Для чего делают дренирование брюшной полости? Хирургическое лечение острого перитонита Дренирование полых органов. Показания.Гастроинтестинальные и ректальные зонды

На правах рукописи

АЛОНЦЕВА

Наталья Николаевна

ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

г. Петрозаводск – 2006

Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»

Научный руководитель:

Дуданов

медицинских наук, профессор Иван Петрович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Багненко Сергей Федорович

доктор медицинских наук,

доцент Фетюков Алексей Иванович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «___»___________________2006 года в ___ часов на заседании диссертационного совета К 212.190.06 при Петрозаводском государственном университете по адресу: 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, д. 33

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Петрозаводского государственного университета.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Карапетян Т. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Дренирование (франц. drainer – дренировать) – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу отделяемого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела.

Дренирование брюшной полости (ДБП) является частым, необходимым и важным завершающим этапом многих операций, а иногда и основным методом оперативного вмешательства (Власов А. А., 2004; Кемеров С. В., 2005; Костюченко К. В., 2005). История лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости свидетельствует, что без дренирования в ряде случаев не обойтись. Правильно поставленные показания и техника выполнения могут существенно повлиять на исход лечения (Поляков Н. Г., 1998; Жебровский В. В., 2000). Отсутствие у исследователей единодушия в решении многих вопросов ДБП (показаниях, цели, техники, эффективности, осложнениях) делает эту проблему крайне актуальной.

В клинической практике существует четко установившееся правило техники оперативного вмешательства при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, таких как абсцессы, флегмоны, гнойные затеки подкожной и межмышечной клетчатки. Для этого выполняют широкое вскрытие очага воспаления; иссечение гнойно-некротических участков тканей; дренирование раны через место вскрытия гнойника, а при глубоких ранах – создание дополнительных путей оттока (Савельев В. С., 1967; Каншин Н. Н., 1997; Щетинин В. С., 1997). Оставляемые дренажи в этих случаях способствуют созданию путей свободного оттока гнойной жидкости и создают препятствие слипанию поверхностных участков раны до полного очищения и выполнения ее грануляциями. Такие общепринятые положения дренирования гнойных участков мягких тканей многие клиницисты используют при дренировании гнойных процессов в брюшной полости.

Иногда у хирурга при выполнении лапаротомии по поводу гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости (деструктивный аппендицит, холецистит, перфорация полых органов, непроходимость кишечника, перитонит и др.) после удаления источника заболевания и промывания брюшной полости нет полной уверенности в достаточности проведенной санации. Вполне естественно возникает вопрос о необходимости дренирования брюшной полости. В литературе эта проблема освещена недостаточно. Чаще авторы в своих статьях пишут коротко, вскользь «необходимо дренирование брюшной полости», не указывая цель, задачу, технику выполнения (Струков В. И., 1965; Хряков А. С., 2005; Linder M. M., 1987). В клинической практике во многих лечебных подразделениях дренирование брюшной полости используется довольно часто (20-50%) и эта тенденция сохраняется. В литературе дискуссии о целесообразности дренирования брюшной полости продолжаются до настоящего времени (Журихин А. А., 2000; Карякин А. М., 2000; Мишин В. Ю., 2002; Багненко С. Ф., 2003; Плечов В. В., 2003).

Сложными и нерешенными до настоящего времени остаются вопросы показаний и техники дренирования брюшной полости. Кроме того, при дренировании брюшной полости следует знать и об отрицательных сторонах дренажа, уметь сопоставлять целесообразность и эффективность данной лечебной тактики.

Цель исследования: совершенствовать показания к дренированию брюшной полости с использованием более эффективных и безопасных методов, разработать алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность использования пассивного перчаточно-трубчатого дренажа, используемого для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости.
2. Изучить обоснованность частого дренирования брюшной полости с профилактической целью.
3. Уточнить показания к дренированию брюшной полости с лечебной целью.
4. Предложить более эффективные и безопасные методы дренирования брюшной полости.
5. Оценить эффективность малоинвазивных методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Научная новизна. Совершенствованы показания к дренированию брюшной полости, как с профилактической, так и лечебной целью, разработанные на основании анализа клинического материала за период с 1995 по 2004 гг. Это позволяет уменьшить число дренирований и в то же время не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений.

Проведен анализ дренирования брюшной полости с профилактической целью и доказано, что оно непосредственно не влияет на исход лечения, имеет относительные (необязательные) показания.

При исследовании доказано, что используемый дренаж может стать источником послеоперационных осложнений.

Предложен алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, предусматривающий рациональное использование инструментальных методов в соответствии с предполагаемым осложнением.

Научная и практическая значимость работы:

В результате исследования выявлено, что дренирование брюшной полости выполняется часто и в большинстве случаев имеет сомнительные показания. На основании изучения исходов операций с дренированием брюшной полости при лечении гнойно-воспалительных заболеваний были разработаны показания к дренированию. Их использование позволило снизить количество необоснованных дренирований, связанных с ними осложнений и повторных операций, улучшить качество жизни больных. Предложенный алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений способствовал уменьшению временных затрат за счет устранения дублирования дополнительных методов исследования. По теме диссертации 25.10.05 г. за №1116 было зарегистрировано и принято к использованию рационализаторское предложение «Лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости»; № 1117 – «Способ сбора крови для реинфузий при лапароскопии». Результаты исследований используются в практической деятельности хирургических отделений МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Петрозаводска, в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета, включены в программу практических занятий врачей-интернов и клинических ординаторов.

Основные положения, выносимые на защиту :

1. Пассивная функция перчаточно-трубчатого дренажа, используемого с целью профилактики гнойных осложнений, неэффективна и чревата развитием различных осложнений. Необходимо отказаться от частого ДБП с целью профилактики послеоперационных гнойных осложнений из-за редкости развития последних и малой эффективности используемого метода.

2. Пассивные дренажи, используемые для дренирования брюшной полости с профилактической и лечебной целью, нередко вызывают послеоперационные осложнения. Существенно улучшить профилактику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений возможно за счет эффективного, простого и безопасного метода – адекватной санации брюшной полости.

3. Множественные активные (вакуумные) дренажи более эффективный и безопасный метод дренирования брюшной полости с профилактической целью.

4. Предпочтение для диагностики возможных ранних послеоперационных осложнений нужно отдавать неинвазивным и малоинвазивным методам исследования, а в сомнительных случаях – применять диагностическую лапароскопию.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 5 статей в рецензируемых научно-практических журналах. Основные положения диссертации доложены на VI научно-практической конференции по экстренной хирургии МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (Петрозаводск, 2000); на VIII итоговой научно-практической конференции по экстренной хирургии МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (Петрозаводск, 2002); на Российской научно-практической конференции хирургов (Кондопога, 2002), на IV научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата» (Кондопога, 2003), на X научно-практической по конференции по экстренной хирургии МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (Петрозаводск, 2004) и на XI научно-практической конференции по экстренной хирургии МУЗ «Больницa скорой медицинской помощи» (Петрозаводск, 2006).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и включает 33 таблицы, 13 рисунков, 1 схему. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 248 источников, в том числе 203 отечественных и 45 – иностранных.

Материалы и методы исследования

Клинический материал. Исследование проводилось на базе МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (БСМП) г. Петрозаводска. Изучены результаты обследования и лечения 8719 (57,5%) пациентов, оперированных на органах брюшной полости по поводу различных видов патологии за период с 1995 по 2004 г. (из 15158 (100%) оперированных в период с 1995 г. по 2004 г.). Возраст больных колебался от 15 до 94 лет и в среднем составил 39±2,1 года. Среди больных 6800 (78%) составили пациенты в возрасте от 15 до 60 лет, старше 60 лет – 1919 (22%). Из них 5109 (58,6%) мужчин, 3610 (41,4%) женщин.

В течение первых суток от начала заболевания госпитализировано 8029 (92%) пациентов, позже 24 часов – 690 (8%) пациентов. Все больные разделены на группы по нозологическим формам. В плановом порядке оперировано 1994 (22,2%) пациента. Дренирование брюшной полости выполнялось во всех случаях с профилактической целью.

Проанализированы результаты лечения 334 пациентов с ранними послеопераци-онными внутрибрюшными осложнениями:

• 129 (38,5%) больных с абсцессами брюшной полости, возникшими в послеоперационном периоде;
• 120 (35,8%) больных с распространенным перитонитом;
• 45 (13,5%) больных с кишечной непроходимостью;
• 14 (4,2%) – с кишечными свищами;
• 13 (3,9%) больных с внутрибрюшным кровотечением;
• 13 (3,9%) – с эвентрациями, а так же
• 23 (6,9%) – с летальными исходами.

Методы обследования больных. Показания к дренированию брюшной полости с лечебной или профилактической целью были основаны на данных анамнеза, характера заболевания, клинического осмотра, лабораторных данных, результатах ревизии органов брюшной полости во время операции.

Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики больным с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями брюшной полости в качестве основного метода использовалась лапароскопия.

Клинические группы. Больные были разделены на 2 клинические группы. Первую группу составили пациенты, которым выполнялись оперативные вмешательства в период с 1995 по 1999 г. С 2000 г. в БСМП г. Петрозаводска были пересмотрены задачи и показания к ДБП, проводилась работа по снижению выполнения дренирования брюшной полости. Больные, которых оперировали в период с 2000 по 2004 гг. составили вторую клиническую группу. Клинические группы исследуемых пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические группы исследуемых пациентов.

Патология	первая группа			вторая группа
	кол-во боль-ных (n)	кол-во ДБП		кол-во боль- ных (n)	кол-во ДБП
		n	%		n	%
Аппендицит	1687	341	20,2	1528	117	7,7
Осложненные формы язвенной болезни	572	214	37,3	484	97	20
Хроническая язва желудка	31	25	80,5	23	4	17,4
Перитонит	392	387	98,6	324	234	72,1
Травма брюшной полости	194	87	44,8	210	68	32,4
Непроходимость кишечника	132	96	72,7	139	41	29,5
Патология органов малого таза	44	38	86,4	63	28	44,4
Прочие	98	70	71,3	106	52	49
Всего:	3150	1258	39,8	2877	641	22,3

В ходе работы был проведен сравнительный анализ макроскопических изменений брюшной полости и результатов бактериологического исследования за период 1995 по 2004 гг. Изучена частота расхождения интраоперационного описания состояния брюшной полости и результатов посевов ее экссудата. Проанализирована эффективность частого дренирования во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Усовершенствованы методы профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что позволило снизить число дренирований, а в некоторых случаях отказаться. Выполнен сравнительный анализ послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в исследуемых клинических группах.

Статистическая обработка результатов. Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дренирование брюшной полости – один из методов профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений. Чаще всего ДБП выполняется у больных, оперированных по экстренным и срочным показаниям. Нами изучены результаты лечения больных с наиболее часто встречаемыми заболеваниями, при которых выполняется ДБП.

Дренирование брюшной полости при остром аппендиците. Изучены результаты лечения больных, оперированных по поводу острого аппендицита за период 1995-2004 гг. За период 1995-1999 гг. оперировано 1687 больных. Они составили первую группу исследования. Из них 1502 пациента оперированы по поводу острого аппендицита без перитонита; с ограниченным перитонитом – 175; с разлитым гнойным перитонитом – 10 больных. При неосложненном течении острого аппендицита ДБП выполнялось у 52 (12%) больных; с ограниченным перитонитом – у 175 (100%); с разлитым гнойным перитонитом – у 10 (100%). Основной целью ДБП являлось уменьшение числа послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости. Для дренирования брюшной полости использовался перчаточно-трубчатый дренаж (три красных резиновых трубки, окутанные перчаточной резиной).

Вторая изучаемая группа включала 1528 больных, оперированных в 2000-2004 гг. Из этой группы 1399 пациентов оперированы по поводу острого аппендицита без явлений перитонита; 122 – с ограниченным перитонитом; 7 – с разлитым перитонитом. За это время в БСМП проводилась работа по снижению количества ДБП и изменению техники дренирования. С 2000 г. в клинике стали значительно реже использовать перчаточно-трубчатый дренаж, перейдя на силиконовые, многоканальные трубки для пассивного и активного дренирования, которые в случае необходимости применяли и как проводники при лапароскопии. При неосложненном остром аппендиците ДБП выполняли в 1,5% случаев, в первой группе – 16%. При ограниченном перитоните ДБП во второй изучаемой группе было выполнено в 45% случаев, в первой – 100%.

Снижение числа ДБП не привело к росту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Пациенты выписывались на 5-7 сутки после операции, в то время как пребывание больных, которым выполнялось ДБП, составляло в среднем 16дней.

При выполнении оперативных вмешательств основой профилактики послеоперационных осложнений явилась тщательная санация брюшной полости.

ДБП с профилактической целью при закрытых и открытых травмах живота. Изучены результаты лечения 404 пациентов, лечившихся по поводу закрытых и открытых травм брюшной полости в период с 1995 по 2004 г. Оперативные вмешательства были выполнены 376 (93%) пострадавшим в течение 6 часов с момента получения травмы. С разлитым серозно-гнойным и гнойным перитонитом было 28 больных (6,9%).

Дренирование брюшной полости после операции выполнено 155 (38,4%) больным.

В 98 (24,3%) случаях во время ревизии органов брюшной полости повреждений не выявлено. При этом в 45 случаях выполнено ДБП (45,9%). У 306 пострадавших при операции выявлены повреждения внутренних органов, в 110 (35,8%) случаях выполнялось ДБП. Анализ результатов свидетельствует о том, что ДПБ при травме живота в большей части случаев выполнялось с профилактической целью.

За последние годы (2000-2005 гг.) пересмотр показаний к дренированию брюшной полости позволил нам снизить количество ДБП, при травмах живота с 54,7% в 1995 г. до 25,3% в 2004 г. Проанализировав результаты лечения данной группы больных, мы установили, что снижение числа дренирований не привело к росту послеоперационных внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений.

ДБП с профилактической целью после лапаротомий по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. За 1995-2004 гг. по экстренным показаниям оперировано 1056 больных с осложненными формами язвенной болезни. В первой группе оперировано по поводу данной патологии 572 больных, из них у 213 (37,3%) пациентов определены показания к ДБП, как с лечебной, так и с профилактической целью. Во второй группе по поводу осложненных форм язвенной болезни оперировано 484 пациента, ДБП было выполнено у 96 (20%).

928 (88%) больных с перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки, с гастродуоденальным кровотечением в основном были оперированы в течение 6 часов от начала заболевания. 255 (24%) больных – в период от 6 до 12 часов от начала заболевания. Оперированных в сроки от 12 до 24 часов от начала заболевания было 95 (9%) человека. 33 (3%) были доставлены в стационар позже 24 часов от момента заболевания. ДБП у последней группы выполнялось с лечебной целью и имело жизненные показания. Резекция желудка выполнена 675 (64%) больным. 348 (33%) – выполнялось ушивание перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки.

Абсцессы брюшной полости возникли у 40 (3,8%) больных из 1056 оперированных.

После «чистых» 442 операций, к которым относится резекция желудка при гастродуоденальных кровотечениях ДБП выполнено у 80 больных (18%), абсцессы брюшной полости возникли у 10 (2,3%). У 233 больных с перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки была выполнена резекция желудка. Перитонита не было, однако дренирование выполнено у 79 больных (34%), абсцессы брюшной полости возникли у 6 (2,6%). При этих операциях показания к дренированию имели профилактическую цель.

ДБП с лечебной целью выполнено 126 пациентам с перфоративными язвами желудка и 12-перстной кишки в связи с поздним обращением в стационар и развившимся у них перитонитом. В этих случаях в послеоперационном периоде была продолжена борьба с распространенным гнойным процессом. С этой целью выполнялись программированная лапаростомия, чрездренажная закрытая лапароскопическая санация брюшной полости. При выполнении ДБП у больных с распространенным гнойным перитонитом вводили дренажи к «излюбленным» местам скопления гноя. Абсцессы брюшной полости возникли в 8 (2,1%) случаях.

У больных, оперированных с перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки до 12 часов с момента заболевания, ДБП выполнялось в 41% случаев у больных первой группы. В последние годы число ДБП уменьшилось в 4 раза.

Из 226 больных, которым в период 1995-1999 гг. выполнялась резекция желудка по поводу гастродуоденального кровотечения, ДБП выполнено в 51 (22,6%)случае. Во второй исследуемый период из 216 больных с резекцией желудка по поводу гастродуоденального кровотечения ДБП выполнено в 33 (15,3%) случаях.

В начальный период исследования у 128 больных с резекцией желудка по поводу перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки дренирование выполнено в 55 (43%) случаях. Во второй группе из 105 больных, оперированных по поводу перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки, ДБП выполнено у 24 (23%). И это не привело к увеличению числа гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Во время исследования было установлено, что причиной возможного возникновения абсцессов брюшной полости явились недостаточная санация брюшной полости во время операции либо отсутствие антибактериальной профилактики.

ДБП у больных с перитонитом. Из 15158 больных, оперированных за исследуемый период, у 716 (4,7%) был диагностирован перитонит.

590 (82,3%) пациентов оперировано с ограниченным перитонитом: за период 1995-1999 гг. – 325 больных и за период 2000-2004 гг. – 265. Поступили в стационар до 12 часов от начала заболевания 295 (50%); от 12 до 24 часов 252 (42,7%); позже 24 часов - 43 (7,3%) пациента этой группы.

126 (17,7%) пациентов с разлитым гнойным перитонитом.

При выполнении лапаротомии по поводу гнойно-воспалительной патологии после удаления источника заболевания и промывания брюшной полости, не надеясь на эффективность выполненной санации, хирурги ставили показания к дренированию. За период 1995-1999 гг. ДБП у больных с ограниченным перитонитом применялось у 320 (98%) пациентов из 325. Во второй период исследования количество ДБП значительно снизилось: до 175 (58%) случаев из 265.

Число ДБП при ограниченном перитоните, причиной которого явилась перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки, с 83% уменьшилось до 13%. Отмечено снижение количества дренирований брюшной полости у пациентов с травмой со 100% в начале нашего исследования до 20% в последующем. При наиболее часто встречаемой патологии, а именно при остром аппендиците – со 100 до 61%. При непроходимости кишечника число дренирований брюшной полости снизилось до 66% по сравнению со 100% в начальный период исследования. Уменьшение числа дренирований не привело к увеличению числа послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости.

ДБП с профилактической целью в связи с большим разнообразием клинических ситуаций, при которых оно может быть применено, а также с тем, что этот метод непосредственно не влияет на исход лечения основного заболевания, имеет относительные (необязательные) показания.

Дренажи при ненадежно наложенных швах желудочно-кишечного тракта логически необходимы и, по мнению многих клиницистов, оправданны. Однако этот метод не всегда эффективен в связи с возможным закрытием просвета трубки, распространением кишечного содержимого не в дренаж, а чаще в свободную брюшную полость. Нельзя также исключить возможность вторичного инфицирования через трубку и увеличения числа спаек. Дренаж хорошо выполняет свою функцию после операций на желчном пузыре и желчных протоках, при панкреатитах – в этих случаях дренирование выполнялось в 100% случаев (у 2562 больных).

Показания для дренирования с целью профилактики образования гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости у больных с ограниченным и распространенным перитонитом во многом зависит от тяжести местного гнойно-деструктивного процесса. Дренирование с профилактической целью у больных с ограниченным или распространенным серозным, серозно-фибринозным перитонитом носит относительный характер. ДБП с ПЦ может быть выполнено при:

1) ограниченном перитоните;

1. распространенном серозном, серозно-гнойном перитоните;
2. после холецистэктомий и наложении шва на желчные протоки;
3. опасности несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта;
4. остановленном крово- или желчеистечении из паренхиматозных органов.

В двух случаях, задачей дренирования являлась профилактика формирования абсцессов в «излюбленных» местах скопления гноя в брюшной полости. Для этого дренирование выполняется трубкой диаметром 0,8-1,0 см, которая устанавливается к ложу источника, либо одной трубкой диаметром 1,0 см в область малого таза, боковые отделы, подпеченочное и поддиафрагмальное пространства. В остальных случаях задачей ДБП является создание путей оттока из брюшной полости кишечного содержимого, желчи, крови, воспалительного экссудата, которые могут быть следствием несостоятельности шва. Для этой цели дренажную трубку диаметром 0,3-0,5 см подводят к месту возможного источника.

Группу больных с распространенным гнойным перитонитом составили 126 (17,7%) человек из 716. Целью ДБП данной группы пациентов было продолжение лечения в послеоперационном периоде. Дренирование с лечебной целью показано при:

1) абсцессах брюшной полости;

1. гнойно-некротических изменениях в поджелудочной железе и гнойно-воспалительных процессах в забрюшинном пространстве, распаде опухолей, опухолях при невозможности их удаления;
2. травме паренхиматозных органов при невозможности радикального вмешательства;
3. кровотечении из аррозивных сосудов воспаленных некротических тканей;
4. распространенном гнойном перитоните.

В первом и во втором случаях задачей дренирования является создание путей оттока гнойно-воспалительного экссудата. Для этого в зависимости от локализации используют одну-две трубки диаметром 1,0 см. В третьем и четвертом случаях задачей дренирования является тампонирование места капиллярного или паренхиматозного кровотечения. При распространенном серозно-гнойном и гнойном перитоните целью ДБП в послеоперационном периоде является продолжение борьбы с распространенным гнойным процессом. Для этого используются множественные активные (вакуумные) дренажи, программированная лапаростомия, чрездренажная закрытая лапароскопическая активная санация брюшной полости. При ДБП учитывали вирулентность микрофлоры, распространенность и длительность гнойно-воспалительного заболевания.

Послеоперационные абсцессы брюшной полости и оценка их профилактики

Из 8690 экстренно оперированных больных ДБП с целью профилактики послеоперационных абсцессов проведено у 2873, что составило 33,1%. Из 6468 больных после плановых оперативных вмешательств ДБП выполнялось у 1579 пациентов (24,3%) (табл. 2).

Таблица 2

Экстренные и плановые оперативные вмешательства и число ДБП с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости

Год	Экстренные операции			Плановые операции
	n	кол-во ДБП		n	кол-во ДБП
		n	(%)		n	(%)
1995	935	354	37,9	603	189	31,2
1996	870	338	38,9	648	224	34,6
1997	884	362	41	685	210	30,7
1998	821	349	42,5	634	206	32,5
1999	859	351	40,9	698	208	29,8
2000	808	284	35	622	192	30,9
2001	754	253	33,6	676	107	15,7
2002	981	201	20,5	603	83	13,8
2003	876	198	22,5	658	88	13,4
2004	902	183	20,1	641	72	11,1
Всего	8690	2873	33,1	6468	1579	24,3

По результатам исследования, ДБП с профилактической целью в последние годы применялось значительно реже. У больных, оперированных в плановом порядке, число дренирований снизилось с 30,9% до 11,1%, то есть в 2,8 раза. У пациентов, оперированных по срочным показаниям, с 40,9 до 20,1%, то есть в 2 раза. В то же время это не привело к увеличению числа послеоперационных осложнений. Из 15158 оперированных больных за 10 лет в послеоперационном периоде развились абсцессы брюшной полости у 129 (0,8%). Осложнения развивались на 10-20-е сутки после операции.

При этом установлено, что у 39 больных при ДБП во время первой операции абсцессы брюшной полости сформировались в дренируемых областях. У другой группы больных абсцессы были в разных анатомических областях брюшной полости. В общей сложности из 68 сформировавшихся абсцессов малого таза дренирование выполнялось после первой операции у 18. Подпеченочные абсцессы образовались у 49 больных, дренирование этой области выполнено у 21. Поддиафрагмальные абсцессы возникли в 48 случаях, дренирование выполнялось в 6. В 32 случаях имели место послеоперационные межкишечные абсцессы брюшной полости. Абсцессы брюшной полости за первый период исследования сформировались у 69 больных (0,84%), за второй – у 60 (0,74%).

Таким образом, в результате исследования установлено, что абсцессы возникали во всех отделах брюшной полости, без какой либо закономерности, в том числе и в местах дренирования и снижение числа ДБП с профилактической целью не привело к увеличению числа осложнений. Это свидетельствует о сомнительных возможностях пассивного дренажа. Зависимость образования абсцессов брюшной полости от основной патологии, места их дренирования представлена в таблице 3.

Таблица 3

Частота и локализация развившихся абсцессов в зависимости от основной патологии

и ранее выполненного ДБП

Характер патологии	n	Локализация абсцессов
		малый таз		подпече-ночный		поддиафраг-мальный		межки- шечный
		кол-во абсцессов	кол-во ДБП	кол-во абсцессов	кол-во ДБП	кол-во абсцессов	кол-во ДБП	кол-во абсцессов	кол-во ДБП
Травма живота	20	15	1	8	1	5	2	6	0
Острый аппендицит	18	16	7	3	1	3	0	7	0
Перфоративная язва	18	8	3	7	2	6	0	5	0
Непроходимость кишечника	18	8	5	3	2	6	4	5	0
Острый холецистит	16	5	0	9	9	4	0	2	0
Гастродуоденальное кровотечние	16	5	2	9	2	10	0	3	0
Хроническая язва желудка	6	2	0	2	2	6	0	0	0
Хронический холецистит	6	2	0	4	4	2	0	0	0
Другие	11	7	0	4	0	6	0	5	0
Всего	129	68	18	49	23	48	6	33	0

Роль санации брюшной полости в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений

Гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости у большинства больных возникали как осложнение различных заболеваний. Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости выполняли у 740 пациентов.

По результатам исследования, у 195 больных при наличии экссудата в брюшной полости микробного роста не наблюдали, единичный рост микроорганизмов – у 242, множественный – у 118. Анализ результатов исследования показал, что ведущую роль в инфицировании брюшной полости играет кишечная палочка. В начальных стадиях заболевания во время операции имелся желтоватый выпот, без примеси фибрина. Характер экссудата соответствовал серозному перитониту. При бактериологическом исследовании микробный рост не наблюдался или был единичным. Повышение содержания фибрина в серозном экссудате свидетельствует о серозно-фибринозном перитоните. При микроскопическом исследовании этой группы больных наблюдали единичный рост микроорганизмов. В зависимости от источника экссудат мог иметь характерный колибациллярный или гнилостный запах. Такой характер экссудата соответствовал гнойному перитониту с множественным бактериальным ростом при исследовании.

В послеоперационном периоде у этой группы больных возникли осложнения:

1. абсцессы брюшной полости – у 72 больных; предварительное дренирование во время первой операции выполнялось в 32 (44,4%) случаях;
2. послеоперационный перитонит – у 58 больных; после выполнения дренирования в 45 (77,6%) случаях;
3. ранняя спаечная непроходимость кишечника – у 40 больных, дренирование после первой операции выполнялось в 27 (67,5%) случаях;
4. эвентрация – у 4 больных после дренирования брюшной полости.
5. кишечные свищи – у 3 больных, через раны после дренирования брюшной полости.

Одной из основных причин послеоперационных осложнений является недостаточная санация брюшной полости. Если во время операции экссудат не удалялся полностью или оставались фибринозные наложения на брюшине, то в послеоперационном периоде могли сформироваться инфильтраты с последующим их абсцедированием. Дренирование брюшной полости в данной группе выполнялось 498 (67,3%) больным из 740. Только у 118 (16%) наблюдали множественный бактериальный рост. В этих случаях ДБП выполняется с лечебной целью.

Таким образом, основными моментами в профилактике послеоперационных осложнений являются санация брюшной полости и внутривенная антибактериальная профилактика независимо от характера патологии и способа выполнения операции.

Лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений

Изучены результаты лечения 334 (2,2%) пациентов из 15158 оперированных за исследуемый период, у которых в раннем послеоперационном периоде возникли внутрибрюшные осложнения. Повторные оперативные вмешательства выполнены 311 (2%) больным. Следует отметить, что 297 (88,9%) больным первичное оперативное вмешательство выполнялось по экстренным и срочным показаниям, 37 (11,1%) – после плановых оперативных вмешательств.

Внутрибрюшные осложнения, по поводу которых повторно производилось оперативное лечение, были следующие: абсцессы брюшной полости – у 129 больных; распространенный перитонит – у 120; кишечная непроходимость – у 45; кишечные свищи – у 14; эвентрация органов брюшной полости – у 13; внутрибрюшное кровотечения – у 13.

У 23 больных с имевшимся послеоперационным осложнением повторное вмешательство не выполнялось. Летальные исходы наступили у всех пациентов. Основной причиной смерти у 10 больных был рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью, у 5 – распространенный перитонит при позднем поступлении больного в стационар, у 3 – тромбоз мезентериальных сосудов с гангреной тонкой кишки, у 3 – массивное внутрибрюшное кровотечение. Другими причинами, по которым осложнение не распознано, были: инфаркт миокарда – у 5 больных, пневмония – у 2, острое нарушение мозгового кровообращения – у 1.

Основными методами лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений были релапаротомия, миниинвазивные вмешательства, которые при определенных показаниях являлись альтернативой релапаротомии. Всего выполнено 338 вмешательств, 27 пациентам релапаротомия выполнялась дважды. Проанализированы результаты 204 лапароскопий с целью диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Наиболее простым и удобным техническим решением для проведения контрольной динамической лапароскопии стало применение силиконового дренажа, установленного при оперативном вмешательстве в околопупочной области и используемого в качестве проводника троакара.

Показания к релапаротомии по данным лапароскопии определены 50 больным. Лапароскопически у них определялись: прямые или косвенные признаки несостоятельности швов анастомозов; перфорация или некроз полого органа; распространенный гнойный перитонит; множественные спайки в брюшной полости с образованием выраженных деформаций тонкой кишки; продолжающееся интенсивное кровотечение.

У 57 больных лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений выполняли с использованием лапароскопического метода: при послеоперационном перитоните – у 28; абсцессе брюшной полости – у 20; внутрибрюшном кровотечении – у 4; кишечной непроходимость – у 4; эвентрации органов брюшной полости – у 1 больного. При распространенном послеоперационном перитоните 28 больным производили лапароскопическую санацию брюшной полости. Всего выполнено 32 санации. В зависимости от тяжести воспалительного процесса количество операций у одного больного составило от 1 до 4. Прогрессирование патологического процесса обусловило необходимость выполнения релапаротомии лишь в двух случаях. Лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости произведено 20 больным. В среднем при абсцессах брюшной полости требовались 2 санационные лапароскопии. Благоприятный результат получен у 19 пациентов. Летальный исход наступил у 1 больной в связи с рецидивирующим аррозивным кровотечением, явившимся показаниям к многократной релапаротомии. Лапароскопический гемостаз выполнен 4 больным с внутрибрюшным кровотечением. Ранняя спаечная послеоперационная кишечная непроходимость у 4 пациентов устранена лапароскопическим методом. При эвентрации большого сальника в дренажную рану произведена его лапароскопическая резекция.

У 72 больных после повторных оперативных вмешательств имелись различные осложнения. Наиболее часто возникало нагноение послеоперационной раны – у 38, в том числе в сочетании с эвентрацией кишечника – у 9 пациентов. Возникновение кишечных свищей отмечено – у 7, пневмония – у 8, желудочно-кишечное кровотечение – у 5. Различные нарушения сердечной деятельности – у 29 больных, острая почечная недостаточность – у 9, печеночная – у 6. Указанные осложнения определили необходимость изменения хирургической тактики и коррекции проводимого лечения.

Как видно из исследованного материала, ранние послеоперационные осложнения сопровождаются длительным нахождением пациента в стационаре, высокой летальностью. Развитие миниинвазивных методов диагностики и лечения, в частности использование универсального, относительно безопасного лапароскопического метода, позволяет улучшить результаты лечения патологии раннего послеоперационного периода и уменьшить число дренирований брюшной полости с профилактической целью, а при необходимости – активно воздействовать на патологический очаг.

По результатам исследований предложен алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений (схема 1).

Схема 1. Алгоритм диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений

Алгоритм предполагает активную тактику диагностики возникших осложнений и рациональное использование дополнительных методов исследования за счет устранения дублирования дополнительных методов исследования

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов применения пассивного перчаточно-трубчатого дренажа с целью профилактики гнойных послеоперационных осложнений выявил ряд серьезных недостатков:

• объемный и грубый дренаж, оставленный в брюшной полости в течение 3-5 суток, становится причиной спаечной непроходимости кишечника;
• дренажи и раны после их использования являются причиной эвентрации, формирования кишечных свищей;
• дренажи являются источником вторичного инфицирования, а также
• причиной формирования послеоперационных вентральных грыж.

2. Дренирование брюшной полости с профилактической целью имеет относительные показания. Оно выполняется при:

• ограниченном перитоните;
• распространенном серозном, серозно-фибринозном перитоните;
• операциях на желчном пузыре и желчных протоках;
• сомнениях в состоятельности швов желудочно-кишечного тракта;
• травме паренхиматозных органов, даже при остановленном кровотечении.

3. Для создания путей оттока гнойно-воспалительного экссудата выполняется дренирование брюшной полости с лечебной целью. При капиллярном и паренхиматозном кровотечении дренирование в сочетании с тампонадой является методом контроля остановки кровотечения. Оно показано при:

• абсцессах брюшной полости;
• гнойно-некротических процессах в поджелудочной железе, в опухолях и тканях при невозможности их удаления;
• при травмах паренхиматозных органов и невозможности радикального вмешательства;
• при кровотечении из аррозивных сосудов воспалительных некротических тканей, где источник кровотечения трудно дифференцировать;
• при распространенном серозно-гнойном, гнойном перитоните.

4. С целью профилактики и лечения послеоперационных внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений используются множественные активные дренажи в течение 1-2 суток или чрездренажная закрытая лапароскопическая санация брюшной полости. Для дренирования с лечебной целью используется одна или две силиконовые, рентгенконтрастные трубки диаметром 8-10 мм; для дренирования брюшной полости с профилактической целью – диаметром 3-5 мм.

5. Основой профилактики послеоперационных осложнений являются:

• антибактериальная профилактика;
• адекватная техника оперативного вмешательства;
• полноценная санация брюшной полости.

1. ДБП всегда должно выполняться по показаниям.
2. При дренировании брюшной полости следует учитывать длительность и распространенность гнойно-воспалительного процесса, вирулентность микрофлоры.
3. Основой профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений являются тщательная санация брюшной полости и хорошая техника операции, антибактериальная профилактика до или во время операции.
4. Для диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений показано использование дополнительных методов исследования в соответствии с предполагаемым осложнением.

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алонцева, Н. Н. Послеоперационные абсцессы брюшной полости. Причины. Оценка эффективности их профилактики / Н. Н. Алонцева, А. М. Меженин // Дренирование в хирургии: Матер. VI научно-практ. конф. по экстренной хирургии. – Петрозаводск. 2000. – С. 3-5.
2. Алонцева, Н. Н. Особенности вскрытия и дренирования аппендикулярных абсцессов / Н. Н. Алонцева, А. М. Меженин, А. А. Богданец, [и др.] // Дренирование в хирургии: Матер. VI научно-практ. конф. по экстренной хирургии – Петрозаводск. 2000. – С.41-44.
3. Алонцева Н. Н. О стандартном подходе к дренированию брюшной полости с гнойным процессом / А. М. Меженин, И. П. Дуданов, Н. Н. Алонцева, Ю. В. Андреев // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии: Матер. юбилейной научно-практической конференции, посв. 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Санкт-Петербург. 2001. – С. 116–119.
4. Алонцева, Н.Н. Оценка эффективности дренирования брюшной полости / И. П. Дуданов,

А. М. Меженин, Г. А. Шаршавицкий, Ю. В. Андреев, Н. Н. Алонцева, В. Е. Соболев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2001. – Т. 160. № 1. – С. 63-66.

1. Алонцева, Н. Н. Технические возможности пассивного дренажа в брюшной полости с целью профилактики гнойных осложнений / Н. Н. Алонцева, А. М. Меженин, Ю. В. Андреев, И. П. Дуданов // Мед. акад. журнал. – 2002. – Т. 2. № 2. – Приложение. 2. – С. 4-5.
2. Алонцева, Н. Н. Стандарты диагностики послеоперационных абсцессов в брюшной

полости и оценка эффективности их профилактики / И. П. Дуданов, Н. Н. Алонцева, А. М. Меженин // Мед. акад. журнал. – 2002. – Т. 2. № 2. – Приложение 2. – С. 67-68.

1. Алонцева, Н. Н. Нужно ли часто дренировать брюшную полость с профилактической целью при операциях по поводу травмы живота / Н. Н. Алонцева, И. П. Дуданов, А. М. Меженин // Мед. акад. журнал. – 2003. – Т. 3. № 2. – Приложение. 3. – С. 14-16.
2. Алонцева, Н. Н. Лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у больных пожилого и старческого возраста / В. Е. Соболев, Н. Н. Алонцева, А. Л. Расюкевич // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2004. – Т. 163. № 4. – С. 49-53.
3. Алонцева, Н. Н. Дренирование в ургентной хирургии брюшной полости / Н. Н. Алонцева, Ю. В. Андреев // Экстренная хирургия в преклонном и старческом возрасте: матер. X научно-практ. конф. Хирургов. – Петрозаводск. 2004. – С. 6-7.
4. Алонцева, Н. Н. Выбор метода оперативного вмешательства при травме двенадцатиперстной кишки / Ю. В. Андреев, А. Л. Расюкевич, Н. Н. Алонцева // Мед. акад. журнал. – 2005. – Т. 5. № 2. – Приложение 6. – С. 42-44.
5. Алонцева, Н. Н. Роль лапароскопии в диагностике и лечении ранних послеоперационных осложнений / В. Е. Соболев, И. П. Дуданов, Н. Н. Алонцева // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2005. – Т. 164. № 1. – С. 95-99.

Когда толщина передней брюшной стенки не позволяет выполнить такую диагностическую пункцию, то используют пункционную иглу Chiba 18 G. Как правило, иглу проводят сбоку от датчика, чтобы иметь максимальный обзор за ее манипуляциями на всех этапах прохождения через переднюю брюшную стенку. Однако в отдельных случаях, если сбоку от жидкостного скопления фиксированы петли кишечника, возможна пункция по центру датчика; это требует определенного навыка, так как угол обзора при этом существенно меньше.

В случаях если есть показания для дренирования брюшной полости, через канал иглы проводят мягкий или жесткий проводник, иглу извлекают, при необходимости пункционный канал бужируют, а затем устанавливают дренаж любой имеющейся модификации и нужного диаметра (методика Сельдингера). Все эти этапы можно производить только под ультразвуковым контролем без использования рентгеноскопии.

Методика Сельдингера хороша тем, что помогает безопасно дренировать даже очень небольшие жидкостные прослойки в брюшной полости, расположенные под печенью или между петлями кишечника (например, при подтекании желчи после операции).

Если же прослойка жидкости достаточно большая и уже изначально есть показания для дренирования брюшной полости, лучше пользоваться комплексом стилет-катетер для одноэтапного вмешательства. Для дренирования могут быть использованы стилет-катетеры любой модификации диаметром 8-12 Fr. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) выбирают место наибольшей толщины жидкостной прослойки в брюшной полости (как правило, это область гипогастрия) и выполняют местную инфильтрационную анестезию. После рассечения кожи и подкожной клетчатки узким скальпелем на ширину 3-4 мм под постоянным ультразвуковым контролем проводят стилет-катетер.

Момент прокалывания брюшины сопровождается ощущением «провала», на экране ультразвукового монитора определяется кончик стилета в виде яркого сигнала. Сначала необходимо извлечь стилет и убедиться в поступлении жидкости по внутреннему каналу. Если жидкость пассивна или при аспирации не получена (не удалось проколоть брюшину), необходимо снова установить стилет и повторить пункцию. После получения жидкости жесткую внутреннюю канюлю извлекают, одновременно низводя дренаж внутрь. Дренаж фиксируют П-образным швом и устанавливают на пассивный отток.

Таким способом можно установить в брюшную полость столько дренажей, сколько нужно, - во все видимые при УЗИ жидкостные скопления, чтобы проводить в последующем проточное промывание и иметь возможность контроля количества и характера отделяемого. В целом ряде случаев эта тактика позволяет избежать дополнительной ревизии брюшной полости лапаротомным или лапароскопическим способом.

Осложнения

При правильно соблюдаемой технике дренирования осложнений практически не возникает. В редких случаях может произойти травма какой-либо сосудистой ветви передней брюшной стенки, что приведет к гемоперитонеуму; при продолжающемся кровотечении больному показана ревизия брюшной полости, лучше - лапароскопическим способом. Травма кишки маловероятна, так как при асците петли кишечника лежат свободно и легко смещаются при компрессии передней брюшной стенки ультразвуковым датчиком.

1Накопия Г.Г., 1Старенченко А.В., 1,3,4Луговой А.Л., 13Гребцов Ю.В.,14Данилов С.А., 14Радионов Ю.В.,

2Волкова Е.С., 12Варзин С.А.

ПРИНЦИПЫ ДРЕНИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ18

СПбГУЗ «Городская Покровская больница»; 2Санкт-Петербургский

государственный университет;3Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; 4Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Перитонит - одно из самых серьезных осложнений острых хирургических заболеваний. Перитонит - это фазовая, нарастающая во времени реакция организма на повреждение брюшины различного генеза и распространенности; она сопровождается выраженными воспалительными изменениями брюшины, парезом (параличом) кишечника, интоксикацией, быстрым развитием (по-ли)органной недостаточности. Летальность при разлитом перитоните может достигать 20-50% и более в зависимости от тяжести и длительности основного заболевания и исходного соматического статуса пациентов. Одной из основных задач оперативного вмешательства при его лечении является дренирование брюшной полости.

Принципы дренирования брюшной полости учитывают фазы развития перитонита. Для дренирования брюшной полости пластиковые (дренажные) трубки должны быть широкие, не менее 8-10 мм в диаметре. Размеры боковых отверстий в трубках не должны превышать треть их диаметра, иначе они будут перегибаться в местах отверстий, также в них могут попадать участки большого сальника, жирового подвеска ободочной кишки, стенки тонкой или толстой кишки и др.

По завершении операции необходимо ревизовать со стороны брюшной полости ткани брюшной стенки в местах установки дренажных трубок с целью выявления источника вероятного кровотечения, которое может быть в послеоперационном периоде столь обильным, что нередко требует выполнения повторного оперативного вмешательства.

Дренирование может быть активным и пассивным. Дренажи в брюшной

18 Nakopia G. G., Starenchenko A. V., Lugovoy A.L., Grebtsov Yu. V., Danilov S. A., Radionov Yu. V., Volkova E. S., Varzin S. A. Principles of abdominal drainage in peritonitis.

полости с активной аспирацией обеспечивают в первые часы эффективную эвакуацию воспалительного экссудата и промывных вод (при создании хирургом во время операции проточно-промывной системы). Однако, создавая отрицательное давление в брюшной полости, активное дренирование способствует сближению и склеиванию соседних тканей, чем значительно уменьшается объем дренируемого пространства брюшной полости. Пассивное дренирование обеспечивает несколько медленное удаление воспалительного экссудата, но в течение большего периода времени. Дренажные трубки должны быть расположены в отлогих местах брюшной полости, учитывая положение больного после операции.

Дренажи следует установить к зоне устраненного источника перитонита, так как здесь ожидается наибольшее количество экссудата в силу того, что жидкость будет выходить из межклеточных пространств отечных тканей в просвет брюшной полости. Дренаж в малом тазу обеспечивает удаление экссудата, который стекает из брыжеечных синусов, а также по боковым каналам живота. Для достижения этой цели в послеоперационном периоде больной должен находиться в положении Фаулера.

Дренажи нельзя устанавливать в зоне расположения петель тонкой кишки, так как вокруг них всегда выпадает фибрин и может произойти склеивание петель кишки с последующим развитием спаечной кишечной непроходимости. Также существует опасность образования пролежня в стенке полого органа с перфорацией этого участка.

После вскрытия абсцесса брюшной полости, при длительном ведении больных с инфицированным панкреонекрозом следует использовать двух- и трехпросветные дренажные трубки для эффективного их промывания и активной аспирации.

При гнойном перитоните необходимо устанавливать широкопросветные дренажные трубки в оба боковых канала брюшной полости. После 24-48 часов эффективность любой дренажной системы снижается вследствие того, что вокруг дренажной трубки создается реактивный барьер, изолирующий трубку от полости брюшины. Другими причинами неадекватной функции дренажной трубки является залипание ее отверстий фибрином или кровяными сгустками, а также, в ряде случаев, сдавление трубки швом, прикрепляющим его к коже. В этих случаях надежда хирурга омыть брюшную полость лечебными растворами неосуществима, так как дренажные трубки отграничены фибрином и отечными

тканями от основного объема брюшной полости.

При существенном снижении количества отделяемого по дренажам необходимо проверить их проходимость промыванием небольшим количеством стерильного раствора через трубку меньшего диаметра, введенную в просвет дренажа.

Дренажные трубки следует удалять из брюшной полости, если местные и общие признаки перитонита купировались [нормализовалась температура тела, восстановилась перистальтика кишки, улучшились показатели крови (снизились и нормализовались количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула крови), уменьшилось поступление экссудата до 50 мл и менее и изменился его характер (вначале после операции - гной с фибрином, затем - сукровица)]. Как правило, удаление дренажных трубок производят на 3-5 сутки воспалительного процесса.

Лечение больных с тяжелыми формами распространенного перитонита должно осуществляться путем этапных программируемых санаций с периодичностью от 2 раз в сутки до 1 раза в одни - двое суток, как правило, в течение 3-5 дней от основной операции. В этом случае дренирование брюшной полости трубками носит вспомогательный характер.

Вышеизложенные принципы дренирования брюшной полости являются общепринятыми при ушивании раны передней брюшной стенки наглухо либо при формировании лапаростомы. На сегодняшний день одним из перспективных методов в лечении разлитого перитонита является вакуум-терапия, которая предусматривает иные принципы и подходы к дренированию брюшной полости.

Литература

1. Алиева Э.А., Исаев Г.Б., Гасанов Ф.Д. Пути повышения эффективности послеоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните (экспериментально-клиническое исследование) // Анн. хир. - 2008. - №5. - С. 57-59.

2. Варзин С.А., Ушкац А.К. Хирургическая тактика при острой патологии органов брюшной полости. СПб.: Изд-во Конус, 2002. 128 с.

3. Винник Ю.С., Якимов С.В., Теплякова О.В. и др. Возможности дренирования брюшной полости при перитоните // Вестн. эксперим. и клин. хир. - 2013. - №1 (18). - С. 114-117.

4. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита // Хирургия. Consil. med. - 2008. - №1. - С. 43-48.

5. Коханенко Н.Ю., Луговой А.Л. Перитонит / Факультетская хирургия. В 2

частях. Часть 2.: учебник для вузов / под ред. Н.Ю. Коханенко. - М.: Изд-во Юрайт, 2016. - С. 224 - 244.

6. Мананов Р.А., Тимербулатов М.В., Мехтиев Н.М. Эффективный способ профилактики послеоперационного перитонита // Мед. Вестн. Башкортостана.

2013. - Т. 8, №6. - С. 83-85.

7. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Якушин В.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения послеоперационного перитонита и их решение в условиях современной клиники // Анн. хир. - 2008. - №5. - С. 46-52.

8. Перитонит: Практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.

9. Салахов Е.К., Власов А.П. Способы санации брюшной полости при распространённых формах перитонита // Соврем. пробл. науки и образован. - 2014. - №1. - С. 157.

10. Салахов Е.К. К вопросу о дренировании брюшной полости // Казанский мед. журн. - 2012. - Т. 93, №4. - С. 671-674.

11. Ушкац А.К., Чернов Э.В, Качурин В.С., Варзин С.А. Летальность после релапаротомий по поводу послеоперационных перитонитов и других ранних внутрибрюшных осложнений / Матер. V Всерос. науч. форума «Хирургия-2004». М., 2004. С.192-193.

12. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Зубрицкий В.Ф. и др. Необходимо ли дренирование брюшной полости при перитоните. Новый взгляд на старую проблему // Вестн. нац. мед.-хир. центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т. 7, №3.

13. Шугаев А.И. Перитонит: Учебное пособие. СПб.: Скифия-Принт, 2010. 32 с.

14. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространённого перитонита // Хирургия. журн. им. Н.И. Пирогова. - 2007. - №2. - С. 24-28.

Ключевые слова: перитонит, дренирование брюшной полости, принципы дренирования.

Key words: peritonitis, drainage of the abdominal cavity, the principles of drainage.

При деструктивных аппендицитах с перитонитами, перитонитах, резекциях кишок по поводу непроходимости, как правило, производят дренирование брюшной полости. Для того чтобы послеоперационная рана заживала без осложнений, дренирование проводят не через нее, а через дополнительный разрез рядом с операционной раной. При тяжелых формах перитонита иногда в брюшную полость вводят четыре дренажа (в правое и левое подреберье и из левой и правой подвздошных областей на дно малого таза). Верхние дренажи используют для введения растворов антибиотиков либо промывания брюшной полости в первые сутки после операции; нижние - также для введения растворов антибиотиков и для выведения жидкости, скапливающейся в малом тазу. При любом методе дренирования никогда не перевязывают дренажи и не оставляют их в повязках. Дренажи должны быть соединены с емкостями, которые располагаются ниже больного для того, чтобы было создано небольшое отрицательное давление, способствующее лучшей эвакуации жидкости из брюшной полости. По дренажам с диаметром 0,5-0,7 см содержимое брюшной полости отходит хуже, чем по дренажам с внутренним диаметром 0,3-0,4 см. Наиболее распространены дренажные трубки из резины. Однако, как показал опыт, они довольно быстро прекращают функционировать, так как инородные тела отграничиваются фибрином, спайками, петлями кишок и сальником. В последнее десятилетие широкое распространение получили дренажные трубки из синтетических материалов (полиэтиленовые, полихлорвиниловые), по которым отток жидкости из брюшной полости может продолжаться в течение 4-6 дней. При дренировании брюшной полости у новорожденных на конце трубки с боку вырезаются 1-2 боковых отверстия, у детей старшего возраста - до 5-7 боковых отверстий.

В настоящее время предложен еще один способ дренирования брюшной полости, который назван «аспирационным» [Генералов А. И. с соавт., 1979]. При этом способе непрерывный полихлорвиниловый катетер, длиной всего около 1-1,5 м, вводят, как обычно, через отдельный разрез приблизительно на 1,5-2 см медиальнее верхней ости подвздошной кости. Прокол брюшной стенки производят в косом направлении для того, чтобы катетер не перегибался. Конец катетера с дополнительными боковыми отверстиями укладывают на дно малого таза. Катетер должен прилегать к внутренней поверхности подвздошной кости. Снаружи его правильнее фиксировать 2-3 полосками лейкопластыря по направлению к подмышечной впадине. Для того чтобы катетер не смещался, на него нанизывают плотно прилегающую муфту, которую фиксируют к коже провизорным швом у места входа катетера в брюшную стенку. Далее, при короткой трубке, катетер наращивают таковым аналогичного диаметра и опускают в емкость, расположенную на 60-70 см ниже уровня больного.

Если катетер уложен правильно и хорошо функционирует, его можно использовать для выведения жидкости из брюшной полости при проточном промывании.

В обязанности медицинской сестры при любой форме дренирования брюшной полости входит тщательное наблюдение за функцией дренажей. Это имеет очень большое значение для возникновения послеоперационных осложнений. Если дренажи функционируют недостаточно хорошо, то в брюшной полости скапливается жидкость, которая при инфицировании является основой развития межпетлевых, поддиафрагмальных, подпеченочных абсцессов и абсцесса малого таза. Одновременно с этим жидкость в брюшной полости может привести к расхождению краев операционной раны. Если жидкость в первые сутки после операции по дренажу не отходит, значит или он перегнулся или забит фибрином. Большое значение для определения дальнейшего лечения имеет характер жидкости, оттекающей по дренажу (прозрачная, мутная, с примесью крови, гнойная).

Клиническая практика свидетельствует о том, что в некоторых случаях после хирургического вмешательства приходится выполнять дренирование брюшной полости.

Этот метод используется для вывода наружу жидкого содержимого, которое накапливается в полых органах, ранах и гнойниках.

Процедура обеспечивает создание благоприятных условий для восстановления организма после операции.

Назначение процедуры

Хирургические методы лечения органов брюшной полости всегда сопровождаются риском серьезных осложнений.

Чтобы избежать негативных последствий, необходимо тщательно готовиться к проведению операции. Не менее важным является и послеоперационный уход за больным.

По завершении операции выполняется санация полости и дренирование для оттока внутрибрюшной жидкости или гноя.

Дренаж является эффективным средством реабилитации больного после оперативного лечения гнойного или калового перитонита, а также других заболеваний.

В некоторых случаях этот метод используют в профилактических целях, чтобы избежать рецидива патологии.

Накопление в брюшной полости биологических жидкостей, которые носят названия выпот или экссудат, считается признаком того, что в организме протекает воспалительный процесс.

Собственно, в результате воспаления брюшины и выделяется выпот. В составе этих жидкостей присутствуют отмершие клетки, минеральные вещества и болезнетворные микробы.

Если не принять мер по их удалению, то воспаление будет развиваться.

На сегодняшний день дренирование считается наиболее эффективным методом, с помощью которого создаются благоприятные условия для заживления и восстановления организма после операции.

Методы дренирования

Санация брюшной полости проводится после любого оперативного вмешательства. Наиболее эффективным способом для этого считается дренирование.

На сегодняшний день в распоряжении лечащего врача имеются следующие виды дренажа:

1. физиологический;
2. хирургический.

При физиологическом дренировании брюшной полости используются слабительные препараты.

Назначенные лекарства усиливают перистальтику кишечника, тем самым способствуют выведению жидкости из организма.

Чтобы процедура принесла ожидаемый результат, больной должен находиться в лежачем положении.

Нижнюю часть туловища надо приподнять, чтобы равномерно перераспределить жидкость по площади брюшины.

Специалистам давно известно, что скопление жидкости происходит в определенных пространствах брюшной полости.

Если своевременно не удалить эту субстанцию, то она послужит основой для развития воспаления. В таких случаях используется хирургическое дренирование.

Метод предполагает применение специальных трубок, которые внедряются в полость и обеспечивают отток жидкости наружу.

При этом необходимо обеспечить такое расположение больного, чтобы жидкость не застаивалась в пазухах и карманах, а вытекала из брюшной полости.

Чаще всего это полусидячее положение, при котором создается избыточное внутреннее давление.

Клиническая практика доказывает, что дренирование необходимо проводить не только после полостных операций, но и после проведения лапароскопии.

В каждом конкретном случае успешное проведение процедуры определяется следующими условиями:

• метода дренирования;
• ориентации дренажной трубки;
• качеством антибактериальных препаратов.

Каждый из перечисленных факторов оказывает определенное влияние на обеспечение своевременного и полного оттока экссудата.

В экстренных ситуациях допускается временное применение подручных средств, но это не должно восприниматься как правило.

Требования к дренажу

В настоящее время технические средства для дренирования брюшной полости представлены широкой линейкой изделий.

Перечень включает в себя следующие элементы:

• трубки из резины, пластика и стекла;
• выпускники перчаточные из резины;
• катетеры и мягкие зонды;
• тампоны из марли и ваты.

Важным условием проведения процедуры является обеспечение стерильности инструмента. Санация брюшной полости обеспечивает устранение инфекционных очагов.

Если при установке трубок стерильность будет нарушена, то вероятность рецидива патологии резко увеличивается. Наиболее уязвимым в этом отношении местом считается точка контакта трубки и кожи.

Согласно действующим методикам, при лапароскопии брюшной полости рекомендуется проводить дренирование.

После операции по устранению определенной патологии очень важно обеспечить отток гнойных остатков.

Практика показывает, что резиновые трубки очень быстро забиваются гноем и не выполняют своих функций.

Диаметр трубки выбирается в пределах от 5 до 8 мм в зависимости от места установки.

Сегодня появились новые приспособления для дренирования, которые постепенно замещают привычные трубки.

Установка дренажа

Чтобы дренирование брюшной полости принесло ожидаемые результаты, очень важно определить участок для установки дренажа.

Место накопления жидкости зависит от вида патологии и анатомических особенностей больного. С учетом этих обстоятельств подходящую зону для дренажа определяет лечащий врач.

За многие годы сложилась практика устанавливать трубки перед нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка.

После того как место установки определено, выполняется простая, но ответственная процедура. Место введения трубки тщательно дезинфицируется антисептическим раствором.

После антисептической обработки делается небольшой разрез стенки брюшной полости, в этот разрез вставляется зажим, а уже через зажим в полость вводится дренажная трубка.

Очень важно надежно зафиксировать зажим, чтобы он не выпал при движении больного.

Подобным образом устанавливается дренаж при лапароскопии. После этого необходимо обеспечить эффективное дренирование.

Когда трубка выполнила свои функции, ее аккуратно удаляют. Предварительно ее нужно пережать, чтобы не допустить попадания инфекции внутрь брюшной полости.

Показания к дренированию

Процедура дренирования брюшной полости не является лечебной процедурой. Она выполняется, чтобы обеспечить выздоровление и реабилитацию больного после хирургического лечения.

Инфекционные заболевания внутренних органов не всегда поддаются терапевтическим методам лечения.

Чтобы избежать тяжелых осложнений или летального исхода, проводятся хирургические операции.

Особенность хирургического метода лечения заключается в том, что устраняется основная патология.

В то время как восстановление и реабилитация организма требуют длительного отрезка времени, причем не только времени, но и определенных действий.

В первую очередь необходимо удалить из брюшной полости биологическую жидкость, остатки которой находятся в разных местах.

Удаление выполняется с помощью дренирования после операций по разному поводу. Это могут быть острый аппендицит, хронический панкреатит или холецистит.

Язва желудка эффективнее всего лечится хирургическим методом, кишечная непроходимость тоже. В каждом случае оперативного вмешательства необходимо проводить дренирование на завершающем этапе.

Установленный дренаж существенно ограничивает свободу передвижения больного. С этим ограничением приходится мириться и терпеть, чтобы выздоровление наступило в соответствие с прогнозом.

Брюшная полость считается наиболее уязвимым органом в человеческом организме для микробов и вирусов.

Выполняя дренирование, об этом необходимо помнить и выполнять все требования по стерильности.