Хроническая усталость, лишний вес, выпадение волос и ломкость ногтей - это симптомы, знакомые многим. Чаще они беспокоят женщин, но иногда отмечаются и у мужчин. В некоторых случаях на подобные признаки просто не обращают внимания. Усталость связывают с постоянной работой, а прибавку в весе - с неправильным питанием. Однако эти симптомы часто свидетельствуют о развитии такой патологии, как вторичный гипотиреоз. У взрослых подобное заболевание может протекать в скрытой форме. Признаки данной патологии можно перепутать с симптомами других недугов. Ведь гипотиреоз влияет практически на все системы организма. Лечение этой болезни контролирует врач-эндокринолог.

Гипотиреоз: описание патологии

Гипотиреоз характеризуется изменениями гормонального фона, связанными с нарушением работы щитовидной железы или головного мозга (гипофиза). Данное заболевание характеризуется различными клиническими проявлениями, которые охватывают практически все органы и системы. Несмотря на изменение уровня гормонов, щитовидная железа при вторичном гипотиреозе считается здоровой. Дело в том, что это патология имеет центральный генез. Она развивается при нарушениях со стороны гипофиза - эндокринного органа, находящего в головном мозге. Это, в свою очередь, приводит к вторичному поражению щитовидной железы.

Вторичный гипотиреоз чаще диагностируют у молодых пациентов. Он больше распространен среди женского населения. Особую опасность эта болезнь представляет для детей. Лабораторные признаки патологии - это повышение уровня ТТГ и компенсаторное снижение количества тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Вследствие изменений в работе гипофиза могут отмечаться нарушения функционирования других эндокринных структур. В частности, надпочечников, половых желез и т. д.

Вторичный гипотиреоз: причины возникновения болезни

Причины патологии связаны со структурными изменениями ткани головного мозга. Центральный генез имеет первичный и вторичный гипотиреоз. Так в чем же разница между ними? Как известно, гипоталамо-гипофизарная система контролирует все периферические эндокринные железы, имеющиеся в организме. Она расположена в головном мозге. Главным эндокринным образованием является гипоталамус. Этот орган находится между правым и левым полушариями мозга. При нарушении секреции гормонов в данном отделе развивается первичный гипотиреоз. В гипоталамусе вырабатываются биологически активные вещества, которые затем поступают в гипофиз. Там образуется Гипофиз имеет обратную связь с эндокринными органами, в частности со щитовидной железой. Поэтому при повышении секреции ТТГ продукция тироксина и трийодтиронина снижается.

К причинам, вызывающим вторичный гипотиреоз, относятся:

1. Воспалительные заболевания гипофиза. Поражение этого органа может быть связано с вирусным и бактериальным энцефалитом.
2. Врожденная гипоплазия, или отсутствие гипофиза.
3. Раковые или доброкачественные новообразования.
4. Ишемическое поражение головного мозга.
5. Кровоизлияние в гипофизарную область.
6. Воздействие радиации при облучении опухолей головного мозга.
7. Атрофические заболевания.

Вследствие повреждения гипофиза происходит развитие вторичного гипотиреоза. Не стоит путать это состояние с заболеваниями щитовидной железы. При поражении этого органа возникает третичный гипотиреоз. Независимо от этиологии и источника гормональных нарушений лечением данной патологии занимается эндокринолог.

Развитие послеродового гипотиреоза

Во время беременности в организме происходит много различных изменений, в большей мере они касаются эндокринной сферы. Это связано с тем, что часть гормонов выделяется плацентой. Из-за избытка некоторых биологических веществ в организме их секреция в гипофизе уменьшается. И наоборот, снижение продукции гормонов служит сигналом для увеличения их выработки в головном мозге. Вследствие подобных изменений у некоторых женщин развивается вторичный гипотиреоз после родов. Риск его возникновения гораздо выше среди пациенток, у которых в крови имеются антитела к клеткам щитовидной железы.

Аутоиммунное воспаление этого эндокринного органа вызывает активацию гипофиза. Тиреотропный гормон начинает продуцироваться быстрее и в больших количествах. Подобное состояния после родов считается временным, то есть транзиторным. Гипотиреоз возникает у женщин через 4-5 месяцев после появления ребенка на свет. Чаще всего он не имеет выраженной клинической картины. Снижению гормонов щитовидной железы предшествует обратный процесс - тиреотоксикоз. Он наблюдается в первые месяцы послеродового периода. В течение года гормональный фон нормализуется. Если этого не происходит, значит, заболевание имело место и до беременности, но не было выявлено ранее.

Приобретенный гипотиреоз: симптомы и лечение у женщин

Гипотиреоз центрального генеза чаще развивается у женщин. Признаки болезни зависят от выраженности гормонального сбоя. Как протекает гипотиреоз? Симптомы и лечение у женщин, как и в случае с другими патологиями, взаимосвязаны. Основные признаки, свидетельствующие о наличии недуга:

1. Нарушение менструального цикла.
2. Сонливость.
3. Хроническая усталость.
4. Ломкость ногтей и волос.
5. Увеличение массы тела.
6. Отечный синдром.
7. Склонность к запорам.

В некоторых случаях имеет место лишь какое-то определенное проявление патологии, в то время как другие - менее выражены. Иногда гипотиреоз протекает бессимптомно. Чаще всего поводом для обращения в поликлинику становится лишний вес, алопеция (выпадение волос) и выраженный

Лечение гипотиреоза начинают с назначения гормональных препаратов. В то же время выясняют причину возникновения болезни. В некоторых случаях заместительная терапия не является основным методом лечения.

Признаки гипотиреоза у детей

Вторичный гипотиреоз у детей - это опасное заболевание, которое может привести к умственной отсталости и задержке физического развития. Дело в том, что тиреоидные гормоны в раннем возрасте особо необходимы. Они влияют на процессы роста и становление интеллекта. Заболевание может быть вызвано аномалиями гипофиза, а также недостаточным поступлением йода в организм малыша (при третичном гипотиреозе). Независимо от источника гормональных изменений заместительное лечение следует начинать, как только выявлено повышение концентрации ТТГ.

Диагностика вторичного гипотиреоза

Как вывить вторичный гипотиреоз? Диагностика патологии начинается со сбора жалоб и осмотра пациента. Больные часто отмечают постоянную усталость и сонливость, прибавку в весе. Следует обратить внимание на зябкость и возникновение отеков. В некоторых случаях гипотиреоз обнаруживается случайно, например, при задержке менструации, не связанной с беременностью.

При осмотре выявляется снижение частоты сердечных сокращений и гипотония. Отеки могут располагаться на любых участках тела, чаще - на лице. При пальпации обнаруживается, что они имеют мягкую слизистую консистенцию (микседема).

Окончательный диагноз можно поставить после лабораторных анализов. У больных отмечается повышение уровня ТТГ и снижение количества гормонов щитовидной железы. Для выявления источника болезни проводят рентгенографию турецкого седла, КТ головного мозга.

Методы лечения гипотиреоза

Вторичный гипотиреоз служит показанием для длительной гормональной терапии. Лечение должно контролироваться врачом-эндокринологом. Каждые 3 месяца проводится лабораторная диагностика для определения уровней ТТГ и тироксина. Стабилизация этих показателей служит подтверждением правильности лечения. При высоком уровне ТТГ дозу гормонов увеличивают. В качестве заместительной терапии используют медикаменты «Эутирокс» и «Левотироксин».

Помимо этого, следует выявить причину возникновения патологии. При воспалительных заболеваниях проводят антибактериальную и противовирусную терапию. В некоторых случаях требуется хирургическое лечение (при аденоме и раке гипофиза).

Прогноз и профилактика осложнений

При постоянном приеме гормональных препаратов прогноз при гипотиреозе благоприятный. Правильно подобранная доза медикаментов помогает полностью купировать симптомы болезни. Для профилактики осложнений следует систематически сдавать анализ на определение уровня ТТГ и наблюдаться у эндокринолога. Самостоятельно менять дозировку препаратов или отменять лечение нельзя.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Гипотиреоз

Г. А. Мельниченко
Кафедра эндокринологии Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова

Гипотиреоз - клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0, 2 - 1%, латентного первичного гипотиреоза 7 - 10% среди женщин и 2 - 3% среди мужчин. За 1 год 5% случаев латентного гипотиреоза переходит в манифестный.

Патогенетически гипотиреоз классифицируется на:

• Первичный (тиреогенный)
• Вторичный (гипофизарный)
• Третичный (гипоталамический)
• Тканевой (транспортный, периферический)

По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:
1. Латентный (субклинический) - повышенный уровень ТТГ при нормальном Т 4 .
2. Манифестный - гиперсекреция ТТГ, при сниженном уровне Т 4 , клинические проявления.
А. Компенсированный.
Б. Декомпенсированный.
3. Тяжелого течения (осложненный). Имеются тяжелые осложнения, такие как кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза.
В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является первичным. Наиболее часто первичный гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, реже - после резекции щитовидной железы и терапии радиоактивным 131I. Большую редкость представляет первичный гипотиреоз, развившийся в исходе подострого, фиброзирующего и специфических тиреоидитов, а также стойкий гипотиреоз в результате лечения диффузного токсического зоба тиреостатиками, хотя возможен и спонтанный исход этого заболевания в гипотиреоз. В ряде случаев генез гипотиреоза остается неясным (идиопатический гипотиреоз). Можно выделить врожденные и приобретенные формы первичного гипотиреоза.
Причиной врожденного гипотиреоза (см. далее), встречающегося с частотой 1 случай на 4 - 5 тыс новорожденных (Р. Larsen, 1996) являются: аплазия и дисплазия щитовидной железы, эндемический зоб, врожденный дефицит ТТГ, синдром периферической резистентности к тиреоидным гормонам (казуистика).
Основные формы гипотиреоза и причины их возникновения суммированы в табл. 1.

Таблица 1. Наиболее частые причины возникновения основных форм гипотиреоза

Гипотиреоз	Причины
Первичный (тирогенный)	1. Аномалии развития щитовидной железы (дисгенез и эктопия) 2. Аутоиммунный тиреоидит 3. Резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия 4. Подострый тиреоидит (гипотиреоидная фаза) 5. Тиреостатическая терапия (препараты радиоактивного и стабильного йода, лития, тиреостатики) 6. Врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов Вторичный
Вторичный	1. Гипофизарная недостаточность (синдром Шиена-Симондса, крупные опухоли гипофиза, аденомэктомия, облучение гипофиза) 2. Изолированный дефицит ТТГ 3. В рамках синдромов врожденного пангипопитуитаризма Третичный
Третичный	Нарушение синтеза и секреции тиролиберина
Периферический	Синдромы тиреоидной резистентности, гипотиреоз при нефротическом синдроме

Основной причиной поражения большинства органов при гипотиреозе является резкое уменьшение выработки целого ряда клеточных ферментов вследствие дефицита тиреоидных гормонов. Нарушение обмена гликозаминогликанов приводит к инфильтрации слизистых, кожи и подкожной клетчатки, мышц, миокарда. Нарушение водно-солевого обмена усугубляется избытком вазопрессина и недостатком предсердного натрийуретического фактора.

Клиническая картина

Клинические проявления гипотиреоза весьма разнообразны. Следует помнить о том, что необходим тщательный целенаправленный расспрос больных для выявления симптомов, связанных с гипотиреозом, так как обычно жалобы пациентов скудны и неспецифичны и тяжесть их состояния не соответствует субъективным ощущениям. Кроме того, при гипотиреозе поражаются практически все органы и системы, а современная структура медицинской помощи заставляет больных обращаться к специалистам узкого профиля.
Больных беспокоят постепенное увеличение массы тела (значительное ожирение нетипично), сухость, утолщение кожи, изменение ее цвета (наиболее часто употребляются термины "восковой", "персиковый" и "желтушный" цвет кожи), огрубение черт лица, увеличение размеров обуви, нечеткость речи. Периодически, особенно после нагрузок, могут появляться боли в правом подреберье, запоры, боли в грудной клетке, одышка при ходьбе. У женщин нередко нарушена менструальная функция, при этом спектр нарушений колеблется от полименореи и менометрорагии до аменореи. Больные признаются, что их интеллект существенно снизился, они с трудом анализируют происходящие события, прогрессивно снижается память.
Совершенно очевидно, что именно последнее обстоятельство и не дает возможности изложить внятно все изменения в самочувствии. Поэтому очень важно выделять уже при осмотре характерные черты гипотиреоза и прицельно расспрашивать о тех или иных симптомах. Условно можно выделить следующие синдромы при гипотиреозе:
Гипотермически-обменный синдром: ожирение, понижение температуры тела. Важно помнить, что хотя больные с гипотиреозами имеют нередко умеренный избыток массы тела, аппетит у них снижен, что в сочетании с депрессией препятствует существенной прибавке массы тела, и значительное ожирение никогда не может быть вызвано собственно гипотиреозом. Нарушение обмена липидов сопровождается изменением как синтеза, так и деградации липидов, а поскольку преобладает нарушение деградации, то в конечном итоге повышается уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, т. е. создаются предпосылки к развитию и прогрессированию атеросклероза.

Таблица 2. "Маски" первичного гипотиреоза

1. Терапевтические - полиартрит - полисерозит - миокардит - ИБС - НЦД - гипертоническая болезнь - артериальная гипотония - пиелонефрит - гепатит - гипокинезия желчевыводящих путей и кишечника 2. Гематологические анемии - железодефицитная гипохромная - нормохромная - пернициозная - фолиеводефицитная 3. Хирургические - желчнокаменная болезнь 4. Гинекологические - бесплодие - поликистоз яичников - миомы матки - менометроррагии - опсоменория - аменорея - галакторея-аменорея - гирсутизм 5. Эндокринологические - акромегалия - ожирение - пролактинома - преждевременный псевдопубертат - задержка полового развития 6. Неврологические - миопатия 7. Дерматологические - аллопеция 8. Психиатрические - депрессии - микседематозный делирий - гиперсомния - агрипния - НЦД При вторичном гипотиреозе, как правило, имеются симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза. Особенности течения вторичного гипотиреоза по сравнению с первичным: 1. Обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения или даже с проявлением истощения, нет гиперхолестеринемии. 2. Дермопатия выражена нерезко, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее, отсутствует пигментация ареол. 3. Не бывает недостаточности кровообращения, гипотиреоидного полисерозита, гепатомегалии, В12-дефицитной анемии.

Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений: микседематозный отек и периорбитальный отек, одутловатое лицо, большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям, желтушность кожных покровов, вызванная гиперкаротинемией, отечные конечности, волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Изменения внешности, вызванные гипотиреозом, иногда напоминают ту степень огрубения черт лица, которая возникает при акромегалии. При сопутствующей анемии цвет кожи приближается к восковому, а имеющееся у некоторых больных расширение капилляров кожи лица ведет к появлению румянца нa щеках или (реже) покраснению кончика носа.
Синдром нарушений органов чувств. Затруднение носового дыхания (из-за набухания слизистой оболочки носа), нарушение слуха (связано с отеком слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (вследствие отека и утолщения голосовых связок). Выявляется ухудшение ночного зрения.
Синдром поражения центральной и периферической нервной системы. Сонливость, заторможенность, снижение памяти, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия. Возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный делирий), типичны повышенная сонливость, брадифрения.
Менее известно, но чрезвычайно важно для практики, что при гипотиреозе наблюдаются также типичные пароксизмы панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии.
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т на ЭКГ, недостаточность кровообращения), гипотония, полисерозит, нетипичные варианты (с гипертонией; без брадикардии; с тахикардией при недостаточности кровообращения). Важно помнить, что для микседематозного сердца типично повышение уровня креатин-фосфокиназы, а также аспартат- аминотрансферазы и лактат-дегидрогеназы.
Синдром поражения пищеварительной системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой желудка, тошнота, иногда рвота.
Анемический синдром : нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В 12 -дефицитная анемия.
Характерные для гипотиреоза нарушения тромбоцитарного ростка ведут к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением уровня в плазме факторов VIII и IX, а также повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость.
Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма . Гиперпродукция тиротропин-рилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина, кроме того, дефицит T 3 нарушает образование допамина - вещества, необходимого для нормального пульсового выделения ЛГ. Гиперпролактинемия приводит к нарушению цикличности выделения люлиберина. Клинический синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе (синдром Ван-Вика - Хеннеса - Росса; синдром Ван-Вика - Грамбаха) проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичным поликистозом яичников. Кроме того, длительная стимуляция аденогипофиза по механизму обратной связи при первичном гипотиреозе приводит к его увеличению за счет тиреотрофов и реже за счет пролактотрофов; возможно образование "вторичной" аденомы гипофиза. Степень увеличения аденогипофиза колеблется от незначительной до выраженной (с наличием хиазмального синдрома). На фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов объем аденогипофиза уменьшается. Вследствие этого развивается синдром "пустого" турецкого седла.
Обструктивно-гипоксемический синдром. Синдром апноэ во сне, развивающийся вследствие микседематозной инфильтрации слизистых и нарушения хемочувствительности дыхательного центра. Микседематозное поражение дыхательной мускулатуры с уменьшением дыхательных объемов и альвеолярной гиповентиляцией является одной из причин накопления СО 2 , ведущего к микседематозной коме.
Несмотря на достаточно яркую клиническую картину первичного гипотиреоза, его диагностика бывает затруднена вследствие доминирования симптомов какой-либо определенной системы. Наиболее часто ошибочно диагностируются следующие заболевания - "маски" первичного гипотиреоза (см. табл. 2).
Наиболее тяжелым, но в настоящее время достаточно редко встречающимся осложнением является гипотиреоидная (микседематозная) кома . Гипотиреоидная кома, как правило, развивается у пожилых пациентов с длительно недиагносцированным гипотиреозом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии ухода, чаще в холодных регионах. Провоцируют развитие гипотиреоидной комы охлаждение, терапия барбитуратами, наркоз, нейролептики, интеркурентные заболевания. В основе патогенеза гипотиреоидной комы лежит угнетение тканевого дыхания и функции коры надпочечников вследствие длительного гипотиреоза, гипоперфузии почек и развития синдрома неадекватной продукции вазопрессина (тиреоидные гормоны и вазопрессин являются антагонистами, и при дефиците тиреоидных гормонов имеется относительный избыток вазопрессина). Клинические проявления: гипотермия (ниже 30оС), в 15 - 20% случаев развивается при нормальной, а при сопутствующих инфекционных заболеваниях при субфебрильной температуре; гиповентиляция с гиперкапнией; гиперволемия; гипонатриемия; брадикардия; гипотония; острая задержка мочи; динамическая кишечная непроходимость; гипогликемия; сердечная недостаточность; прогрессирующее торможение ЦНС (ступор, кома). Летальность при микседематозной коме достигает 80%.

Диагностика

При гормональном исследовании латентному (субклиническому) первичному гипотиреозу соответствует высокий уровень ТТГ при нормальном Т 4 , манифестному первичному гипотиреозу - гиперсекреция ТТГ и сниженный уровень Т 4 . Между уровнями ТТГ и Т 4 имеется логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое снижение концентрации свободного Т 4 трансформируется в значительно большее увеличение уровня ТТГ. Таким образом, субклинический гипотиреоз определяется тогда, когда уровень свободного Т 4 формально находится в пределах нормы.
Поскольку первичный гипотиреоз в большинстве случаев развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, могут определяться его типичные серологические маркеры (антитела к тиреоглобулину и пероксидазе тиреоцитов). При вторичном гипотиреозе снижены уровни как ТТГ, так и Т 4 . Хотя описаны случаи вторичного гипотиреоза с нормальным или даже повышенным уровнем ТТГ. Скрининг врожденного гипотиреоза подразумевает исследование плазменного уровня ТТГ не ранее чем на 4 - 5-й день после рождения (см. далее).

Таблица. Этиология и распространенность основных форм врожденного гипотиреоза

Основные формы	Частота встречаемости
I. Первичный гипотиреоз
1. Дисгенезия щитовидной железы а) агенезия (атиреоз) б) гипогенезия (гипоплазия) в) дистопия
2. Дисгормоногенез щитовидной железы: а) дефицит (дефект) рецепторов ТТГ б) дефект транспорта йодидов в) дефект пероксидазной системы г) дефект синтеза тиреоглобулина	1: 30 000 - 50 000
II. Вторичный и третичный гипотиреоз
1. Пангипопитуитаризм
2. Изолированный дефицит синтеза ТТГ
III. Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам
IV. Транзиторный гипотиреоз
1. Медикаментозный гипотиреоз 2. Гипотиреоз, индуцированный материнскими антителами к щитовидной железе 3. Идиопатический гипотиреоз

Помимо диагностики самого первичного гипотиреоза, необходимо установить причину, вызвавшую его развитие.
Сразу же оговоримся, что в настоящее время установление причин гипотиреоза не изменяет существенно алгоритм его лечения. В то же время установление причин вторичного гипотиреоза может существенно повлиять на лечение.
Обнаружение антител к тиреоглобулину или тиреоидной пероксидазе у больных первичным гипотиреозом повышает вероятность диагноза аутоиммунного тиреоидита, хотя, как справедливо отмечает Д. Е. Шилин (1998), аутоиммунные реакции в щитовидной железе встречаются также и при некоторых тиреопатиях, патогенез которых не связан с первичной патологией антитиреоидного аутоиммунитета. К ним относятся спорадический и эндемический зоб, болезнь Пламмера (солитарная токсическая аденома щитовидной железы), карцинома щитовидной железы и аутоиммунная орбитопатия Грейвса (эндокринная офтальмопатия). В связи с этим для постановки диагноза аутоиммунного заболевания у больного с зобом и назначения ему специфического лечения одного лишь обнаружения антител явно не достаточно, необходимо дообследование эндокринолога с применением УЗИ и пункционной биопсии (по показаниям).

Дифференциальная диагностика

Как правило, проблема заключается в ошибочной оценке отдельных симптомов гипотиреоза как самостоятельных заболеваний (железодефицитная анемия, дискинезия желчных путей, ожирение). При необходимости проведения дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипотиреозом (уровень ТТГ в норме или снижен) проводят пробу с тиролиберином (ТРГ). Уровень ТТГ исследуют исходно и через 30 мин после внутривенного введения 200 мg ТРГ. При первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ увеличивается выше 25 мМЕ/л, при вторичном - уровень ТТГ не меняется.
Исследование уровня Т 3 в диагностике гипотиреоза является излишним. В типичной ситуации этот показатель изменяется однонаправленно с Т 4 , хотя нередки случаи, когда Т 3 длительно остается нормальным при уже сниженном Т 4 . Последний феномен объясняется повышением активности тканевой 5"-дейодиназы.
Результаты гормонального исследования при гипотиреозе необходимо дифференцировать от синдрома "низкого Т 3 ". При тяжелых заболеваниях (почечная, сердечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, гиперкортицизм, нервная анорексия) нарушается активность периферической 5"-дейодиназы, что проявляется снижением общего и свободного Т 3 , при нормальном или несколько повышенном уровне Т 4 и нормальном ТТГ.
Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать с аутоиммунными полигландулярными синдромами, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких гипофиззависимых эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/или сахарным диабетом I типа (синдром Карпентера). Как указывалось, дифференциальная диагностика периферической и центральной (гипофизарной) недостаточности эндокринных желез основывается на определении уровня тропных гормонов гипофиза.
При оценке диагностической значимости отклонений уровня ТТТ от нормативных колебаний следует иметь в виду влияние некоторых медикаментов и некомпенсированного гипокортицизма. Так, допамин снижает, а метоклопрамид и некомпенсированный гопокортицизм повышают уровень ТТГ.

Лечение

При всех формах гипотиреоза показана заместительная терапия L-тироксином. Этот препарат относится к числу 13 наиболее выписываемых препаратов в США. В Европе, где вследствие йодного дефицита имеется высокая распространенность заболеваний щитовидной железы, его выписывают еще чаще.
Лечение начинают с небольшой дозы, у пожилых - 12,5 мкг/сут, при наличии сопутствующей сердечной патологии - 6,25 мкг/сут. Препарат принимают утром за 30 мин до еды. Затем дозу постепенно увеличивают до постоянной поддерживающей, у молодых пациентов за 3 - 4 нед, у пожилых за 2 - 3 мес, при сопутствующей сердечной патологии за 4 - 6 мес. Полную поддерживающую дозу L-тироксина определяют из расчета 1, 6 мкг на 1 кг массы тела (для женщин около 100 мкг/сут, для мужчин около 150 мкг/сут), при тяжелой сопутствующей патологии - 0,9 мкг/кг. При значительном ожирении расчет ведется на 1 кг "идеального веса".
Потребность в тироксине у новорожденных (10 - 15 мкг на 1 кг массы тела) и детей (более 2 мкг на 1 кг массы тела) вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Во время беременности потребность в тироксине в среднем возрастает на 45%, при этом уровень ТТГ необходимо контролировать не реже 1 раза в 2 мес. При сочетании первичного гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) лечение гипотиреоза тироксином начинают только после или на фоне достижения компенсации последней кортикостероидами.
При лечении гипотиреоза важно помнить, что нормализация основного контрольного параметра - уровня ТТГ - продолжается не менее нескольких месяцев. Если через 4 мес уровень ТТГ не нормализовался при регулярном приеме полной заместительной дозы L-тироксина, ее можно увеличить еще на 25 мкг. После нормализации уровня ТТГ контрольные исследования в первые несколько лет проводят с интервалом 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год. С возрастом потребность в тиреоидных гормонах снижается.
Принципы лечения вторичного гипотиреоза аналогичны таковым при первичном, но оценка адекватности заместительной терапии основывается на определении уровня не ТТГ, а тироксина (Т 4), и лечение начинают с компенсации вторичного гипокортицизма.
До настоящего времени не существует единого мнения о целесообразности заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе. По мнению большинства исследователей, заместительная терапия при субклиническом гипотиреозе показана при уровне ТТГ выше 10 мМЕ/л и наличии антител к тиреоглобулину и/или микросомальной фракции (пероксидазе тиреоцитов). Целью лечения является нормализация уровня ТТГ, что, как правило, достигается назначением тироксина в дозе 1 мкг/кг в сутки (50 - 75 мкг). Подобное отношение к использованию Т 4 связано с тем, что лишь небольшое число больных, имеющих субклинический гипотиреоз, переходит в явный гипотиреоз, при этом факторами риска перехода являются более высокий уровень ТТГ, более низкий резерв ТТГ при пробе с тиролиберином и наличие антител (Huber и соавт., 1998). Надо в то же время помнить и об авторах, считающих, что даже при субклиническом гипотиреозе использование Т 4 ведет к значительному улучшению липидного профиля. Метаанализ, проведенный Danese и соавт., подтверждает эту концепцию. Таким образом, в практической деятельности врач нередко вынужден самостоятельно определять пользу и риск использования Т 4 при субклиническом гипотиреозе. При отказе от лечения в случае субклинического гипотиреоза рекомендуют динамическое наблюдение за уровнем ТТГ с интервалом в 6 мес.
Следует помнить еще об одной категории больных, крайне охотно начинающих лечиться Т 4 . Речь пойдет о женщинах в пери- и постменопаузе, позитивно относящихся к способности Т 4 снижать массу тела. Эти больные зачастую самостоятельно резко повышают дозы Т 4 в стремлении ликвидировать все негативные симптомы, в том числе и не относящиеся к собственно гипотиреозу, только приемом Т 4 . Иногда даже говорят о развивающейся в этом случае тироксиномании. А ведь именно у этой категории женщин уже имеются предпосылки к гипотиреозу, и злоупотребление ими Т 4 может усиливать остеопороз.
Особо следует обсудить также сочетание коронарной патологии и гипотиреоза, а также лечение подобных больных. Адекватная терапия тироксином (хотя и более осторожная вначале, и нередко с использованием минимально эффективных доз, например, 0, 9 мкг на 1 кг реальной массы тела) может значительно улучшить гемодинамические показатели за счет уменьшения периферического сопротивления и усиления сократительной функции миокарда. Но следует помнить, что терапия Т 4 повышает потребность миокарда в кислороде и, следовательно, при тяжелом атеросклерозе способна спровоцировать стенокардию. Итак, в зависимости от состояния больного и возможностей медицины в каждом конкретном случае сочетания ишемической болезни сердца и гипотиреоза приходится вместе с кардиологом решать, как начинать вести больного. При этом на первом этапе может быть максимально активной терапия ишемической болезни сердца, вплоть до использования методов современной кардиохирургии, с последующим доведением дозы Т 4 до оптимальной, или же напротив, при невозможности проведения современного хирургического лечения, должна быть максимально активной антиангинальная терапия, а доза Т 4 - компромиссно минимальной (А. Weinberg и соавт.,1983).
От использования препаратов Т 3 и комбинированных препаратов Т 3 и Т 4 (тиреотом, тиреокомб) в настоящее время все больше отказываются. После приема Т 3 (лиотиронина) происходит быстрый и значительный подъем уровня Т 3 , который нормализуется только через 2 - 4 ч. Таким образом, пациент, получающий Т 3 , несколько часов в день находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза, следовательно, риск развития или провоцирования сердечной патологии у него повышен. При приеме комбинированных препаратов имеется аналогичная динамика концентрации Т 3 , хотя и с меньшим пиковым уровнем. При назначении принятой на сегодняшний день монотерапии L-тироксином плазменная концентрация Т 3 увеличивается постепенно на протяжении недель, достигая нормального уровня примерно через 8 нед после начала лечения. Показанием для назначения Т 3 -содержащих комбинированных препаратов является невозможность достижения компенсации заболевания (высокий уровень ТТГ, сохранение симптомов гипотиреоза), несмотря на прием формально адекватной дозы тироксина. При этом врач должен быть уверен, что больной:
1. Регулярно принимает тироксин.
2. Препарат не просрочен, правила его хранения не нарушались.
3. Препарат не принимается одновременно с волокнами пищи.
4. Нет одновременно принимаемых медикаментов, которые могли бы изменить метаболизм Т 4 .
Оценивая на сегодняшний день эффективность лечения гипотиреоза по уровню ТТГ, мы исходим из концепции, что именно уровень гипофизарного ТТГ полностью отражает не только функционирование механизма "обратной связи", но и является прекрасным показателем метаболического статуса в других тканях. В большинстве случаев имеется хорошая корреляция между уровнем ТТГ и клиническим состоянием больного, корреляция, подтверждающая правильность выбранных нами критериев. В то же время справедливо и замечание L. De Groot (1996) о том, что гипофиз может оказаться более чувствительным к ингибирующим влияниям Т 4 просто потому, что этот орган активно превращает Т 4 в Т 3 , в то время как печень, например, в основном использует Т 3 из крови. Может сложиться ситуация, когда у больного имеются некоторые симптомы гипотиреоза, несмотря на нормальный уровень ТТГ. В такой ситуации использование чувствительных тестов, отражающих влияние тиреоидных гормонов на ткани, могло бы существенно помочь в диагностике. Ведь симптомы гипотиреоза достаточно неспецифичны и, например, приписываемые недостаточной компенсации гипотиреоза слабость или сухость кожи, заставляющие врача сомневаться в справедливости лабораторных данных, могут быть связаны, например, с менопаузой, К сожалению, информативность тестов, указывающих на тканевые эффекты тиреоидных гормонов, достаточно низка, наиболее информативный из них - тест времени рефлекса с ахиллова сухожилия часто применяется в практике. Препараты высушенной щитовидной железы скота (тиреоидин) имеют непостоянную активность и в настоящее время для заместительной терапии гипотиреоза и лечения заболеваний щитовидной железы в целом использоваться не должны.
Лечение гипотиреоидной комы подразумевает сочетанное назначение тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов. В течение первых суток тироксин вводят внутривенно в дозе 250 мкг каждые 6 ч, после чего переходят на прием обычных заместительных доз препарата. В связи с отсроченностью эффектов тироксина на протяжении первых суток рекомендуется введение трийодтиронина через желудочный зонд (100 мкг исходно, затем по 25 - 50 мкг каждые 12 ч). Внутривенное введение препарата противопоказано из-за значительного риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Одновременно с тиреоидными гормонами внутривенно капельно или через желудочный зонд каждые 2 - 3 ч вводят по 10 - 15 мг преднизолона или 50 - 75 мг гидрокортизона, а внутримышечно - 50 мг гидрокортизона 3 - 4 раза в сутки. Через 2 - 4 дня, в зависимости от динамики клинической симптоматики, дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают. Переливание жидкости осуществляют в объеме не более 1 л в сутки. Рекомендуется пассивное согревание (повышение комнатной температуры на 1 о С в час, обертывание одеялами). Поверхностное обогревание грелками противопоказано в связи с ухудшением гемодинамики за счет периферической вазодилатации.

Врожденный гипотиреоз

Врожденный гипотиреоз - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. В основе лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов. Благоприятное умственное развитие у детей возможно только при начале заместительной терапии в первые 30 дней после рождения. В 85 - 90% случаев врожденный гипотиреоз - первичный и связан с дефицитом йода или дисгенезией щитовидной железы. При этом чаще всего имеются аплазия, гипоплазия или дистопия щитовидной железы. В 5 - 10 % случаев первичный врожденный гипотиреоз обусловлен дисгормоногенезом - дефектом рецепторов ТТГ, транспорта йодидов, пероксидазной системы или синтеза тиреоглобулина. Этот вариант врожденного гипотиреоза часто носит аутосомно-рецессивный характер и сопровождается увеличением щитовидной железы. Врожденный гипотиреоз является вторичным или третичным (патология гипофиза и/или гипоталамуса) не более чем в 3 - 4% случаев. Чрезвычайно редкой формой врожденного гипотиреоза является синдром периферической резистентности к тиреоидным гормонам, при котором уровни ТТГ и тиреоидных гормонов в пределах нормы. Отдельно рассматривается транзиторный гипотиреоз новорожденных. Последний может быть связан с приемом беременной тиреостатических препаратов (пропицил, мерказолил), быть индуцирован материнскими антителами к щитовидной железе. Чаще всего это состояние развивается у недоношенных и незрелых новорожденных, особенно в областях эндемичных по дефициту йода.
Типичными клиническими признаками врожденного гипотиреоза, наблюдающимися только в 10 - 15% случаев, в раннем постнатальном периоде являются:

• переношенная беременность (более 40 нед)
• большая масса тела при рождении
• отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким "распластанным" языком;
• локализованные отеки в виде плотных "подушечек" в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп;
• признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
• низкий грубый голос при плаче, крике;
• позднее отхождение мекония;
• позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;
• затянувшаяся желтуха.

Клиническая симптоматика первичного гипотиреоза на 3 - 4-м месяце жизни:

• сниженный аппетит, плохая прибавка массы тела;
• метеоризм, запоры;
• сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
• гипотермия (холодные кисти, стопы);
• ломкие, сухие, тусклые волосы;
• мышечная гипотония.

После 5 - 6-го месяца жизни нарастает задержка психомоторного и физического развития ребенка. Стоимость скрининга и стоимость лечения ребенка-инвалида в поздно диагностируемых случаях соотносится как 1:4.
Для скрининга врожденного гипотиреоза наибольшее распространение получили исследования уровней ТТГ и Т 4 . Кровь забирается путем чрескожной пункции (чаще из пятки) на 4 - 5-й день после рождения (не раньше!). Более раннее взятие крови (в связи с практикующейся ранней выпиской из роддома) недопустимо в связи с частыми ложноположительными результатами исследования. У недоношенных детей оптимальным сроком взятия крови на ТТГ являются 7 - 14-е сутки жизни. Недопустима также неполная пропитка кровью пятен на специальных бланках фильтровальной бумаги (необходимый объем крови - около 6 - 8 капель).
Результаты исследования уровня ТТГ трактуются следующим образом. Уровень ТТГ менее 20 мкЕд/мл расценивается как вариант нормы, при уровне ТТГ выше этого показателя все образцы крови должны быть проверены повторно. Уровень ТТГ выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровень более 100 мкЕд/мл с высокой степенью вероятности указывает на наличие заболевания. Если при повторном обследовании пациентов с уровнем ТТГ, равном 20 - 50 мкЕд/мл, уровень ТТГ превысил 20 мкЕд/мл, а уровень общего Т 4 оказывается ниже 120 нмоль/л, показано назначение L-тироксина. При уровне ТТГ более 50 мкЕд/мл лечение начинают сразу, не дожидаясь перепроверки результатов, и отменяют, если результаты не подтверждены повторным обследованием. В поликлинике необходимо контрольное исследование обоих показателей через 2 нед и через 1 - 1, 5 мес после начала терапии, что позволит дифференцировать истинный врожденный гипотиреоз от транзиторного. Детям с установленным диагнозом врожденного гипотиреоза в возрасте 1 года проводят уточнение диагноза путем двухнедельной отмены L-тироксина и исследования уровней ТТГ и Т 4 . При получении нормальных показателей лечение не возобновляют. Всем детям с врожденным гипотиреозом для установления этиологии заболевания следует провести УЗИ, а при необходимости - радиоизотопное исследование с J 123 . Заместительную терапию L-тироксином ведут в исходной дозе 25 - 50 мкг/сут или 8 - 12 мкг/кг/сут. При пересчете на площадь поверхности тела доза препарата у новорожденных составляет 150 - 200 мкг/м 2 , у детей старше года - 100 - 150 мкг/м 2 . В настоящее время ведется активная разработка методов пренатальной диагностики врожденного гипотиреоза.

Литература:

1. Шилин Д. Е. Исследование антитиреоидных антител и тиреоглобулина в диагностике и контроле терапии заболеваний щитовидной железы. Лаборатория, 1998;11:3-6.
2. Larsen PR. Ontogenesis of thyroid function, thyroid hormone and brain development, diagnosis and treatment of congenital hypothyroidism. In: DeGroot LJ, Larsen PR, Henneman G, eds. The Thyroid and Its Diseases. 6th ed. New York: Churchill Livingstone, 1996;541-67.
3. DeGroot LJ. "Decision Tree" Analysis of Common Thyroid Problems", Thyroid International, 1-1994.
4. Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, et al. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983;143:893-7.

Клинический синдром, вызванный дефицитом тироксина (T4) и последующим недостаточным воздействием трийодтиронина (T3) в клетках организма, что приводит к тотальному замедлению метаболических процессов и развитию интерстициального отека, в результате отложения фибронектина и гидрофильных гликозаминогликанов в подкожной клетчатке, мышцах и в других тканях.

Различают следующие виды гипотиреоза:

1) первичный - в результате повреждения щитовидной железы; причины: хронический аутоиммунный тиреоидит (чаще всего тиреоидит Хашимото); другие виды тиреоидитов; тотальная или субтотальная тиреоидэктомия (возможно развитие аутоиммунного процесса, повреждающего оставшуюся паренхиму щитовидной железы); лечение 131 I; облучение шейной области; избыточное потребление йода, в том числе при применении амиодарона и йодсодержащих рентгеноконтрастных ЛС (инактивация тиреопероксидазы из-за избытка йода, называемая эффектом Вольфа-Чайкова, эффект временный, и функция щитовидной железы обычно быстро восстанавливается; но если так называемый «феномен побега» от эффекта Вольфа-Чайкова не возникает, то развивается гипотиреоз); передозировка тиреостатических ЛС (временный, обратимый гипотиреоз, проходит при отмене ЛС); прием соединений лития (блокада секреции T4 и T3), нитропруссида натрия, фенитоина, некоторых ингибиторов тирозинкиназ (сунитиниб, сорафениб) или α-интерферона; значительный дефицит йода в окружающей среде или длительная экспозиция струмогенными веществами, угнетающими накопление йода в щитовидной железе (напр., перхлораты, тиоцианаты, нитраты); врожденный гипотиреоз;

2) вторичный - вследствие дефицита или отсутствия секреции ТТГ, вследствие снижения функции гипофиза (новообразование области турецкого седла, воспалительные или инфильтративные заболевания, повреждение: сосудистого генеза, травматическое или ятрогенное - облучение, нейрохирургические операции);

3) третичный - вследствие отсутствия или дефицита тиролиберина (ТРГ ), вызванного повреждением гипоталамуса (новообразование, воспалительно-инфильтративные заболевания [напр., саркоидоз]), либо в результате нарушения целостности ножки гипофиза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

При вторичном и третичном гипотиреозе клинические симптомы обычно выражены слабее, чем при первичном гипотиреозе, но могут появляться признаки недостаточности других эндокринных желез (следует обращать внимание на симптомы недостаточности коры надпочечников), симптомы несахарного диабета или другие признаки, непосредственно связанные с гипопитуитаризмом. Гипотиреоз может также выступать частью синдромов полигландулярной недостаточности аутоиммунного генеза → .

Субклинический гипотиреоз

Типичные симптомы не выявляются, но могут присутствовать подавленное настроение, депрессия, а при проведении дополнительных исследований - увеличение концентрации общего холестерина и фракции ЛПНП в плазме. Если вместе с увеличением концентрации ТТГ увеличивается концентрация антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) - риск развития манифестного гипотиреоза возрастает в 2 раза.

Манифестный гипотиреоз

1.  Общие симптомы: увеличение массы тела, слабость, усталость и уменьшение толерантности к физической нагрузке, сонливость, общая заторможенность (психомоторная и речевая), чувство холода, зябкость.

2 . Кожные изменения: кожа сухая, холодная, бледная, с желтоватым оттенком, уменьшенное потоотделение, гиперкератоз, напр. на локтях; отек подкожной клетчатки (т. н. слизистый отек), что проявляется грубыми чертами лица, характерным отеком век и рук; сухие, ломкие и истонченные волосы, иногда выпадение бровей.

3 . Изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардия, уменьшение наполнения пульса, снижение звучности тонов сердца; увеличение тени сердца; артериальная гипотензия, реже гипертензия.

4 . Изменения дыхательной системы: хриплый, сиплый голос (утолщение голосовых связок, увеличение языка); уменьшение глубины и частоты дыхания; признаки воспаления верхних дыхательных путей или, в тяжелых случаях, симптомы дыхательной недостаточности.

5 . Изменения ЖКТ: хронический запор, в тяжелых случаях непроходимость кишечника; асцит (на поздних стадиях заболевания; обычно тогда выпот выявляют также в перикарде и плевральной полости).

6 . Изменения мочевыделительной системы: снижение экскреции воды (нарушение клубочковой фильтрации является существенной проблемой в связи с риском развития водной интоксикации); если явная отечность отсутствует, то эти нарушения считаются незначительными.

7 . Изменения нервной системы: мононейропатии (напр., карпальный туннельный синдром), парестезии, снижение рефлексов, иногда снижение слуха.

8 . Изменения опорно-двигательной системы: снижение мышечной силы и легкая утомляемость, брадикинезия, мышечные судороги, боли в мышцах; отеки суставов, особенно коленных (утолщение синовиальной оболочки и выпот).

9 . Изменения репродуктивной системы: у женщин нарушения менструального цикла (полименорея, обильные менструальные выделения), бесплодие, выкидыши; у мужчин ослабление либидо и иногда нарушения эрекции.

10 . Психические нарушения: уменьшение способности концентрации внимания, нарушение памяти, субклиническая или манифестная депрессия, эмоциональная лабильность, иногда симптомы биполярного аффективного расстройства или параноидного психоза; в крайних случаях деменция и кома.

Микседематозная кома

Угрожающее жизни состояние, возникающее при отсутствии лечения крайне тяжелого гипотиреоза (кома при наличии слизистого отека - микседематозная кома); может быть спровоцировано сопутствующим заболеванием, напр., системной инфекцией. Возникает гипотермия (<30 °C, даже вплоть до 24 °C), выраженная синусовая брадикардия, гипотензия, гипоксемия с гиперкапнией (вызванная гиповентиляцией), респираторный ацидоз, гипогликемия, гипонатриемия с симптомами водной интоксикации, отеки, деменция или кома, а также шок. Мышечный тонус снижен (но возможно возникновение судорог); сухожильные рефлексы снижены. Могут проявляться симптомы сопутствующих заболеваний, напр., пневмонии или других инфекций, острого инфаркта миокарда, желудочно-кишечного кровотечения, которые явились причиной развития коматозного состояния; провоцирующим фактором может быть также прием некоторых лекарственных препаратов (напр., амиодарона, лития, барбитуратов).

Дополнительные методы исследования

1 . Гормональные исследования:

1) концентрация ТТГ в сыворотке - повышена при первичном гипотиреозе (основной критерий), снижена при вторичном и третичном;

2) низкая концентрации свободного T4 (FT4) в сыворотке;

3) концентрация свободного T3 (FT3) в сыворотке - довольно часто в пределах нормы, иногда снижена;

4) концентрация ТТГ в сыворотке при проведении теста с ТРГ (проводится редко): при первичном гипотиреозе - чрезмерная секреция ТТГ, при вторичном - отсутствие существенного повышения ТТГ, при третичном - умеренное и отсроченное повышение.

2 . Другие лабораторные исследования:

1) увеличенная концентрация антитиреоидных антител (преимущественно АТ-ТПО) при развитии аутоиммунного тиреоидита;

2) увеличение концентраций общего холестерина и ЛПНП, а также триглицеридов;

3) анемия;

4) иногда гипонатриемия и небольшая гиперкальциемия.

3.  Визуализирующие методы исследования: УЗИ щитовидной железы - картина зависит от причины гипотиреоза (железа может быть уменьшенной, нормальных размеров или увеличенной, с неоднородной эхогенностью, либо выявляются очаги с измененной акустической плотностью); УЗИ органов брюшной полости - на поздних стадиях заболевания выпот в брюшной полости; РГ грудной клетки - на поздних стадиях заболевания выпот в плевральной полости, увеличение тени сердца; эхокардиография - на поздних стадиях заболевания выпот в сердечной сумке, расширение полости левого желудочка, снижение фракции выброса (снижение сократительной функции); сцинтиграфия щитовидной железы - поглощение йода снижено либо в пределах нормы.

4 . ЭКГ: синусовая брадикардия, низкий вольтаж зубцов, особенно желудочковых комплексов, уплощение либо инверсия зубцов T, удлинение интервала PQ, редко полная АВ-блокада, удлинение интервала QT.

Диагностические критерии

1 . Первичный гипотиреоз:

1) манифестный - снижение концентрации FT4 и увеличение концентрации ТТГ в сыворотке;

2) субклинический - нормальная концентрация FT4 в сыворотке (часто близко к нижней границе нормы) и нормальная концентрация FT3, а также увеличенная концентрация ТТГ.

2 . Вторичный или третичный гипотиреоз: уменьшение концентрации FT4 в сыворотке и нормальная либо сниженная концентрация ТТГ.

3.  Микседематозная кома : концентрация FT4 низкая, а концентрация ТТГ обычно значительно повышена - диагноз устанавливается главным образом по наличию объективных признаков и при исключении других возможных причин возникновения комы.

Дифференциальная диагностика

Алгоритм диагностики различных видов гипотиреоза → . В дифференцировании причин первичного гипотиреоза полезной является информация о наличии болезней щитовидной железы в семье, воздействии избытка йода или струмогенных химических соединений, недавних родах, приеме тиреостатических препаратов, о перенесенной операции на щитовидной железе или лечении 131 I, а также об облучении шейной области даже несколько лет тому назад. В случае гипотиреоза аутоиммунного генеза может проявиться недостаточность других эндокринных желез. Соответственно при вторичном гипотиреозе старайтесь диагностировать сопутствующий гипокортицизм еще перед началом заместительной терапии. Наличие отеков, выпота в полостях тела, гиперхолестеринемии или анемии требует дифференцирования с нефротическим синдромом, мегалобластной анемией и сердечной недостаточностью.

Рисунок 9.1-1. Алгоритм диагностики гипотиреоза согласно значениям ТТГ и FT4

В периоде реконвалесценции тяжелых заболеваний, не связанных со щитовидной железой, концентрация ТТГ может превышать референсные значения, но не выше 20 мМЕ/л, а заместительная терапия обычно не требуется. Изначально у этих больных (в тяжелом общем состоянии, особенно при лечении дофамином и/или глюкокортикостероидами) наблюдается низкая концентрация ТТГ и низкая концентрация FT4. Учитывая нарушения в результатах исследования гормонов системы гипофиз-щитовидная железа у госпитализированных больных в тяжелом состоянии, исследования функции щитовидной железы следует выполнять исключительно тогда, когда появляются симптомы, свидетельствующие о нарушениях ее функции.

Клинические симптомы гипотиреоза могут также возникнуть при периферической резистентности к гормонам щитовидной железы (ГЩЖ) или нарушении транспорта ГЩЖ, несмотря на нормальное, и даже повышенное, производство этих гормонов.

Манифестный гипотиреоз является безусловным показанием к заместительной терапии, обычно на протяжении всей жизни. На начальном этапе лечения в случае возникновения тахикардии, особенно у лиц с сопутствующим заболеванием сердца (если нет противопоказаний), целесообразно назначать β-блокаторы (напр. пропранолол).

Длительная заместительная терапия Препаратом выбора является левотироксин (L-T4) как средство монотерапии. Дозировка: 1 раз в сутки, натощак, за 30–60 мин до завтрака; пациентам, принимающим много лекарственных препаратов натощак, либо имеющим трудности с собственно приемом препарата рано по другим причинам, можно принимать L-T4 перед сном, за >3 ч после последнего приема пищи; суточная доза устанавливается индивидуально: у взрослых полная заместительная доза препарата составляет 1,6–1,7 мкг/кг/сут, а в старшем возрасте меньше, даже 1,0 мкг/кг/сут; у большинства пациентов с манифестным гипотиреозом это соответствует дозе 100–150 мкг/сут. Начинайте с малой дозы (25–50 мкг/сут), увеличивая ее каждые 2–4 нед., чтобы достичь оптимальной дозы на протяжении ≈3 мес.; этот срок должен быть дольше у пожилых больных, либо у пациентов с сердечными заболеваниями. Следует мониторировать ТТГ не ранее, чем через 4–6 нед. от последнего изменения дозы L-T4. После установления терапевтической дозы необходимо повторно определить концентрацию ТТГ через 6 мес., потом каждые 12 мес., и дополнительно, при появлении новых клинических симптомов. Не рекомендуется применять комбинированные препараты, содержащие L-T4 и левовращающий трийодтиронин (L-T3), поскольку T4 и так подвергается конверсии в T3. L-T3 применяется редко, только когда необходимо быстро устранить дефицит гормонов щитовидной железы, вместе с L-T4, напр. при микседематозной коме →см. ниже; L-T3 не назначают пациентам с сердечными заболеваниями. Таким препаратом является Трийодтиронин (лиотиронин) LT3 (который имеет более высокую биологическую активность: 25 мкг L-T3 = 100 мкг L-T4), из комбинированных ЛС производится препарат, содержащий L-T3 и L-T4 в соотношении 1:5, которое следует считать нефизиологическим в свете имеющихся знаний о метаболизме ГЩЖ. Необходимо помнить о ЛС, влияющих на всасывание или метаболизм L-T4 (напр., препараты кальция или железа, бисфосфонаты, производные сульфонилмочевины, ингибиторы протонной помпы) и определять концентрацию ТТГ через 4–8 нед. от начала лечения новыми ЛС. Соответственно, следует увеличить дозу L-T4, а также рекомендовать соблюдение ≥3–4-часового интервала между приемами L-T4 и препарата, ухудшающего его всасывание. Лечение гипотиреоза, в общем, должно проводиться на протяжении всей жизни пациента. В регионах, где поступление йода с пищей и водой в пределах нормы, не используйте препараты йода при лечении гипотиреоза, за исключением беременности.

Удлиненный из-за недостаточности гормонов щитовидной железы период полужизни кортизола, нормализуется под влиянием лечения L-T4, что в случае сопутствующего гипокортицизма может спровоцировать появление признаков острой надпочечниковой недостаточности; поэтому лечение сопутствующих гипотиреоза и гипокортицизма всегда начинают с восполнения дефицита кортизола → .

При субклиническом гипотиреозе следует начинать лечение L-T4 у пациентов с диагностированным (или ранее уже леченым) заболеванием щитовидной железы и концентрацией ТТГ >4–5 мМЕ/л, а у лиц без ранее выявленного заболевания щитовидной железы - когда концентрация ТТГ составляет >10 мМЕ/л. Если концентрация ТТГ составляет 5–10 мМЕ/л, то лечение зависит от наличия симптомов гипотиреоза, возраста пациента (более охотно подвергают лечению пациентов <65–70 лет); лечение следует назначать больным с повышенным уровнем АТ-ТПО, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью или при наличии факторов риска этих заболеваний, а также больным после субтотальной тиреоидэктомии, с зобом (узловым либо диффузным), и пациентам с диагностированным сахарным диабетом. Если концентрация ТТГ повышена у беременной, всегда назначайте терапию L-T4 (→). Пациентам в возрасте >80 лет не следует назначать лечения субклинического гипотиреоза, если концентрация ТТГ составляет ≤10 мМЕ/л.

Мониторинг лечения: концентрацию ТТГ следует определять не ранее, чем через 3 нед. после последнего изменения дозирования L-T4; при вторичном и третичном гипотиреозе определяйте FT4 (ТТГ неинформативен).

Увеличение определенной ранее замещающей дозы

(под контролем ТТГ) может быть необходимо в случаях:

1) нарушения всасывания L-T4 при п/о приеме (воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта);

2) необходимости одновременного приема ЛС, ухудшающих всасывание L-T4 (напр., холестирамина, препаратов алюминия, кальция, соединений железа) с поддержанием интервала в несколько часов между приемом этих ЛС;

3) начала приема ЛС, содержащих эстрогены (напр., пероральных контрацептивов).

Лечение микседематозной комы

Лечение в ОИТ

1.  L-T4 в/в (L-Тироксин; 1 амп. содержит 500 мкг L-T4) - в первый день 200–500 мкг в/в путем однократной капельной инфузии либо при помощи инфузионного насоса (с целью восполнения дефицита; может оказать видимое клиническое улучшение уже на протяжении нескольких часов), в последующие дни 50–100 мкг в/в путем кратковременной капельной инфузии либо при помощи инфузионного насоса 1 × в день (соблюдайте осторожность у пациентов с ишемической болезнью сердца в связи с высоким риском возникновения приступа стенокардии, сердечной недостаточности или аритмии). После улучшения состояния необходимо перейти на пероральный прием препаратов, обычно 100–150 мкг/сут (принцип начала терапии с малых доз L-T4 с постепенным их увеличением не рекомендован к применению). Альтернативно можно применять L-T4 и L-T3 в/в: в первый день в/в 200–300 мкг L-T4 в комбинации с ЛС, содержащим T3 (в/в инфузия 50 мкг); в последующие дни L-T4 в/в 50–100 мкг/сут и L-T3 в/в 2,5–10 мкг 3 × в день (пожилым пациентам и больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений следует назначать более низкие дозы; назначьте L-T3 в/в до получения клинического улучшения и стабилизации состояния больного). В случае отсутствия препаратов для в/в применения можно назначить Новотирал перорально (1 табл. содержит 20 мкг L-T3 и 100 мкг L-T4): в первый день однократно 3–4 табл. через желудочный зонд; в последующие дни 1 или 2 табл. через желудочный зонд; после улучшения 1 табл. 1 × в день или L-T4 100–150 мкг/сут, однако эффективность перорального лечения менее вероятна, чем в/в, из-за возможного нарушения всасывания.

2.  Необходимо обеспечить адекватную вентиляцию легких - обычно необходима интубация и вспомогательная вентиляции легких.

3.  Проводите коррекцию электролитных нарушений и возможной гипогликемии - в/в инфузия растворов; учитывая риск водной интоксикации, не следует переливать гипотонические растворы; переливайте в/в 0,9 % раствор NaCl до момента нормализации волемии; если натриемия далее составляет <130 ммоль/л - применяйте гипертонический раствор NaCl (→); при гипогликемии проводите также в/в инфузию 10 % раствора глюкозы.

4.  Проводите интенсивное лечение сопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность, инфекция (эмпирическая антибиотикотерапия до момента получения результатов посевов).

5.  В более тяжелых случаях или если есть основания подозревать сопутствующий гипокортицизм → введите сразу же гидрокортизон 50–100 мг в/в каждые 6 ч, еще до введения L-T4, учитывая риск наличия сопутствующего сниженного резерва надпочечников, либо гипокортицизма; можете быстро отменить после подтверждения нормальной концентрации кортизола в образце сыворотки, забранном до назначения гидрокортизона.

6.  Не нужно активно согревать пациента при гипотермии, так как это может вызвать расширение кровеносных сосудов и шок (достаточно теплого одеяла, чтобы предотвратить дальнейшую потерю тепла).

Беременность

1. Скрининг нарушений функции щитовидной железы перед планируемой беременностью, согласно актуальным рекомендациям The Endocrine Society, показан у беременных женщин с повышенным риском заболеваний щитовидной железы: с нарушениями функции щитовидной железы, после тиреоидэктомии, с послеродовым тиреоидитом в анамнезе, болезнью щитовидной железы в семейном анамнезе, с зобом, увеличенной концентрацией антитиреоидных антител в плазме, симптомами, свидетельствующими о нарушениях функции щитовидной железы, с сахарным диабетом 1-го типа или другим аутоиммунным заболеванием, с бесплодием, выкидышами и преждевременными родами в анамнезе, либо после терапевтического облучения головы или шеи.

2. Определение уровня ТТГ беременным обычно выполняют в промежутке 4–8 недели беременности, во время первого визита в женскую консультацию. Согласно рекомендациям The Endocrine Society, верхняя граница нормы ТТГ в сыворотке в периоде планирования и в I триместре беременности - 2,5 мМЕ/л, а во II и III триместрах - 3,0 мМЕ/л. Таким образом, диагноз субклинического гипотиреоза следует установить у беременной, если концентрация ТТГ составляет >2,5 мМЕ/л. Наилучшим параметром оценки концентрации ГЩЖ при беременности считается концентрация FT4.

3. Дополнительно определите АТ-ТПО, если:

1) у пациентки имеется другое аутоиммунное заболевание (в основном сахарный диабет 1-го типа) или случаи заболевания в семье;

2) концентрация ТТГ превышает >2,5 мМЕ/л;

3) УЗИ картина щитовидной железы свидетельствует об аутоиммунном заболевании;

4) симптомы послеродового тиреоидита когда-либо;

5) пациентке проводилось лечение по поводу бесплодия, либо у нее ранее был выкидыш или преждевременные роды. Существует существенная зависимость между увеличенной концентрацией антител АТ-ТПО и самопроизвольным абортом, преждевременными родами, а также развитием дыхательной недостаточности новорожденных.

4. У всех беременных, леченных по поводу гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита в стадии эутиреоза, или с гипертиреозом в состоянии клинико-метаболической компенсации, назначают препараты калия йодида; суточная доза йода для женщин в детородном возрасте 150 мкг, и 250 мкг для женщин в период планирования беременности, а также во время беременности и кормления грудью.

5. При гипотиреозе (даже субклиническом) у беременной следует начинать лечение L-T4 сразу в дозе, соответствующей потребности; если диагноз гипотиреоза установлен перед беременностью → увеличьте дозу L-T4 на 30 % и выше, обычно в период 4–6 нед. беременности. Предлагается, чтобы при манифестном гипотиреозе у беременных доза L-T4 составляла 2,0–2,4 мкг/кг/сут. Согласно действующим европейским рекомендациям, при субклиническом гипотиреозе рекомендованная начальная доза L-T4 должна составлять 1,2 мкг/кг/сут при ТТГ <4,2 мМЕ/л, в то же время предлагается начинать лечение L-T4 от дозы 1,42 мкг/кг/сут при ТТГ 4,2–10 мМЕ/л, а при манифестном гипотиреозе - от дозы 2,33 мкг/кг/сут при ТТГ >10 мМЕ/л.

6. При беременности проводите мониторинг концентрации ТТГ (а также концентрации общего и свободного T4) каждые 4–6 нед. в I и II триместре, а также, по меньшей мере, 1 раз в III триместре. Довольно частым явлением при беременности является изолированная гипотироксинемия (концентрация FT4 ниже 5-го или 10-го центиля нормального дипазона FT4, при нормальной для периода беременности концентрации ТТГ) - не требует лечения во II и III триместре беременности, в то же время в I триместре следует назначить L-T4 либо увеличить его дозировку.

7. У большинства женщин после родов следует снизить дозу L-T4 до назначенной до беременности, оценить функцию щитовидной железы через ≈6 нед. Если во время беременности установлен диагноз субклинического гипотиреоза → следует оценить необходимость приема L-T4 через 6 и 12 мес. после родов.

Гипотиреоз у лиц пожилого возраста

1. У лиц >70 лет симптомы гипотиреоза могут быть очень слабо выражены; часто преобладают нарушения когнитивных функций и памяти, депрессия, анемия и сердечная недостаточность. Дефицит ГЩЖ следует исключить также у лиц пожилого возраста с гипонатриемией либо повышенной концентрацией креатинкиназы в сыворотке крови. При повышении концентрации ТТГ следует исключить состояние реконвалесценции после тяжелой болезни (обычно ТТГ всегда не превышает 20 мМЕ/л).

2. Терапию начинают с низкой дозы - 25 мкг/сут, и даже 12,5 мкг/сут у пациентов >80 лет, при тяжелом гипотиреозе или наличии сопутствующей тяжелой ишемической болезни сердца.

3. Верхней границей референсных значений ТТГ у лиц старше 60 лет предлагают считать 6 мМЕ/л, а >70–80 лет - 8 мМЕ/л. В действующих американских рекомендациях у пациентов >70–80 лет, принимающих терапию L-T4, в качестве целевой концентрации ТТГ предложено 4–6 мМЕ/л.

Гипотиреоз - синдром, который развивается при низкой концентрации гормонов щитовидной железы, является одним из самых распространенных заболеваний эндокринной системы.

Особенно опасен врожденный гипотиреоз, и если вовремя, сразу же после рождения ребенка не начать лечение, может возникнуть необратимое поражение интеллекта, развитие умственной отсталости.

Данное заболевание может долгое время не проявляться. Это происходит в результате постепенного незаметного начала патологического процесса. При этом в легкой и умеренной стадии гипотиреоза щитовидной железы самочувствие больных удовлетворительное, симптомы стертые. Болезнь встречается у 1% людей молодого возраста и у 10% людей пожилого возраста.

Причины

Почему возникает гипотиреоз, и что это такое? Рассматривая гипотиреоз, причины которого могут быть вызваны самыми различными факторами, специалисты отмечают, что в первую очередь, они зависят от формы, в которой протекает заболевание. На сегодняшний день различают две формы недуга:

1. Врожденная;
2. Приобретённая.

Приобретенный гипотиреоз

Наиболее часто встречается приобретенная форма заболевания. Основными причинами ее развития называют следующие:

• хронический аутоиммунный тиреоидит – повреждение щитовидной железы собственной иммунной системой, которое может привести к гипотиреозу через годы и даже десятилетия после появления;
• ятрогенный гипотиреоз – развивается после полного или частичного удаления щитовидной железы или после терапии реактивным йодом;
• прием тиреостатиков при лечении диффузного токсического зоба;
• значительный дефицит йода в воде и продуктах питания.

Врожденный гипотиреоз

Появляется врожденный гипотиреоз в результате:

• врожденной аплазии и гипоплазии (уменьшения) щитовидной железы;
• врожденных структурных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы;
• наследственных дефектов биосинтеза тиреоидных гормонов (Т3 и Т4);
• экзогенных воздействий (наличие материнских антител при аутоиммунной патологии, применение медикаментов) во внутриутробный период.

Например, проникая через плаценту, материнские тиреоидные гормоны компенсируют контроль развития плода, имеющего патологию щитовидной железы, но после рождения ребенка, когда уровень материнских гормонов в его крови резко падает, то их дефицит способен вызвать необратимое недоразвитие центральной нервной системы ребенка (коры головного мозга в частности).

У ребенка проявляются нарушения развития скелета и других органов, а главное – умственная отсталость в разной степени, не исключая полного кретинизма.

Первичный гипотиреоз

Связан первичный гипотиреоз с патологией щитовидной железы, ведущей к уменьшению массы железистой ткани щитовидной железы и торможению синтеза гормонов тироксина и трийодтиронина. Это может быть следствием аплазии или агенезии щитовидной железы, аутоиммунных процессов, йододефицита, дефицита селена.

Вторичный гипотиреоз

Связан вторичный гипотиреоз с выпадением тропной функции гипофиза (снижение продукции тиреотропина). Недостаточное поступление в организм гормонов щитовидной железы приводит к нарушению белкового, углеводного обмена, уплощению сахарной кривой после нагрузки глюкозой, к нарушению липидного, водно-солевого обмена.

Степени

По степени проявлений выделяют следующие формы заболевания:

• латентную, или субклиническую, форму – нет клинических проявлений, выявляется увеличение уровня тиреотропного гормона (гормон, увеличивающий активность щитовидной железы) при нормальном уровне трийодтиронина и тироксина (гормоны щитовидной железы);
• явную форму – появление признаков гипотиреоза.

Симптомы гипотиреоза

Выраженность симптомов зависит от степени нарушения функции щитовидной железы. Обычно гипотиреоз развивается постепенно. Больные подолгу не замечают симптомов заболевания и не обращаются к врачу. Они часто жалуются на вялость, нежелание двигаться, резкое ухудшение памяти, сонливость, отеки, сухость кожи, запоры.

Проявления гипотиреоза многолики , отдельно взятые симптомы неспецифичны:

• ожирение, снижение температуры тела, зябкость – постоянное чувство холода из-за замедления обмена веществ, желтушность кожи, гиперхолестеринемия, ранний ;
• микседематозный отек: , отпечатки зубов на языке, затруднение носового дыхания и снижение слуха (отек слизистых носа и слуховой трубы), хриплость голоса;
• сонливость, замедленность психических процессов (мышления, речи, эмоциональных реакций), снижение памяти, полинейропатия;
• , резких движениях, боль в области сердца и за грудиной, микседематозное сердце (урежение сердечных сокращений, увеличение размеров сердца), гипотония;
• склонность к запорам, тошнота, увеличение размеров печени, ;
  ;
• сухость, ломкость и выпадение волос, ногти ломкие с поперечными и продольными бороздками;
• нарушения менструального цикла у женщин.

С течение болезни внешний вид у больных меняется, движения становятся замедленными, взгляд безразличный, лицо округлое, одутловатое, отечное, особенно в области нижних век, губы синюшные, на бледном лице легкий румянец также с синюшным оттенком. Больные мерзнут в любую погоду.

Кожа бледная, иногда с желтоватым оттенком из-за повышенного количества каротина в крови, холодная на ощупь, сухая, грубая, утолщенная, шелушится. Шелушение кожи нередко наиболее выражено на передней поверхности голеней. Характерно чрезмерное ороговение и утолщение поверхностный слоев кожи на коленях и локтях (симптом Бера).

Диагностика

Врач-эндокринолог может предположить наличие гипотиреоза по характерным проявлениям:

• выраженная слабость, снижение работоспособности;
• сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей.

Для подтверждения диагноза назначаются определенные диагностические тесты :

1. Анализ крови на тиреоидные гормоны: с помощью него исследуется количественный показатель тироксина и трийодтиронина в крови. В норме их концентрация составляет 2,6-5,7 ммоль/л и 9,0-22,0 ммоль/л соответственно. При гипотиреозе данные показатели будут значительно ниже обычных. Кроме того, очень важно исследовать кровь пациентки на тиреотропный гормон (ТТГ) гипофиза: с помощью данной манипуляции определяют, какова природа гипотиреоза у женщины, то есть первичный он или вторичный.
2. Сцинтиграфия щитовидной железы с радиоактивным йодом. При этом исследовании происходит накопление введенного в организм радиоактивного йода в ткани железы. Проводится для исследования структуры и функции щитовидной железы.
3. Компьютерная томография головного мозга при подозрении на опухоль гипофиза (область головного мозга, регулирующая функциональную активность щитовидной железы).
4. УЗИ щитовидной железы.

Дифференциальный диагноз проводят с другими эндокринопатиями: задержкой роста и нанизмом, энцефалопатиями, болезнью Дауна, хондродистрофией, рахитом, болезнью Гиршпрунга.

Лечение гипотиреоза

Благодаря достижениям фармацевтической промышленности, позволяющим искусственно синтезировать тиреоидный гормон, современная эндокринология имеет эффективный способ лечения гипотиреоза у женщин. Терапия проводится путем замены недостающих в организме тиреоидных гормонов их синтетическим аналогом – левотироксином (L-тироксином).

По возможности необходимо устранить причину, вызвавшую развитие приобретенного гипотиреоза, например:

• отменить препараты, вызывающие снижение активности тиреоидных гормонов,
• пролечить тиреоидит,
• нормализовать поступление йода в пищу.

Манифестный (клинический) гипотиреоз требует назначения заместительной терапии независимо от возраста пациента и сопутствующей патологии. Индивидуально назначается вариант начала лечения, исходная доза препарата и скорость ее возрастания.

Прогноз

При условии ежедневного приема тиреоидных гормонов прогноз благоприятный: пациенты ведут обычный образ жизни. В тех случаях, когда лечение гипотиреоза отсутствует, клинические проявления могут усугубиться вплоть до наступления мекседематозной комы.

Диета

Как было указано выше, гипотиреоз характеризуется дефицитом тиреоидных гормонов. Если объяснить простыми словами, то это означает, что в организме человека замедляются все обменные процессы. Именно поэтому диета при гипотиреозе щитовидной железы должна быть низкокалорийной.

Продукты питания нужно выбирать с особой тщательностью, ведь их действие должно быть направлено на восстановление и стимулирование всех окислительных процессов. Наиболее простой способ – это снизить количество углеводов и жиров.

• жирные сорта мяса (свинина, баранина) и птицы (гусь, утка);
• ливер (мозги, печень, почки);
• варенье, мед ограничиваются;
• горчица, перец, хрен;
• крепкий чай или кофе, какао, кока-кола;
• хлеб из муки высшего сорта, вся сдобная выпечка, торты, пирожные, жареные изделия (пирожки, блинчики, оладьи);
• икра рыбная;
• копченая и соленая рыба, консервы из рыбы;
• жирные сорта колбасных изделий;
• маргарин, сало, кулинарный жир;
• все бобовые;
• мяса, птицы и рыбы;
• копчености, соленья;
• крестоцветные (все виды капусты, репа, редька, редис, турнепс);
• грибы в любом виде;
• наваристые бульоны из
• макароны и рис ограниченно.

• рыба, преимущественно морская (треска, скумбрия, лосось), богатая фосфором, полиненасыщенными жирными кислотами и йодом;
• фрукты любые, особенно хурма, фейхоа, киви, которые богаты йодом, а также вишня, виноград, бананы, авокадо;
• овощи за исключением семейства крестоцветных, свежая зелень;
• слабо заваренные напитки (кофе и чай), чай с лимоном или молоком, свежевыжатые соки, отвары из шиповника и отрубей;
• нежирные молоко и молочнокислые напитки, а также творог, сметана – в блюда;
• сыр несоленых, нежирных и неострых сортов;
• хлеб из муки 1 и 2 сорта, вчерашний или подсушенный, сухое печенье;
• мясо нежирных сортов, «белое» мясо курицы, содержащее тирозин;
• нежирные сорта колбас;
• салаты из свежих овощей, заправленные растительным маслом, винегрет, заливное;
• сливочное масло с осторожностью, растительные масла – в блюда и при готовке;
• белковые омлеты, яйца всмятку, желток с осторожностью;
• каши (гречневая, пшенная, ячневая), запеканки и блюда из них;
• морепродукты (мидии, гребешки, устрицы, морская капуста, роллы и суши из них).

Диета при гипотиреозе не подразумевает резкого ограничения продуктов и перехода на особую пищу. Система питания остается вкусной и полезной, с применением некоторых определенных правил. Соблюдение лечебного питания благотворно влияет на метаболические процессы, и что немаловажно, смягчает симптомы заболевания у больного. Правильное питание насыщает клетки кислорода и снижает риск развития тяжелых форм болезни.