Что такое эмболизация маточных артерий. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) как метод лечения миомы матки

Применяется эмболизация достаточно давно (с конца 70-х годомв 20 века) для остановки кровотечений, возникающих после родов и операций на матке, ее действие на миомы было выявлено только в 1991 году. С этого момента методика начала широко распространяться по всему миру в качестве самостоятельного метода лечения миомы матки. В настоящее время в год выполняются десятки тысяч ЭМА и эта цифра постоянно увеличивается. Важно отметить, что ЭМА уже с начала 90-х годов, не является экспериментальной методикой, и широко применяется в клиниках США, стран западной и восточной Европы, Израиля, Японии и др.

Что представляет собой эмболизация маточных артерий?

Эмболизация маточных артерий - это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол артерии на бедре в сосуды, питающие миому матки, вводятся частички специального медицинского пластика. Полностью прекращающие в них кровоток. Важно отметить, что на сосуды здорового миометрия эмболизация не оказывает практически никакого воздействия - это связано с особенностями их строения и техникой самого вмешательства. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, гибнут. В течение нескольких недель происходит их замещение соединительной тканью. Таком образом. Вскоре после эмболизации миомы как таковой уже не остается - остается лишь соединительная ткань на ее месте. Затем в процессе «рассасывания» этой ткани происходит значительное уменьшение и/или полное исчезновение узлов, а симптомы миомы матки проходят. В подавляющем большинстве случаев (98,5%) после эмболизации никакого дополнительного лечения по поводу миомы матки уже не требуется.

Кто выполняет эмболизацию миомы матки?

Эмболизацию выполняют специалисты, обладающие высокой квалификацией сосудистых хурургов и большим опытом работы со сложной антиографической аппаратурой. Эндоваскулярные хирурги выполняют большое количество различных внутрисосудистых операций на артериальных и венозных сосудах, сердце, головном мозге и других органах. ЭМА - это лишь одно из множества эндоваскулярных вмешательств.

Где выполняют эмболизацию маточных артерий?

Процедура выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. В ходе процедуры эндоваскулярные хирурги контролируют свои манипуляции при помощи антиаграфии, позволяющей им видеть внутренние структуры организма на специальных мониторах.

Почему эмболизацию миомы матки не выполняют во всех гинекологических клиниках?

В отличие от оборудования, необходимого для лапароскопической хирургии, ангиографические аппараты очень дороги поэтому далеко не каждая клиника может себе их позволить. Кроме того, в нашей стране пока очень мало опытных эндоваскулярных хирургов, а врачи других специальностей выполнять эмболизацию маточных артерийне могут.

Как нужно готовиться к процедуре?

После консультации гинеколога и эндоваскулярного хирурга Вам будет назначен перечень анализов и консультаций. Это не пустая формальность, данные анализов могут предоставить важную диагностическую информацию, которая может влиять на выбор метода лечения и его тактику. Подробно о непосредственной подготовке к процедуре Вы поговорите с гинекологом. Как правило, эмболизация выполняется в день госпитализации. В этот день рекомендуется воздержаться от завтрака. Поскольку в ходе процедуры выполняется прокол артерии в верхней части правого бедра необходимо заранее побрить эту область (бедро и пах справа). Кроме того, незадолго до вмешательства на обе ноги необходимо надеть компрессионные чулки. После процедуры чулки потребуется носить в течение 5–7 дней. Непосредственно перед процедурой назначается укол успокоительного препарата. Кроме того, гинеколог попросит Вас подписать бланк информационного согласия пациента - это стандартная процедура перед любым лечебным или диагностическим вмешательством. Затем в сопровождении медсестры или Вашего гинеколога Вы направляетесь в отделение эндоваскулярной хорургии.

Что происходит во время процедуры эмболизации миомы матки?

Во время процедуры Вы будете лежать на спине на специальном ангиографическом столе. Перед началом процедуры эндоваскулярный хирург обработает бедро и живот специальным антисептиком и накроет Вас стерильным операционным бельем.

В процессе вмешательства эндоваскулярный хирург будет заранее предупреждать Вас о своих действиях, а так же об ощущениях, которые у Вас могут возникнуть. Вы можете свободно разговаривать и хирургом, задавать ему свои вопросы. Кожа на бедре обезболивается введением местного анестетика (новокаина или лидокаина) и теряет болевую чувствительность. Затем в артерию вводиться катетер. Эти манипуляции совершенно безболезненны. Под контролем рентгеноскопии врач проведет и установит катетер сначала в левой маточной артерии, и выполнить эмболизацию ее ветвей, кровоснабжающих миому, затем установит катетер в правой маточной артерии и эмболизирует ее ветви тоже. В процессе процедуры возможно возникновения чувства тепла в животе или ногах - это нормальная реакция организма на введение контрастного вещества. В ряде случаев возможно появление незначительных тянущих болей внизу живота, эти ощущения быстро проходят. Как правило, прокола только правой бедренной артерии достаточно, для того чтобы катетризировать и эмболизировать и правую и левую маточные артерии. После окончания эмболизации врач удаляет катетер из бедренной артерии и в течение 10 минут давит пальцами на место пункции, чтобы избежать образования синяка (гематомы). Затем на правое бедро накладывается специальное устройствоSafeguard, которое продолжает локально давить на место пункции. С этого момента в течение 6 часов нельзя ходить и сгибать правую ногу.

Почему при ЭМА не используется наркоз?

Поскольку сама ЭМА - практически безболезненная процедура, наркоз для нее просто не нужен. Возможность выполнять ЭМА под местной анестезией является огромным преимуществом метода. Общее обезболивание (наркоз) сопряжено с определенными анестезиологическими рисками. Большинство серьезных осложнений (в т. ч. угрожающих жизни) при хирургическом лечении миомы матки связанно именно с наркозом.

Как долго продолжается эмболизация?

Продолжительность процедуры определяется, в первую очередь, строением сосудистой системы пациента, а также опытомн эндоваскулярного хирурга. В нашей практике с накоплением опыта средняя продолжительность ЭМА сократилась в трое. В большинстве случаевЭМА занимает от 10 до 25 минут. В редких ситуациях при наличии особенности строения сосудистой системы длительность процедуры может увеличиться (в этом случае требуется больше времени для установки катетера, а маточной артерии)

Какие эмболизирующие препараты используют эндоваскулярные хирурги?

В настоящее время наиболее широко для эмболизации маточных артерий применяются два вида препаратов:

1. Несферические частицы PVA- стандартный эмболизированный препарат, используемый для эмболизации уже более 30 лет. К сожалению, неправильная форма частичек и разброс их размеров существенно понижают точность эмболизации - т. е. имеется риск недостаточной эмболизации сосудов миомы за счет временного слипания частичек и возникновения т.н. эффекта «псевдоэмболизации»
2. Это может приводить к восстановлению кровоснабжения, что у 1–2% пациентов может потребовать повторной эмболизации маточных артерий. Возможно также слипание частиц в катетере, что требует замены катетера и увеличивается продолжительность и трудоемкость вмешательства. Из-за неточных размеров частичек несколько выше вероятность непреднамеренного воздействия и на сосуды здоровой части матки. Кроме того, за счет химической структуры ПВА имеется выраженная локальная воспалительная реакция вокруг эмболизированного сосуда, которая несколько ухудшает субъективные ощущения после ЭМА.

Сферические гидросферы Bead Block - самый современный эмболизированный препарат, продукт высоких медицинских технологий, предназначенный специально для ЭМА, имеет ряд существенных преимуществ. Представляет собой свободно сжимаемые полимерные сферы с более мягкой сердцевиной, что позволяет частичкам проходить через катетер с меньшим внутренним просветом. В отличие от сферического ПВА Contour, препарат Bead Block абсолютно химически инертен (на 94% состоит из воды), практически не вызывает локальной воспалительной реакции вокруг эмболизированного сосуда, что улучшает результаты вмешательства. Это оптимальный препарат для всех клинических ситуаций, в т. ч. для пациенток, заинтересованных в беременности, а также для нестандартных ситуаций (например, эмболизация ветвей яичниковых артерий, кровоснабжающих миому). Использование Bead Block радикольно минимизирует риск восстановления кровоснабжения и преднамеренного воздействия на здоровую часть матки.

Что происходит после эмболизации?

После эмболизации Вас на каталке отвозят обратно в палату, либо в палату интенсивной терапии. На несколько часов будет установлена капельница. Как правило, вскоре после эмболизации появляются схваткообразные боли внизу живота. Боли могут быть достаточно сильными. Тем не менее, болевой синдром быстро проходит и хорошо купируется анальгетиками. При необходимости мыможем проводить обезболивание при помощи эпидурального катетера - советуем обсудить это с гинекологом перед госпитализацией. Возможно отметить, что боли - это отражение эффективности процедуры, они связаны с острой ишемией клеток самой миомы. В этот период Вам будут назначать адекватные обезболивающие препараты. Помимо боли, может возникнуть тошнота, общая слабость, повышение температуры. Обычно эти симптомы уже проходят на следующий день. Как правило, через 1–3 дня после ЭМА пациенты выписываются домой. Еще 7–10 дней после этого рекомендуется избегать физической активности. Несмотря на то, что выписка возможна уже на следующий день после процедуры, накопленный нами опыт показал, что активное лечение в течение 1–2 дней после эмболизации маточных артерий значительно уменьшает общие сроки выздоровления пациентов.

Какова вероятность возникновения осложнений после эмболизации?

Эмболизация маточных артерий - чрезвычайно безопасная процедура, однако незначительный риск осложнений все же есть. В целом, риск осложнений почти в 20 раз меньше, чем после хирургического лечения миомы матки. Самая частая проблема - это гематома места пункции (синяк на бедре). Гематома обычно не требует дополнительного лечения и быстро проходит самостоятельно. Более неприятное осложнение ЭМА - инфекция. Чаще всего возникает при экспульсии миомы в полость матки. Инфекция, как правило, успешно излечивается антибиотиками, но в редких случаях по данным научной литературы может потребовать выполнения гистерэктомии. Тем не менее, вероятность такого исхода ничтожно мала. Важно подчеркнуть, что в наших наблюдениях не было ни одного случая, когда осложнения или особенности послеоперационного периода требовали бы удаления матки или приводили к неэффективности эмболизации маточных артерий.

Каковы результаты эмболизации маточных артерий?

Вскоре после эмболизации начинается уменьшение миоматозных узлов. Наиболее эффективно оно продолжается в первые 6 месяцев, но и в дальнейшем сохраниться динамика к уменьшению. В среднем к 1 году после ЭМА миомы уменьшаются в объеме в 4 раза, а размеры матки нормализуются. В ряде случаев некоторые миоматозные узлы (особенно расположенные близко к полости матки) отделяются от стенки матки и «рождаются» естественным путем (т.н. «экспульсия» миомы). Это благоприятное явление, приводящее к быстрому восстановлению структцры матки. Симптомы миомы уменьшаются еще быстрее. У 99% пациентов нормальзуются менструальные кровотечения. Симптомы сдавления уменьшаются и исчезают у 92–97% больных. В целом, более чем у 98% пациентов после ЭМА не требуется дополнительное лечение миомы матки, даже в отдаленном периоде. Многие женщины страдавшие от бесплодия, связанного с миомой, рожают здоровых детей после ЭМА.

Куда же девается сама миома матки после эмболизации маточных артерий?

Миома матки представляет собой конгломерат гладкомышечных клеток. После ЭМА эти клетки перестают получать питание и начинают деградировать . В узле появляются клетки воспаления - лейкоциты, макрофаги, фибробласты и др. Они начинают "разбирать" остатки гладкомышечных клеток и вырабатывать на их месте волокна соединительной ткани. Этот процесс приводит к полному замещению миоматозного узла соединительной тканью, которая не растет, не создает симптомов и не может быть источником новообразований. При этом происходит и значительное уменьшение размеров узла. Более того, с точки зрения структуры уже через несколько недель после эмболизации маточных артерий миомы матки как таковой не остается - остается только соединительная ткань, «рубец» на ее месте, однако процесс уменьшения размеров узла продолжается еще несколько месяцев.

Применяют ли эмболизацию маточных артерий у пациенток, заинтересованных в беременности?

К сожалению, метод лечения миомы матки, который позволил бы со 100% вероятностью гарантировать (если этот термин вообще можно применить к медицине) беременность и роды не существует. В такой ситуации чаще всего выбирать приходиться только между миомэктомией (хирургическим удалением самой миомы) и эмболизацией маточных артерий. Если миомэктомия возможна и не связанна с угрозой потери матки или ее грубой рубцовой деформации, то по современным канонам правильнее сделать именно ее. Это связанно, прежде всего, с тем, что ЭМА в этой группе больных применяется не более 10 лет и является менее распространенным методом. Тем не менее, беременность и роды после ЭМА и миомэктомии протекают практически одинаково. Если же миомэктомия затруднена или связанна с высоким риском, то ЭМА остается единственным шансом сохранить матку и способность к деторождению.

Связано ли вмешательство с облучением?

Действительно, в ходе эмболизации маточных артерий используется рентгеновское излучение. Однако особенностью современных ангиографических аппаратов является использование крайне низких доз облучения. В среднем, доза облучения пациента в ходе эмболизации, не превышает дозы, получаемой при диагностической флюорографии (рентгеноскопии грудной клетки). Кроме того, одной из задач эндоваскулярного хирурга, выполняющего вмешательство является максимальное сокращение времени использования рентгеноскопии. В этом вопросе ключевым фактором является опят доктора.

При каких заболеваниях кроме миомы матки применяют эмболизацию маточных артерий?

Эмболизация маточных артерий с успехом применяется при: эндометриозе тела матки (аденомиозе), послеродовых кровотечениях, в процессе кесарева сечения у больных с врастанием плаценты, в комплексном лечении шеечной беременности, при артериовенозных мальформациях малого таза, в качестве предоперационной подготовки при операциях по-поводу опухолей матки и других органов малого таза, амилоидозе артерий матки и др.

Эмболизация маточных артерий редко приводит к осложнениям и доставляет не так много неудобств, которые к тому же со временем проходят. Но, конечно, пациенткам важно понимать, всё ли идёт по плану. Для этого мы выдаём памятки с основной информацией о том, что делать и не делать после ЭМА, а также чего ждать и когда позвонить своему врачу.

Здесь вы найдёте более полный вариант нашей памятки.

Повышенная температура после эмболизации

В первые сутки ЭМА температура, как правило, достигает 37,5-38 градусов. Нередко она может сохраняться до недели, но может также в редких случаях наблюдаться в вечернее время еще в течение 2-3 недель после вмешательства.

В отдельных случаях, когда узел имеет тенденцию к рождению (выходу из матки, это также называют «экспульсия», и о возможности этого результата вас обязательно еще до ЭМА предупредит наш гинеколог), температура может вновь повыситься, что укажет на начало экспульсии и будет сопровождать ее до полного выхода узла. Заметим, что экспульсия — это весьма благоприятный рузультат ЭМА, который возможен для узлов субмукозной локализации.

Боли после ЭМА

Сама процедура ЭМА совершенно безболезненна, однако после нее возникают боли, которые удается с успехом свести к тянущим ощущениям внизу живота, напоминающие боли при менструации. Конечно есть индивидуальные особенности, но большинство пациентов отмечают, что эти боли не приносят им выраженных страданий. Боли с меньшей интенсивность продолжаются и в последующие несколько дней и полностью стихают через 7–10 дней после ЭМА. С 3–4 дня после операции потребности в принятии обезболивающих препаратов практически не возникает.

Боли после ЭМА никак нельзя назвать «адскими» и вызывающими «болевой шок», как утверждают некоторые гинекологи, по непонятным причинам отговаривающие пациенток от ЭМА.

Что можно есть после эмболизации?

Лучше, чтобы первым приёмом пищи после ЭМА был ужин. Если поесть раньше, то может возникнуть тошнота. После возвращения домой можно есть, как обычно, много пить, есть больше клетчатки, так как обезболивающие могут стать причиной запора. Если вас тошнит или рвёт, это нормально, но доктору об этом нужно знать - он назначит подходящий препарат, чтобы убрать эти неприятные явления.

Когда можно принять душ?

В душ можно идти на следующий день после операции, однако в течение 5 дней стоит воздержаться от принятия ванны или плавания.

Сексуальная жизнь после лечения миомы методом ЭМА

Первый месяц после ЭМА лучше воздержаться от секса, однако это необязательная рекомендация. При нормальном самочувствии ею можно пренебречь.

Первые 1,5–2 месяца после ЭМА лучше использовать барьерную контрацепцию, то есть презерватив. После этого по назначению врача можно перейти на гормональные контрацептивы. Однако делать это стоит только после «рождения» узла.

Занятия фитнесом и физические нагрузки

Занятия спортом можно ограничить на месяц-полтора после ЭМА. Однако это не строгая рекомендация, так как научных оснований у неё нет - скорее, простая перестраховка и забота о самочувствии, но никак не об эффективности ЭМА: на результат эмболизации физические нагрузки не влияют.

Менструация

В большинстве случаев месячные после ЭМА приходят, когда и положено. Если эмболизация была выполнена незадолго до менструации, то кровотечение может быть достаточно скудным.

Раньше задержки в некоторых случаях составляли от месяца до полугода. Однако сейчас из-за применения эмболизационного препарата с более крупными частицами эта проблема практически исчезла.

В единичных случаях у женщин, находящихся на пороге менопаузы с характерными нарушениями менструального цикла, месячные могут не вернуться, то есть наступит климакс. Чаще такое бывает у женщин старше 45 лет. Однако в подавляющем большинстве случаев месячные постепенно становятся всё менее и менее обильными и к году превращаются в совершенно обычные. Если кровотечение усиливается после того, как нормализовалось, возможно, это связано с «рождением» узла. После экспульсии месячные должны стать умеренными. Между ними поначалу возможны более обильные прозрачные выделения, чем раньше. Со временем они уйдут.

«Рождение» (экспульсия) узла миомы

«Рождение» узла происходит обычно через 2–3 месяца после ЭМА, но это может случиться и через год и через несколько дней. О том, что в вашем случае предполагается такое развитие событий, вы узнаете ещё до эмболизации: это станет понятно при УЗИ. В большинстве случаев «рождаются» субмукозные узлы. Если миома небольшая (меньше 3–5 см), то обращаться к врачу за помощью нет необходимости. При больших узлах консультация гинеколога может понадобиться, но она проводится и удалённо. Обычно узел выходит сам, реже женщине необходима дополнительная медицинская помощь.

Рост миомы после ЭМА

После грамотно проведённой ЭМА кровоснабжение миом не может возобновиться, соответственно, расти они не могут. Другими словами узел погибает. Не чаще чем одном случае на 100 процедур возможно восстановление кровотока в узле с последующим его ростом, это связно с наличием дополнительных источников кровоснабжения узла, которые были не видны во время первого вмешательства. В таких случаях производится повторная ЭМА и этот сосуд подвергается эмболизации.

10

Возникновение новых узлов - рецидив миомы матки

Новые узлы после ЭМА возникают крайне редко - обычно если эмболизации была проведена не лучшим образом из-за сложной анатомии маточных артерий или недостаточной квалификации хирурга. Дело в том, что из-за особенностей сосудов, кровоснабжающих узлы, эмболизирующий материал доходит до всех, в том числе самых маленький миом.

Если тем не менее новые узлы выросли, то повторная эмболизация решает проблему. В нашем центре такие вмешательства проводятся бесплатно.

11

Беременность после эмболизации

По последним данным, эмболизация маточных артерий не противопоказана женщинам, которые впоследствии планируют забеременеть. Эндометрий (оболочка, выстилающая матку изнутри) может стать слишком тонким и препятствовать наступлению беременности лишь в том случае, если частицы эмболизационного препарата очень маленькие и закупорили мелкие ветки сосудистой сети матки. Но сейчас такие материалы практически не используются.

На вероятность наступления беременности при экстракорпоральном оплодотворении ЭМА не влияет.

12

Некроз матки

Некоторые гинекологи иногда пугают своих пациенток с миомами: «После ЭМА у тебя будет некроз матки, потом придётся удалять». Вероятно, эта идея связана с неверным представление о том, что происходит при эмболизации маточных артерий. Несмотря на то, что перекрывается кровоток в миомах, нарушения кровоснабжения самой матки не происходит: с ней связано достаточно других сосудов. Поэтому ни о каком некрозе, отмирании матки речи быть не может.

13

Изменения веса

Иногда на форумах можно встретить утверждения, что после ЭМА вы непременно поправитесь. Во-первых, что именно может привести к таким последствиям, неясно. Во-вторых, этот вопрос не изучался по той простой причине, что врачи не видят взаимосвязи между ЭМА и набором веса и с тем же успехом могли бы изучать ухудшение зрения после эмболизации маточных артерий. Если вы набрали вес после этого вмешательства, то лучше искать настоящие причины случившегося, иногда вместе с терапевтом или диетологом.

14

Варикозное расширение вен

Не существует никакой связи и никакого механизма, способного связать ЭМА и варикозную болезнь. К варикозному расширению вен нижних конечностей приводят разные причины. В частности наличие очень большой миомы матки, которая за счет компрессии может нарушать отток крови из нижних конечностей. В этом случае результат ЭМА - уменьшение размеров матки - может даже приводить к снижению выраженности хронической венозной недостаточности у пациентов с варикозной болезнью.

15

Работа

Уже на следующий день после операции подавляющее большинство пациенток отправляется домой. Обычно примерно через неделю-две все симптомы уходят и можно вернуться к привычным делам и выходить на работу.

16

Наблюдение

После ЭМА врач скажет, когда вам нужно будет снова ему показаться. В дальнейшем потребуется ещё несколько консультаций. Первое УЗИ обычно проводится через 3 месяца после ЭМА. Далее через 6 и 12 месяцев.

Позвоните своему доктору или запишитесь к нему на приём, если обезболивающие не помогают, температура выше 38,0 °C, появились необычные выделения из половых путей.

Если у вас остались вопросы, вы можете задать их на форуме нашим врачам.

Список литературы

• Алдангарова Г.А., Поцелуев Д.Д., Степанова О.А., Китуев Б.Б., Поцелуева О.Д. Опыт выполнения эмболизации маточных артерий у женщин с миомой матки//Актуальные вопросы акушерства, гинекологи и перинатологии. - 2011. - № 1,2,3. - С. 192-194.
• Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки// Вопр. гин., акуш. и перинатологии. -2002. - №1. - С.86.
• Ботвин М.А., Побединский Н.М. Реконструкгивно-восстановительные операции у больных миомой матки // Акушерство и гинекология 1994. - № 5. - С. 38-42.

Рост миоматозных узлов после правильно проведённой эмболизации невозможен, поскольку их кровообеспечение останавливается, за счёт чего новообразование погибает. В соответствии со статистическими данными, случаи, когда кровоток в узле восстановился, встречаются один раз на 100 процедур. Это обусловлено наличием вспомогательных источников кровоснабжения, которые не были выявлены во время первой процедуры. Чтобы исправить ситуацию, проводится повторная ЭМА. Рецидивы после процедуры крайне редки и встречаются:

• из-за сложного строения артерий матки;
• неправильного проведения процедуры;
• недостаточной квалификации хирурга.

Если проблема возникла, решить её поможет повторная процедура.

Некроз матки

Современная медицина исключает такое явление, как некроз матки, после проведения ЭМА. Подобные случаи происходили в конце девяностых годов, когда процедура проводилась с применением эмболов не того диаметра или не подходящих для данного случая характеристик. Негативную роль играла некорректная подготовка пациенток, а также неправильное понимание симптоматики рождения миоматозных новообразований. Но даже несмотря на это, подобные случаи были чрезвычайно редки. На сегодняшний день они полностью отсутствуют.

Уже с 3-го курса университета я начал активно заниматься проблемой лечения миомы матки и по настоящий момент это основная тема моих профессиональных интересов. Тогда в далеком 1997 году миому матки исключительно оперировали, при этом в основном удаляли матку полностью, были попытки применения различных гормональных препаратов, но без ощутимого эффекта. Миому упорно считали эстроген-зависимой опухолью, очень боялись, что она переродится в “рак”, а прогестерон считался основным гормоном, который может затормозить ее рост. Любую женщину с миомой матки ставили в женской консультации на так называемый “Д” учет, пока не было никаких жалоб наблюдали из-года в год, предлагая то попить картофельный сок, то принимать родоновые вынны. Когда общий размер матки достигал размера, соответствующего 12 неделям беременности - женщине настойчиво предлагали удалить матку, так как именно этого требовали принятые и существующие до сих пор стандарты лечения этого заболевания. В целом гинекологические отделения по всей стране занимались в большей степени одним - удаляли матки, изредка перемежая радикальные операции удалением только узлов миомы у молодых пациенток, еще не реализовавших свою репродуктивную функцию.

Удивительно, что в те годы мне попалось в руки уникальное издание книги М.А. Александрова “Хирургическое лечение миомы матки” 1956 года, где подробно рассказывалась о технике органосохраняющих операций и активно доказывалось, что матка женщинам нужна независимо от того собирается она рожать или нет, а главное, что нет никакой онкологической настороженности в отношении этого заболевания. Было поразительно, что вместо развития этого направления, гинекологическая мысль скатилась в оголтелый радикализм и параноидальную канцерофобию. Мои первые пациентки были всегда напуганными увещеваниями врачей о неизбежном перерождении миомы в рак и необходимости “все удалить пока чего плохого не случилось”. Напомню, такой ситуация с миомой матки была 20 лет назад.

Обучаясь в ординатуре мне попалась статья о новом методе лечения миомы матки - эмболизации маточных артерий. Первое ощущение от подобного метода лечения было немного шокирующим - как это перекрыть сосуды, питающие матку и вызвать в ней некроз узлов? В теории на первый взгляд, казалось, что это какое-то “варварство” и метод не получит широкого распространения - мне казалось, что некроз неминуемо вызовет перитонит, сепсис со всеми вытекающими из этого последствиями. Однако, подробнее изучение вопроса выявило, что все это не более чем умозаключения. Выяснилось, что методика перевязки маточных артерий известна еще с 1907 года и ее активно применяют для остановки послеродового маточного кровотечения. При этом среди авторов, описывающих эту методику были Снегирев В.Ф., Губарев А.П., то есть корифеи гинекологии. Ссылка . Для остановки кровотечения перевязывали не только обе маточные артерии, но и яичниковые, внутренние подвздошные и другие артерии, кровоснабжающие матку. Крайне важно, что все авторы отмечали, что после таких перевязок удавалось не только сохранить орган, но и репродуктивную функцию, то есть эти женщины в последующем беременели и рожали без каких-либо осложнений.

При дальнейшем изучении вопроса я узнал, что эмболизация маточных артерий стала применяться с середины 70-х годов с той же целью - для остановки массивных маточных кровотечений, то есть заменила травматичную перевязку артерий. Получается, что в гинекологическом мире, уже более 100 лет, не вызывая никакого ажиотажа, существует две методики прекращений кровоснабжения матки (хирургическая и эндоваскулярная), при которых матка никак не страдает и сохраняется репродуктивная функция. Эмболизацию маточных артерий рутинно применяли перед операциями по удалению узлов миомы, чтобы уменьшить кровопотерю и в частности, этим занимался французский хирург Жак Анри Равина. Как это нередко случается в медицине, именно случай, сыграл решающую роль в дальнейшем развитии ситуации вокруг лечения миомы матки.

Несколько пациенток этого доктора после проведенной эмболизации маточных артерий по личным причинам не пошли на операцию по удалению узлов. Появившись вновь у доктора через несколько месяцев они отмели, что у них пропали беспокоящие их симптомы, а по данным УЗИ, размер матки и узлов существенно уменьшились. Это навело доктора Равина на мысль, о возможности использования эмболизации маточных артерий для лечения миомы матки без необходимости в последующем хирургическом лечении. О чем он и написал в своей статье для журнала Ланцет в 1994 году, доложив первые 36 случаев успешного изолированного применения ЭМА. Как говорится, тут и началось…

Постарайтесь представить масштаб проблемы, которую создал доктор Равина для гинекологической хирургии. Дело в том, что операции по поводу миомы матки составляют не менее 80% всей хирургической деятельности гинеколога, а процедуру эмболизации маточных артерий выполняет врач совсем другой специальности - эндоваскуляный хирург, и гинеколог, при всем желании выполнять подобное вмешательство не может. В теории, гинеколог может потратить пару лет жизни на приобретение новой специальности, но на практике на подобный подвиг никто не решается.

Таким образом, ЭМА, получив статус независимого от гинеколога эффективного, простого и безопасного метода лечения, стала основным “врагом” оперирующего хирурга-гинеколога. В целом это вполне очевидно, так как никто не обрадуется ситуации, когда твою работу, приносящую тебе основной доход передают другому. И вот метод, на который никто до этого не обращал никакого внимания, начинает подвергаться пристальному вниманию с целью выявления любых нюансов, способных дискредитировать его в глазах пациентов. При этом спектр дискредитации достаточно велик - от простого замалчивания факта существования этого метода, до придумывания и активного внедрения пугающих мифов и страшилок. При этом подобная ситуация складывается повсеместно, но в нашей стране мифотворчество приобрело особо яркие формы.

Репутации эмболизации маточных артерий не помог даже тот факт, что эту процедуру провели в 2004 году госсекретарю США Кондолизе Райз, отдав ей предпочтение перед хирургическим лечением. Американские врачи-гинекологи также продолжили замалчивать возможность проведения ЭМА, а в научных публикациях, написанных гинекологами для эмболизации отводилась роль альтернативного метода со множеством оговорок, особенно касающихся сохранения репродуктивной функции. При этом параллельно выходили статьи, написанные в кооперации гинекологов и эндоваскулярных хирургов, показывающие, что факт проведения ЭМА не снижает фертильность женщины. В частности, было проведено исследование, показавшее, что женщины, которым проводилась агрессивная эмболизация маточных артерий с целью остановки послеродового кровотечения в последующем беременели с такой же частотой, как и женщины соответствующего возраста, не переносшие такого вмешательства. То есть был показан чистый эффект ЭМА на матку без наличия в ней миом и на фертильную функцию. Про исследования предыдущих лет, доказывающие возможность беременеть и рожать после перевязки не только маточных артерий, но и яичниковых артерий для остановки послеродовых кровотечений все как-будто забыли, а таких исследований за более чем 100 лет было выполнено достаточно много.

В одном исследовании в США оценивали отношение пациенток к своим гинекологам в зависимости от их мнения об ЭМА. Было установлено, что 89% пациенток, которым выполнили Эмболизацию маточных артерий, поменяли своих гинекологов в случае, если их врач был настроен «против" этой процедуры.

Около 76% гинекологов, первоначально высказывались «против» ЭМА, однако 43% изменили свое отношение к эмболизации после того, как их пациентки выполнили это вмешательство. В 90% случаев пациентки сами начинали обсуждать вопрос об ЭМА со своим гинекологом, и лишь в 5% случаев это была инициатива гинеколога.

Другими словами, проблема с ЭМА совсем не в ЭМА, а в банальном конфликте интересов специалистов двух медицинских специальностей, при этом заложниками этого конфликта становятся пациенты, у которых голова идет кругом, в попытке все же понять, какой метод лечения им выбрать.

Что только не придумывают доктора гинекологи стараясь изо всех сил дискредитировать этот метод лечения. Удивительно, что подавляющее большинство гинекологов даже приблизительно не представляют как проводится данная процедура. Мы постоянно приглашаем коллег приехать и посмотреть на то, как проходит эмболизация, присутствовать непосредственно в операционной, задать интересующие вопросы. Приезжают единицы. Посмотрев на процедуру, многие доктора признавались, что не представляли, что эмболизация проходит именно так.

То есть большая часть гинекологов не только не представляют себе суть метода и не хотят узнать этого, но и потчуют своих пациентов надуманными умозаключениями, большая часть которых по стилю изложения напоминают детские страшилки.

Вот несколько зарисовок того, что мне рассказывают пациенты на приеме или пишут в письмах об отношении своих гинекологов к ЭМА.

Стоит только пациентке спросить о возможности проведения ЭМА или о том, что она была на консультации и ей предложили ЭМА, тут же возникает бурная эмоциональная реакция. Набор реакций может быть следующий:

1. ЭМА вам не показана потому что… и далее перечисление самых различных придуманных противопоказаний: узлы слишком большие, узлов много, узел на ножке, узел в полости и т.д при том, что локализация узлов, их количество и размер не имеют никакого значения при проведении эмболизации, она возможна при любой клинической ситуации, просто не во всех случаях ЭМА целесообразна.
2. После ЭМА у вас будет некроз матки, страшные последствия, боли, узлы отвалятся в брюшную полость, в конечном итоге вы “приползете к нам и мы все равно отрежем вам матку”. В этом пункте можно приводить множество пример гинекологического фольклора: “лучше спрыгнуть с 7-го этажа, чем сделать ЭМА”, “вы же мать, кто потом будет ваших детей воспитывать, ведь после ЭМА становятся инвалидами”, “ЭМА я бы даже врагу не посоветовала”, “на западе от ЭМА давно отказались, только у нас в стране опыты над пациентами проводят, вы этого хотите?”, “ после ЭМА внутри гнилая матка с узлами будет, вы понимаете, как это жить с гнилым органов внутри?”
3. Если пациентка желает в будущем забеременеть накал страстей достигает максимальных значений. Опять вспоминают про “запад”, где проведение ЭМА “категорически запрещено планирующим беременность, только у нас в стране калечат женщин”. Запугивают преждевременной менопаузой, поврежденными яичниками и однозначным бесплодием. В тоже время, видимо в параллельной реальности, только в этом году вышло два больших клинических исследования ссылка1 ссылка2 , показавших, что ЭМА не влияет на возможность забеременеть и не снижает функцию яичников. Особенно забавно видеть реакцию наших пациенток, пришедших на осмотр после родов, перенесших ранее ЭМА, когда рассказываешь им, что часть гинекологов уверена, что после ЭМА беременность и роды невозможны. Еще раз повторю, что в руках самих гинекологов уже более 100 лет существует методика перевязки маточных и яичниковых артерий для остановки послеродовых кровотечений, сохраняющая не только матку, но и менструальную и репродуктивную функцию, но видимо, когда тоже самое выполняется более деликатно врачами другой специальности возникает избирательная слепота.

Вот с каким мощным противостоянием приходится сталкиваться пациенткам с миомой матки если они решают выбрать именно эмболизацию маточных артерий для лечения своего заболеваниям. Но история тут не заканчивается. Новая напасть поджидает пациенток и после того, как они сделают ЭМА.

Через 3 месяца после процедуры приходит время первого УЗИ и если пациентка не может выполнить его у меня, ей приходится сталкиваться с еще одной порцией “экспертных оценок”, после которых наступает моя очередь успокаивать их и возвращать к жизни. Что только не рассказывают оценивая результаты: кровотока в узлах нет, но они не уменьшились или узлы уменьшились, но кровоток в них остался; яичники не работают, узлы остались, теперь их надо удалить, так как они будут “гнить; результат хороший, но временный, все опять вырастет скоро, вам надо теперь назначить гормональное лечение, чтобы узлы больше не росли. Нередко, пациентки рассказывают докторам, что стали чувствовать себя лучше, уменьшился живот, ничего не давит на мочевой пузырь, месячные перестали быть обильными и вместо того, чтобы порадоваться за них - злорадно сообщают, что все не так хорошо, как им кажется.

Порой складывается ощущение, что за всеми этими комментариям стоит обида, что пациентка выбрала для лечения своего заболевания не гинеколога, а специалиста другой медицинской специальности. Какая-то детская эмоция, которая не имеет ничего общего с принципами медицины. Вместо того чтобы порадоваться за достигнутый результат, поинтересоваться методом - наговорить гадостей и насладиться обескураженным видом пациентки, которая в этот момент в слезах не “осознает какую огромную ошибку она совершила, решившись на ЭМА”. Это не просто образ, много пациенток именно в слезах и истерике звонят или пишут мне после таких визитов к гинекологу, с вопросом “неужели это правда и почему вы не предупредили меня, что все будет так плохо”.

Я занимаюсь эмболизацией маточных артерий с 2002 года, то есть вот уже около 15 лет. Когда мы только начинали, было очень сложно, гинекологическая общественность воспринимала ЭМА мягко говоря совсем не дружелюбно. Помню, какой разнос нам устроили именитые академики и профессора, когда мы доложили свои первые результаты на съезде гинекологов, как кричали и обвиняли нас во вредительстве. Прошли годы, во всем мире выполнено более миллиона таких операций, ЭМА является рутинным методом лечения больных миомой матки во всем мире, в нашей стране только одним замечательным хирургом Борисом Юрьевичем Бобровым, с которым я работаю, выполнено более 6 000 ЭМА, но ситуация с принятием этого метода гинекологическим сообществом не только не улучшилась, а даже ухудшилась. На основных российских гинекологических конференциях ЭМА может быть посвящен 1-2 доклада на побочных сессиях. Так как сами пациенты все чаще спрашивают врачей о возможности проведения ЭМА, крупные клиники вводят “для галочки” такую услугу, но на практике, “специалисты по ЭМА” в этих клиниках только отговаривают от проведения данной процедуры под придуманными предлогами, описанными выше и активно склоняют пациентов на хирургическое лечение. Складывается ощущение, что если гинеколог назначает ЭМА, он автоматически выступает против системы, против коллег, то есть по факту перестает быть единомышленником, подводит коллег хирургов, которые могли бы также оказать медицинскую услугу. Все эти политические игры конечно важны и в любом профессиональном сообществе имеют место быть, вот только что делать пациентам, желающим просто получить грамотную и эффективную медицинскую помощь, а не быть заложниками чьих-то амбиций.

За 15 лет активного применения и изучения эмболизации маточных артерий мы вылечили тысячи женщин, сохранив им матку и дав возможность родить. В подавляющем большинстве случаев это были пациентки, которым категорически предлагали только удаление матки. А сколько женщин до нас не дошли или после консультации все же не решились на ЭМА, будучи запуганными гинекологами…Я много раз повторял это пациентам - если бы ЭМА была в руках гинекологов, никаких бы проблем не было, но увы…. так и приходится существовать в параллельной реальности. Многолетние попытки просветить гинекологов, статьями, приглашением на операции, лекциями имеют очень жалкие результаты. Поражает стойкое нежелание узнать что-то новое, разобраться в проблеме. Так и отвечают: мы и так все знаем, нам не интересно…

Что ж, к сожалению, дорогие пациенты, так и остается вам существовать в мире медицины под лозунгом “Спасение утопающих - дело рук самих утопающих”, то есть самостоятельно находить оптимальный для вас вариант лечения и искать врачей, готовых объективно обсудить с вами ваши находки.