Туберкулез легких методы диагностики. Описание различных методов диагностики туберкулеза у взрослых

Болен ли туберкулезом пациент или его родстванник;

Был ли контакт с больным туберкулезом;

Состоит ли на учете в ПТД;

Проходил ли ФЗ – обследование;

Находился ли в тюрьме;

Бомж, беженец, иммигрант и т. д.

Симптомы ТБ:

Кашель 3-х нед.

Кровохарканье

Боль в груди 3-х нед.

Лихорадка 3-х нед.

Мокрота на МБТ (если есть кашель) – по Цилю-Нильсону.

Общие симптомы:

1. лихорадка и потливость + +

2. потеря веса + +

3. частые простуды +

4. чувство усталости +

5. потеря аппетита +

(чем больше +, тем важнее симптомы)

Респираторные симптомы:

1. кашель + + +

2. мокрота + + +

3. кровохарканье + +

4. отдышка +

5. боли в груди +

6. ограниченные хрипы в легких +

3,31 бил. Лабораторные методы выявления микобактерий туберкулеза. Методы получения и сбора материала. Понятие о бактериовыделителях.

Общий анализ крови

Фазы изменений лейкоцитарной фракции:

Лейкоцитарная – фаза борьбы (нейтрофилез, лимфопения).

Моноцитарная – преодоление инфекции (лимфоцитоз).

Восстановление (лимфоцитоз, эозинофилия).

Клинический анализ мочи

Изменения при ТБ почек (Б, лейкоциты, МБТ).

Б/х анализ крови (контроль за течением ТБ)

↓ альбуминов и глобулинов, печеночные пробы.

Микробиологическое исследование

1. Сбор мокроты: - специальное помещение,

Контроль,

Контейнеры,

3-х кратное исследование (3 дня подряд).

2. Микроскопия мокроты

Мазок по Цилю-Нельсену (1 мл – 5000 МБТ). Люминесцентная микроскопия.

3. Культуральный метод

10 – 100 МБТ 1 мл для позитивного результата. Плотные среды Левенштейна-Йенсена, Финна -рост через 4-6 нед. (до 3 мес.). Жидкие среды –рост на поверхности. Микроколонии – «жгуты» - корд-фактор. Автоматизированные системы MGIT-BACTER 960 (рост через 11-19 дней).

Бактериовыделителями считают:

больной, у которого любым методом исследования обнаружены БК даже однократно при наличии клинико-рентгенологических данных активного туберкулеза;

обнаружены двукратно любым методом даже при отсутствии явных рентгенологических туберкулезных изменений.

27бил. Молекулярно-генетические методы выявления микобактерии туберкулеза: ПЦР, Hain-test, тест-система INNO-LIPA, биочипы.

4. Молекулярно-генетические методы:

ПЦР – амплификация фрагментов бациллярной ДНК в диагностических образцах. Идентификация МБТ за 5-6 ч. (1-10 клеток в образце).

Hain -тест – метод генотипирования МБТ (видовая идентификация и определения ЛУ). Комбинации растворов фрагментов ДНК, наличие или отсутствие некоторых генов в геномных областях RD1, RD9, RD10. Выявление мутаций в определенных нуклеотидных последовательностях известных генов: rpob-R- устойчивость к рифампицину, katG-HinhA –к изониазиду.

Коммерческая тест-система INNO-LIPA для определения наиболее встречаемых мутаций к рифампицину, основанная на гибридизации продуктов ПЦР с зондами на нитроцеллюлозной мембране.

Биочипы (определение ЛУ) – несколько признаков. ДНК-зонд + материал = дуплекс (флюоресценция). 1 мм 2 – исследуются десятки ячеек. Основанный на принципе тест-системы INNO-LIPA, но благодаря использованию большого числа коротких зондов, фиксированных в микрообъеме на поверхности предметного стекла, он позволяет выявить большее число точковых точечных мутаций, а результаты анализа оценивают с помощью компактного флуоресцентного микроскопа с компьютерным обеспечением. Метод был предложен для быстрого определения ЛУ к рифампицину и изониазиду.

5. Иммунологические исследования:

ИД: CD3 + клетки 50%

CD4 + клетки 30%

CD8 + клетки 30% при из соотношении

Количество бласттрансформированных лимфоцитов на ФГА 50%, наPPD 2%.

Торможение миграции макрофагов с PPD 20%.

ɣ - интерфероновый тест

ИФН - ɣ -фактор специальной иммунологической защиты. Сенсибилизированные

Т- лимфоциты + Аг МБТ (ESAT-6, CFP-10) = S ИФH -. Концентрация ИФН -ɣ или количество Т-ЛФ, выделяющих ИФН -ɣ (E lispot).

6. Серологические методы:

ИФА – определение Ат к МБТ в сыворотке крови больного. Чувствительность 50-70%, специфичность 90%.

7. Методы лучевой диагностики:

Обязательные методы

Фонография

Обзорная рентгенография

Цифровая рентгенография – пульмоскан

Дополнительные методы:

Рентгенография в разных проекциях

Рентгеноскопия

Стандартная послойная томография

КТ, МРТ (заболевание позвоночника)

Контрастное рентгенологическое исследование (бронхография)

УЗИ (плевральный выпот)

Радионуклидная диагностика

8. Бронхологические методы:

Трахиобронхоскопия – осмотр бронхов, состояние слизистой, содержимое, диаметр, тонус, подвижность, забор материала.

Бронхоальвеолярный лаваж – промывание больших дистальных отделов бронхиального дерева, респираторных отделов.

9. Хирургические методы:

Плевральная пункция и пункциональная биопсия плевры

Торакоскопия (плевроскопия)

Трансбронхиальная биопсия

Трансторакальная биопсия (без осмотра грудной клетки)

Ранняя диагностика туберкулеза очень важна. Ведь практически любое заболевание намного проще лечить при выявлении его на ранней стадии. Да и выявить туберкулез не так просто, ведь для болезни характерна скрытность. Человек может долгое время не подозревать о том, что он является носителем бактерий туберкулеза. Но это при условии, что пациент не задумывается о необходимости раннего выявления туберкулеза. Обязательное регулярное обследование у врача помогает на начальной стадии диагностировать заболевание.

Известно, что туберкулез поражает в основном людей, не соблюдающих нормы гигиены и не имеющих возможность дышать свежим, чистым воздухом. Именно поэтому чаще всего ставят диагноз туберкулез легочный, который поражает именно легкие человека. Не удивительно и развитие туберкулеза в верхних дыхательных путях, так как носоглотка в основном и становится вратами для попадания в организм инфекции.

Обследование на туберкулез помогает выявить первичную или вторичную форму заболевания. Вторичной формой можно назвать ситуацию, когда очаги инфекции из первичного очага отсеиваются и вызывают иную форму заболевания.

В таком случае, кроме легких поражаются и другие органы:

• кишечник;
• костная ткань;
• суставы и позвоночник;
• оболочки мозга;
• репродуктивная система;
• мочевыделительные органы (чаще всего почки);
• лимфоузлы;
• подкожная клетчатка и кожа.

Врачи не отрицают, что заболевание других органов может возникать самостоятельно, не задевая легкие. Но в большинстве случаев первичный очаг все же расположен в легких. Если тест не позволяет определить первичный очаг заболевания, специалисты называют это туберкулезной интоксикацией.

Как проявляется туберкулез

Диагностика туберкулеза усложняется тем, что большинство видов заболевания не имеют выраженной симптоматики. Все признаки напоминают симптомы других легочных заболеваний. Пациенты часто не замечают проявлений болезни на ранней стадии, поэтому раннее выявление туберкулеза возможно при плановой флюорографии или при обследовании пациента после длительного контакта с больным туберкулезом.

Но все же можно выделить несколько симптомов, на которые необходимо обратить пристальное внимание:

1. Кашель сухой продуктивный или малопродуктивный влажный, который мучает больного на протяжении нескольких недель.
2. Повышенная утомляемость.
3. Повышенная потливость и подъем температуры вечером.
4. Человек становится вялым, наблюдается бледность.
5. Снижается аппетит, многие люди теряют при этом вес.
6. Может появиться заметная отдышка и боли в боку – это говорит о повреждении плевры.
7. Кровь в мокроте, кровотечения, что наталкивает на мысли о распаде тканей.

При появлении подобных симптомов можно подумать о том, что у пациента развивается воспаление легкого или вирусная инфекция, так как такие заболевания сопровождает подобная симптоматическая картина. Поэтому скрининговое тестирование так важно. Оно помогает своевременно определить заболевание туберкулеза легких у взрослых и быстро предпринять необходимые методы для лечения проблемы.

Туберкулез очень коварен еще и потому, что процесс заражения для человека проходит совершенно бессимптомно. Микобактерия не выделяет токсинов, соответственно обозначить момент попадания вредных бактерий в организм не возможно. Перед бактерией клеточный иммунитет почти бессилен. Макрофаг стремится уничтожить палочку, но это не удается. Он просто захватывает её и она длительный период может жить в клетке обезвреженная, но не уничтоженная полностью. И стоит только организму дать небольшой сбой, иммунной системе утратить свою состоятельность, как туберкулезная палочка проявляется в первичной форме туберкулеза. В основном он развивается при попадании в организм большого количества микробов. Это наиболее вероятно при контакте человека с больным открытой формой туберкулеза, характерной значительным выделением в окружающую среду палочки Коха. Чаще всего заболевание проявляется у маленьких детей, поэтому столь важна диагностика туберкулеза у детей.

Диагностика туберкулеза

О распространенности туберкулеза и его опасности для человека знает любой доктор. Поэтому ежегодно лечащий врач старается провести специальный тест для диагностики данного заболевания. Современные методы помогают своевременно определить заболевание и тем самым максимально эффективно провести лечение, а также обезопасить окружающих от вероятности заражения.

Методы выявления туберкулеза сегодня используют разные. Одним из распространенных вариантов является тест манту. Проба проводится путем подкожного введения туберкулина для проверки чувствительности организма к туберкулезу. Манту проводят для детей в возрасте от года до 17 лет каждый год. Ребенку, которому не делали прививку БЦЖ, проводить пробу необходимо два раза в год.

Вводить туберкулин имеет право только опытная медсестра, так как в случае неправильного введения туберкулина результаты будут признаны недействительными. Оценка результатов пробы Манту проводится спустя 72 часа. Для этого врач оценивает состояние папулы – клеточный инфильтрат, приподнятость и небольшое уплотнение кожи в месте введения туберкулина.

Верификация предусматривает определение диаметра папулы.

Выделяют несколько видов реакции:

1. Понятие отрицательная реакция предполагает полное отсутствие папулы. При этом покраснение в месте введения вещества не считается, так как должно наблюдаться именно уплотнение кожи.
2. Сомнительная реакция – папула в пределах от 2 до 4 мм. Это говорит о том, что ребенок с микобактерией не встречался, и организм его совершенно не имеет иммунитета к заболеванию. Если осмотр выявил слабоположительную реакцию, врачи чаще всего рекомендуют провести для ребенка ревакцинацию.
3. Положительная реакция – папула от 5 до 21 мм. Папула от 17 мм у детей считается ярко выраженной.
4. При увеличении папулы после проведения пробы Манту из года в год более чем на 6 мм называется усиливающейся. В таком случае проводится дополнительная диагностика туберкулеза легких, так как считается, что пациент инфицирован М. tuberculosis. Но даже в том случае, если способы ранней диагностики не подтвердили наличие заболевания, при усиливающейся пробе манту назначают химиопрофилактику изониазидом. Этот способ особенно актуален при частом контакте пациента с больным туберкулезом.

Лабораторные исследования

Методы обследования больных туберкулезом постоянно совершенствуются.

Сегодня доктора все больше используют лабораторные методы, за счет которых можно быстро и дешево выявить микобактерии заболевания:

1. Метод сбора и анализа мокроты. Тест проводят в закрытом помещении, в которое нет доступа посторонним лицам. Материал из гортани берут с помощью тампона. Специалисты стараются собрать слизь, которую диагностированный пациент выделяет во время кашля или мокроту. Тампон сразу отправляют в закрытый контейнер, который передают в лабораторию для выполнения микробиологического исследования.
2. Микроскопическое исследование считается сегодня самым быстрым и доступным по цене исследованием. Тест базируется на способности бактерий окраску сохранять даже при добавлении к ним кислот. Для этого мазки мокроты окрашивают и изучают изменение цвета в микроскопе. Помимо микробиологического простого анализа применяют флуоресцентный анализ. Название метода говорит о его особенностях – для определения бактерий туберкулеза используют ультрафиолетовые лучи.
3. Рентгенологические методы диагностики туберкулеза. К ним относится флюорография, рентгенография, рентгеноскопия и томография. Флюорография считается самым распространенным методом массовой диагностики туберкулеза. Её рекомендуют проходить каждому человеку раз в год или два года. Каждый год необходимо проводить рентгенографию работникам пищевых предприятий, заведений общественного питания, медицинским работникам и работников учебно-воспитательных учреждений, сотрудникам детских и дошкольных учреждений.
4. Анализы мочи и крови – не лучшая диагностика туберкулеза у взрослых. Дело в том, что многие показатели не имеют отклонений от нормы. Определить заболевание поможет показатель скорости оседания эритроцитов, но с другой стороны такой показатель может определять и любое другое воспалительное заболевание или воспалительный процесс в организме. В анализе мочи отклонения от нормы в показателях будут наблюдаться только при поражении заболеванием почек и мочевыводящих путей.

Весомое значение для определения туберкулеза на ранних стадиях имеет фтизиатрическая настороженность лечащих врачей. Не так давно бытовало мнение, что больными туберкулезом должны заниматься только фтизиатры. Но это и вызывало высокий уровень заболеваемости, так как при первичных признаках пациенты сразу обращались к лечащему терапевту, который мог не сразу заподозрить по имеющимся симптомам туберкулез. Сегодня врачам рекомендуется обязательно проводить дополнительные исследования при подозрительных жалобах у пациента. К таковым относят в первую очередь потливости и повышенную утомляемость, слабость, снижение веса, снижение работоспособности и уменьшение аппетита. Особое внимание рекомендуется уделять пациентам социально неблагополучным.

При выявлении подозрительных симптомов у пациентов врач должен направить его на рентгенологическое исследование, а также на трехкратное исследование мокроты в лабораторных условиях. Иногда могут потребоваться дополнительные исследования, которые проводят в специальных лабораториях. К таковым относится биопсия легких или оболочки бронхов. Но такие методы назначают в редких случаях. В основном они имеют место при необходимости исключить онкологические заболевания.

Диагностика туберкулеза в мире

ВОЗ внимательно контролирует ситуацию в разных странах мира, особенно в отношении социально значимых и опасных болезней. К туберкулезу всегда было пристальное внимание, тем более что в ряде стран мира к заболеванию нет должного внимания и контроля. Это создает опасность и для других стран, которые имеют низкие показатели по заболеваемости туберкулезом. Ведь существует такое понятие, как иммиграция и туризм. Отсюда распространение заболевания и возникновение устойчивых к традиционным препаратам штаммов бактерий.

Бороться с проблемой сложно. Но при грамотном подходе эффективное лечение вполне возможно.

Например, в Китае ВОЗ внедрила политику, которая обеспечила значительное уменьшение числа заболеваний туберкулезом. Это стратегия Directly Observed Treatment Short-course – излечение за счет применения короткого курса химиотерапии. Стратегия дает более 85% излечения, а также помогает выявить туберкулез на ранней стадии в 70% случаев. Есть мнение, что DOTS позволяет излечить до 80% даже тех больных, которые уже прошли лечение, но их организм имеет устойчивость к большинству предлагаемых фармакологических препаратов.

Стратегия базируется на нескольких пунктах, которым нужно внимательно следовать:

1. Выявление пациентов на ранней стадии туберкулеза и непременное отправление их на лечение, так как они являются серьезным источником инфекции для окружающих людей. Для выявления бактерий стратегия предусматривает в основном лабораторные исследования мазка с мокротой.
2. На протяжении всего лечения пациент должен принимать строго оговоренную дозу таблеток под строгим контролем доктора или доверенного лица. Врачи должны следить внимательно за процессом лечения и оценить после его завершения результаты.
3. Правительству рекомендуется всеми силами поддерживать стратегию DOTS. В Китае правительство позаботилось об этом вопросе и предложило докторам за каждый выявленный случай туберкулеза оплату в размере 1 доллар и за каждый случай полного излечения пациента оплату 5 долларов. Нужно ли говорить, что доктора стали намного внимательней проводить диагностику и стараться назначать максимально грамотное и адекватное лечение, которое позволило бы точно устранить возникшую проблему. В некоторых регионах страны подобная политика дала просто потрясающий эффект – излечение пациентов происходило в 94% случаев.

Мы так много говорим о ранней диагностике туберкулеза только потому, что она действительно считается очень важным звеном при выявлении заболевания. Диагностика туберкулеза на начальной стадии помогает добиться исключения его дальнейшего распространения и способствует грамотной профилактике заболевания. Если туберкулез выявлен на поздней стадии лечения, вылечить его намного сложнее. Кроме того, такие пациенты для окружающих остаются опасными, что влечет высокий риск распространения сложного заболевания.

Или микобактерия, органов дыхательной системы и является причиной легочной формы туберкулеза. Заражению ежегодно подвергаются более 1 млн. детей и около 9 млн. взрослого населения планеты, а по данным Всемирной организации здравоохранения из 10 человек 3 уже являются его носителями. Именно поэтому так важно проходить ежегодное тщательное обследование на туберкулез каждому, независимо от возраста, социального положения и половой принадлежности. Современные методы диагностики туберкулеза легких позволяют вовремя определить форму, степень тяжести и спрогнозировать последствия заболевания, назначить полноценное интенсивное лечение. И не стоит думать, что поставленный диагноз туберкулез — это приговор. Ранее выявление туберкулеза и возможности, которыми обладает на сегодняшний день медицина, способствуют выздоровлению более 70% всех обратившихся пациентов.

Современная палочка Коха и ее многочисленные штаммы, которых насчитывается более 74, очень отличается от ранее открытой микобактерии. Способность вирулентной бациллы проникать в здоровые клетки носителя и оставаться в организме человека незамеченной, жизнеспособность и устойчивость к кислым средам и дезинфицирующим средствам очень усложняют задачу врачам и сотрудникам лаборатории.

Диагностика туберкулеза легких требует все новых возможностей, чтобы провести полноценное исследование. Это касается и людей, которые входят в особую группу риска и имеют предрасположенность к возникновению туберкулеза: ВИЧ-инфицированные пациенты или с поставленным диагнозом СПИД, с зависимостью от алкогольной, наркотической и никотиновой продукции, при наличии сахарного диабета, бронхиальной астмы и наследственного фактора. Нуждаются в медицинском контроле и новорожденные дети от инфицированной матери, несовершеннолетние и подростки до 17 лет, люди пенсионного и преклонного возраста.

Существует еще одна категория потенциальных переносчиков заболевания — инфицированные заключенные. А ведь «тюремный» туберкулез, возбудителями которого являются в основном устойчивые новые штаммы вируса Коха, и его диагностика с последующим лечением смогут предупредить распространение заболевания и опасность заражения окружающих после того, как человек покинет места лишения свободы.

Как проявляется туберкулез легких

Опасность, которую представляет собой , состоит в том, что на ранней стадии выявление заболевания не всегда возможно по причине отсутствия выраженных симптомов. В остальных случаях, болезнь активно прогрессирует. Как диагностировать туберкулез, и на какие признаки стоит обратить внимание:

1. сухой продолжительный кашель или с выделением мокроты, хрипы;
2. постоянная температура тела 37°C;
3. бледный цвет лица и уставший вид;
4. снижение аппетита и потеря веса;
5. одышка и боль в боку;
6. обильное выделение пота.

У женщин способами являются нарушения менструального цикла и частые головные боли, со стороны мочевыделительной системы возможен цистит или кровянистые выделения в моче.

Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков

Люди старшего поколения способны объективно оценивать свое состояние здоровья и следить за ним, обращаться за помощью к специалистам. Несовершеннолетние дети еще не понимают всю опасность инфекционных болезней, поэтому в дошкольных и образовательных учреждениях постоянно проводятся мероприятия по профилактике и предупреждению туберкулеза.

Клинический осмотр — основной первичный вид обследования. Врач педиатр или фтизиатр обязан выслушать жалобы маленького пациента и внимательно ознакомиться с его медицинской картой для определения врожденных патологий дыхательной системы, хронических болезней щитовидной железы. Важную роль играет целостность и цвет кожных покровов, нормальный показатель температуры — 36,6°C — 36,7°C и отсутствие хрипов, одышки при прослушивании стетоскопом.

Если общее состояние оценивается врачом, как удовлетворительное, дальнейшие методы ранней диагностики туберкулеза у ребенка предусматривают обязательное проведение пробы Манту и вакцинация БЦЖ один раз в год. Родители не доверяют составу прививки и отказываются от введения ребенку туберкулина. В этом случае они обязаны предоставить в ближайшее время результаты анализа на туберкулез, который был сделан вместо Манту.

Выявление туберкулеза легких у взрослых

Частые простуды или обострения хронических заболеваний, инфекции и воспалительные процессы, которые спровоцированы переохлаждением, тяжелой физической работой или низким иммунитетом, могут стать причиной туберкулеза у старшего поколения. Реакция Манту — недостаточно эффективное исследование для взрослых. Используется вакцинация уже после лечения туберкулезной инфекции или при наличии ярко выраженных признаков заболевания. Существуют диагностические методы обследования, как распознать туберкулез у взрослых.

Чаще всего на ежегодном медицинском осмотре врачи назначают флюорографию или рентгенографию легких. Обзорный метод визуализации грудной клетки, дает представление о состоянии органов дыхания в виде черно-белого снимка, на основании которого может быть обнаружен очаг туберкулеза. Подозрение рентгенолога или выявленные патологии дыхательной системы потребует дополнительного обследования.

Туберкулинодиагностика

С целью предупреждения распространения заболеваемости среди младшего поколения применяется подкожная инъекция или проба Манту, которая проводится каждый год. Ребёнок получает вещество туберкулин или штамм возбудителя туберкулеза, созданный в искусственных лабораторных условиях. Ослабленная микобактерия должна вызвать реакцию со стороны иммунной системы на месте укола. Оценивают результат проведенной пробы Манту через 72 часа:

1. отрицательный — до 1 мм
2. сомнительный — 2-5 мм;
3. положительный — более 6 мм;
4. слабоположительный — 5-9 мм;
5. средний уровень интенсивности — 10-14 мм;
6. выраженный — до 16 мм;
7. гиперергические. У детей и подростков — более 17 мм, у взрослых — более 21 мм.

Кроме этого существуют и ложные показатели. Учитывают и предыдущие данные. Даже отрицательный результат не является гарантией отсутствия палочки Коха в организме. Но даже при таких недостатках, проба Манту — самая распространенная профилактика и диагностика туберкулеза у детей и подростков на ранних стадиях. Недопустима вакцинация при аллергии и бронхиальной астме, воспалительном процессе и заболеваниях органов пищеварения, сахарном диабете.

Тесты на туберкулез

Заменить традиционные методы профилактики и раннего выявления туберкулеза можно с помощью иммуноферментного анализа крови, который часто используется вместо пробы Манту. Принцип проведения данного исследования состоит в иммунной реакции организма, антител, к антигенам IgG и IgM возбудителя, микобактерии. В процессе анализа в среду с предполагаемыми туберкулезными палочками M. Tuberculosis помещают содержащие окрашивающее вещество защитные клетки, которые взаимодействуют с источником инфекции и передают вирусу часть фермента.

«Диаскинтест». Пробная попытка заменить уже существующую туберкулиновую пробу. Основное действующее вещество не ослабленный штамм микобактерии человеческого и бычьего типа, как в туберкулине, а белок с антигеном возбудителя туберкулеза, присущего исключительно человеку. «Диаскинтекст» ограничивает количество ложных положительных результатов и определяет только активный вирус. В начале заболевания дает отрицательные результаты.

Метод диагностики ПЦР. Для лабораторного изучения лучше использовать мокроту. Под воздействие высокой температуры выделяют чужеродное ДНК. Для того, чтобы определить микобактерии или их штаммы, сравнивают образец с уже полученными ранее. Диагностированный туберкулез можно получить уже через 5 часов после сдачи исходного материала. Процедуру часто применяют для детей с противопоказаниями для проведения туберкулинодиагностики или для подтверждения диагноза.

Рентгеноскопическое исследование

Назначается на ежегодном медицинском обследовании у представителей старшего поколения. Не допускаются к процедуре дети из-за высокой дозы радиации для еще недостаточно окрепшего иммунитета. Лучевая диагностика предназначена для скрининга органов грудной клетки, поиска очагов туберкулеза и профилактики других патологий.

Рентгенография и флюорография органов грудной клетки. С помощью специального экрана рентгеновские лучи проходят через тело обследуемого человека, обрабатывается теневое изображение и переносится на пленку. Проявление занимает несколько минут. Цифровая флюорография выводит на монитор уже готовую картинку, которая распечатывается в черно-белом формате на принтере или сохраняется в электронном виде. На снимке флюорографии виден очаговый, инфильтративный и хронический в виде очагов поражения.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография легких. Методы более информативного характера для точного выявления туберкулеза, которые дают возможность с точностью определить размеры очагов поражения и жидкостные скопления, патологии. Чувствительность в 100 раз превышает флюорографию и рентген.

Общий анализ крови при туберкулезе

Изучение состава и количественных показателей жидкой соединительной ткани, которая, так или иначе, сталкивается с бациллой M. Tuberculosis, важно для ранней диагностики заболевания. При туберкулезе у пациента наблюдается умеренная анемия, уровень гемоглобина у мужчин ниже 130, у женщин менее 120. В период обострения легочной формы изменяется зернистость лейкоцитов и их количество увеличивается от 20% до 50%, число эозинофилов, молодых иммунных клеток, уменьшается.

Но основной показатель активности туберкулеза — это скорость оседания эритроцитов или СОЭ. Эта проба показывает способность эритроцитов, плотность которых больше плазмы, оседать под действием гравитации. В здоровом организме норма у женщин не должна превышать 15 мм/час, у мужчин — 10 мм/час. Повышение СОЭ от 20 мм/ч и до 80 мм/ч указывает на большое количество иммуноглобулинов и низкий уровень альбумина в крови, что означает активизацию защитных сил организма под действием чужеродных клеток.

Используют часто и лейкограмму, которая основана на изменении белкового состава крови во время острого воспалительного процесса. Учитываются показатели таких лейкоцитов, как нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты. Обследование на заболевание туберкулез легких выделяет три фазы поражения иммунной системы организма:

• нейтрофильная. Активная защитная реакция. Количество нейтрофилов увеличивается, уровень моноцитов и лимфоцитов снижается, эозинофилы отсутствуют;
• моноцитарная. Попытка преодолеть туберкулезную инфекцию. Число нейтрофилов низкое, прослеживаются единичные эозинофилы, лимфоциты увеличиваются;
• восстановления. Наблюдается после выздоровления пациента. Количество лимфоцитов и эозинофилов увеличено, но их показатели приходят в норму.

В сравнении с ИФА и ПЦР анализами, обнаружен сам возбудитель туберкулеза не будет, но изменения состава крови будет достаточно, чтобы заподозрить наличие в организме воспалительного процесса и продолжить обследование, направленное на поиски источника.

Метод выявления кислотоустойчивых микобактерий

Особенностью клеточной стенки туберкулезной палочки является отсутствие реакции на хлорсодержащие средства и кислые среды. Поэтому проведение диагностических мер в лабораторных условиях часто выполнить невозможно. Заменяет микроскопические методы исследования мазка в таких случаях бактериоскопия или окрашивание мокроты.

Микроскопия мазка или материала, содержащего КУБ, осуществляется по Граму и способом окрашивания, известного, как . Вирус Коха сначала подвергается воздействию красного вещества карбол-фуксина, который проникает в мембрану клетки, а потом сверху обрабатывается раствором метиленовым синим. Положительным результатом наличия туберкулезной палочки станет присутствие в мазке на синем фоне красных микобактерий. В современной медицине чаще используется аурамин-родамин. После ультрафиолетового спектра бациллы приобретают желтый оттенок.

Бактериологическое исследование промывных вод бронхов

Используется, как дополнительный способ забора мокроты и метод выявления в ней возбудителя туберкулеза, когда у больного не получается собрать материал самостоятельно или количество выделений недостаточно для проведения обследования. Запрещено назначать людям пенсионного возраста, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и бронхиальной астме, детям до 15 лет.

Процедура предусматривает местную анестезию дыхательных путей и введение в гортань с помощью специального шприца подогретого физиологического раствора для повышения уровня секреции. После проведенных манипуляций мокрота у пациента интенсивно выделяется естественным путем и собирается медицинскими работниками в пробирку для последующего посева и выращивания микобактерий.

Пункционная биопсия легкого

Для определения патологического процесса, протекающего в легких, и получения исходного образца, назначается инвазивная диагностика туберкулеза у взрослых. Она направлена на изучение причин кашля с кровью, внутреннего легочного кровотечения, явной дыхательной недостаточности, взятие материала слизистых, бронхиального секрета или мокроты, получения образца пораженного участка.

Обязательным условием пункционной биопсии является четкий контроль над выполняемыми действиями через ультразвуковой аппарат или с помощью рентгеновских лучей. Суть процедуры состоит в местном обезболивании области грудной клетки и введения иглы Сильвермена для захвата и отделения фрагмента легочной ткани. После проведения биопсии определяется степень и форма поражения дыхательной системы. В запущенных случаях прибегают к открытому хирургическому вмешательству под общим наркозом.

Бронхоскопия

Чтобы изучить и оценить степень поражения легочной системы, включая трахеи, бронхи и слизистые оболочки, в медицинской практике все чаще отдают предпочтение эндоскопической диагностике туберкулеза. К показаниям для проведения процедуры относится длительный кашель, который наблюдается у человека более 1 месяца, выделения мокроты с кровью, выявленные ранее патологии в легких.

Во время обследования необходима местная анестезия и мышечные релаксанты, чтобы обеспечить свободный вход в дыхательные пути гибкого тубуса со светопроводным устройством. Взятие материала слизистой или секрета из трахеи и бронхов способствует изучению цитологического состава мокроты на наличие инородных клеток туберкулезной палочки.

Благодаря современным достижениям медицины и внедрению широкого спектра лабораторных и инструментальных обследований, современная диагностика позволяет выявить туберкулез еще в начале его развития, когда лечение имеет наиболее благоприятные прогнозы.

Из-за широкого распространения туберкулеза среди населения нашей страны существуют специальные программы для выявления заболевания. Массовая диагностика заболевания подразумевает обследование всех людей, начиная с детского возраста. Это позволяет выявить недуг еще на ранних этапах его развития и не допустить распространения среди здоровых людей.

Зачастую скрининговое диагностирование необходимо проходить один раз в год при наличии большого риска заражения – 2 раза в год. В случае появления симптомов заболевания проводится внеплановое обследование человека. О наличии болезни могут свидетельствовать следующие симптомы:

Вышеперечисленные проявления являются прямым показанием к визиту в медицинское учреждение. Только врач знает, как выявить туберкулез, и какие методы исследования необходимы конкретному пациенту.

Этапы и основные методы диагностики у взрослых и детей

Процесс выявления туберкулеза у населения включает в себя несколько этапов. Это позволяет обследовать максимальное количество людей и выявить носителей возбудителя. В первую очередь медицинские и социальные работники рекомендуют пройти обследование лицам, наиболее подверженным заболеванию.

Оптимальный и надежный диагностический метод выявления туберкулеза у большого количества людей – флюорография (далее – ФГ). Применение этого метода позволяет в кратчайшие сроки обследовать максимальное количество пациентов. Пройти флюорографию рекомендуется каждому, впервые обратившемуся в текущем году за медицинской помощью пациенту.

При появлении симптомов болезни обследование проводится вне зависимости от времени проведения последней ФГ.

Второй этап

Ежегодно детям вместо ФГ для диагностики проводят туберкулиновую пробу. При наличии симптомов туберкулеза ее проводят повторно либо не дожидаясь истечения года. Также используют более чувствительный к микобактерии метод – Диаскин-тест.

При положительных результатах первых методов диагностирования пациентов обследуют поэтапно:

1. Изучение полученной ранее информации о заболевании.
2. Анализ полученных данных на достоверность и специфичность.
3. Опираясь на полученные признаки, определяется симптоматический комплекс.
4. Постановка предварительного диагноза или диагнозов.
5. Дифференциальная диагностика.
6. Определение клинического диагноза с учетом формы, стадии, течения и вторичных патологий.
7. Наблюдение и лечение пациента.

Определение легочной формы

Для определения самой распространенной формы туберкулеза – легочной необходимо использовать основные методы постановки диагноза:

• сбор анамнеза – проводится анкетирование пациента. Ему задается перечень обязательных стандартных вопросов о наличии туберкулеза у членов семьи, условиях труда, ранее перенесенных заболеваниях бронхолегочной системы. При опросе врач акцентирует внимание на стандартные жалобы при туберкулезе легких;
• аускультация и перкуссия легких – выявляет функциональные расстройства дыхания, хрипы, всевозможные расстройства. Прослушивание проводят на всех участках легких, при этом просят пациента периодически кашлять для выявления любых нарушений;
• рентгендиагностика – показывает морфологические изменения в структуре легких: каверны, инфильтрацию, эмпиему, экссудативный плеврит, расширение легочного рисунка и остальное;
• бактериологическое исследование мокроты на выявление возбудителя болезни – . При невозможности исследовать мокроту, например у детей, используют промывные воды с бронхов либо с желудка. Зачастую необходимо повторять процедуру не менее 3 раз для точной диагностики. В редких случаях возбудитель не выявляется (при закрытой форме туберкулеза);
• туберкулиновая проба – позволяет определить наличие специфичного туберкулезного антигена. Проводится внутрикожное введение туберкулина, затем наблюдение в течение недели за местной реакцией в месте введения.

Помимо этого, диагностический минимум для проведения обследования при туберкулезе легких включает в себя клинические анализы мочи и крови. Такие неспецифические для микобактерии анализы позволяют определить изменения в организме, говорящие о наличии воспалительного процесса бактериального генеза.

Дополнительные методики

Следующий этап диагностики – использование дополнительных методов. К ним относят и повторное исследование мокроты, и туберкулинодиагностику.

Современная диагностика включает также высокочувствительные методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА). Исследуя кровь данными методами, удается с практически 100% вероятностью обнаружить туберкулезную палочку еще в первые недели заболевания.

Анализируя полученную информацию, врач может поставить диагноз. В некоторых случаях для полной картины заболевания необходимо прибегать к морфологическим методам – забор части пораженной ткани и дальнейшее микроскопическое обследование. Информативной является и бронхоскопия, которая также позволяет получить материал для исследования.

Основная задача всех вышеперечисленных этапов и методов – изучить пораженные ткани органов и организм в целом для определения наличия туберкулезной палочки.

Завершающий этап в постановке клинического диагноза – факультативная диагностика. Цель этого этапа – выявление функциональных расстройств организма, к которому привела инфекция. Он содержит в себе широкий диагностический спектр, позволяющий определить расстройства дыхания, патологии сердечно-сосудистой системы, почек, печени, нервной системы и другие. Учитывая полученные данные, можно определить заключительный диагноз, прогноз заболевания и составить план лечения.

Описание основных процедур

Для понимания того, как именно происходит выявление туберкулеза, стоит подробнее рассмотреть основные диагностические мероприятия.

Лабораторные исследования

Лабораторное исследование биологических материалов пациента является одним из самых значимых методов. Зачастую исследуют мокроту, кровь и мочу. Реже – ликвор, спинномозговую жидкость, промывные воды с бронхов и желудка и другие.

Бактериологическое исследование мокроты позволяет диагностировать туберкулез вследствие обнаружения микобактерий. Необходимо проводить процедуру не менее трех раз. Пациента обучают, как правильно собирать материал, и консультируют по поводу подготовки к процедуре сбора. Исследуя мокроту, определяют устойчивость инфекции к антибиотикам. Это необходимо для определения тактики лечения.

Изучение состава мочи имеет диагностическое значение при заболевании мочеполовой системы и туберкулеза простаты. В ней также обнаруживают микобактерии. При инфицировании палочкой Коха в крови появляются специфичные антитела против нее. Обнаружение этих циркулирующих иммунокомплексов дает возможность поставить диагноз еще в первые недели заболевания, когда симптоматика практически отсутствует. В зависимости от вида внелегочного туберкулеза изучают остальные ткани и биологические жидкости.

Дифференциальная диагностика

Легочная и внелегочные формы заболевания имеют множество клинических проявлений, общих с другими болезнями. В некоторых случаях при несоблюдении этапов диагностики возможна постановка неправильного диагноза. Это влечет за собой развитие множества опасных состояний, в том числе и лекарственной устойчивости.

При постановке диагноза обязательной является дифдиагностика туберкулеза легких с такими заболеваниями:

Эти болезни имеют множество схожих с туберкулезом симптомов. Только опытный врач-фтизиатр должен проводить дифференциальную диагностику, учитывая всевозможные нюансы.

Бронхоскопическое исследование легких – эндоскопический метод, позволяющий врачу визуально оценить состояние легких. Для этого в полость легких через гортань и трахею вводят гибкий зонд. На конце его находится видеокамера, также он оснащен специальными щипцами, с помощью которых происходит забор ткани для дальнейшего ее изучения.

Кроме диагностической функции, бронхоскопию применяют с лечебной целью.

С ее помощью в полость легких и бронхов вводят специальные медикаменты. Несмотря на эффективность, процедура является малоприятной и приносит дискомфорт пациенту.

Лучевая диагностика

Применение лучевой диагностики помогает выявить различные морфологические и структурные изменения в легких. Рентгенография, один из видов лучевой диагностики, выявляет различные новообразования в структуре органа. В некоторых случаях позволяет обнаружить изменения и при отсутствии бактериовыделения. Более информативным методом является КТ, в ходе проведения которой возможно заметить минимальные изменения в структуре органа.

При помощи флюорографии проводят массовую диагностику населения. Данный метод позволяет быстро и эффективно обнаружить изменения в легких.

Также рентгенографию применяют для диагностики туберкулеза костей и суставов. Этот вариант диагностики позволяет обнаружить деструктивные изменения в кожной ткани, признаки воспаления суставов, очаги поражения.

Молекулярно-генетические методы

Все большей популярностью пользуются современные методы диагностики туберкулеза. Они позволяют обнаружить инфекцию в кратчайшие сроки при отсутствующей симптоматике. К ним относятся:

1. Основанный на выявлении частиц ДНК микобактерии метод полимеразной цепной реакции позволяет выявить единичные включения микобактерий в изучаемом материале. Применяется для анализа практически любой жидкости организма: крови, мочи, мокроты, смывов с бронхов и желудка, ликвора и других. Автоматизированный процесс позволяет получить готовый результат практически через 4-5 часов. Зачастую это качественный анализ, информирующий о заболевании без подсчета количества найденных бактерий. Но в некоторых лабораториях высокочувствительное оборудование предоставляет и количественный результат.
2. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) основан на обнаружении в крови антител против туберкулеза. Данные антитела могут находиться в ней все время после заражения. Врач может определить примерное время заражения по наличию конкретного вида иммуноглобулинов. Данный метод выявляет не только болезнь, но и носителя инфекции, либо информирует о том, что человек когда-то болел туберкулезом. Специфические антитела могут обнаруживаться в крови на протяжении всей жизни, но при этом человек может быть уже здоров.

Несмотря на огромное количество высокочувствительных методов выявления болезни, туберкулез по-прежнему остается одним из самых распространенных инфекционных заболеваний.

Зачастую это происходит из-за позднего обращения за медицинской помощью. Необходимо помнить, что отсутствие симптомов – еще не гарантирует отсутствие болезни. Необходимо регулярно проверять свой организм на наличие инфекции, чтобы предотвратить губительные последствия.

Методы диагностики туберкулёза обширны. Эти способы менялись, подстраиваясь под новые знания в медицине. Для диагностики туберкулеза применяли опросы и общий анализ состояния. Важно обратиться внимание на основные симптомы заболевания. Они схожи с проявлениями других болезней. Диагностика туберкулёза лёгких (в том числе ранняя диагностика туберкулёза) проводится врачом-фтизиатром.

Борьба с недугом направляется и на устранение видимых признаков, и на полное уничтожение путей передачи инфекции. Таким образом возможно победить недуг. Микробиологическая диагностика туберкулёза - основной метод обследования, а остальные способы относятся к вспомогательным. Например, массовая флюорография, которую также используют для профилактики.

Массовая диагностика заболевания

Массовые методы диагностики туберкулёза - флюорография и подкожная проба.

Флюорография

Для предупреждения заболевания используются современные методы диагностики туберкулёза. К ним относится флюорография. Из-за облучения к сеансы проволят раз в год, если у больного нет отклонений. Диагностика туберкулёза с помощью флюорографии проводится несколько раз в год. Так её проходят люди, которые работают с больными туберкулёзом.

Фото 1. Флюроографическое исследование для точной диагностики туберкулезного заболевания легких и контроля процесса лечения.

Цель флюорографии - обнаружить такие скрытые патологии лёгких, как туберкулёз и различные опухоли других органов. Изображение бывает:

• мелкокадровое;
• крупнокадровое;
• электронные.

Последние получаются через специальный аппарат с ЭВМ. Но несмотря на видимые положительные стороны, есть и минусы. Оборудование для флюорографии дорогостоящее, его тяжело перевозить, оно ломается.

Фото 2. Электронная флюорография - более точный и удобный метод диагностики туберкулезных заболеваний у пациентов.

Помимо этого, государство не отправляет на обследование некоторые категории граждан. К ним относятся безработные, бездомные, которые страдают запойным алкоголизмом, наркозависимые. Среди этих слоёв населения туберкулёз возникает чаще.

Туберкулинодиагностика

Другой способ определения заболевания - туберкулинодиагностика. Второе название - проба Манту . Специалисты исследуют то, как организм реагирует на введение постороннего вещества. Процедура используется среди детей, так как им противопоказана флюорография.

Фото 3. Реакция Манту - один из методов массовой диагностики туберкулезных заболеваний среди населения.

С помощью метода находят палочку Коха, диагностируют туберкулёз у больных ВИЧ. Все люди, у которых проба дала положительную реакцию, проходят и другие способы диагностики.

Как узнают, что реакция положительна? В месте подкожного введения препарата появляется уплотнение. Если на него надавить, оно покраснеет, но обычно остаётся белым. Если его нет, то регистрируется туберкулёз. Инфицирование возможно, когда возникает воспаление без нажатия. В реакцию с бактериями туберкулина вступают защитные клетки, которые знакомы с болезнью.

Другой схожий метод - диаскинтест. При его использовании вероятность точного диагностирования - 90%. Это же показатель при реакции Манту равен 60-70%.

Фото 4. Оценка результатов кожной пробы для обнаружения туберкулеза при отсутствии специфических симптомов заболевания.

Основные симптомы туберкулеза

Чтобы установить инфицирование, симптомы проверяются со всем вниманием. Бывает так, что они схожи с другими заболеваниями. В таком случае специалисты исследуют мокроту, которая выходит вместе с кашлем. Врач уточняет как проявлялись признаки заболевания . Если в течение нескольких месяцев, то это туберкулёз. При нём симптомы не возникают в один миг.

При клиническом осмотре больного врач узнает, было ли значительное снижение веса пациента, проверить лимфатические узлы, нарушение амплитуды движения грудной клетки при дыхании. Конечно, первые методы выявления туберкулеза не полностью достоверны, и чтобы убедиться в развитии заболевания, проводят и другие анализы, но именно эти два этапа определяют необходимость направления пациента на специальное обследование. По ним уже можно составить примерную клиническую картину и выдвинуть предположение о наличии недуга.

К основным признакам туберкулёза относят:

• постоянный кашель;
• отхаркивание кровью;
• болезненные ощущения в груди;
• лихорадка.

Симптомы (кроме кровохарканья) должны продолжаться более 3 недель. При этом особенных признаков туберкулёза не существует. Постановкой диагноза занимается только врач-фтизиатр. Некачественным или несвоевременным лечением вы лишь затрудните положение.

Фото 5. Постоянный сухой кашель выступает в качестве раннего признака туберкулезного заболевания легких.

Больные туберкулезом теряют килограммы во время заболевания. У них отмечается потливость и лихорадка, пропадает аппетит. Кашель - главный респираторный симптом. К ним относят хрипы в лёгких, усталость, постоянные простуды. У женщин пропадают менструации.

При выделении мокроты необходимо проводить её на наличие возбудителя заболевания. Больные погибают и из-за потери крови при кровохарканье. Боль в груди - следствие напряжения мышц, которая становится сильнее при вдохе.

Физические признаки расскажут многое при грамотном подходе. Отмечается, что самочувствие пациента бывает хорошим и он не испытывает общего недомогания при туберкулёзе. Лихорадка присутствует редко, температура повышается по вечерам.

Из-за незаметных симптомов и их постепенного развития больной обращается к врачу с опозданием, предпочитая лечиться народными методами . Но рекомендуется сразу попросить специалистов о помощи. Сбор жалоб важен на начальном этапе.

Фото 6. Туберкулезное заболевание часто сопровождается значительным снижением массы тела и слабостью больного.

Вам также будет интересно:

Методы обследования при подозрении на туберкулез

Врач собирает информацию не только медицинскими способами. При диагностировании туберкулеза на ранней стадии важны и ощущения пациента. Больной должен давать честные ответы на вопросы врача.

Вопросы бывают такого типа:

1. Присутствовали ли жалобы на заражение туберкулёзом ранее?
2. Были ли контакты с больными туберкулёзом родственниками?
3. Каковы были результаты последней флюорографии? Когда онапроводилась? Была ли повторная процедура после этого сеанса? Если да, то укажите, на каких основаниях.
4. В каких социальных условиях находитесь? Бомжи, люди с алкогольной и наркотической зависимостями болеют чаще.
5. Когда и как проявились первые симптомы - мгновенно или некоторое время развивались?
6. Расскажите о характере симптомов поэтапно.
7. Пытались ли вы повлиять на ход заболевания своими силами? Если да, то расскажите о методах.

Не забывайте о важности осмотра пациента. У него берётся образец мокроты. Этот способ безопасен для пациента. Он позволяет определить наличие инфицирования на ранних стадиях. Проводится туберкулинодиагностика и другие методы выявления заболевания - рентгенологические и лабораторные.

Фото 7. Своевременная обращение за квалифицированной медицинской помощью для лечения туберкулеза органов дыхательной системы.

Рентгенологические методы обследования

Рентгенологические методы диагностики туберкулёза включают в себя:

• флюорографию;
• рентгенографию;
• рентгеноскопию;
• томографию.

Диагностика туберкулёза лёгких рентгеном проводится в том случае, когда у врача есть подозрения на заболевание. В последнее время используется аппаратура ЭВМ для повышения качества изображения и достоверности обследования. Рентгеноскопия чаще используется для предварительной оценки состояния. Это недорогой способ, при котором засвечивают орган. В это же время на экране его изучают врачи.

Фото 8. Рентгенографическое обследование используется для постановки правильного диагноза при подозрении на туберкулезное заболевание легких.

Недостаток способа - низкий процент достоверности. Не удается в детялях рассмотреть опухоли и очаг заболевания. Рентгенография - преимущественной инструмент ранней диагностики туберкулёза. На снимке опухоли и кости будут светлыми, бледными. Грудная клетка и воздух - чёрного цвета. Рентгенография проводится периодически, и благодаря этому терапевт и фтизиатр наблюдают за процессом.

Томография используется для детализации изображения. Оно получается чётким, не «смазывается». Отдельные объекты не накладываются друг на друга. Это важно на более поздних стадиях туберкулёза и при терапии.

Фото 9. Аппарат компьютерной томографии, который используется для исследования легких при точной диагностике туберкулеза.

Лабораторные методы диагностики

Современные микробиологические исследования:

• пробы мокроты при первичном обращении;
• культуральный метод;
• определение ответной реакции на подкожное введение препарата;
• молекулярно-генетический метод;
• бактериоскопия.

Для сбора мокроты подготавливают отдельный контейнер. Он должен быть закрытым, прочным, предотвращать случайное вытекание образца. При исследовании мокроты существует риск заразиться и тем, кто знанимается анализом. Лица, которые занимаются лабораторными исследованиями, проходят профилактические обследования чаще, а процедура проводится в особых лабораториях, закрытых от посторонних.

В таблице представлен порядок сдачи образцов мокроты для диагностики туберкулеза.

Другой метод обследования - промывание бронхов. Это позволяет предупредить поражение. При бронхиальных астмах эта процедура запрещается. Также не рекомендуется её проведение у пожилых людей.

Если другие группы методов исследования мокроты не помогли, применяется инструментальная бронхоскопия. Этот комплекс предполагает сбор образца непосредственно из бронхов. Если присутствуют типичные изменения, характерные для заболевания, бронхоскопия это отметит. Метод диагностики считается прогрессивным, но нужно помнить об ограничениях. Другая разновидность - трахеобронхоскопия.

Фото 10. Принцип проведения бронхоскопии - метода осмотра и оценки состояния слизистых трахеи и бронхов.

Массовая диагностика туберкулёза обязательна. Она позволяет определить скрытые патологии у большинства граждан. Обращаться к врачу в случае наличия основных симптомов необходимо. Чем раньше вы окажетесь в медицинских учреждениях, тем быстрее определение диагноза. Во время опроса давайте честные ответы - это позволит сэкономить время.