Выбор читателей
Популярные статьи
Процесс характерным признаком которого является снижение чувствительности. Зрение
Ощущение и восприятие тесным образом связаны между собой. И одно и другое является так называемым чувственным отображением объективной реальности, существующей независимо от сознания и вследствие воздействия ее на органы чувств: в этом их единство. Ощущением является отражение отдельного чувственного качества или впечатления от окружающего.Ощущения и восприятия, таким образом, едины и различны, составляют сенсорно-перцептивный уровень психического отражения. На сенсорно-перцептивном уровне речь идет о тех образах, которые возникают при непосредственном воздействии предметов и явлений на органы чувств.
Ощущения это отражение в сознании действующих в данный момент на органы чувств предметов и явлений. Нарушения ощущений возникают при следующих заболеваниях психопатологии:
Гиперестезия. Нарушение чувствительности, которое выражается в сверхсильном восприятии света, звука, запаха. Характерно для состояний после перенесенных соматических заболеваний, черепно-мозговой травмы. Пациенты могут воспринимать шелест листьев под ветром подобным грохочущему железу, а естественный свет как очень яркий.
Гипостезия. Понижение общей чувствительности к сенсорным стимулам. Окружающее воспринимается блеклым, тусклым, неразличимым. Это явление типично для депрессивных расстройств.
Анестезия . Утрата тактильной чувствительности, или функциональное выпадение способности к восприятию вкуса, запаха, отдельных предметов, типично для диссоциативных расстройств.
Сенестопатии . Необычные комплексные ощущения тела с переживанием перемещения, переливания, перетекания. Пациенты говорят о перемещении щекотки внутри мозга, переливании жидкости от горла к половым органам, растяжении и сжатии пищевода и другие нетепичные ощущения.
Парестезии . Ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек. Частый случай соматоформных психических расстройств и соматических заболеваний. Парестезии обусловлены особенностями кровоснабжения и иннервации, чем отличаются от сенестопатий. Тяжесть под правым подреберьем мне давно знакома, и возникает после жирной пищи, но иногда она распространяется в давление над правой ключицей и в правый плечевой сустав.
Фантом-синдром.
Возникает у пациентов с отсутствием какой-либо конечности. Пациент вытесняет отсутствие конечности и как бы ощущает боли или ее движения.
Расстройства ощущений
Нарушение ощущения может быть связано с поражением периферических и центральных частей анализаторов и проводящих путей ЦНС. Ощущение боли обычно указывает на раздражение болевых рецепторов болезненным процессом, а также может представлять собой поражение проводящих нервных стволов (фантомные боли). При психическом заболевании ощущения могут формироваться в мозге независимо от информации, поступающей от анализаторов. Такова природа психогенных истерических болей, в основе которых лежит механизм самовнушения.
Весьма многообразны болевые ощущения при депрессивном синдроме (боли в сердце, в животе, головные и др.). Все эти расстройства бывают причиной длительных и безрезультатных обследований и лечения у терапевта или даже хирурга. Особенности психического состояния во многом определяют порог чувствительности, примерами изменения которого при психических расстройствах являются симптомы общей гиперестезии , феномен истерической анестезии.
Гиперестезия характеризируется общим снижением порога чувствительности, воспринимающееся больным как эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения. Это приводит к резкому повышению восприимчивости даже чрезвычайно слабых или индифферентных раздражителей. Больные жалуются, что не могут заснуть, потому что «будильник тикает прямо в ухо», «накрахмаленная простыня гремит, как трамвай», «луна светит прямо в глаза». Недовольство вызывают явления, прежде просто не замечавшиеся больным, к примеру:
Звуки капающей воды;
стук собственного сердца.
Данное заболевание одно из характерных проявлений астенического синдрома , в составе которого она наблюдается при многих психических и соматических заболеваниях. В качестве основного расстройства гиперестезия выступает при наиболее мягких невротических заболеваниях, например при неврастении.
Гипестезия проявляется снижением чувствительности, проявляющееся неприятным чувством измененности, блеклости, серости окружающего мира. Больные отмечают, что перестают различать оттенки цвета, вкус пищи; звуки кажутся им приглушенными, неинтересными, доносящимися как будто издалека. Гипестезия характерна для состояний депрессии. При этом синдроме она отражает общий пессимистический фон настроения больных, подавление влечений и общее снижение интереса к жизни.
Истерическая анестезия это функциональное расстройство, возникающее у личностей с демонстративными чертами характера непосредственно после действия психотравмы. При истерии возможна как утрата кожной (болевой, тактильной) чувствительности, так и потеря слуха или зрения. Больной совершенно уверен, что имеется грубое расстройство чувствительности.
Области кожной анестезии не всегда соответствуют типичным зонам иннервации. Вместо характерного для полинейропатии сглаженного перехода от здорового участка кожи к нечувствующему дистальному отделу конечности возможна резкая граница. Важным признаком функционального истерического характера расстройств является наличие безусловных рефлексов, например рефлекса «слежения взора» (при сохранении зрения глаза фиксированы на объектах и не могут двигаться одновременно с поворотами головы).
При истерической кожной анестезии возможно атипичное сохранение реакции на холодные предметы при отсутствии болевой чувствительности. При истерическом неврозе анестезия может наблюдаться относительно продолжительное время, однако чаще она возникает у демонстративной личности как преходящая реакция на конкретное психотравмирующее событие. Помимо общего снижения или повышения чувствительности, проявлением психического расстройства бывает возникновение атипичных или патологически извращенных ощущений. Парестезии частый неврологический симптом, наблюдаемый при поражении периферических нервных стволов (например, при алкогольной полинейропатии). Он выражается в знакомом многим чувстве онемения, покалывания, «ползания мурашек».
Парестезии часто вязаны с преходящим нарушением кровоснабжения органа, к примеру:
Во время сна в неудобной позе;
при напряженной ходьбе;
у пациентов с болезнью Рейно.
Сенестопатии — симптом психических расстройств, проявляющийся крайне разнообразными, всегда чрезвычайно субъективными, необычными ощущениями в теле, неопределенный, недифференцированный характер которых вызывает у больных серьезные затруднения при попытке точно описать испытываемое чувство. У каждого больного оно совершенно уникальное, не схожее с ощущениями других пациентов.
В клинике различают количественные и качественные виды нарушения чувствительности. К количественным видам относятся анестезия, гипестезия и гиперестезия.
Анестезия - это полная потеря того ли другого вида чувствительности. Различают анестезию болевую (аналгезию), температурную (терманестезию), мышечно-суставную (батианестезию). Потерю чувства локализации называют топанестезией, стереогностического чувства астереогнозом. Различают также тотальную анестезию, когда исчезают все виды чувствительности.
Гипестезия - понижение чувствительности, уменьшение ее интенсивности. Она также может касаться других видов чувствительности.
Гиперестезия, или повышение восприятия чувствительности, возникает вследствие снижения порога возбудимости чувствительных точек кожи.
Диссоциацией, или расщеплением чувствительности, называют изолированное выпадение одних видов чувствительности при сохранение на том самом участке других ее видов. Диссоциация наступает в случае поражения задних рогов и передней белой спайки спинного мозга.
Качественные нарушения поверхностной чувствительности связаны с извращением содержания воспринимаемой информации и в клинике проявляются гиперпатией, дизестезией, полиэстезией, синестезией, аллохейрией.
Гиперпатия характеризуется повышением порога возбудимости. Больной не воспринимает отдельных легких раздражений и не различает их.
Повторные раздражения, суммируясь, могут привести к нечетко локализованным, неприятным, часто с болевым оттенком ощущениям. Причем они возникают спустя некоторое время после нанесения раздражения и остаются после его прекращения (длительное последействие). Раздражение имеет склонность к иррадиации ощущений, т. е. оно будто расплывается с мучительными оттенками боли. Гиперпатия возникает вследствие поражения разных уровней кожного анализатора - от периферического отдела к коре большого мозга. Особенно выраженной бывает гиперпатия при условии поражения таламуса и при травматическом частичном повреждении стволов срединного и болыпеберцового нервов (при каузалгии).
Дизестезия характеризуется нарушением восприятия раздражения, когда, например, тепловое раздражение ощущается как болевое или прикосновение вызывает ощущение боли и т.п.
Полиэстезия - это такое нарушение, когда одиночные раздражения воспринимаются как множественные.
Синестезия - это ощущения раздражения не только в месте действия раздражителя, но и в любом другом участке.
Аллохейрия - раздражение больной локализует не там, где оно нанесено, а в симметричном участке противоположной стороны.
Нарушения чувствительности могут возникать и самостоятельно, без внешних раздражений. Это прежде всего парестезии и так называемая спонтанная боль.
Парестезией называют ощущение онемения, ползания мурашек, жжения или холода, покалывания, терпкости, которые возникают без внешних влияний.
Боль занимает особое место среди других видов ощущений. Для боли нет единого адекватного раздражителя. Боль возникает под влиянием разных факторов и в разных органах.
В соответствии с современными представлениями, боль является субъективным восприятием системных процессов, которые включают сенсорную оценку информации о ноцицептивных (болевых) стимулах и рефлекторных реакциях, направленных на защиту организма от действия этих раздражителей.
Любое из известных нам ощущений не связано с такими отрицательными эмоциями, как боль. Но она все же нужна и до определенных границ полезна. В отличие от других сенсорных модальностей, боль информирует организм об опасности, которая ему угрожает. По образному высказыванию древних греков, боль является сторожевым псом здоровья. К сожалению, боль далеко не всегда прекращается после того, как ее защитная функция выполнена. Известный французский хирург Р. Лериш (1955) считал, что боль принадлежит к ощущению, обусловленному патологическим процессом.
Ощущение боли может возникать при поражении разных уровней афферентной системы. Особенно боль интенсивная, если поражены периферические нервы, задние чувствительные корешки спинного мозга и корешки чувствительных черепных нервов, а также таламус.
Различают боль местную, проекционную, иррадиирующую и рефлекторную.
Местная боль возникает в участке болевого раздражения, ее легко локализовать. Примером может быть периферическая боль, которая появляется вследствие поражения нервного ствола или заднего корешка спинного мозга.
Проекционная боль по локализации не совпадает с местом раздражения нервных стволов и корешков. Иначе говоря, боль ощущается не в месте раздражения, а в участке, который иннервируется этими нервами. Примером может быть боль, обусловленная поражением корешков спинного мозга (при радикулите), а также фантомная боль у лиц, перенесших ампутацию конечности (ощущение боли в отсутствующих частях конечности).
Иррадиирующая боль возникает в том случае, когда вследствие раздражения патологическим процессом боль с одной ветви нерва распространяется на другую непосредственно не поврежденную ветвь того же нерва. Например, при раздражении одной из ветвей тройничного нерва боль может иррадиировать на другую ветвь.
Рефлекторная боль - это болевое ощущение, которое вызывается ноцицептивными раздражениями внутренних органов. Вследствие раздражения проводников болевой чувствительности боль возникает не на месте патологического процесса, а в отдельных участках тела - дерматомах. Кожа в этих участках становится особенно чувствительной к болевой стимуляции (гипералгезия). Эти участки кожи получили название зон Захарьина-Теда, а боль, которая возникает в них, называется висцеросенсорным феноменом. Примером этого может быть боль в левой руке, левой лопатке, которая возникает при заболеваниях сердца, в участке пупка - в случае заболевания желудка, в ухе - при болезни гортани и т.п.
Боль может возникать в ответ на сдавливание или натяжение нерва или корешка. Такую боль называют реактивной.
Существует еще один вид расстройства болевой чувствительности - так называемая каузалгия (жгучая боль). Она возникает в случае травматического частичного повреждения стволов срединного и болыпеберцового нервов. Полный разрыв нервного ствола почти никогда не приводит к развитию каузалгии. Боль возникает вследствие раздражения симпатических волокон автономной нервной системы, которая предопределяет развитие симпаталгии (вегеталгии). Характерным является симптом мокрой тряпки - больные ощущают облегчение от прикладывания мокрой тряпки к болевой зоне. Феномен каузалгии впервые описал киевский хирург Ю.К. Шимановский (1861). Во время Крымской войны М.И. Пирогов наблюдал подобные случаи и описал их под названием «травматическая гиперестезия». Более полное описание этого синдрома дал С. Вейр-Митчелл (1864).
Ноцицептивная и антиноцицептивная системы. Боль воспринимают специфические болевые рецепторы (ноцирецепторы). В соответствии с современными представлениями, в коже (эпидермисе) они связаны со свободными нервными окончаниями. Ноцирецепторы представлены также во внутренних органах и других участках тела. Информация о боли воспринимается и перерабатывается в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга. Это своеобразные «ворота», которые пропускают в головной мозг болевые сигналы. Эту роль выполняет пресинаптическое торможение афферентных систем. При наличии болевого влияния это торможение угнетается и «ворота» открываются.
К афферентным ноцицептивным волокнам относят миелинизированные волокна А и немиелинизированные волокна С. Первые передают раннюю боль, которая воспринимается организмом как сигнал об опасности. Поздняя боль проводится немиелинизированными волокнами значительно медленнее, что дает возможность организму разобраться в ее происхождении и принять меры относительно устранения болевого раздражителя.
В границах спинного мозга ноцицептивная информация передается спинномозгово-таламическим, спинномозгово-сетчатым и спинномозгово-мезэнцефальным путями, а также путем, который идет к ядрам задних канатиков. Болевые импульсы, которые поступают от головы, лица, органов ротовой полости, попадают к центральным аппаратам болевой рецепции через сенсорные волокна черепных нервов, в частности тройничного, а от висцеральных органов - преимущественно через блуждающий нерв.
К центральным ноцицептивным аппаратам относят ядра таламуса, гипоталамуса, сетчатая формация, лимбическая система, кора постцентральной извилины и теменной доли. Эмоциональную окраску болевого ощущения связывают с активизацией функции лимбико-гипоталамических структур мозга, а также фронтальной коры большого мозга.
Ноцицептивная нейрогуморальная система представлена нейронами промежуточного и среднего мозга, моста и продолговатого мозга.
Информация о боли воспринимается центральной нервной системой не пассивно. В ответ включаются защитные механизмы. Это прежде всего рефлекторные реакции, которые призваны прекратить действие болевого раздражителя. Если болевые влияния продолжаются, то ноцицептивный поток запускает адаптивные механизмы, благодаря которым центральная нервная система приспосабливает функции всех органов и систем к деятельности в условиях существующего болевого влияния.
Известно, что адаптивные реакции организма очень многообразны. Среди них основную роль играют эндогенные противоболевые, или антиноцицептивные, системы. К ним относят нервные структуры, которые сконцентрированы преимущественно в стволе мозга. Центральное место в антиноцицептивной системе принадлежит нейронам, которые содержат опиоидные пептиды: эндорфин, мет- и лейэнкефалин. По своему действию они напоминают наркотические морфиноподобные препараты.
Опиоидные пептиды, связываясь с специфическими опиатными рецепторами нейронов, которые выявлены в спинном мозге, внутренних ядрах таламуса, гипоталамусе, лимбической системе, коре лобной доли, дают обезболивающий эффект. Активизация функции этих участков центральной нервной системы, как и введения в организм эндорфинов, предопределяет угнетение или выключение деятельности разных уровней афферентной системы, которые передают ноцицептивные импульсы к центральным аппаратам болевой рецепции.
Часть физическая - Мы видим окружающие нас предметы, когда лучи, идущие от них, преломляются в различных срединах глаза и, пересекаясь, образуют на сетчатке отчетливые изображения предметов. Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона
3.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Головной мозг человека должен постоянно получать информацию о процессах, происходящих в самом организме и в окружающем его пространстве. Это необходимо для поддержания относительного постоянства внутренней среды организма, его защиты от возможных вредных внешних воздействий; обеспечения рефлекторных двигательных реакций, скоординированных и осмысленных движений; реализации биологических, социальных (этических, эстетических) и интеллектуальных потребностей и адаптации к внешней среде.
В покровных и других тканях организма содержится множество относительно специализированных рецепторных аппаратов, трансформирующих разные виды воздействующей на них энергии в нервные импульсы, через посредство которых обеспечивается поступление в мозг многообразной информации о том, что происходит в организме и вне его. Часть этой информации воспринимается в виде ощущений, представлений, поэтому человек получает возможность осознавать состояние окружающего пространства, положение в нем частей собственного тела, определять воздействующие на него экзогенные и эндогенные раздражители.
Естественно-научные основы материалистического понимания сущности ощущений изложены в работах многих отечественных и зарубежных ученых, в частности в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова и В.М. Бехтерева.
И.П. Павлов ввел понятие об анализаторах. Каждый анализатор можно рассматривать как систему, обеспечивающую чувствительность определенной модальности, включающую рецепторы (периферический отдел анализатора), афферентные (центростремительные) нервные пути и связанные через их посредство с рецепторами проекционные зоны коры больших полушарий (корковый конец анализатора).
Принято считать, что ощущения, адекватные характеру, интенсивности и месту раздражения, возникают на основе тех нервных импульсов, которые достигают коры большого мозга. Другая часть импульсов, возникающая в нормально функционирующих органах и тканях, не осознается. Однако и они, достигая подкорковых структур, в частности лимбико-ретикулярных образований, включая гипоталамический отдел мозга, определенным образом воспринимаются мозгом и способствуют поддержанию нормальной жизнедеятельнос- ти и относительного постоянства внутренней среды (гомеостаза), выполнению автоматизированных двигательных актов.
Способность человека ощущать воздействие на его рецепторный аппарат различных экзогенных и эндогенных раздражителей называется чувствительностью. Чувствительность - это только это часть более широкого понятия - перцепции (собирательное обозначение центростремительной импульсации, возникающей в рецепторах всех видов).
3.2. РЕЦЕПТОРЫ
Рецепторы представляют собой нервные структуры с особенно высокой степенью раздражимости, преобразующие определенные виды энергии в био- электрический потенциал - нервный импульс. Для того чтобы раздражение рецепторов обусловило возникновение ощущения, необходима достаточная интенсивность этого раздражения. Минимальная интенсивность воздействующего на рецепторный аппарат раздражения, достаточная для возникновения ощущения, называется порогом чувствительности.
Рецепторы обладают относительной специфичностью к раздражителям с определенной модальностью. В зависимости от того, какие по характеру раздражители способны обусловить возникновение нервного импульса в рецепторе, специфичны его структура и место расположения.
Наиболее сложное строение имеют так называемые дистант-рецепторы (рецепторы обонятельного, зрительного и слухового анализаторов), а также вестибулярные и вкусовые рецепторы. Давление на ткани ведет к возникновению нервных импульсов в рецепторах, известных как тельца Фатера-Пачини (пластинчатые тельца) и тельца Гольджи-Маццони; на растяжение мышц реагируют главным образом находящиеся в них рецепторные структуры - мышечные веретена, а также расположенные в сухожилиях мышц рецепторы Гольджи. Температурные раздражители - на теплое и холодное - вызывают возникно- вение нервного импульса, соответственно, в тельцах Руффини и колбах Краузе, тактильные раздражители - в тельцах Мейсснера (осязательных тельцах), дисках Меркеля (осязательных менисках), а также в рецепторах волосяных фолликулов. Самые простые по строению рецепторы - свободные нервные окончания и гломерулярные тельца - являются болевыми (ноцицептивными) рецепторами.
Существуют различные классификации рецепторов. Среди них различают контакт-рецепторы и дистант-рецепторы (телерецепторы). В отличие от контакт-рецепторов дистант-рецепторы (зрительные, слуховые и пр.) реагируют на раздражители, источник которых находится на расстоянии. В зависимости от модальности рецепторов выделяют механорецепторы, к которым относятся рецепторы, раздражаемые механическими факторами: прикосновением, давлением, растяжением мышц и т.д.; терморецепторы, хеморецепторы, в которых нервные импульсы возникают соответственно под влиянием температурных и химических (обонятельных, вкусовых и др.) раздражителей; и, наконец, болевые рецепторы, возбуждаемые различными по характеру (механическими, химическими, температурными) воздействиями, обусловливающими разрушение тканевых структур.
В зависимости от места расположения рецепторы по Шеррингтону (Ch. Sherrington, 1906) делят на три группы: 1) экстерорецепторы - рецепторы поверхностной чувствительности, расположенные в покровных тканях, глав-
Рис. 3.1. Рецепторные аппараты - места трансформации различных видов энергии в нервный импульс.
1 - свободные нервные окончания; 2 - тельца Мейснера; 3 - диски Меркеля; 4 - рецепторы волоскового фолликула; 5 - рецепторы, воспринимающие растяжение мышц; 6 - тельца Фатера-Па- чини; 7 - колбы Краузе; 8 - рецепторы мышечных веретен; 9 - окончания Руффини; 10 - тельца Гольджи-Маццони.
ным образом в коже, имеющей эктодермальное происхождение; к ним относятся контакт-рецепторы (болевые, температурные, тактильные); 2) проприорецепторы - рецепторы глубокой чувствительности, находятся в тканях главным образом мезодермального происхождения (в мышцах, сухожилиях, связках, суставных сумках, в вестибулярном лабиринте и т.д.); к глубокой чувствительности относят мышечно-суставное чувство, а также чувство давления, массы и вибрации; 3) интерорецепторы - барорецепторы, осморецепторы и хеморецепторы, располагающиеся во внутренних органах и в стенках сосудов, в частности в каротидном синусе, и относящиеся к вегетативной нервной системе.
3.3. ПРОСТЫЕ И СЛОЖНЫЕ ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Принято различать простые и сложные виды чувствительности. В процессе проверки простых видов чувствительности выясняется способность больного воспринимать раздражение соответствующих рецепторных аппаратов, при этом в сознании человека возникают элементарные ощущения соответствующей раздражителю модальности - чувство прикосновения, боли, тепла, холода, давления и т.д. Сложные виды чувствительности основаны на синтезе элементарных ощущений в ассоциативных зонах коры. К сложным видам чувствительности относятся чувство локализации, чувство дискриминации (способность дифференцировать несколько одновременно наносимых раздражений), двухмерно-пространственное чувство, трехмерно-пространственное чувство, или стереогноз.
3.4. ПРОТОПАТИЧЕСКАЯ И ЭПИКРИТИЧЕСКАЯ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Различают протопатическую и эпикритическую чувствительность. Эта дифференциация основана на данных изучения восстановления чувствительности в зоне, иннервируемой кожным нервом, регенерирующим после его рассечения (Head H., Sherren J., 1905). Сначала восстанавливаются тонкие, прежде всего безмиелиновые, филогенетически рано возникающие волокна, обеспечивающие чувствительность к сильным, резким, угрожающим целостности тканей раздражителям, при этом модальность и локализация раздражений оказыва- ются плохо различимыми, а порог их восприятия повышенным. Раздражения, обусловленные различными по характеру воздействиями, ощущаются как жгучие, резкие, разлитые. Такая чувствительность называется протопатической.
Эпикритическая чувствительность восстанавливается позже протопатичес- кой - после того, как осуществится более медленная регенерация толстых, в филогенетическом отношении позднее появляющихся, миелиновых волокон. Порог восприятия импульсов эпикритической чувствительности значительно ниже соответствующего порога импульсов протопатической чувствительности, при этом имеет место четкая дифференцировка качества раздражения и места его нанесения. К тому же импульсы возникающей после завершения регенерации миелиновых волокон эпикритической чувствительности после нанесения раздражения воспринимаются быстрее, чем импульсы протопатической чувствительности.
Закон Геда-Шеррена: в процессе регенерации чувствительного нерва или чувствительной порции смешанного нерва сначала восстанавливается протопатическая чувствительность, которую обеспечивают филогенетически более древние структуры, позже - эпикритическая чувствительность.
3.5. РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ИХ ВЫЯВЛЕНИЕ
3.5.1. Принципы исследования чувствительности
Состояние различных видов чувствительности исследуется путем изучения реакции пациента на соответствующие раздражители. Во время оценки общих видов чувствительности пациента обычно просят закрыть глаза. В процессе обследования как от врача, так и от больного требуется терпение и неослабное внимание. Формулировать задаваемые пациенту вопросы надо так, чтобы в них не было элементов внушения. Исследуя чувствительность, желательно постоянно сопоставлять ответы пациента при идентичных раздражениях сим- метричных участков его тела. О состоянии чувствительности врачу приходится судить главным образом по субъективной оценке пациентом своих ощущений, возникающих при раздражении у него рецепторных зон разной модальности. В связи с этим следует учитывать особенности личности пациента, его общее состояние (утомление, депрессия и пр.), уровень его сознания (оглушение, состояние сонливости и пр.), а также выраженность возникающих под влиянием наносимых ему раздражений вегетативных реакций. Если этого требует состояние пациента, исследование его чувствительности надо проводить в несколько приемов.
В процессе обследования пациента у него может быть выявлены разнообразные изменения чувствительности, при этом возможно понижение порога болевой чувствительности, и тогда пациент ощущает боль при меньшей, чем в норме, интенсивности болевого раздражения, а его выносливость к болевому раздражению оказывается сниженной. Если же порог болевой чувствительности повышен, то переносимость болевого раздражения нарастает.
Следствием понижения порога чувствительности могут быть гиперестезия - неадекватное наносимому раздражителю избыточное по интенсивности ощущение. При повышении порога восприятия возникает гипестезия - снижение чувствительности. Отсутствие чувствительности, обычно являющееся следствием денервации, обозначается как анестезия. Парестезией принято называть спонтанно возникающее неприятное ощущение, которое по своему характеру напоминает тактильное. Описывая парестезии, пациенты сравнивают их с ощущением ползания мурашек, онемением, покалыванием, жжением и т.п.
3.5.2. Виды расстройств чувствительности
Приступая к исследованию чувствительности, необходимо расспросить пациента об ощущениях, которые возникают в тех или иных частях его тела спонтанно. Надо выяснить, не беспокоят ли его спонтанные боли, и если они есть, то следует уточнить их локализацию, характер, интенсивность, узнать,
постоянны они или же возникают эпизодически, периодически, каковы их особенности, продолжительность и т.д. Наличие боли может влиять на мимику, настроение больного, вести к ограничению его двигательной активности, общим или локальным вегетативным реакциям.
Спонтанная боль обычно сигнализирует о наличии неблагополучия, нередко грозящего целостности тканей. В связи с этим еще в древности считали, что боль - страж организма. Однако не всегда имеется соответствие между значимостью патологического процесса и сопутствующей ему болью. Так, при некоторых заболеваниях (туберкулез, опухоль, инфаркт мозга и др.) болевые сигналы могут отсутствовать или оказываются запоздалыми; в других случаях они чрезмерно интенсивны, мучительны, хотя причина их не представляет опасности для организма (например, боль при невралгии тройничного нерва, фантомные боли, каузалгия).
Боль может быть а) локальной - в месте непосредственного раздражения болевых рецепторов; б) иррадиирующей - связанной с распространением болевых импульсов за пределы зоны раздражения (например, при пульпите боль может охватывать всю зону иннервации тройничного нерва); в) проекцион- ной - болевое ощущение не совпадает с местом раздражения, а возникает дистальнее его (так, например, при раздражении заднего спинномозгового корешка возникает боль на отдалении в соответствующем ему сегменте тела в одноименном дерматоме, миотоме, склеротоме); г) отраженной - можно рассматривать как вариант проекционной боли [например, при заболеваниях внутренних органов болевые ощущения возникают на определенном участке тела (зоны Захарьина-Геда) , иннервация которых обеспечивается тем же сегментом спинного мозга].
Обычно особенно интенсивна и мучительна симпаталгия - боль, при которой ярко выражены признаки раздражения симпатических вегетативных структур, при этом боль - жгучая, локализация ее затруднена, выражены проявления ирритации. Симпаталгия, как правило, сопровождается вазомоторными и трофическими расстройствами, интенсивными эмоциональными реакциями.
Выраженная интенсивность боли характерна и для невралгии, которой обычно свойственны и элементы симпаталгии. В классических случаях невралгия проявляется краткими пароксизмами (обычно в пределах 2 мин), но воспринимается боль как острейшая, стреляющая, пронизывающая, жгучая, при этом характерно наличие курковых, или триггерных, зон, раздражением которых могут провоцироваться болевые приступы.
Спонтанно возникающую боль следует отличать от болезненности, которая представляет собой спровоцированное болевое ощущение. Спровоцировать болезненность тканей может пальпация, давление; болезненность суставов - движение и т.д.
Сходное с болью своеобразное ощущение - чувство зуда, возникающее в коже спонтанно или при некоторых кожных и общих, влияющих на процессы метаболизма, заболеваниях. Проводящие пути, обеспечивающие передачу этого вида чувствительности, проходят в составе переднего спиноталамического пути. Зуд имеет много общего с хронической болью, но отличается от нее своей природой, его провоцируют, блокируют и потенцируют определенные специфические факторы. Провоцируют зуд раздражающие нервные окончания и обеспечивающие формирование соответствующих нервных импульсов гистамин и протеазы, выделяемые при воспалительных процессах в коже (при дерматозах). Чувство зуда может иметь определенную диагностическую зна-
3.5.3. Исследование простых видов поверхностной чувствительности и ее расстройств
Поверхностная чувствительность - способность ощущать раздражения поверхностных тканей (кожи, слизистых оболочек). К ней относятся болевая, температурная и тактильная чувствительность.
В процессе исследования болевой чувствительности исследуется реакция пациента на болевое раздражение его покровных тканей. Обычно пользуются иглой, нанося ею легкие, идентичные по интенсивности уколы и сопоставляя реакцию пациента на симметричных участках покровных тканей, на проксимальных и дистальных отделах конечностей; пациент при этом должен внимательно анализировать свои ощущения и информировать о них врача. При проверке болевой чувствительности, кроме информации от больного об ощущениях («остро», «острее», «тупо», «больно» и т.п.), следует учитывать его мимику, рефлекторное напряжение мышц, поведенческую и вегетативные реакции на болевые раздражители, так как это позволяет иногда в какой-то степени объективизировать даваемую больным информацию о своих ощущениях.
Понижение болевой чувствительности называют гипалгезией, отсутствие болевых ощущений - аналгезией (вариант анестезии, при которой нарушаются и другие виды чувствительности). Если ощущение при нанесении болевых раздражений представляется чрезмерно выраженным, можно говорить о наличии у больного гипералгезии. В тех случаях, когда при оценке чувствительности выявляется повышение порога болевых ощущений, а усиленное по интенсивности сверхпороговое раздражение вызывает взрывчатое, разлитое, трудно локализуемое болевое ощущение, иногда имеющее жгучий (протопатический, вегетативный) оттенок, то говорят о наличии гипалгезии в сочетании с гиперпатией.
Температурную чувствительность проверяют обычно, прикасаясь к коже больного предметами с разной температурой поверхности, при этом удобно пользоваться пробирками с холодной и горячей водой. Понижение температурной чувствительности обозначается как термгипестезия, повышение - термгиперестезия, утрата температурной чувствительности - терманестезия.
Тактильную чувствительность, или осязание, чувство прикосновения, иссле- дуют путем прикосновения к покровным тканям пациента ваткой или мягкой кисточкой.
К поверхностной чувствительности можно отнести и гигрестезию - чувство влажности, которое иногда рассматривается как следствие сочетания тактильного и температурного раздражения.
3.5.4. Исследование глубокой (проприоцептивной) чувствительности и ее расстройств
К глубокой чувствительности принято относить мышечно-суставное чувство, чувство давления и вибрационную чувствительность.
Расстройство глубокой мышечно-суставной чувствительности ведет к нарушению обратной афферентации, позволяющей обеспечивать контроль за ходом выполнения любого двигательного акта. В результате возникает нарушение статики и своеобразная форма двигательных расстройств - сенситивная атаксия. Мышечно-суставное чувство, или чувство положения частей тела в пространстве при движениях (кинестезия), проверяется путем выяснения способности пациента определять характер пассивных движений в различных суставах, производимых обследующим. Обычно раньше обнаруживается расстройство мышечно-суставной чувствительности в дистальных отделах конечностей, прежде всего в пальцах (в межфаланговых суставах).
При проверке мышечно-суставной чувствительности обследующий меняет положение пальцев больного, который при этом должен, прикрыв глаза, сообщить, какой палец и в какую сторону смещается. Вариантом проприоцептивной чувствительности является кинестетическая кожная чувствительность - способность ощущать и дифференцировать направление смещения кожной складки - симптом Байера (Baeyer H., род. в 1875 г.). Этим обычно пользуются при выяснении состояния глубокой чувствительности на лице и туловище - кинестетической кожной чувствительности.
Чувство давления, или пиестезия, - способность ощущать и дифференцировать давление на покровные ткани. Проверяется путем надавливания с разной силой на кожу больного пальцем или помещением на нее специальных гирек, позволяющих получить количественную характеристику чувствительности. В норме на разных участках кожи человек ощущает давление от 0,002 г (на лбу, виске, волярной поверхности предплечья) до 1 г (на ногтях). При проверке этого вида чувствительности можно оказывать давление на мышцы или сухожилие.
Вибрационной чувствительностью, или сейсмостезией, называется способность ощущать вибрацию. Для ее проверки пользуются камертоном (обычно С-256). Ножка звучащего камертона устанавливается на кожу над костью. Выясняется, ощущает ли больной вибрацию камертона, и если ощущает, то в течение какого периода. Сведения о вибрационной чувствительности пациента обследующий обычно может сопоставлять с аналогичными ее показателями у себя. Имеет значение выявление выраженного уменьшения длительности ощущения вибрации.
3.5.5. Исследование сложных видов чувствительности
Сложные виды чувствительности формируются как следствие анализа и синтеза поступающих с периферии элементарных сигналов в ассоциативных зонах коры головного мозга, расположенных преимущественно в ее теменных зонах. К ним относятся чувство локализации, дискриминации, двухмерно- пространственное чувство, стереогноз, чувство массы.
Чувство локализации проверяется путем выявления способности больного к определению локализации наносимых ему тактильных раздражений. Больному предлагается указать место прикосновения к его телу. В норме ошибка при этом не должна превышать 1 см. Расстройство чувства локализации называется топанестезией.
Чувство дискриминации - способность воспринимать несколько (обычно два) одновременно наносимых раздражений тела. Проверять его можно с помощью циркуля Вебера, состоящего из двух заканчивающихся иглами браншей, которые можно раздвигать или сближать по градуированной линейке. В норме способность к дискриминации различна на разных участках тела и варьирует в пределах от 1 мм (на языке) до 6-7 см (на коже спины, плеча или бедра).
Двухмерно-пространственное чувство, или дермолексия, проверяется путем выяснения способности больного определять характер элементарных геометрических фигур (круг, крест, треугольник и т.п.), цифр или букв, которые обследующий вычерчивает тупым предметом (спичка, карандаш и т.п.) на коже пациента.
Невозможность больного дифференцировать вычерчиваемые на его коже буквы или цифры иногда называют графостезией.
Трехмерно-пространственное чувство, или стереогноз, определяется следующим образом. В руку закрывшего глаза пациента с сохранным восприятием элементарных ощущений вкладывается тот или иной знакомый ему предмет (монета, канцелярская скрепка, ключ, английская булавка и т.п.), при этом ему предлагается ощупать предмет и назвать его. Расстройство стереогноза - астереогноз, или нарушение трехмерно-пространственного чувства.
Чувство массы, или барестезия, - способность больного дифференцировать массу различных предметов. При проверке его целесообразно пользоваться идентичными по размеру и форме предметами, имеющими разную массу. В норме заметным оказывается изменение массы на 1/40.
3.5.6. Редкие формы нарушения чувствительности
При поражении центральных отделов системы общих видов чувствительности могут выявляться некоторые редко встречающиеся виды ее расстройств. Дизестезия - возникновение ощущения, неадекватного раздражителю: прикосновение воспринимается как боль, болевой раздражитель - как температурный и т.п. Аллодиния - разновидность дизестезии, при которой неболевое раздражение воспринимается как болевое. Полиестезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное. Аллоестезия - раздражение по своей модальности ощущается адекватно, но проецируется в другом месте. Аллохейрия - раздражение ощущается не в месте нанесения, а на симметричном участке противоположной половины тела. Синестезия (соощущение) - возникновение при раздражении рецепторов одного из органов чувств, не только адекватных, но и каких-либо иных ощущений. Примером синестезии может быть так называемый цветной слух (способность ощущать цвет слышимых звуков). Вариантом синестезии является синопсия - возникновение опреде- ленных цветовых ощущений при прослушивании музыки.
3.5.7. Схематическое изображение участков нарушения чувствительности
Так как локализация расстройств чувствительности и их динамика могут иметь весьма существенное значение в диагностике заболевания и в оценке направленности его развития, выявляемые участки ее нарушений целесообразно пометить на теле пациента и тут же перенести на бумагу - на контурное схематическое изображение человека, при этом на схему можно наносить различную условную штриховку. Например, участки схемы, соответствующие зоне анестезии, заштриховать горизонтальными линиями, участки гипестезии - диагональными (чем более выражена на теле больного степень гипестезии, тем гуще наносятся на схему диагональные штрихи). Участки схемы, соответствующие зонам гиперестезии на теле пациента, можно заполнить крестиками, при наличии гипалгезии с гиперпатией диагональные штрихи и крестики на схеме можно чередовать. Суставы, в которых больной не дифференцирует пассивные движения вследствие нарушения мышечно-суставной чувствительности, на схеме перечеркиваются.
В случае необходимости схематический рисунок может сопровождаться краткими комментариями. Схематические изображения зон нарушений чувствительности у пациента, выполненные при его повторных обследованиях, помогают судить о динамике клинической картины.
3.6. ОСНОВНЫЕ ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
ИМПУЛЬСОВ ОБЩИХ ВИДОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 3.6.1. Общие положения
Для того чтобы под влиянием раздражителя возникло соответствующее ощущение, необходимо возникновение в рецепторах нервных импульсов и преодоление ими пути по цепи нейронов до коры больших полушарий, при этом пути следования импульсов глубокой и поверхностной чувствительности (кроме тактильной) не идентичны. Импульсы тактильной чувствительности проходят частично совместно с импульсами других видов поверхностной чувствительности (болевой и температурной), частично вместе с импульсами глубокой чувствительности.
Правильная интерпретация нарушений чувствительности, выявленных в процессе изучения данных анамнеза и обследования, невозможна без знания функциональной анатомии соматосенсорных путей, связывающих части тела пациента с корой головного мозга. Такие пути, изображенные на схеме, состоят, как правило, из трех нейронов, объединенных двумя находящимися в пределах центральной нервной системы синаптическими аппаратами, при этом тело первого сенсорного нейрона располагается в спинномозговом ганглии или в его аналоге на расположенном на краниальном уровне (в системе черепных нервов).
3.6.2. Проводящие пути импульсов глубокой чувствительности
Импульсы, возникающие при раздражении проприорецепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах, по дендритам первых чувствительных нейронов доходят до спинномозговых узлов или подобных им узлов, расположенных на краниальном уровне, в которых находятся тела первых нейронов чувствительных путей - псевдоуниполярные клетки. Возникающие в рецепторах нервные импульсы проходят в центростремительном направлении по ветвям, потом по стволу периферического нерва, далее - через нервное сплетение, из которого формируется этот нервный ствол, попадают в передние ветви спинномозгового нерва, участвующего в формировании сплетения, в спинномозговой нерв и, наконец, достигают спинномозгового узла, расположенного на заднем, чувствительном спинномозговом корешке (рис. 3.2). В спинномозговом узле импульс переходит с дендрита псевдоуниполярной клетки на ее аксон. Аксон псевдоуниполярной клетки, пройдя в составе заднего спинального корешка, попа- дает в спинной мозг.
Следует отметить, что афферентные чувствительные волокна, составляющие задние спинальные корешки и окруженные миелиновой оболочкой, образуемой леммоцитами (шванновские клетки), входя в спинной мозг, лишаются этой оболочки, которая через короткий промежуток продолжается, но уже оказывается структурой, сформированной за счет олигодендроцитов. В результате короткий участок (область Редлиха-Оберштейна) нервного волокна в месте вхождения его в спинной мозг оказывается не покрытым миелиновой оболоч-
Рис. 3.2. Проводящие пути поверхностной (красный цвет) и глубокой (синий цвет) чувствительности. 1 - клетка межпозвонкового ганглия; 2 - чувствительная клетка заднего рога; 3 - латеральный спинно-таламический проводящий путь; 4 - клетка дорсовентрального ядра таламуса; 4 - кора постцентральной извилины; 6 - нежный и клиновидный пучки; 7 - ядра нежного и клиновидного пучков; 8 - медиальная петля.
кой. Этот участок отсутствия миелина в переходной зоне чувствительного нервного волокна становится уязвимым при ряде заболеваний, в частности при спинной сухотке.
Вошедшие в спинной мозг волокна глубокой чувствительности не заходят в его серое вещество. В спинном мозге от них отходят короткие ветви, участвующие в образовании рефлекторных колец миотатических (сухожильных) и надкостничных рефлексов, а также межсегментарных связей. Между тем основная часть аксонов первых нейронов пути глубокой чувствительности участвует в формировании заднего канатика на той же стороне спинного мозга.
Таким образом, задний канатик каждой половины спинного мозга состоит из аксонов псевдоуниполярных клеток, несущих импульсы глубокой чувствительности, тела которых находятся в спинномозговых узлах.
По нервным волокнам, составляющим задний канатик, проходят импульсы глубокой чувствительности от одноименной половины тела, при этом нервные волокна, несущие импульсы от нижней части одноименной половины тела, образуют так называемый тонкий пучок (fasciculus gracilis, пучок Голля). Начи- ная с уровня Th VI и выше, в заднем канатике спинного мозга к тонкому пучку с латеральной стороны прилежит клиновидный пучок (fasciculus cuneatus, пучок Бурдаха), по которому проходят импульсы глубокой чувствительности от верхней части тела (выше метамера Th VI). Общий объем задних канатиков спинного мозга постепенно увеличивается по направлению снизу вверх в связи с тем, что на уровне каждого сегмента в них вливается новая порция аксонов псевдо- униполярных клеток, проводящих импульсы глубокой чувствительности.
Тонкий и клиновидный пучки, пройдя транзитом через спинной мозг, закан- чиваются в продолговатом мозге, в расположенных на его дорсальной стороне одноименных ядрах (nuclei gracilis et cuneatus), состоящих из тел вторых чувствительных нейронов. Аксоны вторых нейронов составляют так называемый бульботаламический путь (tractus bulbothalamicus), который на уровне олив переходит на противоположную сторону, совершая полный перекрест (decussatio lemniscorum), принимая затем участие в формировании медиальной петли. Ме- диальная петля (lemniscus medialis) поднимается вверх, проходя через покрышку моста и среднего мозга и заканчивается (по П. Дуус, 1955) в заднелатеральном вентральном ядре таламуса. В этом ядре находятся тела третьих нейронов путей общих видов, в том числе глубокой чувствительности. Аксоны третьих нейронов составляют таламокортикальный путь (tractus thalamocorticalis), который, следуя к коре, участвует в формировании задней трети задней ножки внутренней капсулы и лучистого венца.
Внутренняя капсула (capsula interna) состоит из проводящих путей, расположенных между таламусом и подкорковыми ядрами (чечевицеобразным ядром и головкой хвостатого ядра). В ней различают три основных отдела: переднюю ножку, расположенную между головкой хвостатого ядра и чечевицеобразным ядром; заднюю ножку, находящуюся между таламусом и также чечевицеобразным ядром; и колено - отдел внутренней капсулы, соединяющий переднюю ножку с задней. Кроме того, существует подчичевицеобразная и зачичевицеобразная части внутренней капсулы, которые представляют собой продолжение ее задней ножки.
Таламокортикальный путь общих видов чувствительности проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и принимает участие в формировании лучистого венца (corona radialis) большого полушария мозга. В состав лучистого венца входят проводящие пути, связывающие внутреннюю капсулу с различными отделами коры постцентральной извилины. Составляющие
внутреннюю капсулу проекционные волокна плотно прилежат друг к другу, а направляясь от нее к коре, расходятся в стороны наподобие лучей. Заканчиваются таламокортикальные пути в коре большого мозга в основном в постцентральной извилине, при этом в верхнюю часть поступают импульсы от нижней половины противоположной половины тела, а в нижнюю - от верхней. Таким образом, противоположная половина тела проецируется на постцентральную извилину в перевернутом виде (рис. 3.3).
Следует отметить, что лишь часть импульсов проприоцептивной чувствительности достигает коры больших полушарий и осознается. Большинство же их участвует в формировании рефлекторных дуг (колец), замыкающихся на уровне ствола мозга или таламуса, и в обеспечении обратных связей подкорковых образований со структурами опорно-двигательного аппарата, контролирующими произвольные и автоматизированные двигательные акты, а также в осуществлении рефлекторных действий, обеспечивающих равновесие тела и его устойчивость.
Рис. 3.3. Представительство общих видов чувствительности в проекционной зоне коры - в задней центральной извилине (схема).
1 - глотка; 2 - язык; 3 - челюсти; 4 - нижняя губа; 5 - верхняя губа; 6 - лицо; 7 - нос; 8 - глаза; 9 - I палец кисти; 10 - II палец кисти; 11 - III и IV пальцы кисти; 12 - V палец кисти; 13 - кисть; 14 - запястье; 15 - предплечье; 16 - локоть; 17 - плечо; 18-20 - шея и туловище; 21 - бедро; 22 - голень; 23 - стопа; 24 - пальцы стопы; 25 - половые органы.
3.6.3. Проводящие пути импульсов болевой и температурной чувствительности
Импульсы болевой и температурной чувствительности возникают под воздействием адекватных раздражителей в соответствующих рецепторах и следуют в центростремительном направлении по нервным волокнам, представляющим собой дендриты псевдоуниполярных клеток (первые нейроны чувствительных путей), тела которых расположены в спинномозговых узлах. Как и импульсы глубокой чувствительности, они проходят через ветви периферических нервов, их стволы, нервные сплетения, ветви спинномозговых нервов, спинномозговые нервы и достигают спинномозговых узлов. Далее импульсы болевой и температурной чувствительности перемещаются по аксонам псевдоуниполярных клеток в спинной мозг. Там они проходят краевую зону Лиссауера и студенистое вещество (желатинозную субстанцию Роланди), отдавая по пути анастомозы к клеткам этих образований, и заканчиваются у собственных клеток задних рогов спинного мозга, являющихся телами вторых нейронов путей импульсов поверхностной чувствительности.
Аксоны вторых нейронов, пройдя в косом направлении через переднюю спинальную спайку двух-трех сегментов, попадают главным образом в боковой канатик противоположной половины спинного мозга, формируя в его переднелатеральной части латеральный спиноталамический проводящий путь (tractus spinothalamicus lateralis), который в филогенетическом отношении развивается относительно поздно и в связи с этим иногда именуется неоспинальным таламическим трактом. Меньшая часть аксонов вторых нейронов пути, проводящих главным образом тактильные и слабо дифференцированные прессорные импульсы от рецепторов кожи, перейдя в спинном мозге на противоположную сторону, формирует передний спиноталамический путь.
Латеральный и передний спиноталамические проводящие пути в стволе мозга, располагаются в его покрышке, где примыкают к бульботаламическому пути, образующему медиальную петлю. Заканчивается оба спиноталамические пути в вентролатеральном ядре таламуса, в котором располагаются тела третьих нейронов чувствительных путей, при этом следует отметить, что в случаях некоторых форм патологии импульсы болевой и температурной чувствительности, достигшие таламуса, ощущаются, но не дифференцируются, а воспринимаются как болевое ощущение протопатического характера. Дифференциация качества этих импульсов в сознании происходит только в тех случаях, когда они достигают коры большого полушария.
Переключившись в вентролатеральном ядре таламуса со второго на третий нейрон, импульсы поверхностной чувствительности дальше следуют по таламокортикальному пути, ход которого рассмотрен ранее (задняя треть задней ножки внутренней капсулы, лучистый венец, кора задней центральной извилины). Импульсы, достигшие коры большого полушария мозга, достаточно тонко дифференцируются.
К сказанному можно добавить, что в латеральном спиноталамическом пути наиболее длинные волокна, идущие от низко расположенных сегментов спинного мозга, находятся снаружи, что соответствует закону эксцентрического расположения длинных проводящих путей Ауэрбаха-Флотау. Так как волокна латерального спиноталамического пути, проводя болевую и температурную чувствительность, плотно прилежат друг к другу, при его повреждении стра-
дает как болевая, так и температурная чувствительность, хотя и не всегда в равной степени.
3.6.4. Сопоставление данных о строении проводящих путей глубокой и поверхностной (болевой и температурной) чувствительности
Сопоставляя строение основного моносинаптического пути импульсов болевой и температурной чувствительности и путей импульсов глубокой чувствительности, можно отметить, что между ними существует определенная общность. Во-первых, оба они трехнейронные; во-вторых, тела первых нейронов того и другого пути находятся в спинномозговых узлах, а тела третьих нейронов - в вентролатеральном ядре таламуса; в-третьих, оба пути однажды совершают перекрест, вследствие чего все (или почти все) чувствительные импульсы, идущие от левой половины тела, достигают коркового конца анализатора общих видов чувствительности, расположенного в правом полушарии, и, наоборот, импульсы, идущие от правой половины тела, попадают в заднюю центральную извилину левой гемисферы мозга; в-четвертых, импульсы глубокой и поверхностной чувствительности переходят на противоположную сторону, следуя по аксонам вторых нейронов. В то же время существуют и определен- ные различия в строении путей импульсов глубокой и поверхностной чувстви- тельности. Тела вторых нейронов путей импульсов глубокой чувствительности сконцентрированы в ядрах тонких и клиновидных пучков, расположенных в продолговатом мозге. Аксоны их совершают перекрест в стволе мозга (перекрест медиальной петли), где они располагаются компактно. Тела же вторых нейронов путей болевой и температурной чувствительности распределены по задним рогам всех спинальных сегментов, и их аксоны совершают перекрест раздельно на уровне каждого сегмента по всей длине спинного мозга.
Понятно, что повреждение любого участка чувствительных путей может вести к возникновению расстройств чувствительности в той части тела, рецепторы которой потеряли связь с корой мозга. Избирательное поражение путей импульсов только глубокой или только болевой и температурной чувствительности ведет к возникновению в соответствующей зоне диссоциирован- ных чувствительных расстройств (чувствительность одних видов нарушается, другие виды чувствительности в той же зоне остаются сохранными). Если же патологический очаг находится там, где совместно проходят пути импульсов всех видов чувствительности, то в соответствующей части противоположной половины тела может наступить полная анестезия.
3.7. ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ ОБЩИХ ВИДОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ
Зона и характер выявляемых у пациента нарушений чувствительности могут содействовать решению вопроса о локализации имеющегося у него патологического очага. Топическая диагностика, несомненно, станет более достовер-
ной, если при этом будут учитываться сведения и о других изменениях неврологического статуса, сопутствующих расстройствам чувствительности.
При поражении различных уровней системы общих видов чувствительности характерны определенные неврологические синдромы.
1) Периферические нервы, чувствительные или смешанные, имеющие в своем составе волокна, обеспечивающие чувствительную иннервацию определенных участков тела. Эти участки не соответствуют дерматомам в связи с тем, что большинство периферических нервов (исключение составляют лишь межреберные нервы) формируются в нервных сплетениях, функционально связанных с несколькими сегментами спинного мозга, расположенными по соседству друг с другом. Выявив расстройство чувствительности в зоне иннервации определенного периферического нерва (или нервов), можно говорить о наличии у больного неврального варианта нарушения чувствительности по периферическому типу и, таким образом, определить пострадавший нерв (рис. 3.4а, правая половина тела человека).
По периферическому нерву от определенной части тела проходят импульсы всех видов чувствительности, поэтому при его тотальном поражении в соответствующей зоне наступает снижение или полное выпадение всех видов чувствительности (гипестезия или анестезия). Однако в связи с тем, что иногда в периферическом нерве могут избирательно поражаться преимущественно волокна определенной модальности, степень нарушения разных видов чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва может быть неодинаковой. Кроме того, надо иметь в виду, что эта зона отчасти перекрывается расположенными по соседству территориями, иннервируемыми соседними нервами, поэтому даже рассечение периферического нерва обычно проявляется анестезией только в центральной (автономной) части иннервируемой им зоны.
В связи с тем, что большинство периферических нервов являются смешанными (содержат чувствительные, двигательные и вегетативные волокна), в зоне, иннервируемой пораженным нервом, одновременно с чувствительными возможны двигательные и вегетативные расстройства.
2) Поражение нервного сплетения ведет к нарушению чувствительности и других функций в зонах, иннервируемых периферическими нервами, формирующимися в этом сплетении.
3) При множественном поражении дистальных отделов периферических нервов (полиневропатии) чувствительность обычно оказывается нарушенной в симметричных частях конечностей «по типу перчаток и носков». Такое расстройство можно назвать дистальным (полиневритическим) вариантом нарушения чувствительности по периферическому типу (рис. 3.5а).
При этом варианте расстройства чувствительности в тех же дистальных отделах конечностей возможны двигательные нарушения (периферические дистальные парезы) и вегетативные расстройства.
4) При поражении задних корешков расстройства чувствительности возникают в зоне соответствующих дерматомов (см. рис. 3.4б и 3.6). В них нарушаются все виды чувствительности (корешковый, или сегментарный, вариант нарушения чувствительности). В случае поражения спинномозговых нервов такие нарушения чувствительности могут сочетаться с нарушением двигательных мышц соответствующих миотомов. Расстройства чувствительности при поражении спинномозговых нервов и/или задних спинальных корешков, при этом надо иметь в виду, что если поражен один спинномозговой нерв или задний корешок, то нарушения чувствительности могут не выявляться в связи с перекры-
тием одноименного с ними дерматома соседними дерматомами, иннервация которых сохранена.
На туловище человека зоны дерматомов (корешковые зоны) являются опоясывающими, тогда как на конечностях они располагаются в продольном направлении. Дерматомы, соответствующие последним крестцовым и копчиковым сегментам (S III Co I , Co II), находятся в анальной зоне. Для того чтобы понять, почему дерматомы расположены таким образом, можно представить человека в позе, обычной для его четвероногих предков (рис. 3.6). В таком положении человека можно отметить, что дерматомы у него расположены последовательно и почти параллельно друг другу.
Рис. 3.4. Зоны кожной чувствительности, обеспечиваемые периферическими нервами (на правой половине схематического изображения человека) и сегментами спинного мозга (на левой стороне той же схемы).
а - передняя поверхность тела человека: 1 - глазной нерв (I ветвь V черепного нерва); 2 - верхнечелюстной нерв (II ветвь V черепного нерва); 3 - нижнечелюстной нерв
(III ветвь V черепного нерва); 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подключичные нервы (латеральные, промежуточные, медиальные); 6 - подмышечный нерв; 7 - медиальный кожный нерв плеча; 8 - задний кожный нерв плеча; 8а - межреберно-плечевой нерв; 9 - медиальный кожный нерв предплечья, 10 - латеральный кожный нерв предплечья; 11 - лучевой нерв; 12 - срединный нерв; 13 - локтевой нерв; 14 - латеральный кожный нерв бедра; 15 - передняя ветвь запирательного нерва; 16 - передние кожные ветви бедренного нерва; 17 - общий малоберцовый нерв; 18 - подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 - поверхностный малоберцовый нерв; 20 - глубокий малоберцовый нерв; 21 - бедренно-половой нерв; 22 - подвздошно-паховый нерв; 23 - передняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 - передние кожные ветви межреберных нервов; 25 - латеральные кожные ветви межреберных нервов. б - задняя поверхность тела человека: 1 - большой затылочный нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - большой ушной нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подзатылочный нерв; 6 - латеральные надключичные нервы; 7 - медиальные кожные нервы (от задних ветвей грудных нервов); 8 - латеральные кожные нервы (от задних ветвей грудных нервов); 9 - подмышечный нерв; 9а - межреберно-плечевой нерв; 10 - ме- диальный кожный нерв плеча; 11 - задний кожный нерв плеча; 12 - медиальный кож- ный нерв предплечья; 13 - задний кожный нерв предплечья; 14 - латеральный кож- ный нерв предплечья; 15 - лучевой нерв, 16 - срединный нерв; 17 - локтевой нерв; 18 - латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 19 - латеральный кожный нерв бедра; 20 - передние кожные ветви бедренного нерва; 21 - запирательный нерв; 22 - задний кожный нерв бедра; подошвенный нерв; 23 - общий малоберцовый нерв; 24 - поверхностный малоберцовый нерв; 25 - подкожный нерв; 26 - икроножный нерв; 27 - латеральный большеберцовый нерв; 28 - медиальный подошвенный нерв; 29 - большеберцовый нерв.
Представить себе (хотя бы ориентировочно) расположение любого дерматома на теле человека можно, запомнив места нахождения некоторых из них: дерматомы С I -С II занимают волосистую часть головы позади теменных бугров. Дерматом С ш - область ушной раковины и шеи, - надплечье, дерматомы C V -Th II находятся на руке, дерматом Th V - на уровне сосков, Th VII - на уровне реберной дуги, Th X - на уровне пупка, Th XII -L I - в области паховой складки. L II -S II - на ноге, S III Co I , Co II - в анальной области.
Следует отметить, что на практике приходится часто сталкиваться с забо- леваниями, обусловливающими раздражение спинномозговых нервов и спинальных корешков и проявляющимися клинически исключительно или преимущественно болями в зоне соответствующих сегментов тела.
5) При поражении задних рогов спинного мозга (в связи с нарушением функции расположенных здесь тел вторых нейронов путей болевой и температурной чувствительности) возникает один из вариантов нарушения чувствительности по диссоциированному типу - нарушается болевая и температурная чувствительность в соответствующих пораженным сегментам спинного мозга дерматомах на той же стороне тела (см. рис. 3.5б). Глубокая чувствительность при этом остается сохранной, так как пути проведения импульсов глубокой чувствительности, войдя в спинной мозг, минуют его серое вещество и участвуют в формировании задних канатиков. В связи с тем, что избирательное поражение сегментов спинного мозга характерно для сирингомиелии, этот тип расстройства чувствительности нередко называют еще и сирингомиелитическим типом. При сирингомиелии нарушения чувствительности, заштрихованные на схематическом рисунке человека, иногда напоминают описанную В.К. Ротом полукуртку (симптом Рота, см. рис. 3.5 б) или куртку.
Рис. 3.5. Типы расстройства общих видов чувствительности. а - полиневритический; б - сегментарный; в - проводниковый; г - альтернирующий; д - капсулярный (гемитип). Зоны нарушенной чувствительности заштрихованы.
Рис. 3.6. Расположение дерматомов на теле человека.
6) Поражение заднего канатика спин- ного мозга, состоящего из аксонов псевдоуниполярных клеток, проводящих импульсы глубокой чувствительности, ведет к нарушению мышечно-суставной, вибрационной и отчасти тактильной чувствительности на той же стороне тела больного ниже уровня локализации патологического очага. В таких случаях обычно говорят о нарушении чувствительности по заднеканатиковому (заднестолбовому) типу. В связи с тем, что что поражение задних канатиков спинного мозга обычно имеет место при спинной сухотке (tabes dorsalis), заднестолбовой тип чувствительных расстройств нередко называется еще и табетическим типом.
7) Поражение бокового канатика спин- ного мозга ведет к нарушению функции расположенного в нем латерального спиноталамического пути, проводящего
импульсы болевой и температурной чувствительности и состоящего из аксонов вторых нейронов, тела которых находятся в задних рогах противоположной патологическому очагу половине спинного мозга, при этом на стороне, противоположной патологическому очагу, с уровня на 2-3 дерматома ниже очага поражения возникает нарушение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу.
Cледует иметь в виду, что в соответствии с законом эксцентрического расположения длинных проводящих путей в спиноталамическом проводящем пути аксоны нейронов, тела которых расположены в нижних отделах спинного мозга, находятся снаружи. Поэтому, если страдает только наружная часть спиноталамического пути, то чувствительные расстройства появляются сначала в нижних отделах противоположной половины тела, иннервация которых обеспечивается за счет низко расположенных сегментов спинного мозга. При дальнейшем давлении снаружи на спиноталамический путь нарушения чувс- твительности нарастают снизу вверх и почти достигают уровня локализации патологического процесса.
Если же патологический процесс распространяется по поперечнику спиноталамического пути, переходя с медиальных его отделов на латеральные, то расстройства болевой и температурной чувствительности возникают на противоположной половине тела: сначала в дерматоме, близком к уровню поражения спинного мозга, а затем постепенно спускаются вниз. Эта закономерность особенно существенна при дифференциальной диагностике между процессами, сдавливающими спинной мозг снаружи или исходящими из центральных отделов спинного мозга (интрамедуллярными), в частности между экстрамедуллярными и интрамедуллярными внутрипозвоночными новообразованиями.
8) Поражение ствола мозга на уровне медиальной петли, выше места сближения путей глубокой и поверхностной чувствительности, ведет к расстройству всех видов чувствительности на противоположной патологическому очагу половине тела, так как при этом оказывается нарушенной функция аксонов
вторых нейронов, подвергшиеся ранее перекресту. При частичном поражении медиальной петли на противоположной патологическому очагу половине тела может быть нарушена преимущественно глубокая или поверхностная чувствительность. Локализация патологического очага в стволе мозга обычно ведет к одновременному поражению расположенных на уровне патологического очага ядер и корешков черепных нервов. В результате возникает альтернирующий (перекрестный) синдром, характер которого зависит от уровня расположения патологического очага в стволе мозга, при этом на стороне патологического очага нарушается функция того или иного черепного нерва, а на противоположной стороне возникает проводниковое расстройство всех видов чувствительности по гемитипу.
9) При поражении таламуса, являющегося своеобразным коллектором всех видов чувствительности, на стороне, противоположной патологическому очагу, могут нарушаться все виды чувствительности, при этом обычно обращает на себя внимание особенная выраженность расстройств глубокой и тактильной чувствительности. Поражение таламуса может вести к возникновению в противоположной половине тела своеобразных, трудно локализуемых мучительных болей жгучего характера, известных как таламические боли, которые обычно сочетаются с гиперпатией, а иногда и с дизестезией. Кроме того, в связи с нарушением глубокой чувствительности на стороне, противоположной патологическому очагу, могут быть непроизвольные движения по типу псевдоатетоза, при этом характерен симптом таламической руки.
10) В случаях поражения задней трети заднего бедра внутренней капсулы, состоящей из аксонов третьих нейронов путей общих видов чувствительности, тела которых находятся в вентролатеральном ядре таламуса, возникают расстройства всех видов чувствительности на противоположной патологическому очагу половине тела (гемигипестезия или гемианестезия). В таких случаях обычно говорят о нарушении чувствительности по капсулярному типу (см. рис. 3.5 д). Нередко они сочетаются с центральными гемипарезом или гемиплегией, а иногда и с гемианопсией на той же стороне (синдром трех «геми»).
11) Патологический очаг в белом веществе полушария головного мозга в области лучистого венца также может обусловить расстройства всех видов чувствительности на противоположной стороне тела. Ввиду веерообразного рассеивания проводящих путей, идущих в составе лучистого венца, чем ближе к коре локализуется патологический очаг, тем обычно менее обширной оказывается зона чувствительных нарушений.
12) Для поражения проекционной зоны коры большого полушария, локализующейся в постцентральной извилине, также характерно возникновение расстройства чувствительности на стороне, противоположной патологическому очагу. Ввиду большой протяженности задней центральной извилины приходится иметь дело с очагами, поражающими какую-то ее часть. Это ведет к возникновению расстройств чувствительности по монотипу (нарушение чувствительности отмечается лишь в какой-то части противоположной половины тела - на руке, ноге, лице).
Раздражение постцентральной извилины может обусловить возникновение на противоположной половине тела локальных парестезий, которые возникают в части тела, проецируемой на раздражаемый участок коры. Так, например, раздражение коры в верхней части правой постцентральной извилины может привести к возникновению парестезий в левой ноге, раздражение коры в ниж- ней части левой постцентральной извилины - к возникновению парестезий
в правой половине лица. Если парестезии имеют приступообразный характер, такой пароксизм расценивается как очаговый чувствительный (сенситивный) эпилептический припадок по джексоновскому типу, который в процессе развития может сочетаться с судорогами в той же части тела, а в дальнейшем и трансформироваться во вторично генерализованный эпилептический припадок.
Разрушение какой-либо части постцентральной извилины ведет к выпадению чувствительности в проецируемой на эту зону коры части противоположной половины тела, при этом в процессе обследования больному особенно трудно локализовать место действия раздражителя, но ощущение боли при покалывании соответствующего участка кожи нередко сохраняется. Это может быть объяснено тем, что основным местом обеспечения восприятия интенсив- ных болевых и температурных раздражителей является таламус.
Поражение прилежащих к задней центральной извилине ассоциативных полей теменной доли ведет к расстройству на противоположной стороне преимущественно сложных видов чувствительности.
Таким образом, сведения о состоянии чувствительности у больного, полученные в процессе неврологического обследования, способствуют решению вопроса о локализации патологического процесса как при поражении периферической нервной системы, так и при нарушении функции структур, обеспечивающих проведение и восприятие импульсов общих видов чувствительности в IIHC на различных уровнях спинного и головного мозга.
При исследовании общих видов чувствительности необходимо учитывать и состояние двигательных функций пациента. Так, если при обследовании больного у него выявляется снижение или выпадение определенных физиологических рефлексов (сухожильных, кожных и пр.), это может оказаться следствием поражения афферентной (чувствительной) части рефлекторной дуги. Расстройство глубокой чувствительности может обусловить развитие у больного так называемого сенситивного пареза (см. в гл. 4).
Перцептивные процессы. Ощущения. Модальность анализаторов. Пороги чувствительности. Адаптация и сенсибилизация. Психология восприятия. Формирование образов. Закономерности и свойства восприятия. Учёт особенностей ощущений и восприятия в профессиональной деятельности технолога общественного питания.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:
| ПЕРЦЕПТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ | МОДАЛЬНОСТЬ АНАЛИЗАТОРОВ |
| ПОРОГИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ | СВОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ |
Ощущения и восприятие - это процессы с помощью которых человек принимает сигналы окружающего мира, отражает свойства, различает признаки вещей, ощущает состояние собственного организма.
Простейшей формой психического отражения являются ощущения. Ощущение - это психический процесс отражения отдельных свойств предметов и явлений окружающего мира, непосредственно воздействующих на органы чувств. Ощущения служат основой психической деятельности. Через них в сознание входят импульсы, говорящие нам об окружающем мире.
Ощущения подразделяются на внешние, внутренние и двигательные.
Внешние ощущения - это зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, кожные и осязательные. Благодаря им человек познает окружающий мир.
Внутренние - ощущения голода, жажды, тошноты и т. д. Они содержат сведения о состоянии наших органов чувств (желудка, кишечника, печени).
Двигательные - ощущения движения и положения тела в пространстве (в позах стоя, лежа и т.д.).
В зависимости от раздражителей, действующих на периферические окончания анализаторов, на органы чувств, на сами органы, внешние ощущения подразделяются на следующие виды.
Зрительные ощущения являются отражением цвета и формы предметов. Для работников общественного питания этот вид ощущений особенно важен, потому что дает представление о том, например, как люди ощущают цвет в интерьере торговых залов, влияние того или иного цвета в производственном интерьере. Как известно, цвет может стимулировать или угнетать трудовую деятельность человека.
Зрительные ощущения незаменимы и в работе повара. Например, человек с нарушенным глазомером к этой профессии непригоден. Глазомер нужен при определении компонентов того или иного блюда и при отпуске блюд на раздаче.
Слуховые ощущения возникают в результате воздействия звуковых волн на слуховой анализатор. Воспринимающим органом служит ухо.
Слуховые ощущения необходимы для восприятия речи. Хороший слух нужен всем, а для официанта он - профессиональная необходимость. Ослабленный слух может стать причиной недоразумений и как следствие конфликтов при обслуживании посетителей.
Обонятельные ощущения служат для различения всевозможных запахов. Органом обоняния является нос, в слизистой оболочке которого размещены окончания чувствительных нервов. Попадая вместе с воздухом в нос, газообразные вещества контактно действуют на клетки обонятельного рецептора.
Повар или кондитер должен уметь различать огромное количество запахов. По существующей классификации запахи подразделяются на девять групп: эфирные, ароматические, цветочные, мускусные, чесночные, пригорелые, каприловые (запах всех сыров), противные, тошнотворные.
Вкусовые ощущения появляются при попадании в рот пищи. Входящие в ее состав вкусовые вещества вызывают комплексные вкусовые ощущения.
Различают четыре основных вида вкусовых ощущений: сладкое, горькое, кислое и соленое. В различных сочетаниях они могут дать огромное количество вкусовых оттенков.
Для поваров, кондитеров способность к этому виду ощущений является профессионально необходимой чертой, так как позволяет, как и обоняние, ориентироваться в многочисленных вкусовых комбинациях продуктов.
Кожные ощущения представляют собой отражение механических свойств предметов, которые обнаруживаются при прикосновении к ним, а также при давлении их на тело, трении и т.д. Так при помощи кожных ощущений руки можно ощутить форму и величину предмета, состояние поверхности (например, отличить крахмал от муки).
К кожным ощущениям близки осязательные, которые представляют собой комбинированные ощущения. Их рецепторы расположены в коже и мышечно-суставном аппарате, что позволяет определить, например, температуру тела, предметов и среды.
Известно, что ни у повара, ни у кондитера нет никаких приборов для оценки качества продуктов. Органолептическая оценка, т. е. проверка продукта зрительным, обонятельным, вкусовым и кожным анализаторами, пока остается единственным и незаменимым способом.
Ощущения всегда эмоционально окрашены, поскольку связаны с жизнедеятельностью организма, сигнализируя человеку о характере и силе воздействий. Ощущения не только связывают нас с внешним миром, являются основным источником познания, но и выступают основным условием нашего психического развития. Специфика профессий сферы общественного питания предъявляет определенные требования к органам чувств, требует их развития.
Повышение чувствительности в результате систематических упражнений называется явлением сенсибилизации. Повар должен постоянно развивать свои сенсорные способности, анализировать ощущения, возникающие процессе дегустации продуктов и блюд. Полезно изучать собственные (абсолютные и различительные) порош восприятия, фиксировать их изменения, сравнивать с высотой порогов у других работников.
Для достижения профессиональных способностей худущему повару полезно знать о существовании закономерностей в ощущениях. Одна из них носит название адаптации, т. е. явления приспособления человека к определенным условиям, проявляющегося в повышении или понижении порога ощущений. Так, в кондитерском цехе запах ванилина кондитер чувствует только в самом начале, при входе в цех. Затем чувствительность к этому запаху как бы притупляется (адаптируется), т. е. повышается нижний порог обонятельной чувствительности.
Необходимо учитывать и другую закономерность, которая называется контрастом ощущений (изменение чувствительности анализатора под влиянием предшествующего раздражителя). Так, после употребления соленого огурца или сельди не рекомендуется дегустировать другие блюда, так как они будут казаться недосоленными.
И. П. Павлов в своих грудах доказал, что чувствительность к ощущениям повышается в результате взаимодействия анализаторов между собой или систематического упражнения их. Согласно этой теории, слабый раздражитель вызывает в коре головного мозга процесс возбуждения, который легко распространяется, активизируя другие анализаторы. Например, бла-гоприятная эстетическая среда зала ресторана воздействует на чувствительность вкусовых анализаторов, что проявляется в повышении аппетита, лучшей усвояемости пищи и т. д.
Рассмотрим теперь, каким образом ощущения, о которых шла речь выше, проявляются в деятельности человека на уровне его психики.
Известно, что в процессе технологической обработки продуктов происходят значительные изменения белков, жиров и углеводов. Химический и физический анализы позволяют установить степень изменений веществ в блюдах и изделиях только до известной степени. В готовых блюдах и изделиях значительное число веществ, особенно специй и пряностей, содержится в едва заметных количествах, неопределяемых химическим анализом. Более надежным «инструментом», т. е. значительно чувствительнее приборов, оказались органы обоняния, вкуса, осязания, зрения, слуха, которые И. П. Павлов обозначил общим термином «анализаторы».
В организме человека анализаторы, представляющие собой комплекс своеобразных воспринимающих нервных приборов, получают импульсы от нервных окончаний, называемых рецепторами. Импульсы от рецепторов идут к коре больших полушарий головного мозга.
Анализаторы подразделяются на химические, т. е. реагирующие на присутствие в пищевых продуктах чех или иных химических веществ, и физические, реагирующие на физические свойства продуктов. К первым относятся анализаторы ротовой полости (вкусовые) и носовой (обонятельные), ко вторым зрительные (реагирующие на оптические свойства), слуховые (реакция па акустические свойства) и, наконец, осязательные, или тактильные (определяется структура и консистенция продуктов).
Все имеющиеся у человека рецепторы также можно подразделить на внешние и внутренние.
Пo способности воспринимать раздражения внешние рецепторы делятся на две группы:
1) дистанционные, воспринимающие раздражения от предметов, находящихся на значительном расстоянии (ухо, глаз, органы обоняния);
2) контактные, воспринимающие раздражения при непосредственном с ними соприкосновении (органы вкуса, осязания и т.д.).
Возбуждение, вызванное раздражением рецепторов, достигает коры головного мозга, в которой возникают ощущения (зрительные, обонятельные, осязательные и др.). Именно таким образом, через ощущения, работник получает данные о цвете, запахе, вкусе, температуре или консистенции отдельных продуктов. Из ощущений в его сознании формируются более целостные, предметные образы.
Наиболее значимую роль в работе повара играют вкусовые ощущения.
Физиологическая основа вкусовых ощущений. Вкус продуктов человек ощущает с помощью гак называемого вкусового аппарата, представляющего собой совокупность вкусовых рецепторов микроскопических образований в слизистой оболочке, выстилающей полость рта и поверхность языка. Эти образования (их иначе называют хеморецепторами) разделяются па четыре группы, каждая из которых реагирует на какой-нибудь один из четырех основных видов вкусовых ве-ществ: сладкое, соленое, кислое, горькое. Сложные вкусовые ощущения являются комбинацией, возникающей из основных ощущений.
Вкусовые рецепторы рассеяны по поверхности языка крайне неравномерно. На одних участках языка находится больше вкусовых рецепторов, раздражение которых вызывает ощущение горького вкуса, на других - больше реагирующих на сладкое и т. д. Сладкое лучше всего ощущается копчиком языка, соленое - одинаково хорошо и корнем, и кончиком, и краями языка, горькое - корнем языка, кислое его краями. Па средней части языка вкусовые рецепторы вообще отсутствуют.
Вкусовые рецепторы языка, которых насчитывается около 2000 соединенных с нервными волокнами. Вкусовые клетки воспринимают раздражения и с помощью проводящих волокон передают возбуждение центральной нервной системе, причем возбуждаются они только растворенными в воде веществами.
Возбудимость рецепторов в различных зонах ротовой полости весьма избирательна. Количество и качество (состав) выделяемой слюны в ответ на воздействие химических, термических, механических раздражителей может колебаться в значительных пределах, тесно контролируя с характеромпищи, ее кулинарной обработкой. Например, сухая пища вызывает отделение значительно большего количества слюны, чем влажная. Поэтому при дегустации крахмалистых блюд пищу необходимо тщательно разжевывать. При этом выделяется большое количество слюны, что способствует более полному гидролизу крахмала. Для получения правильных вкусовых ощущений целесообразно каждый глоток пищи запивать водой.
Вообще вкус пищи лучше ощущается, если язык хорошо смочен слюной: во рту как бы создается водный раствор, что позволяет определять всю полноту вкусовых ощущений. Слюна служит своеобразным растворителем, благодаря которому возбуждаются вкусовые рецепторы и возникают вкусовые ощущения. В течение 30-60 с человек может последовательно испытать несколько видов вкусовых ощущений.
Если во рту ощущается недостаточность слюны, то ее появление можно стимулировать различными способами: трением спинки языка о небо, воспоминанием и живым представлением вкусовых ощущений от различных продуктов: лимона, яблок и т.д.
Закономерности вкусовых ощущений. Истинно вкусовыми ощущениями, получаемыми от дегустации того или иного продукта, считаются те, которые возникают при раздражении вкусовых анализаторов, образующих в своей совокупности орган вкуса. При этом необходимо абстрагироваться от других сопутствующих ощущений - тактильных и температурных. Кроме того, пища, находящаяся во рту, служит источником обонятельных ощущений. В результате вкусовые ощущения как бы «забиваются» обонятельными и осязательными. Дифференцировать их может лишь высокопрофессиональный мастер.
Продолжительность вкусовых ощущений зависит от природы веществ, входящих в состав дебетируемого блюда или продукта. Ощущение солености является самым продолжительным ощущением. За ним следуют (с нарастанием продолжительности) ощущения сладости, кислоты, горечи.
Существуют так называемые вкусовые пороги, т. е. минимальная концентрация вещества, способная вызывать ощущение вкуса. Для поваренной соли, например, эта величина составляет 0,05 г, для соляной кислоты - 0,003 г.
Если длительное время ощущать действие какого-нибудь одного вкусового раздражителя, например сладкого, то врезультате чувствительность к нему резко снижается. Чтобы усилить ощущение сладкого, рекомендуется производить волнообразное движение языком, перемешивая вкусовое вещество.
Если предстоит дегустация нескольких блюд, то в рот надо брать не более 3-5 г пищи. При этом следует иметь в виду, что вкусовые ощущения могут изменяться - возникают новые, вторичные ощущения («послевкусовые»).
Одно вкусовое ощущение может оказывать влияние на другое, если последнее быстро следует за первым. Например, после съеденного соленого огурца или крепкосоленой сельди даже обыкновенная вода кажется сладковатой. После сладкого усиливается ощущение кислого, а кислое, наоборот, повышает чувствительность к сладкому. При определенной комбинации контрастных по вкусу продуктов возникает явление вкусового контраста: в солено-пряных продуктах сладость обычно не ощущается.
А в тех блюдах, где кроме соли и сахара присутствует и уксусная кислота, сахар ощущается еще меньше (например, в маринадах). Ощущение сладкого можно снять или уменьшить, меняя соотношение соли и сахара, солей и кислот. С добавлением микродоз соли усиливается или подчеркивается ощущение сладости. Именно поэтому в сладкую сдобу и некоторые кондитерские изделия добавляют поваренную соль.
Использование вкусовых ощущений при органолептической оценке сырья имеет решающее значение в успешной работе повара: от этого зависит вкус блюда, а следовательно, и вкусовые ощущения потребителя, его аппетит и процесс пищеварения.
Обонятельные ощущения. У повара чувствительность обоняния к одному и тому же пахучему веществу может колебаться в широких пределах и зависеть от многих условий. Па величину обонятельных порогов влияют влажность, температура, атмосферное давление и другие факторы. На высоте обонятельных порогов оказывается и эмоциональное возбуждение.
Характер и интенсивность ощущения запаха зависят и от состояния органа обоняния. Острота обоняния у повара в течение его трудовой деятельности не остается неизменной. Длительная профессиональная тренировка развивает способность распознавать запахи. Опытные повара различают гораздо большее число запахов, чем начинающие. На чувствительность органа обоняния оказывает влияние и физическое состояние человека. Так, голод повышает остроту обоняния. Воспалительные заболевания слизистой оболочки носа снижают ощущение обонятельного эпителия. В пожилом возрасте острота обонянии снижается из-за постепенной атрофии многих клеток эпителия.
В момент дегустации поваром блюда лучшая или худшая восприимчивость запаха зависит от действия па его организм других веществ (так, кофе или чай усиливает, а принятое лекарство, например пирамидон, ослабляет восприятие запаха). Играет роль и атмосфера помещения. Запах лучше ощущается при вдыхании паров летучих веществ с влажным теплым воздухом.
Кожно-осязательные ощущения. Известно, кто консистенцию рыбы повар определяет осязательным ощущением, а качество сырой рыбы оценивает но восполнению ямок, образующихся в местах надавливания па ее спину (у недостаточно свежей рыбы ямки исчезают медленно). Консистенцию мяса проверяют, слегка надавливая вилкой.
Во всех этих случаях информацию о твердости, упругости и других свойствах продуктов повар получает с помощью кожно-осязательных ощущений или тактильных раздражений, возникающих от прикосновения к кожной поверхности.
Осязание - наиболее сложный вид ощущений. Благодаря осязанию повар получает представление о структуре, консистенции и температуре продуктов. Осязание включает сложный комплекс разнообразных ощущений; прикосновения, давления, холода, тепла, боли, движений, которые человек испытывает при воздействии различных раздражителей па нервные окончания кожи, слизистых оболочек, мышечно-суставного аппарата.
Тактильные (т. е. осязательные) точки расположены на поверхности кожи человека крайне неравномерно. Так, на квадратном сантиметре запястья их 40, предплечья - 15, а па копчиках пальцев рук этих точек так много, что трудно сосчитать. Этим и объясняется высокая чувствительность копчиков пальцев, которыми человек ощупывает предметы.
Чувствительные точки кожи - это нервные образования, воспринимающие внешние раздражения. Они получили название рецепторов (от латинского слова «recipere» получать). Рецепторы тепла, холода находятся на ратной глубине от поверхности кожи (соответственно 1,2 и 1,3 мм). Па квадратный сантиметр поверхности кожи приходится 12-13 Холодовых и 1 2 тепловые точки.
От кожных рецепторов, воспринимающих внешние раздражении, информация передается через периферические нервы в виде импульсов в кору головного мозга. Здесь имеются своего рода «представительства» от таких участков поверхности кожи, как копчики пальцев, ладони рук. Даже кончик языка и кайма нижней губы имеют свои «представительства» в коре мозга. Импульсы от тактильных рецепторов слизистой оболочки рта участвуют в образовании вкусовых ощущений.
Обычно осязание производится ощупыванием предметов кончиками пальцев, что обеспечивает непрерывное изменение силы и характера раздражения рецепторов, а следовательно, сохранение их чувствительности. Благодаря осязанию повар может различать консистенцию многих продуктов. В частности, путем надавливания пальцами он ощущает продукты твердой, плотной, упругой, мягкой, дряблой, мажущей и другой консистенции. Консистенция в отдельных случаях указывает па изменение качества продукта.
Формирование «образа» продукта происходит в тех случаях, когда повар производит движения кончиками пальцев по его поверхности. Рука, являясь специфическим органом осязания, представляет собой сложную координатную систему с точкой отсчета и с передатчиками импульсов движения. При движении кончиков пальцев возникает разность биотоков сигналов от ближних и дальних точек прикосновения.
Осязание позволяет судить о форме, размерах и характере продуктов (гладкость, шероховатость), их упругости, твердости, сухости или влажности, температуре и пр. Тонкость ощущений повара достигается в результате упражнений и выработки профессиональных навыков.
Чувствительность анализатора. Это способность психики к отражению свойств предметов, явлений с большей или меньшей точностью. С возрастанием силы раздражителя величина порога различения (разностный порог) возрастает.
У людей эти пороги чувствительности (нижний, верхний, разностный) индивидуальны. В зависимости от возраста и других обстоятельств они меняются. Острота чувствительности нарастает с возрастом, достигая максимума к 20-30 годам. На временные отклонения чувствительности от обычной нормы влияют такие факторы, как время суток, посторонние раздражители, психическое состояние, утомление, болезнь, беременность у женщины и т.д.
Адаптация. Данная закономерность выражается в изменениях чувствительности анализатора под длительным воздействием раздражителя в виде понижения или повышения порога чувствительности. В результате адаптации ощущение может полностью исчезать, особенно в процессе продолжительного действия раздражителя. Примерами этого могут служить: адаптация к запаху обонятельного анализатора у человека, длительное время работающего с пахучими веществами; слуховая адаптация к постоянно воздействующим шумам и т.д.
В некоторых случаях в результате адаптации может наступать притупление ощущений под воздействием сильного раздражителя, например, временное снижение чувствительности зрительного анализатора, после того как мы из полутемного помещения попадаем в условия яркой освещенности (световая адаптация). Эти виды адаптации называют негативными, так как приводят к снижению чувствительности анализаторов. Отрицательное воздействие оказывает адаптация к свету и темноте, особенно в условиях тусклого освещения. В этих условиях у водителей автотранспортных средств увеличивается время реакции, ухудшается локализация движущихся объектов.
Однако проявление адаптации не всегда носит отрицательный характер. Нередко чувствительность анализатора в результате адаптации может не только понижаться, но и значительно повышаться. Например, так случается при воздействии слабого раздражителя на зрительный анализатор в полутемном помещении (при устойчивости к темновой адаптации) или на слуховой анализатор в условиях полной тишины, когда наш слуховой анализатор начинает фиксировать довольно слабые звуковые раздражители (слуховая адаптация). Иначе говоря, чувствительность анализаторов под воздействием слабых раздражителей повышается, а под действием сильных - снижается.
Известно, что слабые раздражители одной анализаторной системы повышают чувствительность других анализаторов при взаимодействии ощущений, а сильные - понижают ее. Это явление называется сенсибилизацией.
Кроме того, в процессе взаимодействия ощущений под влиянием одного раздражителя могут появляться ощущения иной модальности, характерные для другого раздражителя, не воздействующего в данный момент на анализатор. Данное явление получило название синестезия. Например, у некоторых лиц под воздействием звуковых раздражителей могут возникать яркие зрительные образы, различные вкусовые ощущения и т.д.
Каждый человек имеет свой индивидуальный уровень развития чувствительности, определенные качественные характеристики анализаторных систем, составляющие сенсорную организацию его личности. Существенное влияние на работу органов чувств оказывает тип нервной системы субъекта. Люди с сильной нервной системой обнаруживают большую выносливость и устойчивость, чем люди со слабой нервной системой, однако последние наделены большей чувствительностью. Изменяя интересы, установки субъекта с помощью аутотренинга, речевой инструкции, меняющей значимость раздражителя путем придания ему важного «сигнального» значения, можно добиваться повышения или понижения чувствительности анализатора, подчинять ее целям и задачам деятельности.
Профессиональная деятельность предъявляет повышенные требования к сенсорной организации технолога общественного питания. В его деятельности ведущими видами чувствительности являются, прежде всего, вкусовая, зрительная, обонятельная.
Восприятие. Более совершенной формой отражения по сравнению с ощущениями является восприятие.
Восприятие - это психический процесс отражения предметов и явлений во всей совокупности их свойств и признаков при непосредственном воздействии этих объектов на органы чувств.
В ходе восприятия в сознании человека возникает целостный образ различных предметов и явлений. Знание закономерностей процессов восприятия помогает лучше понимать механизм формирования свидетельских показаний, выявлять психологические истоки ошибок следователя, суда и на этой основе давать рекомендации по повышению эффективности их правоохранительной деятельности.
В зависимости от ведущей роли того или иного анализатора можно назвать следующие виды восприятия: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, кинестетические.
Исходя из организации процессов восприятия выделяют произвольное (преднамеренное) и непроизвольное восприятие. Как правило, наиболее эффективно произвольное восприятие, называемое также наблюдением. Юристу следует вырабатывать в себе такое производное от данного вида восприятия качество, как наблюдательность.
К свойствам и закономерностям восприятия относятся следующие.
Предметность, целостность, структурность восприятия, осмысленность восприятия. Восприятие у человека тесно связано с его мышлением, поскольку перцептивные образы нередко имеют разное смысловое значение. Мы не только воспринимаем, но и одновременно с этим изучаем предмет познания, пытаемся найти объяснение его сущности. «Сознательно воспринять предмет - это значит мысленно назвать его, т.е. отнести воспринятый предмет к определенной группе, классу предметов, обобщить его в слове».
Существенной стороной осмысленности перцептивной деятельности является вербализация воспринятого. Процесс восприятия предмета никогда не осуществляется на элементарном уровне, в его состав всегда входит высший уровень психической деятельности, в частности речь.
Вербализация увиденного обостряет восприятие, помогает выделить существенные признаки и их отношения. Пожалуй, нет лучшего способа увидеть объект, чем заставить себя воспроизвести его, используя различные способы. При этом велико значение не только монологической внутренней или устной, но и письменной речи.
Организация поля восприятия. Существенное значение в перцептивной стороне познавательной деятельности имеет также организация поля восприятия, благодаря чему отдельные элементы объединяются в единое целое и в результате возникает целостный образ изучаемого объекта.
Человек всегда стремится организовать поле восприятия таким образом, чтобы видеть тот или иной образ, связанный с его прежними представлениями, некоторыми знакомыми ему предметами, с определенными личными предпочтениями, установками.
Апперцепция. Данное свойство проявляется в особой зависимости восприятия от содержания психической жизни человека, особенностей его личности, опыта, знаний, интересов.
Константность восприятия. Данное свойство состоит в способности перцептивной системы воспринимать объекты с определенным, близким к реальному постоянством их формы, величины, цвета и т.д., независимо от условий, в которых это происходит. Например, под каким бы ракурсом мы ни смотрели на тарелку, независимо от ее проекции на сетчатку глаза в виде круга или эллипса, она все равно воспринимается круглой. Белый лист бумаги и при ярком свете, и в условиях пониженной освещенности воспринимается белым.
Константность восприятия вырабатывается в процессе усвоения человеком жизненного, профессионального опыта. Разрушающее воздействие на константность может оказывать состояние эмоциональной напряженности.
Иллюзии. Искажение воспринятых предметов является одной из наиболее интересных проблем, с которой сталкивается следователь во время проведения следственных действий, в процессе оценки показаний свидетелей. Так как значительное количество информации участники уголовного процесса получают с помощью зрительного анализатора, наибольшую актуальность приобретают зрительные иллюзии.
Причины иллюзий носят как объективный, так и субъективный характер. К объективным предпосылкам появления иллюзий относятся:
отсутствие контрастности между предметом и фоном, эффект иррадиации, приводящий к тому, что светлые предметы выглядят большими по сравнению с такими же по размеру темными предметами и т.д. Например, белый квадрат на черном фоне кажется большим, чем такой же квадрат, но на белом фоне.
К причинам субъективного характера, способствующим появлению иллюзий, следует отнести адаптацию анализаторов, утомление рецепторного механизма и т.п. Если иллюзии возникают под влиянием реально воздействующих сенсорных раздражителей, но ошибочно расшифрованных нашими анализаторами, то это галлюцинации - результат патологических нарушений перцептивных процессов, приводящих к тому, что возникновение образов не обусловлено в данный момент воздействием каких бы то ни было объектов на рецепторы.
Вопросы для самоконтроля:
1. Объясните сущность психики.
2. Какие вы знаете психические процессы?
3. В чем их сходство и различие ощущений и восприятия?
4.Расскажите о порогах ощущений, их проявлении в работе технолога общественного питания.
5. Назовите виды восприятия, основные свойства, закономерности восприятия.
6. Что такое константность? Ее проявление в работе технолога общественного питания?
7. Какую роль играет восприятие в повышении культуры труда технолога общественного питания?
8. Какое значение имеют перцептивные процессы в профессиональной деятельности технолога общественного питания.
| Статьи по теме: | |
|
Биология - наука о живой природе 1 биология наука о живой природе
Биология как наука о живой природе зародилась еще в античные времена, то... Школьная энциклопедия К какой расе относятся сирийцы
90 % населения Сирии составляют мусульмане, 10% христиане. Мусульмане... Лимонный кекс на кефире с маком
Лимонный кекс на кефире без яиц (с пропиткой) — мой любимый рецепт к... | |
