Выбор читателей
Популярные статьи
Легочный ствол
(truncus pulmonalis) диаметром 30 мм выходит из правого желудочка сердца, от которого он отграничен своим клапаном. Начало легочного ствола и соответственно его отверстие проецируются на переднюю грудную стенку над местом прикрепления хряща III левого ребра к грудине. Легочный ствол расположен кпереди от остальных крупных сосудов основания сердца (аорты и верхней полой вены). Справа и позади него находится восходящая часть аорты, а слева прилежит левое ушко сердца. Легочный ствол, находящийся в перикардиальной полости, направляется впереди аорты влево и кзади и на уровне IV грудного позвонка (хряща II левого ребра) делится на правую и левую легочные артерии. Это место называется бифуркацией легочного ствола
(bifurcаtio tninci pulmonalis). Между бифуркацией легочного ствола и дугой аорты расположена короткая артериальная связка
(ligamentum arteriosum), представляющая собой заросший артериальный (боталлов) проток
(ductus arteriosus).
Правая легочная артерия (a.pulmonаlis dextra) диаметром 21 мм следует вправо к воротам правого легкого позади восходящей части аорты и конечного отдела верхней полой вены и кпереди от правого бронха. В области ворот правого легкого впереди и под правым главным бронхом правая легочная артерия разделяется на три долевые ветви. Каждая долевая ветвь в соответствующей доле легкого в свою очередь делится на сегментарные ветви. В верхней доле правого легкого различают верхушечную ветвь (r.apicаlis), задние нисходящую и восходящую ветви (rr.posteriores descendens et ascendens), передние нисходящую и восходящую ветви (rr.anteriores descendens et ascendens), которые следуют в верхушечный, задний и передний сегменты правого легкого.
Ветвь средней доли (rr.lobi medii) делится на две ветви - латеральную и медиальную (r.lateralis et r.mediаlis).
Эти ветви идут к латеральному и медиальному сегментам средней доли правого легкого. К ветвям нижней доли (rr.lobi inferioris) относятся верхняя (верхушечная) ветвь нижней доли , направляющаяся к верхушечному (верхнему) сегменту нижней доли правого легкого, а также базальная часть (pars basаlis). Последняя делится на 4 ветви: медиальную, переднюю, латеральную и заднюю (rr.basаles mediаlis, anterior, laterаlis et posterior). Они несут кровь в одноименные базальные сегменты нижней доли правого легкого.
Левая легочная артерия (a.pulmonаlis sinistra) короче и тоньше правой, проходит от бифуркации легочного ствола по кратчайшему пути к воротам левого легкого в поперечном направлении впереди нисходящей части аорты и левого бронха. На своем пути артерия перекрещивает левый главный бронх, а в воротах легкого располагается над ним. Соответственно двум долям левого легкого легочная артерия делится на две ветви. Одна из них распадается на сегментарные ветви в пределах верхней доли, вторая - базальная часть - своими ветвями кровоснабжает сегменты нижней доли левого легкого.
К сегментам верхней доли левого легкого направляются ветви верхней доли (rr.lobi superioris), которые отдают верхушечную ветвь (r.apicаlis), передние восходящую и нисходящую (rr.anteriores ascendens et descendens), заднюю (r.posterior) и язычковую (r.lingulаris) ветви. Верхняя ветвь нижней доли (r.superior lobi inferioris), как и в правом легком, следует в нижнюю долю левого легкого, к его верхнему сегменту. Вторая долевая ветвь - базальная часть (pars basаlis) делится на четыре базальные сегментарные ветви: медиальную, латеральную, переднюю и заднюю (rr.basаles mediаlis, laterаlis, anterior et posterior), которые разветвляются в соответствующих базальных сегментах нижней доли левого легкого.
В ткани легкого (под плеврой и в области дыхательных бронхиол) мелкие ветви легочной артерии и бронхиальных ветвей, отходящих от грудной части аорты, образуют системы меж- артериальных анастомозов. Эти анастомозы являются единственным местом в сосудистой системе, в котором возможно движение крови по короткому пути из большого круга кровообращения непосредственно в малый круг.
На рисунке представлены артерии, соответствующие сегментам легких.
Правое лёгкое
Верхняя доля
Средняя доля
Нижняя доля
Левое лёгкое
Верхняя доля
Нижняя доля
ЛЕГОЧНЫЕ ВЕНЫ
Из капилляров легкого начинаются венулы, которые сливаются в более крупные вены и в каждом легком формируют по две легочные вены.
Из двух правых легочных вен больший диаметр имеет верхняя, так как по ней оттекает кровь от двух долей правого легкого (верхней и средней). Из двух левых легочных вен больший диаметр имеет нижняя вена. В воротах правого и левого легких легочные вены занимают их нижнюю часть. В задней верхней части корня правого легкого расположен главный правый бронх, кпереди и книзу от него - правая легочная артерия.
У левого легкого сверху находится легочная артерия, кзади и книзу от нее - левый главный бронх. У правого легкого легочные вены лежат ниже артерии, следуют почти горизонтально и на своем пути к сердцу располагаются позади верхней полой вены, правого предсердия и восходящей части аорты. Обе левые легочные вены, которые несколько короче правых, находятся под левым главным бронхом и направляются к сердцу также в поперечном направлении, кпереди от нисходящей части аорты. Правые и левые легочные вены, прободая перикард, впадают в левое предсердие (их конечные отделы покрыты эпикардом).
Правая верхняя легочная вена (v.pulmonаlis dextra superior) собирает кровь не только от верхней, но и от средней доли правого легкого. От верхней доли правого легкого кровь оттекает по трем венам (притокам): верхушечной, передней и задней. Каждая из них в свою очередь формируется из слияния более мелких вен: внутрисегментарной, межсегментарной и др. От средней доли правого легкого отток крови происходит по вене средней доли (v.lobi medii), образующейся из латеральной и медиальной частей (вен).
Правая нижняя легочная вена (v.pulmonаlis dextra inferior) собирает кровь от пяти сегментов нижней доли правого легкого: верхнего и базальных - медиального, латерального, переднего и заднего. От первого из них кровь оттекает по верхней вене, которая образуется в результате слияния двух частей (вен) - внутрисегментарной и межсегментарной. От всех базальных сегментов кровь оттекает по общей базальной вене, формирующейся из двух притоков - верхней и нижней базальных вен. Общая базальная вена, сливаясь с верхней веной нижней доли, формирует правую нижнюю легочную вену.
Левая верхняя легочная вена (v.pulmonаlis sinistra superior) собирает кровь из верхней доли левого легкого (ее верхушечнозаднего, переднего, а также верхнего и нижнего язычковых сегментов). Эта вена имеет три притока: задневерхушечную, переднюю и язычковую вены. Каждая из них образуется из слияния двух частей (вен): задневерхушечная вена - из внутрисегментарной и межсегментарной; передняя вена - из внутрисегментарной и межсегментарной и язычковая вена - из верхней и нижней частей (вен).
Левая нижняя легочная вена (v.pulmonаlis sinistra inferior) более крупная, чем одноименная правая вена, выносит кровь из нижней доли левого легкого. От верхнего сегмента нижней доли левого легкого отходит верхняя вена, которая образуется из слияния двух частей (вен) - внутрисегментарной и межсегментар- ной. От всех базальных сегментов нижней доли левого легкого, как и в правом легком, кровь оттекает по общей базальной вене. Она образуется от слияния верхней и нижней базальных вен. В верхнюю из них впадает передняя базальная вена, которая, в свою очередь, сливается из двух частей (вен) - внутрисегментарной и межсегментарной. В результате слияния верхней вены и общей базальной вены формируется левая нижняя легочная вена.
Источник :
Кровеносную систему человека можно представить в виде дерева, имеющего ствол и ветви, где ствол – это крупные артерии (аорта и легочная артерия), а ветви – это более мелкие сосуды организма.
Что такое тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)?
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом.
Тромб – это сгусток крови, а эмболия – это процесс переноса током крови, этого тромба, из крупных сосудов в более мелкие, где он и задерживается. Этот процесс и характеризует тромбоэмболию.
Другими словами образуется препятствие (пробка), в просвете сосуда, которое ведет к внезапной остановке кровотока в легочной артерии и вызывает развитие симптомов, зачастую приводящих к смерти больного.
Среди причин смертности, ТЭЛА стоит на 3 месте после ишемической болезни сердца и инсульта. В 90% смертей от ТЭЛА, во время не был поставлен диагноз, и не было проведено соответствующее лечение, направленное на полное предотвращение развития тромбоэмболии.
На первый взгляд может показаться, что ТЭЛА сложное и редкое заболевание, которое случается у тяжелобольных и пожилых людей.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является внезапным осложнением, казалось бы, безопасных состояний, которая уносит жизнь как давно болеющих, так и относительно здоровых людей.
Причины развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
1. Тромбофилия – нарушение свертывание крови.
2. Тромбоз глубоких вен голени и другие заболевания сосудов, на фоне повышенной свертываемости крови.
3. Сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к тромбозу и эмболии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз, кардиомиопатия, нарушение ритма сердца).
4. Онкологические заболевания (рак легких, желудка).
Факторы риска тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
1. Длительное неподвижное состояние, а затем резкий подъем (длительный послеоперационный период и постельный режим, пребывание в гипсе, долгие авиа перелеты, поездки).
2. Хроническая сердечная и дыхательная недостаточность (при этом замедляется ток крови и происходит венозный застой).
О хронической сердечной недостаточности можно прочитать здесь.
3. Злокачественные опухоли (некоторые виды опухолей продуцируют повышенное количество клеток свертывания крови, приводящее к их склеиванию и образованию тромбов).
4. Хирургические операции и послеоперационный период.
5. Повышение артериального давления, гипертонические кризы, инсульт. Узнать больше о гипертонии можно здесь…
6. Хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда. Читать подробнее об инфаркте миокарда здесь.
7. Беременность, роды и послеродовый период.
8. Нарушение обмена веществ (ожирение, сахарный диабет).
9. Варикозная болезнь (в расширенных венах нижних конечностей создаются условия для застоя крови и образования тромбов).
10. Длительный прием лекарственных препаратов (гормонов, противовирусных и противозачаточных средств).
11. Прием мочегонных средств ведет к избыточному выведению жидкости из организма и повышению вязкости крови.
12. Травмы позвоночника, спинного мозга, переломы костей.
13. Ожоги, обморожения, обильные кровотечения.
14. Женщины в 2 раза чаще подвержены развитию тромбоэмболии.
15. Тромбоэмболия чаще встречается в возрасте 50 – 60 лет.
Предлагаю Вашему вниманию посмотреть видеоролик о том, как формируется тромб в сосудах ног и с током крови попадает в легочную артерию, вызывая ее тромбоэмболию.
Смотреть видео:
«Тромбоэмболия легочной артерии! »
Классификация тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Виды тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
В зависимости от того, в каком месте легочной артерии находится тромб, различают:
1. Массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это состояние когда тромб перекрывает главный ствол и основные ветви легочной артерии.
2. Тромбоэмболия средних (сегментарных и долевых) ветвей легочной артерии.
3. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
Если тромб закрыл:
Менее 25% легочной артерии – возникает одышка, артериальное давление не повышается и боли нет.
От 30% до 50% – появляется выраженная одышка, артериальное давление в норме или снижается незначительно, может быть покашливание, слабость, эпизоды головокружения.
50% и больше – происходит резкое снижение артериального давления, возникает приступ удушья, потеря сознания, тахикардия, отек и инфаркт легкого.
75% – развивается внезапный приступ удушья, потеря сознания, падение артериального давления и в течение 5 минут наступает смерть. В таких случаях оказать помощь практически невозможно.
Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и течение заболевания зависит от размера тромба и скорости образования тромбоза.
Формы течения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
1. Острейшая (молниеносная) форма тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Внезапное начало приступа.
Возникает выраженная одышка в покое, чувство нехватки воздуха.
Тревога и нарастающий страх.
Больные мечутся в постели, хватают ртом воздух.
Бледность кожи сменяется цианозом (синюшностью) лица, шеи, ушей и верхней части туловища. Через несколько минут, верхняя половина туловища становится синего цвета.
Появляются боли в грудной клетке.
Снижается артериальное давление, появляется головокружение, больной теряет сознание, и смерть наступает через несколько минут.
Предлагаю Вашему вниманию посмотреть видео о развитии молниеносной формы ТЭЛА (в данном случае, источником является заболевание сосудов нижней конечности).
Смотреть видео:
«Молниеносная форма тробоэмболии легочной артерии ТЭЛА !»
Для просмотра нажмите на кнопку в середине экрана.
Если видео не запускается, нажмите на паузу и подождите пока видео загрузится!
2. Острая форма тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Возникает при нарастающей закупорке основных ветвей легочной артерии.
Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются те же симптомы, но постепенно. Длится от 3 до 5 дней и заканчивается, как правило, инфарктом легкого.
3. Затяжное течение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
При закупорке крупных и средних ветвей легочной артерии.
Это состояние продолжается несколько недель, симптомы проявляются постепенно. На фоне постоянной слабости и одышки, возникают эпизоды значительного ухудшения самочувствия с потерей сознания, при которых нередко наступает смертельный исход.
4. Хроническое течение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Сопровождается периодическими обострениями тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Появляются повторные инфаркты легких, которые ведут к повышению давления в малом кругу кровообращения и развитию сердечной недостаточности.
Клинические варианты тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) разделяют по преимущественному проявлению симптомов тех или иных органов.
Клинические варианты течения (симптомы и признаки) тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
1. Сердечно-сосудистый вариант тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Развивается острая сосудистая недостаточность, резко снижается артериальное давление, частота сердцебиения повышается до 150 ударов в минуту. Острая сердечная недостаточность проявляется болью за грудиной, нарушением ритма и набуханием шейных вен.
2. Церебральный (мозговой) вариант тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Проявляется общемозговыми и очаговыми нарушениями (головокружением, шумом в ушах, слабостью, рвотой, судорогами, обмороками и потерей сознания). Нередко развиться внутримозговое кровоизлияние, кома и отек мозга.
3. Легочной вариант тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Проявляется острой дыхательной недостаточностью. Появляется выраженная одышка в покое, чувство нехватки воздуха, кожа становиться пепельно – синюшного цвета, присоединяется одышка, дистанционные хрипы (слышные на расстоянии). На 2-е сутки развивается инфаркт – пневмония легкого.
Больные жалуются на кашель, одышку, боль в грудной клетке, кровохарканье, повышение температуры тела. В виду воспалительного процесса в легких, повышенная температура может держаться до 10 дней.
4. Абдоминальный вариант тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Для этого варианта тромбоэмболии характерно появление болей в животе.
Развивается болезненное увеличение печени, появляется икота, изжога, может быть рвота и запор. Нарушается перистальтика (работа) кишечника. Беспокоят боли в животе, общая слабость.
Это редкий, но коварный вариант течения тромбоэмболии, которое заставляет проводить оперативное вмешательство (лапаротомию), с целью исключения хирургической патологии.
Осложнения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) очень часто является причиной остановки сердца, что приводит к внезапной смерти.
При отсутствии лечения ТЭЛА, резервные возможности организма быстро истощаются и возникают серьезные заболевания легких (инфаркт легкого, дыхательная недостаточность), заболевания сердца (сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца) и поражения головного мозга (инсульт, параличи).
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Предусматривает:
Определение местонахождения тромба в легочной артерии.
Оценку степени поражения сосуда.
Выявление источника (из какого сосуда оторвался тромб) и предотвращение повторной тромбоэмболии.
Оценку объема поражения для определения дальнейшей тактики лечения.
При диагностике ТЭЛА проводятся:
Тщательный опрос больного или его родственников, для выяснения и выявления всех факторов риска ТЭЛА.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови.
Коагулограмма (анализ свертывания крови).
Определение уровня Д – димера (метод диагностики венозных тромбов).
ЭКГ (электрокардиограмма) проводится через определенные промежутки времени (в динамике), для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.
Смотреть видео:
ЭХОКГ (эхокардиография) или УЗИ сердца позволяет увидеть наличие тромбов в полостях сердца, выявить повышение давления в легочной артерии.
Смотреть видео:
«Как и для чего проводится ЭХОКГ? »
Для просмотра нажмите на кнопку в середине экрана.
Если видео не запускается, нажмите на паузу и подождите пока видео загрузится!
Рентгенограмма органов грудной клетки проводится для исключения первичного очага в легких, инфаркт – пневмонии и пневмоторакса (повреждение легкого, когда воздух в него попадает извне).
Доплер сосудов ног (исследование кровотока в сосудах).
Контрастная флебография (исследование вен с помощью окрашивающего вещества). Этот метод исследования дает возможность установить источник тромбоэмболии.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Мероприятия первой врачебной помощи вне больницы (на дому, на улице, в машине скорой помощи) очень ограничены в своем объеме в виду быстрого развития ТЭЛА. Вместе с тем, от них в первую очередь зависит жизнь и судьба больного с ТЭЛА.
Лечение ТЭЛА проводится в реанимационном отделении и включает в себя следующие мероприятия:
Нормализация легочного кровотока.
Профилактика внезапной смерти и хронической легочной гипертензии.
Соблюдение строгого постельного режима.
Ингаляция кислорода (для улучшения питания сердца и легких кислородом).
Массивная инфузионная терапия (внутривенно вводят большое количество специальных растворов, чтобы разжижить кровь).
Тромболитическая терапия (Тромболизис) – процедура внутривенного введения лекарственного вещества, растворяющего тромб в сосуде, который и стал непосредственной причиной тромбоэмболии.
При не эффективности тромболизиса проводят тромбоэмболэктомию – это удаление тромба хирургическим путем.
Антикоагулянтная терапия – это введение лекарственных средств, для профилактики повышенного свертывания крови и образования новых тромбов. Антикоагулянтные препараты вводятся подкожно в околопупочную область 1 – 2 раза в день в течение 5 – 7 дней.
К ним относятся:
Гепарин.
Эноксапарин.
Фондапаринукс.
При наличии воспалительных заболеваний в легких или для их профилактики, назначают антибиотикотерапию.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Предупреждение этого грозного осложнения заключается в постоянной настороженности, относительно его возникновения. Особенно если у человека имеет место, хотя бы один из вышеперечисленных факторов риска.
Для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) необходима ранняя диагностика заболеваний сосудов нижних конечностей и своевременное лечение тромбофлебитов.
Назначение лекарственных средств, для разжижения крови пациентам, имеющим риск тромбообразования.
Своевременное лечение нарушений ритма, которые могут быть причиной ТЭЛА.
При раннем выявлении, своевременном лечении и оказании необходимой помощи пациентам в полном объеме – прогноз жизни благоприятный.
Вся информация на сайте предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не может быть принята, как руководство к самолечению.
Лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы требует консультации кардиолога, тщательного обследования, назначения соответствующего лечения и последующего контроля за проводимой терапией.
Предметом изучения в настоящей статье являются сосуды, катетеризируемые и контрастируемые при ангиопульмонологическом исследовании . К ним относятся сосуды малого круга кровообращения (легочная артерия и ее ветви, легочные капилляры и легочные вены), бронхиальные артерии, безымянные и верхняя полая вены, непарная и полунепарная вены.
Легочная артерия . Общая легочная артерия (по PNA - легочный ствол) начинается от артериального конуса правого желудочка и располагается внутриперикардиально спереди и слева от восходящей аорты. Длина общей легочной артерии варьирует в пределах 4-6 см, диаметр ее составляет в среднем 2,5-3,5 см (Н. П. Бисенков, 1956; Д. Надь, 1959).
Общая легочная артерия у взрослых несколько шире аорты, отличаясь от последней более тонкой и растяжимой стенкой. На ангиопульмонограммах общая легочная артерия проецируется на уровне 6-7-го грудных позвонков слева от средней линии. Проецируется она на уровне тела 7-го грудного позвонка.
До вступления в ворота легкого правая легочная артерия делится на верхнюю и нижнюю ветви (последнюю еще называют междолевой).
Верхняя ветвь правой легочной артерии делится на две или три сегментарных ветви, идущие к 1, 2 и 3-му сегментам верхней доли. Последний в большинстве случаев получает сегментарную ветвь также из нижней (междолевой) ветви правой легочной артерии.
Левая легочная артерия может разделяться на две ветви - верхнюю и нижнюю, аналогично правой (Е. С. Серова, 1962), но, по данным В. Я. Фридкина (1963), Д. Надя (1959) и других, в большинстве случаев общий ствол, идущий к верхней доле, отсутствует и сегментарные ветви к верхней доле, включая язычковые сегменты, отходят от общего ствола левой легочной артерии.
Деление ветви левой легочной артерии . идущей к нижней доле, в целом аналогично строению артерий нижней доли правого легкого (В. Я. Фридкин, 1963).
Разветвления легочных артерий в основном соответствуют сегментарному строению легких, и сегментарные и субсегментарные артерии обычно следуют за соответствующими бронхами и носят те же наименования. При этом индивидуальные различия в форме ветвления легочных артерий весьма различны (Н. П. Бисенков, 1955).
По гистологическому строению артерии легких относятся к сосудам мышечно-эластического типа, тогда как в мелких артериях (диаметром менее 1 мм) мышечные волокна преобладают. В артериолах мышечный слой представляется неполным, а в прекапиллярах он полностью отсутствует.
Легочные капилляры образуют густую ячеистую сеть, располагающуюся в межальвеолярных перегородках. Протяженность легочного капилляра составляет 60-250 микрон, диаметр - около 10 микрон. На ангиопульмонограммах отдельные капилляры не контурируются и капиллярная сеть имеет вид равномерного затемнения с четкими границами.
КАРДИОЛОГИЯ — профилактика и лечение БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА — HEART.su
Состояние пациента и течение порока зависят от степени сужения. Врожденный стеноз (сужение) легочной артерии встречается достаточно часто. Его частота от 6 до 10% от всех врожденных пороков сердца.
Легочная артерия несет венозную кровь из правого желудочка сердца в легкие. При сужении легочной артерии давление в правом желудочке повышается, так как мышце правого желудочка необходимо большее усилие, что бы протолкнуть кровь в легочную артерию. Из-за этого миокард (сердечная мышца) правого желудочка гипертрофируется, время выброса крови в легочную артерию удлиняется, что нарушает весь цикл работы сердца. Те дети, у которых степень стеноза незначительная могут расти и развиваться нормально на протяжении всей жизни.
Если у ребенка выраженная степень стеноза легочной артерии, в первые дни его жизни появляется цианоз (голубая окраска кожи носогубного треугольника, ногтевых пластинок, синюшность губ) и быстро развивается сердечная недостаточность, которая практически не поддается лечению. При отсутствии хирургического лечения половина таких детей умирает на первом году жизни. Чаще всего больной старшего возраста жалуется на одышку при физической нагрузке или даже в покое.
Диагностика порока
В диагностике имеет значение прослушивание грубого систолического шума над сердцем. Этот же шум можно прослушать в межлопаточной области. На электрокардиограмме определяется нагрузка на правые отделы сердца. При небольшом стенозе ЭКГ может быть нормальной. На рентгенограмме находят изменения в легких. Основной метод диагностики эхокардиограмма, которая позволяет определить степень сужения легочной артерии.
Тактика лечения зависит от степени стеноза легочной артерии. Если при рождении ребенка сразу обнаруживаются признаки сужения легочной артерии, предполагается, что степень стеноза большая, то операция может быть проведена срочно. Если состояние пациента удовлетворительное, то операция производится позже.
Наилучшими сроками для оперативного лечения считается возраст ребенка 5-10 лет. Если степень сужения небольшая и жалоб у пациента нет, операция не производится. Оперативное лечение происходит в условиях аппарата искусственного кровообращения. Производится рассечение сросшихся швов клапана или отсечение разросшихся мышечных тканей.
В настоящее время применяется более щадящая методика баллонная вальвулопластика, когда операция на открытом сердце не производится.
Смертность при этих операциях не превышает 2%. Результаты оперативного лечения хорошие. Ребенок может идти в школу через 2-3 месяца после операции. Физические нагрузки должны быть ограничены в течение одного двух лет.
+7 495 545 17 44 — где и у кого оперировать сердце
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА ) – угрожающее для жизни состояние, при котором происходит закупорка легочной артерии или ее ветвей эмболом – кусочком тромба , который, как правило, образуется в венах таза или нижних конечностей.
Некоторые факты о тромбоэмболии легочной артерии :
В норме в венах постоянно образуются микротромбы, но они быстро разрушаются. Имеется хрупкое динамическое равновесие. При его нарушении на венозной стенке начинает расти тромб. Со временем он становится более рыхлым, подвижным. Его фрагмент отрывается и начинает мигрировать с током крови.
При тромбоэмболии легочной артерии оторвавшийся фрагмент тромба сначала достигает по нижней полой вене правого предсердия, затем попадает из него в правый желудочек, а оттуда – в легочную артерию. В зависимости от диаметра, эмбол закупоривает либо саму артерию, либо одну из ее ветвей (более крупную или мелкую).
Но есть много факторов, каждый из которых повышает вероятность этого состояния:
Нарушение | Причины |
Застой крови в венах | |
Длительное пребывание в обездвиженном состоянии – при этом нарушается работа сердечно-сосудистой системы, возникает венозный застой, повышается риск образования тромбов и ТЭЛА. | |
Повышение свертываемости крови | |
Повышение вязкости крови , в результате чего нарушается кровоток и повышается риск образования тромбов. | |
Повреждение сосудистой стенки |
Правый желудочек расширяется, а в левый поступает недостаточное количество крови. Из-за этого падает артериальное давление. Высока вероятность тяжелых осложнений. Чем более крупный сосуд перекрыт эмболом, тем сильнее выражены эти нарушения.
При ТЭЛА нарушается поступление крови в легкие, поэтому весь организм начинает испытывать кислородное голодание. Рефлекторно увеличивается частота и глубина дыхания, происходит сужение просвета бронхов.
Основные симптомы ТЭЛА :
Если больному с тромбоэмболией легочной артерии не оказана экстренная медицинская помощь, то может наступить гибель.
Симптомы ТЭЛА могут сильно напоминать инфаркт миокарда, воспаление легких. В ряде случаев, если тромбоэмболия так и не была выявлена, развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии). Она проявляется в виде одышки во время физических нагрузок, слабости, быстрой утомляемости.
Возможные осложнения ТЭЛА :
На данный момент разработаны специальные шкалы для оценки вероятности ТЭЛА у пациента.
Женевская шкала (пересмотренная):
Признак | Баллы |
Асимметричный отек ног, болезненность при ощупывании по ходу вен. | 4 балла |
Показатели частоты сердечных сокращений:
|
|
Боль в ноге с одной стороны. | 3 балла |
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе. | 3 балла |
Примесь крови в мокроте. | 2 балла |
Наличие злокачественной опухоли. | 2 балла |
Перенесенные в течение последнего месяца травмы и операции. | 2 балла |
Возраст пациента более 65 лет. | 1 балл |
Признак | Баллы |
После оценки всех симптомов и рассмотрения разных вариантов диагноза врач пришел к выводу, что наиболее вероятна тромбоэмболия легочной артерии. | 3 балла |
Наличие тромбоза глубоких вен. | 3 балла |
Число сердечных сокращений – более 100 ударов в минуту. | 1,5 балла |
Недавно перенесенное хирургическое вмешательство или длительный постельный режим. | 1,5 балла |
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе. | 1,5 балла |
Примесь крови в мокроте. | 1 балл |
Наличие онкологического заболевания. | 1 балл |
Интерпретация результатов по трехуровневой схеме
:
Название исследования | Описание |
Электрокардиография (ЭКГ) | Электрокардиография представляет собой регистрацию электрических импульсов, возникающих во время работы сердца, в виде кривой. Во время ЭКГ можно выявить следующие изменения :
Иногда на электрокардиограмме больного с тромбоэмболией легочной артерии вообще отсутствуют какие-либо патологические изменения. |
Рентгенография грудной клетки | Признаки, которые можно выявить на рентгенограммах
: |
Компьютерная томография (КТ) | При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится спиральная КТ-ангиография. Пациенту вводят внутривенно контрастный препарат и проводят сканирование. При помощи этого метода можно точно определить местоположение тромба и пораженную ветвь легочной артерии. |
Магнитно-резонансная томография (МРТ) | Исследование помогает визуализировать ветви легочной артерии и обнаружить тромб. |
Ангиопульмонография | Рентгенконтрастное исследование, во время которого в легочную артерию вводится раствор контрастного вещества. Ангиопульмонография считается «золотым стандартом» в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. На снимках видны прокрашенные контрастом сосуды, и один из них резко обрывается – в этом месте находится тромб. |
Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) | Признаки, которые можно выявить при ультразвуковом исследовании сердца
: |
Ультразвуковое исследование вен | Ультразвуковое сканирование вен помогает выявить сосуд, который стал источником тромбоэмболии. При необходимости можно дополнить УЗИ допплерографией, которая помогает оценить интенсивность кровотока. Если врач надавливает ультразвуковым датчиком на вену, а она не спадается, то это является признаком того, что в ее просвете находится тромб. |
Сцинтиграфия | При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Информативность этого метода составляет 90%. Его применяют в случаях, когда у больного имеются противопоказания к проведению компьютерной томографии. Сцинтиграфия выявляет участки легкого, в которые поступает воздух, но при этом в них нарушен приток крови. |
Определение уровня d-димеров | D-димер – вещество, которое образуется при распаде фибрина (белка, играющего ключевую роль в процессе свертывания крови). Повышение уровня d-димеров в крови свидетельствует о недавнем образовании тромбов. Повышение уровня d-димеров выявляется у 90% пациентов с ТЭЛА. Но оно также обнаруживается при ряде других заболеваний. Поэтому нельзя полагаться только на результаты этого исследования. Если уровень d-димеров в крови в пределах нормы, то зачастую это позволяет исключить тромбоэмболию легочных артерий. |
Препарат | Описание | Применение и дозировки |
Препараты, уменьшающие свертываемость крови |
||
Гепарин натрия (натриевый гепарин) | Гепарин – вещество, которое образуется в организме человека и других млекопитающих. Он подавляет фермент тромбин, который играет важную роль в процессе свертывания крови. | Одномоментно вводят внутривенно 5000 – 10000 ЕД гепарина. Затем – капельно по 1000-1500 ЕД в час. Курс лечения – 5-10 дней. |
Надропарин кальция (фраксипарин) | Низкомолекулярный гепарин, который получают из слизистой оболочки кишечника свиней. Подавляет процесс свертывания крови, а также обладает противовоспалительным действием и подавляет иммунитет. | Курс лечения – 5-10 дней. |
Эноксапарин натрия | Низкомолекулярный гепарин. | Вводят 0,5-0,8 мл подкожно 2 раза в сутки. Курс лечения – 5-10 дней. |
Варфарин | Препарат, который подавляет синтез в печени белков, необходимых для свертывания крови. Назначается параллельно с препаратами гепарина на 2-й день лечения. | Форма выпуска
: Таблетки по 2,5 мг (0,0025 г). Дозировки : В первые 1-2 дня варфарин назначают в дозировке 10 мг 1 раз в день. Затем дозу снижают до 5-7,5 мг 1 раз в день. Курс лечения – 3-6 месяцев. |
Фондапаринукс | Синтетический препарат. Подавляет функцию веществ, которые принимают участие в процессе свертывания крови. Иногда применяется для лечения тромбоэмболии легочной артерии. | |
Тромболитики (препараты, которые растворяют тромбы) |
||
Стрептокиназа | Стрептокиназу получают из β-гемолитического стрептококка группы C . Она активирует фермент плазмин, который расщепляет тромб. Стрептокиназа действует не только на поверхности тромба, но и проникает внутрь него. Наиболее активна в отношении недавно образовавшихся тромбов. | Схема 1.
Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 1,5 миллиона МЕ (международных единиц) в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2.
|
Урокиназа | Препарат, который получают из культуры клеток почек человека. Активирует фермент плазмин, который разрушает тромбы. В отличие от стрептокиназы, реже вызывает аллергические реакции. | Схема 1.
Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 3 миллиона МЕ в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2.
|
Альтеплаза | Препарат, который получают из человеческих тканей. Активирует фермент плазмин, который осуществляет разрушение тромба. Не обладает антигенными свойствами, поэтому не вызывает аллергических реакций и может использоваться повторно. Действует на поверхности и внутри тромба. | Схема 1.
Вводят 100 мг препарата в течение 2 часов. Схема 2.
|
Часто при ТЭЛА в результате повышения давления в легочной артерии происходит растяжение правого желудочка и трехстворчатого клапана. В этом случае хирург дополнительно проводит операцию на сердце – выполняет пластику трехстворчатого клапана.
Установка кава-фильтра может осуществляться, когда тромбоэмболия легочной артерии уже возникла, либо заблаговременно. Это эндоваскулярное вмешательство – для его проведения не нужно делать на коже разрез. Врач делает прокол на коже и вводит специальный катетер через яремную вену (на шее), подключичную вену (в области ключицы) или большую подкожную вену (на бедре).
Обычно вмешательство выполняют под легким наркозом, при этом пациент не испытывает боли и неприятных ощущений. Установка кава-фильтра занимает около часа. Хирург проводит по венам катетер и, после того, как он достигает нужного места, вводит в просвет вены сетку, которая сразу расправляется и закрепляется. После этого катетер удаляют. Швы на месте вмешательства не накладывают. Пациенту назначают постельный режим на 1-2 дня.
Состояние/заболевание | Профилактические мероприятия |
Пациенты, длительно находившиеся на постельном режиме (в возрасте до 40 лет, не имеющие факторов риска ТЭЛА). |
|
|
|
Пациенты старше 40 лет, перенесшие операцию и имеющие один или более факторов риска. |
|
Перелом бедренной кости |
|
Операции у женщин по поводу злокачественных опухолей органов репродуктивной системы. |
|
Операции на органах мочевыделительной системы. |
|
Инфаркт сердца. |
|
Операции на органах грудной клетки. |
|
Операции на головном и спинном мозге. |
|
Инсульт. |
|
Материалы публикуются для ознакомления, и не являются предписанием к лечению! Рекомендуем обратиться к врачу-гематологу в вашем лечебном учреждении!
Легочная артерия состоит из двух крупных ветвей ствола легких, относится к малому кругу обращения крови, и только она доставляет к легким венозную кровь. Переносу венозной крови могут препятствовать болезни легочной артерии: тромбоэмболия, эмболия, стеноз, гипертензия, недостаточность клапана, гипертрофия, аневризма и иные.
Обе ветви артерии берут начало у правого желудочка и имеют диаметр до 2,5 сантиметров. Длина правой ветви несколько больше левой и до места деления составляет 4 сантиметра. С одной стороны она отходит от ствола легких под углом между верхней полой веной и восходящей аортой, с другой стороны — впереди главного бронха справа. Продолжая ствол легких, левая ветвь располагается до нисходящей части аорты и главного левого бронха.
Какая кровь течет по легочным артериям? Легочная артерия транспортирует венозную с недостатком кислорода кровь к легким. Она участвует только в легочном кровообращении. Вены легких несут обогащенную кислородом артериальную кровь к сердцу.
С правого предсердия начинается легочное кровообращение и попадает кровь в правый желудочек посредством трехстворчатого клапана. Он не позволяет оттекать крови из желудочка в предсердие.
Посредством клапана легкого кровь покидает желудочек справа и направляется к капиллярам через легочные артерии.
Здесь в результате газообмена — отдавая углекислый газ и получая кислород — кровь меняет свой темный красно-голубой цвет на светлый красный. Она становится артериальной и возвращается обратно посредством легочных вен к левому предсердию, к началу общего кровообращения.
При наличии заболеваний появляются препятствия для переноса венозной крови к легким. Рассмотрим основные болезни легочной артерии.
Тромбоэмболия
При повышенном образовании тромбов по причине нарушенного кровотока и замедленном разжижении кровяных сгустков может внезапно закупориться ствол или/и ветви артерии легких.
Патологическая тромбоэмболия представляет опасность для жизни. Она характерна:
В конечном итоге происходит коллапс и останавливается дыхание.
Тромбоэмболия бывает:
Вам будет полезно узнать также об на нашем сайте.
Больные соблюдают постельный режим при реанимационных мероприятиях. К ним применяют гепаринотерапию и массивное инфузионное лечение, а при развитии инфаркт-пневмонии — антибактериальное. При необходимости применяют тромболэктомию — удаляют тромб.
В этом случае артерия может закупориться воздухом, жиром, амниотической жидкостью, инородными телами, опухолями и иным.
При этом сужается выход сосуда из желудочка справа — рядом с клапаном артерии легких. Это увеличивает в правом желудочке разницу легочного артериального давления. Если превышается давление, количество вытолкнутой крови увеличивается. За счет этого происходит следующее:
Также в статье на нашем сайте можно ознакомиться с поможет сделать это более наглядно.
Важно. Устранить стеноз в выходном проходе артерии легких можно только хирургически.
Когда поражается клапан артерии легких, симптомы будут давать об этом знать патологическим состоянием.
Важно. Нельзя игнорировать приступы одышки, аритмии и сердцебиения, постоянное сонливое состояние в сопровождении слабости и сердечных болей, стойкой тахикардии. Возможен цианоз и гидроторакс. В брюшине может развиться асцит и кардиальный цирроз — в печени.
Патологии приводят к осложнениям: может проявиться аневризма и легочная эмболия, что опасно для жизни. Чтобы устранить сердечную недостаточность и предупредить бактериальный эндокардит, оперативно проводят протезирование клапана.
После операции за больным наблюдают, проверяют, какая кровь по составу доставляется по артерии, чтобы не упустить вторичного эндокардита по причине инфекции и дегенерации биопротезов, поскольку это влечет за собой репротезирование.
Артериальная гипертензия легких развивается при высоком давлении в артерии легких, если сопротивление в русле сосуда легких стало также выше или значительно увеличился объем его кровотока. Первичная гипертензия легких чревата сужением сосудов, гипертрофированием и фиброзированием.
В артерии для систолического давления — норма составляет 23-26 мм рт. ст. (предел нормы — 30 мм рт. ст.), для диастолического — 7-9 мм рт. ст. (предел верхней границы — 15 мм рт. ст.), норма среднего давления — 12-15 мм рт. ст.
При появлении постоянной усталости с одышкой при малейшей нагрузке, дискомфортного ощущения в грудине и обмороков следует измерить давление в артерии легких и пройти курс терапии. Обычно назначают средства для расширения, а в сложных случаях проводят трансплантацию легких.
Развивается патология редко у людей с наличием хронических болезней печени. Проявляется одышкой, болями в грудине, кровохарканьем и повышенным упадком сил.
При проявлении отеков, пульсации яремных вен, физикальных симптомов и изменений на ЭКГ можно говорить о признаках легочного сердца. С данной патологией не проводят трансплантацию печени, поскольку она приводит к осложнениям и летальному исходу.
Атрезияартерии легких указывает на отсутствие нормального кровотока между сердечными желудочками и артерией легких. Причина и частота атрезии не известны. При исследовании пользуются хирургическим, демографическим и патологоанатомическим методами и иерархией сердечных пороков.
Строение легочной артерии
Являясь парным кровеносным сосудом, легочная артерия (ЛА) представляет собой продолжение легочного ствола, выходящего из правого желудочка. ЛА относится к сосудам эластического типа, характеризующего преобладание в сосудистой стенке эластического компонента. Такое ее строение необходимо для того, чтобы менять свой просвет в большую или меньшую сторону в зависимости от фазы сердечной деятельности. Стенка легочной артерии имеет три слоя, каждый из которых имеет свои особенности.
Внутренний слой или эндотелий контактирует с движущейся по легочной артерии кровью. Следующая оболочка, располагающаяся кнаружи от эндотелия, называется мышечным слоем. Строение мышечного слоя достаточно сложное. Здесь расположены не только гладкомышечные клетки, но и элементы соединительной ткани. Снаружи ЛА покрыта рыхлой серозной оболочкой. Различают правую и левую легочные артерии. Правая артерия ввиду своих анатомических особенностей по своей протяженности несколько больше левой ЛА.
Функции ЛА многообразны, и каждая из них важна для полноценной работы не только системы легочной артерии, но и всего организма в целом. Каждая из оболочек сосудистой стенки играет свою определенную роль. Самая внутренняя оболочка артерии или эндотелий участвует в образовании субстанций, которые нужны для контроля свертывания крови, регуляции просвета сосудов и уровня артериального давления, обеспечения мозга метаболическими веществами.
На поверхности эндотелия содержится огромное количество рецепторов (биологических датчиков), реагирующих на самые разные изменения со стороны артериального давления, реологических свойств крови, газового состава крови и др. Средняя или мышечная оболочка артерии обеспечивает адекватное расширение просвета сосуда в систолу сердца, когда необходимо вытолкнуть определенную порцию крови в легочный кровоток. В диастолу, когда камеры сердца заполняются кровью, просвет легочной артерии возвращается в прежнее состояние.
Все это достигается благодаря наличию выраженной мышечной оболочки в стенке сосуда. Наружная оболочка препятствует чрезмерному растяжению и разрывам стенки легочной артерии. За что отвечает непосредственно сам сосуд? Одной из важных и основных функций легочной артерии является обеспечение легких венозной кровью. Удивительным моментом в этой истории является то, что по артериальному сосуду течет венозная кровь. А это не совсем соответствует законам физиологии и гемодинамики.
Ведь венозная кровь должна находиться в вене. Но отсюда вытекает еще одна не менее важная роль легочной артерии — участие в обогащении кислородом крови, поступившей в систему легочной артерии из правых отделов сердца. Это достигается благодаря газообмену на уровне капилляров, оплетающих мельчайшие дыхательные структуры-«пузырьки» — альвеолы. В дальнейшем обогащенная кислородом кровь поступает в большой круг кровообращения, где обеспечивает кислородом органы и ткани организма.
Функциональное состояние легочного кровотока на сегодняшний день можно оценить самыми разными способами. Самым доступным и простым способом после осмотра пациента является аускультация (выслушивание) тона клапана ЛА. Благодаря аускультации можно оценить работу клапана легочного ствола. Недостаточность клапана или его стеноз могут быть диагностированы уже на данном этапе. Эти признаки могут косвенно указывать на повышение давления в малом круге кровообращения.
Из инструментальных методов наиболее часто применяется электрокардиографическое исследование. Уже «прочитав» кардиограмму и совместив данные клинических обследований, врач может заподозрить повышение давления в легочной системе, перегрузку правых отделов сердца и т.д. Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить размеры сердца. Увеличение правых отделов сердца может также свидетельствовать о перегрузке правых отделов сердца и легочной гипертензии.
Эхокардиографическое исследование или, говоря простым языком, УЗИ сердца, позволяет оценить показатели легочной гемодинамики. С помощью метода эхокардиографии можно оценить максимальную скорость кровотока в легочной артерии. Расчет этих показателей производится с учетом возраста, пола и др. Среднее значение скорости потока в ЛА у взрослых лиц — 0,75 см в секунду. Кроме указанных показателей, ультразвуковое исследование сердца позволяет получить значение систолического или среднего давления в просвете легочной артерии.
УЗИ сердца позволяет также выявить турбулентные потоки (завихрения крови), определить диастолический диаметр артерии на уровне клапана и в средней части ствола. Метод ультразвукового исследования сердца позволяет определить уровень давления в правом желудочке и ЛА. В норме эти показатели равны между собой. Если давление в правом желудочке или ЛА начинает преобладать, возникает градиент (разница) давления. Этот показатель может явиться важным диагностическим признаком легочной гипертензии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Следующий метод оценки показателей легочной гемодинамики является инвазивным и называется катетеризация легочной артерии. Этот метод обладает максимальной точностью, дает возможность получить большее число показателей легочной гемодинамики, но в то же время не такой доступный, как предыдущие перечисленные обследования. Речь идет о катетеризации ЛА. Осуществление данного метода достигается путем введения плавающего баллонного катетера через специальный проводник.
Прежде, чем катетер достигнет нужного сосуда, он успевает пройти через верхнюю полую вену, трехстворчатый клапан, правый желудочек и клапан легочной артерии. Продвинув катетер в легочную артерию, оценивается такой важный показатель как «давление заклинивания в легочных капиллярах». «Давление заклинивания в легочных капиллярах» возникает в момент проведения катетера в дистальные отделы сосуда. В норме этот показатель равен от 6-12 мм рт.ст.
Также оценивается среднее давление в легочной артерии. Норма это показателя находится в пределах 10-18 мм рт.ст. Метод катетеризации также позволяет получить так называемый гемодинамический профиль. Этот профиль имеет девять важных составляющих, отражающих функциональное состояние не только малого круга кровообращения, но и всей сердечно-сосудистой системы.
Не всегда наша сердечно-сосудистая система работает как «часики». Любые изменения внешней или внутренней среды могут приводить к сдвигам показателей легочного кровотока. В ряде случаев эти состояния становятся патологическими, приводя к развитию заболеваний, требуют своевременной диагностики и лечения. Достаточно большое число заболеваний может стать причиной развития легочной гипертензии. Выделяют первичную и вторичную легочную артериальную гипертензию.
Первичной ее называют потому, что при повышении давления в малом кругу кровообращения отсутствует поражение дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При данной форме заболевания не поражены грудная клетка, позвоночник и диафрагма. В группу первичной легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) входят также семейный тип данного заболевания, который может не иметь симптомов, либо, наоборот, проявляться клинически. Вторичная ЛАГ означает то, что повышенное давление является лишь одним из синдромов, дополняющего клиническую картину.
Причиной вторичной ЛАГ могут служить хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, заболевания соединительной ткани легких (фиброз легких), врожденные и приобретенные пороки сердца и легких, тромбоэмболия легочной артерии, саркоидоз, опухоли, воспаление органов средостения и др. Кроме перечисленных заболеваний, причиной развития легочной гипертензии могут быть лекарственные средства и токсины: кокаин, амфетамины, антидепрессанты, препараты, подавляющие аппетит.
ВИЧ-инфекция, цирроз печени, опухолевые заболевания, повышение давления в системе воротной вены, повышенная функция щитовидной железы могут приводить к увеличению давлению в малом кругу кровообращения. Опухоль, деформированная грудная клетка могут сдавливать легочные сосуды извне, приводя к повышению АД в ЛА.
Статьи по теме: | |
Лимонный кекс на кефире с маком
Лимонный кекс на кефире без яиц (с пропиткой) — мой любимый рецепт к... Салат из сайры - простые и оригинальные рецепты аппетитной закуски Салат из сайры консервированной с рисом
Я очень люблю салаты с консервированной рыбой. Их можно готовить... Если во сне слышишь стук в дверь
Услышав стук в дверь, мы всегда испытываем приятное ожидание и трепетные... |