Пальпация сердца, верхушечный и сердечный толчок: определение, норма и патология. Определение сердечного и верхушечного толчка Верхушечный толчок в норме

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца , выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, - мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а - ладонной поверхностью кисти;
б - концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI - VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 -1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше - разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья» : дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте - аортального стеноза, на легочной артерии - стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

На английском:

Заподозрить патологические процессы в сердце возможно не только выслушивая его и прибегая к лабораторным и инструментальным методам обследования. «Слышать», как работает сердце можно и при помощи руки. При помощи пальпации области, на которую проецируется сердце, можно узнать много важной информации, касаемую разных отделов сердца.

Единственный толчок у здорового человека, который можно исследовать физикально, это толчок верхушечный, который появляется >в результате сокращения стенки левого желудочка, а так же межжелудочковой перегородки. Поэтому работу правого желудочка в норме оценить вряд ли удастся. Исключение составляют дети и молодые люди с малым переднезадним размером грудной клетки – у них изредка можно пропальпировать слабые движения правого желудочка. Если же имеет место патологии со стороны сердца, то в этом случае можно пропальпировать и другие толчки, соответствующие сокращениям желудочков, а иногда и предсердий.

Деятельность предсердий можно пальпаторно оценить только при нарушении нормальной растяжимости желудочков. При этом предсердные толчки могут становиться своеобразными эквивалентами третьего и четвертого тонов сердца.

Оценка верхушечного толчка.

Не стоит пренебрегать осмотром области сердца, т.к. он может оказаться решающим в обнаружении здесь западающих или направленных наружу пульсаций.
Затем производится пальпация прекордиальной области в поисках толчков и дрожаний. Подушечки пальцев лучше справляются с задачей точной локализации патологической пульсации, ладони – с определением подъемов и опусканий, проксимальная часть запястий – с определением дрожания.

Анализируемые свойства верхушечного толчка.

1. Локализация. В норме располагается в V-ом межреберье по среднеключичной линии.

2. Продолжительность. Длительный толчок всегда патологичен и указывает на повышенную нагрузку на левый желудочек при аортальном стенозе, к примеру, или тяжелой длительной артериальной гипертензии.

3. Площадь. Обычно не больше 1 см. Если диаметр толчка более 2-2.5 см, это расценивается как патология, которая может наблюдаться при увеличении левого желудочка.

4. Сила. Если верхушечный толчок при его пальпации приподнимает палец, это так же говорит о патологии и отражает гипертрофию левого желудочка при его хорошей систолической функции.

5. Форма. В норме верхушечный толчок короткий и резкий, и совпадает по времени с систолой.

Патологические пульсации в области сердца.

Двойной верхушечный толчок

Встречается у пациентов, с кардиомиопатией, носящей гипертрофический обструктивный характер. Причем в этом случае он может становиться даже тройным. Первый компонент эквивалентен сильному сокращению предсердий, остальные два – желудочков. Часто может наблюдаться дрожание. Так же двойной толчок может регистрироваться при дискинезии левого желудочк при ишемии или при его аневризме.

Длительный верхушечный толчок.

Свидетельствует о перегрузке левого желудочка давлением и наблюдается при длительно текущей артериальной гипертензии.

Пресистолический толчок.

Является пальпаторным эквивалентом четвертого тона сердца и говорит о том, что растяжимость левого желудочка снижена. Обычно это наблюдается при аортальном стенозе (при этом пресистолический толчок коррелирует со значительным градиентом давления между аортой и левым желудочком) или артериальной гипертензии. Данный толчок зачастую может встречаться одновременно с дрожанием, регистрируемым справа над вторым межреберным промежутком.

Ранний диастолический толчок.

Расценивается как пальпаторный эквивалент третьего тона сердца. Встречается у больных с диагностируемой перегрузкой левого желудочка и его расширением в результате этого. А так же у пациентов с его недостаточностью. При этом возможно сочетание данного толчка с длительным верхушечным.

Гипердинамический толчок.

Это недлительный, расширенный и по началу несмещенный верхушечный толчок, наблюдаемый при перегрузке левого желудочка объемом (при аортальной и митральной недостаточности). Если заболевание прогрессирует, то имеет место смещение толчка вниз и латерально.

Гипокинетический и гиподинамические толчки.

Типичен при застойной кардиомиопатии. Помимо снижения силы, он становится длительным, диффузным, смещается латерально и вниз.

Парастернальная и эпигастральная пульсация.

Свидетельствует о гипертрофии правого желудочка и часто сочетается с толчком легочной артерии во II- III межреберье слева или с пальпаторным эквивалентом легочного компонента второго тона.

Митральный стеноз.

Пальпаторно проявляется определением первого и второго тона. Зачастую можно пропальпировать щелчок открытия митрального клапана, а при укладывании пациента на левый бок над верхушкой можно зафиксировать и диастолическое дрожание.

Недостаточность трехстворчатого клапана.

У взрослых пациентов с подобным дефектом практически всегда присутствуют прекордиальные признаки гипертрофии правого желудочка и легочной гипертензии: правожелудочковый толчок в парастернальной области (иногда может ощущаться в эпигастрии или под мечевидным отростком грудины) и пальпируемый легочный компонент над легочной артерией. Так же при каждой систоле происходит синхронная пульсация печени.

Стенокардия и перенесенный инфаркт миокарда.

Толчок может быть и нормальным. Но в ряде случаев наблюдается пальпаторный эквивалент IV тона (пресистолический толчок). Если больной перенес ИМ, то верхушечный толчок может локализоваться выше и медиальнее, нежели нормальный его вариант. Это позволяет предположить наличие аневризмы или дискинезии левого желудочка.

Пальпаторные признаки расширения легочной артерии и аорты.

Легочная артерия при легочной гипертензии может пальпироваться в левой части парастернальной области, а расширенная аорта при аневризме пальпируется справа от грудины.

Дрожание.

Это патологический признак, характеризующийся пальпируемой вибрацией, которая сочетается с выслушиваемым при аускультации шумом. Функциональный шум никогда не сочетается с дрожанием.

Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией , или прощупыванием сердца.

Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.

Для чего нужна пальпация сердца?

Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.

Данные методы позволяют предположить , так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить и аневризму восходящего отдела аорты.

Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме

Рисунок: последовательность проведения пальпации сердца

Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.

Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка – сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.

Сердечный толчок образован . Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка. Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.

Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты. Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.

Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.

Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

Пальпация сердца у детей

У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста – на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см – до семи лет, на 0.5 см – после семи лет. Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.

Противопоказания?

В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?

Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:

• Врожденные и приобретенные , которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,
  Длительно существующая , особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст),
• Аневризма грудного отдела аорты,
• , особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
• Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
• Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема – асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.

Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда “спаиваются” с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.

Интерпретация результатов

О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита , характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.

Диагностическое значение указанных симптомов.

Сердечный горб - равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца. Этот симптом бывает при врожденных или при сформировавшихся и детском или подростковом возрасте приобретенных пороках сердца, сопровождающихся значительным увеличением сердца. Выделяют два варианта сердечного горба.

1. Правожелудочковый – обусловленный преимущественным увеличением правого желудочка, сопровождается выпячиванием передней грудной стенки в области нижней трети грудины.

2. Левожелудочковый – обусловленный преимущественным увеличением левого желудочка, характеризуется выпячиванием передней грудной стенки слева от грудины.

Верхушечный толчок – это толчок верхушки сердца, который может наблюдаться у людей с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой во время каждого сердечного сокращения в небольшой области на прекардиальной части грудной клетки, локализованный в пятом межреберье на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Во время сокращения сердца его верхушка перемеща­ется вперед и ударяет о переднюю грудную стенку.

Отрицательный верхушечный толчок - пульсирующее втяжение грудной стенки в проекции верхушки сердца (симптом слипчивого перикардита).

Пальпация верхушечного толчка: ладонь правой руки кладут горизонтально на груди пациента так, чтобы основание ее находилось у левого края грудины, а кончики пальцев - у передней подмышечной линии на уровне III-V межреберий. У женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо. Когда ладонной поверхностью кисти толчок будет найден, мякотью концевых фаланг пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, находят самую латеральную и нижнюю точку пульсации и оценивают ее свойства: локализацию, ширину (площадь), высоту, силу и резистентность.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха.

У здоровых лиц в положении стоя верхушечный толчок опреде­ляется на 1-2 см кнутри от сердечно-ключичной линии в пятом межреберье. При положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево на 3-4 см, при положении на правом боку - на 1,5-2 см вправо (внутрь), а иногда он исчезает совсем. При глубо­ком вдохе толчок немного опускается, при глубоком выдохе - под­нимается.

Ширина (площадь) верхушечного толчка - это площадь, кото­рую занимает движение грудной клетки, вызванное верхушечным толчком. Определяют путем измерения расстояния в сантиметрах между II и IV пальцами, установленными на наиболее удаленные точки передней грудной стенки, где еще пальпируется верхушечный толчок (у внутренней и внешней границы толчка). В норме 1 – 2 см.

Верхушечный толчок ограниченный – менее 1см – наблюдается при ожирении, отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

Верхушечный толчок разлитой – свыше 2 см – наблюдается при:

1) дилатации левого желудочка (недостаточности клапана аорты, недостаточности митрального клапана, стенозе устья аорты, артериальной гипертензии, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, миокардите);

2) более плотном прилежании верхушки сердца к передней грудной стенке (опухоль заднего средостения, сморщивание передненижних отделов левого легкого при левостороннем нижнедолевом пневмосклерозе).

Высота (величина) верхушечного толчка – это амплитуда ко­лебания грудной стенки (или приподнимания пальцев пальпирующей руки) под влиянием верхушечного толчка.

Раз­личают высокий и низкий верхушечный толчок.

Высокий толчок бывает у людей худощавых с широкими межреберьями, при физической нагрузке или психоэмоциональном возбуждении. Высокий верхушечный толчок - симптом, имеющий место при патологических состояниях, сопровождающихся переполнением левого желудочка и ускоренным изгнанием крови из него и систолу (недостаточность клапанов аорты, значительная недостаточность митрального клапана).

Низкий верхушечный толчок отмечается у лиц с хорошо развитой мускулатурой, полных, людей с узкими межреберными промежутками.

Сила верхушечного толчка – это сила удара верхушечного толчка о переднюю грудную стенку (или пальцы пальпирующей руки).

Сильный верхушечный толчок бывает при пси­хоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, при гипертрофии мышцы левого желудочка (у лиц, занимающихся физическим трудом, спортсменов); тонкой грудной стенке; широких межреберных промежутках.

Резистентность верхушечного толчка – это тактильное ощущение при пальпации верхушечного толчка, сопоставимое с пальпацией двуглавой мышцы плеча.

Резистентный верхушечный толчок – признак состояний, обусловленных затруднением изгнания крови из левого желудочка в аорту (стеноз устья орты; состояния, сопровождающиеся значительной артериальной гипертензией с высоким диастолическим давлением).

Характеристики верхушечного толчка в норме:

1) находится в V межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

2) площадь – 1-2 см.;

4) умеренной силы;

Сердечный толчок – это пульсация в области III-IV межреберьях у левого края грудины, часто сочетающаяся с пульсацией в эпигастрии.

Обнаружение сердечного толчка: ладонь правой руки лежит вертикально в направлении снизу – вверх у левого края грудины, в прекардиальной части грудной клетки. Всей ладонной поверхностью при каждом сердечном сокращении ощущается сотрясение грудной клетки в области сердца, не прикрытой легкими.

Сердечный толчок в норме отсутствует; его наличие говорит о гипертрофии, дилятации или гиперфункции правого желудочка.

16. При каких состояниях наблюдается смещение верхушечного толчка влево, вправо, вверх?

• АлтГТУ 419
• АлтГУ 113
• АмПГУ 296
• АГТУ 266
• БИТТУ 794
• БГТУ «Военмех» 1191
• БГМУ 172
• БГТУ 602
• БГУ 153
• БГУИР 391
• БелГУТ 4908
• БГЭУ 962
• БНТУ 1070
• БТЭУ ПК 689
• БрГУ 179
• ВНТУ 119
• ВГУЭС 426
• ВлГУ 645
• ВМедА 611
• ВолгГТУ 235
• ВНУ им. Даля 166
• ВЗФЭИ 245
• ВятГСХА 101
• ВятГГУ 139
• ВятГУ 559
• ГГДСК 171
• ГомГМК 501
• ГГМУ 1967
• ГГТУ им. Сухого 4467
• ГГУ им. Скорины 1590
• ГМА им. Макарова 300
• ДГПУ 159
• ДальГАУ 279
• ДВГГУ 134
• ДВГМУ 409
• ДВГТУ 936
• ДВГУПС 305
• ДВФУ 949
• ДонГТУ 497
• ДИТМ МНТУ 109
• ИвГМА 488
• ИГХТУ 130
• ИжГТУ 143
• КемГППК 171
• КемГУ 507
• КГМТУ 269
• КировАТ 147
• КГКСЭП 407
• КГТА им. Дегтярева 174
• КнАГТУ 2909
• КрасГАУ 370
• КрасГМУ 630
• КГПУ им. Астафьева 133
• КГТУ (СФУ) 567
• КГТЭИ (СФУ) 112
• КПК №2 177
• КубГТУ 139
• КубГУ 107
• КузГПА 182
• КузГТУ 789
• МГТУ им. Носова 367
• МГЭУ им. Сахарова 232
• МГЭК 249
• МГПУ 165
• МАИ 144
• МАДИ 151
• МГИУ 1179
• МГОУ 121
• МГСУ 330
• МГУ 273
• МГУКИ 101
• МГУПИ 225
• МГУПС (МИИТ) 636
• МГУТУ 122
• МТУСИ 179
• ХАИ 656
• ТПУ 454
• НИУ МЭИ 641
• НМСУ «Горный» 1701
• ХПИ 1534
• НТУУ «КПИ» 212
• НУК им. Макарова 542
• НВ 777
• НГАВТ 362
• НГАУ 411
• НГАСУ 817
• НГМУ 665
• НГПУ 214
• НГТУ 4610
• НГУ 1992
• НГУЭУ 499
• НИИ 201
• ОмГТУ 301
• ОмГУПС 230
• СПбПК №4 115
• ПГУПС 2489
• ПГПУ им. Короленко 296
• ПНТУ им. Кондратюка 119
• РАНХиГС 186
• РОАТ МИИТ 608
• РТА 243
• РГГМУ 118
• РГПУ им. Герцена 124
• РГППУ 142
• РГСУ 162
• «МАТИ» - РГТУ 121
• РГУНиГ 260
• РЭУ им. Плеханова 122
• РГАТУ им. Соловьёва 219
• РязГМУ 125
• РГРТУ 666
• СамГТУ 130
• СПбГАСУ 318
• ИНЖЭКОН 328
• СПбГИПСР 136
• СПбГЛТУ им. Кирова 227
• СПбГМТУ 143
• СПбГПМУ 147
• СПбГПУ 1598
• СПбГТИ (ТУ) 292
• СПбГТУРП 235
• СПбГУ 582
• ГУАП 524
• СПбГУНиПТ 291
• СПбГУПТД 438
• СПбГУСЭ 226
• СПбГУТ 193
• СПГУТД 151
• СПбГУЭФ 145
• СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
• ПИМаш 247
• НИУ ИТМО 531
• СГТУ им. Гагарина 114
• СахГУ 278
• СЗТУ 484
• СибАГС 249
• СибГАУ 462
• СибГИУ 1655
• СибГТУ 946
• СГУПС 1513
• СибГУТИ 2083
• СибУПК 377
• СФУ 2423
• СНАУ 567
• СумГУ 768
• ТРТУ 149
• ТОГУ 551
• ТГЭУ 325
• ТГУ (Томск) 276
• ТГПУ 181
• ТулГУ 553
• УкрГАЖТ 234
• УлГТУ 536
• УИПКПРО 123
• УрГПУ 195
• УГТУ-УПИ 758
• УГНТУ 570
• УГТУ 134
• ХГАЭП 138
• ХГАФК 110
• ХНАГХ 407
• ХНУВД 512
• ХНУ им. Каразина 305
• ХНУРЭ 324
• ХНЭУ 495
• ЦПУ 157
• ЧитГУ 220
• ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Пальпация сердца, верхушечный и сердечный толчок: определение, норма и патология

Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией, или прощупыванием сердца.

Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.

Для чего нужна пальпация сердца?

Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с аускультацией сердца и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.

Данные методы позволяют предположить гипертрофию левого или правого желудочков, так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить легочную гипертензию и аневризму восходящего отдела аорты.

После получения данных, отличающихся от нормы, необходимо уточнить заболевание, послужившее причиной для гипертрофии или легочной гипертензии, при помощи дальнейшего проведения инструментальных методов - ЭКГ, УЗИ сердца, коронароангиография (КАГ) и др.

Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме

Рисунок: последовательность проведения пальпации сердца

Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.

Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка - сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.

Сердечный толчок образован границами абсолютной тупости сердца. Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка. Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.

Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты. Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.

Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.

Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

Пальпация сердца у детей

У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста - на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см - до семи лет, на 0.5 см - после семи лет. Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.

Противопоказания?

В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?

Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:

• Врожденные и приобретенные пороки сердца, которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,

Длительно существующая артериальная гипертония, особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (мм рт ст),

Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда «спаиваются» с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.

Интерпретация результатов

О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита, характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.

В том случае, когда врач диагностирует разлитой верхушечный толчок, он может думать о наличии гипертрофии левого или правого желудочков. Тем более увеличение массы миокарда вероятно, если наблюдается смещение толчка вправо или влево. Так, при гипертрофии левого желудочка толчок смещается в левую сторону. Это обусловлено тем, что сердце, увеличиваясь в массе, должно себе найти место в грудной полости и оно будет смещаться в левую сторону. Соответственно, верхушка сердца, создавая толчок, будет определяться слева.

Таким образом, пальпация сердца при выполнении опытным врачом, может принести несомненную пользу пациенту, так как при плановом осмотре врач способен заподозрить какое-либо заболевание и своевременно направить пациента на дообследование с помощью инструментальных методов диагностики.

Характеристики верхушечного толчка

При оп­ре­де­ле­нии вер­ху­шеч­но­го толч­ка оце­ни­ва­ют­ся сле­дую­щие по­ка­за­те­ли.

1) Ло­ка­ли­за­ция вер­ху­шеч­но­го толч­ка. В нор­ме он оп­ре­де­ля­ет­ся в V меж­ре­бе­рье на 1-2 см кнут­ри от ле­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии.

а) Сме­ще­ние вле­во на­блю­да­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты или мит­раль­но­го кла­па­на, по­ра­же­ние мио­кар­да с раз­ви­ти­ем ди­ла­та­ции ка­мер серд­ца). Сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­И вле­во воз­мож­но и при на­ли­чии па­то­ло­ги­че­ских про­цес­сов, вы­зы­ваю­щих сме­ще­ние серд­ца вле­во (пра­во­сто­рон­ний плев­рит, гид­ро­то­ракс, пнев­мо­то­ракс, ле­во­сто­рон­ний пнев­моск­ле­роз). Вер­ху­шеч­ный тол­чок сме­ща­ет­ся вле­во так­же в ре­зуль­та­те от­тес­не­ния его ди­ла­ти­ро­ван­ным пра­вым же­лу­доч­ком (не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на, сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия).

б) Сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во и вниз на­блю­да­ет­ся при вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­дочка (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты).

в) Сме­ще­ние вле­во и вверх на­блю­да­ет­ся при со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся по­вы­ше­ни­ем уров­ня стоя­ния диа­фраг­мы (ас­цит, ме­тео­ризм, ожи­ре­ние).

г) Сме­ще­ние кнут­ри про­ис­хо­дит в ре­зуль­та­те сме­ще­ния все­го серд­ца впра­во из-за ле­во­сто­рон­не­го экс­су­да­тив­но­го плев­ри­та, гид­ро­то­рак­са, пнев­мо­то­рак­са или из-за пра­во­сто­рон­не­го об­ту­ра­ци­он­но­го ате­лек­та­за, пнев­моск­ле­ро­за.

2) Пло­щадь вер­ху­шеч­но­го толч­ка (или его ши­ри­на в сан­ти­мет­рах) - рас­стоя­ние ме­ж­ду II и IV паль­ца­ми, рас­по­ло­жен­ны­ми у внут­рен­ней и внеш­ней гра­ниц паль­пи­руе­мо­го вер­ху­шеч­но­го толч­ка. У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка этот по­ка­за­тель не пре­вы­ша­ет 2 см. Ес­ли ши­ри­на вер­ху­шеч­но­го толч­ка со­став­ля­ет ме­нее 2 см, его на­зы­ва­ют ог­ра­ни­чен­ным. Ес­ли ши­ри­на вер­ху­шеч­но­го толч­ка со­став­ля­ет бо­лее 2 см, его на­зы­ва­ют раз­ли­тым. Раз­ли­той вер­ху­шеч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты или мит­раль­но­го кла­па­на, по­ра­же­ние мио­кар­да с раз­ви­ти­ем ди­ла­та­ции ка­мер серд­ца).

3) Си­ла вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Оп­ре­де­ля­ет­ся по си­ле уда­ра в паль­цы. Силь­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок на­блю­да­ет­ся при уси­лен­ной дея­тель­но­сти серд­ца (на­при­мер, при зна­чи­тель­ной фи­зи­че­ской на­груз­ке) или при па­то­ло­гии (ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка).

4) Вы­со­та вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Оп­ре­де­ля­ет­ся по ам­пли­ту­де подъ­е­ма паль­цев. Вы­со­кий вер­ху­шеч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся диа­сто­ли­че­ским пе­ре­пол­не­ни­ем ле­во­го же­лу­доч­ка. На­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты, при вы­ра­жен­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

5) Ре­зи­стент­ность вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Оп­ре­де­ля­ет­ся по си­ле дав­ле­ния паль­цев, ко­то­рую нуж­но при­ло­жить, что­бы «по­га­сить» вер­ху­шеч­ный тол­чок. Ре­зи­стент­ный (т.е. не­по­дат­ли­вый) вер­ху­шеч­ный тол­чок оп­ре­де­ля­ет­ся, ко­гда есть пре­пят­ст­вие из­гна­нию кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка в аор­ту (при сте­но­зе устья аор­ты, вы­со­ком ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии).

6) Отрицательный верхушечный толчок- это втя­же­ние груд­ной клет­ки над про­ек­ци­ей вер­хуш­ки серд­ца в сис­то­лу. Сим­птом об­на­ру­жи­ва­ет­ся при кон­ст­рик­тив­ном пе­ри­кар­ди­те и яв­ля­ет­ся ре­зуль­та­том об­ра­зо­ва­ния спа­ек пе­ри­кар­да.

7) Симптом «кошачьего мурлыканья» - это виб­ра­ция груд­ной стен­ки, на­по­ми­наю­щая мур­лы­ка­нье кош­ки. По­яв­ле­ние дан­но­го сим­пто­ма обу­слов­ле­но низ­ко­час­тот­ны­ми ко­ле­ба­ния­ми струи кро­ви при про­хо­ж­де­нии че­рез су­жен­ное (сте­но­зи­ро­ван­ное) от­вер­стие кла­па­на. При на­ли­чии сим­пто­ма «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» его не­об­хо­ди­мо со­пос­та­вить с пуль­сом на сон­ной ар­те­рии. Ес­ли виб­ра­ция сов­па­да­ет с пуль­со­вым толч­ком на сон­ной ар­те­рии, кон­ста­ти­ру­ют сис­то­ли­че­ское «ко­ша­чье мур­лы­ка­нье», ес­ли не сов­па­да­ет - диа­сто­ли­че­ское. По­яв­ле­ние диа­сто­ли­че­ско­го «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» во вре­мя паль­па­ции вер­ху­шеч­но­го толч­ка ха­рак­тер­но для мит­раль­но­го сте­но­за. Вы­яв­ле­ние дан­но­го сим­пто­ма воз­мож­но Так­же во II меж­ре­бе­рье сле­ва и спра­ва от гру­ди­ны и у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка. Сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние во II меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны воз­ни­ка­ет при су­же­нии аор­таль­но­го кла­па­на или про­све­та аор­ты. Сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние во II меж­ре­бе­рье сле­ва от гру­ди­ны воз­ни­ка­ет при су­же­нии устья ле­гоч­ной ар­те­рии при от­кры­том бо­тал­ло­вом про­то­ке. Диа­сто­ли­че­ское дро­жа­ние над об­ла­стью ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (ред­кий по­рок).

Характеристика верхушечного толчка;

Время появления симптомов,

Связь с физической нагрузкой, охлаждением, инфекцией,

Динамика развития симптомов,

Результаты проводимых исследований.

Перенесенные инфекции (ангина, скарлатина, рожа, сифилис),

Образ жизни (гиподинамия),

Профессиональные вредности (стрессовые факторы),

Применение женщинами оральных контрацептивов.

Ортопное (приступ сердечной астмы),

Положение покоя, симптом «чтения афиш» (стенокардия),

Сидя, согнувшись вперед (выпотной перикардит).

Цианоз: центральный, периферический (акроцианоз),

Бледность (аортальные пороки),

Желтушность кожи и склер (тяжелая недостаточность кровообращения – кардиальный фиброз печени),

- «кофе с молоком» (бактериальный септический эндокардит).

Facies mitralis (митральные пороки),

Лицо Корвизара (выраженная СН),

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА.

Сердечный толчок (увеличение правого желудочка),

Пульсация во 2-м м/р справа (аневризма восходящей части и дуги аорты),

Пульсация во 2-м м/р слева при расширении легочного ствола (митральный стеноз, открытый артериальный проток со сбросом крови из аорты в легочный ствол),

Пульсация в 3-4 м/р слева от грудины (аневризма сердца).

Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные (ГБ,

- «пляска каротид», симптом Мюссе (недостаточность аортального

Положительный венный пульс (недостаточность трехстворчатого

Пульсация печени (недостаточность трехстворчатого клапана),

Капиллярный пульс Квинке (недостаточность аортального клапана).

Феномен «кошачьего мурлыканья».

Локализуется в У м/р на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

В положении на левом боку (на 3-4 см),

При увеличении левого желудочка (до передней подмышечной линии в У1-У11м/р),

При расширении правого желудочка,

При наличии выпота или газа в правой плевральной полости,

При наличии плевроперикардиальных спаек слева.

В положении на правом боку (на 1-1,5 см),

При наличии плевроперикардиальных спаек справа.

При левостороннем экссудативном плеврите,

При скоплении жидкости в полости перикарда.

- Ширина (площадь грудной грудной клетки, которая поднимается под ударом верхушки сердца)

Разлитой (при ГЛЖ, тонкой грудной стенке, смещение сердца кпереди опухолью средостения),

Ограниченный (ожирение, эмфизема легких, низкое стояние диафрагмы).

- Высота – амплитуда колебания грудной стенки в области верхушки сердца

Высокий (ФН, лихорадка, волнение, тиреотоксикоз),

- Сила – давление, которое оказывает верхушка сердца на пальцы.

- Резистентность – дает представление о плотности сердечной мышцы.

При гипертрофии ЛЖ верхушечный толчок разлитой, высокий, усиленный, резистентный.

Методика определения верхушечного толчка, свойства верхушечного толчка и причины изменений.

7.Методика определения верхушечного толчка, свойства верхушечного толчка и причины изменений.

При осмотре области верхушки сердца можно видеть ритмичную пульсацию – небольшое выпячивание в пределах одного межреберного пространства, возникающее синхронно с сокращением сердца. Такая пульсация носит название верхушечного толчка. У здорового человека она видна примерно на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в пятом межреберье. Этот толчок в норме вызван толчком левого желудочка в грудную стенку. Видимость верхушечного толчка зависит от многих факторов. Здесь играет роль возраст, положение тела, стояние диафрагмы, форма грудной клетки, податливость и толщина грудной стенки, состояние легочной ткани. У детей и молодежи до 20-летнего возраста он хорошо виден, то же самое касается взрослых людей со слабо развитой грудной мускулатурой.

Иногда можно видеть так называемый отрицательный верхушечный толчок – не выпячивание, а втяжение межреберья во время систолы сердца. Такое явление возникает при слипчивом перикардите.

Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области между 4 и 7 ребрами, причем первые фаланги должны располагаться приблизительно на уровне среднеподмышечной линии. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место верхушечного толчка, продвигая их по межреберьям в сторону до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. После этого кисть разворачивают вертикально и устанавливают локализацию верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. В положении лежа на левом боку, верхушечный толчок смещается на 2 – 3 см по направлению к передней подмышечной линии, а в положении на правом боку он смещается медиально на 1,5 см к левой парастернальной линии. При смещении верхушечного толчка в положении на левом боку на 4 см и более, а в положении на правом боку до 2 см говорят о подвижном сердце.

При патологических состояниях можно обнаружить смещение верхушечного толчка. Наиболее важной причиной перемещения верхушечного толчка является увеличение камер сердца.

После того, как выявлена локализация верхушечного толчка определяют другие его свойства: ширину, высоту, силу и резистентность.

Под шириной верхушечного толчка понимается площадь производимого им сотрясения. В норме она имеет диаметр 1 – 2 см, если верхушечный толчок захватывает площадь более 2 см, он называется разлитым, если менее 1 см – ограниченный. В норме верхушечный толчок можно покрыть подушечкой пальца, ширина которого составляет у взрослого человека в среднем 1,5 см. Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров левого желудочка. Это наблюдается при таких пороках сердца, как недостаточность аортального клапана, недостаточность митрального клапана, при гипертонической болезни. При очень больших дилатациях левого желудочка верхушечный толчок бывает в двух и даже в трех межреберьях (пятое-седьмое). Высота верхушечного толчка – это амплитуда колебания грудной стенки в области верхушки сердца, которая хорошо видна только в боковой проекции и определяется амплитудой приподнятия пальпирующих пальцев. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок. Это свойство изменяется, как правило, в одном направлении с его шириной. Кроме того, высота верхушечного толчка зависит от силы сердечных сокращений. Увеличение силы сердечных сокращений, а значит высокий верхушечный толчок наблюдается при физическом напряжении, при повышении температуры тела, во время приступа сердцебиения, при тиреотоксикозе, а также при тех причинах, которые приводят к увеличению площади верхушечного толчка. Низкий верхушечный толчок наблюдается в тех случаях, когда имеет место уменьшение его площади.

Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Как и первые два свойства, сила зависит от толщины грудной стенки и близости расположения верхушки сердца к пальпирующим пальцам, но главным образом – от силы сокращения левого желудочка. Различают сильный и слабый верхушечный толчок. Сильный верхушечный толчок наблюдается тогда, когда палец, приложенный кончиком перпендикулярно к месту толчка, отчетливо приподнимается даже при относительно сильном надавливании на грудную стенку. Сильный верхушечный толчок является важным признаком гиперфункции и гипертрофии левого желудочка.

Резистентность верхушечного толчка. Это свойство отражает плотность самой сердечной мышцы и вытекает из выше перечисленных свойств. Плотность мышцы левого желудочка значительно увеличивается при его гиперфункции и гипертрофии – тогда говорят о резистентном верхушечном толчке. Таким образом, при гипертрофии и гиперфункции левого желудочка будет характерен разлитой, высокий, сильный, а значит резистентный (упругий) верхушечный толчок. Иногда может наблюдаться расширение площади верхушечного толчка, но нет ощущения силы и высота низкая, то говорят о снижении резистентности верхушечного толчка, т.е. плотность самой сердечной мышцы снижена. Такое состояние отражает миогенную дилатацию левого желудочка.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.

Что такое сердечный толчок? Медицинским работникам хорошо знакомо это понятие. Тем же, кто не имеет отношения к медицинской деятельности, это определение мало о чем говорит. Как производить пальпацию, чтобы узнать местонахождение сердечного толчка, а также некоторые нюансы этой процедуры будут интересны каждому, при этом информация, представленная в настоящей статье, будет полезна и тем, кто только желает научиться медицинским азам.

Сердечный толчок

Сердечный толчок - это пульсация участка передней грудной стенки, которая совпадает с сокращениями сердца. Она может быть видна при осмотре больного. Хотя в некоторых случаях верхушечный толчок можно не увидеть:

• при ожирении;
• узких межреберных промежутках;
• развитой мускулатуре;
• больших молочных железах.

Лучше всего он заметен у людей с Чтобы обнаружить его, помимо осмотра, пальпируют предсердечную область и определяют расположение сердечного толчка, оценивают его свойства для получения дополнительной информации.

Техника пальпации

Правую руку располагают в проекции предполагаемого толчка, между 3 и 6 ребром в области верхушки сердца. Определяют пульсацию всей ладонной поверхностью, а затем локализуют ее кончиком указательного пальца. Его необходимо устанавливать перпендикулярно грудной клетке. При распространенной пульсации определяют наиболее левую и нижнюю ее область. Эта точка и является местом сердечного толчка. Кстати, выбирают место, где определяется выпячивание грудной клетки, мякотью концевой фаланги ощупывающего пальца, а не его боковыми поверхностями.

Если почувствовать верхушечный толчок сердца из-за особенностей грудной клетки затруднительно, то проводят пальпацию с наклоненной вперед грудной клеткой, или пациента укладывают на левый бок. Мышца сердца в этих положениях плотно прилежит к грудной клетке и отодвигает край левого легкого.

В положении на левом боку, сердечный толчок опускается ниже и левее на 2 см, поэтому местом толчка принимают то межреберье, где определено сокращение, но на 2 см медиальнее от области толчка. Пальпация верхушечного толчка на выдохе повышает шансы определения его местоположения, потому что в момент подъема диафрагмы, сердце, совершая маятникообразное движение влево и вверх, переходит в более горизонтальное положение, отодвигая край левого легкого.

Медиками определяются определенные свойства сердечного толчка:

• расположение;
• резистентность;
• распространенность;
• высота.

Расположение сердечного толчка

Сокращения верхушки сердца формируют сердечный толчок. Верхушка лежит чуть медиальнее срединно-ключичной линии, в 5-м межреберье слева. Она располагается относительно свободно и совершает маятникообразные движения. Если изменяется положение тела, смещается и локализации толчка. Некоторые варианты смещения толчка были описаны выше.

При повороте человека на правый бок выраженного смещения области предсердной пульсации не происходит, а левое легкое, в это время, надвигаясь на сердце, может полностью отодвинуть его от грудной стенки. Поэтому, в норме, на правом боку, предсердная пульсация может почти исчезать.

Патологическое смещение пульсации сердца

Смещение пульсации разделяют на два типа:

1. Смещение, не связанное с сердечной патологией (пневмоторакс, гидроторакс, сморщивание легкого, эмфизема легких, измененный уровень стояния диафрагмы - асцит, беременность, метеоризм, исхудание)
2. Патологическая пульсация, связанная с сердечной патологией.

В последнем случае смещение происходит влево из-за увеличения левого желудочка, иногда до передней подмышечной линии, и вниз, до 6,7,8 межреберий. Расширение правого желудочка тоже дает смещение границы сердца влево, однако толчок остается в 5 межреберье.

Распространенность сердечной пульсации

Площадь выпячивания сердечного толчка составляет около 2 см². Если же она оказывается большей, то говорят о разлитом или распространенном толчке. При меньшей площади он является ограниченным.

Распространенная пульсация возникает, если сердце большей своей поверхностью прилежит к грудной стенке. Это наблюдается:

• при глубоком вдохе;
• беременности;
• при и др.

В отсутствии этих состояний разлитой толчок может являться результатом расширения сердца (всего или любых его отделов).

Ограниченный сердечный толчок возникает, когда сердце меньшей площадью прилежит к грудной клетке. Причиной этому может служить:

• эмфизема легких;
• низкое стояние диафрагмы;
• гидро-, пневмоперикард.

Высота сердечного толчка

Высота сердечного толчка - амплитуда пульсирующего участка грудной клетки. Различают высокий, низкий и нормальный сердечный толчок. Причины низкого такие же, как и для ограниченного. Соответственно, причины разлитого формируют высокий верхушечный толчок. Он также возникает при тахикардии, вследствие тиреотоксикоза, лихорадки, у курильщиков, при сильном напряжении.

Резистентный сердечный толчок - пульсация, которая дает ощущение толстой, плотной мышцы при пальпации, нелегко поддающейся давлению рукой. Так, в случае если она носит еще и разлитой, сильный характер, то ее определяют как куполообразный верхушечный толчок. В норме он не определяется, а формируется при аортальных пороках или гипертензии, когда развивается

Отрицательный сердечный толчок

Втягивание грудной стенки в области сердечного толчка во время систолы - это отрицательный верхушечный толчок. Он появляется при выраженном расширении правого желудочка, который оттесняет кзади верхушку левого желудочка. Систолическое сокращение его может формировать подобный феномен.

Втягивание межреберных промежутков возникает при слипчивом перикардите.

Другие пульсации

Диагностически значимыми пульсациями являются пульсация аорты, легочной артерии и надчревная пульсация. Первая из них незаметна в норме. Патологическая же пульсация появляется во II межреберье справа у края грудины. К причинам ее возникновения относят:

• сморщивание правого легкого;
• (сифилис, аневризма восходящей аорты, пороки аортальных клапанов).

Пульсация легочной артерии (II межреберье слева от грудины) - результат легочной гипертензии при пороках митрального клапана.

Надчревная пульсация обнаруживается в подложечной ямке. Причины ее появления:

• опущение правого желудочка;

Заключение

Вышеописанные методы исследования важны для практического врача, однако в связи с развитием аппаратной диагностики, приверженность врачей к определению патологии путем осмотра и пальпации последние десятилетия значительно снизилась.

Вместе с тем, необходимость в продолжении вышеописанной практики весьма велика. Специалистов, определяющих верхушечный толчок путем пальпации, следует поощрять и распространять более активно информацию о применении этого метода в медицине.

Во многих случаях применение пальпации приводило к положительным результатам, в том числе и к раннему диагностированию болезни. Определяемый специалистом верхушечный толчок (в норме и при различных патологиях) является серьезным показателем для установления методов лечения пациентов.