История болезни по терапии ибс стенокардия напряжения. История болезни ишемическая болезнь сердца История болезни по терапии ибс стенокардия напряжения фк 3

ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России»

Кафедра факультетской терапии с курсом

физиотерапии, клинической фармакологией

и традиционноймедициной

Зав. каф.: профессор Владимирский Е. В.

Преподаватель:Бабушкина Г. Д.

Клиническаяистория болезни

больного КлепцоваЛеонида Васильевича

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ:

Основное заболевание:Ишемическая болезнь сердца, нестабильная прогрессирующаястенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфарктмиокарда от 1992г.).

Сопутствующие заболевания:СД, тип II, средней тяжести,декомпенсированный. Диабетическая энцефалопатия IIст. Микро имакроангиопатия.

Куратор:студент 409 группы

лечебногофакультета, Попов Р. Л.

Время курациис 23.12.04 по 27.12.04.

Пермь 2005г.

Паспортнаячасть.

Ф.И.О. КлепцовЛеонид Васильевич

Возраст: 74 года, 1930 г. р.

Пол: мужской

Образование: среднее (сельско-прихотское)

Место работы: пенсионер

Профессия: бульдозерист

Дата поступления в клинику: 18.12.04.

Дата выписки: 27.12.04.

Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, нестабильнаяпрогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз. Нейропатия.Дисциркуляторная энцефалопатия.

Окончательный клинический диагноз:

Основнойдиагноз:Ишемическая болезнь сердца,

нестабильная стенокардия.Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1992г.).

Сопутствующие заболевания:СД, тип II,средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая макро и микроангиопатия.Диабетическая энцефалопатия IIст.

Осложнение основногозаболевания:ХСН IIст.

I.РАССПРОС (anamnesis)

Жалобы на момент поступления:на боли за грудиной, и вобласти сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной непомнит, какими), без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизодысердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующиеим. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением. За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступовболей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки.

II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. (anamnesismorbi)

Считает себя больным в течение недели (с какогоименно времени, больной не помнит). Появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера,сопровождавшиеся проливным потом, слабостью и беспокойством. При приступахпринимал нитроглицерин под язык. Перед приступом болей иногда отмечалпоявление пота, нарушение сознания,головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобныеприступы практически не беспокоили его. При начале этих приступов больнойвсегда садился, отдыхал. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной,сжимающего характера без иррадиации.После приема нитроглицерина несколькоуменьшились. В 1992 году перенес инфаркт миокарда «на ногах». При обследованиив поликлинике (когда именно, больной не помнит) обнаружены рубцовые измененияна передней стенке сердца. Больной принимает сахароснижающие – манинил-5 по 1таб. 2 раза в день. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратамикалия (аспаркам), антиаггрегантами (аспирин). Отмечает улучшение состояния, чтопроявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение иуменьшением физической нагрузки, головокружения и нарушения сознанияодновременно с приступами болей не отмечает.

III. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ, ИЛИРАССПРОС О ФУНКЦИОНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ (ANAMNESISCOMMUNIS; STATUSFUNCTIONALIS)

Общеесостояние.Самочувствие больного: выраженная слабость, пониженная работоспособность.Похудание или нарастание массы тела больной не отмечает. Повышения температурытела нет. Наблюдаются головокружения (больного кидает в стороны при ходьбе),мелькания мушек перед глазами не наблюдается, онемения частей тела нет. Имеетсянебольшой кожный зуд по всему телу (больной связывает с СД).

Дыхательнаясистема. Дыхание через нос: свободное. Выделений из носа нет. Насморк бывает нечасто. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса больной неотмечает. Болей в горле нет.

Кашлянет.

Мокротынет.

Кровохарканьянет.

Болейв грудной клетке на данный момент не отмечает.

Одышкинет.

Приступовудушья нет.

Сердечно-сосудистаясистема. Ощущение сердцебиений больнойне отмечает.

Болейво время осмотра не отмечает.

Одышкинет.

Ощущенияпульсации нет.

Имеютсяотеки на ногах, постоянные, нарастающие к вечеру. С количеством выпитой жидкости,физической нагрузкой больной не связывает.

Спазмапериферических сосудов не наблюдается.

Системаорганов пищеварения. Аппетит сохранен. Отвращения к пище нет. Насыщаемость нормальная.

Жажда:количество потребляемой жидкости за сутки около 3 литров. Небольшое ощущение сухостиво рту. Саливация в норме.

Вкусво рту обычный. Вкусовые ощущения в норме.

Жеваниеплохое из-за отсутствия многих зубов.

Глотание,прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное.

Отрыжкаобычно после еды, съеденной пищей.

Изжогинет.

Тошнотына время осмотра не отмечает.

Рвотынет.

Болейв животе нет.

Вздутиеживота больной не отмечает.

Стулрегулярный, один раз в день, самостоятельный.

Системамочеотделения. Болей в поясничной области нет.

Мочеиспускание3-4 раза в день, безболезненное. Поллакиурии нет, никтурии не отмечает. Дизурическихявлений нет.

Цветмочи мутноватый.

Опорно-двигательнаясистема. Болей в костях конечностей, суставах, позвоночнике, в плоских костяхне отмечает. Припухлостей суставов, покраснения кожи над ними нет. Повышенияместной температуры нет. Утреннюю скованность не отмечает. Объем движений безограничений. Болей в позвоночнике нет.

Болейв мышцах не отмечает. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон. Атрофии мышцнет.

Эндокриннаясистема. Нарушения роста и телосложения больной не отмечает. Ожирения нет.Истощения нет. Чрезмерной сухости кожи, ее огрубения, багровых линейных рубцов,пигментации не наблюдается. Небольшая потливость. Волосяной покров не нарушен,по мужскому типу.

Нервнаясистема. Сон нормальный. Бессонницы нет. Засыпает легко. Присутствует дневнойсон.

Настроениеспокойное. Больной не вспыльчив, не раздражителен. Присутствует небольшая апатия.Не очень общителен. Умение сосредоточиться снижено. Память резко снижена.Интеллект снижен. Не внимателен.

Головнуюболь не отмечает.

Приливыкрови к голове не отмечает.

Состояниеорганов чувств: зрение понижено уже в течении длительного времени (сколькоименно, больной не помнит), очками не пользуется. Слух снижен. Обоняниесохранено. Осязание сохранено. Вкус сохранен.

IV. АНАМНЕЗЖИЗНИ(ANAMNESIS VITAE)

Родился в 1930 году вКировской области, д. Чуманеево вторым ребенком в семье. Кроме него есть ещедве сестры. В школу пошел в 8 лет, вумственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 4классов школы работал в колхозе разнорабочим. Условия труда были тяжелые.Выходные дни не предоставлялись. С 21 года по 25 лет служил в рядах Советскойармии на дальнем востоке в танковых войсках. Затем учился в училище механизациив г. Яранске.

Вредные привычки: не курит,не пьет.

Перенесенных ранеезаболеваний больной плохо помнит. Венерические заболевания отрицает. Туберкулезотрицает. Болеет СД примерно десять лет.

Семейныйанамнез: вдовец. Имеет трех дочерей. Живет с дочерью в благоустроенной квартире.

Наследственность: Отец и мать умерли от старости. Сестры, пословам больного здоровы.

Аллергологическийанамнез: непереносимость лекарственныхсредств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Эпидемиологическийанамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекциизаболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было. Туберкулез, сифилис отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

I. Наружное обследование

Общий осмотр больного. Состояние больного среднейтяжести. Сознание ясное. Положение больного вынужденное (боится вставать, т.к.«бросает» в стороны). Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки по краюреберной дуги 2 см).

Кожные покровыобычной окраски, бледно-розовые. Тургор кожи сохранен, кожа влажная, эластичностьне снижена. Видимые слизистыебледно-розового цвета.

Волосяной покров. Развит хорошо. Типоволосения мужской. Ногти нормальной формы.

Видимые слизистыебледно- розовые. Высыпаний нет.

Отеки и пастозность. Отеки на ногах, плотной консистенции. Цвет кожибледный. Холодные на ощупь. Оставляют после надавливания ямку. Подкожнойэмфиземы нет.

Лимфатические узлы. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,подбородочных, задних и передних шейных, над- иподключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенныхлимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, над- иподключичные, подбородочные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные непальпируются.

Костно-мышечная система.Общее развитие мышечнойсистемы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей,болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации.Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа нормоцефалическая.Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены,сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

II. Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное, выделений из носанет. Перкуссия в области фронтальных и гайморовых придаточных пазухбезболезненна.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки правильная, обе половиныравномерно участвуют в дыхании. Выпячиваний, западений, деформаций нет. Дыханиеритмичное, грудного типа. Частота дыхания 14 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная над всейповерхностью, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностьюлегких. Резистентность в норме (не повышена). Окружность грудной клетки: приспокойном дыхании – 90 см, при глубоком дыхании – 96 см.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическаяперкуссия легких:

l.medioclavicularis

l.axillaris anterior

l.axillaris media

l.axillaris posterior

10 межреберье

10 межреберье

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Сравнительная перкуссия: Насимметричных участках правого и левого легких ясный легочной звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии звук одинаково проводится собеих сторон.

III. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в областисердца нет. Верхушечный толчок в Vмежреберье слева на 3смкнаружи от среднеключичной линии. Выпячиваний нет. Сердечный толчокотсутствует. Надчревной пульсации не наблюдается. «Пляски каротид» нет. СимптомАльфреда Мюссе отрицательный. Симптом «червячка» отрицательный.

Пульс на лучевых артериях. Пульс 82 удара в минуту,ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой илевой руке.

Пальпациясосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижнихконечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, атакже на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен.АД 140/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см кнаружи отсреднеключичной линии в пятом межреберье обычной силы. Симптома «кошачьегомурлыканья» нет.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости:

местонахождение

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalisслева

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье слева

Перкуторные границыабсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя по l. parasternalisна 4 ребре

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5

межреберье

Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-оммежреберье, не выходит за края грудины - 6 см.

Поперечник сердца - 18см.

Длинник сердца – 17 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца:тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точкахаускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолического шума нет.

Выслушивание сердечных тонов. Тоны двучленные, частота 82 в минуту (тахикардия).Нормалной силы. Акцента второго тона нет. Расщепления и раздвоения нет.

Выслушивание шумов.

Эндокардиальных шумов нет.

Экстракардиальных шумов нет.

При аускультации крупныхартерий шумов не выявлено. Пульспальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Артериальное давление наплечевых артериях 140/90 мм. рт. ст.

IV. Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухаяпереход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватымналетом. Десны розовые, не кровоточат,без воспалительных явлений. Миндалины занебные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Исследование живота. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка вакте дыхания не участвует. При поверхностнойпальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Перистальтикапри осмотре не видна. «Головы медузы» нет. Рубцов нет. Грыж нет.

Перкуссия живота:

Свободной жидкости (асцита)в брюшной полости не определяется. Симптомы флюктуации, «лягушачьего живота»,выпяченного пупка отрицательны. Симптом локальной перкуторной болезненности вэпигастрии, симптом Менделя отрицательны.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный.Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшнойстенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностныеопухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокойскользящей пальпации:

Сигмовиднаякишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенцияэластичная; неурчащая.

Слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная;неурчащая.

Поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в видецилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащие.

Большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенцияэластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Болезненности в точках Мак-Бурнея, Ланца, Абражанованет. Симптомы Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского отрицательны.

Печень и желчный пузырь:

Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову: 9,8,7 см. Желчный пузырьне прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикуссимптом отрицательный.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границыселезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.

Поджелудочная железа непрощупывается.

Аускультация: перистальтикакишечника обычная.

V. Система мочеотделения.

Мочеиспускание: 5 раз в сутки, безболезненно.Диурез-1,5 литра в сутки. Поясничная область безболезненна, почки и мочевойпузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

VI. Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна.Экзофтальма и тремора нет. Нарушения роста нет. Вторичные половые признакиразвиты по мужскому типу, соответствуют паспортному возрасту. Ожирения нет.

VII. Половая система.

Гинекомастии не выявлено.При пальпации мошонки, яички плотной консистенции. Аномалий развития нет.

VIII. Нервная система.

Больной неадекватен. Сознаниеясное, речь не внятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте,пространстве и времени. Сон хороший.Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Внимание нарушено,больной рассеян. Поведение спокойное. Сухожильные рефлексы без патологии.Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ишемическая болезнь сердца,нестабильная прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфарктмиокарда от 1992г.).

СД, тип II, средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическаяэнцефалопатия IIст.

Хроническаясердечная недостаточность IIст.

Наосновании жалоб больного: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера,купировались таблетками (больной не помнит, какими), без иррадиации, на перебоив работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудинойили предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.

Наосновании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от 1992г.; наосновании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширениеграниц сердца влево. Можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.

Наосновании жалоб больного: жалобы на повышенное чувство жажды, сухость во рту,частое мочеиспускание (до 5 раз в сутки). Больной принимает манинил-5 в течениимногих лет (сколько, не помнит). На основании данных объективного исследования:специфический запах от тела больного, можно поставить диагноз СД, тип II.

Наосновании данных анамнеза: больной страдает СД в течении многих лет. Наосновании объективных данных: Больной неадекватен. Сознание ясное, речь невнятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте, пространстве ивремени. Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Вниманиенарушено, больной рассеян, можно поставить диагноз диабетическая энцефалопатия IIст.Микро и макроангиопатия.

Наосновании объективных данных: Отеки наногах, плотной консистенции. Цвет кожи бледный. Холодные на ощупь. Оставляютпосле надавливания ямку. Можно поставить диагноз Хроническая сердечная недостаточность IIст.

Дифференциальныйдиагноз проводится между стенокардией и острым инфарктом миокарда. Для обоихсостояний характерны сжимающие боли за грудиной, не иррадиирующие или распространяющиесяпод левую лопатку, в левую руку, в нижнюю челюсть и т.д. Обычно сопровождаютсястрахом смерти. У пациента начало приступов связано с физической нагрузкой, болипродолжаются менее получаса. Ранние боли более слабые, небольшой продолжительности.Ангинозного статуса не было. Таким образом, на основании жалоб, анамнеза иобъективного обследования нельзя четко разграничить острый инфаркт миокарда иприступы стенокардии.

Больв области сердца возникает при многих состояниях, поэтому список заболеваний, скоторыми нужно дифференцировать ИБС, очень обширен: желудочно-пищеводный рефлюкс(проба Бернштейна - введение в пищевод раствора соляной кислоты, рентгенографияжелудка, пробное лечение антацидами), нарушение моторики пищевода (манометрия),язвенная болезнь (гастродуоденоскопия, пробное лечение H2-блокаторами),панкреатит (активность амилазы и липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ),болезни опорно-двигательного аппарата (пробное лечение НПВС), ТЭЛА(вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких), легочная гипертензия (ЭхоКГ,катетеризация сердца), пневмония (рентгенография грудной клетки), плеврит(рентгенография грудной клетки, пробное лечение НПВС); перикардит (ЭхоКГ,пробное лечение НПВС), пролапс митрального клапана (ЭхоКГ, пробное лечениебета-адреноблокаторами), психогенные боли (пробное лечение транквилизаторами,консультация психиатра), шейно-грудной радикулит (консультация невропатолога).

Методыдиагностики. Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность присредней априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с болью вгруди, напоминающей стенокардию, или 45-летних женщин с типичной стенокардией).При низкой априорной вероятности ИБС (например, у 30-летних женщин с нетипичнойдля стенокардии болью в груди) нагрузочные пробы дают слишком многоложноположительных результатов, что ограничивает их диагностическую ценность.При высокой априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с типичнойстенокардией) пробы с физической нагрузкой используют в большей степени дляоценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для диагностики ИБС.

Нагрузочныепробы

а.ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия). Эффективный и сравнительно недорогой методдля массовых обследований. Показания:

1)диагностика стенокардии напряжения;

2)оценка риска осложнений;

3)оценка эффективности лечения.

Еслинагрузка на тредмиле или велоэргометре невозможна (например, при парезах ног иартритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрию. Критериирезко положительной пробы (высокий риск осложнений) следующие.

1)Неспособность достичь уровня потребления кислорода і 6,5 метаболическогоэквивалента (метаболический эквивалент - это потребление кислорода в условияхосновного обмена, составляет около 3,5 мл/мин/кг).

2)Неспособность достичь ЧСС 120 мин–1.

3)Депрессия сегмента ST > 2 мм.

4)Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения нагрузки.

5)Депрессия сегмента ST в нескольких отведениях.

6)Систолическое АД при нагрузке почти не меняется или снижается.

7)Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q.

8)Возникновение желудочковой тахикардии.

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Планобследования больного.

1.

клинический анализ крови

2.

клинический анализ мочи

3.

биохимический анализ крови

4.

электрокардиография

5.

эхокардиография

6.

рентгенография грудной клетки

7. гликемический профиль

1. лабораторные исследования:

Клинический анализ крови от20.12.04

эритроциты 4.7 х 10 в 12степени на литр

количество лейкоцитов 8,9 х10 в 9 степени на литр

нейтрофилы

палочкоядерные 6

сегментоядерные 77

лимфоциты 14

моноциты 3

Анализ мочи 23.12.04.

Цвет сж мутный

реакция кислая

удельный вес 1014

белок 0.066 гл

лейкоциты 1-3 в поле зрения

эритроциты свежие 1-5 в полезрения

эпителий плоский 1-2 в полезрения

Биохимический анализ кровиот 22.12.04.

мочевина 6.5

общий белок 58,0

глюкоза 11,8

креатинин 0,07

холестерин общий 9,25

Триглицериды 1,35

билирубин 14.8

кальций 2,09

креатинин 96,2

Гликемический профиль от22,12,04

8.00 – 10,9 ммоль/л

13.00 – 9,5 ммоль/л

2. Инструментальные исследования.

Температура тела больного:

18.12.04 – 36,4ºС

19.12.04 – 36,4ºС

20.12.04 – 36,7ºС

21.12.04 – 36,2ºС

22.12.04 – 36,5ºС

23.12.04 – 36,3ºС

24.12.04 – 36,4ºС

25.12.04 – 36,4ºС

26.12.04 – 36,6ºС

27.12.04 – 36,6ºС

Рост – 165 см, вес 79,5 кг.АД – 140/90 мм. рт. ст.

Эхокардиография от 27.12.04.

Левый желудочек:

МЖПд 11 мм

Задняя стенкард. 11 мм

Левое предсердие: 4,5 см

Правый желудочек 3,5 см.Давление в ПЖ 30 мм. рт. ст.

Правое предсердие в норме.

Митральный клапан: движениестворок разнонаправленное, открытие створок 3,0 см, Vпик 0,33 м/с, степеньрегургитации I, Е/А 0,41, ВИР 0,10

Аортальный клапан:трехстворчатый, открытие створок 2,1 см, степень регургитации – нет

Трикуспидальный клапан:степень регургитации I.

Клапан легочной артерии:степень регургитации – I.

Легочная артерия:

диаметр 2,2 см

аорта 3,6 см

Заключение: Дилатация левогопредсердия и правого желудочка. Митральная регургитация Iст.Систолическая функция снижена. Акинезия межжелудочковой перегородки, переднейстенки в среднем отделе и верхушечном сегменте. Нарушение процессовреполяризации в левом желудочке.

Электрокардиография от24.12.04.

Заключение: синусовый ритм счастотой 75 в минуту. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Рубцовыеизменения в области перегородки переднебоковой области. Увеличение левогожелудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов.

По сравнению с 20.12.04 бездинамики.

Рентгенография груднойклетки от 18.12.04.

На обзорной рентгенограммелегких легочная ткань прозрачна. Корни расширены. Диафрагма и синусы в норме.Сердце расширено в поперечнике. Аорта кальцинирована.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Основное заболевание:Ишемическая болезнь сердца, нестабильнаяпрогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от1992г.).

Сопутствующие заболевания:СД, тип II,средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая энцефалопатия IIст. Микро и макроангиопатия.

Осложнениеосновного заболевания:ХСН IIст.

На основании жалоб больного: на боли за грудиной, ив области сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной непомнит, какими), без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизодысердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующиеим. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.

На основании лабораторногоисследования: в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина.Можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия.

На основании данныхинструментальных исследований:

ЭКГ от 24.12.04. заключение:синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Нарушение внутрипредсерднойпроводимости. Рубцовые изменения в области перегородки переднебоковой области.Увеличение левого желудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов.

Эхокардиография от 27.12.04.Заключение: Дилатация левого предсердия и правого желудочка. Митральнаярегургитация Iст. Систолическая функция сн

1.Паспортная часть .

Возраст 54 года (14.02.1956)

Место жительства

Профессия и выполняемая работа:

Дата поступления: 31.01.2011

Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011

2. Жалобы

на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением; возникшие после эмоционального стресса; слабость.

на момент курации : давящие боли за грудиной слабой интенсивности, неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении ~320м); слабость.

3. Anamnesis morbi.

Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.

Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.

С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения ~ 430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.

В декабре 2010года после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением, слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) . Назначенные препараты принимал регулярно.

В течение января 2011года периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов, боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала возникать после прохождения ~ 350м.

Приступ боли сопровождался сердцебиением.

Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.

В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.

4.История жизни.

Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Со слов больного отец страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.

Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Перенесённые заболевания.

Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Профессиональный анамнез.

В течение 30лет работает водителем.

Работа связана с повышенной проф. вредностью: постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.

5. Status praesens

Общее исследование.

Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97 ).

Сознание ясное.

Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.

Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Единичные сухие хрипы преимущественно над нижними полями.

Сердечно — сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье срединно-ключичной линии.

Пальпация: пульс 60/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия : границы относительной тупости:

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.

Над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско . Сигмовидная кишка в форме цилиндра плотно- эластическая, ровная, безболезненная. Слепая кишка мягко- эластическая безболезненная. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печеночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны.

Желудок: большая кривизна на3 смвыше пупка, в виде ровного плотно — эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация : перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на0,5 смниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:10*9*8см

При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова- Мерфи не выявлены.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные размеры селезенки определяются: поперечник 4см, длинник 6см.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.

Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Предварительный диагноз:

Осн.: ИБС (нестабильная стенокардия, в динамике исключить повторный инфаркт миокарда; атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.)

Фон: АГ III стадии,риск IV.

Осл.: ХСН II A ФК II

Соп.: ХОБЛ, вне обострения.

План обследования:
1. Общий анализ крови (тромбоциты, ретикулоциты)
2. Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови (о.белок,АЛТ,АСТ, ЩФ, холестерин, креатинин, ГГТ, ЛДГ,глюкоза,КФК, калий, магний, натрий, ЛПНП,ЛПВП,мочевина,общ. билирубин, прямой билирубин)

Определение реакции Вассермана.
4. Тропониновый тест.
5. Коагулограмма.
6. ЭКГ в динамике.
7. Рентгенография ОГК.
8.Эхокардиография

9. Холтеровское мониторирование.
10. УЗИ брюшной полости, почек, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий.
11. Консультация невролога.

12. Консультация окулиста.

13. Кровь на антитела к ВИЧ, HbS-Ag.
14. УЗИ надпочечников.
15.Профиль АД

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать .

Диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия.

Жалобы при поступлении. Эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой, одышка, головные боли.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 1978 года, когда впервые появились сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха. Около 2х недель назад стала беспокоить интенсивная одышка, t тела не повышалась. Обратилась в поликлинику. 22.02.97 в плановом порядке была госпитализирована в больницу ___.

Родилась в С-Пб, в рабочей семье первым ребенком.

Росла и развивалась нормально. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 26 лет.

Профессиональные вредности отсутствовали.

Материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.

Семейное положение: замужем с 28 лет, имеет сына.

Перенесенные заболевания: В детстве больной перенес ОРЗ, туберкулез (48г.), внематочная беременность (54 г.), инфаркты (72 и 78 гг.).

Семейный анамнез и данные наследственности: наследственность не отягощена.

Вредные привычки: Курила с 22 лет, в настоящее время курит мало.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные препараты и другие аллергены отрицает.

Вирусный гепатит, вен.заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день. Операций, переливаний крови не было. Гемотрансфузионный анамнез: Переливание крови отрицает. Группа крови 2, Rh+

Status praesens objectivus. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положе

ние активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг., окружность грудной клетки 96 см. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безболезненно, мягкой эластической консистенции.

Грудные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений. Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Исследование сердечно-сосудистой системы: Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения

и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конеч

ностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 130/90 мм Hg

Осмотр области сердца. Форма грудной клетки а области сердца не изменена. Верхушечный

толчок не виден. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 0.5 см

кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, протяженность

2 см., умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости. Правая - в 4-ом м.р. у правого края грудины. Верхняя - на уровне 3-го ребра у левого края грудины. Левая - в 5-ом м.р. на 0.5 см кнаружи от linea medioclavicularis

Границы абсолютной сердечной тупости. Правая - в 4-ом м.р. на 1.5 см кнутри от правого края грудины. Верхняя - на 4-ом ребре. Левая - в 5-ом м.р. на 1 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra Сосудистый пучок - в 1-2-ом м.р. не выступает за края грудины,

правая и левая границы тупости располагаются по краям грудины. При аускультации тоны сердца ритмичные, акцент второго тона над

аортой. На верхушке выслушивается незначительный систолический шум. АД 130/90 мм Hg.

Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее

равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

|l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |

|l. axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |

|l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |

|l. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро|

|l. paravertebralis | 11 ребро | 11 ребро|

Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается легочный звук c коробочным оттенком.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Пищеварительная система. Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розо

вые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

Зев чистый, миндалины не увеличены Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пуп

Печень. Пальпируется нижний край печени у края реберной дуги, безболез

ненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см

Селезенка. Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по

1. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

Мочевыделительная система. Почки не пальпируются, синдром поколачивания отрицательный с

Предварительный диагноз. Учитывая наличие жалоб больного (эпизодические, сжимающие боли,

чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой), результаты объективного исследования (гипертрофия левого желудочка) можно поставить клинический диагноз: ИБС, спонтанная стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ1.

План обследования 1. Клинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови 3. Общий анализ мочи 4. ЭКГ 5. ЭхоКГ 6. Консультация окулиста (глазное дно) 7. УЗИ почек, надпочечников 8. Рентгеногамма грудной клетки 9. Велоэргометрия

Результаты дополнительных методов исследования.

Клинический анализ крови от 25.09.96г Hb 146 г/л Эритроциты 4.5 1012/л Цв.пок. 0.91 Лейкоциты 6.4 109/л Эозинофилы 3 Палочк. 2 Сегм. 61 Лимфоциты 32 Моноциты 2 СОЭ 5 мм/ч

Биохимический анализ крови от 25.09.96г Белок общ. 14.96 г/л АСТ 0.8 АЛТ 0.6 Холестерин 6.1 Креатинин 0.13

Исследование мочи от 28.09.96г Цвет солом.желт. Прозрачность - прозр. Реакция кислая Удельный весБелок - 0 г/л

Рентгенограмма 29.09.96г. На рентгенограмме органов гр. клетки свежих очаговых и инфильтра

тивных изменений нет. Корни легких не расширены, синусы свободны. Сердце незначительно расширено влево за счет гипертрофии левого желудочка.

Окулист 30.09.96г. Жалоб на глаза нет, оптические среды прозрачные, вены слегка рас

УЗИ 30.09.96г. Печень однородной эхоструктуры, стенки желчного пузыря уплотнены,

просвет свободен. Почки обычной формы, нерасширены. Нефроптоз 1-2 степени справа.

Велоэргометрия 02.10.96г. Толерантность к нагрузке низкая. Признаков коронарной недостаточности не было. Нарушений ритма не было.

ЭКГ 25.09.96г. RR 1.06 c. PQ 0.13 c. ЧСС 56 в мин. QT 0.40 c. QRS 0.10 c.

Заключение: Умеренная синусная брадикардия с ЧСС 56 в 1 минуту.

Заключение Очевидно, имеет место ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Окончательный диагноз и его обоснование. Учитывая наличие жалоб больного (эпизодические, сжимающие боли,

чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой), результаты объективного исследования (гипертрофия левого желудочка), данные лабораторных исследований (результаты биохимического анализа, велоэргометрии, ЭКГ) можно поставить диагноз:

ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

1. Инфаркт миокарда 2 Миокардит 3. Анневризмы дуги аорты 4. Нейроциркуляторная дистония 5. Дисгормональная миокардиодистрофия

В данном случае нельзя поставить диагноз инфаркт миокарда так как для этого заболевания характерны длительный болевой приступ, на ЭКГ формирование патологического зубца Q, изменение ферментов сыворотки крови.

Диагноз миокардит в данном случае не подходит, поскольку он сочетается с такими клиническим проявлением как одышка, тахикардия, перебои в работе сердца, быстрая утомляемость, субфебрилитет. На ЭКГ признаки поражения сердечной мышцы. Лабораторно выявляются увеличение в сыворотке крови глобулинов, появление ЦРБ, повышение СОЭ.

Нельзя поставить диагноз анневризма дуги аорты т. к. это заболевание проявляет себя многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены).

Диагноз нейроциркуляторная дистония в данном случае не подходит, поскольку характеризуется глухими, длящимися часами, днями болями. Имеются сопутствующие признаки болей: своеобразные нарушения дыхания, головокружение, экстрасисталия.

Дисгормональная миокардиодистрофия проявляет себя болями, носящими колющий и ноющий характер, без определенной иррадиации, сопровождаются онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. На ЭКГ - признаки диффузных изменений миокарда. У данного больного подобных проявлений нет.

План лечения. 1. Нитраты - обладают выраженным сосудорасширяющим действием,

более значительно действуют на вены. Кроме того, нитраты способны устранять спазмы коронарных артерий.

Нитросорбид - внутрь по 2-4 таблетки через 3-4 часа. Эринит - по 0,02-0,04 г. 6 раз в сутки. 2. В-блокаторы - препятствуют действию симпатической нервной сис

темы, в результате уменьшается частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде, снижается артериальное давление.

Пропранол - по 20 мг 2 раза в сутки. 3. Антагонисты кальция - оказывают сложное влияние на коронарную

и системную гемодинамику, уменьшают «постнагрузку», ликвидируют спастическое состояние коронарных артерий.

Нифедипин - по 20 мг 4 раза в сутки. Верапамил - по 50 мг 4 раза в сутки.

Лечение данного больного. Больной находится на обследовании. Назначения отсутствуют.

Профилактика Больному необходимо профилактически принимать пролонгированные формы

нитроглицерина в виде накожных лекарственных форм (мази, пластыри). Нужно проводить физические тренировки, так как под их влиянием

снижается частота сердечных сокращений и артериальное давление.

Прогноз Прогноз на жизнь - благоприятный Прогноз на выздоровление - неблагоприятный Прогноз на трудоспособность - благоприятный

История болезни с ибс

Приветствую Вас Гость | RSS

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.

Сопутствующие заболевания: нет.

Место работы: Пенсионер.

Дата поступления в клинику: 27.06.2007.

Боли в сердце ноющего характера, купируются приемом нитроглицерина. Боли иррадиируют лопатку. Чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца.

Считает себя больным с декабря 2000 года, когда во время нахождения в БМСЧ рыбаков по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимаю-щего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровож-давшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был пере-веден в кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не помнит). В конце января 2000 года был выписан из больницы с рекомендаци-ей сменить работу. Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжи-мающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопат-ку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. С конца 2001 года по август 2002 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку больной всегда садился, отдыхал.

Повышение АД отмечает (до этого измерял только во время профилак-тических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 160/80 мм.рт.ст.) примерно с января 2000 года, что проявлялось головной болью, ко-торая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила ха-рактер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое от-мечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей прини-мал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали. По-следнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали продолжительней. С данными жало-бами обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен вра-чом на стационарное лечение в кардиологическое отделение БМСЧ рыбаков.

Родился в 1938 году в городе Владивостоке, был единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от свер-стников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на за-воде грузчиком. С 1954 года по 1960 работал грузчиком в магазине, затем ра-ботал в морском пароходстве моряком. С 1980 по 1991 работал слесарем-сантехником в ЖЭУ №12.

Семейный анамнез: женат с 1963 года, имеет сына 22 лет.

Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бы-товых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосло-жение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупы-вании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в сус-тавах в полном объеме.Форма грудной клетки правильная.

Затылочные передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотокси-коза отсутствуют.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверх-ностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остисто-го отростка

11 грудного позвонка

на уровне остисто-го отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

спереди 5 см 5 см

сзади на уровне остисто-го отростка 7 шейного позвонка на уровне остисто-го отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних от-делах легочных полей.

Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворитель-ного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 160/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1,5 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.

правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межребе-рье

верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 меж-реберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов со-хранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, неритмичные. Выслушивается до 7 экстрасистол в минуту.Систолический шум хорошо про-слушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпиру-ется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Минда-лины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чис-тая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется без-болезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Ау-скультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой пе-ристальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается.. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачива-ние по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание безболезненно.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространст-ве и времени. Сон и память сохранены.

ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.

План обследования больного.

1. Клинический минимум.

2. Биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопро-теиды, креатинин, билирубин, общий белок, мочевина крови, протромбино-вый индекс.

5. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой).

6. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень).

Клинический анализ крови от 27.06.2007.

Гемоглобин 135 г\л.

Цветной показатель 0.96.

Анализ мочи 27.06.2007.

Удельный вес 1012.

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Эритроциты свежие 0-2 в поле зрения.

Эпителий плоский 1-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:

Анализ крови на САСС:

Протромбиновый индекс - 17”.

Электрокардиография от 27.06.2007. Заключение: Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковой стенки.

Эхокардиография от 28.06.2007.

Заключение: Выраженный атеросклероз аорты. Атеросклеротический кардиоск-лероз. Очаг фиброза в левом желудочке, очаг гипотензии в задней стенке левого желудочка. Тотальная гипокинезия - 3С при нагрузке. Аортальная недостаточ-ность I ст. Митральная недостаточность I ст. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка в области задней стенки. Увеличение всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда – удовлетворительная. Диастолическая дисфункция не регистрируется.

УЗИ от 29.06.2007. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочеч-ники – без патологических изменений.

Рентгенография грудной клетки от 29.06.2007. Кардиомегалия, венозный застой в малом круге умеренно выражен.

Ведущим в клинике заболевания является болевой синдром, колющие, да-вящие боли в области сердца с иррадиацией под левую лопатку. Купируются нитроглицерином. Длительный анамнез заболевания и ухудшение состояния в течение последнего месяца. Приглушенность тонов сердца при аускультации говорит об ИБС, прогрессирующей стенокардии напряжения.

Инфаркт миокарда от 2000 года в анамнезе заболевания говорит о постинфарктном кардиосклерозе.

Перебои в работе сердца, экстрасистолы при аускультации сердца, а также данные ЭКГ говорят об экстрасистолии. На основании наличия синдрома арте-риальной гипертензии (АД 180/90 мм рт. ст.), объективных данных расширения левой границы относительной тупости и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ больному выставляется гипертрофия II ст. Наличие одышки при хотьбе по лест-нице на третий этаж свидетельствует о НК-IIА ст.

На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клини-ческий диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарк-тный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст.

Прогресирующую стенокардию напряжения при ИБС у данного больного необходимо дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать инфаркт миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной боли (более 30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий госпитализации.

Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения мио-карда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии.

Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта.

На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не на-поминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время.

Также можно провести дифференциальную диагностику с миокардодистрофией при которой отмечаются боли, локализующиеся в области верхушки сердца, носящие длительный, колющий характер, не купирующиеся нитрогли-церином, появление недостаточности кровообращения, что сопровождается де-формацией и сужением сегмента ST на ЭКГ.

Так как у больного на протяжении нескольких лет наблюдаются высокие цифры артериального давления (до 160/100 мм рт. ст.), гипертрофию левого же-лудочка у данного больного можно объяснить наличием симптоматической артериальной гипертензии почечного генеза, либо гипертонической болезнью II стадии.

Так как в анамнезе у данного больного нет указаний на наличие почечной патологии а также патологии эндокринной системы, и результаты анализов мо-чи без патологических отклонений, можно говорить о ГБ II ст.

Больной находится на лечении в БМСЧ рыбаков в течение 10-ти дней с диагнозом ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст.

Проведено обследование в полном объеме, результаты которого подтверждают диагноз. В ходе обследования выявлены следующие изменения:

На ЭКГ: Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковой стенки.

На эхокардиографии: Выраженный атеросклероз аорты. Атеросклеротиче-ский кардиосклероз. Очаг фиброза в левом желудочке, очаг гипотензии в задней стенке левого желудочка. Тотальная гипокинезия - 3С при нагрузке. Аортальная недостаточность I ст. Митральная недостаточность I ст. Уме-ренная гипертрофия миокарда левого желудочка в области задней стенки. Увеличение всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда – удовлетворительная. Диастолическая дисфункция не регистрируется.

Получает лечение: нитраты пролонгированного действия, b-адреноблокаторы, антикоагулянты, кардиометаболики.

На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось, боли сердца стали беспокоить реже, уменьшилась одышка.

Планируется продолжить лечение и ЭКГ в динамике.

Режим №2. Диета №10.

Rp.: Nitrosorbidi 0.01

Rp.: Sustac-forte 6.4

S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

S. Принимать при болях в сердце. Подъязычно.

Rp.: Trinitrolong 0.001

Блокаторы бета-адренорецепторов и препараты влияющие на адренергические системы: бета блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности

Rp.: Propranololi 0.08

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Trasicor 0.08

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Talinololi 0.1

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Pindololi 0.005

S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемоди-намику. Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда

Rp.: Cardizemi 0.09

S.Принимать по 1 капсуле 2 раза в день

Rp.: Verapamili 0.04

S.Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED).

Препараты улучшающие метаболизм миокарда.

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Retabolili 5% 1 ml

S.Вводить внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл.

Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml

S.вводить внутримышечно 1 раз в день по 5 мл.

Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

S.Вводить внутримышечно по 4 мл 2 раза в день.

Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови:

Rp.: Cetamipheni 0.25

S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует на-звать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и гипертониче-ской болезни, прежде всего психоэмоциональное напряжение, ведущее к ангио-невротичесским нарушениям, также являются этиолгическими факторами ин-фаркта миокарда.

Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу «порочного круга»: спазм коронарных артерий -> агрегация тромбоцитов -> тромбоз и усиление спазма или тромбоз -> освобождение вазоконстрикторных веществ из тромбоцитов -> спазм и усиление тромбоза.

Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом поражении сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, является за-медление скорости кровотока в стенозированных коронарных артериях или при спазме коронарных артерий.

При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов. Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ведет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосудов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа, сопроводающегося активизацией мозго-вого слоя надпочечников с максимальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к наруше-нию процессов энергообразования в миокарде. Повышение активности симпао-адреналовой системы, приобретающей у больных острым инфарктом миокарда сначала компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца.

2. Чего ты хочешь?

3. Зачем ты здесь?

4. Куда ты идёшь?

Этим разнообразием проявлений заболевания и определяется тот широкий диапазон лечебных и профилактических мер, применяемых лечении ишемической болезни сердца. В периоде ремиссии ишемической болезни сердца показано санаторно-курортное лечение; в климатических условиях средней полосы России - на протяжении всего года, в условиях южных курортов - в нежаркие месяцы.

Прогноз и трудоспособность пациентов зависят от частоты обострений ишемической болезни сердца, а также от характера и стойкости нарушений функций сердца (и других органов), наступивших в результате осложнений заболевания.

История болезни: ИБС стенокардия

министерство здравоохранения российской федерации

кубанская государственная медицинская академия

кафедра факультетской терапии

зав. кафедрой Д.М.Н. Елисеева Л. Н.

преподаватель асс. Новикова Р. Н.

Ф.И.О. Сосновиков Юрий Михайлович, 67лет

Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III - IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993 гг.).

Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения II а стадия.

Куратор: студентка 5 курса

лечебного ф-та, гр. 12

1.Ф.И.О. Cосновиков Ю. М.

3. Возраст 67 лет

4. Национальность русский

5. Семейное положение женат

6. Образование высшее

7. Профессия организатор - хоровик

8. Домашний адреc г. Краснодар ул. Дзержинского,121

9. Дата поступления 4.11.97 22.00

10. Дата выписки

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; не иррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких-либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка.

В 1977 г.(47 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больной никуда не обращался и не лечился. Спустя 4-6 лет(1983г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводу обратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, по назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990 г. (60 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Больной был резко ограничен в активности, не мог пройти более 200м. и поднятся на 2 этаж. А также боли стали выозникать при выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратился по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в 1990г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная: недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать для купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г. после сильной физической нагрузки перенес первый обширный инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение первой городской больницы в тяжелом состоянии. В стационаре провел полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет. Выписан в удовлетворительном состоянии. В течении дальнейших 4 месяцев наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся при выходе на холод. В мае 1995 года перенес повторный инфаркт миокарда. После незначительной физической и сильной эмоциональной нагрузки у больного возник приступ резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих. Боль прошла спустя 15 минут после принятия нитросорбида. Повторный приступ, результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня рано утром. Боль не купировалась принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Бригадой скорой помощи в течении 30 минут после начала приступа был доставлен в кардиологический блок краевой клинической больницы. Болевой синдром был купирован изокетом. В стационаре провел 21 день. Был выписан в удовлетворительном состоянии. В сентябре 1995г.

после нагрузки, выраженной в виде натуживания в момент акта дефикации, возникли интенсивные боли в загрудинной области, по силе напоминающие инфаркт миокарда. Бригадой скорой помощи был доставлен в кардиологическое отделение ККБ. Приступ был купирован изокетом. В результате проведенного обследования повторный инфаркт миокарда не был поставлен. Выписан спустя 21 день с диагнозом ИБС: нестабильная стенокардия (стабильная стенокардия 3-4 класс). Дома принимал нитросорбид по 8 таблеток ежедневно в течении месяца, чередуя с принятием сиднофарма в течении 3 дней. Осенью 1995 г. больной получил 2 группу инвалидности. В течении 1996 г. неоднократно пытался снизить дозу нитросорбида, в результате чего постоянно возникали боли. 4 ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма внезапно возникли резкие интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера. Приступ возник без каких- либо предшествующих нагрузок, но больной связывает его возникновение с резким изменеием атмосферного давления. Боль в течении часа не купировалась приемом нитросорбида, ненаркотических анальгетиков и спазмалитиков. После прибытия бригады скорой помощи и снятия ЭКГ были сделаны инъекции наркотических анальгетиков (1,0 морфина) внутримышечно, но болевой синдром не купировался. Бригадой скорой помощи больной был доставлен в кардиологическое отделение ККБ и госпитализирован в кардиоблок в экстренном порядке.

В течении жизни работал много, с большой эмоциональной нагрузкой, физические нагрузки по возможности старался избегать.

Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические болезни у себя и у родственников отрицает. Болезнью Боткина не болел, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен. В 20 лет посттравматический остеомиелит. С 25 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в настоящее время стадии ремиссии. В возрасте 60 лет аденома простаты 1 ст. Курение и принятие алкоголя полностью отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное.

Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки.

Правое Левое легкие

Парастернальная линия ____ м/ребрье ____ м/ребрье

Среднеключичная линия ____ ____

Передняя подмышечная ____ ____

Средняя подмышечная ____ ____

Задняя подмышечная ____ ____

Лопаточная ____ ____

Околопозвоночнаая остистый отросток гр. позвонка

Высота стояния верхушек легких спереди: правое - 3 см над ключицей, левое - 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка.

Экскурсия нижнего края легких в см.

Правого Левого легких

Среднеключичная линия 6 см -

Средняя подмышечная 7 см 7 см

Лопаточная линия 6 см 6 см

Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3 реберного хряща (на 1 см правее края грудины) проходит вертикально вниз до 5 правого реберного хряща.

2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей.

3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного хряща до верхушки сердца, проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии.

4. Левая граница: от верхнего края 3 левого реберного хряща по середине линии, соединяющей левый край грудины с левой среднеключичной линией, до верхушки сердца.

Перкуторно: границы абсолютной тупости:

Правая граница: проходит по левому краю грудины.

Левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя граница: на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Тоны сердца ослаблены, систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 137/ 79 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

3. частота 64 удара в мин.

Живот правильной конфигурации. При пальпации мягкий. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.

Увеличение и пульсации в области печени невыявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.

Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra - шестое ребро, linea axillaris ant dextra - восьмое ребро.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см

по срединной линии - 8 см

по краю реберной дуги - 10 см

Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.

Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и затруднено.

Больной находится в сознании, несколько заторможен и загружен медикаментозно. Реагирует адекватно, рефлексы сохранены.

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.

ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ

1. Интенсивные, давящие, жгучие боли 1. Болевой

за грудиной, неиррадиирующие. 1, 2, 3 ,4

2. Возникновение болей после физичес-

кой, и эмоциональной нагрузки и в 2. Синдром поражения

3. Продолжительность болей не менее

4. Купирование боли принятием нитро-

сорбида в высоких дозах.

5. Инфаркт в анамнезе. кровообращения

7, 11, 8, 13, 14, 12, 10

6. Глухость тонов сердца. Систоличес-

7. Снижение работоспособности, сла-

бость. 4. Синдром

9. Головокружение при перемене поло-

10. Быстрая утомляемость.

11. Застойные явления в легких: влажные

хрипы, жесткое дыхание.

12. Малая дыхательная экскурсия груд-

ной клетки, ограничения подвижности -

нижнего легочного края.

14. Кашель с незначительным количес-

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основе предъявляемых больным жалоб: на интенсивные, жгучие боли за грудиной, возникающие в покое, продолжающиеся более 1 часа, и не купирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Жалобы на одышку, слабость.

На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной в течении последних 20 лет (97 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в покое, для купирования которых принимался нитросорбид (к 1997 г. доза возросла до 8 табл. в день). С учетом перенесенных 2-х инфарктов в 1993 и в 1995 гг. и развитием недостаточности кровообращения по малому кругу II а степени, сопровождающейся одышкой.

Объективно: отмечается бледность кожных покровов, цианоз, аускультативно - глухость тонов сердца; в легких влажные хрипы, дыхание жесткое, сопровождающееся кашлем с незначительным количеством мокроты.

Поставлен предварительный диагноз: ИБС: возможный острый повторный задний инфаркт миокарда.

1. Общий анализ крови.

2. Анализ крови на сахар.

3. Исследование крови на белковые фракции.

4. Исследование крови на креатинин.

5. Исследование крови на мочевину.

6. Исследование крови на активность амилазы.

7. Исследование крови на активность трансаминазы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ЭКГ покоя (с целью регистрации признаков перенесенных ИМ).

ЭКГ в момент приступа (с целью регистрации изменения сегмента ST и зубца Т).

2. Мониторирование ЭКГ.

3. Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) - с целью вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление ишемии.

4. Радионуклидный метод (сцинтиграфия миокарда) позволяет определить наличие зон нарушенной перфузии миокарда, кардиосклероза, степень развития коллатералей.

5. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ,выявить локальные нарушения сократимости.

6. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарной недостаточности и спазма коронарных артерий.

7. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, правой.Определение степени их сужения.

8. Обзорная РГ грудной клетки.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

06.11.97. Общий анализ крови

Эр 4,Т/л Hbг/л ЦП - 0,89

L - 7,Т/л тромбоциты 116,0 - 10

базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5

сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2

05.11.97. Анализ крови на сахар

сахар крови 4,0 ммоль/ л

05.11.97 Исследование крови на белковые фракции

Общий белок 55 г/л

Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 %

05.11.97. Исследование крови на креатинин

Креатинин 0,116 ммоль/л

05.11.97 Исследование крови на мочевину

Мочевина 7,49 ммоль/л

05.11.97 Исследование крови на активность амилазы

Амилаза 25 г-л-час

05.11.97. Исследование крови на активность трансаминазы

АСТ - 0,17 мккат/л

АЛТ - 0,26 мккат/л

19.11.97. РГ - обзорный снимок грудной клетки

Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Диафрагма обычно расположена. Сердце обычной конфигурации, не увеличено. Створки аортального клапана не выбухают в просвет аорты. Горизонтальный поперечник сердца - 13,2 см.

Количество знаков с пробелами: 33141

Количество таблиц: 1

Количество изображений: 0

Этих проявлений описанных выше у больной не наблюдается, что дает возможность исключить их из списка возможных болезней.Этиология и патогенез:Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей: пищевая аллергия, атопический диатез острый вирусный гепатит в анамнезе неврозы нейроциркуляторная дисфункция малоподвижный образ жизни хроническая патология ЖКТ лямблиоз ЖКТ.

. ; ам- путация левого бедра от 1994 г. Предварительный диагноз: Основное заболевание: ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92). Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних.

Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый. Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной - ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма. Система дыхания. Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке - .

Причин развития инфаркта миокарда следует назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоциональное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, также являются этиолгическими ф

Ф.И.О.

Возраст, пол:

Национальность: русский

Безработный, инвалид 3гр.

Адрес:

Дата поступления: 17.01.11г

Палата № 613

Диагноз направляющего учреждения: ИБС. Пароксизм ФП, ХСН IIA.

Предварительный диагноз: ИБС, Стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск 4, персистирующая форма ФП. ХСН II.

Клинический диагноз: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск 4, персистирующая форма ФП.

Осложнения клинического диагноза: ХСН IIA, II ф.кл.

Сопутствующий диагноз: Ангиопатия сетчатки, Хронический бронхит.

ЖАЛОБЫ

На момент поступления больной жаловался на перебои в работе сердца, чувство «замирания» в сердце, давящие загрудинные боли возникающие при физической нагрузке (при прохождении 300-500м, подъме на 2-3 этаж), не иррадиирующие, исчезающие в покое или после приема нитроглицерина под язык, продолжительность боли- 3-5 мин; головокружение. головные боли, тяжесть в голове при повышении артериального давления, одышку при ходьбе в ускоренном темпе, на расстояние 300-350м, обычной физической нагрузке, на быструю утомляемость, снижение работоспособности. На момент курации жалобы на боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при физической нагрузке, одышку при обычной физической нагрузке, головокружение, головные боли, «мушки» перед глазами при повышении АД.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 1995г, когда впервые возникло чувство перебоя в работе сердца, обращался в ГУЗ УОКБ, где было зарегистрировано нарушение ритма- впервые возникшая ФП.За последние 2 года 3-4 раза обращался в ГУЗ УОКБ для проведения обследования и коррекции терапии. Последнее стационарное лечение- в январе 2010г, в связи с неэффективностью ЛС. Консультирован в институте им. Бакулева, от предложенного оперативного лечения отказался. Постоянно принимает ЛС: амиодарон, верапамил, эналаприл. Настоящее ухудшение состояния отмечал 17.01.11г. в 1:30 ночи- ощущение удара в грудь, «замирания» сердца, а затем-сердцебиение. В 6:00 вызвал бригаду СП. После проведенных мероприятый, сердечный ритм не восстановился. Госпитализирован в кардиологическое отделение ГУЗ ЦГКБ.
Повышение артериального давления отмечает с 1998г., что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных средств. Максимальное давление, которое отмечал пациент, было 180/110 мм рт. ст. Рабочее АД 140/90.
Боли в области сердца впервые возникли в 1992 г, Боли давящего характера, локализуются за грудиной, возникающие при физической нагрузке(ходьба в быстром темпе на расстояние 300-500м), продолжительностью 3-5мин, купируются приемом нитратов. Характер болевого синдрома не изменялся, длительность приступов стенокардии одинаковая.

ANAMNESIS VITAE

Родился 20.07.52 в городе Ульяновск, рос и развивался в соответствии с возрастом. Образование среднее. Работал столяром, в настоящее время безработный, инвалид IIIгр. Проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Женат. Питание- регулярное, умеренно калорийное.
Вредные привычки-курил с 10го класса, В настоящее время не курит в течение 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.
Наследственность- отец перенес инфаркт миокарда.
Перенесенные операции: липомэктомия, аппендэктомия, ампутация II пальца правой руки на уровне средней фаланги.
Гемотрансфузий не производилось
Аллергологический анамнез: тетрациклин- крапивница.
Перенесенные заболевания: в детстве перенес краснуху. Бронхит, пневмония- 1974г. Хронический бронхит.
Инфекционные заболевания, такие как ВИЧ-инфекция, венерические болезни,туберкулез, вирусный гепатит, отрицает.
Эпидемиологический анамнез:Контакт с инфекционными больными отрицает.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

ОБЩИЙ ОСМОТР. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Кожа умеренной влажности, тургор понижен. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются кроме подчелюстных и шейных. Подчелюстные и шейные лимфоузлы эластичны, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, диаметром 0.3 см. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен. Кости без деформации, активные и пассивные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Дыхание через нос свободное, голос сохранен, грудная клетка правильной формы, нормостенической конституции: над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика определяется, ход ребер обычный, межреберья не расширены, эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилежат к туловищу, движения их симметричные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании, тип дыхания смешанный, ЧД 18 в одну минуту. При поверхностной пальпации грудная клетка, остистые отростки и паравертебральные точки безболезненны, деформация и искривление позвоночника не определяются. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки. Дыхание ослабленное везикулярное; хрипы, шум трения плевры, крепитация не определяются. При сравнительной перкуссии выслушивается ясный перкуторный звук. Высота верхушек спереди 3 см над ключицами с обеих сторон, сзади на уровне 7 шейного позвонка.

Верхние границы легких:

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Область сердца без патологии, сердечный горб отсутствует, патологическая пульсация над областью сердца и крупных сосудов не определяется, патологическая пульсация над эпигастральной областью отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis , локализованный, положительный, невысокий, неприподнимающий, умеренной силы, в положении лежа на левом боку смещается кнаружи на 1 см, оставаясь в том же межреберье без изменения свойств. Сердечный толчок не пальпируется. Патологическое дрожание над областью сердца и крупных сосудов отсутствует. Пульс на лучевых артериях одинаковый, неритмичный, с частотой 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной формы и величины, стенки артерий эластичны. Пульс на сонных, бедренных и подколенных артериях определяется, одинаковый, аналогичных свойств. АД на левой верхней конечности 155/95, на правой- 150/90 мм рт ст, Границы относительной сердечной тупости смещены влево . Левая граница: на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis. Правая граница: правый край грудины. Верхняя граница: нижний край 3 ребра. Тоны сердца приглушены, неритмичные, соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено, внутри- и внесердечные шумы, шум трения перикарда не определяются. Акцент II тона на аорте.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Глотание не нарушено, язык влажный, розовый, слегка обложен у корня беловатым налетом, сосочковый слой сохранен, живот правильной формы, принимает участие в дыхании, грыжа белой линии живота и околопупочная грыжа не определяются. При поверхностной и сравнительной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины не определяются, патологическое напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. С помощью методики глубокой, методической, скользящей пальпации удалось пропальпировать сигмовидную, слепую и восходящую ободочные отделы толстого кишечника. Они расположены в типичных местах (сигмовидная в левой подвздошной области, слепая в правой подвздошной области, восходящая ободочная в правой бокой области), пальпируются в виде эластичных цилиндров, безболезненны, смещаются, не спаяны, диаметром от 1 до 2 см, без урчания. Выслушивается перистальтика кишечника. Пальпируется большая кривизна желудка на 2 см выше пупка, контур ее ровный, эластичный, безболезненный. Печень не увелична. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см, селезенки 4х6 см. Селезенка не пальпируется

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Область почек без патологии. Отеки отсутствуют. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются, шум над областью почечных артерий отсутствует.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Область шеи без видимой патологии. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы (Дальримпля, Штельвага, Мебиуса, Грефе, Кохера, Еллинека) отрицательные. Симптом «телеграфного столба» отрицательный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание ясное, ориентировка в месте, времени и ситуации сохранена. Интеллект соответствует уровню развития. Расстройств со стороный черепно-мозговых нервов не наблюдается. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет без промахивания. Рефлексы сохранены, патологических симптомов нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

ИБС, Стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск 4, персистирующая форма ФП. ХСН II.

ИБС, Стенокардия напряжения II ф.кл поставлена на основании:

АГ III степени поставлена на основании Жалоб больного на

ХСН II А - на наличии у больного нарушении гемодинамики в одном

4. Фибрилляция предсердий, персистирующая форма-
на основании жалоб: на перебои в работе сердца, чувство «замирания» в
сердце. На данных анамнеза- Считает себя больным с 1995г, когда
впервые возникло чувство перебоя в работе сердца, обращался в ГУЗ
УОКБ, где было зарегистрировано нарушение ритма- впервые возникшая
ФП..Настоящее ухудшение состояния отмечал 17.01.11г. в 1:30 ночи-
ощущение удара в грудь, «замирания» сердца, а затем-сердцебиение.
Объективно- тоны сердца приглушенные, аритмичные.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК (выявление синдрома воспалительных изменений крови: лейкоцитоз, повышенное СОЭ)
Общий анализ мочи (исключить поражение почек, обнаружить амилазу в моче)
Анализ кала на яйца глист
Анализ крови на RW
ЭКГ (ишемии миокарда и гипертрофия левого желудочка, диагностика нарушения ритма)
Анализ крови на содержание глюкозы (выявление гипер- гипогликемии, сахарного диабета)
Биохимический анализ крови - липидный профиль (исключить нарушения липидного обмена), мочевина, креатинин (исключить почечную недостаточность), АлТ, АсТ, билирубин, протромбин (выявление заболеваний печени)
Консультация окулиста (осмотр глазного дна для оценки ГБ)
Тест 6-минутной ходьбы.(определение функц.класса ХСН)
Суточное мониторирование артериального давления.
Холтеровское мониторирование.
Велоэргометрия (определение ф.кл стенокардии)
УЗИ брюшной полости, почек
Эхокардиография

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ОАК (18.11.11)

ОАМ (18.11.11)
Количество: 150,0
Удельный вес: 1012
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачна
Белок: 0, Сахар: 0
Реакция: слабокислая
Эпителий: 0-1
Эритроциты: 0-1
Лейкоциты: 1-2
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: изменений в моче больного не обнаружено

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (18.11.11)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Повышение уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП указывает на эссенциальную гиперхолестеринемию, т.е. Дислипидемию II А типа.

ЭКГ (17.01.11)

Ритм сердца неправильный. (вместо зубца Р регистрируются волны f, наиболее выраженные в V1,V2, II, III), нерегулярный, (расстояния RR неодинаковые). ЧСС 87 уд/мин. ЭОС отклонена влево (R макс. В AvL, а во II стандартном отведении R=S). Признаки гипертрофии левого желудочка (увеличение зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1,V2)). При этом Rv5>Rv4; Rv5,6> 25мм, Rv5,6 + Sv1,2> 35мм. Признаки гипертрофии левого предсердия - увеличение амплитуды зубца Р >2,5мм (3,7мм) Снижение амплитуды зубца Т в верхушечно-боковой области и нижней стенке (нарушение реполяризации желудочков), депрессия сегмента ST.

АНАЛИЗ КАЛА НА ЯЙЦА ГЛИСТ

Яйца глист не обнаружены

АНАЛИЗ КРОВИ НА RW

Экспресс реакция на сифилис отрицательная

УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Печень не увеличена, правая доля- 136мм, левая-67мм. Контур- ровный. Эхогенность повышена
Желчный пузырь - 74х18мм, не увеличен. Стенка- 2 мм,
Холедох- 4мм
Воротная вена- 8мм
Селезеночная вена- 4мм
Поджелудочная железа . Головка-2 мм, тело-16мм. Размеры обычные, контур ровный
Брюшной отдел аорты- 16мм, просвет не расширен
Селезенка - 113х37мм. Размеры обычные, контур ровный, структура обычная
Почки
Левая почка-положение типичное, контур ровный, паренхима-20мм, размер- 111х56мм, не увеличена.
Правая почка- положение типичное, контур ровный, паренхима-20мм, размер- 112х53мм, не увеличена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки диффузных изменений ткани печени.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ не проводилась

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД (СМАД)

При проведении СМАД выявлена преимущественно ночная артериальная гипертония, (найт-пиккер) с неудовлетворительным сном. Индексы гипертонической нагрузки повышены в ночной период. Максимальное АД= 185/110 мм.рт.ст. Средняя ЧСС = 68 уд. в мин.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: АГ III степени.

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ : легкие без патологии. Конфигурации сердца аортальная, расширение левой границы сердца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОФТАЛЬМОЛОГА : глазное дно ДЗН бледно-розового цвета, края четкие. Сосуды изменены по гипертоническому типу. Конъюнктива чистая
D.S. Ангиопатия сетчатки.

ТЕСТ 6-минутной ХОДЬБЫ Больной за 6мин проходит 350м в обычном темпе.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

ИБС, Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск
4, персистирующая форма ФП.
и т.д.................

ИБС - это группа острых и хронических заболеваний сердечной мышцы, морфологической основой которой является атеросклероз коронарных артерий. В патофизиологической основе болезни лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и реальной доставкой крови к сердцу. Это несоответствие возникает не только из-за атеросклеротического сужения просвета коронарных сосудов, но также из-за развития тромбоцитарных агрегатов в этих сосудах, периодического спазма (сужения) сосудов.

На основе предложений экспертов ВОЗ, 1979г.)

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

Стенокардия.

1. Стенокардия напряжения.

   1. впервые возникшая стенокардия напряжения,

      стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV),

      прогрессирующая стенокардия напряжения.

Спонтанная, или вариантная стенокардия (Принцметала).

Инфаркт миокарда:

крупноочаговый (трансмуральный),

мелкоочаговый (нетрансмуральный),

Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесенного инфаркта).

Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы).

«Немая» форма ИБС (Безболевая ишемия миокарда).

Синдром коронарной недостаточности.

Стенокардия – своеобразный приступообразный болевой синдром, чаще всего возникающий за грудиной или слева от грудины на фоне атеросклероза или ангиоспазма коронарных артерий. Патофизиологической основой болевого синдрома является ишемия миокарда. Как видно из представленной классификации ИБС, стенокардия делится на стенокардию напряжения и спонтанную стенокардию . В свою очередь стенокардия напряжения делится на впервые возникшую стенокардию напряжения, стабильную стенокардию напряжения и прогрессирующую стенокардию напряжения. Клинически наиболее распространенной является стабильная стенокардия напряжения.

О впервые возникшей стенокардии напряжения говорят в тех случаях, когда с момента возникновения первого приступа прошло не более одного месяца.

Стабильная стенокардия напряжения

Жалобы : Основная жалоба – типичная боль за грудиной или слева от нее. Она приступообразная, чаще всего давящая или сжимающая , сопровождается чувством страха смерти. Длительность боли 3-5 минут , реже 15-20 минут, часто иррадиирует в левое плечо, левую руку, лопатку, реже в шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, иногда в эпигастральную область, связана с физической нагрузкой , подъемом артериального давления, психоэмоциональным возбуждением. Она прекращается (уменьшается) при прекращении физической нагрузки или сразу же после приема нитроглицерина. Отличительной диагностической особенностью стабильной стенокардии напряжения является стереотипность ее течения, все приступы похожи друг на друга, возникают только при определенной физической нагрузке. В связи с этим больные, зная все эти нюансы, адаптируются к своему состоянию и, регулируя уровень физической нагрузки или принимая превентивно нитроглицерин перед такими нагрузками, предупреждают приступы стенокардии.

Осмотр : при интенсивных болях кожные покровы бледные, отмечается потливость, особенно кожи лба. Больные ведут себя спокойно, стараются "затаиться", характерна вынужденная адинамия. На улице больные останавливаются и, чтобы скрыть свое состояние, делают вид, что рассматривают витрины («симптом витрины»). Часто во время приступа больные кладут сжатый кулак на область сердца («симптом кулака»). При хронической ИБС больные постоянно ощущают боли в области большой грудной мышцы слева («симптом орденской колодки»).

Пальпация : повышение болевой чувствительности в зонах Захарьина-Геда, которая может сохраняться в течение нескольких часов после исчезновения болевого приступа.

Перкуссия сердца : границы сердца не изменены (если нет артериальной гипертензии и выраженного кардиосклероза), часто расширен сосудистый пучок во II межреберье. Аускультация сердца : в момент приступа стенокардии - приглушение первого тона на верхушке, часто акцент II тона на аорте, появление аритмий (чаще экстрасистолии). Нередко наблюдается урежение пульса и повышение артериального давления.

В зависимости от тяжести течения стабильная стенокардия напряжения делится на 4 функциональных класса (ФК). Функциональный класс отражает интенсивность (величину) физической нагрузки, при которой возникает приступ болей.

I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Боли не возникают при ходьбе или подъеме по лестнице. Приступы возникают при очень интенсивной, очень быстрой или продолжительной физиической нагрузке.

II класс. «Небольшое ограничение обычной физической активности». Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, после еды или на холоде, в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 метров (двух кварталов) по ровной местности или при подъеме по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

III класс. «Выраженное ограничение физической активности». Приступы возникают при ходьбе на расстояние от одного до двух кварталов (100 до 200 метров) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

IV класс. «Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений». Приступ стенокардии возникает при минимальных физических нагрузках (утренний туалет, передвижение по комнате), в покое.

Критериями диагностики прогрессирующей стенокардии напряжения являются учащение и утяжеление приступов стенокардии, увеличение кратности приема нитроглицерина и снижение его эффективности, ухудшение общего состояния больного, значительные и длительные изменения на ЭКГ (очаговая депрессия сегмента ST, появление отрицательных зубцов Т, различных нарушений ритма сердца).

Электрокардиография. На ЭКГ, снятой во время приступа стенокардии, могут определяться признаки нарушения коронарного

С целью наиболее точной верификации коронарного атеросклероза одним из наиболее достоверных методов является коронарография . Данный метод считают «золотым стандартом» в диагностике ИБС, поскольку позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий.

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность

Этиопатогенез: Наиболее частые причины: острый крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда, тяжелый миокардит, гипертонический криз, аортальные пороки. В патогенезе острой левожелудочковой НК основным является резкое снижение сократительной функции миокарда с уменьшением ударного объема сердца и застоем в левом предсердии и легочных венах. В результате затрудненного венозного оттока из легких нарушается кровообращение в малом круге, ведущее к рефлекторной гипертензии малого круга, повышению проницаемости сосудистых стенок, усиленной транссудации жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы. Все это приводит к нарушению функции внешнего и тканевого дыхания, гипоксии, респираторному и метаболическому ацидозу.

Клинически - это развитие сердечной астмы, проявлением которой является приступ удушья, морфологической основой их является отек легкого.

Жалобы: Внезапно возникает сильное удушье (чаще ночью), сердцебиение, кашель вначале сухой, потом с пенистой серозно-розовой, легко отделяемой мокротой, резчайшая общая слабость, чувство страха смерти.

Осмотр и пальпация : вынужденное положение - сидячее. Кожа холодная, влажная, бледно-цианотичная, резкая одышка с дистанционными влажными хрипами. Пульс частый, малый.

Со стороны легких при перкуссии - укорочение перкуторного звука над задненижними областями; при аускультации вначале приступа выслушиваются сухие хрипы (стадия интерстициального отека вызывающего сужение и спазм мелких бронхов), а в дальнейшем - крепитация и влажные хрипы (стадия альвеолярного отека).

Перкуссия сердца: смещение левой границы относительной сердечной тупости в IV-V межреберьях за счет увеличенного левого желудочка. При миокардитах - диффузное расширение границ относительной сердечной тупости.

Аускультация: Ослабление I тона на верхушке сердца. Акцент II тона на легочной артерии. При поражении клапанного аппарата – аускультативная картина соответствующего порока. Часто на верхушке сердца выслушивается ритм галопа , аритмии. Артериальное давление остается повышенным (при гипертонической болезни) или нормальным. Тахикардия.