На рубеже ХХ-ХХI веков второй по частоте после холецистита сферой применения лапароскопических оперативных вмешательств оказалась гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Это обусловлено ее высокой распространенностью, а также необходимостью устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и восстановления замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, с одной стороны, и возможностью осуществления этого с минимальной травмой передней брюшной стенки и органов брюшной полости – с другой. Поэтому лапароскопическая технология здесь практически вытеснила традиционную.

Почти десятилетие прошло с тех пор, как бельгийским хирургом В. Dallemagne в 1991 г. была выполнена первая лапароскопическая фундопликация по поводу ГЭРБ. Конечно, сообщение о выполненной операции на верхнем отделе пищеварительного тракта лапароскопическим способом не вызвало такого резонанса среди хирургов, как известие о первой лапароскопической операции – холецистэктомии, произведенной Р. Мuhe в 1987 г. Но уже к 1993-1994 гг. имелись публикации из многих ведущих клиник о десятках выполненных в различных вариантах лапароскопических фундопликаций у пациентов с ГЭРБ и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Однако нередко умозрительные скептические замечания о недостаточном визуальном контроле и отсутствии трехмерного восприятия при лапароскопических операциях, о необходимости мануального контроля всех этапов вмешательства и пр. не помешали их быстрому и широкому распространению при коррекции пищеводножелудочного перехода. Прогресс миниинвазивных технологий, разработка и внедрение принципиально новых технических приспособлений сделали эти операции весьма популярными и эффективными, практически не уступающими в качественном отношении операциям в традиционном варианте, но отличающимися от них малой травматичностью, короткими сроками реабилитации и нетрудоспособности, более высоким качеством жизни. К настоящему времени многие клиники Европы и Северной Америки располагают опытом более 1000 антирефлюксных вмешательств, а по частоте выполнения они уступают сегодня лишь лапароскопической холецистэктомии.

Как известно, ГЭРБ является наиболее распространенным заболеванием в гастроэнтерологии, о чем говорят результаты многих исследований. Клинические проявления заболевания довольно подробно описаны. Но менее известны так называемые его внепищеводные проявления. Так, бронхолегочный симптом встречается у 40-60% больных с рефлюкс-эзофагитом. Часто повторяющиеся пневмонии, хронические бронхиты, приступы бронхиальной астмы при ГЭРБ являются следствием не только микроаспирации, но и рефлекторных механизмов. Определенный интерес вызывает сообщение J. Koufman и M. Cummins (1996 г.) о влиянии гастроэзофагеального рефлюкса на частоту возникновения рака гортани: из 50 пациентов, находившихся на лечении по поводу рака гортани, у 38 (76%) была документально установлена ГЭРБ. R. Loffeld и соавт. отмечают, что около 40% больных ГЭРБ страдают стоматитом, поражением резцов верхней челюсти. Нередко (до 25%) у пациентов с ГЭРБ наблюдаются так называемые стенокардиподобные боли, которые иногда трудно отличить от истинных кардиалгий. В зарубежной литературе этот симптом именуется non cardiac chest pain.

Известно, что наиболее информативными методами диагностики ГЭРБ являются функциональные исследования, которые позволяют установить диагноз при наличии симптомов заболевания до появления эндоскопических и рентгенологических признаков. К таким методам относят манометрию и 24-часовую pH-метрию пищевода, а также электромиографию пищевода и желудка.

Снижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера при ГЭРБ обнаруживается у 20-80% пациентов. Степень его изменения оценивается разными авторами неодинаково. По одним данным, оно ниже нормы (Р. Katz и соавт., 1986), по другим, не отличается от нормы (С. Pope и соавт., 1981) или низкое не во всех случаях (С. Stoddard, 1987), снижено только при наличии тяжелого эзофагита (P. Kahrilas, 1986), зависит от интенсивности рефлюкса (С. Pope, 1976).

Основным и наиболее объективным методом диагностики ГЭРБ является 24-часовая рН-метрия. Только с помощью пищеводного рН-мониторинга можно достоверно дифференцировать физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс. Этот метод также является практически обязательным при обследовании пациентов с ГЭРБ.

Безусловно, приоритет в лечении данного заболевания принадлежит терапевтам-гастроэнтерологам, в арсенале которых сегодня имеются современные препараты: Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, прокинетики. Консервативная терапия поднялась на качественно новый уровень после появления в конце 80-х годов ингибиторов протонной помпы.

Но в 20-30% случаев консервативная терапия не приносит положительного эффекта, симптомы остаются или пациенты отмечают ухудшение состояния, побочные проявления употребляемых антацидов и прокинетиков. Антацидные препараты неэффективны также при щелочном рефлюксе, который встречается у 12-20% больных. По данным S. Sontag и соавт. (1997) из Госпиталя ветеранов войны (США), рецидив эзофагита наблюдается практически у всех пациентов после прекращения лечения (лишь постоянный прием омепразола предотвращает рецидив эзофагита у 70% пациентов). Развитие различных осложнений, таких как изъязвления, кровотечения из пищевода, рубцовые стриктуры, вторичный пищевод Барретта, наблюдается у 5-10% больных рефлюксной болезнью.

Современный уровень развития малоинвазивной хирургии позволяет без повышенного риска и с высокой эффективностью избавить пациента от заболевания, предупредить развитие серьезных осложнений. Но определение показаний к оперативному лечению, их обоснование являются наиболее сложными и спорными вопросами данной проблемы.

G. Champault и соавт. провели глубокий сравнительный анализ результатов оперативного лечения пациентов с ГЭРБ лапароскопическим и традиционным методами. В итоге, согласно данным рН-метрии и манометрии, изменения в зоне нижнего пищеводного сфинктера оказались практически одинаковыми. Однако частота таких особенностей послеоперационного периода, как парез желудочно-кишечного тракта, пневмония, в группе оперированных традиционным методом была в 2-6 раз выше. Число пациентов с дисфагией, одинофагией, вздутием живота в раннем послеоперационном периоде было одинаковым. После лапароскопических операций пациенты возвращались к обычной работе без каких-либо ограничений через 13-28 дней, тогда как оперированные традиционным методом – лишь через 21-69 дней.

В настоящее время выделяют следующие наиболее широко применяемые виды лапароскопических антирефлюксных вмешательств: тотальные – по Ниссену, Ниссену-Розетти (360°); парциальные – по Тупе (270°), по Дору (180°), по Belsey (270°); направленные на воссоздание острого угла – по Hill, Коллису-Ниссену.

Как показывает анализ литературы за последние несколько лет, среди хирургов нет единой позиции и относительно оптимальных сроков консервативной терапии, критериев ее эффективности. Некоторые специалисты считают, что длительность курса консервативного лечения ГЭРБ должна составлять 8-10 нед с последующим контрольным обследованием пациента. Другие авторы предлагают оценивать проявления заболевания и эффективность лечения через определенное время после завершения курса терапии. Иная позиция:

ориентироваться на рецидив симптомов рефлюксной болезни, который возникает более чем у 60% больных в течение ближайших 6 мес. и у 85%

в течение 12 мес. после окончания курса консервативной терапии. В некоторых публикациях предлагается более радикальная позиция в отношении показаний к оперативному лечению рефлюксной болезни в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку консервативная терапия в таких случаях практически бесперспективна (L. Bonavina и соавт., 1993; G. Cadiere и соавт., 1996; F. Casabella, 1996).

Хирургическое лечение преследует следующие цели:

восстановление зоны высокого давления в дистальном пищеводе. T. DeMeester считает, что операция должна восстановить давление в нижнем пищеводном сфинктере до уровня, вдвое превышающего остаточное давление в желудке (12 мм рт. ст. против 6 мм рт. ст.);

восстановление абдоминального отрезка пищевода не менее 2 см дистального пищевода;

восстановление длины нижнего пищеводного сфинктера около 3 см;

сохранение способности произвольной рвоты и отрыжки.

Последний пункт весьма важен, поскольку одной из частых жалоб пациентов в послеоперационном периоде является невозможность самопроизвольной рвоты, но некоторые авторы не склонны рассматривать данный феномен как осложнение оперативного лечения (L. Swanstorm и R. Wayne, 1994).

Наиболее распространенной и физиологически обоснованной является 360° фундопликация по Ниссену в модификации Розетти. Так, в Италии с 1993 по 1996 г. накоплен опыт 699 лапароскопических антирефлюксных вмешательств, из них 570 (81,5%) в данной модификации. Вместе с тем пациентам с нарушением моторной функции пищевода по гипо- и акинетическому типу этот вид фундопликации не показан ввиду возможности развития послеоперационных осложнений (дисфагия). В таких случаях, а также при ожирении и возникающих технических трудностях выполняются “частичные” – 270° и 180° фундопликации (L. Casciola и соавт., 1997). Наиболее распространенными являются модификации по Тупе и по Дору.

Согласно данным H. Stein (1996), J. Siewet (1997), у 5-20% пациентов, подвергшихся антирефлюксным вмешательствам, возникают те или иные осложнения. Повторная операция требуется 3-6% пациентов. В послеоперационном периоде наиболее часты такие осложнения, как преходящая дисфагия (5-44%), затрудненная рвота (3-63%), рецидив симптомов (2-10%). К послеоперационным осложнениям относят также ощущение быстрого насыщения, вздутие живота, метеоризм, боли за грудиной, одинофагию, миграцию манжетки. Анализируя собственный опыт, W. Munro и соавт. сообщают о 7 случаях миграции манжетки на 100 операций. B. Dallemagne, подводя итоги оперативного лечения 503 пациентов с ГЭРБ в период 1991-1995 гг., сообщал, что на момент накопления опыта самым частым послеоперационным осложнением был рецидив симптомов ГЭРБ (5%), и связывал это с погрешностями техники операции. За 1992 г. наибольшее число осложнений (8%) были обусловлены дисфагией; следует отметить, что в этот же период практически всем пациентам выполнялась операция по Ниссену-Розетти. В период 1993-1995 гг. практически 20% составили частичные или парциальные фундопликации, а тотальные (360°) фундопликации выполнялись лишь пациентам, у которых не было выявлено нарушений моторной функции пищевода и желудка. В итоге значительно снизился процент осложнений; дисфагия выявлялась в 1-2%, рецидив симптомов заболевания – 0-1% случаев.

Результаты оперативного лечения большинством авторов признаются весьма удовлетворительными. Наблюдение за пациентами после полной (по Ниссену-Розетти) и частичной (по Тупе) фундопликации на протяжении 3 лет свидетельствовало о том, что обе методики надежно подавляют гастроэзофагеальный рефлюкс и характеризуются приблизительно одинаковой частотой рецидивов – 4,5-5%.

Таким образом, остается ряд нерешенных вопросов, касающихся показаний к оперативному лечению и объема вмешательства. Но уже сейчас можно с достаточной уверенностью заключить, что лапароскопические операции у пациентов с ГЭРБ имеют существенные преимущества:

малая травматичность;

низкая частота интра- и послеоперационных осложнений;

короткие сроки пребывания в стационаре;

быстрое восстановление работоспособности.

Консервативное лечение ГЭРБ даже с использованием самых совершенных антацидных и прокинетических препаратов является симптоматическим. Отсюда сомнительна целесообразность длительного консервативного лечения при достоверно установленном диагнозе ГЭРБ.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России

С целью получения объективной картины состояния проблемы хирургического лечения ГЭРБ в нашей стране в начале 2000 г. был проведен анкетный опрос руководителей 14 коллективов разных регионов России, имеющих наибольший опыт в лапароскопической хирургии (А.Л. Андреев, А.С. Балалыкин, О.В. Галимов, В.Н. Егиев, С.И. Емельянов, О.Э. Луцевич, В.Н. Малярчук, В.В. Онищенко, В.И. Оскретков, К.В. Пучков, Е.И. Сигал, В.В. Стрижелецкий, С.П. Цветков, М.Ф. Черкасов). Анкетирование позволило узнать мнение о показаниях к операции, технике ее проведения, ближайших и отдаленных результатах лечения. Необходимо сделать поправку на то, что даже самая подробная анкета не исключает фактора субъективизма и определенных неточностей, поэтому анализ ответов на анкетные вопросы дает приблизительное представление об уровне развития антирефлюксной хирургии в нашей стране.

В отличие от западноевропейских клиник в нашей стране количество больных с ГЭРБ, получающих хирургическое лечение за 1 год, на несколько порядков ниже. В клиниках, приславших ответы на наши вопросы, выполняется в среднем за год от 10 до 40 антирефлюксных операций. Конечно же, истинное число больных, нуждающихся в оперативном лечении, во много раз больше. По-видимому, недостаточная материально-техническая оснащенность клиник и невозможность полноценного диагностического обследования с включением функциональных методов (манометрия пищевода, 24-часовая рН-метрия, исследование моторной функции пищевода), отсутствие преемственности в работе гастроэнтерологов и хирургов объясняет то, что к оперативному лечению прибегают лишь при запущенных формах заболевания.

Как показывают результаты анкетного опроса, в оценке клинических проявлений заболевания мало внимания уделяется внепищеводной симптоматике, которую отметили только коллеги с опытом лечения ГЭРБ более 30 больных в год. При меньшем количестве оперируемых внепищеводные симптомы отмечены не были.

Лишь в отдельных клиниках в схему обследования пациентов ГЭРБ наряду с традиционными включают функциональные исследования – манометрию, 24-часовую рН-метрию. В большинстве же учреждений используются лишь рентгенологический и эндоскопический методы, что, не может дать четкого представления о механизме заболевания. Нельзя не принимать во внимание и того, что без оценки моторной функции пищевода возможен неправильный выбор метода операции, что создает предпосылки для послеоперационной дисфагии.

В большинстве клиник при эндоскопическом исследовании производится биопсия слизистой в дистальном отделе пищевода. При этом отмечено, что тяжесть клинических проявлений часто не соответствует выявленным морфологическим изменениям, т.е. при выраженной клинической картине в слизистой пищевода могут быть лишь признаки поверхностного воспаления и наоборот.

Самым значительным опытом диагностики и лечения вторичного пищевода Барретта среди опрошенных располагает клиника хирургических болезней № 2 Башкирского медицинского университета (проф. О.В. Галимов), где наблюдались и лечились более 20 таких пациентов. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского при обследовании более 200 пациентов с клиникой ГЭРБ только в одном случае имелась рентгенологическая и эндоскопическая картина вторичного пищевода Барретта. Однако морфологически не было выявлено кишечной метаплазии слизистой пищевода, следовательно, диагноз не был подтвержден: он устанавливается исключительно на основании морфологического заключения, подтверждающего цилиндрическую метаплазию слизистой пищевода.

Что же служит показанием к операциям в клиниках, где производится от 10 до 40 лапароскопических антирефлюксных вмешательств? Единого мнения здесь нет. Большинство исследователей сходятся в том, что неэффективная консервативная терапия, рецидив заболевания в короткие сроки после ее прекращения, язвенный эзофагит являются показаниями к оперативному лечению ГЭРБ. Сроки рекомендуемой медикаментозной терапии составляют от 6 до 12 нед. В клиниках, возглавляемых проф. В.Н. Егиевым, В.Н. Малярчуком, О.В. Галимовым, основным показанием к оперативному лечению являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

При оперативном лечении ГЭРБ в основном применяются миниинвазивные технологии. Используют 4-5 троакарных доступов. На вопрос о методе хирургической коррекции пищеводно-желудочного перехода были получены следующие ответы:

в 6 клиниках используется фундопликация по Ниссену;

в 5 – по Ниссену и Тупе;

в 2 клиниках – фундопликация по Дору;

в других применяются все перечисленные методики фундопликаций.

Длительность операций в среднем составляет 100-130 мин. Наиболее частыми осложнениями во время операции являются кровотечения, крайне редко случаются перфорации пищевода и повреждения диафрагмы, которые служат показанием перехода на открытую операцию.

При создании фундопликационной манжеты используются нити Surdgidak, Silk и, к сожалению, викрил, полисорб. Чаще манжета создается ручным швом, реже применяют “Endo-Stitch”. Длительность пребывания пациентов в стационаре составляет в среднем 4-5 дней. Отдаленные результаты оцениваются как хорошие и удовлетворительные более чем в 90% случаев.

Таким образом, ознакомившись с опытом антирефлюксной хирургии в ряде клиник России, можно полагать, что основными проблемами являются следующие:

не всегда придается должное значение функциональным методам исследования верхнего отдела пищеварительного тракта;

остаются разногласия в вопросах сроков и схем оптимальной медикаментозной терапии ГЭРБ, а также критериев оценки ее эффективности;

наиболее сложным вопросом является определение четких и обоснованных показаний к оперативному лечению рефлюксной болезни.

Вместе с тем, несмотря на небольшое число ежегодно оперируемых больных, практически во всех клиниках России, из которых были получены ответы, уровень выполняемых лапароскопическим методом антирефлюксных операций представляется весьма удовлетворительным. Качество и надежность методов оперативного лечения ГЭРБ, применяемых специалистами, подтверждается высоким процентом хороших результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция обычно проводится у больных с тяжелыми формами гастроэзофагеального рефлюксного заболевания, в случаях, когда лекарственная терапия не дает результатов. Лапароскопической метод фундопликации по Ниссену является одной из стандартных форм данной хирургической коррекции.

Цель гастроэзофагеальной рефлюксной операции

Гастроэзофагеальная рефлюксная хирургия, в том числе метод лапароскопической фундопликации по Ниссену, имеет две существенных цели: облегчение симптомов изжоги и снижение обратного потока содержимого желудка в пищевод.

Поскольку фундопликация по Ниссену считается хирургическим вмешательством, этот метод, как правило, рассматривается как вариант лечения только тогда, когда медикаментозная терапия является частично эффективным или неэффективным. Фундопликация по Ниссену часто используется у пациентов с конкретной анатомической аномалией под названием грыжа пищеводного канала диафрагмы. В некоторых случаях фундопликация применяется, когда пациент не может или не хочет принимать лекарство от рефлюкса. Хирургия также наиболее вероятно будет рассматриваться в том случае, когда пациент не может принимать препараты на постоянной основе. Рефлюксные препараты, как и почти все другие лекарства, могут вызывать побочные эффекты, особенно если принимать их в течение года и дольше.

Одной из самых больших проблем в диагностике и управлении гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью является то, что тяжесть заболевания не связана напрямую с наличием или интенсивностью симптомов. Также как нет четкой связи между тяжестью заболевания и степенью повреждения ткани в пищеводе. Когда происходит рефлюкс, желудочная кислота вступает в контакт с клетками пищевода. Этот контакт может производить ощущение жжения в пищеводе и данный процесс обычно называется изжогой. Некоторые из других симптомов, связанных с этим условием, включают в себя:

• боль в груди,
• проблемы с глотательными функциями,
• изменения голоса.

Гастроэзофагеальная рефлюксная хирургия: методы исследования

Снижение или устранение рефлюкса столь же важно, а иногда и более актуально, чем устранение симптомов. Необходимость в этом приводит к одному из наиболее важных моментов в гастроэзофагеальном рефлюксном заболевании. Длительное воздействие кислоты в пищеводе, как правило, вызывают изменения в клетках данного органа. Эти изменения, как правило, весьма вредны и могут привести к весьма серьезным заболеваниям, таким, как рак пищевода. В связи с этим пациентам с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо пройти исследование с помощью специального диагностического инструмента – эндоскопа. Эндоскоп представляет собой длинную, гибкую трубку с камерой на конце, которая вводится через горло к области пищевода-желудка.

Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание: последствия для здоровья

Все методы гастроэзофагеальной рефлюксной хирургии, в том числе фундопликация по Ниссену, представляют собой процедуру по восстановлению нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера (LES). Проблемы с LES являются наиболее распространенной причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Как правило, сфинктер открывается во время глотания, но быстро закрывается после этого, чтобы предотвратить рефлюкс кислоты обратно в пищевод. Некоторые люди имеют достаточную прочность сфинктера, чтобы предотвратить обратный процесс, но LES у них открывается и закрывается в неподходящее время. Тем не менее, у большинства больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеет место недостаточная прочность сфинктера. В небольшом числе случаев, мышцы верхней части пищевода слишком слабы и не кординируют надлежащим образом процесс глотания.

Развитие изжоги не обязательно предполагает наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая является более серьезным условием. Желудочно-пищеводный рефлюкс часто определяется как возникновение изжоги более чем два раза в неделю на долгосрочной основе. Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание может привести к более серьезным последствиям для здоровья, если ее не лечить вовремя. Первичные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – хронические изжога и кислая отрыжка, или рефлюкс. Важно отметить, что не все пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдают от изжоги, кроме того, желудочно-пищеводный рефлюкс чаще встречается у взрослых, но он также может возникнуть и у детей.

Точные механизмы, которые вызывают гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание известны не полностью. Наличие грыжи пищеводного канала диафрагмы увеличивает вероятность того, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь будет развиваться. Другие факторы, которые способствуют гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включают в себя:

• курение,
• алкоголь,
• ожирение,
• беременность.

Следующие продукты и напитки, как известно, увеличивают производство желудочной кислоты и рефлюкс в пищевод:

• напитки с кофеином,
• продукты с высоким содержанием жиров,
• цитрусовые,
• шоколад,
• жареная пища,
• помидоры,
• мята,
• пряности.

Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание: демография

Установлено, что изжога бывает у более чем 60% взрослых людей. Около 20% населения принимают антациды или H-2 блокаторы, по крайней мере, один раз в неделю, чтобы уменьшить изжогу. Кроме того, около 80% беременных женщин имеют значительную изжогу. Грыжа пищеводного канала диафрагмы развивается у более половины пациентов в возрасте старше 50 лет и присутствует примерно у 70% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, однако при этом большинство пациентов с грыжей пищеводного канала диафрагмы не имеют симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кроме того, около 7-10% населения имеет ежедневные приступы изжоги. Именно эти люди, вероятно, могут быть жертвами гастроэзофагеального рефлюксного заболевания.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция: описание

Наиболее распространенный тип гастроэзофагеальной рефлюксной хирургии для коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, как уже упоминалось выше, это фундопликация по Ниссену, которая является специфическим методом предотвращения рефлюкса содержимого желудка обратно в пищевод. Когда фундопликация проходит успешно, симптомы и дальнейшее повреждение ткани в пищеводе значительно снижаются.

Фундопликация значительно изменилась с развитием лапароскопии. Лапароскоп представляет собой длинный тонкий гибкий инструмент с камерой и миниатюрными хирургическими инструментами на конце. Лапароскопическая фундопликация (иногда называемая «телескопическая») проводится под общим наркозом.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция: диагноз и подготовка

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть простым в тех случаях, когда пациент имеет классические симптомы отрыжки, изжоги и-или сложностей с глотанием. Гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание может быть более трудно диагностируемым, когда эти классические симптомы отсутствуют. Некоторые из менее распространенных симптомов, связанных с рефлюксной болезнью, включают астму, тошноту, кашель, хрипоту и боль в груди. Такие симптомы, как сильная боль в груди и потеря веса могут быть признаком болезни более серьезной, чем гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание.

Наиболее точным тестом для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является суточное мониторирование рН. Эндоскопия может быть использована для диагностики таких осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, как эзофагит и рак пищевода.

Уход за выздоравливающим

В последующие дни и недели после операции, антирефлюксное лечение не является необходимостью. Боль после операции, как правило, мягкая, но некоторым пациентам может потребоваться обезболивающее. Некоторым пациентам предписывается ограничение потребления обычной пищи с переходом на жидкую диету в течение нескольких дней после процедуры.

Пациент должен обратиться к врачу, если у него есть любой из следующих симптомов:

• выделения из области надреза,
• трудности с глотанием,
• постоянный кашель,
• сбивчивое дыхание,
• озноб,
• лихорадка,
• кровотечение,
• значительная боль в животе,
• отек,
• постоянная тошнота или рвота.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция: риски

Риски и осложнения, связанные с фундопликацией включают в себя:

• изжогу,
• трудности с глотанием,
• вздутие живота,
• дискомфорт из-за пониженной способности избавляться от избытка газов ,
• травмы таких окружающих тканей и органов, как печень, пищевод, селезенка и желудок.

Одним из основных недостатков фундопликации, является то, что эта процедура необратима. Кроме того, некоторые из симптомов, связанные с осложнениями не всегда поддаются лечению. Около 10% до 20% пациентов, получающих фундопликации рецидив симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или разработать такие другие проблемы, как и вздутие живота, кишечных газов, рвота или глотания после операции.

Нормальные результаты

Фундопликация является успешной операцией в 50-90% случаев. Успешная процедура, как правило, снимает симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и воспаления пищевода (эзофагита). Однако 62% пациентам после гастроэзофагеальной рефлюксной операции по-прежнему нужны лекарства, чтобы контролировать симптомы рефлюкса.

Заболеваемость и смертность

Смертность при гастроэзофагеальной рефлюксной операции имеет крайне низкий показатель.

Гастроэзофагеальная рефлюксная операция: альтернативы

Существуют несколько вариантов фундопликации, которые могут быть выполнены при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Наиболее распространенной альтернативой фундопликации является лекарственная терапия.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про гастроэзофагеальную рефлюксную операцию, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

В литературе существуют разноречивые мнения о показаниях к хирургическому лечению ГЭРБ. Часть хирургов ставят широкие пока­зания к оперативной коррекции НЗФК, поскольку довольно часто через короткий промежуток времени после медикаментозного лечения насту­пает рецидив симптомов, а желудочно-пишеводный рефлюкс осложня­ется стенозом или рубцовой деформацией пищевода. Медикаментозное лечение у многих больных лишь отдаляет сроки развития осложнений, после чего оперативное вмешательство становится неотвратимым . M.Meinero и соавт. показанием к хирургическому лечению считают неэффективность консервативной терапии ГЭРБ в течение 6 месяцев независимо от наличия или отсутствия хиатальной грыжи, а также развитие осложнений - пептических язв или стеноза пищевода. А.Н.Дикушин оперировал больных ГЭРБ вследствие грыжи пище­водного отверстия диафрагмы при неэффективности консервативной терапии в течение 4 недель, Г.А.Амбалов - при наличии катараль­ного рефлюкс-эзофагита с частыми обострениями, несоблюдение режи­ма консервативного лечения (часто по экономическим соображениям), Richardson W.S. et al. - снижении качества жизни. А.Ф.Черноусое и соавт. , Д.И.Тамулевичюте и соавт. , Redind von R. (1983) напротив, считали, что основная часть больных рефлюкс-эзофагитом нуждается в консервативном лечении. Оперативное вмешательство они применяли только при наличии строгих показаний: кровотечении, пептической стриктуре пищевода, подозрении на рак, гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с анемическим синдромом, наличии сопутствующего заболевания, требующего хирургического лечения. В.Н.Васильев полагал, что медикаментозная терапия у больных с тяжелым эрозивным эзофагитом предпочтительнее в сравнении с опе­рацией. Menin R.A. и соавт. предлагали ориентироваться не только на наличие рефлюкс-эзофагита, но и снижении давления в нижней пи­щеводной зоне высокого давления ниже 10 мм.рт.ст. и наличии интен­сивного закисления пищевода.

Некоторые авторы считали оптимальным оперировать больных при «внепищеводных» проявлениях рефлюкс-эзофагита - повторные пневмонии, частое обострение хронического бронхита, хронический рефлюксный ларингит и фарингит, поражение зубов . При опера­тивном вмешательстве по поводу хронической гастродуоденальной язве, сочетанной с ГЭРБ, необходимость коррекции кардии решается не одно­значно. Согласно данным В.В.Вахидова и соавт. , К.И.Палтанавичюс ГЭРБ у этих больных может развиться уже в ближайшие дни после ваготомии или резекции желудка. Целенаправленное рентгенологическое исследование позволило им выявить ГЭРБ у 35-49,1% больных после операций на желудке, не имевших клинических и рентгенологических признаков недостаточности кардии до вмешательства. Сотрудница нашей клиники Г.И.Климова установила, что у 91,7% больных хронической язвой желудка и 12-перстной кишки, нуждающихся в оперативном лече­нии, имеется НЗФК вследствие снижения тонуса НПЗВД и пищеводно-желудочного градиента давления, особенно выраженное у пациентов со стенозом 12-перстной кишки. После резекции желудка, особенно в пер­вый год после операции, наступало прогрессирование признаков НЗФК и увеличение числа пациентов с рефлюкс-эзофагитом, что указывает, по ее мнению, на необходимость одновременно с основным оперативным вмешательством по поводу язвенной болезни (резекцией желудка) выпол­нять антирефлюксные операции. А.И.Горбашко и соавт. , Ю.Е.Березов и соавт. также считали, что профилактическое применение антирефлюксных операций при резекции желудка у пациентов с НЗФК должно быть обязательным элементом. В.М.Буянов и соавт. , А.И.Горбашко и соавт. проводили обязательную коррекцию кардии при ее недоста­точности, когда в объем оперативного вмешательства был включен любой вид ваготомии. Другую точку зрения имеют А.Ф.Черноусое и соавт. считая, что коррекцию НЗФК, сочетанной с язвой 12-перстной кишки или желудка, нужно проводить только при выраженном рефлюкс-ззофагите и полагали, что резекция желудка по Бильрот - 2 устраняет пептический фактор и тем нивелирует развитие рефлюкс-эзофагита.

При сочетании ГЭРБ с желчнокаменной болезнью показания к коррекции кардии В.А.Кубышкин и соавт. делят на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям они относили: наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которой свойственны все осложнения рефлюкса; пульмональная или ларингеальная симптома­тика желудочно-пищеводного рефлюкса, пищевод Баррета. Относи­тельными показаниями к симультанным антирефлюксным операциям они считали: большую длительность заболевания и отсутствие эффекта от комплексной антирефлюксной терапии, наличие рентгенологически документированного рефлюкса, эндоскопические признаки эзофагита 2-3 ст. по Savary-Miller, подтвержденные данными биопсии, давление в НПЗВД ниже 15-10 мм.рт.ст., рН ниже 4,0 на протяжении 10% всего времени исследования, нарушение моторики пищевода. К.В.Пучков и соавт. , А.Г.Хитарьян и соавт. сообщили о возможности одномоментного хирургического лечения триады Кастена (хронической язвы 12-перстной кишки, желчнокаменной болезни и грыжи пищевод­ного отверстия диафрагмы) видеолапароскопическим способом.

Нами было проведено оперативное лечение 397 больным гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезнью, сочетанной с различными заболе­ваниями органов брюшной полости. Выделяли абсолютные, настойчи­вые и относительные показания к операции (табл. 5.9).

Из таблицы видно, что большинство больных (323 чел., 81,4%) опе­рировали по абсолютным и настойчивым показаниям. По абсолютным показаниям оперированы больные из-за метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода по желудочному или кишечному типу с высоким риском малигнизации дистального его отдела (пищевод Баррета) или не возможности адекватного питания вследствие стенозирующего рефлюкс-эзофагита. Коррекцию замыкательной функции кардии, независимо от того имеется или не имеется ее недостаточность, выполняли всегда, когда производили селективную проксимальную ваготомию, т.к. эта операция приводит к разрушению анатомических образований этой зоны.

Связки грудного отдела позвоночника

Расположение непарной вены (V.Azygus)

Взаимоотношения грудного отдела пищевода с блуждающим нервом

1.3.3. Диафрагмальный отдел пищевода

1.3.4. Брюшной отдел пищевода

1.4. Лимфатическая система пищевода

1.4.1. Регионарные лимфатические узлы пищевода (по б.Е. Петерсону, в.И. Чиссову, а.И. Пачесу ) - Рис. 1.10.

(Из: м.И.Коломийченко. Реконструктивная хирургия и вода. 1967)

1.4.2. Пути лимфооттока от пищевода (по в.С.Рогачевой ; а.А.Русанову ; б.Е.Петерсону и соавт.; ф.Ф.Сакс и соавт. )

1.6. Венозная система пищевода

1.7. Иннервация пищевода

1.8. Гистологическое строение пищевода

Мышечном слое кардии (Из: Дж. X. Барон и ф. Г. Муди. Гастроэнтерология, т. 1. 1988) Литература

2. Резекция пищевода Показания:

Варианты эндоскопической резекции пищевода:

2.1. Трансцервикальная эндоскопическая диссекция пищевода (тцэдп)

Технические особенности метода

Ведение послеоперационного периода

Послеоперационные осложнения

И брюшную полость (Из: Cuschieri a., Buess g., Perissat j. Operative Manual

2.2. Лапаро-трансхиатальное удаление пищевода под контролем лапароскопа

2.3. Видеоторакоскипеческая резекция пищевода

Показания к видеоторакоскопической резекции пищевода и число выполненных операций

Видеоторакоскопический этап операции Обезболивание

Положение больного на операционном столе

Расположение операционной бригады

Расположение торакопорт

Выделение пищевода

Продолжительность видеоторакоскопической экстирпации пищевода, величина кровопотери

Видеоассистированная торакоскопическая диссекция пищевода

Абдоминоцервикальный этап операции

Лапаротомный доступ

Абдоминальный этап операции включает:

Б.Даллемагн и д.М.Виртс

(Из: д.Розин. Малоинвазивная хирургия. 1998).

Послеоперационное ведение пациентов

Послеоперационные осложнения после торакоскопической резекции пищевода

Оценка отдаленных результатов и возможностей видеоторакоскопической резекции пищевода

Литература

3. Операции при доброкачественных

3.2. Морфологические признаки доброкачественных опухолей пищевода Лейомиома пищевода

Фиброма пищевода

Папилломы

Кисты пищевода

3.3. Клинические проявления доброкачественных опухолей пищевода

3.4. Основные методы диагностики доброкачественных опухолей пищевода Рентгенологические признаки

Эндоскопические признаки

Компьютерная томография пищевода и средостения

3.5. Видеоэндоскопические операции при лейомиоме пищевода

Видеоторакоскопическая энуклеация лейомиомы пищевода

Поверхностям: 1 - лейомиома 2 - пищевод

3.6. Видеолапароскопическое иссечение папилломы абдоминального отдела пищевода

3.7. Видеоэндоскопические операции при кистах пищевода

3.8. Видеоторакоскопическая резекция дивертикулов грудного отдела пищевода

Число оперированных больных и исходы видеоторакоскопической резекции дивертикулов пищевода

3.9.Видеоторакоскопические операции при пищеводно-бронхиальных свищах

3.10. Видеоторакоскопические операции при ятрогенных перфорацией стенки нижнегрудного отдела пищевода

Литература

4. Эзофагокардиомитомия с растяжной эзофагофундопликацией при ахалазии кардии

Техника видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии с передней растяжной эзофагофундопликацией

Расположение операционной бригады

Расположение лапаропорт

Технические приемы операции

На абдоминальном отделе пищевода и желудке

Пищевода и кардиального отдела желудка

От слизисто-подслизистой оболочки

После диссекции рассеченных мышц

Литература

5. Видеоэндоскопические антирефлюксные операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

5.1. Факторы, определяющие замыкательную функцию кардии

5.2. Диагностика недостаточности замыкательной функции кардии

5.2.1.Рентгенологическое исследование пищевода и желудка

Короткий пищевод II ст. Эрозивный рефлюкс-эзофагит

Результаты рентгенологического исследования частоты жпр и рэ в зависимости от заболевания органов брюшной полости

Гпод III ст. Катаральный рефлюкс-эзофагит

Соотношение эндоскопических признаков гэрб в группах больных

Информативность рентгенологического и эндоскопического исследований в диагностике рефлюкс-эзофагита

Эндоскопические изменения в дистальном отделе пищевода у больных гэрб при различных заболеваниях органов брюшной полости

Соотношение тяжести рефлюкс-эзофагита с давностью заболевания гэрб при различных заболеваниях органов брюшной полости

Пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод при эзофагоскопии при различных заболеваниях органов брюшной полости

5.2.3. Внутрипищеводная рН-метрия

Основные показатели рН-метрии пищевода у различных групп больных, имевших гэрб

Диагноз: Хроническая язва 12-перстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом. Гэрб. Эрозивный рефлюкс-эзофагит

Соотношение показателей рН-метрии пищевода и морфологических изменений в нем

5.2.5. Эзофагоманометрия

Манометрия пищеводно-желудочного перехода у больных различными заболеваниями органов брюшной полости

5.3. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений

5.3.1.Показания к операции

Показания к хирургическому лечению гэрб

5.3.2. Виды оперативных вмешательств при гэрб

5.3.3. Техника видеолапароскопической дозированной эзофагофундопликации

Начало мобилизации кардиальной зоны желудка

Мобилизованный комплекс органов:

Вмешательствах

Характеристика раннего послеоперационного периода после открытых и закрытых операций

Показатели манометрии пищеводно-желудочного перехода через 1-5 лет после видеолапароскопической дозированной кардио

До (1) и после (2) видеолапароскопической дэфп. Увеличение тонуса и протяженности нпзвд Литература

Видеоэндоскопическая хирургия пищевода

5.3.2. Виды оперативных вмешательств при гэрб

Известно более 40 методов оперативной коррекции недостаточнос­ти кардии, включающие следующие приемы:

Крурорафия - сужение пищеводного отверстия диафрагмы путем сшивания ее ножек. (Harrington, 1949, Allison, 1951).

Гастропексия - низведение кардии и натяжение пищевода путем пришивания верхних отделов малой кривизны желудка к передней брюшной стенке или пищеводно-желудочного перехода - к другим образованиям поддиафрагмальной области. (Boerema, 1955, Nissen, 1959, Hill, 1967, видеолапароскопически- Kunath, 1994).

Восстановление острого угла Гиса путем фиксации дна желудка к левому «ребру» пищевода (эзофагофундорафия) или фиксация дна желудка к нижней поверхности диафрагмы (диафрагмофундопексия). (Lortat-Jacob et al., 1962, Lataste, 1968).

Операции, направленные на снижение кислотности желудочного сока и дренирование полости желудка (Wangen-Steen, 1949, Barret, 1962, В.И.Кукош и соавт., 1977, Hollender, 1985, Fekete, 1986).

Эзофагофундопликация (полная и неполная)- Nissen, 1961; Belsey Mark 1Y, 1972; Toupet, 1963, 1989, Dor; 1968; Nissen-Rosetti, 1984, Dalemange, 1991.

Операции при коротком пищеводе и стенозирующих рефлюксэзофагитах: медиастинизация кардии (Nissen-Rosetti, 1959), абдоминизация кардии (гастропластика по Collis, 1957, гастропликация по Н.Н.Каншину, 1962); рассечение суженного участка пищевода с созданием антирефлюксного клапана из стенки желудка (Thai, 1965); резекция суженного участка пищевода с эзофагопластикой желудочной трубкой (Silander, 1963), кишечной вставкой (Merendino, 1955); экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой из абдоминоцервикального доступа (без торакотомии) (А.Ф.Черноусое и соавт., 1984), видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудком (В.И.Оскретков и соавт., 1999).

Повышение тонуса НПЗВД и укрепление пищеводно-желудочного перехода с помощью естественных и искуственных материалов: укрепление пищеводно-желудочного перехода круглой связкой печени (Narbona-Arnau В. et al., 1965, видеолапароскопически - L.K.Nachanson et al., 1991); выкраиванием мышечного лоскута из диафрагмы (Б.В.Петровский и соавт., 1966); использованием силиконового протеза (Angelchik, 1981); видеолапароскопической установкой сетчатого имплантанта из полипропиленовой сетки (А.В.Федоров и соавт., 2001).

Allison придавал большое значение в осуществлении замыкатель­ной функции кардии правой ножке диафрагмы и функции пищевод-но-диафрагмальной связки. Операция, разработанная им, направлена на укрепление этих образований, путем сшивания ножек диафрагмы между собой. Tanner и Hardy [ 1970] показали, что результаты улучша­лись при сшивании ножек диафрагмы только спереди от пищевода, при сшивании одновременно спереди и сзади или только сзади были менее удовлетворительными. Однако, Л.Г.Двали, И.С.Будилин считали крурорафию позади пищевода более эффективной. Б.В.Петровский и соавт. сообщили, что полное исчезновение желудочно-пищеводного рефлюкса после крурорафии наступает редко, и предлагали дополнить ее эзофагофундорафией. В последнее время крурорафия выполняется в сочетании с другими оперативными вмешательствами, корригирующи­ми недостаточность функции кардии и, как показал 5 международный конгресс по эндоскопической хирургии, полного единодушия среди хи­рургов в каких случаях выполнять крурорафию, а в каких отказаться от нее, еще не достигнуто .

Boerema (1955) предложил фиксировать малую кривизну желудка как можно ниже к передней брюшной стенке чтобы низвести кардию, и полагал, что при натянутом пищеводе восстанавливается замыкательная функция кардии. Nissen (1959) подшивал к передней брюшной стенке не только малую кривизну, но и дно желудка. Б.В. Петровский и соавт. (24) на примере 35 больных показали, что подшитый за малую кривизну же­лудок может явиться причиной возникновения болей, которые исчезают только после хирургического отделения желудка от передней брюшной стенки. Кроме того, эта операция не устраняет надежно желудочно-пи-щеводный рефлюкс, поэтому в открытой хирургии в последнее время не применялась, но с появлением видеолапароскопических технологий вновь вернулась в новом качестве . Наиболее эффективной из опера­ций этой группы А.А.Шалимов и соавт. считали операцию Хилла. По мнению Хилла, в основном фиксацию пищеводно-желудочного со­единения обеспечивает задняя часть пищеводно-диафрагмальной связ­ки, которая прочно связана с предаортальной связкой. Разработанная им операция направлена на создание прочной фиксации кардии и пищевода к предаортальной фасции. Несколько усовершенствовав эту методику, ее с успехом применяли на практике с помощью видеолапароскоиической техники U. Kunath , К.В.Лапкин и соавт. , подшивая заднюю часть кардии к сшитым ножкам диафрагмы.

Для восстановления замыкательной функции кардии большое число хирургов выполняли операции, направленные на воссоздание острого угла Гиса и отмечали хорошие послеоперационные результаты . Однако имеется немало наблюдений, опровергающих это утверждение - стойкого сдерживания желудочно-пищеводного рефлюкса не происходит, эзофагофундорафия, произведенная у больных с язвенным и стенозирующим эзофагитом, была не эффективной .

Имелись попытки устранить патологический желудочно-пищевод-ный рефлюкс операциями «дренажного» типа - дуоденоеюностомия , фундоеюностомия по Ру . Ю.М.Панцырев и соавт. применяли оперативные вмешательства с ваготомией (антрумэктомия или дренирующая желудок операция), выполняемые по поводу пи-лородуоденального язвенного стеноза и считали их эффективными в лечении начальных проявлений рефлюкса, так как они нормализуют эвакуацию пищи из желудка, снижают его кислотопродуцирующую функцию. При стенозирующем эзофагите H.Schwarz у нескольких больных выполнял резекцию желудка по Ру и отмечал удовлетворитель­ные послеоперационные результаты.

Большинство хирургов предпочитают фундопликацию другим операциям, выполняемым при ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите, посколь­ку считают эффект других операций менее продолжительным . В 4-5% возникал рецидив желудочно-пищеводного рефлюкса вследствие недостаточно плотного сдавления пищевода дном желудка . Чтобы не вызвать гиперфункцию манжетки, некоторые исследователи формируют ее протяженностью не более 1,5-2 см. при нахождении в пищеводе толстого желудочного зонда . Вместе с тем, наблюдения Н.Н.Каншина показали, что короткая манжетка, прикрывающая всего 2-3 см. терминального отдела пищевода, при легком потягивании за пищевод высвобождает его из этой манжетки и ликвидирует клапан. В ряде случаев при проведении вмешательства возникает случайное повреждение блуждающих нервов, что вызывает пилороспазм. Соче­тание пилороспазма с гиперфункцией манжеты вызывает «Gas-bloat» синдром, когда больной не может вызвать у себя рвоту или отрыжку воздухом, чтобы облегчить свое состояние . У ряда больных до­полнительно при выполнении крурорафии может появиться так называ­емый телескопический эффект, возникающий вследствие натяжения пи­щевода и соскальзывании манжетки с него, проявляющийся сильными болями в эпигастральной области и дисфагией . Многие авторы отмечали после фундопликации по Nissen и Nissen-Rosetti грубую деформацию желудка в виде «песочных часов», что иногда приводило к задержке пищи в заворотах и образованию в них язв . Наличие этих осложнений Н.Ю.Лорие и соавт. считали показанием к реконструктивной операции.

Учитывая указанные недостатки «полной» фундопликации некото­рые хирурги предпочитают выполнять «неполные» фундопликации, суть которых заключается в том, что манжетка окутывает пищевод частично на 180-270 градусов. Предложено несколько вариантов «неполной» фундопликации, отличающихся по степени охвата пищевода и расположению манжетки . Известны операции Toupet (1963), Dor (1968), заключаю­щихся в частичном смещении дна желудка кпереди от пищевода (Dor) или кзади (Toupet). Несколько позднее Toupet предложил 270-градусную фундопликацию. По мнению авторов, они лишены указанных недостат­ков, присущих «полной» фундопликации. Однако вероятность рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса возрастает .

Использование тканей больного для укрепления зоны пищевод-но-желудочного перехода (круглая связка печени, сальник, мышечный лоскут диафрагмы) по мнению многих авторов нецелесообразно, из-за их последующего склероза и атрофии, что делает эффект операции непродолжительным . Применение протеза Ангельчика в отечест­венной литературе мы не встречали, а иностранная литература описы­вает результаты очень противоречиво, приводя серьезные осложнения в виде некроза и пролежня абдоминального отдела пищевода, что на наш взгляд делает его использование небезопасным.

Внедрение B.Dalemange в 1991г. видеолапароскопической фундопликации по Nissen-Rosetti открыло новые перспективы развития антирефлюксной хирургии. Вместе с тем это привело к развитию ос­ложнений, которые не встречаются при открытых операциях. Наиболее грозным осложнением является перфорация задней стенке пищевода, которая составляет 3%-12% . P.R.Schauer и соавт. на основании анализа сводных данных клиник США сообщили о 17 перфорациях пищевода и желудка во время видеолапароскопических антирефлюкс-ных вмешательств и установили, что большинство из них произошли при выполнении хирургами первых десяти фундопликаций по Nissen. У десяти больных перфорация явилась результатом повреждения пи­щевода при ретроэзофагеальной диссекции, в пяти наблюдениях - при проведении бужа-дилататора или назогастрального зонда, у двух паци­ентов перфорация развилась в послеоперационном периоде вследствие прорезывания швов эзофагофундопликационной манжетки.

Из интраоперационных осложнений, иногда требующих конвер­сии, кроме перфорации пищевода имеются указания на кровотечение из левой доли печени, сосудов пищевода или диафрагмы. Возможно возникновение левостороннего пневмоторакса, при котором необходимо дренирование левой плевральной полости. Среди ранних после­операционных осложнений описан некроз манжетки, что потребовало проведения повторной операции на 8-е сутки после лапароскопической фундопликаций . Для профилактики интраоперационного повреж­дения пищевода Е.И.Сигал и соавт. , Б.В.Крапивин и соавт. предлагают проводить трансиллюминацию кардиоэзофагеальной зоны во время вмешательств для лучшей визуализации элементов пищевода и кардии.

Е.И.Сигал и соавт. , основываясь на результатах собственных наблюдений, полагают, что лапароскопический доступ менее травмати­чен, чем «открытая» коррекция ГЭРБ, легче переносится больными, и по ряду показателей (длительность операции, сроки восстановления моторики кишечника, длительность применения наркотических анальгетиков и их суточная доза, сроки пребывания в стационаре) выгоднее традиционного доступа. Некоторые хирурги полагают, что безопас­ность и успех лапароскопических антирефлюксных операций зависят от выбора методики вмешательства, опыта хирурга, надежности использу­емых при выполнении операций приемов .

Оперативное лечение ГЭРБ должно предполагать восстановление замыкательного механизма кардии с такими условиями, чтобы степень сдавления пищевода фундопликационной манжеткой не превыша­ла возможности сократительной способности пищевода обеспечить прохождение пищи в желудок, но и предотвращала возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса. Мы разработали технику видеола­пароскопической дозированной эзофагофундопликации, на наш взгляд, отвечающей этим требованиям.

Отделение обладает поливалентным профилем, что делает его одним из немногих в России, где выполняется весь спектр вмешательств при любых хирургических заболеваниях пищевода и желудка, как злокачественных, так и доброкачественных.

В практике отделения сохраняется приоритет больших по объёму одномоментных операций: после резекционного этапа всегда выполняется пластический этап, то есть восстановление пищеварительного тракта.

Так, эзофагэктомия (удаление пищевода) традиционно выполняется в формате его резекции с одномоментной эзофагопластикой. Для создания «искусственного» пищевода используется весь имеющийся у пациента висцеральный резерв - в первую очередь, желудок, затем толстая и тонкая кишки.

Гастрэктомия (удаление желудка) или резекция желудка при опухолевых заболеваниях всегда завершаются физиологичными способами его реконструкции.

Диагностика и лечение заболеваний

Пищевода:

• рак грудного отдела пищевода различной локализации и рак пищеводно-желудочного перехода II-IV ст., включая метастатический, рецидив заболевания
• доброкачественные опухоли (полип, лейомиома, киста)
• пищевод Барретта
• короткие и протяжённые рубцовые стриктуры (ожоговые, пептические и посттравматические)
• дивертикулы (ценкеровский, эпибронхиальный, эпифренальный)
• кардиоспазм и ахалазия кардии, диффузный эзофагоспазм
• осложненная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), врождённый и приобретённый короткий пищевод
• наружные и внутренние свищи (медиастинальные, респираторные, плевральные, торакальные)
• болезни искусственного и оперированного пищевода (незавершённая эзофагопластика, стриктура анастомоза, избыточные петли, свищи, осложнения антирефлюксных операций и т.п.)

Желудка и двенадцатиперстной кишки:

• рак II-IV ст., саркома
• гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, GIST)
• доброкачественные опухоли (полип, лейомиома)
• язвенная болезнь, осложнённая стенозом, перфорацией, кровотечением
• болезни оперированного желудка (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, пептическая язва гастроэнтероанастомоза и т.п.)

Диафрагмы:

• грыжи пищеводного отверстия (аксиальные, параэзофагеальные)
• врождённые и посттравматические грыжи
• релаксация купола

Операции:

На пищеводе:

• Эзофагэктомия с тотальной и субтотальной эзофагопластикой с использованием висцеральных трансплантатов (из желудка, толстой и тонкой кишок). При доброкачественных заболеваниях пищевод удаляем из 2-х доступов – с шеи и из живота, т.е. трансхиатально. При раке грудного отдела пищевода эзофагэктомию выполняем из 3-х доступов – грудь, живот, шея, т.е. трансторакально. По показаниям дополнительно удаляем шейные и надключичные лимфоузлы. При значительном и одновременном распространении опухоли на пищевод и желудок (например, при раке пищеводно-желудочного перехода) выполняем удаление или резекцию обоих этих органов - эзофагогастрэктомию с одномоментной реконструкцией сегментом толстой кишки с внеполостным анастомозом на шее.
• Местная и сегментарная эзофагопластика петлёй тонкой или толстой кишки на длинной сосудистой ножке.
• Органосохраняющие реконструктивные операции при тяжёлом рефлюкс-эзофагите (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), коротком пищеводе, пептической стриктуре: местная пластика пищевода, антирефлюксные операции (первичная и повторная фундопликация, гастропликация по Collis, гастропликация по Каншину), экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой.
• Хирургическое лечение пищевода Барретта с резекцией или экстирпацией пищевода.
• Повторные реконструктивные вмешательства при болезнях искусственного и оперированного пищевода (незавершённой эзофагопластике, ятрогенных рубцовых стриктурах, осложнениях после антирефлюксных операций, свищах и др.) - реэзофагопластика, ремобилизация старого трансплантата, реконструкция пищеводного анастомоза, резекция избыточной петли трансплантата, местная эзофагопластика и пр.
• Баллонная дилатация, эзофагокардиомиотомия и эзофагопластика при кардиоспазме (ахалазии кардии) II-IV стадии.
• Бужирование пищевода при протяженных и коротких рубцовых стриктурах, стриктуре пищеводного анастомоза.
• Энуклеация доброкачественных опухолей и кист пищевода, дивертикулэктомия.

На желудке:

Радикальное хирургическое лечение рака желудка, в т.ч. с переходом на пищевод - дистальная и проксимальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией D2.

На реконструктивном этапе после удаления желудка (гастрэктомии) принципиально включаем двенадцатиперстную кишку в пассаж пищи (редуоденизация) и создаём «искусственный» желудок путем клапанной или резервуарной еюно- или кологастропластики. Реконструкция после проксимальной резекции желудка выполняется путём перемещения изоперистальтического сегмента тощей кишки на сосудистой ножке между пищеводом и культей желудка (операция Merendino-Dillard’a).

• При местно распространённых злокачественных опухолях желудка одномоментные комбинированные (мультивисцеральные) резекции нескольких поражённых органов – пищевода, диафрагмы, поджелудочной железы, печени, толстой и тонкой кишки.
• Сочетанные операции при первично-множественном раке (раке одновременно нескольких органов) желудка, пищевода и др. органов.
• Органосохраняющие способы хирургического лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО, GIST) – атипичные и краевые резекции желудка.
• Повторные реконструктивные операции при болезнях оперированного желудка с выполнением редуоденизации, резервуарной и клапанной еюно- и кологастропластики.

Об отделении

Один из бесспорных приоритетов Отделения - выполнение повторных реконструктивных вмешательств на пищеводе и желудке при рецидивах заболеваний (в том числе опухолевых). Здесь проведено около 100 таких операций.

Наш опыт выполнения хирургических вмешательств при раке пищеводно-желудочного перехода один из самых больших в стране - более 150 операций.

Кроме того, в отделении выполняют различные варианты антирефлюксных вмешательств и операций на кардии, в том числе повторных. Вообще повторные реконструктивные вмешательства на пищеводе и желудке у больных, ранее многократно и не всегда удачно оперированных на этих органах, занимают особое место в практике отделения. Доступ и объём таких операций, а также способ реконструкции всегда подбираются для больного индивидуально.

Мы продолжаем традиции и сохраняем принципы классической отечественной школы пищеводной и желудочной хирургии. В то же время в спектре операций, выполняемых в отделении, наряду с современными стандартными вмешательствами используются методики реконструкции пищеварительного тракта в оригинальных модификациях, которые редко применяются даже в специализированных стационарах.

К числу новаторских методик относится эзофагогастрэктомия (удаление пищевода и желудка) с реконструкцией левой половиной толстой кишки в изоперистальтической позиции с пищеводным анастомозом на шее.

Как альтернатива традиционным способам замещения желудка после его удаления, в отделении применяются оригинальные модификации клапанной и резервуарной еюногастропластики с физиологичным восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

В отделении проводится комбинированное лечение онкологических больных раком пищевода и желудка, когда реконструктивные хирургические вмешательства дополняются системной неоадьювантной и адьювантной полихимиотерапией.

В Институте им. А.В.Вишневского разработаны протоколы периоперационного (до и после операции) ведения больных и их ускоренной реабилитации. Следование этим протоколам позволяет успешно выполнять большие по объёму и технически сложные реконструктивные вмешательства (эзофагэктомию, гастрэктомию, мультивисцеральные резекции) не только у молодых и относительно сохранных пациентов, но и у больных старше 80 лет, с тяжёлой сопутствующей патологией сердца, сосудов, легких, почек, с сахарным диабетом и др.

Наше отделение - единственное в России, имеющее опыт выполнения 200 операций эзофагоэктомии с одномоментной пластикой пищевода по протоколу рациональной ускоренной периоперационной реабилитации.

Внедрение концепции ускоренной периоперационной реабилитации (технология ERAS/fast-track) позволяет нам добиваться успешного хирургического лечения даже самых сложных категорий пациентов – тех, кто имеет тяжёлую сопутствующую патологию, а также «отказных» онкологических больных. При этом средний срок послеоперационного пребывания пациента в стационаре составляет 8,5 дней.