Травмы прямой кишки могут возникнуть в результате повреждения ее различными предметами, падении на них, переломах конечностей, таза, огнестрельных ранениях, медицинских манипуляциях (ректороманоскопия, введение клизменных наконечников, термометров), в результате ос­ложнений при хирургических операциях на органах таза, при родовой травме.

Клинические проявления травмы в значительной степени определяются ло­кализацией повреждения прямой кишки - внутрибрюшинной или внебрю-шинной ее частей. Они связаны как с нарушением целости стенки кишки (боль, кровотечение), так и с выхождением кала за пределы кишки (в параректальную клетчатку или брюшную полость).

Лечение. Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки; нередко накладывают разгрузоч­ную колостому.

24.4. Заболевания прямой кишки

24.4.1. Геморрой

Геморрой (varices haemorrhoidales) - варикозное расширение вен в об­ласти заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Геморроем страдает более 10% всего взрослого населения в возрасте 30-50 лет. Эти больные составляют 15-28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3 - 4 раза чаще, чем жен­щины.

Этиология и патогенез. Причина, вызывающая заболевание, неизвестна. Возможно, появление их связано с конституционально-обусловленной сла­бостью соединительной ткани. Важное значение имеют дисфункция сосу­дов, усиление притока артериальной крови по улитковым артериям и сни­жение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов. Развитие дистро­фических процессов в анатомических структурах, формирующих фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов, способствует их по­степенному смещению в дистальном направлении. Кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3-8-й неделе эмбрионального разви­тия. Они располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой осно­вы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при осложненном геморрое вы­деляется алая кровь, кровотечение имеет артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец.

Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нерв­ной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяже­лого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возник­новении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавер­нозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Пример­но у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (комбинированный геморрой). Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10% больных.

Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают непри­ятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела).

Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов.

Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании - струйкой); кал не перемешан с кровью, она по­крывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть интенсив­ными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжитель­ности.

Боль не является характерным симптомом хронического геморроя. Она наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущем­лении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.

Различают 4 стадии развития заболевания (выпадение внутренних ге­морроидальных узлов). При I стадии узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь из анального канала. На II стадии узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятель­но. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их ру­кой. В IV стадии выпавшие за пределы анального канала узлы не вправ­ляются.

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В пе­риод ремиссий больные жалоб не предъявляют. При погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическом перенапряжении могут возни­кать кровотечения.

Характерные жалобы больного и выявление геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.

Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для диф­ференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.

Лечение. Основу консервативной терапии составляют диетотерапия, уст­ранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные пре­параты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуля­цию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.).

При выборе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из преоб­ладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотече­ние, воспалительные изменения, боль).

В последние годы все большее распространение находят малоинвазивные методы лечения - склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуля­ция, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В боль­шинстве стран Западной Европы и Америки эти методы лечения применя­ют у 75-80% больных, к хирургическому лечению прибегают при безус­пешном консервативном лечении. В России наиболее распространенным методом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75% паци­ентов.

Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффектив­ности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью). При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморрои­дальных узлов латексными кольцами; при III стадии - либо лигирование, либо геморроидэктомию. В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия. Хирургическое лечение (методика Миллигана-Морга-на) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узла­ми и перевязкой их сосудистых ножек.

Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1-2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей под­готовки толстой кишки можно достичь без клизм - назначением фортран-са, растворенного в 3 - 4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков (неомицин, канамицин, мет-ронидазол). Операцию целесообразно производить под общим обезболива­нием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяже­ния сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболоч­ки сшивают кетгутом. Наружные геморроидальные узлы, место­нахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1-3% случаев. После операции ежедневно производят перевязки, назнача­ют бесшлаковую диету. На 5-6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться неболь­шим кровотечением.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

Тромбоз наружного геморроидального узла возникает чаще при физиче­ской нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Является основой для развития острого геморроя. Воспалительный процесс в узле и окружаю­щих тканях является его следствием. Появляются резкие боли в области зад­него прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюш­ного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследова­ние производить нецелесообразно, оно не дает какой-либо полезной ин­формации.

Лечение. Чаще применяют консервативное лечение (см. выше) - диету с исключением острых блюд, алкоголя; послабляющие средства, нестероид­ные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ван­ночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хи­рургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее со­кратить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой син­дром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов происходит в результате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктера. Вторично воз­никает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. Заболевание следует диф­ференцировать от тромбоза наружного геморроидального узла. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального ка­нала видны выпавшие геморроидальные узлы темно-синюшного или чер­ного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде проводить не рекомендуется.

Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послаб­ляющей диеты, применении ненаркотических анальгетиков и противовос­палительных средств. Местно используют обезболивающие, противовос­палительные и антибактериальные препараты (ауробин, Прокто-Гливенол, ультрапрокт, левосин, левомеколь, мафинид и др.). При безуспешно­сти консервативного лечения показано иссечение тромбированных гемор­роидальных узлов - геморроидэктомия.

У ряда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения са­мостоятельно вправиться. После ликвидации острых явлений спустя 5- 7 дней показано хирургическое лечение - геморроидэктомия.

Причиной повреждения прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, аноскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения. Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера. Клиника : при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса. При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - попадания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жалобы на затрудненное дыхание. Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается. Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции. Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое исследование, аноскопию (осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала), ректоскопию. Необходимо подготовить больного к проведению диагностических исследований. У данных больных эти исследования проводятся в операционной из-за возможности сильных кровотечений. Лечение разрыва прямой кишки оперативное. При ранениях и внебрюшинных повреждениях прямой кишки обязательно накладывается отводящая сигмостома. На операционном столе прямую кишку хорошо отмывают раствором антисептика для профилактики гнойно-септической инфекции. Рана обрабатывается, и накладываются швы, дистальный отдел прямой кишки заглушают, в брюшной полости оставляют дренаж. После операции необходима вся противовоспалительная терапия, уход за стомой, борьба с интоксикацией, организация правильного питания больного.

33. Антисептика. Методы антисептики, пути введения антисептиков.

Антисептика (анти - против, гр. septikos - гнилостный) - противогнилостный метод. Антисептика - комплекс мероприятий, направленный на: уничтожение или уменьшение количества микробов в ране или организме в целом; борьбу с интоксикацией; повышение защитных сил организма (иммунитета). В зависимости от природы методов, которые используются в борьбе с уничтожением микроорганизмов, различают разные виды антисептики: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную. Основная задача физических методов антисептики - наружное дренирование инфицированной раны при помощи тампонов и дренажей, воздействие на рану физическими методами (высушивание, тепловые и световые процедуры). В результате этих мероприятий создаются условия, неблагоприятные для жизнедеятельности микробов. Дренажи изготавливают из пластикатных и резиновых или стеклянных трубок. Такие дренажи не только обеспечивают эвакуацию гнойного содержимого, но используются для промывания полостей антисептическими растворами и введения антибиотиков. Отток содержимого через дренаж может происходить пассивно: в повязку или сосуд с антисептическим раствором, расположенным ниже раны, и активно - путем аспирации при помощи различных отсосов. Активный отсос может быть обеспечен аппаратом Боброва, в котором создается разряжение. Тампоны изготавливают из гигроскопической марли, они обеспечивают отток содержимого в течение 8 ч. Для усиления дренажной функции тампона его можно смочить 10% раствором натрия хлорида, гипертоническим раствором глюкозы, мазью Вишневского. Дегидратация (высушивание) достигается введением в рану сахара, меда. Открытое ведение раны также способствует ее дегидратации. Ультрафиолетовое % облучение раны усиливает дегидратацию, оказывает бактерицидное действие и стимулирует регенеративные процессы. Механические методы антисептики заключаются в первичной хирургической обработке раны: иссечение краев и дна раны, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел. При гнойных ранах, кроме того, производят широкое раскрытие раны для дренирования затеков. К механической антисептике относится метод промывания ран и полостей антисептическими растворами. Биологическая – прямое и/или опосредованное уничтожение микроорганизмов с участием биологических веществ и методов: Вещества прямого действия: Антибиотики, Антисептики растительного происхождения (фитонциды, хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула). Средства специфической пассивной иммунизации (лечебные сыворотки, антитоксины, g-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма). Вещества и методы опосредованного действия на микроорганизмы: УФО крови, кварцевание, лазерное облучение крови, переливание крови и ее компонентов. Витамины, лизоцим, левамизол, интерфероны, интерлейкины. Вакцины, анатоксины. Смешанная – сочетание двух и более основных видов антисептики. Пути введения антисептиков :1. Энтеральное введение - через желудочно-кишечный тракт. Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.2. Наружное применение - для лечения ран: в виде порошка, мази, раствора;3. Полостное введение - в полости суставов, в брюшную, плевральную полости;4. Внутривенное введение (внутриартериальное);5. Эндоскопическое введение-через бронхоскоп в бронхи, в полость абсцесса легкого; через ФГС-в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку;6. Эндолимфатическое введение - в лимфатические сосуды и узлы. Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотерапия при перитонитах.

34. Раны, классификация, характеристика ран, первая помощь, лечение чистых ран.

Раной называется всякое нарушение целости тканей организма, произведенное механическим воздействием того или иного внешнего предмета. В зависимости от величины, формы и веса наносящего рану предмета и той силы (скорости), с которой наносится ранение, отмечается большая или меньшая степень повреждения тканей. В соответствии с этим раны разделяются на следующиевиды : 1) резаные, 2) рубленые, 3) колотые, 4) ушибленные, 5) размозженные, 6) рваные, 7) укушенные, 8) огнестрельные. При резаных, рубленых и колотых ранах имеют место значительно меньшие разрушения тканей, чем при всех остальных. Они называются, поэтому ранами с малой зоной повреждения. Ушибленные, размозженные, рваные и укушенные раны называются ранами с большой зоной повреждения. Огнестрельные раны бывают и с малой, и с большой зоной повреждения. Все случайные раны являются инфицированными. Симптомы и течение зависят от степени повреждения тканей, степени загрязнения ее патогенными микробами, общего состояния организма и его естественных защитных сил (иммунологического состояния организма). В первый момент после ранения решающее значение имеют три обстоятельства: боль, кровотечение и зияние раны (расхождение ее краев). Интенсивность болевых ощущений зависит от обилия чувствительных нервов на месте ранения и от состояния центральной нервной системы в момент ранения. Боль может быть совершенно незначительной, незаметной и, наоборот, столь сильной, что развиваются тяжелейшие явления травматического шока. Кровотечение тем более интенсивно, чем крупнее раненые сосуды и чем больше сосудов повреждено. При ранениях очень крупных сосудов смерть наступает в течение 1-2 мин, при небольших повреждениях кровеносных сосудов кровотечение останавливается самостоятельно. Зияние раны зависит от того, какая ткань ранена и как велика рана. Лечение. В первый момент ранения, прежде всего, необходимо установить, как сильно кровотечение и как велика его опасность, в соответствии, с чем и принимают те или иные меры для его остановки. Затем следует принять меры для купирования болей и защиты раны от внедрения в нее гноеродных микробов. При небольших резаных и колотых ранах достаточно очистить кожу вокруг них и наложить асептическую повязку. Для этого прикрывают рану кусочком стерильной марли, а всю окружность раны очищают небольшим марлевым тампоном, смоченным в бензине, эфире или спирте. На волосистых участках тела сбривают волосы. Затем рану и кожу в окружности ее смазывают 5-10% настойкой йода и накладывают асептическую повязку. При более значительном зиянии раны и повреждений ткани" при первичной обработке следует не только очистить окружность раны указанным способом, но и произвести иссечение ее краев, а затем наложить шов или асептическую повязку в зависимости от величины раны и ее глубины. При ране с большой зоной повреждения требуется более сложная первичная обработка. После очистки кожи и окружности раны ее тщательно обследуют, края осторожно разводят стерильными крючками (ранорасширителями), удаляют все инородные тела, обрывки одежды, размозженные и оторванные участки тканей, свободно лежащие осколки кости. После этого иссекают размятые, размозженные, отторженные ткани, обрабатывают рану тем или Иным антисептическим веществом и рыхло тампонируют или дренируют. При всех ранениях следует принять меры для снятия болевых ощущений. При наличии явлений шока прежде всего принимают меры для выведения пострадавшего из этого состояния. К оперативному вмешательству приступают чаще после выведения из шока. В дальнейшем, после первичной обработки раны, проводимой в операционной при тщательной асептике, обеспечивают полный покой поврежденному участку тела и применяют средства общего воздействия на центральную нервную систему и функции жизненно важных органов. При всех случайных ранах обязательно введение 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки. При позднем обращении, когда в ране уже развился воспалительный процесс и имеется нагноение, после промывания ее раствором перекиси водорода, удаления инородных тел и свободно лежащих оторванных участков тканей, целесообразно применение повязок с 10% раствором хлорида натрия, с растворами антисептиков (фурацилин) или с растворами антибиотиков (полимиксин М, грамицидин и т. д.). При обширном нагноении и наличии некротических тканей рекомендовано применение протеолитических ферментов (трипсин, химопсин). В дальнейшем, после очищения раны, - мазевые повязки.

35. Острый перитонит.

Острый перитонит возникает при повреждении или заболевании брюшной стенки, органа брюшной полости или при переходе воспаления от расположенного по соседству органа. Может возникнуть, если кровь заносит инфекцию из внебрюшных органов. Наиболее часто эту тяжелую болезнь вызывают стафилококки, стрептококки, кишечные палочки. Брюшина - серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки и расположенные в полости живота органы. Она состоит из тонкой прозрачной пленки, гладкой, блестящей и увлажненной. Общая ее поверхность примерно равна общей поверхности кожного покрова. Главная функция брюшины - барьерная. Этот орган, фильтруя биологические жидкости, задерживает различные посторонние вещества и обезвреживает их. Брюшина обеспечивает безопасность органов брюшной полости, предохраняет их от физических травм. Кроме различных заболеваний, брюшина подвергается и повреждениям: закрытым (при ударах тупым предметом) и открытым (при ранениях острыми предметами и пулевых). Воспаление или разрывы брюшины могут привести к развитию перитонита (как острого, так и хронического). Чаще всего встречается разлитой острый гнойный перитонит. Нередко причины его прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, а также открытые ранения брюшины. Симптомы: Жалобы больных носят разнообразный характер и зависят от локализации болезненного процесса в брюшной полости. Симптоматика зависит также от фазы болезни. В первые часы преобладает болевой синдром. Больные жалуются не только на нарастающие боли в животе, но и на тошноту, задержку стула и газов. Температура повышается до 38° и выше. Пульс учащается до 100-110 ударов в минуту. Язык становится сухим. При ощупывании живота брюшная стенка напряжена. На 2-3-й день состояние ухудшается. Больной беспокоен, появляется одышка, учащается сердцебиение, заостряются черты лица. Язык становится еще более сухим. Живот вздут, что связано обычно с задержкой стула и газов. Рвота усиливается, рвотные массы приобретают кофейный оттенок. В связи с нарастанием интоксикации нарушаются функции и других органов, что приводит к явлениям печеночно-почечной недостаточности. Наступают обменные нарушения, прежде всего из-за нарастания ацидоза. Мочеиспускание понижается. По мере нарастания интоксикации наступает мнимое улучшение общего состояния, что может ввести в заблуждение самого больного и его близких. Хотя боли в животе на время стихают, объективные признаки свидетельствуют о тяжелом состоянии. Черты лица заостряются, глаза западают. Лицо приобретает все более страдальческое выражение. Больной прикован к постели. Рвота учащается. В рвотных массах преобладает желчь. Запах, как правило, гнилостный. Начинается рвота изнуряющего характера, что приводит к обезвоживанию организма. Прием пищи и жидкости невозможен, хотя больного и беспокоит мучительная жажда. Живот становится еще более вздутым, мягким, но слабоболезненным при ощупывании. Язык обложен, сух. Дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. При неоказании своевременной помощи в первые дни заболевания смерть наступает на 4-7-е сутки. При первых же симптомах «острого живота» следует вызвать «скорую помощь».Правильно диагностировав острый перитонит в течение первого же дня, вы спасете жизнь человеку. Когда развивается реактивная стадия болезни, нужно обратить внимание на основные симптомы: резкие, постоянные боли в животе, усиливающиеся при перемене положения тела, кашле, движениях. Больной обычно лежит на спине или на боку с приведенными к животу ногами, щадит живот, избегает лишних движений. Рвота желудочным содержимым обычно не приносит пользы. Пульс учащен до 100-110 ударов в минуту. Вот в эти часы и следует срочно вызвать врача. Требуют особого внимания больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, так как возможно прободение язвы. В таком случае содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки проникает в брюшную полость, что и приводит к развитию перитонита. Основные симптомы прободения: внезапная резкая («кинжальная») боль в верхнем отделе живота. Больной принимает вынужденное положение, поднимает к животу колени, старается не двигаться. При ощупывании живота отмечается резко выраженное напряжение мышц (доскообразный живот). Срочная госпитализация больного и проведение экстренной операции спасет ему жизнь. Первая помощь . Чем же помочь больному с острым перитонитом до прихода врача? Нельзя давать обезболивающие средства, так как они приведут к мнимому улучшению состояния, смажут картину тяжелого процесса. Категорически запрещено вводить антибиотики, несмотря на высокую температуру: это затруднит диагностику в стационаре и помешает хирургу определиться с характером оперативного вмешательства. Для облегчения болей можно положить на живот грелку с холодной водой или пузырь со льдом. Больной должен строго придерживаться постельного режима. До прибытия врача ни в коем случае не кормить и не давать пить. Не применять, повторяем, никаких лекарств, не ставить грелки и клизмы. Если больной жалуется на вздутие живота и на то, что не отходят газы, поставьте газоотводную трубку.

36. Заболевание прямой кишки.

Воспаление прямой кишки (проктит). Воспаление может стать результатом действия различных факторов. Это могут быть пищевые и алкогольные интоксикации, следствие других заболеваний (дизентерии, геморроя, анальных трещин), травмы слизистой оболочки, переохлаждение и пр. Характеризуется острой болью, зудом, дискомфортом, диареей, воспалением не только области прямой кишки, но и промежности. Лечение проктита зависит от причины и результатов проведенной диагностики. Одними из ключевых моментов являются диета и амбулаторное наблюдение. Трещины прямой кишки (фиссуры) Микро разрывы слизистой прямой кишки характеризуются, прежде всего, острой болью, сильно влияющей на качество жизни человека. Данному заболеванию подвержены как взрослые, так и дети. Специалисты нашей клиники используют новейшие консервативные методы лечения болезней прямой кишки, что позволяет не обращаться к методам хирургического вмешательства! Поэтому и лечение трещин прямой кишки не доставит нашим пациентам лишнего неудобства. Выпадение прямой кишки. П ри ослаблении мышц таза происходит нарушение фиксации прямой кишки и как следствие этого ее выпадение. Причиной возникновения могут стать частые запоры, либо наоборот диарея, травмы заднего прохода, механическое воздействие хирургического вмешательства. Симптомами кроме затруднений при дефекации могут быть боли различной интенсивности тянущего характера в тазовой области, запоры, каломазание, наличие выпадающего участка прямой кишки не только при дефекации, но и при ходьбе и кашля (на поздних стадиях развития болезни). Для диагностики необходимо пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопия для исключения полипов как сопутствующего диагноза. Для лечения так же наиболее эффективно хирургическое вмешательство. Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) Хронический парапроктит – это хроническое воспаление прямой кишки с наличием свищевого хода на ее стенках и наружного отверстия на коже промежности. Данное заболевание чаще всего является следствием позднего обращения к проктологу с диагнозом острого парапроктита. Ведь зачастую ход болезни определяется как хронический и пациенты не страдают острыми ее проявлениями. Если же болезнь дает о себе знать, то беспокойство наблюдается по поводу выделений из наружного свищевого отверстия. Как бы то ни было, заболевание не стоит оставлять без диагностики, ведь запущенность его чревата злокачественной мутацией. Полипы прямой кишки Полипы – это доброкачественные новообразования. С трудом можно утверждать, что они способны нанести ощутимый вред здоровью. Но их наличие вовсе не исключает диспансерного наблюдения пациента и профилактических осмотров. Тем более, что своевременная диагностика полипов и при необходимости их удаление является предупреждением возникновения рака прямой кишки. Рак прямой кишки. Самым неприятным моментом в диагностике данного заболевания является то, что зачастую она протекает бессимптомно. Выраженная симптоматика сопровождает заболевание только при достижении опухолью больших размеров. Помимо дискомфорта наблюдается кровотечение из прямой кишки, выделение гноя. Опытный специалист диагностирует заболевание уже при пальцевом осмотре, далее проводится ряд аппаратных исследований. Естественно, что основной метод лечения рака прямой кишки – хирургический. Это может быть либо удаление пораженного опухолью участка, либо удаление прямой кишки полностью вместе с задним проходом (экстирпация). Главное – своевременное обращение к специалисту.

37. Предоперационный период. Подготовка больных у экстренной и плановой операции. Предоперационный период - это время от момента поступления больного в стационар до операции. В предоперационном периоде проводят исследование состояния органов и систем, выявление сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к плановой операции. Перед операцией следует выяснить переносимость больным новокаина, антибиотиков и других лекарств. Особое значение имеют сведения о повышенной чувствительности больного к наркотическим и белковым препаратам, склонности к бронхоспазму или бронхиальной астме. У больных измеряют температуру тела дважды в сутки. Если температура повышена, операцию необходимо отложить. Следует осмотреть полость рта, кожные покровы для выявления очагов инфекции, которые являются противопоказанием к операции. Операцию отменяют, если начинается менструация. Не следует назначать операцию, если до менструации остается 2-3 дня: в эти сроки отмечается нарушение свертывающей системы, что может привести к осложнениям в послеоперационном периоде (гематомы, кровотечение). Особое внимание уделяют подготовке психического состояния больного к предстоящему вмешательству. Объективная информация о характере заболевания или тяжести предстоящей операции может вызвать у больного отрицательные эмоции. Поведение больного в предоперационном периоде обусловлено типом нервной деятельности, тем не менее известие о предстоящей операции никого не оставляет равнодушным. Все разъяснения больному или родственникам по поводу предстоящей операции, ее характера должен давать только лечащий врач или оперирующий хирург. Средний персонал не должен обсуждать с больным или его родственниками эти вопросы. Сведения о риске операции и характере заболевания могут быть сообщены только ближайшим родственникам больного. За несколько дней до операции больным, страдающим бессонницей назначают фенобарбитал - 0,1 г, амитал-натрий - 0,1 г. Наркотики допустимо вводить только больным, у которых отмечаются сильные боли. Мероприятия при подготовке больного к плановой операции, осуществляемые в поликлинике и стационаре, тесно взаимосвязаны. После того, как заболевание, требующее оперативного лечения, распознано на основании данных анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследований оценивают функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек, эндокринных органов и начинают корригирующую терапию имеющихся расстройств до госпитализации. При заболеваниях щитовидной железы с тиреотоксикозом, приобретенных пороках сердца без декомпенсации кровообращения, неосложненной язвенной болезни и др. основные этапы обследования и предоперационной терапии могут быть проведены амбулаторно и в специализированных отделениях нехирургического профиля. Недопустимы продолжительное углубленное обследование и симптоматическое лечение в поликлинике больных со злокачественными опухолями. Подготовка к операциям по экстренным показаниям имеет ряд особенностей, обусловленных лимитом времени для детального обследования состояния больного и коррекции имеющихся острых нарушений и хронической патологии. Этим предопределяется повышенный операционный риск, связанный также и с различными, порой неблагоприятными, условиями, в которых приходится выполнять экстренные оперативные вмешательства. Основная задача П. п. при экстренных хирургических заболеваниях сводится к максимальному снижению операционного риска. Приоритетное значение здесь имеет возможно более раннее устранение острого хирургического процесса параллельно с нормализацией общих патофизиологических нарушений. Больные, относящиеся к группам операционного риска, обычно не нуждаются в специальной подготовке к экстренной операции. Ограничиваются бритьем операционного поля опорожнением мочевого пузыря и премедикацией. По показаниям применяют гипотензивные средства, коронаро- и бронхолитики, антигистаминные препараты и т.д.

5186 0

Повреждения прямой кишки возникают при падении на промежность, при переломах тазовых костей. Полные внутрибрюшинные разрывы прямой кишки быстро осложняются каловым перитонитом. При внебрюшинном полном разрыве содержимое прямой кишки вытекает в окружающую тазовую клетчатку, вызывая гнилостную флегмону малого таза. Один из вариантов закрытого повреждения прямой кишки - ушиб стенки, при котором образуется субсерозная или субмукозная гематома. Иногда кровь пропитывает все слои стенки кишки и распространяется по околопрямокишечной клетчатке. В зависимости от площади и глубины ушиба возможен вторичный некроз стенки кишки с последующей перфорацией. Нередко травма прямой кишки сопровождается сочетанным повреждением других органов: мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, влагалища, матки, предстательной железы, а также костей таза. Обычно такие повреждения осложняются тяжёлым шоком и значительной кровопотерей.

Клинические проявления, диагностика

Для внутрибрюшинных повреждений прямой кишки характерны общие проявления и местные перитонеальные симптомы: тахикардия, гипотония, резкая боль внизу живота, напряжение передней брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга. При пальцевом исследовании прямой кишки и осмотре с использованием анального зеркала обнаруживают кровь; в ряде случаев удаётся выявить ранения, проникающие в брюшную полость. При внебрюшинных повреждениях прямой кишки состояние больного зависит от тяжести травмы: незначительные проявления наблюдаются при ушибе стенки, тяжёлое состояние - при отрывах кишки, множественных и сочетанных повреждениях.

Основной диагностический признак повреждения прямой кишки - болевой синдром. Информативность его повышается при использовании следующих приёмов: симптом кашлевого толчка (боли усиливаются при кашле); симптом «газового толчка» (при отрывистых нажатиях кистью на проекцию сигмовидной кишки находящиеся в ней газы частично выталкиваются к прямой кишке, боли при этом появляются или усиливаются).

Исключительное значение в диагностике внебрюшинных повреждений прямой кишки имеет пальцевое исследование. Это простой и доступный в любой обстановке метод, позволяющий не только обнаружить кровь в ампуле прямой кишки, но и установить дефект стенки, определить его местонахождение, величину, форму и характер повреждения. Однако необходимо помнить, что выделение крови из прямой кишки, наблюдаемое при ушибе её стенки, может встречаться и при повреждениях вышележащих отделов толстой кишки (сигмовидной и др.).

При одновременном повреждении мочевого пузыря или уретры возможно попадание газов и кала в мочевой пузырь, а мочи - в прямую кишку.

Из дополнительных методов наиболее информативна рентгенография. Используют рентгеноконтрастное исследование, для чего прямую кишку заполняют бариевой взвесью.

Лечение

При установленном диагнозе внутрибрюшинного повреждения прямой кишки показана срочная лапаротомия - проводят ревизию сигмовидной и тонкой кишки, мочевого пузыря. Рану кишки ушивают. Санируют и дренируют брюшную полость, в прямую кишку вводят газоотводную трубку. Целесообразно выполнение разгрузочной колостомии с выключением (образованием шпоры) каудального отдела толстой кишки.

Операции при внебрюшинных повреждениях направлены на устранение последствий травмы и профилактику возможных осложнений. Поскольку раневая инфекция носит анаэробный характер, оперативное вмешательство должно быть предпринято как можно раньше. Предложено несколько операций. При обширных повреждениях рекомендуют наложение двуствольной сигмостомы с одновременным широким раскрытием очага повреждения прямой кишки. Рану кишки по возможности ушивают узловыми двухрядными швами.

Другой способ при внебрюшинных повреждениях (без наложения искусственного заднего прохода) сводится к следующему. Под наркозом, перидуральной или спинномозговой анестезией производят полулунный разрез от одного седалищного бугра к другому с таким расчётом, чтобы центр разреза был на 1 см ниже верхушки копчика. Ткани рассекают послойно, копчик резецируют, иссекают изменённую тазовую клетчатку. Рану прямой кишки также экономно иссекают и ушивают двухрядным инвагинационным швом без захватывания слизистой оболочки прямой кишки. Ишиоректальное пространство дренируют. В прямую кишку вводят газоотводную трубку. При отсутствии условий для наложения швов на рану прямой кишки широкое дренирование раны с раскрытием околопрямокишечного клеточного пространства является основным оперативным вмешательством при внебрюшинных повреждениях (свободное выведение каловых масс препятствует распространению инфекции в глубокие слои тазовой клетчатки). При обширных повреждениях прямой кишки операцию дополняют наложением колостомы. При этом дистальный отдел прямой кишки отключают её пересечением и ушиванием либо созданием шпоры при формировании колостомы.

Искусственный задний проход при внебрюшинных повреждениях прямой кишки создают в особых случаях. При отрыве прямой кишки и ануса кишку низводят и подшивают к коже промежности. После операции больному придают положение с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Таким образом, радикальное и наиболее рациональное оперативное вмешательство при внебрюшинных повреждениях прямой кишки - раннее широкое дренирование околопрямокишечного пространства с одновременным наложением по обоснованным показаниям искусственного заднего прохода.

Геморрой - одно из самых распространенных заболеваний человека. Этот термин встречается, начиная с трудов Гиппократа, и в переводе с греческого означает кровотечение, отражая лишь наиболее яркий признак болезни. С современных нозологических позиций к геморрою следует отнести все разнообразные клинические проявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение, выпадение внутренних, тромбоз и набухание наружных узлов, некроз и гнойное расплавление их, мацерацию, сопровождающуюся зудом и т. п.). Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%.

Существует целый ряд теорией развития геморроя. В основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки, которые и являются субстратом геморроидального узла. Естественно, что при повреждении стенки пещеристого тельца, заполняющегося кровью непосредственно из артериального русла, выделяется именно алая кровь.

Клиническое течение и формы. Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами в это время являются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации. Продолжительность этого периода может быть разной - от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотечения во время дефекации, интенсивность которых может быть различной - от следов крови на каловых массах до массивных кровотечений. В некоторых случаях, при длительно существующем геморрое, может развиться анемия, требующая лечения. Хронический геморрой сопровождается болями в области заднего прохода, возникающими при дефекации и нарушении диеты (прием острых и раздражающих желудочно-кишечный тракт продуктов питания). Следующим этапом является выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают три стадии выпадения: при I стадии узлы пролабируют из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются, II стадия характеризуется необходимостью вправления выпадающих узлов, а при III стадии узлы выпадают при малейшей физической нагрузке.

Тромбоз геморроидальных узлов (острый геморрой) сопровождается болями в области заднего прохода. Нередко возникающий при этом отек тканей, а затем и воспалительная инфильтрация их создают впечатление ущемления геморроидальных узлов.

Диагноз. При осторожном разведении краев заднего прохода тонус сфинктера ослабляется и обычно удается осмотреть стенки заднепроходного канала. Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет образований синюшного цвета, мягкопластической консистенции, покрытых слизистой оболочкой. Обязательно проведение пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии. При пальцевом исследовании можно установить наличие уплотненных геморроидальных узлов, определить тонус сфинктера, выявить сопутствующие проктологические заболевания. Мягкие геморроидальные узлы редко удается обнаружить при пальцевом исследовании, но оно является важным методом дифференциальной диагностики. Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании. Во время ректороманоскопии определяют состояние слизистой оболочки прямой кишки, сопутствующие заболевания, в том числе проявляющиеся кровотечениями. При тромбозе геморроидальных узлов ректороманоскопию выполняют после ликвидации острого процесса.

Лечение. Геморрой в начальных стадиях подлежит консервативному лечению, которое включает регуляцию акта дефекации и консистенции кала путем назначения соответствующей диеты, содержащей продукты, обладающие послабляющим действием, в том числе овощи и фрукты. Необходимо соблюдение гигиенического режима, использование восходящего душа или обмывание области заднего прохода после дефекации. Не рекомендуется прием раздражающей пищи и алкоголя.

При лечении острого геморроя большинство проктологов также предпочитают консервативную терапию, направленную на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула. Целесообразно очищение кишечника с помощью клизмы, назначение послабляющих средств, свечей с красавкой, анестезином, новокаином и ксероформом на основе ланолина или масла какао.

Назначают теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия 2 - 3 раза в день. При сильных болях - вначале холод на область промежности, внутрь - амидопирин с анальгином, бутадион, а затем местно компрессы с мазью Вишневского. Можно применять параректальные новокаиновые блокады. Хороший эффект дают свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами.

При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях можно рекомендовать оперативное лечение в остром периоде. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительного лечения в стационаре в течение 5 - 6 дней. Техника оперативного вмешательства при это почти соответствует применяемой при хроническом геморрое. Особенностями являются тщательное выделение тромбированного узла после обязательного прошивания и перевязки сосудистой ножки и не полное, а частичное ушивание перианальных ран после удаления узлов.

При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечениями, без выпадения геморроидальных узлов, возможно применение инъекций склерозирующих веществ.

Следует отметить, что любое лечение геморроя может быть недостаточно эффективным, если не проводить терапии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в первую очередь толстой кишки. Непременными условиями являются лечение колита и проктосигмоидита, регуляция стула, ликвидация запоров.

Таким образом, в этиологии и патогенезе геморроя основное значение имеют гиперплазированные кавернозные тельца прямой кишки, которые подлежат удалению. Именно в этом заключается радикализм геморроидэктомии.

Анальная трещина

Заболевание встречается довольно часто и, в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя. Анальные трещины стоят на шестом месте и составляют 5 - 7%. Более трети больных находится в трудоспособном возрасте; чаще страдают женщины (более 60% от всех больных).

Этиология. Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и поносах, а также, возможно, вследствие травмы содержащимися в испражнениях инородными телами. Предрасполагающими заболеваниями являются колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты, геморрой и др. Почти у 70% больных трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит). У такого же процента больных имеется сочетание анальной трещины и геморроя. При хроническом течении геморроя нередко развивается пектеноз, при котором нарушается эластичность стенок заднепроходного канала, что предрасполагает к повреждению их в области гребешковой линии.

Анальная трещина представляет собой дефект стенки заднепроходного канала линейной или треугольной формы длиной 1 - 2 см, который располагается вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона, доходя до гребешковой линии или распространяясь выше нее. При длительном течении заболевания происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, они уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменениям. В области внутреннего, а иногда и наружного ее края развиваются участки избыточной ткани - анальные бугорки. Вовлечение в процесс нервных окончаний на дне хронической анальной трещины обусловливает возникновение незаживающей язвы.

Клиническое течение. Более чем у 85% больных анальная трещина локализуется на 6 часах (задняя анальная трещина), у 6 - 9%, в основном у женщин, - на передней стенке заднепроходного канала и исключительно редко (0,5%) встречаются трещина на его боковых стенках. Иногда (3 - 4%) отмечается сочетание двух трещин, располагающихся на передней и задней стенках заднепроходного канала. Наиболее часто встречающаяся локализация трещины в области задней стенки заднего прохода объясняется особенностями строения и функции его сфинктера. На 6 и 12 часах, особенно сзади, имеются худшие условия кровоснабжения и существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации вследствие давления на заднюю и переднюю комиссуры при прохождении каловых масс на уровне апоректального узла.

Клиническая картина анальной трещины довольно характерна. Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки при длительном существовании трещин вызывает резкие болевые ощущения и нередко спазм сфинктера заднего прохода. Тонический спазм мышц, наступающий после дефекации, может длиться по несколько часов, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях начинается порочный круг - анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, приводящие к спазму (главным образом внутреннего сфинктера), который в свою очередь препятствует заживлению трещины, обусловливая ишемию тканей.

Для клинической картины анальной трещины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазм сфинктера и скудное кровотечение во время дефекации. Более обильные кровотечения свидетельствуют о наличии других заболеваний - геморроя, опухоли и т. д. Боли могут иррадиировать в крестец и промежность. Они могут вызывать дизурические явления, кишечную колику, дисменорею, провоцировать приступы стенокардии. Боль во время дефекации более характерна для острых трещин, а после нее - для хронических. Необходимо отметить, что интенсивные боли заставляют больных стремиться к более редкой дефекации. В результате этого возникает задержка стула, что способствует развитию запоров. В редких случаях при длительно существующей анальной трещины боли могут отсутствовать. Спазм сфинктера мы наблюдали почти у 60% больных.

Диагноз. Исследований прямой кишки следует начинать с осторожного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода. При разведении стенок заднепроходного канала обычно и обнаруживают трещину. При глубокой «анальной воронке» и у тучных больных с развитым жировым слоем на ягодицах обнаружить трещину удается после длительного и постепенно разведения краев заднепроходного отверстия. В ряде случаев приходится прибегать к пальцевому исследованию, при котором следует, хорошо смазав указательный палец вазелином или, лучше, мазью с местнодействующими анальгетиками, осторожно провести его в прямую кишку, отдавливая противоположную трещину стенку заднепроходного канала. При этом исследовании выявляется спазм сфинктера. Ректоскопию выполняют после предварительной инъекции под трещину 4 - 5 мл 1% раствора новокаина. При лечении трещины в амбулаторных условиях во избежание излишней травматизации целесообразнее отложить эту процедуру до заживления трещины.

Анальную трещину следует дифференцировать от аноректального тромбоза (острый геморрой), прокталгии, кокцитодинии, анальных форм неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки, а также от неполных внутренних свищей прямой кишки.

Лечение. Лечение анальных трещин, учитывая их патогенез, должно быть направлено в первую очередь на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальнейшем на нормализацию стула и заживление самой трещины. Успеха при консервативной терапии удается достигнуть примерно у 70% больных. Длительность заболевания не является решающим фактором при выборе лечебной тактики. Бесперспективность консервативного лечения очевидна при трещинах с каллезными краями и наличием «сторожевого» бугорка, уплотнения гребешковой линии - пектеноза.

Лечение в амбулаторных условиях проводят следующим образом. Ежедневно утром до естественной дефекации ставят клизму с водой комнатной температуры (600 - 800 мл). После дефекации принимают сидячую ванночку со слабым раствором перманганата калия (температура 35 - 36 о С) в течение 10 минут. Область промежности подсушивают марлей или ватой и (после этого вводят свечу с экстрактом белладонны).

Перед сном повторяют сидячую ванну и вводят свечу такого же состава. Назначают жировые микроклизмы, анальгин для снятия боли. Описанный курс продолжают до момента эпителизации трещины, что обычно происходит через 4 - 6 нед. от начала лечения. Для лечения анальных трещин в амбулаторных условиях предложено много различных методик, в частности пресакральные новокаиновые блокады 0,25% раствором по А. В. Вишневскому, инъекции непосредственно под трещину спиртоновокаинового раствора, витамина В 1 , масляно-анестетического раствора, гидрокортизона с новокаином и др. Цель подобных мероприятий состоит в прекращении болевого рефлекса и в воздействии на репаративные процессы в ране. К сожалению, большая часть этих методов не лишена недостатков. Так, при введении спиртоновокаинового раствора и масляного анестетика у некоторых больных наблюдаются частичные некрозы в месте инъекции.

Большинству больных после местного лечения анальной трещины в связи с наличием у них хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, требуется дальнейшая реабилитация, они должны находиться под наблюдением проктолога и гастроэнтеролога.

Острый и хронический парапроктит

Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки - весьма распространенное заболевание прямой кишки. При профилактических осмотрах населения на 1000 практически здоровых людей выявляют 5 больных со свищами прямой кишки (0,5%), причем среди лиц трудоспособного возраста этот показатель, по данным разных авторов, колеблется от 6,1 до 22,4%.

После обычного вскрытия гнойника при остром парапроктите без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50 - 100% больных в последующем формируются свищи прямой кишки. Рецидивы свища прямой кишки развиваются у 15 - 30% больных, уже оперированных по поводу хронического парапроктита, а у 4,9 - 33% больных парапроктитом отмечается недостаточность анального сфинктера заднего прохода.

Уровень микобактерий туберкулеза в этиологии свищей прямой кишки дискутируется на протяжении многих лет. По данным НИИ проктологии, из 40% больных, лечившихся по поводу парапроктита, туберкулезный характер свища установлен у 12 (0,3%).

Роль актиномицетов в этиологии парапроктита сравнительно мало изучена. Из специфических воспалительных поражений прямой кишки и параректальной клетчатки заслуживает упоминания сифилис.

Таким образом, в этиологии парапроктита ведущее значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку.

Острый парапроктит

Острый парапроктит - острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким, не более 3 дней, продромальным периодом, выражающимся в недомогании, слабости, головной боли, появляются озноб, лихорадка, нарастают боли в прямой кишке, промежности или тазе. Это наиболее постоянные симптомы заболевания, степень выраженности которых может быть различной в зависимости от локализации процесса, вида бактерий или их ассоциаций и реактивности организма больного. Порой в клинической картине преобладают общие симптомы, обусловленные интоксикацией, а местные проявления болезни отходят на второй план. Так бывает в тех случаях, когда воспалительный процесс распространяется в клетчаточных пространствах таза по типу флегмоны, не образуя локализованного гнойника. Нередко вторичные признаки заболевания - задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, могут затушевывать основные симптомы, в результате чего диагностика затрудняется. Однако в большинстве случаев местные симптомы парапроктита проявляются с самого начала заболевания и распознавание его не представляет больших трудностей.

Больные отмечают нарастающие, вначале нелокализованные, боли в промежности и повышение температуры тела. С прогрессированием воспалительного процесса ухудшается общее состояние: нарастают слабость, недомогание, пропадает аппетит, появляется бессонница. Вечерами бывает озноб, ночью - усиленное потоотделение. По мере того как процесс отграничивается и формируется гнойник, интенсивность болей нарастает, они становятся пульсирующими и больной может четко определить зону их распространения. В зависимости от активности воспалительного процесса и первичной локализации гнойника этот период заболевания может продолжаться 2 - 10 дней. Затем, если не проводят адекватное лечение, воспаление распространяется на соседние клеточные пространства таза, происходит опорожнение гнойника в прямую кишку или гной прорывается наружу, чаще всего на кожу промежности.

После вскрытия гнойника может отмечаться три исхода заболевания: 1) формирование свища прямой кишки (хронический парапроктит); 2) развитие рецидивирующего парапроктита с более или менее частыми обострениями воспалительного процесса; 3) выздоровление.

Диагностика. Особенности течения острого парапроктита, его клинические формы определяются локализацией гнойного процесса в параректальных клетчаточных пространствах. Как и большинство отечественных и зарубежных авторов, мы выделяем подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный и позадипрямокишечный парапроктит.

Подкожный парапроктит. Подкожный парапроктит - наиболее часто встречающаяся форма заболевания (50% всех больных острым парапроктитом). Появляются и быстро нарастают боли в промежности, у заднего прохода. Одновременно повышается температура тела, достигая по вечерам 38 - 39 о С. Температурная реакция сопровождается ознобом. Боли острые, пульсирующие, усиливаются при движении, перемене положения тела, напряжении брюшного пресса, кашле, во время дефекации. Отмечается задержка стула, а при расположении гнойника спереди от заднего прохода - дизурические расстройства.

Кожа промежности на стороне поражения гиперемирована, радиальная складчатость у заднего прохода сглаживается.

Пальпация вызывает резкую болезненность. Примерно в половине случаев определяется флюктуация. Пальцевое исследование прямой кишки весьма болезненно. При этом удается определить верхнюю границу воспалительного инфильтрата, сглаженность заднепроходного канала.

Подслизистый парапроктит. Подслизистый острый парапроктит встречается у 1,9 - 6,3% больных острым парапроктитом. Это наиболее легкая форма заболевания, протекающая с субфебрильной температурой и не резко выраженными болями в прямой кишке, усиливающимися при дефекации.

Диагностика подслизистого парапроктита не представляет трудностей и основывается на жалобах больного (тупые боли в прямой кишке, субфебрильная температура) и данных пальцевого исследования прямой кишки (выбухание гнойника в просвет кишки, уплощение и инфильтрация одной из ее стенок).

Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит. Седалищно-прямокишечный парапроктит встречается у 35 - 40% больных острым парапроктитом. Заболевание, как правило, вначале развивается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, познабливание, слабость, нарушение сна. Затем появляются неотчетливая тяжесть и постоянные тупые боли в прямой кишке или в тазе. К концу 1-й недели состояние больного значительно ухудшается: температура тела повышается до 39 - 40 о С, отмечаются ознобы. Боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при дефекации, резких движениях. Вначале кожные покровы не изменены, затем появляется небольшая отечность, иногда припухлость, вслед за ней - легкая гиперемия кожи промежности.

Ценные диагностические сведения могут быть получены при пальцевом исследовании прямой кишки. В самые ранние сроки удается выявить вначале уплощение и уплотнение стенки кишки выше заднепроходного канала, сглаженность складок на стороне поражения. Ранняя диагностика часто запаздывает из-за отсутствия в начале заболевания внешних признаков парапроктита, хотя при глубокой пальпации промежность и толчкообразными движениями удается установить усиление болезненности в тазе.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит. Это редко встречающаяся и наиболее тяжелая форма острого парапроктита. Она встречается у 1,9 - 7,5% от общего числа больных. Заболевание начинается исподволь. Медленно ухудшается общее состояние: лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах. Нередко в этот период ошибочно диагностируют грипп или другие простудные заболевания. Затем присоединяются тяжесть и неопределенные боли в тазе или в нижней половине живота. Боли могут полностью отсутствовать.

Продолжительность этого первого периода заболевания может быть различной - от 1 до 3 нед. С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и в тазе, сопровождающиеся интоксикацией, гектическая температура, задержка стула, которую сменяют тенезмы, и, наконец, прорыв гноя и образование свища.

В начальных фазах заболевания симптоматика его настолько неспецифична, что зачастую даже не дает врачу повода для исследования прямой кишки пальцем или ректоскопом. Между тем именно в этот период только исследование кишки позволяет выявить начальные признаки пельвиоректального парапроктита.

При ректороманоскопии обнаруживают, что в ампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка на участке, прилежащем к инфильтрату, гиперемирована, бархатиста, сосудистый рисунок приобретает сетчатое строение. Чем больше времени прошло от начала заболевания, тем более отчетливы результаты пальцевого исследования прямой кишки при этой форме парапроктита.

Лечение. Лечение острого парапроктита хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышечных структур сфинктера, тазового дна и стенки прямой кишки.

Операцию следует выполнять под наркозом в условиях стационара. Подготовка больного к операции должна занимать минимум времени. Первый момент хирургического вмешательства - вскрытие и дренирование гнойника. Второй момент хирургического вмешательства - ликвидация внутреннего отверстия свища.

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки)

Хронический парапроктит является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода с перифокальными воспалительными и рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а также наружного отверстия (отверстий) на коже промежности. Широкое распространение заболевания объясняется поздним обращением больных острым парапроктитом за врачебной помощью и неверно избранной тактикой его лечения.

Клиническое течение. Общее состояние больных при хроническом течении парапроктита страдает мало. Длительное существование воспалительного очага в промежности ведет к появлению раздражительности, бессонницы, головной боли, снижается работоспособность, возможно развитие неврастении, импотенции. Характер и количество отделяемого из свища зависят от активности воспалительного процесса, наличия разветвлений свища и гнойных полостей. Боли нехарактерны для хронического парапроктита. После вскрытия гнойника они, как правило, стихают и появляются вновь при обострении воспалительного процесса.

Хроническому парапроктиту часто сопутствует воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишки. У 71% больных со свищами прямой кишки наблюдаются явления проктита и проктосигмоидита. У 30 - 40% больных наблюдается хроническое течение заболевания, иногда годами не дающее обострений.

Хронический воспалительный процесс в параректальной клетчатке вызывает ряд патологических состояний в организме общего и местного характера, обусловленных интоксикацией из гнойного очага и изменениями соседних с ним тканей и органов.

Диагностика. Диагноз хронического парапроктита часто не представляет трудностей: больной приходит к врачу с жалобами на наличие свища в области промежности. Врач должен правильно определить вид свища. При осмотре следует обращать внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодичной области.

Пальцевое исследование прямой кишки - простой и в то же время один из самых информативных методов, применяющихся у больных хроническим парапроктитом.

Важным и обязательным методом исследования является зондирование - проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие.

Фистулография - рентгенологическое исследование свищей прямой кишки - является обязательным и достаточно информативным диагностическим приемом.

Ректороманоскопия - также обязательное исследование, необходимое для исключения или выявления сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки прямой кишки, а также высоких свищей.

Клинические формы хронического парапроктита. Клиническая картина хронического парапроктита зависит от отношения свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличия гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, активности воспалительного процесса, степени развития рубцового процесса в стенке заднепроходного канала и по ходу свища, реактивности организма.

1) Интрасфинктерные свищи прямой кишки.

2) Транссфинктерные (чрезссфинктерные) свищи прямой кишки.

Лечение. Лечение свищей прямой кишки представляет определенные трудности. Консервативное лечение заключается в следующем: регуляция акта дефекации, сидячие ванны или восходящий душ после стула, повязки на промежность, промывание свищевого хода растворами антисептиков и антибиотиков, а при наличии инфильтратов в области промежности - мазевые повязки, новокаиновые блокады.

Хирургическое лечение. Единственный радикальный метод лечения больных со свищами прямой кишки - хирургический. Наличие свища прямой кишки или выделение гноя из ее просвета (при неполных внутренних свищах) является показанием к хирургическому лечению.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности,

диспансеризация больных

Медицинская часть реабилитации начинается у оперированных больных с первых часов послеоперационного периода и заключается в восстановлении утраченных или ослабленных функциональных и психологических способностей больного помимо уже выполненного хирургического метода путем медикаментозного лечения, физиотерапии, а затем и курортного лечения.

В послеоперационном периоде необходимо проводить регулярное обезболивание (наркотики, анальгетики) в течение примерно недели. Обязательно вводить обезболивающие средства перед каждой перевязкой. Анальгезия дает отдых больному, сохраняет и восстанавливает его силы, нормализует перистальтику кишечника и самостоятельное мочеиспускание.

Режим больного после операций по поводу парапроктита, геморроя должен быть активным. Обычно разрешают вставать с постели уже на второй - третий день (умыться, дойти до туалета, до перевязочной). Естественно, постельный режим значительно дольше после радикальных онкологических операций на прямой кишке (до 9 - 12 дней).

Диета должна быть ограничена в первые 3-е суток бесшлаковыми продуктами, в последующие дни - пищей с минимумом шлаков. Рекомендуют бульоны, яйца, творог, вареное нежирное мясо. Запрещают острые блюда, консервы, спиртные напитки.

Обычно добиваются задержки стула в ближайшие 4 суток после операции путем соблюдения бесшлаковой диеты. Из медикаментов дают настойку опия (8 капель х 3 раза в день) с аскорбиновой кислотой или норсульфазол (0,5) с левомицетином (0,5).

Контрольные вопросы

Наибольшее число травматических повреждений кишечника приходится на период военного времени - это в основном огнестрельные ранения и закрытые повреждения вследствие воздействия взрывной волны. В годы Великой Отечественной войны ранения толстой кишки составили 41,5% всех ранений полых органов. Из числа всех закрытых повреждений органов брюшной полости 36% приходилось на закрытые повреждения кишечника; при этом в 80% случаев повреждалась тонкая кишка, а в 20% - толстая.

В мирное время травмы кишечника встречаются значительно реже.

Предпринимались попытки классифицировать травматические повреждения кишечника. Однако эти классификации не нашли применения из-за своей сложности. Наиболее приемлемой, на наш взгляд, для практической работы является классификация, предложенная А М. Аминевым (1965), в основу которой положены этиологический принцип и анатомическая локализация повреждений прямой и толстой кишки. К недостаткам данной классификации следует отнести отсутствие в ней указаний на повреждение тонкой кишки.

Повреждения кишечника при закрытой травме живота в мирное время наблюдаются при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильном сдавлении, например между буферами вагонов. Степень повреждения кишечника при этом может быть различной: ушиб стенки кишки, множественные и одиночные разрывы вплоть до полного поперечного разрыва кишки.

В тех случаях, когда воздействующая сила приложена неперпендикулярно к животу (косое направление): может произойти отрыв кишки от брыжейки в местах фиксации (проксимальный отдел тощей и дистальный отдел подвздошной кишки).

В связи с тем что при закрытой травме живота повреждения, как правило, бывают сочетанными, в диагностике возникают значительные трудности. К клиническим признакам разрыва кишечника относят острую боль в животе в момент травмы, учащенный пульс, болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота. При перкуссии обращает на себя внимание уменьшение размеров печеночной тупости за счет скопления газа в поддиафрагмальном пространстве. Явные признаки перитонита появляются спустя некоторое время после травмы.

Открытые повреждения кишечника возникают вследствие проникновения ранений живота (огнестрельные, ножевые или ранение любым острым предметом).

В клинической картине острых травм преобладают боль в животе различной интенсивности, рвота, учащение пульса (свыше 100 в 1 мин), напряжение мышц живота, резкая болезненность при пальпации. При перкуссии живота определяется тупость в подвздошных областях в результате скопления жидкости (излившаяся кровь, кишечное содержимое или воспалительный выпот). Отмечается задержка стула. Газы не отходят. О присоединении пареза кишечника свидетельствуют вздутие живота и отсутствие шума перистальтики при аускультации.

Значительное место в диагностике открытых и закрытых повреждений кишечника отводится рентгенологическому обследованию брюшной полости, которое дает возможность выявить появление свободного газа, скопление жидкости в боковых отделах живота, паралитическую непроходимость кишечника.

Лечение травм кишечника хирургическое. Метод оперативного вмешательства выбирают в зависимости от характера повреждений.

Кроме вышеописанных травм кишечника, наблюдаются травмы, отнесенные А. М. Аминевым (1965) и Б. Л. Канделисом (1980) к разряду бытовых (повреждение кишечника при медицинских манипуляциях, переломах костей таза, операциях на других органах, повреждение кишечника инородными телами, ожоги кишки и др.).

Повреждения кишечника при медицинских манипуляциях А. М. Аминев делит на 3 группы:

1. легкие повреждения (экскориация, трещины, надрывы переходной складки анального кольца и слизистой оболочки). Такие виды травм лечения не требуют, происходит их быстрое заживление;
2. травмы средней степени тяжести (внебрюшинные расслоения прямой кишки, повреждения кишки без нарушения целостности брюшины);
3. тяжелые повреждения с нарушением целостности брюшины или окружающих органов, осложненные инфекцией брюшной полости или клетчаточных пространств.

Механические повреждения прямой кишки могут наблюдаться при ректальной термометрии, осмотре в зеркалах, очистительных и лечебных клизмах. Нам нередко приходилось видеть при ректороманоскопическом исследовании поверхностные травматические повреждения стенки кишки, вызванные клизменным наконечником, когда процедура проводилась недостаточно квалифицированно. Как правило, это был дефект слизистой оболочки треугольной формы, располагающийся по передней стенке прямой кишки на расстоянии 7-8 см от ануса.

Несмотря на то что ректоскопия считается исследованием рутинным и широко применяется в клинической и поликлинической практике, в ряде случаев она может сопровождаться осложнениями, наиболее тяжелыми из которых является перфорация прямой и сигмовидной кишки.

Прободению могут способствовать несколько причин: нарушение техники исследования, выраженные патологические изменения в стенке кишки, беспокойное поведение больного во время исследования.

Клинические проявления осложнения зависят от размеров перфоративного отверстия, а также от вирулентности кишечной микрофлоры и степени очищения кишечника перед исследованием.

В момент повреждения кишечной стенки при ректороманоскопии у больного отмечается нерезко выраженная боль внизу живота, иногда тошнота. Вскоре эти явления исчезают. Лишь спустя 2 ч появляются признаки развившегося осложнения.

В последнее десятилетие в клиническую практику широко вошел такой метод, как фиброколоноскопия. Значение этого метода для диагностики заболеваний толстой кишки трудно переоценить. Однако имеются сообщения об осложнениях при проведении колоноскопии, из которых наиболее грозными следует считать перфорацию и кровотечение.

Перфорация кишки может возникнуть при ранении кишки эндоскопом, раздувании кишки нагнетаемым воздухом, патологических изменениях в стенке кишки (рак, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь).

Кровотечение наблюдается при проведении биопсии из сосудистых образований (гемангиомы), после множественных биопсий у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, а также после электрокоагуляции полипов.

Согласно мнению специалистов, любое осложнение после колоноскопии - результат нарушения техники исследования. Практика показывает, что частота осложнений снижается по мере накопления эндоскопистом опыта и усовершенствования техники исследования.

Повреждение анальной области и прямой кишки острыми и тупыми предметами - вид травмы, который встречается довольно редко. Для описания такой травмы в литературе XIX века применялся термин «падение на кол». Описываются случаи падения на ручку швабры, лыжную палку, ручку зонтика. В результате травмы возникают острая боль в заднем проходе вплоть до болевого шока, кровотечение. Отмечаются позывы на дефекацию, отхождение кала и газов через раневой канал. При травмах этого вида развиваются обширные и тяжелые повреждения, такие, как разрыв стенок прямой кишки и сфинктера, перфорация тазовой брюшины, повреждение расположенных рядом органов.

Описываются случаи повреждений прямой и сигмовидной кишки при гинекологических и урологических операциях, медицинских абортах и родовспоможении. Ранение прямой кишки приводит к инфицированию, в результате чего возникают многочисленные осложнения (цистит, пиелит, флегмона, ректовагинальные и другие свищи, перитонит).

Повреждение кишечника инородными телами. Как известно, инородные тела попадают в кишечник при проглатывании, введении через задний проход, проникновении из соседних органов и образовании их в просвете кишки (каловые камни).

Проглоченные мелкие предметы, как правило, беспрепятственно продвигаются по пищеварительному тракту и выводятся естественным путем. Неотложная ситуация возникает в тех случаях, когда инородное тело повреждает кишку или приводит к развитию обтурационной непроходимости.

Острые инородные тела могут вызвать перфорацию любого отдела кишечника с образованием абсцесса, который при обследовании и даже при операции можно принять за злокачественную опухоль.

В прямую кишку через задний проход инородные тела иногда попадают при медицинских процедурах (чаще всего клизменный наконечник), ректальных мастурбациях, а также являются результатом преступных действий. Инородные тела могут проникать в кишечник также из соседних органов и тканей, например при огнестрельных ранениях.

К казуистике относятся случаи, когда оставленные в брюшной полости во время операции салфетки и марлевые тампоны проникали в кишку через образовавшийся пролежень и выходили естественным путем через задний проход.

И наконец, следует сказать об инородных телах, образующихся в просвете кишки, - каловых камнях. Считается, что при нормальной функции кишечника образование каловых камней вряд ли возможно. Требуются определенные условия, чтобы камень мог сформироваться и длительное время находиться в просвете кишки. Одним из главных условий является затруднение эвакуации кишечного содержимого, которое возникает в силу ряда причин (рубцовые стриктуры кишки, нарушение иннервации, атония кишечника).

В центре калового камня находятся плотные непереваривающиеся частицы. Сюда относятся фруктовые косточки, взвесь сульфата бария, желчные камни и др. Постепенно камни «обволакиваются» калом, пропитываются солями, приобретают значительную плотность. Уплотнению камней могут способствовать некоторые виды длительно применяемых медикаментов (бикарбонат натрия, нитрат висмута, соли магния). Такие плотные пропитанные солями камни называются истинными копролитами в отличие от ложных, которые не успевают пропитываться солями и остаются более мягкими. Ложные копролиты могут выйти через задний проход самостоятельно после масляных клизм или могут быть извлечены через задний проход пальцем (полностью или по частям). Примером ложных копролитов являются каловые камни, образующиеся у больных преклонного возраста, страдающих атонией кишечника.

Для удаления истинных копролитов большого размера приходится прибегать к операциям (лапаротомия, проктотомия). Нераспознанные каловые камни могут вызывать перфорацию кишки или привести к кишечной непроходимости.

Спонтанные разрывы прямой кишки. Сюда относятся травматические разрывы прямой кишки вследствие повышения внутрибрюшного давления. Непосредственной причиной такой травмы обычно является одномоментное значительное повышение внутрибрюшного давления во время подъема тяжестей, при дефекации, мочеиспускании, ударе по животу, кашлевом толчке, падении или во время родов. Разрыву легче поддается патологически измененная прямая кишка. Поэтому чаще всего спонтанные разрывы могут наблюдаться у лиц, страдающих выпадением прямой кишки, так как при этой патологии стенка кишки истончается и склерозируется.

Признаками разрыва кишки являются резкая боль внизу живота и заднем проходе в момент разрыва, выделение крови из ануса. Нередко наблюдается выпадение петель тонкой кишки через задний проход.

Химические ожоги прямой и толстой кишки. Ожоги слизистой оболочки прямой и толстой кишки встречаются при ошибочном введении в прямую кишку нашатырного спирта, концентрированной серной кислоты или при введении некоторых веществ с лечебной целью.

К характерным клиническим симптомам химического ожога прямой и толстой кишки относят боль, локализованную внизу живота и по ходу толстой кишки, частые позывы, выделение крови и кровянистых пленок из заднего прохода. При поражениях тяжелой степени наблюдаются рвота, озноб, лихорадка.

Согласно данным В. И. Оскретова и соавт. (1977), введение в прямую кишку в эксперименте 50-100 мл нашатырного спирта вызвало ожог прямой и дистального отдела сигмовидной кишки, 400 мл - ожог всей толстой кишки.

Лечение больных с химическими поражениями слизистой оболочки толстой кишки начинают с промывания кишечника теплой водой (3-5 л) или нейтрализующим раствором (если известно вещество, вызвавшее ожог). Кроме того, вводят анальгетики, седативные препараты, сердечно-сосудистые средства. Затем назначают масляные микроклизмы (рыбий жир, масло облепихи, шиповника, тампоны с мазью Вишневского). При ожогах тяжелой степени (некроз стенки кишки) лечение хирургическое.

Разрывы кишечника от воздействий сжатого воздуха известны в литературе с начала XX в. Впервые эту травму описал Г. Стоун в 1904 г. Чаще всего такое повреждение - результат неосторожного обращения со шлангом от баллона со сжатым воздухом. Струя воздуха проникает через задний проход в кишечник, разрывает его и заполняет брюшную полость. При этом ампула прямой кишки, защищаемая при раздувании стенками малого таза, обычно не повреждается. Разрывы происходят в надампулярном отделе, лежащем выше тазовой диафрагмы, и в различных отделах толстой кишки.