Угол гиса в норме. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

9942 0

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов эзофагита (боли, изжога, отрыжка, срыгивание) и симптомов непроходимости пищевода (дисфагия). Боль различной интенсивности чаще всего связана с приемом пищи, но может быть и постоянной. Иногда она беспокоит только ночью, в горизонтальном положении, усиливается при физической нагрузке. Характерна локализация боли: за грудиной и на уровне мечевидного отростка, иррадиация разнообразна — чаще всего в область грудной клетки, шеи, лопатки.

Вторым по частоте симптомом является изжога, указывающая на недостаточность запирательной функции кардии и существование рефлюксэзофагита. Она возникает обычно после еды, а также при наклоне туловища вперед и в горизонтальном положении (затекание кислого желудочного содержимого в пищевод), а также при тяжелой физической работе из-за напряжения брюшного пресса (повышение внутрибрюшного давления). Изжога может быть различной интенсивности — от умеренно выраженной до невыносимой («изжога до боли»), когда больные просыпаются ночью от сильных страданий, облегчая изжогу приемом соды. Некоторые вынуждены принимать соду многократно в течение дня и ночи, поглощая ее в большом количестве. Интенсивная изжога может наблюдаться в течение нескольких дней после погрешности в диете (обильная острая пища, прием алкоголя).

Почти так же часто наблюдается отрыжка — пустая или чаще кислая, горькая или с пищевым вкусом. Срыгивание происходит обычно после еды, иногда во время приема пищи, особенно легко возникает в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед.

Дисфагия — частый симптом при тяжелом рефлюкс-эзофагите. Обычно наблюдается интермиттирующая дисфагия, связанная с обострением заболевания, проглатыванием раздражающей пищи (рефлекторный спазм пищевода). Иногда в течение нескольких суток может возникать полная или почти полная непроходимость пищевода, затем неожиданно проходящая. Часто подобных больных подвергают повторным рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям, подозревая рак пищевода. Постоянная и постепенно нарастающая дисфагия наблюдается при формирующейся пептической стриктуре пищевода. Изжога при этом уменьшается, а затем и исчезает, так как сама стриктура является препятствием к желудочно-пищеводному рефлюксу.

Нередкий симптом, наблюдаемый при кардиальных грыжах ПОД, — кровотечение, в большинстве случаев незначительное: о нем говорит лишь положительная реакция Грегерсена. Иногда кровотечение выявляется при периодической рвоте «кофейной гущей» или даже алой кровью, а также при появлении дегтеобразного стула. Анемия может быть единственным проявлением заболевания и чаще всего наблюдается при кардиофундальных грыжах. Возникающее в некоторых случаях (кардиальная грыжа ПОД, особенно осложненная тяжелым рефлюкс-эзофагитом) профузное кровотечение из области эрозий и изъязвлений может служить поводом для экстренной операции. В то же время у части больных во время эзофагоскопии обнаруживается выраженное кровотечение в зоне эзофагита, протекающего без изъязвлений слизистой оболочки (очевидно, путем диапедеза). Кровотечение может наблюдаться и при кардиофундальных грыжах вследствие венозного застоя в грыжевой части желудка, тогда следует говорить не о пищеводном, а о желудочном кровотечении.

При грыжах ПОД нередко наблюдается рефлекторная стенокардия (синдром Удена — Ремхельдта). Тщательный расспрос больного всегда позволяет установить прямую связь между появлением «сердечных» болей и приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита.

Клиническая картина при параэзофагеальных грыжах зависит от размеров и формы грыжевого выпячивания, его содержимого, степени смещения и сдавления окружающих органов, при этом выделяют желудочно-кишечные и сердечно-легочные проявления.

Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся чаще всего, может сопровождаться дисфагией, болью в эпигастральной области и за грудиной, возникающей после приема пищи, затрудненной отрыжкой. В отличие от скользящей при параэзофагеальной желудочной грыже ПОД механизм замыкания кардии в большинстве случаев не нарушен, и поэтому, как правило, желудочно-пищеводный рефлюкс отсутствует. При выборе способа оперативного лечения следует учитывать редко встречающееся сочетание параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии.

Необходимо отметить, что параэзофагеальные грыжи долгие годы (до старости) могут себя ничем не проявлять и довольно часто бывают случайной находкой при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. В других случаях первыми проявлениями параэзофагеальной грыжи могут явиться такие грозные осложнения, как профузное кровотечение или ущемление (в отличие от скользящих грыж ПОД, которые ни когда не ущемляются). Кровотечение ввиду венозного застоя в грыжевой части желудка может быть и хроническим, вызывая «непонятную» анемию. Иногда такие проявления, как боль, могут возникнуть уже в преклонном возрасте из-за развития в грыжевой части желудка каллезной язвы (язва Кэя) или раковой опухоли на фоне хронического гастрита.

Основным методом диагностики параэзофагеальных грыж является рентгеновское исследование. Уже при обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки находят на фоне сердца просветление овальной или округлой формы. При более часто встречающейся фундальной параэзофагеальной грыже рентгеноконтрастное исследование выявляет характерную картину: кардия находится под диафрагмой на своем обычном месте, а дно желудка — в заднем средостении (рис. 38).

Рис. 38. Рентгенограммы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (прямая проекция).
а — параэзофагеальная фундальная; б — кардиальная.

Рис. 38. Продолжение. в — кардиофундальная.

Другие формы параэзофагеальной грыжи (кишечные) выявляются при дальнейшем исследовании по мере заполнения бариевой взвесью тонкой и толстой кишки (исследование иногда дополняется ирригоскопией). Большой сальник редко является единственным грыжевым содержимым, чаще его находят в грыжевом мешке вместе с желудком или петлей кишки.

В диагностике скользящих грыж ПОД, рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода рентгенологическое исследование занимает также одно из основных мест.

Обычно кардиальную грыжу ПОД рентгенологически выявляют при горизонтальном положении или положении Тренделенбурга. Укорочение пищевода II степени, кардиофундальная грыжа с целым рядом специфических признаков выявляется и в вертикальном положении.

Кардиальная грыжа формируется над диафрагмой независимо от фазы дыхания, имеет овальную форму, нижняя граница нечеткая, и здесь часто видны складки слизистой оболочки, идущие через ПОД. От желудочно-пищеводного преддверия грыжа отделена так называемыми кардиальными зарубками, являющимися рентгенологическим отображением анатомической кардии. Таким образом, прямым признаком кардиальной грыжи ПОД является расположение кардии выше диафрагмы.

Косвенные рентгенологические признаки кардиальной грыжи и недостаточности кардии довольно многочисленны: расширение нижней части пищевода, тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка, выявление в области ПОД более трех складок слизистой оболочки. Желудочно-пищеводный рефлюкс, чаще выявляемый при коротком пищеводе, рентгенологически распознается примерно у половины больных с кардиальной грыжей ПОД при исследовании с «бариевой водой» и применении приемов, повышающих внутрибрюшное давление.

При кардиофундальных грыжах уже при обзорном исследовании нередко на фоне тени сердца определяется просветление с уровнем жидкости. Отличием кардиофундальной аксиальной грыжи от фундальной параэзофагеальной является расположение кардии над диафрагмой.

Целью рентгеновского исследования при пептической стриктуре пищевода является определение локализации и протяженности сужения, состояния стенки пищевода в области стриктуры, выявление сопутствующей патологии кардии, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пептические стриктуры пищевода редко бывают полными. Короткие стриктуры локализуются, как правило, над кардией. Контуры сужения могут быть и ровными, и полицикличными. Складки слизистой пищевода обычно грубые, отечные из-за эзофагита, нередко имеют зернистый рельеф. Рентгенологически могут выявляться спазм пищевода, отсутствие или снижение амплитуды перистальтики, локальное или диффузное утолщение, ригидность стенки пищевода, регургитация желудочного содержимого в пищевод, неровность его контуров, а также участки сужения, чередующиеся с участками расширения. Большое значение имеет выявление кардиальной грыжи ПОД и желудочно-пищеводного рефлюкса (рис. 39, а,б).

Характерными рентгеновскими признаками пептическои стриктуры являются также язвенная «ниша» в области сужения и укорочение пищевода. При этом контур пищевода выпрямлен, а кардия не меняет положения над уровнем диафрагмы, угол Гиса развернут, газовый пузырь желудка уменьшен в размерах. При длинных ригидных стриктурах и выраженных язвенных изменениях слизистой оболочки могут возникать большие трудности при дифференциальной диагностике с раком пищевода.

Рис. 39. Рентгенограмма пищевода в прямой проекции. Протяженная пептическая стриктура пищевода. Угол Гиса тупой. Кардия выше диафрагмы (а). Эзофагоманограмма при пептической стриктуре пищевода. Стриктура длиной 5 см (с 26 по 31 см). Ослаблена жомная функция кардии, давление в кардии невысокое (б).

Эндоскопическое исследование при грыжах ПОД, рефлюкс-эзофагите и пептическои стриктуре пищевода является весьма важным, а иногда и решающим методом диагностики. При эзофагоскопии измеряют длину пищевода, выявляют симптомы недостаточности кардии (зияние кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс), оценивают тяжесть эзофагита. При параэзофагеальной грыже следует попытаться осмотреть грыжевую часть желудка (нередко это бывает технически очень трудно) с целью выявления осложнений (кровотечение) и сопутствующей патологии (язва, рак).

Для тяжелого рефлюкс-эзофагита характерны эрозии и язвы в дистальном отделе пищевода на фоне резких воспалительных изменений, отек слизистой, фибринозные налеты, повышенная кровоточивость. Иногда находят круглые язвы, сходные с хроническими желудочными (глубокий кратер и воспалительный вал), очень плохо поддающиеся консервативному лечению. При сформировавшейся пептической стриктуре обнаруживают резкое рубцовое сужение — до 2—3 мм в диаметре. Во всех сомнительных случаях показана биопсия, так как пептическую стриктуру может симулировать подслизистая опухоль кардии, переходящая на пищевод.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие недостаточности замыкательной функции кардии, проявляется призна­ками патологического желудочно-пищеводного рефлюкса (кислого или щелочного) с последующим развитием пептического рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности, внепищеводными проявлениями, обусловленными как непосредственным действием рефлюктанта на ор­ганы (ларингиты, фарингиты, бронхопневмонии), так и возникающими рефлекторно при попадании в пищевод рефлюксируемого желудочного содержимого (рефлекторная стенокардия).

Отмечается широкая распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита среди населения. ГЭРБ обнаруживается у 5,8%-10,7% больных, подвергшихся эндоскопическому исследованию, и по частоте уступает только язвенной болезни, выявляющейся у 14,7% . Истинная распространенность заболевания мало изучена, что обусловлено большой вариабельностью клинических проявлений - от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита и только четверть из больных консультируются по этому поводу с врачами .

5.1. Факторы, определяющие замыкательную функцию кардии

Причины, влияющие на развитие ГЭРБ многообразны, среди них: притупление угла Гиса , уменьшение слизисто-мышечной складки в области пищеводно-желудочного перехода - клапан Губарева , уве­личение расстояния между ножками диафрагмы , укорочение дли­ны абдоминального отдела пищевода , снижение тонуса нижней пищеводной зоны высокого давления , снижение пищеводно-желудочного градиента давления , исчезновение растяжения самозатягивающейся мышечной петли в области кардии .

Угол Гиса, образованный дном желудка и левым ребром абдоминального отдела пищевода, в норме составляет 30-40 градусов . Ав­торы полагали, что при скользящей грыже пищеводного отверстия диа­фрагмы происходит дистопия кардиального отдела желудка в грудную полость, способствующая выпрямлению угла Гиса, а иногда и полному его исчезновению. Это приводит к уменьшению роли газового пузыря в клапанном механизме кардии и возникновению патологического желу­дочно-пищеводного рефлюкса.

Развитие рефлюкс-эзофагита вследствие притупления угла Гиса, наступившего после резекции желудка или селективной проксимальной ваготомии по поводу язвенной болезни, наблюдали в 50,5% В.П.Петров и соавт. . Восстановление острого угла Гиса с профилактической целью у больных, перенесших резекцию желудка по Гофмейстеру-Фин-стереру, позволило А.И.Горбашко и соавт. снизить частоту рефлюкс-эзофагита с 48% до 10%.

В.А.Кузнецов на трупах доказал вентильное действие слизисто-мышечной складки в области пищеводно-желудочного перехода (клапан Губарева).

А.С.Балалыкин и соавт. ; А.Г.Хитарьян и соавт. ; Pzicolo R. полагали, что острый угол Гиса способствует образованию достаточного по размерам газового пузыря желудка, который придав­ливает складку Губарева к правой стенке пищевода и тем препятствует желудочно-пищеводному рефлюксу. В связи с этим во время операций по поводу патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и обяза­тельно после селективной проксимальной ваготомии у больных язвен­ной болезнью, они восстанавливали острый угол Гиса, что позволило избежать желудочно-пищеводного рефлюкса у большинства пациентов.

Вместе с тем, экспериментами на собаках А.Г.Земляной и соавт. показали, что эзофагофундопликация со степенью охвата пищевода в 180 градусов, по сути, создание острого угла Гиса, не обеспечивает полноценного антирефлюксного эффекта при ГЭРБ. К.В.Лапкин и со­авт. ссылаясь на результаты своих исследований и немецких уче­ных U. Kunath и W. Spalteholz установили, что притупление угла Гиса не ведет к ГЭРБ.

Проведенное нами рентгенологическое и интраоперационное опре­деление угла Гиса у 271 больного с ГЭРБ, имевших различные хрони­ческие заболевания органов брюшной полости показало, что при соче­тании ГЭРБ с ГПОД у каждого второго человека выявлялся тупой или прямой угол Гиса, а у больных ГЭРБ, сочетанной с ХГДЯ и ЖКБ - угол Гиса был острый. Соотношений между размерами ГПОД и величиной угла Гиса нами не установлено. При сопоставлении величины угла Гиса с тяжестью рефлюкс-эзофагита, подтвержденного эндоскопическим ис­следованием, отмечена статистически недостоверная тенденция более частого выявления тяжелых морфологических изменений в пищеводе у больных, имевших тупой и прямой угол Гиса.

Поскольку в формировании угла Гиса определяющее значение имеет газовый пузырь желудка, то мы полагаем, что от его объема и зависит величина угла Гиса. У больных ГЭРБ частое опорожнение газового пузыря (отрыжка воздухом) приводит к притуплению угла Гиса. Вероятнее всего, не величина угла Гиса определяет замыкательную функцию кардии, а недостаточность функции кардии способствует его притуплению. Так как ГЭРБ почти всегда сопутствует больным ГПОД, а клиническая картина НЗФК у них наиболее выражена, то и притупление угла Гиса чаще наблюдается в этой группе больных.

По данным В.Х.Василенко и соавт. ; А.И.Горбашко и соавт , А.В.Калинин ; А.Г.Хитарьян и соавт. ; Mittal R.K. et al. замыкательное действие ножек диафрагмы особенно проявляется при глубоком вдохе, когда благодаря сокращению последних пищевод сужи­вается и подтягивается направо и вверх, что приводит к его перегибу и замыканию в области пищеводного отверстия диафрагмы (хиаталькая петля). Измерения размеров пищеводного отверстия диафрагмы, прове­денные А.И.Горбашко и соавт. показали, что в норме в поперечном направлении оно составляет от 1,9 см до 3 см., в продольном - от 3,5 см до 6 см., а при введении в пищевод толстого желудочного зонда №. 36 между краем внутренней ножки диафрагмы и стенкой пищевода дол­жен проходить указательный палец. Авторы считали, что при увеличе­нии расстояния между ножками диафрагмы, часто встречающемся при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, нарушается запирательный механизм кардии, что является причиной ее недостаточности.

Между тем, по данным Е.М. Масюковой, В.Г. Тун , широкая сагитальная диафрагмотомия по А.Г.Савиных у больных и пересечение ножек диафрагмы в эксперименте U. Kunath , не приводят к недостаточности замыкатель ной функции кардии. Помимо этого, операция перерезки диафрагмальных ножек, предлагавшаяся отдельными хирур­гами для лечения ахалазии кардии, как правило, не влияла на функцию кардии и оказалась безрезультатной .

Расстояние между ножками диафрагмы нами измерено интраоперационно у 397 чел. с ГЭРБ, из них у 216 больных в открытом и у 181 чел. в закрытом вариантах операций. Более чем у половины больных (253 чел., 63,7+2,4%) расстояние между ножками диафрагмы было не изменено и соответствовало 3,5-4 см. Если имелось расширение пищеводного отверстия диафрагмы, то оно обычно не превышало 4-7 см. Более 7 см. было отмечено расстояние между диафрагмальными ножками лишь у 7 больных (1,8%). Расширение пищеводного отверстия диафраг­мы было более характерным для больных ГПОД, что может служить интраоперационным диагностическим признаком этого заболевания. Зависимости тяжести рефлюкс-эзофагита и величины расстояния меж­ду ножками диафрагмы не прослеживалось.

Д.X.Барон, Ф.Г.Муди ведущей причиной НЗФК считали укорочение длины абдоминального отдела пищевода. Дистальная часть пищевода, находящаяся в сфере положительного давления брюшной полости, образует изолирующую трубку и функционирует как клапан в ответ на повышение внутрибрюшного давления. Степень состоятель­ности кардии, обеспечиваемой расположенным интраабдоминально сегментом пищевода, прямо зависит от его длины .

Н.Ю.Лорие, О.С.Радбиль ; А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин ; А. В. Bуколов, В.А.Кубышкин считали, что нижняя пищеводная зона высокого давления является основным фактором, обеспечивающим состоятельность кардии. Другие полагают, что только один тонус НПЗВД не способен надежно воспрепятствовать затеканию желудочного содержимого в пищевод, поэтому в механизме замыкания кардии выделяют как клапанную (угол Гиса, клапан Губарева, абдоминальный отдел пищевода), так и жомную функции (НПЗВД). В.Г.Сахаутдинов, О.В.Галимов , А.Г.Хитарьян и соавт. дополнительно к этим двум функциям добавляли диафрагмальную составляющую.

На основании многочисленных исследований А.Ф.Черноусов и соавт. доказали что основным показателем функционального состояния кардии является градиент пищеводно-желудочного давления, который в норме соответствует 14,6 мм.рт.ст.

Между тем, К.В.Лапкин и соавт. указывали на несостоя­тельность общепринятых представлений о функционировании эзофагокардиального перехода, основанных на разобщении полостей желудка и пищевода (кардиальный жом, газовый пузырь желудка, угол Гиса, сокращение ножек диафрагмы). Они поддерживали теорию U. Kunath о том, что замыкание кардии обеспечивается физиологическим натяжением пищевода. Благодаря винтообразному строению мышц пищевода в области кардии формируется самозатягивающаяся петля, которая при уменьшении длины пищевода, как это бывает при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, приводит к освобождению зоны смыкания и открытию входа в желудок (зияние). На наш взгляд, слабое место в этой теории то, что она не объясняет развитие ГЭРБ при других заболеваниях органов брюшной полости при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В литературе опубликовано достаточно много наблюдений о том, что ГЭРБ часто сопутствует многим часто встречающимся хроническим заболеваниям органов брюшной полости. Однако причины разви­тия ГЭРБ при тех или иных заболеваниях освещены мало и остались недостаточно выясненными.

В.М.Буянов и соавт. , Ю.М.Панцырев и соавт. , П.Я. Григорьев и соавт. , считали, что нарушение функции пищеводно-желудочного перехода во многом обусловлено повышением внутрижелудоч-ного давления, вызванным усилением моторики желудка, нарушением его эвакуаторной функции, что находится у язвенных больных в прямой зависимости от выраженности деформации привратника и луковицы 12-перстной кишки. Д.И.Тамулевичюте и соавт. описывали раз­витие НЗФК при гипермоторики и нарушении эвакуации из желудка вследствие пилороспазма у больных гастродуоденальной язвой, холе­циститом, гепатитом, дуоденитом и пр. Наряду с этим, В.К.Ильинич и соавт. на основании результатов обследования 1738 больных пришли к выводу, что дуодено-гастральный рефлюкс, нарушение ант-рум-пилоро-дуоденальной моторики не имеют существенного значения в формировании гастроэзофагеального рефлюкса. K.Ruchauer et al. доказали, что давление НПЗВД уменьшается во время перистальтики пищевода и повышается при подъеме внутрижелудочного давления. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, по мнению авторов, не яв­ляется причиной эзофагита.

О развитии рефлюкс-эзофагита в зависимости от показателей кислотности рефлюктанта в литературе высказываются разноречивые мнения. В.П. Салупере и соавт. считали, что частое сочетание рефлюкс-эзофагита при язве 12-перстной кишки обусловлено высокой кислотностью желудочного сока у этих больных. Авторы наблюдали, что забрасывание агрессивного желудочного содержимого в пищевод чаще встречалось при повышенной, чем сниженной кислотности же­лудочного сока. В.В.Уткин, Г.А.Амбалов , E.D.Palmer, Z. Szymanski сомневались в существенной роли хлористо-водородной кислоты в генезе рефлюкс-эзофагита. Е.Б.Выгоднер и соавт. доказали, что рефлюкс-эзофагит может протекать как при повышенной, так и при нор­мальной или пониженной секреторной и кислотообразующей функции желудка.

Анализ результатов исследования кислотовыделительной функции желудка проведенный нами у 252 больных с ГЭРБ не выявил у них коррелятивной зависимости тяжести рефлюкс-эзофагита от объема желудочной секреции и кислотности желудочного сока. Следовательно, показатели кислотности желудочного сока у больных ГЭРБ не имеют решающего значения в развитии рефлюкс-эзофагита, существеннее на­личие ЖПР, его интенсивность, высота и продолжительность задержки рефлюктанта в пищеводе.

Сочетание ГЭРБ и хронического холецистита J. Foster, K.Kuntson объясняли комплексом врожденных и приобретенных дефектов сфинктера кардии и сфинктера Одди. А.В.Калинин отмечал, что при желчно-каменной болезни рефлюкс-эзофагит чаше обусловлен заброса­ми в пищевод дуоденального содержимого. Наряду с этим, T.Larmi et al. в эксперименте на собаках вывил, что быстрое введение желчи в желудок повышает тонус НПЗВД.

Представленные данные литературы указывают, что замыкательную функцию кардии обеспечивают многие факторы, но значение каж­дого из них выяснено недостаточно. Не раскрыты причины развития ГЭРБ и при хронических заболеваниях органов брюшной полости.

У здоровых людей гастроэзофагеальный рефлюкс может встречается в основном в дневное время после приема пищи (постпрандиально), между приемами пищи (интерпрандиально) и значительно реже в ночное время (в горизонтальном положении), но в этих случаях интраэзофагеальный рН снижается до уровня менее 4,0 в течение не более 5% общего времени рН-мониторирования пищевода.

Результаты интрапищеводного рН-мониторирования в течение суток у здоровых добровольцев показали, что эпизодов гастроэзофагеальных рефлюксов бывает не более 50 с общей продолжительностью не более 1 ч. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН равен 6,0. Во время гастроэзофагеального рефлюкса рН либо снижается до 4,0 - при попадании в пищевод кислого содержимого желудка, либо повышается до 7,0 - при попадании в пищевод дуоденального содержимого с примесью желчи и панкреатического сока.

В норме для предупреждения повреждения слизистой оболочки (СО) пищевода включаются следующие защитные механизмы:

1. Антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера.
2. Эзофагеальное очищение (клиренс).
3. Резистентность слизистой оболочки пищевода.
4. Своевременное удаление желудочного содержимого.
5. Контроль кислотообразующей функции желудка.

Нарушения в координации первых трех механизмов имеют наибольшее значение в развитии рефлюксной болезни.

Наиболее часто к снижению функции антирефлюксного барьера приводят следующие причины:

1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (более 94% больных с рефлюкс-эзофагитом имеют хиатальную грыжу).
2. Учащение спонтанных расслаблений (релаксаций).
3. Снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере.

Действие антирефлюксного механизма обеспечивается следующими факторами:

• протяженностью абдоминальной части пищевода;
• углом Гиса (острый угол впадения пищевода в желудок, в норме его размеры колеблются от 20 до 90 градусов в зависимости от конституции человека);
• ножками диафрагмы;
• складкой Губарева, образованной слизистой розеткой кардии.

Важное место в фиксации пищевода в пищеводном отверстии диафрагмы занимает связка Морозова-Саввина (диафрагмально-пищеводная связка). Она противостоит тракции кардиального отдела вверх, позволяя производить движения в пищеводе в момент глотания, кашля, рвоты. Фиксации пищевода способствует также и брюшина: справа брюшной отдел пищевода удерживается двумя брюшинными листками, образующими печеночно-желудочную связку, сзади - желудочно-поджелудочной складкой брюшины. Околопищеводная жировая клетчатка, газовый пузырь желудка и левая доля печени также способствуют фиксации пищевода. Возникающая с возрастом или в силу других причин атрофия мышечных волокон в области пищеводного отверстия диафрагмы, и, прежде всего связки Морозова-Саввина приводят к расширению пищеводного отверстия диафрагмы, образованию «грыжевых ворот», увеличению подвижности пищевода и предрасполагают к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - это хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее средостение) абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. Первые описания ГПОД принадлежат французскому хирургу Pare Ambroise (1579) и итальянскому анатому G. Morgagni (1769). Частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте до 50%. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляют 98% всех грыж диафрагмы. Важно отметить, что у 50% больных она не вызывает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.

Выделяют врожденные грыжи, образование которых связано с неравномерным развитием мышц и отверстий диафрагмы, неполным опущением желудка в брюшную полость, облитерацией воздушно-кишечных карманов, слабостью соединительной ткани в пищеводном и аортальном отверстии диафрагмы. Большинство ГПОД у взрослых являются приобретенными и образуются в результате сочетанного воздействия различных факторов, из которых основная роль отводится слабости соединительнотканных структур и атрофии мышечных волокон, образующих пищеводное отверстие диафрагмы, повышенному внутрибрюшному давлению и тракции пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

По мнению Н. Bellmann и соавт. (1972), ГПОД является частым признаком генерализованной слабости соединительной ткани (малого коллагеноза). Предполагается, что патогенез обусловлен недостаточным усвоением аскорбиновой кислоты и нарушением синтеза коллагена. Наблюдения, указывающие на частые сочетания ГПОД с грыжами другой локализации: паховыми, пупочными, белой линии живота, варикозным расширением вен нижних конечностей, дивертикулёзом желудочно-кишечного тракта, подтверждают эту гипотезу.

Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, упорных запорах, беременности, особенно повторной, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (известно, что у 50% больных хроническим обструктивным бронхитом с длительным анамнезом заболевания обнаруживается ГПОД), асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при тяжелых степенях ожирения. Нередко грыжи образуются после тяжелых физических нагрузок, особенно у нетренированных лиц. Этот механизм развития грыж отмечается у молодых людей. Также в патогенезе образования грыж некоторые авторы придают значение травмам, операциям на брюшной полости, в частности резекции желудка.

Функциональные нарушения (дискинезии) пищевода возникают часто при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваний органов пищеварения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают подтягивание пищевода кверху и способствуют развитию ГПОД. Известны триада Кастена (ГПОД, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки) и триада Сайнта (ГПОД, хронический холецистит, дивертикулёз толстой кишки). А.Л. Гребенев выявил хронический холецистит и желчнокаменную болезнь среди больных с ГПОД в 12% случаев, а язвенную болезнь 12-ти перстной кишки - в 23%.

Единой классификации ГПОД не существует. Согласно классификации, основанной на анатомических особенностях ГПОД, различают скользящую (аксиальную, осевую) грыжу, характеризующуюся тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут свободно проникать в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и возвращаться обратно в брюшную полость. А также параэзофагеальную, при которой терминальная часть пищевода и кардии остаются под диафрагмой, а часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода. При смешанном варианте ГПОД наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

По данным рентгенологичеких проявлений в зависимости от размеров пролабирования (эвентрации) желудка в грудную полость И.Л. Тагер и А.А. Липко (1965), выделяют три степени ГПОД.

При ГПОД I степени в грудной полости над диафрагмой находится абдоминальный отдел пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму. Чрезмерная смещаемость абдоминального сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3-4 см). При ГПОД II степени преддверие и кардия лежат под диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка. При ГПОД III степени вместе с брюшным сегментом пищевода и кардией в грудную полость выпадает и часть желудка (тело, антральный отдел).

Согласно клиническим классификациям ГПОД (В.Х. Василенко и А.Л. Гребенев, 1978, Б.В. Петровский и Н.Н. Каншин, 1962) выделяют фиксированные и нефиксированные грыжи. По мнению Н.Н. Каншина, фиксация грыжи в средостении обусловлена не спаечным процессом, а отрицательным внутригрудным давлением. Фиксация и величина ГПОД находятся в обратной связи - чем меньше грыжа, тем больше её подвижность и тенденция к росту и наоборот, чем больше грыжа, тем чаще она фиксирована и стабильна в размерах. Подразделяют грыжи в зависимости от органов, входящих в состав грыжевого мешка (пищеводная, кардиальная, фундальная, антральная, субтотально и тотально-желудочные, кишечная, сальниковая), выделяют врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Кроме того, существует классификация грыж в зависимости от возникающих в результате наличия грыжи осложнений, на первом месте из которых находится рефлюкс-эзофагит. Возникает порочный круг, когда ГПОД приводит к рефлюкс-эзофагиту, а последний способствует увеличению грыжи, вследствие тракционного механизма, а также укорочения пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса.

Основная роль в механизме закрытия кардии отводится нижнему пищеводному сфинктеру (НПС). НПС - это гладкомышечное утолщение, расположенное в месте перехода пищевода в кардиальный отдел желудка длиной 3-4 см, имеющее специфическую автономную моторную деятельность, собственную иннервацию, кровоснабжение. Эти особенности позволяют выделить нижний пищеводный сфинктер в качестве обособленного морфофункционального образования. Расслабление нижнего пищеводного сфинктера стимулируется блуждающим нервом через преганглионарные холинергические волокна и постганглионарные нехолинергические и неадренергические нервные волокна. Симпатическая импульсация усиливает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того на миогенные свойства гладких мышц нижнего пищеводного сфинктера влияют различные гуморальные факторы: гастрин, мотилин, гистамин, бомбезин, вазопрессин, простагландин F 2 a альфа-адреномиметики, бета-адреноблокаторы - повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, а секретин, глюкагон, холецистокинин, нейротензин, жулудочный тормозной полипептид, прогестерон, простагландин, альфа-адреноблокаторы, бета-адреномиметики, дофамин - понижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. В покое мышечные волокна пищевода находятся в состоянии тонической констрикции, поэтому в условиях покоя у здорового человека пищевод закрыт, при этом в нижнем пищеводном сфинктере создается давление от 10 до 30 мм рт. ст. (в зависимости от фазы дыхания). Минимальное давление нижнего пищеводного сфинктера определяется после приёма пищи, максимальное ночью. Во время глотательных движений, тонус мышц нижнего пищеводного сфинктера снижается и после прохождения пищи в желудок просвет нижней части пищевода закрывается. При ГЭРБ имеет место гипотония или даже атония нижнего пищеводного сфинктера, давление в нижнем пищеводном сфинктере редко достигает 10 мм рт. ст.

Патофизиологические механизмы возникновения спонтанного (или преходящего) расслабления нижнего пищеводного сфинктера ещё не совсем понятны. Возможно, это зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибирующего влияния оксида азота. В норме релаксации нижнего пищеводного сфинктера продолжаются 5-30 с. У большинства пациентов с ГЭРБ возникают повторные эпизоды спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера, не поддающиеся адекватному контролю. Транзиторные релаксации нижнего пищеводного сфинктера могут быть ответом на незаконченное глотание, вздутие живота, поэтому рефлюксные эпизоды часто возникают после приема пищи.

Релаксации нижнего пищеводного сфинктера могут быть связаны с глотанием, что наблюдается в 5-10% рефлюксных эпизодов, причина их - нарушенная перистальтика пищевода. Следует отметить, что современные прокинетики недостаточно эффективно уменьшают число эпизодов расслабления нижнего пищеводного сфинктера. В перспективе ещё предстоит расшифровка механизмов регуляции функции нижнего пищеводного сфинктера и внедрение в клиническую практику новых прокинетических препаратов.

Причины, приводящие к учащению эпизодов спонтанной релаксации (расслабление) нижнего пищеводного сфинктера:

• нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), приводящее к сглаживанию пищеводно-желудочного угла, снижению давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Нередко этому способствует невротическое состояние больного или такие заболевания, как системная склеродермия, диафрагмальная грыжа;
• торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой проглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (преодолению его сопротивления) и забросу содержимого желудка в пищевод;
• vетеоризм;
• язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в 12-перстной кишке), при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у 1/2 больных;
• дуоденостаз любой этиологии;
• избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд (эти виды пищи способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрибрюшного давления).

Указанные факторы обусловливают заброс желудочного или дуоденального рефлюксата, содержащего агрессивные факторы - соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, что вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода. Такое повреждение развивается при достаточно длительном контакте рефлюксата (более 1 часа в сутки) со слизистой оболочкой пищевода, а также при недостаточном функционировании защитных механизмов.

Вторым фактором патогенеза ГЭРБ является снижение клиренса пищевода, состоящего из химического - снижение содержания гидрокарбонатов в слюне и уменьшение выработки слюны как таковой, и объёмного - угнетение вторичной перистальтики и снижение тонуса стенки грудного отдела пищевода.

Пищевод непрерывно очищается за счет глотания слюны, приема пищи и жидкости, секрета желез подслизистой оболочки пищевода и силы тяжести. При ГЭРБ наблюдаются длительный контакт (экспозиция) агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, снижение активности пищеводного клиренса и удлинение его времени (в норме он составляет в среднем 400 с, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 600-800 с, то есть удлиняется почти вдвое). Это происходит в результате эзофагеальной дисмоторики (дискинезия пищевода, системная склеродермия и др. заболевания) и дисфункции слюнных желез (количество и состав слюны у здоровых людей регулируется эзофагослюнным рефлексом, который нарушается у пожилых людей и при эзофагите). Недостаточное слюноотделение возможно при органических и функциональных заболеваниях центральной нервной системы, эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, токсический зоб, гипотиреоз), склеродермии, синдроме Шегрена, заболеваниях слюнных желез, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи, при лечении холинолитиками.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловливается защитной системой, состоящей из трех основных частей:

• преэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизистой оболочки пищевода), включающая муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е 2 , эпидермальный фактор роста;
• эпителиальная защита - нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода, которую можно подразделить на структурную (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы) и функциональную (эпителиальный транспорт Na + /H + , Nа + -зависимый транспорт СI-/НСОз; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка);
• постэпителиальная защита (нормальный кровоток и нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс).

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты с отчетливым преобладанием факторов агрессии.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД ) характеризуется проникновением части желудка в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Частота этого вида грыжи увеличивается с возрастом: среди больных в возрасте 50-60 лет она определяется примерно у 60% обследованных. Четверо из пяти больных старше 40 лет. ГПОД составляют 90% всех грыж диафрагмы. Частота у девочек и мальчиков одинакова, однако, у женщин чаще (беременность и роды, предрасположенность к полноте, большая продолжительность жизни), чем у мужчин.

Классификация грыж:

1. Травматические и нетравматические.
2. Ложные (отсутствие грыжевого мешка, например, травматические) и истинные.
3. Врожденные и приобретенные.
4. Грыжи собственно диафрагмы:
   - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
   - грыжи переднего отдела диафрагмы;
   - релаксация диафрагмы (нет дефекта, а часть диафрагмы выпячивается вследствие недостаточности диафрагмальной мышцы).

Этиология

Выделяют врожденные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (у детей) и приобретенные (у взрослых). Основные факторы приобретенных грыж: слабость соединительной ткани и повышенное внутрибрюшное давление.

Имеет значение аномалии мышечно-сухожильного аппарата фиксации кардии врожденного и приобретенного возрастного генеза (инволютивные грыжи). Расширение диафрагмального кольца с возможностью введения в него 1-3 пальцев объясняет возможность свободы перемещения (Halter). Нередко сочетание с грыжами других локализаций, варикозной болезнью, плоскостопием, дивертикулами, висцероптозом.

Значительные перепады внутрибрюшного давления (метеоризм и запоры, переедания, асцит, физический труд) - провоцирующий фактор!

Патогенез

Различают скользящие (аксиальные) и околопищеводные (параэзофагеальные) грыжи. Скользящие грыжи развиваются при повышении внутрибрюшного давления, продольных сокращениях пищевода и слабом прикреплении пищеводно-желудочного соединения к диафрагме. В результате происходит смещение вверх дна желудка и этого соединения.

Суть грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в последовательном пролабировании абдоминального отдела пищевода, кардии и верхнего отдела желудка. Аналог инвагинации кишечника. Следует отличать от параэзофагеальной грыжи, при которой выпадает верхний отдел желудка без смещения кардии и пищевода.

При скользящей грыже анатомическое соединение желудка и пищевода лежит выше диафрагмы, а угол между пищеводом и дном желудка утрачен. При параэзофагеальных грыжах пищеводно-желудочное соединение остается в нормальном положении, а выше диафрагмы завертываются дно желудка и большая кривизна.

Может быть сочетание аксиальной и параэзофагеальной. Некоторые специалисты считают, что это состояние является запущенным развитием параэзофагеальной грыжи с выраженной тракцией кардии, ведущей к возникновению дополнительной скользящей грыжи.

Растут грыжи медленно, годами, но неуклонно прогрессируют по законам грыж. Вторично вовлекается блуждающий нерв, что ведет к функциональным расстройствам. Следствием грыж является рефлюкс-эзофагит. Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит) возникает вследствие заброса содержимого желудка в пищевод из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера.

Патологический процесс при ГПОД протекает следующим образом: сдавление и перегиб брюшных органов в грыжевых воротах → сдавление легкого и перегиб средостения → нарушение функции диафрагмы.

Симптомы

Выделяют две большие группы симптомов: гастроинтестинальные и кардиореспираторные. Клиника зависит от разнообразных сочетаний вида выпавших органов, степени их наполнения, а также размеров и локализации грыжевых ворот.

Клинические проявления при небольших скользящих грыжах обычно отсутствуют. Но при больших грыжах возможны симптомы, обусловленные в первую очередь рефлюкс-эзофагитом. Желудочно-пищеводный рефлюкс выявляется у многих больных, но эзофагит развивается не у всех. Результат зависит от соотношения резистентности слизистой и агрессивности желудочного сока.

Наиболее часто больные жалуются на боли различной интенсивности, связанные с приемом пищи, но могут быть и самостоятельные. Боли бывают загрудинными и могут локализоваться в области мечевидного отростка. Рефлекторная стенокардия при ГПОД связана с приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Нередко ГПОД сопровождаются изжогой, отрыжкой и при тяжелых рефлюкс-эзофагитах - дисфагией и кровотечением.

Околопищеводные грыжи образуются при нормальной фиксации пищеводно-желудочного соединения, и в заднее средостение через диафрагму рядом с пищеводно-желудочным соединением смещается свод желудка. В отличие от скользящих околопищеводные грыжи могут ущемляться и подвергаться странгуляции. Околопищеводные грыжи обычно не имеют характерных симптомов. Лишь у некоторых больных появляются дисфагия, возникают боли в эпигастральной области и за грудиной и отрыжка после приема пищи.

Грыжи пищеводного отверстия обычно легко выявляются при рентгенологическом исследовании. Скользящие грыжи формируются над диафрагмой, имеют овальную форму, в них часто видны складки слизистой оболочки желудка, идущие через пищеводное отверстие диафрагмы. Обнаружение кардии под диафрагмой - патогномоничный признак скользящих грыж. К косвенным признакам этих грыж относятся расширение нижней трети пищевода, развернутый тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желудок и уменьшением газового пузыря желудка.

Следствием грыж является рефлюкс-эзофагит, часто маскирующийся под признаки таких заболеваний, как язва желудка и 12-перстной кишки, холецистит, панкреатит, дуоденит, колит, ишемическая болезнь (так называемый "маскарад верхнего отдела живота " (C.Harrington)). Однако следует помнить, что рефлюкс-эзофагит часто сочетается с другими болезнями пищеварительного тракта. При этом симптомы рефлюкс-эзофагита входят в общую клиническую картину, как часть. Однако у 10-20 % больных бывает бессимптомное течение.

Осложнения

Ущемление грыж возникают редко и, как правило, параэзофагеальных. Осложнения рефлюкс-эзофагита:

• эрозии и язвы пищевода, кровотечения из них,
• стриктуры пищевода,
• ларингит,
• легочная аспирация,
• замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим (пищевод Беррета),
• предрак с риском развития аденокарциномы.

Диагностика

Основа диагностики - рентгенологическое исследование. Околопищеводные грыжи выявляются главным образом при рентгенологическом исследовании. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки выявляют округлое просветление на фоне тени сердца в заднем средостении. При приеме бария уточняют расположение кардии по отношению к диафрагме и изучают взаимоотношение пролабирующей в грыжу части желудка с пищеводом. Ключом является контрастное многоплоскостное исследование лежа при повышении внутрибрюшного давления (без фанатизма). Прямой признак: заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод. Кроме того: сглаженность или отсутствие угла Гиса, “утолщение” свода желудка, изменение газового пузыря желудка, смещение пищевода при дыхании более 3 см.

Эндоскопические методы исследования (эзофагоскопия и гастроскопия) в диагностике ГПОД значения не имеют, тем не менее эндоскопия дает дополняющую информацию. Для диагностики важно видеть грыжевую полость, начинающуюся за смещенной в оральном направлении зияющей кардией. Важно сочетание следующих признаков:

• уменьшение расстояния от резцов до кардии (39-41 см у мужчин и 38-39 у женщин);
• наличие грыжевой полости;
• зияние кардии;
• гастроэзофагеальный рефлюкс содержимым желудка;
• дистальный эзофагит.

При малейшем подозрении на рак, при кровотечении, пептической структуре пищевода и язвы, с которыми проводят дифференциальную диагностику, показаны эзофагоскопия с биопсией и пищеводная манометрия. При наличии клиники рефлюкс-эзофагита следует начинать думать с ГПОД.

Врожденно короткий пищевод с ”грудным” желудком имеет симптоматику, сходную с таковой при ГПОД. Анамнестические данные, свидетельствующие о наличии подобного состояния с раннего детского возраста, позволяют заподозрить врожденное заболевание.

Лечение

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, протекающие бессимптомно, не требуют никакого лечения. Если скользящие грыжи сопровождаются рефлюкс-эзофагитом, должно проводиться его лечение. Критерием эффективности консервативного лечения являются положительные изменения эндоскопической картины слизистой пищевода.

При околопищеводных грыжах в связи с риском ее ущемления следует проводить хирургическое лечение. Показания к хирургии:

1. Осложненный рефлюкс-эзофагит (явные и скрытые кровотечение и анемия, изъязвление, стриктуры), регургитация.
2. Гигантские грыжи с анемическим, геморрагическим и компрессионным синдромами.
3. Параэзофагеальные виды грыж из-за опасности ущемления.
4. Сопутствующие болезни верхнего этажа брюшной полости, требующие хирургического лечения.

Задача хирургического лечения: восстановление запирательного механизма кардии, устранение пептического фактора. Предложены десятки видов операций. Коллективный опыт показал, что абдоминальный доступ более щадящий. Тем более, что пациенты - это люди второй половины жизни. В настоящее время наиболее распространена методика R. Nissen (1955), выполняемая из абдоминального доступа в сочетании с ваготомией при повышенной кислотности желудка. Все большее распространение получает лапароскопический вариант методики Nissen.

(W. His, 1863-1934, нем. анатом)

угол между стенками пищевода и желудка; величина Г. у. сказывается на скорости перехода пищи из пищевода в желудок.

• - место слияния подключичной и внутренней яремной вен, образующих плечеголовную...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Лихорадка окопная...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Блокада правой ножки пучка Гиса атипичная...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Щитовидно-язычный проток...

  Медицинская энциклопедия

• - теория, согласно которой зародыш на ранних этапах эмбриогенеза представляет собой как бы мозаику из различно детерминированных бластомеров, неспособных изменять направление своего развития...

  Медицинская энциклопедия

• - хирургическая операция при врожденной преаурикулярной фистуле, заключающаяся в полном иссечении ее стенок...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Гиса мозаичная теория...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Пучок предсердножелудочковый...

  Медицинская энциклопедия

• - дупликатура слизистой оболочки, свисающая с задней поверхности небно-язычной дужки и прикрывающая нижнелатеральную поверхность небной миндалины...

  Медицинская энциклопедия

• - угол, вершиной которого является узловая точка оптической системы глаза, а сторонами - линии, проведенные из нее к противоположным крайним точкам рассматриваемого объекта...

  Медицинская энциклопедия

• - область перехода подвздошной кишки в слепую...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Радужно-роговичный...

  Медицинская энциклопедия

• - угол, образованный поясничным отделом позвоночника и нижним краем XII ребра...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Метроугол...

  Медицинская энциклопедия

• - участок головного мозга, ограниченный задним краем моста, мозжечком и оливой продолговатого мозга; место выхода VII и VIII черепных нервов...

  Медицинская энциклопедия

• - угла́, предл. об угле́, в углу́ и в угле́, м. 1. мат. Часть плоскости между двумя прямыми линиями, исходящими из одной точки. Измерение угла. Прямой угол. Тупой угол. Острый угол...

  Малый академический словарь

"Ги́са у́гол" в книгах

автора Петров Рэм Викторович

Сложная машина - иммунитет. Но чем сложнее машина, тем более вероятна ее поломка. Так ли это?

Из книги Беседы о новой иммунологии автора Петров Рэм Викторович

Сложная машина - иммунитет. Но чем сложнее машина, тем более вероятна ее поломка. Так ли это? - Сложная эта машина - иммунитет. Врожденные дефекты и старость - Да, не простая. - Но ведь чем сложнее машина, тем более вероятна ее поломка. - Это

Машина

Из книги Раздумья ездового пса автора Ершов Василий Васильевич

Машина То, на чем я летаю по воздуху, называется «средний магистральный пассажирский самолёт Ту-154». Но как в английском языке слово «корабль» - женского рода, так и мы, лётчики, говорим о своём родном самолёте: «она», «машина». Кормилица наша. Одно это подразумевает, что мы,

Машина

Из книги Дизайн интерьера автора Митина Наталия

Машина Дизайнера, как и волка, ноги кормят. И даже если на первых порах вы сможете обходиться без машины, то со временем почувствуете, что ее наличие для вас становится все более и более

Машина

автора

Машина Прочитайте ребенку стишок: В машине, в машине Шофер сидит. Машина, машина Идет, гудит: «Би-би-би! Би-би-би!» Сначала читайте в медленном темпе, малыш не спеша крутит у себя перед грудью воображаемый «руль» и идет по комнате – «едет» на машине. Вы замолкаете – ребенок

Дом и машина

Из книги Академия развивающих игр. Для детей от года до 7 лет автора Новиковская Ольга Андреевна

Дом и машина Возьмите два кубика, призму и кирпичик. Объясните ребенку, как, поставив кубик на кубик, можно построить дом. Затем покажите «машинку», сложенную из кирпичика и поставленного на него кубика. Проговаривайте все свои действия. Например: «Поставлю крышу (призму)

Раз машина, два машина…

Из книги Игры, очень полезные для развития ребенка! 185 простых игр, в которые должен сыграть каждый умный ребенок автора Шульман Татьяна

Раз машина, два машина… Чтобы время в дороге проходило быстрее, можно считать!Считать можно все что угодно: лампочки на эскалаторе, входящих мужчин и выходящих женщин, юношей в красных куртках.Или, например, если вы едете на городском транспорте, а за окном мелькают машины

Машина

Из книги Знаки судьбы и искусство жизни автора Шереметева Галина Борисовна

Машина Для многих людей машина стала необходимым помощником, другом и даже заменила дом и семью. Часто можно слышать, что «машина – это главная жена у мужчины». Она требует такого ухода и внимания, который никогда не получают близкие люди. Куда уходят мужчины – уходя в

Машина

Из книги Самовоспоминание автора Бертон Роберт Эрл

Машина Для машины, которая хочет оставаться механической и терять время, самовоспоминание является помехой. Машина скорее захочет исполнения своих желаний, чем самовоспоминания, которое этому мешает. П. Д. Успенский подсказал нам, что ложная личность противится

II. Машина

Из книги Закат Европы. Очерки морфологии мировой истории. Том 2 автора Шпенглер Освальд

II. Машина Техника имеет тот же возраст, что и свободно движущаяся в пространстве жизнь вообще. Лишь растение, как видится нам это в природе, представляет собой просто арену технических процессов. Животное, поскольку оно передвигается, обладает также и техникой движения, с

Ид (Оно) - Машина

Из книги Вещь из внутреннего пространства автора Жижек Славой

МАШИНА

Из книги Командующее Я автора Шах Идрис

МАШИНА Недавно я беседовал с одним выдающимся ученым и изобретателем. Он объяснял мне, как обращаться с новой бытовой машиной.Я сказал:«Все прекрасно, но машина требует, чтобы за ней присматривали. Не могли бы вы настолько ее автоматизировать, чтобы домохозяйке не надо

Машина

Из книги автора

Машина Заготовка деталейМашину можно разделить на три части: цилиндр, золотник и передаточный механизм. Золотник состоит из двух частей - неподвижной, припаянной к цилиндру, и подвижной пластинки, управляющей подачей пара. Неподвижная часть золотника выпиливается из

Машина

Из книги Энциклопедический словарь (М) автора Брокгауз Ф. А.

Машина Машина – Слово «М.» всякому понятно, но точное определение понятия, обозначаемого этим словом, установлено только в течение настоящего столетия благодаря стараниям целого ряда ученых, трудившихся над классификациею понятий практической механики. Принятое в

Машина

Из книги Большая Советская Энциклопедия (МА) автора БСЭ