Воробьев а н врач профессор. Академик рамн а.а

Подготовила:

Марина Яковлева

врач-кардиолог высшей категории

пульмонологического отделения

ГБУ РО«ОКБ им.Н.А.Семашко»

Воробьёв Андрей Иванович

Андрей Иванович Воробьёв - советский и российский учёный-гематолог, академик АМН СССР (1986г) и РАН (2000г), профессор, доктор медицинских наук, директор НИИ гематологии и интенсивной терапии, руководитель кафедры гематологии и интенсивной терапии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО).

Воробьёв Андрей Иванович, родился 1 ноября 1928 года в Москве. В 1953 г окончил 1-й Московский медицинский институт. С 1953 по 1956 гг. работал врачом в Волоколамской районной больнице, где занимался и терапией, и патологической анатомией, и педиатрией. В 1956 г. поступил в клиническую ординатуру Центрального института усовершенствования врачей на кафедру терапии под руководством крупнейшего советского терапевта - академика Иосифа Абрамовича Кассирского.

После ординатуры оставлен на кафедре ассистентом, а в 1956 г. стал доцентом. В 1963 г. защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, посвященную изучению структуры эритроцитов при гемолитических анемиях.

К 1965 г. сформулировал и опубликовал свое понимание опухолевой прогрессии, опирающееся на оригинальное тогда клональное представление о природе лейкозов, о мутационной основе их изменчивости, морфологии и поведении этих опухолей, их разделении на моноканальные - доброкачественные и, с наличием субклонов, злокачественные (будущая докторская диссертация).

В 1966 году А. И. Воробьев назначен заведующим клиническим отделом Института биофизики Министерства здравоохранения СССР. Вместе с ним ушла часть сотрудников кафедры Кассирского. Основная тема - лучевая болезнь. Впервые в мире ими была разработана система биологической дозиметрии, которая позволяла на основании клинических признаков и времени их появления, изменений в крови, хромосомного анализа (Евгений Кириллович Пяткин) еще до развития ярких симптомов болезни определить ее будущую тяжесть, сроки развития агранулоцитоза и пр.

В клинике начались первые трансплантации костного мозга, созданы асептические платы (и А. Е. Баранов). Все это потом было перенесено в ГНЦ РАМН.

В 1968 г. А. И. Воробьев защитил докторскую диссертацию, посвященную проблемам опухолевой прогрессии лейкозов, а в 1969 году ему было присвоено ученое звание профессора.

В 1971 году после смерти И. А. Кассирского Андрей Иванович по его завещанию становится заведующим кафедрой гематологии и интенсивной терапии Центрального института усовершенствования врачей.

В начале 70-х гг. (раньше западных коллег) вместе с М. Д. Бриллиант ввел интралюмбальную цитостатическую профилактику нейролейкемии вместо облучения головы.

Работая в Институте биофизики и на кафедре коллектив А. И. Воробьева тесно сотрудничал с учеными Института переливания крови И. Л. Чертковым, Л. С. Любимовой, В. В. Кочемасовым. Уже тогда выявились особенности аварийной острой лучевой болезни, показавшие тщетность надежд при ней на трансплантацию костного мозга. Результатом этой работы стал отказ от банков костного мозга, уже построенных в СССР на случай атомной войны. Благодаря этой работе, СССР существенно опережал своего гипотетического противника - США.

Тогда же было сформулировано важное понятие о цитостатической болезни, ее патогенезе, принципах и условиях терапии. Им было дано классическое описание патогенеза лучевой болезни, создана единственная в мире комплексная система биологической дозиметрии, включающая анализ кинетики клеточных популяций, анализ хромосомных перестроек и морфологических изменений тканей. Это привело к разработке теоретических основ патогенетической интенсивной терапии в лучевой патологии, гематологии и других состояниях, характеризующихся массивным распадом тканей.

Вместе с выдающимся организатором «лучевой медицины» В. И. Шахматовым была клинически промоделирована ситуация аварийной острой лучевой болезни. И хотя эпидемиологические последствия предусмотреть было невозможно, наша медицина была готова к Чернобыльской аварии 1986 г., когда подтвердилась незаменимость патогенетической интенсивной терапии в условиях массовых радиационных поражений при ликвидации последствий аварии.

В 1984 г. А. И. Воробьев избран членом-корреспондентом, в 1987 г. - действительным членом Академии медицинских наук СССР.

Работы коллектива под руководством А. И. Воробьева получили заслуженное признание в нашей стране и за рубежом. Именно ему и его сотрудникам принадлежит заслуга внедрения в отечественную медицинскую практику программной терапии острых лейкозов, которая дала возможность более не рассматривать острые лейкозы как неизлечимые заболевания. В 1987 году Андрею Ивановичу с соавторами присваивается звание лауреата Государственной премии СССР за цикл работ «Новые методы диагностики и интенсивной терапии заболеваний системы крови».

В 1988 г. от РАМН А. И. Воробьев был избран народным депутатом Съезда народных депутатов СССР, позже - Верховного Совета РСФСР.

С 1987 по 2011 год являлся директором Гематологического научного центра РАМН.

На посту директора особенно ярко раскрылся организаторский талант А. И. Воробьева. Общеизвестна его работа по организации ликвидации медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС, за которую он был награжден орденом Ленина (1988г). Велик его вклад в разработку методов терапии краш-синдрома при землетрясениях и в создании новых, соответствующих современному развитию средств доставки и эвакуации, принципов оказания трансфузиологической помощи в очагах стихийных и техногенных массовых катастроф.

А. И. Воробьев добился перевода Центра из подчинения системы Минздрава в РАМН.

Впервые в стране в Институте переливания крови им. А. А. Богданова ГНЦ освоили промышленное получение VIII и IX факторов свертывания, обеспечивая себя IX фактором полностью. Получен патент на генно-инженерный фактор VIII.

По примеру довоенных лет были открыты филиалы Центра в Красноярске и Архангельске.

Для борьбы с очень высокой смертностью родильниц от массивных кровопотерь в ГНЦ была создана бригада помощи (под руководством В. М. Городецкого, им же была написана инструкция по оказанию помощи), которая объездила практически всю страну и внедряла в акушерскую практику остановку кровотечения родильниц массивными трансфузиями свежезамороженной плазмы, а не цельной крови, как это практиковалось ранее. В результате этой работы смертность родильниц в стране была снижена вдвое, а в крупных городах - в четыре и более раза.

Стали внедряться (А. В. Кременецкой) высокодозные и, как оказалось, впервые высокоэффективные программы. Были достигнуты успехи в лечении ранее неизлечимых лимфосарком разной локализации, лимфомы Бёркитта, плохо поддававшейся лечению IV стадии лимфогранулематоза, результатом которого стали стойкие ремиссии на первом цикле модифицированных программ высокодозной терапии. Такие ремиссии по прошествии нескольких лет надо считать выздоровлением. Эти результаты превосходили данные зарубежных публикаций.

Усилиями ученых ГНЦ впервые в мире стали излечимы с результативностью, близкой к 100%, несколько опухолей системы крови: В-клеточные лимфосаркомы лимфоузлов, миндалин селезенки, желудка, лимфомы Бёркитта.

В 1991-1992 гг. - министр здравоохранения в правительстве Б. Н. Ельцина. В непростые годы развала экономики и системы финансов, ставя нужды больного превыше всего, с помощью единомышленников в Правительстве подготовил Указ Президента о финансировании отдельной строкой бюджета особо дорогостоящие виды медицинской помощи: сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, гематологии и пр. Этот Указ (от 26 сентября 1992 г.) спас высокотехнологичную медицинскую помощь, которая не покрывалась обычным страхованием и бюджетом, в решающей степени способствовал сохранению отечественной системы здравоохранения, научных кадров и приоритетных научных направлений и центров.

В итоге, не только Центр выжил, но и сохранились высококвалифицированные кадры.

Научная школа А. И. Воробьева в числе ведущих научных школ России получила поддержку Российского фонда фундаментальных исследований. Неоднократно он представлял отечественную медицину на международных форумах и съездах.

Научный коллектив под руководством А. И. Воробьева внес принципиальный вклад в развитие современной гематологии, как в клинико-морфологическом, так и в экспериментальном отношении. Им была разработана схема кроветворения, которая лежит в основе всех современных работ по лейкогенезу. Разработана оригинальная теория опухолевой прогрессии лейкозов, опирающаяся на явление повышенной мутабельности опухолевых клеток, появление субклонов в ранее моноклональной опухоли. Вместо бытовавшего ранее описательного подхода к опухолевому росту осуществлено выявление универсальных закономерностей развития злокачественных опухолей, осмыслены не связанные ранее морфологические, функциональные, цитогенетические и клинические признаки опухолевого роста.

Изучением дифференциации эритропоэза по возрастному профилю с помощью анализа кинетики лизиса показано существование потенциально обособленных (резервный клон) эритроцитов, которые производятся костным мозгом в условиях напряженного эритропоэза. С помощью того же методического подхода показано принципиальное различие эритроцитов разных возрастных групп (при их морфологическом сходстве), что явилось еще одним подтверждением теории «клеточных пластов».

На основе всестороннего анализа широчайшего спектра патологии человека, в первую очередь лейкогенеза, предложена теория «клеточных пластов», которая утверждает, что в постнатальном развитии организма происходит смена функционально родственных родоначальных клеточных элементов, что, в частности, объясняет принципиальное различие опухолей одного возрастного периода от морфологически сходных опухолей другого возрастного периода.

Работа А. И. Воробьева неразрывно связана с преподаванием не только гематологии, но и кардиологии, трансфузиологии, морфологии, дифференциальной диагностики и интенсивной терапии критических состояний на кафедре гематологии и интенсивной терапии Центрального института усовершенствования врачей (ныне - Российской медицинской академии последипломного образования). Его блестящие лекции по проблеме внутренней медицины, утренние конференции, на которых, отталкиваясь от конкретных клинических ситуаций, обсуждаются самые острые вопросы диагностики и лечения, широко известны не только в Москве, но и далеко за ее пределами. Проводимые под его руководством, начиная с 1972 года, ежегодные декадники памяти И. А. Кассирского «Новое в гематологии и трансфузиологии» стали практически неформальными съездами гематологов всей страны и стран СНГ.

Автор около 400 научных работ, в том числе монографий, учебников и учебных пособий. Наиболее важные из них: «Кардиалгии» (1998), «Острая массивная кровопотеря» (2001), «Руководство по гематологии в 2-х томах» (2002, 2003). Под его руководством защищено 57 диссертаций, в том числе 15 докторских.

С 2000 г. А. И. Воробьев - академик Российской академии наук.

Более 30 лет Андрей Иванович является председателем Московского городского научного общества терапевтов, главным терапевтом Медицинского центра Управления делами Администрации Президента РФ. Он является главным редактором журнала «Гематология и трансфузиология».

Серию рассказов о великих врачах продолжает врач-гематолог Никита Шкловский-Корди:

Почему мировые программы по заготовке костного мозга на случай ядерной войны закрыли

— Итак, Никита Ефимович, 1972 год, появился лечения детского лейкоза Дональда Пинкеля. Как это внедрялось в СССР?

— Ведущий советский гематолог Андрей Иванович Воробьев в это время, как говорилось «сыграл в ящик» — пришлось работать в клинике Третьего управления. Это была очень закрытая клиника (потому «ящик») – от таких предложений в советские времена было трудно отказаться. Хотя он и говорил, что родители сидели, и членом партии быть не может – не отвертелся. (В 1936 году отец А.И.Воробьева был расстрелян, а мать осуждена на десять лет лагерей. «Институт биофизики» с ведомственной закрытой больницей на 200 коек находился в ведении Третьего главного управления Минздрава – Атомного министерства — «Средмаша» — и специально занимался реабилитацией работников, «пострадавших от радиационного фактора» — Прим. авт. ).

Но, с другой стороны, возможностей проводить серьезную терапию там было гораздо больше.

До Воробьева в Институте биофизики считалось, что острая лучевая болезнь – это, в первую очередь, болезнь нервной системы.

Андрей Иванович принципиально изменил эти представления и создал систему биологической дозиметрии: алгоритм, позволяющий по клиническим признакам болезни ретроспективно реконструировать дозу облучения. Физическими методами эту дозу измерить практически не удавалось. Авария всегда непорядок: люди лезут туда, куда не надо и не берут с собой дозиметр. Да и дозиметры были рассчитаны на малые дозы, при авариях они зашкаливали.

У А.И. Воробьева была гениальная сотрудница — доктор Марина Давыдовна Бриллиант. Она очень аккуратно вела больных и, каждый день, делая им анализ крови, заносила результаты в температурный лист. Вести такой лист учат всех врачей на свете – только мало кто это делает.

М.Д. Бриллиант и А.И. Воробьев обнаружили, что при острой лучевой болезни лейкоцитарная кривая – изменение во времени числа лейкоцитов периферической крови – отражает дозу общего облучения, которую пациент получил на костный мозг. Наблюдение пострадавших во множестве радиационных аварий того времени позволило им научиться определять дозу аварийного облучения с точностью до нескольких десятков рад и сформулировать это в виде инструкции.

Во времена Чернобыля ученик Андрея Ивановича в один день выписал из больниц на Украине пятнадцать тысяч человек – потому, что мог оценить верхнюю границу полученной ими дозы облучения, из чего прямо следовало, что медицинская помощь им не понадобится.

С другой стороны становилось ясно, кого вылечить не удастся – при общей дозе больше шестисот рад костный мозг не восстанавливается, а успех трансплантации костного мозга при аварийном облучении – исключен.

Это так же доказал А.И.Воробьев с сотрудниками и закрыл советские, да и мировые программы по заготовке костного мозга на случай ядерной войны.

— Как я понимаю, когда случился Чернобыль, все исследования академика Воробьева очень пригодились?

— Еще как! Андрей Иванович читал на своей кафедре в Институте усовершенствования врачей всем курсантам-гематологам лекцию по острой лучевой болезни. Я впервые услышал ее в мединституте, а уже работая у него, сидел на этой лекции в апреле 1986 года — как раз перед аварией. И кто-то хмыкнул:

— Зачем нам, дескать, это надо?

Воробьев ответил очень решительно:

— Вот завтра грохнет какая-нибудь станция, вы все окажетесь на переднем крае и будете лечить этих больных.

Так и случилось.

Чернобыльская АЭС, после взрыва и до консервации. Фото: ria.ru

А потом Воробьев стал главным, кто отвечал за клиническую часть Чернобыля. В шестой больнице было пролечено двести человек, и там не было сделано никаких серьезных ошибок, кроме того, что на праздничные майские дни им не сделали анализ крови. И международных экспертов Р.Гейла и Тарасаки туда пустили благодаря тому, что Воробьев не боялся открытости.

Андрей Иванович Воробьев – герой не только спасения жизни жертв, но, и подвижник осмысления опыта Чернобыля.

— А в мирное время эти исследования были продолжены – уже как лечение лейкоза, а не острой лучевой болезни?

— Да, академик Воробьев очень скоро сделал программу лечения лимфогранулематоза химеотерапией и облучением одновременно. Это была абсолютно передовая программа, опередившая свое время, однако как осложнение у десяти процентов пациентов появился острый миелобластный лейкоз. Тогда эта программа была остановлена и потом пришла к нам уже из за рубежа с модификацией — химия и облучение были раздвинуты на месяц. Это дало блестящие результаты.

Первое, что сделал Воробьев, когда стал директором Центрального института переливания крови, — это реанимация для онкологических и, в частности, гематологических больных. Там на искусственной вентиляции легких и гемодиализе стали проводить химиотерапию.

Так формировалась «медицина будущего», способная взять на себя целый ряд важных функций человеческого организма и помочь перенести токсическую нагрузку химеотерапии. Институт стал называться «Центр гематологии и интенсивной терапии» — в перестройку иногда получалось менять названия в соответствии со смыслом.

В результате Воробьев добился того, что лимфогранулематоз стал вылечиваться в 90% случаев, а некоторые виды лимфосарком – в 80%.

Это произошло благодаря тому, что он брал на себя полноту ответственности за клинические исследования, не дожидаясь бесконечных процедур согласования.

«Все потому, что Воробьеву удалось объяснить начальству»

Профессор Андрей Воробьев во время осмотра пациентки. Институт усовершенствования врачей Федерального Государственного учреждения «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Фото: Дмитрий Козлов / РИА Новости

— Я понимаю, что это потом пригодилось во время Чернобыля. Но причем тут дети?

— Воробьев так и остался самым опытным специалистом по лучевой болезни – потом аварий стало меньше, а он пришел в Средмаш как раз в тот момент, когда наша атомная промышленность передавалась из рук ученых-создателей в руки инженеров-эксплуатационников.

Тогда было много аварий и, соответственно, много больных. На них и научились.

Но все-таки это были случайные больные. И здесь Андрею Ивановичу удалось объяснить начальству, что модель лучевой болезни – острый лейкоз — и выбить разрешение класть детей с острым лейкозом к себе в закрытую клинику.

Когда появилась программа Total Therapy, Воробьев, в том же году, немного изменив протокол под свои реальные возможности, пролечил несколько десятков детей. В протокол входила необходимость уничтожения лейкозных клеток, «поселившихся» в оболочках головного и спинного мозга. У Пинкеля для этого было облучение.

Но, поскольку у Воробьева не было подходящего облучателя для головы и позвоночника, профилактику нейролейкемии он сделал не рентгеном, а химиотерапией — ввел в спинномозговую жидкость сразу три цитостатика. Кстати, через несколько лет точно так же модифицировали у себя протокол и американцы.

И случилось чудо, в которое не могли поверить гематологи-педиатры — 50% случаев полного излечения острого лимфобластного лейкоза детей – так, как и было сказано в публикации Пинкеля.

Несмотря на то, что Воробьева публично обвиняли в подверженности «растленному влиянию Запада», сегодня в России живет не меньше десяти людей из этих первых вылеченных.

С одной из них, кинорежиссером и ресторатором, мы дружим, и она зовет нас отмечать праздник своей, известно кем подаренной жизни. И праздник длится уже больше сорока лет.

Великие врачи могут иметь разную методу

— Пинкель был врач-демократ, настаивавший на обязанности пациента знать свой диагноз. А Воробьев? А как вообще лучше?

— Да, и в его клинике, например, был особый режим документации, когда карточка больного клалась в папку на дверь палаты и была доступна для него и его родных. Это был великий шаг, и очень немногие в мировой медицине добрались сегодня до этой черты.

Прошлый наш разговор про Пинкеля сайт Милосердие.ру проиллюстрировал помпезного входа в Сент-Джуд с огромной статуей. Это сегодняшняя картинка, демонстрирующая регресс: первое здание Сент Джуда было удивительно скромным и соразмерным маленьким пациентам.

Зато лаборатории там были просторные – в противовес тому, что я увидел в США, когда попал туда в 1989 году – роскошные лобби госпиталей и каморки исследовательских отделов.

В «Сент-Джуд первоначальной» Пинкель совершил эпохальный шаг, сравнимый с Пинелем, который снял цепи с психиатрических пациентов. Пинкель отдал историю болезни в руки пациента и его родителей — чтобы между врачом и его пациентом не стояла тайна .

Андрей Иванович Воробьев – совершенно другой человек — он патерналистический доктор. Он своим пациентам говорил так: «Мы знаем, чем вы больны, и сделаем, все, что нужно». И пациент, когда это слышит, не спорит, потому что

всякому больному человеку – и маленькому, и большому – хочется иметь родителей. Если у вас такое счастье — доктор, который – ваш отец и мать, — редкий пациент от этого откажется.

— Никита Ефимович, но вот в нынешних условиях, когда онкологический пациент должен получать квоту, ждать места в федеральном центре и пробиваться туда, когда его переводят из региона в регион, он должен бы знать свой диагноз и список процедур, которые ему необходимы.

— Безусловно. И Андрей Иванович – один из тех людей, которые это хорошо понимают. Из известных мне людей, лучше всего готовым к дистанционному лечению оказался восьмидесятисемилетний доктор Воробьев. Он готов консультировать больных по телефону, скайпу – как угодно. У него есть одна цель – помочь больному и, если для этого можно использовать новые средства, — он использует.

Сегодня А.И. Воробьев говорит, что пациент должен стать гораздо активнее и взять многое в свои руки – в первую очередь – сбор и хранение медицинских записей, обеспечение преемственности лечения.

Без этого – все насмарку, как мышление, которое без памяти – распадается. Повысилась грамотность пациентов и одновременно уменьшились организационные возможности врача. То есть, отвечать за сбор и хранение медицинской информации сегодня должен пациент.

Другое дело, что Воробьев всегда говорит: «Нельзя отнимать у человека последнюю надежду». Не потому, что он ее когда-нибудь отнимал, просто есть люди, которые это делают, и не без удовольствия. В учебнике Харрисона – этой Библии американской медицины — есть, например, такое утверждение:

«Мизантроп может быть хорошим диагностом, но он никогда не будет хорошим врачом».

Существует еще психологическая защита: человек не слышит того, что он слышать не хочет. Все нынешние «информированные согласия» не учитывают, что именно человек услышал и принял. Формально вы его проинформировали, а что он из этого усвоил, вы не знаете. Мне кажется, высшим успехом «информированного согласия» — взаимопонимания между врачом и пациентами, были слова родителей маленьких пациентов Пинкеля: «Мы знаем, что наши дети погибнут. Но сделайте все возможное, чтобы понять, как лечить других детей». Тут и свершилось излечение. Это не случайные слова в Мироздании!

Смысл – не в том, чтобы сказать человеку, что он умирает. Лично я пациентам, которые у меня спрашивают о смерти в лоб, говорю:

«Знаешь, вот сегодня ты болен, а я, кажется, здоров. Но завтра – это завтра для нас обоих».

Поэтому мы обсуждаем то, что мы знаем о диагнозе и что будем делать.

На Западе человеку о диагнозе тоже сообщают не так, чтобы ему некуда было бежать. Потому что катастрофа для человека – это отсутствие смысла.

А конструктивный путь – это поиск смысла сегодняшней жизни, при любом диагнозе, и люди, которые ищут этот смысл вместе с тобой.

Главное достоинство и главный недостаток врача

Доктор Фёдор Петрович Гааз. Изображение с сайта lecourrierderussie.com

В мировой практике медицинские исследования стали сами себя тормозить. Они обросли огромной бюрократией, комиссиями и комитетами, которые считают, что хорошее можно сравнивать только с очень хорошим, а с рискованным нельзя. Это притупляет роль врача-исследователя – ведь доктор Гааз говорил: «Спешите делать добро».

Воробьев открыто считает, что с каждым пациентом делает «эксперимент»: каждого лечит, как в первый раз, потому что все больные сложные. Но таковыми – сложными – больные становятся только, когда врач с ними возится только после того, как выполнены требования постановки диагноза. Потом, когда назначено лечение, доктор выполняет протокол, но с каждым пациентом в рамках протокола ищет, что можно сделать лучше.

Воробьев — гений консилиума. Он со своим мнением считается в последнюю очередь, а даже к «дуновениям» чужой мысли относится с огромным вниманием и готов его услышать, пусть это и требует изменения всей концепции лечения.

Воробьев считает главным качеством, необходимым врачу, — сосредоточенность на больном. А самым опасным недостатком, который у врача может быть – упрямство.

Вот и попробуйте ему угодить!

Лекарство «от носа» — рецидив Средневековья

«Гиппократ: медицина становится наукой» кисти Тома Роберта, сер. 20 века. Изображение с сайта casosgalenos.com

— Вы говорили о том, что в идеале история болезни пишется как сочинение, и больной участвует в ее создании. Но ведь так получается огромный массив информации, который невозможно проанализировать в нынешних поточных условиях.

— История болезни, как она сформировалась в конце XIX века, это образец успешного подхода к описанию сложного объекта. Как говорят в математике «принятие решения при недостатке и ненадежности информации». И здесь нельзя идти за симптомом.

Наши аптеки переживают рецидив Средневековья: лекарства «от носа», «от глаз» и «от спины» – это полная противоположность науке.

Научный подход другой: вы слушаете жалобы пациента, спрашиваете о том, как он жил и болел, а потом обследуете его по плану — единому во всем мире: система дыхания, система пищеварения, эндокринная и т.д., а только после этого выдвигаете гипотезу о диагнозе и смотрите, как ее проверять: назначаете дополнительные исследования.

Хороший врач всегда проходит по алгоритму системного обследования, проблема в том, что сейчас хуже стали записывать свои находки и заключения, а ведь это и есть главный творческий результат работы врача!

Увы, историю болезни вытесняют отчетные формы.

Объем информации, которую дают лабораторные и инструментальные в современной истории болезни — огромен. Но они разрозненны и могут быть проинтегрированы только человеком – врачом. Задача информационных систем – помочь нащупать связи, представить врачу информацию в удобном виде. Температурные листы, которые вела М.Д.Бриллиант, — самый простой пример такой системы – и как выстрелил!

Как говорит А.И. Воробьев: «самое страшное состояние в медицине – это отсутствие диагноза».

Гематология, редкие заболевания крови. Еще несколько лет назад такой диагноз, как гемофилия звучал как приговор. Сегодня же у российских врачей-гематологов на вооружении бесценный опыт и серьезные научные открытия, но, как и много лет назад, тяжелейшим злом врачи продолжают считать курение, вследствие которого только в России ежегодно погибает более миллиона человек.

Андрей Воробьёв : Табак должен быть изъят из культуры человека, чем быстрее, тем лучше. Ничего особенного нет в том, что мы здесь проявляем некоторое насилие. Мы же проявляем насилие, когда запрещаем употреблять алкоголь шоферам – ничего страшного – это можно. Все в меру и умно, но без разговоров. Табак – наркотик. Табак наркотик? Наркотик. Легкий? Легкий. Он должен быть изъят?

Табак должен быть изъят из культуры человека. Ничего особенного нет в том, чтобы проявить в этом вопросе некоторое насилие. Мы же проявляем насилие, когда запрещаем употреблять алкоголь шоферам.

Должен. Защитники табака – это банальные коммивояжеры табачных фабрик, это враги мои, если хотите. А с врагами у меня должен быть жесткий разговор.

Академик Андрей Иванович Воробьёв – член Российской академии наук и Академии медицинских наук, первый министр здравоохранения Российской Федерации. Специалист в области фундаментальных и клинических проблем онкогематологии и радиационной медицины. Лауреат Государственной премии СССР. Кавалер ордена Ленина за заслуги по ликвидации медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Кавалер ордена "За заслуги перед Отечеством" III степени. Заслуженный деятель науки Российской Федерации. На протяжении четверти века являлся руководителем Гематологического центра Академии наук.

Андрей Воробьёв: Когда я был приглашен на пост директора, я поговорил с Чазовым, он был министром, о том, что центр гематологии должен становиться центром интенсивной терапии, потому что интенсивная терапия теснейшим образом связана с контролем над внутренней средой организма, кровью. У института мощная база заготовки крови, и надо было бросать его в пекло ведущих медицинских проблем. Мы, конечно, пришли на вспаханную почву. До нас очень много было сделано, подготовлены замечательные кадры. Мы окунулись в необходимость борьбы не с теми болезнями, о которых думали создатели этого центра: Александр Александрович Богданов, Андрей Аркадьевич Багдасаров, Анатолий Ефимович Киселев, Иосиф Абрамович Кассирский. Мы пришли, когда начали лечить опухоли. Это требовало колоссального напряжения сил, создания совершенно другой обстановки, перевода больных в одноместные палаты без разговоров, без торговли: дорого – не дорого. Ну, попробуйте ковать лошадь без наковальни, молотка, горна. Что вы можете? Ничего. Для нас создание условий, при которых уничтожение опухоли сопровождается тяжелейшей потерей иммунитета это обязательное условие, без этого нельзя, требуется, чтобы больной был изолированный от всего мира. Это не так дорого – это гораздо дешевле, чем его терять. Мы в этой борьбе за спасение больных опухолями системы крови, конечно, пользовались мировыми достижениями. Но надо было подготовить сильный отряд молодёжи, который мог за это взяться, и он должен быть вооружен. Вот мне надо, я протягиваю руку, и мне в руку кладут нужный медикамент – только так, тогда вы спасаете жизнь.

Что сделало это учреждение? Воспитало целый отряд молодых энтузиастов, абсолютных профессионалов. Они взялись за дело и наряду с копированием чужих лечебных программ, быстренько стали создавать свои программы лечения опухоли системы крови, сарком кровяных. Оказалось, что эти молодые девчонки, мальчишки, вчерашние выпускники мединститутов, где ничего подобного не было, они не знали, со своей базой пришли и начали создавать свои программы вылечивания больных. Обычно открытие способа лечения новой болезни – это достижение мирового масштаба, с мировой оценкой. Но не у нас. Если это списанная программа – ссылаются на зарубежные и кричат "Ура!" тому. А если наш сделал… Но не надо забывать, что Дмитрий Иванович Менделеев за свою периодическую систему Нобелевской премии не получил. А выдвигали? Выдвигали. Не дали. Может быть, кто-то еще получил? Да нет. Так бывает.

Доктор Воробьев никогда не стремился во власть, вообще старался держаться от нее подальше, но так вышло, что от его врачебного решения порой зависела судьба генсеков и президентов. Жизнь кидала его то в политику, а то и вовсе в министры. Так, 20 ноября 1991 года Указом Президента Ельцина академик Воробьев вошел в состав первого правительства Российской Федерации. От этого он не переставал оставаться врачом до мозга костей: над Воробьевым смеялись, когда он осматривал пациентов прямо на диване министерского кабинета, но он ни на кого не обращал внимания, и если больной нуждался в по мощи, то он оказывал ее незамедлительно. Число спасенных жизней даже трудно теперь сосчитать.

Андрей Воробьев: Я медицинское поприще прошагал от участкового врача, оказывал помощь на дому, принимал больных в поликлинике. Одно должен сказать: разговоры об очередях в поликлинике, об откладывании приема на другой день – этого не было. Очереди какие-то были, но они исчислялись десятками минут максимум, но я не мог уйти из поликлиники, не приняв всех больных. Это сельская районная больница, больной мог прийти ко мне за 10-20 верст. Как это отложить? Никак нельзя было. Врачей было мало. Время было трудное, близкое послевоенное, народ бедный. Я не могу вступать в спор с публикой, которая сегодня сокращает тысячи врачей в столице – это преступная акция. Извините, на этот счет у меня нет никакого снисхождения. Это преступление от недомыслия, от полного непонимания событий. От этой акции денег будет потрачено больше, чем сэкономлено.

Через судьбу Андрея Ивановича Воробьева прошли репрессии и война, становление советской медицины и ее спасение в непростые советские годы. Воробьев подготовил закон о передаче тюремной медицины в Минздрав, сохранил медицину высоких технологий. Он не позволил уничтожить ректоров Первого и Третьего мединститутов, хотя их судьба уже была решена, были подготовлены досье и проекты приказов. Еще бы, тогда было слишком много желающих урвать свой кусок, не считаясь с моралью.

Андрей Воробьев: Я не написал никаких законов, а без меня это было трудно сделать, позволяющих национализировать учреждения здравоохранения, этого не было. Разрешили национализировать аптеки без права перепрофилировать их профессионально, и все. Но в общем, как я оцениваю ту деятельность в целом – у меня не так уж много хороших слов осталось от тех времен. Я помню, что удалось с помощью моего первого заместителя Владимира Ивановича Шахматова провести важнейший закон, он касался только медицины, он даже не касался ракетного дела, который требовал от правительства финансирования отдельной строкой. Сегодня это люди не очень понимают, что такое "отдельная строка". Строка в бюджете – это закон сверх закона, это во что бы ни было - отдай. Мы это приняли. Ельцин подписал Указ Президента о финансировании отдельной строкой дорогостоящих видов лечения, поэтому ни один НИИ, а они все посвящены медицине дорогим способом лечения, не был ни разрушен, ни национализирован, ни уничтожен, ничего. Мы сохранили уровень здравоохранения – это наш плюс.

Когда я был министром, удалось принять закон о финансировании отдельной строкой бюджета дорогостоящих видов лечения. Благодаря этому ни один НИИ не был ни разрушен, ни уничтожен. Мы сохранили уровень здравоохранения – это большой плюс.

Перед уходом из Правительства, а я понимал заранее, что скоро мне надо будет там оставлять должность. К этому времени сменился почти весь кабинет – Ельцин не очень держал министров. Мы провели закон о передаче тюремной медицины из ведомства МВД, то есть из того ведомства, где были и следователи, в Минздрав, чтобы если появятся пытки, то освидетельствует врач, который не будет подчинен следователю. Этот закон был принят, я его подписал, а должны были визировать все министры. У Федорова, у нынешнего министра сельского хозяйства, у нас он ведал юриспруденцией, толковый и сильный был министр, он читал внимательно, что-то подправлял в запятых, но подписал, а через несколько дней наше правительство было ликвидировано. Вместо Гайдара пришел Черномырдин, я ушел в отставку. И здравоохранение передали, это незаконный акт, я это специально подчеркиваю, из МВД в Министерство юстиции. Стало немножко лучше, тюремное медицинское дело немножко улучшилось, но это безобразие, это, конечно, не то, и пытки остаются. Перед подготовкой этого закона я ездил в "Бутырку" без предупреждения, знакомился с их лечебным делом, встречался с арестантами, подробно говорил. Дела тюремные – это принципиальное лицо нации. Это надо помнить. Исправить надо. Принятый закон нужно вводить в жизнь.

В конце 80-х на одной из конференций академик Воробьев услышал от Джорджа Сороса, что в России смертность во время родов в 6-8 раз выше, чем в Европе. Вернувшись в Институт, Воробьев поставил очередную задачу: свести материнскую смертность при родах к минимуму. Опыт сельского участкового терапевта, помноженный на точные научные открытия и академические исследования, сделали свое дело – это была личная победа академика Воробьева, спасшего тысячи жизней молодых женщин.

Андрей Воробьев: Выяснилось, конечно, что все связано с тем, что перед нами довольно редкая в бытовом отношении болезнь, когда у роженицы начинается кровотечение. Ей переливают кровь – и она умирает от профузного кровотечения. Кровь переливать не надо, вся эта кухня была научно расшифрована. Переливать надо огромное количество плазмы, потому что все разыгрывается из-за внезапно развернувшегося свёртывания крови в родах. Мы это знали – распознали быстро. Здесь сыграло роль, что детали этой патологии были расшифрованы впервые в мире в нашей стране Марией Семеновной Мачабели, докторанткой нашей кафедры. Методы борьбы в основном были решены барнаульским врачом профессором Зиновием Соломоновичем Баркаганом. Вооруженные знанием дела, мы организовали в Москве скорую помощь на острые кровотечения. У нас свой транспорт, у нас свой запас плазмы, эритроцитов, тромбоцитов, передвижная лаборатория. Когда наша лаборатория не очень нужна, потому что картина болезни для опытного врача очевидна сразу, и мы потому уже говорили так московским акушерам: друзья, если наша машина, бригада наша врачебная, приедет до того, как женщина попадет в агонию, мы гарантируем спасение, от вас требуется только одно – скорый звонок. Причина этой частоты у нас заключалась в том, что были маленькие роддома и это редкое осложнение не позволяло акушерам нажить опыт. Если ты видишь болезнь один раз в жизни, неудивительно, что ты ее прозеваешь.

Если ты видишь болезнь один раз в жизни, неудивительно, что ты ее прозеваешь.

Надо роддома делать при крупных больницах – это первое. Второе то, что нельзя мыслить категориями кровь красная, вытекает кровь – надо лить кровь. Не та научная база. Мы с этим справились. Потом одновременно даже боролись против всякого рода ампутаций матки при тяжелых кровопотерях. Работали вместе с нашими акушерами. В основном все эти вопросы были решены.

Это Андрей Воробьев вытаскивал с того света облученных чернобыльцев. Начав с должности терапевта в районной больнице, сын репрессированных родителей, воспитанный детдомом, дослужился до министерского кресла. Но и там, рассказывают коллеги, в министерском кабинете, в комнате отдыха, у него был микроскоп – врач-исследователь, он шел наощупь, искал пути лечения неизлечимых болезней и часто побеждал. Его специализацей всегда были безнадежно больные.

Андрей Воробьев: Вы посчитаете, сколько стоит спасенная человеческая жизнь. В Америке это около 3 млн., в разных странах по-разному. Кстати, откуда по-разному? Это произвольная оценка потерянной жизни. Берем Америку – 3 млн.– это если вы спасли. А если потеряли? А ничего. Нет, друзья, мы потеряли 3 млн., вы это считайте.

Посчитайте, сколько стоит спасенная жизнь! В Америке – это около 3 млн долларов. Это если спасли. А если нет – потеряли 3 млн!

У врача во все времена не была легкая жизнь, он соприкасается со страданиями человеческими. Но видеть глаза спасенного тобою человека – это не орденская лента, заявляет академик Воробьев. По своей профессии он обязан ставить диагнозы, но другие врачи говорят, что Андрей Иванович этого делать не любит. Окончательный диагноз – это часто приговор, а он, убежденный рационалист и скептик, в глубине души ждет чуда.

Андрей Воробьев: Сегодня считается, что гранты, количество цитирований, вообще переход на бухгалтерский язык в оценке научных достижений – Бог им судья, я не хочу ничего говорить. Для меня важно, что вот мы взялись. К нам поступает больной, ему 90 лет. У него на шее саркома, а мы его вылечили, и он прожил еще 8 лет, и работал. Хотя мы имели полное право послать его к чертовой матери по возрасту. За 5 лет до этого у него случился тяжелейший вирусный энцефалит. Не может быть противопоказаний – это не моя профессия. Но врачи-кардиологи, которые его наблюдали, увидев энцефалит, поставив правильный диагноз, стали обзванивать инфекционные больницы города – никто не брал. Привезли в наш реанимационный отдел, он часто сталкивается с подобной ситуацией. Его взяли и через несколько дней привели в чувства, а дальше он опять работал. Не может быть противопоказаний – это не моя профессия. Мы сделали правилом: возраст не может быть противопоказанием к лечению опухоли, сам по себе возраст. Его сопровождающие могут быть, но только не годы – это тоже достижение.

Создался довольно серьезный отряд молодежи, который является базой для усовершенствования врачей, создания новых программ. Он работает, но дальше очень трудно, потому что сейчас все время бубнят о деньгах, а не о результатах. Считают, что это сцепленные явления: чем больше денег, тем лучше. Надо помнить: с Гиппократом ведь не спорят. Два человека, с которыми не спорят: не спорят с Иисусом Христом, автором Евангелия – вот что написано, то и правда. И не спорят с Гиппократом – что он написал – правда все. А мы хотим их поучить.

Сейчас врачам трудно работать и совершенствоваться, потому что сегодня все время бубнят о деньгах, а не о результатах. И при этом забывают, что с Гиппократом – не спорят.

Давайте несколько тысяч врачей в Москве выгоним на улицу. Как один странный деятель говорит, а что стоит неврологу взять переучиться и стать терапевтом. Ну, возьмет, получит соответствующий документ. Ну, я не могу, это смех и слезы как можно что-нибудь подобное говорить, мне трудно обсуждать это. Это уровень, как говорят, ниже табуретки.

Во-первых, реформирование не должно рождаться в головах так называемых организаторов здравоохранения. Не надо Собянину и его помощникам думать, а как реформировать медицину. Кто вас просит?! Вы скажите откровенно, у вас нет денег? Это другая плоскость. И вот вы, допустим, приходите в Институт онкологии и говорите, Михаил Иванович, понимаешь, опухолей много, мои врачи не справляются, что ты предлагаешь? Я уверен, что директор Онкоцентра даст разумный совет, как организовать, чтобы наличными силами обеспечить лечение.

Я уверен, что директор Онкоцентра может дать разумный совет, как необходимо организовать процесс, чтобы наличными силами обеспечить лечение.

Я то же самое могу говорить по многим вопросам. Тяжелое заражение крови. Не может тяжелое заражение крови лечить ни инфекционный, ни терапевтический стационар обычный. Там нужно иметь мощнейшую лабораторию свертывания крови, мощнейшую бактериологическую лабораторию, мощнейшую реанимацию. Поэтому у нас смертность от заражения крови ничтожно мала, а в обычной очень высокая. Это научный вопрос. Я бы на месте помощников Собянина обратился к директорам институтов с конкретным предложением: ребята, помогите в рамках вот такой суммы денег, которая у меня в кармане, организовать помощь. Они организуют, я вас уверяю.

Андрей Иванович Воробьёв (род. 1928) — российский учёный-гематолог, академик РАН и РАМН, профессор, доктор медицинских наук, директор НИИ гематологии и интенсивной терапии, руководитель кафедры гематологии и интенсивной терапии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО). Первый министр здравоохранения Российской Федерации в 1991-1992 гг. Ниже размещена статья об А.И. Воробьеве, опубликованная в 2003 году в "Ежедневном журнале" .

Борис Жуков

Врач народа

Крупнейший российский гематолог Андрей Воробьев так и не принял ни конвейерных технологий в лечении, ни рыночных начал в организации здравоохранения.

Говорят, что однажды Андрея Воробьева попросили подписать заключение о смерти пациента - зачем-то нужно было, чтобы факт, который может установить любой врач, был заверен подписью светила. Речь шла о чистой формальности. Андрей Иванович уже было и ручку занес, но в последний момент заупрямился: «Нет, я так не могу. Раз я подписываю, мне нужно хоть глянуть на него». После недолгих возражений («Да чего глядеть-то, он уже остывает!») профессора проводили к новопреставленному. Воробьев в самом деле только посмотрел на него. И тут же сказал: «Послушайте, здесь что-то не то - мертвые так не лежат. Ну-ка давайте его в реанимацию!» Если эта история и придумана - она хорошо придумана.

Лицо болезни

Минувший век породил больше лекарств и медицинских инструментов, чем вся предыдущая история медицины, начиная от Гиппократа. Платой за это невероятное богатство стала нарастающая специализация медиков. Сегодня человек может иметь диплом врача, работать в лечебном учреждении и при этом вообще не видеть больных, имея дело только с их клетками или тканевыми антигенами. Изменилась сама идеология лечения: причины болезни сменились факторами риска, исцеление - средним временем жизни после назначения лечения, описания течения недуга - статистическими выкладками. Современная практическая медицина любит точное измерение множества показателей, на основании которых врач выбирает наиболее вероятный диагноз. В идеале этот выбор должен быть совершенно рациональным действием, доступным не только любому врачу, но и достаточно совершенной диагностической машине.

Кстати, в гематологии такие машины - автоматические счетчики клеток крови - были созданы. Они исправно выполняли рутинную часть анализа. Но отличить нормальный пролимфоцит (клетку, которой предстоит стать лимфоцитом) от лейкозной клетки оказалось им не под силу.

В одной из своих статей Андрей Воробьев пишет о том, как много лет назад с той же трудностью столкнулся его учитель Иосиф Кассирский, организовав на своей кафедре в Институте усовершенствования врачей двухмесячный цикл занятий по гематологии. Оказалось, что их слушатели - профессиональные врачи с опытом практической работы - никак не могли научиться распознавать на препаратах бласты - клетки, способные к активному делению (к ним относятся и лейкозные клетки). На проклятые бласты приходилось тратить больше времени, чем на все остальные клетки крови, вместе взятые. А потом со зрением стажера что-то такое вдруг происходило - как у человека, разглядывающего «загадочную картинку», на которой ветви дерева, стебли травы и вовсе уж случайные черточки вдруг складываются в притаившегося тигра. И в дальнейшем врач, однажды научившийся узнавать бласты, будет их узнавать всегда и везде.

Статья называлась «Образ болезни» и была посвящена любимой мысли Воробьева: у всякой болезни есть «лицо», целостная картина, и никакой набор диагностических признаков не может заменить умения врача видеть. Какие бы эксперты и специалисты ни были привлечены к диагностике, за больного и его судьбу всегда отвечает лечащий врач. Именно он должен свести воедино данные всех анализов (для чего неплохо бы уметь разбираться в них самому, а не полагаться безоглядно на выводы специалистов) и принять решение. Не «наиболее вероятное», а единственно верное. И никакая статистика, сколь бы полезна она ни была для изучения причин и механизмов болезни, к конкретному лечению конкретного больного отношения не имеет - больной всегда уникален.

Это кредо Воробьева, решительно расходящееся с тенденциями медицины ХХ века, можно было бы счесть чудачеством, натурфилософскими благоглупостями стареющего корифея, если бы не два обстоятельства. Во-первых, Воробьев - и это отмечают все знающие его коллеги, в том числе и те, кто относится к нему критически, - до сих пор сохранил интерес к врачебным и диагностическим новинкам и способность учиться. А во-вторых, его собственные достижения в медицине - как клинические, так и научные - полностью соответствуют этому кредо. Ставя диагноз больному или исследуя механизмы заболевания, он не столько обнаруживал новые факты, сколько составлял из разрозненных и на первый взгляд противоречащих друг другу данных осмысленную и цельную картинку. Так было с лейкозами, которыми Андрей Иванович занимался большую часть своей научной жизни, - и разобрался-таки, почему определенные типы лейкозов возникают только в определенном возрасте, почему одинаковые с виду опухоли по-разному реагируют на лечение и почему нередко опухоль становится тем «злее» и невосприимчивее к терапии, чем дольше ее лечат. Так было и с массивными переливаниями крови: Воробьеву и его сотрудникам удалось понять, почему собственная кровь погибающего от массивной кровопотери человека словно сопротивляется его спасению, то застывая множеством сгустков-тромбов по всему телу, то, наоборот, теряя всякую способность к свертыванию. Конечно, в этих (и многих других) исследованиях использовались самое современное для тех лет оборудование и методики, но идеология исследования, постановка вопросов была словно взята из работ времен Пастера и Вирхова. Недаром в одной из посвященных Воробьеву статей его назвали посланцем из XIX века в XXI.

Чистокровный доктор

Возможно, представление Андрея Воробьева о будущей профессии начало складываться еще в детстве: его отец был врачом, а мать - дочерью врача. Правда, контакт с родителями был недолгим: обоих арестовали еще в 1936-м, когда Андрею было восемь лет. Был шок, была неприкаянная жизнь то у бабушки, то у бывшей домработницы. Был интернат в Рязанской области, куда детей репрессированных вывезли летом 1941 года и откуда в начале ноября спешно отправили в Пермскую область.

В 1943 году Андрей вернулся в Москву. Снова жил у родственников, работал маляром, крутился как мог, доучивался в вечерней школе. Ухитрился закончить ее с золотой медалью и в 1947-м поступил в Первый мединститут, где многие еще помнили старшего преподавателя кафедры физиологии Ивана Воробьева. Это и помогло: сына «врага народа» по всем понятиям должны были завалить на собеседовании (которое проходили медалисты вместо экзамена), но друзья отца ухитрились переложить его дело из папки «На собеседование» в папку «Приняты». Сам Воробьев узнал об этом много лет спустя.

По окончании института попал в Волоколамскую районную больницу, где дипломированный врач поневоле должен был быть всем - и терапевтом, и акушером, и патологоанатомом. К тому же у молодого доктора, как и у многих детей репрессированных, боль и унижение переплавились в стремление преодолеть, «доказать», в гипертрофированную требовательность к себе. Видимо, тогда и сложилась эта несокрушимая воробьевская убежденность: врач должен владеть в совершенстве всеми методами современной медицины. А также не отказываться от больного, не отнимать надежду, не брать с пациента денег и т. д. - в полном соответствии с моральным кодексом народолюбивой земской медицины XIX века. Кстати, шефом Воробьева в Волоколамской больнице как раз и оказался старый доктор Николай Плотников, начинавший свою практику земским врачом.

В 1956 году Воробьев поступил в ординатуру кафедры терапии Центрального института усовершенствования врачей. Кафедру возглавлял уже упоминавшийся выше Иосиф Абрамович Кассирский - крупнейший терапевт своего времени. Своими учителями в медицине Воробьев называет многих людей, но Кассирский среди них занимает особое место. Именно он увлек молодого врача (мечтавшего, как и большинство его сверстников-коллег, о кардиологии) морфологией клеток, и прежде всего - клеток крови. Кассирскому тоже понравился молодой вдумчивый врач - после ординатуры он оставляет Андрея на кафедре ассистентом, потом делает его доцентом.

А в 1971 году Воробьева, уже пять лет руководившего клиническим отделом Института биофизики Минздрава (головного учреждения страны в области исследования и лечения лучевой болезни) и успевшего за эти годы стать доктором наук и профессором, приглашают возглавить кафедру, которую ему завещал Кассирский. Она уже называется «кафедра гематологии и интенсивной терапии», и за 16 лет руководства ею Воробьев становится непререкаемым авторитетом в клинике лейкозов и вообще в гематологии. Следствием чего явились и все более частые консультации в «кремлевке» (среди должностей Андрея Ивановича есть и такая - главный терапевт медуправления администрации президента РФ), и координация врачебной работы в Чернобыле, за которую он получил орден Ленина, и, наконец, назначение в 1987 году на должность директора Гематологического научного центра (ГНЦ) РАМН - знаменитого богдановского Института переливания крови. Были и награды, и академические звания, и депутатство, и все, что полагается живому классику.

Красная линия

Приверженность Воробьева идеологии и этике земской медицины - это не только личный кодекс поведения. Это и вполне определенные взгляды на саму организацию врачебного дела - медицина должна быть бесплатной для больного и доступной для всех. За больного должен платить здоровый, за бедного - богатый. А организовать все это должно государство, обеспечивая всем своим гражданам равный доступ к лечению. Частные клиники, страховые полисы и палаты «люкс» могут существовать только как дополнение к государственному здравоохранению, образцом которого Андрей Иванович упрямо считает здравоохранение советское.

Социально-медицинские взгляды неисправимого социалиста Воробьева гармонично дополняются политическими: начиная с перестроечных лет он вновь и вновь пишет статьи по истории, свидетелем и участником которой был он сам, пытаясь вопреки всему отделить Сталина от Ленина. Воробьев участвует практически во всех политических инициативах, в названии которых присутствуют слова «социал-демократический», - чтобы через некоторое время вновь с грустью констатировать, что «в отличие от всех развитых стран» в России нет настоящей социал-демократии. (Зюгановскую КПРФ он не считает ни социал-демократической, ни вообще левой и очень сожалеет, что этой партии отдано на откуп ленинское теоретическое наследство.)

И вот этот-то человек оказался членом самого либерального кабинета за всю историю России - правительства Гайдара. Что у него могло быть общего с «гарвардскими мальчиками», торопившимися поскорее передать в частные руки все, что в принципе может быть отделено от государства?

Пожалуй, только одно: готовность браться за то, от чего отказываются все. Это сегодня все знают, как надо было правильно и безболезненно проводить реформы в России. А осенью 1991 года грамотных специалистов, готовых возглавить разваливающиеся на глазах ведомства, было меньше, чем кабинетов в министерских зданиях. В сколоченном наспех «правительстве реформ» Воробьев проработал все время его существования - с ноября 91-го до декабря 92-го. (Он был единственным министром, никогда не состоявшим в КПСС, - и единственным, кто, заняв кабинет, оставил на месте портрет Ленина.) По свидетельству знакомых, к исходу этих 13 месяцев он выглядел полуинвалидом, сам же он доныне считает, что в качестве министра принес больше пользы стране, чем на любой другой должности в своей жизни. И главной своей заслугой числит то, что за все время его министерства ни одно лечебное учреждение не было приватизировано. Любые слова о том, что такая заповедность на деле означает «приватизацию активов», приватизацию возможностей при сохранении за государством обязанностей, Воробьев просто не воспринимает: «Медицина должна быть государственной. Капиталист обманет. Капиталист всегда обманет».

Оказалось, что и в просвещенном и гуманном воробьевском варианте «народолюбство» немыслимо без патернализма. Да, в ГНЦ сегодня бесплатно лечат людей «с улицы» по направлениям из районных поликлиник (если, конечно, найдется место - хотя за годы директорства Воробьева число коек в клинике центра возросло вчетверо, но будь их еще вчетверо больше, их все равно не хватит на всю Россию), а его реанимация берет больных, от которых отказываются другие клиники. За попытки же «договориться частным образом» Воробьев (смиренно терпящий в институте откровенных бездельников) увольняет беспощадно. Но при этом узнать что-то о состоянии больного и проводимом лечении не удастся не только журналистам, интересующимся состоянием здоровья главы государства, но и отцу, приехавшему издалека справиться о попавшей в реанимацию дочери: «Справок не даем, таков порядок. Что делают? Что надо, то и делают. С кем разговаривать? С кем хотите». Воробьев до сих пор не может без осуждения говорить о практике сообщения больному тревожного диагноза - не говоря уж об обсуждении с ним тактики лечения: «Говорят, что врач должен привлечь больного к решению его судьбы, сделать грамотным соучастником лечения... Грамотным больного сделать нельзя, даже если он врач».

Специалисты по искусственному интеллекту некоторое время назад выяснили: для того чтобы машинная программа обладала свойствами личности, некоторая часть заложенных в нее сведений должна обладать абсолютной защитой от исправлений и обновления. Видимо, они правы.

Руководство нашей страны не заинтересовано в том, чтобы граждане жили долго и не болели. Не определены приоритетные цели в области здравоохранения, чиновники из регионов и из центра не несут ответственности за здоровье простых людей, смертность в России опережает рождаемость, разрушается система профилактической медицины, важнейшие преобразования в сфере здравоохранения осуществляются без консультаций со специалистами, правительство игнорирует ведущих медиков страны, когда те пытаются указать на вопиющее положение дел и призывают кабинет министров остановить этот развал. Об этом и других темах корреспондент Vip.сайт беседовала с бывшим министром здравоохранения СССР и РФ, академиком РАМН и РАН А.И. Воробьевым.

Андрей Иванович, в "Медицинской газете" недавно было опубликовано открытое письмо правительству РФ, подписанное многими известными деятелями здравоохранения - академиками, руководителями медицинских учреждений. Скажите, какова была реакция правительства на это обращение?

Реакции не было. Обращение адресовано не министру, а именно правительству. Нельзя упрекать лично министра в том, что происходит в здравоохранении, которое отражает позицию правительства в целом по отношению к благополучию своего народа. Разве в образовании, в области культуры лучше? Разве проект закона "об автономных учреждениях" не является прямой угрозой ликвидации многих научно-исследовательских и высших учебных институтов? А идеология? Исподволь - ползучая реабилитация самого страшного палача мировой истории - И.Джугашвили-Сталина и оплевывание ключевого события в международном рабочем движении - Октябрьской революции.

Академик РАМН и РАН, профессор, доктор медицинских наук.
Родился в 1928 г. в Москве, в семье врача. Работать начал в возрасте 14 лет на стройке. Окончил 1-ый Московский медицинский институт в 1953 г. Работал врачом разных специальностей в г. Волоколамске. С 1971 г. - заведующий кафедрой гематологии и интенсивной терапии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования, с 1987 г. - директор Гематологического научного центра. В 1991-1992 годах был министром здравоохранения (сначала СССР, потом - РФ).
Является ведущим ученым в области фундаментальных и клинических проблем, онко-гематологии и радиационной медицины. Первым дал полноценное описание патогенеза лучевой болезни, создал единственную в мире систему биологической дозиметрии, которая позволила, в условиях массовых радиационных поражений (Чернобыль), провести точную диагностику, сортировку пострадавших и правильную терапию (за работу по ликвидации медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС был награждён орденом Ленина).
А.И. Воробьевым опубликовано более 300 научных работ, в том числе 12 монографий. Под его руководством защищены 10 докторских и 34 кандидатских диссертации.

Нет, беды здравоохранения - лишь часть огромной беды, в которую попала наша страна. Ежегодно в России умирает около 2 миллионов 300 тысяч человек, а население страны уменьшается на 800-900 тысяч человек. Мужчины не доживали до пенсионного возраста, хотя у нас он один из самых низких. Рассуждения о финансовых потоках, о раздельном финансировании муниципальной, федеральной медицины, как о рычагах, призванных восстановить систему охраны здоровья, не меняют ситуацию в охране здоровья. Всё это может заработать, если окажется в руках профессионалов, владеющих ультрасовременными технологиями. А другие никому уже не нужны, так как от ранее опасных болезней теперь не умирают. Также ошибочно представление об участковом враче, как о главном звене в лечебно-диагностическом процессе. Подобные разговоры могли быть лет 30-40 назад. Теперь заболевания, являющиеся основными среди причин смерти - опухоли и нарушения кровотока в сосудах, надо распознавать до того, как человек почувствует себя плохо. Только при таком подходе в огромном большинстве случаев можно добиться выздоровления и, к тому же, при малых затратах.

Вы говорите "реакции не было" - это что, обычная практика? Ведь обратилась не просто группа граждан, обратились крупнейшие специалисты в своих областях, врачи, - не странно ли такое отсутствие обратной связи?

Во-первых, такую бумагу мы отправили впервые в жизни. Написано письмо сейчас потому, что профессионалы раньше видят беду, нависшую над страной. Завтра увидят все. Представьте себя на месте врача, который ежедневно вынужден отказывать больным в лечении только потому, что лекарств не закупают. Но не лекарств от головной боли (эти как раз закупают), а лекарств противоопухолевых, почти на 100% излечивающих. И врач, и больной знают, что без этих лекарств гибель неизбежна. Речь идет о взрывоопасной ситуации.

А какие именно действия - или, наоборот, бездействие правительства особенно беспокоят медицинскую общественность?

Беспокоит отсутствие цели. До сих пор не заявлены основные задачи, хотя всем ясно, что срочно необходимо начать планомерную работу по продлению жизни наших людей. Начать надо с главных причин смертности - опухолей, сосудистых тромбозов. Конечно, их диагностика и лечение требуют больших знаний, высоких научных технологий. И то, и другое в стране есть, но используется плохо. А новые технологии не разрабатываются из-за открытых гонений науки.

В письме приведены удручающие цифры.

Мы сегодня находимся по продолжительности жизни на одном из последних мест в мире. Ничего подобного не было никогда. Почему с этим мирится руководство страны? Оно знает эти цифры. Впервые за свою многосотлетнюю историю Россия стала вымирающей страной. За рубежом, в частности, в Америке, президент делает отчет о состоянии здоровья нации, благодарит врачей, доноров. Это привязывает власть к ответственности за здоровье народа.

Скажите, можно ли сегодня исправить положение? При условии, что власти будут сотрудничать с врачами - представим себе такое...

Чтобы исправить положение в здравоохранении, надо сделать правилом отчет глав администраций регионов о состоянии здоровья граждан, а затем и аналогичный отчет Президента РФ. В такой ситуации появятся законодательные пути к управлению здравоохранением и по единой идеологии, и по контролю над финансированием. В такой ситуации не появятся идеи разрушать штаб медицинской науки - ее академию, которая ежегодно подает в Минздрав анализ здоровья нации (трагическая картина!) и никогда не получает ответа.

Конечно. В медицине наступил новый век - молекулярный. Сейчас охрана здоровья опирается на совершенно другие позиции, нежели это было раньше. В биологии и медицине произошла революция: в течение последних десятилетий - одного, двух, не больше, - основная масса заболеваний расшифрована на молекулярном уровне. Допустим, человек очень много пьет воды. Проверяют уровень сахара в крови. Сахарный диабет. Но диабет достаточно часто является результатом наследственного дефекта, о котором можно узнать за десятки лет до того, как человек станет пить много воды. И тогда с помощью диеты, нормальной физической нагрузки можно сохранить человеку здоровье на протяжении всей его не укороченной жизни.

В большинстве случаев заболевший опухолью начинает чувствовать себя плохо лишь при далеко зашедшем болезненном процессе. Он обращается к врачу, когда оказывается, что ничего уже сделать нельзя. Значит, надо диагностировать рано. Можно ли это делать? Можно, в частности, по исследованию так называемых раковых белков в крови. Теперь можно. Первый раковый белок был открыт в нашей стране Гарри Израилевичем Абелевым. В дальнейшем было открыто много других белков, подтверждающих присутствие в организме той или иной опухоли на ранней стадии ее развития. Больной с опухолью сам никогда не придет к врачу с жалобами вовремя. Задача решается с помощью профилактических осмотров и исследований. А здесь без серьезной научной организации ничего не получится.

То есть можно снизить смертность, улучшить состояние здоровья просто благодаря профилактике?

Просто благодаря ежегодному осмотру. Та доктрина, которую советские врачи придумали и реализовали, сегодня находит признание во всем мире. Это наше достижение. И это несложно, и у нас в стране там, где этим советам следуют, живут на 15-20 лет дольше.

Где, например?

В прошлом это были "Кремлевка", госпиталь для высшего комсостава армии. Теперь и в других учреждениях вводят ежегодные медосмотры. Это не так дорого. Раньше анализ крови делал лаборант. Сейчас - машина. Один анализ крови в год, один анализ мочи в год, анализ на скрытую кровь, измерение артериального давления... Если врач осмотрит раз в год кожу, то запущенного рака - меланомы не будет, посмотрит молочную железу у женщины - исчезнут запущенные раки молочной железы, прощупает лимфатические узлы, - не будет запущенных лимфатических опухолей. Такой осмотр занимает несколько минут. А ведь во всех случаях ранней диагностики процент выздоровлений близок к 100. Можно ли современную технику пустить на профилактические осмотры широких слоев населения? Можно.

Это не очень затратно?

Дешевле, чем лечить запущенную опухоль, которую все равно придется лечить. Для определения "раковых белков" реактивы относительно дороги. Эти реактивы создают за границей наши же специалисты, не нашедшие применения дома, а можно было бы делать здесь. Пока у нас блестящее образование дают биофак, химфак МГУ. Их выпускников надо тащить в здравоохранение, а что в жизни? В системе профилактических осмотров займет свое место и участковый врач, как это было и раньше. Но участковый врач будет находиться в единой диагностической и лечебной цепи. От него нужно получать подозрение, допустим на опухоль. Диагноз будет поставлен после специальных исследований. Лечить иногда можно амбулаторно, но с жесткими инструкциями, как лечить. Это программное лечение. Проведение единого лечебного протокола в стационаре и поликлинике требует и единого медикаментозного обеспечения и надежного наблюдения за больным дома. Там, где расстояния от стационара до места проживания больных невелико, лежать в больнице можно малое время. В нашей стране иногда от специализированного стационара пациент живет за сотни и тысячи километров, в Тюменской области, например. Конечно, медикаменты должны быть бесплатными, потому что современное (эффективное) лечение опухоли стоит тысячи и десятки тысяч долларов, которых у простых граждан быть не может. Но ведь больше трети нашей зарплаты уходит на медицинский налог. А "страховая медицина" от онкологических больных отстранилась… Из сложившегося положения - тупика - выход найдут только профессионалы. Знахари, "целители", "экстрасенсы" - либо жулики, либо одержимые погоней за призраком. В общем: без науки - ни шагу!

И без денег?

У нас сегодня все время принято говорить о нехватке денег, дефицит которых и приводит якобы к тем дефектам здравоохранения, которые очевидны всем. Это абсолютно неверный посыл. Ведь официально заявлено, что золотой запас страны сегодня превышает все показатели за все предыдущие годы. Источник денег один в этой стране, это - "нефте- и газодоллары", ну, немножко - от продажи вооружения. О деньгах можно говорить после того, как мы определим цели. Вот если есть цель, то тогда совокупный мешок денег, отданный здравоохранению, будет перераспределен и адресован эффективной работе. Считается, что у нас раздут штат лечебных коек. Это так, кстати - около полувека, но этими вопросами должны заниматься профессионалы. Министр какие-то организационные моменты проговаривает правильно, но медицинскую идеологию не он должен определять, а специалисты.

Мы, руководители крупнейших клинических коллективов и институтов страны, которые, несмотря на нестабильное финансирование, имеют результаты диагностики и лечения, ни в чем не уступающие лучшим мировым, очень хорошо представляем себе, как без нереальных затрат тиражировать наши достижения и быстро переломить ситуацию с высокой смертностью. Эту задачу нельзя решать в общем виде. Она конкретна в сосудистой патологии, онкологии, травматологии, борьбе с наступлением туберкулеза...

Из Открытого письма правительству РФ

Имеет ли значение, что министр здравоохранения - не врач?

Ничего страшного в этом нет. Министр обороны не военный - во многих странах. Пусть министр - не врач. У нас один из самых талантливых наркомов был не врач - Г.Н.Каминский (у него за плечами было 2 курса мединститута). Сталин его расстрелял. Замечательный был нарком. Он каждый вечер несколько часов работал с профессорами 1 Московского медицинского института. У них учился. Чем страшна картина нашего здравоохранения? При закупке медикаментов, оборудования тратятся несуразно большие деньги. Вот опубликовали список медикаментов, которые будут централизованно закупать. С кем-нибудь посоветовались из специалистов? Нет. Купили эффективный, но крайне дорогой кровоостанавливающий препарат, а препараты от гемофилии не закупили. Ввели в список жизненно важных средств парацетамол. Это симптоматическое средство, жаропонижающее, по сути своей очень вредное. Оно улучшает самочувствие в ущерб здоровью. Кто его внес в список? Почему?

Какие первые необходимые шаги должно, по-вашему, предпринять правительство РФ?

Оно должны поставить задачу: остановить вымирание народа. Первые шаги: вышвырнуть рекламу табака и спиртных напитков. Это несовместимо с охраной здоровья, просто со статусом цивилизованной страны. Табак - практически единственная причина самого распространенного рака мужчин - рака легких, важнейшая причина гангрены и ампутации ног, причина очень многих опухолей. Надо в ближайшие годы увеличить среднюю продолжительность жизни. Как это сделать? Вызывайте специалистов, они знают. Но общего рецепта не будет.

Нужно и можно (в части регионов это сделано) вдвое, втрое уменьшить смертность родильниц. Научная база известна, а организационные решения надо реализовать в самих роддомах. Совсем иные пути к хирургическому устранению склеротических сужений артерий. Этими технологиями должны владеть областные центры, а районные - только в крупных удаленных городах. А вот лимфатические опухоли не только в районных, но и во многих областных центрах нельзя диагностировать, так как там, из-за сложностей технических, испортят биопсированный материал. И диагностику, и определение программы лечения должна выполнить специализированная клиника в региональном центре, владеющая трансплантацией костного мозга.

Вместе с тем Минздрав должен иметь возможность вмешиваться в очевидные несуразности. Сейчас планируется перевести из центра Москвы двадцать третью и двадцать четвертую клинические больницы - высоко квалифицированные, крупные клиники, но их беда в больших земельных участках и красивых зданиях. Двадцать третья - единственная больница в пределах Садового кольца, куда везут больных с инфарктом миокарда. В этой клинике, если привезут больного рано - в течение 1-1,5 часов - смертность от инфаркта - 2-4%. А, если с опозданием - 25%. Больницу хотят отправить куда-то к Речному вокзалу. Опять же, нет ни публичного обсуждения, ни анализа. Для перевода этих больниц куда бы то ни было понадобятся сотни миллионов рублей. Для покрытия расходов с легкостью найдут частного инвестора. Но давайте не забывать, что частный капитал вытекает из той же нефтяной скважины, что и бюджет здравоохранения. На месте больниц откроют казино, заодно - и жилой дом для богатых. А если в центре города произойдет какой-то взрыв, обвал, катастрофа - при той загруженности улиц, которая у нас существует, пока пострадавших довезут на окраину, они просто перемрут. Равно как и больные с инфарктом миокарда.

Наша главная просьба: никаких решений, никаких реформ без гласной экспертизы ведущих специалистов. Ничего не решать "голосованием" с помощью наспех созванных совещаний, предполагаемые резолюции которых неведомы участникам обсуждения. На карту поставлена жизнь миллионов наших людей.

Из Открытого письма правительству РФ

А мы видели, что с медицинской помощью при катастрофах у нас дело обстоит плохо. Ведь когда был теракт на Дубровке, многие погибли не от рук террористов?

Телекадры "Дубровки" страшны показом дикой неподготовленности (после этого уже журналистов к катастрофам не подпускали). Пострадавших тащили за руки - за ноги. Я такого не видел ни-ког-да. Во время землетрясения в Армении была масса погибших, пострадавших, но носилок хватало. Врачи работавшей там бригады Гематологического научного центра в течение первых пяти дней не спали ни минуты, но серьезных ошибок не было, потерь практически не было. А здесь... Погибли-то многие уже вне здания из-за неорганизованной эвакуации, из-за госпитализации только в "свои" больницы городского подчинения. Ни в одну клинику федерального подчинения, в институты Академии медицинских наук - а самые квалифицированные именно эти - ни одного пострадавшего не положили. На пол складывали, но в больницы другого ведомства не везли. Кто-нибудь это обсуждал?

Может быть, люди, которые руководили операцией, не понимали медицинских последствий? Может быть, врачи должны были проявить инициативу?

Инициатива была. Лично я разговаривал с министром (и не я один). С первым замом, с куратором здравоохранения в Московской думе, с куратором здравоохранения города, предлагая помощь. Почему это делал? Потому, что хирурги и реаниматологи нашего ГНЦ РАМН участвовали практически во всех спасательных работах при различных катастрофах: когда сгорели поезда под Уфой, когда был взрыв в Арзамасе, землетрясения в Армении и на Сахалине, трагедия в Чернобыле. Эти специалисты знают, что надо делать, они знакомы с "медициной катастроф". Но тогда все это носило характер государственных действий. А во время теракта на Дубровке были ведомственные действия. Это совершенно неправильно. Минздрав не был привлечен к оказанию помощи, так как беда случилась в Москве, а это другое ведомство. Никакого анализа нет, никаких медицинских публикаций нет, никакой профилактики, чтобы не повторилось, нет.

В Беслан мы приехали через четыре дня. Решающую роль там сыграли, конечно, врачи Владикавказа. Кое в чем им потом помогли коллеги из Москвы. Но специалисты высшего класса из Москвы должны были бы приехать сразу, первого сентября. Когда террористы только захватили школу. Было ясно: могут быть тяжелейшие комбинированные ранения… Сказанное не относится к категории размахивания кулаками после драки. В ликвидации последствий катастроф ошибки неизбежны. В Беслане их было не так уж много. Но нужен жесткий их анализ - именно ошибок. Затем - обязательное моделирование вполне ожидаемых потрясений. Понимаю, тема эта - другая. Но она - научно-организационная, а не просто организационная. Нужно собираться для научного анализа.

Беседу с А.И. Воробьевым вела Александра Борисенко