Почечнокаменная болезнь: этиология, патогенез, клиника и лечение. Диета, питание при мочекаменной болезни почек

Определение

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз) - распространенное заболевание, которое имеет тенденцию к эндемическому распространению. При почечнокаменной болезни в почечных чашечках и лоханках образуются камни. Они могут быть и в нижерасположенных мочевых путях.

Причины

Развитию этого процесса способствуют как местные факторы (нарушение образования коллоидов почечными клетками, явление секреторного невроза почки, наличие дополнительных сосудов и аномалий, вызывающих нарушение мочеиспускания, инфекции мочевых путей, изменения рН мочи), так и общие (пищевой режим, употребление некоторых лекарств, состав питьевой воды, развитие нефролитиаза при остеопатии, длительная иммобилизация при травмах костей и т.п.).

Факторы, способствующие развитию почечнокаменной болезни, - врожденные и приобретенные изменения в мочевых путях, которые нарушают нормальное мочеиспускание и вызывают стаз мочи; различные нейрогенные дискинезии и инфекции мочевыводящих путей; нарушение обмена веществ (мочекислый, пуриновый, щавелевокислый и фосфорно-кальциевый диатезы). Несомненно, некую роль играет наследственность. Почти у каждого десятого больного почечнокаменная болезнь наблюдалась у родителей. Нефролитиаз обнаруживают вместе с другими болезнями обмена веществ (сахарным диабетом, желчнокаменной болезнью, подагрой, ожирением) в определенных семьях. Большое значение придается характеру питания (избыточное питание с употреблением пищи, содержащей много кальция и мало ретинола), применению слишком минерализованной питьевой воды, когда в организм попадает большое количество минеральных солей. Большое значение имеют и климатические условия. В местностях с жарким, сухим климатом происходит повышенная потеря жидкости, что обусловливает значительную концентрацию мочи. Развития нефролитиаза способствует длительная неподвижность, особенно связанная с переломами костей, туберкулезом костей и позвоночника, что приводит к увеличению содержания кальция в крови, отложению солей в почках способствует гипервитаминоз А.

Определенную роль в развитии нефролитиаза также играет эндокринная система (гипофиз, щитовидная железа и особенно прищитовидные железы). При гиперфункции паращитовидных желез наблюдается гиперкальциемия, гиперкапьцийурия, гиперфосфатурия, что может способствовать образованию камней в почках. Повышенная концентрация солей кальция в моче может способствовать образованию оксалатных и фосфатных камней. Этому также способствует снижение содержания в моче защитных гидрофильных коллоидов, а также повышение содержания мукополисахаридов и мукопротеидов. Для образования уратных камней большое значение имеет повышение концентрации в моче мочевой кислоты и увеличение кислотности мочи. При недостаточном количестве защитных коллоидов несколько молекул группируются и образуют мицелии, которые становятся основой дальнейшего образования камней. Формирование камней зависит от концентрации солей в моче, концентрации водородных ионов и состава мочевых коллоидов. Химический состав камней разный, может быть однородным и смешанным. Различают оксалатные, уратные, фосфатные, карбонатные, цистиновые, ксантиновые, холестериновые и смешанные камни. При кислой реакции мочи образуются уратные камни, при щелочной - фосфатные. Оксалатные могут образовываться и при щелочной, и при кислой реакциях. Наличие камней может вызвать такие вторичные изменения в почках, как пиелонефрит, пионефроз и др.. Развитие осложнений зависит от местоположения камня, его величины, подвижности, продолжительности пребывания камня в почках.

Симптомы

Характерным проявлением почечнокаменной болезни является приступ почечных коликов, которые проявляется болью, гематурией, пиурией и самостоятельным отхождением камней во время приступа. Боль в виде острых приступов вызывает миграцию камней, нарушение нормального оттока мочи и спастические сокращение мышц мочеточников. При наличии больших камней (коралловидных) возникает постоянная тупая боль. Способствуют появлению боли и повышение внутрилоханочного давления, растяжение капсулы почки, богатой на нервные окончания. Почечная колика сопровождается довольно типичной болью в пояснице, иррадиирующей по ходу мочеточников и в половые органы. Боль сопровождается частыми болезненными мочеиспусканиями, метеоризмом, рвотой , возбуждением больного. Приступ может возникать без заметной причины, но часто ему предшествуют тряска, езда, физическая перегрузка. Иногда наступает рефлекторная анурия. Боль чаще односторонняя, но может иррадиировать и в противоположную сторону, там она иногда может быть более выраженной. Довольно часто присутствует лихорадка неправильного типа, что объясняется пиеловенозным рефлексом. Иногда боль чрезвычайно широко иррадиирует, охватывает весь живот. Локализация боли, его иррадиация и продолжительность могут быть атипичными. Обычно приступ почечной колики длится не более 1 суток. Он может быть непродолжительным, а иногда, наоборот, долговременным. После приступа может не остаться никаких проявлений заболевания, но иногда могут быть тупая боль в пояснице, незначительная микрогематурия. При объективном обследовании больного во время приступа проявляются значительная болезненность в области поясницы, резкая болезненность при пальпации участка почек и по ходу мочеточника, положительна симптом Пастернацкого.

Важным симптомом заболевания является появление в моче, после приступа заболевания, неизмененных эритроцитов, а иногда и макрогематурии. Гематурия наблюдается почти у всех больных нефролитиазом (в 92%) в конце приступа или непосредственно после его окончания. Она обусловлена ​​повреждением слизистой оболочки мочевыводящих путей и мелких капилляров подслизистой оболочки. В моче обнаруживают незначительную протеинурию и лейкоцитурию. Пиурия вызывается присоединением воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях. В периферической крови при приступах проявляется небольшой лейкоцитоз со сдвигом влево лейкоцитарной формулы и умеренное увеличение СОЭ. Интервалы между приступами могут быть разными, иногда период без приступов длится на протяжении многих лет.

Бессимптомное течение заболевания наблюдается примерно у каждого десятого больного, и тогда диагностика базируется на дополнительных методах исследования, таких как урография или ультразвуковое исследование, или на это обращают внимание при выявлении гематурии. Нет параллелизма между величиной камней и клиническим течением заболевания, но чаще болевые приступы возникают при наличии многочисленных мелких камней, а крупные камни чаще бывают при пиелонефрите. Течение почечнокаменной болезни вообще благоприятное. Иногда после единичного приступа заболевания рецидивов не наблюдается.

Наиболее частым осложнением заболевания может быть присоединение воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях – хроническый пиелонефрит с соответствующей клиникой (повышение температуры тела, боль в пояснице, изменения в моче, повышение AT). Еще более неблагоприятным является присоединение апостематозного нефрита, а в случае закупорки мочеточника - развитие гидронефроза и пионефроза.

При почечной колике могут развиться острые олигурия и анурия. Экскреторная анурия может возникать при двустороннем нефролитиазе и двусторонней окклюзии. Двустороннее камнеобразование может привести к развитию почечной недостаточности.

Классификация

Есть несколько типов камней, расположенных в различных участках мочевой системы:

1. Цистиновые камни: которые встречаются редко, расположены в основном почках.
2. Оксалат кальциевые камни: формируются и развиваются как результат проживания в определенной местности; она наиболее часто формируется у людей, живущих во влажном, жарком климате. Развиваются в мочевых путях и в почках.
3. Камни мочевой кислоты: развиваются в уретре и мочевом пузыре, как результат неправильного питания (диеты).

Диагностика

Диагностика почечнокаменной болезни, в типичных случаях при наличии приступов почечной колики, особенно во время отхождения почечных камней, несложная. Значительно помогают правильной диагностике такие дополнительные методы исследования, как урографическое и ультразвуковое исследование. Иногда в случае нетипичного течения приступа колики надо проводить дифференциальную диагностику с острым холециститом и острым аппендицитом. Следует отметить, что при поражении желчевыводящих путей является тенденция к иррадиации боли вверх - в лопатку, шею, а при почечной колике вниз - в половые органы, более характерными с дизурическими явления. При аппендиците и холецистите, в отличие от почечной колики, наблюдается раздражение брюшины. Более сложной является дифференциальная диагностика с инфарктом почки.

Кроме обзорной урографии, экскреторной урографии и ультразвукового исследования, если не удалось диагностировать заболевание, применяют ретроградную пислографию, изотопную ренографию, ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию почек.

Профилактика

Лечения почечнокаменной болезни включает лечение приступа почечной колики и лечения в период между приступами. Лечения в острый период не зависит от состава камней, а в период между приступами оно должно быть дифференцированным в зависимости от состава камней. Первоочередной задачей при приступе почечной колики является снятие боли.

Если отхождение камня невозможно, применяют оперативное лечение. Последнее показано также при частых приступах почечной колики, которые не поддаются консервативному лечению; блокаде почки, вызванной камнем; камнях мочеточника, которые не мигрируют; камнях единственной почки.

В межприступный период важное значение имеет правильное питание. При мочекислом диатезе нужно ограничить употребление продуктов, богатых пуриновыми соединениями (жареное мясо, бульоны). Больным назначают молочно-растительную диету. При оксалурии рекомендуются продукты, которые выводят щавелевокислые соли и способствуют увеличению щелочности. При фосфатурии рекомендуется употреблять мясные продукты, которые способствуют повышению кислотности мочи. При наличии уратных камней ограничивают употребление продуктов, содержащих пурины. Образованию камней способствует нарушение обмена кальция, обусловленное аденомой паращитовидных желез. В этом случае показано оперативное лечение аденомы.

Всем больным следует пить больше жидкости (800-2000 мл. в сутки).

Для профилактики камнеобразования применяют и ряд растительных препаратов, которые содержат растворимые соединения кремниевой кислоты (полевой сосенки, спорыша обычного). Широко применяется цистенал - комплексный препарат, состоящий из настойки корневища морены, салицилата магния, эфирных масел, спирта этилового и масла оливкового. Для устранения приступа почечной колики назначают до 20 капель этого препарата на сахаре, в период между приступами.

Почечнокаменная болезнь часто осложняется инфекцией мочевых путей. В этом случае применяют соответствующую антисептическую терапию, как при пиелонефритах. Лечение на курортах показано больным, которые перенесли операцию удаления камней, а также больным с мелкими камнями, когда есть надежда на самостоятельное отхождение камней. Лечение в Трускавце с его низкоминерализированной водой Нафтуся, а также на курортах Закарпатья дает наилучшие результаты.

Здравствуйте! Не нужно удалять почку из-за камня 4 см, если она нормально функционирует. А вот от камня избавится нужно, ведь, со временем, он начнет нарушать функции почки. Не советую делать ангиографию. Намного лучше будет сделать компьютерную томографию с контрастированием. Этот метод более безопасный и информативный.

Почечнокаменная болезнь (она же мочекаменная болезнь, или нефролитиаз) - наиболее часто встречающееся заболевание почек. Это заболевание характеризуется образованием и накоплением в почечных чашечках и лоханках, а также мочевыводящих путях конкрементов - камней различного вида и формы.

Почечные камни могут быть одиночными и множественными. Их величина разнообразна - от 0,1 до 10-15 см, а масса колеблется от долей грамма до 2,5 кг и даже более. В правой почке камни локализуются чаще, чем в левой. Двусторонние камни почек наблюдаются только у 15-20 % больных. Камни, заполняющие, как слепок, чашечно-лоханочную систему и принимающие вследствие этого форму кораллов, называются коралловидными.

По своему химическому составу камни делят на фосфаты, карбонаты, оксалаты и ураты. На долю этих камней приходится 70-90% случаев заболеваний почечнокаменной болезнью . Примерно 5-15% случаев заболеваний сопровождается образованием так называемых струвитов - смешанных камней, содержащих фосфаты магния, алюминия и кальция. Еще в 5% случаев встречаются холестериновые, белковые и цистеиновые камни.

Причины возникновения почечнокаменной болезни

Камнеобразование является сложным физико-химическим процессом.

Существенное влияние на возникновение и развитие почечнокаменной болезни оказывают следующие факторы:

1. Резкие и частые изменения pH мочи, способствующие кристаллизации и выпадению в осадок труднорастворимых солей, которые впоследствии становятся центрами камнеобразования.

2. Низкая дневная норма потребления воды, что приводит к перенасыщению мочи солями.

3. Инфекции мочеполовой системы, вызывающие воспаление почечных лоханок.

4. Нарушение регулярного оттока мочи.

5. Гиподинамия - пониженная подвижность вследствие уменьшений количества и силы движений.

6. Гипоксия - кислородное голодание, связанное с недостаточностью содержания кислорода в крови, омывающей почки.

7. Алиментарные (пищевые) факторы, обусловленные либо однообразным питанием, либо злоупотреблением продуктами, провоцирующими камнеобразование (алкоголь, кофе, крепкий чай, копченое, острое, жирное, соленое, жареное).

Механизм камнеобразования и краткая характеристика камней

В основе камнеобразования лежит нарушение защитных коллоидов мочи, что приводит к резкому падению растворимости некоторых солей и началу их кристаллизации.

Из-за нарушения коллоидной (гелеобразной) структуры мочи формируется группа частиц, нерастворимых в моче, которая становится ядром будущего камня. В случае имеющегося воспаления в почках в процесс камнеобразования вовлекаются форменные элементы крови, бактерии, остатки клеток эпителия, фибрин (белок, образующийся из фибриногена при свертывании крови) и, конечно же, труднорастворимые соли при их избыточном содержании в моче.

Направленность и интенсивность всевозможных процессов, происходящих в организме человека, во многом зависит от кислотно-щелочного состояния внутренних сред организма: желудочного сока, крови, мочи и т. п.

Кислотно-щелочное состояние внутренней среды оценивают водородным показателем рН, диапазон изменений которого составляет 14 единиц.

Водородный показатель для химически чистой воды при 22°С равен 7 (рН 7). Такое состояние среды является химически нейтральным. Значения рН ниже 7 соответствуют кислой реакции, при этом закисленность среды будет тем сильнее (выше), чем меньше рН. Значения рН выше 7 соответствуют щелочной реакции, при этом защелоченность среды будет тем сильнее (выше), чем больше будет значение показателя рН.

В норме многообразные обменные реакции обеспечивают слабокислую реакцию мочи (рН 5, 5-6,0), при которой соли в ней находятся в растворенном состоянии. Значительное и стойкое отклонение реакции мочи в более кислую или щелочную сторону нарушает ее коллоидное состояние и условия растворимости солей, что ведет к выпадению их в осадок.

Так, при резко кислой реакции мочи создаются условия для кристаллизации солей мочевой кислоты (уратов), при щелочной реакции образуются конгломераты из фосфатов и/или карбонатов, а при нарушении обмена витамина С, независимо от реакции мочи, наблюдается выпадение в осадок и образование камней из оксалатов. Поэтому при назначении литолитической (растворяющей камни) терапии необходимо учитывать особенности обменных нарушений водно-солевого обмена, и в первую очередь изменения кислотно-щелочного состояния мочи, уровня ее водородного показателя (рН).

Нарушение уродинамики (нормального оттока мочи) способствует формированию крупных камней - единичных и множественных. При резком и частом колебании рН мочи то в кислую, то в щелочную сторону при бесконтрольном применении литолитических (камнерастворяющих) препаратов происходит формирование сложных по составу коралловидных камней.

Ниже в таблице приведена краткая характеристика основных типов камней и указаны причины их образования.

Симптоматика почечнокаменной болезни

Почечнокаменная болезнь развивается исподволь, незаметно. Как правило, имеет более или менее длительный латентный (скрытый) период.

Формирование камней на ранней стадии заболевания происходит безболезненно, а сопутствующие им клинические проявления некоторое время не связаны напрямую с деятельностью почек. Это может быть гиповитаминоз, эндокринные изменения, расстройства в пищеварительной системе и целый ряд других симптомов, своевременное выявление которых позволило бы осуществить раннюю диагностику предрасположенности к нефролитиазу и его профилактику. Однако в большинстве случаев диагноз почечнокаменной болезни появляется только лишь после приступа почечной колики, свидетельствующей о давно идущем процессе камнеобразования.

Основными симптомами сформировавшейся почечнокаменной болезни являются: отхождение конкрементов, гематурия (кровь в моче), пиурия (гной в моче), дизурия (расстройство, характеризующееся резко учащающимися болезненными позывами к мочеиспусканию), в отдельных тяжелых случаях встречается обтурационная анурия (полное прекращение оттока мочи вследствие закупорки мочеточника камнем).

Проявления мочекаменной болезни связаны с локализацией и размерами конкремента. Мелкие, подвижные камни, так называемый почечной песок, могут подчас и не вызывать болезненных ощущений. Время от времени песок выводится с мочой и тогда из-за раздражения слизистой оболочки мочеиспускательного канала может появляться боль.

Большие, особенно коралловидные камни, локализующиеся в почечной лоханке, лежат без движения и могут совершенно не беспокоить больного, подчас даже не подозревающего об их существовании. Случается, что эти камни вызывают тупые ноющие боли в поясничной области, тогда как небольшие и подвижные камни лоханки, а также камни в верхних мочевых путях обычно провоцируют приступы резкой острой боли, определяемой как почечная колика.

Почечная колика чаще всего начинается внезапно, в процессе физического напряжения, после него или после обильного приема жидкости. Это объясняется тем, что во время активного движения либо вследствие усиленного диуреза небольшой камень выходит из почечной лоханки и, попадая в мочеточник, застревает там. Своими острыми краями он ранит слизистую оболочку мочеточника, вызывая его спазм. Вследствие спазма слизистая мочеточника еще больше травмируется. Застрявший камень становится механическим препятствием на пути оттока мочи, из-за чего повышается давление в лоханках и происходит растяжение капсулы. Нарушается венозный отток, и нарастает ишемия (кислородное голодание) почки, сопровождающаяся острой болью. Боль может продолжаться несколько часов, а иногда несколько суток. При этом у больного развивается беспокойство, он мечется, пытаясь найти такое положение, при котором боль чувствовалась бы меньше.

Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, дизурией (учащенным, болезненным мочеиспусканием), задержкой стула, повышением артериального давления. Пришедшие в движение камни вызывают приступы сильнейших болей в поясничной области, животе и паху.

Присоединение инфекции (вторичный пиелонефрит) добавляет к этому лихорадку, проливной пот, изменения со стороны анализов крови, что требует экстренного хирургического вмешательства. Если мелкий конкремент, блокирующий почку, расположен в верхней трети мочеточника, то боли локализуются чаще в пояснице, подреберье, отдают в область желудка, а если камень опустился в нижнюю треть, то боль может отдавать в пах, половые органы, бедро. По окончании болевого приступа возможна гематурия, которая является как следствием травматизации камнем слизистой мочеточника, так и следствием разрыва сосудов почки.

Крупные камни лоханки почки зачастую не вызывают полного стаза (задержки) мочи в почке, и боли носят постоянный неинтенсивный характер, локализуясь в поясничной области.

Камни мочевого пузыря вызывают боли над лоном, в промежности и прямой кишке, а также учащенное и болезненное, особенно в конце, мочеиспускание, появление при этом капелек крови.

Мочекаменная болезнь может закончиться тяжелыми осложнениями: гидронефрозом , острой и хронической почечной недостаточностью .

Лечение почечнокаменной болезни

В последние годы в практику лечения почечнокаменной болезни успешно внедряется метод дистанционного дробления камней - дистанционная литотрипсия, или же, как ее еще называют, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Процесс камнедробления посредством этой новой медицинской технологии происходит путем воздействия на конкремент сфокусированных ударных волн. Ударные волны генерируются в аппаратах типа «Урат» за счет электрогидравлического эффекта, с помощью переменного магнитного поля или пьезокристаллов и тока высокого напряжения (пьезоэлектрический принцип). Наиболее успешно и безопасно применение дистанционной литотрипсии осуществляется для камней небольшого и среднего размеров.

При наличии крупных камней почки или мочеточника показано оперативное лечение. Оно также рекомендуется в тех случаях, когда больной подвержен частым приступам почечной колики, лишающим его трудоспособности, а также при наличии камня в единственной почке. Оперативное лечение направлено не только на удаление конкремента, но и на восстановление нормального оттока мочи, что иногда требует выполнения пластических и реконструктивных операций.

Однако хирургическое удаление камней, как и дистанционная литотрипсия, по сути своей, не обеспечивают выздоровления больного, поскольку не устраняют причин и условий камнеобразования. Необходимо также отметить, что эти методы лечения весьма травматичны и подчас сами могут стать причиной возникновения серьезных осложнений. Поэтому их следует применять лишь в угрожающих жизни ситуациях, неразрешимых путем неотложной и плановой консервативной терапии.

Консервативное лечение почечнокаменной болезни основано на фармакотерапии и определяется размером конкрементов, их химическим составом, а также теми нарушениями обмена веществ, которые способствуют камнеобразованию.

На санаторно-курортное лечение направляются больные, у которых конкремент имеет небольшие размеры, не вызывает блока почки, не требует хирургического вмешательства или возможно его спонтанное отхождение. Если же конкремент имеет диаметр больше 6-7 мм, то направлять больного в санаторий не рекомендуется.

Особого внимания требуют больные с коралловидными камнями почек. Опыт показывает, что у многих из них после санаторно-курортного лечения наблюдается рост конкремента и ухудшение функционального состояния почек, несмотря на улучшение общего функционального состояния. Такие больные могут направляться в санатории не раньше, чем через 1,5-2 месяца после операции.

Обтурация мочеточника камнем, блокада почки с развитием гидронефроза , хроническая почечная недостаточность , начиная с компенсированной стадии, служат противопоказанием для санаторно-курортного лечения.

На курорт Трускавец можно направлять больных независимо от химического состава камней и солей. Больным с мочекислым диатезом, выделением оксалатов рекомендуются курорты со щелочными слабоминерализованными водами (Арашан, Боржоми, Железноводск, Джер-мук, Краинка, Саирме, Исти-су), с фосфатурией - Ессентуки (источники № 4, № 20), Кисловодск (Нарзан, Доломитный Нарзан), Трускавец (Нафтуся).

Особенности трудоустройства больных почечнокаменной болезнью

Почечнокаменная болезнь отличается непредсказуемостью течения. На фоне полного благополучия в любое время суток может начаться почечная колика с интенсивными болями.

Поэтому больным противопоказаны работы, связанные с длительным пребыванием на ногах, командировками, ездой по неровным дорогам, вибрацией, так как они провоцируют почечную колику и препятствуют полноценному труду.

Частые почечные колики и обострения вторичного пиелонефрита требуют госпитализации в специализированное урологическое отделение для хирургического лечения. Больной может приступать к работе не раньше чем через 1,5-2 месяца после операции, при условии ликвидации активного воспалительного процесса и нормализации общего состояния. В противном случае его необходимо перевести на более легкую работу или направить для определения группы инвалидности.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Почечнокаменная болезнь

Что такое Почечнокаменная болезнь

Почечнокаменная болезнь — частое заболевание, имеющее тенденцию к эндемическому характеру распространения. В СССР нефролитиаз часто встречается в бассейнах Волги, Дона, на Северном Кавказе, в Средней Азии. Мужчины болеют чаще женщин.

Что провоцирует Почечнокаменная болезнь

Этиология почечнокаменной болезни изучена недостаточно. К факторам, предрасполагающим к возникновению камней, относят врожденные и приобретенные изменения со стороны мочевых путей, создающие нарушения динамики мочи и ее стаз, различные нейрогенные дискикезии и инфекции мочевых путей (пиелонефрит, уретрит и др.). Особую роль играют нарушения обмена веществ, мочекислого и пуринового, щавелевокислого и фосфорно-кальциевого, иногда именуемые диатезами.
Нарушение функции эндокринных желез, в первую очередь гиперфункция околощитовидных желез, может обусловить образование камней в мочевой системе. Для гиперпаратиреоза свойственны гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипер-фосфатурия.
Предпосылки к отложению в почках солей создает гипервитаминоз D и гиповитаминоз А. Способствуют возникновению почечнокаменной болезни также нарушения функции печени, желудочно-кишечного тракта (гепатиты, гастриты, колиты). Болезни, требующие длительного покоя тела, в частности пара- и гемипарезы, обширные переломы костей, заболевания костно-суставной системы также нередко сопровождаются камне-образованием в мочевых путях. Роль жаркого и сухого климата в образовании камней объясняется значительной потерей жидкости и повышением концентрации мочи. Сильно минерализованная питьевая вода как постоянный источник экзогенного введения в организм солей способен вует возникновению почечного литиаза. Нельзя полностью исключить и роль наследственного предрасположения в происхождении почечнокаменной болезни.

Патогенез (что происходит?) во время Почечнокаменной болезни

Камнеобразование — сложный физико-химический процесс, в основе которого лежат нарушение коллоидного равновесия в тканях организма, изменения почечной паренхимы.
При недостаточной концентрации защитных коллоидов может возникать группирование некоторого числа молекул, образующих так называемую элементарную клетку — «мицеллу», являющуюся ядром будущего камня. Материалом для образования ядра могут быть аморфный осадок, фибрин, сгусток крови, клеточный детрит, бактерии, любые инородные тела, находящиеся в моче. Дальнейшее осаждение солей на первоначальное ядро будет зависеть от концентраций основной соли и других солей, содержащихся в моче, концентрации водородных ионов (рН) и, наконец, количественного и качественного состава мочевых коллоидов.
Местонахождение камней не всегда совпадает с местом их образования. Так, камни мочеточника чаще всего образуются в почках. Нередко процесс камнеобразования начинается в сосочках почек. Вначале в просвете собирательных канальцев образуются мельчайшие первичные микроконкременты, большинство из которых свободно выделяется с мочой. В случаях высокой концентрации мочи, ее перенасыщения, изменений рН происходит кристаллизация в собирательных канальцах и задержка микроконкрементов в устье канальцев с инкрустацией сосочков. В дальнейшем маленький камень, прикрепленный сначала к устью сосочка, отпадает и становится вторичным центром камнеобразования в мочевыводя-щих путях.
По химическому составу камни могут быть однородными — оксалатовыми, уратовыми,. фосфатовыми, карбонатными, цистиновыми, ксантиновыми, холестериновыми и смешанными. В кислой моче встречаются камни из солей мочевой кислоты — ураты, в щелочной — фосфаты. Оксалаты могут встречаться как в кислой, так и в щелочной моче. Размеры камней варьируют от очень мелких до величины крупного яйца. Камни могут быть еднничньши и множественными. Наличие камней вызывает органические изменения в почках, зависящие от длительности нахождения камня в почке, его величины, места расположения, подвижности, от того, является ли камень препятствием для прохождения мочи. При асептических камнях пато-логоанатомические изменения почек характеризуются картиной калькулезного пиелонефрита, пионефроза, а иногда и перинефрита.

Симптомы Почечнокаменной болезни

Чаще всего почечнокаменная болезнь наблюдается в возрасте 20—50 лет.
Основными симптомами нефролитиаза являются: боль (почечная колика), гематурия, пиурия, самопроизвольное отхождение камней с мочой. Боли в поясничной области обусловлены нарушением нормального пассажа мочи по мочевым путям, интенсивность их зависит от степени нарушения оттока мочи. Большие камни в почке (особенно так называемые коралловидные камни) вызывают нерезкие, тупые боли и, наоборот, небольшие, мелкие камни в верхних мочевых путях чаще вызывают резкую боль, так называемую почечную колику.
Почечная колика сопровождается типичными, острыми, внезапно возникающими болями в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника и в половые органы. Боли сопровождаются учащенным и болезненным мочеиспусканием, рвотой, тошнотой, метеоризмом и другими рефлекторными явлениями. Больной ведет себя беспокойно, мечется. Боли зачастую настолько сильны, что уступают лишь введению наркотиков. Длительность приступа, как правило, не превышает суток. Наиболее часто к почечной колике приводит ущемление камня в мочеточнике, что ведет к задержке выведения мочи, пиелоэктазии, повышению внутрипочечного давления. Приступ колики может сопровождаться уменьшением количества выделяемой мочи вплоть до анурии, носящей рефлекторный характер. Наблюдается лихорадка неправильного типа.
При объективном исследовании определяются болезненность в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, резкая болезненность при пальпации почек и по ходу мочеточника. В моче после или реже во время приступа обнаруживаются небольшое количество белка, свежие эритроциты, лейкоциты. В периферической крови во время приступа может наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
Одним из признаков нефролитиаза является отхождение камней с мочой. Обычно камни отходят после приступа почечной колики.
Гематурия возникает вследствие повреждения слизистой мочевых путей и мелких капилляров в подслизистом слое. Гладкие камни (фосфаты) меньше травмируют мочевые пути и реже вызывают гематурию. Конкременты с острыми краями (оксалаты) чаще травмируют слизистую оболочку и, следовательно, чаще вызывают гематурию.
Гематурия как симптом почечнокаменной болезни встречается часто, причем макрогематурия бывает реже, чем микрогематурия. Макрогематурия нередко наблюдается в конце приступа почечной колики или вскоре после окончания ее и наблюдается у 92% больных уролитиазом. Наблюдаемая в ряде случаев пиурия обусловлена присоединением воспалительного процесса в мочевых путях и в почках.
Бессимптомное течение нефролитиаза отмечено примерно у 13% больных. При этом обычно не находя значительных морфологических изменений в почках, а также выраженного пиелонефрита.

Течение почечнокаменной болезни

Течение почечнокаменной болезни в большинстве случаев благоприятное. Иногда после отхождения камня заболевание длительное время не рецидивирует. Осложнение нефролитиаза инфекцией значительно отягощает течение заболевания, приводит к хроническому течению процесса, к развитию калькулезного пиелонефрита с выраженной пиурией, симптоматической гипертонией, хронической почечной - недостаточностью или гидропионефрозу. Особенно тяжелое течение с наклонностью к массивному двустороннему камнеобразованию с исходом в почечную недостаточность имеет почечнокаменная болезнь , вызванная аденомой паращитовидной железы с явлениями гипер-паратиреоза. При двустороннем нефролитиазе и двусторонней окклюзии камнями мочеточников нередко возникает экскреторная анурия.

Прогноз

Прогноз большинства случаев почечнокаменной болезни благоприятный и становится серьезным лишь при присоединении хронического пиелонефрита, или пионефроза, а также при развитии стойкой симптоматической гипертонии или почечной недостаточности.

Диагностика Почечнокаменной болезни

Диагноз почечнокаменной болезни основывается на данных анамнеза (колика), изменениях мочи (гематурия, пиурия), характерных болях и их иррадиации, расстройствах мочеиспускания, отхождении камней с мочой, а также на данных рентгенологического и инструментального исследования.
В типичных случаях диагноз почечной колики нетруден. Однако при правосторонней колике и атипическом течении необходимо дифференцировать ее с острым аппендицитом или острым холециститом. В этих случаях помогает локализация болей, отсутствие дизурических явлений, изменения в моче, симптомы раздражения брюшины, отсутствующие при почечной колике.
Большие трудности возникают при необходимости дифференциации почечнокаменной болезни с инфарктом почки. Следует помнить, что инфаркт почек возникает как следствие сердечнососудистых заболеваний, в основном атеросклероза и ревматических пороков сердца, протекающих с нарушениями ритма и сердечной недостаточностью. В этих случаях, несмотря на боли в пояснице и гематурию, дизурических явлений, как правило, не отмечается, боли редко достигают чрезвычайной интенсивности, как это бывает при почечнокаменной болезни.
Основным методом распознавания камней мочевых путей является рентгенодиагностика. С помощью обзорных снимков удается выявить большинство камней. Однако мягкие мочекислые или белковые камни, не задерживающие рентгеновы лучи, не дают тени на обзорном снимке. Для их выявления применяются томография, пневмо-пиелография, экскреторная урография.
Вслед за обзорным снимком (независимо от наличия или отсутствия на рентгенограмме тени конкремента) необходима экскреторная урография для определения функциональной способности почек и мочевых путей.
В случаях, когда экскреторная урография не дает представления о функциональных и анатомических изменениях в почке (калькулезный гидронефроз, пионефроз), применяют ретроградную пиелографию, изотопную ренографию. С помощью урографии удается уточнить локализацию конкремента (чашечка, лоханка, мочеточник), выявить степень функциональных нарушений в почке и верхних мочевых путях, что необходимо для правильного выбора лечения.

Лечение Почечнокаменной болезни

Для борьбы с мочевой инфекцией Назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, нитрофураны.
У некоторых больных камнеобразование в почках обусловлено аномалиями кальциевого обмена и наблюдается при гиперфункции паращито-видных желез, гипервитаминозе D, длительной неподвижности тела. При этих состояниях возникают различные нарушения метаболизма кальция. При аденоме паращитовидной железы необходимо ее удаление.
При мочекислом диатезе в диете должно быть снижено количество пуриновых оснований. Из питания исключаются жареное мясо, мозги, ливер, мясной бульон. Больным с уратными камнями назначают молочно-растительную диету, поскольку она, ощелачивая мочу, понижает ацидоз. При оксалурии рекомендуются продукты, способствующие выведению из организма щавелевокислых солей и подщелачивающие мочу. При фосфатных камнях рекомендуют кислые минеральные воды Кисловодска, Трускавца, Железно-водска (круглый год), при уратурии — щелочные воды Боржоми, Железноводска, Ессентуков, Трускавца, при оксалурии — Ессентуков, Железноводска, Пятигорска (круглый год); больным с камнями почек и мочеточников при кислой реакции мочи — воды Железноводска, Боржоми,
Трускавца, Ессентуков, при щелочной реакции — Трускавца, Железноводска (круглый год).
Курортное лечение показано после удаления камней из почки, а также больным, у которых анатомо-физиологические условия мочевых путей таковы, что позволяют надеяться на самостоятельное отхождение камней.
При почечной колике в случае нерезко выраженных болей можно ограничиться инъекцией 1 мл 2°7о раствора пантопона или морфина в сочетании с 1 мл 0,1% раствора атропина, одновременной теплой ванной или грелкой на пояс~ ничную область. При резко выраженной почечной колике, а также в случаях, когда боли быстро не исчезают после инъекции опиатов, необходимо применять новокаиновую анестезию семенного канатика или круглой маточной связки. В случаях отсутствия эффекта от приведенных выше мероприятий необходимы эндове-зикальные манипуляции — катетеризация мочеточника или рассечение мочеточникового устья, если камень ущемился в интрамуральной части мочеточника.
Показаниями к операции служат: сильные, часто повторяющиеся приступы почечной колики, острый й хронический пиелонефрит, осложнивший почечнокаменную болезнь, когда на отхождение камня трудно рассчитывать, большие камни мочеточника и камни, осложненные стриктурой его; блокада почки, вызванная камнем, если спустя неделю функция почки не восстанавливается; камни мочеточника, не мигрирующие в течение 3 мес; камни единственной почки; гематурия, угрожающая жизни больного.

Профилактика Почечнокаменной болезни

При профилактике уролитиаза следует обращать внимание на сопутствующие инфекционно-воспалительные процессы в мочевых путях, помня о том, что чаще всего они обусловлены пиелонефритом, которому свойственно длительное время протекать латентно.
Для профилактики калькулезного пиелонефрита необходимо осуществлять раннее оперативное вмешательство на мочевых путях с целью извлечения конкремента, а при наличии вирулентной инфекции — дренирование лоханки, химиотерапию.

ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ связана с образованием в почках, вернее в чашечках и лоханках, конкрементов, что вызывает разнообразные патологические изменения почек и мочевых путей.

Этиология и патогенез почечнокаменной болезни. Возникновение камней в почках изучено недостаточно. Определенную роль играют нарушения обмена: фосфорно-кальциевого, щавелевой кислоты, мочевой кислоты и реже аминокислот. Важными факторами образования мочевых камней являются инфекции и нару-шения функций почек и мочевых путей. Расстройства фосфорно-кальциевого обмена бывают обусловлены гиперпаратиреозом, некоторыми эндокринопатиями, повреждениями костей, гипервитаминозом D, длительным приемом щелочей и солей кальция, т. е. избыточным выделением почками кальция и фосфатов. Камни из фосфата кальция образуются при pH мочи около 7. Избыточное выделение солей щавелевой кислоты и образование камней, из оксалата кальция обусловлены избыточным эндогенным образованием оксалатов и избыточным поступлением с пищей щавелевой кислоты или веществ, дающих оксалаты вследствие метаболизма (например, прием больших доз аскорбиновой кислоты). Оксалаты выпадают в осадок при pH мочи около 5,5 и повышении концентрации ионов кальция. Растворимость оксалатов усиливается в присутствии ионов магния в моче. Уратурия и образование камней уратов наблюдаются при нарушении обмена мочевой кислоты (подагра), при заболеваниях, сопровождающихся распадом собственных белков, и при избыточном поступлении с пищей пуриновых оснований. Уратные камни образуются при pH мочи ниже 5,5, а при pH выше 6,2 они растворяются. Реже образуются конкременты из цистина при цистинурии и камни другого химического состава. Часто мочевые камни имеют смешанный состав. Для образования конкрементов необходимы определенные условия - мочевая инфекция и мочевой стаз. Камни почки вызывают не только воспаление слизистой оболочки лоханки и чашечек, но и вторичный интерстициальный нефрит. Инфекция и обструкция мочевых путей усугубляют патологические изменения (апостематозный нефрит, калькулезный пиелонефрит и др.) и нарушают функцию почки.

Симптомы, течение почечнокаменной болезни . Иногда болезнь протекает скрыто и обнаруживается случайно при рент-генологическом исследовании по другому поводу или ее первые признаки появляются тогда, когда камень имеет большие размеры, а больной отмечает лишь тупые неопределенные боли в поясничной области. Чаще всего при небольшом камне заболевание проявляется приступами почечной колики, а в период между приступами тупыми болями, изменениями мочи, отхождением камней и другими признаками заболевания. Тупые боли в поясничной области усиливаются при длительной ходьбе, во время тряской езды, после поднятия тяжестей, но чаще без определенных причин. Поскольку боль-ной часто прибегает к грелке (после чего боли утихают), в области пораженной почки можно видеть «мраморную» пигментацию кожи. Повторные исследования мочи при почечнокаменной болезни всегда обнаруживают микрогематурию, усиливающуюся после ходьбы и физических нагрузок.

Пиурия - нередкий симптом заболевания, и наряду с бактериурией он свидетельствует об инфицировании камня. Повышение температуры тела и лейкоцитоз часто сопутствуют почечной колике и не всегда обусловлены гнойной инфекцией. Но длительно не купируемые боли в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры и лейкоцитозом, могут быть проявлением развивающегося апостематозного нефрита и служат показанием к госпитализации больного. Гнойная инфекция часто осложняет течение почечнокаменной болезни и приводит к калькулезному пиелонефриту (или пионефрозу). При нарушении оттока мочи, эти осложнения сопровождаются повышением температуры тела, симптомами интоксикации, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ. Другим грозным осложнением является анурия. Она может быть результатом обтурации мочевых путей с обеих сторон (или единственной почки), но нередко анурия развивается вследствие бактериального шока (см. Почечная недостаточность) при обтурации одного мочеточника.

Диагноз почечнокаменной болезни . Почечнокаменную болезнь легко диагностируют, если после почечной колики появ-ляется гематурия и отходят мочевые камни. При отсутствии этих признаков диагноз ставят на основании совокупности указанных выше симптомов и данных урологического обследования. Рентгено-логическое исследование - основной метод диагностики почечнокаменной болезни. Наиболее цен-на внутривенная урография, она позволяет установить наличие камней, их количество, локализацию, размеры, состояние почек и мочевых путей. Обнаружение камня, не задерживающего рентгеновские лучи, с большой вероятностью указывает на ураты.

Лечение почечнокаменной болезни направлено на купирование приступа почечной колики, удаление камня, лечение инфекции и предупреждение рецидивного камнеобразования. Решение этих задач требует специальных знаний и консультации уролога. Самостоятельно может отойти лишь гладкий камень диаметром менее 10 мм. Хирургическое удаление камней почек показано при сопутствующей инфекции, обструкции мочевых путей, нарушающих функцию почек, и мучитель-ных повторяющихся болях. Консервативное лечение и профилактика рецидивного камнеобразования зависят от состава камней. Устранение инфекции и подкисление мочи - основные мероприятия по профилактике рецидивов образования фосфатов. Диета должна быть богатой белками, содержать животные жиры. Можно назначать аскорбиновую кислоту по 3 - 4 г в день или метионин по 3 - 4 г в день. Профилактика образования оксалатов заключается в соблюдении диеты, исключающей продукты, богатые щавелевой, аскорбиновой кислотами, солями кальция (щавель, бобы, шоколад, молоко и др.). При фосфатурии и оксалатурии целесообразны препараты магния (окись магния по 0,15 г 3 раза в день), а после операции - метиленовый синий. Уратные камни удается растворять, применяя диету и средства, подщелачивающие мочу, и препараты, уменьшающие образование мочевой кислоты. Диета при уратах исключает продукты, богатые пуриновыми соединениями (мясо птицы, почки, печень, сыры, кофе). Пища должна быть преимущественно растительной. Для подщелачивания мочи применяются солимок, уролит-U, магурлит, солуран, блемарен, алкалит и другие в дозах, обеспечивающих поддержание pH мочи между 6,2 и 6,6.

Аллопуринол - препарат, уменьшающий образование мочевой кислоты, применяется при высокой концентрации мочевой кислоты в крови. В профилактике любого камнеобразования важно, чтобы моча была малоконцентрированная, больной должен много пить, показано и курортное лечение (Трускавец, Саирме, Железноводск и др.).

Прогноз почечнокаменной болезни . При своевременном и адекватном лечении благоприятный.

Справочник практического врача / Под ред. А. И. Воробьева. - М.: Медицина, 1982