Строение женского таза с акушерской точки. Таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости)

К половозрелому возрасту у здоровой женщины таз должен иметь нормальную для женщины форму и размеры. Для формирования правильного таза необходимо нормальное развитие девочки еще во время внутриутробного периода, профилактика рахита, хорошее физическое развитие и питание, естественный ультрафиолет, профилактика травматизма, нормальные гормональные и обменные процессы.

Таз (pelvis) состоит из двух тазовых, или безымянных, костей, крестца (os sacrum) и копчика (os coccygis). Каждая тазовая кость состоит из трех сросшихся костей: подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лобковой (ospubis). Кости таза соединены спереди симфизом. Это малоподвижное соединение - полусустав, в котором две лобковые кости соединены при помощи хряща. Крестцово-подвздошные суставы (почти неподвижные) соединяют боковые поверхности крестца и подвздошные кости. Крестцово-копчиковое соединение является подвижным суставом у женщин. Выступающая часть крестца называется мысом (promontorium).

В тазу различают большой и малый таз.
Большой и малый таз разделяются безымянной линией. Отличия женского таза от мужского следующие: у женщин крылья подвздошной кости более развернуты, более объемный малый таз, который у женщин имеет форму цилиндра, а у мужчин форму конуса. Высота женского таза меньше, кости более тонкие.

Измерение размеров таза:

Для оценки емкости таза измеряют 3 наружных размера таза и расстояние между бедренными костями. Измерение таза называется пельвиметрия и проводится при помощи тазомера.

Наружные размеры таза:
1. Distancia spinarum - межостистая дистанция - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (ость - spina), в нормальном тазу равняется 25-26 см.
2. Distancia cristarum - межгребневая дистанция - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (гребень - crista), в норме равняется 28-29 см.
3. Distancia trochanterica - межбугристая дистанция - расстояние между большими буграми вертелов бедренных костей (большой бугор - trochanter major), в норме равняется 31 см.
4.
Conjugata externa - наружная конъюгата - расстояние между серединой верхнего края симфиза и надкрестцовой ямкой (углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков). В норме равняется 20-21 см.

При измерении первых трех параметров женщина лежит в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами, пуговки тазомера устанавливают на края размера. При измерении прямого размера широкой части полости малого таза Для лучшего выявления больших вертелов женщину просят свести носки ступней. При измерении наружной конъюгаты предлагают женщине повернуться спиной к акушерке и согнуть нижнюю ногу.

Плоскости малого таза:

В полости малого таза выделяют Условно четыре классические плоскости.
1-я плоскость называется плоскостью входа. Она ограничена спереди верхним краем симфиза, сзади - мысом, с боков - безымянной линией. Прямой размер входа (между серединой верхневнутреннего края симфиза и мысом) совпадает с истинной конъюгатой {conjugata vera).
В нормальном тазу истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный размер первой плоскости - расстояния между наиболее отдаленными точками пограничных линий - равен 13 см. Два косых размера, каждый из которых равен 12 или 12,5 см, идут от крестцово-подвздошного сочленения до противоположного подвздошно-лонного бугра. Плоскость входа в малый таз имеет поперечно-овальную форму.

2-я плоскость малого таза называется плоскостью широкой части. Она проходит через середину внутренней поверхности лона, крестца и проекции вертлужной впадины. Эта плоскость имеет округлую форму. Прямой размер, равный 12,5 см, идет от середины внутренней поверхности лонного сочленения до сочленения II и III крестцовых позвонков. Поперечный размер соединяет середины пластинок вертлужных впадин и также равен 12,5 см.

3-я плоскость называется плоскостью узкой части малого таза. Она ограничена спереди нижним краем симфиза,сзади крестцово-копчиковым сочлененим и с боков седалищными остями. Прямой размер этой плоскости между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением равен 11 см.
Поперечный размер - между внутренними поверхностями седалищных остей - равен 10 см. Эта плоскость имеет форму продольного овала.

4-я плоскость называется плоскостью выхода и состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом. Спереди она ограничена нижним краем симфиза (как и 3-я плоскость), с боков седалищными буграми, а сзади - краем копчика. Прямой размер плоскости выхода идет от нижнего края симфиза до кончика копчика и равен 9,5 см, а в случае отхождения копчика увеличивается на 2 см. Поперечный размер выхода ограничен внутренними поверхностями седалищных бугров и равен 10,5 см. При отхождении копчика эта плоскость имеет форму продольного овала. Проводная линия, или ось таза, проходит через пересечение прямых и поперечных размеров всех плоскостей.

Внутренние размеры таза:

Внутренние размеры таза можно измерить при ультразвуковой пельвиметрии, которая еще недостаточно широко применяется. При влагалищном исследовании можно оценить правильность развития таза. Если мыс при исследовании не достигается - это признак емкого таза. Если мыс достигается, измеряют диагональную конъюгату (расстояние между нижненаружным краем симфиза и мысом), которая в норме должна быть не меньше 12,5-13 см. О внутренних размерах таза и степени сужения судят по истинной конъюгате (прямой размер плоскости входа), которая в нормальном тазу - не менее 11 см.

Вычисляют истинную конъюгату по двум формулам:
Истинная конъюгата равна наружной конъюгате минус 9-10 см.
Истинная конъюгата равна диагональной конъюгате минус 1,5-2 см.

При толстых костях вычитают максимальную цифру, при тонких - минимальную. Для оценки толщины костей предложен индекс Соловьева (окружность запястья). Если индекс менее 14-15 см - кости считаются тонкими, если более 15 см - толстыми. О размерах и форме таза можно судить также по форме и размерам ромба Михаэлиса, который соответствует проекции крестца. Верхний его угол соответствует надкрестцовой ямке, боковые - задневерхним остям подвздошных костей, нижний - верхушке крестца.

Размеры плоскости выхода, как и наружные размеры таза, также можно измерить при помощи тазомера.
Угол наклона таза - это угол между плоскостью его входа и горизонтальной плоскостью. При вертикальном положении женщины он равен 45-55 градусам. Он уменьшается, если женщина сидит на корточках или лежит в гинекологической позе с согнутыми и приведенными к животу ногами (возможное положение в родах).

Эти же положения позволяют увеличить прямой размер плоскости выхода. Угол наклона таза увеличивается, если женщина лежит на спине, подложив под спину валик, или если при вертикальном положении она прогибается назад. Это же происходит, если женщина лежит на гинекологическом кресле со спущенными вниз ногами (положение Вальхера). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер входа.

ЖЕНСКИЙ ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Различают два отдела таза: большой таз и малый таз. Границей между ними является плоскость входа в малый таз.

Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последним поясничным позвонком. Спереди он не имеет костных стенок.

Наибольшее значение в акушерстве имеет малый таз. Через малый таз проис-ходит рождение плода. Не существует простых способов измерения малого таза. В то же время размеры большого таза определить легко, и на их основании можно судить о форме и размерах малого таза.

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Форма и размеры малого таза имеют очень большое значение в течении родов и опреде-лении тактики их ведения. При резких степенях сужения таза и его деформаци-ях роды через естественные родовые пути становятся невозможными, и женщи-ну родоразрешают путем операции кесарева сечения.

Заднюю стенку малого таза составляют крестец и копчик, боковые — се-далищные кости, переднюю — лобковые кости с лобковым симфизом. Верх-няя часть таза представляет собой сплошное костное кольцо. В средней и нижней третях стенки малого таза не сплошные. В боковых отделах имеются большое и малое седалищные отверстия (foramen ischiadicum majus et minus), ограниченные соответственно большой и малой седалищными вырез-ками (incisura ischiadica major et minor) и связками (lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale). Ветви лобковой и седалищной костей, сливаясь, окружают запирательное отверстие (foramen obturatorium), имеющее форму треугольника с округленными углами.

В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости малого таза выде-ляют широкую и узкую части. В соответствии с этим в малом тазе различают четыре классические плоскости (рис. 1).

Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают три размера (рис. 2): прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). П р я м о й р а з м е р представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной или акушерской конъюгаты (conjugata vera) и равен 11 см. В плоскости входа в малый таз разли-чают еще анатомическую конъюгату (conjugata anato-mica) — расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Величи-на анатомической конъ-югаты равна 11,5 см. П о-п е р е ч н ы й размер — расстояние между наиболее отдаленными участками ду-гообразных линий. Он со-ставляет 13,0—13,5 см. К о-с ы е р а з м е р ы плоскости входа в малый таз представ-ляют собой расстояние меж-ду крестцово-подвздошным сочленением одной сторо-ны и подвздошно-лобковым возвышением противопо-ложной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-под-вздошного сочленения, ле-вый — от левого. Эти разме-ры колеблются от 12,0 до 12,5 см.

Плоскость широкой ч ac ти полости малого таза спе-реди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков — середи-ной пластинок, закрываю-щих вертлужные впадины, сзади —местом соединения II и III крестцовых позвон-ков. В широкой части полос-ти малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный. П р я м о й р а з м е р — расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см. П о п е р е ч н ы й р а з м е р — расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см. Так как таз в широкой части полости не представляет сплош-ного костного кольца, косые размеры в этом отделе допускаются лишь условно (по 13 см).

Плоскость узкой гасти полости малого таза ограничена спереди нижним кра-ем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера. П р я м о й р а з м е р — рассто-яние между нижним краем симфиза и крестцово-копчико-вым сочленением. Он равен 11,5см. П о п е р е ч н ы й раз-м е р — расстояние между ос-тями седалищных костей. Он составляет 10,5 см.Плоскость выхода из ма-лого таза спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков — седалищными буграми, сзади — верхушкой копчика. Прямой размер — рас-стояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Он равен 9,5 см. При прохождении плода по ро-довому каналу (через плос-кость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличи-вается на 1,5—2,0 см и ста-новится равным 11,0—11,5 см.
П о п е р е ч н ы й размер — расстояние между внутрен-ними поверхностями седа-лищных бугров. Он равен 11,0 см.

При сопоставлении раз-меров малого таза в различ-ных плоскостях оказывается, что в плоскости входа в ма-лый таз максимальными яв-ляются поперечные размеры, в широкой части полости мало-го таза прямые и поперечные

размеры равны, а в узкой части полости и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных.

В акушерстве в ряде случаев используют систему параллельных плоскостей Годжи (рис. 4). П е р в а я, или верхняя, плоскость (терминальная) проходит через верхний край симфиза и пограничную (терминальную) линию. В т о р а я параллельная плоскость называется главной и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплош-ное костное кольцо. Т р е т ь я параллельная плоскость — спинальная. Она про-ходит параллельно предыдущим двум через ости седалищных костей. Ч е т в ер т а я плоскость — плоскость выхода — проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика.

Все классические плоскости малого таза сходятся по направлению кпереди (симфиз) и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится изогнутая в виде рыболовного крючка линия, которая называется проводной осью таза. Она изгибается в поло-сти малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза.

Угол наклонения таза — это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при переме-щении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45—46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см (по Ш. Я. Мике-ладзе).

По мере развития беременности увеличивается поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди, что при-водит к увеличению угла наклонения таза. При уменьшении поясничного лор-доза угол наклонения таза уменьшается. До 16—20 нед. беременности в поста-новке тела никаких перемен не наблюдается, и угол наклонения таза не меняется. К сроку беременности 32—34 нед. поясничный лордоз достигает (по И. И. Яковлеву) 6 см, а угол наклонения таза увеличивается на 3—4°, составляя 48-50° (рис. 5).

Величину угла наклонения таза можно определить с помощью специальных при-боров, сконструированных Ш. Я. Микеладзе, А. Э. Мандельштамом, а также руч-ным способом. При положении женщины на спине на жесткой кушетке врач проводит руку (ладонь) под пояснично-крестцовый лордоз. Если рука проходит свободно, то угол наклонения большой. Если рука не проходит — угол наклоне-ния таза маленький. Можно судить о величине угла наклонения таза по соотно-шению наружных половых органов и бедер. При большом угле наклонения таза наружные половые органы и половая щель скрываются между сомкнутыми бед-рами. При малом угле наклонения таза наружные половые органы не прикрыва-ются сомкнутыми бедрами.

Можно определить величину угла наклонения таза по положению обеих остей подвздошных костей относительно лобкового сочленения. Угол наклоне-ния таза будет нормальным (45—50°), если при горизонтальном положении тела женщины плоскость, проведенная через симфиз и верхние передние ости подвздошных костей, параллельна плоскости горизонта. Если симфиз располо-жен ниже плоскости, проведенной через указанные ости, угол наклонения таза меньше нормы.

Малый угол наклонения таза не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода. Роды протекают быстро, без повреждения мягких тканей влагалища и промежности. Большой угол накло-нения таза часто представляет препятствие для фиксации головки. Могут возни-кать неправильные вставления головки. В родах часто наблюдаются травмы мяг-ких родовых путей. Изменяя положения тела роженицы в родах, можно менять угол наклонения таза, создавая наиболее благоприятные условия для продвиже-ния плода по родовому каналу, что особенно важно при наличии у женщины сужения таза.

Угол наклонения таза можно уменьшить, если приподнять верхнюю часть туловища лежащей женщины, или в положении тела роженицы на спине приве-сти к животу согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги, или подло-жить под крестец польстер. Если польстер находится под поясницей, угол накло-нения таза увеличивается.

Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика, соединенных друг с другом посредством хрящевых прослоек и связок.

Таз – это замкнутое костное кольцо и отличается от мужского особой формой и глубиной. С акушерской точки зрения имеет большое значение емкость малого таза женщины, которая может незначительно изменяться благодаря ограниченной подвижности лонного, подвздошно-крестцовых и копчикового сочленений.

Тазовая кость (os coxae) образуется из слияния трех костей: подвздошной (os ileum), седалищной (os ischii) и лонной, или лобковой (os pubis). Три эти кости неподвижно соединены в области вертлужной впадины (acetabulum) (рис.1).

Подвздошная кость имеет верхний отдел – крыло и нижний – тело . Граница между крылом и телом определяется на внутренней стороне как дугообразная или пограничная линия (lin. terminalis).

Верхний утолщенный край крыла подвздошной кости образует подвздошный гребень (crista iliaca). В самой передней части гребня имеется выступ - передняя верхняя подвздошная ость (spina iliaca anterior superior); сзади гребень оканчивается таким же выступом – задней верхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior). Непосредственно под ней расположена большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major), оканчивающаяся острым выступом - остью седалищной кости (spina ossis ischii s. spina ischiadica). Расположенная книзу от нее малая седалищная вырезка (incisura ischiadica minor) заканчивается массивным седалищным бугром (tuber ischiadicum).

Крестцовая кость (os sacrum) состоит из 5-6 неподвижно соединенных друг с другом позвонков, сливающихся у взрослых в одну кость. На месте соединения двух позвонков, первого крестцового с последним (V) поясничным позвонком образуется костный выступ – мыс (promontorium).

Копчиковая кость (os coccygea) состоит из 4-5 сросшихся между собой недоразвитых позвонков.
Лонное сочленение или симфиз (symphisis ossis pubis), соединяет между собой лонные кости той и другой стороны. Лонное сочленение относится к полуподвижным суставам.

При соединении крестцовой кости с каждой подвздошной костью образуются – крестцово-подвздошные сочленения (articulationes sacroiliacae).
Женский таз делится на две части: большой и малый. Границей является плоскость входа в малый таз, проходящая через верхний край лонного сочленения, пограничные линии и вершину мыса. Все, что лежит выше этой плоскости, составляет большой таз, ниже – малый.

В малом тазу различают 4 плоскости:

плоскость входа в таз – ограничена сзади крестцовым мысом, спереди передним краем внутренней поверхности симфиза, с боков – безымянной линий. Плоскость имеет три размера: прямой, поперечный и два косых.

· прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающейся точки внутренней поверхности лобкового сращения, равен 11 см. Прямой размер входа в таз еще называют истинной конъюгатой (conjugate vera)

· поперечный размер – расстояние между отдаленными точками безымянной линии, равен 13 см

· косые размеры (правый и левый) - расстояние от крестцово-подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca) слева до лобкового возвышения справа (и наоборот), равен 12 см.

плоскость широкой части полости малого таза – ограничена сзади соединением II и III крестцовых позвонков, с боков - серединой вертлужных впадин, спереди - серединой внутренней поверхности симфиза. В широкой части полости таза различают два размера:

· прямой – соединение II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности лобкового сращения, равен 12,5 см

· поперечный – между серединами вертлужных впадин, равен 12,5 см

плоскость узкой части малого таза – ограничена спереди нижним краем лобкового сращения, сзади крестцово-копчиковым соединением, с боков - остями седалищных костей. В узкой части различают два размера:

· прямой – от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза, равен 11 см

· поперечный – соединяет ости седалищных костей (внутреннюю поверхность), равен 10,5 см.

плоскость выхода малого таза – ограничена спереди нижним краем лобкового сращения, сзади верхушкой копчика, с боков - седалищными буграми, внутренней поверхностью седалищных бугров. Размеры выхода таза:

· прямой – от нижнего края лобкового сращения до верхушки копчика, равен 9,5 см

· поперечный размер – между внутренними поверхностями верхушек седалищных бугров, равен 11 см.

Большой таз более доступен для исследования, чем малый. Определение размеров малого таза дает возможность косвенно судить о его форме и размерах. Измерение производят акушерским циркулем (тазомером) (рис. 2). Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку.

Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера (рис. 3).

Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей, равен 25-26 см.

Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, равняется 28-29 cм.

Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, равен 31-32 см.

Conjugata externa – расстояние между серединой верхнего края симфиза и углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков, равна 20-21 см. Наружная конъюгата имеет важное значение – по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см.Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см.

Наибольшее влияние на течение родового акта оказывает головка плода, так как она самая объемная и плотная часть, испытывающая наибольшие трудности при продвижении по родо­вым путям.

Головка зрелого плода состоит из мозговой и лицевой частей. Мозговая часть имеет семь костей: две лобные, две височные, две теменные и одну затылочную. Кости черепа соединены фиброзными перепонками – швами (рис. 4). Различают следующие швы:

· лобный (s. frontalis), соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой)

· стреловидный (s.sagitahs) соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний)

· венечный (s.coronaria) – соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам

· затылочный (s.lambdoidea) - соединяет затылочную кость с теменными

В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.

Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.

Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму.

Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу

Костный таз состоит из большого и малого таза. Граница между ними: сзади – крестцовый мыс; с боков – безымянные линии, спереди – верхняя часть лобкового симфиза.

Костную основу таза составляют две тазовые кости: крестец и копчик.

Женский таз отличается от мужского таза.

Большой таз в акушерской практике важного значения не имеет, но он доступен для измерения. По его размерам судят о форме и размерах малого таза. Для измерения большого таза используют акушерский тазометр.

Основные размеры женского таза :

В акушерской практике основополагающую роль играет малый таз, который состоит из 4 плоскостей:

1. Плоскость входа в малый таз.
2. Плоскость широкой части малого таза.
3. Плоскость узкой части полости малого таза.
4. Плоскость выхода из малого таза.

Плоскость входа в малый таз

Границы: сзади – крестцовый мыс, спереди – верхний край лобкового симфиза, сбоков – безымянные линии.

Прямой размер – это расстояние от крестцового мыса до верхнего края ложного сочленения 11 см. Основной размер в акушерстве coniugata vera.

Поперечный размер 13 см – расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий.

Косые размеры – это расстояние от крестцово-повздошного сочленения слева до ложного выступа справа и наоборот – 12 см.

Плоскость широкой части малого таза

Границы: спереди – середина ложного сочленения, сзади – место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков, сбоков – середины вертлужных впадин.

Имеет 2 размера: прямой и поперечный, который равны между собой – 12,5 см.

Прямой размер – это расстояние между сединой лонного сочленения и местами соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.

Поперечный размер – это расстояние между серединами вертлужных впадин.

Плоскость узкой части полости малого таза

Границы: спереди – нижний край лобкового симфиза, сзади – крестцово-копчиковое сочленение, сбоков – седалищные ости.

Прямой размер – это расстояние между нижним краем лонного сочленения и крестцово-копчиковым сочленением – 11 см.

Поперечный размер – это расстояние между седалищными остями – 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза

Границы: спереди – нижний край лонного сочленения, сзади – верхушка копчика, сбоков – внутренняя поверхность седалищных бугров.

Прямой размер – это расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. При родах головка плода отклоняет копчик на 1,5-2 см, увеличивая размер до 11,5 см.

Поперечный размер – расстояние между седалищными буграми — 11 см.

Угол наклонения таза – это угол, образованный между горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый таз, и составляет 55-60 градусов.

Проводная ось таза – это линия, соединяющая вершины всех прямых размеров 4-х плоскостей. Она имеет форму не ровной линии, а вогнутой и открытой спереди. Это линия, по которой проходит плод, рождаясь по родовым путям.

Конъюгаты таза

Наружная конъюгата – 20 см. Измеряется тазометром при наружном акушерском исследовании.

Диагональная конъюгата – 13 см. Измеряется рукой при внутреннем акушерском исследовании. Это расстояние от нижнего края симфиза (внутренней поверхности) до крестцового мыса.

Истинная конъюгата – 11 см. Это расстояние от верхнего края симфиза до крестцового мыса. Измерению недоступна. Вычисляется по величине наружной и диагональной конъюгат.

По наружной конъюгате:

9 – постоянное число.

20 – наружная конъюгата.

По диагональной конъюгате:

1,5-2 см – это индекс Соловьева.

Определяется толщина кости по окружности лучезапястного сустава. Если она 14-16 см, то вычитается 1,5 см.

Если 17-18 см – вычитается 2 см.

Ромб Михаэлиса – образование, которое находится на спине, имеет ромбовидную форму.

Имеет размеры: вертикальный – 11 см и горизонтальный – 9 см. В сумме (20 см) дающих величину наружной конъюгаты. В норме вертикальный размер соответствует величине истинной конъюгаты. По форме ромба и его размерам судят о состоянии малого таза.

Течение родов зависит от адаптации плода к тазовому скелету матери. В женском организме костный таз выполняет две специфические функции: обеспечивает опору и защиту органов тазовой полости, а также относительно неподвижную ось родового пути.

Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) кость до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лонной. После окостенения хрящи срастаются между собой, образуя безымянную кость.

Подвздошная кость имеет две части: тело и крыло. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости; оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости. Спереди гребень начинается выступом, ниже располагается второй выступ - передненижняя ость. Под передненижней остью, на месте соединения с лонной костью имеется третье возвышение - подвздошно-лонный бугорок. Между передневерхней и передненижней подвздошными остями находится малая подвздошная вырезка, между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком - подвздошная вырезка.

Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью, ниже которой располагается второй выступ - задненижняя подвздошная ость. Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка.

На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную линию. Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости и спереди переходит на верхний край лонной кости.

Седалищная кость имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром. На задней поверхности нижней ветви имеется выступ - седалищная ость. Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.

Лонная кость образует переднюю стенку таза. Лонная кость состоит из тела и двух ветвей - верхней (горизонтальная) и нижней (нисходящая). Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины; нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком.

Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются одна с другой посредством малоподвижного лонного сочленения (соединения) - симфиза. Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. Соединяющие ветви лонной и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие.

Крестец состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина их уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его (основание крестца) обращена вверх, узкая часть (верхушка крестца) - вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя - вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечных шероховатых линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков. Основание крестца (поверхность 1 крестцового позвонка) сочленяется с 5 поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ - крестцовый мыс. Между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовая ямка), которой пользуются при измерении таза.

Копчик состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.

Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками.

Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом.

Различают два отдела таза: верхний - большой таз и нижний - малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди - верхний край симфиза и лонных костей, с боков - безымянные линии, сзади - крестцовый мыс.

Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - последними поясничными позвонками, спереди - нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота.

Большой таз доступен для исследования, его размеры определяются довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению не доступен.

Измерение таза снаружи производится специальным инструментом - тазомером.

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшего расстояния; это расстояние и будет distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30-31 см.

Conjugata externa - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом пояснично-крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.

Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые - образованы седалищными костями, передняя - лонными костями и симфизом (рис.2).

Малый и большой таз разделены между собой пограничной линией (linea terminalis) . Следует иметь четкое представление о малом тазе, который является важной составляющей родового пути.

В малом тазу расположены внутренние половые органы, мочевой пузырь и прямая кишка. Как правило, вход в малый таз имеет сердцевидную форму и его поперечный диаметр больше переднезаднего.

Выход из малого таза (нижняя апертура) спереди ограничен лонным сочленением, по краям -- седалищными буграми, сзади -- копчиком. Самым большим диаметром является передне-задний.

Воображаемая линия, которая проходит через малый таз, есть расстояние, которое должен пройти плод, она называется проводной осью таза.

Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают четыре плоскости малого таза: 1 - плоскость входа в таз, 2 - плоскость широкой части полости таза, 3 - плоскость узкой части полости таза, 4 -плоскость выхода таза.

1. Плоскость входа в таз имеет следующие границы: спереди - верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков - безымянные линии, сзади - крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу.

Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер - расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской , или истинной, конъюгатой . Он равен 11 см. Различают еще анатомическую конъюгату - расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза. Анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты.

Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Он равен 13-13,5 см.

Правый и левый косые размеры равны 12-12,5 см. Правый косой размер - расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку; левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку.

2. Плоскость широкой части полости таза имеет следующие границы: спереди - середина внутренней поверхности симфиза, по бокам - середина вертлужных впадин, сзади - место соединения II и III крестцовых позвонков.

В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер - от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; он равен 12,5 см.

Поперечный размер - между серединой вертлужных впадин; он равен 12,5 см.

3. Плоскость узкой части полости таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков - остями седалищных костей, сзади - крестцово-копчиковым сочленением.

Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); он равен 11-11,5 см.

Поперечный размер соединяет ости седалищных костей; он равен 10,5 см.

4. Плоскость выхода таза имеет следующие границы: спереди - нижний край симфиза, с боков - седалищные бугры, сзади -верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры.

а) Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

б) Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; он равен 11 см.

Кроме указанных выше (классических) плоскостей таза, различают параллельные плоскости Гольджи.

Первая - верхняя плоскость, проходит через терминальную линию и поэтому называется терминальной плоскостью.

Вторая - главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошной костное кольцо.

Третья - спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina ossis ischii.

Четвертая - плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика.

Мышцы тазового дна выполняют основную опорную функцию для поддержания тонуса влагалища и промежности, а также играют важную роль в процессе родов - создают «препятствие» для продвигающейся головки плода для соблюдения правильного биомеханизма родов (табл.1).

Таблица 1. Мышцы тазового дна.

	Начало мышцы (точки прикрепления)	Конец мышцы (точки прикрепления)	Иннервация
Поднимающая задний проход Levator ani	Лобок, латеральная стенка таза, седалищная ость	Соединяется с органами тазовой полости	Нижние прямокишечные, II и III крестцовые нервы, передние ветви III и IV крестцовых нервов	Создает опору для органов тазовой полости, участвует в формировании диафрагмы таза
Подвздошно-копчиковая Ilioccygeus	Тазовая поверхность седалищной ости и тазовая фасция	Заднепроходно-копчиковая связка
Лобково-копчиковая Puboccocygeus	Лобок, тазовая фасция		Создает дополнительную опору для органов тазовой и брюшной полостей
Лобково-прямокишечная Puborectails		Соединяется с прямой кишкой и волокнами аналогичной мышцы противоположной стороны	Поддерживает прямую кишку, поднимает задний проход
Лобково-влагалищная Pubovaginalis		Вплетается в стенку влагалища	Создает опору для влагалища
Копчиковая Coceygeus	Седалищная ость, крестцово-остистая связка	Латеральный край нижней части крестца и верхней части копчика	III и IV крестцовые нервы	Создает опору для органов тазовой полости, участвует в формировании диафрагмы таза, сгибает и отводит копчик