Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз). Лечение и профилактика развития почечных камней

Определение

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз) - распространенное заболевание, которое имеет тенденцию к эндемическому распространению. При почечнокаменной болезни в почечных чашечках и лоханках образуются камни. Они могут быть и в нижерасположенных мочевых путях.

Причины

Развитию этого процесса способствуют как местные факторы (нарушение образования коллоидов почечными клетками, явление секреторного невроза почки, наличие дополнительных сосудов и аномалий, вызывающих нарушение мочеиспускания, инфекции мочевых путей, изменения рН мочи), так и общие (пищевой режим, употребление некоторых лекарств, состав питьевой воды, развитие нефролитиаза при остеопатии, длительная иммобилизация при травмах костей и т.п.).

Факторы, способствующие развитию почечнокаменной болезни, - врожденные и приобретенные изменения в мочевых путях, которые нарушают нормальное мочеиспускание и вызывают стаз мочи; различные нейрогенные дискинезии и инфекции мочевыводящих путей; нарушение обмена веществ (мочекислый, пуриновый, щавелевокислый и фосфорно-кальциевый диатезы). Несомненно, некую роль играет наследственность. Почти у каждого десятого больного почечнокаменная болезнь наблюдалась у родителей. Нефролитиаз обнаруживают вместе с другими болезнями обмена веществ (сахарным диабетом, желчнокаменной болезнью, подагрой, ожирением) в определенных семьях. Большое значение придается характеру питания (избыточное питание с употреблением пищи, содержащей много кальция и мало ретинола), применению слишком минерализованной питьевой воды, когда в организм попадает большое количество минеральных солей. Большое значение имеют и климатические условия. В местностях с жарким, сухим климатом происходит повышенная потеря жидкости, что обусловливает значительную концентрацию мочи. Развития нефролитиаза способствует длительная неподвижность, особенно связанная с переломами костей, туберкулезом костей и позвоночника, что приводит к увеличению содержания кальция в крови, отложению солей в почках способствует гипервитаминоз А.

Определенную роль в развитии нефролитиаза также играет эндокринная система (гипофиз, щитовидная железа и особенно прищитовидные железы). При гиперфункции паращитовидных желез наблюдается гиперкальциемия, гиперкапьцийурия, гиперфосфатурия, что может способствовать образованию камней в почках. Повышенная концентрация солей кальция в моче может способствовать образованию оксалатных и фосфатных камней. Этому также способствует снижение содержания в моче защитных гидрофильных коллоидов, а также повышение содержания мукополисахаридов и мукопротеидов. Для образования уратных камней большое значение имеет повышение концентрации в моче мочевой кислоты и увеличение кислотности мочи. При недостаточном количестве защитных коллоидов несколько молекул группируются и образуют мицелии, которые становятся основой дальнейшего образования камней. Формирование камней зависит от концентрации солей в моче, концентрации водородных ионов и состава мочевых коллоидов. Химический состав камней разный, может быть однородным и смешанным. Различают оксалатные, уратные, фосфатные, карбонатные, цистиновые, ксантиновые, холестериновые и смешанные камни. При кислой реакции мочи образуются уратные камни, при щелочной - фосфатные. Оксалатные могут образовываться и при щелочной, и при кислой реакциях. Наличие камней может вызвать такие вторичные изменения в почках, как пиелонефрит, пионефроз и др.. Развитие осложнений зависит от местоположения камня, его величины, подвижности, продолжительности пребывания камня в почках.

Симптомы

Характерным проявлением почечнокаменной болезни является приступ почечных коликов, которые проявляется болью, гематурией, пиурией и самостоятельным отхождением камней во время приступа. Боль в виде острых приступов вызывает миграцию камней, нарушение нормального оттока мочи и спастические сокращение мышц мочеточников. При наличии больших камней (коралловидных) возникает постоянная тупая боль. Способствуют появлению боли и повышение внутрилоханочного давления, растяжение капсулы почки, богатой на нервные окончания. Почечная колика сопровождается довольно типичной болью в пояснице, иррадиирующей по ходу мочеточников и в половые органы. Боль сопровождается частыми болезненными мочеиспусканиями, метеоризмом, рвотой , возбуждением больного. Приступ может возникать без заметной причины, но часто ему предшествуют тряска, езда, физическая перегрузка. Иногда наступает рефлекторная анурия. Боль чаще односторонняя, но может иррадиировать и в противоположную сторону, там она иногда может быть более выраженной. Довольно часто присутствует лихорадка неправильного типа, что объясняется пиеловенозным рефлексом. Иногда боль чрезвычайно широко иррадиирует, охватывает весь живот. Локализация боли, его иррадиация и продолжительность могут быть атипичными. Обычно приступ почечной колики длится не более 1 суток. Он может быть непродолжительным, а иногда, наоборот, долговременным. После приступа может не остаться никаких проявлений заболевания, но иногда могут быть тупая боль в пояснице, незначительная микрогематурия. При объективном обследовании больного во время приступа проявляются значительная болезненность в области поясницы, резкая болезненность при пальпации участка почек и по ходу мочеточника, положительна симптом Пастернацкого.

Важным симптомом заболевания является появление в моче, после приступа заболевания, неизмененных эритроцитов, а иногда и макрогематурии. Гематурия наблюдается почти у всех больных нефролитиазом (в 92%) в конце приступа или непосредственно после его окончания. Она обусловлена повреждением слизистой оболочки мочевыводящих путей и мелких капилляров подслизистой оболочки. В моче обнаруживают незначительную протеинурию и лейкоцитурию. Пиурия вызывается присоединением воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях. В периферической крови при приступах проявляется небольшой лейкоцитоз со сдвигом влево лейкоцитарной формулы и умеренное увеличение СОЭ. Интервалы между приступами могут быть разными, иногда период без приступов длится на протяжении многих лет.

Бессимптомное течение заболевания наблюдается примерно у каждого десятого больного, и тогда диагностика базируется на дополнительных методах исследования, таких как урография или ультразвуковое исследование, или на это обращают внимание при выявлении гематурии. Нет параллелизма между величиной камней и клиническим течением заболевания, но чаще болевые приступы возникают при наличии многочисленных мелких камней, а крупные камни чаще бывают при пиелонефрите. Течение почечнокаменной болезни вообще благоприятное. Иногда после единичного приступа заболевания рецидивов не наблюдается.

Наиболее частым осложнением заболевания может быть присоединение воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях – хроническый пиелонефрит с соответствующей клиникой (повышение температуры тела, боль в пояснице, изменения в моче, повышение AT). Еще более неблагоприятным является присоединение апостематозного нефрита, а в случае закупорки мочеточника - развитие гидронефроза и пионефроза.

При почечной колике могут развиться острые олигурия и анурия. Экскреторная анурия может возникать при двустороннем нефролитиазе и двусторонней окклюзии. Двустороннее камнеобразование может привести к развитию почечной недостаточности.

Классификация

Есть несколько типов камней, расположенных в различных участках мочевой системы:

Цистиновые камни: которые встречаются редко, расположены в основном почках.
Оксалат кальциевые камни: формируются и развиваются как результат проживания в определенной местности; она наиболее часто формируется у людей, живущих во влажном, жарком климате. Развиваются в мочевых путях и в почках.
Камни мочевой кислоты: развиваются в уретре и мочевом пузыре, как результат неправильного питания (диеты).

Диагностика

Диагностика почечнокаменной болезни, в типичных случаях при наличии приступов почечной колики, особенно во время отхождения почечных камней, несложная. Значительно помогают правильной диагностике такие дополнительные методы исследования, как урографическое и ультразвуковое исследование. Иногда в случае нетипичного течения приступа колики надо проводить дифференциальную диагностику с острым холециститом и острым аппендицитом. Следует отметить, что при поражении желчевыводящих путей является тенденция к иррадиации боли вверх - в лопатку, шею, а при почечной колике вниз - в половые органы, более характерными с дизурическими явления. При аппендиците и холецистите, в отличие от почечной колики, наблюдается раздражение брюшины. Более сложной является дифференциальная диагностика с инфарктом почки.

Кроме обзорной урографии, экскреторной урографии и ультразвукового исследования, если не удалось диагностировать заболевание, применяют ретроградную пислографию, изотопную ренографию, ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию почек.

Профилактика

Лечения почечнокаменной болезни включает лечение приступа почечной колики и лечения в период между приступами. Лечения в острый период не зависит от состава камней, а в период между приступами оно должно быть дифференцированным в зависимости от состава камней. Первоочередной задачей при приступе почечной колики является снятие боли.

Если отхождение камня невозможно, применяют оперативное лечение. Последнее показано также при частых приступах почечной колики, которые не поддаются консервативному лечению; блокаде почки, вызванной камнем; камнях мочеточника, которые не мигрируют; камнях единственной почки.

В межприступный период важное значение имеет правильное питание. При мочекислом диатезе нужно ограничить употребление продуктов, богатых пуриновыми соединениями (жареное мясо, бульоны). Больным назначают молочно-растительную диету. При оксалурии рекомендуются продукты, которые выводят щавелевокислые соли и способствуют увеличению щелочности. При фосфатурии рекомендуется употреблять мясные продукты, которые способствуют повышению кислотности мочи. При наличии уратных камней ограничивают употребление продуктов, содержащих пурины. Образованию камней способствует нарушение обмена кальция, обусловленное аденомой паращитовидных желез. В этом случае показано оперативное лечение аденомы.

Всем больным следует пить больше жидкости (800-2000 мл. в сутки).

Для профилактики камнеобразования применяют и ряд растительных препаратов, которые содержат растворимые соединения кремниевой кислоты (полевой сосенки, спорыша обычного). Широко применяется цистенал - комплексный препарат, состоящий из настойки корневища морены, салицилата магния, эфирных масел, спирта этилового и масла оливкового. Для устранения приступа почечной колики назначают до 20 капель этого препарата на сахаре, в период между приступами.

Почечнокаменная болезнь часто осложняется инфекцией мочевых путей. В этом случае применяют соответствующую антисептическую терапию, как при пиелонефритах. Лечение на курортах показано больным, которые перенесли операцию удаления камней, а также больным с мелкими камнями, когда есть надежда на самостоятельное отхождение камней. Лечение в Трускавце с его низкоминерализированной водой Нафтуся, а также на курортах Закарпатья дает наилучшие результаты.

Здравствуйте! Не нужно удалять почку из-за камня 4 см, если она нормально функционирует. А вот от камня избавится нужно, ведь, со временем, он начнет нарушать функции почки. Не советую делать ангиографию. Намного лучше будет сделать компьютерную томографию с контрастированием. Этот метод более безопасный и информативный.

Мочекаменная болезнь (другие названия — нефролитиаз , почечнокаменная болезнь , уролитиаз ) – это заболевание, при развитии которого у человека в почках либо в других органах мочевыделительной системы образуются камни. Симптомы мочекаменной болезни могут впервые проявиться у человека практически в любом возрасте. Как свидетельствует диагностика, недуг может развиваться и у новорожденных, и у людей пожилого возраста. Но в зависимости от возраста больного человека отличается тип камня. Так, у пожилых пациентов чаще образуются мочекислые камни . В то же время белковые камни встречаются у больных, которым требуется лечение мочекаменной болезни, намного реже. Чаще всего при мочекаменной болезни образуются камни со смешанным составом. Размер камней может быть разным. Так, если речь идет о камнях размером до 3 мм в диаметре , то определяются не камни, а песок в почках. Иногда крупные камни могут достигать до 15 см . Имеются также описания случаев, когда камни весили более 1 кг.

Причины мочекаменной болезни

Прежде чем назначать терапию болезни либо практиковать лечение народными средствами, по возможности следует определить предположительные причины, вследствие которых у человека отмечаются признаки мочекаменной болезни. Главная причина появления камней в почках – это серьезные нарушения в процессе обмена веществ, в частности изменения в химическом и водно-солевом балансе крови. Но при этом важную роль в развитии недуга играет наличие некоторых факторов, располагающих к образованию камней. Прежде всего, это развитие у человека болезней ЖКТ, а также недугов органов мочеполовой системы, болезней костей, нарушения функции околощитовидных желез. Спровоцировать появление камней может и витаминный дефицит. Особенно важно восполнить недостаток витаминов группы Д , поэтому даже профилактика болезни предусматривает их прием.

Питание – не менее важный фактор. Камни чаще появляются у тех людей, которые употребляют продукты, способные существенно повышать кислотность мочи. Именно поэтому при мочекаменной болезни выключает соленые, кислые и слишком острые блюда. Еще один важный момент – вода, которую систематически употребляет человек. Если она слишком жесткая и в ее составе есть больше количество солей, то вероятность появления камней возрастает. Чаще камни обнаруживаются у людей, которые постоянно живут в очень жарком климате. Но и недостаток воздействия ультрафиолетовых лучей может спровоцировать мочекаменную болезнь. В процессе проведения диагностики врач не только назначает необходимые методы исследования, но и выясняет, что именно могло спровоцировать начало заболевания. Как медикаментозное, так и народное лечение нужно проводить с учетом этих причин.

Симптомы

В большинстве случаев почечнокаменная болезнь проявляется признаками, которых человек не может не замечать. Но иногда заболевание протекает скрыто, и выявить камни в почках удается только случайно, когда проводится диагностика и лечение других заболеваний.

Основные симптомы мочекаменной болезни – это проявление болезненных ощущений в области поясницы. Человека может беспокоить боль как с одной стороны, так и с обеих. Болевые ощущения тупые, но изматывающие, они усиливаются при физической нагрузке либо в тот момент, когда больной пытается изменить положение тела. Если камень из почки оказывается в мочеточнике, то боль становится более интенсивной и охватывает низ живота, пах, половые органы. Иногда она отдает в ногу. Очень сильный болевой приступ часто завершается отхождением камней с мочой.

Пациенты с мочекаменной болезнью периодически страдают от . Это состояние, при котором в области поясницы развивается невероятно сильная боль. Колика может длиться даже несколько дней, при этом боль то немного стихает, то опять возобновляется с новой силой. Приступ прекращается, когда камень меняет положение или же выходит в мочевой пузырь.

При наличии камней в почках человек может чувствовать боль при мочеиспускании, к тому же мочеиспускание бывает слишком частым. В данном случае можно предположить, что камни есть в мочеточнике или мочевом пузыре. В процессе мочеиспускания струя мочи иногда перерывается, и при этом больной не ощущает полного опорожнения мочевого пузыря. Врачи определяют такой симптом как синдром «закладывания». Если человек изменит положение тела, то продолжается мочеиспускание.

После болевого приступа или физических нагрузок в моче больного может обнаруживаться кровь. Также для мочекаменной болезни характерно помутнение мочи, периодически возникающее высокое артериальное давление. Если к заболеванию присоединяется пиелонефрит, то температура тела больного может возрастать до 38-40 градусов.

Иногда камни или песок в почках присутствуют у человека на протяжении всей жизни, и никакие симптомы при этом не проявляются. Следовательно, о своем недуге больной даже может не знать. В целом симптомы напрямую зависят от того, какой размер и тип камня у пациента, где именно камень распложен, и какие наблюдаются нарушения в работе мочеполовой системы. Лечение песка в почках и камней в органах мочеполовой системы также проводится с учетом этих факторов.

Таким образом, основным объективным симптомом мочекаменной болезни являются камни в почках. Симптомы камней в почках – это, прежде всего, помутнение мочи, наличие в ней осадка, изменение характера (темная и густая моча появляется в начале процесса мочеиспускания).

Какие камни образовались у человека в почках, может определить дополнительное исследование. Они могут иметь разный состав. Выделяют фосфатные, кальциевые и оксалатные камни в почках. Но все же диагностика свидетельствует, что чаще всего в почках больных образуются камни, имеющие смешанный тип.

Удаление камней из почек – основной момент лечения. Но изначально врач должен определить все особенности заболевания и только тогда принимать решение, что делать. Важно учесть, что в самом начале болезни камни могут вообще не проявлять себя. В этом случае речь идет о так называемом камненосительстве. Но и в таком случае важно выявить заболевание и определить, как вывести камни, так как в любой момент они могут спровоцировать . Причины, которые влияют на проявление симптомов, разнообразны: это и сильный стресс, и нарушенная диета, и интенсивные физические нагрузки. Кстати, в большинстве случаев почечную колику вызывают небольшие камни. Но наличие в почках больших камней, фото которых особенно впечатляет, не менее опасно, так как это – прямой путь к развитию почечной недостаточности и гибели почки. Поэтому крайне важным моментом является проведение качественной диагностики со всеми исследованиями, откуда врач может узнать об особенностях протекания недуга, и последующее лечение. Особого внимания заслуживает и профилактика болезни у тех, кто склонен к образованию камней.

Диагностика

Существует ряд диагностических методов, с помощью которых заболевания мочевыделительной системы выявляются специалистами на ранних стадиях. Но здесь важна и сознательность пациентов. Каждый человек, при проявлении первых же симптомов патологий мочеполовой системы должен обращаться к врачу, так как самостоятельно он не сможет понять, нет ли у него в почках, мочеточнике или в мочевом пузыре камней.

После опроса пациента врач-уролог назначает ему необходимое обследование. Прежде всего, проводится лабораторный анализ мочи, позволяющий определить наличие микробного инфицирования, наличие , а также узнать о характере солевых примесей. С помощью общего анализа крови выявляются воспалительные процессы. Кроме того, проводится . Одним из наиболее важных исследований при подозрении на наличие камней в почках является ультразвуковое исследование почек. Однако в некоторых случаях УЗИ все же не дает возможности определить наличие камней в мочеточнике, так как они могут находиться глубоко за брюшиной.

С целью обнаружения камней пациенту часто назначается экскреторная урография. Для этого в вену вводят контрастное вещество, после чего делаются рентгеновские снимки. Изучение обзорного общего снимка мочевой системы дает возможность врачу выявить, где именно расположены камни, узнать, какая у них форма и размер. Но при этом специалист учитывает, что некоторые камни способны пропустить рентгеновские лучи. Как следствие, на снимках их не видно.

Еще один метод исследования — радиоизотопная нефросцинтиграфия . Процедура начинается с введения в вену специального радиофармпрепарата. Он накапливается в почках и потом выводится через них. В это время почки сканируются, что позволяет определить нарушение их функций. Исследование является информативным для специалиста.

Лечение

Нефролитиаз почек необходимо лечить в несколько этапов. У пациентов с острой болью нужно, прежде всего, снять приступ острой колики. Дальнейшее лечение включает в себя удаление камня, терапию инфекционного процесса и профилактику развития камней в будущем.

Лечение камней в почках проводится консервативным и оперативным методами. Консервативный метод терапии включает медикаментозное лечение, а также строгую диету и определенный питьевой режим. Однако терапия таблетками, а также некоторые народные средства могут быть эффективными в том случае, если у больного в почках есть только очень маленькие камни или песок. Препараты, которые назначает врач в таких случаях, способствуют растворению почечных камней и песка. Однако ни в коем случае нельзя применять такие препараты без контроля специалиста. Именно он должен принимать решение о том, как лечить уролитиаз и как растворить камни. Практикуя народное лечение, пациент также должен предварительно посоветоваться с врачом, так как любое народное снадобье может негативно повлиять на состояние здоровья больного.

Если при наличии камней в почках у человека начался воспалительный процесс, то обязательно проводится антибактериальное лечение. После этого врач принимает решение, как вывести камни.

В современной медицине практикуется дробление камней с помощью лазера. Лечение лазером предполагает сочетание эндоскопии и использования непосредственно лазера.

Эндоскоп вводят в уретральный канал, после чего лазерной насадкой проводится дробление. Метод не является болезненным и иногда позволяет вывести камни всего за одну процедуру. К тому же с его помощью можно избавиться от камней разной формы и размера.

Дробление камней в почках также проводится с использованием возможностей ультразвука. В данном случае применяется ударно-волновой принцип дробления, что обеспечивается специальным аппаратом. Дробление ультразвуком позволяет вывести камни, диаметр которых не превышает 2 см. Пациенту проводится , и камни дробятся до такой степени, чтобы они могли без трудностей пройти по мочеточнику. При дроблении больших камней требуется несколько таких процедур. Негативного влияния на организм в целом ультразвук не оказывает.

Если у человека выявлены камни большого размера и есть определенные осложнения, то практикуется оперативное лечение путем проведения полостной операции. Это наиболее травматичный метод.

Доктора

Лекарства

Профилактика

В качестве мер профилактики мочекаменной болезни необходимо сбалансировать рацион питания , чтобы сделать его максимально здоровым. Следует пить не менее двух литров жидкости в сутки и ни в коем случае не допускать переохлаждения зоны поясницы. Стоит также позаботиться о том, чтобы избавиться от . Если человек чувствует, что в области поясницы появились неприятные ощущения или боль, то с визитом к урологу затягивать нельзя ни в коем случае.

Диета, питание при мочекаменной болезни почек

Пациентам, у которых диагностирован уролитиаз, очень важно постоянно придерживаться специальной диеты. Рацион питания больного разрабатывается в зависимости от того, какой состав имеют камни, и какие причины спровоцировали развитие мочекаменной болезни. Питание организовывается так, чтобы в рационе был минимум продуктов, которые способствуют образованию и росту камней.

Если у человека диагностируется фосфатный уролитиаз , то отмечается щелочная реакция мочи. Следовательно, ее необходимо подкислять. Таким больным не рекомендуется употреблять много овощей и фруктов, нельзя включать в рацион молочные продукты. Рекомендуется мясо, рыба, растительное масло, мучное. Пить нужно немного меньше, чем при обнаружении оксалатных и уратных камней.

Если обнаруживаются карбонатные камни , то больному важно ограничить употребление продуктов, которые богаты на кальций. Кислотность мочи повышают, употребляя рыбу, мясо, яйца, масло, мучное.

При наличии уратных камней следует употреблять как можно меньше продуктов, провоцирующих образование мочевой кислоты. Это почки, печень, мясные бульоны. Также ограничивается рыба, мясо, растительные жиры. Таким пациентам нужно пить свежий сок из лимона, а вот сок грейпфрута не рекомендуется.

При выявлении оксалатных камней нужно убрать из рациона те продукты, в которых есть щавелевая кислота и кальций. Это щавель, картофель, шпинат, апельсины, молочные продукты.

Существует также ряд общих рекомендаций для больных с мочекаменной болезнью. Каждый день нужно пить не менее двух литров жидкости, а в жаркое время года необходимо употреблять столько жидкости, чтобы никогда не испытывать . Позитивно на организм воздействует прием настоев и отваров мочегонных трав. Важно ограничить кислую, острую, соленую еду и не допускать переедания. Не стоит употреблять алкогольные напитки. Также врачи рекомендуют больным с камнями вести активную жизнь, но при этом избегать тяжелых нагрузок. Нельзя допускать сильных стрессов, переохлаждаться.

Если почечная колика началась у человека внезапно, то облегчить болевой приступ может теплая ванна или грелка, которую нужно прикладывать на область поясницы.

Осложнения

Если лечение мочекаменной болезни не было проведено своевременно, то в качестве осложнений вскоре может развиться , как острый, так и хронический. Если пациент так и не обращается за помощью, то в итоге возможно гнойное расплавление почки. В таком случае больной теряет почку.

Если камни есть в мочевом пузыре, то человек может страдать от постоянных и очень болезненных острых приступов . Также осложнениями нефролитиаза часто становится , хроническая почечная недостаточность .

Список источников

Аляев Ю.Г. Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения. - 2012;
Олефир Ю.В. Maлoинвазивные методы лечения сложных форм нефролитиаза: Дис. М.; 2008;
Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь: Клинические рекомендации. - М.: Оверлей, 2007;
Резник М.И., Новик Э.К. Секреты урологии. - Пер. с англ. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Бином, 2003;
Тиктинский, О. Л. Мочекаменная болезнь / О. Л. Тиктинский, В.П. Александров. - СПб.: Питер, 2000.

Почечнокаменная болезнь (она же мочекаменная болезнь, или нефролитиаз) - наиболее часто встречающееся заболевание почек. Это заболевание характеризуется образованием и накоплением в почечных чашечках и лоханках, а также мочевыводящих путях конкрементов - камней различного вида и формы.

Почечные камни могут быть одиночными и множественными. Их величина разнообразна - от 0,1 до 10-15 см, а масса колеблется от долей грамма до 2,5 кг и даже более. В правой почке камни локализуются чаще, чем в левой. Двусторонние камни почек наблюдаются только у 15-20 % больных. Камни, заполняющие, как слепок, чашечно-лоханочную систему и принимающие вследствие этого форму кораллов, называются коралловидными.

По своему химическому составу камни делят на фосфаты, карбонаты, оксалаты и ураты. На долю этих камней приходится 70-90% случаев заболеваний почечнокаменной болезнью . Примерно 5-15% случаев заболеваний сопровождается образованием так называемых струвитов - смешанных камней, содержащих фосфаты магния, алюминия и кальция. Еще в 5% случаев встречаются холестериновые, белковые и цистеиновые камни.

Причины возникновения почечнокаменной болезни

Камнеобразование является сложным физико-химическим процессом.

Существенное влияние на возникновение и развитие почечнокаменной болезни оказывают следующие факторы:

1. Резкие и частые изменения pH мочи, способствующие кристаллизации и выпадению в осадок труднорастворимых солей, которые впоследствии становятся центрами камнеобразования.

2. Низкая дневная норма потребления воды, что приводит к перенасыщению мочи солями.

3. Инфекции мочеполовой системы, вызывающие воспаление почечных лоханок.

4. Нарушение регулярного оттока мочи.

5. Гиподинамия - пониженная подвижность вследствие уменьшений количества и силы движений.

6. Гипоксия - кислородное голодание, связанное с недостаточностью содержания кислорода в крови, омывающей почки.

7. Алиментарные (пищевые) факторы, обусловленные либо однообразным питанием, либо злоупотреблением продуктами, провоцирующими камнеобразование (алкоголь, кофе, крепкий чай, копченое, острое, жирное, соленое, жареное).

Механизм камнеобразования и краткая характеристика камней

В основе камнеобразования лежит нарушение защитных коллоидов мочи, что приводит к резкому падению растворимости некоторых солей и началу их кристаллизации.

Из-за нарушения коллоидной (гелеобразной) структуры мочи формируется группа частиц, нерастворимых в моче, которая становится ядром будущего камня. В случае имеющегося воспаления в почках в процесс камнеобразования вовлекаются форменные элементы крови, бактерии, остатки клеток эпителия, фибрин (белок, образующийся из фибриногена при свертывании крови) и, конечно же, труднорастворимые соли при их избыточном содержании в моче.

Направленность и интенсивность всевозможных процессов, происходящих в организме человека, во многом зависит от кислотно-щелочного состояния внутренних сред организма: желудочного сока, крови, мочи и т. п.

Кислотно-щелочное состояние внутренней среды оценивают водородным показателем рН, диапазон изменений которого составляет 14 единиц.

Водородный показатель для химически чистой воды при 22°С равен 7 (рН 7). Такое состояние среды является химически нейтральным. Значения рН ниже 7 соответствуют кислой реакции, при этом закисленность среды будет тем сильнее (выше), чем меньше рН. Значения рН выше 7 соответствуют щелочной реакции, при этом защелоченность среды будет тем сильнее (выше), чем больше будет значение показателя рН.

В норме многообразные обменные реакции обеспечивают слабокислую реакцию мочи (рН 5, 5-6,0), при которой соли в ней находятся в растворенном состоянии. Значительное и стойкое отклонение реакции мочи в более кислую или щелочную сторону нарушает ее коллоидное состояние и условия растворимости солей, что ведет к выпадению их в осадок.

Так, при резко кислой реакции мочи создаются условия для кристаллизации солей мочевой кислоты (уратов), при щелочной реакции образуются конгломераты из фосфатов и/или карбонатов, а при нарушении обмена витамина С, независимо от реакции мочи, наблюдается выпадение в осадок и образование камней из оксалатов. Поэтому при назначении литолитической (растворяющей камни) терапии необходимо учитывать особенности обменных нарушений водно-солевого обмена, и в первую очередь изменения кислотно-щелочного состояния мочи, уровня ее водородного показателя (рН).

Нарушение уродинамики (нормального оттока мочи) способствует формированию крупных камней - единичных и множественных. При резком и частом колебании рН мочи то в кислую, то в щелочную сторону при бесконтрольном применении литолитических (камнерастворяющих) препаратов происходит формирование сложных по составу коралловидных камней.

Ниже в таблице приведена краткая характеристика основных типов камней и указаны причины их образования.

№ п/п	Реакция мочи	Виды солей	Характеристика камней	Этиологические факторы
	Кислая	Оксалаты кальция	Черно-серые, плотные с шиловидной поверхностью	Повышенный прием оксалатов и веществ, которые превращаются в оксалаты (аскорбиновая кислота, щавель, шпинат, свекла, картофель, бобы и многое др.); поражения кишечника, первичная гипероксалурия, дефицит;. витамина В„
	Ураты		Желто-кирпичные, гладкие, твердые	Нарушения пуринового обмена (подагра, миелопролиферативные заболевания, высокобелковая диета, постоянно кислая среда мочи, диарея, прием веществ, подкисляющих мочу, нарушения в канальцах)
	Фосфаты кальция		Белые, светло-серые, гладкие или слегка шероховатые	Идиопатическая гиперкальциурия, гиперпаратиреоз, интоксикация витамином Б, гиповитаминоз А, канальцевый ацидоз, длительный прием щелочей и препаратов кальция
	Карбонаты кальция		Белые, гладкие, мягкие	Миеломная болезнь, болезнь Иценко- Кушинга

Симптоматика почечнокаменной болезни

Почечнокаменная болезнь развивается исподволь, незаметно. Как правило, имеет более или менее длительный латентный (скрытый) период.

Формирование камней на ранней стадии заболевания происходит безболезненно, а сопутствующие им клинические проявления некоторое время не связаны напрямую с деятельностью почек. Это может быть гиповитаминоз, эндокринные изменения, расстройства в пищеварительной системе и целый ряд других симптомов, своевременное выявление которых позволило бы осуществить раннюю диагностику предрасположенности к нефролитиазу и его профилактику. Однако в большинстве случаев диагноз почечнокаменной болезни появляется только лишь после приступа почечной колики, свидетельствующей о давно идущем процессе камнеобразования.

Основными симптомами сформировавшейся почечнокаменной болезни являются: отхождение конкрементов, гематурия (кровь в моче), пиурия (гной в моче), дизурия (расстройство, характеризующееся резко учащающимися болезненными позывами к мочеиспусканию), в отдельных тяжелых случаях встречается обтурационная анурия (полное прекращение оттока мочи вследствие закупорки мочеточника камнем).

Проявления мочекаменной болезни связаны с локализацией и размерами конкремента. Мелкие, подвижные камни, так называемый почечной песок, могут подчас и не вызывать болезненных ощущений. Время от времени песок выводится с мочой и тогда из-за раздражения слизистой оболочки мочеиспускательного канала может появляться боль.

Большие, особенно коралловидные камни, локализующиеся в почечной лоханке, лежат без движения и могут совершенно не беспокоить больного, подчас даже не подозревающего об их существовании. Случается, что эти камни вызывают тупые ноющие боли в поясничной области, тогда как небольшие и подвижные камни лоханки, а также камни в верхних мочевых путях обычно провоцируют приступы резкой острой боли, определяемой как почечная колика.

Почечная колика чаще всего начинается внезапно, в процессе физического напряжения, после него или после обильного приема жидкости. Это объясняется тем, что во время активного движения либо вследствие усиленного диуреза небольшой камень выходит из почечной лоханки и, попадая в мочеточник, застревает там. Своими острыми краями он ранит слизистую оболочку мочеточника, вызывая его спазм. Вследствие спазма слизистая мочеточника еще больше травмируется. Застрявший камень становится механическим препятствием на пути оттока мочи, из-за чего повышается давление в лоханках и происходит растяжение капсулы. Нарушается венозный отток, и нарастает ишемия (кислородное голодание) почки, сопровождающаяся острой болью. Боль может продолжаться несколько часов, а иногда несколько суток. При этом у больного развивается беспокойство, он мечется, пытаясь найти такое положение, при котором боль чувствовалась бы меньше.

Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, дизурией (учащенным, болезненным мочеиспусканием), задержкой стула, повышением артериального давления. Пришедшие в движение камни вызывают приступы сильнейших болей в поясничной области, животе и паху.

Присоединение инфекции (вторичный пиелонефрит) добавляет к этому лихорадку, проливной пот, изменения со стороны анализов крови, что требует экстренного хирургического вмешательства. Если мелкий конкремент, блокирующий почку, расположен в верхней трети мочеточника, то боли локализуются чаще в пояснице, подреберье, отдают в область желудка, а если камень опустился в нижнюю треть, то боль может отдавать в пах, половые органы, бедро. По окончании болевого приступа возможна гематурия, которая является как следствием травматизации камнем слизистой мочеточника, так и следствием разрыва сосудов почки.

Крупные камни лоханки почки зачастую не вызывают полного стаза (задержки) мочи в почке, и боли носят постоянный неинтенсивный характер, локализуясь в поясничной области.

Камни мочевого пузыря вызывают боли над лоном, в промежности и прямой кишке, а также учащенное и болезненное, особенно в конце, мочеиспускание, появление при этом капелек крови.

Мочекаменная болезнь может закончиться тяжелыми осложнениями: гидронефрозом , острой и хронической почечной недостаточностью .

Лечение почечнокаменной болезни

В последние годы в практику лечения почечнокаменной болезни успешно внедряется метод дистанционного дробления камней - дистанционная литотрипсия, или же, как ее еще называют, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Процесс камнедробления посредством этой новой медицинской технологии происходит путем воздействия на конкремент сфокусированных ударных волн. Ударные волны генерируются в аппаратах типа «Урат» за счет электрогидравлического эффекта, с помощью переменного магнитного поля или пьезокристаллов и тока высокого напряжения (пьезоэлектрический принцип). Наиболее успешно и безопасно применение дистанционной литотрипсии осуществляется для камней небольшого и среднего размеров.

При наличии крупных камней почки или мочеточника показано оперативное лечение. Оно также рекомендуется в тех случаях, когда больной подвержен частым приступам почечной колики, лишающим его трудоспособности, а также при наличии камня в единственной почке. Оперативное лечение направлено не только на удаление конкремента, но и на восстановление нормального оттока мочи, что иногда требует выполнения пластических и реконструктивных операций.

Однако хирургическое удаление камней, как и дистанционная литотрипсия, по сути своей, не обеспечивают выздоровления больного, поскольку не устраняют причин и условий камнеобразования. Необходимо также отметить, что эти методы лечения весьма травматичны и подчас сами могут стать причиной возникновения серьезных осложнений. Поэтому их следует применять лишь в угрожающих жизни ситуациях, неразрешимых путем неотложной и плановой консервативной терапии.

Консервативное лечение почечнокаменной болезни основано на фармакотерапии и определяется размером конкрементов, их химическим составом, а также теми нарушениями обмена веществ, которые способствуют камнеобразованию.

На санаторно-курортное лечение направляются больные, у которых конкремент имеет небольшие размеры, не вызывает блока почки, не требует хирургического вмешательства или возможно его спонтанное отхождение. Если же конкремент имеет диаметр больше 6-7 мм, то направлять больного в санаторий не рекомендуется.

Особого внимания требуют больные с коралловидными камнями почек. Опыт показывает, что у многих из них после санаторно-курортного лечения наблюдается рост конкремента и ухудшение функционального состояния почек, несмотря на улучшение общего функционального состояния. Такие больные могут направляться в санатории не раньше, чем через 1,5-2 месяца после операции.

Обтурация мочеточника камнем, блокада почки с развитием гидронефроза , хроническая почечная недостаточность , начиная с компенсированной стадии, служат противопоказанием для санаторно-курортного лечения.

На курорт Трускавец можно направлять больных независимо от химического состава камней и солей. Больным с мочекислым диатезом, выделением оксалатов рекомендуются курорты со щелочными слабоминерализованными водами (Арашан, Боржоми, Железноводск, Джер-мук, Краинка, Саирме, Исти-су), с фосфатурией - Ессентуки (источники № 4, № 20), Кисловодск (Нарзан, Доломитный Нарзан), Трускавец (Нафтуся).

Особенности трудоустройства больных почечнокаменной болезнью

Почечнокаменная болезнь отличается непредсказуемостью течения. На фоне полного благополучия в любое время суток может начаться почечная колика с интенсивными болями.

Поэтому больным противопоказаны работы, связанные с длительным пребыванием на ногах, командировками, ездой по неровным дорогам, вибрацией, так как они провоцируют почечную колику и препятствуют полноценному труду.

Частые почечные колики и обострения вторичного пиелонефрита требуют госпитализации в специализированное урологическое отделение для хирургического лечения. Больной может приступать к работе не раньше чем через 1,5-2 месяца после операции, при условии ликвидации активного воспалительного процесса и нормализации общего состояния. В противном случае его необходимо перевести на более легкую работу или направить для определения группы инвалидности.

Почечнокаменная болезнь - это хроническое заболевание, характеризующееся образованием камней в почках. Вначале в мочевых путях отмечается наличие «песка», из которого впоследствии и формируются камни. Ущемление камня в мочевых путях приводит к судорожному сокращению мышц, начинается почечная колика. Во время приступа острые, пульсирующие боли локализуются в поясничной области, затем иррадиируют в пах. Мужчины страдают почечнокаменной болезнью чаще, чем женщины.

Почечнокаменная болезнь, или нефролитиаз, является сравнительно частым заболеванием. Образование камней в почках может быть первичным процессом, к которому в дальнейшем присоединяется инфицирование почек и мочевых путей, или, наоборот, инфекция возникает вначале, и на ее фоне вторично образуются камни. Среди больных с почечнокаменной болезнью преобладают мужчины, камни чаще локализуются в правой почке, двусторонний процесс наблюдается примерно у 15 % больных. Болеют преимущественно люди в возрасте от 20 до 50 лет. Камни почек иногда могут быть случайной находкой и выявляться при обследовании больного по какому-либо другому поводу, например, при рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта.

В образовании камней в почках принимают участие различные факторы. Камни состоят из органической структуры, или матрицы, и минеральной, или кристаллической, части. Матрица составляет 2-3% от сухой массы камня, остальное приходится на его минеральную часть. Матрицу составляют мукопротеиды, образуемые клетками канальцев, или, возможно, они являются веществом, связывающим, цементирующим эти клетки. Матрица может играть роль ядра при выпадении кристаллов из раствора.

Симптомы

Боль в поясничной области, иррадиирующая в пах.
Тошнота и рвота.
Чувство тяжести в желудке, ступор(оцепенение).
Температура, усталость, слабость.
Гематурия (кровь в моче).

Причины возникновения

Причины возникновения почечнокаменной болезни не вполне ясны. Предполагают, что в ее основе лежит нарушение обменных процессов. Образованию камней в мочевых путях способствует повышенное содержание кальция в крови. Болезнь часто наблюдается у лиц, употребляющих большое количество молока, а также страдающих редкой болезнью - гиперпаратирозом. Причиной образования камней в почках может быть подагра, а также различные заболевания кишечника. Кроме того, имеет значение кислотно-щелочное равновесие мочи. Это зависит от характера пищи, наличия других заболеваний, принимаемых медикаментов. Важным фактором также является наследственная предрасположенность к данному заболеванию.

Механизм возникновения камней различного вида не одинаков. Камни, состоящие преимущественно из солей кальция (оксалаты, фосфаты и др.), образуются при избыточном выделении в мочу мукопротеидов. В моче у таких больных имеется особая фракция мукопротеидов, способная связывать кальций. Кроме того, у этих больных концентрация кальция в моче увеличена. Кальций фильтруется в клубочках и реабсорбируется в канальцах. Снижение реабсорбции кальция приводит к увеличению его концентрации в моче и способствует камнеобразованию. Кроме того, кристаллизации кальция способствует снижение в моче содержания магния и цитратов, которые в нормальных условиях удерживают ионизированный кальций в растворенном состоянии. Нарушение обмена кальция, возникающее при разрушении костной ткани (при тяжелых травмах, миеломной болезни, поражении паращитовидных желез и др.), способствует камнеобразованию.

Камнеобразование может происходить при приеме больших доз сульфаниламидных и некоторых других препаратов. В образовании камней в почках играют роль географические факторы (жаркий и сухой климат, способствующий значительному потоотделению, приводит к уменьшению объема мочи и увеличению концентрации в ней солей, что способствует камнеобразованию). Этому же благоприятствует употребление сильно минерализованной (жесткой) воды, содержащей значительное количество солей кальция. Одностороннее питание, бедное витаминами А и группы В, также приводит к камнеобразованию в почках. Нередко отмечается семейная предрасположенность в почечнокаменной болезни. Инфекция мочевых путей ведет к нарушению уродинамики, изменению реакции мочи, снижению ее коллоидной стабильности и тем самым способствует образованию камней. Застой мочи, возникающий при различных нарушениях в мочевыделительной системе (при сужении и перегибе мочеточников и др.), также является предрасполагающим фактором к образованию мочекаменной болезни.

Камни чаще всего образуются в почках, хотя могут локализоваться в мочеточниках и мочевом пузыре. Величина камней значительно варьирует - от небольшой песчинки до десятков и даже сотен грамм. Они могут быть единичными и множественными и самой разнообразной формы.

Крупные неподвижные или малоподвижные камни, расположенные в почечной лоханке, часто проявляются тупыми болями в поясничной области, усиливающимися при движении, физической нагрузке и уменьшающимися в состоянии покоя. Часто при этом отмечается инфекция мочевых путей. Боли возникают из-за растяжения почечной капсулы и раздражения нервных окончаний, вызванных застоем мочи.

Наиболее характерным симптомом почечнокаменной болезни является приступ почечной колики. Он характеризуется внезапным появлением сильных болей в поясничной области, нередко распространяющихся по верхней половине живота и иррадиирующих вниз по ходу мочеточника, в область мочевого пузыря, наружных половых органов, внутренней поверхности бедра. Боли могут носить одно- или двусторонний характер. Во время приступа больной беспокоен, не находит удобного положения. Появляются дизурические явления в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. Нередко возникают тошнота, рвота, метеоризм, что затрудняет диагностику, симулируя картину острого живота. Повышается температура тела, появляется озноб.

При объективном исследовании отмечаются мягкий пульс, тахи- или брадикардия, учащается дыхание, болезненно поколачивание в области поясницы на больной стороне (положительный симптом Пастернацкого), чувствительна пальпация по ходу мочеточников и над лобком в области мочевого пузыря.

Приступ почечной колики обусловлен закупоркой камнем лоханки или мочеточника, что сопровождается острой задержкой мочи, приводящей к растяжению и спазму мускулатуры лоханки и мочеточника. Колика продолжается от нескольких часов до нескольких дней, боли то усиливаются, то ослабевают. Прекращение болей наступает после восстановления оттока мочи, это может происходить внезапно или постепенно и связано с изменением положения камня.

Почечную колику может вызвать не только камень, но и любое другое небольшое образование в мочевых путях, например сгусток крови или гноя. Причиной колики может быть увеличенная подвижность почки (блуждающая почка).

Лечение

Прежде всего врач назначает болеутоляющие средства в сочетании со спазмолитиками. Колика исчезает, и камень (если он небольшого диаметра) может самопроизвольно выйти при мочеиспускании. При камнях больших размеров наиболее эффективен метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Процедура обычно длится около 30-40 минут.

Во избежание камнеобразования в почках рекомендуется вести активный образ жизни, употреблять больше жидкости, избавиться от лишнего веса. Особенно это касается людей, ранее страдавших данным заболеванием. Рацион питания должен обязательно установить врач, так как разнообразие форм почечнокаменной болезни обуславливает применение различных диет.

Обратиться к врачу следует, если наблюдаются регулярные длительные боли, которые не прекращаются даже после приема болеутоляющих препаратов. Если же они сопровождаются повышением температуры, то обращаться к врачу следует немедленно.

Для установления точного диагноза требуется тщательный осмотр пациента, так как симптомы почечнокаменной болезни очень схожи с симптомами других заболеваний. Измеряется температура, делается анализ крови и мочи, рентген. Важно установить размер камня и его местонахождение. После изучения рентгеновского снимка врач скажет, какова вероятность самопроизвольного отхождения камня. Чаще всего ущемляются и закрывают просвет мочеточника камни диаметром более 5 мм.

Лечение почечнокаменной болезни проводится совместно урологом и нефрологом. При отсутствии нарушения оттока мочи проводится консервативное лечение. Для увеличения диуреза больному рекомендуют употребление жидкости до 2 л/сут, питье минеральных вод. Минеральная вода, помимо усиления диуреза, способствует уменьшению воспалительного процесса в мочевых путях и регулирует кислотно-основное состояние организма. При щелочной реакции мочи назначают кислые минеральные воды, при кислой - щелочные. Лечебную воду употребляют по 200-400 мл на прием за 45-60 мин до еды.

Питание при почечнокаменной болезни должно быть разнообразным и витаминизированным. При уратных камнях ограничивают продукты, содержащие мочевую кислоту (мясо, печень, бульоны и др.), назначают молочно-растительную диету. При оксалатных камнях назначают пищу, бедную кальцием и щавелевой кислотой. Ограничивают употребление шпината, щавеля, бобовых, шоколада, какао, молока и молочных продуктов. При фосфатурии рекомендуется белковая и жировая диета и ограничивается употребление молочно-растительных продуктов.

Течение болезни

Болезнь может протекать по-разному, иногда бессимптомно. Но в большинстве случаев почечнокаменная болезнь сопровождается болями постоянного или временного характера в поясничной области, иррадиирущими в пах. Боли ослабевают после приема болеутоляющих и спазмолитических средств, которые способствуют расслаблению мышц, что может послужить толчком к самопроизвольному движению камня. В тяжелых случаях при наличии в почках камней больших размеров необходима операция.

Почечнокаменная болезнь является опасным заболеванием, так как наличие камня приводит к застою мочи и возникновению инфекции. Это может стать причиной почечной недостаточности. Самопроизвольное отхождение камней - довольно частое явление, поэтому в большинстве случаев больной не нуждается в операции. Следует отметить, что обычно при отхождении камня почка не повреждается.

Профилактика

Активный образ жизни.
Употребление большого количества жидкости.
Отказ от богатых кальцием напитков и продуктов.

Мочекаменная (почечно-каменная) болезнь - заболевание, связанное с образованием конкрементов (камней) в почечных чашечках и лоханках и приводящее к разнообразным патологическим процессам в почках и мочевыводящей системе в целом. Является одним из наиболее распространенных почечных заболеваний.

Этиология, патогенез

Ведущая роль в этиологии принадлежит нарушениям обмена веществ - мочекислым, пуриновым, фосфатно-кальциевым, щавелевокислым диатезам. Нарушения обмена кальция, фосфора, пуриновых оснований и мочевой кислоты, оксалатов могут быть как первичными, так и вторичными, связанными с нарушениями эндокринного или иного характера.
Нарушения обмена кальция и фосфора характерны для гиперпаратиреоза, гипервитаминоза D, некоторых эндокринопатий, частого и продолжительного приема солей кальция и сильно минерализованной воды, заболеваний опорно-двигательной системы, обширных, переломов. В результате почки утрачивают способность к нормальному выделению растворимого фосфорнокислого кальция, причем кальций и фосфор переходят в щелочное слаборастворимое соединение. Уровень pH мочи в этом случае соответствует показателю 7,0.
Нарушения обмена щавелевой кислоты возникают при избыточном ее поступлении или эндогенном образовании. Например, большие дозы аскорбиновой кислоты метаболизируются с образованием избыточного количества щавелевой кислоты. Растворимость оксалатов утрачивается при pH мочи около 5,5, а также при увеличенном содержании ионизированного кальция. Напротив, при повышенной концентрации ионов магния растворимость оксалатов повышается.
Нарушения обмена пуриновых оснований и мочевой кислоты имеют место в первую очередь при подагре. Кроме того, важную роль играет поступление с пищей повышенного количества пуринов (злоупотребление мясными продуктами, бобовыми, кофе), а также заболевания, которые сопровождаются значительным распадом собственного белка.
Помимо метаболических нарушений, важная роль принадлежит стазу мочи на различных уровнях путей оттока и наличию инфекции. Известное значение придается наличию пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, а также воспалительным заболеваниям (пиелонефрит, цистит, уретрит).
Процесс камнеобразования протекает в несколько стадий: формирование первичной «мицеллы» (органического ядра) из отшелушивающегося эпителия, кровяного сгустка, лейкоцитов, фибрина, бактерий; осаждение солей на органическую матрицу (при изменениях pH мочи и недостаточной коллоидной защите, которая в норме препятствует выпадению солей в осадок и поддерживает в растворимом виде концентрированный раствор - мочу).
Химический состав камней может быть однородным и смешанным. Чаще всего встречаются фосфаты (малорастворимые кальциевые соли фосфорной кислоты). Несколько реже отмечены ураты (соли мочевой кислоты), оксалаты и карбонаты. Среди камней могут также быть белковые, холестериновые, цистиновые и сульфаниламидные. Последние образуются при продолжительном лечении препаратами сульфаниламидного ряда.
Камни различной природы имеют разную структуру и плотность. Фосфаты обычно шероховатые или гладкие, белого цвета, встречаются при смещении pH мочи в щелочную сторону. Ураты - гладкие или зернистые плотные камни желтого цвета, образуются при закислении pH. Оксалаты - очень плотные камни с неровной поверхностью, серо-черного цвета, легко ранящие слизистую оболочку мочевыводящих путей, могут формироваться как при кислой, так и при щелочной pH мочи. Холестериновые камни чрезвычайно хрупкие.
Цистиновые имеют плотную консистенцию, обычно бесцветные или беловато-желтые, с гладкой поверхностью. Белковые камни представляют собой преимущественно фибрин в смеси с солями и бактериями.
Почечные конкременты могут быть как одиночными, так и множественными (от 20% до 50%). Чаще они располагаются в одной из почек, но в 15-20% случаев встречается двустороннее расположение. Камни в чашечках встречаются реже, чем камни в лоханках. Еще реже камни определяются в мочеточниках, мочевом пузыре, уретре.
Размеры варьируются от крайне мелких до величины куриного яйца, вес - от 1-2 г до 2 кг. Коралловидные камни занимают всю почечную лоханку, там же формируются и овальные камни. Конусовидные или продолговатые конкременты формируются в мочеточниках, однако место расположения камня не всегда является местом его формирования. В мочеточник, мочевой пузырь или уретру камни чаще всего попадают из почки.
Конкременты вызывают дальнейшие нарушения деятельности мочевыводящей системы. Если камень является препятствием к оттоку мочи, развивается гидронефроз с последующей атрофией почечной паренхимы. При дальнейшем развитии инфекционного процесса могут возникнуть пионефроз, апостематозный нефрит, гнойный калькулезный пиелонефрит либо гнойное расплавление почечных тканей.
При продолжительном нахождении камня, например, в мочеточнике, может развиться пролежень с последующим прободением мочеточника.
Полная обтурация камнем просвета мочеточника приводит к развитию наиболее грозного осложнения - анурии, которая вызывает развитие острой почечной недостаточности.
Переход воспаления на околопочечную клетчатку приводит к появлению толстой капсулы из жировой, фиброзной и грануляционной ткани, которая полностью окружает почку. В ряде случаев почка перестает функционировать, замещаясь жировой клетчаткой.

Клиническая картина

В ряде случаев заболевание протекает без выраженной симптоматики. Камни в почках становятся рентгенологической находкой при проведении обследования по другому поводу. Иногда почечнокаменная болезнь проявляется тупыми, слабовыраженными болями в поясничной области при камнях большого размера. Однако чаще всего она сопровождается типичными приступами почечной колики, причем характерно, что наиболее часто колика отмечается при маленьких конкрементах.
Частота приступов зависит от различных причин и может колебаться от нескольких в течение месяца до одного в несколько лет. Провоцируют приступ длительная ходьба, езда на тряском транспорте, поднятие тяжестей, но нередко колика возникает безо всяких видимых причин. Типичный приступ почечной колики характеризуется внезапным началом в виде резких болей в поясничной области. Боль значительной интенсивности, режущего характера, быстро усиливается до степени нестерпимой. Больные возбуждены, стонут, мечутся в постели, пытаясь найти положение, облегчающее их страдания. В ряде случаев приступ почечной колики протекает длительно, с короткими ремиссиями в течение нескольких суток. Болевые ощущения начинаются в поясничной области, но затем быстро распространяются на живот по ходу мочеточников, паховую область, у мужчин характерна иррадиация в мошонку, в головку полового члена, у женщин - в область больших половых губ, внутреннюю поверхность бедер.
Зачастую интенсивность болей значительно выше в районе живота и половых органов, чем в поясничной области. Как правило, приступ колики сопровождается дизурическими явлениями: учащенными позывами на мочеиспускание, болью и резью при мочеиспускании. Особенно это характерно при отхождении песка или камня небольшого размера.
При почечной колике часто наблюдаются симптомы раздражения брюшины: задержка стула и газов, вздутие живота, тошнота и рвота, головокружение при смене положения тела. Резкая боль может вызвать коллаптоидное состояние. Длительный приступ вызывает повышение артериального давления.
Если почечная колика протекает на фоне пиелонефрита, типично повышение температуры тела до фебрильных цифр. После приступа в моче отмечаются макро- либо микрогематурия, лейкоцитурия. Иногда при временной блокаде почки изменения в моче отсутствуют.
В крови обычно развиваются лейкоцитоз, повышение СОЭ. При объективном исследовании отмечается выраженная болезненность в реберно-позвоночном углу со стороны пораженной почки. Симптом Пастернацкого определить не удается из-за резчайшей боли. Чаще всего пальпация почки также невозможна.
В межприступный период пациенты могут предъявлять жалобы на тупые боли в пояснице, иногда отмечаются изменения мочевого осадка (макро- и микрогематурия, пиурия, соли в значительном количестве) и отхождение песка либо мелких камней. Нередко межприступный период не сопровождается негативными субъективными ощущениями. Почти всегда определяется положительный симптом Пастернацкого. Нередко в области пораженной почки отмечается мраморность кожных покровов, что связано с частыми применениями грелки, с помощью которой удается купировать боль.
Гематурия особенно характерна при наличии оксалатных камней, так как их бугристая поверхность наиболее сильно травмирует слизистую лоханки и мочеточников. Однако ее возникновение может быть связано и с венозным стазом в венах почечного синуса. Микрогематурия обычно усиливается после ходьбы и физических нагрузок.
Длительная гематурия и особенно пиурия характерны для присоединившегося пиелонефрита, дальнейшее развитие которого сопровождается формированием новых камней.
Заболевание протекает длительно, склонно к частым рецидивам. В результате продолжительного нахождения камней в почках нарастают органические изменения, приводящие к развитию гидронефроза, при сопутствующей инфекции - к гнойным осложнениям.
При почечно-каменной болезни в сочетании с пиелонефритом отмечается стойкая вторичная артериальная гипертензия.
У 13-15% больных почечно-каменная болезнь протекает асимптомно, пиелонефрит выражен слабо, функциональные изменения отсутствуют.
Прогноз при отсутствии органических и функциональных нарушений благоприятный, при наличии коралловидного или множественных камней, особенно единственной почки, - серьезный. Своевременное оперативное удаление камней с соответствующим противорецидивным лечением, направленным на прекращение хронического воспалительного процесса и нормализацию метаболических нарушений, делает прогноз более благоприятным.
Осложнения
Гнойный калькулезный пиелонефрит развивается при наличии гноеродной флоры и нередко осложняет течение почечно-каменной болезни. Любое нарушение пассажа мочи приводит К возникновению лихорадочного состояния, высокого лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом влево, повышения СОЭ, что требует экстренной госпитализации.
Экскреторная анурия, связанная с закупоркой камнем одного из мочеточников, является другим осложнением почечнокаменной болезни. При обтурации одного из мочеточников другая почка перестает секретировать мочу из-за рено-ренального рефлекса. Анурии обычно предшествует приступ почечной колики, что облегчает диагностику.
У больного прекращаются позывы на мочеиспускание. В течение последующих 1-3 суток постепенно появляются симптомы острой почечной недостаточности, нарастает уровень остаточного азота в плазме крови.
Гидронефроз возникает в результате нарушений пассажа мочи, которые приводят к расширению чашечно-лоханочной системы, глубоким изменениям интерстициальной ткани почек и последующей атрофии их паренхимы. Мочевой стаз способствует развитию инфекции мочевыводящих путей, при этом развивается инфицированный гидронефроз. Повышение внутрилоханочного давления приводит к расширению канальцев нефрона, снижению функциональных способностей их эпителия. Интерстициальная ткань почки пропитывается мочой, в результате чего активизируется склеротический процесс и почечная ткань замещается соединительной. Утраченные функции почечной паренхимы не восстанавливаются даже после устранения препятствия на пути оттока мочи. Клинически гидронефроз на фоне мочекаменной болезни выявить затруднительно. На начальных стадиях основным симптомом являются приступы почечной колики, которые характерны и для почечно-каменной болезни. О выраженности процесса могут свидетельствовать тупые боли с преимущественной локализацией в поясничной области. Это связано с замещением тканей лоханки и чашечек на соединительную ткань, когда они утрачивают возможность сокращаться.

Диагностика, дифференциальная диагностика

Диагностика почечно-каменной болезни не вызывает затруднений, если после типичного приступа почечной колики определяется гематурия, отходит песок или камень. В межприступном периоде диагноз основывается на данных рентгеноконтрастного исследования.
Обзорные снимки почек выявляют большинство камней. Однако уратные или мягкие белковые камни не визуализируются рентгеновскими методами. Для их выявления используют томографию, экскреторную урографии), пневмопиелографию. Для уточнения функции почки после обзорных снимков больным показана экскреторная урография. Она позволяет наиболее точно определить локализацию камней (чашечка, лоханка, мочеточник) и выявить наличие и характер осложнений (гидронефроз, экскреторная анурия).
В тех случаях, когда камень не выявляется при экскреторной урографии или она противопоказана, используют ретроградную пиелографию или пневмопиелографию (с применением жидкого контрастного вещества или кислорода). На таких снимках конкремент определяется в качестве дефекта наполнения или на фоне кислорода четкой тенью. Широко используется для диагностики почечно-каменной болезни метод ультразвукового исследования. Однако он не может информировать о функции почки, поэтому рентгеновское исследование остается необходимым, особенно при оперативном лечении мочекаменной болезни.
Диагностика почечной колики обычно не вызывает затруднений, поскольку для нее характерны типичный анамнез, беспокойное поведение больного и дизурические явления. Однако в ряде случаев заболевания анатомически близких органов могут дать схожую картину, в связи с чем необходим дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, панкреатитом, острым аднекситом, перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,
а также инфарктом почки. В трудных случаях используют данные хромоцистоскопии и экскреторной урографии. При хромоцистоскопии выделение индигокармина со стороны пораженной почки резко замедлено или отсутствует совсем. В ряде случаев можно видеть буллезный отек в области устья мочеточника, кровоизлияния в слизистую оболочку или застрявший конкремент. Экскреторная урография позволяет уточнить диагноз и дифференцировать почечную колику с другими острыми заболеваниями органов малого таза и брюшной полости.
Экскреторную анурию прежде всего следует дифференцировать от острой задержки мочи. Обычно, если мочеиспускательный канал проходим для катетера, трудностей не возникает. При острой задержке мочи мочевой пузырь переполнен, при экскреторной анурии, напротив, пуст. При затруднениях с катетеризацией используют данные анамнеза. В любом случае пациент должен быть немедленно доставлен в специализированный стационар.
При гидронефрозе всегда имеет место гематурия, причем микрогематурия преобладает (макрогематурия отмечается только у 20% больных). Дизурические явления возникают, как правило, лишь на высоте болевого приступа. При проведении экскреторной урографии отмечается замедление накопления рентгеноконтрастного вещества в расширенных лоханке и чашечках. При тяжелом нарушении функции почек контраст может накопиться лишь в течение 1-2 часов либо пораженная почка вообще не способна к его выделению. Для подтверждения и уточнения диагноза используются методы радиоизотопного сканирования и ренографии. Вместе они позволяют точно установить степень расширения чашечно-лоханочного аппарата и функциональные возможности почки.

Лечение

Лечение почечно-каменной болезни в современных условиях чаще всего комплексное, включает в себя и консервативные методы, и хирургические. Комплексная терапия почечно-каменной болезни ставит перед собой следующие задачи: купирование приступов почечной колики, оперативное удаление конкрементов, лечение инфекционных осложнений и предотвращение рецидивов камнеобразования.
Для купирования приступов почечной колики в качестве первой помощи широко применяются спазмолитики: ношпа 0,04 или папаверин 0,04 - до 2 таблеток на прием, баралгин - 1 таблетка перорально или до 5 мл внутримышечно. У большинства больных хороший эффект отмечается от тепловых процедур - горячей ванны (вода температурой 37-39 °С) и грелки на область поясницы. Можно применять терпенсодержащие препараты: ависан по 0,5-1 г, цистенал по 10-20 капель. В дальнейшем на фоне этих мер больному вводят 1 мл 0,1%-ного атропина подкожно в сочетании с 1 мл 2%-ного промедола или 1 мл 2%-ного пантопона подкожно, 1 мл 0,2%-ного платифиллина подкожно. В ряде случаев помогает внутривенное (очень медленное!) введение 5 мл баралгина. При отсутствии эффекта от перечисленных мер неотложной помощи, а также при выраженной лихорадке во время приступа почечной колики больной должен быть госпитализирован в специализированный урологический или хирургический стационар.
Хирургическое лечение почечно-каменной болезни показано при инфицированных камнях, если болевой синдром лишает больного трудоспособности, при обструкции мочевыводящих путей, ведущих к нарушению оттока мочи и формированию гидронефроза, при стойкой гематурии, а также при сочетании этих показаний. Самостоятельное отхождение возможно лишь при наличии гладкого камня диаметром менее 1 см.
Для лечения воспалительного процесса используются антибиотики, нитрофурановые препараты, реже сульфаниламиды, учитывая их способность также выпадать в осадок. В межприступном периоде показаны препараты, тонизирующие гладкую мускулатуру мочевыводящих путей: экстракт марены красильной, ависан, цистенал, энатин, уралит и др. Они обладают легким спазмолитическим и диуретическим действием, содержат в своем составе терпены - вещества, вызывающие сокращение мочевыводящих путей, что благоприятствует исходу камней.
Терапия терпенсодержащими препаратами показана при одиночных камнях небольшого размера, способных к самостоятельному отхождению.
Кроме них, больным рекомендуют длительные прогулки, обильное питье и спазмолитики, что в ряде случаев ускоряет отхождение конкрементов.
Однако ни оперативное удаление камней, ни их самостоятельное отхождение не излечивают почечно-каменную болезнь. Необходимо принимать меры по коррекции нарушений обмена веществ.
Очень тяжело и с частым рецидивированием протекает мочекаменная болезнь, вызванная нарушениями функции паращитовидных желез.
При наличии аденомы, этих желез показано ее возможно более быстрое оперативное удаление, что несколько улучшает прогноз и течение нефролитиаза.
Подагра или мочекислый диатез требуют назначения специальной диетотерапии: из питания следует полностью исключить продукты, богатые пуриновыми основаниями (жареное мясо, субпродукты - печень, почки, мозги; мясные бульоны; анчоусы, сардины, шпроты; сыры; кофе). Диета должна содержать преимущественно молочно-растительную пищу.
При этом молочные продукты не должны превалировать, тогда как фрукты и овощи (за исключением салата, шпината, брюссельской капусты, а также бобовых) можно употреблять в неограниченном количестве.
При оксалурии диетотерапия должна быть направлена на исключение продуктов, богатых щавелевой и аскорбиновой кислотами, а также солями кальция. К ним относятся салат, щавель, шпинат, свекла, ревень, петрушка, бобовые, виноград, слива, клубника, крыжовник, чай, какао, шоколад.
При фосфатурии диета, напротив, должна сдвигать pH мочи в кислую сторону. Кроме того, исключаются продукты, содержащие большое количество солей кальция (молоко и молочные продукты, овощи, фрукты, зелень). Показана мясная пища, из овощей - горох, тыква, брюссельская капуста, спаржа, мучные блюда во всех видах.
Можно назначать аскорбиновую кислоту по 0,5-1 г в сутки, метионин по 3-4 г в сутки. Благоприятное воздействие оказывает при фосфатурии и оксалурии окись магния по 0,15 г в сутки, а после оперативного вмешательства - метиленовый синий.
С целью предотвращения повторного камнеобразования больным почечно-каменной болезнью назначают обильное питье. Минеральные воды используют в зависимости от вида обменных нарушений.
При уратурии рекомендованы щелочные минеральные воды Железноводска, Трускавца, Боржоми, Ессентуков (Ессентуки № 4 и № 17). При фосфатурии - кислые минеральные воды Кисловодска, Трускавца, Железноводска (Нафтуся, Арзни). Оксалурия требует назначения щелочных минеральных вод (Ессентуки № 20, Нафтуся). При других нарушениях метаболизма, ведущих к камнеобразованию, используют минеральные воды, ориентируясь на реакцию мочи: если она кислая, применяют минеральные воды (Ессентуки, Боржоми, Пятигорск), если щелочная - кислые (Кисловодск, Трускавец, Железноводск). В настоящее время для лечения почечно-каменной болезни с успехом применяется метод литотрипсии - дробление камней почки и мочеточника с помощью ультразвука, затем мелкие осколки конкрементов выходят с мочой самостоятельно.