Сумеречное помрачение сознания характеризуется внезапным возникновением и разрешением состояния, глубокой дезориентировкой в окружающем, наплывом различных видов галлюцинаций, острым образным бредом, аффектом тоски, стра­ха и злобы, ярости, иногда - восторженности или экстаза. Возможно как резко выраженное хаотическое и беспорядочное возбуждение с разрушительными дей­ствиями, так и внешне упорядоченное поведение. По завершении помрачения со­знания развивается амнезия, чаще тотальная, однако в ряде случаев на протяжении

616 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

нескольких минут или часов воспоминания, обычно фрагментарные, сохраняются (ретардированная амнезия). Иногда при более или менее отчетливом воспоминании о содержании болезненных переживаний полностью амнезируется происходившее вокруг и свое собственное поведение.

При квалификации состояний помраченного сознания используются критерии, предложенные К. Ясперсом (1923):

1) отрешенность больного от окружающего с нечетким, затрудненным, отрывоч­ным его восприятием;

2) различные виды дезориентировки в месте, времени, окружающих, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочета­ниях или все одновременно;

3) та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;

4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.

Квалификация состояния как помрачения сознания возможна лишь при выяв­лении совокупности приведенных признаков, поскольку некоторые из них могут наблюдаться в отдельности и при других психопатологических симптомоком-плексах.

Отрешенность имеет различное психопатологическое проявление: в одних слу­чаях больной не воспринимает окружающее, которое не определяет его психическую деятельность, причем какая-либо позитивная психопатологическая симптоматика отсутствует; в других - отрешенность от окружающего отражает состояние загру­женности вследствие галлюцинаций, бреда и других психотических расстройств. Отрешенность может проявляться также аффектом недоумения либо симптомом гиперметаморфоза - сверхизменчивостью внимания, т.е. крайней его нестойкостью, отвлекаемостью, особенно на внешние раздражители.

О нарушении мышления можно судить по особенностям речи. В одних случаях возможен феномен олигофазии, когда используется ограниченное количество слов, речь становится крайне бедной и маловыразительной; в других - обращает на себя внимание крайнее затруднение при ответе на простые вопросы. При бессвязной речи произносятся бессмысленные фразы, отдельные слова теряют связь друг с другом, нередко речь состоит из отдельных слогов и звуков.

Выделяют галлюцинаторный, бредовый и простой варианты сумеречного по­мрачения сознания [Тиганов А. С, 1999].

При галлюцинаторных сумеречных состояниях преобладают различные виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные. Зрительные галлюцинации нередко панорамические и сценоподобные, как правило окрашенные в красные и голубые тона, чаще всего имеют угрожающее содержание, в отдельных случаях носят религиозно-мистический характер. Слуховые галлюцинации сопровождают зрительные или выступают самостоятельно, бывают комментирующими или импе­ративными. К ним могут присоединяться или возникать самостоятельно обонятель­ные галлюцинации в виде запаха гари, разлагающихся трупов и т.п.

Бредовый вариант сумеречного помрачения сознания чаще всего характеризу­ется образным бредом с идеями преследования, величия.

Глава 20. Судебно-психиатрическая оценка кратковременных психических расстройств 617

Несмотря на название простого варианта сумеречного помрачения сознания, от­дельные высказывания больных, внезапно возникающие подозрительность и насто­роженность, разговоры с несуществующим собеседником позволяют предполагать и здесь включение непродолжительных бредовых или галлюцинаторных состояний. При данном варианте обычно обращает на себя внимание отрешенно-угрюмое или мрачное выражение лица, стереотипный характер высказываний или почти полное отсутствие спонтанной речи. Поведение больных внешне может казаться доста­точно последовательным, однако движения становятся крайне замедленными или импульсивными.

Еще в 1908 г. К. Бонгеффер вводит понятие острых реакций экзогенного типа, подразумевая, что в ответ на воздействие внешних вредностей возникает ограничен­ное количество реакций, протекающих с нарушенным сознанием: делирий, аменция, галлюциноз, эпилептическое возбуждение, сумеречное состояние. Указывалось, что будучи неспецифичным, сумеречное состояние сознания может быть как реакцией экзогенного типа, так и возникать под воздействием внутренних причин.

L. Bini, Т. Bazzi (1954) рассматривали сумеречное состояние сознания как ва­риант изменения поля сознания; G. С. Reda (1959), определяя сознание как ак­тивную функцию, приобретающую свою структуру в процессе фило- и онтогенеза и необходимую для упорядочения и интегрирования психической жизни, видел в сумеречном помрачении сознания пример качественного его изменения с глобарными расстройствами личности, но без нарушения формального течения мышления подобно некоторым делириям, онейроиду.

М. О. Герцберг (1966) указывал на различные уровни нарушенного, но про­должающего существовать сознания с изменением его содержания, выделяя виды помрачения сознания (аменция, онейроид, сумерки, делирий). М. О. Гуревичем (1927) были описаны «особые состояния сознания», не отвечающие классическим представлениям о сознании и носящие лакунарный, а не генерализованный, как это бывает при сумеречных состояниях, характер. Такие особые состояния проявлялись главным образом пароксизмально возникающими психосенсорными расстройствами в виде нарушений аллопсихической ориентировки, восприятия времени, пространства, окружающего, явлений «уже виденного», расстройств схемы тела, оптико-вестибуляр­ных и дереализационных нарушений с наличием критики к ним и отсутствием амнезии. П. С. Граве (1956) описывал измененные состояния сознания сновидного типа, для которых характерна «систематизированность» искажения окружающей действитель­ности, внешняя целенаправленность, кажущаяся «разумность» отдельных действий больного. Такие приступы протекают на фоне выраженного аффекта страха или гнева при сохранности речевого контакта с окружающими.

В целом синдромы помрачения сознания и, в частности, сумеречные состояния являются нозологически нейтральными. Так, подчеркивалась схожесть психопатоло­гических проявлений сумеречных состояний у эпилептиков, истериков и алкоголиков [Розенштейн Л. М., 1935]. В основе синдрома сумеречного помрачения сознания, вызванного разными причинами, как инфекционными и токсическими, так и психо­генными, лежат одни и те же нарушения нейродинамики. Имеются нейрофизиологи-

618 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

ческие данные о том, что нарушения ясности сознания обусловлены универсальным и неспецифичным патофизиологическим механизмом, приводящим к функциональной диссоциации мозга, дезинтеграции психических процессов, что бывает при синдромах расстроенного сознания - от эпилептических сумерек до изменения сознания при инсультах, онейроидных состояниях [Мелик-Пашаян М. А., 1966].

Сумеречное помрачение сознания может выступать в качестве единственного и исчерпывающего клиническую картину синдрома при патологическом опьянении и аффекте; при исключительных состояниях сумерки выступают и как синдром при разных видах этой патологии, и как отдельная их форма [Лунц Д. Р., 1955; Добро-гаева М. С, 1989; Печерникова Т. П., 1986; 1998].

Е. Блейлер (1920), описывая патологическое опьянение, относил к нему суме­речные состояния, развившиеся не только непосредственно после употребления алко­гольных напитков, но и наступающие после периода сна, отмечая тем самым схожесть психопатологических проявлений этих двух состояний. Он писал о существовании разных степеней ясности сознания - от ориентированных сумерек с легким сужени­ем или затемнением сознания до «обычных», протекающих с глубоким помрачением сознания. Отдельно им выделялись «сознательные» сумеречные состояния у больных эпилепсией, при которых больные производили впечатление «сознательных», но круг их ассоциаций был сильно суженным, действовали они как во сне. К. Ясперс (1923) выделил «ориентированные сумерки», во время которых больные сохраняли ориенти­ровку, путешествовали, но иногда совершали и странные поступки, а после завершения состояния измененного сознания относились к нему как к чуждому. И. Г. Равкин (1937) описывал сумеречные состояния у «травматиков» с так называемыми сумереч­ными реакциями, под которыми подразумевал реализацию больными своих скрытых, бессознательных желаний в момент нарушенного сознания.

Основные варианты нарушения сознания были изучены на примере эпилепсии. Э. Kрепелин (1923) при описании эпилептических расстройств считал, что их объ­единяет общее для всех этих состояний помрачение сознания, но что «само состояние сознания подвержено при этом виде расстройств значительным колебаниям». Он ука­зывал на невозможность проведения четких границ между отдельными состояниями в связи с тем, что они переплетаются между собой, описывал постепенность переходов между сумеречными состояниями, легкими расстройствами сознания, наблюдающимися при дисфориях, и более тяжелыми эпилептическими расстройствами сознания, какими являются эпилептический ступор, делирий и т.д. К. Bumке (1929) выделял три типа расстройств сознания: суженное, сумеречное и альтернирующее. Он указывал, что из­менение сознания при «эпилептических исключительных состояниях могут проделать все вообще мыслимые ступени» - от легкого расстройства суждений при дисфориях до состояния глубокой спутанности. П. Л. Юделевич (1941) подчеркивал, что эпилептиче­ские сумеречные состояния отличаются большой пестротой, многообразием проявлений и отсутствием четких границ и могут переходить в смежные формы эпилептических расстройств, которые, в свою очередь, не резко отграничены от сумеречных.

В. К. Юрасовская (1945), занимаясь изучением психопатологической структуры эпизодически наступающих расстройств сознания как отдаленных последствий травм, писала о трудности их отграничения от сходных состояний при заболеваниях другого

Глава 20. Судебно-психиатрическая оценка кратковременных психических расстройств 619

генеза. Она сводила расстройства сознания к трем основным видам: 1) сумеречное расстройство сознания; 2) сумеречно-делириозные состояния с включением в их структуру онейроидных переживаний; 3) «особые состояния сознания» по М. О. Гу-ревичу. Она наблюдала сумеречные состояния, в психопатологической картине ко­торых на первый план выступали переживания и кошмарные сновидения, связанные с происходившими когда-то в жизни больного событиями. Двигательные компонен­ты и автоматизмы, характерные для сумеречных состояний эпилептического генеза, присутствовали в структуре синдрома, однако отступали на второй план, вместе с тем наблюдался период предвестников перед развитием сумеречного состояния. Она описывала многообразные расстройства сознания, имевшие место у одного и того же больного. Так, у этого больного развивались состояния, по характеру течения напоми­нающие сумерки, по содержанию - делирий или онейроид. Кроме того, появлялись припадки, носящие то истерический, то эпилептиформный характер, с кратковремен­ным расстройством сознания по типу сумеречного. Наблюдались своеобразные рас­стройства сознания по ночам с внезапным началом и окончанием, с яркими сценопо-добными зрительными фантастическими галлюцинациями, при этом больной являлся активным действующим лицом своих видений наряду с полной потерей ориентировки в окружающей действительности. После окончания подобных состояний сохранялись частичные воспоминания о своих переживаниях в момент нарушенного сознания, причем они были яркими и четкими, если касались тех из них, которые связывались с реальными переживаниями, а в отношении других были смутными.

Д. Р. Лунц (1955) описывал различные варианты патологических состояний, относимых к кратковременным, протекающие с различной глубиной помрачения со­знания - от глубокого с бурным хаотическим двигательным возбуждением до со­хранности ряда автоматизированных навыков и восприятия отдельных элементов окружающего, причем отмечалось, что эти состояния могли быть как патологически­ми, так и не достигать болезненного психотического уровня.

В 1960-х гг. появляется ряд работ, заостряющих внимание на трудностях диф­ференциально-диагностической и экспертной оценок атипичных и комплексных форм кратковременных расстройств. С. Ф. Семенов (1965) описывает случаи волнообраз­ного течения сумерек с временными просветлениями, причем подчеркивает, что влия­ние психогенных факторов на симптомологию часто ведет к диагностике истерически суженного сознания, что, в свою очередь, приводит к инкульпации. О. Н. Докучаева (1965) пишет о «истероподобных» сумерках у лиц с травматическим поражением головного мозга, протекающих с переплетением в клинической картине истерических и эпилептиформных синдромов. Такие состояния начинались с истерической сим­птоматики с вытеснением травмирующей ситуации, протекали поначалу с сужением сознания, вслед за чем развивалось глубокое помрачнение сознания, соответствующее классическим описаниям сумерек. В том же году Т. Н. Гордова, О. Н. Докучаева и С. Ф. Семенов отдельно друг от друга описывают случаи своеобразного течения сумеречного состояния, развивающегося при воздействии смешанных экзогенных факторов, одним из которых является психогения, придающая клинической картине сумерек определенную окраску в виде доминирования переживаний и представлений, связанных с содержанием недавно прочитанных книг либо с актуализацией пере-

620 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

несенных ранее психогенных травм. Д. Р. Лунц, Г. В. Морозов, Н. И. Фелинская (1966) наблюдали случаи, когда истерическое сумеречное расстройство сознания со­провождалось явлениями амнестической афазии и избирательной амнезии на период определенных событий, причем характер электроэнцефалограммы в этот момент был таким же, как и при амнестической афазии органического характера.

По мнению М. С. Доброгаевой (1989), исключительные состояния являются общепатологической психотической реакцией мозга, которую надо квалифицировать синдромально с учетом характера измененного сознания и почвы, на которой она возникла. Она описывала патологически измененное сознание как болезненное его нарушение различной глубины и психопатологического содержания - от сумеречного помрачнения (травматического, интоксикационного происхождения) до аффективно-суженного (психогенного) и изменения состояния сознания при острых параноидных состояниях «при формальной сохранности самого сознания». Варианты сумеречного состояния сознания детерминированы характером почвы, определяющей предпочти­тельность клинической картины психоза. Так, органическое поражение головного мозга травматического генеза обусловливает эпилептиформный вариант помраченного сознания; хронический алкоголизм - иллюзорно-галлюцинаторный вариант; сме­шанная почва (травмы, интоксикации, психогении) - параноидный вариант. Она отмечала, что при психогенных сумеречных состояниях психогения приобретает основ­ное этиопатогенетическое значение и определяет структуру нарушенного сознания, что дает основание относить указанные расстройства к реактивным состояниям, которые в одних случаях близки к острым шоковым реакциям, в других - являются этапом психогенной депрессии с болезненно суженным сознанием на высоте психоза.

Особо выделяется ориентированное сумеречное помрачение сознания, при ко­тором больной обнаруживает приблизительную ориентировку во времени, месте и окружающих лицах. Как правило, эти состояния возникают при тяжелой дисфории.

Т. А. Доброхотова, Н. Н. Брагина (1977, 2006) выделяют два варианта суме­речных состояний сознания. Первый характеризуется тем, что больные, будучи в сумеречном состоянии сознания, не совершают ничего такого, чего не было в намерениях или программе их жизни на ближайшее будущее. Несмотря на то что больной находится в измененном состоянии сознании, он продолжает делать то, что намечал совершать в данный момент. По миновании приступа больной не в состоянии воспроизвести последовательно свое поведение. Причем оказывается возможной автоматическая реализация сложнейшей деятельности в том же реаль­ном времени и пространстве, которые остаются для больного актуальными. Такая деятельность включает в себя не только строго последовательное и кажущееся высо­копроизвольным двигательное поведение, но и речевые и мыслительные операции. Важно, что предусмотренная программой на будущее деятельность реализуется без грубых искажений, прежде всего в смысле построения самого двигательного поведения: оно последовательно, все движения совершаются в обычном темпе, ис­ключительно хорошо скоординированы; программа не искажается и по социально­му ее смыслу; результаты действий больного, пусть и достигнутые в болезненном состоянии, полностью совпадают с ожидавшимися. Действия больного могут быть

Глава 20. Судебно-психиатрическая оценка кратковременных психических расстройств 621

названы адекватными в том смысле, что они оказались именно такими, какими им полагалось быть для того, чтобы осуществить заранее намеченную данную часть программы деятельности на будущее. Но это активное, целесообразное и последо­вательное двигательное поведение резко диссоциирует с субъективным состоянием больного. Оценка содержания сознания больного в момент приступа оказывается недоступной, в том числе ему самому; даже активный и целенаправленный в рам­ках осуществлявшейся программной деятельности больной ретроспективно вос­принимает пришедшийся на приступ отрезок времени как провал, не вызывающий каких-либо значимых воспоминаний.

Второй вариант сумеречных состояний сознания отличается тем, что в момент приступа совершаются действия, никогда не содержавшиеся в программе жизни больного на ближайшее или отдаленное будущее. Активное двигательное поведение обращено к внешнему миру, действия направлены на окружающих, пребывающих в том же конкретном пространстве и времени, которое остается актуальным и для больного. Возможно совершение ряда сложных последовательных действий и по­ступков, в своей совокупности составляющих целостную психомоторную деятель­ность, завершающуюся определенным социально значимым результатом. Прин­ципиальное отличие этих состояний в том, что деятельность, вдруг и неожиданно совершенная в момент приступа, не только не отражает намерений, но и чужда по своему характеру установкам больного. Им самим, после выхода из болезненного состояния оказавшимся перед фактом собственных уже реализованных действий, последние воспринимаются как принадлежащие не ему, не им совершенные и одно­временно потрясающие его самого агрессивностью и противоестественностью.

Известны варианты так называемой запаздывающей амнезии, устанавливающей­ся не сразу, а с опозданием, спустя известный промежуток времени (от нескольких часов до нескольких дней). В этих случаях первоначально, пока больной еще не полностью выходит из состояния измененного сознания, его переживания не ста­новятся ему чуждыми и он поэтому их не сразу забывает. Появление же амнезии свидетельствует о завершении сумеречного состояния. Примером подобного рода ретардированной амнезии является известное наблюдение больного, который в суме­речном состоянии совершил правонарушение и, давая показания в суде, производил впечатление нормального человека, сознался в совершенном. Однако сознание его в действительности было «не совсем ясным и оставалось в различных степенях не­ясным еще в течение последующих шести недель». Только полностью придя в себя, больной потерял способность воспроизвести происшедшее с ним и совершенно отри­цал свое участие в преступлении [Ясинский В. П., 1936]. Это сближает данный фено­мен с физиологическим сном: «Здесь, как при сновидении, воспоминание свежо не­посредственно вслед за переживанием и утрачивается затем» [Юделевич П. Л., 1941].

Сумеречное помрачение сознания (синоним )

психопатологическое расстройство, характеризующееся внезапной и кратковременной утратой ясности сознания с полной отрешенностью окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных действий. Встречается чаще у больных эпилепсией (после судорожных припадков или в качестве эквивалентов), у лиц с черепно-мозговой травмой, реже при симптоматических, в т.ч. интоксикационных и реактивных, психозах. При алкогольном опьянении и хроническом алкоголизме может возникать вариант С. п. с. - патологическое просоночное состояние.

В зависимости от клинических проявлений С. п. с. выделяют простую и «психотическую» (галлюцинаторно-бредовую) формы. Простая форма развивается внезапно, может продолжаться несколько минут, часов, реже дней. При этом больные отключаются от реальности, перестают отвечать на вопросы; вступить с ними в общение невозможно. их замедленны, вплоть до развития кратковременных ступорозных состояний; возможны эпизоды импульсного возбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последовательные, чаще сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием (иногда отправляется в поездку или совершает другие достаточно сложные поступки), такое С. п. с. называют амбулаторным автоматизмом.

Библиогр .: Руководство по психиатрии, под ред. Г.В. Морозова, т. 1, с. 158, т. 2, с. 267, М., 1988; Руководство по психиатрии, под ред. А.В. Снежневского, т. 1, с. 63, М., 1983; Саарма Ю.М. и Мехилане Л.С. Психиатрическая синдромология, с. 45, Тарту, 1980; Снежневский А.В. Общая , с. 116, Валдай, 1970.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Сумеречное помрачение сознания" в других словарях:

- (син. сумеречное расстройство сознания) вид нарушения сознания, возникающий внезапно и проявляющийся дезориентировкой в окружающем с сохранностью привычных автоматизированных действий. Сопровождается речедвигательным возбуждением, аффектом… … Википедия

Нарушение в деятельности сознания. Характеризуется глубокой дезориентировкой в окружающем мире при относительном сохранении логической последовательности действий. Сопровождается яркими и устрашающими галлюцинациями, возникают сильные аффекты… … Психологический словарь

сумеречное помрачение сознания - Категория. Нарушение деятельности сознания. Специфика. Характеризуется глубокой дезориентировкой в окружающем мире при относительном сохранении логической последовательности действий. Сопровождается яркими и устрашающими галлюцинациями, возникают …

Сумеречное помрачение сознания - (сумеречное состояние) – помрачение сознания, сочетание глубокой дезориентации с сохранением взаимосвязанных действий, наличием ярких галлюцинаций, страха, злобы и тоски, проявлением агрессии. Ср. транс …

Приступообразное психическое расстройство, для которого характерны выраженный Аффект злобы, страха, тоски, нередко яркий бред, галлюцинации, при сохранённой способности последовательно выполнять сложные действия, что может сопровождаться… … Большая советская энциклопедия

Расстройство сознания, при котором человек выполняет отдельные действия, но не осознает их и не помнит ничего о том, что делал. Состояние развивается после эпилептических припадков, при алкоголизме и некоторых заболеваниях, сопровождающихся… … Медицинские термины

ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ СУМЕРЕЧНОЕ - (twilight state) расстройство сознания, при котором человек выполняет отдельные действия, но не осознает их и не помнит ничего о том, что делал. Состояние развивается после эпилептических припадков, при алкоголизме и некоторых заболеваниях,… … Толковый словарь по медицине

помрачение сознания сумеречное - нарушение деятельности сознания, характерное глубокой дезориентированностью во внешнем мире при относительной сохранности логической последовательности действий. Сопровождается яркими и устрашающими галлюцинациями. Возникают сильные эффекты… … Большая психологическая энциклопедия

Помрачение сознания - – психотическое состояние, которое, согласно К. Ясперсу (1923), характеризуют: 1. отрешённость, то есть расстройство чувственного познания, отделяющее пациента от достоверной сенсорной информации о происходящем во внешнем мире и в самом себе; 2.… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

- (син. сумеречное состояние) внезапно возникающее и столь же внезапно оканчивающееся помрачение сознания с наследующей амнезией, при котором больной совершает взаимосвязанные последовательные действия, обусловленные образным бредом, галлюцинациями … Большой медицинский словарь

См. Помрачение сознания сумеречное психогенное … Большой медицинский словарь

Виды, признаки, лечение сумеречного помрачения сознания

Сумеречное расстройство является отдельным вариантом качественных нарушений сознания. Сумеречное помрачение по своей сути является психотическим расстройством с продуктивной симптоматикой.
До сегодняшнего дня данный вид угнетения сознания не имеет точного однозначного определения. Некоторые ученые указывают, что при данном нарушении у больного возникает как бы двойственное «альтернирующее» сознание. Такое определение указывает на периодическую переменность состояния человека: больной в одно мгновение пребывает в нормальном ясном функционировании психики, в последующий миг у него возникают болезненные психотические симптомы.
Такие суждения специалистов основаны на том, что, действительно, ведущей отличительной чертой сумеречного помрачения от иных качественных расстройств сознания выступает непредвиденное спонтанное возникновение симптомов. Для данного нарушения характерно полное отсутствие каких-либо факторов, предвещающих развитие расстройства. Симптомы помрачения сознания проявляются внезапно и отягощаются молниеносно.

Еще одним отличием данного расстройства от иных форм качественного угнетения сознания является транзиторный характер эпизода болезни. Приступ утраты ясности сознания отличается своей кратковременностью. У большинства людей симптомы нарушения фиксируются на протяжении нескольких минут. При тяжелом течении расстройства эпизод утраты полноценного функционирования психики продолжается несколько часов. В единичных случаях симптомы аномальной работы головного мозга определяются в течение нескольких дней или недель.
Существует и еще один отличительный признак сумеречного помрачения сознания. Данное качественное расстройство завершается так же нежданно, как и стартует. У больного внезапно исчезают болезненные симптомы. Финал психотического эпизода знаменует наступление глубокого терминального сна.

Почти у всех людей, которые перенесли приступ сумеречного расстройства, возникает тотальная утрата воспоминаний на явления, произошедшие во время эпизода болезни. Однако в некоторых случаях у больного сохраняются частичные, часто фрагментированные, воспоминания о событиях болезненного периода. Как правило, субъект способен воспроизвести произошедшее лишь на протяжении нескольких минут после завершения приступа. Он вспоминает свои мысли, переживания, слова. Он рассказывает о содержании галлюцинаторных образов. Сообщает о своих поступках и действиях. Однако спустя некоторое время индивид утрачивает память о произошедших фактах.

Все исследователи указывают на то, что при возобновлении ясного сознания человек трактует произведенное им действие как чуждый поступок, совершенный кем-то другим. Отсутствует полная связь выполненных субъектом действий с его самосознанием. Прерывание феномена самосознания на отрезке болезни объясняет неспособность больного осуществлять саморегуляцию поведения и определяет особенности интерпретации приобретенного опыта.
Одним из характерных симптомов сумеречного расстройства выступает частичная либо полная отрешенность человека от окружающей среды, его отчужденность от происходящих в реальности событий. В период болезни человек воспринимает информацию о явлениях реальности в виде фрагментированных искаженных картинок. Либо же у больного в полном объеме искажается восприятие реальности.

При сумеречном расстройстве в психоэмоциональном состоянии доминируют разрушающие эмоции и чувства. При этом все его переживания достигают размеров аффекта и воспринимаются очень мучительно. Мышление человека подчинено интенсивному беспочвенному навязчивому страху. Он охвачен иррациональной тревогой, ощущает неопределенность собственного будущего. Его преследуют трудноопределимые предчувствия, мысли о неизбежности катастрофы.

Его душа охвачена черной меланхолией и гнетущей тоской. Разъедающая печаль, всепоглощающее уныние внешне проявляются гневным раздражением ко всему происходящему. Больной становится конфликтным и недоброжелательным. Он крайне враждебно и агрессивно ведет себя и с незнакомцами, и с близкими людьми. При сумеречном расстройстве вспышки ярости возникают спонтанно. Без всяких на то оснований доброжелательная и милая особа в одно мгновение становится недоброжелательным и злобным человеком. В момент вспышки гнева индивид способен не только оскорбить и обидеть других, но и причинить им физический вред.
Практически всегда при сумеречном расстройстве человек утрачивает целостность самосознания и лишается возможности объективно ориентироваться в собственной личности. Частично или полностью стираются характерные личностные черты.
Больной не способен запланировать и осуществить целенаправленные действия, которые бы соответствовали сложившейся ситуации и не были противоречивыми существующим в социуме устоям. Нередко, находясь в состоянии помрачения сознания, у субъекта возникает аутоагрессия. Он совершает действия, направленные на причинение вреда самому себе. Он может, вопреки природному инстинкту самосохранения, нанести себе тяжелые телесные повреждения либо вести себя таким образом, что вполне вероятно, что его жизнь оборвется значительно раньше отведенного срока.

Нередко в клинике сумеречного расстройства присутствуют истинные галлюцинации со стороны различных анализаторов. Возникают яркие зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые галлюцинаторные образы. Возникающие галлюцинаторные предметы и явления больной воспринимает, как реально существующие компоненты действительности. Сюжеты галлюцинаций полностью вытесняют из мира восприятия реальные объекты и события. Еще одним симптомом некоторых вариантов помрачения сознания выступает возникновение иллюзий – искажений в восприятии действительности. Нередко у больных об отсутствии ясности сознания свидетельствует острый чувственный бред. Произносимые субъектом бредовые изречения прямо указывают на то, как он воспринимает собственную личность и окружающий мир. Чаще всего высказываемые бредовые идеи лишены связи между собой: они непоследовательны по содержанию, противоречивы по смыслу.

В манере поведения человека в состоянии помрачения сознания может определяться два стиля. Одна группа больных действует нелогично и бессистемно. Они совершают довольно странные поступки. Их поведение хаотичное и нецеленаправленное. Поведение же других пациентов внешне выглядит вполне нормальным. Окружающим кажется, что человек ведет себя согласно заранее составленному плану. Все его действия воспринимаются людьми, как последовательные и логичные. Однако какую бы манеру поведения не демонстрировал человек, его действия обусловлены болезненным психоэмоциональным состоянием и продуктивными симптомами – галлюцинациями.

Сумеречное расстройство: симптомы отдельных вариантов помрачения сознания
Все случаи сумеречного помрачения сознания могут протекать по одному из нижеперечисленных вариантов, которые имеют различия в этиологических факторах и протекают с определенными клиническими симптомами. Психиатры выделяют следующие варианты расстройств:

простой, включая амбулаторный автоматизм;

параноидной (бредовый);

делириозной (галлюцинаторный);

онейроидной (грезоподобный);

дисфорической (ориентированный);

истерический (синдром Ганзера).

Простой вариант
Симптомы простой формы сумеречного помрачения возникают спонтанно и развиваются молниеносно. Отличительная черта простого варианта расстройства – отсутствие галлюцинаций, иллюзий, бреда.
Субъект мгновенно отстраняется от событий действительности. Со стороны человек выглядит угрюмым, печальным, задумчивым. Кажется, что он пребывает в ином мире, раздумывает о каких-то серьезных идеях.
Характерный симптом простой формы сумеречного расстройства – ухудшение либо полное угнетение речевой функции. У больного отсутствует активная (произвольная) разновидность речи. Некоторые особы привлекают внимание своим невнятным бормотанием: они бесконечно произносят одни и те же звуки, слоги, слова.
Больной перестает понимать адресованные ему обращения. Он не способен дать хоть какой-то ответ на поставленные вопросы. Установить полноценное взаимодействие с ним невозможно.

Претерпевает изменений и двигательная активность человека. В один момент движения больного замедленные и заторможенные. В последующий миг он становится возбужденным: его мимика, жесты, движения хаотичные и экспрессивные. У некоторых пациентов определяется активный или пассивный негативизм. О чем бы ни попросили субъекта, он делает все наоборот. Или же вовсе не выполняет просьб и требований. Типичный симптом простого варианта сумеречного помрачения сознания – утрата способности к проведению целенаправленной двигательной активности.
В некоторых случаях у больного фиксируются явления амбулаторного автоматизма: субъект совершает алогичные, нецелесообразные и бесполезные действия. Не имея на то необходимости, он может выйти из дома, дойти до остановки, сесть в автобус и проехать в нем некое расстояние. Выйдя из салона автобуса, человек не понимает, где он находится, каким образом он здесь очутился.

Параноидный (бредовый) вариант
Симптомы бредовой формы помрачения сознания проявляются не сразу, а возникают постепенно. Основное отличие данного варианта – возникновение острого бреда. Существенно изменяется психоэмоциональное состояние больного: преобладающими чувствами становятся изнуряющая тоска, яростная злоба, испепеляющая тревога. По мере отягощения расстройства у больного возникают галлюцинации, чаще всего зрительные и слуховые. Галлюцинаторные образы вселяют страх и ужас. Появляющиеся сюжеты очень выразительные и богатые по содержанию. Все мышление и поведение больного подчинено болезненным навязчивым переживаниям и воспринимаемым галлюцинаторным образам.
Характерный симптом параноидного варианта помрачения сознания – эпизодически возникающие аффективные вспышки. В такие моменты больной полностью утрачивает контроль над своими действиями. Он ведет себя враждебно и агрессивно. Затевает конфликты с окружающими, устраивает драки. В состоянии аффекта субъект часто совершает преступные действия. Он способен причинить вред здоровью и случайным незнакомцам, и близким людям.

Нормальный контакт с пациентом наладить не удается. Поскольку он охвачен бредовыми идеями, то не реагирует на обращения в его адрес. О том, какие переживания его одолевают, рассказывают повествования больного. В своих рассказах больной упоминает каких-то обидчиков и недоброжелателей. Его болезненные умозаключения основываются на событиях прошлого, когда кто-то его случайно обидел и оскорбил. У него возникает навязчивая идея, что этот мифический обидчик разработал план мести, цель которого – физическое уничтожение больного. Именно поэтому субъект, охваченный продуктивными психотическими симптомами, начинает предпринимать контрмеры.
Его поведение полностью отражает состояние внутреннего мира. Однако нередко внешне действия больного воспринимаются окружающими людьми, как заранее запланированные поступки. О помрачении сознания свидетельствует внешний вид человека. Он выглядит сосредоточенным и собранным. Заметен отсутствующий взгляд. Наблюдается несвойственная персоне молчаливость и замкнутость.
Параноидный эпизод заканчивается внезапно. Чаще всего больно погружается в глубокий сон. После пробуждения у него отсутствуют какие-либо воспоминания о периоде болезни. Совершенные им действия он трактует как деяния, выполненные кем-то другим. Он полностью отрицает свою причастность к допущенным им правонарушениям.

Делириозный (галлюцинаторный) вариант
Симптомы галлюцинаторной формы помрачения сознания возникают с молниеносной скоростью. Вначале у больного происходит искажение восприятия реальности в виде иллюзий. Вскоре присоединяются галлюцинации со стороны зрительного и слухового анализаторов. Появляющиеся образы наполнены зловещим, пугающим смыслом. Между отдельными галлюцинациями прослеживается одна сюжетная линия.
Наладить связи с больным невозможно: он не воспринимает стимулы извне и не реагирует на изменения в окружающей среде. Индивидуум не понимает вопросов и просьб. Он не способен адекватно высказать свои переживания. Его речь представлена звуками, похожими на мычание.

Поскольку его мышление охвачено страшными видениями, пациент испытывает всепоглощающий страх. Он крайне враждебно настроен к окружающим. Время от времени у него беспричинно возникают вспышки лютого гнева. Больной перестает контролировать свои действия. В таком состоянии он может причинить существенный вред себе и близкому окружению.
По завершении приступа расстройства полностью стираются воспоминания о произошедших событиях. Человек не помнит, что он ощущал, как себя вел.

Онейроидный (грезоподобный) вариант
Грезоподобная форма помрачения сознания характеризуется возникновением у больного абсурдных мыслей, имеющих мифическое, фантастическое содержание. Индивид переносится в мир иллюзий. В эмоциональном состоянии доминирует необъяснимый и неуправляемый страх. Все переживания субъекта очень интенсивные и болезненные.
К искаженному восприятию действительности вскоре добавляются зрительные галлюцинации. Возникающие образы представлены несуществующими существами, сказочными персонажами, фантастическими картинами. Персона искренне верит в существование таких объектов и явлений. Особа становится непосредственным участником, а нередко и главным героем галлюцинаторных сюжетов. Поведение больного целиком отвечает видимым картинам.

Характерный симптом онейроидного помрачения сознания – изменение двигательной активности. Больной чаще всего пребывает в одном положении. Он может сутками напролет находиться в одной позе, не пытаясь пошевелиться и поменять положение тела.
После выхода из онейроидного состояния у человека частично сохраняется память на события. Он может рассказать, какие галлюцинаторные образы у него возникали. Однако его рассказы имеют фрагментированный характер.

Дисфорический (ориентированный) вариант
Признаки дисфорического вида расстройства возникают без всяких предвестников и отягощаются очень быстро. Точно также окончание эпизода болезни знаменуется молниеносным угасанием психотических симптомов.
Отличием дисфорического варианта угнетения сознания является незначительная глубина нарушений. Человек понимает, кем он является. Он нормально ориентируется в пространстве. Он узнает знакомые лица.
При дисфорической форме расстройства субъект выглядит, будто он не полностью очнулся. Он вялый и сонливый. Говорит медленно, плавно и тихо. Он передвигается, шатаясь со стороны в сторону.
Фундаментом ориентированного варианта угнетения сознания выступает патологически пониженное настроение. Субъект встревоженный и раздражительный. Его изнуряет тоска и злость к окружающим. Посторонним кажется, что человек люто ненавидит весь белый свет.

Галлюцинаторные образы присутствуют не постоянно, возникая время от времени, вводя человека в состояние панического страха. Испепеляющая грусть и всепоглощающая ненависть часто достигает уровня аффекта. В момент приступа человек начинает разрушать и уничтожать все, что находится в его поле зрения. В такой миг он вообще не контролирует свои эмоции и действия.
После восстановления ясности сознания у больного на непродолжительное время сохраняются воспоминания. Однако по истечении двух-трех часов возникает тотальная утрата памяти об эпизоде расстройства.

Истерический вариант – синдром Ганзера
Истерическое помрачение сознания формируется на фоне длительно существующего стресса. Симптомы синдрома Ганзера возникают после экстремального психотравмирующего события. Толчком для угнетения сознания может стать внезапное попадание человека в непривычные, некомфортные, небезопасные условия.
При истерическом варианте расстройства не возникает полного отчуждения от реального мира. В большинстве случаев с больным можно контактировать. Однако все его повествования сводятся к описанию событий, ставших для него трагическими.
Характерный признак синдрома Ганзера – своеобразный возврат больного в свое детство. Его поведение и речь напоминают манеру детей. Он кривляется, гримасничает, ведет себя, словно он – клоун. Пациент умышленно искажает произношение некоторых звуков. Он может начать шепелявить и фальшивить. Он делает вид, что не может выговорить некоторые слова. Он дает заведомо абсурдные ответы на простые вопросы. Например, на вопрос, сколько у него пальцев на руках, он отвечает, что их одиннадцать.

Наблюдается выраженное искажение при выполнении типичных действий. Больной может старательно натягивать носки на руки, а на ноги он будет пытаться надеть перчатки. Хотя он понимает предназначение этих элементов гардероба. Некоторые особы не демонстрируют никаких реакций при воздействии на болевые рецепторы. Может показаться, что они не ощущают боли, например, от укола иголкой.
Фиксируется полная утрата способности к ориентации во времени, месте, собственной личности. Эмоциональное состояние больного непостоянно: эмоции радости мгновенно меняются на переживания горя.
По завершении эпизода помрачения сознания у человека присутствуют обрывочные воспоминания о произошедших событиях. После глубокого сна у человека восстанавливается в полном объеме функция памяти.

Сумеречное расстройство сознания: неотложная помощь и лечение
При предположении о том, что у субъекта развилось сумеречное помрачение сознания, окружающим людям следует незамедлительно вызвать врачебную бригаду. Протокол оказания медицинских услуг предусматривает, что в данной ситуации психиатрическая бригада должна прибыть по экстренному вызову в течении 10 – 20 минут. Поскольку поведение человека при сумеречном помрачении сознания может привести к непредсказуемым последствиям, больного госпитализируют в психиатрическую больницу, где будет проведено его обследование и последующее лечение.
До приезда кареты скорой помощи основная задача свидетелей расстройства – обеспечить безопасность больного и собственную безопасность. Необходимо изолировать индивидуума от соприкосновения с обществом. Оптимальная схема действий – в спокойном доброжелательном тоне обратиться к человеку и ненавязчиво, но настойчиво предложить ему расположиться на диване.

Если больной демонстрирует агрессию и пытается покинуть помещение, следует закрыть входную дверь. Нельзя допустить, чтобы он покинул пределы комнаты и вступил в контакты с другими людьми, поскольку невозможно предугадать его поведение. Врачи рекомендуют соблюдать некоторую дистанцию при общении с субъектом. Слишком близкое нахождение рядом с больным он может расценить, как угрожающие выпады в его адрес.
Необходимо позаботиться о том, чтобы поблизости больного отсутствовали какие-либо вещи, предметы, жидкости, воспламеняющиеся вещества, использование которых предполагает причинение физического вреда. Нельзя позволить, чтобы индивидуум в состоянии помрачения сознания близко приближался к окнам или выходил на балконы.
Учитывая, что многие пациенты при сумеречном помрачении сознания находятся в состоянии выраженного психомоторного возбуждения, демонстрируют агрессивные и аутоагрессивные тенденции, основное мероприятие на догоспитальном этапе – обеспечить фиксацию больного путем физического удержания.

Во избежание нанесений повреждения самому себе и окружающим, пациенту вводят внутримышечно или внутривенно антипсихотический препарат аминазин (Aminazine) в дозе 2 мл раствора, что соответствует 50 мг хлорпромазина гидрохлорида. 2 мл раствора аминазина разводят в 20 мл 5% или 40% раствора глюкозы (Glucosum). Также больному при сохранении нормальных показателей артериального давления может быть проведена внутривенная либо внутримышечная инъекция кордиамина (Cordiamin) в дозе 2 мл раствора. Для купирования (снятия) психомоторного возбуждения и тревожной ажитации, стабилизации ритма сердечных сокращений целесообразно внутримышечное или внутривенное введение 2 мл раствора транквилизатора седуксен (Seduxen). Если сумеречное помрачение сознания не сопровождается выраженным возбуждением, рекомендовано на начальном этапе лечения провести психостимулирующую терапию путем подкожного введения 1 мл раствора кофеина-бензоата натрия (Coffein-benzoate sodium solution for injections).

В лечебном учреждении проводятся:

психиатрическая экспертиза;

осмотр узкими специалистами, такими как: невропатолог, нарколог, кардиолог, нейрохирург, гастроэнтеролог, уролог, онколог;

лабораторные исследования крови и мочи;

измерение артериального давления;

замер температуры тела;

кардиограмма и УЗИ сердца;

компьютерная томография;

магнитно-резонансная томография;

транскраниальная допплерография.

Программа лечения сумеречного расстройства сознания формируется для каждого конкретного пациента в зависимости от ряда факторов: общего состояния здоровья, варианта и степени тяжести нарушений, этиологических факторов. В лечении данного вида помрачения сознания главенствующая роль отведена терапия основной болезни, ставшей причиной дезинтеграции функционирования головного мозга. Основным условием для положительного исхода в лечении качественного нарушения сознания является установление точной причины развития симптомов расстройства, своевременное, качественное оказание первой медицинской помощи в полном объеме.

Всем больным по завершении курса фармакологической терапии рекомендуется пройти курс психотерапевтического лечения. Если на отрезке расстройства сознания человек совершил общественно опасное действие, нарушающее существующий правопорядок и причинившее вред иным членам общества, по решению суда проводится амбулаторная комиссионная судебно-психиатрическая экспертиза для установления психического статуса пациента.

Аменция

(Аментивный синдром, аментивное помрачение сознания) -- форма помрачения сознания с явлениями бессвязности (инкогерентности) мышления, нарушением моторики и растерянностью.

Речь больных состоит из отдельных слов обыденного содержания, слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, громко или нараспев с одними и теми же интонациями. Часто наблюдаются персеверации. Настроение больных изменчиво -- то подавленно-тревожное, то несколько повышенное с чертами восторженности, то безразличное. Содержание высказываний всегда соответствует преобладающему в данный момент аффективному фону: печальное -- при депрессивном, с оттенком оптимизма -- при повышенном аффекте.

Двигательное возбуждение при аменции происходит обычно в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными, не оставляющими законченного двигательного акта движениями: больные совершают вращательные движения, изгибаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасываются в постели, принимают «внутриутробную позу» или «позу распятого Христа». Такого рода возбуждение называют метанием. В ряде случаев двигательное возбуждение па короткое время сменяется ступором. Речевое и двигательное возбуждение могут сосуществовать, но могут возникать и в отдельности.

Вступить в словесное общение с больными не удается. По отдельным их высказываниям можно сделать заключение о наличии у них аффекта недоумения и беспомощности, симптомов постоянно встречающихся при растерянности. Периодически речедвигательное возбуждение ослабевает и может на какое-то время исчезнуть совсем. В такие периоды обычно преобладает депрессивный аффект. Прояснения сознания при этом не происходит, Бред при аменции отрывочен, галлюцинации -- единичны.

Основываясь на преобладании тех или иных расстройств -- ступора, галлюцинаций, бреда -- выделяют соответствующие отдельные формы аменции -- кататоническую, галлюцинаторную, бредовую. Выделение таких форм очень условно. В ночное время аменция может смениться делирием. В дневное время при утяжелении аменции возникает оглушение. Продолжительность аменции может составить несколько недель. Период аментивного состояния полностью амнезируется. При выздоровлении аменция сменяется или продолжительно существующей астенией, или психоорганическим синдромом.

Аменция возникает чаще всего при острых и протрагированных экзогенно-органических психозах (инфекционных, интоксикационных, травматических, сосудистых и т.д.). Ее появление свидетельствует о неблагоприятном развитии основного заболевания.

сознание выключение сумеречный помрачение

Сумеречное помрачение сознания

(Сумеречное сознание; «сумерки») -- внезапная и кратковременная (минуты, часы, дни -- реже более продолжительные сроки) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий.

Основными признаками сумеречного помрачения сознания являются:

Острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких-либо предвестников;

Транзиторность, относительная кратковременность (как правило, не превышающая нескольких часов);

Охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости («напряженность аффекта»);

Дезориентировка, прежде всего, в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения;

Яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред;

Либо видимая последовательность, даже обусловленность поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение;

Критическое окончание;

Терминальный сон;

Полная или частичная амнезия происшедшего.

Выделяются следующие формы сумеречного помрачения сознания:

Простая форма

Простая форма развивается внезапно. Вольные отключаются от реальности. Перестают отвечать на вопросы. Вступить с ними в общение невозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается стереотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз. Движения то обеднены и замедлены -- вплоть до развития кратковременных ступорозных состояний, то возникают эпизоды импульсивного возбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последовательные, чаще -- сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят об амбулаторном автоматизме. Длящийся минуты амбулаторный автоматизм называют фугой или трансом; амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна, -- сомнамбулизмом пли лунатизмом. Восстановление ясности сознания происходит обычно постепенно и может сопровождаться возникновением ступидности -- преходящим резким обеднением психической деятельности, в связи с чем больные кажутся слабоумными. В ряде случаев наступает терминальный сон. Простая форма сумеречного помрачения сознания длится обычно от нескольких минут до нескольких часов и сопровождается полной амнезией.

Параноидная форма

Характеризуется внешне последовательным поведением больных, но вместе с этим их поступки определяются острым чувственным бредом, сопровождающимся резко выраженным аффектом тоски, злобы, страха. Параноидные сумеречные помрачения сознания часто приводят к общественно опасным, агрессивным поступкам. Они сопровождаются зрительными, обонятельными, реже слуховыми галлюцинациями. Как правило, при восстановлении ясного сознания больные относятся к совершенному ими поступку как к чему-то чуждому.

Иногда в содержании высказываний больных находят отражение прошлые психогенные воздействия, скрытые желания больного, прежние неприязненные отношения с окружающими, что может влиять на его поступки. Например, больной включает «обидчика» в галлюцинаторно-бредовые представления и начинает его преследовать. Внешне это может производить впечатление осмысленного, целенаправленного поведения.

Параноидная форма возникает относительно постепенно. Восприятие больными окружающего искажено существованием продуктивных расстройств. О них можно узнать из спонтанных высказываний больных, а также потому, что словесное общение с ними в той или иной мере сохраняется. Слова и действия больных отражают существующие патологические переживания.

Из галлюцинаций преобладают зрительные с устрашающим содержанием. Нередко они чувственно ярки, сценоподобны, окрашены в разные цвета (красный, желтый, белый, синий) или сверкают. Характерны подвижные теснящие зрительные галлюцинации -- надвигающаяся группа людей или приближающаяся отдельная фигура; мчащиеся на больного транспорт -- автомобиль, самолет, поезд; подступающая вода, погоня, обрушивающиеся здания и т. п. Галлюцинации слуха -- это фонемы, часто оглушительные-- гром, топот, взрывы; галлюцинации обоняния чаще неприятны-- запах горелого, мочи, жженного пера.

Преобладают образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства; часто встречаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Бред может сопровождаться ложными узнаваниями.

Делириозная форма

Характеризуется преобладанием сценоподобных зрительных галлюцинаций, связанных по содержанию и сменяющих друг друга с последующей полной амнезией. В отличие от типичной картины делирия помрачение сознания развивается остро, отсутствуют характерные для делириозного помрачения сознания этапы делирия, описанные Либермайстером.

Онейроидная форма

Отличается аффективной напряженностью, необычной интенсивностью переживаний, фантастическим содержанием галлюцинаторно-бредовых расстройств, неполной или полной обездвиженностью, доходящей до степени ступорозных состояний. После выхода из состояния помрачения сознания полной амнезии обычно не возникает.

Дисфорическая форма

Характеризуется неистовым возбуждением, брутальностью с ярко выраженным аффектом тоски и злобы. В таком состоянии больные нападают на окружающих, разрушают все, что попадает под руку. Такое состояние внезапно наступает и также внезапно прекращается.

Ориентированный вариант

Характеризуется небольшой глубиной помрачения сознания, сохранностью у больных способности к элементарной ориентировке в окружающем, узнаванию близких. Тем не менее, в связи с появлением на короткое время бредовых, галлюцинаторных переживаний, аффекта злобы и страха, больные могут проявить бессмысленную агрессию с последующей амнезией, хотя на высоте помрачения сознания в общем виде ориентировка сохраняется. В этих случаях бывает трудно отличить тяжелую дисфорию от ориентированного варианта сумеречного помрачения сознания. Сомнения помогает разрешить внешний вид больных. При сумеречном состоянии они производят впечатление не вполне проснувшихся людей с нетвердой, шаткой походкой, замедленной речью. При ориентированном варианте сумеречного помрачения сознания иногда наблюдается ретардированная амнезия, когда по миновании помрачения сознания в течение короткого времени (до 2-х часов) больные смутно вспоминают, что было с ними (также как в первый момент просыпания человек помнит сновидения), затем наступает окончательная полная амнезия.

Ориентированное сумеречное помрачение сознания отличается тем, что больные в самых общих чертах знают, где они находятся, и кто их окружает. Обычно оно развивается на фоне тяжелой дисфории.

Наряду с перечисленными формами сумеречного помрачения сознания встречаются сумеречные расстройства сознания, которые можно определить как истерические. Они возникают после психических травм (см. Реактивные психозы).

Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпилепсии и травматических поражениях головного мозга; реже -- при симптоматических, в том числе интоксикационных психозах. Патологическое просоночное состояние может возникать при алкогольном опьянении и хроническом алкоголизме.

Особенностью данного типа помрачения сознания можно считать внезапность его возникновения и такую же внезапность разрешения, что характеризует сумеречное расстройство как пароксизмальное проявление «выключения» сознания. В отличие от делириозного помрачения сознания, здесь наблюдается глубокая дезориентировка, длительность которой чаще всего от нескольких минут до нескольких часов. Возбуждение при сумеречном расстройстве сознания выражено гораздо резче, чем при делириозном, при этом может отмечаться внешне упорядоченное поведение. Могут наблюдаться массивные галлюцинаторные расстройства различных видов (зрительные, слуховые), очень часто отмечаются аффекты тоски или страха, злобы. У больных в ряде случаев продолжительность сумеречных расстройств сознания может быть весьма значительной (до нескольких суток).

После разрешения психоза с у больных отмечается тотальная амнезия, лишь очень редко возникают проявления описанной ниже ретардированной амнезии, когда после разрешения психоза на протяжении небольшого промежутка времени (минуты, часы) воспоминания о психотической симптоматике сохраняются, а затем исчезают.

В клинике известно несколько типов : простой, галлюцинаторный, бредовый.

Типичный, или простой, вариант характеризуется тем, что внешне поведение больных выглядит упорядоченным и в общем правильным. Однако при этом объективно наблюдается отрешенность или отрешенная угрюмость со злобным выражением лица. У многих больных отмечается полная утрата речи: они молчаливы, напряжены или стереотипно высказываются. При этом могут проявляться отдельные признаки настороженности, подозрительности, а также эпизодические и кратковременные галлюцинаторные расстройства, признаки бредового настроения. Разрешение психоза критическое, с полной амнезией, часто с глубоким сном.

Галлюцинаторный вариант представляет собой другой тип сумеречного помрачения сознания. Он чаще всего встречается в практике у больных эпилепсией. Психоз в таких случаях начинается с появления , затем присоединяются : зрительные, слуховые, а также общего чувства. Больные видят искры, красный цвет, кровь, часто переживания принимают устрашающий характер, больных охватывает ужас, заставляющий пускать в ход все средства защиты и нападения. Может появиться галлюцинаторная спутанность с буйством, стремлением убивать, рвать на части, терзать. В таком состоянии совершаются самые жестокие преступления, больные наносят удары сокрушительной силы, их не могут удержать несколько крепких, здоровых людей (В. А. Гиляровский, 1935). Глубина сумеречного помрачения сознания может значительно варьировать. В более тяжелых случаях возникают спутанность, бессвязность, больные с трудом выговаривают слова, что-то мычат.

В других случаях элементарная ориентировка сохраняется, больные могут узнавать некоторых близких им людей, у них сохраняются фрагменты самосознания. Галлюцинации мимолетны, незначительны, преобладает аффект злобы и страха. Такой тип помрачения сознания иногда обозначают как ориентированное (дисфорическое) сумеречное (A. B. Снежневский, 1983).

У ряда больных возникают изменения в переживаниях ощущений собственного тела: они перестают различать правое и левое, не могут ответить на самые элементарные вопросы. Нередки феномены видения или ощущения двойника, что может быть связано с расстройством оптической и тактильной «схем тела». Может исчезать мера времени: длительный промежуток времени кажется кратким мигом. Наряду с сексуальными взрывами в подобного рода сумеречных состояниях переживается ощущение гибели и нового рождения, шок соматического «я» или, по выражению К. Вернике (1900), «мутация соматопсихической сферы». Слуховые галлюцинации могут быть довольно яркими: голоса, пение, угрозы, шипение, писк, завывания страшных чудовищ, готовых уничтожить больного, может появляться запах серы, паленого мяса и т. д. Подобный тип сумеречного помрачения сознания также развивается очень быстро и неукротимо нарастает до степени буйства, неуправляемого поведения, бывают попытки самоубийства.

Бредовый вариант сумеречного помрачения сознания, который выделяется некоторыми психиатрами, характеризуется внешне как будто бы упорядоченным поведением, однако при этом обращают на себя внимание отсутствующий взгляд больных, какая-то особая сосредоточенность и молчаливость, что придает поведению пациентов оттенок «осознанности» и «целенаправ

ленности». При прояснении сознания, которое, как и возникновение его расстройства, наступает, как правило, внезапно, больные относятся к своим поступкам (часто антисоциальным) как к совершенно чуждым им. У многих из них в дальнейшем при расспросе можно получить сведения о бредовых переживаниях в периоде расстроенного сознания. Это дает повод судебным психиатрам описывать сумеречные расстройства сознания с отсутствием амнезии.

Сумеречные состояния без бреда, галлюцинаций и злобно-тоскливого аффекта рассматриваются как амбулаторный автоматизм. У таких больных развиваются автоматизированные движения и действия. Они могут, например, выйти из дома с определенной целью, а затем неожиданно и непонятно для самих себя оказываются в совершенно незнакомом месте, часто очень далеко от дома, а иногда и просто в другом городе (известно так называемое путешествие из Бомбея в Калькутту, совершенное больным в состоянии психического автоматизма). Во время подобных необъяснимых «путешествий» пациенты производят впечатление несколько отрешенно-растерянных, погруженных в свои мысли людей, которые затем внезапно «приходят в себя» и ничего не помнят о случившемся.

Фуги - очень кратковременное состояние амбулаторного автоматизма (от лат. fuga - выбегание, убегание). Больной внезапно для окружающих, не понимая, что с ним происходит, без всякой причины бросается бежать, или останавливается и начинает снимать с себя одежду, или вертится волчком. Все это «действие» длится одну-две минуты и прекращается так же внезапно, как началось. Придя в себя, больной не понимает, что с ним было, выглядит недоуменным. У одного и того же больного, страдающего, например, эпилепсией, могут возникать различные типы сумеречных помрачений сознания.

Пример сумеречного помрачения сознания, вызванного интоксикацией индометацином, приводит в своей работе В. Г. Соцков (1991).

«Больной Т., 55лет, рабочий, поступил на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в 1987 году. В детстве ничем не болел, окончил 11 классов вечерней школы. Служил в армии три года, служба протекала нормально. Впоследствии был дважды осужден за хулиганство, травмы головы отрицает. В 44 года перенес гломерулонефрит, через три года оперирована паховая грыжа, вскоре в ДТП получил перелом восьми ребер слева, левой лопатки и ключицы. Характеризует себя как спокойного и уравновешенного. С 30-летнего возраста злоупотребляет алкоголем, запои до трех дней, похмельно- в виде тошноты, рвоты и головных болей сформировался быстро, отмечались алкогольные палимпсесты. По поводу не лечился. Последние два года пьет 2-3раза в месяц от 1л пива до 0, 7 л красного вина. С женой состоит в разводе, проживает с сожительницей, имеет пятимесячного ребенка.

13 ноября 1987 года у Т. появились сильные боли в области коленного и тазобедренного суставов. По поводу люмбоишалгии лечился амбулаторно (электротерапия), однако появились боли в области тыла левой стопы, а затем связанная с ними бессонница. 27 ноября вновь обратился к невропатологу, был назначен индометацин по 0,025 г 3 раза в сутки. Однако лекарств не принимал, а 30 ноября выпил 250мл вина и 0,5 л пива. 2 декабря отпросился с работы и поехал в поликлинику. Как следует из показания свидетелей, в 13 ч 30 мин Т. стоял в коридоре поликлиники на коленях и тянул к себе лежащую на стуле женскую шубу. На вопрос медсестры: «Зачем вы это делаете?», Т. ответил: «Я ехал с этой женщиной». На вопрос о цели пребывания в поликлинике сказал, что пришел на прием к врачу, а в поликлинике бардак. Затем Т. пошел по коридору, выронил какой-то предмет, нагнувшись, стал его искать. На вопрос о том, что он здесь ищет, Т. ответил: «Сигареты». Увидев проходившую мимо уборщицу поликлиники, которая несла шарф, Т. заявил: «Это мой шарф! Что, я вор вам?», - и взял шарф. На вопрос медсестры, знает ли он, куда пришел, Т. ответил, что ему «надо анализы». Около 14 ч Т. зашел в рентгеновский кабинет с ведром в руке, дошел до середины кабинета и спросил у медсестры: «Где у вас тут штукатурят?» Т. назвал ее Женей, поставил ведро на пол и взялся руками за кассету рентгеновского аппарата. Медсестре Т. показался «психически ненормальным», по ее словам, говорил он «невнятным голосом». Как показала врач поликлиники С., к ней в кабинет днем 2 декабря зашел Т., одетый в пальто и шапку, и попросил попить. Выпив воды, стал закрывать дверь со стороны кабинета. С. сказала ему, чтобы он уходил. Т. вышел, через 5 мин снова вошел в кабинет и стал что-то искать. На вопрос, что он ищет, Т. ответил: «Ищу кирпич. Хочу положить его к двери, чтобы не закрывалась». Внешний вид Т. показался врачу странным, однако по внешнему виду нельзя было сказать, что он пьян. Затем Т. взял у сестры-хозяйки стулья и понес их к двери. На вопрос, зачем он это делает, Т. ответил: «Чтобы не украли». В16 ч 20 мин медсестра М. заявила, что к автобусной остановке возле больницы шел Т. Он нес старый чайник, был одет в пиджак и шапку врача поликлиники. М. сказала ему, что он украл у врача вещи и что ему надо прийти в поликлинику, где его ждет милиция. Т. спросил: «А что, мою шубу нашли?», и пошел вместе с М. в поликлинику, но затем убежал от медсестры.

Как следует из материалов уголовного дела, 2 декабря 1987 года в период с 9 до 14 ч у врача поликлиники П. были похищены из врачебного кабинета пальто, пиджак и шапка. Пальто П. оказалось на вешалке в гардеробе поликлиники, в кармане этого пальто были обнаружены часы, принадлежащие Т. Когда Т. вернулся в поликлинику, на нем были два пиджака и шапка. Верхний пиджак и шапка принадлежали врачу П. Экспертизы алкогольного опьянения после задержания Т. проведено не было. Как показал на предварительном следствии Т., приехав в поликлинику 2 декабря 1987 года, он разделся в гардеробе, прошел физиотерапевтические процедуры, затем оделся в свою одежду и около 13 ч вновь приехал на свою работу, где пробыл до 15 ч. После этого в подъезде своего дома выпил около 0,7л портвейна, сильно опьянел и поехал в поликлинику к врачу, так как у него болела нога. Разделся в гардеробе поликлиники, получил номерок, зашел в кабинет к невропатологу, потом искал хирургов, хотел объяснить им, что процедуры не помогают. Хирургов не нашел, пришел в гардероб, отдал номерок, гардеробщица отдала пальто и шапку. «Дальше помню, - продолжал Т., - что пошел к дому, попал в какое-то здание, женщины в белых халатах мыли полы. Подумал, что попал на хлебокомбинат. Спросил об этом у женщин, но те сказали, что не туда попал. Я сказал им: «Что, я свой завод не знаю?». Потом подошел какой-то мужчина, я спросил у него, где раздевалка, он ответил: «Давай одежду мне». Я испугался, одежду не отдал. Потом помню, что стоял на остановке раздетый и кричал, что меня ограбили. Женщина на остановке сказала мне: «Пойдемте в милицию, разберемся». Я испугался, сначала убежал, а потом решил пойти и разобраться. Как меня взяли, не помню. Только в милиции увидел, что пиджак на мне чужой. Кражи из кабинета не совершал». В связи с сомнением, возникшим у следствия по поводу психического состояния Т., был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу.

При клиническом обследовании в больнице Т. предъявлял жалобы на сильные боли тянущего характера в левой ноге. В области левой голени было обнаружено варикозное расширение вен. Тоны сердца приглушены, ритмичные, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен. Фотореакции живые. Реакции на конвергенцию и аккомодацию сохранены. Сухожильные рефлексы в норме. Положителен симптом Ласега слева, слева по корешковому типу. Диагностирован хронический вертеброгенный радикулит. Анализы крови и мочи, а также флюорограмма в пределах нормы. Реакция Вассермана отрицательная. ЭЭГ не выявляет фокуса патологической активности.

Психическое состояние при поступлении: ориентирован полностью, бредово-галлюцинаторные переживания не выявляются. Больной подтвердил показания, данные на предварительном следствии. Относительно своей вины в совершенном правонарушении говорит: «С одной стороны, кому же еще? Я, конечно, больше некому. А с другой стороны, ничего не помню… Как теперь семья без меня будет?». В начале беседы спокойным голосом давал ответы на вопросы, при попытке более детально познакомиться с алкогольным анамнезом данные сообщал неохотно, затем громко закричал: «Что вы все время об одном и том же? Алкоголиком меня считаете? Меня боли измучили, спать не могу, врачи не помогают». Однако быстро успокоившись, продолжил беседу. Грубых нарушений памяти не обнаруживается. Конкретно пояснил переносный смысл пословиц и метафор, тесты на выделение существенного от второстепенного и на обобщение выполнил. Просил назначить лекарство для снятия болей. 8 декабря 1987 года отказался от показаний, данных на предварительном следствии. Сообщил, что в день правонарушения принял в общей сложности девять болеутоляющих таблеток. Оказалось, что речь идет о приеме в течение небольшого времени (6-8 ч) дозы в 0,225 г индометацина, тогда как максимальная суточная доза составляет 0,200 г этого препарата. Накануне вечером и днем принял в общей сложности шесть таблеток, т. е. 0,150 г индометацина. О происшедших с ним событиях 2 декабря 1987 года помнит смутно: «Заходил в кабинет к врачу… потом помню, что стою в черной шубе на хлебозаводе… мужик показывает свое удостоверение, говорит: Давай, отпуская одежду… «. Потом смотрю - в руке чайник, думал, что на работе взял. Шубу отнес в раздевалку в поликлинику, моей одежды на вешалке не оказалось. Кинулся на остановку, думал, может, там найду вора. Потом женщина сказала, что надо идти в поликлинику, там милиция. Испугался и убежал. А про бутылку сказал потому, что думал, дураком посчитают». За время пребывания в отделении испытуемый постоянно предъявлял жалобы на боли в области левой стопы. В поведении был упорядочен, общался с больными, интересовался исходом экспертизы, сроками пребывания в стационаре. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика отсутствовала. Судебно-психиатрическая экспертная комиссия пришла к заключению, что Т. в момент совершения правонарушения находился в состоянии временного болезненного расстройства психической сферы в виде сумеречного помрачения сознания и что в отношении инкриминируемого ему деяния его следует: признать невменяемым. В принудительном лечении Т. не нуждается и может быть выписан под наблюдение районного психоневролога».

В данном случае развилось в результате приема испытуемым Т. высоких доз индометацина на фоне астенизации. истощающего влияния предшествующей бессонницы вследствие развившегося болевого синдрома, эпизодического приема спиртных напитков. Об этом свидетельствуют данные анамнеза (объективного) о внезапном острое начале (вскоре после приема значительных доз индометацина) расстройства психической деятельности с глубокой дезориентировкой в окружающем, но сохранностью сложной автоматизированной деятельности. Болезненное искажение восприятия окружающего и патологическая переработка реальных событий обусловливали их неадекватность. В последующем наступила амнезия этого периода. Это подтверждается также сведениями об отсутствии у Т. до возникновения психотического состояния каких-либо признаков психического заболевания, кратковременностью перенесенного психоза, наличием последующих астенических проявлений. По особенностям клинической картины этот случай может быть отнесен к «простому» варианту сумеречного помрачения сознания.

Описываются сумеречные помрачения сознания как проявления острых психогенных (истерических) психозов, развивающихся по типу аффективно-шоковых реакций. Э. Кречмер приводит в своей классической монографии «Об истерии» (1924) подобный случай, взятый из наблюдений Штейнау- Штейнрука над острым психозом страха:

«… Совсем рядом с Гумлихом, стоящим в окопе, взорвалась граната самого большого калибра. Вскоре после этого военный фельдшер X., находившийся рядом с Гумлихом, увидел, как тот воспроизводил движения игры на рояле. Вместе с тем он пел песни. В промежутках постоянно восклицал: «Теперь я пойду к отцу! Вы слышите, как играет музыка?» Когда Гумлих попытался выскочить из окопа, его схватили и удержали. Только с трудом удалось его осилить и вернуть назад (донесение командира части).

Вскоре после этого мне (Штейнау-Штейнруку) привезли в окоп, расположенный в сильно обстреливаемом районе, солдата Гумлиха; его сочли сумасшедшим, так как он спрашивал у каждого встреченного санитара, где бы он мог купить картофель. У него было боязливое и беспокойное выражение лица, бегающий взгляд, он был очень бледен и ломал себе руки. В окопе он сперва огляделся, как будто искал кого-то, затем решительно обратился ко мне с вопросом: «Ты Густав?». Затем тотчас же: «Ты не Густав, где же он?» Он рассказывал оживленно, но однотонным жалобным голосом, что его послала мать вместе с младшим братом достать картофель. И вот на улице Густав куда-то исчез. Следующее записано стенографически: «Здесь фейерверк? Здесь лежат на улице кабели, ничего не видно, постоянно падаешь. Мы должны были достать картофель, а вот Густав не пришел, он верно на музыке». - «Где музыка?» - «Да там, снаружи, они производят такой шум, такой ужасный шум! Густава долго нет, хоть бы он поскорей пришел, чтобы нам пойти за картофелем. А то будет ругаться отец. Отец голоден, у нас ведь больше нет хлебных талонов!» Он продолжает непрерывно озираться вокруг окопа. Я указываю на больничную карточку, на которой врач передового перевязочного пункта пометил «нервный шок», и спрашиваю, что это такое. Ответ довольно живо: «Это членская карточка продовольственного кооператива, я должен получить картофель» и т. д. - «Как Вас зовут?» - «Это обозначено на карточке». - «Вы из Лейпцига?» (он говорил на типичном лейпцигском наречии) - «Да». Из следующих вопросов выясняется, что он принимал район за Лейпциг, Дорфштрассе за Петерсштрассе, ямы от гранат за ямы для кабелей, пальбу за музыку и фейерверк. На мое внезапное и настойчивое замечание: «Но ведь у нас теперь война (Криг)?» он отвечал: «Ах, Криг ведь это на Петерсштрассе, там есть магазин, который зовется Кригом». - «А что у Вас за костюм?» Быстрый ответ: «Так это ведь мой новый летний серый костюм». - «Но ведь он с пуговицами и нашивками на рукавах?» В высшей степени удивленный он рассматривает пуговицы: «Пуговицы! Как же попали сюда пуговицы? Я должен был достать картофель» и т. д. Предоставленный самому себе, он, не обращая внимания на оживленную сутолоку переполненного окопа, стоит неподвижно у стены, держит голову и руки в странном положении, его широко раскрытые глаза неподвижно уставились в одну точку: он представляет полную картину ступора. Если с ним заговаривают, он начинает снова монотонным голосом горевать о картофеле. Он не реагирует на смех, от которого не могут иногда удержаться стоящие вокруг него гольштинцы; он также не обращает внимания на раненых.

Через полчаса я велел санитару доставить его на главный перевязочный пункт. После своего возвращения этот человек сообщил мне, что за время трудного пути, изборожденного воронками от ядер, который к тому лежал под обстрелом, Гумлих оказывался скорее проводником, чем провожаемым; он каждый раз усердно вытаскивал санитара из ям, в которые тот неоднократно попадал. Когда они дошли до цели, он указал Гумлиху на санитарную повозку и сказал, что в ней находится его Густав. С видимым облегчением Гумлих подбежал к повозке и тотчас вскочил в нее».

Анализируя этот случай, Э. Кречмер отмечает, что вслед за взрывом гранаты немедленно переключается психическая ситуация. Это происходит спонтанно, внезапно, быстро, моментально и рефлекторно. На место действительности и причинности являются, как во сне, желания и воспоминания. На место бомбардировки становится музыка, на место военного начальства - отец. Из этих двух тотчас включенных лейтмотивов с легкостью и естественностью развивается весь дальнейший ход развития . Вместо угрожающей действительности выдвигается недавно прошедшая сцена юности, которая по ходу переживания построена схожим образом, но каждая черта в ней изменяется в нечто безобидное и безопасное. Также и в сцене юности мы видим внушающее боязнь положение, там тоже раздражающий шум, авторитетная власть, которая держит у себя в подчинении мальчика. Подробности и возражения, которые могут вырвать его из утешительной , каждый раз при посредстве быстро импровизируемых вспомогательных конструкций, успешно отражаются. Больничный листок превращается с полной естественностью в членскую карточку кооперации, солдатская форма - в новый серый летний костюм и т. д.