Блокада двуглавой мышцы бедра. Общие правила выполнения проводниковой анестезии

Поясничное сплетение лежи в толще грушевидной мышцы, формируется из вентральных ветвей L1-L3 и большей части нерва L4. Оно разветвляется на:

• подвздошно-подчревный нерв (L1);
• подвздошно-паховый нерв (L1);
• бедренно-половой нерв (L1-L2);
• боковой кожный нерв бедра (L2-L3);
• бедренный нерв (L2-L4);
• запирательный нерв (L2-L4).

Блокада поясничного сплетения (задний доступ, или блокада «поясничного пространства»)

Применяется при операциях на бедре, колене и протезированиях тазобедренного сустава. В сочетании с блокадой седалищного нерва может быть использована при любых операциях на колене, голени и стопе, включая применение турникета. Ориентиры: верхняя задняя подвздошная ость (ВЗПО), линия, соединяющая подвздошные ости (линия Таффера), - межостистая линия.

Методика

• Пациента укладывают на бок, оперируемой стороной вверх, и проводят линию, параллельную остистым отросткам, проходящую через ВЗПО.
• Отмечают точку пересечения с межостистой линией.

• Вводят иглу 22G 100 мм с изолированной поверхностью перпендикулярно коже с небольшим каудальным отклонением. Введение иглы продолжают до достижения поперечного отростка L4 (в этом случае направление иглы изменяют так, чтобы пройти ниже поперечного отростка) или получения стимуляции четырехглавой мышцы - приблизительно 8-10 см.

• Ослабляют стимуляцию до 0,2-0,4 мА и вводят 30-40 мл раствора.
• В качестве альтернативы можно применить методику потери сопротивления. «Проходят» стандартной иглой Туохи вдоль каудальной границы поперечного отростка L4 и после потери сопротивления на 0,5-1 см вводят МА.

Осложнения

• Сосудистое введение - вводить нужно медленно, с повторными аспирациями.
• Эпидуральное - интратекальное введение или затекание.

Клинические комментарии

• Избегать медиального отклонения, так как при этом возможно попадание в паравертебральное/эпидуральное/субарахноидальное пространства.
• Если контакт с костью произошел глубже, чем началась стимуляция (тело позвонка), возможно, игла находится паравертебрально.
• Полезен для интра/послеоперационной анальгезии при операциях по поводу переломов шейки бедра.

Блокада бедренного нерва (передний доступ к поясничному сплетению)

Применяется при операциях на передней части бедра, колене и бедренной кости.

Методика

• Пальпируют бедренную артерию на уровне паховой складки.
• Отмечают точку на 1 см латеральнее точки пульсации и 1 -2 см дистальнее связки.
• Иглу 22G 50 мм вводят под углом 45° к коже в краниальном направлении. Два «щелчка» могут ощущаться по мере прохождения иглы через широкую и подвздошно-гребенную фасции.
• Парестезия в колене или стимуляция четырехглавой мышцы бедра - «танцующий надколенник» - признаки правильного положения иглы.
• Вводят 10-30 мл раствора.

Клинические комментарии

• Стимуляция портняжной мышцы в результате прямого контакта или через переднее ответвление нерва - неприемлемы для хорошего эффекта.
• Нерв разделяется на множество ветвей на уровне паховой складки или ниже.
• Обычно называемый блок 3:1 (бедренный, боковой кожный нерв бедра и запирательный), при котором применяют большой объем и дистальное давление для краниального распространения. Этот метод ненадежен в плане блокады запирательного нерва.

Осложнения

• сосудистое введение.

Блокада запирательного нерва

Применяется при спазме приводящей мышцы и операциях на колене. Ориентиры: сухожилие приводящей мышцы.

Методика

• Пациента укладывают на спину с ногами, сложенными в форме «четырехугольника-
• Идентифицируют места прикрепления большой и малой приводящих мышц к лобку.
• В точку между сухожилиями, на 1 см ниже лобка вводят иглу 22G 80 мм с изолированной поверхностью в горизонтальной плоскости с прицелом на ипсилатрельную переднюю верхнюю подвздошная ость.
• На глубине 5-6 см возможно ощущение сопротивления запирательной мембраны. После «щелчка» либо вводят 5-15 мл раствора, либо получают моторный ответ (стимуляция приводящей мышцы).

Блокада латерального кожного нерва бедра

Применяется для анальгезии боковых разрезов на бедре (операции на тазобедренном суставе и по поводу переломов шейки бедра). Как правило, блокируется при блокаде бедренного нерва или бедренном блоке 3:1. Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, паховая связка.

Методика

• Точка на 2 см медиальнее и 2 см ниже передней верхней подвздошной ости, ниже паховой связки.
• Иглу 22G 25-50 мм с коротким срезом вводят перпендикулярно коже.
• 10 мл раствора вводят под широкую фасцию.

Подреберный нерв (боковая кожная ветвь межреберного нерва Т12)

Этот нерв блокируют в комплексе с поясничным сплетением при операциях на тазобедренном суставе (задний доступ). Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, подвздошный гребень.

Методика

• иглой 22G 80 мм выполняют подкожную инфильтрацию в направлении кзади от передней верхней подвздошной ости вдоль подвздошного гребня с использованием 8-10 мл раствора.

Анатомия крестцового сплетения

Крестцовое сплетение формируется из пояснично-крестцового ствола (L4-L5), вентральных ветвей S1-S3 и, частично, S4. Сплетение лежит на грушевидной мышце в переднем пространстве крестца, покрывается париетальной фасцией таза. Дает несколько ветвей к тазу, но только два нерва покидают его и иннервируют ногу:

• задний кожный нерв бедра (S1 -S3);
• седалищный нерв (L4-L5, S1-S3).

Блокада седалищного нерва (задний доступ по Лабат)

Применяется при операциях на области голеностопного сустава и стопе. В сочетании с блокадой бедренного нерва может применяться при всех операциях на колене и ниже.

Методика

• Пациента укладывают в положение Сима (положение для пробуждения, оперируемой стороной вверх), так чтобы колено, большой вертел и ВЗПО были на одной линии.
• Проводят линию, соединяющую ВЗПО с большим вертелом. К ее средней точке проводят перпендикулярную линию до пересечения с другой линией, соединяющей большой вертел и ворота крестца.

• Иглу 22G 100 мм вводят перпендикулярно коже на глубину 8-10 см и получают либо парестезию, либо моторную стимуляцию - выворот (малоберцовый) или подошвенное сгибание (большеберцовый). Вводят 10-20 мл раствора.
• Описаны также и 3 других доступа к седалищному нерву: нижний доступ (по Радж), боковой (по Ичианги) и передний (по Беку).

Клинические комментарии

• Только классический задний доступ гарантирует блокаду заднего кожного нерва бедра.
• Если нерв не удается идентифицировать сразу, иглой «проходят» вдоль перпендикуляра, соединяющего две линии (седалищный нерв непременно пересекает ее в той или иной точке).
• Действие блока развивается медленно, для этого может потребоваться до 60 мин.

• Большеберцовый и малоберцовый компоненты могут отделяться от седалищной вырезки и за пределами подколенной ямки; отдельная малоберцовая стимуляция не гарантирует анестезии зоны большеберцового нерва. Ориентироваться следует на инверсию и обратное сгибание.

• На уровне большого вертела седалищный нерв приобретает более стабильные взаимоотношения с седалищным бугром, лежащим на 1 -2 см латеральнее.
• Приблизительно у 25% пациентов заблокировать седалищный нерв из альтернативного переднего доступа трудно или невозможно. Нерв лежит под бедренной костью (может помочь наружная ротация бедра).

Анатомия нервов, иннервирующих нижнюю часть ноги и стопу

Ниже колена седалищный нерв обеспечивает всю сенсорную и моторную иннервацию, за исключением кожной полоски, идущей вдоль длинной подкожной вены к медиальному краю стопы (длинный подкожный нерв - терминальная ветвь бедренного нерва). Седалищный нерв обычно разделяется в верхнем углу подколенной ямки на:

• Большеберцовый нерв (L4-L5, S1-S3), ветвящийся на икроножный и большеберцовый нервы.
• Общий малоберцовый нерв (L4-L5, S1-S2), ветвящийся на поверхностный большеберцовый и глубокий большеберцовый нервы.

Блокада подколенной ямки (задний доступ)

Подколенная ямка имеет форму ромба и ограничена внизу медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, а вверху длинной головкой двуглавой мышцы бедра и накладывающимися головками полумембранозной и полусухожильной мышц. Задняя кожная складка колена маркирует собой наиболее широкую часть ямки, и, при слегка согнутом колене, в ее середине можно пальпировать подколенную артерию.

Эта блокада применятся при операциях в области голеностопного сустава и на стопе. Ориентиры: подколенная кожная складка, подколенная артерия.

Методика

• У пациента, уложенного лицом вниз с согнутым коленом, маркируют подколенную складку и пальпируют подколенную артерию.
• Отмечают точку на 4 см проксимальнее подколенной кожной складки и на 1 см латеральнее подколенной артерии.
• Иглу 22G 80 мм (в зависимости от размеров пациента) вводят в этой точке, направляя ее проксимально, под углом 45′ к коже.
• Стимуляция седалищной или большеберцовой ветвей будет получена на глубине от 2 до 4 см.
• Введение 15 мл раствора блокирует седалищный нерв, но для гарантированной блокады обеих ветвей вводят 30-40 мл.

Клинические комментарии

• Так как седалищный нерв вполне может начать ветвление в подколенной ямке выше обычного, может возникнуть необходимость идентифицировать его выше в подколенной ямке или блокировать общий малоберцовый и большеберцовый нервы индивидуально.
• Большеберцовый нерв сопутствует подколенной артерии и может быть локализован выше нее. Отклонение иглы в более верхнелатеральном направлении может потребоваться для идентификации малоберцового нерва.
• Если пальпировать подколенную артерию не удается, маркируют подколенную складку и опускают на нее линию с верхушки ямки к середине складки; эта точка подколенной артерии.

Внутрисуставная блокада

Применяется при артроскопии колена. Ориентиры: медиальный край надколенника.

Методика

• Полностью разгибают колено.
• Идентифицируют щель между медиальным краем надколенника и бедренной костью.
• Иглу 22G 50 мм вводят в коленный сустав.
• Вводят 30 мл местного анестетика.
• Инфильтрируют местным анестетиком точки введения инструментов.

Клинические комментарии

• Стерильность - одно из наиболее важных условий выполнения введения в крупные суставы.
• Добавление 2-5 мг морфина может улучшить послеоперационную анальгезию.
• Содержащие адреналин растворы уменьшают вероятность внутрисуставных кровотечений.

Блокада подкожного нерва

Применяется в комбинации с блоком седалищного нерва при операциях на области голеностопного сустава и стопе. Ориентиры: бугристость и медиальный шиловидный отросток большеберцовой кости.

Методика

• Пациента укладывают на спину, с ногой, ротированной кнаружи.
• Идентифицируют бугристость большеберцовой кости и вводят подкожно 10- 15 мл с направлением от бугристости к медиальному шиловидному отростку большеберцовой кости.

Блокады области голеностопного сустава и стопы

Для обеспечения анестезии стопы необходимо блокировать следующие нервы области голеностопного сустава:

Глубокий малоберцовый нерв

Методика

• 3 см дистальнее межмыщелковой линии пальпируют сухожилие длинного разгибателя большого пальца ноги (тыльное разгибание большою пальца ноги); латеральное него лежит артерия тыла стопы.
• Иглу 23G 25 мм вводят сразу латеральное артерии, до контакта с костью; слегка подтянув, вводят 2 мл.

Поверхностный малоберцовый нерв

Ориентиры: точка введения такая же, как и для глубокого малоберцового нерва.

Методика

• после блокирования глубокого малоберцового нерва, выполняют подколенную инфильтрацию латерально и медиально от подошвенного соединения стопы 10 мл местного анестетика. При этом блокируются медиальные и латеральные кожные ветви.

Большеберцовый нерв

Методика

• Проводят линию от медиального мыщелка к задней нижней части пяточной кости.
• Пальпируют заднюю большеберцовую артерию.
• Иглу 22G 50 мм вводят сразу позади артерии. проводят ее до получения парестезии, либо стимуляции. При контакте с костью слегка подтягивают иглу и вводят 6-10 мл.

Икроножный нерв

Ориентиры: боковой мыщелок. Ахиллово сухожилие.

Методика

• иглой 22G 50 мм подкожно вводят 5 мл между боковым мыщелком и латеральным краем Ахиллова сухожилия.

Нервы пальцев

• Плюсневый доступ: 22G 50 мм на среднем плюсневом уровне. 6 мл.
• Пальцевой доступ: 22G 50 мм иглой дистальнее плюс нефалангеального сочленения. 3-6 мл.
• Межтканевое пространство: игла 22G 25 мм в межтканевое пространство. 6 мл.
• Адреналин применять нельзя.

Блокады нижних конечностей

Ультразвук-ассистированные блокады нижних конечностей, по своей сути, являются блокадами отдельных нервов, за исключением, прямой люмбальной блокады, являющейся модификацией паравертебральной техники и ввиду более высокой сложности визуализации для начинающих не рекомендуется.

Блокада бедренного нерва
Блокада бедренного нерва, или в литературе часто упоминаемая, как блокада 3 в 1, так как при краниальном распространении анестетика, предполагается попутное достижение блокады запирательного и бокового кожного нервов (N. obturatorius et. N.cutaneus femoris lateralis) - наиболее часто используемая периферическая блокада нижней конечности. Ввиду своей относительной простоты выполнения и высокой успешности, имеет широкие показания: операции на тазобедренном и коленном суставах, большеберцовой кости, передней поверхности бедра и медиальных лодыжек, но осбое значение приобретает при операциях на головке большеберцовой кости и пластике задней крестовидной связки. Продленная анестезия показана при переломах бедра, протезировании тазобедренного и коленного суставов и пластике крестовидых связок.

При сонографической визуализации, бедренный нерв определяется, как правило, как гиперэхогенная структура, но при этом, зачастую имеет нерегулярную форму, вероятно, в следствии того, что каудальнее паховой связки, тотчас начинает деление (Rami muscularis, Rami cutanei anterioris, N.saphenus). Таким образом можно предположить, что нерегулярность формы сечения бедренного нерва – это отходящие ветви.
Контроль проведения пункционной иглы возможен, как in-plane (в этом случае в медиальном направлении), так и out-of-plane (в краниальном направлении) техниками. Последнее более предпочтительно при проведении продленной анестезии, так как в этом случае, существует наилучшая возможность оптимальной установки катетера (краниально и параллельно нерву). В обоих случаях, считается достаточным проведение иглы под Fascia iliaca.

Практичесие советы
- Так как не всегда получается четко визуализировать саму ткань бедренного нерва - цель проведение иглы и инъекция анестетика, непосредственно под fascia iliaca (ileopectinea), как правило, достаточно простой одномоментной инъекции без попыток создать равномерное депо вокруг нерва.
- Производить блокаду рекомендуется, как можно краниальней, так как нерв начинает деление на ветви сразу после прохождения паховой связки. Таким образом, при сканировании в оптимальной позиции, вы видите только два сосуда – бедренные артерию и вену.
- Если Вы наблюдаете момент ответвления глубокой артерии бедра (A. profunda femoris) или A. femoralis superficiales, значит вы находитесь слишком дистально – поднимитесь выше к паховой связке.
- При использовании ропивакаина в комбинации с адреналином и клонидином, аналгетический эффект наблюдается до 24 часов.

Блокада латерального кожного нерва бедра
N.cutaneus femoris lateralis - сенсорный нерв, примерно 1,5 – 2 см медиальней Spina iliaca anterior superior, проходит под паховой связкой через Lacuna musculorum. Цель блокады – обезболивание кожи и подкожных тканей, при типичном доступе при операциях на тазобедренном суставе. Изолированная блокада нерва используется при терапии боли с диагностической целью. Для блокады достаточно 5 мл анестетика.

Вследствии, весьма небольшого сечения, визуализировать нерв при ультразвуковом исследовании удается далеко не всегда, даже при использовании современных УЗ-сканнеров, поэтому рекомендуется следующая методика: так как нерв, на протяжении нескольких сантиметров лежит на портняжной мышце (m. Sartorius), то следует ориентироваться именно, на эту мышцу (крепится к большому гребну в самой его высокой и передней точке). Идентифицируйте портняжную мышцу (не путать с M. tensor fascia lata, которая крепится там же, но лежит латеральнее!) и инъецируйте анестетик в область латерального канта портняжной мышцы.

Некоторые авторы рекомендуют инъецировать анестетик в межфасциальное пространство. Для этого позиционируйте датчик так, что бы была видна тень Spina iliaca anterior superior и Fascia lata c прилегающей к ней Fascia iliaca, анестетик должен быть инъецирован, как раз между двумя фасциями. При этом небходимый объем анестетика увеличивается до 10 мл.

Седалищный нерв

Благодаря своим размерам (самый большой нерв!) Nervus ischiadicus хорошо визуализируется и, как следствие, блокады седалищного нерва все чаще используются, причем не только интраоперативно и для послеоперационного обезболивания, а также для терапии хронической боли, особенно ишемической.
Для блокады седалищного нерва существует несколько традиционных доступов, при блокаде под контролем УЗИ задние доступы в выполнении значительно проще, так как расстояние от поверхности кожи до нерва наименьшее и, как следствие относительная простота визуализации. Для переднего доступа, рекомендуется низкочастотный (3-5 МГц) конвексный датчик. При этом качество визуализации нерва и большая дистанция необходимого проникновения, требуют зачастую комбинированного использования нейростимулятора.
Соноидентификация – при заднем сканировании, седалищный нерв определяется, как наиболее эхогенное образование, но проксимально, в мышечном массиве «суперэхогенность» может быть неочевидна, поэтому начинать искать нерв рекомендуется дистальней, в месте разделения на большеберцовый и малоберцовый нервы (10 см выше подколенной ямки и ниже) а потом, в случае надобности, проследовать за ним проксимальнее.

Дистальная блокада седалищного нерва

Проще всего визуализация седалищного нерва осуществляется в районе подколенной ямки и несколько проксимальнее: во-первых, нерв расположен достаточно поверхностно, во-вторых, нерв до разделения сохраняет свой крупный калибр, и наконец, само разделение седалищного нерва на большеберцовый нерв (N. Tibialis, медиально) и латерально уходящий общий малоберцовый нерв (N.fibularis/peroneus communis) – главный идентифицирующий признак, а также феномен «танцующего» нерва, особенно хорошо заметен в области разделения седалищного нерва при движении пациента ступней. Часто нерв прикрыт двухглавой мышцей бедра, что при ультразвуковой визуализации часто способствует неверной интерпритации, а так же сухожилия mm. semitendinosus et. semimemebranosus можно ошибочно принять за большеберцовый и малоберцовый нервы. Поэтому, начинающим рекомендуется придерживаться следующего правила: «Проводите блокаду только после четкой визуализации места разделения седалищного нерва!».

Практические советы

При поиске ориентироваться на A. Poplitea – нерв всегда рядом и находится поверхностней.
- При вытянутой (распрямленной) нижней конечности, сонографическая картина меняется за счет локального напряжения тканей, поэтому проводите поиск при слегка согнутой в коленном суставе ноге, в независимости от положения пациента (на спине, на животе и т.д.)
- Пункционный доступ приобретает значение при установке катетера и имеет свои преимущества и недостатки. Например, при латеральном, как правило in-line, рабочие отверстия катетера значительно удаляются от нерва, так как манипуляция проводится перпендикулярно оси нерва, при этом вероятность дислокации катетера в послеоперационном периоде значительно меньше, чем при прямом доступе (out-of-line), при котором гораздо проще установить катетер в непосредственной близости и праллельно нерву.
- Старайтесь создать равномерное депо вокруг нерва, объемом анестетика не меньше 30 мл.

Проксимальная блокада седалищного нерва

Время наступления (фиксации) до 30 мин.! (логистика!)
Передний доступ самый используемый, ок. 8 см дистальнее от места блокады бедренного нерва. В комбинации с нейростимулятором, цель получение ответа от 0,5 мА.
Цель: проведение иглы к латеральному краю седалищного нерва
Показания: является обязательной при операциях на задней крестовидной связке

2. Блокада нервов нижней конечности

Иннервация нижней конечности. Из ветвей поясничного сплетения образуются бедренный нерв (L2-L4), запирательный нерв (L2-L4) и наружный кожный нерв бедра (L1-L3). На бедро бедренный нерв выходит под паховой связкой и располагается латеральнее бедренной артерии. Разделяясь на две ветви ниже паховой связки бедренный нерв иннервирует кожу передней поверхности бедра, четырехглавую мышцу бедра, переднюю и медиальную стороны коленного сустава, а также образует подкожный нерв, иннервирующий медиальную поверхность голени, включая внутреннюю лодыжку. Запирательный нерв через одноименный канал выходит из полости малого таза впереди сосудистого пучка, где, разделяясь на две ветви, иннервирует глубокую группу аддукторов, верхнюю часть внутренней поверхности коленного сустава и тазобедренный сустав. Наружный кожный нерв бедра прободает брюшную стенку у передней ости подвздошной кости и проходит под фасцией наружной косой мышцы живота. На бедро выходит под латеральной частью паховой связки и через широкую фасцию бедра проникает в подкожно-жировую клетчатку, где иннервирует кожу латеральной части бедра. Седалищный нерв (L4-S3) является ветвью крестцового сплетения, который выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие в щели под грушевидной мышцей и, огибая седалищную ость, идет под большой ягодичной мышцей. Далее он выходит на квадратную мышцу и располагается примерно на равном расстоянии от седалищного бугра и большого вертела бедренной кости. На уровне верхнего края подколенной ямки седалищный нерв делится на две ветви - общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв, которые полностью иннервируют конечность ниже коленного сустава. Верхняя часть подколенной ямки латерально ограничена сухожилием двуглавой мышцы бедра, а медиально - сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц. В проксимальных отделах подколенной ямки артерия расположена латеральнее сухожилия полуперепончатой мышцы, подколенная вена - латеральнее артерии, а большеберцовый и общий малоберцовый нервы (внутри фасциального футляра) проходят латеральнее вены и медиальнее сухожилия двуглавой мышцы на глубине 4-6 см от поверхности кожи. Дистальнее большеберцовый нерв следует глубоко между обеими головками икроножной мышцы, в то время как общий малоберцовый нерв покидает подколенную ямку, огибая головку малоберцовой кости.

Блокаду бедренного нерва выполняют при операциях на нижней конечности ниже средней трети бедра, а также для обеспечения аналгезии в послеоперационном и посттравматическом периоде. Аналгетический эффект блокады бедренного нерва обычно бывает достаточным для транспортировки пострадавших при переломе бедренной кости, при отсутствии прямой травматизации седалищного нерва, что встречается при переломах ее в нижней трети.

Методика выполнения блокады. Положение больного лежа на спине. На 1-2 см ниже паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии. Место вкола иглы находится на 1 см латеральнее артерии. После хорошо ощутимого прокола поверхностной фасции иглу продвигают вглубь до прохождения фасции подвздошно-гребешковой мышцы (3-4 см), где возникают парестезии либо индуцированная двигательная реакция (сокращение четырехглавой мышцы бедра). Синхронные пульсу артерии колебания павильона говорят о правильности введения иглы. Сомкнутые пальцы кисти, фиксирующей иглу в нужном положении, пережимают бедренный канал дистальнее иглы. С периодическим выполнением аспирационной пробы вводят 20 мл анестетика. При необходимости одновременной блокады бедренного, запирательного и наружного кожного нервов бедра доза анестетика увеличивается вдвое. Основная опасность связана с внутрисосудистым введением анестетика. Эндоневральная инъекция, из-за рассыпчатого типа строения нерва, происходит гораздо реже, чем при других блокадах.

Запирательный нерв блокируют в сочетании с блокадой других нервов при операциях на коленном суставе, особенно в медиальной его части и операциях на внутренней части бедра. Изолированную блокаду запирательного нерва выполняют при артропатиях тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.

Методика выполнения блокады. Положение больного лежа на спине. После инфильтрационной анестезии кожи на 2 см ниже и латеральнее лобкового бугорка, иглу длиной 9-10 см проводят в дорсомедиальном направлении до контакта с нижней ветвью лобковой кости, предпосылая небольшое количество анестетика. Затем ее несколько подтягивают и направляют вглубь под более тупым углом к фронтальной плоскости, как бы соскальзывая с кости в запирательное отверстие. Последующее продвижение иглы на 2-4 см вглубь иногда сопровождается возникновением парестезии, достижение которой не является самоцелью для анестезиолога. После обязательной аспирационной пробы вводят раствор анестетика в объеме 10-15 мл. Осложнения при блокаде запирательного нерва редки и чаще всего проявляются в виде несостоявшейся блокады и дискомфорте больного при проведении манипуляции.

Блокада наружного кожного нерва бедра дополняет блокаду других нервов при операциях на латеральной части бедра и коленного сустава. Избирательной блокады этого нерва достаточно для забора расщепленного кожного трансплантата или биопсии латеральных мышц бедра.

Методика выполнения блокады. В положении на спине, на 2 см ниже и медиальнее передней верхней подвздошной ости по направлению под паховую связку инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку. Продвигая иглу, преодолевают фасцию. Прокол фасции ощущается как щелчок и сопровождается потерей сопротивления. Веерообразно вводят 10 мл анестетика как медиально, так и в направлении ости. Введение может сопровождаться возникновением парестезий. Осложнения редки и обычно связаны с травматизацией нерва.

Блокада седалищного нерва является постоянным компонентом проводниковой анестезии при всех операциях на нижней конечности. Наиболее широко применяются блокады, проводимые на уровне тазобедренного сустава из различных доступов.

Техника блокады из заднего доступа. Положение больного лежа на здоровом боку. Нога на стороне блокады согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 45-60°. От середины линии, соединяющей наиболее выступающую часть большого вертела и заднюю верхнюю подвздошную ость в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4-5 см. Эта точка совпадает с отметкой расстояния от копчика до задней верхней подвздошной ости на линию, соединяющую копчик с верхней частью большого вертела и проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей. После инфильтрационной анестезии кожи в зоне найденной точки иглу длиной 10 см вводят перпендикулярно поверхности тела. На глубине 4-6 см, в зависимости от массы тела и мышечной массы больного, определяется нерв. Необходимо вызвать парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). После надежной фиксации иглы медленно вводят 20 мл анестетика. Появление жгучей боли при введении свидетельствует об эндоневральной инъекции и требует подтягивания иглы на 1-3 мм и продолжения инъекции.

Блокада седалищного нерва из переднего доступа не имеет альтернативы при нахождении пациента в вынужденном положении на спине. Проводится воображаемая линия (или рисуется) от наиболее выступающей части большого вертела к передней верхней ости подвздошной кости. Затем из первой точки на переднюю поверхность бедра относительно проведенной линии восстанавливают перпендикуляр, длина которого равна расстоянию между большим вертелом и передней верхней остью. Окончание этого перпендикуляра и есть точка проекции седалищного нерва на переднюю поверхность бедра. При физиологическом положении конечности после инфильтрации кожи иглу для спинальной анестезии длиной 12,5 см (4,5 дюйма) вводят вертикально вниз до соприкосновения с надкостницей бедренной кости. После соскальзывания иглы с кости ее, не меняя основного направления, продвигают еще глубже на 4-5 см до возникновения парестезии или индуцированной мышечной реакции (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Если достичь парестезии не удается, иглу возвращают к кости. Ротировав конечность на 7-10° кнутри, снова продвигают иглу до получения парестезии или прибегают с электростимуляции для облегчения нахождения нерва. Вводят 25-30 мл анестетика.

Блокаду нервов в подколенной ямке выполняют при вмешательствах на стопе и в области голеностопного сустава, когда невозможно выполнить блокаду седалищного нерва в его проксимальных отделах. В сочетании с блокадой подкожного нерва голени она обеспечивает полную анестезию на дистальном сегменте нижней конечности.

Методика выполнения блокады. Пациент лежит на животе, его просят согнуть ногу в коленном суставе, после чего хорошо контурируются границы подколенной ямки. Пульсация подколенной артерии служит ценным ориентиром. Если она не выявляется, то определяют среднюю линию. На 5 см проксимальнее кожной подколенной складки инфильтрируют кожу. Используют иглу для спинальной анестезии длиной 10 см (3,5 дюйма), которую вводят на 1 см латеральнее пульсации подколенной артерии или (если пульс не определяется) по средней линии на глубину приблизительно 2-4 см до возникновения парестезий или индуцированной двигательной реакции (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20-30 мл раствора анестетика. Иногда возникает необходимость отдельно блокировать общий малоберцовый нерв, поскольку он отходит от седалищного нерва в верхнем отделе подколенной ямки. Нерв располагается подкожно сразу ниже коленного сустава на границе между головкой и шейкой малоберцовой кости, где его можно блокировать инъекцией 5 мл раствора анестетика. Подкожный нерв голени блокируют инъекцией 5-10 мл анестетика под медиальный мыщелок большеберцовой кости.

Блокада межреберных нервов используется обычно в целях аналгезии при переломах ребер или послеоперационном периоде, если невозможно или нежелательно применение альтернативных методик обезболивания.

Межреберные нервы, выйдя и межпозвоночного отверстия, ложатся под нижний край соответствующего ребра вместе с артериями и венами, занимая нижнюю позицию по отношению к сосудам.

Методика выполнения блокады. В положении пациента на боку или сидя вдоль позвоночника по задне-подмышечной линии на уровне нижнего края выбранных ребер производится местная анестезия кожи. Иглу вводят до соприкосновения с ребром, после чего, слегка оттянув ее, направляют под нижний край ребра и продвигают на 0,5 см. После аспирационной пробы вводят 3-5 мл анестетика под каждое ребро. Существует риск внутрисосудистого введения анестетика, повреждения легкого с развитием пневмоторакса.

Паравертебральная блокада может быть использована как для разового введения анестетика, так и с применением катетеризационной методики, для пролонгированной анестезии или аналгезии. В зависимости от уровня может быть использована для анестезии при оперативных вмешательствах на грудной стенке в пределах мягких тканей, а также при остеосинтезе лопатки.

Методика выполнения блокады. В положении пациента на боку или на животе на уровне центрального сегмента предполагаемой зоны анестезии пальпируют остистый отросток позвонка, латеральнее которого находится поперечный отросток нижележащего позвонка. Отступя от остистого отростка на 4 см, над поперечным отростком тонкой иглой по направлению к последнему анестезируют кожу, подкожную клетчатку и мышцы до контакта иглы с костью. Иглу для эпидуральной анестезии типа Туохи с присоединенным шприцем с «поисковым» раствором анестетика направляют несколько ниже поперечного отростка до ощущения эластичного препятствия, которым является межпоперечная связка. С использованием методики «утраты сопротивления» иглу продвигают сквозь связку в паравертебральное пространство. После аспирационной пробы в требуемом направлении через иглу проводят эпидуральный катетер на глубину 3-5 см. При продвижении катетера возможно возникновение парестезий. Через катетер фракционно, медленно вводят 10-15 мл анестетика. Анестезия развивается через 25-30 мин.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина.- 2000.- 464 с.: ил.- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.- ISBN 5-225-04560-Х

А. Показания. Запирательный нерв блокируют при хирургических вмешательствах, которые тре­буют релаксации приводящих мышц бедра, или при операциях в медиальной области бедра (на­пример, биопсия мышцы). Блокада запирательно­го нерва показана также при наложении пневмати­ческого турникета на бедро (эта манипуляция облегчает работу хирурга).

Б. Анатомия. Запирательный нерв образуется из ветвей L 2 -L 4 в толще большой поясничной мышцы. Он выходит из-за ее медиального края и спускается к запирательному каналу, располага­ясь забрюшинно. Выходя из запирательного кана­ла на медиальную поверхность бедра ниже пахо­вой связки, он иннервирует тазобедренный сустав, кожу медиальной поверхности бедра и приводя­щие мышцы бедра. Наиболее надежным анатоми­ческим ориентиром является запирательное отвер­стие, расположенное сразу дорсальнее нижней ветви лобковой кости.

Рис. 17-19. Блокада бедренного нерва

(рис. 17-20). Используют иглу для спинномозговой пункции длиной 9 см и размером 22 G. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латераль-нее и ниже лобкового симфиза. Через кожный жел­вак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости, при этом вводят небольшое количество анестетика для уменьше­ния дискомфорта, испытываемого больным. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, до тех пор пока она не соскользнет в запирательное отверстие. После попадания в запирательное отверстие иглу продвигают на 3-4 см в дорсолатеральном направ­лении. Парестезии возникают редко, и их не следу­ет вызывать намеренно. Вводят 10-20 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. Наиболее распространенные осложнения - несостоявшаяся блокада и диском­форт больного во время манипуляции.

Блокада латерального кожного нерва бедра

А. Показания. Избирательную блокаду латераль­ного кожного нерва бедра проводят при вмеша­тельствах на проксимальных латеральных отделах

бедра, например при биопсии мышцы. В сочетании с блокадой других нервов методику используют при наложении пневматического турникета, а так­же при операциях на тазобедренном суставе, бедре и колене.

Б. Анатомия. Нерв формируется в толще боль­шой поясничной мышцы из спинномозговых нер­вов L 1 , L 2 и L 3 . Выходя из-под латерального края большой поясничной мышцы (иногда проходя сквозь ее толщу), нерв следует вперед и латераль-но к передней верхней подвздошной ости и прохо­дит медиальнее последней на бедро под паховой связкой. Дистальнее паховой связки нерв отдает чувствительные ветви к коже латеральной поверх­ности ягодичной области и бедра до уровня колен­ного сустава.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-21). Больной лежит на спине. Пальпируют паховую связку и переднюю верхнюю подвздошную ость. Над паховой связкой, в точке, расположенной на ширину пальца медиальнее и ниже ости, инфильт­рируют кожу и вводят иглу. Применяют иглу дли­ной 4 см и размером 22 G. При проколе фасции хо­рошо ощущается щелчок, а при продвижении иглы вглубь выявляется потеря сопротивления. Сразу

Рис. 17-20. Блокада запирательного нерва

дорсальнее связки веерообразно вводят 10-15 мл раствора анестетика, в том числе в направлении надкостницы передней верхней подвздошной ости. Парестезии могут возникнуть, но намеренно их вы­зывать не следует. При появлении сильных жгучих бо­лей во время инъекции анестетика следует изменить положение иглы, чтобы избежать травмы нерва.

Г. Осложнения. Возможны такие осложнения, как дискомфорт больного, несостоявшаяся блока­да и стойкие парестезии при интраневральной инъекции.

Блокада седалищного нерва

А. Показания. Седалищный нерв следует блоки­ровать при всех операциях на нижней конечности. Если хирургическое вмешательство на нижней ко­нечности не требует применения пневматического турникета и проходит вне зоны иннервации бед­ренного нерва, то блокада седалищного нерва обес­печивает полноценную анестезию. Блокаду седа­лищного нерва можно проводить на уровне тазобедренного сустава, подколенной ямки и голе­ностопного сустава (терминальные ветви).

Б. Анатомия. Седалищный нерв образуется при слиянии ветвей спинномозговых нервов L 4 -S 3 на уровне верхнего края входа в таз. Из полости таза в ягодичную область седалищный нерв выхо­дит через подгрушевидное отверстие. Нерв прохо­дит в дистальном направлении мимо нескольких постоянных анатомических ориентиров. Так, если нога находится в нейтральном положении, то нерв лежит сразу сзади от верхних отделов малого вер­тела бедренной кости (рис. 17-22). Малый вертел бедренной кости - анатомический ориентир для блокады седалищного нерва из переднего доступа. В положении больного на боку с согнутым бедром нерв расположен посредине между наиболее выс­тупающей частью большого вертела и задней верх­ней подвздошной остью. Уровень деления седа­лищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы очень варьирует, что являет­ся доводом в пользу наиболее проксимального вы­полнения блокады.