Проведение неонатального скрининга новорожденных в роддоме на наследственные заболевания: анализ крови из пяточки. Скрининг на муковисцидоз: выявление опасной моногенной патологии, протекающей бессимптомно

Сегодня во многих роддомах проводят так называемый скрининг новорожденных - анализ на врожденные генетические заболевания (фенилкетонурию, врожденный гипотериоз, адреногенитальный синдром, галактоземию и муковисцидоз). Инициатива, конечно, очень нужная, но было бы неплохо, чтобы родителей еще и предупреждали о соблюдении некоторых необходимых условий перед проведением забора анализов. Например о том, что желательно не кормить ребенка за пол часа перед сдачей крови. И наоборот, что результаты анализа могут быть неточными, из-за того, что ребенок не получал достаточно питания. Именно так и получилось в нашем случае.
Малышкам шел второй месяц. Мы только-только успели привыкнуть к новой жизни, более-менее наладить режим и питание. Был чудесный мартовский день, мы возвращались с прогулки. И тут, как гром среди ясного неба, звонок педиатра: "у ваших детей по результатам скрининга обнаружен муковисцидоз, вам надо к генетику, но завтра не ходите, анализы берут с понедельника". Был вечер четверга. Я с перепугу перепутала муковисцидоз с мононуклеозом и успела спросить "Ну это ж лечится?" Педиатр ответила, что, мол, ничего не знаю, все спросите у генетика в понедельник. Дома я, конечно же, первым делом пошла советоваться с доктором Гуглом. И умерла. Я узнала, что такое муковисцидоз и какова средняя продолжительность жизни у больных в нашей стране - 16 лет при постоянном приеме лекарств. У меня случилась истерика, хорошо что муж - человек более сдержанный и ткнул меня носом в форум о муковисцидозе, где говорилось, что результаты первых исследований зачастую ложные. На этом я как-то дожила до утра. Утром мы были у генетика. Суровая женщина-врач встретила нас очень неодобрительно, мол, чего приперлись-то, анализы всеравно сможем аж в понедельник взять. Но когда я спросила: "А вы бы могли ждать три дня если бы это был ваш ребенок?" несколько смягчилась и стала расспрашивать о родах, питании у прочих условиях. Утешила, что при генетических заболеваниях беременность, зачастую, затруднительна, а у нас на тот момент уже было двое старших здоровых детей да и та беременность протекала без осложнений. Но анализ всеравно назначили на понедельник. Последующие дни я то плакала, то надеялась, то заполняла анкету на получение "Грин-кард", поскольку прочитала, что в США продолжительность жизни больных муковисцидозом достигает до 60 лет. Еще я прочитала, что у больных этой болезнью очень соленый пот и это чувствуется даже при поцелуе. и все три дня я не то что обцеловывала дочек, я их просто облизывала, пытаясь понять соленые они или нет. И вот настал понедельник. В 8.00 мы стояли под кабинетом генетика. Потом час на забор пото-солевых проб (ребенку ставят на ручку ватку, смоченную солевым раствором и электрод, потом берут на анализ кожные выделения). И еще сутки ожидания результатов анализа. И долгожданное "Результат - отрицательный". Муж тряс меня и орал "Ну я же тебе говорил!!!" А я рыдала и не могла придти в себя.
И только потом, от других врачей я узнала о необходимых условиях для проведения скрининга. И о том, что результат первого скрининга не является приговором и даже диагнозом. Например, для того же муковисцидоза, после первого скрининга проводится второй (просто в нашем случае результаты пришли достаточно поздно и генетик принял решение его не проводить), потом пото-солевая проба, два раза и если все результаты позитивные - генетический анализ на муковисцидоз. Еще очень удивили результаты первого анализа - девочек же две, они однояйцевые близнецы, соответственно, если заболевание генетическое, скорее всего больны были бы обе. Или же должна была быть какая-то пометка, у кого из близнецов показатель был выше нормы. В карте же просто стояла наша фамилия и показатель.
В общем, дорогие мамы, любой диагноз требует тщательной перепроверки и не стоит впадать в панику раньше времени. Знаю, что это очень трудно, практически невозможно, сама такая. Но все же всем детям нужны здоровые мамы с крепкими нервами. Чего всем и желаю)

Скрининг на муковисцидоз в роддоме направлен на определение заболевания еще до появления клинических признаков. Его основной задачей является раннее выявление больных детей и своевременное назначение адекватной терапии. Основан этот метод на определении уровня иммунореактивного трипсина (ИРТ) в сухом пятне капиллярной крови новорожденных. В отличие от пренатального скрининга он проводится уже после рождения ребенка. На данный момент неонатальный скрининг является обязательной процедурой проводимой у новорожденных. Муковисцидоз при скрининге может подтвердиться на разных этапах этой диагностики. Первым этапов является забор крови из пяточки (на специальную фильтровальную бумагу) новорожденного на 4-7 день жизни. Затем в высушенном пятне крови на специальном тест - бланке подсчитывают содержание иммунореактивного трипсина. Нормальным показанием можно считать 65-70нг/л. Если же эти показатели превышены в 5, а то и 10 раз, можно говорить о переходе на второй этап диагностики болезни муковисцидоз. Неонатальный скрининг второго этапа проводят на 21-28 день жизни ребенка. Этот этап является повторением первого. Так же проводится забор крови у ребенка для определения иммунореактивного трипсина. В норме показания в этом периоде жизни не должны превышать 40нг/л. Если же скрининг на муковисцидоз положительный, то необходимо проведение третьего этапа. На этом этапе необходимо провести потовую пробу и генетические анализы. Так как при проведении этих проб могут быть и ложноположительные результаты. Проведение третьего этапа позволит медикам подтвердить или опровергнуть возможность постановки данного диагноза. Ложные показания могут встречаться при таких состояниях:

• проведение второго скрининга было позже положенного срока (21-28 день жизни);
• при гипоксии плода;
• при внутриутробных инфекциях;
• показатель не всегда информативен при мекониальном илеусе;
• повышается уровень иммунореактивного трипсина и при почечной недостаточности, атрезии кишечника.

В наше время потовая проба является наиболее достоверной диагностикой муковисцидоза у новорожденных и детей до 2 лет. Для точности результата пробу проводят несколько раз (2-3).

Нормальными показаниями являются цифры пробы не более 40ммоль/л. При повышении результата на пробы на муковисцидоз, скрининг переходит на четвертый этап. Его проводят при повышении результата потовой пробы от 40до 60ммоль/л. В этом случае назначается ДНК-диагностика на 10-20 мутаций распространенных в ближайшей местности. В случае если результат потовой пробы однозначно положительный, где значения превышают 60ммоль/л, диагноз подтверждается. Ребенка ставят на учет в ближайшем центре муковисцидоза.

Если заболевание не подтверждено, такого ребенка наблюдают в течение года и затем проводят повторные потовые пробы и назначают анализ кала на содержание эластазы-1.

Основная цель генетического скрининга - выявление в популяции людей с определенным генотипом, который либо обусловливает заболевание, либо предрасполагает к его возникновению, либо может вызвать заболевание у потомства. Основные принципы генетического скрининга были разработаны в 60-х гг. прошлого века, когда его стали применять для выявления фенилкетонурии среди новорожденных. В 1968 г. группа экспертов ВОЗ по итогам скрининга на фенилкетонурию, проводимого в нескольких странах мира, опубликовала общие требования к программам скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена веществ. Эти требования действительны и в настоящее время.

Основные принципы генетического скрининга
К общим требованиям выполнения программ скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена относят следующие критерии:
частота заболевания в популяции должна быть достаточно высокой (это требование не очень строгое, поскольку связано только с экономической эффективностью программы);
заболевание должно быть хорошо изучено клинически и лабораторно;
заболевание должно быть тяжелым или даже летальным, так, чтобы польза от применения программы скрининга была больше, чем стоимость ее исполнения;
лабораторные тесты не должны давать ложноотрицательных результатов, чтобы не пропустить ни одного больного; частота ложноположительных результатов также не должна быть высокой, чтобы не снижать экономическую эффективность программы;
лабораторные тесты должны быть простыми, безопасными и этически приемлемыми;
должно быть разработано эффективное лечение скринируемых заболеваний;
должен быть точно установлен промежуток времени от рождения, когда лечение дает положительный результат;
скрининг должен быть экономически эффективным.

Исходя из этих требований неонатальный скрининг - это система мероприятий, основными из которых являются выявление новорожденных с определенными заболеваниями на доклинической стадии; раннее патогенетическое лечение, позволяющее дать обществу полноценных индивидуумов; медико-генетическое консультирование семьи, имеющее целью не допустить рождения второго больного ребенка.

Скрининг на наиболее частые и тяжелые наследственные болезни попадает в категорию высокоприоритетных среди прочих проблем здравоохранения, так как он затрагивает мотивацию населения, снижает заметную долю инвалидности и обеспечивает экономию ресурсов. Неонатальный скрининг - принципиально новый подход к профилактике, предложенный медицинской генетикой практическому здравоохранению.

Перечисленным выше требованиям отвечает целый ряд наследственных болезней обмена. В России проводят скрининг новорожденных на фенилкетонурию с 1985 г., на врожденный гипотиреоз - с 1993 г.; в рамках Национального проекта «Здоровье нации» с 2006 г. скрининг дополнен еще тремя заболеваниями - галактоземией, адреногенитальным синдромом и муковисцидозом.

Фенилкетонурия - наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования (больные накапливаются в семье в одном поколении).

Средняя частота фенилкетонурии в странах Европы составляет 1:10 000 новорожденных, в Европейской части России - 1:6500-1:7000. Основной диагностический критерий всех форм фенилкетонурии - повышенная концентрация фенилаланина в крови. Гетерогенная группа гиперфенилаланинемий включает ряд наследственных нарушений метаболизма аминокислоты фенилаланина, результатом которых является накопление этой аминокислоты и ее производных в биологических жидкостях. Наиболее частое нарушение - классическая форма фенилкетонурии, обусловленная мутациями в гене фенилаланингидроксилазы на хромосоме 12 (12q22-q24.2). К настоящему времени в гене фенилаланингидроксилазы идентифицированы многие сотни мутаций, 8 из которых встречаются наиболее часто. Мажорной мутацией, встречаемой с частотой 45%, является R408Q. В результате мутации в гене фермент оказывается дефектным, фенилаланин не может превратиться в тирозин и накапливается в крови.

Возникает метаболический блок, в результате которого уровень фенилаланина постоянно растет и достигает таких концентраций, при которых он становится токсичным, в первую очередь для развивающегося мозга ребенка. Без лечения у 95% детей с фенилкетонурией развиваются тяжелая умственная отсталость, задержка моторного развития, судороги, экзема на коже, а в старшем возрасте присоединяются грубые нарушения в поведении.

Если лечение начать рано и проводить его тщательно, клинические симптомы фенилкетонурии у ребенка не проявятся и он будет расти здоровым, практически не отличаясь от сверстников. Смысл лечения заключается в уменьшении содержания фенилаланина в пище, которую получает ребенок. Обычно этого достигают за счет специальных смесей и диеты. У ребенка постоянно контролируют содержание фенилаланина в крови и в зависимости от лабораторных показателей корректируют состав тех продуктов, которые не будут повышать уровень фенилаланина, а обеспечат нормальные рост и развитие ребенка. Семья, в которой есть больной с фенилкетонурией, должна получить медико-генетическую консультацию, при последующих беременностях может быть проведена пренатальная ДНК-диагностика.

Врожденный гипотиреоз проявляется серьезными нарушениями роста и развития ребенка с рождения и обусловлен полным или частичным нарушением функции щитовидной железы, вырабатывающей йодсодержащие гормоны. В большинстве случаев врожденный гипотиреоз возникает в связи с отсутствием щитовидной железы, либо ее недоразвитием, либо неправильным положением. Если врожденный гипотиреоз не лечить, у ребенка резко замедляется рост, развивается тяжелая необратимая умственная отсталость и появляются другие клинические признаки заболевания. Болезнь все время прогрессирует и может привести к пожизненной инвалидности. Однако если лечение начато в первый месяц после
рождения, в абсолютном большинстве случаев ребенок развивается нормально. Примерно 80-85% случаев врожденного гипотиреоза ненаследственные, они возникают случайно и обычно обусловлены нарушением развития щитовидной железы, причины которого неизвестны. В патогенезе развития транзиторных нарушений функций гипофизарно-тиреоидной системы преимущественное значение могут иметь как повышение активности гипофиза с увеличением синтеза тиреотропного гормона, так и угнетение продукции тиреоидных гормонов.

В группу риска по возникновению транзиторных изменений, сопровождаемых снижением концентрации тиреоидных гормонов, относят:
новорожденных, родившихся от матерей с осложненным течением беременности, особенно с фетоплацентарной недостаточностью;
новорожденных, родившихся от матерей с эндокринной патологией, особенно с заболеваниями щитовидной железы;
новорожденных с функциональной незрелостью вследствие недоношенности или внутриутробной гипотрофии.

В 15-20% случаях врожденный гипотиреоз наследуется, как правило, по аутосомно-рецессивному типу. Известно по меньшей мере 7 генов, мутации которых ведут к гипотиреозу. Именно поэтому молекулярно-генетический анализ при врожденном гипотиреозе сложен и не всегда эффективен. Однако, поскольку врожденный гипотиреоз как наследственной, так и ненаследственной природы при раннем выявлении хорошо лечится, в таком генетическом анализе нет особой нужды.

Врожденный гипотиреоз встречается повсеместно в мире с примерно одинаковой частотой - 1:3000-1:4000 новорожденных. Такая же частота врожденного гипотиреоза и в России. У девочек по невыясненным причинам его обнаруживают вдвое чаще, чем у мальчиков. В программе скрининга используется в качестве первичного теста исследование тиреотропного гормона в образцах пятен высушенной крови. В случаях с повышенным содержанием тиреотропного гормона в образцах крови проводят ретестирование, по результатам которого выявляют больных детей. Врач-генетик направляет больного к эндокринологу, который назначает лечение и наблюдает за ребенком в дальнейшем.

Галактоземия - одно из наследственных нарушений обмена углеводов. В основе патогенеза заболевания лежит дефект одного из ферментов метаболизма - галактозы, которая образуется в кишечнике при гидролизе дисахарида лактозы. Первая стадия превращений галактозы в клетках организма - ее фосфорилирование, которое осуществляется с помощью фермента галактокиназы. Продукт этой реакции - галактозо-1-фосфат метаболизируется с помощью галактозо-1- фосфатуридилтрансферазы в уридилдифосфогалактозу. Дальнейшее преоб-разование последней происходит с помощью уридилдифосфогалактозо-4-эпимеразы. Результат недостаточности любого из трех ферментов - галактокиназы, фосфатуридилтрансферазы или уридилдифосфогалактозо-4-эпимеразы - повышение концентрации галактозы в крови - галактоземия. Как правило, под галактоземией подразумевают дефекты фосфатуридилтрансферазы, наиболее тяжелым из которых является классическая форма галактоземии. Частота классической формы, по лите-ратурным данным, составляет 1:50 000-1:60 000 новорожденных.

Выделяют две формы галактоземии. Классическая галактоземия, обусловленная недостаточностью галактокиназы, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген локализован в локусе 9р13. Начало заболевания острое, в неонатальном периоде появляются рвота, диарея, желтуха, гепатомегалия, катаракта, гипотрофия, задержка психомоторного развития, почечнотубулярная дисфункция.

Галактоземия, обусловленная системной недостаточностью уридилдифосфогалактозо-4-эпимеразы, наследуется также по аутосомно-рецессивному типу. Ген локализован в локусе 1р36-р35. Начало заболевания - в неонатальном периоде. Симптомы заболевания те же, кроме катаракты (отсутствует), но имеется нейросенсорная глухота. Для этих двух форм описан бессимптомный доброкачественный вариант галактоземии (вариант Дуарте), популяционная частота которого выше частоты классической формы.

Если лечение начато рано, клинические симптомы галактоземии у ребенка не проявятся, он будет расти здоровым. Смысл лечения заключается в исключении пищевых продуктов, содержащих галактозу, прежде всего грудного молока и других молочных смесей. Они могут быть заменены специальными смесями, приготовленными на основе сои. Раннее назначение лечения, оптимально - до 10-го дня жизни, позволяет избежать тяжелых кризов, которые нередко приводят к летальному исходу. В медико-генетической консультации возможна пренатальная ДНК-диагности- ка при последующих беременностях.

Муковисцидоз - одно из наиболее частых наследственных заболеваний, обычно имеющее тяжелое течение и плохой прогноз для жизни. Частота муковисцидоза колеблется среди представителей европейской расы от 1:600 до 1:12 000 новорожденных. Ген муковисцидоза CFTR картирован на длинном плече хромосомы 7. Количество идентифицированных в настоящее время мутаций в этом гене превышает 2000, из которых наиболее частой является delF508, обнаруживаемая у 54% больных с муковисцидозом в России.

Ген отвечает за синтез белка, служащего каналом для ионов хлора в клетках. Вследствие нарушения функции этого канала слизь и другие секреты в легких, поджелудочной железе и других органах становятся очень густыми и вязкими. Это приводит к развитию хронической инфекции, повреждению легочной ткани, нарушению переваривания пищи, поскольку ферменты поджелудочной железы не могут попасть в кишечник. Заболевание обычно начинается в раннем возрасте. Различают три основные формы муковисцидоза: легочную, кишечную и смешанную. Самая частая из них - смешанная форма. Она встречается примерно у 80% больных с муковисцидозом. Легочная форма проявляется хроническим обструктивным бронхолегочным процессом. Развивается хронический воспалительный процесс, приводящий к разрушению легочной ткани. Кровь больных плохо насыщается кислородом, из-за чего страдают сердце, печень и другие органы, дети отстают от своих сверстников в росте и по массе тела. Лечение больных с легочной формой муковисцидоза требует применения мощных антибиотиков в больших дозах. При кишечной форме муковисцидоза нарушен процесс переваривания пищи, так как ферменты поджелудочной железы, расщепляющие белки и жиры, не попадают в кишечник вследствие закупорки протоков железы. Основное лечение кишечной формы заключается в приеме ферментов поджелудочной железы. При смешанной форме муковисцидоза кишечные проявления усугубляют поражение легких. Лечение смешанной формы наиболее сложное. У больных с муковисцидозом, не получающих необходимого лечения, продолжительность жизни короткая. Если муковисцидоз выявляют у новорожденного и его начинают лечить уже со 2-го месяца жизни, клинические проявления заболевания значительно легче и ребенок практически нормально развивается физически и умственно. У него увеличивается продолжительность жизни, которая в настоящее время благодаря адекватному лечению составляет в развитых странах более 35 лет.

В программе скрининга используется в качестве первичного теста исследование содержания иммунореактивного трипсина в образцах пятен высушенной крови. Если первое и второе лабораторные исследования оказались положительными, то, в отличие от других скринируемых наследственных болезней, это еще не означает, что у ребенка есть муковисцидоз, хотя вероятность такого диагноза высока. Для подтверждения диагноза младенцу в возрасте 3-4 нед проводят лотовый тест - измерение концентрации хлора в потовой жидкости. Если лотовый тест отрицателен, ребенка считают здоровым, хотя за ним еще будут наблюдать некоторое время. Если же лотовый тест положителен, диагноз муковисцидоза считается установленным даже до появления каких-либо клинических проявлений заболевания.

Адреногенитальный синдром - группа заболеваний, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе стероидных гормонов надпочечников. Большинство случаев заболевания (около 90-95%) ассоциировано с дефицитом 21-гидроксилазы, 5-10% - с дефицитом 11-р-гидроксилазы.

Ген 21-гидроксилазы (CYP21B) картирован в локусе 6р21.3 вместе с псевдогеном CYP21A. Высокая степень гомологии и тандемное расположение двух генов может приводить к их рекомбинации и нарушению функций активного гена. Идентифицированы десятки мутаций, приводящих к недостаточности 21-гидроксилазы. Точковые мутации составляют приблизительно 80%, на долю делеций приходится около 20% изменений. Наиболее частые точковые мутации - 12splice, далее I172N и др. Частота дефицита 21-гидроксилазы достаточно высока и составляет 1:8000-1:15 000 новорожденных. Поздняя диагностика, несвоевременное и неправильное лечение могут привести к тяжелым последствиям: гибели ребенка от сольтеряющих кризов, ошибкам в выборе половой принадлежности при выраженной вирилизации наружных гениталий у девочек, нарушениям роста, полового созревания, бесплодию. Внедрение неонатального скрининга позволяет своевременно выявить заболевание и избежать диагностических ошибок.

Выделяют три клинических фенотипа адреногенитального синдрома:
сольтеряющую форму - с рождения «сомнительные» гениталии; в неонатальном периоде - тяжелая потеря соли, проявляющаяся в виде адреналовых кризов (рвоты, дегидратации, судорог, остановки сердца);
простую вирилизирующую форму - с рождения «сомнительные» гениталии у девочек, нормальные у мальчиков, постнатально у обоих полов преждевременное появление вторичных половых признаков, низкорослость;
аттенуированную (неклассическую) форму - начало в пубертатном периоде и только у девочек (слабое развитие молочных желез, оволосение по мужскому типу, аменорея).

Эти три формы составляют примерно 90% всех случаев врожденной гиперплазии коры надпочечников, из них на долю сольтеряющей формы приходится 60-65%. В результате недостаточности 21-гидроксилазы нарушается превращение холесте- рола в кортизол и альдостерон, контролируемое этим ферментом. Одновременно происходит накопление предшественников кортизола и альдостостерона, которые в норме превращаются в мужские половые гормоны - андрогены. Поскольку при адреногенитальном синдроме предшественников кортизола и альдостерона накапливается много, образуется значительно больше, чем в норме, андрогенов, что является основной причиной развития клинической картины адреногенитального синдрома. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В программе скрининга используется в качестве первичного теста исследование концентрации 17-гидроксипрогестерона в образцах пятен высушенной крови. В случаях с повышенным его содержанием проводят ретестирование и, таким образом, выявляют больных детей. Лечение должно быть назначено как можно быстрее, тогда клинические симптомы адреногенитального синдрома у ребенка не проявятся и он будет расти здоровым, не отличаясь от сверстников. В медико-генетических консультациях может быть проведена пренатальная ДНК-диагностика при последующих беременностях.

Основные этапы неонатального скрининга
Условно можно выделить 5 этапов проведения скрининга новорожденных на наследственные болезни. 
1-й этап - взятие крови у новорожденных из пятки в родовспомогательных учреждениях на 4-5-е сутки жизни. Для всех методов сбора образцов крови на фильтровальную бумагу должны быть разработаны и опубликованы стандарты. В идеальном варианте учреждения необходимо обеспечивать видеоматериалами. Кроме того, система транспортировки высушенных образцов крови должна быть проста и доступна, что позволит провести анализ и начать лечение в короткие сроки, например при галактоземии и адреногенитальном синдроме в течение 10 дней с момента рождения, до появления кризов.
2-й этап - быстрое проведение первичного скрининга по определению соответствующих лабораторных показателей. Такой анализ проводят в лабораториях, имеющих соответствующее оборудование.
3-й этап - подтверждающая диагностика при положительных результатах, ее необходимо проводить в тех же лабораториях в максимально короткие сроки. ДНК-диагностику и контроль качества лабораторных анализов на 2-м и 3-м этапе проводят в федеральных референтных центрах.
4-й этап - лечение выявленных больных, которое должны проводить врачи-генетики, неонатологи, педиатры и эндокринологи. Лечение необходимо назначать в течение первого месяца жизни. Контроль эффективности лечения проводят с использованием клинических и лабораторных данных.
5-й этап - медико-генетическое консультирование и пренатальная ДНК-диагностика в семьях, где появился больной ребенок. Его проводят в медико-генетических консультациях.

Все этапы должны быть полностью подготовлены, тогда можно приступать к выполнению программы. Для успешного ее развития многие проблемы должны быть обозначены и решены на этапе планирования программы. Прежде всего важны правительственная поддержка и финансовые ресурсы, поскольку в нашей стране, как и в большинстве стран мира, неонатальный скрининг - государственная программа.

Непосредственно с выполнением программы связаны:
обучение персонала роддомов (сбор образцов крови);
возможности лабораторий (оборудование) и подготовка персонала;
наличие нормальных значений изучаемых показателей для скринируемой популяции новорожденных;
схема транспортировки образцов крови;
координация работы лабораторий;
создание условий для сбора данных и оповещения врачей;
создание компьютеризированной системы хранения информации об образцах крови, заключениях, оповещениях родителей, выявленных больных, лечении и его результатах;
программа контроля качества работы лабораторий;
доступность медицинской помощи.

Эффективный способ поддержания качественного выполнения всех разделов программы - подготовка практических рекомендаций с детальным описанием процедур каждого этапа программы. Кроме того, необходимо подготовить общее пособие (руководство), в котором будет обобщен практический опыт по решению возникающих проблем. Одно из важных условий успешного выполнения программы неонатального скрининга - подготовка населения, так называемый образовательный блок программы. Люди должны знать, что такое скрининг новорожденных, как его проводят, какая польза от него каждому человеку в популяции.

В проведении скрининга новорожденных, по крайней мере в нашей стране, участвуют три учреждения: родильные дома (забор крови у новорожденных), медико-генетические консультации (проведение 2-го и 3-го этапа, лечение некоторых заболеваний и лабораторный контроль лечения всех скринируемых заболеваний, медико-генетическое консультирование семьи), референсные центры (лабораторный контроль качества, ДНК-диагностика). Существует международная сеть программ скрининга.

Лабораторные исследования
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Биологическим материалом, используемым для неонатального скрининга, слу¬жит кровь, высушенная на фильтровальной бумаге.

Получение биологического материала
Взятие крови у каждого новорожденного выполняют строго на 4-5-й день жизни (не ранее 72 ч после рождения) в медицинском учреждении, где в этот момент находится ребенок. К моменту взятия крови ребенок должен не менее суток получать полноценное питание. У недоношенных детей кровь берут на 7-й и 14-й день жизни. У детей, перенесших переливание крови или гемодиализ, взятие крови проводят повторно через месяц после последней процедуры.

Взятие крови проводят только на специальные бланки фильтровальной бумаги, в настоящее время - Whatman 903. Снабжение бланками всех медицинских учреждений проводит медико-генетическая лаборатория региона. Использование для этой цели любой другой бумаги или бланков недопустимо, поскольку лабораторные измерения, их оценку и интерпретацию осуществляют с использованием калибровочных проб и контрольных материалов, сделанных на этом же типе бумаги. Перед взятием образца крови пятку новорожденного необходимо вымыть, протереть стерильной салфеткой, смоченной 70% раствором этанола, и промокнуть сухой стерильной салфеткой. Использование вместо этанола других дезинфицирующих растворов нежелательно, так как некоторые из них могут влиять на результат измерений. Кровь берут с помощью одноразового скарификатора. Первую каплю после прокалывания снимают сухой стерильной ваткой во избежание гемолиза. Каждый из обозначенных на бланке кружков пропитывают насквозь одной большой каплей крови, не касаясь бланком пятки ребенка. Пятна крови должны быть не менее обозначенного на бланке размера, вид пятен одинаков с обеих сторон бланка. Данного количества крови достаточно для скрининговых исследований. В случае неполного заполнения кружков кровью необходимо повторить прокалывание. Бланки с кровью высушивают в течение 2-3 ч при комнатной температуре, избегая попадания прямых солнечных лучей. У старших детей брать кровь следует обычным образом - из пальца.

На бланк с кровью четко и разборчиво записывают следующую информацию: фамилию, имя, отчество матери, если взятие крови осуществляют в родовспомогательном учреждении, или ребенка, если кровь берут в другом медицинском учреждении; дату рождения ребенка, дату взятия крови, подробный адрес прописки и дату выбытия ребенка, номер телефона, код медицинского учреждения и фамилию лица, взявшего кровь. Далее записывают сопутствующую информацию: массу тела ребенка, срок гестации, недоношенность, перенесенное ребенком переливание крови, гемодиализ, прием матерью и/или ребенком лекарственных препаратов, в частности дексаметазона, гипербилирубинемию более 30 мг/дл и др.

Бланк является документом, заполняющий отвечает за правильность взятия крови и достоверность указанных на бланке сведений. Бланки с кровью высушивают при комнатной температуре, упаковывают в чистый бумажный конверт и доставляют в региональную медико-генетическую лабораторию не реже одного раза в 3 дня. Образцы крови, взятые с нарушениями, оценивают как непригодные для анализа. В этом случае необходимо выполнить повторное взятие крови. 

Общие принципы процедуры анализа и контроль качества лабораторных исследований
В медико-генетической лаборатории, осуществляющей неонатальный скрининг в данном регионе, оценивают качество полученного биологического материала. Бланки с кровью сортируют и регистрируют в компьютерной базе. Из каждого образца крови выбивают пять дисков диаметром 3 мм, которые далее помещают в пять отдельных микропланшетов. В каждом из микропланшетов проводят измерение одного аналита, являющегося биохимическим маркером заболевания. Для фенилкетонурии маркером служит концентрация фенилаланина в крови, для врожденного гипотиреоза - уровень тиреотропного гормона, для муковисцидоза - иммунореактивный трипсиноген, для галактоземии - общая галактоза, для адреногенитального синдрома - 17-гидроксипрогестерон.

В 96-луночный микропланшет помещают калибровочные пробы, содержащиеся в составе набора реагентов, контрольные материалы с известной концентрацией аналита и исследуемые образцы крови новорожденных. Далее проводят стандартную процедуру анализа в соответствии с инструкцией набора. Результаты измерений каждого планшета представлены в напечатанном виде, содержащем значения флюоресценции калибраторов, калибровочную кривую, значения флюоресценции и концентрацию аналита в контрольных материалах, флюоресценцию и значения концентрации аналита в исследуемых образцах крови.

Оценка измеренных концентраций аналитов в контрольных материалах позволяет осуществлять внутрилабораторный контроль качества. В установочной серии, содержащей не менее 20 измерений, каждая лаборатория определяет собственные средние значения и допустимые отклонения. Результаты измерений всех планшетов вносят в контрольную карту. Если значения контрольных материалов отвечают требованиям, изложенным в приказе М3 РФ № 45 от 07.02.2000 г. «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения РФ», результат измерения планшета оценивают как приемлемый. В противном случае планшет переделывают.

Лаборатории неонатального скрининга участвуют также в Федеральной системе внешней оценки качества, служащей внешним независимым контролем, который необходим для оценки правильности проводимых исследований и выявления системных ошибок. Наряду с этим ряд лабораторий РФ данного профиля являются участниками международного контроля качества, в частности CDC.

НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА ФЕНИЛКЕТОНУРИЮ
Скрининг на фенилкетонурию - стандарт программ неонатального скрининга, поскольку более чем за 40 лет его проведения накоплен огромный материал по этиологии заболевания, лабораторным методам диагностики и лечению. В настоящее время существует широкий перечень методов измерения концентрации фиброаденомы, начиная с используемого до настоящего времени ингибиторного микробиологического теста и заканчивая тандемной масс-спектрометрией. В РФ определение уровня фиброаденомы в сухих пятнах крови проводят микропланшетным флюориметрическим методом. Принцип измерения концентрации фиброаденомы в сухом пятне крови основан на образовании флюоресцирующего комплекса фиброаденомы с нингидрином, интенсивность флюоресценции которого усиливается при взаимодействии с дипептидом L-лейцил-b-аланином. Флюоресценцию измеряют с помощью многофункционального анализатора при длине волны 485 нм. Интенсивность флюоресценции прямо пропорциональна количеству фиброаденомы в образце крови. Программное обеспечение сопоставляет интенсивность флюоресценции исследуемых проб крови с флюоресценцией калибровочных проб. Правильность проведения анализа оценивают по значениям фиброаденомы в контрольных пробах. 

Интерпретация результатов
Принципиальным является пороговое значение концентрации фиброаденомы, вырабатываемое лабораторией с учетом рекомендованного фирмой-производителем набора реагентов, популяционных значений уровня аналита для новорож¬денных данного региона, а также информации из аналогичных лабораторий РФ и зарубежья. Для выбора этого показателя важна оценка количества ретестов, которое зависит от значения cut-off. Для новорожденных и детей первого месяца жизни наиболее часто в качестве порогового принимают уровень фиброаденомы, равный 2 мг/дл (120 мкмоль/л), для детей старше одного месяца - 3 мг/дл (150 мкмоль/л). Образцы крови, в которых результат первого измерения фиброаденомы оказался аномально высоким, анализируют дополнительно в параллельном анализе, используя тот же образец крови. Все дети, у которых при параллельном измерении уровень фиброаденомы оказался выше значения cut-off, подлежат повторному обследованию.

Получение второго образца крови от ребенка (ретест) осуществляют по месту жительства или в медицинском учреждении, где он находится. Для этого, в зависимости от степени повышения концентрации аминокислоты, используя информацию на бланке с кровью, устанавливают контакт с семьей. Если превышение уровня фиброаденомы незначительное - до 3 мг/дл (181,5 мкмоль/л), семью уведомляют письмом о необходимости повторного исследования. При значительном увеличении фиброаденомы - более 3 мг/дл - возникает необходимость экстренного контакта с семьей. Местный контроль обеспечения ретестов осуществляет главный педиатр управления здравоохранения района, города, с которым лаборатория осуществляет постоянный контакт по телефону или с помощью электронной почты.

В большинстве случаев, особенно у детей с небольшим первичным повышением, уровень фиброаденомы при анализе ретеста нормален. Первоначальное повышение показателя могло быть связано с незрелостью ферментных систем печени, особенностями течения родов, недоношенностью, с тяжелым общим состоянием ребенка и т. д.

Детям с повторным повышением концентрации фиброаденомы в ретесте от 3 до 8 мг/дл (150-484 мкмоль/л) ставят диагноз «гиперфенилаланинемия». Они нуждаются в регулярном лабораторном контроле уровня фиброаденомы и в наблюдении врачом- генетиком, который решает вопрос о целесообразности или нецелесообразности назначения лечения. При обнаружении в ретесте уровня фиброаденомы, равного или более 8 мг/дл (484 мкмоль/л), диагноз «фенилкетонурия» считают подтвержденным, поскольку этот показатель служит достоверным лабораторным критерием заболевания. Родителей с ребенком приглашают в медико-генетическую консультацию. Врач-генетик срочно назначает ребенку соответствующее лечение с ограничением фиброаденомы и обучает родителей расчету диеты. По современным стандартам диагноз фенилкетонурии должен быть поставлен и лечение начато не позже месяца жизни ребенка. Последующее лечение, проводимое многие годы, осуществляют под постоянным биохимическим контролем уровня фиброаденомы в крови, также выполняемым медико-генетической лабораторией. Оптимальной концентрацией аминокислоты в крови в процессе лечения считают интервал от 1 до 6 мг/дл (60,5-363 мкмоль/л).

НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ
Этиология врожденного гипотиреоза различна, однако для всех его форм характерна недостаточность тиреоидных гормонов. В связи с малой специфичностью и стертостью клинических симптомов у новорожденных ранняя диагностика врожденного гипотиреоза возможна только на основании исследования уровня тиреоидных гормонов. В основе скрининга лежит определение уровня тиреотропного гормона, который повышается при первичных формах заболевания. Измерение уровня тиреотропного гормона в сухих пятнах крови проводят методом лантанидного иммунофлюоресцентного анализа с разрешением по времени, используют «сэндвич» высокоспецифичных моноклональных антител против двух различных участков на молекуле тиреотропного гормона. Уровень флюоресценции устойчив, ее интенсивность прямо пропорциональна количеству тиреотропного гормона в образце.

Интерпретация результатов
Интерпретацию полученных при скрининге значений тиреотропного гормона проводят с учетом рекомендованного фирмой-производителем набора реагентов и популяционных данных об уровне тиреотропного гормона для новорожденных региона. Для анализов, взятых на 4-7-й день жизни ребенка, cut-off равен 14 мкМЕ/мл, для детей в возрасте старше 14 дней - 5 мкМЕ/мл. В качестве порогового значения, позволяющего заподозрить гипотиреоз с высокой степенью вероятности, используют величину 80 мкМЕ/мл. Все дети с уровнем тиреотропного гормона выше этого значения подлежат повторному обследованию, т. е. вызову на ретест в экстренном порядке. Повторно полученную кровь таких детей необходимо доставить в лабораторию в течение 48 ч после взятия. Детей с повторно обнаруженным повышением уровня тиреотропного гормона направляют к эндокринологу для верификации диагноза (врожденный или транзиторный гипотиреоз) и назначения лечения.

НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА ГАЛАКТОЗЕМИЮ
В настоящее время в качестве схем скрининга на галактоземию применяют различные алгоритмы (вместе или по отдельности): измерение концентрации галактозы и галактозо-1-фосфата, анализ ферментативной активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы.

Использование концентрации галактозы в крови в качестве диагностического критерия позволяет одновременно с дефектом галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы выявлять дефициты галактокиназы и уридилдифосфогалактозо-4-эпимеразы, поскольку концентрации этих аналитов повышены во всех трех случаях. Однако при введенном ограничении в диете этот показатель неинформативен.

Преимущество анализа ферментативной активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы - ее независимость от характера питания и пищевых ограничений, если таковые введены до обследования. Однако в случае предшествующего переливания крови может быть получен ложноотрицательный результат. С другой стороны, условия получения, транспортировки и хранения материала (температура, влажность) могут привести к снижению активности термолабильного фермента, т. е. к ложноположительному результату.

В некоторых зарубежных программах неонатального скрининга применяют молекулярно-генетические методы для поиска наиболее частых мутаций в гене галактозо-1-фосфатуридилтрансфераза. Этот поиск выполняют параллельно исследованию биохимических показателей или в качестве последующего этапа в исследовании крови из того же бланка. Применение ДНК-анализа позволяет оптимизировать скрининг - уменьшить количество ложноположительных результатов, дифференцировать классическую форму и т. д. Однако возможность идентификации ограниченного количества мутаций не дает возможности охватить все варианты заболевания. Уровень галактозы повышен при всех формах галактоземии. Именно поэтому этот критерий используют в качестве первичного биохимического показателя.

Измерение общей галактозы в сухих пятнах крови проводят микропланшетным флюориметрическим методом. Используемый галактозоксидазный метод позволяет количественно определять концентрацию общей галактозы, т. е. сумму концентраций свободной галактозы и галактозо-1-фосфата. Правильность измерения аналита оценивают, осуществляя внутрилабораторный контроль качества по определению его концентрации в контрольных материалах.

Интерпретация результатов
Интерпретацию полученных при скрининге значений общей галактозы проводят с учетом cut-off, который вырабатывают, ориентируясь на рекомендуемый фирмой-производителем набор реагентов, популяционные данные региона и имеющийся опыт. В качестве пороговой концентрации общей галактозы для новорожденных в большинстве лабораторий РФ принято значение 7 мг/дл (385 мкмоль/л), рекомендованное производителем тест-системы. Детям, в образцах крови которых концентрация аналита выше 7 мг/дл, необходим повторный анализ.

Экстренность получения второго образца крови от ребенка (ретеста) зависит от степени повышения общей галактозы. Поскольку для классической формы галактоземии характерна острая, тяжелая манифестация в период новорожденности, угрожающая жизни, при значении общей галактозы, превышающем 15 мг/дл (825 мкмоль/л), необходимо срочно связываться с семьей и главным педиатром территории для получения сведений о состоянии ребенка и получении ретеста. В случае подтверждения в ретесте повышенного уровня этого показателя и исходя из состояния здоровья ребенка неонатолог или педиатр может принять решение о срочном переводе ребенка на безгалактозную диету, не дожидаясь результатов лабораторной верификации диагноза.

Повышенная концентрация галактозы в крови - необходимый, но недостаточный критерий для диагностики галактоземии. Небольшое повышение концентрации аналита характерно для формы Дуарте. Кроме того, особенности течения родов, тяжелое общее состояние ребенка, недостаточность функций печени, хромосомные заболевания приводят к подъему уровня галактозы в крови.

Уточнение формы галактоземии требует обязательного дополнительного обследования - исследования ферментативной активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы и анализа мутаций в гене галактозо-1-фосфатуридилтрансфераза или его секвенирования. Поскольку ДНК-анализ позволяет исследовать ограниченное количество мутаций, обнаружение недостаточности ферментативной активности галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы является важным диагностическим критерием. Если диагноз подтвержден, ребенку срочно назначают безгалактозную диету и проводят медико-генетическое консультирование семьи. Дальнейшее лечение ребенка осуществляют под контролем определения галактозы в крови.

НЕОТАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА МУКОВИСЦИДОЗ
Существует ряд схем неонатального скрининга на муковисцидоз, первый этап которых - определение уровня иммунореактивного трипсиногена. Трипсиноген - один из основных продуктов секреции поджелудочной железы, единственный из ферментов, который продуцируется только поджелудочной железой, поэтому он является специфическим маркером панкреатической функции. При муковисцидозе наблюдают повышение уровня иммунореактивного трипсиногена в крови в первые 2 мес жизни ребенка. Далее уровень иммунореактивного трипсиногена снижается и достигает среднепопуляционных значений.

Результаты, полученные при измерении уровня иммунореактивного трипсиногена, далее дополняют потовой пробой и/или ДНК-анализом в различных сочетаниях:
ИРТ -> потовая проба -> ДНК-анализ;
ИРТ -> ДНК-анализ -> потовая проба;
ИРТ 1 -> ИРТ 2 -> потовая проба -> ДНК-анализ.

В России общепринята последняя схема. Измерение уровня иммунореактивного трипсиногена в сухих пятнах крови проводят методом лантанидного иммунофлюоресцентного анализа с разрешением по времени, используют «сэндвич» высокоспецифичных моноклональных антител против двух различных участков на молекуле иммунореактивного трипсиногена. Флюоресценция устойчива, ее интенсивность прямо пропорциональна количеству иммунореактивного трипсиногена в образце.

Интерпретация результатов
Интерпретацию полученных при скрининге значений иммунореактивного трипсиногена проводят с учетом cut-off, набора реагентов, рекомендованного фирмой-производителем и Российским центром муковисцидоза. Для детей в возрасте до 21 дня нормальными считают значения иммунореактивного трипсиногена до 70 нг/мл. Для детей более старшего возраста cut-off равен 40 нг/мл.

Иммунореактивный трипсиноген не является специфичным маркером заболевания, по его первичному значению невозможно поставить диагноз. Именно поэтому все дети с повышенным уровнем иммунореактивного трипсиногена нуждаются в повторном обследовании. Для повторного обследования на муковисцидоз (получения ретеста) существует строго ограниченный срок: от 21 дня до 2 мес жизни. Кровь, взятая в более позднем возрасте, к исследованию непригодна из-за неинформативности теста. Диагноз должен быть снят или подтвержден другими методами. Повышение уровня иммунореактивного трипсиногена может быть обусловлено особенностями течения родов - длительным безводным периодом, стремительными родами, а также особенностями течения послеродового периода - неонатальным стрессом, респираторным дистресс-синдромом, гипогликемией, врожденными инфекциями, атрезией кишечника, тяжелыми врожденными и хромосомными заболеваниями и др.

Потовая проба и ДНК-анализ
Дети с выявленным повышением иммунореактивного трипсиногена в ретесте, а также не прошедшие повторного обследования на иммунореактивный трипсиноген по возрасту нуждаются в проведении второго этапа скрининга - потовой пробе. Потовая проба - измерение концентрации хлора в потовой жидкости - основной патогномоничный диагностический критерий муковисцидоза. Классическим, но длительным по времени и трудоемким способом проведения потового теста остается определение концентрации хлора в поте путем его титрования по методу Гибсона и Кука. В настоящее время исследование проводят с помощью аппарата, измеряющего электрическую проводимость пота, эквивалентную концентрации хлора. Сбор пота осуществляют на предплечье ребенка с предварительным проведением на месте сбора пилокарпинового электрофореза. Нормальный интервал концентраций хлора, рекомендованный фирмой-производителем реагентов, - 0-60 ммоль/л пота. Значения 61-80 ммоль/л считают сомнительными, требующими перепроверки, повтора и клинического наблюдения в динамике. Концентрацию хлора более 80 ммоль/л ассоциируют с муковисцидозом.

Параллельно измерению иммунореактивный трипсиноген выполняют анализ частых мутаций, в частности delF508 и других следующих по частоте, что служит важным диагностическим критерием для данного заболевания и оптимизирует неонатальный скрининг. Однако, поскольку количество известных мутаций в гене велико, исследование частых мутаций не всегда позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. Именно поэтому диагноз всегда должен быть подтвержден потовой пробой. Детей с подтвержденным диагнозом направляют для лечения и диспансерного наблюдения в региональный центр. Врач-генетик осуществляет медико-генетическое консультирование семьи.

НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Первый этап неонатального скрининга на адреногенитальный синдром - определение уровня 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником кортизола. Уровень 17-гидроксипрогестерона повышен при обеих формах адреногенитального синдрома, вызванных дефицитом 21-гидроксилазы или 11-b-гидроксилазы, что позволяет выявлять более 95% детей с адреногенитальным синдромом. При других формах адреногенитального синдрома уровень 17-гидроксипрогестерона не изменяется, однако частота этих форм низка. Определение уровня 17-гидроксипрогестерона в сухих пятнах крови проводят методом лантанидного иммунофлюоресцентного анализа с разрешением по времени. Тест основан на конкуренции меченного европием 17-гидроксипрогестерона и 17-гидроксипрогестерона крови новорожденного за центр связывания со специфичными для 17-гидроксипрогестерона моноклональными антителами. Флюоресценция устойчива, ее интенсивность обратно пропорциональна количеству 17-гидроксипрогестерона в образце.

Интерпретация результатов
Интерпретацию полученных значений 17-гидроксипрогестерона проводят с учетом рекомендованного фирмой-производителем набора реагентов и НИИ детской эндокринологии ГУ ЭНЦ РАМН. Для доношенных детей сроком гестации более 37 нед и массой тела более 2000 г cut-off 17-гидроксипрогестерон в крови составляет 30 нмоль/л. В качестве порогового значения, позволяющего заподозрить адреногенитальный синдром с высокой степенью вероятности, используют величину 90 нмоль/л.

Для недоношенных детей со сроком гестации 33-36 нед и массой тела менее 2000 г пороговый уровень 17-гидроксипрогестерона равен 60 нмоль/л. У детей с глубокой недоношенностью (срок гестации - 23-32 нед) результат считают положительным при уровне 17-гидроксипрогестерона более 150 нмоль/л.

Помимо недоношенности, ложноположительные результаты могут быть получены у детей с тяжелым общим состоянием, на фоне внутривенной трансфузии, при высокой билирубинемии (более 30 мг/дл). У детей, получающих дексаметазон (или в случае приема препарата матерью), может быть получен ложноотрицательный результат. Детей с повторным повышением уровня 17-гидроксипрогестерона в ретесте направляют к детскому эндокринологу для верификации диагноза и назначения лечения. Всем детям с диагнозом адреногенитального синдрома, их родителям и членам семьи необходимо проведение молекулярно-генетического исследования и медико-генетического консультирования.

В заключение следует подчеркнуть, что любая программа скрининга с использованием современных алгоритмов и лабораторных методов не выявляет 100% пациентов с данным заболеванием, что объективно обусловлено различными формами заболеваний, недостаточными чувствительностью и специфичностью применяемых методов, недостатками организационного характера, человеческим фактором и т. д. Именно поэтому при любом клиническом подозрении на заболевание пациента необходимо вновь обследовать по полной программе.

Скрининг новорожденных, или «пяточный тест» массово проводится в России, Европе, США. Обычно анализ делают в роддоме на 4 или 5 сутки жизни младенца. Результаты приходят в среднем через три недели. Чаще всего при проведении этого обследования у детей обнаруживается заболевание под названием муковисцидоз.

Скрининг новорожденных (с англ. screening - сортировка) - один из самых эффективных методов диагностики генетических заболеваний неонатального периода. Генетическое исследование проводится по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В России скрининг включен в список обязательных диагностических мероприятий на протяжении последних пятнадцати лет. Из большого перечня генетических заболеваний рекомендовано проводить диагностику пяти патологий, с учетом таких факторов: распространенность, степень тяжести заболеваний, а также возможность получать достоверные результаты анализов и применять эффективное лечение.

Сроки и условия проведения скрининга

Как проводится скрининг новорожденных?

• У доношенных малышей анализ делают на 4 день в роддоме.
• Недоношенным детям скрининг проводят на 7 день жизни и позже.
• Если ребенка выписали из роддома раньше, малышу делают анализ дома или в поликлинике по месту жительства.
• Для скрининга берется периферийная кровь (из пятки), отсюда «пяточный тест».
• Кровь наносится на 5 отдельных бланков (кружочков) фильтрованной бумаги.
• Анализ берется натощак, нельзя кормить новорожденного за 3 часа до скрининга.

Когда делать скрининг? Если сделать анализ раньше - на 2 или 3 день жизни - результаты могут оказаться как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Желательно сдать анализ в течение 10 первых суток жизни. Выявление генетических нарушений обмена веществ на ранних стадиях важно для благоприятного прогноза.

Диагностика патологий генного уровня

Какие врожденные заболевания диагностируются при помощи скрининга в России? В список входят те болезни, которые можно вылечить или уменьшить степень их тяжести на раннем сроке выявления. Это патологии, связанные с различными нарушениями обмена веществ. Сюда, к примеру, не входит диагностика такой хромосомной болезни, как синдром Дауна.

• Гипотиреоз . Это заболевание связано с нарушением выработки гормонов щитовидной железы. Последствия этого заболевания тяжелые: общая физическая и психическая задержка развития. В среднем на 5 тысяч новорожденных регистрируется один случай наследственного гипотиреоза, при чем чаще болеют девочки. Шансы полностью вылечить заболевание, выявленное после положительных результатов скрининга, довольно высоки, гипотиреоз можно победить. Требуется гормональная терапия. Подробнее о гипотиреозе, о читайте в другой нашей статье.
• Муковисцидоз . При этом заболевании нарушается выработка секрета в легких и пищеварительном тракте. Жидкость, выделяемая клетками, становится густой, это приводит к серьезным нарушениям функций легких, печени, поджелудочной железы. Муковисцидоз - одно из самых частых заболеваний, которое обнаруживается при скрининге, регистрируется один случай на 2–3 тысячи новорожденных. Прогноз благоприятный, если начнется своевременное лечение.
• Адреногенитальный синдром . Встречается редко, примерно один случай на 15 тысяч новорожденных. Сюда входит группа генетических заболеваний, которые спровоцированы нарушением выработки кортизола (в коре надпочечников). Каковы последствия этого заболевания? Задерживается развитие половых органов, страдают почки, сердце, сосуды. Вероятен смертельный исход, если не оказана медицинская помощь. Лечение заключается в пожизненном приеме гормональных препаратов.
• Галактоземия . Причина этой болезни - дефицит фермента, который расщепляет галактазу. Это вещество поступает в организм с глюкозой, содержится в лактозе. Симптомы галактоземии проявляются постепенно, и новорожденный кажется вполне здоровым ребенком. Но уже через несколько недель может появиться рвота, потеря аппетита, отечность, белок в моче, желтуха. Галактоземия опасна своими последствиями: серьезные нарушения функций печени, снижение остроты зрения, замедленное физическое, интеллектуальное развитие. Это самое редкое заболевание, которое диагностируется при скрининге, встречается один раз на 30 тысяч новорожденных. Лечение галактоземии заключается в строгой диете, исключающей молочные продукты.
• Фенилкетонурия . Редкое наследственное заболевание, которое встречается один раз на 15 тысяч новорожденных. Фенилкетонурия появляется в результате нарушения выработки фермента, который должен разрушать кислоту фенилаланина. Продукты распада фенилаланина негативно воздействуют на весь организм и накапливаются в крови. В первую очередь страдает центральная нервная система, мозг, появляются судороги. Чтобы избежать осложнения заболевания, необходима строжайшая диета, которая исключает поступление в организм фенилаланина.

В медицине насчитывается около пятисот заболеваний, связанных с нарушением метаболизма, или обмена веществ. Например, в Германии диагностируется 14 генетических заболеваний при помощи скрининга новорожденных, в США - свыше 40 болезней. В России неонатальный скрининг проводится для диагностики пяти, самых опасных патологий, которые начинают развиваться в раннем возрасте. По желанию родителей, если малыш относится к группе риска, можно расширить скрининг до 16 заболеваний.

Вокруг темы скрининга новорожденных много споров. Родители, которые пережили стресс после ложного положительного результата у крохи, не советуют проходить процедуру. Другие мамы и папы, у малышей которых были обнаружены серьезные диагнозы, благодарны этой диагностике, потому что удалось спасти ребенка от тяжелых последствий, приостановить или вылечить болезнь.

5 вопросов, волнующих родителей

Проведение скрининга вызывает у многих мам и пап беспокойство, а период ожидания результата наполнен тревогой и страхом. У особенно тревожных мам даже могут начаться проблемы с лактацией. Может быть, поэтому в некоторых роддомах вообще не уведомляют мамочек, для каких именно целей берется анализ.

1. Когда можно получить результат? Анализ проводится в течение трех недель. Если результаты отрицательные (а так и бывает в большинстве случаев), никто об этом не сообщает. Но данные записывают в медицинскую карточку малыша. Если же есть положительный результат, то обязательно перезвонят из поликлиники и попросят сдать анализ повторно. Чаще всего ложные положительные анализы бывают на муковисцидоз.
2. Если повторный скрининг подтвердил предыдущий анализ? Родителей приглашают на беседу с врачом-генетиком. Он дает направления к узким специалистам, где проводится дополнительное обследование: копрограмма, ДНК-диагностика, анализ сухого пятна крови, при подозрении на муковисцидоз - потовый тест. Если после дополнительных анализов диагноз все-таки подтвержден, решается вопрос о тактике лечения малыша.
3. Можно ли проводить скрининг новорожденных на дому? Если по каким-либо причинам скрининг не проводился в роддоме или выписка была на 3 сутки, анализ делается в поликлинике по месту жительства. Некоторые мамы, комментируя ситуацию, делятся опытом: кто-то вызывал медсестру на дом, кто-то ходил в поликлинику, а к кому-то медсестра приходила сама домой и брала забор крови для скрининга. Если возникли трудности, а сроки взятия крови на скрининг поджимают, можно сделать анализ в платной лаборатории. Также можно обратиться в вышестоящие инстанции здравоохранения, которым подчинены районный роддом и поликлиника, и спросить, как действовать в сложившейся ситуации.
4. Насколько высока достоверность скрининга? Если анализ проведен в сроки, если малыш не ел за 3 часа до забора крови, достоверность анализов высока. Но диагноз никогда не устанавливается после первого положительного результата. Бывают редкие случаи, когда скрининг показывает ложные отрицательные результаты. В этом случае заболевание обнаруживается поздно, когда уже появляются симптомы.
5. Можно ли отказаться от скрининга? Да, можно. Родители берут на себя ответственность и подписывают документ, в котором отказываются проводить скрининг новорожденного. Это бумага вклеивается в карточку малыша. Медсестра или врач районной поликлиники будут звонить, приходить домой, оставлять записки с просьбой пройти скрининг до тех пор, пока не будет написан отказ родителей.

Важно знать, что патологические нарушения метаболизма могут быть не только наследственными заболеваниями. У совершенно здоровых родителей могут рождаться дети с муковисцидозом, гипотиреозом, галактоземией, фенилкетонурией, адреногенитальным синдромом. Также важно знать, что при подтверждении диагноза нельзя затягивать с лечением и пренебрегать рекомендованной диетой при фенилкетонурии или галактоземии.

Скрининг новорожденных в роддоме проводится быстро, бесплатно и безболезненно для малышей. Медицинские работники рекомендуют родителям сознательно подойти к этой диагностике, которая проводится по государственной программе и инициативе ВОЗ. К сожалению, запоздалое выявление генетических заболеваний обмена веществ приводит к необратимым последствиям, инвалидности и смертности детей.

Распечатать

Диссертация

Кусова, Залина Ахсаровна

Ученая cтепень:

Кандидат медицинских наук

Место защиты диссертации:

Код cпециальности ВАК:

Специальность:

Генетика

Количество cтраниц:

1.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

1.2. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ.

1.3. НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1.4. ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

ГЛАВА 2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

2.1. ПАТОГЕНЕЗ.

2.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МУКОВИСЦИДОЗА.

2.2.1. БРОНХОЛЕГОЧНАЯ СИСТЕМА.

2.2.2. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

2.2.3. СИНДРОМ ПСЕВДО-БАРТТЕРА У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.

2.2.4. ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.

2.3.ГЕН СБТЯ.

2.3.1. МУТАЦИИ В ГЕНЕ СРТЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ.

2.3.2. ГЕНОТИП-ФЕНОТИПИЧЕСКАЯ КОРРЕЛЯЦИЯ У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.

2.4. НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА МУКОВИСЦИДОЗ .

2.5.РАСЧЕТЫ ОТНОСИТЕЛЬНОГО РИСКА МВ У НОВОРОЖДЕННЫХ С

ГИП ЕРТРИПСИНОГЕНЕМИЕЙ.

ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

3.1. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

3.1.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА МВ.

3.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.2.1. ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ ПРОТОКОЛА СКРИНИНГА ИРТ/ИРТ, ПОТОВЫЙ ТЕСТ.

3.2.2. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.

3.2.3.СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МУКОВИСЦИДОЗА.

3.2.3.1 ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТА ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ.

3.2.3.2. ИЗУЧЕНИЕ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

3.2.3.3. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ.

3.2.4. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.

3.2.4.1. ВЫДЕЛЕНИЕ ГЕНОМНОЙ ДНК.

3.2.4.2.ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ.

3.2.4.3. ИДЕНТИФИКАЦИЯ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ СБТИ.

3.2.4.4. РЕСТРИКЦИОННЫЙ АНАЛИЗ.

3.2.4.5. МЕТОД ЭЛЕКТРОФОРЕЗА В ПОЛИАКРИЛАМИДНОМ ГЕЛЕ.

3.2.5. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

4.1 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОГРАММЫ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА НА МВ.

4.2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО СТАТУСА В ДВУХ ГРУППАХ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.

4.3.1. АНАЛИЗ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ СРТЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПЕРТРИПСИНОГЕНЕМИЕЙ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ СКРИНИНГА.

4.3.2. РАСЧЕТ ОТНОСИТЕЛЬНОГО РИСКА МУКОВИСЦИДОЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПЕРТРИПСИНОГЕНЕМИЕЙ (ИРТ I, ИРТ II).

Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Эффективность программы массового обследования новорожденных на муковисцидоз"

1.1Актуальность проблемы.

Муковисцидоз (MB) (Cystic Fibrosis) - наиболее частая наследственная аутосомно-рецессивная патология, частота которой в европейских странах составляет примерно 1 на 3000 новорожденных, причем, в зависимости от географической зоны и этнической принадлежности населения, отмечаются значительные колебания этой величины. В популяциях Российской Федерации (РФ) частота MB варьирует от 1:4900 до 1:12000 [Петрова Н.В., Гинтер Е.К., 1997., Капранов Н.И. и др, 2006], и, по крайней мере, каждый пятидесятый является гетерозиготным носителем мутации в гене CFTR. Многие годы MB относили к разряду «летальных » заболеваний, так как в среднем продолжительность жизни« больных не превышала 5 лет. Сегодня, благодаря разработке и успешному внедрению эффективных методов обследования новорожденных на MB в первые недели жизни, заболевание диагностируется значительно раньше, а средняя продолжительность и качество жизни больных растет.

В мире скрининг новорожденных на* MB успешно проводится более тридцати лет. Зарубежными исследователями за это время накоплен достаточный опыт и сформулированы основные принципы, касающиеся выбора тактики обследования новорожденных, оптимизации методов профилактического и этиопатогенетического лечения, описаны первые убедительные данные эффективности скрининга. На сегодняшний день, объектом пристального внимания многих исследователей стала разработка программ скрининга, выявляющих как можно большее число пациентов с минимальным количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

В России массовое обследование новорожденных на MB проводится не так. давно - с июня 2006 года, как часть национального приоритетного б проекта «Здоровье ». С учетом системы финансирования и принципов организации медицинской помощи в нашей стране, наиболее оптимальным признан протокол скрининга ИРТ/ИРТ, лотовый тест. Ключевым этапом скрининга, как и большинства схем, является определение уровня» иммунореактивного трипсиногена (ИРТ ) в крови новорожденных на первой неделе жизни. Неонатальная гипертрипсиногенемия в популяции обнаруживается с частотой 1 на 100-200 здоровых новорожденных. По мнению ряда авторов, повышение уровня иммунореактивного трипсиногена при MB, происходит в результате закупорки протоков панкреатических желез вязким секретом, что препятствует проникновению трипсиногена в просвет тонкого кишечника, где он в норме превращается в трипсин. Это приводит к выбросу трипсиногена в кровь . Кроме того, причиной! повышения уровня ИРТ в. крови-новорожденных, помимо MB, может быть ряд врожденных и наследственных патологий, таких как: внутриутробная гипоксия плода, внутриутробные инфекции, перинатальный стресс, незрелость плода, коньюгационная желтуха новорожденных, хромосомные перестройки и др., а также гетерозиготное носительство мутаций в гене CFTR, как следствие функциональной1 недостаточности поджелудочной" железы . Доля ложноотрицательных показателей скрининга с использованием различных схем, не превышает 3%, а граница между ложноположительными и ложноотрицательными результатами, составляет менее 10% (данные по европейским странам). По России такие данные отсутствуют.

В настоящее время в московском центре MB наблюдается свыше шестидесяти детей с диагнозом MB выявленных по программе неонатального скрининга за период с июня 2006 года по декабрь 2010 года.

Как. показал многолетний опыт зарубежных исследователей, активное диспансерное наблюдение вновь выявленных больных, своевременное начало комплексного лечения, позволяют предотвратить или, по крайней 7 мере, замедлить развитие осложнений, ведущих к ранней инвалидизации. Подтверждением этому является рост числа больных взрослого возраста, произошедший в мире за последние десятилетия .

Кроме того, введение в практику здравоохранения пресимптоматической диагностики MB, создает необходимость консультации врача - генетика, на каждом из этапов скрининга, а, следовательно, и расчета риска заболевания для положительно тестированных младенцев и их родственников [Петрова Н.В.2003.]. При оценке генетического риска MB задача сводится к идентификации и вероятностной оценке наличия дискретного генотипа у консультирующихся. Вопросы, в первую очередь интересующие родителей, связаны с корректностью постановки диагноза и прогнозом заболевания. При этом для проведения расчетов априорных и условных вероятностей необходимо учитывать частоту MB, гетерозиготного носительства мутантных аллелей гена CFTR, долю выявляемых при ДНК - диагностике, мутаций, и относительные частоты мутаций MB в регионах и этнических группах, к которым принадлежат родители1 ребенка. Известно, что данные показатели широко варьируют у разных этносов и в разных популяциях, а рассчитанные на их основе вероятности могут повлиять на репродуктивное поведение консультирующихся [Петрова Н.В.2003.]. В расчетах риска необходимо использовать данные по частоте пораженных, носителей и не носителей мутаций в гене CFTR, для конкретной этнической группы, если таковые имеются. По российским популяциям такие данные отсутствуют.

С учетом всего вышесказанного были сформулированы цели и задачи настоящего исследования.

1.2.Цель и задачи исследования.

Целью данного исследования является оценка эффективности программы массового обследования новорожденных на МВ в России, на примере г. Москвы.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить достоверность метода двукратного определения концентрации иммунореактивного трипсиногена в плазме крови новорожденных (ИРТ/ИРТ), выбранного в качестве диагностического теста неонатального скрининга на МВ в РФ.

2. Сравнить протокол скрининга ИРТ/ИРТ со схемой ИРТ/ДНК, используемой при обследовании новорожденных на МВ в большинстве зарубежных стран.

3. Оценить клиническую эффективность неонатального скрининга на примере сравнения тяжести течения МВ у больных, выявленных по скринингу, и диагностированных по симптомам заболевания.

4. Изучить частоту мутаций в гене СГТЯ (СЕТЯс1е1е2,3(21кЬ), Р5(Ше1, Ш507, 1677с1е1ТА, 21841тА, 2143с1е1Т, 2183АА>в, 2184с1е1А, 394с1е1ТТ, 382Ые1Т, Ы38тя) в выборке новорожденных с высоким уровнем ИРТ после первого этапа неонатального скрининга.

Заключение диссертации по теме "Генетика", Кусова, Залина Ахсаровна

1. Оценка эффективности программы неонатального скрининга на муковисцидоз показала, что протокол скрининга ИРТ/ИРТ обладает высокой чувствительностью, не менее 96,77%, и специфичностью не менее 99,82%. Доля ложноположительных результатов скрининга составляет 0,00178 (1:558), величина ложноотрицательных результатов после каждого из двух последовательно проведенных этапов не превышает 3% (0,03). Отношение правдоподобия положительного результата теста (+РУ) равно 537:1. Положительная предсказательная ценность (+РУ) метода ИРТ/ИРТ составляет 0,00332.

2. Показано, что метод двукратного определения ИРТ в крови новорожденных соответствует критериям достоверности, но уступает протоколу ИРТ/ДНК по чувствительности (96,77% против 100%); большей вероятности ложноположительных (0,00178 против 0,000344) и ложноотрицательных показателей (0,03 против 0). Несмотря на это, является оправданным для использования в РФ с экономической точки зрения.

3. Определены особенности клинической картины МВ у больных, выявленных по неонатальному скринингу. По сравнению с больными, диагностированными по симптомам заболевания, для них, в большей мере, характерно хорошее самочувствие с оценкой по шкале Швахмана-Брасфильда более 70 баллов. К трем годам отмечены достоверно лучшие показатели рентгенологического индекса (р<0,05), достоверно меньшая частота обострений бронхолегочного процесса (р<0,05), обусловленная более редкой частотой высева патогенной микрофлоры (р<0,05); значимо меньшая частота декомпенсации кишечного синдрома(р

4. Суммарная частота обнаруженных мутантных аллелей гена СВТЯ (Р508ёе1, СРТЫс1е1е2,3(21кЬ), 2143с1е1Т, 2184твА, 382Ые1Т) и частота

94 гетерозиготных носителей среди новорожденных с гипертрипсиногенемией после первого ИРТ-теста, достоверно выше тех же частот в российской популяции (0,0231 против 0,0068; р<0,05; 0,0358 против 0,0134 р<0,05), что подтверждает влияние гетерозиготного носительства мутаций в гене СРТЯ на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.

5. Условные вероятности МВ, носительства или не носительства мутаций в гене С7

1. Учитывая отсутствие значимых отличий протоколов неонатального скрининга ИРТ/ИРТ и ИРТ/ДНК, отсутствие необходимости получения информированного согласия от родителей при обследовании новорожденного по схеме ИРТ/ИРТ (что имеет место при ДНК-диагностике), а также экономическую выгоду последнего, данный протокол является наиболее оптимальным для использования в РФ.

2. В случае высоких показателей ИРТ после двух, последовательно проведенных этапов скрининга, новорожденным с гипертрипсиногенемией рекомендовано обязательное двукратное проведение потового теста разными методами (определение проводимости электролитов на аппарате Ыапоёис! и концентрации хлоридов в потовой жидкости классическим биохимическим методом по Гибсону-Куку). При отрицательном результате потовой пробы - динамическое наблюдение в центре МВ с повторной консультацией в возрасте 1 года.

3. Для уменьшения количества семей, отказывающихся от обследования на разных этапах скрининга, зачастую, из-за неквалифицированного информирования родителей ребенка о важности проводимо обследования, рекомендовано разработать информационные бюллетени для медицинского персонала детских городских поликлиник (ДТП ), а также для родителей, с кратким описанием заболевания, этапов неонатального скрининга, с указанием контактных данных специализированных центров, где желающие смогут получить квалифицированную консультацию по интересующим вопросам.

4. Предложенный алгоритм комплексного обследования и ведения больных МВ, выявленных по неонатальному скринингу, рекомендован для использования в центрах МВ РФ (схема 9.).

5. Рекомендован изолированный амбулаторный прием (в условиях боксированного отделения) пациентов с разными видами патогенной флоры, для исключения перекрестного инфицирования и раннего контакта вновь выявленных больных с тяжелой инфекцией.

6. Полученные в ходе исследования условные вероятности МВ, носительства или не носительства мутаций в гене СРТЯ у новорожденных с высоким уровнем ИРТ I и И, рекомендованы для использования при медико-генетическом консультировании российских семей группы риска по заболеванию.

Схема 9. Алгоритм обследования и наблюдения больных МВ, выявленных по неонатальному скринингу.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кусова, Залина Ахсаровна, 2011 год

1. Гембицкая Т.Е. Клинические особенности диагностики и лечения некоторых наследственно обусловленных заболеваний органов дыхания у взрослых // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Л., 1987, стр.40.

2. Желенина Л.А. Муковисцидоз у детей: (Клинико-генетические особенности, инфекционный процесс в легких, лечение) // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. С.П.,1998, стр. 43.

3. Животовский Л. А. Популяционная биометрия. // М.: Наука. -1991. -стр.271.

4. Зубков М.Н., Самойленко В.А., Гугуцидзе E.H., Чучалин А.Г. Микробиологические аспекты этиологии и антимикробной терапии бронхолегочной инфекции при муковисцидозе у взрослых // Пульмонология, 2001, №3, стр.38-41.

5. Иващенко Т.Э., Баранов B.C. Биохимические и молекулярно-генетические основы патогенеза мковисцидоза. // «Интермедика », Санкт-Петербург, 2002г, стр.256.

6. Капранов Н.И., Делягин В.М. Муковисцидоз с точки зрения врача общей практики. //Лечащий врач, 1998, №4, http://old.osp.ru/doctore/1998/04/24print .htm

7. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Петрова Н.В. Муковисцидоз. Достижения и проблемы на современном этапе. // Медицинская генетика, 2004, №9, стр.398-412.

8. Капранов Н.И. Муковисцидоз. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под редакцией Чучалина А.Г.,- М." Литтера", 2004, стр.423-448.

9. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Фармакотерапия детских болезней / Под редакцией Царегородцева А.Д.,-М., МИА, 2010.- гл.41. Диагностика и терапия бронхолегочной патологии при муковисцидозе. - 2010, стр. 682-690.

10. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Нарушенное кишечное всасывание у детей / Под ред. В.А.Таболина. М.: СДГ РГА; "РДКБ-ПРЕСС"; ИНТЭК ЛТД. 1999. Гл.: Муковисцидоз. - 1999, стр. 105-126.

11. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Поражение органов пищеварения и их коррекция при муковисцидозе // Русский медицинский журнал-1997, Т.5. №14, стр.892-898.

12. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Сухов М.Н. Патология печени муковисцидозе, методы лечения // Российский гастроэнтерологический журнал-1998, № 4, стр.51-57.г

13. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Методические рекомендации. Издание третье (первое 2001) переработанное и дополненное / под ред. Капранова Н. И., Каширской Н. Ю. М.: 4ТЕ Арт. - 2008, стр.124.

14. Петрова Н. В. Определение относительных частот некоторых мутаций гена CFTR и анализ гаплотипов сцепленных с ними ДНК-маркерных локусов в Популяции России. Автореф. дис. . канд. биол. наук. М., 1996. стр.24

15. Петрова Н. В., Тимковская Е. Е., Зинченко Р. А., Гинтер Е. К. Анализ частоты некоторых мутаций в гене CFTR в разных популяциях России // Медицинская генетика. 2006, №2, стр.28-31.

16. Петрова Н.В. Расчеты относительного риска муковисцидоза у новорожденных, выявленных при неонатальном скрининге в разных российских регионах. //Медицинская генетика. - 2008, №12, стр. 8-15.

17. Петрова, Н.В., Гинтер E.K. Определение частоты мутации AF508 среди новорожденных города Москвы и оценка частоты муковисцидоза в Европейской части России // Генетика. 1997. - Т. 33, № 9. - стр.326-328.

18. Петрова Н. В. Молекулярно-генетические и клинико-генотипические особенности муковисцидоза в российских популяциях // Автореф. дисс. . докт. биол. наук.- М, 2009.

19. Радионович А.М., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Клиническое значение субингибирующих доз клэритромицина при лечении хронического бронхолегочного процесса у детей, больных муковисцидозом.// Детская больница, 2006, №1(23), стр.21-29.

20. Сапелкина JI.B. Сахарный диабет и муковисцидоз // Педиатрия-1965, №2, стр.89-91.

22. Тимковская Е.Е. Анализ ряда генов как возможных генов-модификаторов клинической картины муковисцидоза у больных из России // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2007.

23. Толстова В. Д., Каширская Н. Ю., Капранов Н. И. Массовый скринингноворожденных на муковисцидоз в России // Фарматека. - 2008, №1, стр. 1-5.102

24. Abdul-Karim F.U., Dahms В.В., Velasco et al. Islet of Langergans in adolescents and adults with cystic fibrosis // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1986. -V.110. -P.602-610.

25. Andersen. D.H. Cystic Fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease // Am. J. Dis. Child. 1938. - V.56. - P.344-399.

26. Andersen D.H., Hodges R.G. Celiac syndrome; genetics of cystic fibrosis of the pancreas, with a consideration of etiology. // Am J Dis Child. 1946 Jul; V.72. -P.62-80.

27. Armstrong D.S., Grimwood K., Cardin J.B. Lower airway inflammation in infants and young children with cystic fibrosis // Am J Respir Crit Care Med.,1997. V. 156. - P. 1197-1204.

28. Beju D., Knox D., Yates D., et al. The ultrastructure of langergans islets in cystic fibrosis // Pediatric Pulmonology. 1992. - V.9. - Suppl.8. - P.313.

29. Bhaskar K.R., Turner B.S., Grubnian S.A. et al. Dysregulation of proteoglycan production by intrahepatic biliary epithelial cells bearing defective (Delta F508) cystic fibrosis transmembrane conductance regulator // Hepatology. -1998.-V.27.-P.7-14.

30. Bobadilla JL, Farrell MH, Farrell PM. Applying CFTR molecular genetics to facilitate the diagnosis of cystic fibrosis through screening. Adv Pediatr. 2002. -V.49.-P.131-190

31. Borgo G, Mastella G, Gasparini P, Zorzanello A, Doro R, Pignatti, PF. Pancreatic function and gene deletion F508 in cystic fibrosis. J Med Genet., 1990. -V. 27(11). - P.665-9.

32. Brice P., Jarrett J., Mugford M. Genetic screening for cystic fibrosis: An overview of the science and the economics // J. Cystic Fibrosis. - 2007. -V.6. - P.255-261.

33. Brown RK, Wyatt H, Price JF, Kelly FJ. Pulmonary dysfunction in cystic fibrosis is associated with oxidative stress. // Eur. Respir. J., 1996. V. 9. - P.334-339.

34. Castellani C., Southern K. W., Brownlee K. et al. European best practice guidelines for cystic fibrosis neonatal screening // J. Cystic Fibrosis. 2009. -V.8. - P.153-173.

35. Cohn J.A., Strong T.V., Picciotto M.R. et al. Localization of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator in human bile duct epithelial cells // Gastroenterology. 1993. - V.103. - P.681-693.

36. Colombo C., Apostolo M.G., Ferrari M. et al. Analysis of risk factors for the development of liver disease associated with cystic fibrosis // J. Pediatr. - 1994. -V.124. -P.393-399.

37. Consensus conferences. Nutritional assessment and management in Cystic Fibrosis. Cystic Fibrosis Foundation. - V.l. - Section V. - April 1990. - P. 1-14.

38. Crossley J. R., Elliott R. B., Smith P. A. Dried-blood spot screening for cystic fibrosis in the newborn // Lancet. - 1979;1 (8114): 472-474.

39. Cucinotta D., Conti-Nibali S, Arrigo T., et al. Beta cell function, peripheral sensitivity to insulin and cell autoimmunity in cystic fibrosis patients with normal glucose tolerance. //Horm. Res. 1990. -V.34. -P.33-38.

40. Cystic fibrosis foundation patient registry 1997 annual data report. Bethesda, MD, USA. Cystic Fibrosis Foundation 1998.

41. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry, 2001 Annual Data. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation; 2002

42. Cystic fibrosis genotype-phenotype consortium. Correlation between» genotype and phenotype in patients with cystic fibrosis // N. Engl. J. Med., 1993. -V.329. - P.1308.

43. Cystic Fibrosis. Liver and biliary disease in cystic fibrosis. Edited by M.E.Hodson, Duncan M.G. Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK. - 2000. - P.289-300.

44. Cystic Fibrosis. Second edition. Ed. Hodson M.E., Geddes D.M. Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK. - 2000. - P.477.

45. Dankert-Roelse JE, te Meerman GJ. Long term prognosis of patients with cystic fibrosis in relation to early detection by neonatal screening in a cystic fibrosis centre. Thorax 1995. -V. 50. -P.712-718.

46. Darling K.E., Dewar A., Evans T.J. Role of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator in internalization of Pseudomonas aeruginosa by polarized respiratory epithelial cells. // Cell Microbiol., 2004. -V. 6(6). -P.521-533.

47. Davidson A.G.F. Gastrointestinal and pancreatic disease in cystic fibrosis. // In "Cystic Fibrosis". Edited by M.E.Hodson and D.M.Geddes, 1995. Chapman &Hall, UK. - P.261-283.

48. De Gracia J., Mata F., Alvarez A., Casals T., Gatner S., Vendrell M., de la Rosa D., Guarner L., Hermosilla E. Genotype-phenotype correlation for pulmonary function in cystic fibrosis // Thorax, 2005. -V.60. P.558-563.

49. Dean T., Dai Y., Shute K., Church MK, Warner JO. Interleukin-8 concentrations are elevated in bronchoalveolar lavage, sputum, and sera of childrenwith cystic fibrosis. // Pediatric Research, 1993. -V.34. -P. 159-161.

50. Demko CA, Stern RC, Doershuk CF. Stenotrophomonas maltophilia in cystic fibrosis: incidence and prevalence: // Pediatr Pulmonol. 1998-May, V.25(5). -P. 304-308.

51. Di Sant1 Agnese P.A., Darling R.C., Perera G.A., Shea E. Abnormal electrolyte composition of sweat in cystic fibrosis of the pancreas; clinical significance and relationship to the disease. // Pediatrics. 1953 Nov; V.12(5). -P.549-563.

52. Donna L Waters, Bridget Wilcken, Les Irwig, Peter Van Asperen, Craig Mellis, Judy M Simpson, John Brown, Kevin J Gaskin. Clinical outcomes of newborn screening for cystic fibrosis. // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999. - V.80. -F1-F7.

53. Döring G, Hoiby N Consensus Study Group.; Early intervention and prevention of lung disease in cystic fibrosis: a European consensus. // J Cyst Fibros. 2004 Jun; V.3(2). -P.67-91. Review.

54. Dörk T, Wulbrand U, Richter T, Neumann T, Wolfes H^ Wulf B, Maass G, Tümmler B. Cystic fibrosis with three mutations in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene.// Hum Genet. 1991 Aug; V.87(4). -P.441-446.

55. Dörk T., M.Macek Jr., F.Mekus. Characterization of a novel 21-kb deletion, CFTRdele2, 3(2 lkb), in the CFTR gene: a cystic fibrosis mutation of Slavic origin common in Central and East Europe. // Hum.Genet., 2000. V.106. -P.259-268.

56. Drumm M.L., Konstan M.W., Schluchter M.D. Genetic modifiers of lung disease in cystic fibrosis. // N. Engl.J.Med. 2005. - V.6. -P.353 (14), P.1443-1453.

57. Durie P. Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction // Pediatr. Gastroenterol. 1997. - V.l 1 (2). - P. 145-153.

58. Erika J. Sims, Allan Clark, Jonathan McCormick, et al. Cystic Fibrosis Diagnosed After 2 Months of Age Leads to Worse Outcomes and Requires More Therapy//Pediatrics. -2007. V. 119.-P. 19-28.

59. Ferec C, Verlingue C, Guillermit H, et al. Genotype analysis of cystic fibrosis patients. // Hum Mol Genet. 1993. - V.2. -P: 1557-1560.

60. Ferrari M., Cremonesi E. Genotype-phenotype correlation in cystic fibrosis patients // Ann. Biol: Clin. (Paris). - 1996: -V.54. - №6. - P.235-241.

61. Fitzgerald Dv Van Asperen P, Henry R, et al. Delayed diagnosis of cystic fibrosis in children with a rare genotype (ÄF508/R117H). // J Pediatr Child Health. 1995.-V. 31-P. 168-171.

62. Fonkalsrud E., Ellis D., Shaw A. et al: A combined hospital experience with; fundoplication and gastric emptying procedure for gastroesophageal reflux in children // J. Am. Coll. Surg. 1995. - V.180. - P.449-455.

63. Forstner G., Durie P. Cystic Fibrosis // Pediatric Gastrointestinal Disease - 1991,-V.2 P.1179-1197.

64. Gefñier M.E., Lippe B.M. et al. Role of autoimmunity in insulinopenia and carbohydrate derangements associated with cystic fibrosis // J. Pediatr. - 1988. -V.l 12. P.419-420.

65. George D.E., Mangos J.A. Nutritional management and pancreatic enzyme therapy in cystic fibrosis patients: state of art in 1987 and projects into the future // J Paediatric Gastroenterology and Nutrition. -1988. -Suppl.7. P.49-57.

66. Giusti R. New York State Cystic Fibrosis Newborn Screening Consortium. Elevated IRT levels in African-American infants: implications for newborn screening in an ethnically diverse population. Pediatr Pulmonol. -2008. - V.43. -P.638-641.

67. Giusti R. New York State Cystic Fibrosis Newborn Screening Consortium. Elevated IRT levels in African-American infants: implications for newborn screening in an ethnically diverse population // Pediatr. Pulmonol. - 2008. V.43. -P. 638-641.

68. Gomez Lira M, Patuzzo C, Castellani C, Bovo P, Cavallini G, Mastella G, Pignatti PF. CFTR and cationic trypsinogen mutations in idiopathic pancreatitis and neonatal hypertiypsinemia. Pancreatology. 2001. V.l (5). - P.538-42.

69. Green M.R., Weaver L.T. Early and late outcome of cystic fibrosis screening. Journal of the Royal Society of Medicine. 1994. - Suppl. No. 21. - V. 87.

70. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, Mcllroy W, Patterson C. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med. - 1992.-V. 7(2).-P. 145-153.

71. Haardt M, Benharouga M, Lechardeur D, Kartner N, Lukacs GL: C-terminal truncations destabilize the cystic fibrosis transmembrane conductance regulatorwithout impairing its biogenesis. A novel class of mutation. J Biol Chem. 1999. -V.274. -P.21873-21877

72. Handwerger S., Roth J., et al. Glucose intolerance in cystic fibrosis // New. Engl. J. Med. -1969. -V.281. -P.451-460.

73. Heeley AF, Fagan DG. Trisomy 18, cystic fibrosis, and blood immunoreactive trypsin. Lancet. 1984. - V. 1. - P. 169-170.

74. Hodson M.E., Duncan M.G. Cystic Fibrosis. Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK. 2000. - P.477.

75. Imundo L, Barasch J, Prince A, al-Awqati Q. Cystic fibrosis epithelial cells have a receptor for pathogenic bacteria on their apical surface. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1995. -V. 92. -P.3019-3023.

76. Iovanna J, Ferec C, Sarles J, Dagorn JC. The Pancreatitis-Associated Protein (PAP) A new candidate for neonatal screening of cystic fibrosis C R Acad Scien. -1994.-V.317.-P.561-564.

77. Iovanna J, Keim V, Nordback I, et al. Serum levels of pancreatitis-associated protein as indicators of the course of acute pancreatitis. Gastroenterology. -1994. -V.106. -P.728-734.

78. Jensen K. Meconium ileus equivalent in a fifteen year old patient with mukoviscidosis // Acta Paediatr. Scand. 1962. - V.51. -P.344-348.

79. Kerem B, Kerem E: The molecular basis for disease variability in Cystic Fibrosis // Eur. J. Hum .Genet. 1996. - V.4. - P.65-73.

80. Kerem B, Rommens JM, Buchanan JA, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: genetic analysis. Science. -1989. -V. 245. -P.l073-1080.

81. Kerem E, Corey M, Kerem B-S, et aL The relation between genotype and" phenotype in cystic fibrosis -analysis of the most common mutation (5F508). NEngl J Med. 1990. -V.323. -P. 1517-1522.

82. Kerem E., Kalman Y.M., Yahav Y. et al. Highly variable incidence of cystic fibrosis and different mutations among different Jewish ethnic groups in Israel // Hum. Genet. 1995.- V.96.-P.193-197.

83. Kharrazi M., Kharrazi L. D. Delayed diagnosis of cystic fibrosis and the family perspective // J. Pediatr. 2005. - V.147. -P. 21-25.

84. Kilinc MO, et al. Highest heterogeneity for cystic fibrosis: 36 mutations account for 75% of all CF chromosomes in Turkish patients. J Med Genet. 2002-V.l 13. -P.250-257.

85. Konstant M., Hillard K., NorvellT. Bronchoalveolar lavage findings in cystic fibrosis patients with stable, clinically mild lung disease suggest ongoing infection and.inflammation // Am. J. Res. Crit. Care. Med. -1994. V.150. - P.448-454.

86. Lakeman P, Gille JJP, Dankert-Roelse JE, et al. CFTR mutations in Turkish and North African cystic fibrosis patients in Europe: implications for screening. Genetic Testing. 2008. -V. 12. -P.25-35.

87. Lippold B.C. What is the ideal size for enteric-coated pancreatin preparations? // Drugs made in Germany. 1998. - V.41. - №2. - P.52-56.

88. Littlewood J.M., Wolfe S.P. Growth, development and nutrition // in the book Cystic Fibrosis, Second edition. Edited by M.E.Hodson, D.M.Geddes. Arnold, a member of the Hodder Headline Group. London, UK. 2000. - P.243-259.

89. Lohr M., Goertchen P., Nizze H. et al. Cystic fibrosis associated islet changes may provide a basis for diabetes. An immunocytochemical and morphological study // Virchows Arch. -1989. -V.414 (2). P.179-185.

90. Loser C., Molgaard A., Folsch U.R. Faecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic function test // Gut. - 1996. - V.39. -№4. -P.580-586

91. Loubieres Y, Grenet D, Simon-Bouy B, Medioni J, Landais P, Ferec C, Stern M. Association between genetically determined pancreatic status and lung disease in adult cystic fibrosis patients. // Chest. 2002 Jan. - V. 121(1). - P.73-80.

92. Lowe C.U. May C.D., Reed S.C. Fibrosis of the pancreas in infants and children // Am. J. Dis. Child. 1949. - V.78. - 349-374.

93. McKone E.F., Emerson S.S., Edwards K.L., Aitken M.L. Effect of genotype on phenotype and mortality in cystic fibrosis: a retrospective cohort study. // Lancet, 2003. -V.361 (9370). -P.1671-1676.

94. McKone EF, Goss CH, Aitken ML. CFTR genotype as a predictor of prognosis in cystic fibrosis. // Chest. 2006 Nov. -V.130 (5). -P.1441-1447.

95. Mishra A., Greaves R., Massie J. The relevance of sweat testing for the diagnosis of cystic fibrosis in the genomic era. // Clin. Biochem.Rev. 2005. V.26. -P.135-153.

96. Morison S., Dodge J.A., Cole TJ. et al. Height and weight in cystic fibrosis: a cross sectional study // Arch. Dis. Child. 1997. - V.77. - P.497-500.

97. Moya EF, Brocklebank JTB, Littlewood JM, O"Connor LMO, Penney MD. High serum immunoreactive trypsin not caused by cystic fibrosis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. -1998. -V.78. F.78.

98. Munck A, Dhondt JL, Sahler C, Roussey M. Implementation of the French nationwide cystic fibrosis newborn screening program. J Pediatr. 2008. -V.153. -P.228-233.

99. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of Diabetes Mellitus and other categories of glucose intolerance // Diabetes. -1979. - V.28. -P.1039-1057.

100. Nguyen T., Louie S.G., Beringer PM, Gill M.A. Potential role of macrolide antibiotics in the management of CF lung desease // Curr. Opin. Pulm. Med. -2002. Vol.8, №6. -P.521-528.

101. Ogino S., Flodman P.,Wilson R.B., Gold B, Grody WW ., Risk calculations for cystic fibrosis in neonatal screening by immunoreactive trypsinogen and CFTR mutation tests. Genet Med. -2005 May-Jun. -V.7 (5). -P.317-327.

102. Park R.W., Grand R.J. Gastrointestinal manifestations in cystic fibrosis: a review // Gastroenterology. -1981. V.81. - P. 1143-1161.

103. Petrova N.V., Timkovskaya E.E., Ginter E.K. Analysis of common mutations and intragenic marker haplotypes in CF and normal samples from Russia. // 7th International Symposium for Cystic Fibrosis, Slovakia. -2003. V.23. -P. 12.

104. Price JF. Newborn screening for cystic fibrosis: do we need a second IRT? Arch Dis Child. 2006. -V. 91. - P.209-210.

105. Priest FJ, Nevin NC. False positive results with immunoreactive trypsinogen screening for cystic fibrosis owing to trisomy 13. J Med Genet. -1991. -V.28. -P.575-576.

106. Quinton PM. Physiological basis of cystic fibrosis: a historical perspective. // Physiol Rev. 1999 Jan. -V.79 (1 Suppl). - S3-S22.

107. Ranieri E, Ryall RG, Morris CP, et al. Neonatal screening strategy for cystic fibrosis using immunoreactive trypsinogen and direct gene analysis. BMJ. -1991. - 302. - P.1237-1240.

108. Riordan JR, Rommens JM, Kerem B, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: cloning and characterization of complementary DNA. Science. 1989. - V.245. -P.1066-1073.

109. Roberta Rodrigues, Carmen S. Gabetta, Karla P. Pedro et al. Cystic fibrosis and neonatal screening // Cad. Saude Publica, Rio de Janeiro. 2008. 24 Sup. 4. -S475-S484.

110. Rock M. J., Mischler E. H., Farrell P. M. et al. Newborn screening for cystic fibrosis is complicated by age-related decline in immunoreactive trypsinogen levels //Pediatrics. 1990. -V. 85 (6). -P.1001-1007.

111. Rolles C.J. Hepatology // in Practical Guidelines for Cystic Fibrosis (ed. Hill C.M.). Churchill Livingston: London. -1998. -P.87-90.

112. Rommens JM, Iannuzzi MC, Kerem B, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: chromosome walking and jumping. Science. -1989. -V.245. -P. 1059-1065.

113. Rosenstein B.J., Eigen H. Risks of alternate-day prednisone in patients with cystic fibrosis // Pediatrics. 1991. -V.87. - P.245-246

114. Rosenstein B.J., Zeitlin P.L.Cystic fibrosis. // Lancet. -1998. -V. 351 -P.277-282.

115. Rowntree RK, Harris A. The phenotypic consequences of CFTR mutations. Review. // Ann. Hum. Genet. 2003 Sep. - V. 67(Pt 5). - P. 471-485.

116. Salvatore F., Scudiero O., Castaldo G. Genotype-phenotype correlation in cystic fibrosis: The role of modifier genes. // Am.J.Med.Genet. 2002. -V.lll. -P. 88-95.

117. Sarles J., Barthellemy S., Ferec C. et al. Blood concentrations of pancreatitis associated protein in neonates: relevance to neonatal screening for cystic fibrosis // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal Ed. 1999. -V.80 (2). -P. 118-122.

118. Scheid P, Kempster L, Griesenbach U, Davies JC, Dewar A, Weber PP, Colledge WH, Evans MJ, Geddes DM, Alton EW. Inflammation in cystic fibrosis airways: relationship to.increased bacterial adherence. // Eur. Respir. J. 2001 Jan. -V. 17(1). -P. 27-35.

119. Scheid P, Kempster L, Griesenbach U, Davies JC, Dewar A, Weber PP, ■ Colledge WH, Evans MJ, Geddes DM, Alton EW. Inflammation in cystic fibrosis airways: relationship to increased bacterial adherence. // Eur. Respir. J. -2001 Jan. -V. 17(1).-P. 27-35.

120. Scotet V, de Braekeleer M, Roussey M, et al. Neonatal screening for cystic fibrosis in Brittany, France: assessment of 10 years" experience and impact on prenatal diagnosis. Lancet. 2000. -V.356. -P.789-794.

121. Seltzer WK, Accurso F, Fall MZ, et al., Screening for cystic fibrosis: feasibility of molecular genetic analysis of dried blood specimens. Biochem Med Metab Biol. -1991. -V.46.-P. 105-109.

122. Shwachman H., Hubner H., Catzel P. Mukoviscidosis // Adv. Pediatr. 1955-.- V.7. - P.249-323.

123. Soldan W., Henker J., Sprossig C. Sensitivity and specificity of quantative determination of pancreatic elastase 1 in feces of children // J. Pediatr. Gastr. Nutr.- 1997. V.24. - P.53-55.

124. Southern K. W., Munck A., Pollit R. et al. A survey of newborn screening for cystic fibrosis in Europe // J. Cystic Fibrosis. 2007. -V. 6. -P. 57-65.

125. Strandvik B. Hepatobiliary disease in Cystic fibrosis // Diseases of the liver and biliary system children (ed D.A.Kelly): Blackwell Science Ltd., London, UK. -1999. - P.141-156.

126. Tsui L.C. The spectrum of cystic fibrosis mutation // Trends Genet. 1992. -V.8. - P.392-398.

127. Tsui L-C, Durie P., Genotype and cystic fibrosis. Hospital Practice. -1997. -V.32.-P. 115-142.

128. Van den Akker-van Marie ME, Dankert HM, Verkerk PH, Dankert-Roelse JE. Cost-effectiveness of 4 neonatal screening strategies for cystic fibrosis. // Pediatrics. 2006 Sep. -V.l 18 (3). -P.896-905.

129. Welsh M.J., Smith A.E. Molecular mechanisms of CFTR chloride channel dysfunction in cystic fibrosis // Cell. -1993. V.73. -P. 1252-1254.

130. Wesley AW, Smith PA, Elliot RB. Experience with neonatal screening for cystic fibrosis in New Zealand using measurement of immunoreactive trypsinogen.Aust Paediatr J. 1989. -V.25. -P151-155.

131. Wheeler W.B., Colten H.R. Cystic Fibrosis: Current approach to diagnosis and management // Paediatrics in review. -1988. V.9. -N.8. (Feb). - P.241-248.

132. Wilcken B. Newborn screening for cystic fibrosis: its evolution and a review of the current situation. Screening. - 1993. -V.2. -P.43-62.

133. Wilschanski M, Rivlin J, Cohen S, Augarten A et al: Clinical and genetic risk factors for CF-related liver disease // Pediatrics. 1999. - V.103. - P.52-57.

134. Wilschanski M, Rivlin J, Cohen S, Augarten A et al: Clinical and genetic risk factors for CF-related liver disease // Pediatrics. 1999. - V.103. - P.52-57.

135. Wilson R., Dowling R.B., Jackson A.D. The biology of bacterial colonization and invasion of respiratory mucosa // Eur. Resp. Jur. 1996. -V.9. - P.1523-1530.

136. Witt H. Chronic pancreatitis and cystic fibrosis. // Gut. -2003. -V.52. Suppl 2. - P.1131-1141.

137. Yang Y, Raper SE, Cohn JA, Engelhardt JF, Wilson JM. An approach for treating the hepatobiliary disease of cystic fibrosis by somatic gene transfer.// Proc Natl Acad Sci USA. -1993 May. №15. - V.90 (10). -P.4601-4605.

138. Zielenski J, Rozmahel R, Bozon D, Kerem B, Grzelczak Z, Riordan JR, Rommens J, Tsui LC: Genomic DNA sequence of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene. Genomics. -1991. -V. 10. -P.214-228.

139. Zielenski J. Genotype and Phenotype in Cystic Fibrosis. // Respiration. - 2000.-V. 67.-P.l 17-133.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания.
В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.