

151 - {нвфакт х 1,25)

Подставляя в предложенные формулы значения клинического примера, получаем обоснованные величины дефицита двухвалентного железа в зависимости от степени выраженности железодефицитной анемии.

”172 -(60x1,25)"

ДFeMV)K - (70 X 2,1 б)X ДFeXŒH = (70х 2,4б)х

151 -(60x1,25)" 10

Использование формул позволяет определять потребность в парентеральных препаратах железа, а так же контролировать превращаемость и усвояемость этих препаратов, их влияние на эритро- и гемопоэз.

Важно отметить, в связи с тем, что референтные величины уровня гемоглобина у женщин детородного периода и у мужчин отличаются на 12%, то и показатели дефицита железа у женщин, в абсолютных единицах будут соответственно меньше, как видно из приведенного примера.

THE COMPARATIVE ANALYSIS OF FORMULAS FOR CALCULATING THE IRON DEFICIENCY IN AN ORGANISM OF PATIENT AND THE MODERN METHOD OF DETERMINING THE IRON LACK WHILE HAYING IRON DEFICIENCY ANEMIA

A.N. Gildeyev, S.I. Gildeyeva

(Irkutsk Military Hospital,

Irkutsk State Medical Secondary School)

Results of using the known formulas for calculating the quantity of the necessary iron - containing medicament for correction of anemia in the identical clinical situations differ more than two times. We have proposed the improved formula for determining the iron deficiency taking into account the following factors: the changed normative parameters of content of hemoglobin in blood in the SI - system, the sexual signs and the weight of patient. The use of this formula allows to determine the necessity of the use of the parenteral iron - containing medicaments and to control transformability and assimilability of these medicaments and their influence on erythropoiesis and haemato-poiesis.

Литература

1. Внутренние болезни: Учебник / Ф.И. Комаров,

В.Г. Кукес, A.C. Сметнев и др. / Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, A.C. Сметнева. - 2-е изд., пе-рераб. и доп. - М.: Медицина, 1991. - 688с.

2. Капитаненко А.М., Дочкин И.И. Клинический анализ лабораторных исследований в практике военного врача / Под ред. Е.В. Гембицкого. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Воениздат, 1988. - 270с.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух томах. Т.2. - изд. 13-е, новое. - Харьков: Торсинг, 1997.- 592с.

4. Пособие по номенклатуре, развернутой характеристике и примерной формулировке диагнозов внутренних болезней / Ред. Член-кор. АМН СССР проф. Ф.И. Комаров. - Ленинград: ВМА им. С.М. Кирова, 1976.- 130с.

5. Руководство по гематологии / Под ред. А.Н. Воробьева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1985.-Т.1.-С.122-128.

6. Руководство по гематологии / Под ред. А.Н. Воробьева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1985. - Т.2.-С.5-22.

7. Справочник Видаль Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 1998. - 1600с.

8. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ. / Под ред. М. Вудли,

А. Уэлен. - М.: Практика, 1995. - 832с.

9. Терапия: Пер. с англ. доп. // Гл. ред. А.Г. Чуча-лин. - М.: ГЭОТАР, 1996. - 1024с.

10. Чиркин A.A., Окороков A.A., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта: клинические симптомы, программы обследования больных, интерпретация данных / A.A. Чиркин, A.A. Окороков, И.И. Гончарик. - 2-е изд., стереотип. - Мн.: Беларусь, 1993. - 688с.

11. Ярошевский М.Г. История психологии. - 3-е изд., дораб. - М.: Мысль, 1985. - 575с.

ЭВОЛЮЦИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И СОВРЕМЕННЫЕ ЕГО ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

Н.М. Корецкая.

(Красноярская государственная медицинская академия, ректор - акад. АН ВШ д.м.н., проф.

В.И. Прохоренков, кафедра туберкулеза, зав. - доцент Н.М. Корецкая)

Резюме. Проведенное изучение эволюции туберкулезного процесса в условиях Красноярского края за 23 года показало, что после положительных сдвигов в эпидемиологической ситуации по туберкулезу и охвате населения профилактическим флюорографическим обследованием в 1988 году по сравнению с 1977 годом, в 1999 году отмечалась обратная картина, сопровождающаяся учащением случаев заболевания женщин, утяжелением клинической структуры заболевших, превалированием распространенных процессов и высокой наклонностью к распаду легочной ткани.

Длительный период снижения показателя заболеваемости туберкулезом с последующей его стабилизацией сменился в 1991-1993 гг. периодом, характеризующимся ее увеличением, появлением остро прогрессирующих тяжелых форм туберкулеза и повышением смертности . При этом рост показателя заболеваемости туберкулезом происходил на фоне значительного сокращения охвата населения профилактическим флюорографическим обследованием . В условиях Сибирского региона в настоящее время сложилось крайне тяжелое положение с туберкулезом, которое грозит разразиться национальным бедствием в самое ближайшее время, если не будут приняты рациональные общегосударственные меры .

В этой связи изучение вопросов выявления и течения туберкулеза легких в Красноярском крае в динамическом аспекте является актуальной проблемой.

Материалы и методы

Проведен сравнительный анализ 1035 больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза легких на контрольно-экспертной комиссии при Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере в 1977, 1988 и 1999 гг., т.е. за общий промежуток времени в 23 года. Изучен возрастнополовой состав, формы туберкулезного процесса, их рентгеноморфологическая характеристика и пути выявления заболевания. Соответственно по годам группы составили: I - 239, II - 334, III - 462 больных. По данным годовых отчетов в 1977 г. заболеваемость туберкулезом в крае была 66,1 на 100 тыс. населения, затем отмечалось ее снижение в 1988 г. до 41,2, а 1999 год характеризовался рос-

том этого показателя до 90,4 на 100 тыс. населения.

Результаты и обсуждение.

Как показало проведенное исследование, соотношение заболевших туберкулезом легких мужчин и женщин составляло в I и II группах 3,3:1, а в III - 2,2:1, т.е. имел место достоверный (р<0,05) рост числа заболевших женщин, что является очень плохим показателем, ибо известно, что здоровье женщин определяет здоровье нации. Среди заболевших отмечался достоверный рост городских жителей: так, если в I группе они составляли лишь 18,4%, во II - 28,1%, то в III -37,9%.

Максимальное число заболевших туберкулезом в I и II группах приходилось на возраст 31-40 лет (табл.1) и соответственно составило 25,5% и 31,1%. В III группе оно переместилось на возрастную группу 41-50 лет; следует отметить, что пик заболеваемости до 1988г по стране приходился на возраст 40-49 лет . Большинство заболевших были лица наиболее трудоспособного возраста.

Возрастные колебания между I и II группами были недостоверными (р>0,05). В III группе больных по сравнению со II отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение заболевших в возрастных группах до 20 лет, 41-50 лет и старше 60 лет. Рост числа больных в возрасте старше 60 лет подтверждал отмеченный многими исследователями факт “постарения” туберкулеза .

Во всех трех группах инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких неизменно занимали I и II место (табл.2), однако обращал на

Это анемия, возникающая при недостаточном поступлении железа в костный мозг, что приводит к нарушению нормальной продукции эритроцитов. ЖДА впервые описана Lange в 1554 г., а препараты железа для ее лечения первым применил Sydenham в 1600 г.
Дефицит железа - наиболее частая причина анемии во всем мире. В европейских странах дефицит железа выявляется примерно у 15-25 % женщин и 2 % мужчин. Такая распространенность ЖДА объясняется высокой частотой кровопотерь и ограниченной способностью желудочно-кишечного тракта к всасыванию железа.
В организме взрослого человека содержится примерно 4 г железа. Ежедневные потери железа с калом, мочой, потом, клетками кожи и слизистой оболочки ЖКТ составляют около 1 мг. Абсорбция железа происходит преимущественно в двенадцатиперстной кишке и, в меньшей степени, в тощей кишке. Количество железа и возможность его абсорбции в ЖКТ широко варьируются в зависимости от вида продукта. Мясо и печень являются лучшим источником железа, чем овощи, фрукты или яйца. Наиболее активно абсорбируется железо в составе гема и неорганическое железо. Суточная диета в среднем содержит 10-15 мг железа, из которых абсорбируется только 5-10 %. Обычно в сутки в ЖКТ всасывается не более 3,5 мг железа. При некоторых состояниях, например дефиците железа или беременности, доля абсорбируемого железа может увеличиться до 20-30 %. но все равно основная часть диетического железа не утилизируется, Ежедневная потребность в железе зависит в основном от пола и возраста, особенно она велика при беременности, у подростков и женщин репродуктивного возраста. Именно у этих категорий наиболее высока вероятность развития дефицита железа при дополнительной его потере или недостаточном поступлении.

Причины возникновения:

Главной причиной возникновения дефицита железа является хроническая кровопотеря в результате маточных и желудочно-кишечных кровотечений. В 1 мл цельной крови содержится примерно 0,5 мг железа. Поэтому, несмотря на усиление всасывания железа у таких лиц, хроническая потеря даже неболь¬ших объемов крови приводит к дефициту железа. У женщин дефицит железа чаще возникает вследствие меноррагий или других вариантов гинекологической патологии. Потеря железа с менструальной кровью в норме составляет около 20 мг в месяц. Увеличение потребности в железе у беременных складывается из увеличения на 35 % общего количества эритроцитов, передачи железа плоду и кровопотери при родах. В целом в ходе беременности и рождения ребенка орга¬низм женщины теряет примерно 500-1000 мг железа.
Нарушение всасывания железа редко является единственной причиной ЖДА. Тем не менее (после которой возникает ускоренное прохождение пищи), а также выраженные заболевания ЖКТ (хронический , хронический атрофический гастрит, ) могут участвовать в формировании дефицита железа. Следует помнить, что сам дефицит железа способствует развитию хронического атрофического гастрита и дуоденита.
Нередко у одного больного одновременно имеются несколько причин дефицита железа.
Основные причины дефицита железа:
1. Хроническая кровопотеря: меноррагии, метроррагии:
- желудочно-кишечные кровотечения (расширение варикозных вен пищевода, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, дуоденит, длительный прием противовоспалительных препаратов, опухоли, гемангиома, глистные инвазии и т. д.);
- редко встречающиеся причины кровопотери (массивная , гемоглобинурия, гемосидероз легких и т. д.).
2. Повышение потребности в железе: быстрый рост; беременность, лактация.
3. Нарушение всасывания железа:
- тотальная гастрэктомия;
- хронический а трофический гастрит, дуоденит, энтерит.
4. Неадекватное поступление железа с пищей.
Редкой причиной ЖДА может быть нарушение инкорпорации связанного с трапсферрином железа эритроидными клетками вследствие дефекта или отсутствия рецепторов к трансферрину. Эта патология может быть как врожденной, так и приобретенной в результате появления антител к этим рецепторам.
По мере развития дефицита запасы железа в организме (ферритин, гемосидерин макрофагов РЭС) полностью истощаются еще до того, как развивается анемия, и возникает так называемый латентный дефицит железа. При прогрессировании дефицита возникает железодефицитный эритропоэз, а затем - анемия.

Симптомы:

Поскольку дефицит железа обычно развивается постепенно, симптоматика его, особенно в начальном периоде, может быть скудной. По мере прогрессировала заболевания появляются признаки так называемого сидеропенического синдрома: мышечная слабость, снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке, извращение вкуса и обоняния (pica chlorotica ~ больным нравится вкус мела, извести, запах краски, бензина и пр.), своеобразные изменения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек (глоссит, ангулярный , легко ломающиеся ногти и пр.). Эти симптомы могут появляться и при нормальном содержании гемоглобина, т. е. при латентном дефиците железа.
Снижение концентрации гемоглобина сопровождается появлением признаков анемического синдрома. У многих больных с ЖДА часто появляются жалобы, связанные с патологией ЖКТ (как правило, атрофического с ахлоргидрией): боли, чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, снижение аппетита и т. д.
Дефицит железа приводит не только к развитию анемии, но и к негематологическим последствиям (замедление развития плода при тяжелом дефиците железа у матери, изменение кожи, ногтей и слизистых оболочек, нарушение функции мышц, снижение толерантности при отравлениях тяжелыми металлами, изменение поведения, снижение мотивации, интеллектуальных способностей и т. д.). Негематологические проявления дефицита железа более выражены у детей, чем у взрослых, восстановление запасов железа обычно приводит к исчезновению указанных феноменов.

Диагностика:

Лабораторные исследования позволяют выявить все этапы развития дефицита железа. Латентный дефицит железа характеризуется резким уменьшением или отсутствием депозитов железа в макрофагах костного мозга, которые выявляются с помощью специальной окраски. Второй признак истощения запасов железа в организме - снижение содержания ферритина в сыворотке крови.
Железодефицитный эритропоэз сопровождается появлением умеренного гипохромного микроцитоза при нормальной концентрации гемоглобина. Повышается концентрация ненасыщенных трансферринов, снижается содержание насыщенных трансферринов и железа в сыворотке крови. Увеличивается количество свободного протопорфирнна в эритроцитах из-за недостатка железа, необходимого для его превращения в гем.
Для ЖДА характерны снижение концентрации гемоглобина, более выраженные гипохромия и микроцитоз эритроцитов, появление и пойкилоцитоза. Содержание ретикулоцитов нормальное или умеренно сниженное, но может увеличиваться после острой кровопотери. Лейкоцитарная формула обычно не меняется, содержание тромбоцитов нормальное или слегка повышенное. Концентрация железа и насыщенных трансферринов снижена, ненасыщенных трансферринов - повышена. Клеточность костного мозга нормальная, может отмечаться умеренная гиперплазия эритроидного ростка. Количество сидеробластов резко снижено.
Если больного уже начали лечить препаратами железа или ему проводилась трансфузия эритроцитов, то при микроскопии периферической крови могут вы¬являться так называемые диморфные эритроциты, т. е. сочетание гипохромных микроцитов и нормальных эритроцитов. При сочетании дефицита железа и витамина В,г могут определяться одновременно гипохромные микроциты и гиперхромные макроциты.
Дифференциальная диагностика проводится с другими гипохромными микроцитарными анемиями: талассемией, сидеробластной анемией и анемией при хронических воспалительных и злокачественных заболеваниях.
Если диагностика ЖДА обычно не представляет существенных трудностей, то определение ее причины не всегда бывает простым, а нередко требует настойчивости врача и комплексного обследованания больного. Особое внимание следует обратить на пациентов пожилого возраста, у которых дефицит железа может быть первым признаком злокачественного новообразования. У девочек-подростков и женщин детородного возраста основными причинами дефицита железа обычно являются меноррагии и повторные беременности, хотя следует исключить и другие возможные причины. У мужчин и женщин постменопаузного возраста основной причиной дефицита железа является кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
У всех больных с ЖДА обязательно тщательное исследование желудочно-кишечного тракта с неоднократным исследованием кала на скрытую проведением фиброгастродуоденоскопии и ректороманоскопии. Показано проведение рентгеноскопии пищевода и желудка, ирригоскопии, фиброколоноскопии, УЗИ и компьютерной томографии органов брюшной полости. Если анализ кала на скрытую кровь свидетельствует о кровотечении из ЖКТ, а указанные методы не привели к идентификации источника, может быть проведена ангиография сосудов брюшной полости для исключения . Точньм методом идентификации из ЖКТ является проба с радиоактивным хромом, при которой эритроциты больного после инкубации с хромом реинфузируются пациенту, а затем в течение 5 дней производится радиоактивная оценка кала. Исследование ЖКТ позволяет одновременно выявить причины возможного нарушения всасывания железа.
Если маточная или желудочно-кишечная кровопотеря не выявляется, то следует исключить более редкие источники кровотечения. органов грудной полости позволяют заподозрить изолированный гемосидероз легких. Повторное исследование мочи проводят для выявления гематурурии, а также гемосидеринурии, обусловленной хроническим внутрисосудистым гемолизом.
Следует еще раз подчеркнуть, что недостаток железа в пище и нарушение его всасывания редко бывают единственной причиной дефицита железа.

Лечение:

Лечение ЖДА включает лечение патологии, которая привела к дефициту железа, и применение железосодержащих препаратов для восстановления запасов железа в организме. Выявление и коррекция патологических состояний, являющихся причиной дефицита железа, - важнейшие элементы комплексною лечения. Рутинное назначение железосодержащих препаратов всем больным с ЖДА недопустимо, поскольку оно недостаточно эффективно, дорого и, что еще более важно, нередко сопровождается диагностическими ошибками (невыявлением новообразований и т. д.).
Диета больных с ЖДА должна включать мясные продукты, содержащие железо в составе гема, которое всасывается лучше, чем из других продуктов. Необходимо помнить, что выраженный дефицит железа компенсировать только лишь назначением диеты невозможно.
Лечение дефицита железа проводят в основном пероральными железосодержащими препаратами, парентеральные лекарственные средства используют при наличии специальных показаний. Следует заметить, что применение железосодержащих пероральных препаратов эффективно у большинства больных, организм которых способен адсорбировать достаточное для коррекции дефицита количество фармакологического железа. В настоящее время выпускается большое количество препаратов, содержащих соли железа (ферроплекс, орферон. тардиферон и т. д.). Наиболее удобными и дешевыми являются препараты, содержащие 200 мг сульфата железа, т. е. 50 мг элементарного железа в одной таблетке (феррокаль, ферроплекс). Обычная доза для взрослых - по 1-2 таб. 3 раза в день. В сутки взрослый пациент должен получать не менее 3 мг элементарного железа на кг массы тела, т. е. 200 мг в день. Обычная дозировка для детей - 2-3 мг элементарного железа на кг массы тела в сутки.
Эффективность препаратов, содержащих лактат, сукцинат или фумарат железа, не превышает эффективность таблеток, содержащих сульфат или глюконат железа. Сочетание в одном препарате соли железа и витаминов, за исключением сочетания железа и фолиевой кислоты при беременности, как правило, не повышает абсорбцию железа. Хотя этот эффект может быть достигнут с помощью больших доз аскорбиновой кислоты, возникающие нежелательные явления делают нецелесообразным терапевтическое применение такой комбинации. Эффективность медленно действующих (ретард) препаратов обычно ниже эффективности обычных, поскольку они поступают в нижние отделы кишечника, где железо не всасывается, однако она может быть выше таковой быстродействующих препаратов, принимаемых с пищей.
Не рекомендуют делать перерыв между приемом таблеток менее 6 часов, поскольку в течение нескольких часов после применения препарата энтероциты двенадцатиперстной кишки рефрактерны к абсорбции железа. Максимальная абсорбция железа происходит при приеме таблеток натощак, прием во время или после еды снижает ее на 50-60 %. Не следует запивать железосодержащие препараты чаем или кофе, которые ингибируют абсорбцию железа.
Большинство нежелательных явлений при использовании железосодержащих препаратов связано с раздражением ЖКТ. При этом нежелательные явления, связанные с раздражением нижних отделов ЖКТ (умеренно выраженные запоры, поносы), обычно не зависят от дозы препарата, в то время как выраженность раздражения верхних отделов (тошнота, неприятные ощущения, боли в области эпигастрия) определяется дозой. Нежелательные явления реже встречаются у детей, хотя у них применение железосодержащих жидких смесей может привести к временному потемнению зубов. Чтобы этого избежать, следует давать препарат на корень языка, запивать лекарство жидкостью и чаще чистить зубы.
При наличии выраженных нежелательных явлений, связанных с раздражением верхних отделов ЖКТ, можно принимать препарат после еды или уменьшить разовую дозу. Если нежелательные явления сохраняются, можно назначить препараты, содержащие меньшее количество железа, например, в составе глюконата железа (37 мг элементарного железа в таблетке). Если и в этом слу¬чае нежелательные явления не купируются, то следует перейти на медленно действующие препараты.
Улучшение самочувствия больных обычно начинается с 4-6-го дня адекватной терапии, на 10-11-й день повышается количество ретикулоцитов, на 16 -18-й день начинает увеличиваться концентрация гемоглобина, постепенно исчезают микроцитоз и гипохромия. Средняя скорость повышения концентрации гемоглобина при адекватной терапии - 20 г/л за 3 недели. Через 1 -1,5 месяцев успешного лечения препаратами железа доза их может быть уменьшена.
Основные причины отсутствий ожидаемого эффекта при применении железосодержащих препаратов представлены ниже. Следует подчеркнуть, что главной причиной неэффективности такого лечения является продолжающиеся кровотечения, поэтому выявление источника и купирование кровотечения является залогом успешной терапии.
Основные причины неэффективности лечения железодефицитной анемии: продолжающаяся кровопотеря; неправильный прием препаратов:
- неправильный диагноз (анемия при хронических заболеваниях, сидеробластная анемия);
- комбинированный дефицит (железа и витамина В12 или фолиевой кислоты);
- прием медленно действующих препаратов, содержащих железо: нарушение всасывания препаратов железа (встречается редко).
Важно помнить, что для восстановления запасов железа в организме при выраженном его дефиците продолжительность приема железосодержащих препаратов должна составлять не менее 4-6 месяцев или не менее 3 месяцев после нормализации показателей гемоглобина в периферической крови. Применение пероральных препаратов железа не приводит к перегрузке железом, поскольку при восстановлении его запасов резко снижается абсорбция.
Профилактическое применение пероральных железосодержащих препаратов показано при беременности, больным, получающим постоянный , и донорам крови. Недоношенным детям показано применение питательных смесей, содержащих соли железа.
Больные с ЖДА редко нуждаются в применении парентеральных препаратов, содержащих железо (феррум-лек, имферон, ферковен и др.), поскольку обычно быстро реагируют на лечение пероральными препаратами. Более того, адекватную терапию пероральными препаратами, как правило, хорошо переносят даже пациенты с патологией ЖКТ (язвенная болезнь, язвенный и т. д.). Основными показаниями к их применению являются необходимость быстрого возмещения дефицита железа (значительная кровопотеря, предстоящая операция и пр.), выраженные побочные эффекты пероральных препаратов или нарушение всасывания железа вследствие поражения тонкой кишки. Парентеральное введение препаратов железа может сопровождаться выраженными нежелательными явлениями, а также приводить к избыточному накоплению железа в организме. Парентеральные препараты железа не отличаются от пероральных препаратов по скорости нормализации гематологических показателей, хотя скорость восстановления запасов железа в организме при применении парентеральных препаратов значительно выше. В любом случае применение парентеральных препаратов железа может быть рекомендовано только в случае убежденности врача в неэффективности или непереносимости лечения пероральными препаратами.
Препараты железа для парентерального применения вводят обычно внутривенно или внутримышечно, причем внутривенный путь введения предпочтителен. Они содержат от 20 до 50 мг элементарного железа в 1 мл. Суммарная доза препарата рассчитывается по формуле:
Доза железа (мг) = (Дефицит гемоглобина (г/л)) / 1000 (Объем циркулирующей крови) х 3,4.
Объем циркулирующей крови у взрослых примерно составляет 7 % массы тела. Для восстановления запасов железа к рассчитанной дозе обычно добавляется 500 мг. Перед началом терапии вводят 0,5 мл препарата для исключения анафилактической реакции. Если в течение 1 часа признаков анафилаксии нет, то вводят препарат так, чтобы общая доза составила 100 мг. После этого ежедневно вводят по 100 мг до тех пор, пока не будет достигнута суммарная доза препарата. Все инъекции делают медленно (1 мл в минуту).
Альтернативный метод заключается в одномоментном внутривенном введении всей суммарной дозы железа. Препарат растворяется в 0,9 % растворе натрия хлорида так, чтобы его концентрация была менее 5 %. Инфузию начинают со скоростью 10 капель в минуту, при отсутствии нежелательных явлений в течение 10 минут скорость введения увеличивают так, чтобы общая продолжительность инфузии составила 4 -6 часов.
Наиболее тяжелым побочным эффектом парентеральных препаратов железа является анафилактическая реакция, которая может возникать как при внутривенном, так и при внутримышечном введении. Хотя такие реакции возникают относительно редко, применение парентеральных препаратов железа должно проводиться только в лечебных учреждениях, оборудованных для оказания неотложной помощи в полном объеме. Прочие нежелательные явления включают в себя гиперемию лица, повышение температуры тела, уртикарную сыпь, и , флебиты (при слишком быстром введении препарата). Препараты не должны попадать под кожу. Применение парентеральных препаратов железа может привести к активации ревматоидного .
Трансфузии эритроцитов проводят только при тяжелой ЖДА, сопровождающейся выраженными признаками недостаточности кровообращения, или предстоящем оперативном лечении.

Владельцы патента RU 2478964:

Изобретение относится к области медицины. Проводят расчет индивидуальной курсовой дозы (А) элементарного железа (мг) по формуле: А=0,34М(HbN-HbB)+ДFe, где А - курсовая доза, мг; , М - масса тела больного, кг, HbN - целевое значение гемоглобина в г/л для мужчин, принималось за 160 г/л, HbB - содержание гемоглобина в крови у больного, действительный уровень гемоглобина в г/л, ДFе - содержание депонированного железа в мг в норме. Способ позволяет быстро и точно рассчитать индивидуальную курсовую дозу элементарного железа для больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим дефицитом железа. 3 табл., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, кардиологии и может быть использовано для определения курсовой дозы элементарного железа у мужчин с ишемической болезнью сердца(ИБС) и сопутствующим дефицитом железа.

Анемический синдром при ИБС усиливает клиническую симптоматику коронарной недостаточности . Клинические наблюдения указывают, что при ограниченном коронарном резерве может формироваться ишемическая, хроническая дисфункция миокарда (систолодиастолическая) даже на фоне нормального объема коронарного кровотока в покое .

У больных с ИБС и железодефицитной анемией (ЖДА) имеются меньшие компенсаторные возможности эритроцитарного звена, направленные на устранение ишемии миокарда, что клинически проявляется большей частотой и длительностью приступов ишемии. Применять препараты железа нельзя, не убедившись в том, что содержание его в сыворотке крови снижено, и анемия железодефицитная. Перегрузка железом считается весьма существенным фактором, способствующим прогрессированию атеросклероза и повышающим риск инфаркта миокарда . Расчет суточной и курсовой дозы препарата необходимо производить с учетом степени тяжести анемического синдрома, висцеральных поражений, уровня сывороточного железа.

У больных ИБС с анемией нормализация обмена железа и показателей эритрона оказывает брадикардитическое, кардиопротективное, антиишемическое действие. Снижается частота сердечных сокращений (R=0,23; р=0,0001). Терапевтический эффект при пероральном приеме железа проявляется постепенно. У больных наблюдаются минимальные побочные явления на индивидуально рассчитанных дозах. Жалобы не требуют отмены препарата железа, и больные получают полный курс терапии. Больные получают по 1 таблетке в день, что уменьшает полипрогмазию и токсический эффект. Вначале отмечается клиническое улучшение, и лишь спустя некоторое время происходит нормализация уровня гемоглобина. Первым положительным клиническим признаком, появляющимся при лечении препаратами железа, является исчезновение или уменьшение мышечной слабости. Последнее обусловлено тем, что железо входит в состав ферментов, участвующих в сокращении миофибрилл. С 4 дня увеличивается содержание гемоглобина, достигая нормальных значений к 21 дню. У всех больных отмечается уменьшение общих симптомов анемии, количество эпизодов ишемии миокарда, уменьшается средняя величина депрессии сегмента ST. После нормализации показателей красной крови и обмена железа продолжительность эпизодов ишемии значительно уменьшилась. Патогенетически обоснованным лечением является назначение препаратов железа . Общее количество крови в организме взрослого человека составляет в среднем 6-8% от массы тела, что соответствует от 5 до 6 литрам крови, а у мужчин - от 7 до 10. Каждый день это количество крови проходит через сердце более 1000 раз. Нормальный эритроцит содержит приблизительно 30 пг гемоглобина, в котором находится 0,34% железа. В норме всасывается около 7-10% вводимого внутрь железа, при истощении его запасов (прелатентное и латентное железодефицитное состояние) - до 17%, а при железодефицитных анемиях - до 25%. Максимальное количество железа, включаемого в эритробласты и используемого для синтеза гемоглобина, составляет около 25-30 мг в сутки. Увеличение суточной дозы свыше 200 мг (в пересчете на элементарное железо) значительно повышает частоту и выраженность побочных реакций. Порог токсичности железа для человека составляет 200 мг/сутки. В связи с этим наиболее целесообразно назначать 100-200 мг железа в сутки. Такие суточные дозы полностью обеспечивают потребность организма в железе, для восстановления количества гемоглобина. ВОЗ (1990) рекомендует назначать препараты железа для приема из расчета 3 мг/кг в сутки до восстановления показателей гемоглобина, а затем препараты железа применять не менее 2 месяцев по 1-2 мг кг/сут для восполнения запасов железа в организме. Известны способы определения курсовых доз для парентерального введения элементарного железа, способов определения курсовых нетоксических доз для перорального приема в известной литературе не описано. Введение парентеральных форм элементарного железа имеет строгие показания и не может применяться больным с легкими формами и тем более с дефицитом железа. Во многих работах приводятся примеры коррекции дефицита железа по индивидуальной формуле без учета пола больного, берутся средние величины нормативов для пациентов вместо целевых значений. Так, в работах А.М.Шилова предлагалось в/в введение препаратов железа при легкой степени анемии, что является противопоказанием. Определение дозы в мг препарата ферофольгамма составил 375, 2 мг, а сульфата железа в 1 капсуле содержится 35 мг, т.е. больной должен был принять 10 таблеток в день. Существуют также рекомендуемые средние дозы при анемиях без указания степени тяжести и сопутствующей патологии, пола больного. Для больных ИБС это существенно важно, так как переизбыток железа в организме является токсичным для миокарда. Все эти эффекты реализуются при определении индивидуально курсовой дозы элементарного железа для приема перорально и применении средних терапевтических доз с минимальными побочными проявлениями при анемиях легкой степени для коррекции и профилактики латентного дефицита железа. Индивидуально определенные курсовые дозы не вызывают токсического воздействия на миокард и приводят к нормализации показателей эритрона, сывороточного железа и ферритина.

В известных источниках информации отсутствуют способы определении курсовых индивидуальных доз, в частности для мужчин.

Новая техническая задача - расширить арсенал способов для определения курсовой индивидуальной дозы для мужчин, больных ишемической болезнью сердца при сочетании с железодефицитной анемией легкой степени тяжести или латентным дефицитом железа, снизить число осложнений за счет повышения точности способа.

Для решения поставленной задачи в способе определения курсовой дозы элементарного железа у мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС) и сопутствующим дефицитом железа, определяют гемоглобин капиллярной крови, массу тела и сывороточное железо, и при наличии снижения сывороточного железа от нормы для мужчин, проводят расчет индивидуальной курсовой дозы(А) элементарного железа (мг) по формуле:

А=0,34М(HbN-HbB)+ДFе,

А - курсовая доза, мг;

Коэффициент 0,34=0,0034*0,1*1000,

где 0,0034 - содержание железа в гемоглобине,

0,1 - общий объем крови в процентах от массы тела у мужчин,

1000=коэффициент пересчета грамм в миллиграммы

М - масса тела больного, кг,

HbN- целевое значение гемоглобина в г/л для мужчин, принималось за 160 г/л,

Способ осуществляют следующим образом у мужчин с ишемической болезнью сердца(ИБС) и сопутствующим дефицитом железа определяют гемоглобин капиллярной крови, массу тела и при нестабильном течении ИБС определяют сывороточное железо и при наличии снижения сывороточного железа от нормы для мужчин, проводят расчет индивидуальной курсовой дозы(А) элементарного железа (мг) по формуле:

А=0,34М(HbN-HbB)+ДFе,

А - курсовая доза, мг;

Коэффициент 0,34=0,0034*0,1*1000,

где 0,0034 - содержание железа в гемоглобине,

0,1 - общий объем крови в процентах от массы тела у мужчин,

1000=коэффициент пересчета грамм в миллиграммы

М - масса тела больного, кг,

HbN - целевое значение гемоглобина в г/л для мужчин, принималось за 160 г/л,

Предлагаемый способ основан на результатах анализа данных клинических наблюдений.

В исследовании приняли участие 98 мужчин - шахтеры, работающие в угледобыче, находившихся на стационарном лечении. Средний возраст составлял - 51±7,9 лет. В зависимости от исходного уровня гемоглобина и железа, больные были разделены на 4 группы: 1-я группа (контрольная) составляла 18 больных ИБС без анемии, средний возраст обследованных - 46,09±7,06 лет, перцентили - 25% - 37,0 лет; 75% - 59 лет; 2-я группа включала 28 больных ИБС без инфаркта миокарда в сочетании с ЖДА, средний возраст обследованных 51,0±6,1 лет, перцентили - 25% - 48,0 лет; 75% - 53,5 лет; 3-я группа - больные ИБС с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с ЖДА - 23 обследованных, средний возраст 50,0±6,4 лет, перцентили - 25% - 47,0 лет, 75% - 55,0 лет; 4-я группа составляла 29 больных с ИБС и сидеропенией (латентной формой железодефицитной анемии), средний возраст обследованных 52,0±4,6 лет, перцентили - 25% - 49,0 лет; 75% - 55,0 лет. Состав пациентов в группах идентичен по полу и возрасту. Сравнивались клинические, морфофункциональные проявления, изменение лабораторных показателей и переносимость терапии и у пациентов ИБС с сопутствующей ЖДА легкой степенью тяжести до и после коррекции анемического синдрома, находившихся на лечении в терапевтическом отделении МУЗ ЦГБ г.Анжеро-Судженска. Диагностика ИБС проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК. Анемия диагностировалась, согласно классификации ВОЗ, при уровне гемоглобина у мужчин ниже 130 г/л и эритроцитов менее 4,5×10 12 /л. Дефицит железа был связан с алиментарным фактором. Из исследования исключались пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и операциями, кровотечениями, анемией нежелезодефицитного генеза, больные со стенокардией функционального класса VI. Всем пациентам проводили клинический анализ капиллярной крови с определением количества эритроцитов, концентрации гемоглобина (Hb), уровня гематокрита, эритроцитарных индексов: показатель среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН), средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС) на гематологическом анализаторе «HEMOLUX 19» с использованием оригинальных расходных материалов. Количественное определение сывороточного железа (СЖ), общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), коэффициент насыщения трансферина железом (КНТ) в сыворотке крови проводилось на биохимическом анализаторе «Stat Fax 3300»(США) при использовании наборов реагентов для клинической биохимии производства "Vital Diagnostics". Определение ферритина проводилось на иммуноферментном анализаторе “Stat Fax 2100”(США), используя диагностическую тест-систему “Ферритин-ИФА-Бест” производства ЗАО "Вектор-Бест". Регистрация ЭКГ для расчета величин проводилась синхронно в 12 стандартных отведениях (V=50 мм/с), в положении лежа, после 10-минутного пребывания в покое на цифровом 3-канальном аппарате «Fukuda» (Япония). Гипертрофия миокарда левого желудочка определялась по критериям Socolowa-Lyon. Проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтер (СМ ЭКГ) в госпитальных условиях с применением системы «Ar MaSoft Н. Новгород 2000-2004 Safe Haert System 24h версия 2.02». Запись и обработку сигнала осуществляли в соответствии с рекомендациями Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1996). В работе использована модифицированная М. Ryan (1975) система градаций желудочковой экстрасистолии по B.Lown и M.Wolf (1971), основанная на данных суточного мониторирования ЭКГ. Структурно-функциональное состояние сердца исследовалось на эхокамере «Алока-2000» с фазово-электронным датчиком 3,5 МГц. Ультразвуковое исследование в В- и допплер-режимах выполняли в положении лежа на левом боку по общепринятой методике, предложенной в 1980 г. Американской ассоциации эхокардиографии (ASE) . Лечение анемии проводилось приемом внутрь сульфата железа (Сорбифер-Дурулес, фирмы «Egis», Венгрия), с содержанием в таблетке 100 мг элементарного железа и 60 мг аскорбиновой кислоты по 1 таблетке 1 раза в день за 30 минут до еды с соблюдением рекомендаций по питанию. Исследование проспективное. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ STATISTICА 6,1 (Stat Software, USA), лицензионное соглашение BXXROO6BO92218FAN11. Параметры по группам представлены медианой (Me) и процентильным интервалом 25%-75% (Q1:Q2), средним значением (М) и ошибкой среднего значения (m). Для сравнения групп и исследования связей использовались непараметрические методы (критерии Манн-Уитни, Вилкоксона, корреляции Спирмена). Пороговый уровень статистической значимости принимался при значении критерия р<0,05.

Пациенты, включенные в исследования, имели чаще стенокардию второй градации функционального класса (ФК), что составило 69 (70%) больных. У 23 (23,5%) пациентов отмечалась стабильная стенокардия III функционального класса, а у 6 (6,1%) I ФК. При оценке степени тяжести ФК стабильной стенокардии оказалось, что в группе пациентов с анемическим синдромом имеют более тяжелое течение заболевания и у них в 2 раза чаще регистрировалась стенокардия ФК III (р=0,00001). У 19,6% пациентов наблюдалось более семи приступов стенокардии в неделю - они испытывали стенокардические эпизоды ежедневно. В отношении гликемии достоверных различий не наблюдалось. Из сопутствующих заболеваний у 16 (17,8%) диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких (1-II стадии), у 48 (42,8%) шахтеров - вибрационная болезнь легкой степени. Возникновение приступов стенокардии и их частота, в группах 1-й (контрольной) и 2-й, 3-й были одинаковы. Статистически значимые изменения состояли в большей длительности приступов стенокардии у больных с анемией и с преимущественной физической нагрузкой (р=0,001 и р=0,003, соответственно). Прием нитроглицерина был одинаковым во всех группах, где различия статистически не значимы. В 6 мин тесте с ходьбой (ТШХ) также не различался в группах сравнения. Анемия в 2-й и 3-й группах была железодефицитной легкой степени, 4-я группа характеризовалась снижением уровня ферритина и железа в плазме. В исследуемых группах не выявлена связь между показателями красной крови, обмена железа и возрастом пациентов. У всех пациентов с анемией по сравнению с контрольной группой отмечены дистрофические изменения миокарда, характеризующиеся снижением вольтажа комплекса QRS, в основном в стандартных отведениях, и изменениями конечной части желудочкового комплекса ST-T в виде горизонтального снижения ST в стандартных отведениях, V1-3, V5-6 до 2,4±1,2 мм (р=0,000002) во 2-й группе, 2,5±0,61 (р<0,0001) в 3-й группе и 1,8±0,4 (р=0,001) в 4-й группе. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) была у 50 больных с анемией. При CM-ЭКГ нарушения ритма сердца выявлялись во всех группах. Оценка связи эктопической активности миокарда с изучаемыми показателями выявила, что снижение гемоглобина и ферритина крови сопровождается увеличением желудочковой эктопической активности. У 40,2% пациентов отмечались нарушения ритма: неспецифические внутрижелудочковые блокады, атриовентрикулярная блокада 1 степени, предсердные и желудочковые экстрасистолы. У больных 3-й группы наблюдалось более значимое увеличение количества желудочковых экстрасистол. ИММЛЖ был больше у больных 2-й, 3-й и 4-й групп по сравнению с контрольной группой (р=0,00001) табл.1. Обнаружена прямая слабая корреляция ММЛЖ с концентрацией железа в плазме крови (R=0,21; р=0,005), и обратная слабая корреляционная связь с ферритином крови (R=-0,19; р=0,05) в группах по сравнению с контрольной. Отношение Е/А у пациентов 2-й, 3-й и 4-й групп ниже, чем в группе контроля (р=0,0035). В результате приема препарата железа в течение трех недель и соблюдения пищевого регламента у всех пациентов нормализовались показатели эритрона и обмена железа (табл.1).

С этим обстоятельством мы связываем регресс и клинических проявлений ИБС. Клиническая динамика течения ИБС была положительна как в отношении симптомов, характерных для ИБС, так и для анемического синдрома. Снизилась частота сердечных сокращений. Несомненно, анемический синдром при ИБС усиливает клиническую симптоматику коронарной недостаточности. Вероятно, у больных с ИБС и ЖДА имеются меньшие компенсаторные возможности эритроцитарного звена, направленные на устранение ишемии миокарда, что клинически проявляется большей частотой приступов ишемии. Так, после нормализации показателей красной крови и обмена железа в 10-15 раз уменьшилось количество приступов стенокардии по сравнению с 1-й группой. Изменился характер стенокардии - исчезли приступы, возникавшие ранее в покое, кратно уменьшилось количество приступов при физической нагрузке. Примерно в 30 раз уменьшилась необходимость в использовании пациентами короткодействующих нитратов (нитроглицерина), используемого для купирования приступов. Десятикратно снизилась длительность стенокардитических эксцессов во 2-й, 3-й и 4-й группах. У пациентов увеличилась проходимая дистанция в ТШХ (р=0,00004) табл.1. Положительная динамика этого показателя отражает как эффективную терапию анемического синдрома, так и проявления ИБС (до купирования анемии 36% пациентов прекращали тест из-за приступа стенокардии). После коррекции анемии эта причина уменьшения проходимой дистанции не была зафиксирована. Терапевтический эффект при пероральном приеме железа проявлялся постепенно. У больных наблюдались минимальные побочные явления на индивидуально рассчитанных дозах (табл.2).

Данные жалобы не требовали отмены препарата железа, и больные получили полный курс терапии. Вначале отмечалось клиническое улучшение, и лишь спустя некоторое время происходила нормализация уровня гемоглобина. Первым положительным клиническим признаком, появляющимся при лечении препаратами железа, явилось исчезновение или уменьшение мышечной слабости. Последнее обусловлено тем, что железо входит в состав ферментов, участвующих в сокращении миофибрилл. На 3-и сутки появились первые признаки ретикулоцитоза, достигающие пика к 5-10-му дню от начала ферротерапии. С 4 дня увеличивалось содержание гемоглобина, достигая нормальных значений к 21 дню. Результаты исследования показывают, что после проведения курса лечения препаратами железа у всех больных отмечается уменьшение общих симптомов анемии, количество эпизодов ишемии миокарда, уменьшается средняя величина депрессии сегмента ST. После нормализации показателей красной крови и обмена железа продолжительность эпизодов ишемии значительно уменьшилась. На фоне нормализации показателей эритрона и сывороточного железа произошло достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ в группах пациентов с анемией.

Пример 1. Больной мужчина З., 34 года, работающий, страдающий ИБС и сопутствующей железодефицитной анемией легкой степени

Произведено определение курсовой дозы согласно предлагаемому способу. При обследовании выявлена масса тела - 83 кг, в общем анализе крови гемоглобин - 110 г/л, сывороточной железо составило 7,2 ммоль/л.

Составляем формулу: А=0,34*83(160-110)+500; А=1911 мг - элементарного железа. В каждой аннотации к железосодержащему препарату указано количество активного железа в таблетке и рекомендуемая средняя терапевтическая доза. Используем таблицу 3 с указанием количества элементарного железа, по которой можно выбрать препарат и рассчитать количество таблеток и приемов в сутки.

Количество дней (N) приема курсовой дозы рассчитывали по формуле: N=A/D, где А - курсовая доза, мг; D - количество элементарного железа в железосодержащем препарате, мг.

Например, для определения курсовой дозы препарата «Сорбифер-дурулис», где в 1 таблетке находится 100 мг активного железа сульфат, рассчитывают количество дней приема по 100 мг в день (средняя нетоксическая доза)=1911 мг/100 мг=19 дней

Больной И., 56 лет, работающий, страдает ИБС и сопутствующим латентным дефицитом железа.

Проведен расчет курсовой дозы препарата «Феррум-лек».

При обследовании выявлена масса тела - 93 кг, в общем анализе крови гемоглобин - 135 г/л, сывороточной железо составило 8,2 ммоль/л.

По формуле: А=0,34*93(160-135)+500; А=1291 мг определяем дозу элементарного железа. В 1 таблетке препарата «Феррум-лек» содержится 100 мг активного железа, получаем N=1291 мг/100 мг=13 дней.

Предлагаемый способ определения курсовой дозы железосодержащих препаратов при лечении мужчин ИБС при ЖДА легкой степени или латентным дефицитом железа целесообразно использовать в работе кардиологических, терапевтических и кардиохирургических отделений. Таким образом проводят коррекцию железодефицитных состояний у больных с учетом направленного воздействия энергообеспечивающих и других противоишемических средств на транспорт кислорода к ишемизированному миокарду за счет влияния на сродство гемоглобина к кислороду.

Список литературы

1. De Valk В., Marx J.J. Iron, Atherosclerosis, and ischemic heart disease // Arch Intern Med. - 1999. - Vol.159. - P. 1542.

2. O"Meara E.,Murph C, Mcmurray JJ. Anemia and heart failuare. / Curr Heart Fail Rep 2004; 10:40-43.

3. Salonen J., Nyyssonen K., Korpela H. High stored iron levels are associated with excess risk of myocardial infarction ineastern Finnish men // Circulation. - 1992. - Vol.86. - P.803-811.

4. Дворецкий А.И. Гипохромные анемии / А.И.Дворецкий // Consilium Med. - 2001. - №9. - C.443.

5. Казюкова Т.В. Новые возможности ферротерапии железодефицитных анемий / Т.В.Казюкова, Н.В Калашникова, А.Фаллух // Клинич. Фармакология и терапия. - 2000. - №9 (2). - С.88.

6. Крайтон, Роберт; Даниельсон, Бо Дж., Гайсер, Петер. Лечение препаратами железа: особый акцент на внутривенной терапии // ООО Издательство «Триада». - 2007. - С.9-13.

7. Соколова Р.И., Жданов B.C. Механизмы развития и проявления «гибернации» и «станинга» миокарда. // Кардиология. №9. - 2005. - С.71-78.

8. Шилов А.М., М.В.Мельник, О.Н.Ретивых, И.Р.Ким. Коррекция железодефицитной анемии при хронической сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. Кардиология. - 2005. - Том 13. - №19. - С.1254-1257.

9. Шилов A.M., Мельник М.В., Сарычева А.А. Анемии при сердечной недостаточности. // Русский медицинский журнал. Кардиология - 2003. - Том 11. - №9. - С.545-547.

Приложение

1) Таблица 1. Влияние коррекции анемии на различные показатели (M±m)

2) Таблица 2. Курсовые дозы элементарного железа и побочные эффекты

3) Таблица 3. Количество элементарного железа в препарате

Таблица 2
показатель	ИБС (стенокардия) в сочетании с анемией (n=28)	ИБС (инфаркт миокарда) в сочетании с анемией (n=23)	ИБС и сидеропения (n=29)
Курсовая доза элементарного железа (мг) M±SD	1247,7±186,5	1501,7±0,5	1000±0,38
Продолжительность лечения (дни) M±SD	12,8±2,1	15,5±2,5	10,0±0,1
Лихорадка (n, %)	-	-	-
Кожный зуд (n, %)	-	1 (4,3)	-
Гиперемия кожи (n, %)	1 (3,6)	-	-
Аритмии (n, %)	-	-	-
Артралгии (n, %)	-	-	-
Гематурия (n, %)	-	-	-
Аллергический дерматит (n, %)	-	-	-
Анафилактический шок (n, %)	-	-	-
Металлический привкус во рту (n, %)	2 (7,2)	2 (8,6)	3 (10,3)
Потемнение зубов, десен (n, %)	-	-	-
Тошнота, рвота (n, %)	1 (3,6)	-	-
Снижение аппетита (n, %)	1 (3,6)	-	-
Диарея (n, %)	-	-	-
Боли в поясничной области (n, %)	-	-	-
Гемосидероз (n, %)	-	-	-

Для расчета дозы химиопрепарата используют шкалу, учитывающую вес и рост. Все препараты рассчитываются на м 2 . для пересчета доз используют формулу: Д мг/кг х К = Д м 2 , где

Д мг/кг – доза в мг/кг массы тела;

К – коэффициент, равный для детей 25;

Д м 2 – доза в мг/м 2 поверхности тела.

Пример пересчёта мг/м 2 в мг/кг: для ребенка известна доза 750 мг/м 2 ; переводим её в дозу на килограмм массы тела 750 мг/м 2: 25 = 30 мг/кг.

9. Оказывать неотложную помощь при опасных для жизни состояниях: кровотечениях различной локализации, выраженный анемический синдром, гемартроз, гемолитический криз (по ситуационным задачам).

Носовое кровотечение.

1. Создать спокойную обстановку.

2. Усадить ребёнка с опущенной головой.

3. Прижать пальцем крыло перегородки со стороны кровотечения на 2-3 минуты.

4. Холод на перегородку (пузырь со льдом, ткань, смоченная холодной водой).

5. В соответствующую половину носа ввести марлевую турунду или ватный тампон, пропитанный тромбином, гемостатической губкой, фибрином, аминокапроновой кислотой 5 %. При неэффективности – осмотр лор-врача для проведения тампонады.

Маточные кровотечения при тромбоцитопенической пурпуре, тромбоцитопатии.

1. Холод на живот.

2. Гормональный гемостаз (консультация гинеколога).

3. Метилпреднизолон 30 мг/кг в\в кап.

4. ВВИГ 1гр/кг-1-2 дня в\в кап длительной инфузией

Кровотечения из поврежденной кожи, ранок ротовой полости, экстракции зуба при гемофилии.

1. Обработка кровоточащего участка тампонами, пропитанными тромбином, тромбопластином, гемостатической губкой, аминокапроновой кислотой 5 %.

2. По возможности наложить давящую повязку на раневую поверхность.

3. При желудочно-кишечном кровотечении: смесь (0,25 сухого тромбина + 0,5 сухого порошка аминокапроновой кислоты + 3 мл 0,1% раствора адреналина + 150 мл воды) внутрь по 15-20 мл через каждые 2 часа.

4. Заместительная терапия: препарат VIII или IX фактора от 30 до 60 ЕД кг/сут в зависимости от степени кровотечения.

Остановка кровотечения любой локализации при лейкозах, апластических анемиях, ДВС-синдроме проводится по принципам, изложенным выше на фоне лечения основного заболевания.

Гемартроз

1. Временная иммобилизация повреждённой конечности из пластика (3-5 дней) в физиологическом положении.

2. Препараты VIII или IX фактора 30-40 ЕД/кг/сут внутривенно стр. медленно.

3. Ранняя аспирация излившейся крови.

4. Введение в суставную полость гидрокортизона 10-15 мг на 10 кг массы тела.

Выраженный анемический синдром (бледность кожи, сухость во рту, одышка, нарушение пульса, снижение АД, Hb ниже 50 г/л).

1. Эритроцитарная масса 10-15 мл/кг внутривенно.

2. Препараты железа в\в (венофер)

Формула для расчёта общего дефицита железа в организме:

Зная массу тела больного и концентрацию Hb по приведенной ниже формуле можно рассчитать общий дефицит железа в организме. Особенностью данной формулы является учёт железа в депо, составляющего значимую часть общего количества железа. Снижение запасов железа в депо может быть доказано по концентрации СФ.

Общий дефицит железа (мг) = 0,24 х масса больного (кг) х (Hb норма (г/л) – Hb больного (г/л)) + Депо железа (мг)

Коэффициент 0,24 = 0,0034 х 0,07 х 1000

Объем крови (7% от массы тела)

Перевод граммов в миллиграммы

Депо железа у пациентов с массой тела:

Менее 35 кг – 15 мг/кг, целевой Hb 130 г/л

Более 35 кг – 500 мг, целевой Hb 150 г/л

Зная общий дефицит железа в организме (в мг) и количество железа в 1 ампуле препарата (например, Венофер 100мг), можно рассчитать необходимое количество ампул на курс лечения по формуле:

Количество ампул для введения = Общий дефицит железа / 100 мг

3.Препараты железа р.о (мальтофер, феррум лек)-5 мг\кг, (длительность-в соответствиис тяжестью анемии).

Гемолитический криз.

Лечение тяжелого острого гемолитического криза (понижение гемоглобина до 50 - 60 г/л и эритроцитов до 2 млн в 1 мкл крови и ниже) осуществляют только в условиях стационара с обязательным переливанием эритроцитарной массы по 10 мл на 1 кг массы тела, при арегенераторном кризе назначают одновременно ГКС-
преднизолон по 2 мг на 1 кг массы тела в сутки или эквивалентные количества других кортикостероидов. С улучшением состояния больного дозы этих препаратов понижают.
При отеке мозга показаны маннитол, сорбитол, лазикс, внутривенно 20% раствор глюкозы. В случаях нарастания азотемии, высокого уровня мочевины крови (более 25 ммоль/л/сут), гиперкалиемии (более 7,5 ммоль/л) проводят гемодиализ.