Как долго человек болеет холерой. Холера – клиника, диагностика, профилактика, лечение инфекционного заболевания

Холера - это острая кишечная инфекция, вызываемая холерным вибрионом. Для болезни характерны обильная диарея и рвота, приводящие к . Жителями европейских стран холера воспринимается скорее как исторический факт. Тем ни менее в настоящее время это заболевание регистрируется в 53 странах, главным образом в Африке и Азии. Согласно данным ВОЗ ежегодно регистрируется около 3-5 миллиона случаев холеры, из которых 100-120 тысяч заканчиваются смертью! Случаи холеры в европейских странах единичны, зачастую завезенные из других неблагополучных в этом отношении стран. Однако в государствах, имеющих выход к морю также не исключено возникновение этой инфекции. Так, в украинском городе Мариуполе в 2011 году была зарегистрирована вспышка холеры. А начавшаяся в октябре 2010 года эпидемия холеры на Гаити затронула 7 % населения этого государства и по состоянию на май 2015 г. забрала жизни 9700 человек.

Эпидемии холеры

Холера относится к особо опасным инфекциям, она способна привести к большим человеческим потерям. До начала XIX века холерой болели только в Южной Азии (бассейны рек Брахмапутры и Ганга). Однако вскоре болезнь распространились по всем континентам. Так, за период 1817-1926 гг. было зарегистрировано шесть пандемий, которые унесли жизни миллионов людей. Значительные эпидемии холеры с большим количеством смертей наблюдались в XIX веке во многих регионах России.

Ученым и медикам удалось более подробно изучить возбудителя холеры, механизм передачи заболевания, что помогло разработать эффективные противоэпидемические мероприятия. Благодаря этому распространение холеры в ее исторических очагах в Индии было остановлено на тридцать пять лет. Однако в 1961 году холера возникла на о. Сулавеси и быстро перекинулась на другие континенты, так возникла седьмая пандемия холеры, которая длилась тридцать лет.

Вспышки холеры регистрируются и в настоящее время, главным образом в африканских и азиатских странах.

Причины возникновения

Холерный вибрион - это извитая бактерия-палочка, обладающая высокой подвижностью. Холера вызывается классическим холерным вибрионом или вибрионом Ель-тор.

Источником инфекции является зараженный человек. Больной выделяет бактерии с рвотой, калом, что загрязняет объекты окружающей среды. Механизм передачи холеры - фекально-оральный. Зачастую болезнь распространяется именно благодаря водному пути передачи. Человек заболевает при употреблении загрязненной холерными вибрионами воды, ее заглатывании во время купания, а также после употребления овощей и фруктов, вымытых такой водой. Возможен и пищевой путь передачи, когда человек употребляет в пищу рыбу, а также морепродукты, раки, выросшие в зараженной воде. Ну и, наконец, контактно-бытовой путь, ведь на предметы обихода, посуду, дверные ручки попадают вибрионы. Взявшись за такие предметы, а потом, дотронувшись руками рта, человек рискует заболеть холерой.

Воздействие холерного вибриона

При заглатывании холерных вибрионов, они попадают в желудок. Здесь под воздействием соляной кислоты часть из них погибает, другая часть - продвигается в кишечник. Кишечная щелочная среда является очень комфортной для бактерии. Вибрионы начинают свою бурную жизнедеятельность и выделяют токсин. Под действием токсина увеличивается проницаемость клеток. Из внеклеточного пространства в просвет кишечника выходят вода, а также калий, хлор, натрий, белок. При этом усиливается перистальтика кишечника, так возникают обильная диарея и рвота. С жидкостью выводятся и минеральные вещества, белки, что в результате приводит к дегидратации и нарушению водно-минерального обмена. В течение всего одного часа больной может потерять литр жидкости!

Симптомы холеры

Клиническая картина заболевания, ее выраженность будет зависеть от степени тяжести холеры. Около 80% всех случаев холеры протекают в легкой или умеренной форме. Тяжелая форма заболевания встречаются реже, но именно она представляет настоящую угрозу для жизни. Различают типичную и атипичную холеру.

Симптомы типичной холеры

Инкубационный период холеры длится от шести часов и до пяти дней, зачастую это двое суток. Заболевание начинается остро. Ни с того ни с сего у человека возникают позывы на дефекацию, чаще это происходит ночью или утром. Характерно, что это не сопровождается , разве что дискомфортом в области пупка. Стул быстро утрачивает каловый характер, становится бесцветным, а затем . В жидких испражнениях можно обнаружить , что получило название в медицине «кал в виде рисового отвара». Спустя три-пять часов возникает .

Степень тяжести состояния больного определяется степенью дегидратации ():

• І степень - потеря жидкости составляет 1-3% от массы тела;
• ІІ степень - 4-6% от массы тела;
• ІІІ степень - 7-9% от массы тела;
• ІV степень - 10% и более от массы тела.

При легкой форме заболевания кратность стула варьирует в пределах трех-десяти раз. Вначале отмечается кашицеобразный кал, затем он становится все более водянистым. Больной может почувствовать переливание жидкости в кишечнике. Спустя пару часов без предшествующей возникает рвота. Больной рвет сначала съеденной пищей, затем желудочным содержимым. При легкой форме холеры потеря жидкости умеренная. Отмечаются также слабо выраженная жажда, мышечная слабость. Показатели температуры, частоты сердечных сокращений, артериального давления обычно находятся в норме.

При средней степени тяжести холеры кратность стула увеличивается до пятнадцати-двадцати раз за сутки. Наблюдается многократная рвота, которая также напоминает рисовый отвар. Рвотные массы могут быть окрашены в желтоватый цвет за счет желчи. В таком случае признаки дегидратации становятся гораздо выраженнее: больного беспокоят сильная жажда, утолить которую не удается приемом воды, резкая мышечная слабость, уменьшение объема выделяемой мочи. При осмотре отмечаются сухость кожи, слизистых оболочек, налет на языке, осиплость голоса, некоторое снижение артериального давления и учащение сердцебиения.

Тяжелая форма холеры характеризуется очень коротким инкубационным периодом, частым водянистым стулом и многократной рвотой «фонтаном». Буквально за несколько часов больной теряет большое количество жидкости (от 7-9%, что соответствует дегидратации ІІІ степени). Состояние больных стремительно ухудшается: усиливается жажда, не прекращаются судороги скелетных мышц, развивается выраженная слабость. Кожа и слизистые сухие, глазные яблоки запавшие, а черты лица заострены. Снижен тургор кожи: при захватывании кожной складки на животе она расправляется около двух секунд. Кожа пальцев кисти собирается мелкими складочками, этот симптом получил название «руки прачки». Диурез снижен. Температура тела также может быть снижена.

Обратите внимание: при холере температура никогда не повышается выше 36,6 градусов. Чем тяжелее течение заболевания, тем ниже опускается температура тела.

Во время осмотра врач также может определить стойкое , учащение сердцебиения и дыхания. Голос больного становится еле слышным.

Симптомы атипичной холеры

Стоит отметить, что в настоящее время учащаются случаи атипичных форм заболевания. К ним относят «сухую холеру», молниеносную, а также со стертым течением.

При молниеносной холере обильные и неукротимые диарея с рвотой способны привести к развитию дегидратационного шока всего за каких-то десять-двенадцать часов. При такой форме заболевания состояние больного очень тяжелое, сознание угнетенно. У пациента полностью отсутствует голос, а судороги скелетных мышц практически не прекращаются. Захваченная кожная складка на животе не расправляется более двух секунд. Веки и рот больного не способны полностью смыкаться из-за снижения тонуса. Температура тела снижается до 35-34 градусов. Кожа становится синюшной, а кончик носа, пальцы - багровыми. Отмечается учащенное сердцебиение и дыхание, давление определить не удается. Диурез отсутствует. Такая форма холеры часто приводит к смертельному исходу.

Для сухой холеры характерно быстрое развитие гиповолемического шока, признакам которого являются отсутствие диуреза, снижение артериального давления, учащенное дыхание, судороги, угнетение центральной нервной системы. Характерно, что гиповолемический шок развивается еще до момента появления диареи и рвоты. Сухая холера характеризуется высокой летальностью.

Стертая форма заболевания клинически может себя ни чем не проявлять. Обычно инфекции обнаруживается при лабораторном исследовании людей, производимом по эпидемиологическим показателям. Опасность состоит в том, что люди со стертой формой заболевания также выделяют холерный вибрион во внешнюю среду. Такой человек может стать причиной заражения других людей.

Диагностика

Для диагностики холеры еще до начала у больного отбирают кал, а также рвотные массы. Проводят бактериальное исследование отобранных образцов. Это золотой стандарт диагностики холеры.

Кроме того, может проводиться и серологическая диагностика болезни. Для этого отбирают образец крови. Применяются следующие диагностические методы: РНГА, РН, .

Могут применяться и методы экспресс-диагностики, но они носят скорее ориентировочный характер. К эскпресс-диагностике относят метод иммобилизации и микроагглютинации холерных вибрионов под влиянием противохолерной сыворотки.

Принципы лечения холеры

Всех людей, больных холерой, а также с предположительным диагнозом в обязательном порядке направляют в инфекционный стационар. Больных помещают в отдельные боксы, а при большом количестве пациентов организовывают специальное отделение.

Основные принципы терапии холеры:

1. Восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови);
2. Восстановление электролитного баланса;
3. Влияние на возбудителя.

Регидратационная терапия проводится в два этапа. Цель первого этапа (начальная регидратация) - восстановление сформировавшегося дефицита воды и электролитов. Цель второго этапа (компенсаторная регидратация) - устранение продолжающихся водноэлектролитных потерь.

Первичная регидратация должна осуществляться как можно раньше, еще на догоспитальном этапе. Обычно ее проводят в течение четырех первых часов.

Для восстановления водно-электролитного баланса используют солевые растворы. При холере с легкой и средней степенью дегидратации достаточно принимать пероральные растворы: это ОРС (орально солевой раствор), Регидрон. Раствор принимают дробно по чайной (столовой) ложке каждую минуту. Расчет необходимой дозы раствора производится с учетом потерь жидкости.

При тяжелой степени дегидратации солевые растворы (Трисоль, Ацесоль, Квартасоль) назначают внутривенно сначала струйно, затем капельно.

Кроме того в борьбе с холерой используют . Их применение позволяет уменьшить симптомы и продолжительность заболевания. Холерные вибрионы чувствительны к тетрациклину, доксициклину, азитромицину, ципрофлоксацину.

Выписывают больного после полного клинического выздоровления и получения отрицательного результата трехкратного бактериального исследования кала.

Профилактика холеры

Холера - это заболевание, способное привести к эпидемиям. Именно поэтому ВОЗ внедряет профилактические меры по всему миру.

Профилактика должна осуществляться в общегосударственном масштабе. Так, для предупреждения заболевания необходимо наладить систему водоснабжения, подаваемая питьевая вода должна быть обеззаражена и регулярно исследоваться. Кроме того, необходимо внедрить мониторинг состояния воды в водоемах с исследованием ее на наличие холерного вибриона. В районах эндемически неблагополучных в отношении холеры рекомендуют использовать пероральную вакцину.

Безусловно, важную роль играет и личная профилактика. Это особенно важно, ведь сейчас люди много путешествуют и могут оказаться в неблагоприятной в отношении холеры стране. Профилактические меры очень простые:

• Не купаться в неизвестных водоемах;
• Не употреблять сырую воду, пить только безопасную воду;
• Тщательно мыть руки после туалета, перед едой;
• Не употреблять еду в местах несертифицированной торговли;
• Не употреблять сырые морепродукты и рыбу.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Холера – это заболевание, которое проявляется выраженной диареей и рвотой, быстро приводящими к обезвоживанию. Каковы же основные причины этого заболевания, его симптомы, основные методы лечения и профилактики?

Холера у взрослых

Мужчины по сравнению с женщинами и детьми переносят это заболевание легче, однако и среди них нередки летальные исходы. Наиболее часто случаи болезни регистрируются среди жителей территорий, где возникают эпидемии холеры. Однако заболеть может и турист, который пренебрежительно относится к мерам индивидуальной защиты и употребляет внутрь некипяченую воду и недостаточно термически обработанные мясные, и молочные продукты.

Холера у женщин

Женщины более уязвимы перед холерным вибрионом нежели мужчины. Особенно это касается тех, кто ожидает ребенка. В этот волнительный период жизни не стоит активно путешествовать по экзотическим странам, где бывают вспышки холеры.

У детей холера протекает особенно тяжело. Из-за более высокого содержания жидкости в организме по сравнению со взрослыми они быстрее реагируют на обезвоживание. Последнее развивается у них в более короткие сроки, иногда стремительно в течение 24-48 часов. Также у них быстрее возникают осложнения со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы и почек.

Холера – заболевание, которое угрожает жизни

Эпидемия холеры

Никому достоверно неизвестно, когда же появилось это заболевание. Ряд ученых утверждает, что оно существует столько же, сколько и само человечество. Однако первые описания эпидемий этого заболевания можно отнести к периоду античности и возникали они в Индии. Источником этого заболевания в течение многих лет были воды Ганга, которыми пользовались сотни тысяч людей для приготовления пищи, мытья и проведения различных ритуальных обрядов (иногда все это происходило одновременно). И лишь в XIX веке это заболевание пересекло границу Индии и началась череда страшных эпидемий холеры в разных странах мира.

Первая из них была в 1817 году: число погибших людей во всех странах Азии исчислялось сотнями тысяч. Однако на помощь людям пришла очень лютая зима, которая не дала возбудителю распространиться в государства Европы. И, тем не менее, уже в 1830 году холера проникла в Европу, Японию, Америку и южные территории России благодаря тому, что у людей появилась возможность совершать дальние путешествия.

В 1850 году большая эпидемия холеры в России унесла жизни почти миллион ее жителей. После этого было еще несколько крупных пандемий этого заболевания по всему миру, причем последняя была в 1961-75 годах. Именно в этот период ученые стали активно изучать причины этого заболевания, способы лечения и профилактики, что значительно сократило число жертв холеры.

Эпидемии холеры то и дело случаются в странах Африки, Азии, Латинской Америки и Индии. Причины в том, что именно в этих регионах наиболее часто употребляют внутрь некипяченую воду и необработанную пищу. К тому же во многих из них уровень медицины остается достаточно низким, что способствует тому, что далеко не все больные успевают поступить для лечения в стационар. Однако сегодня количество больных этим заболеванием значительно меньше, чем в прошлом столетии.

Вспышки холеры регистрируют обычно после больших землетрясений или катастроф. В 2010 году была серьезная эпидемия холеры на Гаити, от которой пострадала почти десятая часть жителей этого государства. В результате погибло почти 10 тысяч человек.

Чума и холера

Чума и холера – это заболевания, которые не имеют абсолютно ничего общего. Однако многие считают эти два недуга самыми опасными среди инфекционных болезней, так как число жертв каждого из них исчисляется миллионами людей по всему миру. И чума, и холера описывались в большом количестве произведений литературы совершенно разных времен, им посвящали стихи, картины и музыкальные композиции. Они ассоциировались с образом смерти, которая большой косой выкашивала жителей целых городов.

Чума и холера являются заболеваниями, причиной которых являются бактерии. Поэтому главным звеном в лечении обоих этих недугов являются специфические антибиотики. И до того момента, пока медицинская наука не научилась их производить, она была перед ними бессильна. Однако это единственное их сходство, ведь пути передачи и клинические проявления у чумы и холеры совершенно различны.

Возбудитель холеры

Причиной развития этого заболевания является весьма специфический возбудитель холеры, который называется холерный вибрион. Он был впервые идентифицирован итальянским ученым еще в 1854 году, однако он не смог убедить своих коллег в правильности своих суждений. В результате первым, кто смог продемонстрировать миру вибрион холеры, стал Роберт Кох.

Особенности вибриона холеры

В течение многих лет ученые считали, что возбудитель холеры распространяется с током воздуха. Однако только в XIX веке стало понятно, что это совершенно не так. Наиболее комфортные условия для существования бактерии холеры находят в планктоне, обитающем в закрытых озерах и реках, поэтому инфицирование чаще всего происходит при употреблении внутрь зараженной воды, также большая роль в передаче инфекции принадлежит мухам. Они имеют форму своеобразной палочки со жгутиком на конце, который помогает им передвигаться. Далеко не все виды вибриона холеры являются патогенными: некоторые из них могут находиться в организме человека и не причинять ему никакого вреда.

Наиболее часто холера вызывается вибрионом серогруппы О, к которым относятся 2 подвида: классический и Эль-тор. Данный микроорганизм может стать причиной появления клинических признаков заболевания не только у человека, но и у некоторых членистоногих и баранов (Эль-тор).

Возбудитель холеры характеризуется высокой устойчивостью к действию различных факторов окружающей среды: он может находиться в неизменном виде в закрытых водоемах в течение нескольких месяцев. Молоко и мясо зараженного животного являются для него также отличным местом обитания. Однако бактерии холеры быстро погибают при кипячении, обработке дезинфицирующими средствами, под прямыми солнечными лучами и под действием различных антибиотиков (из группы фторхинолонов и тетрациклинов).

В большом количестве эти инфекционные агенты выделяются с рвотными и каловыми массами больного холерой в первые 5 суток (до начала антибиотикотерапии). Иногда человек может переносить заболевание в легкой форме и не обращаться за помощью к врачу, однако при этом он активно выделяет в окружающую среду возбудитель холеры и представляет собой огромную опасность для тех, кто проживает рядом с ним. В некоторых случаях возможно бессимптомное носительство инфекции до года и более.

Вибрион холеры попадает в пищеварительный тракт вместе с зараженной водой, причем большая часть частиц гибнет под действием соляной кислоты в желудочном соке. Если же по каким-либо причинам его оказалось недостаточно для того, чтобы обезвредить всех возбудителей, то дальше они проникают в тонкий и толстый кишечник, где находят очень комфортные для себя условия и начинают активно размножаться.

Патогенность вибриона холеры заключается в том, что он вырабатывает специфический токсин (белковый энтеротоксин). Последний способствует тому, что из клеток стенки кишечника в его просвет выходят ионы (натрий, калий, хлор гидрокарбонаты) и вода. В результате бактерии холеры становятся причиной серьезной диареи и рвоты, которые быстро приводят к выраженному обезвоживанию организма, угрожающему жизни. Сам по себе возбудитель вреда человеку не причиняет, патогенность его обусловлена исключительно влиянием этого токсина.

Тот факт, насколько сильно будут выражены признаки холеры, зависит от различных факторов. Самый главный из них, это то, какое количество возбудителя попало в пищеварительный тракт одномоментно. Второй фактор зависит от самого человека, то есть от количества соляной кислоты в его желудке, силы иммунитета, наличия хронических болезней, пагубных привычек и возраста.

Периоды холеры

Выделяют определенные периоды холеры, для которых характерны свои клинические особенности. Также в зависимости от выраженности симптомов выделяют несколько степеней тяжести этого заболевания. В целом картина болезни достаточно специфична и характерна, однако у различных больных она несколько отличается, что зависит как от самого зараженного, так и от ряда внешних факторов, включая быстроту и качество оказания медицинской помощи.

Радует тот факт, что из всех людей, которые активно выделяют бактерии холеры с каловыми массами, лишь у 80-90% развиваются симптомы это тяжелой болезни, то есть у них она протекает бессимптомно. С другой стороны, это как раз и способствует распространению инфекции дальше, ведь многие из них не обращаются за медицинской помощью. Из всех тех, у кого симптомы холеры все-таки проявились, большая часть переносит это заболевание в легкой или средней степени тяжести. И лишь у 5% людей она действительно реально угрожает жизни, однако, учитывая общее количество всех бактериовыделителей, это очень впечатляющая цифра, что заставляет относится к этому недугу, как к крайне опасному заболеванию.

Холера: инкубационный период

Если у больного начинается холера, инкубационный период заболевания может длиться до 5 суток от нескольких часов. Но чаще он составляет 1-2 суток. Причем характерным является следующий факт: степень тяжести холеры и инкубационный период (его продолжительность) находятся в прямой зависимости. Таким образом, те, у кого первые симптомы болезни появились спустя несколько часов от момента заражения, перенесут его наиболее тяжело.

Если у человека уже началась холера, инкубационный период может не сопровождаться никакими неприятными симптомами и человек еще не будет знать, что болен.

После окончания инкубационного периода холеры остро возникают специфические симптомы болезни, которые часто нелегко отличить от другой кишечной инфекции, так как они во многом схожи со многими из них.

Начинается заболевание, как правило, внезапно в ночные или утренние часы. Вначале человек испытывает неприятные ощущения в эпигастрии и неудержимые позывы к дефекации. Болезнь холера характеризуется тем, что кал за первые сутки может быть до 10 раз, причем сначала он имеет привычную консистенцию и постепенно становится все более жидким. Уже на 2-3 сутки от дебюта он приобретает характерный водянистый вид, который внешне напоминает рисовый отвар, но иногда он может иметь и зеленоватый оттенок. В отличие от большинства кишечных инфекций, холера – заболевание, при котором кал не будет иметь неприятного запаха.

Одновременно с жидким стулом болезнь холера характеризуется появлением бурления, вздутия в животе, однако сильной боли при этом не будет: лишь часть больных отмечают дискомфорт. Во время холеры у человека нередко развивается и рвота, сначала она содержит частички пищи. Однако уже через несколько часов она также приобретает цвет рисового отвара, который напоминает внешне стул. Количество испражнений превышает те объемы жидкости, что больной употребляет внутрь, таким образом он постепенно теряет все ее запасы и начинается обезвоживание.

Если у человека развилась холера, причины обезвоживания связаны с одновременной массивной потерей воды и ионов (калий, магний, хлор и карбонаты). Симптомы ее довольно быстро прогрессируют и выраженность их напрямую зависит от количества эпизодов рвоты и диареи у больного за сутки. К ним относятся слабость, шум в ушах, головокружение и потеря сознания, похолодание конечностей, сухость во рту, жажда, сухость кожных покровов и слизистых, появление синюшного оттенка кожи, снижение количества мочи и мышечная слабость и др. Если во время холеры обезвоживание достигло серьезного уровня, то возможно появление судорог пальцев, конечностей и мышц брюшной стенки. Больной не в состоянии самостоятельно подняться с постели, чтобы добраться до туалетной комнаты.

Диарея и рвота могут быть признаками различных заболеваний, и лишь в редких случаях это может оказаться именно холера; симптомы, которые говорят не в пользу этого заболевания, следующие:

• Выраженная боль в животе при холере практически не встречается. Жалобы на проявления обезвоживания у больных преобладают.
• Лихорадка при холере не встречается. На фоне потери большого количества жидкости наоборот развивается гипотермия, то есть снижение температуры.
• Примесь крови в кале или рвотных массах не характерна для болезни холера.

Легкая степень холеры

Болезнь холера довольно часто протекает в легкой степени и симптомы ее практически ничем не отличаются от большинства других кишечных инфекций. При этом заболевании рвота и диарея могут быть как однократными, так и продолжаться в течение 2 суток. В результате выраженного обезвоживания не происходит, так как в итоге больной теряет от 1 до 3% массы тела. При этом его могут беспокоить жажда, сухость во рту, мышечная слабость и головокружение. Подозрение на холеру у таких людей часто не возникает, ведь серьезной угрозы для здоровья эта форма не представляет, и часто такие больные вообще не обращаются за помощью к доктору. Они принимают сорбенты, пробиотики и средства для пероральной регидратации и через несколько дней полностью поправляются.

Однако такой больной является бактериовыделителем и представляет собой угрозу для окружающих (особенно для стариков и детей). Поэтому легкая форма такого заболевания, как холера, симптомы которой выражены в минимальной степени, требует внимательного отношения, изоляции больного и адекватного лечения.

Признаки холеры средней степени гораздо сильнее выражены, нежели легкой и причиняют серьезные страдания больному. У больного может быть от 10 до 20 эпизодов жидкого стула и рвоты за сутки, причем они быстро приобретают внешний вид наподобие «рисового отвара». В результате он теряет от 3 до 7% массы тела, что сильно сказывается на его самочувствие и вызывает выраженное обезвоживание. При этой степени тяжести холеры появляются такие симптомы, как серьезная мышечная слабость, сухость кожи, сморщивание кожи на подушечках пальцев (в результате их вид напоминает руки прачки), жажда, сухость во рту, осиплость голоса и судороги различных групп мышц.

Такое состояние угрожает здоровью человека и без своевременной медицинской помощи при отсутствии подозрения на холеру оно может закончиться печально.

Признаки холеры тяжелой степени

Тяжелая степень холеры характеризуется потерей более 10% массы тела, соответственно развивается опасное для жизни обезвоживание. При этом стул и рвота у больных возникают чаще 20 раз за сутки, при этом быстро появляется выраженная мышечная слабость. Во время холеры тяжелой степени у человека прогрессивно падает давление, пульс становится слабым и не пальпируется на лучевой артерии, полностью пропадает моча и голос, кожа становится очень сухой и если ее взять в складку, то последняя не расправляется. Внешний вид больного специфичен: заостренные черты лица, синева под глазами, пересохшие губы и язык. Они постоянно просят пить и не могут встать с постели из-за сильной мышечной слабости.

Признаки холеры тяжелой степени прогрессируют очень быстро и иногда у больного в течение первых суток от начала заболевания развивается дегидратационный шок, обусловленный обезвоживанием. При этом у больного полностью пропадает моча и в конечном итоге и стул, так как жидкости в организме становится крайне мало. Без лечения это состояние заканчивается смертью.

Когда возникает подозрение на холеру

Холера – заболевание, которое при легком течении может протекать аналогично большинству других кишечных инфекций. Однако врачу важно вовремя выявить эту болезнь и как можно быстрее начать правильное лечение, ведь именно этот факт будет способствовать остановке распространения ее дальше.

Подозрение на холеру возникает в следующих случаях:

• При появлении диареи и рвоты у больного, в окружении которого есть люди с подтвержденным диагнозом.
• Если в регионе, где проживал больной или откуда он только что приехал, опасная эпидемическая обстановка по заболеванию холере.
• Если у больного присутствует характерная клиническая картина: многократная рвота и диарея при отсутствии сильных болей в животе и лихорадки. Низкая температура тела является важным симптомом для врача, ведь при большинстве кишечных инфекций она значительно повышается.

При малейшем подозрении на холеру необходимо обратиться в ближайшую инфекционную больницу. Такой человек должен быть как можно скорее изолирован и начато специфическое лечение.

У большинства людей холера, причины которой связаны в основном с употреблением внутрь зараженной воды или контактом с больным человеком, протекает либо бессимптомно, либо с минимальными проявлениями. Однако у 10% всех заболевших она сопровождается выраженным обезвоживанием и угрожает жизни. Особенно это касается детей, беременных женщин и людей пожилого возраста.

Помимо обезвоживания осложнениями заболевания холеры могут быть и присоединившиеся вторичные бактериальные инфекции. В результате у ряда больных развиваются пневмония, абсцесс или флегмона конечности, тромбозы различных сосудов. Иногда на фоне резкого снижения кровенаполнения сосудов развиваются нарушение мозгового кровообращения или инфаркт миокарда. Холера – инфекция, которая опасна для жизни и в любом случае требует оказания медицинской помощи.

Особенности обезвоживания во время холеры

Самочувствие человека и клинические симптомы во время холеры во многом обусловлены степенью обезвоживания. Она напрямую связана с тем количеством жидкости, которое потерял больной с рвотой и жидким стулом.

Существует 4 основные степени обезвоживания, которые обуславливают тяжесть заболевания.

• 1 степень – потеря жидкости в пределах 3% от первоначальной массы тела,
• 2 степень – потеря 3-6% массы тела,
• 3 степень – потеря 6-9% массы тела,
• 4 или самая тяжелая степень обезвоживания провоцируется потерей более 9-10% первоначальной массы тела.

Этот параметр легко определить путем взвешивания пациента и сравнения результата с тем, что был у него до начала заболевания.

При 3 и 4 степени обезвоживания у больного может развиться дегидратационный шок; вероятность этого осложнения напрямую связана с тем, как быстро человек потерял такой объем жидкости. На фоне него может развиться острая почечная, сердечно-сосудистая недостаточность. Диагностика холеры в обязательном порядке предполагает определения степени обезвоживания, ведь именно от него напрямую зависит прогноз для жизни.

Холера: причины смерти у детей и взрослых

Если у взрослого человека развилась холера, причины смерти напрямую связаны с большими объемами жидкости, которые он потерял в течение короткого времени. Известны молниеносные формы течения этого заболевания, при которых летальный исход наблюдается в течение первых 24-48 часов от первых признаков болезни.

Смерть больных от заболевания холера развивается в результате следующих причин:

• гиповолемический шок,
• острая почечная и/или сердечно-сосудистая недостаточность,
• судороги,
• тромбоз различных сосудов,
• острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения,
• тяжелое поражение центральной нервной системы.

Холера – инфекция, которая особенно опасна для детей. Причина заключается в том, что обезвоживание у них развивается гораздо быстрее, чем у взрослых из-за различного соотношения массы тела и жидкости. У них уже в первые сутки болезни нередко развиваются судороги, нарушение сознания вплоть до комы, осложнения со стороны работы почек. Если у ребенка началась холера – причины смерти в общем и целом аналогичны тем, что возникают у взрослых, однако протекает этот недуг более стремительно.

Диагностика холеры складывается из трех основных моментов:

• Осмотр больного и беседа с ним.

Врач расспрашивает самого больного или его родственников о том, как началось его заболевание, какие были симптомы сначала и какие присоединились потом. Ему важно знать о характере диареи и рвоты, об их количестве и внешнем виде. Потом он осматривает больного, его кожу и видимые слизистые, измеряет частоту пульса, дыхания и уровень давления. Важным для диагностики холеры является определение того, сколько жидкости потерял больной: для этого его необходимо взвесить и сравнить с тем, каким был вес до начала заболевания. Помимо этого, доктор оценивает и другие основные жизненно важные параметры и определяет наличие патологических симптомов, свидетельствующих о тяжести болезни и развитии осложнений.

• Данные о наличии или отсутствии эпидемии холеры в том регионе, где проживает больной.

Либо посещение таких поселений с целью путешествия или по работе в недавнем прошлом.

• Лабораторное исследование крови и других материалов (рвотные массы и стул).

Если у больного действительно холера, инфекция эта подтверждается следующими видами исследований:

1. посев материала на питательную среду,
2. выделение возбудителя и его идентификация,
3. проведение различных видов анализов, которые специфичны для холерного вибриона, например, способность разлагать различные углеводы,
4. полимеразно-цепная реакция для выявления ДНК холерного вибриона в крови,
5. исследование крови – определение агглютининов и специфических антител к холере в парных сыворотках.

Таким образом, диагностика холеры включает в себя всесторонние методы обследования, позволяющие точно определить наличие заболевания или опровергнуть его. Доктору важно отличить этот недуг от других, принадлежащих к группе кишечных инфекций: сальмонеллез, ротавирусная инфекция, дизентерия, различные отравления. В каждом из этих случаев тактика отличается и, тем не менее, лечение холеры достаточно специфично и должно быть начато в самые короткие сроки.

При подозрении на холеру необходима госпитализация больного в стационар: амбулаторное лечение не проводится, ведь состояние может ухудшиться резко в любое время и потребовать оказания неотложной помощи. К тому же человек нуждается в изоляции до того момента, как не поправится, так как он представляет собой угрозу для здоровых людей.

Лечение холеры включает 3 обязательных пункта:

• борьба с обезвоживанием,
• применение антибактериальных препаратов для эрадикации возбудителя,
• терапия, направленная на поддержание жизненно-важных функций и профилактика или лечение осложнений.

Обезвоживание – главная проблема при холере, ведь больной быстро теряет большие объемы жидкости. Чем скорее врач сможет восстановить эти потери, тем лучше будет прогноз. Для этого применяют пероральные или инфузионные лекарственные средства. Для приема внутрь существуют специальные средства для пероральной регидратации: они представляют собой таблетку или порошок, которые необходимо развести в определенном количестве воды и принимать в течение дня. Они содержат глюкозу, цитрат, натрий, калий и хлориды.

Однако если больной находится в тяжелом состоянии, то лечение холеры проводится инфузионными растворами электролитов, объем которых рассчитывается исходя из первоначальной массы тела больного. Наиболее часто применяют раствор Рингера.

Антибиотики являются важным пунктом в лечении холеры, так как они позволяют уничтожить ее возбудителя. Применяют препараты из группы фторхинолонов и тетрациклинов: конкретное лекарство выбирает врач исходя из наличия противопоказаний. Трудности в том, что из-за частого применения в ряде стран холерный вибрион выработал устойчивость к некоторым антибиотикам, например, к доксициклину или ципрофлоксацину.

При развитии осложнений заболевания доктора прибегают к различным методам борьбы с ними: лечение пневмонии и тромбоза, терапия острого инфаркта миокарда или инсульта, терапия, направленная на улучшение работы сердечно-сосудистой и нервной системы. Нередко терапия тяжелых больных проводится в отделении реанимации.

Профилактика холеры

Профилактика холеры играет важную роль в снижении заболеваемости этим недугом и смертности от него. Необходимо ограничивать распространение возбудителя этой инфекции с территорий, где он чаще всего становится причиной заболевания. Немаловажную роль в профилактике холеры играет и соблюдение индивидуальных мер санитарной безопасности: обеззараживание воды и тщательная термическая обработка мясной и молочной пищи.

Несмотря на то, что туристы могут проявлять интерес к экзотическим блюдам местной кухни, они все равно должны быть очень осторожны и внимательны, ведь такие эксперименты могут закончиться для них плачевно. Помимо этого, им необходимо тщательно мыть руки и чем чаще – тем лучше, помимо этого эффективными могут оказаться спиртовые спреи. Профилактика холеры не так сложна и она гораздо проще и безопаснее, чем лечение этого серьезного заболевания.

Очаг холеры: профилактические мероприятия

Очаг холеры – это определенный круг людей, среди которых был хотя бы один подтвержденный лабораторно случай этого заболевания. Причем нередко бывает так: человек является бессимптомным бактериовыделителем, либо переносит это заболевание в легкой форме и, тем не менее, он представляет серьезную опасность для других.

После того, как был выявлен больной, специалисты санитарной службы проводят работу в очаге холеры, направленную на обследование всех других лиц, которые контактировали с ними, анализ воды, мяса и молочных продуктов. Сам заболевший обязательно должен быть изолирован в специальное отделение инфекционного стационара, где будет находиться до выздоровления и отрицательных анализов на выделение возбудителя инфекции из кала.

Вакцинация является эффективным методом профилактики холеры, который позволяет получить максимальную защиту от этого заболевания на период пребывания в опасном регионе.

На сегодняшний день существует 3 вида вакцины:

• Модифицированная вакцина WC/rBS.

Применяется во Вьетнаме. Необходимо 2 вакцины с интервалом в 1 неделю. Эффективность вакцины длится от 3 до 6 месяцев, после чего человек имеет высокие шансы заболеть наравне с непривитыми.

• Вакцина CVD 103-HgR.

Достоверно защищает от холеры на срок до 1 месяца, после этого ее эффективность оценивается в 65%, поэтому рекомендуют ее повторить.

• Вакцина WC/rBS.

Самая эффективная вакцина, защищающая от этого заболевания в течение 6 месяцев.

Люди, проживающие в очаге холеры или планирующие поездку в опасные по этому заболеванию регионы, должны быть в обязательном порядке вакцинированы.

Холера – это инфекционное заболевание тонкой кишки, вызываемое некоторыми штаммами бактерии Холерный вибрион (Vibrio cholerae). Симптомы могут варьироваться от нулевых до мягких или тяжелых. Классическим симптомом холеры является обильная водянистая диарея, которая длится несколько дней. Может возникнуть рвота и судороги. В некоторых случаях диарея может быть очень сильной и приводить в течение нескольких часов к тяжелому обезвоживанию и электролитному дисбалансу. Холера может привести к западению глазных яблок, похолоданию кожи, снижению эластичности кожи и морщинам на руках и ногах. Обезвоживание может привести к изменению цвета кожи на голубоватый. Симптомы начинают проявляться через два часа – пять дней после заражения. Холера вызывается рядом типов холерного вибриона, при этом некоторые типы связаны с более тяжелой формой болезни, чем другие. Холера переносится в основном через воду и пищу, загрязненные фекалиями человека, содержащими бактерии. Морепродукты, прошедшие недостаточную тепловую обработку, также могут служить источником заражения. Человек является единственным животным, способным заразиться холерой. Факторы риска для развития болезни включают плохие санитарные условия, недостаток чистой питьевой воды и бедность. Существуют опасения, что повышение уровня моря увеличит темпы заболевания. Холера может быть диагностирована с помощью теста стула. Экспресс-проба с импрегнированным субстратом не так точна. Меры профилактики включают улучшение санитарных условий и доступ к чистой воде. Вакцины против холеры, которые даются перорально, обеспечивают защиту от заболевания в течение примерно шести месяцев. Они имеют дополнительное преимущество в плане защиты против другого типа диареи, вызванной кишечной палочкой. Основным методом лечения является регидратация полости рта – обильное питье сладковатых и солоноватых растворов. Растворы на рисовой основе являются более предпочтительными. Добавки цинка полезно давать детям. В тяжелых случаях, может потребоваться внутривенное введение жидкостей, таких, как лактатный раствор Рингера, и прием антибиотиков. Тестирование антибиотиков на чувствительность к холере может помочь в выборе лекарства. Холера поражает приблизительно 3-5 миллионов человек во всем мире и вызывает 58000-130000 смертей в год (в 2010 г.). В настоящее время холера классифицируется как пандемия, однако заболевание редко встречается в развитых странах мира. Заболевание, в основном, поражает детей. Заболевание встречается как в виде вспышек, так и хронически в определенных областях. Области, в которых опасность заболевания является постоянной, включают Африку и Юго-Восточную Азию. Хотя риск смерти среди пострадавших, как правило, составляет меньше 5%, риск может достигать 50% среди некоторых групп населения, не имеющих доступа к лечению. Исторические описания холеры встречаются уже в 5 веке до нашей эры на санскрите. Изучение холеры Джоном Сноу между 1849 и 1854 годами связано со значительными успехами в области эпидемиологии.

Признаки и симптомы

Основными симптомами холеры являются обильная диарея и рвота прозрачной жидкостью. Эти симптомы обычно начинают внезапно, через 0,5 – 5 дней после того, как бактерия попадет в организм. Диарея часто имеет концентрацию «рисового отвара» и может иметь рыбный запах. В отсутствии лечения, диарея может вызвать потерю от 10 до 20 литров жидкости в день. Тяжелая степень холеры при отсутствии лечения убивает около половины пациентов. Если не лечить тяжелую диарею, это может привести к опасному для жизни обезвоживанию и дисбалансу электролитов. По оценкам, соотношение бессимптомных инфекций к симптоматическим колеблется от 3 до 100. Холера была прозвана «синей смертью», потому что кожа человека, страдающая холерой, может стать голубовато-серой при сильной потере жидкости. Лихорадка является редким явлением в случае холеры и её появление должно вызвать подозрение на вторичную инфекцию. Пациенты могут чувствовать вялость, могут наблюдаться запавшие глаза, сухость во рту, холодная липкая кожа, снижение тургора кожи или морщины на руках и ногах. Из-за ацидоза в результате потери бикарбоната и из-за лактоацидоза, связанного с недостаточной перфузией, может наблюдаться дыхание Куссмауля, глубокий и затрудненный паттерн дыхания. Из-за обезвоживания падает артериальное давление, периферический пульс быстрый и нитевидный, и выход мочи со временем уменьшается. Мышечные судороги и слабость, изменение сознания, судороги и даже кома из-за потери электролитов и ионных сдвигов часто наблюдаются при холере, особенно у детей.

Причина

Передача холеры в результате фекального загрязнения воды и пищи вызывается плохими санитарными условиями.

Восприимчивость

Для того, чтобы вызвать холеру у здорового взрослого человека, требуется поступление в организм 100 000 000 бактерий. Это количество, однако, меньше у пациентов с пониженной кислотностью желудочного сока (например, у пациентов, использующих ингибиторы протонной помпы). Кроме того, дети от 2 до 4 лет более восприимчивы к холере. Восприимчивость к холере также зависит от типа крови, при этом лица с группой крови O наиболее восприимчивы. Лица со сниженным иммунитетом, например, больные СПИДом или недоедающие дети, имеют повышенный риск тяжелой инфекции при заражении. Любой человек, даже здоровый взрослый в среднем возрасте, может испытать тяжелый случай инфекции, и в каждом случае степень заболевания измеряется потерей жидкости, предпочтительно, при наличии консультаций профессионального врача. Муковисцидоз – это генетическая мутация в организме человека, которая может поддерживать селективное преимущество: гетерозиготные носители мутации (которые, таким образом, не будут затронуты кистозным фиброзом) более устойчивы к инфекциям холерных вибрионов. В этой модели, генетический дефицит белков канала муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости препятствует связыванию бактерий с желудочно-кишечным эпителием, тем самым уменьшая воздействие инфекции.

Передача

Вирус холеры был обнаружен в двух популяциях животных: у моллюсков и планктона. Холера обычно передается человеку через зараженную пищу или воду. Большинство случаев заболевания холерой в развитых странах является результатом передачи вируса через пищу, в то время как в развивающихся странах причиной чаще является зараженная вода. Заражение через продукты питания происходит, когда люди собирают морепродукты, такие как устрицы, в инфицированных сточных водах, поскольку холерный вибрион скапливается в зоопланктоне, который едят устрицы. Люди, инфицированные холерой, часто страдают диареей. Передача заболевания может произойти, если этот очень жидкий стул, в просторечии называемый «рисовой водой», попадет в воду, используемую другими людьми. Источником загрязнения, как правило, являются другие жертвы холеры, когда их невылеченная диарея проникает в водные пути, грунтовые воды или питьевую воду. Питье зараженной воды и принятие пищи, вымытой в такой воде, а также поедание моллюсков, живущих в этой воде, может привести к передаче инфекции человеку. Холера редко распространяется непосредственно от человека к человеку. Существуют токсичные и нетоксичные штаммы холеры. Нетоксичные штаммы могут становиться токсичными путем умеренного бактериофага. Прибрежные вспышки холеры обычно связаны с цветением зоопланктона, что делает холеру зоонозным заболеванием.

Механизм

При попадании в организм, большинство бактерий не выживают в кислой среде человеческого желудка. Немногие уцелевшие бактерии сохраняют свою энергию и питательные вещества, во время прохождения через желудок путем прекращения производства большого количества белка. Когда оставшиеся в живых бактерии покидают желудок и достигают тонкого кишечника, они должны проникнуть через густую слизь, выстилающую тонкую кишку, для достижения стенок кишечника, куда они могут присоединиться и начать размножаться. После того, как бактерия холеры достигнет стенки кишечника, она больше не будет нуждаться в жгутиках для передвижения. Бактерия прекратит производство белка флагеллина, чтобы сохранить энергию и питательные вещества путем изменения смеси белков, экспрессируемых в ответ на изменение химического окружения. По достижении стенки кишечника, холерные вибрионы начинают производить токсичные белки, с чем связан симптом водянистой диареи. Новые поколения бактерий холерных вибрионов попадают в питьевую воду, а через нее – в организм следующего хозяина. Токсин холеры представляет собой олигомерный комплекс, состоящий из шести белковых субъединиц: одна копия субъединицы А (часть А), а также пять копий субъединицы Б (часть Б), соединенные дисульфидной связью. Пять субъединиц образуют пятичленное кольцо, которое связывается с GM1 ганглиозидами на поверхности клеток кишечного эпителия. А1 часть субъединицы является ферментом, который ADP-рибозилатирует G белки, в то время как А2 цепь вписывается в центральную пору В субъединицы кольца. После связывания, комплекс входит в клетку с помощью рецептора эндоцитоза. Оказавшись внутри клетки, дисульфидные связи уменьшаются, а субъединица А1 освобождается для связи с человеческим партнерным белком, называемым фактором АДФ-рибозилирования 6 (ARF6). Связывание происходит на его активном центре, что позволяет постоянно рибозилировать Gs альфа-субъединицу гетеротримерного G белка. Это приводит к конститутивному производству цАМФ, что, в свою очередь, приводит к секреции H2O, Na +, K +, Cl-, и HCO3- в просвет тонкой кишки и быстрой дегидратации. Ген, кодирующий холерный токсин, вводили в V.cholerae путем горизонтального переноса генов. Вирулентные штаммы холерных вибрионов несут вариант умеренного бактериофага под названием CTXf или CTXφ. Микробиологи изучили генетические механизмы, с помощью которых бактерии V. cholerae прекращает производство некоторых белков и начинает производство других белков при реакции на ряд химических сред, с которыми они сталкиваются, проходя через желудок, через слизистый слой тонкого кишечника и стенки кишечника. Особый интерес представляют генетические механизмы, с помощью которых бактерии холеры начинают производство белка токсинов, которые взаимодействуют с механизмами клетки-хозяина для перекачки хлорид-ионов в тонком кишечнике, создавая ионное давление, которое предотвращает вход ионов натрия в клетку. Ионы натрия и хлорида создают соленую водную среду в тонком кишечнике, которая, через осмос, может вытягивать через клетки кишечника до шести литров воды в день, создавая тяжелую диарею. Может наступить быстрое обезвоживание, если не принять соответствующих смесей воды, разбавленной солью и сахаром, чтобы заменить воду, содержащуюся в крови, и соль, потерянную во время диареи. Добавляя отдельные, последовательные секции ДНК V. cholerae в ДНК других бактерий, таких как кишечная палочка, которые не способны естественно производить белковые токсины, ученые исследовали механизмы, с помощью которых V. cholerae отвечает на изменение химической среды желудка, слизистых слоёв и стенок кишечника. Исследователи обнаружили, что сложный каскад регуляторных белков контролирует экспрессию вирулентных детерминантов V. cholerae. В ответ на химическую среду на стенках кишечника, бактерия V. Cholerae производит белки TcpP / TcpH, которые, наряду с белками ToxR / ToxS, активируют экспрессию регуляторного белка ToxT. ToxT затем непосредственно активирует экспрессию генов вирулентности, которые производят токсины, вызывая диарею у инфицированного человека и способствуя колонизации кишечника бактериями. Современные исследования направлены на выявление «сигнала, благодаря которому бактерия холеры прекращает плавание и начинает колонизацию (то есть, адгезируется к клеткам) в тонком кишечнике».

Генетическая структура

Благодаря исследованию, удалось выявить различия в генетической структуре V. cholerae. Были определены две группы: Группа I и Группа II. По большей части, Группа I состоит из штаммов из 1960-х и 1970-х годов, в то время как Группа II в большей степени содержит штаммы из 1980-х и 1990-х годов, на основе изменения структуры клона. Эта группировка штаммов лучше всего наблюдается в штаммах из Африканского континента.

Диагноз

Экспресс-проба с импрегнированным субстратом используется для определения присутствия холерных вибрионов. На образцах, которые показали положительный результат теста, следует провести дальнейшее тестирование для определения устойчивости к антибиотикам. В эпидемических условиях, клинический диагноз может быть поставлен путем изучения истории пациента и проведения краткого осмотра. Лечение обычно начинают без или до подтверждения лабораторного анализа. Образцы стула и мазок, собранные в острой стадии заболевания, до начала приема антибиотиков, являются наиболее эффективным средством для лабораторной диагностики. При подозрении эпидемии холеры, наиболее распространенным возбудителем является V. cholerae О1. Если серогруппа 01 V. cholerae не изолирована, в лаборатории следует проверить V. cholerae O139. Однако, если ни один из этих организмов не изолирован, необходимо отправить пробы стула в референс-лабораторию. О заражении V. cholerae О139 следует незамедлительно сообщать и лечить его таким же образом, как и V. cholerae O1.

Профилактика

Всемирная организация здравоохранения рекомендует сосредоточиться на профилактике, готовности и реагировании на эпидемию для борьбы с распространением холеры. ВОЗ также подчеркивает важность эффективной системы наблюдения. Правительства могут играть роль во всех этих областях, и в предотвращения холеры или косвенном способствовании её распространению. Хотя холера может быть опасна для жизни, профилактика заболевания, как правило, проста, при соблюдении надлежащих санитарных норм. В развитых странах, из-за почти универсальной системы очистки воды и хороших санитарных условий, холера уже не представляет серьезной угрозы для здоровья населения. Последняя крупная вспышка холеры в Соединенных Штатах произошла в 1910-1911 гг. Хорошие санитарные условия, как правило, являются достаточной мерой для остановки эпидемии. Имеется несколько точек пути передачи холеры, в которых её распространение может быть остановлено:

Стерилизация: Правильная утилизация инфицированных фекальных отходов, образуемых жертвами холеры, а также утилизация и обработка всех загрязненных материалов (например, одежды, постельных принадлежностей и т.д.). Все материалы, с которыми вступали в контакт зараженные пациенты, следует продезинфицировать путем мытья в горячей воде, используя хлорный отбеливатель, если это возможно. Руки, касающиеся больных холерой или их одежды, постельных принадлежностей и т.д., должны быть тщательно очищены и продезинфицированы с хлорированной водой или другими эффективными противомикробными агентами.

Канализация: антибактериальная обработка канализации хлором, озоном, ультрафиолетом или другим способом до попадания в водные пути или подземные воды помогает предотвратить распространение болезни.

Источники: Предупреждения о возможном заражении V. cholerae должны быть размещены вокруг загрязненных водных источников с указаниями относительно того, как обеззараживать воду (кипячение, хлорирование и т.д.) для возможного использования.

Очистка воды: Вся вода, используемая для питья, мытья или приготовления пищи, должна быть стерилизована либо проходить кипячение, хлорирование, обработку озоном, ультрафиолетом (например, с помощью солнечной дезинфекции воды) или антимикробную фильтрацию в любой области, где может присутствовать холера. Хлорирование и кипячение часто представляют собой наименее дорогое и наиболее эффективное средство для прекращения передачи инфекции. Тканевые фильтры – это очень простой, но эффективный способ сокращения риска заражения холерой в бедных деревнях в Бангладеше, жители которых используют необработанную воду. Наиболее эффективным способом очистки являются антимикробные фильтры, присутствующие в водоочистных комплектах. Оповещение граждан и соблюдение надлежащих мер санитарии имеют первостепенное значение для предотвращения и контроля передачи холеры и других заболеваний.

Наблюдение

Наблюдение и оперативное уведомление позволяют быстро сдержать эпидемию холеры. Во многих странах холера является сезонным заболеванием, эндемичным, происходящим ежегодно в основном во время дождливых сезонов. Система наблюдения может обеспечить раннее предупреждение вспышек эпидемии, скоординированную реакцию и оказание помощи в подготовке планов готовности. Эффективные системы эпиднадзора могут также улучшить оценку риска потенциальных вспышек холеры. Понимание сезонного характера и расположения вспышек обеспечивает улучшение деятельности по борьбе с холерой в наиболее уязвимых участках. Для эффективного предотвращения важно сообщать о случаях холеры национальным органам здравоохранения.

Вакцина

Существует ряд безопасных и эффективных пероральных вакцин против холеры. Dukoral – это пероральная цельноклеточная вакцина с эффективностью около 52% в течение первого года после использования и 62% во второй год, с минимальными побочными эффектами. Она доступна в более чем 60 странах мира. Тем не менее, в настоящее время вакцина не рекомендуется Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для большинства людей, путешествующих из США в эндемичные страны. Одна инъекционная вакцина продемонстрировала эффективность в течение двух-трех лет. Защитная эффективность была на 28% ниже у детей в возрасте младше 5 лет. Тем не менее, начиная с 2010 года, вакцина ограниченно доступна. Ведется работа по изучению роли массовой вакцинации в предотвращении распространения эпидемии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует вакцинацию лиц из групп высокого риска, таких как дети и люди с ВИЧ, в странах, где эта болезнь носит эндемический характер. При массовой вакцинации, разрабатывается коллективный иммунитет и уменьшается риск заражения окружающей среды.

Матерчатые фильтры

Эффективным и относительно дешевым способом предотвращения передачи холеры является использование сложенной матерчатой ткани для фильтрации питьевой воды. В Бангладеше, эта практика позволила почти наполовину уменьшить распространение холеры. Ткань при этом складывают четыре-восемь раз. В перерывах между использованием, ткань следует промывать в чистой воде и сушить на солнце, чтобы убить все бактерии. Также можно использовать нейлоновую ткань.

Лечение

Продолжительное питание ускоряет восстановление нормальной функции кишечника. Всемирная организация здравоохранения рекомендует это в случае диареи независимо от основной причины. В информационном листке отмечается: «Продолжайте кормить ребенка грудью, если ребенок имеет водянистый понос, даже во время путешествий. Взрослым и детям рекомендуется продолжать есть часто».

Жидкости

Наиболее распространенная ошибка в уходе за пациентами с холерой состоит в недооценивании объема и скорости потери жидкости. В большинстве случаев, холеру можно успешно лечить при помощи оральной регидратационной терапии (ОРТ), что является весьма эффективным, безопасным и простым методом лечения. Жидкости на основе риса предпочтительнее жидкостей на основе глюкозы. В тяжелых случаях со значительным обезвоживанием может потребоваться внутривенная регидратация. Хорошо использовать Лактат Рингера, возможно с добавлением калия. До ослабления диареи может потребоваться прием больших объемов жидкости. В первые два-четыре часа может потребоваться введение жидкости объемом до десяти процентов от веса тела человека. Этот метод был впервые испробован в массовом масштабе во время Освободительной войны в Бангладеше, и имел большой успех. Если коммерческие пероральные растворы для регидратации являются слишком дорогими или труднодоступными, их можно приготовить самостоятельно. Для изготовления одного из растворов понадобится 1 литр кипяченой воды, 1/2 чайной ложки соли, 6 чайных ложек сахара и банановое пюре (калий и улучшение вкуса).

Электролиты

Поскольку часто первоначально у больного наблюдается ацидоз, уровни калия могут быть в норме, даже при больших потерях. По мере коррекции обезвоживания, уровень калия может резко уменьшиться, и, следовательно, его также следует корректировать. Это может быть сделано путем употребления в пищу продуктов с высоким содержанием калия, таких как бананы или вода из зеленых кокосов.

Антибиотики

Прием антибиотиков в течение от одного до трех дней сокращает продолжительность заболевания и снижает выраженность симптомов. Применение антибиотиков также уменьшает потребность в жидкости. Люди будут восстанавливаться и без них при достаточной гидратации. Всемирная организация здравоохранения рекомендует антибиотики только в случае тяжелого обезвоживания. Доксициклин обычно используется в качестве препарата первой линии, хотя некоторые штаммы холерных вибрионов демонстрируют резистентность к нему. Тестирование на устойчивость во время вспышки может помочь определить соответствующие препараты выбора. Другие антибиотики оказались эффективными, включая котримоксазолом, эритромицин, тетрациклин, хлорамфеникол и фуразолидон . Фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин, могут также использоваться, однако к ним также может развиться резистентность. Во многих регионах мира, устойчивость к антибиотикам возрастает. В Бангладеше, например, в большинстве случаев, бактерия холеры устойчива к тетрациклину, триметоприму-сульфаметоксазолу и эритромицину. Быстрые диагностические методы анализа доступны для идентификации нескольких случаев лекарственной резистентности. Были открыты противомикробные средства нового поколения, которые являются эффективными в исследованиях in vitro. Антибиотики улучшают результаты в случае серьезного обезвоживания и обезвоживания средней степени. Азитромицин и тетрациклин могут работать лучше, чем доксициклин или ципрофлоксацин.

Добавка цинка

В Бангладеше, цинковые добавки снижают продолжительность и тяжесть диареи у детей с холерой в сочетании с антибиотиками и регидратацией. Это позволяет сократить продолжительность заболевания на восемь часов и количество диарейного стула на 10%. Прием добавок также эффективен для лечения и профилактики инфекционной диареи из-за других причин среди детей в развивающихся странах.

Прогноз

При быстром и правильном лечении, риск смертности при холере составляет менее 1%; однако, при отсутствии лечения, риск смертности увеличивается до 50-60%. Для некоторых генетических штаммов холеры, например, штаммов, присутствующих во время эпидемии 2010 года в Гаити и в начале 2004 года в Индии, смерть может произойти в течение двух часов с начала заболевания.

Эпидемиология

Холера поражает приблизительно 3-5 миллионов человек по всему миру, и вызывает 58000-130000 смертей в год (в 2010 г.). Холера распространена в основном в развивающихся странах. В начале 1980-х годов, холера уносила жизни более 3 млн человек в год. Трудно подсчитать точное число случаев, поскольку о многих из них не сообщается из-за опасений, что вспышка может оказать негативное влияние на туристический бизнес в стране. Холера по-прежнему имеет эпидемический и эндемический характер во многих районах мира. Хотя многое известно о механизмах, отвечающих за распространение холеры, до сих пор отсутствует полное понимание того, почему вспышки холеры происходят в определенных местах. Необработанные экскременты и отсутствие очистки питьевой воды значительно увеличивает распространение заболевания. Водоемы могут служить в качестве резервуара для инфекции, а морепродукты, поставляемые на большие расстояния, могут также способствовать распространению болезни. Холера не была известна в Северной и Южной Америке в течение большей части 20-го века, но заболевание здесь вновь появилось в конце этого века.

История

Слово «холера» происходит от греческого χολέρα kholera, которое, в свою очередь, происходит от χολή kholē «желчь». Истоки холеры, вероятно, имеют место на индийском субконтиненте; она была распространена в дельте Ганга с древних времен. Ранние вспышки холеры на индийском субконтиненте, как полагают, были результатом плохих условий жизни, а также наличием бассейнов стоячей воды – идеальных условий для размножения вируса холеры. Болезнь изначально распространялась по торговым путям (сухопутным и морским) в Россию в 1817 году, затем – по остальной Европе, а из Европы – в Северную Америку и остальной мир. За последние 200 лет произошло семь пандемий холеры, при этом седьмая происходила в Индонезии в 1961 году. Первая пандемия холеры произошла в Бенгальском регионе Индии с 1817 по 1824 годы. Болезнь диспергировалась из Индии в Юго-Восточную Азию, Китай, Японию, на Ближний Восток и на юг России. Вторая пандемия длилась с 1827 по 1835 годы и затронула Соединенные Штаты и Европу, в частности, в результате достижений в области транспорта и мировой торговли, и увеличения миграции людей, в том числе солдат. Третья пандемия вспыхнула в 1839 году и продолжалась до 1856 года, распространившись до Северной Африки, и достигая Южной Америки, впервые обрушившись на Бразилию. Четвертая пандемия холеры разразилась к югу от Сахары с 1863 по 1875 годы. Пятая и шестая пандемии бушевали в 1881-1896 и 1899-1923 годах. Эти эпидемии были менее фатальными из-за большего понимания механизмов распространения холеры. Больше всего пострадали во время этих эпидемий Египет, Аравийский полуостров, Персия, Индия и Филиппины, в то время как в других областях, как в Германии в 1892 году и в Неаполе в 1910-1911 годах, также разразились серьезные вспышки. Последняя пандемия возникла в 1961 году в Индонезии и ознаменовалась появлением нового штамма под названием Эль-Тор, который до сих пор сохраняется сегодня в развивающихся странах. Из-за своего широкого распространения, холера убила десятки миллионов людей в 19 веке. Только в России, между 1847 и 1851 годами, от болезни погибло более одного миллиона человек. Во время второй Пандемии умерло 150000 американцев. Между 1900 и 1920 годами из-за холеры умерло 8 миллионов человек в Индии. Холера стал первым отчетным заболеванием в Соединенных Штатах. В 1854 году Джон Сноу (Англия) впервые определил роль загрязненной воды в качестве причины заболевания. В настоящее время холера уже не считается заболеванием, представляющим особую опасность для здоровья в Европе и Северной Америке из-за того, что в развитых странах распространена система фильтрации и хлорирования воды, однако холера по-прежнему в значительной степени влияет на население в развивающихся странах. В прошлом, если хотя бы один член экипажа или пассажир судна пострадал от холеры, было принято вывешивать желтый карантинный флаг. Ни один человек, находящийся на борту судна, несущего желтый флаг, не мог сойти на берег в течение длительного периода времени, как правило, от 30 до 40 дней. В современных наборах флагов международного свода сигналов, карантин обозначают желтый и черный флаги. Исторически, в фольклоре существовало множество различных средств для лечения холеры. В 1854-1855 годах, во время вспышки в Неаполе, использовали гомеопатическое средство камфору (в соответствии с Ганеманом). Джей Риттера в своей книге «Лекарства матери» перечисляет томатный сироп в качестве домашнего средства от холеры, популярного в Северной Америке. Девятисил высокий рекомендовался в качестве лечения в Великобритании в соответствии с Уильямом Томасом Ферни. Случаи заболевания холерой гораздо реже наблюдаются в развитых странах, правительства которых помогли установить практику очищения воды и эффективные лечебные процедуры. В Соединенных Штатах, например, раньше случались серьезные эпидемии холеры, похожие на эпидемии, происходящие в некоторых развивающихся странах. В 1800х годах случилось три крупных вспышки холеры, которые могут быть отнесены к распространению холерных вибрионов через внутренние водные пути, такие как канал Эри и маршруты вдоль восточного побережья. На острове Манхэттен в Нью-Йорке холера затронула регион в непосредственной близости от побережья Атлантического океана. В это время, в Нью-Йорке не было столь эффективной канализационной системы, как сегодня, поэтому холера смогла проникнуть и в этот район. Cholera morbus – это исторический термин, использовался для обозначения гастроэнтерита, а не холеры.

Исследование

Бактерия была выделена в 1854 году итальянским анатомом Филиппо Пачини, но точный характер и результаты, полученные ученым, не были широко известны. Испанский врач Жауме Ферран и Клуа разработал вакцину холеры в 1885 году, первую в мире вакцину для иммунизации людей против бактериальных заболеваний. Русско-еврейский бактериолог Владимир Хавкин разработал вакцину холеры в июле 1892 года. Один из основных вкладов в борьбу с холерой внес врач и пионер медицинской науки Джон Сноу (1813-1858), который в 1854 году обнаружил связь между холерой и загрязненной питьевой водой. Д-р Сноу в 1849 году предположил, что холера имеет микробное происхождение. В своем главном обзоре 1855 года он предложил полную и правильную модель для этиологии заболевания. В двух первых работах в области эпидемиологии, он смог продемонстрировать, что загрязнения сточных вод человеком было наиболее вероятным переносчиком болезни во время двух эпидемий в Лондоне в 1854 году. Его модель была не сразу принята, но она считалась наиболее вероятной, поскольку медицинская микробиология сформировалась в течение последующих 30 лет. В городах в развитых странах мира были сделаны крупные инвестиции в очищение воды и хорошо огороженную инфраструктуру очистных сооружений в середине 1850-х годов - 1900-х годах. Это устранило угрозу эпидемий холеры из крупных развитых городах мира. В 1883 году, Роберт Кох определил V. cholerae под микроскопом. Роберт Аллан Филлипс, работая в военно-морском центре медицинских исследований в Юго-Восточной Азии, оценил патофизиологию заболевания с использованием современных методов лабораторной химии и разработал протокол для регидратации. Благодаря своим исследованиям, ученый получил премию от фонда Ласкера в 1967 году. Холера была лабораторно изучена в плане эволюции вирулентности. В 1947 году провинция Бенгалия в британской Индии была разделена на Западную Бенгалию и Восточный Пакистан. До этого деления, в обоих регионах были распространены патогены холеры с аналогичными характеристиками. После 1947 года, Индия добилась большего успеха в области общественного здравоохранения, чем Восточный Пакистан (ныне Бангладеш). Как следствие, штаммы возбудителя в Индии стали менее опасны, чем штаммы, преобладающие в Бангладеше. Совсем недавно, в 2002 году, Алам и др. занимались изучением образцов стула больных в Международном центре по диарейным болезням в Дакке, Бангладеш. Из различных экспериментов, проведенных ими, исследователи заключили, что имеется корреляция между прохождением холерных вибрионов через пищеварительную систему человека и повышенным инфекционным статусом. Кроме того, исследователи обнаружили, что бактерия создает гиперинфицированное состояние, при котором гены, контролирующие биосинтез аминокислот, системы поглощения железа и формирования периплазматических нитратредуктазных комплексов, запускаются перед дефекацией. Это позволяет холерным вибрионам выжить в стуле, среде с ограниченным содержанием кислорода и железа.

Общество и культура

Во многих развивающихся странах, холера по-прежнему распространяется через загрязненные источники воды, а в странах без надлежащих методов санитарии наблюдается большая частота заболевания. Правительства могут играть определенную роль в этом процессе. В 2008 году, например, вспышка холеры в Зимбабве частично объясняется ролью правительства, согласно докладу из Института Джеймса Бейкера. Неспособность правительства Гаити обеспечить безопасную питьевую воду после землетрясения 2010 года также привела к увеличению случаев холеры. Точно так же, вспышка холеры в Южной Африке усугублялась политикой правительства по приватизации водных программ. Богатая элита страны была в состоянии позволить себе безопасную воду, а другие должны были использовать воду из рек, инфицированных холерой. По словам Риты Р. Корвелл из Института Джеймса Бейкера, если холера действительно начнет распространяться, решающее значение имеет готовность правительства. Способность правительства сдержать распространение заболевания на другие районы может предотвратить увеличение числа жертв и развитие эпидемии или даже пандемии. Эффективное наблюдение может обеспечить как можно более скорое обнаружение вспышек болезни и осуществление надлежащих мер борьбы с эпидемией. Часто это позволяет программам общественного здравоохранения определить и контролировать причину заболевания, будь то антисанитарное состояние воды или наличие холерных вибрионов в морепродуктах. Наличие эффективной программы надзора способствует тому, что правительство оказывается способным предотвратить распространение холеры. В 2000 году, район Коттаям в штате Керала в Индии был определен как район, пострадавший от холеры; это привело к сосредоточению целевых групп на образовании граждан и проведению 13670 информационных сессий о здоровье человека.

Холера - острая инфекционная болезнь, которая сопровождается поносом, рвотой, нарушением водно-электролитного обмена, гемодинамики.

Причина возникновения холеры

Возбудителями являются холерные вибрионы серогруппы 01, которые по О-антигенами распределяются на 3 серотипа - Огава, Инаба, Гикошима. Существуют также НАГ-вибрионы, которые имеют такой же, как и указанные вибрионы, Н-антиген, но относятся к другим О-групп и не аглютинуються поливалентной холерной сывороткой. Вибрионы грамотрицательные, подвижные, имеют форму запятой, хорошо растут на щелочных питательных средах при температуре 10-40 ° С. Возбудитель погибает под действием различных дезинфицирующих веществ, чувствительный к кислотам, антибиотиков тетрациклиновой группы и левомицетину.

Эпидемиология холеры

Холера относится к карантинным (особо опасных) инфекций. Источником инфекции является больной человек, реконвалесцент и здоровый носитель, выделяющие возбудителя с испражнениями. Механизм заражения фекально-оральный, основные факторы передачи - вода, пищевые продукты, грязные руки, мухи. Заболеваемость имеет сезонные колебания. Восприимчивость высокая, но часто формируется здоровое носительство.
Особенности современной пандемии холеры: первичный очаг сформировался в Индонезии; количественно преобладают стертые и атипичные формы, после перенесенного заболевания часто сохраняется длительное вибриоиоиосийство; возможно формирование вторичных эндемических очагов; возбудитель устойчив, чем вибрионы, вызвавшие предыдущую пандемию, к действию неблагоприятных факторов внешней среды.

Патогенез холеры

Вибрионы интенсивно размножаются в тонкой кишке. Экзотоксин (холероген), выделяемый активирует фермент аденилатциклазу, вследствие чего накапливается цАМФ, обусловят »: повышение секреции электролитов и воды в просвет кишечника и понос. Огромная потеря изотонической жидкости с испражнениями и рвотными массами, которая может вдвое превышать массу тела больного, приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, сгущение ее, обезвоживание организма, розпитку гиповолемического шока, обменного ацидоза. Деирицит электролитов, в частности калия, достигает иногда трети его содержания в организме и вызывает нарушения функции миокарда, поражения почечных канальцев, парез кишок, судороги.

Клинические проявления холеры

Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 суток. Клинически выраженные формы начинаются остро - с поноса, не сопровождается болью в животе и тенезмами. Стул частые, обильные, быстро теряют специфический запах, цвет и консистенцию кала («рисовый отвар»). Температура тела нормальная, изредка субфебрильная. Прогрессирование болезни характеризуется нередко учащением стула, присоединением многократной рвоты «фонтаном» без тошноты.
Потеря большого количества жидкости с испражнениями и рвотными массами обусловливает возникновение обезвоживания. Различают 4 степени его: I - потеря жидкости в количестве 1-3% массы тела, II - 4-6%, III - 7-9%, IV - 10% массы и более.
Клинические признаки обезвоживания: жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи (она легко собирается в складки, которые не разглаживаются), осиплость голоса вплоть до афонии, нарушения гемодинамики (акроцианоз, тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, уменьшение диуреза, клонические и тонические судороги, заострение черт лица с глубоко запавшими глазами, холодный липкий пот, одышка, субнормальная температура тела. Лабораторные данные: согласно степени обезвоживания усиливается свертываемость крови (увеличивается количество эритроцитов, лейкоцитов, гематокритная число, плотность плазмы) характерны гипокалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, повышение фибринолиза.
Во время эпидемических вспышек могут регистрироваться атипичные формы холеры - молниеносная и септическая.
Осложнения: острая , отек легких, повторный коллапс.

Диагностика холеры

Диагностика во время эпидемической вспышки возможна на основании типичных клинических признаков - понос, рвота, симптомы обезвоживания без боли в животе и при нормальной температуре тела, Диагноз первых случаев холеры в местности, где она ранее не регистрировалась, требует бактериологического подтверждения. Для лабораторного исследования забирают стул и рвотные массы больного, а также воду и другие объекты внешней среды. Методы экспресс-диагностики - прямая микроскопия нативных материалов в темном поле, реакция иммобилизации и микроагглютинации вибрионов противохолерной О-сывороткой, иммунофлюоресцентный метод. Параллельно проводят посев на щелочные среды с выделением чистой культуры и ее идентификацией. Для серологических исследований используют реакции агглютинации и определение титра вибриоцидних антител в динамике.
Дифференцируют холеру от , холероподобного , дизентерии, вирусного энтерита, отравление солями тяжелых металлов и несъедобными грибами.

Лечение холеры

Обязательна госпитализация в специализированное холерные отделения (госпиталь особо опасных инфекций). Лечение начинают немедленно, еще в догоепитальному этапе. Главными является восстановление водно-электролитного баланса, коррекция метаболических сдвигов. Используют изотонические полиионные растворы (трисоль, ацесоль, лактасоль, квартасоль), которые вводят внутривенно (предварительно подогретыми до 38-40 ° С) струйно (80-120мл/хв), медленно снижая скорость введения. Объем регидратации определяют начальной потерей жидкости (которую определяют по степени обезвоживания, показателями относительной плотности плазмы крови, содержания калия) и потерями воды и электролитов, продолжаются. С этой целью проводят учет выделений больного (потери с испражнениями, рвотными массами, мочой). После прекращения рвоты или при его отсутствии показана оральная регидратация указанными растворами, а также регидрон, глюкосолом. На одного больного рассчитывают для регидратации до 10 л жидкости в сутки. В случае появления пирогенных реакций рекомендуют введение десенсибилизирующих средств, в тяжелых случаях - глюкокортикоидов. Из антибиотиков при холере используют тетрациклин по 0,3 г или левомицетин по 0,5 г через 6 ч в течение 5 дней.
Реконвалеецентив выписывают из стационара после клинического выздоровления и получения трех отрицательных результатов бактериологических исследований кала, которые проводят не ранее чем через 24-36 ч после окончания антибиотикотерапии Со дня подряд. Лицам декретированных групп необходимо провести дуоденальное зондирование с посевом желчи (порции В и С) на холерный вибрион. Независимо от профессии реконвалесценты сразу могут приступить к работе, но подлежат диспансеризации в Кизи (при его отсутствии - у участкового врача) в течение 3 мес. В первый месяц ежедекадно проводят медицинские обследования и бактериологическое исследование кала и единовременно - желчи дальнейшем кал исследуют ежемесячно. Лиц, перенесших холеру или вибриононосительство, комиссионно снимают с диспансерного учета после полного выздоровления и получения отрицательных результатов бактериологического исследования.

Профилактика холеры

Холера относится к карантинным инфекциям. на которые разговоре юджусться действие «Международных медико-санитарных правил» (ВОЗ, 1973). С мстою предотвращения этой болезни проводят комплекс санитарно-гигисничних мероприятий (охрана источников водоснабжения, контроль за питанием, обеззараживания нечистот, борьба с мухами).
Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и ликвидации очага холеры: ограничительные меры и карантин, выявление, изоляция, лабораторное обследование и превентивное лечение лиц, которые общались с больным холерой; активное выявление, провизорная госпитализация и обследование на холеру всех больных с дисфункцией кишечника; бактериологическое обследование всех лиц в очаге и объектов внешней среды; профилактическая и заключительная дезинфекция. К экстренной профилактики антибиотиками используют не массово, а в отдельных случаях - в закрытых коллективах, семьях и в отношении лиц, которые были в одинаковых условиях с больными по риску заражения. С этой целью применяют тетрациклин (по 0,5-0,3 г 2-3 раза в день) или доксициклин (по 0,1 г 1-2 раза в день) в течение 4 дней. Такое превентивное лечение должно кратковременное действие.
Специфическая профилактика холеры отменена.

Холера (cholera) - острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, для которой типична массивная диарея с быстрым развитием обезвоживания. В связи с возможностью массового распространения относится к карантинным, опасным для человека болезням.

Коды по МКБ -10 А00. Холера.

А00.0. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae.
А00.1. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor.
А00.9. Холера неуточнённая.

Этиология (причины) холеры

Возбудитель холеры Vibrio cholerae относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae.

Холерный вибрион представлен двумя биоварами, сходными по морфологическим и тинкториальным свойствам (биовар собственно холеры и биовар Эль-Тор).

Возбудители холеры представляют собой короткие изогнутые грамотрицательные палочки (1,5–3 мкм длиной и 0,2–0,6 мкм шириной), высокоподвижные благодаря наличию полярно расположенного жгутика. Спор и капсул не образуют, располагаются параллельно, в мазке напоминают стаю рыб, культивируют их на щелочных питательных средах. Холерные вибрионы Эль-Тор, в отличие от классических биологических вариантов, способны гемолизировать эритроциты барана.

Вибрионы содержат термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). Последние являются групповыми, а по О-антигенам холерные вибрионы разделены на три серологических типа: Огава (содержит антигенную фракцию В), Инаба (содержит фракцию С) и промежуточный тип Гикошима (содержит обе фракции - В и С). По отношению к холерным фагам делятся на пять основных фаготипов.

Факторы патогенности:
· подвижность;
· хемотаксис, с помощью которого вибрион преодолевает слизистый слой и вступает во взаимодействие с эпителиальными клетками тонкой кишки;
· факторы адгезии и колонизации, с помощью которых вибрион прилипает к микроворсинкам и колонизирует слизистую оболочку тонкого кишечника;
· ферменты (муциназа, протеаза, нейраминидаза, лецитиназа), которые способствуют адгезии и колонизации, так как разрушают вещества, входящие в состав слизи;
· экзотоксин холероген - главный фактор, который определяет патогенез заболевания, а именно распознаёт рецептор энтероцита и связывается с ним, формирует внутримембранный гидрофобный канал для прохождения субъединицы А, которая взаимодействует с никотинамидадениндинуклеотидом, вызывает гидролиз аденозинтрифосфата с последующим образованием цАМФ;
· факторы, повышающие проницаемость капилляров;
· эндотоксин - термостабильный ЛПС, который в развитии клинических проявлений болезни существенной роли не играет. Антитела, образующиеся против эндотоксина и обладающие выраженным вибриоцидным действием, - важный компонент постинфекционного и поствакцинального иммунитета.

Холерные вибрионы хорошо выживают при низкой температуре; во льду сохраняются до 1 мес, в морской воде - до 47 сут, в речной воде - от 3–5 дней до нескольких недель, в почве - от 8 дней до 3 мес, в испражнениях - до 3 сут, на сырых овощах - 2–4 дня, на фруктах - 1–2 дня. Холерные вибрионы при 80 °С погибают через 5 мин, при 100 °С - моментально; высокочувствительны к кислотам, высушиванию и действию прямых солнечных лучей, под действием хлорамина и других дезинфектантов погибают через 5–15 мин, хорошо и долго сохраняются и даже размножаются в открытых водоёмах и сточных водах, богатых органическими веществами.

Эпидемиология холеры

Источник возбудителя инфекции - человек (больной и вибриононоситель).

Особенно опасны сохраняющие социальную активность больные со стёртой и лёгкой формами болезни.

Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой. Водный путь имеет решающее значение для быстрого эпидемического и пандемического распространения холеры. При этом не только питьё воды, но также использование её для хозяйственных нужд (мытьё овощей, фруктов и т.п.), купание в заражённом водоёме, а также употребление рыбы, раков, креветок, устриц, выловленных там и не прошедших термической обработки, могут приводить к заражению холерой.

Восприимчивость к холере всеобщая. Наиболее подвержены заболеванию люди со сниженной кислотностью желудочного сока (хронический гастрит, пернициозная анемия, глистные инвазии, алкоголизм).

После перенесённой болезни вырабатывается антимикробный и антитоксический иммунитет, который длится от 1 до 3 лет.

Эпидемический процесс характеризуется острыми взрывными вспышками, групповыми заболеваниями и отдельными завозными случаями. Благодаря широким транспортным связям систематически происходит занос холеры на территорию свободных от неё стран. Описано шесть пандемий холеры. В настоящее время продолжается седьмая пандемия, вызванная вибрионом Эль-Тор.

Классическая холера распространена в Индии, Бангладеше, Пакистане, холера Эль-Тор - в Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии. На территории России регистрируются в основном завозные случаи. За последние 20 лет отмечено более 100 случаев завоза в семь регионов страны. Главная причина этого - туризм (85%). Отмечены случаи холеры среди иностранных граждан.

Наиболее тяжёлой была эпидемия холеры в Дагестане в 1994 г., где было зарегистрировано 2359 случаев. Инфекцию занесли паломники, совершавшие хадж в Саудовскую Аравию.

Как и для всех кишечных инфекций, для холеры в странах с умеренным климатом свойственна летне-осенняя сезонность.

Меры профилактики холеры

Неспецифическая профилактика

Направлена на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, обеззараживание сточных вод, санитарную очистку и благоустройство населённых мест, информирование населения. Сотрудники системы эпидемиологического надзора проводят работу по предупреждению заноса возбудителя и распространения его на территории страны в соответствии с правилами санитарной охраны территории, а также плановое исследование воды открытых водоёмов на наличие холерного вибриона в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания, акваториях портов и т.д.

Проводятся анализ данных о заболеваемости холерой, осмотр и бактериологическое обследование (по показаниям) граждан, прибывших из-за рубежа.

Согласно международным эпидемиологическим правилам, за лицами, прибывающими из неблагополучных по холере стран, устанавливается пятидневное наблюдение с однократным бактериологическим обследованием.

В очаге проводится комплексный план противоэпидемических мероприятий, включающий госпитализацию заболевших и вибриононосителей, изоляцию контактировавших и медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с 3-кратным бактериологическим обследованием. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

Экстренная профилактика включает применение антибактериальных препаратов (табл. 17-9).

Таблица 17-9. Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике холеры

Препарат	Разовая доза внутрь, г	Кратность применения в сут	Суточная доза, г	Курсовая доза, г	Продолжи-тельность курса, сут
Ципрофлоксацин	0,5	2	1,0	3,0–4,0	3-4
Доксициклин	0,2 в 1-й день, затем по 0,1	1	0,2 в 1-й день, затем по 0,1	0,5	4
Тетрациклин	0,3	4	1,2	4,8	4
Офлоксацин	0,2	2	0,4	1,6	4
Пефлоксацин	0,4	2	0,8	3,2	4
Норфлоксацин	0,4	2	0,8	3,2	4
Хлорамфеникол (левомицетин)	0,5	4	2,0	8,0	4
Сульфаметоксазол/ бисептол	0,8/0,16	2	1,6 / 0,32	6,4 / 1,28	4
Фуразолидон + канамицин	0,1+0,5	4	0,4+2,0	1,6 + 8,0	4

Примечание. При выделении холерных вибрионов, чувствительных к сульфаметоксазолу + триметоприму и фуразолидону, беременным назначают фуразолидон, детям – сульфаметоксазол + триметоприм (бисептол).

Специфическая профилактика

Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холерогенанатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вакцину, содержащую 8–10 вибрионов в 1 мл, вводят под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7–10 дней) 1,5 мл. Детям 2–5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5–10 лет - 0,5 и 0,7 мл, 10–15 лет - 0,7–1 мл соответственно. Холероген-анатоксин вводят однократно ежегодно строго под кожу ниже угла лопатки. Ревакцинацию проводят по эпидемическим показаниям не ранее чем через 3 мес после первичной иммунизации.

Взрослым необходимо 0,5 мл препарата (для ревакцинации также 0,5 мл), детям от 7 до 10 лет - 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11–14 лет - 0,2 и 0,4 мл, 15–17 лет - 0,3 и 0,5 мл. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.

Патогенез холеры

Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Заболевание развивается лишь тогда, когда возбудители преодолевают желудочный барьер (обычно это наблюдается в периоде базальной секреции, когда pH желудочного содержимого близок к 7), достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин. Энтеротоксин или холероген определяет возникновение основных проявлений холеры. Холерный синдром связан с наличием у данного вибриона двух веществ: белкового энтеротоксина - холерогена (экзотоксина) и нейраминидазы. Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов - ганглиозидом. Под действием нейраминидазы из ганглиозидов образуется специфический рецептор. Комплекс холерогенспецифический рецептор активирует аденилатциклазу, которая инициирует синтез цАМФ.

Аденозинтрифосфат регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. В результате слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которая не успевает всасываться в толстой кишке, - развивается изотоническая диарея. С 1 л испражнений организм теряет 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хлорида калия. Присоединение рвоты увеличивает объём теряемой жидкости.

В результате уменьшается объём плазмы, сокращается объём циркулирующей крови и она сгущается. Жидкость перераспределяется из интерстициального во внутрисосудистое пространство. Возникают гемодинамические расстройства, нарушения микроциркуляции, следствием которых становятся дегидратационный шок и ОПН. Развивается метаболический ацидоз, который сопровождается судорогами. Гипокалиемия вызывает аритмию, гипотензию, изменения в миокарде и атонию кишечника.

Клиническая картина (симптомы) холеры

Инкубационный период от нескольких часов до 5 сут, чаще 2–3 дня.

Классификация холеры

По выраженности клинических проявлений различают стёртую, лёгкую, средней тяжести, тяжёлую и очень тяжёлую формы холеры, определяющиеся степенью обезвоживания.

В.И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания:
· I степень, когда больные теряют объём жидкости, равный 1–3% массы тела (стёртые и лёгкие формы);
· II степень - потери достигают 4–6% (форма средней тяжести);
· III степень - 7–9% (тяжёлая);
· IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжёлому течению холеры.

В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50–60% больных, II - у 20–25%, III - у 8–10%, IV - у 8–10% (табл. 17-10).

Таблица 17-10. Оценка тяжести дегидратации у взрослых и детей

Признак	Степень обезвоживания, % потери массы тела
	стёртая и лёгкая	средней тяжести	тяжёлая	очень тяжёлая
	1–3	4–6	7–9	10 и более
Стул	До 10 раз	До 20 раз	Более 20 раз	Без счёта
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Многократная (неукротимая)
Жажда	Слабо	Умеренно выраженная	Резко выраженная	Неутолимая (или не может пить)
Диурез	Норма	Снижен	Олигурия	Анурия
Судороги	Нет	Икроножных мышц, кратковременные	Продолжи-тельные и болезненные	Генерализованные клонические
Состояние	Удовлет-ворительное	Средней тяжести	Тяжёлое	Очень тяжёлое
Глазные яблоки	Норма	Норма	Запавшие	Резко запавшие
Слизистые оболочки рта, язык	Влажные	Суховатые	Сухие	Сухие, резко гиперемированы
Дыхание	Норма	Норма	Умеренное тахипноэ	Тахипноэ
Цианоз	Нет	Носогубного треугольника	Акроцианоз	Резко выражен, диффузный
Тургор кожи	Норма	Норма	Снижен (кожная складка расправляется >1 с)	Резко снижен (кожная складка расправляется >2 с)
Пульс	Норма	До 100 в минуту	До 120 в мин	Выше 120 в минуту, нитевидный
АДсист., мм рт.ст.	Норма	До 100	60–100	Меньше 60
pH крови	7,36–7,40	7,36–7,40	7,30–7,36	Менее 7,3
Голосовое звучание	Сохранено	Сохранено	Охриплость голоса	Афония
Относительная плотность плазмы	Норма (до 1025)	1026–1029	1030–1035	1036 и более
Гематокрит, %	Норма (40–46%)	46–50	50–55	Выше 55

Основные симптомы и динамика их развития

Заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений.

Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений.

В последующем эти императивные позывы повторяются. Испражнения теряют каловый характер и часто имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области.

У больных с лёгкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3–5 раз в сутки, общее самочувствие остаётся удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1–2 днями.

При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к диарее присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид рисового отвара, как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты эксикоз быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим, с «меловым налётом», кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объёме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса.

Развиваются умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия.

Заболевание в этой форме длится 4–5 дней.

Тяжёлая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таким уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки»). Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа.

При пальпации живота определяют переливание жидкости по кишечнику, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110–120 в минуту. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт.ст., сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Очень тяжёлая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3–12 ч у больного развивается тяжёлое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34–35,5 °С, крайним обезвоживанием (больные теряют до 12% массы тела - дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращаются рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при лёгком надавливании на переднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации. Дыхание частое, поверхностное, в некоторых случаях наблюдается дыхание Куссмауля.

Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «тёмные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, легко собирается в складку и длительное время (иногда в течение часа) не расправляется («холерная складка»).

Тяжёлые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают лёгкие и стёртые формы, малоотличимые от форм диареи другой этиологии. У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело: они хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у детей возникает вторичное поражение ЦНС: наблюдаются адинамия, клонические судороги, нарушение сознания, вплоть до развития комы. Трудно определить первоначальную степень дегидратации у детей. В таких случаях нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие большого внеклеточного объёма жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взвешивать пациентов, чтобы наиболее достоверно определить у них степень дегидратации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: часто повышается температура тела, более выражены апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии.

Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами.

Осложнения холеры

Вследствие нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных старших возрастных групп наблюдают инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, острую недостаточность мозгового кровообращения. Возможны флебиты (при катетеризации вен), у тяжёлых больных нередко возникает пневмония.

Диагностика холеры

Клиническая диагностика

Клинический диагноз при наличии эпидемиологических данных и характерной клинической картины (начало болезни с диареи с последующим присоединением рвоты, отсутствие болевого синдрома и лихорадки, характер рвотных масс) не сложен, однако лёгкие, стёртые формы болезни, особенно единичные случаи, часто просматриваются. В этих ситуациях решающее значение имеет лабораторная диагностика.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Основным и решающим методом лабораторной диагностики холеры является бактериологическое исследование. В качестве материала используют испражнения и рвотные массы, на вибриононосительство исследуют испражнения; у лиц, погибших от холеры, берут лигированный отрезок тонкой кишки и жёлчного пузыря.

При проведении бактериологического исследования необходимо соблюдать три условия: · как можно быстрее произвести посев материала от больного (холерный вибрион сохраняется в испражнениях короткий срок); · посуда, в которую берут материал, не должна обеззараживаться химическими веществами и не должна содержать их следы, так как холерный вибрион к ним очень чувствителен; · исключить возможность загрязнения и заражения окружающих.

Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение первых 3 ч; если это невозможно, используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.).

Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением сосуд или листы пергаментной бумаги. При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим.

Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал. В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры.

Результаты экспресс-анализа получают через 2–6 ч (ориентировочный ответ), ускоренного анализа - через 8–22 ч (предварительный ответ), полного анализа - через 36 ч (заключительный ответ).

Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. С этой целью может быть использована микроагглютинация в фазовом контрасте, РНГА, но лучше - определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов (антитела к холерогену определяют ИФА или иммунофлюоресцентным методом).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими инфекциями, вызывающими диарею. Дифференциальные признаки приведены в табл. 17-11.

Таблица 17-11. Дифференциальная диагностика холеры

Эпидеми-ологические и клинические признаки	Нозологическая форма
	холера	ПТИ	дизентерия	вирусная диарея	диарея путешес-твенников
Контингент	Жители эндемичных регионов и приезжие из них	Нет специфики	Нет специфики	Нет специфики	Туристы в развива-ющиеся страны с жарким климатом
Эпидеми-ологические данные	Употребление необезза-раженной воды, мытьё в ней овощей и фруктов, купание в загрязнённых водоёмах, контакт с больным	Употребление пищевых продуктов, приготов-ленных и хранившихся с нарушением гигиенических норм	Контакт с больным, употр-ебление главным образом молочно-кислых продуктов, нарушение личной гигиены	Контакт с больным	Употреб-ление воды, продуктов питания, приоб-ретённых у уличных торговцев
Очаговость	Часто по общим эпидеми-ологическим признакам	Часто среди употреб-лявших тот же подозри-тельный продукт	Возможна среди контактных лиц, употреб-лявших подозри-тельный продукт	Часто среди контактных лиц	Возможна по общим эпидеми-ологическим признакам
Первые симптомы	Жидкий стул	Боли в эпигастрии, рвота	Боли в животе, жидкий стул	Боли в эпигастрии, рвота	Боли в эпигастрии, рвота
После-дующие симптомы	Рвота	Жидкий стул	Тенезмы, ложные позывы	Жидкий стул	Жидкий стул
Лихорадка, интоксикация	Отсутствуют	Часто, одновременно с диспеп-сическим синдромом или раньше его	Часто, одновре-менно или раньше диспеп-сического синдрома	Часто, выражены умеренно	Характерны, одновременно с диспеп-сическим синдромом
Характер стула	Бескаловый, водянистый, без характерного запаха	Каловый, жидкий, зловонный	Каловый или бескаловый («ректальный плевок») со слизью и кровью	Каловый, жидкий, пенистый, с кислым запахом	Каловый жидкий, часто со слизью
Живот	Вздут, безболез-ненный	Вздут, болезнен в эпи- и мезогастрии	Втянут, болезненный в левой подвздошной области	Вздут, слабоболез-ненный	Умеренно болезненный
Обезво-живание	II–IV степени	I–III степени	Возможно, I–II степени	I–III степени	I–II степени

Пример формулировки диагноза

А 00.1. Холера (копрокультура вибриона eltor), тяжёлое течение, обезвоживание III степени.

Показания к госпитализации

Обязательной госпитализации подлежат все больные холерой или с подозрением на неё.

Лечение холеры

Режим. Диета при холере

Специальной диеты для больных холерой не требуется.

Медикаментозная терапия

Основные принципы терапии: · возмещение потери жидкости и восстановление электролитного состава организма; · воздействие на возбудитель.

Лечение необходимо начинать в первые часы от начала болезни.

Патогенетические средства

Терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. В приёмном покое в течение первых 5 мин у больного необходимо измерить частоту пульса, АД, массу тела, взять кровь для определения гематокрита или относительной плотности плазмы крови, содержания электролитов, кислотно-основного состояния, коагулограммы, а затем начать струйное введение солевых растворов.

Объём растворов, вводимых взрослым, рассчитывают по следующим формулам.

Формула Коэна: V = 4(или 5) × P × (Ht 6 – Htн), где V - определяемый дефицит жидкости (мл); P - масса тела больного (кг); Ht 6 - гематокрит больного; Htн - гематокрит в норме; 4 - коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 - при разнице более чем 15.

Формула Филлипса: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), где V - определяемый дефицит жидкости (мл); P - масса тела больного (кг); Х - относительная плотность плазмы больного; 4 - коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040, а 8 - при плотности выше 1,041.

На практике степень обезвоживания и соответственно процент потери массы тела обычно определяют по представленным выше критериям. Полученную цифру умножают на массу тела и получают объём потери жидкости. Например, масса тела 70 кг, обезвоживание III степени (8%). Следовательно, объём потерь составляет 70 000 г·0,08 = 5600 г (мл).

Полиионные растворы, предварительно подогретые до 38–40 °С, вводят внутривенно со скоростью 80–120 мл/мин при II–IV степени обезвоживания. Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее физиологичны трисоль® (5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида); ацесоль® (5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды); хлосоль® (4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды) и раствор лактасол® (6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида на 1 л апирогенной воды).

Струйную первичную регидратацию осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен. После восполнения потерь, повышения АД до физиологической нормы, восстановления диуреза, прекращения судорог скорость инфузии уменьшают до необходимой, чтобы компенсировать продолжающиеся потери. Введение растворов - решающее в терапии тяжелобольных. Как правило, через 15–25 мин после начала введения начинают определяться пульс и АД, а через 30–45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4–6 ч состояние больного значительно улучшается, он начинает самостоятельно пить. Каждые 2 ч необходимо проводить контроль гематокрита крови больного (или относительной плотности плазмы крови), а также содержания электролитов крови для коррекции инфузионной терапии.

Ошибка вводить большие количества 5% раствора глюкозы®: это не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использовать коллоидные растворы для регидратационной терапии недопустимо, так как они способствуют развитию внутриклеточной дегидратации, ОПН и синдрома шокового лёгкого.

Пероральная регидратация необходима больным холерой, у которых нет рвоты.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав: 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида, 20 г глюкозы, 1 л кипячёной воды (раствор оралит). Добавление глюкозы® способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике. Экспертами ВОЗ предложен и другой регидратационный раствор, в котором гидрокарбонат заменён более стойким цитратом натрия (регидрон®).

В России разработан препарат глюкосолан®, который идентичен глюкозо-солевому раствору ВОЗ.

Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6–12 ч.

Этиотропная терапия

Антибиотики - дополнительное средство терапии, они не влияют на выживаемость больных, но сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение организма от возбудителя. Рекомендуемые препараты и схемы их применения представлены в табл. 17-12, 17-13. Применяют один из перечисленных препаратов.

Таблица 17-12. Схемы пятидневного курса антибактериальных препаратов для лечения больных холерой (I–II степень обезвоживания, отсутствие рвоты) в таблетированной форме

Препарат	Разовая доза, г		Средняя суточная доза, г	Курсовая доза, г
Доксициклин	0,2	1	0,2	1
Хлорамфеникол (левомицетин®)	0,5	4	2	10
Ломефлоксацин	0,4	1	0,4	2
Норфлоксацин	0,4	2	0,8	4
Офлоксацин	0,2	2	0,4	2
Пефлоксацин	0,4	2	0,8	4
Рифампицин + триметоприм	0,3 0,8	2	0,6 0,16	3 0,8
Тетрациклин	0,3	4	1,2
	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ципрофлоксацин	0,25	2	0,5	2,5

Таблица 17-13. Схемы 5‑дневного курса антибактериальных препаратов для лечения больных холерой (наличие рвоты, III–IV степень обезвоживания), внутривенное введение

Препарат	Разовая доза, г	Кратность применения, в сутки	Средняя суточная доза, г	Курсовая доза, г
Амикацин	0,5	2	1,0	5
Гентамицин	0,08	2	0,16	0,8
Доксициклин	0,2	1	0,2	1
Канамицин	0,5	2	1	5
Хлорамфеникол (левомицетин®)	1	2	2	10
Офлоксацин	0,4	1	0,4	2
Сизомицин	0,1	2	0,2	1
Тобрамицин	0,1	2	0,2	1
Триметоприм + сульфаметоксазол	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ципрофлоксацин	0,2	2	0,4	2

Диспансеризация

Выписку больных холерой (вибриононосителей) производят после их выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получения трёх отрицательных результатов бактериологического обследования.

Перенёсших холеру или вибриононосительство после выписки из стационаров допускают к работе (учёбе), независимо от профессии ставят на учёт в территориальных отделах эпидемиологического надзора и КИЗ поликлиник по месту жительства. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3 мес.

Перенёсшие холеру подлежат бактериологическому обследованию на холеру: в первый месяц проводят бактериологическое исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем - один раз в месяц.

При выявлении вибриононосительства у реконвалесцентов их госпитализируют для лечения в инфекционную больницу, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляют.

Перенёсших холеру или вибриононосительство снимают с диспансерного учёта, если холерные вибрионы не выделяются на протяжении диспансерного наблюдения.