Повреждение Банкарта. Лечение нестабильности плечевого сустава

Стабильность его обеспечена суставной капсулой и сухожилиями, образующими вращательную манжету.

Методы исследования

Широкое внедрение в клиническую практику МРТ и УЗИ позволило уточнить и детализировать характер патологических процессов, развивающихся в плечевом суставе в результате острых и хронических травм и заболеваний.

МРТ плечевого сустава проводится с помощью поверхностной катушки в положении пациента на спине. Рука больного укладывается сбоку от тела в положении наружной ротации. Изображения получают в трех ортогональных плоскостях.

Фронтальные срезы планируются таким образом, чтобы их ход был параллелен направлению хода волокон надостной мышцы.

Аксиальные срезы должны обязательно включать область над акромиально-ключичным суставом и заканчиваться в подмышечной области.

Сагиттальные срезы планируются перпедикулярно субакромиальному пространству.

Толщина срезов обычно составляет 3-5 мм. В процессе исследования используются различные последовательности (FSE, GRE, PDW и др.) для получения Т1-, Т2-взвешенных изображений, градиент-эхо, а также последовательности с подавлением жира.

Тендиноз

Тендиноз, или тендинопатия, - дегенеративный процесс, который развивается в сухожилиях вращающей манжеты и является следствием перегрузки, хронической травматизации сухожилий.

Известковый тендинит, или перитендинит, встречается у женщин, занимающихся ручным трудом, связанным с повышенной нагрузкой на плечевые суставы. Обызвествление нередко впервые выявляется при рентгенографии или КТ.

Ультразвуковая картина известкового тендинита - гиперэхогенное образование с акустическим усилением.

Импинджмент-синдром

Импинджмент-синдром - прогрессирующие патологические изменения, возникающие в результате ущемляющего механического воздействия на вращательную манжету окружающих образований.

Импинджмент-синдром может проявляться в виде:

• отека;
• кровоизлияния;
• фиброза;
• тендинита;
• образования костных шпор;
• разрыва сухожилий.

К внутренним следует отнести прогрессирование возрастных дегенеративных изменений в сухожилии надостной мышцы, которые приводят к вторичным пролиферативным изменениям кости по нижней поверхности акромиона. Костные пролиферативные изменения, в свою очередь, усугубляют дегенерацию манжеты.

Внешняя причина, способствующая развитию импинджмент-синдрома, - механическое травмирующее воздействие окружающих структур.

При прогрессировании заболевания развиваются тендинит, утолщение и фиброз субакромиальной сумки, которые усугубляют патологический процесс вследствие уменьшения субакромиального пространства.

При далеко зашедшем процессе развиваются такие патологические изменения в костных структурах, как остеофиты в области акромиона и др.

Причина развития вторичного импинджмент-синдрома - нестабильность плечевого сустава. Эта форма заболевания наиболее характерна для спортсменов, которые совершают маховые движения рукой выше уровня головы. Компенсаторное поддержание стабильности сустава первоначально обеспечивается повышением тонуса вращающей манжеты. Однако при длительной интенсивной нагрузке манжета теряет компенсаторную способность, что приводит к подвывиху головки и развитию вторичного импиджмент-синдрома. В этом случае возможны смещения в разных направлениях, и, в зависимости от конкретных обстоятельств, повреждаются либо разные части хрящевой губы, либо сухожилия вращающей манжеты.

Клювовидная форма импинджмент-синдрома встречается редко и наблюдается при необычно длинном и медиально направленном клювовидном отростке. Причиной этого патологического состояния являются повторные профессиональные или спортивные нагрузки, требующие внутренней ротации руки и одновременного движения ею над головой. При этом виде импинджмент-синдрома происходит соударение акромиона и малого бугорка плечевой кости.

Нестабильность плечевого сустава

Травматическая нестабильность возникает в результате острой травмы - вывиха плеча (чаще всего переднего или подклювовидного, значительно реже - заднего). Во время вывиха повреждаются хрящевая губа и передние отделы капсулы сустава. Эти повреждения способствуют повторным вывихам, которые происходят даже после минимальной травмы или вообще без воздействия травмирующего фактора. Повторные вывихи часто возникают у молодых людей и относительно редко развиваются в случае, если первый вывих произошел у пациента в возрасте старше 40 лет.

Нетравматическая нестабильность плечевого сустава бывает значительно реже. Ее причины - изменения, развивающиеся в хрящевой губе и вращательной манжете при импинджмент-синдроме.

Передняя нестабильность плечевого сустава

Передняя нестабильность плечевого сустава составляет 50% всех проксимальных вывихов.

Передняя нестабильность - следствие повреждений комплекса мягких тканей и костных структур при вывихах плеча. Из костных повреждений наиболее часто встречаются:

• повреждения Hill-Sachs (74%);
• повреждения Bankart (50%);
• перелом большого бугорка плечевой кости (15%).

Диагностика костных повреждений, как правило, не вызывает трудностей при КТ и МРТ.

Импрессионный перелом располагается в задненаружном отделе.

В норме суставная губа визуализируется при МРТ в виде треугольников с гипоинтенсивным сигналом.

Основные признаки повреждений хрящевой губы плечевого сустава при МРТ:

• деформация губы;
• отсутствие части губы на обычном месте;
• смещение хрящевой губы по отношению к кольцу впадины;
• патологические линии с повышенным сигналом внутри губы.

Задняя нестабильность плечевого сустава

Задняя нестабильность плечевого сустава бывает передней и может быть последствием заднего вывиха, который составляет 2-4% всех вывихов плечевого сустава.

Развитие атравматической нестабильности плечевого сустава - результат изменений в хрящевой губе и элементах вращательной манжеты, возникающих при импинджмент-синдроме. Заболевание чаще встречается у лиц, профессиональная (в том числе спортивная) деятельность которых сопряжена с повышенной нагрузкой на плечевой сустав. Повторные однотипные движения в суставе приводят к хронической микротравматизации хрящевой губы и прилежащей вращающей манжеты головкой плечевой кости. В условиях перегрузки (особенно при неадекватных нагрузках) в стабилизирующих мышцах вращающей манжеты развивается микронестабильность, которая способна привести к формированию нестабильности сустава. Разрывы хрящевой губы, начавшиеся в ее задневерхней части, могут распространяться кзади или кпереди, вызывая повреждения типа SLAP.

Аббревиатура SLAP была предложена Snyder в качестве термина, характеризующего повреждения мягкотканного комплекса «суставная губа-сухожилия двуглавой мышцы». Такие повреждения определяются в 3,9-6% случаев. В настоящее время выделяют 10 типов SLAP-повреждений.

Острое SLAP-повреждение возможно при падении на разогнутую руку с одновременным отведением и передним сгибанием верхней конечности. Часто повторяющаяся физическая перегрузка во время плавания или игры в бейсбол, теннис, волейбол также может привести к возникновению SLAP-повреждений.

SLAP-повреждения трудно оценивать на обычных диагностических MP-изображениях.

MP- и КТ-артрография значительно улучшают визуализацию внутрисуставных структур, включая SLAP-повреждения различных типов.

Повреждения сухожилия двуглавой мышцы плеча

МРТ - отличный метод, позволяющий оценить анатомию костной борозды, сухожилия двуглавой мышцы и выявить патологические изменения.

Теносиновит - наиболее часто встречающийся патологический процесс, который выявляется при МРТ. При теносиновите в MP-изображениях определяется скопление жидкости по ходу сухожилия.

Полный разрыв сухожилия сочетаться с ретракцией сухожилия. УЗИ и МРТ - наиболее информативные методы диагностики. Большинство разрывов являются внутрисуставными и сочетаются с разрывами вращающей манжеты.

Вывих сухожилия ДЛИННОЙ головки двуглавой мышцы плеча

Диагностика вывиха сухожилия двуглавой мышцы не вызывает затруднений - повреждение хорошо визуализируется при УЗИ и МРТ. При вывихе или подвывихе сухожилие выходит из борозды и смещается медиально, к задней поверхности подключичной мышцы внутри сустава, где ошибочно может быть принято за оторвавшийся передний отдел хрящевой губы.

В редких случаях (при повреждении клювовидно-плечевой и поперечной связки) сухожилие двуглавой мышцы смещается экстраартикулярно и кпереди от подлопаточной мышцы. Иногда оно располагается между волокнами дистальной части подлопаточной мышцы, спереди или сзади от подлопаточной мышцы, и смещается медиально под плечевой сустав.

Плечевой сустав отличается природной повышенной подвижностью, так как у него отсутствуют собственные связки. Крепление плечевой кости к суставной впадине лопатки осуществляется при помощи лишь одной связки, которая соединяется с клювовидным отростком лопатки, вплетаясь в капсулу. Суставная впадина неглубокая, плоской овальной формы, по периметру суставной губы ограничена бугорками. Площадь ее примерно в три раза меньше, чем площадь головки плечевой кости, которая удерживается во впадине, благодаря усилию мышц вращательной манжеты, покрывающей сустав. Но порой головка плеча может выскользнуть из впадины. Такое явление называется нестабильностью. В каких случаях бывает нестабильность плечевого сустава?

Что вызывает нестабильность плечевого сустава

Две главные причины нестабильного плеча — это травматический отрыв капсулы, порой вместе со суставной губой, и хроническое растяжение клювовидно-плечевой связки и капсулы.

Привести к нарушениям стабильности плечевого сустава может также травматический разрыв или атрофия вращательной манжеты, играющей роль стабилизатора плеча.

Нестабильность плечевого сустава в МКБ 10

В международной классификации болезней МКБ нестабильность плечевого сустава из-за травмы или растяжения капсулы и связки относится к группе заболеваний М24.2.

Помимо этого, существуют:

• Патологические вывихи/подвывихи плеча — классифицированы под кодом М24.3.
• Вывихи и подвывихи повторяющиеся (привычные) — М24.4.
• Нестабильность по другим причинам — М25.3.

В данной статье остановимся на нестабильности М24.2 как наиболее частой.

Травматическое повреждение капсулы и связки

Возникает в момент сильного и внезапного давления плечевой головки на капсулу по причинам:

• резкого удара в область плеча;
• избыточной наружной ротации;
• перерастяжении и переразгибании;
• падении на вытянутые руки.

Травма приводит к смещению головки плеча в переднем, заднем и нижнем направлении.

Нестабильность плечевого сочленения, вызванная травмой, называется одноплоскостной.

Клинические симптомы:

• больные чувствуют боль, особенно при поднятии рук над головой;
• движения при этом сохранены за счёт мышц;
• в момент травмы может послышаться лёгкий треск и хруст;
• возможно появление отека плеча и гематомы в первые часы после травмы.

Устраняется травматическая нестабильность только хирургическим путём. Если этого не сделать, появится хроническая неустойчивость, при которой головка плечевой кости будет периодически выходить из сустава. Данное явление называется привычным вывихом (при полном выходе головки) или привычным подвывихом (при частичном нарушении контакта суставных поверхностей).

Диагностика одноплоскостной нестабильности

Врач обследует область плеча при помощи стандартных проб (тестов), которые позволяют классифицировать нестабильность.

Тест на переднюю нестабильность

• Рука больного, согнутая в локте, отводится на 90°.
• Затем производится наружная ротация с одновременным надавливанием сзади на плечо — как бы имитируется передний вывих.
• Если нестабильность действительно есть, больной испытывает неприятные ощущения как перед вывихом: напрягается, ожидая боль, изменяет мимику лица. Внутреннее беспокойство пациента передается и мышцам руки: они приходят в тонус.
• При надавливании же спереди на плечо во время наружного вращения, больной сразу же успокаивается, так как никаких неприятных чувств больше не возникает, просто потому что этим движением врач вправляет головку плеча на место.

Тест на заднюю нестабильность

Тестирование происходит несколькими способами, так как диагностировать заднюю нестабильность плеча сложнее:

• Первый тест проводится при таком же положении руки, как при пробе на переднюю нестабильность, но направление ротации и давления меняются на противоположные: внутренняя ротация и надавливание на плечо спереди.
• Вторая проба маховая проводится при широких амплитудных движениях больной рукой:
  • пациента просят вывернуть конечность вовнутрь и сделать маховое движение в противоположную сторону;
  • затем из этого положения рука последовательно вытягивается вперёд, отводится в сторону, поворачивается наружу и опускается вниз;
  • на протяжении всей пробы врач держит пальцы на плечевом суставе, анализируя поведение головки плеча — ее смещение назад при маховом движении и внутренней ротации, и вправление при обратном движении и наружном вращении дают положительную пробу заднего смещения.
• Тест Джанка:
  • больной поднимает руку прямо перед собой, а врач оттягивает её назад;
  • затем оказывая давление сзади на плечо, хирург сгибает руку пациента в локте и медленно опускает плечо — щелчок во время этого движения означает вправление головки и подтверждает заднюю нестабильность.

Проба на нижнюю нестабильность (симптом Хитрова)

Выполняется в положении больного сидя. Тест очень простой:

• врач берётся за руку больного и тянет её вниз;
• при положительном результате, то есть при наличии нижней нестабильности под лопаточным акромионом появляется глубокая борозда;
• больной при пробе чувствует боль или дискомфорт и предощущение вывиха.

Но определяющим для диагностики травматического одноплоскостного смещения симптом Хитрова не является, так как он наблюдается также при хронической нестабильности, вызванной сверхрастяжимостью соединительных тканей.

Хроническое растяжение связки и капсулы плечевого сустава

Эта проблема чаще всего наследственного типа: с рождения у некоторых людей все соединительные ткани более эластичные, чем у здоровой части населения. Основная причина — генетические мутации, приводящие к нарушенному синтезу коллагена. Перерастяжение связок приводит к гипермобильности суставов, привычным вывихам и подвывихами.

Проявляется чаще у женщин, а также у детей и подростков в период активного роста. Смещение при этом происходит не в одном направлении, а сразу в нескольких. Врачи при диагностике замечают при пальпации свободное движение головки в разных плоскостях, из-за чего такой вид нестабильности окрестили многоплоскостным.

Хроническая нестабильность плечевого сустава может быть также результатом:

• неправильной тренировки у спортсменов, когда неконтролируемое нагрузки и интенсивный режим тренировок приводят к микротравмам в капсулах и связках (такое происходит сплошь и рядом у тяжелоатлетов, гимнастов, бодибилдеров);
• врожденной дисплазии мышц плеча (они недоразвиты и атрофированы).

Симптомы хронической нестабильности плеча

Одним из симптомов хронической нестабильности плечевого сустава являются частые подвывихи во всех четырёх направлениях.

• Больные жалуются на боли и дискомфорт в лопаточно-плечевой области, иногда ощущения жжения, покалывания, онемения. Они боятся совершать резкие движения, так как им постоянно кажется, что обязательно случится вывих.
• Вращательная манжета находится в состоянии хронического перенапряжения, что в итоге может привести к импиджмент синдрому — ущемлению сухожилия вращательной мышцы. Периодически наблюдается миозит (воспаление) мышечных волокон манжеты.
• Пациенты чувствуют усталость и слабость, со временем у них развивается мышечная гипотония и атрофия.

Диагностика хронической нестабильности

Перерастяжение связок определяют:

• По гипермобильности суставов кисти, а также коленных и локтевых. Одним из положительных тестов является способность достать отведенным большим пальцем запястья.
• Положительным пробам передней, задней и нижней нестабильности (они подтверждают диагноз).
• При помощи рентгенографии или МРТ:
  • снимки в двух проекциях показывают растянутую капсулу;
  • функциональная рентгенография — смещения головки плеча при движениях.

Лечение хронической нестабильности плечевого сустава

Основной способ лечения многополостной хронической нестабильности — консервативный при помощи ЛФК и фиксации плеча эластичной повязкой или ортезом.

Лечебная физкультура

Назначаются лечебные стабилизирующие упражнения, укрепляющие вращательную манжету, растягивающие или укрепляющие мышцы сгибатели, разгибатели, отводящие мышцы.

Больной должен предохраняться от упражнений, провоцирующих подвывихи: нужно исключить ротацию плеча наружу и его чрезмерное отведение.

• Для укрепления вращательной манжеты рекомендуются упражнения с эспандером.
• Для растяжения плечевых мышц — упражнения с тростью, имеющей набалдашник.
• Укрепление сгибателей, разгибателей и отводящих мышц производится при помощи гантелей: руки при этом должны быть расположены горизонтально полу.

Повязки и ортезы

Они помогают предотвратить смещение плечевого сустава на тренировках, стабилизировать плечо при привычных подвывихах.

Для ограничения ротации и излишнего отведения плеча применяют эластичную повязку, которую накладывают на плечевую и грудную области и закрепляют при помощи пластыря.

О плечевом суставе

Плечевой сустав — относится к шаровидным суставам , и образуется суставной впадиной, которая располагается на лопатке, а также головкой плечевой кости. Плечевой сустав считается наиболее мобильным и многофункциональным среди всех суставов в теле человека, ведь благодаря нему мы можем осуществлять рукой большой объем движений. Плечевой сустав является достаточно крупным суставом в теле человека. Именно поэтому он имеет мощный каркас, в виде связок и мышц, которые надежно укрепляют его и защищают от лишних повреждений. Хотелось бы напомнить, что в движении плеча учавствуют не только мышцы руки, но и мышца груди и спины. Именно поэтому, если повреждаются вышеупомянутые группы мышц, то может нарушиться объем движений в плечевом суставе.

Нестабильность плечевого сустава возникает тогда , когда мышцы, окружающие плечевой сустав не выполняют свою функцию в полном объеме, в результате чего головка плечевой кости выходит из своего привычного положения, т.е. из центра суставной впадины. Такое состояние, когда нарушается и ухудшается функция мышечного и связочного каркаса, приводит к возникновению частых вывихов.

К появлению нестабильности плечевого сустава обычно приводят ряд факторов, которые негативно влияют на связочный аппарат. Такими факторами могут стать травмы плечевого сустава (особенно хронические повреждения), генетическая предрасположенность к слабости связочных аппаратов в организме, гипермобильность плечевых суставов. При наличии предрасполагающих факторов к появлению нестабильности плечевого сустава необходимо быть как можно осторожнее и внимательнее к данной проблеме, заботясь о своем здоровье.

Помните, плечевые суставы несут большую значимость в работе верхних конечностей. Именно поэтому, повреждая плечевой сустав, или же при наличии подозрений на появление нестабильности плечевого сустава , не медлите с обращением в специализированное учреждение за медицинской помощью. Чем раньше Вы обратитесь за лечением, тем скорее избавитесь от недуга!

Симптомы нестабильности плечевого сустава

Симптомы нестабильности плечевого сустава в основном характеризуются появлением боли различной интенсивности. Если нестабильность плечевого сустава связанна с вывихом , то боль обычно интенсивная, острая, что проявляется из-за повреждения и травмирования связок, капсулы сустава и других его структур. Если вывих повторный, то болевой симптом менее интенсивный, чем был в первый раз. Кроме боли пациент может жаловаться на появление характерного щелчка, что связанно с выходом головки плечевой кости из полости сустава. Также нестабильность плечевого сустава проявляется тем, что ограничивается объем движений в поврежденной конечности, из-за чего пациент не может выполнять все привычные движения рукой в полном объеме.

Симптомы нестабильности плечевого сустава обычно возникают после чрезмерной физической нагрузки на верхние конечности, или несоизмеримой нагрузки на них (например, бросание тяжелого предмета на большое расстояние без таковой подготовки).

Также, следует обратить внимание, что нестабильность плечевого сустава может приводить к сдавлению близ проходящих нервных пучков , что проявляется нарушением чувствительности и онемением поврежденной руки.

Операция при нестабильности плечевого сустава проводится бесплатно в рамках ВМП

При медицинских показаниях и наличии квот по направлению в нашем центре проводятся операции за счет средств, выделяемых по программе оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)

Лечение нестабильности плечевого сустава

Лечение нестабильности плечевого сустава в нашем медицинском центре осуществляется на высшем уровне, с достижением хороших результатов, и за максимально короткие сроки. Весь секрет лечения именно у нас состоит в том, что у нас работают лучшие специалисты, которые находят персональный подход к каждому пациенту и осуществляют первоклассное специализированное лечение.

Лечение нестабильности плечевого сустава в нашем центре осуществляется с применением такого современного метода, как артроскопия. Данная методика позволяет оказать пациенту высококвалифицированную помощь при минимальном инвазивном вмешательстве. Артроскопия в данном случае может быть диагностической или же лечебной манипуляцией. Диагностическая артроскопия позволяет с точностью определить поврежденные структуры и установить объем оперативного вмешательства.

Видео - лечение нестабильности плечевого сустава при вывихах плеча, 1:44 мин, 3 Мб.

Лечебная артроскопия выполняется для устранения поврежденных структур сустава, его укрепления и стабилизации. Укрепление сустава и предотвращение образования нестабильности сустава в будущем осуществляется благодаря созданию нашими врачами сухожильно-мышечных блоков, которые предотвращают смещение головки плечевой кости в патологическом направлении. Реабилитационный период после артроскопии обычно минимальный и протекает благополучно для наших пациентов.

Проведение такого лечения нестабильности плечевого сустава позволяет пациенту как можно скорее реабилитироваться, восстановить объем движений в плечевом суставе и забыть о неприятных симптомах. А самое главное, что лечение в нашей клинике дает возможность пациенту больше никогда не сталкиваться с подобными недугами, ведь отсутствие рецидивов болезни эта наша цель.

Вывихи плеча встречаются достаточно часто, поскольку плечевой сустав является самым подвижным суставом в теле человека, в нем осуществляются движения высокой амплитуды во всех плоскостях. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями строения этого сустава.

Сустав образован с одной стороны шаровидной головкой плечевой кости, и с другой стороны эллипсоидной формы суставной впадиной лопатки. Контакт между суставными поверхностями небольшой, только? часть суставной поверхности головки плечевой кости соприкасается с суставной поверхностью лопатки. По краю суставной впадины располагается суставная губа, которая увеличивает площадь соприкосновения и выполняет роль присоски. Сустав окружен капсулой. Стабильность сустава в большей степени осуществляют суставная губа, капсула сустава, связки и мышцы – так называемая вращательная манжета плеча.

Обычно вывих плеча возникает в результате падения на вытянутую руку. При этом головка плечевой кости выходит за пределы суставной впадины лопатки и фиксируется в патологическом положении (при смещении вперед под клювовидным отростком или ключицей, а при смещении вниз или кзади в подмышечной ямке).

При перемещении головки плечевой кости чаще всего происходит разрыв капсулы и отрыв внутрисуставных связок от суставной впадины (повреждение Банкарта), костное повреждение задней поверхности головки плечевой кости при ударе о край суставного отростка лопатки и повреждение мышц вращательной манжеты и поперечные повреждения в верхних отделах хрящевой губы.

Для лечения пациентов старше 30 лет со свежим первичным вывихом необходимо обездвиживание руки до 6 недель в специальной шине, либо выполнить операцию.

Хроническая нестабильность плечевого сустава (привычный вывих плеча):

Это состояние характеризуется частым возникновением вывихов без значительного травмирующего воздействия на верхнюю конечность. Хроническая НПС развивается в следствие неправильного лечения, травматичности вправления вывиха, недостаточного срока иммобилизации или ранней функциональной нагрузки на конечность. А у молодых людей (до 30 лет) в половине случаев всегда после первичного вывиха возникает подвывих и повторный вывих, поскольку оторванная суставная губа не может прирасти на место без операции.

Наиболее эффективным методом лечения нестабильности плеча является анатомо-восстанавливающая артроскопическая стабилизация плечевого сустава (операция Банкарта). Операцию проводят через проколы кожи, без разреза. В полость плечевого сустава через прокол вводится специальный оптический прибор - артроскоп, позволяющий осмотреть сустав, выявить повреждение связочного аппарата плечевого сустава и установить причину нестабильности. Через другой прокол в полость сустава вводятся специальные инструменты позволяющие прикрепить оторванную суставную губу в правильном анатомическом положении. Фиксацию суставной губы осуществляют при помощи рассасывающихся фиксаторов - якорей. Операция всегда выполняется под общим наркозом.

Преимущества артроскопии:

• отсутствие больших разрезов;
• нет необходимости в длительной госпитализации;
• отсутствие травмирования мягких тканей вокруг сустава;
• возможность более тщательного осмотра сустава (особенно задних отделов, недоступных осмотру при обычной операции);
• более тонкое обращение с внутрисуставными образованиями;
• возможность раннего восстановления движений после операции;

При правильном выполнении данной операции успех достигается в 95 % случаев.

Костнопластические операции.

Операция Bristow-Latarjet является эффективным методом при всех типах передней посттравматической рецидивирующей нестабильности, и является операцией выбора при наличии повреждения Хилл-Сакса, дефицита суставной поверхности, значительных дегенеративно-дистрофических изменений и чрезмерного растяжения капсулы сустава.

Суть операции заключается в отсечении дистальной части клювовидного отростка с местом прикрепления сухожилия m. biceps и сухожилием подлопаточной мышцы, фиксации костного блока двумя винтами на передненижней поверхности суставной поверхности суставного отростка лопатки и увеличения таким образом ее площади, что предупреждает дислокацию головки плечевой кости.

Реабилитация после стабилизирующих операций на плечевом суставе:

1. Период иммобилизации (использование шины типа Ultra Sling)
Возраст до 20 лет (или наличие синдрома общей гиперэластичности суставов) – 6 недель
Возраст до 30 лет - 4 недели
Возраст старше 30 лет - 3 недели

2. Период разработки движений (задача: восстановление амплитуды, координации движений и силы мышц плечевого пояса).

Комплекс упражнений ЛФК:

• Упражнение «маятник» (наклон туловища в сторону оперированной конечности) – предваряет комплекс упражнений и выполняется между упражнениями
• Использование шины для пассивной разработки движений с заданной программой разработки плечевого сустава (желательно)
• Упражнение 1. руки согнуты в локтях - кисти к плечам – руки разогнуть (сгибание –разгибание в локтевых суставах)
• Упражнение 2. Поочередное поднимание и опускание вверх надплечий (исходное положение – руки опущены вниз)
• Упражнение 3. Круговые движения в плечевых суставах (руки опущены вниз)
• Упражнение 4. Руки согнуты в локтевых суставах (кисти обращены к плечевым суставам) далее – локти вперед и вниз – локти в стороны и вниз – локти назад и вниз – круговые движения локтями в одну и другую стороны
• Упражнение 5. «Умывание»
• Упражнение 6. «Причесывание»
• Упражнение 7. Заведение верхней конечности за шею
• Упражнение 8. С гимнастической палкой - «Гребля на байдарке» - Поднимание и опускание за голову и в стороны
• Упражнение 9. Разработка движений у шведской стенки

Занятия в бассейне (6-10 неделя от операции).

Силовые тренировки (использование резиновых жгутов и блоковых тренажеров для восстановления силы мышц плечевого пояса) с 10 недели от выполнения операции.

Возврат к занятиям контактными видами спорта через 6 месяцев после операции.

Задняя и многоплоскостная нестабильность представляют спектр патологических изменений от задней нестабильности с вывихом до задней однонаправленной с рецидивирующим подвывихом, двунаправленной с задним и нижним подвывихом и многоплоскостной с тотальной разболтанностью.

Задняя нестабильность плечевого сустава

Задняя нестабильность встречается редко и составляет примерно 5% от всех видов нестабильности плечевого сустава.

Клиническое обследование

Острый задний вывих встречается гораздо реже переднего. Такие вывихи часто вправляются самостоятельно. Наличие в анамнезе судорожных припадков или поражения электрическим током может говорить о чрезмерной контракции мышц, что может привести к задней нестабильности плечевого сустава.

Острый задний вывих часто не диагностируется в отделении экстренной медицинской помощи, поскольку на переднезадних рентгенограммах может отображаться сравнительно нормальная картина, а пациент чувствует себя вполне комфортно в поддерживающей повязке при внутренней ротации конечности.

Такие промедления приводят к большему, в сравнение с передней нестабильностью, проценту хронических вывихов. В таких случаях необходимо выявлять наличие в анамнезе судорожных припадков или злоупотребления алкоголем.

Клинический осмотр

Явным признаком заднего вывиха является значительное ограничение наружной ротации. У большинства пациентов имеется ограничение переднего сгибания до 90° и наружной ротации до нейтрального положения. Многие пациенты хорошо себя чувствуют в поддерживающей повязке. Тщательное исследование нейроваскулярного статуса необходимо выполнять до и после вправления.

Диагностика

Для диагностики достаточно обычной рентгенографии, выполненной в трёх ортогональных проекциях: в переднезадней, “outlet” и аксиллярной.

КТ в аксиальной проекции способствуют выполнению импакции кости или её дефектов, а также полезна, если не удалось выполнить корректную рентгенографию в аксиллярной проекции.

Лечение заднего вывиха плеча

Острый вывих успешно устраняется консервативно в отделении экстренной медицинской помощи в условиях седации. Сразу после вправления назначают иммобилизацию поддерживающим брейсом в положении наружной ротации или «стрелка». Небольшие импакционные повреждения головки плечевой кости обычно не требуют оперативного лечения.

Оперативное лечение является резервным методом для пациентов с невправимыми вывихами или при рецидивирующей нестабильности.

Лечение нераспознанных и хронических задних вывихов является сложной задачей и часто требует открытого вмешательства. Наилучшим методом лечения при более старых вывихах с большими костными повреждениями является . В редких случаях предпочтение при лечении хронического вывиха может быть отдано консервативному лечению.

Рецидивирующий задний подвывих и многоплоскостная нестабильность

Рецидивирующий задний подвывих встречается чаще заднего вывиха. В большинстве случаев такое состояние является результатом однократного или многократного травматического воздействия, что особенно характерно для тяжелоатлетов.

Жалобы

Обычной жалобой пациентов при многоплоскостной нестабильности является боль в плечевой суставе. В некоторых случаях пациенты могут упоминать наличие подвывиха или вывиха в прошлом, часто самостоятельно вправившегося.

Симптомы развиваются постепенно, однако без травматического провоцирующего фактора. Иногда у пациента могут определяться неврологические симптомы в пораженной конечности, что может быть результатом натяжения плечевого сплетения головкой плечевой кости, находящейся в положении нижнего подвывиха.

Важно отличать гипермобильность от нестабильности. Нестабильность представляет собой гипермобильность, приводящую к нарушению функции. При многоплоскостной нестабильности пациент часто описывает симптомы различной интенсивности применительно к одному и другому плечевым суставам.

Классификация

Нестабильность обычно классифицируется с учётом её направления. Нестабильность может быть:

• Однонаправленной (передней или задней)
• Двунаправленной (передней или задней и нижней)
• Многоплоскостной

Патология также может быть классифицирована по механизму нестабильности, которая бывает:

• Непроизвольная
• Позиционная
• Произвольная

Больные с непроизвольной нестабильностью не могут продемонстрировать её в кабинете врача. Она проявляется на фоне травмы и часто во время занятий спортом.

При позиционной нестабильности пациенты могут продемонстрировать её во время осмотра при определенном положении конечности.

Пациенты с произвольной нестабильностью могут продемонстрировать её в кабинете врача не испытывая при этом особого дискомфорта. Часто такая нестабильность либо привычная, либо имеется корыстная цель. Здесь следует избегать хирургического лечения.

Клинический осмотр

Клинический осмотр следует начинать с визуального исследования области пораженного плечевого сустава для выявления изменений кожи, отёка и атрофии. Пальпация позволяет выявить локальные зоны болезненности. Производится оценка силы мышц, поскольку многие пациенты с многоплоскостной нестабильностью могут иметь снижение показателей на фоне неврологических повреждений.

Часто в процессе исследования плечевого сустава лопатка остаётся без внимания. Крыловидная лопатка может ассоциироваться с нестабильностью. В таком случае, крыловидность лопатки часто вторична и является результатом болевого синдрома и угнетения стабилизаторов лопатки.

Тест борозды – при выполнении этого теста к приведённой конечности прикладывают силу, направленную вниз. Тест считается положительным, если при смещении головки плечевой кости вниз остаётся свободное пространство или «борозда» между ней и латеральным краем акромиального отростка.

Передняя нестабильность оценивается с помощью теста предчувствия и теста релокации Джоба (Jobe relocation test) , которые выполняются в положении лежа на спине. Исследуемое плечо отводится до 90° и ротируется кнаружи. При положительном тесте появляется предчувствие нестабильности. Тест Джоба подразумевает приложение силы к плечевому суставу, направленной назад во время выполнения теста переднего предчувствия. В случае передней нестабильности такое воздействие облегчает предчувствие.

Задняя нестабильность может быть оценена с помощью теста Jerk , который выполняется в положении сидя или стоя. Плечо сгибается до 90° и ротируются внутрь. Исследователь оказывает давление на руку спереди назад, одновременно выполняя перекрестное приведение. Тест считается положительным, если при приведении будет видно выпячивание в результате подвывиха головки плечевой кости кзади. Тест также считается положительным если пальпаторно ощущается «толчок», когда головка плечевой кости вправляется на свое место при наружной ротации плеча.

Тест смещения и нагрузки выполняется в положении лежа на спине. Плечо немного отводится и оказывается аксиальная нагрузка.

В дополнение к тестам всех пациентов необходимо обследовать на предмет общей гипермобильности путём оценки переразгибания в локтевых, пястно-фаланговых и суставах первого пальца.

Диагностика

При рецидивирующем заднем подвывихе или многоплоскостной нестабильности обычно достаточно рентгенографии и КТ.

МРТ позволяет оценить состояние капсулы, суставной губы и выявить другие патологические изменения мягких тканей. МРТ может выполняться как с внутрисуставным введением контрастного вещества, так и без него.

Лечение нестабильности плечевого сустава

Многие случаи задней и большинство случаев многоплоскостной нестабильности успешно поддаются консервативному лечению, которое заключается в изменении характера активности и общей физиотерапии, направленной на укрепление мышц и стабилизацию лопатки.

К оперативному лечению прибегают, когда возможности консервативных мероприятий исчерпаны и не принесли результатов. Хорошие результаты достигаются при артроскопической фиксации заднего отдела суставной губы различными якорями. является операцией выбора при хронической задней нестабильности плеча

Реабилитация

Реабилитация у таких пациентов проходит постепенно. Тугоподвижность сустава встречается редко и чрезмерно энергичная программа реабилитации повышает риск возникновения рецидива нестабильности.

В течение 5 недель пациенту назначают иммобилизацию на отводящей подушке в нейтральном положении. С 5 пятой недели разрешают активные движения. С 8 недели начинают упражнения, ориентированные на активные и активно-сопровождаемые движения. Пассивные движения не разрешаются.

С 3 месяца начинают изометрические упражнения и упражнения для лопатки. Пациент постепенно восстанавливает силу к 4 месяцу. К спортивному режиму без ограничений пациенты возвращаются к 5-6 месяцам.