Корпоральное кесарево сечение показано. Анестезиологическое пособие

книзу и кверху(!) - до места плотного прикре­
пления брюшины к матке.

3. Рассечение нижнего сегмента матки производят
в поперечном направлении, для чего первоначально ос­
торожно делают небольшой поперечный разрез стенки
матки на расстоянии 2 см ниже складки брюшины, а

Затем указательными пальцами разводят края раны в стороны.

4. Извлечение плода. Перед извлечением удаляют
боковое зеркало, а зеркало, которым фиксируется пу-
зырно-маточная складка, остается. Этим облегчается
доступ к нижнему маточному сегменту и уменьшается
риск травмы мочевого пузыря и кровотечения. Плод
извлекается за головку, а при ягодичном предлежании
- за ножной конец (паховые сгибы, ножку, ножки).
Вводятся сокращающие средства. На края раны с обеих
боковых сторон накладывают два узловатых кетгутовых
(иных) шва, причем первый выполняют отступая на 1
см в сторону от угла разреза, а второй - на угол раны.
Послед удаляют потягиванием за пуповину.

Примечание. При выполнении операции Е. Н. Мо­розов особенно настаивал на необходимости аку­шеру и педиатру быть готовыми к приему родов (инструментарий, медикаментозное и другое обес­печение) .

1. 
   Зашивание раны на матке производят наклады­
   ванием двухэтажного шва рассасывающимися нитя­
   ми, причем первый - отдельными швами с прокалыва­
   нием изнутри кнаружи и спереди внутрь всех слоев и
   завязыванием узлов в сторону полости; второй этаж -
   мышечно-мышечный слой в виде П-образных швов - на
   углы разреза, а между ними, в центре, - 1-2 узловатых
   шва. Проверяют целостность брюшины.
2. 
   Брюшную стенку зашивают послойно, наглухо.
   Накладывают асептическую повязку. Мочу выводят ка­
   тетером.

Примечание. При наличии инфекции, крово­течения в паравезикальную клетчатку вводят резиновый дренаж.

^ 7.5. ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО

СЕЧЕНИЕ ПО В. И. КУЛАКОВУ, В. И. КРАСНОПОЛЬСКОМУ, Л. С. МАРЕЕВОЙ (1979)

Особенностями предложенного способа являются объем отсепарирования мочевого пузыря и методика ушивания разреза стенки матки.

^ Техника проведения операции

1. 
   После разреза кожи по Пфаннештилю отсепаро-
   вывают мочевой пузырь после его предварительного на­
   полнения физиологическим раствором в количестве
   100-150 мл, для чего перед операцией вводят в мочевой
   пузырь постоянный катетер. Отсепарирование напол­
   ненного мочевого пузыря проходит менее травматично,
   при этом легче вскрыть предпузырную фасцию и можно
   полнее обнажить нижний сегмент матки.
2. 
   После достаточного обнажения места предпола­
   гаемого разреза на матке дополнительно отсепаровыва-
   ют вверх пузырно-маточную складку на расстояние не
   менее 6-7 см, что дает возможность легко извлечь плод,
   кроме того, не травмируется брюшина переходной
   складки и не создаются условия для попадания содер­
   жимого матки в брюшную полость.
3. 
   Зашивание разреза на матке: первый шов на­
   кладывают на угол разреза через слизистую оболочку и
   мышечный слой с выведением узла в просвет матки.
   Далее вкол осуществляют все время со стороны слизи­
   стой оболочки матки, а выкол - на середине мышечного
   края разреза. Противоположный угол разреза дополни­
   тельно прошивают через все слои и фиксируют. ^ Вто­
   рой ряд швов (мышечно-мышечный шов) накладывают,
   также непрерывным скорняжным швом или используют
   отдельные кетгутовые швы.

При интраперитонеальном кесаревом сечении до­полнительно производят перитонизацию пузырно-ма-точной складкой.

4. Переднюю брюшную стенку зашивают так же,
как и при способе операции по Е. Н. Морозову.

^ 8. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 28 НЕДЕЛЬ

• 
  тяжелых экстрагенитальных заболеваний матери;
• 
  ряда наследственных заболеваний плода и приоб­
  ретенной патологии;

• 
  тяжелого, прогрессирующего, некорригируемого
  гестоза;
• 
  злокачественных новообразований половых орга­
  нов;
• 
  ряда социальных показаний, в том числе у несо­
  вершеннолетних.

Операция не может проводиться при повышенной температуре тела, наличии инфекции в половых путях, инфекционных заболеваниях у беременной, обострении хронических воспалительных заболеваний гениталий, ряде других состояний.

Малое кесарево сечение выполняют в двух вариан­тах:

1. 
   В виде брюшностеночного
2. 
   С влагалищным доступом.

^ 8.1. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Брюшностеночное малое кесарево сечение приме­нимо к прерыванию беременности в случаях, когда по­казана стерилизация, после имевшего место кесарева сечения с послеоперационными осложнениями в виде метроэндометрита, создающими анатомо-функциональ-ную неполноценность либо несостоятельность рубца. Выполняется и при анатомических деформациях верх­ней трети влагалища. Представляем этапы проведения операции с некоторыми дополнениями перешечно-шеечного малого кесарева сечения (Зелинский А. А., 1993).

^ Техника проведения операции

1. 
   Проводят лапаротомию по Пфанненштилю, а при
   большом спаечном процессе и других состояниях, де­
   лающих невозможным поперечный надлобковый разрез,
   может быть использована нижнесрединная лапарото-
   мия.
2. 
   После вскрытия брюшной полости ограничивают
   салфетками переднюю стенку матки от остальных отде­
   лов брюшной полости.
3. 
   В зависимости от срока беременности и других
   сопутствующих анатомических условий (функциональ­
   ного состояния матки, миоматозных узлов, опухолей
   малого таза) определяют направление разреза матки и
   его длину.
4. 
   Рассекают pi. vesicouterina в поперечном на­
   правлении с обязательным последующим отслаиванием
   мочевого пузыря книзу, максимально обнажая зону па-
   раметрального отдела.

Примечание. Отслаивание пузыря максималь­но книзу позволяет произвести разрез матки в перешеечно-шеечном отделе, что при отсутствии нижнего сегмента дает минимальность травма-тизации стенки (Зелинский А. А. 1993)

5. Разрез матки проводят лишь на глубину мышцы
длиной до 7 см.

Примечания:

1. 
   При наличии фиброматозных узлов в пере­
   шеечном отделе, обширном спаечном процессе, за­
   болевании мочевого пузыря не исключен продоль­
   ный разрез, по возможности, ближе к пузырю,
   маточной складке и перешейку.
2. 
   ^ Максимальная длина разреза для извлечения
   плода определяется сроком беременности и мо­
   жет быть до 7 см.
3. 
   В целях предупреждения или уменьшения за­
   текания околоплодных вод и крови в брюшную
   полость перед разрезом матки ее выводят в опе­
   рационную рану.

6. В полость матки вводятся несколько пальцев
или ладонь и аккуратно отслаивают плодное яйцо от

Стенок путем создания равномерного давления на мат­ку, способствующего выхождению плодного яйца через раневое отверстие.

Примечание. В случае же самостоятельного или хирургического (при разрезе матки) вскры­тия плодного пузыря его удаляют мануально, по­сле введения сокращающих препаратов в мышцу матки послед удаляют легким потягиванием за пуповину.

7. Накладывают зажимы на углы маточного разреза
и посередине верхнего и нижнего краев. Матку слегка
приподнимают, в ее полость вводят салфетку и осуще­
ствляют протирание стенок. При сомнении в полном
извлечении плодного яйца можно провести удаление
остатков большой кюреткой.

Примечание. Ревизия стенок матки в облас­ти ее углов должна проводиться более тщатель­но и с большой осторожностью.

8. Зашивание матки производят после первоначаль­
ного наложения на углы разреза двух узловатых расса­
сывающихся швов через все слои. На мышцу матки
накладывают два этажа мышечно-мышечных узловатых
либо непрерывных швов. Выбор способа ушивания дик­
туется анатомическими условиями, характерными для
каждого срока беременности, исходным акушерским
статусом, наличием инфицирования.

Примечание. При отсутствии инфицирова­ния мы накладываем однорядный викриловый шов по Ревердену (мышечно-мышечный).

9. Перитонизацию зоны разреза проводят краем пу-
зырно-маточной складки.

10. Зашивание передней брюшной стенки произво­
дят типичным способом. Возможно наложение внутри-
кожного непрерывного шва.

^ 8.2. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПО СПОСОБУ ЛЕЙБЧИКА

Данный способ дает лучшие результаты по сравне­нию с трансперитонеальным доступом, так как предос­тавляет наилучшие возможности для доступа к перито-

Неальному отделу и очень значительно уменьшает риск развития воспалительных заболеваний брюшной полос­ти и спаечных процессов.

^ Техника проведения операции

1. 
   После соответствующей дезинфекции portio vagi-
   nalis uteri обнажают зеркалами и захватывают пулевы­
   ми щипцами.
2. 
   На слизистой передней стенки влагалища, на
   расстоянии 2-3 см ниже отверстия, посредине делается
   продольный разрез или поперечный дугообразный на
   уровне пузырной складки.

1. 
   Мочевой пузырь тупым путем отслаивают от
   шейки матки. Брюшину plica vesicouterina отсепаровы-
   вают от нижнего сегмента матки, по возможности вы­
   ше, и, оттеснив ее подъемником, передают последний
   для удерживания ассистенту.
2. 
   Посередине обнаженной поверхности нижнего
   сегмента матки и части шейки производят продольный
   разрез, не доводя его до наружного зева шейки на 2-
   2,5 см.

Примечание. Весьма целесообразно ввести в канал расширитель Гегара и, выпячивая им стен­ку нижнего сегмента, делать по нему разрез.

1. 
   Разрез увеличивают вверх, по направлению к дну
   матки, прямыми ножницами (не вскрывая plicae
   vesicouterinae!) под контролем пальца, введенного в по­
   лость матки через сделанное скальпелем отверстие.
   Длина разреза должна сообразовываться со сроком бе­
   ременности, но во всех случаях не должна быть менее
   длины поперечника двух пальцев.
2. 
   Снимают пулевые щипцы, удаляют зеркала, и
   хирург введенными через разрез в полость матки двумя
   пальцами делает поворот на ножку и извлекает плод до
   головки.

7. При большой головке плода хирург вскрывает
ножом основание черепа и удаляет весь мозг кюреткой,
введенной в его полость.

Примечание. Необходимо тщательно удалять мозг, так как иначе головка не спадется, при ее извлечении не сможет пройти через сделанный разрез и оторвется от туловища.

1. 
   Спавшую головку извлекают.
2. 
   Послед удаляют по Креде-Лазаревичу.

Примечание. Иногда приходится удалять по­след пальцами и при подозрении на задержку час­тей яйца в полости матки надо проверить по­лость тупой кюреткой.

10. Шейку снова захватывают пулевыми щипцами и
оттягивают книзу.

11. Края раны матки захватывают пулевыми щип­цами ближе к верхнему углу разреза и при оттягива­нии их книзу хорошо обнажается вершина разреза.

1. 
   Накладывают ряд узловатых кетгутовых швов
   на мышцу передней стенки матки, начиная с вершины,
   не касаясь слизистой полости; каждый в отдельности
   завязывается тот час по мере наложения и коротко
   срезается.
2. 
   Накладывают непрерывный кетгутовый шов на
   слизистую влагалища, причем у вершины разреза за­
   хватывают не мышцу стенки матки, а предпузырную
   клетчатку. Далее ниже расположения пузыря захваты­
   вают непрерывным швом и мышцу передней стенки
   нижнего сегмента матки.

Примечания:

1. Если разрез слизистой влагалища дугооб­
разный, то края слизистой влагалища соединяют
узловатыми кетгутовыми швами.

2. Для лучшего заживления раны нижнего сег­
мента матки слизистую влагалища зашивают
узловыми шелковыми съемными швами, подхва­
тывая ими ниже расположения пузыря мышцу
стенки нижнего сегмента и шейки.

3. Во избежание образования гематомы в
предпузырной клетчатке (при дугообразном раз­
резе) и для лучшего заживления краев раны сле­
дует по бокам дренировать предпузырную клет­
чатку двумя полосками марли. По указанному
способу влагалищного кесарева сечения можно
удалять и субмукозную миому.

^ 9. ВАРИАНТЫ ЗАШИВАНИЯ СТЕНКИ МАТКИ

Если на начальных этапах развития операции кеса­рева сечения (XVIII-XIX и начало XX вв.) разработка технологии выполнения родоразрешения шла в направ­лении обоснования различных доступов к матке, выбора зоны разреза матки, направления разреза и лишь отчас­ти способов ушивания матки, то на современном этапе разработкам вариантов восстановления целостности матки придается первостепенное значение, как и ис­пользованию нового типа рассасывающихся нитей, ис­пользуемых для зашивания.

В 90-е г. на практике было доказано, что багаж со­временных фармакологических препаратов антибакте­риального (бактерицидного и бактериостатического) действия позволяет довольно успешно бороться с сеп­тическими осложнениями путем их превентивной про­филактики и раннего начала лечения. В то же время восстановление оптимального анатомо-функционального состояния матки в большей степени способствует про­филактике послеоперационных осложнений, в том чис­ле и воспалительного характера, благодаря достижению лучшей коаптации краев маточной раны и созданию возможностей для зашивания.

В зависимости от риска и степени инфицирования матки и фетоплацентарного комплекса в целом, тем не менее, существуют различные способы доступа, такие как трансперитонеальный и экстраперитонеальный, при которых также имеются свои варианты накладывания шва на мышцу матки.

Существует до 20 вариантов модификаций техники зашивания матки, однако основные принципиальные положения остаются довольно стабильными.

До последнего времени более часто использовалась методика наложения мышечно-мышечных кетгутовых швов в два этажа. Она производится в двух вариантах: /) с прокалыванием слизистой оболочки матки; 2) накладыванием узловатых швов без захва­тывания слизистой

^ 1. Зашивание стенки матки наложением от­дельного мышечно-мышечного кетгутового шва

в один этаж. Для этого производят вкол в мышцу матки без захватывания слизистой и выкол снаружи на расстоянии 0,5-1 см от края разреза. Изменяют поло­жение иглы и другим свободным концом нити произво­дят аналогичные вкол и выкол на латеральной стороне раны, захватывая таким образом всю толщину матки. Расстояние между краями должно быть не более 0,5 см, что обеспечивает максимальную герметичность шва.

2. Зашивание стенки матки с помощью нало­
жения двухэтажных кетгутовых швов без за­
хватывания слизистой матки. Двухэтажное заши­
вание раны с расположением узловатых швов один над
другим выполняется методологически по-разному.

Классически производят вкол со стороны слизистой мышцы матки с вколом по направлению кверху и. выко-лом в средней части разреза стенки с обеих сторон и завязывают хирургическим или иным узлом. После на­кладывания первого ряда аналогично накладывают вто­рой ряд непосредственно над первым с вколом с внут­ренней стороны мышцы матки на уровне узлов первого ряда и выколом на передней поверхности матки на­ружного края раны с последующим завязыванием узла раны, при этом ассистент тщательно помогает пра­вильному сопоставлению краев разреза мышцы матки.

3. Зашивание стенки матки в модификации
Л. С. Персианинова (1971), А. С. Слепых (1986),
В. И. Кулакова (1990).

Накладывание узловатых швов производится ана логично, согласно выше описанному способу, в два ря­да, однако швы второго ряда накладываются между швами первого ряда.

Примечания:

1. 
   Накладывание одноэтажного и двухэтажно­
   го рассасывающих швов способствует доста­
   точной кооптации краев раны, в значительно
   меньшей степени приводит к ишемизации тканей.
2. 
   Наложение узловатых швов на матку может
   быть недостаточным при нарушениях состояния
   свертывающей и антисвертывающей систем крови,
   когда кровоточит каждый участок ткани в зоне
   разреза.

142

4. Способ зашивания стенки матки с прока­
лыванием эндометрия по Л. С. Персианинову
(1979):

1. 
   Для оптимального формирования рубца вначале
   накладывают два П-образных шва на углы разреза.
2. 
   При формировании первого этажа швов прока­
   лывают все слои матки и завязывают узел в ее полости.

3. Формирование второго этажа осуществляется
накладыванием отдельных узловатых мышечно-мышеч-
ных швов.

Примечания:

1. 
   При операции трансперитонеального кеса­
   рева сечения с изоляцией брюшной полости так­
   же используется шов с захватыванием эндомет­
   рия в вариантах 3. А. Чиладзе и Т. К. Кучаидзе
   (1979), В. И. Кулакова, В. И. Краснопольского и
   J1. С. Мареевой(1980), И. Д. Свиридова (1983).
2. 
   Нужно помнить, что шов накладывают че­
   рез все слои матки!

5. Способ зашивания стенки матки в нижнем
сегменте по В. И. Ельцову-Стрелкову (1974).

1. 
   Первый этаж швов- отдельные кетгутовые сли-
   зисто-мышечные швы. При этом прокалывают толщу
   слизистой, а прилегающий мышечный слой захватывают
   минимально. Вкол и выкол иглы производят со сторо­
   ны слизистой, вследствие чего, узлы после завязывания
   оказываются расположенными со стороны полости мат­
   ки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчи­
   вать в средней части раны, расстояние между швами
   должно быть более 1 см.
2. 
   Второй этаж швов - мышечно-мышечные швы, с
   помощью которых сопоставляется вся толща мышечного
   слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладывают
   таким образом, чтобы они располагались между швами
   предыдущего ряда также на расстоянии 1 см друг от
   друга. Узлы этого ряда швов выводят на поверхность
   матки.

143

3. Перитонизацию производят за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают непрерывным кетгутовым швом на уровне 1,2-2 см выше разреза.

6. Способ зашивания разреза на матке по
М. Д. Сейродону с прокалыванием слизистой
матки.

Цель способа - уменьшить риск развития эндомет-риоза рубца.

1. 
   Накладывают первый ряд мышечно-слизистых
   узловатых швов, используя нить, вдетую с обеих кон­
   цов в иглодержатели. При этом вкол осуществляют со
   стороны мышечного слоя и узлы связывают в полости
   матки.
2. 
   Второй ряд швов - узловатые мышечно-мышеч-
   ные.
3. 
   Перитонизируют рану непрерывным швом с ис­
   пользованием рассасывающихся нитей.

7. Способ зашивания маточной раны в нижнем
сегменте накладыванием непрерывного узловатого
шва по методикам А. А. Зелинского, В. Н. Цы-
бульского, Шауаши Моэз.

1. 
   Для наложения шва используют длинную нить.
   Производят вкол - выкол из внутреннего края раны, за­
   хватывая слизистую оболочку поочередно в верхнем и
   нижнем краях раны, и завязывают узел со стороны по­
   лости матки.
2. 
   Одной ниткой прошивают один край раны от
   средины миометрия в сторону его полости, другой нит­
   кой точно так же прошивают противоположный край
   раны и завязывают узел. Используя оба конца длинной
   нити, продолжают последовательно накладывать швы до
   формирования первого ряда.
3. 
   Нити не срезают, а ими же формируют второй
   ряд узловатых швов, при этом вкол производят со сто­
   роны миометрия, а выкол - последовательно на перед­
   ней стенке нижнего и верхнего краев раны завязывая
   каждый раз узел.
4. 
   Рану перитонизируют пузырно-маточной склад­
   кой непрерывным швом.

144

Примечания:

1. Преимущество непрерывного узловатого
шва - в достижении полной герметичности мыш­
цы между обоими рядами швов благодаря исполь­
зованию одной длинной нити для обоих рядов
швов.

2. Вторая особенность - отсутствие стягива­
ния раны по длиннику разреза, что происходит
при накладывании непрерывного шва.

8. Способ зашивания разреза на матке по
В. И. Кулакову, В. И. Краснопольскому, Л. С. Ма-
реевой с захватыванием слизистой матки.

1. Первый узловатый шов накладывают на угол
разреза через слизистую оболочку и мышечный слой с
выведением в просвет матки.

1. 
   Далее вкол осуществляют со стороны слизистой
   оболочки матки, а выкол - на середине мышечного края
   разреза.
2. 
   Противоположный угол разреза прошивают до­
   полнительно через все слои и фиксируют.
3. 
   Второй ряд - мышечно-мышечный - накладывают
   с помощью непрерывного скорняжного шва (по Шмиде-
   ну). Возможно использование отдельных кетгутовых
   швов.
4. 
   Перитонизацию раны на матке осуществляют пу-
   зырно-маточной складкой (непрерывный кетгутовый или
   иной рассасывающийся шов).

Возможные способы извлечения плода

К есарево сечение – это операция, которая проводится в брюшной полости с целью родоразрешения. Конечно, предпочтительнее проводить естественные роды, однако существует целый список показаний к обязательной операции: как плановой , так и экстренной .

Абдоминальный вариант кесарева сечения

Этот вид является наиболее распространенным. Проводится путем разреза передней брюшины (надлобкового либо продольного от пупка до лона) и последующего поперечного рассечения матки в нижнем сегменте. Показана операция в случаях, когда у роженицы:

• узкий таз;
• отслойка плаценты;
• неподготовленные родовые пути;
• поперечное или тазовое предлежание плода ;
• заболевания матки и других органов, участвующих в процессе родов;
• высокая вероятность разрыва матки;
• гипоксия плода.

Операция проводится под наркозом, от его введения до извлечения ребенка должно пройти минимум времени, не больше 10 минут, чтобы в организм младенца не попало большое количество лекарственного препарата. Плодный пузырь разрывают, ребенок вынимается из матки через надрез руками, сразу передается акушерке, затем врач-гинеколог мануально освобождает матку от последа.

Корпоральный способ операции

Подразумевает нижнесрединный разрез брюшной стенки , матка разрезается вдоль скальпелем либо при помощи ножниц точно посередине, это обеспечит меньшую кровопотерю. После осуществления надреза брюшную полость изолируют, чтобы туда не попали околоплодные воды, частички плаценты и другие продукты родовой деятельности, которые могут вызвать внутренние воспалительные заболевания у женщины.

Данный вид операции показан тем, у кого:

• нет доступа к нижней части матки вследствие спаек или заболеваний;
• начались преждевременные роды.

При осуществлении надреза врачу следует быть осторожным и помнить о возможности повреждения мочевого пузыря, так как у беременных он смещается вверх.

Экстраперитонеальное кесарево сечение

Осуществляется без вмешательства в брюшную полость, надрез производят продольно немного левее середины живота, при этом рассечению подвергаются только мышцы . Показания проведения такого вида кесарева сечения:

• явные инфекционные процессы в брюшной полости;
• длительный безводный период у плода;
• некоторые острые болезни беременной.

Противопоказано внебрюшинное кесарево сечение тем, у кого наблюдается отслойка плаценты, разрыв матки, рубцы от предыдущих операций, которые могут разойтись, опухоли на матке или на яичниках.

Влагалищный вид вмешательства

Используется достаточно редко, так как проведение такой операции требует немалого хирургического опыта. Назначается оно в качестве аборта на сроке беременности 3-6 месяцев, либо когда у рожающей женщины наблюдается рубцевание на шейке матки, резкое ухудшение здоровья матери, начинает отслаиваться правильно лежащая плацента.

Техника проведения влагалищного способа разделяется на 2 вида:

1. Рассекается только небольшая часть передней стенки матки. В этом случае шейка матки остается неповрежденной, роженица получает меньше травм, чем при классической операции, быстрее идет на поправку.
2. Делается надрез стенки влагалища, передней маточной стенки и нижнего сегмента.

Малое кесарево сечение

Является способом аборта на поздних сроках беременности (от 13 до 22 недель) , если у матери или плода наблюдаются тяжелые нарушения функционирования. Для детей это генетические заболевания, аномалии в физическом развитии либо смерть, для матери – болезни, связанные с сердечно-сосудистой и нервной системой, острая почечная недостаточность, заболевания крови, необходимость проведения стерилизации.

Операция затрагивает переднюю стенку и шейку матки, через надрез вынимают зародыш и плаценту. Такой аборт травматичен и назначается только в тех случаях, когда искусственные роды невозможны.

Кесарево сечение (КС) (caesarean section) - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.

Кесарево сечение - одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог, а иногда кесарево сечение приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.

В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложнённом течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьёзные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде [кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит], так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области разреза матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к кесареву сечению в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего кесарева сечения. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованных методов кесарева сечения, использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. Кесарево сечение может оказывать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при операции кесарева сечения не всегда можно сохранить здоровье ребёнка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.

Врач любой специальности должен знать показания к кесареву сечению, уметь объективно оценить пользу кесарева сечения для матери и ребёнка с учётом возможного неблагоприятного воздействия операции на состояние здоровья женского организма и при возникновении экстренных показаний со стороны матери произвести операцию кесарева сечения.

Несмотря на возможные осложнения кесарева сечения, частота этой операции во всём мире неуклонно растёт, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота проведения операций кесарева сечения в 1995 г. составила 10,2%, в 2005 г. - 17,9%, а в Москве эти показатели были соответственно равны 15,4% и 19,2% (с колебаниями от 11,3 до 28,6%). В США в 2003 г. операций было проведено 27,6% (в 2004 г. - 29,1%), в Канаде в 2003 г. - 24%, в Италии - 32,9%, во Франции - 18%.

Увеличение частоты кесарева сечения в России и Москве сочетается со снижением перинатальной смертности (ПС): в России в 2001 г. она была равна 1,28%, а в 2005 г. - 1,02% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 1,08 до 0,79%). Безусловно, показатель ПС зависит не только от частоты оперативного родоразрешения, но и от оптимизации ведения осложнённой беременности, родов, реанимации и выхаживания недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела, а также лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.

Повышение частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено объективными причинами.

· Увеличение количества первородящих старше 35 лет.
· Интенсивное внедрение ЭКО (нередко неоднократного).
· Учащение наличия кесарева сечения в анамнезе.
· Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведённой через лапароскопический доступ.
· Расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода.

В определённой мере более частому проведению кесарева сечения способствует использование объективных методов получения информации о состоянии плода, при которых возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производят только лапаротомию, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) - возможен как брюшностеночный, так и влагалищный доступ. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа кесарево сечение, произведённое до срока 17–22 нед, называют малым кесаревым сечением. Малое кесарево сечение проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальный доступ.

В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды кесарева сечения.

· Корпоральное кесарево сечение с разрезом тела матки по средней линии.
· Истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.

Помимо вышеописанных методов КС предлагалось при инфицированной матке производить рассечение её в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости (париетальную брюшину после её поперечного рассечения подшивают к верхнему листу пузырноматочной складки) или осуществлять экстраперитонеальное КС (обнажение нижнего сегмента матки путём отслойки париетальной брюшины и пузырноматочной складки после отведения правой прямой мышцы живота вправо). В настоящее время благодаря высокому качеству антибактериальных лекарственных средств и шовного материала необходимости в этих методах нет.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Показания к кесареву сечению подразделяют на абсолютные и относительные. Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными, в настоящее время рассматривают как абсолютные.

Для стандартизации показаний к кесареву сечению целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).

· Показания к плановому кесаревому сечению во время беременности.
- Полное предлежание плаценты.
- Несостоятельность рубца на матке (после операции кесарево сечение, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).
- Два и более рубца на матке.
- Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).
- Выраженный симфизит.
- Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г).
- Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
- Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени.
- Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.
- При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы.
- Монохориальная, моноамниотическая двойня.
- Злокачественное новообразование.
- Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов.
- Устойчивое поперечное положение плода.
- Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии.
- ЗРП III степени, при эффективности её лечения.
- Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
- Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов).
- Пересадка почки в анамнезе.
- Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах.
- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности.
- Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение.
- ПОНРП.
- Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу.
- Острая гипоксия плода.
- Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной.
- Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость кесарева сечения при следующих осложнениях родов.
- Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
- Клинически узкий таз.
- Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода.
- Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
- Ножное предлежание плода.

При наличии указанных показаний к кесареву сечению врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несёт моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.

Если во время беременности выявлены показания к операции кесарево сечение, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).

Кесарево сечение выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства кесарева сечения, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.).

Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболеваний у новорождённых и их гибели производят кесарево сечение.

По этой причине в отчёты родовспомогательных учреждений среди показаний к операции кесарево сечение была введена графа «отягощённый акушерский анамнез» (неблагоприятный исход для плода или новорождённого при предыдущих родах, бесплодие в анамнезе, ЭКО, возраст первородящих 35 лет и старше, привычное невынашивание и др.).

При оценке деятельности акушерского стационара или врача, выполнившего кесарево сечение, более целесообразно учитывать сочетание всех осложняющих беременность и роды факторов, выделяя ведущий.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения. При выполнении кесарева сечения следует учитывать следующие противопоказания.
· Внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью.
· Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к кесареву сечению со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребёнка.

При жизненно важных показаниях к кесареву сечению со стороны матери противопоказания учитывать не следует.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), кесарево сечение производят также при мёртвом и нежизнеспособном плоде.
· Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером - сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).

При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

При выполнении кесарева сечения необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Обезболивание зависит от квалификации анестезиолога.

· Методом выбора при плановой операции считают регионарную анестезию. При необходимости быстрого родоразрешения проводят либо спинальную, либо комбинированную спинальноэпидуральную и эпидуральную анестезию.

· Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то применяют общую комбинированную анестезию (эндотрахеальный наркоз). Перед началом общей комбинированной анестезии необходима профилактика аспирации содержимым желудка: 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия внутрь, ранитидин по 50 мг и метоклопрамид в дозе 10 мг внутривенно. После оксигенации проводят индукцию в анестезию (тиопентал натрия в дозе 4–6 мг/кг массы тела). С целью миорелаксации внутривенно вводят суксаметония хлорид в дозе 1,5 мг/кг массы тела и далее производят интубацию трахеи. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции динитрогена оксидом с кислородом в равных количествах, а после извлечения плода динитрогена оксида должно быть в 2 раза больше кислорода. После восстановления адекватных мышечного тонуса, дыхания и сознания производят экстубацию.

· В качестве обезболивания кесарева сечения крайне редко используют местную инфильтрационную анестезию.
Во время операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая её введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере назначают переливание компонентов крови в виде свежезамороженной плазмы и реже эритроцитарной массы под контролем концентрации Hb и Ht.

Целесообразно перед операцией кесарева сечения произвести забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты возвращают в кровяное русло, а плазму сохраняют и при необходимости во время операции её переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (при предлежании плаценты, истинном вращении плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого можно собирать теряемую во время операции кровь, отмывать эритроциты и вводить их в кровяное русло. Кесарево сечение в акушерском стационаре производит в условиях операционной специалист, владеющий техникой абдоминального чревосечения. Только по жизненным показаниям и невозможности транспортировать беременную или роженицу операцию можно провести в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, умеющего проводить реанимацию, особенно в случаях внутриутробного поражения плода или недоношенности.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Несмотря на общее снижение уровня МС, летальность, причина которой -анестезия, остаётся практически на прежнем уровне. В акушерской практике среди оперативных вмешательств, проведённых с использованием анестезии, большинство летальных исходов приходится на кесарево сечение. Из них в 73% случаев гибель пациенток происходит из-за сложностей, связанных с интубацией, аспирацией желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, развития аспирационного пульмонита. Риск летального исхода при общей анестезии в несколько раз выше такового при регионарной анестезии.

Анестезия может способствовать летальному исходу по другим причинам (сердечная патология, преэклампсия и эклампсия, кровотечение и коагулопатии и др.).

При выборе метода анестезии следует принимать во внимание:
· наличие факторов риска (возраст матери, отягощённый акушерский и анестезиологический анамнезы, преждевременные роды, предлежание плаценты или ПОНРП, синдром аортокавальной компрессии, преэклампсия, гестационный СД, сопутствующая экстрагенитальная патология, ожирение, осложнения предшествовавших или текущей беременности);
· выраженность изменений в организме матери, связанных с беременностью;
· состояние плода;
· характер предстоящей операции (по срочности их делят на плановые и экстренные, последние бывают неотложными или срочными);
· профессиональную подготовку и опыт анестезиолога, наличие соответствующего оборудования для анестезии и мониторинга состояния матери и плода;
· желание пациентки.

Чтобы принять правильное решение и предпочесть тот или иной метод анестезии, необходимо знать достоинства и недостатки каждого из них. При плановой или срочной операции КС более безопасна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию относят к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение).

Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.

При операции кесарево сечение используют 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку (см. рис. 141).

Рис.14-1. Способы рассечения передней брюшной стенки по Пфанненштилю.

· Нижнесрединный разрез.
· Разрез по Пфанненштилю.
· Разрез по Джоэл–Кохену.

Решение по выбору способа лапаротомии при кесаревом сечении следует в каждом случае принимать строго индивидуально, руководствуясь величиной доступа к матке, экстренностью операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения кесарева сечения целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или хромированный кетгут.

Вариант рассечения передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путём рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмикокорпоральное или корпоральное кесарево сечение. Однако при корпоральном кесаревом сечении чаще производят нижнесрединный разрез, при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырноматочной складки - рассечение по Пфанненштилю, при поперечном разрезе в нижнем сегменте без вскрытия пузырноматочной складки - доступ по Джоэл–Кохену.

В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки считают нижнесрединный разрез.

Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям.

· Выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки.
· Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки.
· Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения.
· Необходимость последующего удаления матки.
· Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.
· Сросшаяся двойня.
· Запущенное поперечное положение плода.
· Наличие живого плода у умирающей женщины.
· Отсутствие у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

Корпоральное кесарево сечение, как правило, проводят со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Далее делают небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка (рис. 141, а).

Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью, начиная разрез ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может быть расположена высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.

Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни изза опасности ранения кишечника, мочевого пузыря, сальника. После вскрытия брюшины операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками.

При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузырноматочной складки к дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям выведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3–4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введённых пальцев увеличить протяжённость рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введённой в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребёнка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство широкого спектра действия.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.

Если возникают сомнения в том, что послед удален полностью, тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки.

При плановом кесаревом сечении до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (после этого необходимо сменить перчатку).

Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными швами (викрил, монокрил, хромированный кетгут, полисорб и другие синтетические материалы). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал.

Правильное сопоставление краёв раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений операции, прочности рубца, что важно для профилактики разрыва матки при последующих беременностях и родах.

Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, для удобства наложения швов на разрез матки накладывают через все слои по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве «держалок». При натяжении этих швов становится хорошо видна рана на матке. Далее накладывают шов на слизистую оболочку и мышечный слой с захватом части мышц и шов на серозномышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Существуют мнения о необходимости 3го слоя [серозносерозного (перитонизация)], но, как правило, в настоящее время его не накладывают. При сшивании краёв раны матки важно их хорошее сопоставление (рис. 142).

Рис. 14-2. Схема корпорального кесарева сечения. Наложение непрерывного 2-рядного шва на матке при корпоральном КС.

После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.

После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.

Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельные швы - на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шёлковыми нитями ушивают апоневроз, при этом применяя либо отдельные швы через 1–1,5 см, либо непрерывный шов по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шёлк. На подкожную клетчатку накладывают отдельные тонкие синтетические швы (3/0), а на разрез кожи - скобки или шёлковые отдельные швы.

Истмикокорпоральное кесарево сечение

При истмикокорпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывают пузырноматочную складку в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрывают как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10–12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря

При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный косметический эффект и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15–16 см проводят по надлобковой складке (рис. 141, б). Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3–4 см выше разреза кожи (рис. 143, см. цв. вклейку, 144).

Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. а - рассечение апоневроза;

Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. б, в - отслойка апоневроза.

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: а - рассечение апоневроза;

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: б

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: в - отслойка апоневроза.

Рассечённый апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца.

Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5–6 см, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1–2 см, а затем ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого пузыря 1–2 см. Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырноматочную складку на 2–3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1 см. Тупым путём отсепаровывают верхушку мочевого пузыря (рис. 145, 146, см. цв. вклейку), смещают её вниз и удерживают зеркалом.

Рис. 14-5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.

Рис. 14-6. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.

Рис. 14-7. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.

На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки. Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, см. цв. вклейку) до крайних точек периферии головки, что соответствует её наибольшему диаметру (10–12 см).

Рис. 14-8. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря.

Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.

Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, её крупные размеры) можно продлить рану на матке до круглых связок, однако это чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путём (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают её затылком в рану (рис. 149, 1410, см. цв. вклейку).

Рис. 14-9. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

Рис.Рис. 14-10. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затруднённого выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приёмом, идентичным приёму Морисо–Левре.

При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая её на 2–3 см по направлению к дну [разрез при этом напоминает перевёрнутую букву Т (якорный разрез)].

Пуповину рассекают между зажимами и ребёнка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.

Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену (рис. 14-11, см. цв. вклейку), но можно использовать и отдельные швы на расстоянии не более 1 см.

Рис. 14-11. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Наложение непрерывного однорядного шва по Ревердену.

Перитонизацию проводят с помощью пузырноматочной складки. По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.

При зашивании доступа по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывают непрерывный шов сверху вниз, на прямые мышцы живота - непрерывный шов (викрил №3/0), на поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный шов по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы, на разрез кожи - либо скобки, либо внутренний косметический шов.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря

В последние годы в Европе и в нашей стране приобрёл популярность вариант КС, обозначаемый как метод Штарка.

Этот метод используют также в американском госпитале MisgavLadach, в котором создана схема («Partitura») работы хирурга и ассистентов во время кесарева сечения до этапа ушивания операционной раны (табл. 142) и после рождения последа (табл. 143).

Таблица 14-2. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (до этапа ушивания операционной раны)

Этап операции	Действия участников операции
	Хирург	Ассистенты
Лапаротомия поДжоэл–Кохену	Поперечный разрез на коже длиной 15 см
	Поперечное рассечение клетчатки и апоневроза (4–5 см)
	Разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки и ножницамиапоневроза
	Вскрытие брюшины пальцем и её разведение пальцами в поперечномнаправлении
		Введение широкогозеркала
Вскрытие матки	Устранение возможной ротации тела матки
	Разрез на матке длиной 3–4 см в средне-верхней части нижнегосегмента и расширение раны по Гусакову	Удержание матки посредней линии
Рождение плода	Введение ладони в полость матки и размещение её в областиоснования затылочной кости головки плода
		Удаление зеркала
	Выведение головки плода затылком кпереди в разрез на матке примаксимальном сгибании головки
	Надавливание рукой через живот на дно матки в направлении,совпадающем с осью плода
	Извлечение туловища плода при продолжающемся давлении ладони надно матки
	Указательными пальцами, введёнными в подмышечные впадины,извлекает туловище плода	Наложение зажимов ипересечение пуповины
	Передача новорождённого акушерке
Рождение последа	Путём медленного потягивания за пуповину способствует рождениюпоследа, а при затруднении проводит ручное отделение плаценты ивыделение последа	Потягивание за пуповину

Таблица 14-3. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (после рождения последа)

Этап операции	Действия участников операции
	Хирург	I ассистент	II ассистент
Зашиваниеразреза наматке		Введение зеркала
	Для наложении шва на разрез матки еёможно вывести из брюшной полостиили оставить в ней	Разводит края раны наматке для осмотрахирургом угла раны	Сушит угол раны на матке передвколом иглы
	Применяя длинную нить из викрила,прошивает контралатеральный уголраны с захватом эндометрия и всейтолщи миометрия
		Завязывает нить на 4узла
			Отсекает короткий конец нити
	Продолжает зашивание непрерывнымшвом по Ревердену	Ведёт нить	Сушит края разреза перед вколами
	Последний вкол и выкол в областиипсилатерального угла раны на матке
		Завязывает нить на 4узла	Отсекает концы нити
Ревизия итуалет		Удаляет зеркало
	Вправляет тело матки в брюшнуюполость
	Проводит ревизию матки, придатков матки и туалет брюшнойполости при помощи тупферов на корнцангах
	Получает от операционной сестрыиглодержатель с заряженной иглой ипинцет	Сушит противоположныйот хирурга угол раны наапоневрозе	Расширителями Фарабефараскрывает противоположный отхирурга угол раны на апоневрозе
	Применяя длинную нить из викрила,прошивает контралатеральный уголраны апоневроза	Завязывает нить на 4узла	Отсекает короткий конец нити
	Продолжает зашивание апоневрозанепрерывным швом по Ревердену	Ведёт нить	Сушит край разреза передвколами, раскрывает рану,показывает края апоневроза вместе следующего вкола иглы
Зашиваниепереднейбрюшнойстенки	Последние вкол и выкол в областиипсилатерального угла раныапоневроза		Раскрывает угол раны со стороныхирурга
		Завязывает нить на 4узла
	На подкожную клетчатку накладываетнесколько отдельных тонких швов		Отсекает концы нити
	Кожу ушивают по одному из следующихвариантов
	Непрерывный подкожныйкосметический шов	Ведёт нить
	Металлические скобки
	Наложение 4 нерассасывающихсяотдельных швов на кожу и клетчатку поДонати	Завязывает узлы
Конец операции	Накладывает асептическую наклейку назашитую рану кожи
	Проводит влагалищное исследование итуалет влагалища тупферами	Разводит согнутые ноги пациентки в стороны

При проведении кесарева сечения по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря) разрез передней брюшной стенки производят по методу Джоэл–Кохена. У этого варианта КС отмечают ряд преимуществ.

· Быстрое извлечение плода.
· Значительное сокращение продолжительности операции.
· Уменьшение кровопотери.
· Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств.
· Снижение частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений.

В данной модификации кесарева сечения лапаротомию осуществляют путём поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (рис. 141, в; 1412, см. цв. вклейку).

Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожножировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путём тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузырноматочной складке без предварительного её вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки.

Рис. 14-12. Способы рассечения передней брюшной стенки: по Джоэл–Кохену.

Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом викрилом. Интервалы между вколами составляют 1–1,5 см.

Для предупреждения ослабления натяжения нити используют захлёст по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов викрилом по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы (викрил №3). Кожу сопоставляют либо подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда на разрез кожи накладывают отдельные швы шёлком (3–4 шва на разрез), используя коаптацию краёв раны по Донати.

Повторное кесарево сечение производят по старому рубцу с его иссечением.
Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Осложнения возможны на всех этапах операции.

· При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений бывает кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может привести к образованию подапоневротической гематомы.

· Одним из осложнений во время кесарева сечения, особенно повторного, является ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.

· Наиболее частое осложнение при кесаревом сечении - кровотечение.
- Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьёзным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свёртывающей системы крови.
- Для предотвращения большой кровопотери после кесарева сечения необходимо в течение суток вести тщательное наблюдение за состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД) и особенно следить за состоянием матки, кровяными выделениями из половых путей.
- При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует попытаться остановить кровотечение консервативными средствами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротонических средств, инфузионнотрансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта показана релапаротомия. Начинать операцию целесообразно с двусторонней перевязки внутренней подвздошной артерии. Отсутствие эффекта считают показанием к экстирпации матки. Хорошие результаты по остановке маточного кровотечения получены при эмболизации маточных артерий. При проведении трансфузионноинфузионной терапии для восстановления кровопотери и профилактики (а также лечения) ДВСсиндрома эффективно использование свежезамороженной плазмы и по показаниям эритроцитарной массы.

· Неблагоприятным последствием абдоминального родоразрешения служат гнойносептические осложнения, которые могут быть причиной материнской смертности после операции. В настоящее время летальный исход от инфекции следует рассматривать как результат фонового состояния женщины (инфицирование), погрешностей в процессе выполнения операции, недостаточной хирургической квалификации врача. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжёлым и опасным для жизни женщины бывает перитонит.

При производстве кесарева сечения в плановом порядке частота послеоперационных осложнений в 2–3 раза меньше, чем при экстренной операции, поэтому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановых операций кесарева сечения.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребёнка на 5–10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому служит глубокая недоношенность и рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.

В первые сутки после операции проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Общее количество введённой жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объёма кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препараты, антикоагулянты (не ранее 8–12 ч после операции) и антибактериальные лекарственные средства.

Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника после инфузионной терапии через 1–2 сут после операции применяют метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а затем назначают очистительную клизму.

Если нет противопоказаний со стороны матери и ребёнка, то кормление грудью можно разрешить на 1–2е сут после операции.

Туалет послеоперационной раны производят ежедневно 95% раствором этилового спирта с накладыванием асептической наклейки. С целью определения состояния раны и возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают через 6–7 сут после операции, а через 7–8 сут после операции родильницу можно выписать домой под наблюдение врача женской консультации.

Страница 30 из 41

Многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов доказаны несомненные преимущества кесарева сечения с поперечным разрезом перешейка матки по сравнению с корпоральным.
Клиническое обследование обеих групп женщин показало, что после корпорального кесарева сечения несравненно более часты материнская смертность (как от кровотечения, так и от септических осложнений); послеоперационные осложнения, как местного, так и септического характера; гинекологическая заболеваемость (хронические воспалительные процессы половых органов, нарушения менструальной функции, эндометриоз матки); бесплодие; при последующих беременностях и родах в 5-6 раз чаще бывают разрывы матки по рубцу, чаще производится повторное кесарево сечение по поводу несостоятельности рубца и т. д. [Персианинов Л. С., 1956; Слепых А. С., 1968, и др.].
Более обосновано перешеечное кесарево сечение и анатомически. Н. П. Лебедев (1951) своими исследованиями строения миометрия и сосудов матки доказал анатомическую целесообразность производства разреза матки в области ее перешейка. И. Ф. Перфильева (1957) на основании морфологических исследований матки пришла к выводу, что продольный разрез по телу матки приводит к перерезке большей части мышечных волокон стенки матки, которые, как известно, плохо регенерируют. При этом же разрезаются сосуды и нервы матки, и только при идеально срединном разрезе матки рубец находится в хороших условиях питания и иннервации, хотя это не решает проблемы регенерации мышечных волокон. Кроме того, идеально срединного разреза тела матки при корпоральном кесаревом сечении не бывает. И. Ф. Перфильева (1957) указывает, что наилучшим является поперечный разрез перешейка матки, при нем рассекается наименьшее количество мышечных волокон и сосудов, имеющих горизонтальное расположение, что способствует лучшему кровоснабжению формирующегося рубца. К такому же выводу пришел С. Н. Давыдов (1955), изучавший кровоснабжение матки.
Б. Н. Мошков (1954) и О. К. Никончик (1954) методом вазографии установили неодинаковую васкуляризацию тела матки и ее перешейка - последний, наряду с шейкой матки, имеет несравненно меньше сосудов, причем на уровне внутреннего зева находится малососудистая зона. От основных стволов маточных сосудов перпендикулярно ее вертикальной оси отходят ветви. Эти особенности позволяют достигать почти бескровного производства кесарева сечения в нижнем сегменте матки, в то время как при корпоральном кесаревом сечении кровопотеря имеется всегда, иногда - в значительном количестве.
Кооптация краев раны при корпоральном кесаревом сечении производится с трудом, поскольку края ее выворачиваются в стороны и требуют наложения большого количества швов и их хорошего натяжения, что не способствует хорошему заживлению разреза матки. При корпоральном кесаревом сечении имеется большая частота placenta caesarea, так как прикрепление плаценты в области нижнего маточного сегмента - несравненно менее частое явление.
Возможность выполнения идеальной перитонизации, несовпадение разрезов матки и брюшной стенки при перешеечном кесаревом сечении сводит к минимуму частоту спаек и сращений тела матки с передней брюшной стенкой. В послеродовом периоде маточная рана в области перешейка находится в лучших условиях заживления, так как меньше подвержена влиянию послеродовых сокращений матки и ее инволюции. Указанные обстоятельства, наряду с другими, объясняют, почему после корпорального кесарева сечения чаще возникают такие грозные осложнения, как перитонит и сепсис. При перешеечном кесаревом сечении возникающие воспалительные осложнения носят местный характер; если образуются гнойники, то их без труда можно опорожнить через влагалище. Все это создает возможность родоразрешения абдоминальным путем и при инфицированных родах, в то время как корпоральное кесарево сечение в этих случаях весьма опасно.
Таким образом, корпоральное кесарево сечение обладает только единственным преимуществом - быстротой выполнения, в остальном оно уступает во всех отношениях кесареву сечению в нижнем маточном сегменте. Должно ли быть полностью исключено из акушерской практики корпоральное кесарево сечение? На этот вопрос надо ответить отрицательно, так как при некоторых акушерских ситуациях более рациональным бывает использование корпорального кесарева сечения.
Безусловно, следует производить более простое корпоральное кесарево сечение, если за этой операцией последует надвлагалищная ампутация или экстирпация матки (по поводу фибромиомы, рака шейки матки), если имеются резкие деструктивные изменения в области нижнего сегмента (рубцы после свищей) при шеечной фибромиоме. Корпоральное кесарево сечение более целесообразно производить, когда требуется очень быстрое родоразрешение в интересах матери или плода, - при тяжелых дородовых кровотечениях, кесаревом сечении на мертвой или умирающей.
Повторное кесарево сечение должно производиться в нижнем маточном сегменте. В большинстве случаев оно не представляет трудности. Корпоральное кесарево сечение при повторном абдоминальном родоразрешении приходится делать, если имеется обширный спаечный процесс в области нижнего сегмента или налицо неполноценный рубец после предыдущего корпорального кесарева сечения, который необходимо иссечь. Даже в случае стерилизации при повторном абдоминальном родоразрешении следует пользоваться перешеечным кесаревым сечением, так как после корпорального в послеоперационном периоде чаще возникают и тяжелее протекают септические осложнения.
Как вынужденная мера корпоральное кесарево сечение, поскольку технически выполнение его более простое, допустимо в случаях, когда требуется быстрое хирургическое родоразрешение, а врач не владеет техникой операции перешеечного кесарева сечения. К сожалению, это обстоятельство и является причиной довольно частого производства корпорального кесарева сечения в небольших родовспомогательных учреждениях.
Кесарево сечение при предлежании плаценты также следует производить в нижнем сегменте матки. Клинический опыт многих акушеров показал, что опасность кровотечения, которое может возникнуть при выполнении перешеечного кесарева сечения в случае предлежания плаценты, преувеличенна. Мы постоянно производим при предлежании плаценты перешеечное кесарево сечение и ни разу не встретились с опасным кровотечением во время операции: кровоточащие сосуды легко лигируются под контролем зрения, а механическое раздражение нижнего сегмента является профилактикой атонического кровотечения.

Техника операции корпорального кесарева сечения.

Вскрытие брюшной полости производится нижнесрединной лапаротомией, причем длина разреза должна быть большой, выше пупка, обходя его слева. При классическом варианте операции матка выводится из брюшной полости, но обычно этого не требуется, и большинство акушеров производят операцию без извлечения матки. После чревосечения матка от брюшной полости отгораживается с боков и сверху большими марлевыми салфетками, чтобы не допустить попадания в брюшную полость околоплодных вод и крови. Операционная рана на брюшной стенке раздвигается и фиксируется широким надлобковым зеркалом и ранорасширителем.
Начиная от верхнего края пузырно-маточной складки вверх к дну матки производится разрез длиной не менее 12 см, при этом необходимо следить, чтобы он строго проходил по средней линии передней стенки матки. Обычно линия разреза определяется предварительно по расположению круглых связок матки. Меньшая длина разреза затруднит извлечение плода и приведет к разрыву матки по продолжению разреза. Рассечение стенки матки необходимо производить быстро, энергично, не обращая внимания на кровотечение. Конечно же, при этом следует соблюдать осторожность, ориентироваться в тканевых слоях разреза, чтобы не поранить ребенка. Не следует вместо продолжения операции пытаться остановить кровотечение путем наложения зажимов или лигирования сосудов - все это делается после извлечения ребенка и последа.

Рис. 19. Корпоральное кесарево сечение.
Наложение первого ряда мышечно-мышечных швов на рану тела матки 1 - крючок Фарабефа, введенный в верхний угол раны; 2 - мочевой пузырь
Рис. 20. Корпоральное кесарево сечение.
Наложение второго ряда мышечно-серозных швов на рану тела матки

После рассечения стенки матки в маточную рану начинает выпячиваться околоплодный пузырь. Его оболочки разрывают, в полость матки вводится рука, отыскивается и захватывается ножка плода, за которую он извлекается. Пуповина разрезается между двумя зажимами, новорожденный передается акушерке. Матка уменьшается в размерах на глазах, в ее стенку вводится окситоцин или метилэргометрин, плацента отделяется самостоятельно и потягиванием за пуповину легко извлекается наружу, в противном случае плацента отделяется рукой. В обоих случаях следует произвести рукой (или большой тупой кюреткой) контроль полости матки, чтобы удалить возможно оставшиеся части плаценты и оболочек.
Если после рассечения стенки матки там находится предлежащая плацента (placenta caesarea), ее не следует травмировать разрезом скальпеля или разрывать пальцами для достижения плода - в этом случае неизбежна кровопотеря. Плацента легко отслаивается рукой до оболочек (обычно книзу), которые и разрываются. После опорожнения матки и ее сокращения кровотечение из сосудов маточной раны значительно уменьшается, но все равно следует в верхний угол разреза вставить крючок Фарабефа, подтягивая который вверх ассистент способствует уменьшению кровотечения и облегчает зашивание матки сопоставлением краев разреза (рис. 19).
Стенки маточной раны крепкие, они выворачиваются, и зашивание матки имеет некоторые трудности.
Узловые кетгутовые швы на матку накладываются в 2 этажа большой крепкой сильно изогнутой иглой и прочной ниткой. Игла вкалывается под брюшинным покровом, причем обязательно надо широко (не менее 3 см) захватить всю толщу мышечной стенки матки. На другой стороне игла проводится в обратном порядке: одновременный захват иглой обеих сторон стенок матки - грубая техническая ошибка. При завязывании лигатуры ассистент энергично сближает края маточной раны и пинцетом фиксирует первый узел, пока хирург не завяжет второй. Узлы должны отстоять друг от друга не более чем на 1,5 см. При соблюдении всех этих условий достигаются более совершенная кооптация маточной раны и прочность швов.
Второй этаж швов также узловой кетгутовый, накладывается между швами первого этажа, нитки которых коротко срезаются. Шов уже серозно-мышечный, но опять-таки его следует накладывать широко и с выколом иглы по линии маточной раны и на глубину нс менее половины толщины маточной стенки (1-1,5 см) (рис. 20). Если иглой захватывать сразу обе стороны маточной раны, то при завязывании узла края раны будут не вворачиваться внутрь, а выворачиваться в стороны, что потребует наложения третьего - перитонизирующего - этажа швов. Наложением швов на маточную рану одновременно достигается гемостаз, поэтому редко приходится специально лигировать кровоточащий сосуд. После удаления салфеток и туалета брюшной полости брюшная стенка зашивается обычным путем.

12654 0

До середины XX столетия при абдоминальном родоразрешении в основном использовали продольный разрез тела матки. Необходимо отметить, что при классическом кесаревом сечении производили срединную лапаротомию и после вскрытия париетальной брюшины матку выводили из брюшной полости в операционную рану.

В связи с этим разрез передней брюшной стенки для классического кесарева сечения требовался большой (не менее 16 см) и распространялся примерно на одинаковое расстояние кверху и книзу от пупка, обходя его слева (Малиновский М.С., 1955). В то же время корпоральное кесарево сечение можно производить без выведения матки в рану. Поэтому многие акушеры использовали нижнесрединную и даже надлобковую лапаротомию (Кулаков В.И., 1998; Слепых А.С., 1986).

Разрез матки при корпоральном кесаревом сечении необходимо производить строго по средней линии, начиная от верхнего края пузырно-маточной складки ко дну.

Протяженность разреза при доношенной беременности не менее 12 см, так как меньшая его длина сочетается с затрудненным извлечением плода и ведет к продолжению разреза в разрыв. Несмотря на возможное кровотечение с поверхности разреза, до извлечения плода и последа не следует пытаться его остановить, применяя зажимы или лигирование.

При классическом кесаревом сечении разрез матки осуществляли от начала и до конца скальпелем, стремясь свести к минимуму количество его проходов, чтобы избежать неровных краев раны, быстро извлечь плод, плаценту и приступить к ушиванию стенки. Для предупреждения травмы плода В.И. Кулаков и соавт. (1998) при корпоральном кесаревом сечении рекомендуют начинать с неглубокого разреза стенки матки скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3—4 см рассечь всю толщу миометрия до плодных оболочек. До намеченных границ разрез увеличивают ножницами под контролем пальцев, введенных в отверстие в матке.

После вскрытия плодных оболочек врач вводит в полость матки руку, отыскивает предлежащую к ране ножку плода, за которую его извлекает.

При классическом кесаревом сечении разрез матки проходит через толстый слой миометрия в ее теле, где имеется большое количество крупных кровеносных сосудов. Поэтому корпоральное кесарево сечение сопровождается обильным кровотечением, что может потребовать после удаления плаценты пережатия зажимами, прошивания и лигирования нескольких крупных сосудов до начала зашивания стенки матки.

Однако при этом не следует стремиться к лигированию всех сосудов раневой поверхности, так как это ведет к необоснованной потере времени и увеличению кровопотери. Окончательный гемостаз достигается в результате восстановления целости стенки матки.

Другие варианты разреза тела, а также дна матки при операции кесарева сечения, такие, как через дно от одной маточной стенки к другой (по Фрич) или по задней стенке (по Полано), в настоящее время не применяются.

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев