Эмбриогенез брюшины и ее производных. Развитие пищеварительной системы и брюшины

Брюшиной , peritoneum, называется тонкая серозная оболочка, которая выстилает внутреннюю поверхность стенок брюшной полости и внутренние органы, которые в ней находятся. Ее общая площадь составляет в среднем 2 м2.
Если проследить дальнейший ход брюшины на передней и верхней брюшных стенках, то оказывается, что она переходит на диафрагмальную поверхность , образуя серпообразную связку, lig.falciforme hepatis, в свободном крае которого находится круглая связка печени, lig. teres hepatis. С нижней поверхности диафрагмы позади серповидной связки брюшина заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет форму треугольных пластинок, или треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
С диафрагмальной поверхности печени брюшина через ее нижний край переходит на висцеральную поверхность, откуда отдает ряд связок к внутренним органам: до почки - lig. hepatorenal, малой кривизны желудка - lig. hepatogastricum, в двенадцатиперстную кишку - lig. hepatoduodenal. Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum и lig. phrenicogastricum вместе образуют малый сальник, omentum minus. Печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с начальным отделом двенадцатиперстной кишки. В этой связке проходят справа налево - ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria (по анатомическим шифром (ДВА) - ductus, vena, arteria), а также лимфатические сосуды и нервы. Это важно учитывать при оперативных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках.
На малой кривизне желудка листки малого сальника расходятся и покрывают передние и задние поверхности желудка. На большой кривизне желудка эти листки сходятся и спускаются вниз перед поперечной ободочной и тонкой кишками, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Листья большого сальника спускаются вниз, после чего заворачиваются вверх, образуя его заднюю пластинку. Таким образом, большой сальник образуется четырьмя листками брюшины. Задняя пластинка большого сальника, достигая поперечноободочной кишки и ее брыжейки, срастается с ними, а потом они вместе направляются дорсально к поджелудочной железе, где листки расходятся. Один листок покрывает и идет вверх на диафрагму, а второй - покрывает нижнюю поверхность железы и переходит в брыжейку, colon transversum.
Органы, которые лежат в брюшной полости, имеют разное отношение к брюшине.
Если орган покрыт брюшиной со всех сторон, то его отношение к брюшине называется интраперитонеальным; если орган покрыт брюшиной с трех сторон, такое отношение называется мезоперитонеальным; если орган покрыт брюшиной с одной стороны, то такое отношение называется екстраперитонеальным.
При переходе висцеральной брюшины с одного органа на другой или в пристеночной или наоборот, брюшина образует связки, складки, чепце, а также борозды, углубления, ямки, синусы, сумки. Брюшная полость , cavum abdominis, - условно делится на три уровня: верхний, средний и нижний.
1. Верхний уровень ограничен сверху диафрагмой, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейки. В нем размещены желудок, печень и селезенка.
2. Средний уровень занимает участок от брыжейки поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum ко входу в малый таз. В нем размещены пустая и подвздошная кишка, восходящая, нисходящая и слепая кишка с червеобразным отростком.
3. Нижний уровень простирается от входа в малый таз к тазовой диафрагме, углубляя его полость. В нем содержится прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники, простата, семенные пузырьки у мужчин, а у женщин - матка и яичники.
1. Для органов верхнего уровня брюшина образует три сумки, bursae (Д. Н. Зернов): печеночную, bursa hepatica; передделудочковую, bursa pregastrica; и сальниковую, bursa omentalis.
Печеночная сумка , bursa hepatica, - расположена под диафрагмой и отделяется от переджелудочковой сумки серповидной связкой, сзади она ограничена коронарной связкой, lig. coronarium hepatis. В печеночной сумке содержится правая доля печени, а в глубине сумки под печенью пальпируется верхний полюс правой почки и надпочечников.
Переджелудочковая сумка , bursa pregastrica, - расположена перед печенью и селезенкой под диафрагмой. В ней содержатся левая доля печени, селезенка и передняя поверхность желудка, она имеет глубокое вокругселезеночное пространство.
Сальниковая сумка , bursa omentalis, - расположена позади желудка и малого сальника, omentum minus, образованного тремя связками брюшины: печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, которая направляется от ворот печени к малой кривизне желудка и печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, соединяющей ворота печени с pars superior duodeni. Сальниковая сумка ограничена передней стенкой, которая образована малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой, lig. gastrocolicum.
Задняя стенка образована пристеночным листком брюшины; верхняя - нижней поверхностью хвостовой доли печени и диафрагмой; нижняя - mesocolon transversum et colon transversum. Левая стенка сальниковой сумки образована связками селезенки: lig. gastrolienal et colon transverrsum и lig. phrenicosplenicum.
Сальниковая сумка сообщается с полостью брюшины через сальниковое отверстие, foramen omentale (Winslowi), которое ограничено: спереди - lig. hepatoduodenal; сзади - lig. hepatorenale; снизу - lig. duodenorenale и сверху - хвостатой долей печени. В сальниковой сумке выделяют пристенок, верхнее и нижнее селезеночные углубления. При оперативных вмешательствах хирург может заходить через сальниковое отверстие в сальниковую сумку с целью ее ревизии.
Большой сальник , omentum majus, - в виде фартука прикрывает петли тонкой кишки спереди. Он образован четырьмя листками брюшины, которые срослись в виде пластинок. Передняя пластинка образована двумя листками брюшины, которые идут вниз от большой кривизны желудка и, проходя спереди поперечной ободочной кишки, срастаются с ней, образуя желудочно-ободочную связку, lig. gastrocolicum. Передняя пластинка опускается до уровня лобковых костей, а затем заворачивается, образуя заднюю пластинку большого сальника. Между листками передней и задней пластинок сальника находится щелевидная полость, сообщается с полостью сальниковой сумки, однако у взрослых полость сальника частично облитерируется.
2. Средний уровень полости брюшины можно рассмотреть, подняв большой сальник и поперечную ободочную кишку вверх. В среднем уровне выделяют четыре отдела: правый и левый боковой каналы, canalis lateralis dexter et sinister, которые проходят между боковыми стенками живота и восходящей и нисходящей кишками, а также два брыжеечных синусы, sinus mesentericus dexter et sinister, образовавшихся в результате деления среднего этажа брыжейки тонкой кишки, которая проходит косо сверху вниз, слева направо. Левый и правый синусы отделены друг от друга корнем брыжейки тонкой кишки и сочетаются с малым тазом.
Брыжейка , mesenterium, - это складка, образованная двумя листками брюшины, посредством которой тонкая кишка прикрепляется к задней стенке брюшной полости. Задний край брыжейки является ее корнем, radix mesenterii, который берет начало на левом боку II поясничного позвонка и проходит в косом направлении к правой подвздошной ямке. Корень брыжейки при движении пересекает конечный участок двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и большая поясничная мышца.
Между серозными листками брыжейки содержатся жировая ткань, лимфатические узлы, проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На заднем пристеночном листке брюшины есть ряд ямок, которые имеют практическое значение, поскольку в них иногда могут образовываться внутренние брюшные грыжи забрюшинного типа. На месте перехода двенадцатиперстной кишки в пустую образуются небольшие углубления, recessus duodenalis superior et inferior. В области перехода тонкой кишки в толстую выше и ниже подвздошно-слепокишечной складки, plica ileoceacalis, есть два углубления: recessus ileoceacalis superior et inferior. На месте расположения слепой кишки пристеночный листок брюшины образует углубление - ямку слепой кишки, или слепокишечное углубление, recessus retrocaeacalis. В ямке позади слепой кишки иногда бывает отверстие, ведущее в слепокишечное углубление.
3. Брюшина нижнего уровня покрывает его стенки и органы, которые в нем находятся, в зависимости от пола. и начальный отдел прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеют свою брыжейку. Средний отдел, rectum, покрытый брюшиной спереди и по бокам, задняя поверхность остается не покрытой брюшиной, а еще ниже, на расстоянии 7,5-8 см от заднего прохода, брюшина, переходя с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, образует прямокишечно -пузырно углубление, excavatio rectovesical. Особенностью брюшины у мужчин является то, что часть серозного мешка изолируется в мошонке, охватывая отдельно каждое яичко. В процессе развития через паховых канал в мошонку выпячивается пальцеобразный мешок - влагалищный отросток, processus vaginalis, который в 99% случаев зарастает, кроме дистального отдела. Таким образом, в мошонке остается два серозных мешочка, в которых при воспалении яичка (орхит) накапливается серозная жидкость.
У женщин между мочевым пузырем и прямой кишкой расположена матка. Она покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому в полости таза женщин есть два углубления: прямокишечно-маточная, excavatio recto-uterina (между прямой кишкой и маткой), и пузырно-маточная, excavatio vesicouterina (между маткой и мочевым пузырем). Excavatio rectouterina, или углубление Дугласа (Douglasi) имеет практическое значение: в ней накапливаются кровь, гной или серозная жидкость при воспалительных состояниях и кровотечениях в брюшной полости, поэтому в клинической (гинекологической) практике осуществляют пункцию этого углубления с диагностической целью. По бокам матки брюшина переходит на стенки малого таза, образуя широкую маточную связку, lig. latum uteri, расположенную поперечно в полости малого таза и разделяет его на передний и задний отделы.
В обоих полов в пупочной области, regio pubica, находится предстательное клетчаточное пространство, spatium prevesicale (cavum Retzii), ограниченное спереди - поперечной фасцией, fascia transversalis, сзади - мочевым пузырем и брюшиной. Пространство заполнено жировой клетчаткой, венозным сплетением мочевого пузыря и простаты и артериями, кровоснабжающих мочевой пузырь. Через предстательное пространство осуществляют доступ к мочевому пузырю при операции надлобкового высокого вскрытия мочевого пузыря. Предстательное пространство является местом, где скапливается кровь (при переломах лобковых костей) и моча (при ранении мочевого пузыря). Все это имеет важное значение в клинической (урологической) практике. Поэтому при наполненном мочевом пузыре брюшина поднимается вверх, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет в клинической (хирургической) практике осуществлять пункцию мочевого пузыря (иглой Бира или троакаром) над симфизом.
В пределах нижнего уровня брюшной полости брюшина образует ямки и складки. На задней поверхности передней брюшной стенки от пупка до мочевого пузыря тянется пять пупочных складок: срединная, plica umbilicalis mediana, две медиальные, plicae umbilicales mediates, две латеральные, plicae umbilicales laterals. В срединной пупочной складке находится росистых мочевой проток, urachus; в медиальной - пупочные артерии, а в латеральных - аа. epigastricae inferiores (ветви a. iliaca externa). По бокам от срединной пупочной складки находятся надсечево-пузырныее ямки, fossae supravesicales. Между медиальной и латеральными складками с каждой стороны находятся медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediates, а снаружи от латеральных складок - латеральные ямки, fossae inguinales laterales. латеральная пахово ямка совпадает с глубоким паховым кольцом, а медиальная - с поверхностным; через эти ямки могут выходить паховые грыжи, что имеет значение в клинической (хирургической) практике.
Кровоснабжение брюшины осуществляется ветвями (артериями) брюшной аорты: нижней диафрагмальной, верхней и нижней брыжеечной, передней и задней слепокишечными, надпочечниковыми, почечными и поясничными артериями. Венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней полой вены и в воротную вену.
Лимфоотток от брюшины проходит по лимфатическим капиллярам поверхностной и глубокой лимфатической сеткой (Л. В. Чернышенко, А. М. Синицкая, 1982) после чего лимфа через люки проникает в лимфатические сосуды брюшины.
Иннервация брюшины осуществляется поверхностным нервным сплетением, которое расположено в брюшине над эластичными сетками, и глубоким нервным сплетением, которое расположено в глубоком решетчатом коллагеново-эластичном слое.

Peritoneum, — тонкая серозная оболочка с гладкой, блестящей однородной поверхностью, покрывает стенки брюшной полости, cavitas abdominis, и частично малого таза, расположенных в этой полости органов. Поверхность брюшины составляет около 20 400 см 2 и почти равна площади кожи. Брюшину образуют собственная пластинка, lamina propria, серозной оболочки и по­крывающий ее однослойный плоский эпителий — мезотелий, mesothelium.

, выстилающая стенки живота, называется париетальной брюшиной, peritoneum parietale; брюшина, покрывающая органы, — висцеральной брюшиной, peritoneum viscerale. Переходя со стенок брюшной полости на органы и с одного органа на другой, брюшина образует связки, ligamenta, складки, plicae, брыжейки, mesenterii.

Благодаря тому, что висцеральная брюшина, покрывающая тот или иной орган, переходит в пристеночную брюшину, большинство органов оказываются фиксированными к стенкам брюшной полости. Висцеральная брюшина по-разному покрывает органы: со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) или с одной стороны (ретро- или экстраперитонеально). К органам, покрытым брюшиной с трех сторон, расположенным мезоперитонеально, относятся , частично восходящий и нисходящий отделы , средняя часть .

К расположенным экстраперитонеально органам относятся (кроме начального ее отдела), поджелудочная железа, надпочечники, .

Органы, расположенные интраперитонеально, имеют брыжейку, связывающую их с париетальной .

Брыжейка представляет собой пластинку, состоящую из двух соединенных листков брюшины дупликатуры. Один — свободный – край брыжейки охватывает орган (кишку), как бы подвешивая его, а другой край идет к брюшной стенке, где его листки расходятся в разные стороны в виде париетальной брюшины. Обычно между листками брыжейки (или связки) к органу подходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Место начала брыжейки на брюшной стенке называется корнем брыжейки, radix mesenterii; подойдя к органу (например, к кишке), листки ее расходятся по обе стороны, оставляя узкую полоску у места прикрепления — внебрюшинное поле, area nuda.

Серозный покров, или серозная оболочка, tunica serosa, непосредственно не прилегает к органу или брюшной стенке, а отделен от них слоем соединительнотканной подсерозной основы, tela subserosa, которая в зависимости от места расположения имеет различную степень развития. Так, слабо развита подсерозная основа под серозной оболочкой печени, диафрагмы, верхнего отдела передней стенки живота и, наоборот, значительно развита под париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку брюшной полости; например, в области почек и т. д., где брюшина очень подвижно соединена с подлежащими органами или с их ча­стями.

Брюшинная полость, или полость брюшины, cavitas peritonealis, замкнута у мужчин, а у женщин через маточные трубы, матку и сообщается с внешней средой. Полость брюшины — это щелевидное пространство сложной формы, заполненное неболь­шим количеством серозной жидкости, liquor peritonei, увлажняющей поверхно­сти органов.

Париетальная брюшина задней стенки полости живота отграничивает брюшинную полость от забрюшинного пространства, spatium retroperitoneale, в котором залегают забрюшинные органы, organa retroperitonealia. В забрюшинном пространстве, позади париетальной брюшины, располагается забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis.

Внебрюшинным пространством, spatium extraperitoneale, является также залобковое пространство, spatium retropubicum.

Брюшинный покров и брюшинные складки. Передняя париетальная брюшина, peritoneum parietale anterius, на передней стенке живота образует ряд складок. По средней линии находится срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana, которая тянется от пупочного кольца до верхушки ; в этой складке заложен соединительнотканный тяж, представляющий собой облитерированный мочевой проток, urachus. От пупочного кольца к боковым стенкам мочевого пузыря идут медиальные пупочные складки, plicae umbilicales mediales, в которых заложены тяжи запустевших передних участков пупочных артерий. Кнаружи от этих складок находятся латеральные пупочные складки, plicae umbilicales laterales. Они тянутся от середины паховой связки косо кверху и кнутри, к задней . В этих складках заключены нижние надчревные артерии, аа. epigastricae inferiores, которые питают прямые мышцы живота.

У основания перечисленных складок образуются ямки. По обе стороны срединной пупочной складки, между нею и медиальной пупочной складкой, над верхним краем мочевого пузыря, имеются надпузырные ямки, fossae supravesicales. Между медиальной и латеральными пупочными складками находятся медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediates; кнаружи от латеральных пупочных складок залегают латеральные паховые ямки, fossae inguinales laterales; эти ямки располагаются против глубоких паховых колец.

Треугольный участок брюшины, расположенный над медиальной паховой ямкой и ограниченный с медиальной стороны краем прямой мышцы живота, с латеральной — латеральной пупочной складкой и снизу — внутренней частью паховой связки, носит название пахового треугольника, trigonum inguinale.

Париетальная брюшина, покрывающая переднюю станку живота выше пупочного кольца и диафрагму, переходя на диафрагмальную поверхность печени, образует серповидную (подвешивающую) связку печени, lig. falciforme hepatis, состоящую из двух листков брюшины (дупликатура), расположенную в сагиттальной плоскости. В свободном нижнем крае серповидной связки проходит тяж круглой связки печени, lig, teres hepatis. Листки серповидной связки кзади переходят в передний листок венечной связки печени, lig. coronarium hepatis. Она представляет собой переход висцеральной брюшины диафрагмальной поверхности печени в париетальную брюшину диафрагмы. Задний листок этой связки переходит на диафрагму с висцеральной поверхности печени. Оба листка венечной связки сходятся латеральными концами и образуют правую и левую треугольные связки, lig. triangulare dextrum et lig. triangulare sinistrum.

Висцеральная брюшина, peritoneum visceralis, печени покрывает с нижней стороны желчный пузырь.

От висцеральной брюшины печени направляется брюшинная связка к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. Она представляет собой дупликатуру брюшинного листка, начинающегося от краев ворот (поперечной борозды) и от краев щели венозной связки, и расположена во фронтальной плоскости. Левая часть этой связки (от щели венозной связки) идет к малой кривизне желудка — это печеночно-желудочная связка, lig, hepatogastricum. Она имеет вид тонкой паутинообразной пластинки. Между листками печеночно-желудочной связки, вдоль малой кривизны желудка, проходят артерии и вены желудка, a. et v. gastricae, нервы; здесь расположены регионарные лимфатические узлы. Правая часть связки, более плотная, идет от ворот печени к верхнему краю привратника и двенадцатиперстной кишки, этот отдел называется печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, и заключает в себе общий желчный проток, общую печеночную артерию и ее ветви, воротную вену, лимфатические сосуды, узлы и нервы. Справа печеночно-дуоденальная связка образует передний край сальникового отверстия, foramen epiploicum (omentale). Подойдя к краю желудка и двенадцатиперстной кишки, листки связки расходятся и покрывают переднюю и заднюю стенки этих органов.

Обе связки: печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная — составляют малый сальник, omentum minus. Непостоянным продолжением малого сальника является печеночно-ободочная связка, lig. hepatocolicum, соединяющая желчный пузырь с и правым изгибом ободочной кишки. Серповидная связка и малый сальник представляют собой онтогенетически переднюю, вентральную, брыжейку желудка.

От левой части купола диафрагмы отходит париетальная брюшина, переходящая на кардиальную вырезку и правую половину свода желудка, образуя небольшую желудочно-диафрагмальную связку, lig. gastrophrenicum.

Между нижним краем правой доли печени и прилегающим здесь верхним концом правой почки брюшина образует переходную складку — печеночно-почечную связку, lig. hepatorenale.

Листки висцеральной брюшины передней и задней поверхностей желудка по большой кривизне его продолжаются вниз в виде большого сальника. Большой сальник, omentum majus, в форме широкой пластинки («фартука») следует вниз до уровня верхней апертуры малого таза. Здесь два образующих его листка подворачиваются и возвращаются, направляясь кверху позади нисходящих двух листков. Эти возвратные листки сращены с передними листками. На уровне поперечной ободочной кишки все четыре листка большого сальника прирастают к сальниковой ленте, расположенной на передней поверхности кишки. Затем задние (возвратные) листки сальника отходят от передних, соединяются с брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, и идут вместе дорсально к линии прикрепления брыжейки по задней брюшной стенке в области переднего края тела поджелудочной железы.

Таким образом, между передними и задними листками сальника на уровне поперечной ободочной кишки образуется карман. Подойдя к переднему краю тела поджелудочной железы, два задних листка сальника расходятся: верхний листок переходит в заднюю стенку сальниковой сумки (па поверхность поджелудочной железы) в виде париетального листка брюшины, нижний переходит в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки.

Участок большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называется желудочно-ободочной связкой, lig. gastrocolicum; эта связка фиксирует поперечную ободочную кишку к большой кривизне желудка. Между листками желудочно-ободочной связки вдоль большой кривизны проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии и вены, залегают регионарные лимфатические узлы.

Большой сальник прикрывает спереди толстую и тонкую кишку. Между сальником и передней брюшной стенкой образуется узкая щель — предсальниковое пространство. Большой сальник представляет собой растянутую дорсальную брыжейку желудка. Ее продолжением влево служат желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезеночная связка, lig. phrenicolienale, которые переходят одна в другую.

Из двух листков брюшины желудочно-селезеночной связки передний переходит на селезенку, окружает ее со всех сторон, возвращается обратно к воротам органа в виде листка диафрагмально-селезеночной связки. Задний листок желудочно-селезеночной связки, дойдя до ворот селезенки, по­ворачивает непосредственно к задней брюшной стенке в виде второго листка диафрагмально-селезеночной связки. В результате селезенка как бы включена сбоку в связку, соединяющую большую кривизну желудка с диафрагмой.

Брыжейка ободочной кишки, mesocolon, в разных отделах толстой кишки имеет неодинаковые размеры, а иногда отсутствует. Так, слепая кишка, имеющая форму мешка, покрыта брюшиной со всех сторон, но брыжейка у нее отсутствует. При этом отходящий от слепой кишки червеобразный отросток, окруженный также со всех сторон брюшиной (интраперитонеальное положение), имеет брыжейку червеобразного отростка, mesoappendix, достигающую значительных размеров. У места перехода слепой кишки в восходящую ободочную кишку иногда имеется незначительная брыжейка восходящей ободочной кишки, mesocolon ascendens.

Таким образом, восходящую ободочную кишку серозная оболочка покры­вает с трех сторон, оставляя заднюю стенку свободной (мезоперитонеальное положение).

Брыжейка поперечной ободочной кишки начинается на задней брюшной стенке на уровне нисходящей части двенадцатиперстной кишки, головки и тела поджелудочной железы, левой почки; подойдя к кишке у брыжееч­ной ленты, два листка брыжейки рас­ходятся и охватывают кишку кругом (интраперитонеально). На всем протя­жении брыжейки от корня до места прикрепления к кишке наибольшая ширина ее составляет 10-15 см и уменьшается по направлению к изги­бам, где она переходит в париетальный листок.

Нисходящая ободочная кишка, так же как восходящая, покрыта серозной оболочкой с трех сторон (мезоперитонеально), и лишь в области перехода в сигмовидную ободочную кишку ино­гда образуется короткая брыжейка нис­ходящей ободочной кишки, mesocolon descendens. He покрыт брюшиной лишь незначительный участок задней стенки средней трети нисходящей обо­дочной кишки.

Брыжейка сигмовидной ободочной кишки, mesocolon sigmoideum, имеет ши­рину 12-14 см, которая на протяжении кишки значительно варьирует. Корень брыжейки пересекает дно подвздош­ной ямки косо слева и сверху вниз и направо, подвздошную и поясничную мышцы, а также расположенные по пограничной линии левые общие под­вздошные сосуды и левый мочеточ­ник; обогнув пограничную линию, брыжейка пересекает область левого крестцово-подвздошного сустава и пе­реходит на переднюю поверхность верхних крестцовых позвонков. На уровне III крестцового позвонка бры­жейка сигмовидной ободочной кишки заканчивается у начала очень корот­кой брыжейки прямой кишки. Длина корня брыжейки сильно варьирует; от нее зависят крутизна и величина петли сигмовидной кишки.

Отношение прямой кишки к брю­шине малого таза на различных ее уровнях меняется. Тазовая часть в той или иной степени покрыта серозной оболочкой. Промежностная часть лишена брюшин­ного покрова. Самая верхняя (надампулярная) часть, начинающаяся на уровне III крестцового позвонка, пол­ностью окружена серозным покровом и имеет короткую и узкую брыжейку.

Левый изгиб ободочной кишки со­единен с диафрагмой горизонтально расположенной брюшинной диафрагмально-ободочной складкой (иногда ее обозначают как диафрагмально-ободочную связку, lig. phrenicocolicum).

Для более удобного изучения топо­графии брюшины и органов полости живота используются ряд топографо-анатомических определений, употре­бляемых в клинике и не имеющих как латинских терминов, так и их русских эквивалентов.

Брюшинные складки, связки, бры­жейки и органы создают в полости брюшины относительно изолирован­ные друг от друга углубления, кар­маны, сумки и синусы.

Исходя из этого, полость брюшины можно разделить на верхний этаж и нижний этаж.

Верхний этаж отделен от ниж­него горизонтально расположенной брыжейкой поперечной ободочной кишки (на уровне II поясничного по­звонка). Брыжейка является нижней границей верхнего этажа, диаф­рагма — верхней, а боковые стенки по­лости живота ограничивают его по бо­кам.

Нижний этаж полости брюшины ограничен сверху поперечной ободоч­ной кишкой и ее брыжейкой, по бо­кам — боковыми стенками полости живота, внизу — брюшиной, покрыва­ющей органы таза.

В верхнем этаже полости брюшины различают поддиафрагмальные углубле­ния, recessus subphrenici, подпеченочные углубления, recessus subhepatici, и сальни­ковую сумку, bursa omentalis.

Поддиафрагмальное углубление сер­повидной связкой разделено на правую и левую части. Правая часть поддиафрагмального углубления — это щель брюшинной полости между диафрагмальной поверхностью правой доли печени и диафрагмой. Сзади оно огра­ничено правой частью венечной связки и правой треугольной связкой печени, слева — серповидной связкой печени. Это углубление сообщается с расположенным ниже правым подпеченочным пространством, правой околоободочно-кишечной бороздой, далее с подвздошной ямкой и через нее с ма­лым тазом. Пространство под левым куполом диафрагмы между левой до­лей печени (диафрагмальной поверх­ностью) и диафрагмой — это левое поддиафрагмальное углубление.

Справа оно ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венеч­ной и левой треугольной связками. Это углубление сообщается с располо­женным ниже левым подпеченочным углублением.

Пространство под висцеральной по­верхностью печени условно можно разделить на два отдела — правый и левый, границей между которыми можно считать серповидную и круг­лую связки печени. Правое подпеченочное углубление располагается ме­жду висцеральной поверхностью пра­вой доли печени и поперечной ободоч­ной кишкой и ее брыжейкой. Сзади это углубление ограничено париеталь­ной брюшиной (печеночно-почечная связка, lig. hepatorenale). Латерально правое подпеченочное углубление со­общается с правой околоободочно-кишечной бороздой, в глубине через сальниковое отверстие — с сальнико­вой сумкой. Отдел подпеченочного пространства, расположенный в глу­бине у заднего края печени, справа от позвоночного столба, называют печеночно-почечным углублением, recessus hepatorenalis.

Левое подпеченочное углубление — это щель между малым сальником и желудком с одной стороны и висцеральной поверхностью левой доли печени — с другой. Часть этого пространства, расположенная кнаружи и несколько кзади от большой кривизны желудка, достигает нижнего края селезенки.

Таким образом, правое поддиафрагмальное и правое подпеченочное углубления окружают правую долю печени и желчный пузырь (сюда обращена наружная поверхность двенадцатиперстной кишки). В топографической анатомии они объединяются под названием «печеночная сумка». В левом поддиафрагмальном и левом подпеченочном углублении располагаются левая доля печени, малый сальник, передняя поверхность желудка. В топографической анатомии этот отдел называют преджелудочной сумкой. Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка. Вправо она распространяется до сальникового отверстия, влево — до ворот селезенки. Передней стенкой саль­никовой сумки служат малый сальник, задняя стенка желудка, желудочно-ободочная связка, а иногда и верхний отдел большого сальника, если нисхо­дящие и восходящие листки большого сальника не сращены и между ними имеется щель, которая рассматрива­ется как продолжение сальниковой сумки вниз.

Задней стенкой сальниковой сумки служит париетальная брюшина, по­крывающая органы, расположенные на задней стенке полости живота: нижнюю полую вену, брюшную аорту, левый надпочечник, верхний конец ле­вой почки, селезеночные сосуды и ниже — тело поджелудочной железы, занимающей наибольшее простран­ство задней стенки сальниковой сумки.

Верхней стенкой сальниковой сумки служит хвостатая доля печени, ниж­ней — поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Левая стенка — это желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки. Входом в сумку является сальниковое отверстие, foramen epiploicum (omentale), располо­женное в правой части сумки позади печеночно-дуоденальной связки. Это отверстие пропускает 1-2 пальца. Пе­редней стенкой его является печеночно-дуоденальная связка с располо­женными в ней сосудами и общим желчным протоком. Задней стенкой служит печеночно-почечная связка, позади которой расположены нижняя полая вена и верхний конец правой почки. Нижнюю стенку образует брю­шина, переходящая с почки на двенад­цатиперстную кишку, верхнюю — хво­статая доля печени. Ближайший к от­верстию узкий отдел сумки называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis; он ограничен хво­статой долей печени сверху и верхней частью двенадцатиперстной кишки снизу.

Позади хвостатой доли печени, ме­жду ней и покрытой париетальной брюшиной медиальной ножкой диафрагмы, имеется карман — верхнее саль­никовое углубление, recessus superior omentalis, который внизу открыт в сторону преддверия. Книзу от преддверия, ме­жду задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой спереди и покрытой париетальной брюшиной поджелудочной железой и брыжейкой поперечной ободочной кишки сзади находится нижнее сальниковое углубле­ние, recessus inferior omentalis. Левее преддверия полость сальниковой сумки сужена гастропанкреатической складкой брюшины, plica gastropancreatica, идущей от верхнего края сальни­кового бугра поджелудочной железы кверху и влево, к малой кривизне же­лудка (в ней заключена левая желудоч­ная артерия, a. gastrica sinistra). Про­должением нижнего углубления влево служит пазуха, расположенная между желудочно-селезеночной связкой (спе­реди) и диафрагмально-селезеночной связкой (сзади), которая называется се­лезеночным углублением, recessus lienalis.

В нижнем этаже брюшинной поло­сти, на задней стенке ее, имеются два больших брыжеечных синуса и две околоободочно-кишечные борозды. Здесь нижний листок брыжейки попе­речной ободочной кишки книзу от корня переходит в пристеночный ли­сток брюшины, выстилающий заднюю стенку брыжеечных синусов.

Брюшина, покрывающая заднюю стенку живота в нижнем этаже, пере­ходя на тонкую кишку, окружает ее со всех сторон (кроме двенадцатиперстной) и обра­зует брыжейку тонкой кишки, mesenterium. Брыжейка тонкой кишки — это двойной листок брюшины. Корень бры­жейки, radix mesenterii, идет косо сверху вниз от уровня II поясничного по­звонка слева до крестцово-подвздошного сочленения справа (место впаде­ния подвздошной кишки в слепую). Длина корня составляет 16-18 см, ши­рина брыжейки 15-17 см, однако по­следняя в наиболее отдаленных от зад­ней стенки живота участках тонкой кишки увеличивается. По своему ходу корень брыжейки пересекает вверху восходящую часть двенадцатиперст­ной кишки, далее брюшную аорту на уровне IV поясничного позвонка, ниж­нюю полую вену и правый мочеточ­ник. Вдоль корня брыжейки идут, сле­дуя сверху слева вниз и направо, верхние брыжеечные сосуды; брыжеечные сосуды отдают между листками брыжейки кишечные ветви к стенке кишки. Кроме того, между листками брыжейки проходят лимфатические сосуды, нервы и расположены регио­нарные лимфатические узлы. Все это в значительной степени обусловливает то, что дупликатурная пластинка бры­жейки тонкой кишки становится плот­ной, утолщенной.

Брыжейкой тонкой кишки брюшин­ная полость нижнего этажа разделена на два участка: правый и левый брыжеечные синусы.

Правый брыжеечный синус ограни­чен сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки. Таким образом, правый брыжеечный синус имеет форму треугольника, и замкнут со всех сторон. Через выстила­ющую его париетальную брюшину контурируется и просвечивает вверху под брыжейкой ободочной кишки нижний конец правой почки (правее); к ней примыкает нижняя часть двенад­цатиперстной кишки и окруженная ею нижняя часть головки поджелудочной железы. Ниже в правом синусе виден спускающийся правый мочеточник и подвздошно-ободочная артерия с веной.

Внизу, в месте впадения подвздошной кишки в слепую, образуется илеоцекальная складка, plica ileocecalis. Она расположена между медиальной стенкой слепой кишки, передней стенкой подвздошной кишки и париетальной брюшиной, а также соединяет медиальную стенку слепой кишки с нижней стенкой подвздошной вверху и с основанием червеобразного отростка внизу. Впереди илеоцекального угла располагается складка брюшины – сосудистая слепокишечная складка, plica cecalis vascularis, в толще которой проходит передняя слепокишечная артерия. Складка отходит от передней поверхности брыжейки тонкой кишки и подходит к передней поверхности слепой кишки. Между верхним краем червеобразного отростка, подвздошной кишкой и стенкой медиального участка дна слепой кишки находится брыжейка червеобразного отростка (аппендикса), mesoappendix. В брыжейке проходят питающие сосуды, a. et v. appendiculares, и заложены регионарные лимфатические узлы и нервы. Между латеральным краем дна слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки на­ходятся слепокишечные складки, plicae cecales.

Под илеоцекальной складкой залегают расположенные над и под подвздошной кишкой карманы: верхнее и нижнее илеоцекальные углубления, recessus ileocecalis superior, recessus ileocecalis inferior. Иногда под дном слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление, recessus retrocecalis.

Справа от восходящей ободочной кишки находится правая околоободочно-кишечная борозда. Она ограничена снаружи париетальной брюши­ной боковой стенки живота, слева — восходящей ободочной кишкой; книзу сообщается с подвздошной ямкой и брюшинной полостью малого таза. Вверху борозда сообщается с правыми подпеченочным и поддиафрагмальным углублениями. По ходу борозды париетальная брюшина образует попе­речно расположенные складки, соеди­няющие вверху правый изгиб ободо­чной кишки с боковой стенкой живота и правой диафрагмально-ободочной связкой, обычно слабо выраженной, иногда отсутствующей.

Левый брыжеечный синус ограничен сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой, справа — брыжейкой тонкой кишки. Книзу левый брыжеечный синус сообщается с брюшинной полостью малого таза. Синус имеет неправильную четырехугольную форму и книзу открыт. Через париетальную брюшину левого брыжееч­ного синуса просвечивают и контурируются вверху — нижняя половина левой почки, ниже и медиально впереди позвоночника — брюшная аорта и правее — нижняя полая вена и начальные отрезки общих подвздошных сосудов. Левее позвоночника видны левая артерия яичка (яичника), левый мочеточник и ветви нижней брыжеечной артерии и вены. В верхнем медиальном углу, вокруг начала тощей кишки, париетальная брюшина образует складку, окаймляющую кишку сверху и слева, — это верхняя дуоденальная складка (дуоденально-еюнальная складка), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis). Влево от нее располагается парадуоденальная складка, plica paraduodenalis, представляющая собой полулунную складку брюшины, расположенную на уровне восходящей части двенадцатиперстной кишки и покрывающую левую ободочную артерию. Эта складка ограничивает спереди непостоянное парадуоденалъное углубление, recessus paraduodenalis, заднюю стенку которого составляет париетальная брюшина, а слева и снизу проходит нижняя дуоденальная складка (дуоденально-брыжеечная складка), plica duodenalis inferior (plica duodenomesocolica), представляющая собой треугольной формы складку париетальной брюшины, переходящую на восходящую часть двенадцатиперстной кишки.

Слева от корня брыжейки тонкой кишки, позади восходящей части двенадцатиперстной кишки, находится ямка брюшины — ретродуоденальное углубление, recessus retroduodenalis, глубина которой может варьировать. Слева от нисходящей ободочной кишки находится левая околоободочно-кишечная борозда; она ограничена слева (латерально) париетальной брюшиной, выстилающей боковую стенку живота. Книзу борозда переходит в подвздошную ямку и далее — в полость малого таза. Кверху, на уровне левого изгиба ободочной кишки, борозду пересекает постоянная и хорошо выраженная диафрагмально-ободочная складка брюшины.

Снизу между изгибами брыжейки сигмовидной ободочной кишки имеется брюшинное межсигмовидное углубление, recessus intersigmoideus.

Вам интересно будет это прочесть :

Брюшина, peritoneum, представляет замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешним миром при посредстве очень маленького брюшного отверстия маточных труб. Как всякий серозный мешок, брюшина состоит из двух листков: пристеночного, париетального, peritoneum parietale, и висцерального, peritoneum viscerale. Первый выстилает брюшные стенки, второй покрывает внутренности, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, между ними находится при невскрытой брюшной полости только узкая щель, называемая полостью брюшины, cavitas peritonei, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга. При попадании воздуха во время операции, или вскрытия трупа, или при скоплении патологических жидкостей оба листка расходятся и тогда полость брюшины получает вид настоящей, более или менее объемистой полости.

Париетальная брюшина выстилает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота и затем продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь она встречается с внутренностями и, заворачиваясь на последние, непосредственно переходит в покрывающую их висцеральную брюшину. Между брюшиной и стенками живота располагается соединительнон тканный слой, обычно с большим или меньшим содержанием жировой ткани, tela subserosa, - подбрюшинная клетчатка, которая не везде одинаково выражена. В области диафрагмы она, например, отсутствует, на задней стенке живота она развита больше всего, охватывая почки, мочеточники, надпочечники, брюшную аорту и нижнюю полую вену с их ветвями.

По передней брюшной стенке на большом протяжении подбрюшинная клетчатка выражена слабо, но внизу, в regio pubica, количество жира в ней увеличивается, брюшина здесь соединяется со стенкой живота более рыхло, благодаря чему мочевой пузырь при своем растяжении отодвигает брюшину от передней брюшной стенки и его передняя поверхность на расстоянии около 5 см выше лобка приходит в соприкосновение с брюшной стенкой без посредства брюшины. Брюшина в нижней части передней брюшной стенки образует пять складок, сходящихся к пупку, umbilicus; одна срединная непарная, plica umbilicalis mediana, и две парные, plicae umbilicales mediales и plicae umbilicales laterales. Перечисленные складки отграничивают на каждой стороне над паховой связкой по две fossae inguinales, имеющие отношение к паховому каналу. Тотчас под медиальной частью паховой связки имеется fossa femoralis, которая соответствует положению внутреннего кольца бедренного канала.

Кверху от пупка брюшина переходит с передней брюшной стенки и диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени в виде серповидной связки, lig. falciforme hepatis, между двумя листками которой в свободном ее крае заложена круглая связка печени, lig. teres hepatis (заросшая пупочная вена). Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum.

С диафрагмальной поверхности печени брюшина через нижний острый край печени перегибается на висцеральную поверхность; отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig. hepatorenale, а от ворот - к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogastricum и на ближайшую к желудку часть duodeni в виде lig. hepatoduodenale. Обе эти связки представляют собой дупликатуры брюшины, так как в области ворот печени встречаются два листка брюшины: один - идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй - с задней ее части. Lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой - заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Спустившись вниз, листки большого сальника на большей или меньшей высоте заворачивают обратно вверх, образуя его заднюю пластинку (большой сальник, таким образом, состоит из четырех листков). Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с colon transversum и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут назад к margo anterior поджелудочной железы; отсюда листки расходятся; один - вверх, другой - вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой - покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку colon transversum. У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с colon transversum на tenia mesocolica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: четыре листка сальника и висцеральная брюшина кишки. Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении.

С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком; последний получает брыжейку - mesoappendix. Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через m. psoas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; у корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к colon descendens, которая относится к брюшине, так же как и colon ascendens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку. Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа:

1. верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum;
2. средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз;
3. нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis; сзади она ограничена lig. coronarium hepatis.

В глубине bursa hepatica, иод печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienale, и на диафрагму - lig. phrenicolienale.

Bursa omentalis, сальниковая сумка, представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, omentum minus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogastricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы. Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epiploicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди - свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи - связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия - vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу - duodenum и головкой pancreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем processus papillaris висит в самой сумке.

Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки. Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмалъно-селезеночпая, lig. phrenicosplenicum. Большой сальник, omentum majus, в виде фартука свисает вниз от colon transversum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от наличия в нем жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди colon transversum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig. gastrocolicum. Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется. По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника. В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки.

Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху.

Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и colon ascendens и descendens располагаются правый и левый боковые каналы, canales laterales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки - углубления, recessus duodenalis superior et inferior. Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, слева - складкой брюшины, plica duodenojejunalis, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesenterica inferior.

В области перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: recessus ileocaecalis inferior et superior, ниже и выше plica ileocaecalis, переходящей от ileum к медиальной поверхности caecum. Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caecum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. iliacus и латеральной поверхностью caecum носит название plica caecalis. Позади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecalis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы - sulci paracolici. Выше, между диафрагмой и flexura coli sinistra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocolicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.

Нижний этаж. Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола. Тазовый отдел сигмовидной кишки и начало прямой покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку (расположены интраперитонеально). Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной только с передней и боковых поверхностей (мезоперитонеально), а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально). Переходя у мужчин с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, брюшина образует углубление, расположенное сзади мочевого пузыря, excavatio rectovesicale. При ненаполненном пузыре на его верхнезадней поверхности брюшина образует поперечную складку, plica vesicalis transversa, которая сглаживается при наполнении пузыря.

У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырем и rectum располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеется два брюшинных кармана: excavdtio rectouterina - между rectum и маткой и excavatio vesicouterina - между маткой и мочевым пузырем. У обоих полов отмечается предпузырное пространство, spatium prevesicale, образованное спереди fascia transversalis, покрывающей сзади поперечные мышцы живота, и мочевым пузырем и брюшиной сзади. При наполнении мочевого пузыря брюшина отодвигается кверху, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет проникать во время операции в мочевой пузырь через его переднюю стенку, не повреждая брюшины. Париетальная брюшина получает васкуляризацию и иннервацию от пристеночных сосудов и нервов, а висцеральная - от сосудов и нервов, разветвляющихся в покрываемых брюшиной органах.

ПОЛОСТЬ БРЮШИНЫ

Брюшина (peritoneum) - серозная оболоч­ка, изнутри выстилающая стенки живота и большинство его органов, образует в полости живота замкнутую полость - полость брюши­ны (cavitas peritonei).

Брюшина, выстилающая стенки живота, на­зывается пристеночной, или париетальной, брюшиной (peritoneum parietale).

Брюшина, выстилающая органы брюшной полости, называется висцеральной брюши­ной (peritoneum viscerate). Висцеральная брю­шина может покрывать:

♦ со всех сторон интраперитонеальный орган (organum intraperitoneale (желудок, селезёнка, тощая кишка);

♦ с трёх сторон, оставляя одну сторону не покрытой брюшиной, мезоперитонеаль-ный орган (organum mesoperitoneale) (вос­ходящая и нисходящая ободочные киш­ки, печень);

♦ с одной стороны ретроперитонеальный орган (organum retroperitoneale) (почки, поджелудочную железу).

Рис. 11-25. Брюшная полость и забрюшинное пространство, отношение органов к брюшине. 1 - полость брюшины (cavitas peritonei), 2 - забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale), 3 - интраперитонеальные органы (тощая, или подвздошная, кишка), 4 - мезоперитонеальные органы (восходящая ободочная кишка), 5 - ретроперитонеальный орган (почка), 6 - пристеночная брюшина. (Из: Синельников Р.Д.

Развитие брюшной полости

На ранних стадиях развития эмбриона ки­шечник располагается в прямом направлении от жаберной кишки до клоаки, на всём протя­жении он имеет дорсальную брыжейку, вент­ральная брыжейка доходит только до уровня двенадцатиперстной кишки, где между её лис­тками происходит развитие зачатка печени, а между листками дорсальной брыжейки - за­чатков селезёнки и поджелудочной железы. При дальнейшем развитии желудок располо­жен в сагиттальной плоскости малой кривиз­ной вперёд, кишечник удлиняется и, распола­гаясь в сагиттальной плоскости, формирует две петли (рис. 11-26):

Петлю двенадцатиперстной кишки, которая

окружает лежащую между листками дорсаль­ной брыжейки поджелудочную железу (см. рис. 11-26, а);

Пупочную петлю, которая:

♦ начинается в области дуоденально-тоще-го изгиба;

♦ имеет длинную дорсальную брыжейку, где проходит верхняя брыжеечная артерия;

♦ соединяется с желточным мешком пупоч-но-кишечным (желточным) протоком (ductus omphaloentericus);

♦ имеет ниже пупочно-кишечного протока небольшое выпячивание - зачаток сле­пой кишки;

Рис. 11-26. Ротация желудка и средней кишки. Положение органов брюшной полости на 4-й неделе (а), на 5-й неделе (б), на 12-й неделе (в) эмбрионального развития и у новорождённого (г). 1 - пупочная вена (круглая связка печени), 2 - вент­ральная брыжейка, 3 - печень, 4 - желудок, 5 - дорсальная брыжейка, 6 - селезёнка, 7 - поджелудочная железа, 8 - кишечная петля, 9 - слепая кишка, 10 - большой сальник. (Из: Баиров ГЛ., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас опе­раций у новорождённых. - Л., 1984, с изменениями.)

♦ переходит в заднюю кишку под острым углом, в дальнейшем превращающимся в селезёночный изгиб ободочной кишки. На следующем этапе развития происходит ротация желудка и двенадцатиперстной киш­ки (см. рис. 11-26, б, в) вокруг продольной оси таким образом, что:

Большая кривизна, первоначально обращён­ная назад, смещается влево и вниз;

Левая стенка желудка становится передней,

а правая - задней;

Правая стенка двенадцатиперстной кишки вместе с дорсальной брыжейкой и лежащей между её листками поджелудочной железой прижимается к пристеночной брюшине зад­ней стенки живота;

Дорсальная брыжейка из сагиттальной плос-

кости переходит во фронтальную и значи­тельно удлиняется с образованием большо­го сальника, который образует широкий мешок, открытый справа, - сальниковую сумку;

Вентральная брыжейка, тянущаяся от малой
кривизны, переходит из сагиттальной во
фронтальную плоскость с образованием ма­
лого сальника.

В результате роста печени листки вентраль­ной брыжейки раздвигаются и задняя поверх­ность правой доли оказывается без брюшин­ного покрова, а там, где листки вентральной брыжейки не полностью расходятся, от послед­ней остаются лишь узкие полосы (серповид­ная связка, венечные связки). Далее происхо­дит ротация средней кишки:

Осью вращения является верхняя брыжееч-

ная артерия;

Поворот осуществляется против часовой стрел-

ки приблизительно на 270° так, что слепая кишка сначала смещается влево и вверх до уровня пупка, затем поднимается до уровня большой кривизны желудка, далее переме­щается вправо до нижней поверхности пече­ни, проходя при этом спереди от петель тон­кой кишки (см. рис. 11-26 б, в), а с ростом слепой и восходящей ободочной кишок спус­кается в правую подвздошную ямку. Фиксация толстой кишки

После завершения поворота происходит
срастание правой поверхности брыжейки
и самой восходящей ободочной кишки с
пристеночной брюшиной задней стенки
брюшной полости с образованием заободоч-
ной фасции (fascia retrocolica), в результате

чего восходящая ободочная кишка прини­мает мезоперитонеальное положение.

Брыжейка поперечной ободочной кишки по­лучает новую линию прикрепления, идущую от нисходящей части двенадцатиперстной кишки к левой почке.

Левый изгиб ободочной кишки и нисходящая

ободочная кишка из срединно-сагиттальной плоскости смещаются влево и срастаются с пристеночной брюшиной задней стенки брюш­ной полости с образованием заободочной фас­ции (fascia retrocolica), в результате чего нисхо­дящая ободочная кишка также принимает мезоперитонеальное положение (рис. 11-27).

Рис. 11-27. Фиксация нисходящей ободочной кишки (а-в - стадии процесса). 1 - пристеночная брюшина, 2 - почка, 3 - брюшная часть аорты, 4 - дорсальная брыжейка, 5 - нисходящая ободочная кишка, 6 - нижняя полая вена, 7 - заободочная фасция.

Брыжейка тонкой кишки также получает
новую линию прикрепления, идущую от
левой поверхности II поясничного позвон­
ка до правой подвздошной ямки.

Ход брюшины

На переднебоковой стенке живота присте­ночная брюшина изнутри покрывает тонкий слой предбрюшинной жировой клетчатки, ле­жащий на внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis) (рис. 11-28, 11-29).

Выстилая переднюю стенку живота, присте­ночная брюшина образует ряд складок и ямок.

Складки брюшины, расположенные в пупоч­
ной, лобковой и паховых областях.

♦ Медиальная пупочная складка (plica umbilicalis medialis) парная, формируется

при прохождении под брюшиной облите-рированной пупочной артерии (a. umbi­licalis).

♦ Латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis) парная, формируется при прохождении под брюшиной нижних надчревных сосудов (vasa epigastrica inferiora).

♦ Срединная пупочная складка (plica um­bilicalis mediana) непарная, формируется при прохождении под брюшиной средин­ной пупочной связки (lig. umbilicale medianum) - облитерированного мочевого протока (urachus).

Между брюшинными складками образуются ямки.

♦ Надпузырная (fossa supravesicalis) - меж­
ду срединной и медиальной складками.

Рис. 11-28. Складки и ямки задней поверхности передней брюшной стенки. 1 - семявыносящий проток, 2 - наружные подвздошные артерия и вена, 3 - нижние надчревные артерия и вена, 4 - дугообразная линия, 5 - пупок, 6 - серповид­ная связка, 7 - круглая связка печени, 8 - медиальная пупочная складка, 9 - латеральная пупочная складка, 10 - срединная пупочная складка, 11 - мочевой пузырь. (Из: Netter F.H.

Рис. 11-29. Ход брюшины на сагитталь­ном распиле. 1 - мочевой пузырь, 2 - матка, 3 - поперечная ободочная кишка, 4 - сальниковая сумка, 5 - преджелудоч-ная сумка, 6 - левая печёночная сумка, 7 - левая венечная связка, 8 - верхний кар­ман сальниковой сумки, 9 - малый саль­ник, 10 - сальниковое отверстие, 11 - желудок, 12 - двенадцатиперстная кишка, 13 - большой сальник, 14 - тонкая киш­ка, 15 - прямокишечно-маточное углубле­ние, 16 - прямая кишка.

♦ Медиальная паховая (fossa inguinalis medialis) - между медиальной и латераль­ной паховыми складками.

♦ Латеральная паховая (fossa inguinalis lateralis) - между латеральной паховой складкой и паховой связкой (lig. inguinale).

В пупочной и собственной надчревной об­ластях расположена круглая связка печени, к которой подходит дупликатура брюши­ны - серповидная связка (lig. falciformae). На верхней стенке полости живота присте­ночная брюшина равномерно выстилает диаф­рагму.

На задней стенке живота пристеночная брю­шина (рис. 11-30) ложится на позвоночник и расположенные спереди от него крупные со­суды (брюшная аорта и нижняя полая вена), образуя возвышение, а по бокам от позвоноч­ника выстилает органы и жировую клетчатку забрюшинного пространства с образованием парного почечного возвышения и непарного возвышения, образованного нисходящей час­тью двенадцатиперстной кишки, расположен­ного справа от позвоночника. Кроме того, при­стеночная брюшина образует брыжейки и связки, перекидывающиеся на ряд органов

Рис. 11-30. Пристеночная брюшина задней стенки живота. 1 - переход брюшины на восходящую ободочную кишку, 2 - правая треугольная связка (Jig. triangulare dextrum), 3 - венечная связка (lig. coronarium), 4 - левая треугольная связка (Ид. triangulare sinistrum), 5 - диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), б - брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), 7 - переход брюшины на нисходящую ободочную кишку, 8 - брыжейка тонкой кишки (mesenterium), 9 - брыжейка сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии челове­ка. - М., 1972. -Т. II.)

брюшной полости. Брюшина выстилает зад­нюю стенку живота не полностью: участок мышечной части диафрагмы, к которому при­лежит не покрытая брюшиной задняя поверх­ность печени и участки задней стенки, к кото­рым прилежат восходящая и нисходящая ободочные кишки, остаются не покрытыми брюшиной.

ЭТАЖИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Полость брюшины поперечной ободочной

кишкой и её брыжейкой (colon transversum et

mesocolon) делится на два этажа.

Верхний этаж брюшной полости расположен

выше поперечной ободочной кишки и её

брыжейки, его занимают печень, селезёнка,

желудок, частично двенадцатиперстная киш­ка; здесь расположены правая и левая пе­чёночные, преджелудочная, подпеченочная и сальниковая сумки.

Нижний этаж брюшной полости расположен
ниже поперечной ободочной кишки и её
брыжейки, содержит петли тощей и под­
вздошной кишок (Jejunum et ileum), слепую
кишку (caecum), червеобразный отросток
(appendix vermiformis) , ободочную кишку
(colon), боковые каналы и брыжеечные си­
нусы.

Сумки верхнего этажа брюшной полости

Правая печёночная сумка (bursa hepatica dextra) располагается между диафрагмой и пра­вой долей печени и ограничена (рис. 11-31):

Сзади правой венечной связкой печени (lig. coronarium hepatis dextrum);

Слева серповидной связкой (lig. falciforme);

Справа и снизу открывается в подпечёноч-

ную сумку и правый боковой канал, снизу

свободно сообщается с нижним этажом

брюшной полости.

Левая печёночная сумка (bursa hepatica sinistra) лежит между диафрагмой и левой до­лей печени и ограничена:

Сзади левой венечной связкой печени (lig. coronarium hepatis sinistrum);

Справа серповидной связкой (lig. falciforme);

Слева левой треугольной связкой печени (lig. triangulare hepatis sinistra);

спереди сообщается с преджелудочной сумкой.

Преджелудочная сумка (bursa praegastrica) располагается между желудком и левой долей печени и ограничена:

Спереди нижней поверхностью левой доли печени;

Сзади малым сальником (omentum minus) и передней стенкой желудка;

Сверху воротами печени;

Снизу свободно сообщается с нижним эта­жом брюшной полости. Подпеченочная сумка (bursa subhepatica) ог­раничена:

Спереди сверху нижней поверхностью пра-

вой доли печени;

Снизу поперечной ободочной кишкой и её

брыжейкой (colon et mesocolon);

слева воротами печени и сальниковым от-

верстием (foramen epiploicum);

справа открывается в правый боковой канал.

Сальниковая сумка (bursa omentalis; рис. 11-32, 11-33) представляет собой щелевидную по­лость, расположенную позади желудка и сооб­щающуюся с подпеченочной сумкой через сальниковое отверстие (foramen epiploicum), которое ограничено:

Спереди печёночно-дуоденальной связкой
(lig. hepatoduodenale, в которой проходят:

♦ общий жёлчный проток (ductus chole-dochus),

♦ воротная вена (v. portae),

♦ собственная печёночная артерия (a. hepa­tica propria);

Рис. 11-31. Правая и левая печёноч­ные и преджелудочная сумки. 1 -

подпеченочная сумка, 2 - круглая связ­ка печени, 3 - правая печёночная сум­ка, 4 - серповидная связка, 5 - левая печёночная сумка, 6 - преджелудочная сумка, 7 - малый сальник, 8 - желу-дочно-селезёночная связка, 9 - желу-дочно-ободочная связка.

Рис. 11-32. Сальниковая сумка. 1 - малый сальник (omentum minus), 2 - собственная артерия печени (a. hepatica propria), 3 - желчевыводящий проток (ductus choledochus), 4 - вортная вена (v. portae), 5 - печёночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale), 6 - нижняя полая вена (v. cava inferior), 7 - аорта (aorta), 8 - почка (ren), 9 - селезёночна-почечная связка (lig. splenorenale), 10 -селезёнка (lien), 11 -желудочно-селезёночная связка (lig. gastrolienale), 12 -желудок (gaster), 13 - селезёночный карман (recessus lienalis). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. II.)

Рис. 11-33. Подпечёночная и сальниковая сумки. 1 - правый изгиб ободочной кишки, 2 - верхняя часть двенадцатипер­стной кишки, 3 - подпечёночная сумка, 4 - зонд в сальниковом отверстии, 5 - жёлчный пузырь, 6 - печень, 7 - печёноч-но-дуоденальная связка, 8 - пищевод, 9 - желудочно-селезёночная связка, 10 - селезёнка, 11 - поджелудочная железа, 12 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 13 - левый изгиб ободочной кишки. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)

Сзади печёночно-почечной связкой (lig. hepa-

torenale) и проходящей вблизи неё нижней полой веной;

Снизу дуоденально-почечной связкой (lig. duo-

denorenale, BNA);

Сверху хвостатой долей печени.

Сальниковая сумка состоит из преддве­рия (vestibulum bursae omentalis) и желудоч-

но-поджелудочного мешка (saccus gastropan-creaticus).

Проникнуть через сальниковое отверстие без разрушения связок и проходящих в них обра­зований можно только пальцем или тонким инструментом, при этом мы попадаем в пред­дверие сальниковой сумки (vestibulum bursae omentalis), которое ограничено:

Спереди малым сальником (omentum minus);

Сзади пристеночной брюшиной, лежащей на

аорте и нижней полой вене;

Сверху верхним заворотом сальниковой сум-

ки (recessus superior omentalis);

Снизу желудочно-поджелудочными складка-

ми и одноимённым отверстием

Слева брюшной частью пищевода;

Справа сальниковым отверстием (foramen epiploicum), через которое сальниковая сум­ка сообщается с подпечёночной сумкой и через неё с остальной брюшной полостью. Если из преддверия сальниковой сумки че­рез желудочно-поджелудочное отверстие спу­ститься вниз, то мы попадаем в желудочно-поджелудочный мешок (saccus gastropancreaticus), ограниченный:

Спереди задней стенкой желудка (paries posterior ventriculi) и желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum);

Снизу нижним заворотом сальниковой сум-

ки (recessus inferior omentalis), расположен­ным между желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum), поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой (colon transversus et mesocolon);

сзади пристеночной брюшиной, покрываю-

щей поджелудочную железу, аорту и ниж­нюю полую вену;

Сверху желудочно-поджелудочными складка­ми и одноимённым отверстием (foramen et plicae gastropancreaticae);

Слева селезёночным заворотом (recessus lienalis), ограниченным воротами селезёнки и двумя подходящими к ней связками - желудочно-селезёночной и почечно-селе-зёночной (ligg. gastrolienale et lienorenale).

Каналы, синусы и углубления нижнего этажа брюшной полости (рис. 11-34)

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) ограничен:

Справа боковой стенкой живота;

Слева восходящей ободочной кишкой (colon

ascendens);

Вверху сообщается с подпечёночной и пра-

вой печёночной сумками;

Внизу сообщается с правой подвздошной
ямкой и далее с брюшинной полостью таза.
Левый боковой канал (canalis lateralis sinister)

ограничен:

Слева боковой стенкой живота;

Справа нисходящей ободочной и сигмовид-

ной ободочной кишками (colon descendens et colon sigmoideum);

сверху диафрагмально-ободочной связкой

(lig. phrenicocolicum);

внизу сообщается с левой подвздошной ям-

кой и брюшинной полостью таза.

Из левого бокового канала можно проник­нуть в межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus), расположенное у места при­крепления брыжейки сигмовидной кишки, где может образоваться внутренняя грыжа.

Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) имеет треугольную форму, замкнут, ог­раничен:

Справа восходящей ободочной кишкой (colon

ascendens);

Сверху поперечной ободочной кишкой (colon

transversum);

слева корнем брыжейки (radix mesenterii).

Между брыжейкой, восходящей ободочной кишкой и подвздошно-ободочной складкой (plica ileocolica) образуется верхнее илеоцекаль-ное углубление (recessus ileocaecalis superior) - наиболее низкая часть правого брыжеечного синуса, где может скапливаться жидкое пато­логическое содержимое.

Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен:

Слева нисходящей ободочной кишкой (colon

descendens);

Справа корнем брыжейки (radix mesenterii);

Снизу сигмовидной кишкой (colon sigmo-

Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус сво­бодно сообщается с брюшинной полостью таза.

У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюши­на формирует несколько складок и углубле­ний.

Верхняя и нижняя дуоденальные складки

(plica duodenalis superior et inferior), причём в верхней дуоденальной складке проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).

Верхнее дуоденальное углубление (recessus

duodenalis superior) расположено выше верх­ней дуоденальной складки.

Парадуоденальное углубление (recessus para-

duodenalis) расположено между верхней и нижней дуоденальными складками, возмож­ное место образования внутренней грыжи.

Рис. 11-34. Синусы и каналы нижнего этажа. 1 - правый боковой канал (canalis lateralis dexter), 2 - правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter), 3 - восходящяя ободочная кишка (colon ascendens), 4 - двенадцатиперстная кишка (duodenum), 5 - правая печёночная сумка, 6 - поперечная ободочная кишка (colon transversum), 7 - левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister), 8 - нисходящая ободочная кишка (colon descendens), 9 - левый боковой канал (canalis lateralis sinister), 10 - корень брыжейки (radix mesenterii), 11 - прямокишечно-маточное углубление, 12 - пузырно-маточ-ное углубление. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)

желудка (ostium cardiacum ventriculi) и имеет длину 1,5-2 см. При прохождении через от­верстие диафрагмы мышечная оболочка пище­вода переплетается с мышечными пучками диафрагмы с образованием в этом месте мы­шечного жома (сфинктер Губарева) и сужения. Перед впадением в желудок пищевод несколь­ко расширяется и изгибается влево.

По отношению к брюшине различают два варианта расположения пищевода:

Мезоперитонеальное, при котором пищевод покрыт брюшиной спереди и с боков, тогда как задняя его поверхность брюшиной не покрыта;

Интраперитонеальное, при котором брюши­на покрывает пищевод со всех сторон.

Кровоснабжение пищевода осуществляется ветвями нижней диафрагмальной и левой же­лудочной артерий (a. phrenica inferior et a. gastrica sinistra).

Венозный отток от грудной части пищевода происходит в непарную и полунепарную вены (vv. azygos et hemiazygos), от брюшной части - в левую желудочную вену (v. gastrica sinistra). Таким образом, на границе грудной и брюш­ной частей пищевода формируется портока-вальный анастомоз.

Лимфоотток от брюшной части пищевода происходит в кардиальные лимфатические узлы (nodi lymphatici cardiaci).

Иннервируется брюшная часть пищевода ветвями блуждающего нерва и аортального симпатического сплетения, которые в стенке пищевода образуют пищеводное сплетение (plexus oesophageus).

Желудок - расширенная часть пищеварительного тракта, расположен­ная между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Желудок служит резервуаром для пищи (его ёмкость в среднем 1,5-2,5 л), что обеспечивается за счёт растяжимости его сте­нок и наличию хорошо развитого пилоричес-кого сфинктера, и участвует в пищеварении, воздействуя на пишу желудочным соком, со­держащим соляную кислоту (вырабатывается слизистой оболочкой только в пределах тела и дна желудка, ферменты и слизь вырабатыва­ются слизистой оболочкой всех частей желуд­ка). Его деятельность обеспечивает перемеши­вание желудочного содержимого и желудочного сока с образованием полужидкой однородной массы (химуса), порционное перемещение хи-мyca в тонкую кишку. В желудке происходит всасывание воды, солей и алкоголя.

Анатомическое строение, расположение желудка и его отношение к брюшине

В желудке имеются следующие образования (рис. 11-35): кардиальное отверстие (ostium cardiacum),

которым пищевод открывается в желудок;

Рис. 11-35. Желудок. 1 - кардиальная вырезка (incisura cardiaca), 2 - дно желудка (fundus ventriculi), 3 - большая кривизна (curvatura major), 4 - кардиальная часть желудка (cardia ventriculi), 5 - малая кривизна (curvatura minor), 6 - привратник желудка (pylorus ventriculi), 7 - привратниковая пещера (antrum pyloricum), 8 - угловая вырезка (incisura angularis), 9 - тело желудка (corpus ventriculi). (Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. - Казань, 1966.)

Малая и большая кривизна (curvatura minor et

Передняя и задняя стенки (paries anterior et posterior);

Кардиальная вырезка (incisura cardiaca), рас-

полагающаяся на границе пищевода с боль­шой кривизной желудка; Условно желудок делят на пять частей:

Кардиальную часть (pars cardiaca) - узкую

полосу желудочной стенки вокруг одноимён­ного отверстия, отличающуюся клеточным составом желудочных желёз;

Дно желудка (fundus ventriculi) - часть, рас-

положенную выше кардиального отверстия;

Тело желудка (corpus ventriculi), сверху грани-

чащее с кардиальной частью и дном желуд­ка, снизу ограниченное угловой вырезкой (incisura angularis);

привратниковую пещеру (antrum pyiloricum),

расположенную ниже угловой вырезки;

Привратник (pylorus ventriculi) - узкую по­
лосу желудочной стенки в месте располо­
жения сфинктера привратника (sphincter
pylori).

Скелетотопически желудок имеет следующее расположение (рис. 11-36):

Кардиальное отверстие лежит слева от XI
грудного позвонка;

Рис. 11-36. Скелетотопия желудка.

Дно желудка находится на уровне X грудно-

го позвонка;

Малая кривизна желудка находится на уров-

не XII грудного позвонка и мечевидного отростка;

Расположение большой кривизны зависит от

степени заполнения желудка и при среднем его заполнении соответствует середине рас­стояния между пупком и мечевидным отро­стком.

Желудок - орган интраперитонеальный, брюшиной покрыты как его передняя, так и задняя стенки, и лишь узкие полоски по боль­шой и малой кривизне между листками мало­го сальника и желудочно-ободочной связки остаются не покрытыми брюшиной (pars nuda). Связки желудка подразделяются на поверх­ностные и глубокие (рис. 11-37).

Поверхностные связки - производные вен­тральной брыжейки. Печёночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) - дупликатура брюшины, тянущаяся от ворот печени к малой кривизне желудка, справа переходит в печёночно-дуоденальную связку (lig. hepa­toduodenale) и составляет с последней малый сальник (omentum minus).

Поверхностные связки, производные дор­сальной брыжейки, начинаясь на большой кривизне желудка, без заметных дефектов переходят одна в другую.

Рис. 11-37. Поверхностные связки желудка. 1 - желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), 2 - желудочно-селезёноч-ная связка (lig. gastrolienale), 3 - желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum), 4 - печёночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum), 5 - селезёнка (lien). (Фраучи В.Х. Топо­графическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. - Казань, 1966.)

♦ Желудочно-ободочная связка (lig. gastro­colicum), перебрасываясь через попереч­ную ободочную кишку, свисает с неё в виде фартука, превращаясь в большой сальник (omentum majus).

♦ Желудочно-селезёночная связка (lig. gas­trolienale).

♦ Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum).

Глубокие связки, которые можно рассмот­
реть после пересечения желудочно-ободоч­
ной связки и перемещения большой кри­
визны вверх. При этом от верхнего края
поджелудочной железы натягиваются две
складки брюшины:

♦ одна - к кардиальной части желудка - желудочно-поджелудочная связка (lig. gas-tropancreaticum) ;

♦ другая - к пилорической части желуд­ка - привратниково-поджелудочная связ­ка (lig. pyloropancreaticum).

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола (truncus coeliacus), от­ходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на три сосуда: левую желудочную, селезёночную и общую печёночную артерии (рис. 11-38).

Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra)

проходит между листками желудочно-под-желудочной связки, подходит к кардиаль-

Рис. 11-38. Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости. 1 - правая желудочно-сальниковая артерия, 2 - верхняя панкреатодуоденальная артерия, 3 - желудочно-дуоденальная артерия, 4 - правая желудочная артерия, 5 - правая печёночная артерия, 6 - левая печё-ночная артерия, 7 - собственная печёночная артерия, 8 - общая печёночная артерия, 9 - аорта, 10 - чревный ствол, 11- левая желудочная артерия, 12- селезёночная арте-рия 13 - левая желудочно-сальниковая артерия.

ной части, по малой кривизне между лист­ками печёночно-желудочной связки направ­ляется слева направо и у угловой вырезки анастомозирует с правой желудочной арте­рией (a. gastrica dextra).

Селезёночная артерия (a. lienalis) проходит

по верхнему краю поджелудочной железы влево и отдаёт:

♦ ветви поджелудочной железы (r. рап-creatici), кровоснабжающие её тело и хвост;

♦ короткие желудочные артерии (аа. gast-ricae breves), направляющиеся ко дну же­лудка;

♦ селезёночные ветви (rr. lienales), входящие в ворота селезёнки;

♦ левую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica sinistra), подходящую в желудочно-селезёночной связке к телу же­лудка, направляющуюся по большой кри­визне слева направо и анастомозирующую с аналогичной артерией правой стороны.

Общая печёночная артерия (a. hepatica
communis) направляется вправо по верхнему
краю поджелудочной железы до печёночно-
дуоденальной связки, где она делится на:

♦ собственную печёночную артерию (a. hepa­
tica propria), которая, проходя в печёноч-

но-дуоденальной связке, отдает к малой кривизне желудка правую желудочную ар­терию (a. gastrica dextra), где она анасто­мозирует с одноимённым левым сосудом;

♦ желудочно-дуоденальную артерию (a. gas-
troduodenalis), которая проходит позади
пилорической части желудка и отдаёт:

Правую желудочно-сальниковую арте­рию (a. gastroepiploica dextra), направля­ющуюся по большой кривизне желудка справа налево;

Переднюю и заднюю верхние панкреа-тодуоденальные артерии (аа. рап-creaticaduodenales superiores anterior et posterior), проходящие в желобке между головкой поджелудочной железы и верх­ней частью двенадцатиперстной кишки.

Кровоотток от желудка (рис. 11-39) осуще­ствляется в систему воротной вены (v. portae).

Правая и левая желудочные вены (vv. gastricae

dextra et sinistra) впадают непосредственно в воротную вену.

Левая желудочно-сальниковая и короткие

желудочные вены (v. gastroepiploica sinistra et vv. gastricae breves) впадают в селезёночную вену (v. lienalis), которая в свою очередь впадает в воротную вену.

Правая желудочно-сальниковая вена (v. gas-

troepiploica dextra) впадает в верхнюю бры­жеечную вену (v. mesenterica superior), также впадающую в воротную вену. Лимфоотток от желудка (рис. 11-40) проис­ходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы первого и второго порядка.

Регионарные лимфатические узлы первого
порядка.

♦ Правые и левые желудочные лимфатичес­кие узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri) расположены в малом сальнике.

♦ Правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (nodi lymphatici gas-troomentales dextri et sinistri) расположены в связках большого сальника.

♦ Желудочно-поджелудочные лимфатичес­кие узлы (nodi lymphatici gastropancreatici) расположены в желудочно-поджелудочной связке.

Лимфатическими узлами второго порядка для

органов верхнего этажа брюшной полости являются чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliacae).

Рис. 11-39. Кровоотток от желудка. 1 - панкреатодуоденальные вены, 2- воротная вена (v. portae), 3- печёночная вена, 4 - нижняя полая вена, 5 - левая желудочная вена, 6 - селезёночная вена (v. lienalis), 7 - короткие желудочные вены, 8 - левая желудочно-сальниковая вена, 9 - нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior), 10 - верхняя брыже­ечная вена (v. mesenterica superior), 11 - правая желудочно-сальниковая вена, 12- правая желудочная вена.

Рис. 11-40. Лимфатические узлы желудка, а - вид спереди, б - пересечена желудочно-ободочная связка, большая кри­визна желудка оттянута кверху; 1 - левые желудочные лимфатические узлы, 2 - правые желудочные лимфатические узлы, 3 - правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы, 4 - левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы, 5 - желудочно-поджелудочные лимфатические узлы.

Иннервируют желудок (рис. 11-41) блужда­ющие нервы (пп. vagi) и ветви чревного спле­тения (plexus coeliacus).

Блуждающие нервы (пп. vagi) несут как пред-
узловые парасимпатические нервные волок­
на от заднего ядра к нервным клеткам, рас­
положенным в интрамуральных сплетениях
желудка, так и чувствительные волокна.

♦ Левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы, дает ветви к печени и, проходя по передней поверхности желудка вблизи малой кри­визны, отдаёт передние желудочные ветви (rr. gastrici anteriores) ко дну и телу желуд­ка и направляется далее к пилорической части желудка (ветвь Латаржье).

♦ Правый блуждающий нерв, пройдя через пищеводное отверстие диафрагмы по зад­ней стенке пищевода, отдает ветвь к чрев­ному сплетению и по задней стенке желуд­ка также вблизи малой кривизны подходит к пилорической части желудка (правая ветвь Латаржье), попутно отдавая задние желу­дочные ветви (rr. gastrici posteriores) к зад­ней стенке дна и тела желудка.

Ветви чревного сплетения (plexus coeliacus),
подходящие к желудку по стенкам крове-

носных сосудов, содержат послеузловые сим­патические и чувствительные нервные во­локна.

♦ Предузловые симпатические нервные во­локна от 5-9-го грудных сегментов под­ходят в составе большого внутренностно­го нерва (п. splanchnicus major) к чревным узлам (gangll. coeliaca), принимающим уча­стие в образовании чревного сплетения (plexus coeliacus).

♦ Чувствительные нервные волокна 5-6-го грудных сегментов в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major) доходят до чревного сплетения (plexus coeliacus) и вместе с его ветвями доходят до желудка.

Особенности строения желудка у детей

У новорождённых желудок имеет округлую или несколько вытянутую форму, расположен в левой подрёберной области, в большинстве случаев горизонтально, спереди прикрыт ле­вой долей печени, пилорическая часть распо­лагается вблизи сагиттальной плоскости у во­рот печени. В грудном возрасте относительные размеры печени уменьшаются и большая кри­визна с частью передней стенки желудка вы-

рис. 11-41. Иннервация желудка. 1 - передний ствол блуждающего нерва (truncus vagalis anterior), 2 - передние желу-дочные ветви (rr. gastrici anteriores), 3 - печёночные ветви (rr. hepatici).

ходит из-под края печени, а к 7 годам устанав­ливаются взаимоотношения, характерные для взрослых.

Врождённый пилоростеноз возникает вслед­ствие гипертрофии мышечной оболочки при­вратника, что проявляется рвотой без приме­си жёлчи у детей раннего возраста. Подлежит хирургическому лечению.

Печень (hepar) - наиболее крупная железа орга­низма человека, имеет массу около 1200-1500 г, служит важным метаболическим центром. Пе­чень имеет однородную структуру и состоит из печёночных долек. Вся венозная кровь от желудочно-кишечного тракта, содержащая про­дукты всасывания, попадает в синусоиды, сме­шивается с артериальной кровью и, проходя возле гепатоцитов, попадает в центральную и далее в нижнюю полую вену.

Печень выделяет до 1 л жёлчи в день. В со­став жёлчи входят жёлчные пигменты и жёлч­ные соли. Жёлчные пигменты, включая били­рубин и биливердин, образуются в результате разрушения гемоглобина в селезёнке и пече­ни, они придают цвет калу. Жёлчные соли, сформированные из холестерина, способству­ют эмульгированию жиров, таким образом об­легчая их всасывание слизистой оболочкой кишечника. Большинство жёлчных солей по­вторно поглощается слизистой оболочкой и возвращается в печень воротной веной для повторной секреции. Во внутриутробном пе­риоде печень принимает участие в гемопоэзе.

Анатомическое строение печени

У печени различают:

Диафрагмальную поверхность (facies dia-phragmatica) (рис. 11-42);

Нижний край (margo inferior), на котором

имеется вырезка круглой связки (incisura lig. teretis);

висцеральную поверхность (facies visceralis),

на которой имеются борозды, своим распо­ложением напоминающие букву Н, и раз­деляющие её на четыре доли: ♦ правую (lobus dexter), которую от квадрат­ной доли отделяет ямка жёлчного пузыря (fossa vesicae felleae), а от хвостатой - бо­розда полой вены (sulcus venae cavae);

Рис. 11-42. Диафрагмальная (а) и висцеральная (б) по­верхности печени. 1 - прикрепление венечной связки, 2 - правая доля, 3 - жёлчный пузырь, 4 - нижняя полая вена, 5 - левая доля, 6 - серповидная связка, 7 - квадратная доля, 8 - круглая связка печени, 9 - щель венозной связ­ки, 10 - собственная печёночная артерия, 11 - хвостатая доля, 12 - воротная вена, 13 - общий жёлчный проток. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. II.)

♦ левую (lobus sinister), отделённую от квад­ратной доли щелью круглой связки (fissura lig. teretis), а от хвостатой - щелью ве­нозной связки (fissura lig. venosi);

♦ хвостатую (lobus caudatus);

♦ квадратную (lobus quadratus), отделенную от хвостатой доли воротами печени (porta hepatis), имеющими вид поперечной щели длиной 3-6 см, шириной 1-3 см, глубиной до 2,5 см и пропускающими общий печё­ночный проток (ductus hepaticus communis), воротную вену (v. portae) и собственную печёночную артерию (a. hepatica propria).

Паренхима печени снаружи покрыта плот­ной фиброзной оболочкой (tunica fibrosa), ко­торая вместе с сосудами и жёлчными протока-

ми вступает в ворота печени, где образует око­лососудистую фиброзную капсулу , покрывающую все более мелкие разветвления печёночной артерии, воротной вены, жёлчных протоков и лимфатических сосудов. Острое увеличение объёма паренхимы печени приводит к натя­жению фиброзной капсулы, что сопровожда­ется болевым синдромом.

Традиционное деление печени на четыре доли, основанное на внешних признаках, не отражает строения внутрипечёночных сосудов и жёлчных протоков и поэтому не отвечает тре­бованиям практической хирургии. Более удач­ная схема деления, основанная на том, что вет­вление печёночных протоков, воротной вены и собственной печёночной артерии в значитель­ной мере совпадает, была предложена Куино. Эта схема позволяет выделить участки печени, имеющие независимое от соседних участков кровоснабжение, жёлче- и лимфоотток, к каж­дому из которых, в зависимости от размеров участка (сегмент, сектор, доля), подходит сосу­дисто-секреторная ножка, состоящая из ветвей воротной вены, печёночной артерии, лимфати­ческого сосуда и жёлчного протока (рис. 11-43).

По схеме Куино (рис. 11-44) печень делится на две доли - правую и левую (lobus dexter et lobus sinister). Пограничная линия между ними проходит через ямку жёлчного пузыря (fossae vesicae felleae), по левому краю борозды полой вены (sulcus v. cavae) правее серповидной связ­ки печени (lig. falciforme).

Рис. 11-43. Внутрипечёночное ветвление воротной вены, собственной печёночной артерии и жёлчных протоков.

Разветвления собственной печёночной артерии светлые, воротной вены тёмные, общего печёночного протока заштри­хованы. Римскими цифрами указаны номера сегментов.

Рис. 11-44. Сегменты печени и венозный отток от них.

а - венозный отток, б,в - диафрагмальная и висцераль­ная поверхности печени; 1 - правая печёночная вена, 2 - средняя печёночная вена, 3 - левая печёночная вена, 4 - нижняя полая вена, 5 - общий печёночный проток, ворот­ная вена и собственная печёночная артерия. Римскими циф­рами указаны номера сегментов.

В левой доле три сектора.

♦ Левый дорсальный сектор (sector dorsalis sinister) содержит первый сегмент (I), ко­торый расположен в пределах хвостатой доли, доступен только с висцеральной поверхности, получает кровоснабжение как от правой, так и от левой печёночных артерий.

♦ Левый латеральный сектор (sector lateralis sinister) содержит второй сегмент (II), ко­торый занимает заднюю часть левой доли, кровоснабжается ветвью левой печёноч­ной артерии.

♦ Левый парамедианный сектор (sector paramedianus sinister) содержит:

Третий сегмент (III), который крово­снабжается ветвью левой печёночной артерии, расположен левее щели круг­лой связки и занимает передние отде­лы левой доли;

Четвертый сегмент (IV), который кро­воснабжается ветвью левой печёночной артерии и приблизительно соответству­ет квадратной доле.

В правой доле два сектора.

♦ Правый парамедианный сектор (sector
paramedianus dexter) содержит:

Пятый сегмент (V), который кровоснаб­жается ветвями правой печёночной ар­терии и расположен правее ямки жёлч­ного пузыря;

Восьмой сегмент (VIII), который кро­воснабжается ветвями правой печёноч­ной артерии, расположен в задних от­делах сектора и доступен только с диафрагмальной поверхности.

Таблица 11-2. Скелетотопия печени

♦ Правый латеральный сектор (sector lateralis dexter) содержит:

Шестой сегмент (VI), который занима­ет переднюю часть сектора;

Седьмой сегмент (VII), который зани­мает заднюю часть сектора.

Границы секторов и сегментов могут быть уточнены в ходе операции пережатием со­ответствующей сосудисто-секреторной нож­ки, что сопровождается изменением цвета ишемизированной части органа.

Положение печени

Голотопия. Печень занимает правое подре­берье, собственную надчревную и своей ле­вой долей частично левую подрёберную об­ласти.

Скелетотопия (рис. 11-45). Печень распола­гается на уровне X-XI грудных позвонков (табл. 11-2). Печень прикрепляется к диафраг­ме и при дыхании перемещается вместе с ней, причём амплитуда перемещения края печени доходит до 3 см. Это используют при пальпа­ции - пальцы исследующего помещают у края рёбер латеральнее прямой мышцы живота, при вдохе край печени скользит вниз мимо кончи­ков пальца исследующего.

Синтопия (рис. 11-46). Сверху печень покры­вает купол диафрагмы. На диафрагмальной поверхности правой доли имеются рёберные вдавления (impressiones costalis), на диафраг­мальной поверхности левой доли - сердечное вдавление (impressio cardiaca). К висцеральной поверхности печени прилежит ряд органов, оставляющих на ней вдавления.

	Правая средняя подмышечная линия - правая граница печени	Правая среднеклю-чичная ли­ния	Передняя сре­динная линия	Левая около- грудинная линия	Середина расстояния между окологрудин-ной и среднеключич-ной линиями - левая граница печени
Проекция верхнего края печени (соот-	VIII ребро	Четвёртое межреберье	Основание ме­чевидного отро­стка	Пятое межре­берье	VI рёберный хрящ
ветствует по­ложению ку-
пола диа­фрагмы)
Проекция нижнего края печени	IX ребро	Край рёбер­ной дуги	Середина рас­стояния между пупком и мече­видным отрост­ком	Прикрепление VIII и VII рёбер	VII рёберный хрящ

Рис. 11-45. Скелетотопия печени, а -

вид спереди, б - вид сзади, в - вид с боку лёжа; 1 - печень, 2 -нижний край лёгко­го, 3 - нижняя граница рёберно-диафраг-мального синуса, 4 -жёлчный пузырь, 5 - желудок, 6 - нисходящая ободочная киш­ка, 7 - восходящая ободочная кишка, 8 - почка, 9 - селезёнка. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)

На правой доле, идя спереди назад, имеются ободочно-кишечное вдавление (impressio colica), почечное вдавление (impressio renalis), надпочечниковое вдавление (impressio supra-renalis).

Спереди на левой доле имеется желудочное вдавление (impressio gastrica), а позади

него -пищеводное вдавление (impressio oesophagea).

На квадратной доле вблизи ворот печени имеется дуоденальное вдавление (impressio duodenalis).

На границе правой и квадратной долей имеет­ся ямка жёлчного пузыря (ossa vesicae felleae).

Рис. 11-46. Синтопия печени. 1 - зона ободочной кишки (area colica), 2 - круглая связка печени (lig. teres hepatis), 3 - зона желудка (area gastrica), 4 - зона почки (area renalis), 5 - зона надпочечника (area suprarenalis).

Рис. 11-47. Внебрюшинное поле печени. 1 -левая треуголь­ная связка (lig. triangulare sinistrum), 2 - щель венозной связ­ки, 3 - серповидная связка (lig. falciformae), 4 - нижняя полая вена, 5 - печёночная вена, 6 - венечная связка (lig. coronarium), 7 - правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum), 8 -жёлчный пузырь, 9 - круглая связка печени. (Из: Синельников ЯД Атлас анатомии человека. - М., 1972.-Т. I.)

Брюшинный покров и связки печени

Печень развивается в пределах вентральной брыжейки и первоначально покрыта брюши­ной со всех сторон (рис. 11-47). В результате роста печени от вентральной брыжейки оста­ются лишь узкие полосы.

Между воротами печени, малой кривизной
желудка и начальной частью двенадцатиперст­
ной кишки расположен малый сальник
(omentum minus), состоящий из печёночно-
желудочной связки (lig. hepatogastricum) и пе-
чёночно-дуоденальной связки (lig. hepato-
duodenale), в которой проходят:

♦ справа общий жёлчный проток (ductus choledochus);

♦ слева собственная печёночная артерия (a. hepatica propria);

♦ между ними и позади воротная вена (v. portae).

Между диафрагмой и печенью расположены
следующие образования:

♦ Серповидная связка (lig. falciforme) - дуп-
ликатура брюшины, тянущаяся от диаф-
рагмальной поверхности печени к перед­
ней стенке живота до пупка, снизу
прикрепляется к круглой связке печени
(lig. teres hepatis), являющейся облитери-
рованной пупочной веной (v. umbilicalis)
и тянущейся от ворот печени к пупку.
Пупочная вена может быть облитериро-
вана не на всем её протяжении, кроме

того, она сопровождается околопупочны­ми венами (vv. paraumbilicales). Эти вены и вены брюшной стенки образуют порто-кавальный анастомоз. Проходимость пу­почной вены может быть восстановлена путём введения канюли через пупок (ис­пользуют для введения лекарств, измере­ния давления и исследования крови в во­ротной вене).

Венечные связки (lig. coronarium) также образованы переходом брюшины с диаф­рагмы на печень, однако в результате ро­ста печени листки венечной связки раз­двигаются и задняя часть диафрагмальной поверхности оказывается лишённой брю­шинного покрова, образуя внебрюшинное поле (area nuda), вследствие чего печень относят к органам мезоперитонеальным. Границы внебрюшинного поля: серповид­ная связка, левый передний листок венеч­ной связки, левая треугольная связка, где левый передний и задний листки объе­диняются, задний листок венечной связ­ки, правая треугольная связка, правый передний листок венечной связки, серпо­видная связка.

Листки венечной связки у краев печени сближаются с образованием дупликатуры и переходят в правую и левую треуголь­ные связки (lig. triangulare dextrum et sinistrum).

Кровоснабжение, иннервация, крово-и лимфоотток

В печень поступает артериальная кровь из собственной печёночной артерии и венозная кровь, содержащая продукты всасывания из желудочно-кишечного тракта, по воротной вене. Печень имеет обильное кровоснабжение, и её повреждение сопровождается опасным для жизни кровотечением.

Артериальное кровоснабжение печени (рис. 11-48). Собственная печёночная артерия (a. hepatica propria) отходит от обшей печёноч­ной артерии (a. hepatica communis), являющейся ветвью чревного ствола (truncus coeliacus), и проходит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale, располагаясь левее общего жёлчного протока (ductus choledochus) и ворот­ной вены (v. portae). Она делится на:

Правую печёночную артерию (a. hepatica

dextra), которая вступает в ворота печени и кровоснабжает правую долю (V, VI, VII, VIII сегменты) и правую половину хвостатой доли (I сегмент) печени;

Левую печёночную артерию (a. hepatica
sinistra), которая вступает в ворота печени и
кровоснабжает левую долю (II, III сегмен­
ты), квадратную долю (IV сегмент) и левую
половину хвостатой доли (I сегмент) печени.
Нередко встречаются варианты ветвления

кровоснабжающих печень сосудов.

Уровень разделения собственной печёночной

артерии на левую и правую может быть раз­личен.

Правая печёночная артерия может отходить

(в 15% случаев) от нижней панкреатодуоде-нальной артерии, отходящей от верхней бры­жеечной артерии.

Рис. 11-48. Варианты (а, б) отхождения добавочных печёночных артерий. 1 -

общий жёлчный проток, 2 - гастродуо-денальная артерия, 3 - собственная печёночная артерия, 4 - пузырный про­ток, 5 - пузырная артерия, 6 -добавоч­ная печёночная артерия, 7 - левая же­лудочная артерия, 8 - чревный ствол, 9- селезёночная артерия, 10- верх­няя брыжеечная артерия, 11 - общая печёночная артерия, 12 - нижняя панк-реатодуоденальная артерия.

Левая печёночная артерия может отходить (в 25% случаев) от левой желудочной артерии. Этот вариант часто сочетается с отхождени-ем правой печёночной артерии от верхней брыжеечной артерии.

Ветви правой и левой печёночных арте­рий кровоснабжают различные области па­ренхимы печени. Внезапная окклюзия этих сосудов может приводить к ишемическому некрозу участка печени. Однако если зак­рытие просвета сосудов развивается в тече­ние длительного времени, то, как правило, успевает развиться адекватное внутрипечё-ночное и внепечёночное коллатеральное кровообращение.

В стадии зародышевого щитка кишечная трубка начинает обособляться из стенки желточного мешка (энтобластический пузырек (рис. 281). В этой стадии развития справа и слева в момент скручивания зародышевого щитка на желточный мешок нарастают боковые стенки туловища эмбриона. В результате желточный пузырь как бы разделяется на две части: часть, лежащая ближе к хорде, включается внутрь тела и превращается в кишечную трубку; вторая часть остается вне зародыша и превращается в ductus omphalomesentericus, который в дальнейшем преобразуется в пупочный канатик. Кишечная трубка на 4-й неделе за счет развития мезодермы превращается в четырехслойную, которая дифференцируется на серозную, мышечную оболочки и подслизистую основу. Из энтодермы формируются эпителий слизистой оболочки и железы.

281. Схематическое изображение на 8-м дне развития эмбриона, в процессе которых закладываются органы и полости тела (по Charting-Rokk).

А: 1 - полость амниона;
2 - клетки эктодермы;
3 - клетки энтодермы;
4 - трофоэктодерма;
5 - трофобласт;
Б - эмбрион на 14-м дне развития (по Peters);
6 - полость желточного мешка.

Затем появляются складки на вентральной стороне зародыша, которые отделяют эмбрион от внезародышевых структур, относящихся к пупочному канатику и плаценте, а дорсальная часть зародыша приобретает выпуклость, нависающую над пупочным канатиком. Включение кишки в тело эмбриона происходит не на всем ее протяжении одномоментно. В связи с усиленным ростом головного конца первой погружается в полость тела первичная кишка, расположенная под начальным отделом нервной трубки. Передний конец первичной кишки отделен от ротовой бухты слоем энтодермальных клеток. Затем включается в тело в хвостовом конце эмбриона задняя кишка, которая также отделена от клоаки эпителиальной перепонкой (рис. 282). Средняя кишка включается в полость тела позднее, только после полного ее отшнуровывания от желточного мешка и образования пупочного кольца на передней стенке живота.

282. Сагиттальный разрез эмбриона человека 4 неделе развития, показывающий формирование пищеварительной системы (по Петтену).
1 - поджелудочная железа; 2 - дорсальная аорта; 3 - хорда; 4 - аллантоис; 5 - клоака; б - листок оболочки амниотического мешка; 7 - печень; 8 - кишечная трубка; 9 - желточный стебелек, соединяющий кишечную трубку с внебрюшинной частью желточного мешка; 10 - остаток желточного мешка; 11 - сердце; 12 - ротовая бухта; 13 - зачаток щитовидной железы; 14 - зачаток легких; 15 - желудок.

После полного включения кишки в полость брюшины между стенками туловища и кишечной трубкой формируется первичная полость тела (celom), которая ограничена париетальным листком - соматоплеврой и висцеральным листком - спланхноплеврой. Первичная полость тела представлена двумя изолированными полостями, в дальнейшем превращающимися во вторичные две плевральные полости и полость брюшины. У мужчин от последней отделяются еще две полости около яичек. В головном конце вокруг сердца формируется головная полость. В процессе развития сердце с перикардиальной полостью и поперечной перегородкой, где закладывается диафрагма, опускается в грудную часть туловища, разделяя первичную полость на верхний и нижние отделы. Таковы общие преобразования полостей в начале эмбрионального развития.
Формирование брюшинной полости тесно связано с развитием кишечной трубки и формированием органов. Растущая кишка и другие органы оттягивают соматоплевру и оказываются полностью или частично покрытыми ею. В тот период, когда кишечная трубка имеет равномерный диаметр и соответствует длине туловища эмбриона, она фиксируется к задней стенке туловища дорсальной брыжейкой, к передней стенке - вентральной брыжейкой. В области нижней части вентральной брыжейки в ранний период развития наступает ее редукция (прорыв) и возникает непарная брюшинная полость (рис. 283). Между листками оставшейся вентральной брыжейки врастает печень, и часть брыжейки между желудком и воротами печени превращается в малый сальник, а часть брыжейки между печенью и диафрагмой преобразуется в серповидную связку печени. К органам через дорсальную брыжейку со стороны аорты и вегетативных узлов врастают кровеносные сосуды и нервы (рис. 284).

283. Схематическое изображение поперечных срезов, показывающее процесс формирования кишки эмбриона, отделение внутризародышевой полости тела от внезародышевой и развитие первичных брыжеек.
А, Б: 1 - соматоплевра (зачаток для париетального листка брюшины амниона); 2 - нервный желобок; 3 - сомит; 4 - внутризародышевая брюшинная полость (celoma); 5 - спланхноплевра (зачаток для висцеральной брюшины) желточного пузыря. В, Г; 1 - дорсальная аорта; 2 - мезонефроз; 3 - внутризародышевая полость; 4 - кишка; 5 - спланхноплевра; 6 - соматоплевра; 7 - вентральная брыжейка; 8 - дорсальная брыжейка.

284. Латеральный разрез 6-недельного эмбриона, показывающий расположение внутренних органов и брыжеек (по Петтену).
1 - трахея; 2 - пищевод; 3 - левая передняя сердечная вена; 4 - спинномозговой узел; 5 - плевроперикардиальная складка; 6 - диафрагмальный нерв; 7- плевробрюшинная складка; 8 - плевральное отверстие; 9 - дорсальная брыжейка желудка; 10 - селезенка; 11 - чревная артерия; 12 - поджелудочная железа; 13 -верхняя брыжеечная артерия; 14 - брыжейка тонкой кишки; 15 - брыжейка толстой кишки; 16 - нижняя брыжеечная артерия; 17 - аорта; 18 - толстая кишка; 19 - клоака; 20 - аллантоис; 21 - слепая кишка; 22 - остаток желточного мешка; 23 -желчный пузырь; 24 - серповидная связка; 25 - вентральная брыжейка желудка; 26 - поперечная перегородка (зачаток диафрагмы); 27 - левый проток Кювье; 28 -левый желудочек; 29 - околосердечная полость; 30 - артериальный ствол.

Дальнейшие изменения брыжеек, формирование сумок, углублений, связок будут происходить под влиянием неравномерного роста кишечной трубки (рис. 285). Желудок , имея вентральную и дорсальную брыжейки, первоначально располагается в сагиттальной плоскости, а затем на II и III мес развития делает поворот вокруг сагиттальной и вертикальной осей. В результате большая кривизна желудка поворачивается влево и вниз; одновременно с ней поворачивается и опускается дорсальная брыжейка желудка, образуя большой сальник. Подобные изменения в положении желудка и дорсальной брыжейки приводят к образованию пространства между задней стенкой желудка и париетальной брюшиной, покрывающей заднюю стенку брюшной полости. Это пространство представляет сальниковую сумку (bursa omentalis), которая оказывается фактически изолированной от всей брюшинной полости, чему способствует развитие печени в вентральной брыжейке желудка и сращение ее с диафрагмой. Сальниковое отверстие, соединяющее брюшинную полость с сальниковой сумкой, широкое на III-IV месяце, а затем значительно суживается. У взрослого человека через сальниковое отверстие можно провести 1 - 2 пальца. Одновременно с формированием сальниковой сумки в дорсальной брыжейке желудка закладывается селезенка. В процессе поворота желудка селезенка вместе с дорсальной брыжейкой смещается в левую подреберную область.

285. Схематическое изображение положения кишок и отношение брыжеек в процессе развития. Горизонтальные линии (красные) показывают уровень поперечных разрезов.
А: 1 - глотка; 2 - зачаток легких; 3 - дорсальная брыжейка; 4 - клоака; 5 - проток аллантоиса; 6 - часть желточного мешка; 7 - зачаток печени; 8 - мезонефроз; 9-полость брюшины (celoma). Б: 1 - пищевод; 2 - желудок ; 3 - желчный пузырь; 4 - тонкая кишка; 5 - слепая кишка; 6 - брыжейка; 7 - желточный стебелек; 8 - брыжейка толстой кишки; 9 - прямая кишка; 10 - поперечная ободочная кишка. В; 1 - пищевод; 2 - сальниковая сумка; 3 - желудок; 4 - тонкая кишка; 5 - поперечноободочная кишка; 6 - восходящая ободочная кишка; 7 - прямая кишка; 8 - червеобразный отросток; 9 - селезенка; 10 - печень. Г: 1 - пищевод; 2 - желудок; 3 - поперечная ободочная кишка ; 4 - нисходящая кишка; 5 - тонкие кишки; 6-брыжейка тонкой кишки.

Поджелудочная железа закладывается на уровне двенадцатиперстной кишки и врастает между двумя листками первичной спинной брыжейки. Затем, когда происходит поворот желудка, дорсальная брыжейка вместе с поджелудочной железой ложится на заднюю стенку брюшной полости и сливается с париетальной брюшиной.
Подвешенная на дорсальной брыжейке кишка растет неравномерно. Брыжейка двенадцатиперстной кишки рано укорачивается и кишка фиксируется на париетальной брюшине к задней брюшной стенке. Вторичная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, представляет часть брыжейки поперечной ободочной кишки.
Тощая, подвздошная и толстая кишки подвешиваются на дорсальной брыжейке к задней стенке брюшной полости. В середине кишечной трубки около начала ductus omphalomesentericus возникает пупочная петля (рис. 284), лежащая в сагиттальной плоскости. В ней можно выделить верхнее и нижнее колена. При удлинении кишки пупочная петля поворачивается на 90° и занимает горизонтальное положение, причем верхнее колено петли располагается справа, а нижнее - слева. Потенции роста верхнего колена пупочной петли значительно выше, чем нижнего, а это способствует тому, что верхнее колено кишечной петли опускается на дорсальной брыжейке позади нижнего колена (рис. 285). В нижнем колене закладывается слепая кишка, которая оказывается лежащей под печенью. По мере роста толстой кишки в длину и роста печени слепая кишка постепенно оттесняется в правую подвздошную ямку. Иногда слепая кишка и у взрослого человека остается под печенью.
Кишечная трубка формируется из части желточного мешка, который «втягивается» в полость эмбриона и условно разделяется на переднюю, среднюю и заднюю кишки. Кишечная трубка в области глотки сообщается с ротовой бухтой, а на каудальном конце-с клоакой. Уже в конце 4-й недели происходят развитие и дифференцировка внутренних органов.
Глотка . На 5-6-й неделе из головной части передней кишки дифференцируется глотка, которая в этой стадии внутриутробного развития представляет мешок с расширенными 4 парами жаберных карманов. В боковых частях этих карманов имеются участки жаберных «щелей», где энтодерма и эктодерма формируют тонкую пластинку. Иногда эта пластинка прерывается и возникает жаберная щель, что представляет аномалию развития. Глоточный карман I жаберной дуги превращается в барабанную полость и слуховую трубу.
Из второй пары жаберных карманов формируются надминдаликовое углубление, миндалина и пазуха для небной миндалины. Производным эпителия третьего и четвертого карманов являются паращитовидные и вилочковая железы.
Пищевод . Из передней кишки от места закладки дыхательной системы до начала расширения желудка образуется пищевод, представляющий короткую трубку.
Желудок . На 4-й неделе внутриутробного развития возникает расширение в конечной части передней кишки. Первоначально появляется расширение в области большой кривизны, увеличивающееся по сагиттальной линии в направлении хорды, а малая кривизна обращена вперед и находится между двумя листками вентральной брыжейки брюшины (рис. 285). На 4-й неделе в результате увеличения желудка происходит его поворот вокруг сагиттальной оси и левая стенка становится передней, а правая - задней. Повороту желудка способствует развивающаяся печень. Кроме того, длинная ось желудка не занимает сагиттального положения, а располагается по диагонали слева направо. Это положение создается только после опускания кардиальной части желудка, чему способствуют увеличивающееся сердце и опускание диафрагмы. В этот период развития быстро растет пищевод.
Кишечник . Кишечник на 4-й неделе развития короткий, лежит параллельно нервной трубке и имеет незначительный изгиб, обращенный к широкому пупочному отверстию. У кишки есть вентральная и дорсальная брыжейки. В дальнейшем вентральная брыжейка по всей длине кишки редуцируется, за исключением части на уровне двенадцатиперстной кишки и желудка, а через дорсальную брыжейку врастают артерии. На 4-й неделе развития кишечная трубка усиленно растет в длину и образует первичную петлю кишки, которая еще связана желточным стебельком с пупочным канатиком (рис. 285). Первичная петля кишки не помещается в брюшной полости и частично выходит в пупочный канатик. Для удобства дальнейшего изучения в кишечной петле выделяют переднее колено первичной кишечной петли, находящееся между желточным стебельком и желудком, и заднее колено- между желточным стебельком и клоакой. В дальнейшем из переднего колена первичной кишечной петли развивается двенадцатиперстная, тощая и части подвздошной кишки, а из заднего колена - конечная часть подвздошной кишки и все отделы толстой кишки.
Характерным является то, что диаметр тонкой кишки больше, чем толстой, до V мес внутриутробного развития. Эта особенность, вероятно, связана с интенсивностью кровоснабжения тонкого отдела кишечника.
Первый поворот первичной кишечной петли совершается на 7-й неделе в объеме 90° из сагиттального положения в горизонтальное, и тогда верхнее колено будет располагаться справа, а нижнее - слева. На 10-11-й неделе одновременно с поворотом кишечной петли тонкая кишка образует петли в пупочном отверстии, которые затем втягиваются в брюшную полость . Иногда в этом отделе кишки возникают аномалии развития в виде кишечного дивертикула (рис. 286). За счет усиленного роста заднего колена кишки слепая кишка вместе с подвздошной оказываются расположенными в эпигастральной области и впереди переднего колена первичной кишечной петли. Затем на IV-V мес развития слепая кишка постепенно опускается в правую подвздошную область. Этот процесс происходит до 15 лет.

286. Аномалии развития тонкой кишки (по В. Г. Сорока).
1 - меккелев дивертикул; 2 - тонкая кишка; 3 - киста в области тяжа; 4 - дивертикул, связанный с пупком при помощи волокнистого тяжа; 5 - дивертикул, открывающийся отверстием на пупке.