Кто подвергается экстренной профилактики при холере. Открытая медицинская библиотека

• Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 09.06.2009 N 43 (ред. от 17.05.2016) "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2521-09" (вместе с "СП 3.1.1.2521-09. Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой на территории РФ. Санитарно-эпидемиологические правила") (Зарегистрировано в Минюсте России 09.07.2009 N 14285)
• ПРОФИЛАКТИКА ХОЛЕРЫ. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМУ НАДЗОРУ ЗА ХОЛЕРОЙ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2521-09

XV. Экстренная профилактика

Экстренная профилактика проводится в очагах холеры в соответствии с п. 7.1, 7.3. Выбор средств экстренной профилактики проводят с учетом антибиотикограммы циркулирующих в очаге холерных вибрионов.

Антибактериальные препараты, разовые дозы, кратность и продолжительность применения, суточные и курсовые дозы приведены в табл. 2.

Таблица 2 - Схемы применения антибактериальных препаратов для экстренной профилактики холеры

Непатентованное название препарата

Способ применения

Разовая доза, г

Кратность применения в сут.

Суточная доза, г

Ципрофлоксацин

Офлоксацин

Пефлоксацин

Норфлоксацин

Доксициклин <*>

0,2 в 1-й день, затем по 0,1

0,2 в 1-й день, затем по 0,1

Препараты, которые необходимо иметь в резерве.

Примечание: При выделении холерных вибрионов, чувствительных к фуразолидону, беременным назначают этот препарат.

УТВЕРЖДЕНЫ

постановлением Главного

государственного санитарного врача

Российской Федерации

Профилактика холеры. Общие требования

к эпидемиологическому надзору за холерой

на территории Российской Федерации

Санитарно-эпидемиологические правила
СП 3.1.1.2521-09

__________________________________________________________________________

I. Область применения

1.2. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения очагов холеры и распространения возбудителя инфекции.

1.3. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

1.4. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и учреждения системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

II. Общие положения

2.1. Холера представляет собой особо опасную инфекционную болезнь с диарейным синдромом, фекально-оральным механизмом передачи возбудителя инфекции, водным (наиболее частым), пищевым и контактным путями распространения. Характеризуется различной тяжестью клинического течения заболевания, нарушением водно-солевого обмена, обезвоживанием, токсикозом и гастроэнтеритом. Инкубационный период - один-пять дней.

2.2. Холера входит в перечень болезней, требующих проведения мероприя­тий по санитарной охране территории Российской Федерации. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.) холера относится к болезням, которые могут оказывать серьезное влияние на здоровье населения, вызывать события, которые могут представлять собой чрезвычайную ситуацию в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, имеющую ме­ждународное значение.

2.3. В соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МБК-10), холера кодируется: АОО холера; АОО.О - холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae, классическая холера; АОО.1 - холера, вызванная холерным вибрионом О1, биовар eltor, холера Эль-Тор; АОО.9 - холера неуточненная.

2.4. Возбудителями холеры являются эпидемически значимые токсигенные,
содержащие гены холерного токсина (ctx AB +) и токсинорегулируемых пилей
(tcpA+) холерные вибрионы О1 серогруппы, биоваров V. cholerae cholerae и V.cholerae eltor, а также V. cholerae 0139 серогруппы. Выделенные из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды не содержащие гена холерного токсина (ctx АВ-) холерные вибрионы О1 и 0139 серогрупп могут вызывать единичные заболевания холерой (вибриононосительство) и вспышки.

2.5. В целях предупреждения возникновения и распространения холеры необходимо своевременно и в полном объеме проводить комплекс организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2.6. Проведение профилактических и противоэпидемических противохолерных мероприятий осуществляется в соответствии с настоящими санитарными правилами, нормативными документами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, федерального органа исполнительной власти, уполномоченного осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор в Российской Федерации.

III. Общие организационные мероприятия

3.1. Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заноса и распространения холеры на территории Российской Федерации, прово­дят специалисты органов и учреждений Роспотребнадзора, органов управления здраво­охранением в субъекте Российской Федерации, юридические лица, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, физические лица, в том числе индивидуальные предприниматели в соответствии с осуществляемой ими деятельностью согласно настоящим санитарным правилам и разрабатываемым в субъектах Российской Федерации комплексным планам.

3.2. В комплексный план по санитарной охране территории должен быть включен раздел противохолерных мероприятий, который разрабатываются управлениями Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, террито­риальными отделами управлений совместно с федеральными государственными учреждениями здравоохранения (далее - ФГУЗ) «Центр гигиены и эпидемиоло­гии» в субъектах Российской Федерации, филиалами ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» с органами управления и организациями здравоохранения в субъектах Российской Федерации (и муниципальных образованиях), управлениями Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту и его территориальными отделами, противо­чумными учреждениями Роспотребнадзора и заинтересованными организациями сроком на пять лет и ежегодно корректируются.

В разделе противохолерных мероприятий должны быть учтены организационные, профилактические, противоэпидемические меро­приятия и мероприятия в населенных пунктах после ликвидации очага холеры.

3.3. При составлении плана противохолерных мероприятий необходимо учитывать тип административной территории по эпидемическим проявлениям холеры (приложение).

3.4. Мероприятия по организации и обеспечению противоэпидемической готовности органов и учреждений Роспотребнадзора и лечебно-профилактических организаций на случай выявления больного (трупа) с подозрением на холеру должны включать:

Формирование медицинского штаба на случай выявления больного (подоз­рительного) холерой при выделении из поверхностных водоемов и других объек­тов окружающей среды токсигенных (ctxAB+) холерных вибрионов О1 или 0139 серогрупп, а также при выделении от больных и вибриононосителей атоксигенных (ctx АВ-) холерных вибрионов О1 или O139 серогрупп с учетом эпидемиоло­гической обстановки;

Разработку оперативных планов проведения первичных противоэпидемических мероприятий, в которых предусматриваются способ и по­рядок передачи информации (в рабочее и нерабочее время) вышестоящему руко­водству о выявлении подозрительного больного; схем оповещения и сбора спе­циалистов (в рабочее и нерабочее время); подготовку комплектов индивидуаль­ной защиты (противочумные костюмы или другие регламентированные средства индивидуальной защиты); укомплектование укладки для забора материала от больного и проб из объектов окружающей среды; определение функциональных обязанностей и действий каждого специалиста при выявлении больного (трупа), подозрительного на холеру; порядок госпитализации больного (подозрительного) холерой, контактировавших с больным холерой и проведения дезинфекционных и дезинсекционных мероприятий;

формирование противоэпидемической группы медицинского штаба для:
обеспечения учета и информации об эпидемиологической обстановке и противохолерных мероприятиях; проведения эпидемиологического обследования в оча­гах; отбора проб из объектов окружающей среды для лабораторного исследова­ния; контроля обеспечения режима биологической безопасности работы в инфекционном и провизорном госпиталях, изоляторе, бактериологических лабора­ториях и других медицинских организациях, независимо от их ведомственной принадлежности; проведения дезинфекционных и дезинсекционных мероприятий;

формирование самостоятельной или в составе противоэпидемической
группы медицинского штаба профилактической группы для обеспечения сани­тарно-эпидемиологического надзора и контроля;

Формирование группы оперативного эпидемиологического анализа для
оценки эпидемиологической обстановки и эффективности проводимых противо­холерных мероприятий;

Формирование госпитальной базы и патологоанатомической группы, паспортизацию инфекционного, провизорного госпиталей и изолятора, их мате­риально-техническое оснащение, обеспечение медицинским оборудованием, средствами лечения, для дезинфекции, стерилизации и дезинсекции;

Формирование лабораторной группы с определением мощности лабо­раторной базы, потребности в кадрах, оборудовании и централизованным обеспе­чением бактериологических лабораторий питательными средами, другими сред­ствами диагностики, дезинфекции, стерилизации и дезинсекции;

Создание на уровне субъектов Российской Федерации (республики, края, области) резерва кадров врачей, лаборантов, помощников эпидемиологов, врачей-дезинфектологов, дезинструкторов и дезинфекторов;

Определение порядка и обеспечения охраны стационаров специально­го назначения и бактериологических лабораторий учреждениями управлений внутренних дел (далее УВД);

Определение источников пополнения и расчет автотранспорта для ра­боты в очаге холеры;

Обеспечение противоэпидемической готовности и взаимодействия ор­ганов и организаций Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Министерства обороны Российской Федерации, Министерства транс­порта Российской Федерации, медицинских организаций других фе­деральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъ­ектов Российской Федерации на случай возникновения эпидемиологических ос­ложнений по холере.

3.5. На территории всей страны ежегодно проводится теоретическая и
практическая подготовка по холере на семинарах (рабочих местах):

Врачей-эпидемиологов, врачей-бактериологов, врачей-дезинфектологов, дезинструкторов, дезинфекторов в организациях, проводящих дезинфекционные работы; специалистов санитарно-карантинных пунктов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации и медицинских работников медицин­ских пунктов железнодорожных, авиа-, авто-, морских и речных вокзалов; замес­тителей главных врачей лечебно-профилактических организаций, заведующих врачебными участками и фельдшерско-акушерскими пунктами; врачей-инфекционистов, терапевтов и других специалистов, приписанных к стационарам специального назначения (инфекционный, провизорный госпитали, изолятор и обсерватор); врачей станций (отделений) скорой медицинской помощи, поликли­ник, фельдшерско-акушерских пунктов; патологоанатомов патологоанатомических отделений больниц и бюро судебно-медицинских экспертиз; медицинских работников психоневрологических стационаров, центров социальной реабилита­ции и других организаций;

Бортпроводников, проводников, команди­ров экипажей, помощников капитанов, сотрудников контрольных служб в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации и др.

3.6. Ежегодно проводятся тренировочные учения и практические занятия
для всех категорий обучаемых с отработкой функциональных обязанностей и
практических навыков на случай выявления больного с подозрением на холеру.

IV. Эпидемиологический надзор за холерой

Проводится гигиеническое воспитание и обучение населения.

4.1. Эпидемиологический надзор за холерой обеспечивает систему мер,
направленных на своевременное выявление заносных и местных случаев холеры,
обнаружение холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп в объектах окружающей
среды, информационное обеспечение, выработку обоснованных рекомендаций к
планированию и проведению профилактических и противоэпидемических меро­приятий с целью локализации и ликвидации возникших очагов холеры.

4.2. Органы и учреждения Роспотребнадзора и лечебно-профилактические организации Минздравсоцразвития России, а также соответствующие структурные подразделения федеральных органов исполни­тельной власти и иных государственных органов осуществляют эпидемиологический надзор за холерой на территории всей страны дифференцированно с учетом типов административных территорий по эпидемическим проявлениям холеры (приложение).

4.3. Информационное обеспечение при эпидемиологическом надзоре на территории всей страны осуществляют в следующем порядке:

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и бла­гополучия человека Российской Федерации обеспечивает в установленном поряд­ке информирование о возникновении или об угрозе возникновения холеры на территории страны органов и учреждений, уполномоченных осуществлять госу­дарственный санитарно-эпидемиологический надзор, органов управления здраво­охранением, противочумных учреждений, соответствующих структурных подраз­делений федеральных органов исполнительной власти и иных государственных органов.

ФГУЗ «Противочумный центр» Роспотребнадзора - Региональный центр по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I-II групп патогенности с прикрепленными субъектами Российской Федерации и Центр индикации и диаг­ностики возбудителей опасных инфекционных болезней - информирует органы и учрежде­ния Роспотребнадзора о заболеваемости холерой за рубежом.

ФГУЗ «Противочумный центр» Роспотребнадзора совместно с ФГУЗ «Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт» - Референс - центр по мониторингу за холерой - ежегодно сообщают о свойствах холер­ных вибрионов О1 и 0139 серогрупп, выделенных из объектов окружающей сре­ды и от людей на территории Российской Федерации, управлениям Роспотребнад­зора по субъектам Российской Федерации, ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемио­логии» в субъектах Российской Федерации, научно-исследовательским противо­чумным институтам и противочумным станциям Роспотребнадзора.

Главные государственные санитарные врачи по субъектам Российской Фе­дерации представляют информацию о каждом больном холерой и вибриононосителе в виде донесений в Роспотребнадзор, в органы государственной власти субъ­екта Российской Федерации и органы местного самоуправления, на территории которых управление непосредственно осуществляет функции по государственно­му санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю), во ФГУЗ «Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт», во ФГУЗ «Проти­вочумный центр» Роспотребнадзора, в курирующий научно-исследовательский противочумный институт и территориальные противочумные учреждения - ре­гиональные центры индикации и диагностики опасных инфекционных болезней Роспотребнадзора.

Главные государственные санитарные врачи по субъектам Российской Фе­дерации, главные государственные санитарные врачи территориальных отделов управлений Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту, директора ФГУЗ «Научно-исследовательский противочумный институт», начальники ФГУЗ «Противочумная станция» Роспотребнадзора передают информацию о выделе­нии холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп из объектов окружающей среды на подконтрольной территории в Роспотребнадзор, ФГУЗ «Ростовский-на-Дону на­учно-исследовательский противочумный институт», в ФГУЗ «Противочумный центр» Роспотребнадзора и курирующий научно-исследовательский противочумный институт.

4.4. Сбор, обработку первичной информации, эпидемиологический анализ и оценку осуществляют специалисты Управлений Роспотребнадзора по субъек­там Российской Федерации и ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии» в субъ­ектах Российской Федерации в оперативном порядке. Результаты оперативного эпидемиологического анализа являются основой для принятия экстренных управ­ленческих решений.

Ретроспективный эпидемиологический анализ осуществляют специалисты Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации на основе анализа данных о заносах холеры на административную территорию, о заболеваемости холерой и выявлении вибриононосителей, выде­лении холерных вибрионов из объектов окружающей среды с учетом природно-социальных условий, демографических особенностей территории, ее отдельных частей и конкретных эпидемиологически значимых объектов. Анализ направлен на выявление основных закономерностей проявления холеры и прогнозирование эпидемиологической обстановки.

Районирование и отнесение административной территории к I-III типам по эпидемическим проявлениям основано на оценке комплекса показателей и дан­ных, характеризующих: удельный вес больных холерой и вибриононосителей в субъекте относительно общего числа больных холерой и вибриононосителей, за­регистрированных в России; максимальные показатели заболеваемости (инфицированности) холерой на 100 тыс. населения; заносы инфекции с (без) распростра­нением (я), типы (водный, пищевой и другие) эпидемического процесса; свойства холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп, выделенных от людей с учетом эпи­демической значимости (наличие гена холерного токсина ctxAB+ и других при­знаков); максимальное число лет ежегодного выделения холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп (в том числе гемолизотрицательных, содержащих ctxAB ген, гемолизположительных и гемолизотрицательных, не содержащих ctxAB гена) из поверхностных водоемов; сезонность обнаружения холерных вибрионов в водных объектах; загрязнение поверхностных водоемов необеззараженными и неочищен­ными сточными водами (количество сбрасываемых сточных вод, их характери­стика); микробиологические показатели качества воды для оценки условий цен­трализованного и нецентрализованного водоснабжения, рекреационного водо­пользования с учетом действующих санитарно-эпидемиологических правил и нормативов; наличие между­народных портов в пунктах пропуска через государственную границу (воздуш­ных, морских и речных, железнодорожных и автомобильных станций и перехо­дов) Российской Федерации; показатели интенсивности международной миграции - коэффициент интенсивности миграционного оборота (о/ооо) в субъекте в раз­личных пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации (отношение числа прибывших и убывших к численности населения на 100 тыс. населения) и удельный вес пассажиров и членов экипажей, прибывших различ­ными видами транспорта из стран и с территорий, неблагополучных по холере, относительно прибывших из-за рубежа различными видами транспорта; состояние заболеваемости и летальности (смертности) по острым ки­шечным инфекциям неустановленной этиологии (показатели, используемые при эпидемиологическом анализе, проводимом с учетом нормативных документов).

4.5. Специалисты ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации, филиалов ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии» осуществляют оценку качества воды на соответствие санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам, условиям безопасного для здоровья населения использования водных объектов, систем центра­лизованного и нецентрализованного питьевого водоснабжения с целью определения степени потенциальной опасности реализации водного пути распространения возбудителя холеры на административных территориях (город, район, населенный пункт).

4.6. Специалисты управлений Роспотребнадзора по субъекту, территори­альных отделов управлений Роспотребнадзора составляют карты-схемы населенных пунктов с указа­нием расположения канализационных очистных сооружений, мест сбросов хозяйственно-бытовых сточных вод (в том числе аварийных) в открытые водоемы, их характер и объем, наличие канализационно-насосных станций вблизи водоемов, используемых для рекреационного и хозяйственно-бытового водопользования, а также с указанием мест обнаружения холерных вибрионов О1 и O139 серогрупп.

4.7. Лабораторному обследованию на холеру при проведении эпидемиологического надзора в соответствии со ст. 33 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ, с п. 2, ст. 23 Международных медико-санитарных правил (2005 г.) подлежат лица, представленные в табл. 1.

п/п	Лица, подлежащие лабораторному обследованию на холеру	Периоды обследования Типы территорий
			II	II III
	Больные с диареей и рвотой при тяжелом течении болезни и выраженном обезвожи вании* ) .	в течение года на территории всей страны
	Граждане Российской Федерации, забо­ левшие острыми кишечными инфекциями в течение пяти дней После прибытия из неблагополучных по холере стран, а также имевшие диарею и рвоту в пути следова­ ния. * )	в течение года на территории всей страны
	Иностранные граждане, заболевшие Ост­ рыми кишечными инфекциями в течение пяти дней после прибытия из Неблагопо­лучных по холере стран, находящиеся на стационарном лечении И при обращении за медицинской помощью по поводу ука­ занного заболевания, при наличии риска	в течение года на территории всей страны
	Лица без гражданства или Иностранные граждане при медицинском освидетельст­вовании на территории Российской Феде­ рации (с дисфункцией кишечника и по эпидемиологическим показаниям).*	в течение года на территории всей страны

Таблица 1 - Тактика эпидемиологического надзора за холерой при обследовании населения

	Больные острыми кишечными болезнями в стационарах и оставленные на дому.*	май- сентябрь	июнь- сентябрь	Обследова- ние прово- дится по эпид- показаниям
	Лица с дисфункцией кишечника при поступлении в центры социальной реабили­ тации и организации спецрежима.**	май- сентябрь	Июнь- сентябрь	Обследова- ние прово- дится по эпид- показаниям
	по­ступлении в психоневрологические ста­ ционары и диспансеры.**	май- сентябрь	июнь- сентябрь	Обследова- ние прово- дится по эпид- показаниям
	Лица с дисфункцией кишечника при по­ступлении в негосударственные медицин­ ские организации.**	май- сентябрь	июнь- сентябрь	Обследова- ние прово- дится по эпид- показаниям
	Умершие, причиной смерти которых Яви­ лись кишечные инфекции Неустановлен­ ной этиологии.	май- сентябрь	июнь- сентябрь	Обследова- ние прово- дится по эпид- показаниям

Примечания: * - бактериологическое обследование на холеру осуществля­ется трехкратно (с интервалом 3 часа), до начала лечения антибиотиками;

* * — бактериологическое обследование на холеру осуществляется однократ­но до начала лечения антибиотиками.

4.8. Бактериологическое исследование на холеру проб из объектов окружающей среды на территории страны осуществляют дифференци­рованно, с учетом типов территорий по эпидемическим проявлениям холеры. На территориях I типа исследования осуществляют с мая по сентябрь один раз в семь дней; на территориях II типа - с июня по сентябрь один раз в семь дней; на терри­ториях III типа, подтипов А и Б - в июле и августе, один раз в семь дней; на тер­риториях III типа, подтипа В исследования проводятся с учетом оценки результа­тов социально-гигиенического мониторинга - при несоответствии качества воды источников централизованного и нецентрализованного хозяйственно-питьевого водоснабжения и рекреационного водопользования (водоемы I и II категорий) санитарным правилам.

Количество точек отбора проб воды и других объектов окружающей среды для бактериологического исследования на наличие холерных вибрионов опреде­ляется для каждого поверхностного водоема и других объектов управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, территориальными отде­лами управлений Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, противочумными и други­ми учреждениями, проводящими исследования. При выборе точек учитывается характер использования водоемов, количество и места сброса сточных вод, ре­зультаты санитарно-микробиологических исследований воды, гидрологическая характеристика водоема. Особое внимание при выборе точек отбора проб обра­щается на водоемы, берущие начало из сопредельных стран и с административ­ных территорий, неблагополучных по холере, а также на водоемы вдоль транс­граничных автомагистралей. Точки отбора проб воды согласуются с территори­альными противочумными учреждениями и утверждаются управлениями Рос­потребнадзора по субъектам Российской Федерации.

Обязательному бактериологическому исследованию подлежат (стационар­ные точки): вода из водоемов I категории, используемых в качестве источников для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, в зонах санитарной ох­раны; вода из водоемов, в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод не­зависимо от степени их очистки (и ниже по течению на 50-500 м); вода из водо­емов II категории, в местах рекреационного водопользования, определенных санитарными правилами. Другие стационарные точки отбора проб из водоемов опре­деляются с учетом санитарно-гигиенических и санитарно-бактериологических показателей, а также эпидемиологических показаний.

На стационарные точки отбора проб воды из поверхностных водоемов спе­циалистами ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации, филиалов ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» составляются паспорта и согласо­вываются с Управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, территориальными отделами управлений Роспотребнадзора. В местах отбора проб воды из поверх­ностных водоемов осуществляются физико-химические и санитарно-микробиологические исследования в сроки, предусмотренные санитарными правилами.

4.9. Все выделенные от людей и из объектов окружающей среды культу­ры холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп подлежат идентификации с оцен­кой их эпидемической значимости путем определения наличия гена холерного токсина (ctxAB+), токсинорегулируемых пилей (tcpA+) и других тестов,а также определением чувствительности к антибиотикам в лабораториях особо опасных болезней ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Фе­дерации или противочумных учреждений.

4.10. Результаты эпидемиологического надзора за холерой являются основанием для внесения корректив в комплексные планы, направленность и объем противохолерных мероприятий.

V. Мероприятия при выделении холерных вибрионов О1 и O139 серогрупп из объектов окружающей среды

5.1. При выделении холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп, содержащих ген холерного токсина (ctxAB), из водных объектов и хозяйственно-бытовых сточных вод, а также до установления эпидемической значимости (токсигенности) выделенных культур:

вводят ограничительные мероприятия на водопользование водными объ­ектами, определяемые управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, а также в местах сброса сточных вод;

увеличивается количество точек отботбора проб воды из поверхностных во­доемов, в том числе ниже сброса сточных вод, отбор проб и исследования на хо­леру осуществляют ежедневно;

Проводится эпидемиологическое расследование с целью установления источников контаминации водных объектов и сточных вод;

Осуществляется трехкратное бактериологическое обследование обследование на холеру больных острыми кишечными инфекциями, поступающих в стационары, а также других лиц, указанных в п. 4.7.

Указанные мероприятия отменяют после трех последовательно отрицатель­ных результатов бактериологического анализа на холеру.

5.2. При выделении атоксигенных холерных вибрионов О1 и 0139 серог­рупп из стационарных точек, указанных в п. 4.8., а также с учетом эпидемиоло­гической обстановки или санитарно-гигиенических показаний проводится полныйили частичный перечень мероприятий, предусмотренных в п. 5.1.

5.3. При выделении атоксигенных холерных вибрионов О1 и O139 серог­рупп

из других точек проводится эпидемиологическое расследование с целью ус­тановления источников контаминации водных объектов.

VI. Организационные мероприятия в очаге холеры

6.1. Очаг холеры объявляется по представлению управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации при регистрации первого больного холерой (вибриононосителя) с выделением из клинического материала (испражнения, рвотные массы) токсигенных холерных вибрионов О1 или 0139 серогрупп. В случае обнаружения у первого больного (вибриононосителя) атоксигенных холерных вибрионов 01 или 0139 серогрупп очаг не объявляется, но в случае возникновения вспышки с реализацией водного или пищевого путей распространения атоксигенных холерных вибрионов очаг холеры объявляется.

6.2. При регистрации бактериологически подтвержденных единичных
случаев заболеваний холерой, возникших в результате заражения больного (виб­риононосителя) до прибытия его в населенный пункт, решением СПК при Администрации субъекта, по представлению управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, объявляют статус заносного очага холеры.

6.3. Очагом холеры могут быть отдельные домовладения, часть населён­ного пункта или весь населенный пункт, административная территория, где выяв­лен больной (ые) холерой или вибриононоситель (и).

6.4. Границы очага холеры устанавливаются в пределах территории, определенной управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, на основании данных о территориальном распределении больных и вибриононосителей, мест обнаружения холерных вибрионов в водных объектах, а также путей распространения и факторов передачи возбудителя инфекции.

6.5. Локализация и ликвидация очага холеры проводится по оперативному
плану противоэпидемических мероприятий, разрабатываемому медицинским
штабом.

6.6. Организация информационного обеспечения в очаге возлагается на
начальника медицинского штаба, лечебно-профилактическую и противоэпиде­-
мическую группы медицинского штаба.

6.7.Организация бактериологического обследования больных холерой,
вибриононосителей, контактировавших с ними, различных групп населе­ния возлагается на лечебно-профилактическую и противоэпидемическую группы медицинского штаба.

6.8. Организация медицинского наблюдения за контактировавшими с
больными холерой (вибриононосителями), оставленными на дому, текущей дезинфекции и подворных обходов для выявления больных с диареей и рвотой и лиц, находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования возлагается на лечебно-профилактическую группу медицинского штаба.

6.9. Лабораторные исследования на холеру проводят бактериологические
лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской
Федерации и филиалы ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии», лечебно-профилактических организаций, противочумных учреждений, соответствующих структурных подразделений федеральных органов исполнительной власти и иных государст­венных органов с обеспечением выполнения санитарных правил биологической безопасности работы с микроорганизмами и проведения диагностических иссле­дований на холеру, предусмотренных для лабораторий разного уровня.

6.10. Организация и проведение дезинфекционных и дезинсекционных
мероприятий возлагается на специалистов ФГУЗ «Дезинфекционная станция»
Роспотребнадзора, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Россий­ской Федерации и филиалов ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии» (по территориальному принципу организации деятельности).

6.11. В зависимости от эпидемиологической обстановки и необходимости
усиления кадрами приказом Главного государственного санитарного врача Рос­сийской Федерации в очаг холеры могут направляться специализированные про­тивоэпидемические бригады (СПЭБ), профильные (эпидемиологические и бакте­риологические) группы из состава СПЭБ, а также отдельные специалисты лечеб­но-профилактических организаций, противочумных учреждений, управлений Роспотребнадзо­ра по субъекту Российской Федерации, территориальных отделов управлений Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации, филиалов ФГУЗ «Центр ги­гиены и эпидемиологии».

VII. Комплекс противоэпидемических мероприятий в зависимости от токсигенности (эпидемической значимости) выделенных холерных вибрионов О1 и O139 серогрупп

7.1. При выделении от больных холерой и вибриононосителей токсигенных (ctxAB+) штаммов холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп осуществляется следующий алгоритм противохолерных мероприятий:

госпитализация больных холерой, вибриононосителей и больных с диаре­ей и рвотой, обезвоживанием III-IV степени в инфекционный госпиталь;

выявление, изоляция (медицинское наблюдение), трехкратное бактериологическое обследование на холеру и экстренная профилактика контактировавших с больными холерой (вибриононосителями) и лиц, находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования (общие факторы передачи возбудителя инфек­ции);

медицинское наблюдение (на дому) за контактировавшими с учетом об­стоятельств (семейных), препятствующих их изоляции, на срок, предусмотренный для получения результатов трехкратного бактериологического обследования и проведения курса экстренной профилактики;

активное выявление, госпитализация в провизорный госпиталь с трехкратным бактериологическим обследованием на холеру больных с диареей и рвотой;

вскрытие умерших от острых кишечных инфекций с бактериологи­ческим исследованием на холеру секционного материала;

заключительная дезинфекция в очаге холеры после госпитализации боль­ного (подозрительного) холерой или вибриононосителя (на дому, по месту рабо­ты, учебы и другим местам их пребывания), после удаления трупа;

Профилактическая дезинфекция по эпидемическим показаниям;

текущая дезинфекция в окружении больных холерой, вибриононосителей
и больных с диареей и рвотой, обезвоживанием III — IV степени, контактировав­ших с больными холерой (вибриононосителями) - в инфекционном, провизорном госпиталях и изоляторе;

лабораторное обследование на холеру контингентов, предусмотренных
при эпидемиологическом надзоре (п. 4.7.);

оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости холерой.

7.2. До получения результатов определения эпидемической значимости
(токсигенности) выделенных штаммов холерных вибрионов О1 и 0139 серогрупп
проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, предусмотренных при
выделении токсигенных штаммов холерных вибрионов (п. 7.1.).

7.3. При выделении от больных холерой и вибриононосителей атоксиген-
ных штаммов холерных вибрионов О1 и 0139 серогрупп проводится:

Госпитализация больных холерой и вибриононосителей в инфекцион­ный госпиталь;

Эпидемиологическое обследование очагов холеры;

Выявление, изоляция или медицинское наблюдение за контактировав­шими с больным холерой или вибриононосителем, лицами, находившимися в одинаковых условиях по риску инфицирования, работающими на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности, торговли продовольствен­ными товарами и других эпидемиологически важных объектах, трехкратное бак­териологическое обследование на холеру и экстренная профилактика;

Заключительная дезинфекция после госпитализации больного или вибрионосителя и контактировавших с больным или вибриононосителем.

7.4. О каждом больном холерой или вибриононосителе, независимо от
эпидемической значимости (токсигенности) выделенных штаммов холерных виб­рионов и о смертельных исходах немедленно предоставляется информация главным врачам ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Фе­дерации, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транс­порту», руководителям управлений Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, территориальных отделов управлений Роспотребнадзора по субъек­там Российской Федерации и лечебно-профилактических организаций согласно схеме оповещения, а также (при объявлении очага) - в группы учета и информа­ции противоэпидемической и лечебно-профилактической служб территориально­го (районного, городского, областного, краевого, республиканского) медицинско­го штаба очага. При этом передаются данные о числе больных и вибриононосите­лей, выявленных за истекшие сутки (на определенный час), а также о числе боль­ных и вибриононосителей от момента регистрации первых больных холерой и вибриононосителей с нарастающим итогом. Далее информация передается согласно п. 4.3 настоящих санитарных правил.

VIII. Организация госпитализации больных холерой, вибриононосителей и изоляции контактировавших с ними

8.1. Госпитализация в стационар больных холерой и вибриононосителей
осуществляется бригадами эвакуаторов станции (отделения) скорой медицинской
помощи.

Больных холерой с дегидратацией III и IV степени госпитализируют реани­мационные бригады на транспорте с регидратационными системами и растворами для проведения регидратации по показаниям.

8.2. Транспорт для госпитализации больных холерой оснащают подклад­ной клеенкой, дезинфицирующими растворами в рабочем разведении, ветошью, емкостью для сбора и обеззараживания выделений.

Во время транспортировки больных в случае необходимости проводят те­кущую дезинфекцию.

8.3. Контактировавших с больным холерой (вибриононосителем) направ­ляют в изолятор в сопровождении среднего медицинского персонала на транспор­те станции (отделения) скорой медицинской помощи.

8.4. Персонал бригад эвакуаторов должен быть одет в противочумный
костюм IV типа (комбинезон (пижама), противочумный (хирургический) халат,
шапочка (малая косынка), носки, тапочки), резиновые перчатки. Необходимо
предусмотреть респиратор (ватно-марлевую маску) на случай рвоты у госпитали­зируемого.

8.5. После госпитализации больных или вибриононосителей и изоляции
контактировавших транспорт и предметы, используемые при транспортировании,
обеззараживают силами бригады эвакуаторов или дезинфектора инфекционного и
провизорного госпиталей на специально оборудованной площадке. Для обеззара­живания транспорта используется инвентарь госпиталя (гидропульт или автомакс, или другой распылитель жидкости, а также ветошь и тара для обработки пола, стен, носилок, предметов ухода) или учреждения, осуществляющего доставку больного в стационар. Все члены бригады после смены обязаны пройти санитар­ную обработку.

IX. Эпидемиологическое обследование в очаге

9.1. Каждый случай заболевания холерой или вибриононосительства, а также подозрения на заболевание подлежит эпидемиологическому обследованию по месту жительства, работы, учебы и другим местам пребывания больного (вибриононосителя). Его осуществляют специалисты из групп эпидемиологического обследования противоэпидемической службы очага, специалисты СПЭБ, проти­вочумных учреждений, управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, территориальных отделов управлений Роспотребнадзора по субъек­там Российской Федерации, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах, филиалов ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в составе врача-эпидемиолога и помощника эпидемиолога (лаборанта).

9.2. Обследование проводят с целью установления источника инфекции,
конкретных мест и условий заражения больного или вибриононосителя, выявле­ния контактировавших с ним лиц, а также возможных путей и факторов передачивозбудителя холеры, определения границ очага и объема санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

9.3. По результатам эпидемиологического обследования эпидемиолог за­полняет медицинскую документацию.

X. Порядок выявления больных холерой и вибриононосителей в очаге

10.1. Больных с диареей и рвотой выявляют активно при подворных обходах, осуществляемых силами территориальных лечебно-профилактических организаций, а также на этапах оказания медицинской помощи (при поступлении в стационары (хирургические и другие отделения), посещении поликлиник, врачеб­ных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов). При организации проведе­ния подворных обходов врачебные участки разделяют на микроучастки с числом жителей до 500 (для сельской местности и районов индивидуальной застройки) и до 1000 человек (для участков с многоэтажной застройкой). За каждым участком закрепляется бригада в составе медицинской сестры и студентов медицинских учебных организаций.

10.2. Больных с диареей и рвотой выявляют активно среди поступающих в
приемники-распределители и другие специальные учреждения УВД, центры социальной реабилитации, психоневрологические стационары и диспансеры, среди иностранных граждан и лиц без гражданства при медицинском освидетельствова­нии в определенных перечнем организаций здравоохранения и в негосударствен­ных медицинских организациях.

10.3. О каждом выявленном больном с диареей и рвотой в установленном
порядке сообщают на станцию (в отделение) скорой медицинской помощи или в
организацию дезинфекционного профиля для госпитализации и направляют экс­тренное извещение во ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Рос­сийской Федерации, филиалы ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии». Сведения о результатах ак­тивного выявления больных ежедневно предоставляют в территориальную поли­клинику и в медицинский штаб, в группу учета и информации.

10.4. Группы населения, в том числе декретированные, подлежащие бакте­риологическому обследованию на холеру с целью выявления вибриононосителей, и очередность их обследования определяет противоэпидемическая служба меди­цинского штаба на основании результатов эпидемиологического обследования и анализа данных эпидемиологического

надзора за холерой. Организация и проведение бактериологического обследования на холеру перечисленных лиц возлагаются на противоэпи-демическую и лабораторную группы медицинского штаба.

XI. Мероприятия в отношении лиц, контактировавших с больными холерой или вибриононосителями

11.1. Показания к изоляции контактировавших с больным или вибриононосителем определяет эпидемиолог с учетом данных эпидемиологического обследо­вания очага, выявления условий инфицирования и действующих факторов пере­дачи возбудителя инфекции в очаге, уровня санитарного благоустройства жилища и мест общего пользования, особенностей профессиональной деятельности и связанной с этим степени их эпидемической опасности.

11.2. Период изоляции лиц, общавшихся с больным холерой (вибриононосителем) в бытовых условиях (члены семьи больного или вибриононосителя, проживающие в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях в одной коммунальной квартире или общежитии), лиц, подвергшихся одинаковому с больным (вибриононосителем) риску инфицирования (по общему фактору пере­дачи возбудителя инфекции), лиц из декретированных групп населения рекомен­дуется определять, исходя из инкубационного периода холеры и времени, необ­ходимого для проведения курса экстренной профилактики и получения результа­тов бактериологического обследования.

11.3. В изоляторе осуществляется медицинское наблюдение, трехкратное
бактериологическое обследование и экстренная профилактика антибиотиками
контактировавших. Экстренная профилактика осуществляется антибиотиками, к
которым должна быть определена чувствительность холерных вибрионов, выделенных в очаге.

11.4. При оставлении на дому одного из членов семьи за ним рекоменду­ется устанавливать медицинское наблюдение по месту жительства в течение пяти суток с трехкратным бактериологическим обследованием на холеру, проведениемэкстренной профилактики и текущей дезинфекции.

XII. Дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия

12.1. В комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при холере входит проведение дезинфекционных и дезинсекционных мероприятий, которые обеспечивают устранение действия путей и факторов передачи возбудителя инфекции.

12.2. Дезинфекционные мероприятия при холере включают работы по профилактической и очаговой дезинфекции.

12.3. Перед развертыванием госпиталей (инфекционного и провизорного) и изолятора проводят профилактическую дезинфекцию и дезинсекцию в помещениях и на их территории.

12.4. Заключительную дезинфекцию и дезинсекцию (мух и тараканов) в оча­ге, по месту выявления больного (подозрительного) холерой, вибриононосителя, проводят после их госпитализации, изоляции контактировавших, удаления трупа с целью деконтаминации выделений и других объектов окружающей среды.

12.5. Заключительную дезинфекцию в очаге инфекции
выполняют в течение трех-шести часов с момента госпитализации больного (по­дозрительного) холерой или вибриононосителя, а по месту работы или учебы — в течение первых суток.

12.6. Заключительную дезинфекцию в очаге инфекции выполняет бригада специалистов федеральных государственных унитарных предприятий дезинфек­ционного профиля, дезинфекционные станции и станции профилактической де­зинфекции, дезинфекционные отделы и отделения ФГУЗ «Дезинфекционная станция» или ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации, филиалов ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Рос­сийской Федерации (по территориальному принципу организации деятельности).

12.7. До проведения заключительной дезинфекции уничтожают мух, находящихся в квартире больного, с помощью средств в аэрозольной упаковке при закрытых окнах и дверях, чтобы не допустить вылета мух из помещений. В случае скопления мух вне помещений проводят обработку стен, поверхностей около туалетов и мусорных контейнеров.

12.8. Санитарную обработку больных и текущую дезинфекцию в госпита­лях (инфекционном и провизорном) и изоляторе осуществляют в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности при работе с микроорганизмами I и II групп патогенности (опасности).

12.9. В поликлиниках, амбулаториях, детских консультациях и других лечебно-профилактических организациях при обнаружении больного (подозрительного) холерой текущую и заключительную дезинфекцию проводят в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности при работе с микроорганизмами I и II групп патогенности (опасности).

12.10. Персонал при проведении очаговой заключительной дезинфекции должен быть одет в защитную одежду в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности при работе с микроорганизмами I и II групп патогенности (опасности). После окончания обработки очага бригада дезинфекционистов обеззараживает обувь и руки (в перчатках) и полиэтиленовые (клеенчатые) фартуки. По окончании смены персонал обязан пройти санитарную обработку.

12.11. При проведении текущей, заключительной и профилактической дезинфекции и дезинсекции используют средства и методы, разрешенные в установленном порядке для применения в Российской Федерации. Обработку объектов окружающей среды необходимо проводить в соответствии с требованиями санитарных правилах по биологической безопасности при работе с микроорганизмами I и II групп патогенности (опасности), методическими указаниями и инструкциями по применению конкретного дезинфицирующего или дезинсекционного средства.

12.12. Вскрытие, транспортирование и захоронение трупов проводят в со­ответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности при работе с микроорганизмами I и II групп патогенности (опасности).

XIII. Бактериологическое исследование на холеру проб из объектов окру­жающей среды

Обязательному бактериологическому исследованию подлежит вода поверх­ностных водоемов в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод, в зонах санитарной охраны водных объектов для питьевого и хозяйственно-бытового во­доснабжения, в местах рекреационного водопользования и других стационарных точках отбора проб, а также точках, определяемых по эпидемическим показаниям.

Вода для централизованного и нецентрализованного питьевого водоснаб­жения, хозяйственно-бытовые сточные воды, сточные воды инфекционных ста­ционаров, аэропортов, железнодорожных вокзалов, морских и речных портов, гостиниц, рынков и других объектов, содержимое не канализованных туалетов, другие объекты исследуются с учетом эпидемиологической обстановки и резуль­татов санитарно-эпидемиологического надзора. Сроки и кратность бактериологи­ческого исследования проб из объектов окружающей среды определяются реше­нием медицинского штаба.

XIV. Ограничительные мероприятия (карантин)

14.1. Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся в случае угрозы
выноса инфекции за пределы очага и дальнейшего ее распространения в пределах
очага.

К ограничительным мероприятиям относятся:

запрещение водопользования водными объектами в местах, определяемых
противоэпидемической службой медицинского штаба;

запрещение выезда из организованных коллективов (санаторно-курортные
учреждения, туристические базы, кемпинги и т.д.) при выявлении в них больных
холерой (вибриононосителей) и при угрозе распространения инфекции;

ограничение размещения в населенных пунктах, особенно курортной зо­ны, неорганизованно отдыхающих при отсутствии надлежащих санитарно-гигиенических условий;

ограничение массовых сборов населения при различных ритуальных обря­дах (свадьба, похороны и др.);

Ограничение туристических рейсов (экскурсионных, паломничество и
т.п.), специальных мероприятий (ярмарок, конгрессов, фестивалей, спортивных
состязаний и т.п.).

14.2. Границы территории, на которой вводятся те или иные ограничитель­ные мероприятия (карантин), определяют исходя из конкретной эпидемиологиче­ской обстановки, возможных действующих факторов передачи возбудителя инфекции, санитарно-гигиенических условий, интенсивности миграции на­селения и транспортных связей с другими территориями.

Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся (отменяются) на
основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей решением Правительства Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, а также решением уполномоченных должностных лиц феде­рального органа исполнительной власти или его территориальных органов, струк­турных подразделений, в ведении которых находятся объекты, обороны и иного специального назначения (статья 31 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»).

14.3. Обсервацию осуществляют в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил по биологической безопасности
работы с микроорганизмами 1-й групп патогенности (опасности).

XV. Экстренная профилактика

Экстренная профилактика проводится в очагах холеры в соответствии с п. 7.1, 7.3. Выбор средств экстренной профилактики проводят с учетом антибио-тикограммы циркулирующих в очаге холерных вибрионов.

Антибактериальные препараты, разовые дозы, кратность и продолжитель­ность применения, суточные и курсовые дозы приведены в табл. 2.

Таблица 2 - Схемы применения антибактериальных препаратов для экстренной профилактики холеры

	Непатентованное	Спо-	Разовая	Крат-	Су-	Курсо-	Продолжи-
п/п	название	соб	доза,	ность	точ-	вая	тель-
	препарата	приме-		при-	ная	доза,	ность курса,
		нения		мене-	доза,		сут.
				ния в
				сут.
	Ципрофлоксацин	внутрь
	Офлоксацин	внутрь
	Пефлоксацин	внутрь
	Норфлоксацин	внутрь
	Доксициклин*	внутрь	0,2 в 1-й
			день,		в 1-й
			затем		день,
			по 0,1		затем
					по

* - препараты, которые необходимо иметь в резерве

Примечание: При выделении холерных вибрионов, чувствительных к фура-золидону, беременным назначают этот препарат.

XVI. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в очаге холеры

16.1. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия
в очаге холеры направлены на устранение выявленных и предполагаемых путей и
факторов передачи возбудителя инфекции и условий, способствующих дальней­шему распространению холеры.

16.2. Профилактическая группа медицинского штаба обеспечивает санитарно-эпидемиологический надзор и контроль:

Соблюдения санитарно-эпидемиологических требований к водным объек­там, питьевой воде и питьевому водоснабжению, организации питания, пищевым продуктам, содержанию территорий городских и сельских поселений;

Соблюдения санитарно-эпидемиологических требований к организации
рыночной и уличной торговли продуктами питания; не рекомендуется розничная
торговля продуктами, употребляемыми в пищу без термической обработки, раз­личными напитками (пиво, квас и другие) без герметической упаковки;

соблюдения санитарно-эпидемиологических требований к функциониро­ванию железнодорожных вокзалов, пассажирских поездов, стоянок туристиче­ских поездов, аэровокзалов, речных, морских и автодорожных вокзалов, а такжеобъектов общественного питания на транспорте.

16.3. Перечень объектов, сточные воды которых подлежат обеззаражива­нию перед отведением в наружную канализацию, и порядок обеззараживания оп­ределяют управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, территориальные отделы управлений Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации и организации коммунального хозяйства с учетом сложившейся эпидемиологической обстановки.

16.4. Проводится работа по гигиеническому воспитанию и обучению на­
селения мерам профилактики холеры и других острых кишечных инфекций с ис­пользованием всех форм и методов.

XVII. Эпидемиологический анализ и оценка эффективности противоэпидемических мероприятий

17.1. В очаге холеры осуществляется оперативный эпидемиологический анализ с момента возникновения очага до его ликвидации.

17.2. Эпидемиологический анализ проводят с целью выяснения
возможных путей заноса холеры в населенный пункт, причин и условий, способ­ствующих возникновению местных случаев, установления действующих путейраспространения и факторов передачи возбудителя инфекции, а также для обос­нования тактики и объема профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага, и оценку их эффективности.

17.3. Эпидемиологический анализ осуществляет группа оперативного
эпидемиологического анализа во взаимодействии с группой учета и информации
при медицинском штабе.

Анализируется динамика инфицированности населения, которая включает число больных (со дня заболевания) и вибриононосителей (со дня забора мате­риала) по дням вспышки для слежения за уровнем и динамикой эпидемического процесса; территориальное распределение больных холерой и вибриононосите­лей, выявление «территорий риска»; возрастная и социальная структура распре­деления больных и вибриононосителей; возможные пути и факторы передачи возбудителя инфекции, их удельный вес («факторы риска»); очаговость; результа­ты исследования проб из объектов окружающей среды на холеру в эпидемиче­ском очаге; результаты бактериологического обследования на холеру больных холерой, вибриононосителей, больных ОКИ и других контингентов населения; характеристика культур холерных вибрионов (биовар, серовар, эпидемическая значимость, чувствительность к антибиотикам и другие свойства), выделенных от людей и из объектов окружающей среды; сроки проведения заключительной де­зинфекции в очагах после госпитализации больных холерой и вибриононосите­лей.

17.4. Оценка эффективности противоэпидемических мероприятий вклю­чает: своевременность госпитализации больных холерой (со дня заболевания, обращения и активного выявления) и вибриононосителей (со дня получения лабора­торного подтверждения); своевременность организации и проведения текущей, заключительной и профилактической дезинфекции, результатов их контроля; ре­зультаты активного выявления больных холерой на этапах оказания медицинской помощи и при осуществлении подворных обходов (выявление больных дис­функцией кишечника и рвотой со дня заболевания); регистрацию случаев инфи­цирования холерой в холерном, провизорном госпиталях, изоляторе, бактериоло­гических лабораториях, на эвакотранспорте и в других медицинских организациях; результаты обследования на вибриононосительство различных групп населения; результативность бактериологических исследований на холеру проб из объектов окружающей среды; полноту и объем мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи возбудителя инфекции, включающих дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия; эффективность экстренной профилактики анти­бактериальными препаратами; выполнение ограничительных мероприятий (ка­рантина).

17.5. Результаты эпидемиологического анализа оформляются в виде объяснительной записки с графиками, таблицами, картами, передаются ежедневно в медицинский штаб.

17.6. Медицинский штаб на основании результатов оперативного эпиде­миологического анализа в очаге холеры разрабатывает на период после ликвида­ции очага комплекс мероприятий, направленных на устранение причин возмож­ного возникновения эпидемических осложнений, и оформляет их приказом руко­водителя территориального органа управления здравоохранением и управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации совместно с территориаль­ным отделом управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации, фи­лиалом ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» и другими заинтересованными учреждениями. В комплексный план противохолерных мероприятий вносят соответствующие кор­рективы.

17.7. Очаг считается локализованным через 10 дней после госпитализации последнего больного холерой (вибриононосителя).

Выписка перенесших заболевание холерой (вибриононосительство) произво­дится после их выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной тера­пии и получения трех отрицательных результатов бактериологического обследова­ния.

Инфекционные и провизорные госпитали, изоляторы и бактериологические лаборатории продолжают работу до выписки последнего больного, перенесшего холеру (вибриононосительство).

Очаг считается ликвидированным после выписки последнего больного хо­лерой (вибриононосителя) и проведения заключительной дезинфекции в стацио­наре.

XVIII. Мероприятия после ликвидации очага холеры

18.1. Перенесших холеру или вибриононосительство после выписки из ста­ционаров допускают к работе (учебе), независимо от профессии, и ставят на учет в филиалах ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» и кабинетах инфекционных болезней поли­клиник по месту жительства. На каждого из них составляется учетная карта и устанавливается диспансерное наблюдение сроком на три месяца. Диспан­серное наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных болезней, при от­сутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (терапевт, педи­атр).

Перенесшие заболевание холерой или вибриононосительство подлежат бак­териологическому обследованию на холеру: в первый месяц проводится бакте­риологическое исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем - один раз в месяц.

В случае выявления вибриононосительства у перенесших холеру они госпитализируются для лечения в инфекционный госпиталь, после че­го диспансерное наблюдение за ними возобновляется.

Перенесшие заболевание холерой или вибриононосительство снимаются с диспансерного учета при отсутствии выделения холерных вибрионов на протяже­нии срока диспансерного наблюдения. Снятие с учета осуществляется комиссией в составе главного врача поликлиники, врача-инфекциониста, специалиста управ­ления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации или территориально­го отдела управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации (по территориальному принципу организации деятельности).

18.2. Профилактические мероприятия в населенных пунктах после ликвида­ции очага холеры осуществляют специалисты управления Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации, территориальных отделов управления Роспот­ребнадзора по субъекту Российской Федерации, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации, филиалов ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в соответствии с прика­зом Главного государственного санитарного врача по субъекту Российской Феде­рации и комплексным планом по осуществлению противохолерных мероприятий на период после ликвидации очага.

Приложение к СП 3.1.1.2521 -09

Районирование

административных территорий Российской Федерации по типам эпидемических проявлений холеры

Южный федеральный округ

Южный федеральный округ

Территории I типа

Республика Дагестан, Ингушетия, Чеченская

Край Ставропольский

Область Ростовская, Астраханская, Волгоградская

Территории II типа
Республика Калмыкия

Край Краснодарский

Дальневосточный федеральный	Край	Приморский
округ
	Территории III	типа
	Подтип А
Северо-Западный федеральный	Область	Архангельская, Вологодская, Новгородская,
округ		Калининградская, Мурманская
	Город	Санкт-Петербург
	Область	Брянская, Владимирская, Калужская,
		Московская, Рязанская, Смоленская,
		Тверская, Тульская, Липецкая
	Город	Москва
Приволжский федеральный	Республика	Марий Эл, Мордовия, Чувашская, Татарстан,
округ		Башкортостан, Удмуртская
	Край	Пермский
	Область	Кировская, Нижегородская, Самарская, Са-
		ратовская, Ульяновская, Оренбургская,
Южный федеральный округ	Республика	Северная Осетия-Алания
Уральский федеральный округ	Область	Челябинская, Тюменская
Сибирский федеральный округ	Край	Алтайский, Красноярский
	Область	Кемеровская, Новосибирская, Омская,
		Иркутская
Дальневосточный федеральный	Республика	Саха (Якутия)
округ
	Область	Сахалинская
	Подтип Б
Северо-Западный федеральный	Республика	Коми
округ
	Область	Ленинградская, Псковская
Центральный федеральный округ	Область	Ярославская, Воронежская, Курская
Приволжский федеральный	Область	Пензенская
округ
Южный федеральный округ	Республика	Кабардино-Балкария
Уральский федеральный округ	Область	Свердловская, Курганская
Сибирский федеральный округ	Республика	Бурятия, Алтай
	Край	Забайкальский
	Область	Томская
Дальневосточный федеральный	Край	Хабаровский

округ Область Амурская

Административные территории Российской Федерации, на которых не были зарегистрированы боль­ные или вибриононосители и не обнаружены холерные вибрионы в объектах окружающей среды. В случае регистрации холеры на территориях этого подтипа они переводятся в другой подтип.

При отсутствии явной угрозы заноса холеры решающая роль принадлежит мероприятиям, регламентируемым инструкциями и правилами по санитарной охране территории (см.) от завоза и распространения карантинных и других инфекционных заболеваний. Важное значение имеют также общесанитарные мероприятия: охрана источников водоснабжения, санитарный надзор за приготовлением, хранением и продажей пищевых продуктов на предприятиях общественного питания, борьба с мухами, удаление и обезвреживание нечистот и мусора, привитие санитарных навыков населению.

В число организационных мероприятий входят: составление комплексного плана на случай заноса холеры, подготовка медицинских работников лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, ознакомление их с диагностикой, лечением и мерами борьбы при холере.

Следует уделять внимание оснащению санитарно-бактериологических лабораторий с учетом необходимости массовых исследований, подготовке помещений и транспорта для госпитализации больных холерой, желудочно-кишечными заболеваниями и лиц, общавшихся с ними, созданию запаса медикаментов, бактерийных препаратов и дезинфицирующих средств.

При явной угрозе заноса холеры из пограничных стран все перечисленные мероприятия должны проводиться с большой строгостью, особенно в районах, пограничных с неблагополучными по холере государствами. Исключительно важное значение приобретает своевременное активное выявление больных желудочно-кишечными заболеваниями и поголовная провизорная госпитализация их с последующим бактериологическим обследованием. Трупы умерших от подозрительных на холеру заболеваний, подлежат вскрытию и бактериологическому исследованию. Следует проверить готовность всех звеньев лечебно-профилактических учреждений и учреждений санитарно-эпидемиологической службы.

Особое внимание должно быть уделено охране источников водоснабжения, контролю за содержанием остаточного хлора в водопроводной воде (не менее 0,2-0,3 мг на 1 л в периферической сети), бактериологическому исследованию воды водопровода, открытых водоемов, рек и прежде всего в тех случаях, когда последние берут начало за рубежом. В ряде случаев показана вакцинация населения.

При заносе холеры на ту или иную территорию развертывают комплекс противоэпидемических мероприятий, включающий меры по раннему выявлению и госпитализации больных и вибриононосителей, а также лиц, соприкасавшихся с ними, перерыву путей и факторов передачи и созданию невосприимчивости населения к инфекции. В отдельных случаях на неблагополучные по холере населенные пункты накладывают карантин (см.).

Мероприятия в отношении источников инфекции в системе мер борьбы с холерой играют ведущую роль. Учитывая полиморфизм клинических проявлений при холере, важно обеспечить раннее, активное (путем подворных обходов) выявление не только явно больных холерой, но и больных любыми острыми желудочно-кишечными заболеваниями. Этих людей помещают (провизорная госпитализация) в специальные госпитали или отделения, изолированные от госпиталей для больных с установленным заболеванием. Для лиц, общавшихся с больными, создают изоляторы, в которых проводят медицинское наблюдение, бактериологическое обследование и экстренную профилактику. Лиц, выезжающих за пределы очага (неблагополучный по холере населенный пункт), предварительно направляют в обсерватор на срок максимального инкубационного периода (6 суток), в течение которого их подвергают бактериологическому обследованию и экстренной профилактике (см. Обсервация).

В названных учреждениях соблюдается строгий противоэпидемический режим, исключающий возможность внутрибольничного инфицирования и выноса инфекции за пределы учреждения или очага. Транспортируют больных и лиц, общавшихся с ними, на специальных машинах, подвергающихся дезинфекции после каждого рейса.

Важной мерой является экстренная профилактика антибиотиками, назначаемая лицам, подвергающимся угрозе заражения (лица, общавшиеся с больными или вибриононосителями в очаге или имевшие контакт с зараженными объектами внешней среды, персонал, привлекаемый к работе при вспышке холеры, и др.).

Большое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи заразного начала. Очистка территории населенного пункта, удаление и обезвреживание нечистот и мусора, охрана водоемов от загрязнения сточными водами, борьба с мухами позволяют ограничить заражаемость населения. Во избежание водных вспышек холеры усиливают контроль за водоснабжением, вводят гиперхлорирование и более частое, чем обычно, бактериологическое исследование воды и определение остаточного хлора в различных точках водопроводной сети. Для населения, пользующегося в обычных условиях водой открытых водоемов, организуют подвоз обеззараженной воды. В школах, на предприятиях, в общежитиях обеспечивают бесперебойное круглосуточное снабжение кипяченой водой. На предприятиях общественного питания важен строгий санитарно-гигиенический режим, исключающий возможность заражения. Детей в детских учреждениях целесообразно перевести на круглосуточное пребывание.

Вакцинация в общем комплексе противоэпидемических мероприятий играет подсобную роль. Применяемые в настоящее время убитые вакцины не обеспечивают значительного снижения заболеваемости. По сообщению Комитета по международному карантину ВОЗ (1965), холерные вакцины при парэнтеральном введении защищают не более 50% привитых, причем на ограниченный срок. До сих пор не решен вопрос об эффективности при вспышках холеры Эль-Тор вакцины, приготовленной из классических холерных вибрионов. При изучении эффективности вакцин, полученных из классических штаммов и вибриона Эль-Тор, на Филиппинах, в местности, неблагополучной по холере Эль-Тор, установлено, что однократное введение вакцины защищает в первые 2 мес. после иммунизации около 50% привитых. Продолжительность иммунитета, созданного вакциной Эль-Тор, не превышала 6 мес. Вакцина из классических штаммов вибриона создавала иммунитет на 3-4 мес.

С целью повышения напряженности и длительности иммунитета в большинстве стран считается целесообразным вводить вакцину двух- и даже трехкратно. Однако и повторное введение вакцины не гарантирует от заболевания.

Известны случаи заболевания холерой людей, получивших по 8 прививок на протяжении 6 мес.

В настоящее время изучается возможность перорального метода иммунизации.

О роли бактериофага (см.) как средства профилактики существуют различные мнения.

При применении бактериофага, приготовленного по методу А. Г. Никонова, во время вспышки холеры в Восточном Пакистане (1958) и Афганистане (1960) получен профилактический эффект. Вместе с тем имеются указания на невысокую эффективность препарата.

Холера (cholera) - острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, для которой типична массивная диарея с быстрым развитием обезвоживания. В связи с возможностью массового распространения относится к карантинным, опасным для человека болезням.

Коды по МКБ -10 А00. Холера.

А00.0. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae.
А00.1. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor.
А00.9. Холера неуточнённая.

Этиология (причины) холеры

Возбудитель холеры Vibrio cholerae относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae.

Холерный вибрион представлен двумя биоварами, сходными по морфологическим и тинкториальным свойствам (биовар собственно холеры и биовар Эль-Тор).

Возбудители холеры представляют собой короткие изогнутые грамотрицательные палочки (1,5–3 мкм длиной и 0,2–0,6 мкм шириной), высокоподвижные благодаря наличию полярно расположенного жгутика. Спор и капсул не образуют, располагаются параллельно, в мазке напоминают стаю рыб, культивируют их на щелочных питательных средах. Холерные вибрионы Эль-Тор, в отличие от классических биологических вариантов, способны гемолизировать эритроциты барана.

Вибрионы содержат термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). Последние являются групповыми, а по О-антигенам холерные вибрионы разделены на три серологических типа: Огава (содержит антигенную фракцию В), Инаба (содержит фракцию С) и промежуточный тип Гикошима (содержит обе фракции - В и С). По отношению к холерным фагам делятся на пять основных фаготипов.

Факторы патогенности:
· подвижность;
· хемотаксис, с помощью которого вибрион преодолевает слизистый слой и вступает во взаимодействие с эпителиальными клетками тонкой кишки;
· факторы адгезии и колонизации, с помощью которых вибрион прилипает к микроворсинкам и колонизирует слизистую оболочку тонкого кишечника;
· ферменты (муциназа, протеаза, нейраминидаза, лецитиназа), которые способствуют адгезии и колонизации, так как разрушают вещества, входящие в состав слизи;
· экзотоксин холероген - главный фактор, который определяет патогенез заболевания, а именно распознаёт рецептор энтероцита и связывается с ним, формирует внутримембранный гидрофобный канал для прохождения субъединицы А, которая взаимодействует с никотинамидадениндинуклеотидом, вызывает гидролиз аденозинтрифосфата с последующим образованием цАМФ;
· факторы, повышающие проницаемость капилляров;
· эндотоксин - термостабильный ЛПС, который в развитии клинических проявлений болезни существенной роли не играет. Антитела, образующиеся против эндотоксина и обладающие выраженным вибриоцидным действием, - важный компонент постинфекционного и поствакцинального иммунитета.

Холерные вибрионы хорошо выживают при низкой температуре; во льду сохраняются до 1 мес, в морской воде - до 47 сут, в речной воде - от 3–5 дней до нескольких недель, в почве - от 8 дней до 3 мес, в испражнениях - до 3 сут, на сырых овощах - 2–4 дня, на фруктах - 1–2 дня. Холерные вибрионы при 80 °С погибают через 5 мин, при 100 °С - моментально; высокочувствительны к кислотам, высушиванию и действию прямых солнечных лучей, под действием хлорамина и других дезинфектантов погибают через 5–15 мин, хорошо и долго сохраняются и даже размножаются в открытых водоёмах и сточных водах, богатых органическими веществами.

Эпидемиология холеры

Источник возбудителя инфекции - человек (больной и вибриононоситель).

Особенно опасны сохраняющие социальную активность больные со стёртой и лёгкой формами болезни.

Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой. Водный путь имеет решающее значение для быстрого эпидемического и пандемического распространения холеры. При этом не только питьё воды, но также использование её для хозяйственных нужд (мытьё овощей, фруктов и т.п.), купание в заражённом водоёме, а также употребление рыбы, раков, креветок, устриц, выловленных там и не прошедших термической обработки, могут приводить к заражению холерой.

Восприимчивость к холере всеобщая. Наиболее подвержены заболеванию люди со сниженной кислотностью желудочного сока (хронический гастрит, пернициозная анемия, глистные инвазии, алкоголизм).

После перенесённой болезни вырабатывается антимикробный и антитоксический иммунитет, который длится от 1 до 3 лет.

Эпидемический процесс характеризуется острыми взрывными вспышками, групповыми заболеваниями и отдельными завозными случаями. Благодаря широким транспортным связям систематически происходит занос холеры на территорию свободных от неё стран. Описано шесть пандемий холеры. В настоящее время продолжается седьмая пандемия, вызванная вибрионом Эль-Тор.

Классическая холера распространена в Индии, Бангладеше, Пакистане, холера Эль-Тор - в Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии. На территории России регистрируются в основном завозные случаи. За последние 20 лет отмечено более 100 случаев завоза в семь регионов страны. Главная причина этого - туризм (85%). Отмечены случаи холеры среди иностранных граждан.

Наиболее тяжёлой была эпидемия холеры в Дагестане в 1994 г., где было зарегистрировано 2359 случаев. Инфекцию занесли паломники, совершавшие хадж в Саудовскую Аравию.

Как и для всех кишечных инфекций, для холеры в странах с умеренным климатом свойственна летне-осенняя сезонность.

Меры профилактики холеры

Неспецифическая профилактика

Направлена на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, обеззараживание сточных вод, санитарную очистку и благоустройство населённых мест, информирование населения. Сотрудники системы эпидемиологического надзора проводят работу по предупреждению заноса возбудителя и распространения его на территории страны в соответствии с правилами санитарной охраны территории, а также плановое исследование воды открытых водоёмов на наличие холерного вибриона в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания, акваториях портов и т.д.

Проводятся анализ данных о заболеваемости холерой, осмотр и бактериологическое обследование (по показаниям) граждан, прибывших из-за рубежа.

Согласно международным эпидемиологическим правилам, за лицами, прибывающими из неблагополучных по холере стран, устанавливается пятидневное наблюдение с однократным бактериологическим обследованием.

В очаге проводится комплексный план противоэпидемических мероприятий, включающий госпитализацию заболевших и вибриононосителей, изоляцию контактировавших и медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с 3-кратным бактериологическим обследованием. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

Экстренная профилактика включает применение антибактериальных препаратов (табл. 17-9).

Таблица 17-9. Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике холеры

Препарат	Разовая доза внутрь, г	Кратность применения в сут	Суточная доза, г	Курсовая доза, г	Продолжи-тельность курса, сут
Ципрофлоксацин	0,5	2	1,0	3,0–4,0	3-4
Доксициклин	0,2 в 1-й день, затем по 0,1	1	0,2 в 1-й день, затем по 0,1	0,5	4
Тетрациклин	0,3	4	1,2	4,8	4
Офлоксацин	0,2	2	0,4	1,6	4
Пефлоксацин	0,4	2	0,8	3,2	4
Норфлоксацин	0,4	2	0,8	3,2	4
Хлорамфеникол (левомицетин)	0,5	4	2,0	8,0	4
Сульфаметоксазол/ бисептол	0,8/0,16	2	1,6 / 0,32	6,4 / 1,28	4
Фуразолидон + канамицин	0,1+0,5	4	0,4+2,0	1,6 + 8,0	4

Примечание. При выделении холерных вибрионов, чувствительных к сульфаметоксазолу + триметоприму и фуразолидону, беременным назначают фуразолидон, детям – сульфаметоксазол + триметоприм (бисептол).

Специфическая профилактика

Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холерогенанатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вакцину, содержащую 8–10 вибрионов в 1 мл, вводят под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7–10 дней) 1,5 мл. Детям 2–5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5–10 лет - 0,5 и 0,7 мл, 10–15 лет - 0,7–1 мл соответственно. Холероген-анатоксин вводят однократно ежегодно строго под кожу ниже угла лопатки. Ревакцинацию проводят по эпидемическим показаниям не ранее чем через 3 мес после первичной иммунизации.

Взрослым необходимо 0,5 мл препарата (для ревакцинации также 0,5 мл), детям от 7 до 10 лет - 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11–14 лет - 0,2 и 0,4 мл, 15–17 лет - 0,3 и 0,5 мл. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.

Патогенез холеры

Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Заболевание развивается лишь тогда, когда возбудители преодолевают желудочный барьер (обычно это наблюдается в периоде базальной секреции, когда pH желудочного содержимого близок к 7), достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин. Энтеротоксин или холероген определяет возникновение основных проявлений холеры. Холерный синдром связан с наличием у данного вибриона двух веществ: белкового энтеротоксина - холерогена (экзотоксина) и нейраминидазы. Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов - ганглиозидом. Под действием нейраминидазы из ганглиозидов образуется специфический рецептор. Комплекс холерогенспецифический рецептор активирует аденилатциклазу, которая инициирует синтез цАМФ.

Аденозинтрифосфат регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. В результате слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которая не успевает всасываться в толстой кишке, - развивается изотоническая диарея. С 1 л испражнений организм теряет 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хлорида калия. Присоединение рвоты увеличивает объём теряемой жидкости.

В результате уменьшается объём плазмы, сокращается объём циркулирующей крови и она сгущается. Жидкость перераспределяется из интерстициального во внутрисосудистое пространство. Возникают гемодинамические расстройства, нарушения микроциркуляции, следствием которых становятся дегидратационный шок и ОПН. Развивается метаболический ацидоз, который сопровождается судорогами. Гипокалиемия вызывает аритмию, гипотензию, изменения в миокарде и атонию кишечника.

Клиническая картина (симптомы) холеры

Инкубационный период от нескольких часов до 5 сут, чаще 2–3 дня.

Классификация холеры

По выраженности клинических проявлений различают стёртую, лёгкую, средней тяжести, тяжёлую и очень тяжёлую формы холеры, определяющиеся степенью обезвоживания.

В.И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания:
· I степень, когда больные теряют объём жидкости, равный 1–3% массы тела (стёртые и лёгкие формы);
· II степень - потери достигают 4–6% (форма средней тяжести);
· III степень - 7–9% (тяжёлая);
· IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжёлому течению холеры.

В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50–60% больных, II - у 20–25%, III - у 8–10%, IV - у 8–10% (табл. 17-10).

Таблица 17-10. Оценка тяжести дегидратации у взрослых и детей

Признак	Степень обезвоживания, % потери массы тела
	стёртая и лёгкая	средней тяжести	тяжёлая	очень тяжёлая
	1–3	4–6	7–9	10 и более
Стул	До 10 раз	До 20 раз	Более 20 раз	Без счёта
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Многократная (неукротимая)
Жажда	Слабо	Умеренно выраженная	Резко выраженная	Неутолимая (или не может пить)
Диурез	Норма	Снижен	Олигурия	Анурия
Судороги	Нет	Икроножных мышц, кратковременные	Продолжи-тельные и болезненные	Генерализованные клонические
Состояние	Удовлет-ворительное	Средней тяжести	Тяжёлое	Очень тяжёлое
Глазные яблоки	Норма	Норма	Запавшие	Резко запавшие
Слизистые оболочки рта, язык	Влажные	Суховатые	Сухие	Сухие, резко гиперемированы
Дыхание	Норма	Норма	Умеренное тахипноэ	Тахипноэ
Цианоз	Нет	Носогубного треугольника	Акроцианоз	Резко выражен, диффузный
Тургор кожи	Норма	Норма	Снижен (кожная складка расправляется >1 с)	Резко снижен (кожная складка расправляется >2 с)
Пульс	Норма	До 100 в минуту	До 120 в мин	Выше 120 в минуту, нитевидный
АДсист., мм рт.ст.	Норма	До 100	60–100	Меньше 60
pH крови	7,36–7,40	7,36–7,40	7,30–7,36	Менее 7,3
Голосовое звучание	Сохранено	Сохранено	Охриплость голоса	Афония
Относительная плотность плазмы	Норма (до 1025)	1026–1029	1030–1035	1036 и более
Гематокрит, %	Норма (40–46%)	46–50	50–55	Выше 55

Основные симптомы и динамика их развития

Заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений.

Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений.

В последующем эти императивные позывы повторяются. Испражнения теряют каловый характер и часто имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области.

У больных с лёгкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3–5 раз в сутки, общее самочувствие остаётся удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1–2 днями.

При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к диарее присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид рисового отвара, как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты эксикоз быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим, с «меловым налётом», кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объёме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса.

Развиваются умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия.

Заболевание в этой форме длится 4–5 дней.

Тяжёлая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таким уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки»). Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа.

При пальпации живота определяют переливание жидкости по кишечнику, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110–120 в минуту. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт.ст., сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Очень тяжёлая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3–12 ч у больного развивается тяжёлое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34–35,5 °С, крайним обезвоживанием (больные теряют до 12% массы тела - дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращаются рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при лёгком надавливании на переднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации. Дыхание частое, поверхностное, в некоторых случаях наблюдается дыхание Куссмауля.

Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «тёмные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, легко собирается в складку и длительное время (иногда в течение часа) не расправляется («холерная складка»).

Тяжёлые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают лёгкие и стёртые формы, малоотличимые от форм диареи другой этиологии. У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело: они хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у детей возникает вторичное поражение ЦНС: наблюдаются адинамия, клонические судороги, нарушение сознания, вплоть до развития комы. Трудно определить первоначальную степень дегидратации у детей. В таких случаях нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие большого внеклеточного объёма жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взвешивать пациентов, чтобы наиболее достоверно определить у них степень дегидратации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: часто повышается температура тела, более выражены апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии.

Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами.

Осложнения холеры

Вследствие нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных старших возрастных групп наблюдают инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, острую недостаточность мозгового кровообращения. Возможны флебиты (при катетеризации вен), у тяжёлых больных нередко возникает пневмония.

Диагностика холеры

Клиническая диагностика

Клинический диагноз при наличии эпидемиологических данных и характерной клинической картины (начало болезни с диареи с последующим присоединением рвоты, отсутствие болевого синдрома и лихорадки, характер рвотных масс) не сложен, однако лёгкие, стёртые формы болезни, особенно единичные случаи, часто просматриваются. В этих ситуациях решающее значение имеет лабораторная диагностика.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Основным и решающим методом лабораторной диагностики холеры является бактериологическое исследование. В качестве материала используют испражнения и рвотные массы, на вибриононосительство исследуют испражнения; у лиц, погибших от холеры, берут лигированный отрезок тонкой кишки и жёлчного пузыря.

При проведении бактериологического исследования необходимо соблюдать три условия: · как можно быстрее произвести посев материала от больного (холерный вибрион сохраняется в испражнениях короткий срок); · посуда, в которую берут материал, не должна обеззараживаться химическими веществами и не должна содержать их следы, так как холерный вибрион к ним очень чувствителен; · исключить возможность загрязнения и заражения окружающих.

Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение первых 3 ч; если это невозможно, используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.).

Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением сосуд или листы пергаментной бумаги. При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим.

Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал. В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры.

Результаты экспресс-анализа получают через 2–6 ч (ориентировочный ответ), ускоренного анализа - через 8–22 ч (предварительный ответ), полного анализа - через 36 ч (заключительный ответ).

Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. С этой целью может быть использована микроагглютинация в фазовом контрасте, РНГА, но лучше - определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов (антитела к холерогену определяют ИФА или иммунофлюоресцентным методом).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими инфекциями, вызывающими диарею. Дифференциальные признаки приведены в табл. 17-11.

Таблица 17-11. Дифференциальная диагностика холеры

Эпидеми-ологические и клинические признаки	Нозологическая форма
	холера	ПТИ	дизентерия	вирусная диарея	диарея путешес-твенников
Контингент	Жители эндемичных регионов и приезжие из них	Нет специфики	Нет специфики	Нет специфики	Туристы в развива-ющиеся страны с жарким климатом
Эпидеми-ологические данные	Употребление необезза-раженной воды, мытьё в ней овощей и фруктов, купание в загрязнённых водоёмах, контакт с больным	Употребление пищевых продуктов, приготов-ленных и хранившихся с нарушением гигиенических норм	Контакт с больным, употр-ебление главным образом молочно-кислых продуктов, нарушение личной гигиены	Контакт с больным	Употреб-ление воды, продуктов питания, приоб-ретённых у уличных торговцев
Очаговость	Часто по общим эпидеми-ологическим признакам	Часто среди употреб-лявших тот же подозри-тельный продукт	Возможна среди контактных лиц, употреб-лявших подозри-тельный продукт	Часто среди контактных лиц	Возможна по общим эпидеми-ологическим признакам
Первые симптомы	Жидкий стул	Боли в эпигастрии, рвота	Боли в животе, жидкий стул	Боли в эпигастрии, рвота	Боли в эпигастрии, рвота
После-дующие симптомы	Рвота	Жидкий стул	Тенезмы, ложные позывы	Жидкий стул	Жидкий стул
Лихорадка, интоксикация	Отсутствуют	Часто, одновременно с диспеп-сическим синдромом или раньше его	Часто, одновре-менно или раньше диспеп-сического синдрома	Часто, выражены умеренно	Характерны, одновременно с диспеп-сическим синдромом
Характер стула	Бескаловый, водянистый, без характерного запаха	Каловый, жидкий, зловонный	Каловый или бескаловый («ректальный плевок») со слизью и кровью	Каловый, жидкий, пенистый, с кислым запахом	Каловый жидкий, часто со слизью
Живот	Вздут, безболез-ненный	Вздут, болезнен в эпи- и мезогастрии	Втянут, болезненный в левой подвздошной области	Вздут, слабоболез-ненный	Умеренно болезненный
Обезво-живание	II–IV степени	I–III степени	Возможно, I–II степени	I–III степени	I–II степени

Пример формулировки диагноза

А 00.1. Холера (копрокультура вибриона eltor), тяжёлое течение, обезвоживание III степени.

Показания к госпитализации

Обязательной госпитализации подлежат все больные холерой или с подозрением на неё.

Лечение холеры

Режим. Диета при холере

Специальной диеты для больных холерой не требуется.

Медикаментозная терапия

Основные принципы терапии: · возмещение потери жидкости и восстановление электролитного состава организма; · воздействие на возбудитель.

Лечение необходимо начинать в первые часы от начала болезни.

Патогенетические средства

Терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. В приёмном покое в течение первых 5 мин у больного необходимо измерить частоту пульса, АД, массу тела, взять кровь для определения гематокрита или относительной плотности плазмы крови, содержания электролитов, кислотно-основного состояния, коагулограммы, а затем начать струйное введение солевых растворов.

Объём растворов, вводимых взрослым, рассчитывают по следующим формулам.

Формула Коэна: V = 4(или 5) × P × (Ht 6 – Htн), где V - определяемый дефицит жидкости (мл); P - масса тела больного (кг); Ht 6 - гематокрит больного; Htн - гематокрит в норме; 4 - коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 - при разнице более чем 15.

Формула Филлипса: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), где V - определяемый дефицит жидкости (мл); P - масса тела больного (кг); Х - относительная плотность плазмы больного; 4 - коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040, а 8 - при плотности выше 1,041.

На практике степень обезвоживания и соответственно процент потери массы тела обычно определяют по представленным выше критериям. Полученную цифру умножают на массу тела и получают объём потери жидкости. Например, масса тела 70 кг, обезвоживание III степени (8%). Следовательно, объём потерь составляет 70 000 г·0,08 = 5600 г (мл).

Полиионные растворы, предварительно подогретые до 38–40 °С, вводят внутривенно со скоростью 80–120 мл/мин при II–IV степени обезвоживания. Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее физиологичны трисоль® (5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида); ацесоль® (5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды); хлосоль® (4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды) и раствор лактасол® (6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида и 0,1 г магния хлорида на 1 л апирогенной воды).

Струйную первичную регидратацию осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен. После восполнения потерь, повышения АД до физиологической нормы, восстановления диуреза, прекращения судорог скорость инфузии уменьшают до необходимой, чтобы компенсировать продолжающиеся потери. Введение растворов - решающее в терапии тяжелобольных. Как правило, через 15–25 мин после начала введения начинают определяться пульс и АД, а через 30–45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4–6 ч состояние больного значительно улучшается, он начинает самостоятельно пить. Каждые 2 ч необходимо проводить контроль гематокрита крови больного (или относительной плотности плазмы крови), а также содержания электролитов крови для коррекции инфузионной терапии.

Ошибка вводить большие количества 5% раствора глюкозы®: это не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использовать коллоидные растворы для регидратационной терапии недопустимо, так как они способствуют развитию внутриклеточной дегидратации, ОПН и синдрома шокового лёгкого.

Пероральная регидратация необходима больным холерой, у которых нет рвоты.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав: 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида, 20 г глюкозы, 1 л кипячёной воды (раствор оралит). Добавление глюкозы® способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике. Экспертами ВОЗ предложен и другой регидратационный раствор, в котором гидрокарбонат заменён более стойким цитратом натрия (регидрон®).

В России разработан препарат глюкосолан®, который идентичен глюкозо-солевому раствору ВОЗ.

Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6–12 ч.

Этиотропная терапия

Антибиотики - дополнительное средство терапии, они не влияют на выживаемость больных, но сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение организма от возбудителя. Рекомендуемые препараты и схемы их применения представлены в табл. 17-12, 17-13. Применяют один из перечисленных препаратов.

Таблица 17-12. Схемы пятидневного курса антибактериальных препаратов для лечения больных холерой (I–II степень обезвоживания, отсутствие рвоты) в таблетированной форме

Препарат	Разовая доза, г		Средняя суточная доза, г	Курсовая доза, г
Доксициклин	0,2	1	0,2	1
Хлорамфеникол (левомицетин®)	0,5	4	2	10
Ломефлоксацин	0,4	1	0,4	2
Норфлоксацин	0,4	2	0,8	4
Офлоксацин	0,2	2	0,4	2
Пефлоксацин	0,4	2	0,8	4
Рифампицин + триметоприм	0,3 0,8	2	0,6 0,16	3 0,8
Тетрациклин	0,3	4	1,2
	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ципрофлоксацин	0,25	2	0,5	2,5

Таблица 17-13. Схемы 5‑дневного курса антибактериальных препаратов для лечения больных холерой (наличие рвоты, III–IV степень обезвоживания), внутривенное введение

Препарат	Разовая доза, г	Кратность применения, в сутки	Средняя суточная доза, г	Курсовая доза, г
Амикацин	0,5	2	1,0	5
Гентамицин	0,08	2	0,16	0,8
Доксициклин	0,2	1	0,2	1
Канамицин	0,5	2	1	5
Хлорамфеникол (левомицетин®)	1	2	2	10
Офлоксацин	0,4	1	0,4	2
Сизомицин	0,1	2	0,2	1
Тобрамицин	0,1	2	0,2	1
Триметоприм + сульфаметоксазол	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ципрофлоксацин	0,2	2	0,4	2

Диспансеризация

Выписку больных холерой (вибриононосителей) производят после их выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получения трёх отрицательных результатов бактериологического обследования.

Перенёсших холеру или вибриононосительство после выписки из стационаров допускают к работе (учёбе), независимо от профессии ставят на учёт в территориальных отделах эпидемиологического надзора и КИЗ поликлиник по месту жительства. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3 мес.

Перенёсшие холеру подлежат бактериологическому обследованию на холеру: в первый месяц проводят бактериологическое исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем - один раз в месяц.

При выявлении вибриононосительства у реконвалесцентов их госпитализируют для лечения в инфекционную больницу, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляют.

Перенёсших холеру или вибриононосительство снимают с диспансерного учёта, если холерные вибрионы не выделяются на протяжении диспансерного наблюдения.