Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Лечение гипотонии матки

Гипотонические кровотечения могут наступать: в последовом периоде, в ближайшие 24 часа после рождения последа, то есть в раннем пуэрперии, и в позднем пуэрперии.
«Нормальную» кровопотерю в последовом периоде определяют по-разному: Е. Бумм (Bumm Е.), Г. Г. Гентер, М. Л. Выдрин - в 500 мл, К. К. Скробанский - 300-400 мл, А. П. Николаев до 600 мл. Некоторые авторы исчисляют нормальную кровопотерю в 0,5-1% к весу тела или 8-10% к общей массе крови в организме.
Указанное количество крови, теряемое женщиной в родах, нельзя назвать физиологической кровопотерей. В последние годы стремились (П. А. Белошапко, А. Ю. Лурье и др.) уменьшить эту кровопотерю и свести ее до 50-150 мл, что при рациональном ведении всех периодов родов вполне достижимо.
Кровотечение в последовом периоде связано с отделением плаценты: оно прекращается после отделения детского места вследствие сокращения матки и особенно плацентарной площадки, сосуды которой сдавливаются и тромбируются. Однако этот процесс не всегда протекает физиологически.
Если матка после рождения плода теряет свою сократительную способность, расслабляется, то вскрывающиеся в процессе отделения плаценты маточно-плацентарные сосуды не тромбируются, а зияют и начинают кровоточить. Это кровотечение атоническое, или, правильнее, гипотоническое, так как сократительная способность матки обычно полностью не теряется.

Рисунок: Гипотония матки.

Рисунок: Атоническая матка, экстирпированная тотчас после родов. 1 – тело матки; 2 – перешеек; 3 – шейка.

Примерно в 5% родов наблюдаются значительные кровопотери, свыше 500 мл и даже до 2-2,5 л. Кровопотери свыше 500-800 мл в некоторых случаях следует считать опасными не только для здоровья, но и для жизни женщины, поэтому переливание крови следует назначать таким женщинам уже при кровопотерях в 400-500 мл.
Причины гипотонии. Кровотечения в третьем периоде родов могут наблюдаться в связи с особенностями прикрепления и расположения плаценты, при нарушении процесса отделения ее, при задержке в матке плаценты или ее частей, при разрывах в родах шейки матки. Аномалии плацентации, как например, прикрепление плаценты в углу матки или у боковых стенок ее, где мускулатура либо истончена, либо не развивает достаточных для изгнания последа схваток,- одна из причин гипотонического кровотечения в третьем периоде. Имеют значение и патологические особенности самой плаценты: обширная, но тонкая плацента (placenta membranacea), раздельные и лопастные плаценты, плаценты с добавочными дольками (placenta marginata, circumvallata и др.). Эти аномалии сопровождаются обычно нарушением процесса отделения плаценты, в связи с чем возникают кровотечения.
При больших размерах детского места (18X20 см и более), а также при разрыве оболочек ближе чем на 5 см от края плаценты часто наблюдается гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде; они рекомендуют с целью профилактики такого кровотечения применять в этом периоде сокращающие матку средства, лед на живот и массаж матки.
Гипотонические кровотечения в третьем периоде родов могут возникнуть также вследствие пороков развития матки и функциональных расстройств ее сократительной функции. К ним относятся различные виды и степени инфантильности и гипоплазии матки, двурогость, перегородки в ней, фиброматозные узлы в стенке матки, хронические эндометриты и метриты, атония плацентарной площадки или выраженная неравномерность (слабость) сокращений той или другой половины матки, правого или левого рога.
Большое значение в этиологии гипотонических кровотечений имеют аборты, особенно осложненные, а также перенесенные инфекционные заболевания, в частности, малярия. Малярия, особенно в сочетании с инфантильностью, часто ведет к гипотонии матки в родах.
Во многих случаях вялая сократительная деятельность матки, наблюдаемая в родах (первичная и вторичная слабость схваток, перерастяжение матки, вследствие многоводия, многоплодия или крупного плода), продолжается и в последовом периоде, приводя к кровотечению.
Наконец, весьма большое значение имеет неправильное ведение третьего периода родов. Переполнение мочевого пузыря, попытки быстро закончить роды массажем матки, выжимание последа, потягивание его за пуповину и т. д.- все эти ненужные, неправильные или несвоевременно примененные манипуляции нарушают физиологический процесс образования ретроплацентарной гематомы и ведут к атонии местной, в области плацентарной площадки (hypotonia partialis), или общей.

Рисунок: Местная атония. а – зияющие сосуды плацентарной площадки.

Особое место среди причин гипотонических кровотечений занимает задержка последа в матке и приращение плаценты, о чем будет сказано ниже.
Клиническая картина и диагноз гипотонии.
При гипотонии (атонии) матка мягкая и дряблая, дно ее контурируется неясно и поднимается выше пупка, иногда заходит до мечевидного отростка. При надавливании на матку из ее полости выделяются сгустки и жидкая кровь. После опорожнения матка снова наполняется кровью и сгустками, и дно ее снова поднимается кверху. При местной атонии плацентарной площадки или нижнего сегмента на удовлетворительно сокращенной матке определяется участок дряблой мускулатуры в виде выпячивания или вялого мешка - это атонический участок с зияющими сосудами, являющийся источником кровотечения. Общее состояние роженицы быстро ухудшается - появляется бледность, головокружение, пульс падает, учащается, становится нитевидным, в дальнейшем развивается коллапс, причем может наступить смерть от кровопотери.
При появлении после рождения плода кровотечения акушер должен быстро выяснить, родился ли послед или он еще находится в полости матки.
В первом случае необходимо установить, нет ли на плаценте дефектов или отсутствия добавочной дольки. Во втором, применив уже известные приемы, следует выяснить, произошло ли отделение плаценты от стенок матки и, если произошло - ускорить рождение последа, применив способы Г. Г. Гентера, Д. А. Абуладзе, в крайнем случае, методы Лазаревича-Креде или Креде под наркозом.
Безрезультатность применения указанных способов и методов может навести на мысль о «приращении» плаценты; окончательная диагностика устанавливается при вхождении рукой в матку в целях ручного отделения ее.
Гипотония в первые часы послеродового периода может быть следствием тех же причин, которые вызывали слабость родовой деятельности, то есть может развиться при генитальном или общем инфантилизме, при напряженной работе и утомлении матки в I и II периодах родов, в результате перерастяжения ее, при стремительных или оперативных родах (щипцы), при фибромиоме матки, при неправильном ведении последового периода и т. д. К. П. Улезко-Строганова рассматривает гипотонию матки как особый вид гестоза. В некоторых случаях причинами гипотонии являются злоупотребления наркотическими и обезболивающими средствами.
Профилактика и терапия. Профилактика всех видов последовых и ранних послеродовых кровотечений не всегда возможна. Профилактика гипотонии заключается в основном в правильном, бережном ведении последового периода, своевременном опорожнении мочевого пузыря; к искусственному удалению плаценты прибегают лишь в тех случаях, когда к этому имеются показания. К профилактическим мерам относятся также борьба с малярией, с абортами с токсикозами, борьба за снижение послеродовой заболеваемости. Весьма большое значение мы придаем физиологическим методам ускорения родов и лечению слабости схваток эстрогенным гормоном и окситоцическими препаратами.
Как мы сказали выше, некоторые акушеры ставили перед собой задачу уменьшения кровопотери в родах. Для этой цели они применяли в конце второго или начале третьего периода родов сокращающие матку средства. Из окситоцических веществ назначали питуитрин, окситоцин, эрготин, пахикарпин, хинин и др. Большинство авторов избегали механических воздействий на матку, могущих нарушить физиологический процесс отделения плаценты.
П. А. Белошапко разделял последовый период на три фазы: 1) отслойку плаценты от плацентарного ложа, 2) выхождение последа во влагалище и 3) рождение последа. Мы считаем такое деление искусственным. Этот автор считал, что следует стремиться к снижению кровопотери в родах до 50-100 мл. Для этого в первой фазе он рекомендовал выжидание, при отсутствии кровотечения, но не более 15 минут. Так как, по его мнению, кровотечение в первой фазе встречается найчаще, то, не ожидая большой кровопотери, через 15 минут после рождения плода вводят внутримышечно 1 мл питуитрина. Если признаки отслойки плаценты отсутствуют, то через 15 минут повторно вводят питуитрин в той же дозе. При отсутствии эффекта вводят питуитрин совместно с эрготином, а в дальнейшем, если кровотечение не прекратилось, выжимают плаценту по Креде, производят ручное обследование полости, прижатие аорты, защемление параметриев и как крайнюю меру применяют ампутацию матки.
3. А. Смирнова предложила внутривенное введение питуитрина или эрготина по 0,5 мл, разведенных в 20-40% растворе глюкозы. Автор отдает предпочтение эрготину, который не повышает артериального давления.
И. П. Гоменюк роженицам с отягощенным акушерским анамнезом с наступлением третьего периода родов капельным способом вводил внутривенно 5% раствор глюкозы, крови или физиологического раствора, а с рождением последа добавлял 1 мл питуитрина или 1 мл раствора эрготина. По данным автора, у 80,7% рожениц кровопотеря не превышала 200 мл.
Для уменьшения кровопотери в родах мы вводим внутримышечно 5% пахикарпин по 3 мл тотчас же после рождения плода; при отягченном акушерском анамнезе вводим окситоцин внутримышечно или внутривенно, в последнем случае смешивая окситоцин с 30-50 мл 40% раствора глюкозы.

Роды, это физиологический процесс, через который проходит почти каждая женщина. Современная медицина, достигла того уровня, когда возможно бороться с многочисленными патологиями, которые возникают в период беременности или во время родового акта. А ещё 100 лет назад уровень смертности связанный с такими патологиями был очень высоким. Маточные кровотечения всегда возникают при родах.

Установлено врачами, что за период родов роженица теряет в среднем 500мл крови. И это является нормой.
В норме, после рождения ребенка, когда уже отошла и плацента, тело матки сокращается, тем самым сжимает спиральные артерии, что дает возможность избежать чрезмерного кровотечения. Но может возникнуть другая ситуация.

Гипотония матки – на фоне сохраненного рефлекторного ответа, матка, неожиданно, теряет способность сокращаться, и тонус снижается.

Что же касается атонии матки, то это уже патология, которая связана с параличом нервно-мышечной системы матки, также сопровождается потерей возможности сокращаться и пониженным тонусом.

Последствиями таких патологий в послеродовом периоде и являются массивные кровопотери

Рассмотрим группу риска женщин, у которых может быть атония матки:

1. Когда у женщины беременность наступала часто, соответственно было и много родов, то мышечный аппарат матки довольно растянут.
2. Беременность, сопровождающаяся многоводьем.
3. Крупный плод (по узд).
4. Когда родовая деятельность была стимулирована, чрезмерное количество введенного окситоцина, утеротоников.
5. Длительные роды, или стремительные.
6. Когда родорозрешение проходит с помощью кесеревого, используется общая анестезия, возможно введение препаратов, которые расслабляют мышцы матки.
7. Шок геморрагический.
8. Патологии, влияющие на процесс кроветворения.
9. Родовая деятельность протекает слабо.
10. Когда в полости матки скопилось большое количество кровяных сгустков, когда уже произошло отхождение плаценты.
11. Неправильно прикрепление плаценты (предлежание).
12. Роды с осложнениями.
13. Задержка плаценты в полости матки.
14. Родовые травмы матки.
15. Перенесенные операции после, которых остались рубцы.
16. Генетические заболевания, связанные с нервно-мышечным аппаратом матки.
17. Воспалительные процессы в полости матки (изменения миометрия).
18. Опухоли.
19. Когда плацента расположена нормально, но происходит её преждевременная отслойка.
20. Пониженный тонус сосудов.
21. Заболевания эндокринной системы.
22. Гестозы и токсикозы во время беременности.
23. Назначение магнезии.

Бываю исключения, когда женщина не относиться к группе риска, а впоследствии у нее может возникнуть данная патология.

Клиника гипотонии и атонии матки

Основные симптомы, как для гипотонии, так и для атонии одинаковые.

• Значительная кровопотеря (кровотечение);
• Снижается маточный тонус;
• Развивается шок(геморрагический);

Во время развития гипотонии, кровь начинает выходить со сгустками, зачастую после проведенного наружного массажа матки. При пальпации живота наблюдается дряблая матка, дно располагается чуть выше пупка. Тонус можно восстановить с помощью наружного массажа, но со временем он снова снижается, а с этим возобновляется кровотечение.

Интересное видео:

Если не вовремя будет оказана помощь, кровь перестанет сворачиваться, кровотечение нарастает. Развивается геморрагический шок.

Отличие гипотонии матки от атонии, заключается в следующем:

При атонии, наблюдается мягкая матка, она дряблая при пальпации, ее контуры не чёткие и плохо определяются. Кровотечение при этом массивное. Признаки геморрагического шока развиваются гораздо быстрее.

Еще сложность заключается, что бывают случаи, когда атония сначала приводит к скрытому кровотечению (внутреннему). Опасность состоит в том, что длительное время это остается незамеченным. Такая симптоматика предшествует перед началом массивного, но уже наружного кровотечения.

Важно, во избежание летального исхода, оказать своевременную врачебную помощь.

Как диагностировать?

Естественно основным в диагностике атонии матки есть наличие интенсивного кровотечения, которое может начинаться уже во время родов или после их окончания. Но ставить диагноз только по наличии данного симптома не стоит. Ведь это может быть и норма. Так как возможно, что у женщины особенное строение матки. Как следствие кровь может накапливаться в полости матки. Объём потерянной крови может составлять 1литр.

Для того что бы исключить подобную кровопотерю, врач пальпирует живот, для определения настоящих размеров матки.

Зачастую атонию диагностирую уже в послеродовом периоде, когда женщина потеряла много крови. Для подтверждения диагноза акушер-гинеколог пальпирует живот(при атонии мягкий).кроме этого оценивается количество выделившейся крови.

Методы лечения

Методы лечения атонии матки должны быть направлены как на лечение, так и на профилактику. Когда роды закончились, в любом случае производиться инъекционное или внутривенное капельное введение окситоцина. Он помогает мышцам матки сокращаться, тем самым сводит к минимуму развитие атонии.

Лечение атонии можно разделить на:

1. Медикаментозные.
2. Манипуляционные.
3. Хирургическое вмешательство.

К манипуляциям можно отнести наружный массаж матки, он может вызвать её сокращение. Его стоит использовать, даже когда идет подготовка и к другим методам.

Для медикаментозного лечения используют вышеупомянутый окситоцин, а так же препараты с ряда простагландинов. Препараты назначаются в комбинации. Если же эти два метода не дают эффекта, начинают производить хирургическим методам.

Когда идет подготовка к операции можно использовать внутриматочную баллонную тампонаду. Для этой манипуляции используют гемостатический внутриматочный баллон. Для введения баллона должны быть стерильные условия. Для начала собранную систему заполняют небольшим объемом физ раствора. Сжимают баллон, тем самым спускают воздух. Затем с помощью зеркал обнажают шейку матки, контролируя зрительно в полость матки вводиться баллон, система заполняется 200 мл физ раствора. Для того что бы обеспечить хорошее давление в баллоне, резервуар заполненный раствором должен находиться выше уровня баллона. Следя за уровнем физ раствора в системе можно узнавать о сокращении матки.

Бывает, что модели имеют зонд, разделенный на 2 канала, один для заполнения, с помощью другого осуществляется отток крови. Если же используется зонд с одним каналом, то следует сделать узд, что бы увидеть, не собирается ли кровь в полости матки. Если нет кровотечения, то баллон можно оставлять на пару часов. Зачастую уже через 30 мин тонус приходит в норму.

Если использование баллона не дало желаемого эффекта, то нужно делать лапаротомию. На первом этапе, но только если это будет делать сосудистый хирург, проводят перевязку внутренней подвздошной артерии.
Перевязку зачастую производят, когда повреждена маточная артерия при гипотоническом кровотечении, когда происходит разрыв матки, экстирпация матки с придатками.

Если же отсутствуют условия для перевязки, то можно произвести так же перевязку сосудов непосредственно матки, или наложение гемостатических швов.

Если же кровотечение спровоцированное атонией матки невозможно остановить не одним с вышеупомянутых методов прибегают к экстирпации матки. Но если есть хотя бы малейшая возможность избежать такого исхода, производят .

Выбор схемы лечения атонии матки может зависеть от множества показателей, и он, является, очень индивидуален. Врач должен проанализировать все моменты, и правильно принять решение, при этом он должен учитывать планы женщины на будущую беременность. Так же не стоит забывать, что когда кровотечение остановлено, лечение женщины стоит продолжать, что бы избежать возможных осложнений.

Профилактические мероприятия

Профилактика атонии состоит из нескольких моментов:

1. Квалифицированный доктор, который будет вести роды. Так как при родоразрешении нельзя сильно нажимать на животик, когда проводиться пальпация. Также что бы ни спровоцировать атонию матки не стоит во время родового акта тянуть за пуповину.
2. Если роженица находиться в группе риска по атонии, то уже в определенный момент родового процесса ей вводиться окситоцин, с целью более активного сокращения матки.
3. Такой беременной еще до начала родовой деятельности, врач-гематолог расписывает в специальном листе, какие препараты вводить, так же донорскую плазму, если у женщины откроется массивное кровотечение.

Во избежание развития данной патологии следует ещё до родов готовить организм женщины, и проводить своевременную профилактику.

Каков же прогноз атонии матки

От такой патологии как атония матки не застрахована ни одна роженица. Помните, только ваше личное отношение к рождению малыша, а также квалифицированный медперсонал, который будет вести роды, способны сделать прогноз хорошим.

Если же Вы, по каким либо причинам не стали на учёт в женскую консультацию, не сдали все необходимые анализы, или же доктор, который принимает роды неопытен, то исход может быть не самым благоприятным, вплоть до летального.

И главное не забивайте, прогноз зависит в огромной мере и от Вас. Следите за состоянием своего здоровья, выполняйте все рекомендации врача, ведите здоровый образ жизни. Так же немало важно, наблюдаться у квалифицированного доктора. И тогда Вы сохраните своё здоровье, а так же родите чудесного, здорового малыша.

КТО СКАЗАЛ, ЧТО ВЫЛЕЧИТЬ БЕСПЛОДИЕ ТЯЖЕЛО?

• Вы давно хотите зачать ребенка?
• Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
• Диагностировали тонкий эндометрий...
• К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае...
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданного малыша!

Процесс рождения ребенка не всегда протекает гладко. Во время родов у пяти женщин из ста возникают кровотечения. Одной из причин их возникновения являются гипотония и атония матки – снижение или полная утрата сократительной способности мышечной ткани в раннем послеродовом периоде. Это состояние может сопровождаться патологией свертывающей системы крови, приводить к утрате органа, смерти. Какие факторы провоцируют нарушение, как лечить гипотонию и атонию матки?

Физиология

За время беременности матка претерпевает ряд изменений – увеличивается ее вес с семидесяти грамм до килограмма, в тысячу раз повышается вместимость. Эти процессы происходят благодаря растяжению и разрастанию сетчатого остова – мышечных волокон, соединительной ткани. Орган приобретает нужную возбудимость, сократимость. Способность к сокращению передается с мышечных клеток на соединительную ткань. Маточная стенка становится толще, сильнее.

По мере увеличения срока беременности увеличивается количество сосудов, нервных рецепторов, истончается и становится мягкой мышечная стенка. Скорость роста отдельных частей матки разная, прослеживается асимметрия в месте прикрепления плаценты, в области дна. На протяжении беременности происходят периодические спонтанные сокращения миометрия, готовящегося к регулярной родовой деятельности заранее.

Несмотря на достижения современной медицины, причины начала родов до сих пор скрыты от человека природой. Механизм развития изучен достаточно хорошо, принято считать, что в нем принимает участие нейрогуморальная система. На поздних сроках беременности формируются связи, усиливающие нервные стимулы в ганглиях периферической нервной системы, активирующие сокращения миометрия.

Гуморальный фактор связан с выработкой веществ, повышающих активность мышечных клеток. К ним относят серотонин, норадреналин, окситоцин, эстриол, простагландины, мелатонин. Кортизол и мелатонин плода стимулируют повышение гормона эстриола, который считают ответственным за подготовку матки к процессу рождения плода.

Согласно нормальной физиологии в это время увеличивается маточный кровоток, синтез белков, АТФ, более интенсивно протекают все биохимические процессы. Повышается проницаемость клеток для калия, кальция, натрия. Матка готовится к длительной сократительной нагрузке. В ней преобладают альфа-адренорецепторы, повышается синтез простагландинов, чувствительность к окситоцину.

Предрасполагающие факторы, причины патологии

Процессы подготовки к родам имеют несколько этапов, сложные механизмы взаимосвязи. Сбой хотя бы одного из них приводит к нарушению сократительной способности миометрия. Атония и гипотония матки в послеродовом периоде чаще всего обусловлена:

• молодым возрастом женщины, инфантилизмом, пороками развития;
• перенесенными операциями на половых органах и новообразованиями;
• воспалительными процессами матки и придатков в анамнезе;
• перерастяжением мышечной стенки водами, двойней, крупным плодом;
• продолжительным лечением ;
• аномалиями расположения плаценты;
• синдромом диссеминированной внутрисосудистой свертываемости;
• наличием заболеваний эндокринных органов, сердечно сосудистой системы, венозной недостаточностью, гестозами, нарушением обмена;
• родостимуляцией окситоцином при ;
• быстрым окончанием родов, особенно оперативным путем;
• препятствиями для сокращения матки в виде сгустков, остатков плацентарной ткани;
• переношенной беременностью.

При инфантилизме, пороках развития, воспалительных заболеваниях развивается недостаточность нервного и мышечного аппарата матки. Гестозы сопровождаются снижением концентрации белка, увеличением проницаемости сосудов, кровоизлияниями. Частота гипотонии и атонии в четыре раза выше при оперативном родоразрешении.

Поступление в сосудистую стенку тромбопластинов с элементами плодных оболочек, вод, плаценты поражают мышцу. Истощение нервно-мышечного аппарата происходит при нарушении родовой деятельности, а пролонгированное введение утеротоников приводит к его блокаде. Причины атонии матки и гипотонии в последовом и раннем послеродовом периоде связаны с патологией детского места, провоцирующими моментами являются грубое ведение , аномалии прикрепления плаценты.

В женской консультации беременные так называемых групп риска находятся под наблюдением, гинекологи акцентируют внимание акушеров на угрозе развития гипотонии или атонии матки в каждом конкретном случае. Неадекватное ведение таких пациенток на этапе женской консультации и роддома также создает предпосылки для развития грозного осложнения.

Что происходит в родах

Рождение плода запускает процесс отделения и выделения последа, в это время размеры органа значительно уменьшаются, происходят последовые сокращения, вместе с плацентой выделяется около двухсот-трехсот миллилитров крови. В это время обнажается субплацентарная площадка, содержащая большое количество сосудов. Мышцы матки сокращаются, происходит деформация, перегиб, смещение и спазм сосудов, находящихся в них, с одновременным процессом тромбообразования, кровотечение прекращается.

При образовании тромбов первые сгустки крови имеют рыхлую консистенцию, непрочное соединение с сосудом, могут легко отрываться при падении тонуса миометрия. Только через два часа они становятся плотными, эластичными, содержат большое количество фибрина, прочно связаны со стенкой сосудов. Снижение тонуса в этом периоде редко вызывает кровотечения.

Если отсутствует тонус

Скорость кровотока в маточных сосудах достигает шестисот миллилитров в минуту. При начавшейся гипотонии или атонии происходит быстрая потеря крови, для спасения жизни женщины существует ограниченное количество времени. Опасность составляют и сопутствующие осложнения – ДВС синдром, геморрагический шок. Классификация гипотонии матки и атонии достаточно условна.

Диагностика осуществляется на основании клинических проявлений. При гипотонии матки после родов миометрий способен приходить в тонус в ответ на лечебные мероприятия, при атонии нервно-мышечный аппарат парализован – ответа нет. Мышцы не сокращаются или делают это недостаточно сильно, сосуды не могут перегибаться, деформироваться, сокращаться, они зияют, кровотечение не останавливается. К этой патологии присоединяются нарушения системы коагуляции – кровь теряет способность свертываться.

Кровотечение и снижение тонуса миометрия являются симптомами гипотонии. Вначале патологии после лечебных мероприятий кровь выделяется со сгустками. Матка имеет мягкую, дряблую консистенцию, большие размеры. После проведенной стимуляции тонус может приходить в норму и снижаться снова, при этом возобновляется кровотечение. Кровь вытекает быстро, плохо сворачивается или не сворачивается вообще.

Кровопотеря может стать массивной, привести к геморрагическому шоку. Атония маточных стенок – необратимое состояние, при котором консистенция органа настолько дряблая, что контуры определить не представляется возможным. Происходит быстрое непрерывное обильное кровотечение, приводящее к шоку. Перед акушером стоит задача за короткий промежуток времени поставить правильный диагноз, отличить данную патологию от травм родовых путей и оказать своевременную квалифицированную помощь.

Когда возникает

Отсутствие в последовом периоде интенсивных сокращений органа, дряблая консистенция, определение дна выше или на уровне пупка, скопление крови со сгустками в полости, их выделение небольшими порциями при слабых сокращениях, задержка отделившейся плаценты дают основание заподозрить гипотонию.

Это состояние может продолжаться и в раннем послеродовом периоде. Выражается в обильном кратковременном маточном кровотечении с быстрым развитием ДВС-синдрома, геморрагического шока или длительном периоде периодических подкравливаний до 250 миллилитров, чередующихся с периодами затишья.

Если осложнение происходит на фоне сердечно-сосудистой патологии, анемии – даже превышение допустимой кровопотери на пятьдесят миллилитров может привести к тяжелому состоянию родильницы. Маточная атония в раннем послеродовом периоде проявляется непрерывным, обильным кровотечением, которое приводит к шоку на протяжении краткого промежутка времени, может осложниться летальным исходом.

Гипотония после аборта и в позднем послеродовом периоде возникают при нарушении оттока крови из полости в результате недостаточного тонуса миометрия или в результате препятствия, загиба, спазма нижнего сегмента, шейки матки. В послеродовом периоде проявляется отсутствием лохий или их скудным характером, болями внизу живота, чувством распирания в области таза, расстройства мочеиспускания. После аборта обращают на себя внимание скудные выделения, схваткообразные боли внизу живота.

Лечебные мероприятия

У женщин, угрожаемых по кровотечению, роды ведут при наличии запаса крови с катетеризацией локтевой вены, проводят подсчет кровопотери. При наличии симптомов патологического состояния применяют мероприятия по быстрой остановке кровотечения, предупреждению потери большого количества крови, восполнению ее объема, поддержанию нормального артериального давления:

1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. Наружный массаж матки на кулаке при кровопотере до четырехсот миллилитров.
3. Холод на низ живота.
4. Ручное обследование маточной полости.
5. Прижимают брюшную аорту к позвоночнику, уменьшая приток крови к полости матки.
6. Вводят препараты, повышающие тонус.
7. Восстанавливают объем циркулирующей крови.

Имеет значение последовательность проводимого лечения, скорость выполнения, адекватная оценка кровопотери, квалификация медперсонала, общее состояние женщины. Неблагоприятно на результат терапии влияет возникший и в родах, их травматичное ведение, повторные попытки остановить кровотечение консервативным путем, недооценка объема кровопотери, запоздалое и неполноценное ее возмещение, потеря времени. Симптомы атонии матки являются показанием для операции.

Массаж

Манипуляцию проводят, положив правую руку на дно матки, делая легкие массирующие движения по двадцать секунд через одну минуту – это наружный массаж. При появившемся тонусе выжимают из нее скопившиеся сгустки крови, с одновременным введением окситоцина. Массаж продолжают до полной остановки кровотечения. Холод на низ живота на тридцать минут, повторяя гипотермию через каждые двадцать минут.

Ручное обследование

После опорожнения мочевого пузыря с помощью катетера, обрабатывают наружные половые органы женщины раствором антисептика, проводят анестезию. Левой рукой разводят половые губы, правую вводят во влагалище. После этого переводят левую руку на дно матки, правую вводят в полость, обследуют ее стенки на предмет целостности, наличия остатков плацентарной ткани, оболочек, сгустков крови, мешающих сокращению миометрия.

После их удаления орган сокращается, плотно обхватывая руку акушера, если нет желаемого результата – вводят окситоцин, осторожно проводят наружновнутренний массаж матки на кулаке, выводят руку из родовых путей. Все мероприятия наиболее эффективны на раннем этапе лечения.

Брюшную часть аорты прижимают к поясничному отделу позвоночника левее пупка через переднюю брюшную стенку с помощью кулака на пятнадцать минут. Одновременно проверяют пульс на бедренной артерии – при наличии пульса увеличивают силу давления до его исчезновения. Вышеперечисленные мероприятия проводят на фоне введения препаратов, повышающих тонус миометрия. Среди утеротоников используют Окситоцин, Метилэргометрин, Динопростон.

Утеротоники

Окситоцин – вводят первым в дозе 5ЕД внутривенно или 10ЕД внутримышечно. При отсутствии кровотечения продолжают в виде капельного внутривенного введения 20 ЕД в одном литре раствора. Допускается введение не более трех литров такой смеси.

Метилэргометрин – 0,2 миллиграмма внутримышечно или внутривенно. При необходимости с повторным введением через каждые 15 минут или через четыре часа в той же дозе, но не более пяти раз на курс. Препарат противопоказан в случаях сердечной патологии, повышенном артериальном давлении.

Динопростон – 0,25 миллиграмм внутримышечно или в шейку матки. Повторные дозы при отсутствии кровотечения составляют 0,25 миллиграмм каждые 15 минут, но не более восьми раз на курс лечения. Препарат противопоказан для внутривенного введения, гипертоникам, при наличии глаукомы.

Витаминный комплекс

Применяют (ВК) для питания миометрия энергией, он состоит из: 2 мл 1% р-ра АТФ + 100 мл 10% р-р глюкозы + 15 мл 5% вит. С + 200 мг ККС + 10 мл 10% р-ра глюконата кальция.

При безуспешности консервативных методов лечения, кровопотери один литр и продолжающейся – применяют хирургические методы лечения. Лечение атонии матки заключается в ее , проводимой в три этапа – рассечение брюшной полости, наложение зажимов на маточные сосуды, остановка на пятнадцать минут для восполнения потерянного объема крови, экстирпация матки с трубами.

Последовательность

Борьба с атонией и гипотонией миометрия состоит из нескольких последовательных этапов, каждый из которых применяется при продолжающемся кровотечении и неэффективности предыдущего.

С целью гемотрансфузии используют внутривенное введение в два-три сосуда свежезамороженной, сухой плазмы, альбумина, эритроцитарной массы, протеина, реинфузию собственной крови, кровезаменителей, теплой донорской крови в объеме, превышающем учтенную кровопотерю в три раза. В тяжелом состоянии проводят инфузию струйно. Компоненты крови вводят при кровопотере один литр и продолжающейся, все растворы перед введением подогревают до температуры тела.

Благодаря этим мерам останавливают кровотечение, восстанавливают гемодинамику. На эффективность терапии положительно влияют раннее начало лечения, соблюдение последовательности применения мероприятий, своевременное оказание оперативного лечения до развития расстройств коагуляции, поддержание артериального давления, работы внутренних органов.

Хирургические методы

Перевязка внутренних подвздошных артерий проводится сосудистым хирургом. С этой целью после лапаротомии рассекают заднюю париетальную брюшину от мыса книзу, отделяют общую подвздошную артерию тупо, находят место ее деления на внутреннюю и наружную подвздошные артерии, отодвигают мочеточник.

Внутреннюю подвздошную артерию освобождают от соединительной ткани, перевязывают однократно лавсановой нитью или кетгутом на расстоянии пятнадцати миллиметров от места бифуркации общей подвздошной артерии. Проверяют пульсацию артерий на нижних конечностях, при ее наличии завязывают второй узел лигатуры.

После этой манипуляции кровоснабжение матки осуществляется по анастомозам, через сеть мелких сосудов, напоминая венозную кровь. Интенсивность кровотечения снижается, а кровоснабжение восстанавливается к четвертым суткам, остается достаточным для функционирования органа. При наличии условий, вместо перевязки внутренних подвздошных артерий проводят ЭМА – .

Если кровотечение продолжается – выполняют экстирпацию матки с трубами. При отсутствии сосудистого хирурга, после лапаротомии накладывают лигатуры на маточные артерии и компрессионные гемостатические швы на матку. Эффект длится на протяжении двух суток. В случаях перерастяжения нижнего сегмента его стягивают с помощью швов. При неэффективности данной меры переходят к экстирпации матки с фаллопиевыми трубами.

Во время маточной атонии/гипотонии состояние женщины контролируют каждые пять-десять минут: измеряют артериальное давление, пульс, частоту дыхания, диурез, объем кровопотери, данные документируют. Пациентку ведут совместно акушер и реаниматолог, создается бригада для переливания крови, операционная бригада. Проводят катетеризацию двух вен, определяют гемоглобин, гематокрит, коагулограмму, время свертывания, совместимость крови. Мероприятия первой помощи должны быть проведены в течение пяти минут.

Профилактика

На этапе женской консультации, при своевременном обращении для постановки на учет по беременности, после необходимого обследования определяют группу риска по развитию патологии. Женщин информируют о необходимости соблюдения режима и питания беременных, госпитализации в критические сроки и за две недели до срока родов в стационар.

Проводят дородовую подготовку, роды ведут с адекватным обезболиванием, кардиомониторным контролем, особенно бережно третий период. В конце второго периода вводят внутривенно один миллилитр метилэргометрина, своевременно опорожняют мочевой пузырь. К профилактическим мерам относят борьбу с абортами (об опасностях процедуры и её последствиях можно узнать из ), воспалительными заболеваниями женских половых органов, осложнениями во время беременности.

Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором имеет место значительное снижение ее тонуса и резкое уменьшение сократительной способности и возбудимости. Мышца матки реагирует на механические, физические и медикаментозные раздражители, хотя степень этих реакций, как правило, неадекватна силе раздражителя. Нередко отмечаются парадоксальные реакции: чем сильнее раздражитель, тем меньше выражено сокращение и наоборот.

Атония матки - полная потеря тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия. Перечисленные выше раздражители не изменяют этого состояния. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии полной нечувствительности, паралича. Атония матки наблюдается редко, но часто бывает причиной смертельных исходов.

Генез атонических состояний матки, по-видимому, тот же, что и гипотонии; различие заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает не торможение, а полное прекращение проводимости раздражения в нервных узлах и проводниках матки, обеспечивающих ее тономоторную функцию и нормальный метаболизм. С патофизиологической и клинической точек зрения мы считаем целесообразным сохранить названия «атония» и «гипотония» матки; эти состояния не являются идентичными как по клиническому течению, так и по методу лечения.

Клиническое течение патологии сократительной деятельности матки имеет характерные особенности как в последовом, так и раннем послеродовом периоде.

Гипотония матки в последовом периоде приводит к затяжному течению его . Обычно в первые 10-15 мин после рождения плода не отмечается интенсивных сокращений матки, хотя может и не быть кровотечения, если к этому периоду не наступило частичного или полного отделения плаценты. При наружном исследовании живота определяется дряблая матка, верхняя граница которой находится на уровне пупка или значительно выше. Сокращения матки хотя и приводят к повышению ее тонуса, но не создают необходимых условий для ретракции мышечных волокон и быстрого отделения плаценты.

До появления кровотечения при тщательном наблюдении за состоянием сократительной деятельности матки можно почти безошибочно определить наличие патологии ее сокращения и нередко предупредить возникновение кровотечения. При гипотонии матки патологические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах обычно не носят постоянного характера. Кровь выделяется небольшими порциями, чаще со сгустками. При неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки первые порции крови скапливаются в ее полости и во влагалище. Иногда отмечается небольшое наружное кровотечение. Нередко значительно увеличиваются размеры матки.

При гипотонии матки сгустки крови, находящиеся в ее полости, в силу недостаточного сокращения матки не выделяются полностью. Их можно эвакуировать выдавливанием из матки (при соответствующих показаниях).

Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего отделение плаценты и ряд мероприятий, направленных на , применяют несвоевременно.

Гипотония матки как проявление патологии ее нередко проходит без всякого вмешательства при очень бережном, осторожном ведении послеродового периода. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут продлить состояние гипотонии. После их устранения функция органа может восстановиться самостоятельно, без вмешательств извне. В этом случае патологическое кровотечение не наступает.

Ведение последового периода требует от врача значительно большего «акушерского такта», чем в первом и втором периодах родов, когда патологические состояния роженицы и плода ярко выражены, а методы их лечения хорошо отработаны.

Гипотония в раннем послеродовом периоде может возникать как продолжение гипотонии последового периода , при начавшемся патологическом кровотечении, или быть следствием неправильного, чрезмерно активного ведения последового периода родов. Кровотечение так же, как и в последовом периоде, имеет волнообразный характер. Матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. При выдавливании сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) матка сравнительно быстро восстанавливает сократительную функцию.

Диагноз степени нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в полость матки для механического воздействия (массаж матки на кулаке). При нормальной моторной функции матки сила ее сокращений отчетливо ощущается рукой. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения.

Чем раньше поставлен диагноз гипотонии матки, тем быстрее можно восстановить ее тонус и сократительную функцию, применив правильное лечение.

Атония матки клинически проявляется непрерывным и обильным кровотечением. Чем больше площадь плаценты, тем обильнее кровопотеря при атонии и гипотонии. Матка в течение длительного времени остается дряблой, не сокращается. При кратковременном наблюдении за состоянием матки можно ошибочно принять гипотонию за атонию. Атония матки в последовом периоде может длительное время протекать без кровотечения, если не произошло отделение плаценты.

Атония - полная потеря тонуса и сократительной способности матки; подобная патология встречается очень редко. Причины истинной атонии еще полностью не изучены. В одних случаях они те же, что и при гипотонии , в других - атония матки наступает без предшествующей гипотонии и, возможно, объясняется врожденной неполноценностью маточной мускулатуры, глубоким угнетением физиологических реакций нервно-мышечного аппарата матки. Последнее может быть обусловлено: 1) сильным перевозбуждением с последующим истощением центральной нервной системы (затяжные или стремительные роды); 2) расстройством взаимной корреляции нейрогуморальных факторов (ацетил-холин, питоцин, холинэстераза, эстрогены, прогестерон), играющих большую роль в сократительной деятельности матки; 3) нарушением химизма маточной мускулатуры (в частности, снижением содержания АТФ, фермента гексокииазы и активности гистеромиозина).Таким образом, термины «гипотония» и «атония» матки совершенно неидентичны, и нельзя все случаи пониженной сократительной деятельности матки называть ее атонией. Дифференциация этих понятии имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, так как терапия гипотонии и атонии различна.Клиническое течение гипотонии матки весьма вариабельно. У одних родильниц сразу после отхождения последа начинается значительное кровотечение и матка при пальпации оказывается мягкой, недостаточно сократившейся. В других случаях спустя 10-15-30 мин после выделения последа возникает незначительное кровотечение, которое прекращается в результате опорожнениямочевого пузыря, наружного массажа матки и применения сокращающих матку средств. Однако после некоторого, довольно короткого, промежутка времени матка снова размягчается, дно ее поднимается до уровня пупка и.выше и кровотечение возобновляется. При массаже матки из влагалища выделяется довольно значительное количество сгустков. Подобное рецидивирующее кровотечение представляет особую опасность, так как оно ведет к тяжелой постгеморрагической анемии родильницы. Вместе с тем недостаточно опытный врач (акушерка) может недооценить серьезность положения, основываясь на временном прекращении кровотечения, повторном выделении небольших сгустков крови и отсутствии струйного кровотечения. Последствия такой ошибки могут быть опасными для жизни родильницы. Как указано выше, наиболее часто кровотечение наблюдается в ближайшие минуты после родов; значительно реже оно появляется спустя несколько часов.Кровотечения, связанные с задержкой дольки плаценты или послеродовой инфекцией, часто возникают значительно позже - на 1-й, 2-й неделе после родов; их называют поздними послеродовыми кровотечениями.