Подсчет межреберных промежутков. Топография грудной стенки

9288 0

Пространство между ребрами заполняется межреберными мышцами, связками, сосудами и нервами (см. рис. 9).

Наружные межреберные мышцы имеют направление волокон сверху вниз и сзади вперед. Мышечные пучки покрыты тонкой фасцией, которая легко отделяется от мышц, но сращена с надкостницей ребер. На протяжении хрящевой части ребер, до наружного края грудины пучки наружной межреберной мышцы заменены блестящими сухожильными пучками, которые носят название наружной межреберной перепонки. Направление мышечных пучков внутренней межреберной мышцы противоположно таковым наружной межреберной мышцы. Между реберным углом и позвоночником на пути продолжения внутренних межреберных мышц располагаются внутренние межреберные перепонки.

Между наружной и внутренней межреберными мышцами находится щель, заполненная рыхлой клетчаткой, в которой располагается межреберный сосудисто-нервный пучок: артерия, вена и нерв. Задние межреберные артерии отходят от грудного отдела аорты, за исключением двух первых, берущих начало от реберно-шейного ствола. Правые задние межреберные артерии пересекают спереди позвоночный столб, проходя позади пищевода, грудного протока и непарной вены, а затем позади грудного отдела симпатического ствола.

Левые задние межреберные артерии направляются непосредственно в межреберные промежутки, пересекая с дорсальной поверхности полунепарную вену и грудной отдел симпатического ствола. Задние межреберные артерии имеют хорошо выраженные анастомозы с передними, являющимися ветвями внутренней грудной артерии (см. рис. 6). В заднебоковых отделах грудной стенки межреберный сосудисто-нервный пучок прилежит к реберной борозде. Здесь он прикрывается нижними краями ребер. Позади от лопаточной и впереди от передней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок занимает в межреберном промежутке срединное положение.

Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией. Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, которая отделяет эту фасцию от париетальной фасции у плевры.
Париетальная плевра разделяется: реберную, диафрагмальную и медиастинальную плевру.

Реберная плевра представляет собой наиболее обширную часть париетальной плевры. Она распространяется от боковой поверхности позвонков на головки ребер и далее вперед до грудины. Заднюю поверхность грудины она покрывает на небольшом протяжении и переходит в медиастинальную плевру. Реберная плевра прилежит к внутригрудной фасции.

Между ними, на участках от I ребра до верхнего края IV ребра, купола плевры и заднего ее отдела, находится рыхлая клетчатка, благодаря которой на этом участке плевру можно легко отслоить. В зоне IV—VII ребер и от них до диафрагмы плевра более или менее прочно соединена с фасцией.

Медиастинальная плевра расположена в сагиттальной плоскости от грудины до позвоночника. У корня легкого она переходит в висцеральную плевру, а ниже корня легкого образует складку, так называемую легочную связку. Внизу медиастинальная плевра переходит в диафрагмальную, а спереди и сзади - в реберную плевру. Медиастинальная плевра образует верхнее и нижнее межплевральные поля. В верхнем поле расположены вилочковая железа, плечеголовные вены, дуга аорты и ее ветви, трахея, пищевод, в нижнем - перикард, сердце и пищевод. Слева медиастинальная плевра покрывает диафрагмальный нерв, левую долю вилочковой железы, верхнелевую поверхность левой плечеголовной вены, левую подключичную артерию, пищевод и грудной отдел аорты.

В нижних отделах она подходит к перикарду и совсем у диафрагмы - к пищеводу. Справа медиастинальная плевра прилежит к диафрагмальному нерву, правой доле вилочковой железы, правой поверхности правой плечеголовной вены и верхней полой вене, правым подключичным артерии и вене, дуге непарной вены, правой поверхности трахеи и правого бронха, к пищеводу и узкой полоской к грудному отделу аорты. Выраженная параорганная рыхлая клетчатка препятствует фиксации медиастинальной плевры к органам и при оперативных вмешательствах она легко может быть отслоена. Исключение составляет перикард, с которым она соединена прочно.

Диафрагмальная плевра выстилает диафрагму, за исключением участка, покрытого перикардом. Плевра здесь тесно сращена с диафрагмальной фасцией и диафрагмой, поэтому отслаивается от них с большим трудом.

Артериальное кровоснабжение реберной плевры осуществляется из задних межреберных и частично внутренних грудных артерий, а диафрагмальной - из верхних диафрагмальных и мышечно-диафрагмальных, задних межреберных артерий и передних межреберных ветвей грудного отдела аорты.

Реберную плевру в основном иннервируют межреберные нервы, диафрагмальную - диафрагмальные и нижние межреберные нервы, медиастинальную -диафрагмальные нервы и вегетативные сплетения средостения.

Купол плевры, возвышаясь над верхним отверстием грудной клетки, закрывает плевральную полость со стороны шеи.

Он фиксирован к окружающим костным образованиям посредством соединительнотканных тяжей предпозвоночной фасции. Высота купола плевры над ключицей определяется конституциональными особенностями и может меняться при патологических процессах верхушки легкого. Купол плевры прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического нерва, снаружи и спереди - к лестничным мышцам, плечевому сплетению, изнутри - к плечеголовному стволу (справа) и левой общей сонной артерии (слева), спереди - к позвоночной артерии и вене.

Проекцию на грудной стенке линий перехода одного отдела плевры в другой определяют как границы плевры. Так, передняя граница плевры представляет собой линию перехода реберной плевры в медиастинальную. Справа и слева она неодинакова. Передняя граница правой плевры идет позади грудины, достигает средней линии, а затем на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю границу. Передняя граница левой плевры, спускаясь сверху вниз, достигает хряща IV ребра, затем отклоняется влево, пересекая хрящ, достигает VI ребра, переходя в нижнюю границу. Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне III-IV реберных хрящей подходят близко друг к другу, местами вплотную. Выше и ниже указанного уровня остаются свободные треугольной формы межплевральные промежутки, верхний из них заполнен жировой клетчаткой и остатками вилочковой железы, а нижний - перикардом.

Положение передней границы плевры и другие ее параметры меняются и зависят от формы грудной клетки. При узкой грудной клетке межплевральные поля длинные и узкие, а при широкой - короткие и широкие. При патологических состояниях положение плевры по сравнению с нормой также может меняться.

Нижние границы плевры от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают VII ребро по среднеключичной средней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям. В широкой грудной клетке нижние границы плевры занимают высокое положение, а в узкой - низкое.

Задняя граница плевры справа лежит ближе к телам позвонков, а линия ее проекции соответствует остистым отросткам. Слева она остается на паравертебральной линии и иногда может проходить на 1 см латеральнее от нее, что соответствует положению аорты.

В месте перехода одного отдела париетальной плевры в другой образуются плевральные синусы. В нормальных условиях листки париетальной плевры тесно соприкасаются, но при скоплении патологической жидкости расходятся.

Самый глубокий из синусов - реберно-диафрагмальный. Он расположен в углу, образованном диафрагмой и реберной плеврой. Синус идет в виде полукруга от VI реберного хряща до позвоночника. Глубина его у средней подмышечной линии - 6 см. О реберно-медиастинальных синусах можно говорить только ниже уровня IV ребра и в первую очередь на левой стороне, где плевра и легкое следуют за выпуклостью сердца. Складка перегиба плевры проходит дальше между сердцем и грудной стенкой. Этот участок на уровне IV-V ребер считается синусом, служащим при вдохе добавочным пространством для переднего края левого легкого. Его величина зависит от величины сердца.

Диафрагмо-медиастинальный синус образуется между медиастинальной и диафрагмальной плеврами. Форма и величина этого синуса меняются и зависят исключительно от формы и топографии соседних органов. Синус проходит сагиттально по сводам диафрагмы и сзади переходит в реберно-диафрагмальный синус. Спереди этот синус следует за боковой выпуклостью сердца. Под сердцем диафрагмо-медиастинальный синус имеет более острый угол.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов

Поражение межреберных нервов, сопровождающееся острым болевым синдромом. Характеризуется приступообразной стреляющей или жгучей болью в одном или нескольких межреберьях, идущей от позвоночного столба к грудине. Диагностика базируется на жалобах и объективном осмотре пациента, для исключения/выявления патологии позвоночника и внутренних органов проводится дополнительное обследование с применением рентгенографии, КТ, эндоскопии органов ЖКТ. Основными направлениями терапии являются этиотропное, противовоспалительное, нейропротекторное и физиотерапевтическое лечение.

Общие сведения

Межреберная невралгия - болевой синдром, связанный с поражением межреберных нервов любой этиологии (вследствие ущемления, раздражения, инфекции, интоксикации, переохлаждения и т. п.). Межреберная невралгия может возникать у людей разного возраста, в том числе и у детей. Чаще всего она отмечается у взрослых. Наиболее распространена межреберная невралгия, обусловленная остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом или межпозвоночной грыжей грудного отдела , а также вызванная опоясывающим герпесом . В ряде случаев межреберная невралгия выступает «сигнализатором» серьезных заболеваний структур, формирующих грудную клетку, или расположенных внутри нее органов (например, плеврита , опухолей спинного мозга , грудной клетки и средостения). Кроме того, левосторонняя межреберная невралгия может имитировать сердечную патологию. В связи с разнообразием этиологии невралгии межреберных нервов ведение пациентов не ограничивается рамками клинической неврологии , а зачастую требует участия смежных специалистов - вертебрологов, кардиологов, онкологов, пульмонологов.

Анатомия межреберных нервов

Межреберные нервы являются смешанными, содержат в своем составе двигательные, сенсорные (чувствительные) и симпатические волокна. Они берут свое начало из передних ветвей спинномозговых корешков грудных сегментов спинного мозга. Всего насчитывается 12 пар межреберных нервов. Каждый из нервов проходит в межреберном промежутке ниже края соответствующего ему ребра. Нервы последней пары (Th12) проходят под 12-ми ребрами и носят название подреберные. На участке от выхода из позвоночного канала до реберных углов межреберные нервы покрывает париетальная плевра.

Межреберные нервы иннервируют мышцы и кожу грудной клетки, передней стенки живота, молочную железу, реберно-диафрагмальную часть плевры, брюшину, выстилающую передне-боковую поверхность брюшной полости. Чувствительные ветви соседних межреберных нервов ветвятся и соединяются между собой, обеспечивая перекрестную иннервацию, при которой участок кожи иннервируется одним основным межреберным нервом и частично выше и ниже лежащим нервом.

Причины возникновения межреберной невралгии

Поражение межреберных нервов может иметь воспалительный характер и быть связано с предшествующим переохлаждением или инфекционным заболеванием. Наиболее распространенной невралгией инфекционной этиологии является межреберная невралгия при герпетической инфекции , т. н. опоясывающий герпес. В ряде случаев поражение нервов связано с их травмированием при ушибах и переломах ребер , других повреждениях грудной клетки , травмах позвоночника . Невралгия может возникнуть вследствие сдавления нервов межреберными мышцами или мышцами спины при развитии мышечно-тонических синдромов, связанных с чрезмерной физической нагрузкой, работой с неудобной позе, рефлекторной импульсацией при наличии плеврита, хронического вертеброгенного болевого синдрома.

Различные заболевания позвоночника (грудной спондилез , остеохондроз, межпозвоночная грыжа) зачастую обуславливают раздражение или компрессию межреберных нервов в месте их выхода из позвоночного канала. Кроме этого, патология межреберных нервов бывает связана с дисфункцией реберно-позвоночных суставов при артрозе или посттравматических изменениях последних. Факторами, предрасполагающими к развитию невралгии межреберных нервов, выступают деформации грудной клетки и искривление позвоночника .

В отдельных случаях межреберная невралгия возникает в результате компрессии нервов растущей доброкачественной опухолью плевры , новообразованием грудной стенки (хондромой , остеомой , рабдомиомой, липомой , хондросаркомой), аневризмой нисходящего отдела грудной аорты . Как и прочие нервные стволы, межреберные нервы могут поражаться при воздействии на организм токсических веществ, гиповитаминозе с недостаточностью витамином группы В.

Симптомы межреберной невралгии

Основным симптомом выступает внезапная односторонняя пронизывающая острая боль в грудной клетке (торакалгия), идущая по ходу межреберья и опоясывающая туловище пациента. Больные часто описывают ее как «прострел» или «прохождение электрического тока». При этом они четко указывают на распространение боли по межреберью от позвоночника к грудине. В начале заболевания торакалгия может носить менее интенсивный характер в виде покалывания, затем боль обычно усиливается, становиться нестерпимой. В зависимости от расположения пораженного нерва боль может иррадиировать в лопатку, сердце, эпигастральную область. Болевой синдром зачастую сопровождается другими симптомами (гиперемией или бледностью кожи, локальным гипергидрозом), обусловленными поражением симпатических волокон, входящих в состав межреберного нерва.

Характерны повторяющиеся болевые пароксизмы, длительностью от нескольких секунд до 2-3 минут. Во время приступа пациент замирает и задерживает дыхание на вдохе, поскольку любые движения, в том числе и дыхательная экскурсия грудной клетки, вызывают усиление болевых ощущений. Опасаясь спровоцировать новый болевой пароксизм, в межприступный период пациенты стараются избегать резких поворотов туловища, глубоких вздохов, смеха, кашля и т. п. В период между болевыми пароксизмами по ходу межреберья могут отмечаться парестезии - субъективные чувствительные ощущения в виде щекотания, ползания мурашек.

При герпетической инфекции межреберная невралгия сопровождается кожными высыпаниями, появляющимися на 2-4-й день торакалгии. Сыпь локализуется на коже межреберья. Она представляет собой небольшие розовые пятна, которые затем трансформируются в везикулы, подсыхающие с образованием корочек. Типичен зуд, возникающий еще до появления первых элементов сыпи. После разрешения заболевания на месте сыпи остается временная гиперпигментация .

Диагностика межреберной невралгии

Установить наличие невралгии межреберных нервов невролог может, основываясь на характерных жалобах и данных осмотра. Обращает на себя внимание анталгическая поза пациента: стремясь уменьшить давление на пораженный межреберный нерв, он наклоняет туловище в здоровую сторону. Пальпация в пораженном межреберьи провоцирует появление типичного болевого пароксизма, у нижнего края соответствующего ребра выявляются триггерные точки. При поражении нескольких межреберных нервов в ходе неврологического осмотра может определяться зона понижения или выпадения чувствительности соответствующего участка кожи туловища.

Важное значение имеет клиническая дифференцировка болевого синдрома. Так, при локализации болей в сердечной области, необходимо дифференцировать их от болевого синдрома при сердечно-сосудистых заболеваниях, в первую очередь от стенокардии . В отличие от последней межреберная невралгия не купируется приемом нитроглицерина, провоцируется движениями в грудной клетке и пальпацией межреберных промежутков. При стенокардии болевой приступ носит сжимающий характер, провоцируется физической нагрузкой и не связан с поворотами туловища, чиханием и т. п. С целью однозначного исключения ишемической болезни сердца пациенту проводится ЭКГ , при необходимости показана консультация кардиолога .

При поражении нижних межреберных нервов болевой синдром может имитировать заболевания желудка (гастрит , язвенную болезнь желудка) и поджелудочной железы (острый панкреатит). Для патологии желудка характерен более продолжительный и менее интенсивный болевой пароксизм, обычно связанный с приемом пищи. При панкреатите также наблюдаются опоясывающие боли, но они обычно носят двусторонний характер, связаны с пищей. С целью исключения патологии органов ЖКТ могут назначаться дополнительные обследования: определение панкреатических ферментов в крови, гастроскопия и пр. Если межреберная невралгия возникает как симптом грудного радикулита , то болевые пароксизмы протекают на фоне постоянных тупых болей в спине, уменьшающихся при разгрузке позвоночника в горизонтальном положении. Для анализа состояния позвоночника проводится рентгенография грудного отдела , при подозрении на межпозвоночную грыжу - МРТ позвоночника .

Межреберная невралгия может наблюдаться при некоторых заболеваниях легких (атипичной пневмонии , плеврите, раке легкого). Для исключения/выявления подобной патологии проводится рентгенография органов грудной клетки , а при наличии показаний - компьютерная томография.

Лечение межреберной невралгии

Осуществляется комплексная терапия, направленная на устранение причинной патологии, купирование торакалгии, восстановление пораженного нерва. Одной из основных составляющих является противовоспалительная терапия (пироксикам, ибупрофен, диклофенак, нимесулид). При выраженном болевом синдроме препараты вводятся внутримышечно, терапия дополняется проведением лечебных межреберных блокад с введением местных анестетиков и глюкокортикостероидов. Вспомогательным средством в купировании болевого синдрома выступает назначение седативных препаратов, позволяющих снизить болевые ощущения за счет повышения порога возбудимости нервной системы.

Этиотропная терапия зависит от генеза невралгии. Так, при опоясывающем герпесе показаны противовирусные средства (фамцикловир, ацикловир и др.), антигистаминные фармпрепараты и местное применение противогерпетических мазей. При наличии мышечно-тонического синдрома рекомендованы миорелаксанты (тизанидин, толперизона гидрохлорид). При компрессии межреберного нерва на выходе из позвоночного канала вследствие остеохондроза и смещения позвонков может быть проведена мягкая мануальная терапия или вытяжение позвоночника , направленные на снятие компрессии. Если сдавление нерва вызвано опухолью, рассматривается вопрос о хирургическом лечении.

Параллельно с этиотропной и противовоспалительной терапией проводится нейротропное лечение. Для улучшения функционирования пораженного нерва назначается внутримышечное введение витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Медикаментозная терапия успешно дополняется физиотерапевтическими процедурами: ультрафонофорезом , магнитотерапией , УВЧ , рефлексотерапией . При опоясывающем герпесе эффективно локальное УФО на область высыпаний.

Прогноз и профилактика межреберной невралгии

В целом, при адекватном лечении невралгия межреберных нервов имеет благоприятный прогноз. У большинства пациентов отмечается полное выздоровление. В случае герпетической этиологии невралгии возможны ее рецидивы. Если межреберная невралгия носит стойкий характер и не поддается терапии, следует тщательно пересмотреть представление о ее этиологии и обследовать пациента на предмет наличия грыжи межпозвонкового диска или опухолевого процесса.

Мерами профилактики служит своевременное лечение заболеваний позвоночника, предупреждение его искривлений, адекватная терапия травм грудной клетки. Лучшей защитой от герпетической инфекции является высокий уровень иммунитета, который достигается здоровым образом жизни, закаливанием, умеренными физическими нагрузками, активным отдыхом на природе.

Операции при гнойных маститах . Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной u1078 железы производится линейными разрезами, которые направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область околососкового кружка. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют и частично ушивают. При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные разрезы. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возникает значительная деформация и обезображивание железы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи

и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю поверхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие карманы. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза могут быть сближены швами.

Радикальная мастэктомия :

Показания: рак молочной железы. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. Положение больной на спине. Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым углом. Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полуовалов. Расстояние между разрезами и краем опухоли должно быть не меньше 6-8 см. Медиальный разрез начинают у наружной трети ключицы, ведут по направлению к середине грудины, продолжают вниз по парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральный разрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль наружного края молочной железы по передней границе подмышечной ямки. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют в стороны, оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной жировой клетчатки. Вблизи основания отпрепарированных краев кожи по всему периметру раны рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Выделяют и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы, прикрепляющуюся к плечевой кости. Далее отделяют эту мышцу от ключицы и грудины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обнажая подключичную клетчатку и сосуды. Широко удаляют клетчатку и лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов, После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочную железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровотечение из образовавшейся обильной раневой поверхности останавливают наложением простых и прошивных лигатур. Применяется также консервативный вариант радикальной мастэктомии, при котором сохраняется большая грудная мышца.

Секторальная резекция молочной железы:

Показания: доброкачественные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секторальная резекция молочной железы является также способом биопсии при подозрении на злокачественную опухоль. Операцию производят под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в стороны. Иссекают соответствующие дольки молочной железы. Тщательно останавливают кровотечение. Полость в железе ликвидируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируют трубчатым дренажем. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

№ 29 Топография межреберных промежутков. Поднадкостничная резекция ребра.

Топография межреберий:

Наружные межреберные мышцы

Глубже расположены внутренние межреберные мышцы

межреберьем,

Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние - от внутренней грудной артерии..

Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку.

внутригрудная фасция,

Резекция ребра. Удаление одного или нескольких ребер применяют для расширения оперативных доступов к органам грудной полости, широкого дренирования полости плевры, при различных воспалительных заболеваниях и опухолях ребра.

Кожу, подкожную клетчатку и слои поверхностно расположенных мышц рассекают над ребром, подлежащим удалению. Продольно рассекают скальпелем или электроножом передний листок надкостницы. У начала и конца разреза делают две поперечные насечки. Распатором отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. Направление движения распатора по краю ребра должно соответствовать ходу волокон прикрепляющихся к ребру межреберных мышц. Задний листок надкостницы отделяют от ребра распатором Дуайена. Освобожденное от надкостницы ребро иссекают реберными ножницами.

№ 30 Топография межреберных промежутков. Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки.

Топография межреберий:

В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межреберные мышцы , пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.

Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее - артерия, а еще ниже - нерв (ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.

Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние - от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Следующий слой грудной стенки - внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.

Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки.

Показания : колотые, колото-резаные, резаные, огнестрельные раны с открытым или напряженным пневмотораксом, внутриплевральным кровотечением.

Обезболивание : операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов. Кожную и мышечную рану иссекают окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей. Иссекают поврежденные межреберные мышцы и париетальную плевру.

Ревизия плевральной полости. Париетальную плевру достаточно широко вскрывают и осматривают плевральную полость. Удаляют из нее инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. В некоторых случаях, главным образом при колотых и колото-резаных ранах, жидкую кровь фильтруют и используют для обратного переливания в вену. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз. Осуществляют ревизию прилежащих органов, средостения и диафрагмы, предпринимая специальные меры в случаях их повреждений.

В полость плевры над диафрагмой вводят один или два дренажа - передний и задний. Основным является задний дренаж, который вводят в седьмое-восьмое межреберье по задней подмышечной линии и укладывают вдоль задней грудной стенки до купола плевральной полости. Передний дренаж вводят в четвертом-пятом межреберье при недостаточном или сомнительном аэростазе и укладывают между легким и средостением. Конец дренажа тоже должен достигать купола плевральной полости.

Ушивание раны грудной стенки. Основным принципом ушивания раны грудной стенки является наложение послойных швов с целью создания полной герметичности. При возможности, которая бывает, как правило, только в случаях небольших ран, первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Основные узловые швы накладывают послойно на более поверхностные мышцы грудной стенки. Далее

ушивают собственную и поверхностную фасции с подкожной клетчаткой, а затем кожу. Разошедшиеся ребра сближают одним, двумя или тремя полиспастными швами, а дефекты плевры и мышц закрывают с помощью мышечных лоскутов, которые выкраивают из большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, трапециевидной мышцы, добиваясь, таким образом, создания полной герметичности.

№ 31 Топография диафрагмы. Топографо-анатомическое обоснование образования диафрагмальных грыж.

Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной; она представляет собой эллипсовидную тонкую сухожильно-мышечную пластинку в виде купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости.

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis; реберную (боковую) часть, pars costalis; поясничную, pars lumbalis (состоит из двух мышечных частей - правой и левой ножек).

Сухожильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы.

Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади - на уровне девятого межреберного промежутка.

Правый купол расположен на один межреберный промежуток выше левого. Между мышечными частями диафрагмы нередко образуются щелевидные промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные пучки, в результате чего происходит соприкосновение листков внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти щели являются слабыми участками диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний , прорыва гноя из под плевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.

Отверстия диафрагмы .

Аорта и прилегающий к ней справа и сзади грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, проходят в аортальном отверстии , hiatus aorticus.

Пищеводное отверстие , hiatus esophageus, образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых предварительно перекрещиваются между собой. Пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж (обычно содержимым их является кардиальная часть желудка).

Отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae, расположено в сухожильном центре диафрагмы. Через другие межмышечные щели поясничной части диафрагмы проходят чревные нервы, nn. splanchnici, симпатические стволы, trunci sympathici, непарная и полу непарная вены, vv. azygos et hemiazygos.

№ 32 Топография плевры и легких. Сегментарное строение легких. Оперативные доступы к органам грудной полости.

Топография плевры. Плевра - тонкая серозная оболочку, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним, и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения. Между висцеральным и париетальным листками плевры образуется щелевидное капиллярное пространство - полость плевры, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру. Справа передняя граница пересекает грудино-ключичное сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II-IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии - по VII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной линии - по XII ребру. Задние границы плевральных полостей соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2-3 см выше ключицы. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный синус - самый большой. Он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Другие плевральные синусы - средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные - значительно меньшей величины и целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к органам средостения, в результате чего на плевре и и легких образуются складки и вдавления.

Топография легких . Легкие - парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Расположены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средостением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средостения. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями.

В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом - три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом - верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верхней.

Сегменты легкого . Каждая доля легкого состоит из сегментов - участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием - к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным сосудистым коллектором , собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов. Ворота легких, корни легких . На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образования корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии - верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха - I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха - IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов - VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые - верхний и нижний - бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола - верхний, который образует два сегментарных бронха - I-II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам u1073 бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На

стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого - в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких органных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, около-трахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.

Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины - стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе - задними, на боку - боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц - большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III- IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI- VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого - пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

№ 33 Топография плевры и легких. Сегментарное строение легких. Пункция и дренирование плевральной полости.

Топография плевры и легких. Сегментарное строение легких - смотри вопрос №32

Пункция и дренирование полости плевры .

Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спонтанный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или

третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило, производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10-15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте намеченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10-15 см или краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевральную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы - перпендикулярно к коже. На глубине 3-5 см в зависимости от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление.

№ 34 Топография средостения. Сосуды, нервы и нервные сплетения заднего средостения. Оперативные доступы к переднему и заднему средостениям.

Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади - грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и прилежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. На уровне перекреста пищевода с аортой плевральные листки отходят друг от друга, но могут соприкасаться в щели между пищеводом и аортой. Оно условно разделено на 4 отдела: верхнее, переднее, среднее и заднее средостения. Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких: вилочковую железу, плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae, верхнюю часть верхней полой вены, v. cava superior, дугу аорты, arcus aortae, Переднее средостение расположено ниже условной плоскости между телом грудины и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках которой кнаружи от грудины расположены внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутри-перикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования, лимфатические узлы. В заднем средостении расположены нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения и образующие фасциально-клетчаточные пространства.

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц - большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III- IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI- VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы.

№ 35 Топография сосудов, нервов и нервных сплетений средостения. Рефлексогенные зоны.

Плечеголовные вены, верхняя полая вена . Правая и левая плечеголовные вены образуются позади соответствующих грудино-ключичных сочленений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен.

Правая плечеголовная вена проецируется на правый край рукоятки грудины. Левая плечеголовная вена проецируется на уровне прикрепления к ней хрящей I, реже II, ребра. Место соединения правой и левой плечеголовных вен в верхнюю полую вену проецируется у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол верхней полой вены выступает из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда). Проекция верхней полой вены соответствует правому краю грудины на протяжении I-III ребер. Плечеголовные и верхняя полая вены окружены клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы.

Левая плечеголовная вена спереди покрыта вилочковой железой или замещающей ее клетчаткой, а сзади соприкасается с плече-головным стволом и частично с левой общей сонной артерией. Правая плечеголовная и верхняя полая вены прикрыты вилочковой железой и правой средостенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой вене прилежит трахея. В заднюю, реже в правую стенку вены на уровне средней трети ее длины впадает непарная вена. Ниже ее впадения верхняя полая вена прилежит к корню правого легкого. В клетчатке позади верхней полой вены проходит правый блуждающий нерв, а вдоль правой ее стенки - правый диафрагмальный нерв. Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. На уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади нее расположен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная артерия по направлению к воротам правого легкого. К левой поверхности дуги прилежит левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на передне - левой поверхности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica. От верхней полуокружности дуги аорты отходят крупные ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии. Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, является первой ветвью дуги аорты, отходит несколько левее срединной линии и разделяется на правые подключичную и общую сонную артерии.

Плечеголовной ствол проецируется на рукоятку грудины, от которой отделяется левой плечеголовной веной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. Вдоль правой стенки плечеголовного ствола расположена правая плечеголовная вена. Левая общая сонная артерия отходит от дуги аорты на 1,0-1,5 см левее и кзади от места отхождения плечеголовного ствола, кпереди от начального отдела левой подключичной артерии. Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. К передней поверхности аорты прилежат корень левого легкого и левый блуждающий нерв, сзади - полунепарная вена и левые межреберные вены. К наружной поверхности фасциального влагалища аорты прилежат ветви симпатического ствола и образуемые ими сплетения. К переднеправой поверхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, а справа подходит средостенная плевра. К задней поверхности аорты справа прилежит грудной лимфатический проток. В околоаортальной клетчатке расположены лимфатические узлы. Грудная часть аорты окружена фасциальной оболочкой, связанной с ее адвентицией и окружающими аорту образованиями: средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным перикардом. Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет начало на уровне прикрепления хряща III левого ребра к грудине, а место деления на правую и левую легочные артерии соответствует уровню верхнего края хряща II левого ребра. По выходе из правого желудочка легочный ствол располагается в полости перикарда спереди и слева от восходящей аорты.

Нервы. Блуждающие нервы. Правый блуждающий нерв при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией.

Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами. Симпатические стволы, trunci symphatici, в грудном отделе образованы 11 -12 грудными узлами, ganglia thoracica, соединенными межганглионарными ветвями, и расположены в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок ребер. Симпатический ствол проходит кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные ветви к межреберным нервам, образуют большой и малый внутренностные нервы, n. splanchnicus major (от V- IX грудных узлов) и n. splanchnicus minor (от X-XI грудных узлов).

Нервные сплетения - рефлексогенные зоны грудной полости. Ветви от симпатических стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов к клетчатке средостения образуют многочисленные связи, которые располагаются неравномерно, концентрируясь в определенных участках в виде

нервных сплетений, содержащих также нервные клетки и нервные узлы.

Основными сплетениями являются :

1)поверхностное левое сердечно-легочное сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, сердцу и перикарду, левому легкому;

2) глубокое правое сердечно-легочное сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, перикарду, правому легкому;

3) пищеводное сплетение отдает ветви к пищеводу, легким;

4) предпозвоночное сплетение. Сплетение образовано в основном ветвями симпатических стволов.

№ 36 Топография сердца и перикарда. Топография грудного отдела аорты. Пункция перикарда.

Перикард - замкнутый мешок, который окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Состоит из наружного фиброзного перикарда, pericardium fibrosum, и серозного перикарда, pericardium serosum, в котором различают париетальную пластинку, lamina parietalis, и висцеральную пластинку, или эпикард, lamina visceralis (epicardium). Париетальная пластинка серозного перикарда переходит в висцеральный листок - эпикард. Между париетальной и висцеральной (эпикард) пластинками перикарда находится серозная перикардиальная полость, cavitas pericardialis, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Участки сердца, не покрытые перикардом: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия между устьями полых вен.

1. Форма и тип грудной клетки

Целью осмотра является определение статических и динамических характеристик грудной клетки, а также внешних показателей дыхания. Для этого определяют форму грудной клетки (правильная или неправильная); тип грудной клетки (нормостенический, гиперстенический, астенический, эмфизематозный, паралитический, рахитический, воронкообразный, ладьевидный); симметричность обеих половин грудной клетки; симметричность дыхательных экскурсий обеих половин грудной клетки; искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз); дыхательную экскурсию грудной клетки на уровне IV ребра. Форма грудной клетки может быть правильной и неправильной (при заболеваниях легких, плевры, а также при рахите, травме грудной клетки и позвоночника, туберкулезе костей).

Выделяют следующие типы грудной клетки:

нормостенический тип наблюдается у лиц нормостенического телосложения. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол прямой;

астенический тип наблюдается у лиц астенического телосложения. Грудная клетка удлиненная за счет уменьшения переднезаднего и боковых размеров, иногда плоская, над- и подключичные пространства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, лопатки отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый;

гиперстенический тип наблюдается у лиц гиперстенического телосложения. Грудная клетка укорочена, переднезадние размеры приближаются к боковым, надключичные ямки сглажены, ребра в боковых отделах приобретают горизонтальное направление, межреберные промежутки сужены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол тупой;

эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка, при которой размеры переднезаднего и бокового диаметров приближаются друг к другу вследствие чего по форме грудная клетка напоминает бочку (широкая и короткая); ребра располагаются горизонтально, над- и подключичные ямки не выделяются, лопатки очень тесно прилегают к грудной клетке и почти не контурируются, эпигастральный угол тупой. Наблюдается при эмфиземе легких и во время приступа бронхиальной астмы;

паралитическая грудная клетка напоминает астеническую (удлиненная и уплощенная). Переднезадние размеры значительно меньше поперечных, резко обрисовываются ключицы, над- и подключичные пространства западают. Лопатки резко отстают от грудной клетки, эпигастральный угол острый. Паралитическая грудная клетка наблюдается у больных туберкулезом, хроническими заболеваниями легких и плевры, при синдроме Марфана, у истощенных людей;

рахитическая грудная клетка (килевидная) — так называемая куриная грудь, при которой резко увеличен переднезадний размер за счет выступающей вперед в виде киля грудины, а также имеются четкообразные утолщения на местах перехода реберных хрящей в кость ("рахитические четки");

воронкообразная грудная клетка имеет воронкообразное вдавление или углубление в нижней трети грудины и области мечевидного отростка. Такая форма грудной клетки наблюдается у сапожников вследствие постоянного давления колодки, упирающейся в нижнюю часть еще податливой грудины ("грудь сапожника");

ладьевидная грудная клетка имеет ладьевидное продолговатое вдавление в средней и верхней частях грудины (при сирингомиелии). Кроме того оцениваются показатели дыхания: как дышит больной — носом или ртом; тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный или смешанный); ритм дыхания (ритмичное или аритмичное); глубина дыхания (поверхностное, средней глубины, глубокое); частота дыхания (число дыхательных движений в 1 мин).

Симметричность дыхательных экскурсий грудной клетки. Обратите внимание на движение углов лопатки во время глубокого вдоха и выдоха. Асимметрия дыхательных экскурсий может быть следствием плевритов, оперативных вмешательств, сморщивания легкого. Асимметрия грудной клетки может быть связана с увеличением объема легкого (вследствие накопления жидкости или воздуха в плевральной полости) и с его уменьшением (вследствие развития плевральных сращений, ателектаза (спадения) легкого или его доли). Измерение максимальной окружности и оценка дыхательных экскурсий грудной клетки проводится путем измерения сантиметровой лентой окружности грудной клетки на высоте максимального вдоха, при этом лента сзади располагается на углах лопаток. Дыхательная экскурсия грудной клетки определяется путем измерения окружности грудной клетки на высоте вдоха и выдоха. Она уменьшается при наличии плевральных осложнений (после перенесенного плеврита, пневмонии), эмфиземы легких, ожирения. Деформация грудной клетки может проявляться западением или выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Одностороннее выпячивание или расширение грудной клетки может быть обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидротораксом) или воздуха (пневмотораксом). При осмотре обращается внимание на симметричность дыхательных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к задненижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание какой-либо половины грудной клетки может быть следствием поражения плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ателектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экскурсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких.

Оценка показателей дыхания: Дыхание через нос обычно наблюдается у здорового человека. Дыхание через рот наблюдается при патологических состояниях в полости носа (ринита, этмоидите, полипозе, искривлении носовой перегородки). Грудной тип дыхания отмечается обычно у женщин, брюшной (диафрагмальный) — у мужчин.

Ритм дыхания: у здорового человека наблюдаются равномерные дыхательные движения, неравномерные дыхательные движения встречаются при коматозных состояниях, агонии, нарушении мозгового кровообращения.

Глубина дыхания: поверхностное дыхание имеет место при межреберной невралгии, легочных заболеваниях с вовлечением в процесс плевры, дыхание средней глубины бывает у здорового человека, глубокое — у спортсменов.

Измерение частоты дыхания проводится путем подсчета числа дыхательных движений в 1 мин незаметно для больного, для чего располагают руку на поверхности грудной клетки. У здорового человека число дыхательных движений в 1 мин составляет 12-20. Урежение числа дыхательных движений до 12 и меньше (брадипноэ) наблюдается при отеке мозга и коматозных состояниях. Учащение дыхания (свыше 20) наблюдается при нарушении функции внешнего дыхания, а также при наличии препятствий нормальному дыханию (асците, метеоризме, переломе ребер, заболеваниях диафрагмы).

А.первое межреберье

В.второе межреберье

С.третье межреберье

Д.+пятое межреберье

Е.седьмое межреберье

В каком слое грудной стенки располпжен межреберный сосудисто-нервный пучок?

А.под грудной фасцией

В.+между межреберными мышцами

С.в параплеварной клетчатке

Д.под поверхностной фасцией

Е.между разными тканями в зависимости от отделов грудной стенки

Что такое межреберная (межмышечная) щель?

А.промежуток между большой и малой грудными мышцами

В.+промежуток между наружной и внутренней межреберными мышцами

С.промежуток между передней зубчатой и наружной межреберной мышцами

Д.промежуток между широчайшей мышцей спины и наружной мышцей

Е.такого термина не существует

От какой артерии отходит внутренняя грудная артерия?

А.от подмышечной

В.+от подключичной

С.от наружной сонной

Д.от дуги аорты

Е.от плечеголовного ствола

В каком слое грудной стенки располагается внутренняя грудная артерия?

А.в субпекторальной клетчатке

В.между межреберными мышцами

С.между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди

Д.+между fascia endothoracica и париетальной плеврой+

Е.под малой грудной мышцей

В каком положении больного производится пункция плевральной полости при разлитом процессе?

А.лежа на боку

В.лежа на животе

Д.в полусидечем положении

Е.положение больного не имеет значения

При свободном выпоте в плевральном мешке,на каком уровне производится пункция?

А.на уровне верхнего края выпота

В.в центре выпота

С.+в положении сидя с согнутым туловищем

Д.выбор уровня не имеет значения

Е.выше верхнего края жидкости

По какому краю ребра производится вкол иглы при пункции плевральной полости?

А.+вблизи верхнего края ребра

В.по нижнему краю ребра

С.по середине межреберья

Д.любой из выше перечисленных точек

Е.выбор точки зависит от проведения пункции в переднем или заднем отделе межреберья

Как рассекается надкостница при поднадкостничной резекции ребра?

А.П – образно

В.дугообразно

С.линейным разрезом

Д.поперечным разрезом

Е.+Н – образном

Какой анатомический слой грудной стенки должен быть поврежден,чтобы ранение называлось проникающим?

В.кожа и подкожная жировая клечатка

С.кожа,подкожная жировая клечатка и мышцы

Д.+все выше перечисленные слои и внутригрудная фасция

Е.кожа,подкожная жировая клечатка и собственная фасция

Какой орган распологается на границе между передними задним средостением?

В.+пищевод

С.трахея и главные бронхи

Д.вилочковая железа

Е.ни один из указанных органов не разделяет переднее и заднее средостение

Где располагаются остатки вилочковой железы,окруженные клетчаткой?

А.В верхнем отделе переднего средостения

В.в нижнем отделе переднего средостения

С.+в верхнем отделе заднего средостения

Д.в нижнем отделе заднего средостения

Е.на границе переднего и заднего средостения

Сколько ветвей обычно отходят от дуги аорты?

Какие анатомические элементы прилежат сзади к клетчатке,окружающей вилочковую железу?

А.+нисходящая аорта и пищевод

В.плече-головные вены, дуга аорты и перикард

С.симпатический ствол и полу не парная вена

Д.корень легкого

Е.грудной проток

Какой орган прилежит сзади к верхней полой вене?

В.пищевод

С.перикард и сердце

Д.+вилочковая железа

Е.дуга аорты

Какое анатомическое образование располагается вдоль правой стенки верхней полой вены?

А.корень правого легкого

В.+правый блуждающий нерв

С.правый диафрагмальный нерв

Д.грудная часть грудного протока

Е.правый симпатический ствол

В какую стенку верхней полой вены чаще впадает не парная вена?

А.в заднюю

В.в переднюю

С.+в правую

Д.в левую

С.определенного места впадения нет

Где проецируется начальный отдел восходящей части аорты?

А.уровень прикрепления хряща 1 ребра к левому краю грудины

В.+уровень прикрепления хряща 2 ребра к левому краю грудины

С.уровень прикрепления хряща 3 ребра к левому краю грудины

Д.уровень прикрепления хряща 4 ребра к левому краю грудины

Е.уровень прикрепления хряща 5 ребра к левому краю грудины

Какие нервы находится на переделевой поверхности дуги аорты?

А.+правый блуждающий нерв

В.левый блуждающий нерв

С.левый диафрагмальный нерв

Д.правый диафрагмальный нерв

Е.левый симпатический ствол

Какие способы пункции перикардиальной полости являются наиболее безопасными?

А.+способ Ларрея

В.способ Марфана

С.способ Делафуа

Д.способ Кушмана

Е.способ Пирогова

Что подразумевается под термином «перевязка артерии на протяжении»?

А. лигирование артерии на расстоянии 2-3 см ниже от места ее повреждения

В.+перевязка артерии в проксимальном отделе конечности

С. перевязка артерии вне раны в пределах здоровых тканей

Д.перевязка артерии вместе с веной

Е.фиксация временного шунта артерии с помощью лигатур

Что такое «прямой доступ к артерии»?

А.прямолинейный разрез

В.разрез, ориентированный по продольной оси конечности

С.+доступ строго по проекционной линии артерии

Д.доступ вне проекционной линии

Е.доступ, не связанный с необходимостью отодвигая мышц

Что такое «окольный доступ» к артерии?

А.доступ поперек хода сосудисто-нервного пучка

В.доступ, связанный с необходимость раздвигания мышц

С.+доступ вне проекционной линии

Д.доступ, связанный с необходимостью рассечения мышц

Е.доступ к артерии, проходящей в другой области