Вирусы гриппа

Относятся к семейству ортомиксовирусов. Выделяют вирусы гриппа типов А, В и С.

Вирус гриппа имеет сферическую форму, диаметр 80-120 нм. РНК-содержащий вирус, капсид имеет спиральный тип симметрии, суперкапсид состоит из липопротеидов.

Вирусы гриппа А, В и С отличаются друг от друга по типоспецифическому антигену. Отмечается высокая антигенная изменчивость в пределах рода.

Основные симптомы включают в себя быстрое повышение температуры тела с сопутствующими миалгиями, насморком, кашлем, головными болями. Вирусемия сопровождается множественными поражениями эндотелия капилляров с повышением их проницаемости. В тяжелых случаях наблюдают обширные геморрагии в легких, миокарде и различных паренхиматозных органах.

Увеличение заболеваемости наблюдают в холодные месяцы.

Основной путь передачи возбудителя – воздушно-капельный. Наиболее восприимчивы дети и лица преклонного возраста.

Лабораторная диагностика:

1) экспресс-диагностика – определение антигенов вируса в цитоплазме эпителия носа и носоглотки в мазках-отпечатках методом ИФА;

2) заражение культур клеток или куриных эмбрионов отделяемым носа, мокротой или смывами из носоглотки (получают в первые дни болезни);

3) серодиагностика (РСК, РТГА, реакция ингибирования активности фермента).

Специфическая профилактика:

1) для пассивной иммунизации – противогриппозный иммуноглобулин человека;

2) для активной иммунизации – живые и инактивированные вакцины.

Лечение: производные амантадина (ремантадин).

Парагрипп. РС-вирусы

Вирус парагриппа и РС-вирус относятся к семейству Paramyxoviridae.

Это вирусы сферической формы со спиральным типом симметрии. Средний размер вириона 100–800 нм. Имеют суперкапсидную оболочку с шиповидными отростками. Геном представлен молекулой РНК.

На основании различий антигенной структуры HN, F и NP-белков вирусов парагриппа человека выделяют четыре основных серотипа. Возбудитель репродуцируется в эпителии верхних отделов дыхательных путей, откуда проникает в кровоток, вызывая вирусемию.

Клинические проявления у взрослых чаще всего протекают в форме катаров верхних отделов дыхательных путей. У детей клиническая картина является более тяжелой, часто с симптомами интоксикации. Наиболее тяжело заболевание протекает у детей раннего возраста.

Основной путь передачи вируса парагриппа – воздушно-капельный. Источником инфекции является больной (или вирусоноситель).

Лабораторная диагностика:

1) экспресс-диагностика – выявление антигенов в клетках носовых ходов с помощью ИФА;

2) выделение возбудителя в монослоях культур почек эмбриона человека или обезьян;

3) серодиагностика (РСК, РН, РТГА с парными сыворотками больных людей).

Лечение: средства специфической лекарственной терапии отсутствуют.

Специфическая профилактика не применяется.

PC-вирус – основной возбудитель заболеваний нижних дыхательных путей у новорожденных и детей раннего возраста. Относится к роду Pneumovirus.

Характеризуется низкой устойчивостью. Выделяют три малых типа PC-вируса, антигенные различия между которыми обуславливает специфический поверхностный антиген.

Возбудитель реплицируется в эпителии воздухоносных путей, вызывая гибель зараженных клеток, проявляет выраженные иммуносупрессивные свойства, что объясняет высокую частоту вторичных бактериальных инфекций.

PC-вирус вызывает ежегодные эпидемические инфекции дыхательных путей у новорожденных и детей раннего возраста; заражение взрослых возможно, но течение инфекции у них легкое или бессимптомное.

Основной путь передачи – воздушно-капельный.

После выздоровления формируется нестойкий иммунитет.

Лабораторная диагностика:

1) экспресс-диагностика – определение антигенов вируса в носовом отделяемом с помощью ИФА;

2) специфические антигены выявляют в РСК и РН.

Этиотропная терапия не разработана.

Аденовирусы

Семейство Adenoviridae простой вирус с кубическим типом симметрии. Размер вириона 60–90 нм. Геном представлен линейной молекулой двухнитевой ДНК.

Основные пути передачи – воздушно-капельный и контактный.

Симптоматика поражений обусловлена репродукцией возбудителя в чувствительных тканях.

По типу поражений чувствительных клеток выделяют три типа инфекций:

1) продуктивную (литическую). Сопровождается гибелью клетки после выхода дочерней популяции;

2) персистирующую. Наблюдается при замедлении скорости репродукции, что дает возможность тканям восполнять потерю инфицированных клеток за счет нормального деления неинфицированных клеток;

3) трансформирующую. В культуре ткани происходит превращение клеток в опухолевые.

Основные клинические проявления аденовирусных инфекций.

1. Наиболее часто – ОРВИ, протекающие по типу гриппоподобных поражений. Пик заболеваемости приходится на холодное время года. Вспышки возможны в течение всего года.

2. Фарингоконъюнктивиты (фарингоконъюнктивальная лихорадка). Пик заболеваемости приходится на летние месяцы; основной источник инфекции – вода бассейнов и природных водоемов.

3. Эпидемический кератоконъюнктивит. Поражения обусловлены инфицированием роговицы при травмах либо проведении медицинских манипуляций. Возможны эрозии роговицы вплоть до потери зрения.

4. Инфекции нижних отделов дыхательных путей.

Лабораторная диагностика:

1) выделение возбудителя инокуляцией в культуры эпителиальных клеток человека; исследуемый материал – отделяемое носа, зева, конъюнктивы, фекалии;

2) выявление антигенов вирусов в клетках иммунофлюоресцентной микроскопией;

3) РСК, РТГА и РН цитопатического эффекта в культуре клеток.

Лечение : средства специфической лекарственной терапии отсутствуют.

Специфическая профилактика: живые вакцины, включающие в себя ослабленные вирусы доминирующих серотипов.

Риновирусы

Относятся к семейству Picornaviridae.

Основной путь передачи – воздушно-капельный, резервуар – больной человек (выделяет возбудитель в течение 1–2 дней до появления симптомов и 2–3 дней после начала заболевания).

Риновирусы локализуются в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа с обильными выделениями, а у детей – и слизистой оболочки бронхов, вызывая насморк, бронхиты, бронхопневмонии.

Вирусы кори

Вирус кори относятся к семейству Paramixoviridae.

Вирус кори относится к роду Morbillivirus.

Основные пути передачи – воздушно-капельный, реже контактный.

Первоначально вирус размножается в эпителии верхних отделов дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах, а затем проникает в кровоток. Вирусемия носит кратковременный характер. Возбудитель гематогенно разносится по всему организму, фиксируясь в ретикулоэндотелиальной системе. Тропность возбудителя к эпителиальным клеткам приводит к вторичному инфицированию конъюнктивы, слизистых оболочек дыхательных путей и полости рта. Циркуляция в кровотоке и формирующиеся защитные реакции обуславливают повреждение стенок сосудов, отек тканей и некротические изменения в них.

Лабораторная диагностика:

1) обнаружение многоядерных клеток и антигенов возбудителя (в реакции иммунофлюоресценции) в отделяемом носоглотки;

2) выделение вируса на первично-трипсинизированных культурах клеток почек обезьян или эмбриона человека;

3) выявление нарастания титров антигенов в период реконвалесценции.

Лечение: средства специфической терапии отсутствуют.

Специфическая профилактика:

1) противокоревой иммуноглобулин человека;

2) живая аттенуированная вакцина.

Вирус краснухи

Относится к семейству Togaviridae, роду Rubivirus.

Это сферические оболочечные вирусы с икосаэдральным нуклеокапсидом, заключенным в липидную оболочку.

Геном образует однонитевая молекула РНК.

Вирус краснухи имеет два антигена:

1) нуклеопротеид, связанный с капсидом;

2) белок суперкапсидной оболочки.

Вирус представлен одним серотипом, обладающим гемагглютинирующей, гемолитической и слабовыраженной нейраминидазной активностью.

У человека вирус вызывает краснуху – острое инфекционное заболевание, обычно наблюдаемое у детей.

Краснуха – высококонтагиозная, широко распространенная инфекция; источник – больной человек; основной путь передачи возбудителя – воздушно-капельный. При выздоровлении формируется пожизненная невосприимчивость.

Патогенез типичной формы включает в себя развитие острых воспалительных реакций в верхних отделах дыхательных путей и циркуляцию возбудителя в кровотоке с последующим поражением различных органов, включая плаценту при беременности.

Характерный признак заболевания – пятнисто-папулезная сыпь бледно-розового цвета, наиболее обильная на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах. Через 2–3 дня кожные элементы исчезают, не оставляя пигментации и шелушения. Взрослые переносят краснуху тяжелее: температура может достигать 39 °C, возможны сильные головные боли и миалгии, выраженные катары слизистой оболочки носа и конъюнктивы.

Наибольшую опасность представляет инфицирование плода во время беременности – при этом наблюдают формирование множественных пороков (катаракты, пороков сердца, микроцефалии и глухоты).

Вирус малоустойчив во внешней среде, погибает при воздействии физических и химических факторов.

Лабораторная диагностика:

1) выделение возбудителя в культурах клеток человеческого эмбриона;

2) серологическая диагностика (РСК, РТГА) методами ИФА и РИА, РН.

Лечение:

1) средства этиотропной терапии отсутствуют;

2) беременным, контактировавшим с больным, профилактически вводят специфический иммуноглобулин.

Специфическая профилактика: живая аттенуироваиная вакцина; иммунизацию женщин детородного возраста следует проводить лишь при отсутствии беременности.

Вирус герпеса

Семейство Herpesviridae включает в себя подсемейства:

1) a-herpesviruses (I и II типов, герпес-зостер);

2) b-herpesviruses;

3) g-aherpesviruses.

Относятся к ДНК-овым вирусам. ДНК двухнитевая, линейная. Капсидная оболочка построена из простых белков, имеет кубический тип симметрии. Имеется суперкапсидная оболочка, неоднородная по строению, образует шиповидные отростки.

Герпес-вирусы относительно нестабильны при комнатной температуре, термолабильны и быстро инактивируются растворителями и детергентами.

a-герпес типа I вызывает афтозный стоматит в раннем детском возрасте, лабиальный герпес, реже – герпетический кератит и энцефалит.

a-герпес типа II вызывает генитальный герпес, герпес новорожденных, является предрасполагающим фактором к развитию рака шейки матки.

Герпес-зостер является возбудителем опоясывающего лишая и ветряной оспы. Это типичная герпес-вирусная инфекция. Клинически проявляется появлением пузырьков на коже по ходу ветвей соответствующих нервов. Заболевание протекает тяжело, но быстро наступает выздоровление.

После перенесенной инфекции остается пожизненный иммунитет. Однако возможны рецидивы болезни, связанные с персистенцией вируса в нервных ганглиях.

После перенесенного герпес-вирусного заболевания вирус пожизненно персистирует в нервных ганглиях (чаще тройничного нерва). При снижении защитных сил организма происходит развитие вирусной инфекции.

b-герпес (цитомегаловирус) при размножении в клетках культуры вызывает цитопатические изменения. Имеет сродство с клетками слюнных желез и почек, вызывая в них образование крупных многоядерных включений. При развитии заболевания имеют место вирусемия, поражение внутренних органов, костного мозга, ЦНС, развитие иммунопатологических заболеваний.

g-герпес-вирус (вирус Эпштейна-Бара) вызывает инфекционный мононуклеоз. Может являться предрасполагающим фактором в развитии опухолей.

Диагностика:

1. a-герпес-вирус:

1) выявление характерных многоядерных гигантских клеток с тельцами включений в соскобах из области поражений;

2) культивирование в куриных эмбрионах;

3) биологическая проба;

4) серологические исследования (РСК, ИФА);

5) метод прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антигенами.

2. b-герпес-вирус:

1) обнаружение крупных цитомегаловирусных клеток в моче и слюне;

2) культивирование в культуре фибробластов эмбриона человека;

3) серологическое исследование (РСК);

4) иммунофлюоресценция.

3. g-герпес-вирус:

1) выделение вируса в культуре фибробластов;

2) микроскопия мазков осадка мочи, слюны для выявления типичных гигантских клеток;

3) серологические методы (РСК, РПГА и РН).

1) противовирусные препараты (ацикловир);

История вирусологии .

Основоположник учения – Ивановский. Он работал в Никитском ботаническом саду и там открыл, что вирусы, которые поражают растения, не относятся к бактериям. Возбудитель хорошо проходит через фильтры. Через 6 лет после открытия, его данные подтвердились.

Лефлер установил вирусную этиологию многих болезней (например ящура).

ОРВИ.

ОРВИ включает много болезней с поражением дыхательной системы и аэрогенным механизмом передачи. К ОРВИ относится около 200 вирусов: гриппа, парагриппа, РС-В (респираторно-синцитиальный вирус), рино-, корона-, рео- и аденовирусы. По классификации они относятся к разным семействам. При диагностике существуют свои методы для каждого вируса.

Вирус гриппа может поражать верхние и нижние дыхательные пути. Исход болезни может быть вплоть до смертельного исхода.

ОРЗ болеют ≈ 18,6% (т.е. 18609: 100000 населения), гриппом ≈ 4% (т.е. 4000: 100000 населения).

Грипп.

Gripper (франц.) – охватить, схватить.

Это острое высокозаразная массовая вирусная инфекция с аэрогенным механизмом передачи. Характеризуется сочетанием воспалительных изменений верхних дыхательных путей и более тяжёлыми и длительными явлениями общей интоксикации (периодически принимает эндемический и пандемический характер).

Эпидемиология.

Эпидемии гриппа наблюдались в XII и XIV вв. в Европе.

По статистике, эпидемии гриппа наблюдаются каждые 2 – 3 года, пандемии каждые 10 – 12 лет. С 1889 по 1890 год в России зарегистрирована первая пандемия. Происходила она из Китая. Через полтора года она распространилась на все континенты. Была вызвана вирусом гриппа типа А.

В 1812 году регистрируется пандемия гриппа под названием “Испанка”. Начало её так же из Китая. Была вызвана тем же вирусом. Переболело более 500 млн человек, погибло более 20 млн.

Третья пандемия наблюдалась в 1947 – 1949 гг. Вызвана тем же типом.

В 1957 году – “Азиатский грипп”. Переболело более 2 миллиардов человек, умерло более 1 млн.

5-ая пандемия в 1968 году. Вызвана Гонконгским вирусом типа А.

6-ая пандемия в 1977 году. Болели только молодые, т.к. возбудитель относился к подтипу А 1 и те, кто переболел во время 5-ой пандемии, имели стойкий иммунитет.

Возбудитель выделен в 1931 году (после 2-ой пандемии) Шопом (английским учёным) из больных свиней. Возбудитель был назван – influentio.

В 1933 году Эндрюс и Вильерн Смидт подтвердили работы Шопа. Они проводили работы на хорьках, заражая их смывом, с которым работал Шоп.

Таксономическое положение.

Семейство: Ortomixoviridae

Типы: A, B, C (делятся по РНК).

Тип А – имеет много антигенных вариантов, т.к. сильно изменчивы поверхностные антигены.

Тип С – отличается по ряду свойств и выделяется в отдельный род.

Род: тип С – influencia C

Тип А и В – influencia virus A et B

В 1980 году комитетом ВОЗ принята новая классификация вируса типа А по содержанию:

Н-гемагглютинина (1-2);

Na-нейроменидазы (1-9);

Известны подтипы: А 1 (Н 1 , Na 1), А 2 (Н 2 , Na 2), А 3 (Н 3 , Na 2).

Для выявления возбудителя требуется его описание:

1) тип вируса;

2) естественный хозяин;

3) географическое происхождение штамма;

4) его порядковый номер;

5) его год выделения и антигенные особенности.

Например: А(утка/СССР/ 695/76/Н 3 /Na 2).

Строение вируса.

Форма вириона близка к сферической. Диаметр 80 – 120 нм. Тип симметрии спиралевидный. Имеют наружную оболочку, которая состоит из 3 слоёв (внутренний – нуклеопротеид, средний – мембранный белок и липидный бислой, внутренняя – низкомолекулярный белок М 1). Из наружной мембраны выступают шипы (их до 900 на поверхности одного вириона).

Н>Na в 4 – 5 раз.

Геном.

Геном вирусов А и В - сегментированная односпиральная ДНК, которая состоит из 8 сегментов. Каждый сегмент – это индивидуальный ген, который отвечает за 1 или несколько свойств. Геном кодирует до 10 белков.

Геном вируса С состоит из 7 фрагментов. Химический состав:

Вирусы не могут сами воспроизвести себя без клетки-хозяина.

Антигенная структура.

3) Рибонуклеопротеид

Основной специфический антиген. Содержится в наружной оболочке. Отвечает за адсорбцию на клетках-хозяина (поэтому его больше, чем Na). На поверхности клеток соединяется с мукопротеидными рецепторами (которые так же содержатся на эритроцитах). Это антиген, то которому определяется подтип (тип определяется по РНК). Является основной мишенью для выработки специфических антител (которые нейтрализуют вирус). При идентификации вируса применяют РА.

Это антиген и фермент одновременно. Фермент расщепляет нейроаминовую кислоту (обеспечивает прохождение вируса внутрь клетки, т.к. расщепляет клеточную стенку). Обеспечивает выход молодых вирионов из клетки. С Na связана вирулентность вируса. У типа С – Na отсутствует. Антитела к Na частично нейтрализуют вирус.

Процессы генетического изменения вируса.

1) процессы ШИФТА (радикальные изменения на генном уровне);

2) процессы ДРЕЙФА (точечные изменения внутри гена).

Каждые 2 – 3 года изменения обусловлены дрейфом и каждые 10 – 12 лет шифтом (обуславливают пандемии).

Рибонуклеопротеид.

Основной внутренний белок, который формирует субъединицы капсида. Его функции: регуляторная при транскрипции и репликации генома. Он типоспецифический. Антитела не имеют против него защитного действия.

Резистентность.

Неустойчив во внешней среде, т.к. все физические факторы его убивают. Однако долго сохраняется при температуре от 0 до 4˚С. Чувствителен к спирту и эфиру.

Репродукция.

Вирус попадает на клетки хозяина, начинается процесс адсорбции. После соединения вируса с клеткой, в процесс вступает Na, → вирус попадает внутрь клетки, суперкапсидная оболочка раскрывается, вирус впрыскивается внутрь клетки. Там он проникает к ядру. На ядерной оболочке вирус “раздевается” (снимает капсидную оболочку) и внутрь ядра проникает РНК вируса, → к встраиванию вируса в ДНК, → к самопроизводству отдельных структур себя. Далее они сами собираются и начинают сорбироваться в вирус.

Вирионы могут выходить из клетки “взрывом” или почкованием. Одно потомство возникает через 6 – 8 часов. 1 вирус даёт 10 3 вирионов (поэтому короткий инкубационный период).

Культивирование.

1) развивающийся 10 – 11-дневный куриный эмбрион;

2) первичная культура клеток почек эмбриона человека;

3) в культуре перевиваемых клеток (Хело и КВ);

4) в организме животных (мыши, хомяки, хорьки).

При выращивании в культуре клеток, можно определить индикацию (по цветной пробе и цитопатическому действию (ЦПД) вируса на клетку).

По РСК определяем тип.

По РТГА – определяем подтип.

Относятся к семейству ортомиксовирусов. Выделяют вирусы гриппа типов А, В и С.

Вирус гриппа имеет сферическую форму, диаметр 80-120 нм. Нуклеокапсид спиральной симметрии, представляет собой рибонуклеопротеиновый тяж (белок NP), уложенный в виде двойной спирали, которая составляет сердцевину вириона. С ней связаны РНК-полимераза и эндонуклеазы. Сердцевина окружена мембраной, состоящей из белка М, который соединяет рибонуклеопротеиновый тяж с двойным липидным слоем внешней оболочки. Среди белков суперкапсидной оболочки большое значение имеют два:

1) нейраминидаза – рецепторный белок, обеспечивающий проникновение вируса в клетку;

2) гемагглютинин. Выполняет рецепторную функцию, обладает сродством с гликопротеидами рецепторов клеток слизистой оболочки дыхательного тракта.

Геном вируса представлен минус-нитевой фрагментированной молекулой РНК. Репликация ортомиксовирусов первично реализуется в цитоплазме инфицированной клетки. Синтез вирусной РНК осуществляется в ядре. Клетки хозяина обеспечивают вирус новыми РНК-транскриптами, 5 – концы которых используются для кэпирования 5 – окончаний вирусной матричной РНК.

Вирусы гриппа А, В и С отличаются друг от друга по типоспецифическому антигену, связанному с белками М и NP. Более узкую специфичность вируса типа А определяет гемагглютинин (Н-антиген). Отмечается высокая антигенная изменчивость в пределах рода.

Изменчивость Н-антигена определяет:

1) антигенный дрейф – изменения Н-антигена, вызванные точечными мутациями в гене, контролирующем его образование;

2) антигенный шифт – полная замена гена, в основе которой лежит рекомбинация между двумя генами.

Первоначально возбудитель реплицируется в эпителии верхних отделов дыхательных путей, вызывая гибель инфицированных клеток. Через поврежденные эпителиальные барьеры вирус проникает в кровоток. Вирусемия сопровождается множественными поражениями эндотелия капилляров с повышением их проницаемости. В тяжелых случаях наблюдают обширные геморрагии в легких, миокарде и различных паренхиматозных органах.

Основные симптомы включают в себя быстрое повышение температуры тела с сопутствующими миалгиями, насморком, кашлем, головными болями.

Возбудитель распространен повсеместно, увеличение заболеваемости наблюдают в холодные месяцы. Основной путь передачи возбудителя – воздушно-капельный. Наиболее восприимчивы дети и лица преклонного возраста.

Лабораторная диагностика:

1) экспресс-диагностика – определение антигенов вируса в цитоплазме эпителия носа и носоглотки в мазках-отпечатках методом ИФА;

2) заражение культур клеток или куриных эмбрионов отделяемым носа, мокротой или смывами из носоглотки (получают в первые дни болезни);

3) серодиагностика (РСК, РТГА, реакция ингибирования активности фермента).

Специфическая профилактика:

1) для пассивной иммунизации – противогриппозный иммуноглобулин человека;

2) для активной иммунизации – живые и инактивированные вакцины.

Лечение: производные амантадина (ремантадин).

2. Парагрипп. РС-вирусы

Вирус парагриппа и РС-вирус относятся к семейству Paramyxoviridae.

Это вирусы сферической формы со спиральным типом симметрии. Средний размер вириона 100–800 нм. Имеют суперкапсидную оболочку с шиповидными отростками. Геном представлен линейной несегментированной молекулой РНК. РНК связана с мажорным (NP) белком.

Оболочка содержит три гликопротеида:

1) HN, обладающий гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью;

2) F, ответственный за слияние и проявляющий гемолитическую и цитотоксическую активность;

3) М-белок, формирующий внутренний слой вирусной оболочки.

Репликация вирусов полностью реализуется в цитоплазме клеток хозяина. Вирус парагриппа человека относится к роду Paramyxovirus. Для вирусов характерно наличие собственной РНК-зависимой РНК-полимеразы (транскриптазы).

На основании различий антигенной структуры HN, F и NP-белков вирусов парагриппа человека выделяют четыре основных серотипа. Типы 1, 2 и 3 антигенно родственны и перекрестно реагируют с антигеном к вирусу эпидемического паротита. Вирусы типа 4 не имеют выраженного антигенного родства.

Возбудитель репродуцируется в эпителии верхних отделов дыхательных путей, откуда проникает в кровоток, вызывая вирусемию.

Клинические проявления у взрослых чаще всего протекают в форме катаров верхних отделов дыхательных путей. У детей клиническая картина является более тяжелой, часто с симптомами интоксикации. Наиболее тяжело заболевание протекает у детей раннего возраста.

Основной путь передачи вируса парагриппа – воздушно-капельный. Источником инфекции является больной (или вирусоноситель).

Лабораторная диагностика:

1) экспресс-диагностика – выявление антигенов в клетках носовых ходов с помощью ИФА;

2) выделение возбудителя в монослоях культур почек эмбриона человека или обезьян;

3) серодиагностика (РСК, РН, РТГА с парными сыворотками больных людей).

Специфическая профилактика не применяется.

PC-вирус – основной возбудитель заболеваний нижних дыхательных путей у новорожденных и детей раннего возраста. Относится к роду Pneumovirus.

Характеризуется низкой устойчивостью, вирионы склонны к самораспаду, в очищенном виде проявляют выраженный полиморфизм. Выделяют три малых типа PC-вируса, антигенные различия между которыми обуславливает специфический поверхностный антиген.

Возбудитель реплицируется в эпителии воздухоносных путей, вызывая гибель зараженных клеток, проявляет выраженные иммуносупрессивные свойства, что объясняет высокую частоту вторичных бактериальных инфекций.

PC-вирус вызывает ежегодные эпидемические инфекции дыхательных путей у новорожденных и детей раннего возраста; заражение взрослых возможно, но течение инфекции у них легкое или бессимптомное.

Лабораторная диагностика:

1) экспресс-диагностика – определение антигенов вируса в носовом отделяемом с помощью ИФА;

2) специфические антигены выявляют в РСК и РН.

Этиотропная терапия не разработана.

3. Аденовирусы

Семейство Adenoviridae включает в себя два рода – Mastadenovirus (вирусы млекопитающих) и Aviadenovirus (вирусы птиц); в состав первого входит около 80 видов (сероваров), второго – 14.

В семейство объединены вирусы с голым капсидом (отсутствует внешняя оболочка), кубическим типом симметрии. Размер вириона 60–90 нм. Геном представлен линейной молекулой двухнитевой ДНК.

Зрелый вирус состоит из 252 капсомеров, включающих в себя:

1) гексоны, содержащие типоспецифические антигенные детерминанты, действующие при высвобождении гексонов в составе вириона, ответственные за проявление токсического эффекта;

2) пентоны, содержащие малые антигены вируса и реактивный растворимый антиген семейства, обуславливающие гемагглютинирующие свойства вирусов.

Антигенная структура:

1) поверхностные антигены структурных белков (видо– и типоспецифичные);

2) антигены гексонов (группоспецифичные);

3) комплементсвязывающий антиген (идентичный для различных серотипов).

Основные пути передачи – воздушно-капельный и контактный.

Симптоматика поражений обусловлена репродукцией возбудителя в чувствительных тканях. По типу поражений чувствительных клеток выделяют три типа инфекций:

1) продуктивную (литическую). Сопровождается гибелью клетки после выхода дочерней популяции;

2) персистирующую. Наблюдается при замедлении скорости репродукции, что дает возможность тканям восполнять потерю инфицированных клеток за счет нормального деления неинфицированных клеток;

3) трансформирующую. В культуре ткани происходит превращение клеток в опухолевые.

Основные клинические проявления аденовирусных инфекций.

1. Наиболее часто – ОРВИ, протекающие по типу гриппоподобных поражений. Пик заболеваемости приходится на холодное время года. Вспышки возможны в течение всего года.

2. Фарингоконъюнктивиты (фарингоконъюнктивальная лихорадка). Пик заболеваемости приходится на летние месяцы; основной источник инфекции – вода бассейнов и природных водоемов.

3. Эпидемический кератоконъюнктивит. Поражения обусловлены инфицированием роговицы при травмах либо проведении медицинских манипуляций. Возможны эрозии роговицы вплоть до потери зрения.

4. Инфекции нижних отделов дыхательных путей.

Лабораторная диагностика:

1) выделение возбудителя инокуляцией в культуры эпителиальных клеток человека; исследуемый материал – отделяемое носа, зева, конъюнктивы, фекалии;

2) выявление антигенов вирусов в клетках иммунофлюоресцентной микроскопией;

3) РСК, РТГА и РН цитопатического эффекта в культуре клеток.

Лечение: средства специфической лекарственной терапии отсутствуют.

Специфическая профилактика: живые вакцины, включающие в себя ослабленные вирусы доминирующих серотипов.

4. Риновирусы

Относятся к семейству Picornaviridae.

Вирионы имеют сферическую форму и кубический тип симметрии. Размер 20–30 нм. Геном образован положительной молекулой РНК, которая не сегментирована. Величина молекулы невелика. Молекула РНК связана с одной молекулой белка. Капсидная оболочка состоит из 32 капсомеров и 3 крупных полипептидов. Суперкапсидной оболочки нет.

Репликация вируса осуществляется в цитоплазме. Сборка клеток хозяина, заполнение капсида также осуществляются в цитоплазме; высвобождение вируса сопровождается лизисом клетки.

Вирусы теряют свои инфекционные свойства в кислой среде. Хорошо сохраняются при низких температурах. Необходимая для репликации температура равна 33 °C, ее повышение выше 37 °C блокирует последнюю стадию размножения.

Риновирусы разделяют на две большие группы по способности к репродукции в клетках:

1) вирусы группы Н. Размножаются и вызывают цитопатические изменения в ограниченной группе диплоидных клеток, человеческого эмбриона и специальной линии (К) клеток НеLа;

2) вирусы группы М. Размножаются и вызывают цитопатические изменения в клетках почек обезьян, эмбриона человека и различных перевиваемых клеточных линиях человеческих клеток.

В оптимальных условиях культивирования проявляется цитопатическое действие.

Антигенная структура:

1) по структуре единственного типоспецифического антигена выделяют 113 иммунологически разнородных групп; группоспецифический антиген отсутствует;

2) у человека риновирусная инфекция вызывает выработку нейтрализующих антигенов и состояние невосприимчивости.

Основной путь передачи – воздушно-капельный, резервуар – больной человек (выделяет возбудитель в течение 1–2 дней до появления симптомов и 2–3 дней после начала заболевания).

Риновирусы локализуются в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа с обильными выделениями, а у детей – и слизистой оболочки бронхов, вызывая насморк, бронхиты, бронхопневмонии.

После перенесенного заболевания остается непродолжительный иммунитет, который эффективен только против гомологичного штамма. Он определяется секреторными иммуноглобулинами типа IgА.

Лабораторная диагностика:

1) выделение вирусов на культурах клеток, зараженных отделяемым носовых ходов;

2) экспресс-диагностика – иммунофлюоресцентный метод; позволяет обнаружить вирусный антиген в цитоплазме эпителиальных клеток слизистой оболочки.

Лечение: средства специфической противовирусной терапии отсутствуют, лечение симптоматическое.

Специфическая профилактика: иммунопрофилактику не проводят из-за большого числа серологических вариантов возбудителя.

5. Реовирусы. РС-вирусы

Реовирусы относятся к семейству Reoviridae.

Вирионы сферической формы, диаметр 60–80 нм. Капсид построен по икосаэдрическому типу симметрии. Двунитевая РНК состоит из десяти фрагментов. В составе внутреннего и наружного капсидов восемь отдельных белков. Один из белков наружного капсида ответствен за связывание со специфическими клеточными рецепторами, с помощью другого вирус проникает в клетку хозяина.

Репликация вирусов происходит в цитоплазме клеток хозяина.

Реовирусы культивируются в различных культурах клеток. Цитопатическое действие появляется поздно и напоминает неспецифическую дегенерацию клеточного монослоя.

Различают три серотипа реовирусов. Они имеют общий комплементсвязывающий антиген и типоспецифические антигены (белок наружного капсида). Вирусы обладают гемагглютинирующей активностью.

Основной путь передачи – воздушно-капельный.

Реовирусы первично репродуцируются в эпителиальных клетках слизистой оболочки рта, глотки, тонкой кишки, регионарных лимфатических узлов, откуда они попадают в лимфу и кровь. Вирусы способны проходить через плаценту и оказывать эмбриопатическое действие.

Лабораторная диагностика:

1) выделение вируса в культуре клеток и у новорожденных мышей;

2) идентификация вируса – в реакции нейтрализации и РТГА;

3) серодиагностика (РТГА).

Специфическая профилактика и этиотропная терапия не разработаны.

PC-вирус. Относится к семейству Paramyxoviridae, роду Pneumovirus.

В семейство включены «одетые» вирусы со спиральной симметрией, геном которых образует линейная несегментированная молекула РНК, связанная с мажорным (NP) белком; средний размер вириона 100–800 нм.

Оболочка содержит:

1) HN-гликопротеид. Обладает гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью;

2) F-гликопротеид. Ответствен за слияние. Проявляет гемолитическую и цитотоксическую активность;

3) М-белок. Формирует внутренний слой вирусной оболочки.

Репликация вирусов полностью реализуется в цитоплазме клеток хозяина.

В зараженных клеточных культурах выделяют два антигена:

1) антиген А устойчив к обработке эфиром, индуцирует синтез нейтрализующих и комплементсвязывающих антигенов;

2) антиген В индуцирует синтез комплементсвязывающих антигенов.

РС-вирус – основной возбудитель заболеваний нижних дыхательных путей у новорожденных и детей раннего возраста. Возбудитель реплицируется в эпителии воздухоносных путей, вызывая гибель зараженных клеток.

PC-вирус характеризуется низкой устойчивостью, вирионы склонны к самораспаду, в очищенном виде проявляют выраженный полиморфизм, принимая несколько форм.

После выздоровления формируется нестойкий иммунитет.

Основной путь передачи – воздушно-капельный.

Лабораторная диагностика:

1) выделение PC-вируса на клеточных линиях человека;

2) экспресс-диагностика – определение антигена вируса в носовом отделяемом и клетках слизистой оболочки с помощью ИФА;

3) выделение специфических антигенов в РСК и РН.

Лечение: этиотропная терапия отсутствует. Лечение симптоматическое.

Специфической профилактики нет.

В курсе нашей дисциплины мы не рассматриваем детально вопросы лечения. Это - задача клинических кафедр, но Вы должны иметь представление о наиболее общих принципах лечения инфекционных болезней. Лечение всех заболеваний, в том числе и инфекционных, может быть трех видов: симптоматическое, патогенетическое и этиотропное.

Симптоматическое леч ение основывается на применении лечебных препаратов в соответствии с ситомами болезни - при болях - давать анальгетики, при повышенной температуре - жаропонижающие и т.п. Обычно при применении симптоматического лечения мы стараемся облегчить состояние больного, часто без учета этиологии и механизма развития патологического синдрома. Строго говоря, если симптоматическое лечение оказывает эффект - оно становится патогенетическим.

Патогенетическая терапи я направлена на нормализацию нарушенных физиологических функций организма. Это один из существенных способов лечения инфекционных заболеваний. В ряде случаев, при отсутствии этиотропной терапии, правильно проведенное патогенетическое лечение является основным, например - при лечении большинства вирусных заболеваний. Значительную роль играет патогенетическая терапия и при бактериальных инфекциях.

Наприм ер, при холере ведущее звено патогенеза - дегидратация тканей вследствие действия холерного экзотоксина, холерогена. Только правильно проведенная регидратационная терапия обеспечивает успех лечения, причем речь не идет о простом введении жидкости с питьем или парентерально. На кафедре инфекционных болезней Вы должны детально познакомиться с таким методом лечения, это тем более важно, что сотрудники кафедры имеют опыт работы во время последней пандемии холеры.

Этиотропная терап ия направлена на причину болезни этиологический фактор, возбудителя и продукты его жизнедеятельности и распада. Специфическая этиотропная терапия - леч ени е сывороточными препаратами, иммунными сыворотками и иммуноглобулинами из них антитела действуют на возбудителя и его токсины специфично. С некоторыми оговорками к специфической этиотропной терапии нужно отнести вакцинотерапию. Однако, при вакцинотерапии хронических заболеваний микробной этиологии обычно лечебный эффект достигается за счет как специфической стимуляции иммунной системы, так и значительного неспецифического стимулирующего эффекта. Специфической этиотропной терапией является также фаготерапия, однако она в настоящее время применяется сравнительно редко.

Неспецифическая этиотропная терапия - чени е антимикробными препаратами (антибиотиками, сульфаниламидами, химиопрепаратами). Обратите внимание на то, что лечение антибиотиками не является методом специфической терапии, так как нет ни одного антибиотика, который бы оказывал влияние только на возбудителя одного вида.

При самостоятельном изучении отдельных тем необходимо обратить внимание, главным образом, на специфическую этиотропную терапию, так как антибиотикотерапия применяется почти при всех бактериальных инфекциях.

5. Принципы профилактики инфекционных заболеванийОсновное направление современной медицины - профилактическое. Профилактика инфекционных заболеваний проводится путем проведения мероприятий, направленных на разрыв эпидемической цепи: источн ик инфекции - механизм передачи - восприимчивое население. Профилактика может быть специфической и неспецифической.

Специфическая профилактика проводит ся при использовании специфических препаратов: вакцин, сывороток, фагов. Наибольшее значение имеет активная иммунизация вакцинами. На последней лекции по курсу иммунологии мы разбирали вопросы вакцинопрофилактики, напоминаем лишь, что вакцинопрофилактика бывает плановая и по эпидемиологическим показаниям. Мы всегда обращаем внимание прежде всего на Ваши знания по вакцинам, используемым для плановой профилактики. Полезно будет раз и надолго выучить календарь плановой вакцинации, принятый на Украине, это будет полезно не только для изучения нашего предмета, но и в последующем. Серопрфилактика в основн ом применяется для экстренной профилактики заболевания у лиц, для которых риск инфицирования высок. При изучении каждой темы необходимо обратить внимание на применение вакцин и сывороток для профилактики заболеваний, так как это составляет важный раздел нашей дисциплины.

Подчеркнем, что специфическая профилактика направлена на разрыв эпидемической цепи в последнем звене, она должна сделать население невосприимчивым к соответствующему инфекционному заболеванию.

Неспецифическая профилактика составля ет комплекс мероприятий, одинаковый д предупреждения всех инфекционных заболеваний с одинаковым путем передачи. Она направлена на все три звена эпидемической цепочки.

Воздействие на первое звено - источник инфекции, заключае тся в раннем выявлении, изоляции и лечении больных и носителей. Выявление больных - это не только диагностика заболеваний у обратившихся за медицинской помощью пациентов, но и направленное планомерное обследование декретированных контингентов на кишечные инфекции, венерические заболевания, гепатит, СПИД и др. Изоляция выявленных больных проводится в инфекционных стационарах и на дому, в студенческих общежитиях - в изоляторах и т.п. К изоляции можно отнести и разобщение - закрытие детских учреждений на карантин, запрет посещения больниц, отмена массовых мероприятий во время эпидемии (например - гриппа) и пр. Подробнее весь комплекс мероприятий, в том числе и при особо опасных инфекциях, будет разбираться на кафедре эпидемиологии.

Воздействие на второе звено цепи - механизмы и факторы передачи, проводит ся в зависимости от пути передачи по-разному. Для прерывания фекально-орального пути пере дачи инфекции важно обеспечить санитарный контроль водоснабжения и канализации населенных пунктов, сети общественного питания, контролировать соблюдение санитарно-гигиенических норм в торговле, производстве пищевых продуктов, проводить борьбу с распространением мух (своевременный подворный вывоз мусора, использование закрывающихся контейнеров для сбора мусора) и др. Важное значение имеет проведение текущей и заключительной дезинфекции. Прерывание воздушно-капельного пути пере дачи возможно за счет разобщения населения, ношения марлевых масок, проветривания и обработки ультрафиолетовыми лучами (кварцевания) воздуха помещений и др.Трансмиссивный путь пере дачи прерывается путем уничтожения кровососущих насекомых и обработки мест их выплода(например - при малярии, как это разбиралось в курсе биологии), применении отпугивающих средств, засечивание окон и пр. Контактный путь перед ачи прерывается за счет соблюдения личной гигиены и санитарииде в быту, применения презервативов для профилактики передачи венерических заболеваний и др. Передача инфекции трансплацентарно прерывается за счет контроля беременных на ряд заболеваний (сифилис, СПИД), передающихся от матери к плоду. Мы теперь называем лишь некоторые способы неспецифической профилактики, в полном объеме этот материал будет излучаться студентами на кафедре эпидемиологии.

Третье звено эпидемической цепи - восприимчивое население . Его защита от инфицирования в первую очередь должна заключаться в санитарно-просветительной работе. Люди должны быть оповещены о неблагополучной эпидемиологической ситуации через телевидение, радио, газеты, санитарные бюллетени в поликлиниках, листовки, плакаты и т.п. В некоторых случаях проводится экстренная неспецифическая медикаментозная профилактика (антибиотиками, противомалярийными препаратами), которая по сути является превентивной терапией после вероятного заражения.

Нужно понимать, что ни одна из предпринимаемых мер профилактики не обеспечивает стопроцентного успеха, поэтому профилактика должна быть комплексной, использующей все возможности специфической и неспецифической профилактики.6. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Микробиологическая служба в системе практического здравоохранения выполняет в основном задачу микробиологической диагностики инфекционных болезней и неинфекционных заболеваний микробной этиологии. На практических занятиях студенты изучают методы микробиологической диагностики конкретных заболеваний с учетом особенностей биологических свойств возбудителя и течения болезней. На лекции мы рассмотрим общие принципы микробиологической диагностики и место её в диагностической деятельности врача.

Диагностика инфекционного заболевания, как и любого другого, начинается с анамнеза. Далее идет объективное (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и инструментальное обследование (измерение температуры, ЭКГ, эндоскопическое, рентгенологическое, ультразвуковое и др.), клинико-лабораторное (анализы крови, мочи, кала, биохимические, цитологические иседования и пр.). В дополнение к этим методам при установлении диагноза инфекционного заболевания необходимо еще учесть эпидемиологическую обстановку в это время и в этой местности. В районах, эндемичных по определенным инфекциям, направление диагностического поиска будет соответствующим. Во время эпидемии инфекционного заболевания, конечно, в первую очередь будет проводиться дифференциальная диагностика с учетом настороженности в отношении гриппа, брюшного тифа, холеры и т.п. Понятно, что о СПИДе, как возможном диагнозе, мы стали думать только теперь, когда мы знаем эпидемиологическую ситуацию в мире и у нас в стране.

Обычно использование названных методов диагностики должно приводить к установлению предварительного диагноза и назначению лечения и соответствующего противоэпидемического режима. Микробиологическое исследование на этом этапе не всегда помогает диагностике, так как оно требует длительного времени, а экспрессные методы играют лишь вспомогательную роль. Поэтому чаще всего лечение начинается до установления точного диагноза и без использования результатов микробиологических исследований.

Хочу подчеркнуть, что диагноз заболевания устанавливает не лаборатория, а врач-клиницист. Я не хочу умалить значение своей специальности, но важно понимать, что ответственность за правильное ведение больного лежит на Вас, будущих практикующих врачах. И Вам для постановки точного своевременного диагноза и назначения адекватной терапии необходимо умело пользоваться результатами микробиологических исследований, знать их возможности и ограничения, правильно выбирать время для назначения определенного исследования и исследуемый материал, уметь его собирать и направлять в микробиологическую лабораторию.

Мы должны наметить основные принципы микробиологической диагностики, которые Вы должны себе четко представлять. В дальнейшем, при изучении отдельных инфекций вы будете использовать эти общие принципы для лучшего понимания и запоминания материала, обращая внимание на основные отличия диагностики отдельного заболеванияагагагагаг от классических схем микробиологической диагностики. Такой способ изучения учебного материала наиболее эффективен.

Прежде всего отметим, что единственным основанием для постановки микробиологического диагноза любого инфекционного заболевания является прямое или косвенное обнаружение в организме возбудителя. Для наглядности демонстрируем Вам таблицу основных методов микробиологической диагностики бактериальных инфекций (табл. 1).

Прямое определение возбудителя в организме и его идентификация (определение видовой принадлежности) возможно с использованием микроскопического, бактериологического и биологического методов диагностики. Необходимо разграничить термины “диагностика” и “исследование”. Если употребляется термин “микроскопическая диагностика”, то это означает, что микробиологический диагноз устанавливается на основании микроскопического исследования материала от больного, в этом материале обнаружен возбудитель при результате микроскопии и проведена его идентификация по морфологическим и тинкториальным свойствам. Соответственно можно оценить и достоверность диагноза.

Микроскопическое же исследование может быть не только самостоятельным методом установления диагноза, но и этапом других методов исследования и диагностики. Например, при бактериологической диагностике неоднократно проводится микроскопическое исследование мазков из исследуемого материала, колонии, выделенной чистой культуры, но основанием для диагноза является выделение культуры и ее идентификация по комплексу свойств. Равным образом, серологическое исследование может быть этапом идентификации выделенной чистой культуры, но серологическая диагностика - самостоятельный метод диагностики. В соответствии с этим мы и определяем методы диагностики бактериальных инфекций.

Микробиологическая диагностика начинается с взятия исследуемого материала. Исследуемым материалом могут быть выделения больного (кал, моча, мокрота, гной, отделяемое слизистых), биопсийный материал (кровь, ликвор, кусочки взятых во время операции или обследования тканей), аутопсийный материал, взятый при вскрытии трупа. Иногда микробиологическому исследованию подвергаются объекты внешней среды - вода, пища, почва, воздух, материал от животных. Взятый материал сопровождается направлением в лабораторию, обеспечивается правильная транспортировка и хранение исследуемого материала.

Таблица 1.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Для цитирования: Торшхоева Л.Б., Глухарева Н.С., Заплатников Принципы рациональной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей // РМЖ. 2010. №20. С. 1237

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - это группа острых инфекционных поражений органов дыхания, различающихся по этиологии, но имеющих сходные эпидемиологические, патогенетические и клинические характеристики. У детей ОРВИ являются наиболее частыми заболеваниями, на долю которых приходится до 90% всей инфекционной патологии. Основными этиологическими агентами ОРВИ являются риновирусы, вирусы респираторно-синцитиальной инфекции, гриппа и парагриппа, аденовирусы, коронавирусы, а также вирусы ECHO и Коксаки (тип А и В) .
Основным механизмом передачи инфекции при ОРВИ является аэрогенный (воздушно-капельный) путь. Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 5 суток (в среднем 2-3 суток). В результате инфицирования в клетках эпителия респираторного тракта происходит активное размножение вирусов с развитием процессов острого воспаления. Первичная вирусная репликация заканчивается высвобождением из инфицированных клеток дочерних вирионов, что сопровождается вирусемией. Вирусемия, как правило, носит кратковременный характер и не приводит к генерализации, но при определенных условиях (недоношенность, морфофункциональная незрелость, иммунодефицитные состояния и др.) может способствовать тяжелому течению заболевания и развитию осложнений .
Клиническая картина ОРВИ складывается из общих и местных симптомов. При этом вялость, недомогание, головная боль, чувство разбитости, лихорадка и др. общие проявления ОРВИ возникают не только из-за кратковременной вирусемии, но и в результате системного воздействия на организм провоспалительных цитокинов. Местные же симптомы ОРВИ отражают процессы воспаления слизистых оболочек респираторного тракта (чихание, заложенность носа, насморк, боль в горле, кашель и др.).
Выраженность клинических проявлений ОРВИ (как общих, так и местных) может быть весьма вариабельна. Это зависит от целого ряда факторов, среди которых основными следует считать индивидуальные и возрастные особенности детского организма, фоновые его состояния, а также особенности этиологии заболевания. Так, установлена избирательность определенных возбудителей ОРВИ к эпителию конкретных участков респираторного тракта и развитию воспалительных изменений преимущественно в местах типичной локализации. Это обусловливает характерные клинические особенности заболевания в зависимости от этиологии ОРВИ. Преимущественное поражение гортани с развитием стенозирующего ларингита (ложный круп) и ларинготрахеита является типичным признаком для ОРВИ гриппозной или парагриппозной этиологии. Риновирусы и коронавирусы чаще вызывают «обычную простуду» в виде ринита и назофарингита. Вирусы Коксаки нередко вызывают острые заболевания носоглотки в виде фарингита, герпангины, в то время как подавляющее большинство случаев фарингоконъюктивальной лихорадки, обусловлено аденовирусной инфекцией. ОРВИ с синдромом бронхиальной обструкции (особенно у детей раннего возраста) наиболее часто вызываются респираторно-синцитиальным вирусом (PC-вирус) и вирусом парагриппа. Выявление клинических синдромов, характерных для ОРВИ определенной этиологии, в ряде случаев позволяет эмпирически предположить генез заболевания и своевременно назначить этиотропную терапию, что существенно повышает эффективность лечения.
Этиотропная терапия ОРВИ. Для этиотропного лечения ОРВИ у детей используются противовирусные лекарственные средства . При этом возможности специфической этиотропной терапии острых респираторных вирусных инфекций ограничены.
Специфическим противогриппозным действием обладают римантадин и его производные, озельтамивир и занамивир . Производные римантадина ингибируют раннюю стадию специфической репродукции вируса гриппа, нарушают процессы передачи вирусного генетического материала в цитоплазму клетки, а также угнетают выход вирусных частиц из клетки. Однако применение препаратов римантандина ограничено теми формами гриппозной инфекции, которые вызваны вирусом гриппа типа А (наибольшую эффективность показывающий при лечении гриппа А2). В последние годы римантадин и его производные, наибольшую эффективность показывающие при лечении гриппа А2, используются значительно реже. Это объясняется узким спектром действия и высоким уровнем резистентности возбудителей гриппа к препарату. Следует обратить особое внимание на возрастные ограничения: в виде суспензии с альгинатом препарат может быть использован с 12-месячного возраста, а в форме таблеток - только у детей старше 7 лет. Препарат назначают внутрь, после еды. Для детей в возрасте от 1 до 7 лет суточная доза не должна превышать 5 мг/кг, для детей 7-10 лет - 100 мг/сут., для детей старше 7 лет - 150 мг/сут. Суточную дозу распределяют на 2-3 приема.
Озельтамивир и занамивир являются специфическими противогриппозными препаратами, которые избирательно ингибируют нейраминидазу вирусов гриппа типа А и В . Нейраминидаза вируса гриппа принимает активное участие в процессах вирусной репликации, а также в высвобождении дочерних вирионов из инфицированных клеток. Озельтамивир назначают внутрь, независимо от приема пищи. Детям первого года жизни препарат назначают: до 3 мес. - 12 мг 2 раза в сутки, 3-5 мес. - 20 мг 2 раза в сутки, 6-12 мес. - 25 мг 2 раза в сутки. Детям старше 1 года в зависимости от массы тела: ≤ 15 кг - 30 мг 2 раза в сутки, >15-23 кг - 45 мг 2 раза в сутки, >23-40 кг - 60 мг 2 раза в сутки, > 40 кг - 75 мг 2 раза в сутки. Детям старше 12 лет - по 75 мг 2 раза в сутки. Курс лечения - 5 дней. Препарат занамивир разрешен к применению только у детей старше 7 лет и вводится по 10 мг 2 раза в сутки в виде ингаляций.
Учитывая, что максимальная эффективность специфических противогриппозных лекарственных средств достигается при их назначении в 1 - 2-е сутки с момента заболевания, становится понятной необходимость экстренной этиологической верификации респираторной инфекции уже при первичном обращении пациента. Однако из-за отсутствия доступных методов экспресс-диагностики гриппозной инфекции использование данных препаратов ограничено и может быть оправданно лишь в условиях эпидемического подъема заболеваемости гриппом.
Энтиопатогенетическая терапия ОРВИ проводится препаратами интерферона и его индукторами . Широкий спектр действия данной группы лекарственных средств обусловлен универсальным противовирусным эффектом интерферона. Интер-ферон активирует синтез специфических внутриклеточных ферментов, нарушающих размножение вирусов. Кроме того, интерферон стимулирует экспрессию антигенов I и II классов главного комплекса гистосовместимости. В результате этого изменяется топография цитомембран, что препятствует прикреплению вирусов к клеточной оболочке и нарушает их проникновение внутрь клеток. Активизируя цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, интерфероны также стимулируют лизис клеток, инфицированных вирусами. Таким образом, интерфероны не только препятствуют вирусному инфицированию, но и подавляют репродукцию вирусов на стадии синтеза специфических белков.
Среди препаратов интерферона выделяют природные интерфероны (интерферон человеческий лейкоцитарный) и рекомбинатные (виферон, гриппферон и др.). К индукторам интерферона относят лекарственные препараты, повышающие способность клеток организма к синтезу эндогенного интерферона. К химиотерапевтическим индукторам эндогенного интерферона относятся амиксин, арбидол, циклоферон и др. Выбор конкретных препаратов интерферона и индукторов эндогенного интерферона для лечения ОРВИ у детей определяется возрастом ребенка, комплаентностью и индивидуальной переносимостью. У детей первого года жизни официально разрешены интерферон человеческий лейкоцитарный, виферон, гриппферон. Остальные препараты имеют возрастные ограничения. Так, арбидол может назначаться детям старше 3 лет, циклоферон - с 4-летнего возраста, амиксин - только детям старше 7 лет .
Учитывая, что использование вирусологической экспресс-диагностики в широкой практике ограничено, а верификация этиологии, основанная только на клинических данных, носит лишь предположительный характер, становится понятным, почему при ОРВИ у детей используются в основном те препараты, которые характеризуются широким противовирусным спектром (интерфероны и индукторы эндогенного интерферона). Следует подчеркнуть, что максимальный терапевтический эффект противовирусных препаратов возможен лишь при их своевременном назначении - с первых часов заболевания! При этом включение данных препаратов в комплексную терапию гриппа и ОРВИ позволяет не только существенно уменьшить выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и снижает в целом риск развития осложнений.
Симптоматическая терапия при ОРВИ. Цель симптоматической терапии при ОРВИ - уменьшение выраженности тех клинических проявлений заболевания, которые ухудшают самочувствие ребенка и могут привести к развитию осложнений. Наиболее часто симптоматическая терапия проводится для купирования лихорадки, кашля и насморка. Для этого используются жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также лекарственные средства «от кашля» .
Лихорадка является одним из общих симптомов ОРВИ. Повышение температуры тела при инфекционном воспалении является защитно-приспособительной реакцией организма. При этом перестройка процессов терморегуляции способствует активизации специфических и неспецифических иммунных реакций и в конечном счете направлена на элиминацию возбудителей. Поэтому повышение температуры тела до 380С при минимальной выраженности других симптомов не требует жаропонижающей терапии. В то же время детей первых 2 месяцев жизни, пациентов с тяжелыми заболеваниями органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболическими нарушениями, а также с фебрильными судорогами в анамнезе рассматривают, как группу риска по развитию осложнений на фоне лихорадки. Это определяет необходимость обязательного применения у них жаропонижающих средств, даже при невысоком уровне гипертермии.
Антипиретиками выбора у детей раннего возраста являются парацетамол и ибупрофен. Парацетамол рекомендовано использовать в дозе 10-15 мг/кг массы тела на прием, ибупрофен - 5-10 мг/кг массы тела на прием. Повторное применение препаратов возможно не ранее, чем через 4-6 часов. В тех случаях, когда применение парацетамола или ибупрофена невозможно (непереносимость, рвота, диарея и др.) или неэффективно (токсикоз и др.), показано парентеральное назначение метамизола. Метамизол целесообразно использовать в дозах, не превышающих 5 мг/кг (0,02 мл 25% р-ра на 1 кг массы тела), на введение у младенцев и 50-75 мг/год (0,1-0,15 мл 50% р-ра на год жизни) на введение - у детей в возрасте старше 1 года.
Особо следует отметить, что если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от уровня гипертермии (даже до 38,0°С), отмечается отказ от еды и питья, ухудшается самочувствие, появляются озноб, миалгии, кожные покровы становятся бледными, сухими и горячими, а кисти и стопы - холодными, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно! При гипертермическом синдроме и других проявлениях токсикоза парентеральное введение антипиретика целесообразно комбинировать со спазмолитиками и антигистаминными препаратами. Применение ацетилсалициловой кислоты и ее производных при ОРВИ недопустимо в связи с высоким риском развития синдрома Рея.
Насморк - одно из наиболее частых клинических проявлений ОРВИ. В результате вирусного поражения слизистых носа развивается их гиперемия, отек и гиперсекреция. Это приводит к уменьшению просвета носовых ходов и затруднению носового дыхания. Отек слизистой носа сопровождается снижением дренажа параназальных синусов и аэрации среднего уха, что создает предпосылки для активизации условно-патогенной бактериальной флоры и развития синуситов и среднего отита. Поэтому при ОРВИ терапия, направленная на уменьшение отека слизистой носа, не только купирует проявления насморка и улучшает самочувствие ребенка, но также снижает риск развития возможных при этом осложнений.
Для купирования насморка у детей в возрасте до 12 лет должны использоваться только местные деконгестанты. Среди топических деконгестантов в современной педиатрической практике наибольшее предпочтение отдают производным имидазолина (оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин, нафазолин) и бензолметанола (фенилэфрин). Их фармакодинамика основана на активации α -адренорецепторов сосудов слизистой носа. Благодаря этому развивается местный - сосудосуживающий эффект. В результате этого уменьшаются гиперемия и отек слизистой, снижается уровень назальной секреции, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, улучшается аэрация среднего уха. При выборе деконгестантов предпочтение должно отдаваться препаратам с более длительным сохранением терапевтического эффекта и с меньшей цилиотоксичностью (производные оксиметазолина, ксилометазолина).
Следует отметить, что при нарушении рекомендованных режимов дозирования сосудосуживающих препаратов могут развиться не только местные (медикаментозный ринит, атрофия слизистой носа), но и системные (тахикардия, сердечная аритмия, повышение АД, беспокойство, нарушение сна, а в крайне тяжелых случаях - гипотермия и угнетение ЦНС вплоть до комы) нежелательные эффекты. Последние возникают при передозировке назальных деконгестантов. Опти-мальная продолжительность курсового применения деконгестантов не должна превышать 3-5 дней.
Одним из частых симптомов ОРВИ является кашель. Кашель - это защитный рефлекс, направленный на санацию дыхательных путей. Кашель является компенсаторным механизмом, развивающимся при неэффективности мукоцилиарного клиренса. Активация кашлевого рефлекса связана с раздражением окончаний языкоглоточного, блуждающего и тройничного нервов, расположенных в носовой полости и околоносовых пазухах, наружном слуховом проходе, на задней стенке глотки, в трахее, бронхах, плевре, диафрагме и др. Афферентная импульсация достигает кашлевого центра, расположенного в продолговатом мозге. В результате активации кашлевого центра формируется эфферентный импульс, который проводится к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса по волокнами блуждающего, диафрагмального и спинальных нервов. В результате этого возникает интенсивное, кратковременное и содружественное сокращение указанной мускулатуры, что клинически проявляется развитием кашля. Развивающееся при ОРВИ воспаление слизистых респираторного тракта приводит к поражению мерцательного эпителия, нарушению слизеобразования, а также изменению качественного состава слизи. Все это обусловливает неадекватный мукоцилиарный клиренс и делает кашель единственно эффективным механизмом очищения трахеобронхиального дерева.
Арсенал лекарственных средств «от кашля», которые разрешены для использования в педиатрической практике, достаточно представителен. В зависимости от механизма действия все препараты делят на противокашлевые, муколитики и отхаркивающие. К противокашлевым препаратам относятся лекарственные средства, угнетающие кашлевой рефлекс. Муколитическими называют такие лекарственные средства, механизм действия которых основан на их способности разжижать густые секреты. Отхаркивающие препараты поддерживают кашлевой рефлекс и способствуют нормализации состава мокроты.
В группе противокашлевых препаратов выделяют центральные (угнетают кашлевой центр в продолговатом мозге) и периферические (снижают активность рецепторов периферических нервных окончаний). К противокашлевым лекарственным средствам центрального действия относят наркотические (коделак, кодтерпин и др.) и ненаркотические препараты (бутамирата цитрат (Синекод), окселадин, глауцин декстрометорфан и др.). Наркотические антитуссивные препараты обладают выраженным противокашлевым эффектом, но имеют низкий профиль безопасности, т.к. характеризуются серьезными побочными явлениями, среди которых наиболее значимы угнетение дыхательного центра и развитие медикаментозной зависимости. Учитывая это, наркотические противокашлевые препараты в педиатрической практике используются достаточно редко и только по особым показаниям. В то же время ненаркотические противокашлевые лекарственные средства не уступают по эффективности кодеин-содержащим препаратам и при этом не оказывают угнетающего влияния на дыхательный центр, не вызывая привыкания. Среди ненаркотических противокашлевых препаратов следует отметить бутамират (Синекод), который хорошо известен врачам-педиатрам. Это объясняется высокой клинической эффективностью и безопасностью Синекода, которые были доказаны при использовании у детей, начиная с 2-месячного возраста. Синекод обладает не только противокашлевым действием, но и способствует снижению сопротивления дыхательных путей, что определяет потенцирование терапевтического эффекта. В целом высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость Синекода отмечены при лечении непродуктивного кашля у детей с острыми респираторными инфекциями, при коклюше, а также при использовании для подавления кашлевого рефлекса в пред- и послеоперационном периоде, при хирургических вмешательствах и бронхоскопии .
Выбор конкретных средств от кашля при лечении ОРВИ у детей проводится на основе детального анализа клинических особенностей (рис. 1). При этом оценивают его частоту, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер. Так, при кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой показано назначение одного из муколитиков (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин). В тех случаях, когда кашель редкий, а скудная мокрота не отличается высокой вязкостью, могут быть использованы отхаркивающие препараты. При этом у детей раннего возраста отхаркивающие препараты применять нужно с большой осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. Назначение противокашлевых препаратов при ОРВИ (Синекод и др.) показано с первых дней заболевания, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель (рис. 1). Абсолют-ными показаниями для назначения противокашлевых препаратов (Синекод и др.) являются те случаи ОРВИ, при которых непродуктивный кашель носит приступообразный характер, нарушает сон и аппетит ребенка. Синекод в виде раствора-капель следует применять в следующих дозах: детям от 2 мес. до 1 года - по 10 кап. 4 раза в сутки; детям от 1 до 3 лет - по 15 кап. 4 раза в сутки; детям 3 лет и старше - по 25 кап. 4 раза в сутки (табл. 1). При использовании Синекода в виде сиропа рекомендуют следующие дозировки: детям 3-6 лет - по 5 мл 3 раза в сутки; детям 6-12 лет - по 10 мл 3 раза в сутки; детям 12 лет и старше - по 15 мл 3 раза в сутки (табл. 2). Препарат назначают перед едой. Особо следует подчеркнуть, что при соблюдении рекомендуемых режимов дозирования Синекод характеризуется хорошей переносимостью и высоким профилем безопасности .
Таким образом, в настоящее время имеются эффективные и безопасные лекарственные средства, позволяющие существенно уменьшить неблагоприятное воздействие инфекционного воспаления на организм ребенка. При этом задачи, стоящие перед практикующим врачом при выборе лекарственных средств для лечения детей с ОРВИ, при кажущейся простоте и легкости требуют не только глубоких знаний о патогенезе заболевания, механизмах действия используемых препаратов и их побочных эффектах, но и обязывают в каждом конкретном случае индивидуализировать лечебную тактику.

Литература
1. Государственный реестр лекарственных средств. - М.: МЗ РФ, 2010.
2. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. - М.: Медицина. - 1999.
3. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Лихорадка у детей: рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. - М., 2000. - 66 с.
4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в педиатрической практике. - М., 2000. - 53 с.
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно-практическая программа Союза педиатров России. - М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. - 69 с.с.
6. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей// РМЖ. - 2000. - Т.8. - № 3-4. - С. 40 - 42.
7. Тимофеева Г.А., Антипова Л.А. Острые респираторные вирусные инфекции/ В кн. Инфекционные заболевания детей первого года жизни. - Л.: Медицина, 1985 - С. 106-124.
8. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система).- М, 2010.
9. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. - М.: Гэотар Медицина, 1998. - 700 с.
10. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries/ WHO/ ARI/ 93.90, WHO Geneva, 1993.