Проекционная линия средней мозговой артерии. Черепно-мозговая топография

Кроме указанных выпускников, существуют и другие, которые образуют чаще всего венозные сплетения: венозное сплетение овального отверстия (plexus venosus for. ovalis), венозное сплетение подъязычного канала (plexus venosus canalis hypoglossi), венозное сплетение сонного канала (plexus venosus carotis internus) и др.

Все внутричерепные синусы связаны между собой анастомозами. Особенно следует обратить внимание на практическое значение вен Тролара и Лаббе, которые являются крупными анастомозами между венозными синусами крыши черепа (верхний сагиттальный синус) и синусами основания черепа (верхний каменистый синус).

Как уже отмечалось, внутричерепная венозная система сообщается с венами мягких покровов крыши черепа через эмиссарные вены и систему глазной вены, начальные вены которой: носолобная вена, вены век (v. nasofrontalis, vv. palpebralis и др.) собирают кровь из мягких покровов черепа, лобной области, попадающую затем в череп в боковой пещеристый синус.

От мягких покровов крыши и боковой поверхности черепа кровь оттекает в занижнечелюстную вену, а от затылочной области – в затылочные вены. С этими венами имеются обильные анастомозы внутричерепных вен.

При воспалительных процессах в области мягких покровов черепа на лице или затылке инфекция может проникать через систему описанных анастомозов внутрь черепа, особенно через системы глазных и эмиссарных вен, и вызывать явления менингита или абсцесса в области основания или крыши черепа. Распространение инфекции по верхней и нижней глазным венам внутрь черепа к пещеристому синусу может приводит к возникновению гнойников средней черепной ямки, поражению глазных нервов. Расстройство функции последних имеет определенное диагностическое значение.

Под твердой мозговой оболочкой находится паутинная оболочка головного мозга (arachnoidea encephali). Она отделяется от твердой мозговой оболочки щелевидным (субдуральным) пространством. Паутинная оболочка образует выросты, проникающие в твердую мозговую оболочку и венозные пазухи. Эти выросты называют грануляциями паутинной оболочки (granulationes arachnoidalis).

Мягкая оболочка головного мозга (pia mater encephali) содержит большое количество кровеносных сосудов и прилежит непосредственно к мозгу. Между мягкой и паутинной оболочками находится щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство.

Черепно-мозговая топография . В зависимости от формы черепа меняется расположение и соотношение мозга, его борозд, извилин, цистерн, сосудов, а также различных костных образований, отверстий на внутренней и наружной поверхности основания черепа.

Проекция центральной, латеральной теменно-затылочной борозд, извилин мозга и крупных сосудов на наружную поверхность черепа с учетом его формы определяется по схеме Кренлейна (Kronlein). По этой схеме на кожных покровах головы проводится шесть основных линий: сагиттальная линия, идущая по ходу стреловидного шва, - проводится от переносицы (glabella) к наружному выступу; нижняя горизонтальная линия – через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода; верхняя горизонтальная линия – параллельно нижней по верхнему краю глазницы; передняя вертикальная линия – по середине скуловой дуги, перпендикулярно горизонтальным линииям; средняя вертикальная линия – через середину суставной головки нижней челюсти; задняя вертикальная линия – через заднюю границу основания сосцевидного отростка, перпендикулярно горизонтальным до пересечения с сагиттальной линией.

Основной ствол средней менингеальной артерии проецируется в точке пересечения передней вертикальной линии с нижней горизонтальной или у верхнего края середины скуловой дуги.

Передняя ветвь артерии определяется в точке пересечения верхней горизонтальной и передней вертикальной линий, а задняя ветвь – на месте пересечения верхней горизонтальной с задней вертикальной линией.

Проекция центральной борозды (sulcus centralis) определяется линией, проведенной из точки пересечения передней вертикальной с верхней горизонтальной до точки пересечения задней вертикальной с сагиттальной линией. Борозда соответствует отрезку этой линии между средней и задней вертикальными линиями. Латеральная борозда (sul. lateralis) располагается по биссектрисе угла, образованного проекционной линией центральной борозды и верхней горизонтальной на участке между передней и задней вертикальными линиями.

Если участок сагиттальной линии, заключенный между точками пересечения ее с проекционной линией Сильвиевой борозды и верхней горизонтальной линией, разделить на три равные части, то на границы верхней трети со средней будет проецироваться теменно-затылочная борозда.

Синусы твердой мозговой оболочки проецируются следующим образом: верхний сагиттальный синус – по сагиттальной линии; поперечный синус – по верхней выйной линии; сигмовидный синус – позади сосцевидного гребня; синусный сток – у наружного затылочного выступа.

С.С.Брюсова дополнила схему Кренлейна третьей горизонтальной линией, проходящей параллельно указанным горизонтальным линием через точку пересечения задней вертикальной с проекционной линией латеральной борозды. Это дает возможность определить проекцию сосудов головного мозга. Внутренняя сонная артерия (при выходе из области пещеристого синуса) по этой синусе проецируется в передненижнем четырехугольнике, а передняя мозговая артерия совпадает с верхней горизонтальной линией.

Области лица (regiones faciei). Представлена передней и боковой областями (reg. facialis anterior et lateralis). Передняя область лица включает области глазницы, носа, рта (reg. orbitalis, nasalis, oralis). Эти области вместе с примыкающими к ним частями лица описываются как отдельные в учебниках по стоматологии, глазным и ЛОР-болезням. Вся остальная часть лица относится к боковой области, в которую входит щечная (reg. buccalis) и околоушно-жевательная (regio parotideomasseterica). В последней для удобства изучения отдельно рассматривают глубокую область лица (reg. facialis profunda).

Кожа лица тонка и подвижна. В подкожной клетчатке, количество которой может резко изменяться у одного и того же человека, заложены мимические мышцы, сосуды, нервы и проток околоушной железы.

Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно конечными ветвями всех трех стволов тройничного нерва, в меньшей степени – ветвями шейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: надглазничное отверстие (for. supraorbitale) для надглазничного нерва (n. supraorbitalis) из I ветви тройничного нерва, подглазничное отверстие (for. infraorbitale) для подглазничного нерва (n. infraorbitalis) из II ветви тройничного нерва и подбородочное отверстие (for. mentale) для подбородочного нерва (n.mentalis) из III ветви тройничного нерва. Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи. Иннервация слизистых оболочек осуществляется всеми тремя ветвями тройничного и языкоглоточным нервами.

Двигательные нервы относятся к двум системам: лицевого и III ветви тройничного нервов. Первый снабжает мимическую, второй – жевательную мускулатуру. Кровоснабжение лица осуществляется главным образом системой наружной сонной артерии через ее ветви: поверхностную височную, верхнюю челюстную и лицевую артерии. Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и глазная артерия (из внутренней сонной артерии). Сосуды лица образуют обильную сеть с развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжение мягких тканей.

Лицевая артерия кровоснабжает покровы лица и мимическую мускулатуру и анастомозирует с другими ветвями из системы наружной сонной артерии (поперечная артерия лица из поверхностной височной артерии, подглазничная артерия из верхнечелюстной), с ветвями из системы внутренней сонной артерии (конечные ветви глазной артерии – лобная артерия, дорзальная артерия носа), а также с одноименными артериями противоположной стороны.

Верхнечелюстная артерия (вторая конечная ветвь наружной сонной артерии) располагается в глубокой области лица и снабжает кровью главным образом жевательный аппарат, т.е. верхнюю и нижнюю челюсти с их альвеолярными отростками и зубами и все жевательные мышцы.

Вены лица образуют две сети: поверхностную и глубокую. Первая состоит из лицевой вены и ее ветвей. Глубокая венозная сеть представлена крыловидным сплетением и более мелкими сплетениями, заложенными в толще мышц и межмышечной клетчатке глубокой области лица. Эти венозные сплетения связаны через глубокую вену лица с поверхностными венами. Важное практическое значение имеют связи крыловидного сплетения с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарных вен, венозные сплетения овального и рваного отверстий (foraminis ovalis, emissarium foraminis laceri) посредством вен глазницы, причем широкий анастомоз между нижней глазной веной и крыловидным сплетением проходит через нижнюю глазную щель.

В различных областях лица имеются щели или пространства, содержащие в большей или меньшей степени жировую и рыхлую клетчатку, которая концентрируется преимущественно вокруг сосудисто-нервных пучков. Среди клетчаточных пространств наибольшее практическое значение имеют височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки межчелюстной области, околоушной и парафарингеальное пространство, а также клетчаточные промежутки дна ротовой полости.

Боковая область (regio facialis lateralis). Границы: сверху – верхний край скуловой дуги до наружного слухового прохода и нижний край глазницы; снизу – нижний край нижней челюсти; спереди – носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели; сзади – край ветви нижней челюсти.

Линией, проведенной у переднего края жевательной мышцы (m. masseter), поверхностная боковая область лица делится на расположенную кпереди от этой мышцы щечную и околоушно-жевательную. Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица.

Щечная область (regio buccalis). Кожа тонка, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки и мимическими мышцами. У мужчин в нижнем отделе имеется волосяной покров. Иннервируется кожа ветвями тройничного нерва.

Подкожная клетчатка развита хорошо, особенно у детей и женщин. Поверхностная фасция разделяет ее на два слоя: поверхностный, прочно связанный с кожей, и глубокий. В последнем слое находятся мимические мышцы, сосуды и нервы. Мимические мышцы, начинающиеся на костях лицевого черепа, в щечной области расположены на различных уровнях, их разделяет клетчатка в виде межфасциальных клетчаточных слоев.

Мимические мышцы лица: круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi), мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris), малая и большая скуловые мышцы (m. zygomaticus major et minor), щечная мышца (m. buccinator), круговая мышца рта (m. orbicularis oris), мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris) и др. Вся мимическая мускулатура лица иннервируется ветвями лицевого нерва.

Жировое тело щеки (corpus adiposum buccae) в щечной области располагается, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки и мимических мышц, в том числе и от щечной мышцы, расположенной в глубине. От жирового тела щеки отходят отростки в подвисочную, височную и крыловидно-небные ямки.

В глубоком слое подкожной клетчатки, под поверхностным слоем мимической мускулатуры располагается лицевая артерия (a. facialis). Она отходит от наружной сонной артерии, проходит в поднижнечелюстной треугольник позади поднижнечелюстной железы и, огибая нижний край нижней челюсти, выходит в щечную область. Здесь внизу, у переднего края жевательной мышцы, легко прощупывается ее пульсация. В дальнейшем артерия ложится на наружную поверхность щечной мышцы и направляется к внутреннему углу глаза, где называется уже угловой артерией (a. angularis). Последняя анастомозирует с конечными ветвями глазной артерии (из внутренней сонной артерии).

На пути лицевая артерия дает ветви: восходящая небная артерия (a. palatina ascendens) по боковой стенке глотки направляется кверху и достигает мягкого неба; миндаликовая артерия (a. tonsillaris) – тоненький сосуд, снабжающий кровью небную миндалину (tonsilla palatina); подподбородочная артерия (a. submentalis) – снабжает кровью подбородочную область; нижняя губная артерия (a. labialis inferior) – снабжает кровью область нижней губы; верхняя губная артерия (a. labialis superior) – аналогичный сосуд, снабжающий кровью верхнюю губу; угловая артерия (a. angularis) анастомозирует с дорсальной артерией носа (a. dorsalis nasi) из системы глазной артерии, которая отходит из внутренней сонной артерии.

Кзади от лицевой артерии располагается одноименная вена (v. facialis), имеющая, как и артерия, широкую сеть анастомозов. В частности, в области угла глаза лицевая вена посредством верхней глазной анастомозирует с пещеристым синусом. Благодаря этому анастомозу при воспалительных процессах в результате сдавления или тромбирования лицевой вены инфекция ретроградным путем может быть занесена в пещеристый синус и явиться, таким образом, причиной его воспаления или тромбоза. Кроме того, лицевая вена анастомозирует с венами глубоких отделов лица, имеющих связь с крыловидным венозным сплетением, которое посредством нижней глазной вены анастомозирует с пещеристым синусом.

За подкожной клетчаткой расположена щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyngea). Она покрывает щечную мышцу снаружи и у ее заднего края образует уплотнение в виде связка (крыловидно-нижнечелюстной шов – raphe pterygomandibularis), натянутой между крючком крыловидного отростка и щечной линией нижней челюсти. В дальнейшем фасция переходит в заднем отделе на глотку, где покрывает ее верхний сжиматель.

Под указанной фасцией располагается щечная мышца (m. buccinator), которая начинается от крыловидно-нижнечелюстного шва, также от верхней и нижней челюсти и вплетается спереди в круговую мышцу рта и другие мышцы, расположенные вокруг ротового отверстия. Щечная мышца с внутренней стороны покрыта слизистой оболочкой, интимно связана с ней. На уровне первых верхних моляров она прободается выводным протоком околоушной железы.

В верхнем отделе области, в глубоком слое подкожной клетчатки, расположен поверхностный слой мимических мышц. Здесь, на 0,5 см ниже глазничного края, через подглазничное отверстие, выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок. Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) – ветвь верхнечелюстной. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение глубокой области лица. Подглазничный нерв является конечной ветвью верхнечелюстного нерва (II ветвь тройничного нерва). По выходе из одноименного канала нерв иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть. К зубам верхней челюсти нервные ветви подходят со стороны луночного канала.

Подбородочный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия (for. mentale) нижней челюсти и располагается на надкостнице.

Подбородочный нерв (n. mentalis) – конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris inferior из III ветви тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. Подбородочная артерия (a. mentalis) – ветвь нижней альвеолярной артерии (a. alveolaris inferior), отходящая от верхнечелюстной артерии. Одноименная вена является истоком нижней альвеолярной вены, идущей в глубокую область лица.

Двигательные нервы мимических мышцы – ветви лицевого нерва (rami zygomatici, buccales) – проходят в толще околоушной железы и входят в мимические мышцы со стороны их глубокой поверхности.

Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica). Кожа тонкая, эластичная, содержит большое количество потовых и сальных желез. Подкожная жировая клетчатка тонкой поверхностной фасцией разделяется на два слоя: поверхностный и глубокий. Подкожная клетчатка пронизана соединительнно-тканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией.

В глубоком слое подкожной жировой клетчатки проходят ветви нижнечелюстного нерва и частично большой ушной нерв из шейного сплетения, иннервирующие кожу этой области, также ветви лицевого нерва, иннервирующие мимические мышцы лица.

Собственная фасция околоушно-жевательной области (включает жевательную фасцию fascia masseterica и фасцию околоушной железы fascia parotidea), являясь продолжением собственной фасции шеи, переходя на лицо, в нижних отделах прикрепляется по нижнему краю нижней челюсти и ее углу, а вверху – к надкостнице скуловой дуги. Эта фасция покрывает жевательную мышцу (m. masseter) и, расщепляясь, образует капсулу для околоушной железы. Наружный листок фасции довольно плотный. От него в толщу железы, между ее дольками, отходят перегородки. Внутренний листок более тонкий и имеет ряд дефектов. Один из них расположен вверху, в месте прилегания железы к хрящевой части наружного слухового прохода. Здесь имеются щели, которые проходят лимфатические сосуды. Нагноительные процессы железы через эти щели могут прорываться в наружный слуховой проход. Другой дефект капсулы расположен в области выпячивания глоточного отростка околоушной железы, который не покрыт капсулой. Отросток выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей – этим путем воспалительные процессы могут проникать из капсулы околоушной железы в окологлоточное пространство.

Околоушная железа (glandula parotidea) является самой крупной слюнной железой серозного типа, имеет дольчатое строение. Выводной проток железы (ductus parotideus) длиной около 6 см отходит от ее переднего края. Вначале он лежит на передней поверхности жевательной мышцы, затем огибает ее передний край, проходит через толщу жирового тела щеки и прободает щечную мышцу. Пройдя затем под слизистой оболочкой 0,5-1 см, он открывается в преддверие рта на уровне между первыми и вторыми верхними коренными зубами. Проецируется проток по линии, соединяющей основание мочки уха с крылом носа.

В толще околоушной железы располагаются сосудисто-нервные образования: наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. Они пронизывают ее в трех направлениях.

1. В вертикальном направлении снизу вверх проходит наружная сонная артерия с ее конечными ветвями, поверхностной височной артерией, идущей в сопровождении ушно-височного нерва (n. auriculotemporalis), и отдающей поперечную артерию лица (a. transversa faciei), и верхнечелюстной артерией, переходящей в глубокую область лица, и позадичелюстной веной (v. retromandibularis).

2. Сзади наперед проходят ветви лицевого нерва. Последний по выходе из лицевого канала (canalis facialis) через шило-сосцевидное отверстие (for. stylomastoideum) вступает в толщу околоушной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие околоушное сплетение (plexus parotideus). Ветви лицевого нерва разветвляются на боковой поверхности лица в радиальном направлении в виде гусиной лапки, что следует учитывать при разрезах в этой области.

Обычно на лице различают пять основных ветвей лицевого нерва: височные (rr. temporales), скуловые (rr. zygomatici), щечные (rr. buccales), краевая нижнечелюстная (r. marginalis mandibulae) и шейная (r. coli). Кроме того, имеется задний ушной нерв (n. auricularis posterior). Ветви лицевого нерва снабжают мимические мышцы лица, лобную и затылочную мышцы, подкожную мышцу шеи (m. platysma), шилоподъязычную мышцу (m. stylohyoideus) и заднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus).

3. Изнутри кнаружи в толще железы проходит ушно-височный нерв из III ветви тройничного нерва. Он идет вместе с поверхностной височной артерией и веной и разветвляется в височной области. По снятию околоушно-жевательной фасции вместе с околоушной железой обнаруживаем жевательную мышцу, которая начинается от скуловой дуги и прикрепляется к углу нижней челюсти.

Непосредственно за жевательной мышцой располагается ветвь нижней челюсти (r. mandibulae). Удалив последнюю, попадаем в глубокий отдел боковой области лица. В области околоушной железы имеются поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotide superficiales et profundi). Глубокие околоушные лимфатические узлы включают три группы: одна из них – предушные лимфатические узлы (nodi lymphatici preauriculares) располагаются впереди козелка ушной раковины, вне капсулы железы; другая – нижнеушные (nodi lymphatici infraauriculares) – ниже ушной раковины, вблизи заднего края нижнего отрезка околоушной железы; третья группа – внутрижелезистые (nodi lymphatici intraglandulares) располагаются в толще железы, преимущественно по ходу наружной сонной артерии. В последней группе встречаются узлы, лежащие на поверхности железы, непосредственно под ее капсулой.

Глубокая область лица (regio facialis profunda). Ограничена пределами подвисочной и крыловидно-небной ямок и становиться доступной для изучения после удаления жевательной мышцы, ветви нижней челюсти и скуловой дуги.

Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) является непосредственным продолжением височной ямки и отделяется от последней подвисочным гребнем (crista infratemporalis) большого крыла крыловидной кости. Ямка ограничена изнутри латеральной пластинкой крыловидного отростка (lamina lateralis processus pterygoidei), снаружи – ветвью нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы. Передней стенкой служит нижняя височная поверхность или бугор нижней челюсти (tuber maxillae) и нижняя часть скуловой кости, верхней стенкой – нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости и небольшая часть чешуи височной кости, а также нижняя глазничная щель; снизу граничит с ротовой полостью (cavitas oris), сзади - шиловидным отростком с «анатомическим букетом».

Кнутри подвисочная ямка переходит в крыловидно-небную (fossa pterygopalatina). Последняя имеет щелевидную форму и расположена между крыловидными отростками сзади и бугром верхней челюсти спереди. Внутренней стенкой служит перпендикулярная пластинка небной кости, которая отделяет ее от полости носа; верхней стенкой – большое крыло основной кости. Крыловидно-небная ямка при помощи отверстий сообщается с другими отделами лица: носовой полостью через крыловидно-небное отверстие (for. sphenopalatinum), где проходит одноименная артерия, вена и nn. nasales posteriores; полостью средней черепной ямки через круглое отверстие, где проходит II ветвь тройничного нерва; полостью глазницы через нижнеглазничную щель (fissura orbitalis inferior); полостью рта через крыловидно-небный канал (canalis pterygopalatinus), в котором проходят небные нервы и сосуды; с основанием черепа через крыловидный канал (canalis pterygoideus), где проходит одноименный нерв.

Указанные ямки, составляющие глубокую область лица, заполнены клетчаткой с расположенными в ней многочисленными сосудами и нервами. Здесь располагаются также медиальная и латеральная крыловидные мышцы и проходит сухожилие височной мышцы.

Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) начинается от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и наружной пластинки крыловидного отростка. Идет почти горизонтально в латеральную сторону и кзади и прикрепляется к шейке суставного отростка нижней челюсти и капсуле нижнечелюстного сустава.

Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) начинается от ямки крыловидного отростка, идет вниз и латерально и прикрепляется на медиальной поверхности угла нижней челюсти.

В глубоких отделах лица, в так называемой межчелюстной области, имеются клетчаточные промежутки, или межмышечные щели, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти.

Различают (по Н.И.Пирогову) два промежутка: височно-крыловидный (interstitium temporopterygoideum), заключенный между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и наружной крыловидной мышцей; межкрыловидный (interstitium interpterygoideum), заключенный между обеими крыловидными мышцами – наружный и внутренний. Наружный отдел этого промежутка в стоматологии называется крыловидно-нижнечелюстным (spatium pterygomandibulare).

В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Здесь располагается поверхностно крыловидное сплетение, а глубже – верхнечелюстная артерия с ее ветвями и ветви нижнечелюстного нерва.

В подвисочной ямке проходит верхнечелюстная артерия с ветвями первого, второго и третьего отрезков. За суставным отростком нижней челюсти располагаются следующие основные ее ветви: глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda), барабанная артерия (a. tympanica), средняя менингеальная артерия (a. meningea media), проникающая в полость черепа через остистое отверстие (for. spinosum), нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior) идет к нижним зубам, менингеальная добавочная артерия (a. meningea accessorius). Ветви, расположенные на уровне вырезки нижней челюсти, а также венечного отростка, следующие: глубокие височные артерии (aa. temporales profundae), жевательная артерия (a. masseterica), щечная артерия (a. buccalis), крыловидные ветви (rr. pterygoidei), задняя верхняя альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior) идет к верхним зубам, ветви III отдела; подглазничная артерия (a. infraorbitalis) проходит через одноименное отверстие и выходит на переднюю поверхность лица, где анастомозирует с лицевой артерией (от подглазничных артерий отходят передние верхние альвеолярные артерии (aa. alveolares superiores anteriores)), нисходящая небная артерия (a. palatina descendens), которая в дальнейшем разветвляется на большую и малую небную артерии (a. palatina major et aa. palatinae minores). Венозная система этой области хорошо развита и представлена венами, которые широко анастомозируют между собой, образуя крыловидные сплетения, соединяющиеся с позадичелюстной веной. Кроме того, крыловидное сплетение имеет широкую сеть анастомозов с поверхностными венами лица и через глазничные вены с пещеристым синусом. Между крыловидными мышцами находится также III ветвь тройничного нерва, которая попадает сюда из полости черепа через овальное отверстие. По функции это смешанный нерв. Он подразделяется на двигательные (мышечные) и чувствительные ветви. К чувствительным ветвям относятся: щечный нерв (n. buccalis) – разветвляется в слизистой оболочке щеки; язычный нерв (n. lingualis) – иннервирует слизистую оболочку спинки языка (передние 2/3) и слизистую оболочку полости рта; нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) – отдает ветви к нижним зубам, образующим нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), и подбородочный нерв (n. mentalis), иннервирующий кожу подбородка и нижней губы; ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) – снабжает кожу височной области. В составе последних двух нервов содержатся секреторные волокна к поднижнечелюстной, подъязычной и околоушной слюнным железам.

К мышечным ветвям относятся нервы: жевательный (n. massetericus), глубокие височные (nn. temporales profundi), латеральный и медиальный крыловидные (n. pterygoideus lateralis et medialis) и др.

Окологлоточное пространство окружает глотку сзади и с боков. Оно состоит из бокового окологлоточного пространства (spatium lateropharyngeum – с обеих сторон глотки) и заглоточного пространства (spatium retropharyngeum). Границей между ними является фасциальный листок, натянутый между глоточной и предпозвоночной фасциями. Он называется глоточно-предпозвоночный апоневроз (aponeurosis pharyngopraevertebralis). Между глоткой (изнутри) и ложем околоушной железы и внутренней крыловидной мышцей (снаружи) находится собственно окологлоточное пространство. Вверху оно достигает основания черепа, внизу – подъязычной кости. Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) отделяет это пространство от поднижнечелюстной слюнной железы и ее капсулы. В окологлоточном пространестве различают два отдела: передний – глоточно-крыловидный промежуток и задний – глоточно-шиловидный промежуток. Границей, разделяющей эти отделы, является шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами: шилоглоточной, шилоязычной и шилоподъязычной (mm. stylopharyngeus, styloglossus et stylohyoideus), называемыми «анатомическим букетом», и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (шилоглоточный апоневроз – aponeurosis stylopharyngea). К переднему отделу собственно окологлоточного пространства примыкает: небная миндалина (изнутри) и окологлоточный отросток околоушной железы (снаружи).

В заднем отделе окологлоточного пространства проходят сосуды и нервы (внутренняя яремная вена – снаружи, внутренняя сонная артерия и нервы: языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный и симпатический – кнутри от вены). Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.

В переднем отделе окологлоточного пространства располагаются ветви восходящей небной артерии и одноименные вены, играющие несомненную роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины. Клетчатка окологлоточного пространства переходит в клетчатку дна ротовой полости.

Практическое значение имеют наружные ориентиры области шеи, которыми пользуются при обследовании больного, составлении проекционных линий, определении положения органов шеи. Во время осмотра шеи, особенно при откинутой назад голове, хорошо видны выпуклости грудинно-ключично-сосцевидных мышц, передний край которых в верхней трети является ориентиром для нахождения верхней сонной артерии. Более информативна пальпация области. По середине кожной складки, выявляемой при сгибании головы, под нижней челюстью пальпируется тело подъязычной кости, а по бокам от него – большие рожки. Ниже подъязычной кости пальпируются пластинки щитовидного хряща, место их соединения (адамово яблоко). Посередине передней поверхности щитовидного хряща проецируется голосовая щель. Перстневидный хрящ прощупывается непосредственно книзу от щитовидного. Между ними пальпируется углубление, которое соответствует перстнещитовидной связки. В этом участке выполняется экстренная коникотомия. По линии, проведенной от нижнего края перстневидного хряща вниз к яремной вырезке грудины, проецируется трахея, несколько левее от нее – пищевод. У переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы соответственно уровню перстневидного хряща в глубине области пальпируется поперечный отросток VI шейного позвонка – сонный бугорок. К этому бугорку прижимают общую сонную артерию при кровотечении из ее ветвей. На уровне верхнего края щитовидного хряща проецируется место бифуркации общей сонной артерии. В углу, образованным задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы, определяется пульсация подключичной артерии. Здесь же она прижимается к первому ребру для временной остановки кровотечения. Плечевое сплетение проецируется на шее по линии, соединяющей точку, лежащую на границе средней и нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и середину ключицы. На 1,5-2 см выше середины ключицы выполняют анестезию плечевого сплетения. Диафрагмальный нерв проецируется по линии, проведенной в середине ширины грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вниз от уровня середины щитовидного хряща. Добавочный нерв проецируется по линии, пересекающей грудинно-ключично-сосцевидную мышцу в направлении от угла нижней челюсти до границы между средней и верхней ее третями. По середине заднего края этой мышцы выходят в подкожную клетчатку кожные ветви шейного сплетения. Проведенная в этом участке проводниковая новокаиновая анестезия позволяет получить обезболивание передней и боковой поверхностей шеи.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ

Область головы представляет интерес для многих специалистов разного профиля: нейрохирургов, травматологов, оториноларингологов, офтальмологов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и др. Хирургическая анатомия мозгового и лицевого отдела головы имеет ряд особенностей, которые обусловливают необходимость соблюдения, как общих правил выполнения хирургических вмешательств, так и ряд специфических требований. На голове различают череп (костную основу головы), содержимое черепа (головной мозг с оболочками), мягкие ткани черепа с волосяным покровом и органами зрения, обоняния, слуха и начальными отделами пищеварительной и дыхательной систем.

Различают мозговой и лицевой отделы головы, граница между которыми проходит по надглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, то, что расположено кверху и кзади – к мозговому отделу головы. Мозговой отдел головы имеет бедный внешний рельеф, так как благодаря плоским костям свода черепа, форма его равномерно выпуклая; у лицевого отдела головы, напротив, богатый рельеф.

Мозговой отдел состоит из свода и основания, которые разграничены носо-лобным швом, надглазничным краем, верхнем краем скуловой дуги (проекция подвисочного гребня), основанием сосцевидного отростка, верхней выйной линией и наружным затылочным выступом. Свод черепа особенно подвержен травме в силу своего открытого расположения. Основание черепа, напротив, находится в глубине, хорошо защищено мягкими тканями и только при сильном ударе происходят переломы его костей. В своде черепа выделяют непарную лобно-теменно-затылочную область и парные – височные и области сосцевидных отростков.

В лицевом отделе головы выделяют переднюю и боковую области, формирующие контуры лица. В передней области лица выделяют: область глазницы (парная), область носа, область рта, подбородочную область, которые традиционно излагаются в учебных руководствах по офтальмологии, оториноларингологии и стоматологии.

Боковая область лица разделяется на поверхностную (парные околоушно-жевательная и щечная области) и глубокую, границей между которыми является ветвь нижней челюсти.

Существенные топографо-анатомические различия мозгового и лицевого отделов головы определяют особенности техники выполнения хирургических операций в каждом из них.

Хирургическая анатомия мозгового отдела головы

Кожа лобно-теменно-затылочной области на большем протяжении толстая, покрыта волосами и отличается малой подвижностью; в височной области - тонкая и подвижная. В связи с малой смещаемостью кожи, ее иссечение при первичной хирургической обработке ран мозгового отдела головы следует производить чрезвычайно экономно. Вертикально идущими соединительно-тканными перегородками кожа прочно сращена с глубже лежащей подкожной клетчаткой и сухожильным шлемом (рис. 37).

Рис. 37. Слои лобно-теменно-затылочной области. 1 – грануляции паутинной оболочки; 2 – субдуральное пространство; 3 – твердая оболочка головного мозга; 4 – верхний сагиттальный синус; 5 – эмиссарная вена; 6 – кожа; 7 – подкожная клетчатка; 8 – соединительно-тканные перегородки; 9 – сухожильный шлем; 10 – подапоневротическая клетчатка; 11 – надкостница; 12 – поднадкостничная клетчатка; 13 – наружная пластинка; 14 – губчатое вещество; 15 – внутренняя пластинка; 16 – эпидуральное пространство; 17 – паутинная оболочка головного мозга; 18 – подпаутинное пространство; 19 – мягкая оболочка головного мозга; 20 – серое вещество головного мозга. В связи с вышеизложенным, кожу свода черепа очень трудно отделить от подкожной клетчатки. При движениях сухожильного шлема кожа смещается вместе с ним. При травмах кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем отделяются вместе, в результате чего обнажаются кости черепа, покрытые лишь надкостницей (скальпированная рана). Благодаря соединительно-тканным перегородкам подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение и содержит большое количество потовых желез, кровеносные, лимфатические сосуды, нервы. Кровеносные сосуды и нервы, расположенные в подкожной клетчатке лобно-теменно-затылочной области, имеют радиальное направление относительно верхней точки головы, что определяет линии разрезов при первичной хирургической обработке раны. В связи с восходящим ходом артерий основание лоскута мягких тканей при выполнении трепанации черепа должно быть обращено книзу. Адвентиция сосудов фиксирована к соединительно-тканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом, что обусловливает при ранении зияние их просвета и обильное кровотечение. Благодаря богатой сети артериальных анастомозов между ветвями наружной и внутренней сонных артерий обеспечиваются условия для хорошего заживления ран при повреждении сравнительно крупных артерий или при их лигировании. Вены подкожной клетчатки мозгового отдела головы, внутрикостные и внутричерепные (синусы) образуют единую систему, т.е. между ними имеются анастомозы. Направление тока крови в этой системе зависит от внутричерепного давления. Наличие связей между различными венами головы объясняет возможность распространения инфекции с покровов свода черепа на кости черепа и мозговые оболочки с развитием тяжелых осложнений (остеомиелит, менингит, синустромбоз, абсцессы мозга и т.д.).

Сосуды и нервы мягких покровов свода черепа составляют три группы: передняя, боковая и задняя (рис. 38).

Передняя группа состоит из двух сосудисто-нервных пучков: медиального и латерального. Медиальный (надблоковые артерия, вена и нерв) проецируются на месте пересечения верхнеглазничного края с вертикальной линией, проведенной через внутренний угол глазной щели, а латеральный (надглазничные артерия, вена, нерв) проецируется на границе средней и внутренней трети верхнеглазничного края.

Боковая группа сосудов и нервов представлена поверхностной височной артерией, веной и ушно-височным нервом, которые проецируются по вертикальной линии, проведенной кпереди от козелка ушной раковины.

Задняя группа сосудов и нервов, содержащая затылочную артерию, вену и большой затылочный нерв, проецируется на середине расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и наружным затылочным выступом. Непосредственно позади ушной
раковины располагается задняя ушная артерия, задний ушной нерв, а также ветви большого ушного нерва.

Лежащий под подкожной клетчаткой апоневротический шлем представляет собой сухожильное растяжение лобного и затылочного брюшка надчерепной мышцы. Апоневроз прочно связан с кожей соединительно-тканными перемычками. По бокам в височной области апоневротический шлем истончается и превращается в поверхностную фасцию. Под апоневрозом (между ним и надкостницей) располагается рыхлая клетчатка. Надкостница в области свода черепа рыхло связана с поверхностью лобной, теменной и затылочной костей, но прочно фиксирована к межкостным швам. Таким образом, характерной особенностью лобно-теменно-затылочной области является три слоя клетчатки: подкожной, подапоневротической и поднадкостничной. Клетчатка каждого слоя имеет отличия, определяющие проявление клинических симптомов и развитие патологических процессов. Например, гематома, образующаяся в подкожной клетчатке, имеет характерный вид «шишки», так как распространение ее по плоскости ограничено соединительно-тканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем. Гематома, локализующаяся в рыхлой подапоневротической клетчатке, имеет разлитой характер, она свободно перемещается и распространяется по рыхлой клетчатке над поверхностью свода черепа. Поднадкостничная гематома повторяет форму кости, имитируя ее «выпадение», поскольку надкостница плотно сращена с костными швами и препятствует распространению гематомы за ее пределы. Аналогичным образом ведут себя и нагноительные процессы в этих слоях клетчатки.

Височная область, в отличие от лобно-теменно-затылочной, покрыта тонкой, подвижной кожей, под которой расположены подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Далее следует височная фасция, которая двумя листками прикрепляется к скуловой дуге. Височная кость тонкая, хрупкая. Особенностью височной области является наличие 4 слоев клетчатки: подкожной, межапоневротической (между двумя листками височной фасции, расходящейся вблизи скуловой дуги), подапоневротической (между глубоким листком собственной фасции и височной мышцей), костно-мышечной (между височной мышцей и надкостницей чешуи височной кости) (рис. 39). При флегмонах этой области наблюдается затруднение открывания рта, вызванное воспалительной контрактурой височной мышцы.

Кости свода черепа имеют разное строение в лобно-теменно-затылочной и височной областях. Наиболее тонкой является чешуя височной кости, в ней почти отсутствует губчатое вещество. Эта кость очень хрупкая, что предопределяет наибольшую вероятность ее трещин и переломов при травмах. Кости свода черепа состоят из трех слоев: наружной и внутренней пластинок, между которыми находится губчатое вещество (диплоэ). Внутренняя пластинка – тонкая и хрупкая, так как при травмах черепа она подвергается разрушению чаще, чем наружная, ее называют еще стекловидной. Нередко наблюдаются случаи, когда внутренняя пластинка ломается при внешнем воздействии, в то время как наружная остается неповрежденной. Наблюдались случаи раздробления стекловидной пластинки от «противоудара», когда при ударе в височную область справа ломается стекловидная пластинка слева при полной сохранности правой.

Хотя по прочности внутренняя пластинка не уступает наружной, при воздействии механической силы в направлении снаружи внутрь наружная костная пластинка в большой степени подвержена сжатию, а внутренняя – растяжению. При меньшем радиусе кривизны внутренняя костная пластинка ломается в первую очередь. Обнаружить такие повреждения удается только с помощью рентгенологического исследования. В губчатом веществе костей свода черепа находятся диплоические вены, являющиеся источником кровотечения при травмах и при операциях.

Твердая мозговая оболочка отграничивает «внутреннюю среду» мозга (ликвороносные каналы и пространства, собственные сосуды мозга, паутинную и сосудистую оболочки) от внешней. Твердая мозговая оболочка является не только защитным барьером для мозгового вещества, она играет важную роль в пространственной фиксации мозга, создавая соединительно-тканный каркас, прикрепленный к внутренней поверхности костей черепа, особенно прочно на его основании. В области свода черепа твердая мозговая оболочка легко отслаивается от костей. Вследствие такого строения переломы основания черепа сопровождаются разрывом синусов твердой мозговой оболочки и кровоизлиянием в мозг, а при переломе костей свода черепа твердая мозговая оболочка отслаивается от костей с формированием эпидуральной гематомы.

Фиксации мозга способствуют и отроги твердой мозговой оболочки (два серповидных отростка и мозжечковый намет). Кроме того, твердая мозговая оболочка играет исключительную роль в обеспечении венозного оттока из полости черепа и его регуляции, так как между ее листками проходят венозные синусы – основные коллекторы, в которые впадают мозговые вены (рис. 40).

Синусы имеют ригидные стенки, образованные листками твердой мозговой оболочки, не спадающиеся при ранениях. В просвете венозных синусов нет клапанов, поэтому при изменении давления дренаж венозной крови не нарушается. Характерно множество связей венозных синусов с диплоическими венами и венами покровов черепа (посредством эмиссарных вен). Связи играют важную роль в поддержании постоянства внутричерепного давления и регуляции оттока крови из полости черепа.

Рис. 40. Отростки и синусы твердой мозговой оболочки. А – Синусы основания. 1 – клиновидно-теменной синус; 2 – пещеристый синус; 3 – верхний каменистый синус; 4 – нижний каменистый синус; 5 – сигмовидный синус; 6 – поперечный синус; 7 – затылочный синус; 8 – синусный сток. Б – Отростки и синусы твердой оболочки свода и основания (Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. – 1972. – Т.3.). 1 – пещеристый синус; 2 – намет мозжечка; 3 – синусный сток; 4 – прямой синус; 5 – поперечный синус; 6 – сигмовидный синус; 7 – верхний сагиттальный синус; 8 – нижний каменистый синус; 9 – серп большого мозга; 10 – верхний каменистый синус; 11 – нижний сагиттальный синус.

Между твердой мозговой и паутинной оболочками имеется щелевидное пространство, которое называется субдуральным. Паутинная оболочка покрывает мозг, не заходя в борозды, отграничивающие мозговые извилины. Она образует пахионовы грануляции, которые через твердую мозговую оболочку проникают в просвет венозных синусов и играют ведущую роль в оттоке ликвора из подпаутинного пространства в венозную систему головы. Паутинная оболочка отделяется от расположенной ближе всего к мозгу мягкой мозговой оболочки подпаутинным (субарахноидальным) пространством. Подпаутинное пространство местами образует расширения – подпаутинные цистерны, содержащие спинномозговую жидкость (ликвор). Располагающаяся непосредственно на поверхности головного мозга мягкая мозговая оболочка содержит большое количество сосудов и проникает во все борозды между извилинами.

Проекция центральной и латеральной борозд, извилин мозга и крупных сосудов на наружную поверхность черепа с учетом его формы определяется по схеме Кренлейна-Брюсовой, которая составляется из 6 линий и их производных (рис. 41).

Срединно-сагиттальная линия проводится от надпереносья до наружного затылочного выступа. Нижняя горизонтальная линия – от нижнеглазничного края через скуловую дугу и верхний край наружного слухового прохода; верхняя горизонтальная - параллельно нижней, но через верхнеглазничный край. Передняя вертикальная линия проходит через середину скуловой дуги, средняя вертикальная – через височно-нижнечелюстной сустав и задняя – по заднему краю сосцевидного отростка до пересечения со срединно-сагиттальной линией. Для определения проекции центральной борозды наносится линия, соединяющая точку пересечения срединно-сагиттальной и задней вертикальной линией с точкой пересечения передней вертикальной и верхней горизонтальной линии, а латеральная борозда проецируется по биссектрисе угла, образованного проекционной линией центральной борозды и верхней горизонтальной линией.

Рис. 41. Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой. АА – нижняя горизонтальная линия; А 1 А 1 – верхняя горизонтальная линия; А 2 А 2 – добавочная горизонтальная линия (Брюсовой); ВВ – передняя вертикальная линия; В 1 В 1 – средняя вертикальная линия; В 2 В 2 – задняя вертикальная линия; cd – проекция центральной (роландовой) борозды; с – лобная ветвь средней менингеальной артерии; се – проекция латеральной (сильвиевой) борозды; f – проекция основного ствола средней менингеальной артерии; q – теменная ветвь средней менингеальной артерии.

Основной ствол средней менингеальной артерии проецируется в точке пересечения передней вертикальной с нижней горизонтальной линией, т.е. у середины верхнего края скуловой дуги. Проекция лобной ветви этой артерии соответствует точке пересечения верхней горизонтальной линии с передней вертикальной линией (так называемая передняя точка Кренлейна). Точка пересечения задней вертикальной линии с верхней горизонтальной линией (задняя точка Кренлейна) является проекцией теменной ветви средней менингеальной артерии.

Для определения проекции артерий мозга (передней, средней и задней) С.С. Брюсовой к схеме Кренлейна добавлена третья горизонтальная линия, которая проводится параллельно первым двум горизонтальным линиям из точки пересечения задней вертикальной линии с проекцией латеральной борозды.

Следует помнить и учитывать некоторые особенности строения и топографии в зависимости от формы головы (долихо-, мезо- и брахицефалы). Например, средняя часть наружного основания черепа, носящая название глоточной ямы, у долихоцефалов вытянута в длину, а у брахицефалов – в ширину. Поэтому доступ к своду глотки и турецкому седлу у долихоцефалов легче осуществляется через полость рта, а у брахицефалов – через полость носа (П.А. Куприянов). Мозжечок у брахицефалов более объемистый, чем у долихоцефалов, в связи с этим мозжечково-мозговая цистерна подпаутинного пространства у брахицефалов может быть значительно укороченной и при пункции ее возможно повреждение как мозжечка, так и его сосудов. Верхняя сагиттальная пазуха мозговой оболочки у брахицефалов шире (до 3 см) и поэтому ранения ее представляют значительную опасность в сравнении с долихоцефалами. В виллизиевом круге у брахицефалов, как правило, хорошо развиты соединительные артерии и круг замкнут, в тоже время у долихоцефалов могут отсутствовать одна или все соединительные артерии (В.П. Валькер). Поэтому перевязка общей сонной артерии у долихоцефалов (особенно с правой стороны) может вызвать более серьезные осложнения, чем у брахицефалов.

Техника выполнения оперативных вмешательств на мозговом отделе головы

Среди оперативных вмешательств, выполняемых на черепе, особо следует выделить первичную хирургическую обработку ран. Эта операция является экстренной, а техника ее отличается от используемой в других областях в силу анатомо-физиологических особенностей черепа и его содержимого (мозга).

Различают два вида ранений свода черепа – проникающие и непроникающие (рис. 42).

Рис. 42. Классификация ранений черепа. а – ранение мягких тканей; б – ранение покровов с повреждением плоских костей свода черепа; в – проникающее ранение с повреждением твердой мозговой оболочки.

Проникающими ранениями называются такие, при которых наблюдается повреждение твердой мозговой оболочки. Соответственно, ранения, не сопровождающиеся нарушением целости твердой мозговой оболочки, являются непроникающими. Непроникающие, в свою очередь, делятся на ранения только мягких тканей и ранения покровов с повреждением плоских костей свода черепа.

Показанием к проведению первичной хирургической обработки (ПХО) являются ранения покровов черепа, проникающие глубже апоневроза. ПХО покровов черепа не проводится у больных с резким нарушением жизненно важных функций, в состоянии шока или психомоторного возбуждения, при поверхностных незияющих ранах кожи, которые нуждаются только в туалете. Осмотр раны в сопоставлении с неврологическими и рентгенологическими данными позволяет уточнить характер и объем повреждений, а затем наметить четкий план ПХО. Обезболивание зависит от объема оперативного вмешательства.

ПХО ран черепа начинается с экономного иссечения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема). При этом разрезы проводятся с учетом рассмотренных выше топографо-анатомических особенностей области (малая подвижность кожи, направление сосудисто-нервных пучков и др.). При промывании раны широко используется перекись водорода. Подапоневротические гематомы удаляются отсосом, а поднадкостничные – острой ложечкой с использованием теплого физиологического раствора. Для остановки кровотечения из сосудов лобно-теменно-затылочной области используют электрокоагуляцию, а также последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей вокруг раны с проходящими в подкожной клетчатке сосудами (гемостатический шов Гейденгайна) (рис. 43).

Рис. 43. а – Слои лобно-теменно-затылочной области. 1 – кожа; 2 – подкожная жировая клетчатка; 3 – соединительно-тканные перемычки; 4 – сухожильный шлем; 5 – подапоневротическая клетчатка; 6 – поднадкостничная клетчатка; 7 – губчатое вещество плоских костей свода черепа; 8 – диплоическая вена. б – Гемостатический шов Гейденгайна.

При повреждении костей удаляют свободно лежащие, не связанные с надкостницей отломки, оставляя крупные фрагменты на месте. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки обусловливает возможность образования скальпированных ран. При этом виде повреждений от подлежащих тканей отторгаются единым блоком большие фрагменты кожи вместе с подкожной клетчаткой и сухожильным шлемом (скальп). После анестезии основания лоскута, сбриваются волосы, удаляются видимые инородные тела, нежизнеспособные ткани иссекаются до появления кровотечения. После окончательной обработки раны скальп укладывается на место и рана ушивается наглухо. Особого внимания заслуживают способы реплантации отторгнутого скальпа, если он доставлен в хирургическое отделение вместе с пострадавшим. При этом (после специальной обработки) возможна реплантация скальпа с восстановлением кровотока в наиболее крупных сосудах с помощью микрохирургической техники (в настоящее время является операцией выбора). Если не возможна реплантация, то прибегают к кожной пластике оторванного лоскута. С лоскута удаляется подкожная клетчатка и апоневроз, то есть для пластики используется только кожа. Кожа перфорируется в шахматном порядке и узловыми швами фиксируется к краям скальпированной раны. В послеоперационном периоде необходимо своевременно удалить гематому из под лоскута на фоне антибиотиков. Все эти мероприятия позволяют обеспечить гладкое течение и приживление оторванного лоскута, а также предупредить развитие остеомиелита. Если же оторванный лоскут (скальп) утерян, то проводятся пластические операции, заключающиеся в перемещении кожных лоскутов или свободной кожной пластике. Для ускорения регенераторных процессов и образования на поверхности костей черепа грануляционной ткани трепанируют в нескольких участках наружную пластинку плоских костей свода черепа.

В случаях проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболочки ПХО мягких покровов проводят также, как уже было сказано выше. В губчатом веществе костей свода черепа находятся диплоические вены, являющиеся источником кровотечения при травмах и при операциях. Остановка кровотечения из диплоических вен требует применения особых приемов. Можно прикладывать к месту повреждения кости марлевые тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором, что ускоряет свертывание крови и тромбирование диплоических вен.

Возможно использование «биологической тампонады» кусочком мышцы или своеобразной шпаклевкой из смеси костных опилок с кровяными сгустками, а также гемостатической губки. Эффективно использование специальных восковых паст, втираемых в поперечный срез кости для закрытия просвета диплоических вен. Если имеется повреждение твердой мозговой оболочки, то ее рваные края экономно иссекают ножницами. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают прошиванием и лигированием обоих концов поврежденного сосуда или наложением клипсов. Клипирование поврежденных сосудов возможно только со стороны рассеченных краев, причем клипсом зажимается сосуд вместе с твердой мозговой оболочкой. При повреждении синусов твердой мозговой оболочки для остановки кровотечения применяют сосудистый шов на линейную рану небольших размеров, либо пластику дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра (рис. 44).

При большом разрыве может быть использована тампонада просвета синуса пучком кетгута, введенного через дефект. Лигирование верхнего сагиттального синуса (выполняется при полном его разрыве) сравнительно безопасно в его передней трети и противопоказана в задней трети его длины, поскольку может привести к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции. Решающее значение при выполнении дальнейших действий имеют бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения. При выполнении хирургической обработки раны мозга недопустимо (из-за опасности повреждения жизненно важных центров) применять иссечение краев раны, ее зондирование и поиск инородных тел пальцем или инструментом. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей физиологического раствора. Следует помнить, что мозговое вещество не иссекают, а удаляют только мозговой детрит. Для удаления мелких инородных тел можно временно прижать на шее внутренние яремные вены. При этом повышается внутричерепное давление, что способствует выталкиванию содержимого из раны мозга. Целесообразно использовать штифт-магнит для извлечения металлических инородных тел. Для остановки кровотечения иногда применяют методику заполнения раневого канала смесью фибриногена и тромбина.

Принципиально важным является решение вопроса о восстановлении целости твердой мозговой оболочки в завершении хирургической обработки раны мозга. Восстановление герметичности твердой мозговой оболочки является наиболее эффективной и радикальной мерой предупреждения распространения инфекции из поверхностных тканей в глубину раны. Противопоказаниями к ушиванию твердой мозговой оболочки является недостаточная уверенность в радикальной хирургической обработке (обычно после огнестрельных ранений), а так же выбухание мозга вследствие отека клеток.

При выполнении операций на черепе и его содержимом приходиться производить вскрытие полости черепа. Такая операция называется трепанацией черепа (краниотомией). Трепанация – вскрытие полости черепа – оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках.

Различают два способа трепанации черепа – резекционный и костнопластический. Резекционная трепанация черепа является паллиативной операцией. Показанием к этой операции является повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга.

Резекционный способ трепанации заключается в наложении одного или нескольких трепанационных отверстий с помощью специальной фрезы и последующего «выкусывания» или выпиливания необходимой величины костного фрагмента над внутричерепным (внутримозговым) патологическим очагом. После рассечения твердой мозговой оболочки над костным дефектом ушиваются только мягкие ткани. Резекционную или декомпрессивную трепанацию производят непосредственно над очагом поражения, если диагноз установлен или по Кушингу, когда локализация очага неизвестна.

Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу производится на стороне недоминантного полушария: у правшей - в правой височной области, у левшей – в левой, чтобы избежать речевых нарушений, которые могут возникнуть при пролабировании мозгового вещества в области наложенного трепанационного отверстия (рис. 45). Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в височной области проводят соответственно линии прикрепления височной мышцы. В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую клетчатку и височную мышцу. Надкостницу рассекают и отделяют распатором, в центре накладывают фрезевое отверстие, затем его расширяют щипцами – кусачками. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом. По завершении операции ушиваются мягкие ткани, за исключением твердой мозговой оболочки.

Костнопластическая трепанация черепа является радикальной операцией. Показаниями к этой операции являются травматические внутричерепные гематомы, абсцессы и кисты мозга, экстрацеребральные опухоли и др. Костнопластическая трепанация выполняется с временной резекцией кости. Она производится путем формирования костного лоскута на ножке, в состав которой входит надкостница. Это позволяет в конце операции закрыть дефект после укладывания лоскута на место.

В зависимости от техники выкраивания лоскутов различают однолоскутную (способ Вагнера-Вольфа) и двухлоскутную (способ Оливекрона) костнопластическую трепанацию черепа.

Однолоскутная костнопластическая трепанация (способ Вагнера-Вольфа) заключается в выкраивании подковообразного многослойного лоскута, состоящего из кожи, подкожной клетчатки, сухожильного шлема, надкостницы и кости. Преимуществом данного способа является относительная быстрота формирования лоскутап

Одним из недостатков является возможность сдавления питающих лоскут сосудов при перегибе толстой ножки. Кроме того, иногда возникают технические трудности при выпиливании костного фрагмента вследствие «нависания» краев разреза мягких тканей.

Двухлоскутная костнопластическая трепанация (способ Оливекрона) заключается в раздельном выкраивании сначала лоскута мягких тканей, состоящего из кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема, а затем второго костно-пластического лоскута. При этом обеспечивается большая свобода действий для формирования костного лоскута, но этот способ оказывается более трудоемким и требует больше времени (рис. 46).

Техника костнопластической трепанации требует соблюдения определенной последовательности. Основание лоскута мягких тканей при его формировании должно быть обращено книзу, учитывая восходящий ход артерий в лобно-теменно-затылочной области. Обработка надкостницы осуществляется распатором с целью формирования «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости. На освобожденной от надкостницы полоске кости ручным коловоротом или электрической фрезой делают ряд трепанационных отверстий (обычно 5-6). Для контроля над глубиной положения фрезы следует помнить, что при просверливании наружной костной пластинки опилки имеют обычно белый или желтоватый цвет, при прохождении фрезой губчатого вещества кости цвет опилок меняется на кроваво-красный. При достижении рабочей кромкой фрезы внутренней костной пластинки цвет стружек снова становиться белым или желтым. Через два ближайших трепанационных отверстия с помощью проводника Поленова вводиться проволочная пила Джильи-Оливекрона и пропиливается кость в косом направлении снутри к наружи.

После вскрытия полости черепа производят рассечение твердой мозговой оболочки и выполняют необходимые манипуляции на мозге или его сосудах (удаление опухоли, клипирование сосудов, удаление гематомы и др.). Операция, как правило, заканчивается ушиванием твердой мозговой оболочки и закрытием дефекта черепа путем укладывания лоскута в исходное положение и наложения швов на мягкие ткани.

Антротомия – трепанация сосцевидного отростка. Прежде чем приступить к рассмотрению техники проведения антротомии, следует остановиться на некоторых аспектах хирургической анатомии сосцевидного отростка.

Сосцевидный отросток височной кости располагается непосредственно позади и книзу от наружного слухового прохода. Различают четыре формы строения сосцевидного отростка: склеротическая, при которой отросток представляет собой сплошную кость, но с наличием относительно постоянной сосцевидной пещеры; пневматическая, когда хорошо выражены многочисленные ячейки, из которых наиболее крупные находятся в задней части сосцевидного отростка; губчатая (спонгиозная) – отросток построен по типу костного губчатого вещества; пневмогубчатая, при которой отросток имеет строение губчатого вещества с выраженными воздухоносными ячейками.

Сосцевидная пещера тесно связана с барабанной полостью среднего уха и рассматривается как углубление этой полости. Таким образом, среднее ухо и его добавочные полости образуют одну воздухоносную систему, которая наполняется воздухом через евстахиеву трубу. При возникновении воспалительного процесса в среднем ухе экссудат может попасть в пещеру и затем распространиться по ячейкам сосцевидного отростка, то есть возникает мастоидит. Удалить гной из всей воздухоносной системы можно лишь через заднюю стенку среднего уха, доступ к которой осуществляется через пещеру сосцевидного отростка. Пещера проецируется на наружную поверхность сосцевидного отростка в области гладкой площадки треугольной формы (трепанационный треугольник Шипо) (рис. 47). Границами трепанационного треугольника Шипо являются: спереди-задний край наружного слухового прохода, сзади – сосцевидный гребешок, а сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги. Верхняя стенка отделяет сосцевидную пещеру от средней черепной ямки (при прободении верхней стенки гной попадает в полость черепа). К задней ее стенке, при слабом развитии сосцевидного отростка, прилежит сигмовидный синус. Кпереди от сосцевидной пещеры проходит нижний отдел канала лицевого нерва, а кпереди и кнутри – латеральный полукружный канал. Таким образом гнойный процесс из барабанной полости среднего уха легко проникает в сосцевидную пещеру и далее, последовательно разрушая ее стенки, может проникнуть не только в полость черепа, но и в канал лицевого нерва (парез или паралич мимических мышц) и т.д. Во всех этих случаях появляются жизненные показания для трепанации сосцевидного отростка.

Показанием для антротомии является гнойный средний отит, осложненный гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка (мастоидит). Разрез мягких тканей ведется на расстоянии 1-0,5см от заднего края прикрепления ушной раковины. Надкостница распатором отслаивается в пределах трепанационного треугольника, затем небольшим плоским долотом сбивается поверхностная пластинка кости. Узким желобоватым долотом постепенно тонкими стружками снимается вещество сосцевидного отростка, пока не вскроется пещера. Из обнаженной сосцевидной пещеры удаляется гной, острой ложечкой выскабливаются грануляции. В последующем полость заживает грануляциями, так как рану, как правило, не зашивают.

Топографо-анатомические особенности лица и их значение в выборе техники хирургических вмешательств

Область лица отличается рядом анатомических и физиологических особенностей, которые приходится учитывать при выполнении операций. К таким следует отнести необходимость соблюдения косметических требований, поверхностное расположение многочисленных и крупных сосудов и нервов, сложный рельеф костей лицевого скелета, наличие клетчаточных пространств и инфицированных полостей – ротовой и носовой с придаточными воздухоносными пазухами. Указанные особенности вынуждают не только рассматривать оперативные доступы (разрезы) и хирургические приемы применительно к различным топографо-анатомическим областям лица, но и оценивать их возможное влияние на каждый анатомический слой.

Особое значение имеет наружный покров лица – кожа, которая, являясь защитным слоем, определяет вместе с тем и эстетическую характеристику лица. Состояние кожи лица человека отражает его возраст и те жизненные ситуации, которые ему пришлось пережить. С возрастом образуются складки и морщины на коже лица. В течение многих лет единственный способ коррекции возрастных изменений кожи лица заключался в широкой отслойки кожи с последующим ее натяжением и иссечением избытка. Однако кожа в разных отделах лица имеет разное строение и толщину, вследствие чего при перемещениях может происходить деформация мягких тканей, образование грубых рубцов, нарушение мимики. В последние годы находит все более широкое применение новый подход к решению этой проблемы, заключающийся в натяжении не только кожи лица, но более толстого пласта ткани, состоящего из кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностного мышечного слоя.

Важной особенностью кожи лица является наличие в ней большого количества кровеносных сосудов, сальных и потовых желез, нервных окончаний. Кожа лица обладает очень высокой способностью к заживлению и устойчивостью к инфекции. Поэтому при ранениях после первичной хирургической обработки раны лица в большинстве случаев допустимо наложение на ее края первичного шва для достижения лучшего косметического эффекта.

Следующей особенностью кожи лица является прикрепление к ней мимических мышц, сокращение которых вызывает мимические движения и образование складок. У людей старшего возраста в участках, где наиболее часто возникают складки, образуются морщины, имеющие индивидуальный рисунок. Для получения хороших косметических результатов разрезы на лице следует ориентировать, по возможности, в направлении естественных складок и морщин с учетом направления «силовых» линий кожи.

Особое значение для выбора направления разрезов в области лица имеет топография ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц. Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей влечет за собой паралич мимических мышц, обезображивание лица, серьезные функциональные нарушения (лагофтальм, слюнотечение, нарушение артикуляции речи). Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки их повреждения удается избежать. Глубокие разрезы, особенно в боковом отделе лица, рекомендуется ориентировать радиально от козелка уха (наружного слухового прохода).

При выполнении хирургических вмешательств на лице, и особенно при выполнении местной анестезии, нужно учитывать топографию мест выхода чувствительных ветвей тройничного нерва (рис. 48). Отверстия, через которые выходят на лицо ветви тройничного нерва, проецируются на вертикальной линии, проведенной по границе медиальной и средней трети верхнего края глазницы (для надглазничного нерва – у верхнего края глазницы; для подглазничного нерва на 0,5-1см ниже нижнего края глазницы; для подбородочного нерва – посередине высоты нижней челюсти).

В распространении инфекции и гнойных очагов на лице важную роль играют многочисленные вены и венозные сплетения. При тромбофлебитах этих вен возможно распространение инфекции по их анастомозам в систему внутричерепных синусов. Этому способствует изменение направления кровотока при тромбозе вен. Главными анастомотическими путями являются: подглазничная вена – нижняя глазная вена – пещеристый синус; лицевая вена – угловая вена – носолобная вена – верхняя глазная вена – пещеристый синус; лицевая вена – глубокая вена лица – крыловидное сплетение – вены овального и круглого отверстий – пещеристый синус (рис. 49). Наиболее частым источником инфекции являются очаги, локализующиеся в области верхней губы. Поэтому между двумя носогубными складками и верхней губой иногда описывают так называемый «треугольник смерти», в котором манипуляции на мягких тканях должны производиться с особой осторожностью.

При первичной хирургической обработке ран лица применяется местное обезболивание в виде блокады ветвей тройничного нерва. При одновременном повреждении мягких тканей и челюстей рекомендуется начинать обработку с полости рта, скрепления отломков кости, используя различные способы (костный шов, остеосинтез, закрепление отломков самоотвердеющей пластмассой, металлическими скобами). Правильное наложение швов при ранении языка играет большую роль для сохранения его функции. Необходимо ушивать рану языка только в продольном направлении.

Особенностью обработки ран лица является крайне экономное иссечение краев раны с удалением только явно нежизнеспособных тканей. Рассечение мягких тканей следует проводить в соответствии с проекцией основных ветвей лицевого нерва, выводного протока околоушной железы. Выгодно использовать для разрезов естественные складки кожи и морщины (меньшее натяжение и мало заметен рубец).

Достижению оптимального эстетического результата способствует наложение внутрикожного или чрезкожного непрерывного шва (скрытый или косметический шов). В качестве шовного материала вместо шелка и кетгута рекомендуется использовать современные поливолокнистые или моноволокнистые синтетические нити, не вызывающие воспалительной реакции и способствующие формированию тонких подвижных рубцов. Концы нити поочередно проводят через обе внутренние поверхности раны, накручивают на марлевые валики, которые прикрепляют к коже лейкопластырем (нить вытягивают на 6-10 день). При нарушении целостности кожного покрова, которое невозможно устранить простым сближением краев раны, показана кожная пластика. Применение первичной или ранней кожной пластики в различных вариантах для устранения дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области под прикрытием мощной антибактериальной терапии способствует первичному заживлению ран и улучшению функциональных результатов. Иссечение тканей при хирургической обработке раны должно быть очень экономным, а рассечение – умеренным.

Первичный шов применяется после тщательной первичной хирургической обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков ротовой области, носа, век и бровей. Возможность применения первичных швов при ранениях этой зоны обусловлена хорошей васкуляризацией тканей и их устойчивостью к инфекции. Необходимость реституции (восстановления) диктуется функциональными и косметическими требованиями, поскольку незашитые раны после заживления оставляют грубые рубцы.

ЛЕКЦИЯ 7

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 Топография височной области. Схема черепно-мозговой топографии. Проекция средней менингеальной артерии. Костнопластическая и декомпрессивная трепанация черепа. Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы. Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области, менее прочно сращена с поверхностной фасцией, особенно в передненижнем отделе. Кровоснабжение: Лобная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с надглазничной артерией. Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией. Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой. Иннервация: Чувствительная иннервация - n. auriculotemporais, n. zygomaticotemporalis, r. frontalis, r. zygomaticus ветвь лицевого нерва. В клетчатке между пластинками поверхностной фасции проходят стволы поверхностных височных сосудов и ветви ушно-височного нерва, n. auriculotemporalis, а также двигательные ветви лицевого нерва, rr. frontalis et zygomaticus. Фасция височной области имеет вид апоневроза. Прикрепляясь к костям на границах области, фасция замыкает снаружи височную ямку. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межапоневротическая жировая клетчатка. Под височным апоневрозом - височная мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка, в промежутке между передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы - височный отросток жирового тела щеки. Передние и задние височные сосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Глубокие височные артерии отходят от верхнечелюстной артерии, нервы от n. mandibularis. Лимфа оттекает в узлы в толще околоушной слюнной железы, nodi lymphatici parotideae profundi. На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло клиновидной костей) разветвляется a. meningea media. Под твердой мозговой оболочкой - лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами. Схема черепно-мозговой топографии. Схема позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну лобно теменно-затылочную, regio frontoparietooccipitalis. Границы: спереди по надглазничному краю, margo supraorbitalis, сзади по верхней выйной линии, line anuchae superior, в боковых отделах по верхней височной линии, linea temporalis superior. Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius). Подкожная клетчатка представлена ячейками между указанными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью. С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, отделен от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречающийся скальпированный характер ран свода черепа. При этом кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода черепа. Сосудисто-нервные образования располагаются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа. Кровоснабжение и иннервация: надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, затылочная артерия, a. occipitalis, большой затылочный нерв, n. occipitalis major, малый затылочный нерв, n. occipitalis minor (чувствительная ветвь из шейного сплетения), a., v. et n. supratrochleares. Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов. Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной области в сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затылочной областей в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales. Гематомы и воспалительные инфильтраты, широко распространяющиеся в подапоневротическом пространстве (в границах прикреп. полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. meningea media. Проводится срединная сагиттальная линия головы, соединяющая надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Наносится основная-нижняя горизонтальная линия, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно нижней проводится верхняя горизонтальная линия через надглазничный край. К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра: передняя к середине скуловой дуги, средняя к середине суставного отростка нижней части и задняя к задней границе основания сосцевидного отростка. Проекция центральной (роландовой) борозды - линия, проведенная от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии до перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью (у верхнего края скуловой дуги на 2,0 2,5 см кзади от лобного отростка скуловой кости). Лобная ветвь a. meningea media - на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью. Декомпрессивная трепанация. Производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Больной на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной области соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги. В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке в 6 см 2. Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкостницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипцами-кусачками. Расширение этого отверстия в передненижнем направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. Перед сухожильного шлема), в поднадкостничной клетчатке остаются ограниченными пределами одной кости черепа. Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки). При тупой травме наиболее сильным изменениям подвергается внутренняя пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки. Перелом костей черепа может быть в виде трещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейных переломах в виде трещины операция показана при смещении отломков внутренней пластинки. При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются независимо от наличия симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и мозга. Цель операции остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке. При первичной обработке раны черепа после подготовки операционного поля производят механическую очистку раны, удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглаженный вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга. Иссечение краев раны производят экономно до кости на ширину 0,3 см, останавливая кровотечение вначале прижатием пальцами, а затем накладывая на кровоточащие сосуды зажимы с последующим лигированием или коагулированием. При оскольчатых переломах удаляют свободные осколки костей и инородные тела. Кусачками Люэра скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки. Удаляют осколки внутренней пластинки, которые которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия. Обработку раны твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивает субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и вскрытием твердой мозговой оболочки производят люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10 30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами. Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой. Костно-пластическая трепанация черепа. Показания: с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. На оперируемую область наносят схему Кренлейна. Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят, чтобы в трепанационном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media. По намеченной на схеме Кренлейна линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6 7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожномышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят 5 7 отверстий. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой Джильи или щипцами-кусачками Дальгрена. Топография глубокой области лица. Фасции и клетчаточные пространства. Пути распространения гнойных затеков на лице. Вмешательства при гнойных процессах на лице. Границы: вверху большое крыло клиновидной кости, спереди facies infratemporalis tuber maxillae. Сзади прилежит околоушная слюнная железа, а внизу - замыкается на месте прикрепления к углу нижней челюсти жевательной и медиальной крыловидной, m. pterygoideus medialis, мышц. Клетчаточные пространства: spatium tеmроrорtеrуgоideum между височной и латеральной крыловидной субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала, края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами. В подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием вводят дренаж. Топография области сосцевидного отростка. Трепанация сосцевидного отростка. Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Границы соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний костный канал лицевого нерва, саnаlis facialis, на задневерхний задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус. В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная ветвь лицевого нерва, r. auricularis posterior n. facialis. Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменнозатылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Под мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenius), проходит затылочная артерия, a. occipitalis. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, трепанационного треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается. Границы треугольника Шипо - спереди мышцами, содержит верхнечелюстную артерию, a. maxillaris, и венозное крыловидное сплетение; spatium interpterygoideum между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, содержит n. mandibularis и его ветви: nn. auriculotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris inferior; a. buccalis, Межкрыловидная фасция покрывает наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Ее прободает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, a., v. et n. alveolares inferiores. Венозное крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены переднего рваного отверстия, а также с помощью анастомоза, проникающего через нижнюю глазничную щель и впадающего в нижнюю глазную вену. Эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь оттекает в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в v. jugularis interna. Вмешательства при гнойных процессах на лице. Большинство острых воспалительных процессов на лице, лечат консервативно. Когда консервативное лечение неэффективно применяют обкалывание инфильтрата растворами антибиотиков и разрезы. Цель операции создать при сформировавшемся очаге отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами. Абсцессы носогубной складки, околоушной области вскрывают наружными разрезами. При этом рассекают только кожу с подкожной клетчаткой. Через глубокие слои подкожной клетчатки и мимические мышцы проходят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножницами, анатомическим пинцетом. Топография лобно-теменно-затылочной области. Особенности кровоснабжения покровов свода черепа. Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран свода черепа. В своде черепа выделяют области: непарные лобную, теменную, затылочную и парные височные и области сосцевидных отростков. В задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади crista mastoidea, а сверху горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Трепанация сосцевидного отростка, mastoidotomia, antrotomia Показания: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrum mastoideum.обезболивание наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону; ушная раковина оттянута кпереди. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через aditus ad antrum в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере выпускника (полоска перчаточной резины). Топография околоушно-жевательной области. Распространение гнойных затеков при паротите. Операции при остром гнойном паротите. Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией fascia parotideomasseterica. Фасция области образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. На наружной поверхности жевательной мышцы в поперечном направлении идут ductus parotideus, a. et v. 1

2 transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти находится жевательно-челюстное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. Жевательно-челюстное пространство продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места фиксации ее к внутренней поверхности височного апоневроза. Собственная фасция боковой области лица, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы. Околоушная слюнная железа, gl. parotis, заполняет позадинижнечелюстную ямку. Поверхностная часть околоушной слюнной железы в виде треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге, располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Выводной проток околоушной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5 2,0 см ниже скуловой дуги. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству. При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход. В толще околоушной слюнной железы проходят два нерва - n. facialis и n. auriculotemporalis, наружная сонная артерия, ее конечные ветви и v. retromandibularis; околоушные лимфатические узлы - глубокие в толще железы и поверхностные на фасции. От верхней ветви лицевого нерва отходят rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; от нижней r. marginalis mandibulae и r. colli. В толще железы, связями между ветвями лицевого нерва образуется plexus parotideus. Операция при остром гнойном паротите. Обезболивание наркоз. Цель операции вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей. После обработки операционного поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу подводят дренаж. Топография поверхностных образований боковой области лица. Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы, их значение в распространении гнойной инфекции. Направление распространение воспаления при флегмоне лица на пещеристый венозный синус в тех случаях, когда венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Жировое тело, прилежащее к верхней и нижней челюстям, служит проводником воспалительных процессов, первично развивающихся в челюстях (одонтогенного происхождения). Щечная мышца, m. buccinator. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта плотной щечно-глоточной фасцией, внутренняя - слизистой оболочкой. На наружной поверхности щечной мышцы проходят n. buccalis (из n. mandibularis), щечные сосуды и располагаются небольшие лицевые лимфатические узлы (nodi lymphatici buccinatorius). хирургических разрезов на лице. Границы: сверху скуловая дуга и нижний край глазницы, снизу нижний край нижней челюсти, спереди - носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели, сзади край ветви нижней челюсти. Поверхностная боковая область лица делится на щечную, regio buccalis, и околоушно-жевательную, regio parotideomasseterica, области. Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица, regio facialis profunda. Внешние ориентиры. Скуловые кости, расположенные ниже латеральных углов глаз. Кзади скуловая кость переходит в скуловую дугу, arcus zygomaticus. Кнутри от скуловой кости пальпируется подглазничный край. Кпереди от козелка пальпируются, суставной отросток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. На наружной поверхности ветви нижней челюсти контурируется жевательная мышца. По срединной линии тела нижней челюсти имеется индивидуально развитый подбородочный выступ, protuberantia mentalis, по сторонам от него подбородочные бугорки, tuberculi mentales. Лицевые артерии и вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне крыла носа определяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловидным венозным сплетением. Направление хирургических разрезов на лице. При осуществлении операций на лице направление разрезов кожи должно совпадать с расположением естественных складок кожи. Рубец менее всего заметен, если он имитирует новую морщину или находится в уже существовавшей складке кожи. Вид послеоперационного рубца во многом зависит от точного сближения рассеченных мышц, подкожной клетчатки и кожи, а также от расположения рубца в физиологических складках и морщинах на лице. Хирургическая обработка ран лица заключается в наложении первичного глухого шва независимо от срока первичной обработки раны. Необходимо точное сопоставление краев раны, не допуская асимметрии лица. Подкожную клетчатку на всю толщину тщательно сшивают погружными кетгутовыми швами. Швы, наложенные на подкожную клетчатку, приводят в соприкосновение кожные края раны и предупреждают завертывание этих краев. Топография синусов твердой мозговой оболочки. Вены свода черепа Топография глотки и шейного отдела пищевода. Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Оперативный доступ к шейному отделу пищевода. Отделы. В глотке различают верхний отдел носоглотку, расположенную выше мягкого неба позади хоан; средний, соответствующий зеву, ротоглотку и нижний отдел гортаноглотку, расположенную позади гортани и отделенную от ее полости надгортанником, прикрывающим вход в гортань в момент продвижения пищевых масс через глотку. Фасции и клетчаточные пространства. Задняя стенка глотки, покрытая висцеральной пластинкой внутришейной (четвертой) фасции, отделена от предпозвоночной фасции заглоточным клетчаточным пространством, spatium retropharyngeum. В клетчатке находятся заглоточные лимфатические узлы, nodi lymphatici retropharyngeales. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. При воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны. Окологлоточное пространство разделено на переднее и заднее «шилодиафрагмой», представляющей собой мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка: шилоглоточную, m. stylopharyngeus, шилоязычную, m. styloglossus, шилоподъязычную, m. stylohyoideus, и их фасциальные футляры. Наружную стенку окологлоточного пространства составляет медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis, отделяющая его от глубокой боковой области лица. Переднее окологлоточное пространство выполнено жировой тканью, в которой идут восходящие глоточные сосуды. В заднем (позадидиафрагмальном) окологлоточном пространстве располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и четыре последние пары черепных нервов: языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара). Главной артерией глотки является a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris, проходят восходящая глоточная и лицевая артерии. Верхняя граница шейного отдела пищевода соответствует нижнему краю VI шейного позвонка, нижняя III грудному позвонку. Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым предпозвоночной (пятой) фасцией шеи. На месте перехода глотки в пищевод, находится и лица, их связь с внутричерепными венами и с венозными синусами твердой мозговой оболочки. Значение в распространении гнойной инфекции. Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отростка: серп большого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых расположены полушария большого мозга; второй серп мозжечка (falx cerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи синусы. Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют. Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri. Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус, который располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка. В прямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылочного отверстия к слиянию синусов confluens sinuum тянется в основании falx cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis. Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый синус sinus cavernosus. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами sinus intercavernosus anterior и posterior. Пещеристый синус имеет большое значение в распространении воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия a. carotis interna и отводящий нерв, n. abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва глазной нерв, n. ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва gangl. trigeminale (Gasseri). Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка. Сигмовидный синус, sinus sigmoideus. Топография щечной области. Жировой комок щеки. Пути распространения гнойных процессов на лице. Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, его первое сужение. На этом участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его передней стенке. По передней стенке пищевода идет левая нижняя щитовидная артерия. Левый сосудистонервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый. ейный отдел пищевода снабжается кровью пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола. имфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatici paratracheales, а отсюда в глубокие шейные лимфатические узлы. Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо. азрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу кнутри. Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят дренаж. Операции на шейном отделе пищевода. Показания; инородные тела, не поддающиеся извлечению при эзофагоскопии, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие рубцовые сужения. Вскрытие шейного отдела пищевода, esophagotomia externa. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург слева от больного. безболивание наркоз или местная анестезия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены рассекают между двумя зажимами и перевязывают). Вскрывают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи; после осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка вместе с грудино-ключичнососцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. Мимические мышцы расположены в несколько слоев: поверхностно круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней малая и большая скуловые мышцы, mm. zygomatici minor et major, прикрывающие в свою очередь мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labii superioris. Мышцы разделены слоями подкожной клетчатки. Под мышцами подглазничной области, на дне fossa canina из-под глазничного отверстия выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок. Истоком лицевой вены является угловая вена, v. angularis,. Лицевая вена на уровне крыла носа анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица. При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток - в пещеристый синус твердой мозговой оболочки. Ветви лицевой артерии анастомозируют с поперечной артерией лица, a. transversa faciei (от поверхностной височной), с щечными (из верхнечелюстной), надглазничной артериями, а также с ветвями глазной артерии (из внутренней сонной). Подглазничный сосудисто-нервный пучок Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, ветвь верхнечелюстной Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, является конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подбородочный сосудистонервный. N. mentalis конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis - ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица. Жировое тело щеки в щечной области располаг. примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено в плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки и мимических мышц, а также от щечной мышцы, расположенной в глубине. Отростки жирового тела щеки: височный, глазничный и крылонебный проникают в соответствующие области. Нередко крылонебный отросток жирового тела щеки проникает через нижнемедиальную часть верх не глазничной щели в полость черепа, на внутричерепную поверхность тела клиновидной кости и прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Этим объясняется внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом. У верхней границы операционного разреза рассекают лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый возвратный гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижняя щитовидная артерия при необходимости может быть рассечена и перевязана, после чего производят вскрытие пищевода. Топография гортани и шейного отдела трахеи. Верхняя и нижняя трахеостомия. Коникотомия. Верхняя граница гортани доходит до корня языка, к которому поднимается надгортанник, epiglottis, составляющий переднюю границу входа в гортань, aditus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков черпаловидно-надгортанные связки, plicae aryepiglotticae. Нижняя граница - перстневидный хрящ, cartilago cricoidea. Между ним и щитовидным хрящом натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Выше перстневидного хряща переднюю стенку гортани образует щитовидный хрящ, cartilago thyroidea. Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и опускающие гортань, прикрепляются к подъязычной кости и грудине, mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и внутренней поверхностях гортани находятся мышцы, влияющие на взаимное расположение ее хрящей. На наружной поверхности гортани располагаются перстнещитовидная, m. cricothyroideus, задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior, m. cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая черпаловидные мышцы, mm. arytenoidei transversus et obliquus; на внутренней поверхности - щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus, черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus. Полость гортани подразделяется на три отдела: верхний преддверие, vestibulum laryngis, от надгортанника до складок преддверия, plicae vestibulares; средний межсвязочный, желудочек гортани, ventriculus laryngis, соответствует связкам преддверия и голосовым связкам; нижний подсвязочный, подголосовая полость, cavitas infraglottica.от места прикрепления связки преддверия идут к передним краям 2

3 черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия, rima vestibuli. Расположенные ниже их истинные голосовые связки, ligg. vocalia, образуют голосовую щель, rima glottidis. Между вестибулярными и голосовыми связками находятся желудочки гортани, ventriculi laryngis, продолжающиеся кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis.кнаружи от черпаловидно-надгортанных связок в области гортанной части глотки располагаются грушевидные карманы, recessus piriformis.сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснабжается верхней и нижней гортанными артериями, ветвями щитовидных, соответственно верхней и нижней артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи. Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также от симпатического ствола. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения. Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6 7 см. Белую линию шеи вскрывают продольно: по сторонам от белой линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду строго посередине между краями правой и левой грудиноподъязычных мышц. Перешеек щитовидной железы, надо сместить книзу. Обнажают первые кольца трахеи. Тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи производят путем вкола и выкола остроконечного скальпеля. Вводят канюлю. Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза - шелковыми узловыми швами. Нижняя трахеотомия. Преимущественно делается у детей. Хирург стоит слева от больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями Топография латерального треугольника шеи. Предлестничная и межлестничная щели. Оперативные доступы к органам шеи. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major. Кожа тонкая, подвижная. M. platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке идут средние, промежуточные и латеральные надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales, ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. Вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы малый затылочный нерв, n. occipitalis minor. Над m. omohyoideus расположены две фасции шеи собственная (вторая) и предпозвоночная (пятая). Ниже m. omohyoideus позади второй фасции шеи находятся лопаточно-ключичная (третья) фасция шеи, а за ней пятая фасция, образующая здесь футляры для лестничных мышц и прикрепляющаяся вместе с ними к I и II ребрам, а также влагалище для подключичной артерии и стволов плечевого сплетения. В trigonum omotrapezoideum проходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудиноключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Между передней и средней лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis. В trigonum omoclaviculare проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis. В лопаточно-ключичном треугольнике находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli. Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, v. subclavia. В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа от тканей латерального треугольника шеи, и от молочной железы, а также от органов грудной полости. Оперативные доступы к органам шеи: воротникообразные, поперечные разрезы Кохера (производят в соответствии с расположением кожных складок шеи); разрезы вдоль переднего или заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы; срединные продольные разрезы, правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху. При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней. Внутреннюю трубку канюли регулярно извлекают, освобождают от слизи и после кипячения вводят снова. Топография грудино-ключично-сосцевидной области. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Область выделяется на границе медиального и латерального треугольников шеи соответственно положению одноименной мышцы. Кожа в верхней трети области плотная и малоподвижная, а ниже этого участка ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. В пределах средней трети области располагается m. platysma. Под этой мышцей на собственной фасции шеи, образующей футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов. Кровоснабжение и иннервация: наружная яремная вена, v. jugularis externa, большой ушной нерв, n. auricularis magnus иннервирует кожу области занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи, n. transversus, малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, иннервирующий кожу области сосцевидного отростка, наружная ветвь добавочного нерва n. accessorius. Под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы медиально располагаются длинные мышцы головы и шеи, латерально передняя и средняя лестничные мышцы. Между этими мышцами, покрытыми пятой фасцией шеи, из передних ветвей 4 верхних шейных спинномозговых нервов формируется шейное сплетение, plexuscervicalis. В двигательные нервы шейного сплетения: диафрагмальный нерв n. phrenicus, и нижнюю ветвь шейной петли, r. inferior ansae cervicalis. Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и обеспечивающие доступ к гортани и трахее, оставляют заметный рубец. Для удаления глубоких шейных лимфатических узлов применяют комбинированные разрезы: горизонтальный воротникообразный разрез у его концов дополняют продольными; косопродольный разрез вверху и внизу может быть продолжен в горизонтальные разрезы кпереди или кзади. Комбинированные разрезы травматичны, и после них остаются заметные рубцы. Глубжерасположенные слои рассекают, отступив от края кожной раны на 0,5 1,0 см. При срединном продольном доступе рассечение белой линии шеи не должно совпадать с кожным разрезом; при воротникообразных разрезах вторую и третью фасции шеи вскрывают продольно, тогда как грудино-подъязычные мышцы пересекают поперечно. Топография лестнично-позвоночного треугольника. Оперативные доступы к общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном и сонном треугольниках. Основанием треугольника является купол плевры, а вершиной поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией находятся симпатический ствол, его шейно-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток. В глубине между лопаточно-ключичной и предпозвоночной фасциями шеи лежит медиальный сосудисто-нервный пучок. Яремная вена, расположеннаа кнаружи и более поверхностно, и ее нижнее расширение (луковица), bulbus venae jugularis inferior, у места слияния с подключичной веной (пироговским венозным углом). В подключичную вену впадает наружная яремная вена, vena jugularis externa. Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Кровоснабжение и иннервация: подключичная артерия, Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, от дуги аорты, брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения. Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы у заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри. В образовавшееся свободное пространство вкалывают длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку вводят мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. Чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов блуждающего и симпатического. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западение глазного яблока яблока (энофтальм), сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады. Топография грудного лимфатического протока и лимфатических узлов шеи. Доступ к общей сонной артерии в сонном треугольнике. Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного края внутренней яремной вены образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги идет кпереди от подключичной артерии и, разделившись на 2 3 ствола, впадает в пироговский венозный угол. На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены. Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике. Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5 6 см от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумя подключичное сплетение, plexus subclavius. Ветви подключичной артерии: позвоночная артерия, a. vertebralis, внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis (отдает 4 ветви нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, поверхностную шейную, a. cervicalis superficialis, восходящую шейную, a. cervicalis ascendens, и надлопаточную, a. suprascapularis, артерии), поверхностная шейная артерия, надлопаточная артерия образует анастомоз с артерией, окружающей лопатку, a. curcumflexa scapulae (из a. subscapularis от подмышечной артерии), лопаточный анастомотический артериальный круг. Надлопаточный нерв (из плечевого сплетения) идет под верхней поперечной связкой лопатки. Реберно-шейный ствол делится у позвоночника на две ветви: верхнюю межреберную, a. intercostalis suprema и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda. Поперечная артерия шеи, a. transversa colli располагается между стволами плечевого сплетения. Обнажение общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треугольнике. Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5 6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи. Вскрывают заднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией, и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино-подьязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы кнутри. Топография надподъязычной области. Подподбородочный и поднижнечелюстной треугольники. Поднижнечелюстная железа. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Подподбородочный треугольник, trigonum submentale. Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитой подкожной клетчаткой. У мужчин кожа покрыта волосами. У вершины треугольника пучки правой и левой m. platysma наслаиваются друг на друга. Ближе к подъязычной кости прикрыт поверхностной фасцией. В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus располагаются подподбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает лимфа от кончика лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее отодвигают кнаружи. Между грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного бугорка по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке r. superior ansae cervicalis из n. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задненаружной стенки артерии и от симпатического ствола, расположенного кзади и кнутри. Топография грудного лимфатического протока и лимфатических узлов шеи. Вскрытие превисцеральной флегмоны шеи. Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного края внутренней яремной вены образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги идет кпереди от подключичной артерии и, разделившись на 2 3 ствола, впадает в пироговский венозный угол. На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены. Вскрытие флегмоны предвисцерального пространства шеи. Источниками флегмон предвисцерального пространства могут быть ранения гортани, трахеи, лимфадениты, гнойное воспаление щитовидной железы (тиреоидит). Показания и цель операции: предупредить распространение гнойного инфильтрата в переднее средостение. Поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами, в толще второй фасции выделяют и рассекают срединные и передние яремные вены. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4 5 см выше яремной вырезки, чтобы не инфицировать spatium interaponeuroticum suprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате предвисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки. языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы. По срединной линии шеи пучки m. mуlohyoideus образуют шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной полоски. Под m. mylohyoideus расположена подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, а глубже их m. genioglossus. Сзади и снаружи к этой мышце прилежит m. hyoglossus, на которой располагаются подъязычная слюнная железа и язычный нерв. Подподбородочная артерия, a. submentalis, ветвь лицевой артерии. К ней присоединяется n. mylohyoideus, отходящий от n. alveolaris inferior. Подчелюстной треугольник, trigonum submandibulare. Кожа тонкая, подвижная, одним слоем вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, образующей футляр для m. platysma, которая почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. Через m. platysma проникают разветвления шейной ветви лицевого нерва и верхней ветви n. transversus colli из шейного сплетения. Эти нервы образуют arcus cervicalis superficialis. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти из лицевого нерва. Ложе подчелюстной слюнной железы образуется собственной (второй) фасцией шеи. Глубокая пластинка собственной (второй) фасции покрывает мышцы, составляющие дно подчелюстного треугольника, m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: проходят выводной проток подчелюстной слюнной железы, сопровождаемый ее отростком, и n. hypoglossus с язычной веной. В толще поверхностной пластинки второй фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis. У задней границы подчелюстного треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis. В фасциальном лож от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis. Кверху от подчелюстной железы в промежутке между m. hyoglossus и m. mylohyoideus находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе, в том числе секреторные, прерывающиеся в небольшом парасимпатическом узле, ganglion submandibulare Подъязычный нерв, n. hypoglossus, проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы. Нерв и сухожилие соответственно сверху и сзади ограничивают треугольник Пирогова, спереди его ограничивает свободный задний край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, которая разделяет язычные вену и артерию. 3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ВЫСШЕЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ УКРАИНЫ "УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ" КАФЕДРА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ Лекция

Л Е К Ц И Я 6 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ ШЕИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич План лекции: Топография передней области шеи Треугольники шеи Клетчаточные пространства шеи Грудино-ключично-сосцевидная

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ К ЭКЗАМЕНУ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА. АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ» ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.03 - СТОМАТОЛОГИЯ Показать и назвать по- латински 1. I шейный позвонок. 2. II шейный

Л Е К Ц И Я 8 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ ШЕИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич Особенности топографии шеи у детей У новорожденного из-за высокого стояния грудной клетки (яремная вырезка проецируется

Укажите, какие области выделяют в пределах свода черепа +лобно-теменно-затылочную, височные, область сосцевидного отростка; -Лобную, теменную, височную, свод черепа; -Височную, область сосцевидного отростка,

Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии >>> Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии I этап Трёхмоментный

Назовите проекционную линию общей сонной артерии: +От грудино-ключичного соединения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком -От яремной вырезки до угла нижней челюсти -От

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ Кафедра анатомии человека Факультативное занятие ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВЫ И ШЕИ ВОПРОСЫ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ 1 ФАСЦИИ ГОЛОВЫ: поверхностная; собственная:

Назовите верхнюю границу сонного треугольника: +Заднее брюшко m. digastricus -Грудино-ключично-сосцевидная мышца -Переднее брюшко m. digastricus Чем ограничен сонный треугольник снаружи +M. sternocleidomastoideus

ЗАНЯТИЕ 14 СИСТЕМА ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ: ПЛЕЧЕГОЛОВНЫЕ ВЕНЫ, ЯРЕМНЫЕ ВЕНЫ. ВЕНЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. ВЕНЫ СТЕНОК ТУЛОВИЩА. НЕПАРНАЯ И ПОЛУНЕПАРНАЯ ВЕНЫ СИСТЕМА ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Верхняя полая вена, vena

220 Хирургическая анатомия головы и шеи Височная ямка Границы zверхняя: по верхней височной линии. zнижняя: скуловая дуга (условное обозначение) zее дно состоят из костей боковой поверхности черепа, включая

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ экзамена для студентов специальности «СТОМАТОЛОГИЯ» Билет 1 1. Латеральная стенка глазницы. 2. Средняя черепная ямка. 3. Канал подъязычного нерва. 4. Твердое небо. 5. Части глотки. 6.

Структура документа: Первая часть: 1. Позвоночник 2. Шейные позвонки и их строение 3. Мышцы спины Вторая часть: 4. Мышцы шеи 5. Артерии шеи и головы 6. Вены шеи и головы Мышцы шеи 1 / 11 2-челюстно-подьязычная

Мышцы шеи (рис. 1) разделяют на 3 группы: 1 поверхностные мышцы; 2 среднюю группу мышц; 3 глубокие мышцы. Поверхностные мышцы К поверхностным мышцам относятся: 1. Подкожная мышца шеи (platysma) по происхождению

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПО АНАТОМИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.03 - СТОМАТОЛОГИЯ 1. Строение I и II шейных позвонков. Затылочно-позвоночная область. 2. Соединения атланта с черепом и с осевым

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ОШСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ СБОРНИК ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ Ош, 2014 3 УДК ББК С ПЕЧАТАЕТСЯ

Фрэнк Неттер Атлас анатомии человека Шестое издание Перевод с английского под редакцией акад. РАН Л.Л. Колесникова 2015 Раздел 1 ГОЛОВА И ШЕЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Рис. 1 1 Голова и шея ПОВЕРХНОСТЬ

Островерхов Г.Е., Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Техника хирургических операций Портативный атлас Москва «Книга по Требованию» УДК ББК 61 5 О-77 О-77 Островерхов Г.Е. Техника хирургических операций: Портативный

Занятие 3. КОСТИ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА: ВЕРХНЯЯ И НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТИ, НЕБНАЯ КОСТЬ, СОШНИК, СКУЛОВАЯ КОСТЬ,НИЖНЯЯ НОСОВАЯ РАКОВИНА,НОСОВАЯ КОСТЬ,СЛЕЗНАЯ КОСТЬ, ПОДЪЯЗЫЧНАЯ КОСТЬ. ЧЕРЕП В ЦЕЛОМ: МОЗГОВОЙ И

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра топографической

Перечень вопросов к итоговому контролю Центральная нервная система. 1. Развитие центральной нервной системы в эмбриогенезе. Основные этапы формирования нервной системы в филогенезе. 2. Развитие головного

I. Сердце 1. Топография сердца, его размеры, границы. 2. Поверхности сердца. К чему они прилежат и какими камерами образованы? 3. Назовите борозды сердца. Что в них находится? 4. Дайте характеристику строения

Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии Лекция 3 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ Границы шеи Верхняя граница шеи: нижний

В.Т. Пальчун БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА И НОСА УЧЕБНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙ 2-е издание, переработанное и дополненное Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии верхней конечности. План лекции: 1. Области верхней конечности 2. Фасциальные ложа верхней конечности 3. Клетчаточные

Дыхательная система Дыхательная система Дыхательные пути Верхний отдел: Полость носа Носовая часть глотки Ротовая часть глотки Нижний отдел: Гортань Трахея Бронхи Дыхательные органы Правое и левое легкое

Операции в области головы. Деление головы на области. Основные нервные и кровеносные магистрали. Основные виды оперативных вмешательств у различных видов животных. Москва. РУДН. Щуров И.В. Основные виды

1. Общие положения 1.1. Цель и задачи дисциплины: 1.1.1. Целью изучения дисциплины является: Целью изучения учебной дисциплины анатомия человека и анатомия головы и шеи является: приобретение и формирование

Л Е К Ц И Я 6 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич План лекции: Общий обзор топография груди Границы, области грудной стенки Послойное строение грудной стенки Топография

Вопросы теоретической части ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ по КРАНИОЛОГИИ 1. Развитие черепа в онтогенезе. Особенности развития костей мозгового и лицевого отделов черепа. Варианты нормы и основные аномалии развития

Д.В. Баженов В.М. Калиниченко АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский

СОСТАВИТЕЛИ: С.Л. Кабак, профессор кафедры морфологии человека Учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор; Н.В. Синельникова, заведующий

Назовите границы боковой области лица +Сверху - скуловая дуга и нижний край глазницы, снизу - нижний край основания нижней челюсти, спереди - носо-губная и носо-щёчная складки и сзади - задний край ветви

СМК-ОП-8.- РП-.-.- Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской

1. Поставьте в правильной последовательности слои лобно-теменно-затылочной области: 1. Кожа (0) 2. Подкожная жировая клетчатка (1) 3. Надкостница (4) 4. Сухожильный шлем (2) 5. Подсухожильная клетчатка

Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы Тема: Мышца, как активная часть аппарата движения. Мышца, как орган. Составные компоненты мышцы. Классификация

Лекция 1 Тема лекции: Введение. Цели и задачи предмета оперативная хирургия и топографическая анатомия. Топографическая анатомия головы. Оперативные вмешательства в области головы Лектор: к.м.н., доцент

Содержание 1 Лицо........................ 1 1.1 Введение....................... 2 1.1.1 Основные понятия.................. 2 1.1.2 Области лица..................... 4 1.1.3 Морфометрия и пропорции лица...........

ОСТЕОЛОГИЯ Тело позвонка Дуга позвонка Верхняя позвоночная вырезка Нижняя позвоночная вырезка Позвоночное отверстие Остистый отросток Поперечный отросток Верхний суставной отросток Нижний суставной отросток

Какие мышцы прикрывают щитовидную железу: +M. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. omohyoideus -M. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. thyreohyoideus -M. sternohyoideus, m. sternothyreoideus,

Лекция 3 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ, ОПЕРАЦИИ ОБЛАСТИ ШЕИ. Лектор: к.м.н., доцент Тулеметов С.Х. План лекции: Границы и мышцы шеи; Треугольники и фасции шеи; Клетчаточные пространства шеи; Абсцессы и флегмоны

ЗАНЯТИЕ 11 МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ЖИВОТА Мышцы живота (mm. abdominis) образуют переднюю, боковую и заднюю стенки брюшной полости и разделяются на три группы: 1 мышцы передней стенки живота; 2 мышцы боковых стенок

В начало Меню Программа Литература Возврат к предыдущему документу 1 СОДЕРЖАНИЕ Список сокращений 8 УЧЕНИЕ О НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ НЕВРОЛОГИЯ 9 ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА 17 Спинной мозг 18 Внешнее строение

Гайворонский периферическая нервная система методичка >>>

Гайворонский периферическая нервная система методичка >>> Гайворонский периферическая нервная система методичка Гайворонский периферическая нервная система методичка Часть 2 Периферическая нервная система

ЛЕКЦИЯ 6 ТЕМА: ТОПОГРАФИЯ ОБЛАСТИ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ (Слайд 1) (Слайд 2) План лекции: 1. Границы, размеры, отделы 2. Лобно-теменно-затылочная область 3. Височная область 4. Область сосцевидного отростка

ЗАНЯТИЕ 17 ЯЗЫК. МАЛЫЕ И БОЛЬШИЕ СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ: ТОПОГРАФИЯ, СТРОЕНИЕ. ГЛОТКА: ТОПОГРАФИЯ, СТРОЕНИЕ. ГЛОТОЧНОЕ ЛИМФОИДНОЕ КОЛЬЦО ЯЗЫК Язык (lingua, glossus) (рис.4) относится к мышечным органам, так как

При проведении оперативных вмешательств

на мозговом отделе головы необходимо иметь

[ представление о расположении как сосудов, так

I и основных борозд и извилин коры головного

I мозга. Схема черепно-мозговой топографии по

Рис. 5-33. Схема Кронляйна-Брюсовой. 1 - базилярная артерия, 2 - задняя мозговая артерия, 3 - латеральная борозда, 4 - центральная борозда, 5 - передняя мозговая артерия, 6 - средняя мозговая артерия, 7 - лобная ветвь средней менингеальной артерии, 8 - затылочная ветвь средней менингеальной артерии, 9 - средняя менин-геальная артерия, 10- наружная сонная артерия, 11 - внутренняя сонная артерия, 12- общая сонная артерия, 13 - позвоночная артерия. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)

Кронляйну позволяет построить на покровах головы проекции центральной и латеральной борозд, а также передней и задней ветвей средней менингеальной артерии (рис. 5-33).

Для построения схемы Кронляйна на бритую голову больного после обработки операционного поля наносят следующие линии.

Нижняя горизонтальная линия проходит от

нижнего края глазницы по скуловой дуге кзади.

Средняя горизонтальная линия проходит по

верхнему краю глазницы параллельно нижней.

Сагиттальная линия проходит от надперено-

сья [глабеллы (glabella)] до наружного затылочного выступа (protuberantia occipitalis externa).

Три вертикальные линии проходят перпен-

дикулярно нижней горизонтальной линии: передняя - через середину скуловой дуги, средняя - через суставной отросток нижней челюсти, задняя - по заднему краю сосцевидного отростка.

436 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 5

Для определения проекции центральной борозды (sulcus centralis) проводят линию из точки пересечения передней вертикальной и средней горизонтальной линий к точке пересечения задней вертикальной и сагиттальной линий. Центральная борозда располагается на этой линии между средней и задней вертикальными линиями.

Если угол между проекцией центральной борозды и средней горизонтальной линией разделить пополам, то биссектриса будет являться проекцией латеральной борозды и средней мозговой артерии (a. cerebri media).

Ствол средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения нижней горизонтальной и передней вертикальной линий, т.е. соответствует середине скуловой дуги. Передняя ветвь средней менингеальной артерии проецируется на место пересечения передней вертикальной и средней горизонтальной линий, задняя ветвь средней менингеальной артерии - на место пересечения задней вертикальной и средней горизонтальной линий.

По предложению С. С. Брюсовой схему Крон-ляйна дополняют верхней горизонтальной линией, которую проводят параллельно нижней и средней горизонтальным линиям через точку пересечения проекции латеральной борозды с задней вертикальной линией. Эта линия - проекция передней мозговой артерии (a. cerebri anterior). Проекция задней мозговой артерии (a. cerebri posterior) соответствует участку средней горизонтальной

линии между средней и задней вертикальными линиями. Для доступа к средней черепной ямке трепа-] нацию черепа выполняют в пределах четырёхугольника Бергманна. Этот четырёхугольник ограничен двумя передними) вертикальными и двумя нижними горизонтальными линиями схемы Кронляйна.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ГРЫЖИ

Черепно-мозговые грыжи - порок развитии I черепа и мозга, при котором наблюдают дефект в лобной или затылочной кости и выход через него из полости черепа под кожу оболочек и вещества головного мозга (рис. 5-34). Различают следующие виды мозговых грыж: менингоцеле, энцефалоцеле и энцефалоцисто-целе.

1. Менингоцеле возникает при выходе через дефект костей черепа под кожу паутинной и мягкой оболочек головного мозга.

2. Энцефалоцеле, кроме оболочек головного мозга, содержит ткань мозга.

3. Энцефалоцистоцеле содержит, кроме оболочек головного мозга, и вещество мозга с частью желудочка.

Передние грыжи (рис. 5-35), располагающиеся у корня носа или у внутреннего края глазницы, встречаются чаще задних, располагающихся возле большого затылочного отверстия.

Надглазничные сосуды и нерв (a., v.supraorbitales et n.supraorbitalis) – выход в мягкие ткани головы проецируются на границе средней и медиальной трети верхнеглазничного края (рис. 50).

Лобные сосуды и нерв (a., v.frontales et n.frontalis) – выход из глазницы проецируется в те же пересечения верхнеглазничного края с вертикальной линией, проведенной через медиальный угол глазной щели или точке, расположенной на один поперечный палец кнаружи от средней линии (рис. 50).

Рис.50. Проекции сосудисто- нервных пучков: а-лобного; б-надглазничного; в-подглазничного; г-подбородочного.

Поверхностные височные сосуды и ушновисочный нерв (a., v.temporales superficiales et n.auriculotemporalis) проецируется по вертикальной линии из точки, отстоящей на 1 см кпереди от наружного слухового прохода (рис. 51).

Рис. 51. Проекции сосудов и нервов мозгового отдела головы а-поверхностные височные сосуды и ушновисочный нерв; б- задние ушные сосуды и нерв; в- малый затылочный нерв; г- затылочная артерия; д- большой затылочный нерв.

Задние ушные сосуды и нерв (a., v.auriculares posteriores et n.auricularis posterior) проецируется по заднему краю прикрепления ушной раковины к барабанной части височной кости (рис. 51).

Затылочная артерия (a.occipitalis) проецируется в затылочной области на середине расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и затылочным бугром (рис. 51).

Большой затылочный нерв (n.occipitalis major) проецируется на уровне верхней шейной линии, на расстоянии 2 см кнаружи от срединной линии и лежит кнутри от затылочной артерии (рис. 51).

Малый затылочный нерв (n.occipitalis minor) проецируется в затылочной области на 3-3,5 см кзади от верхнего конца корня ушной раковины (рис. 51).

Теменные эмиссарные вены (vv.emissariae parietales) проецируются по бокам от сагитального шва на 2-2.5 см кпереди от его заднего края.

Сосцевидная эмиссарная вена (v.emissaria mastoidea) проецируется на уровне заднего отдела основания сосцевидного отростка (рис. 53).

Верхняя сагитальная пазуха (sinus sagittalis superior) проецируется по сагитальной линии, соединяющей основание носа с наружным затылочным бугром.

Поперечная пазуха (sinus transversus) проецируется по линии, соединяющей наружный затылочный бугор с верхнезадней частью сосцевидного отростка. Этой проекционной линии примерно соответствует и верхняя шейная линия (рис. 53).

S-образная пазуха (sinus sigmoideus) проецируется на сосцевидный гребешок (задняя сторона треугольника Шипо) (рис. 53).

Синусный сток (confluens sinuum) проецируется на наружный затылочный бугор (рис. 53).

Черепно-мозговая топография

СХЕМА КРЕНЛЕЙНА-БРЮСОВОЙ

Схема Кренлейна-Брюсовой позволяет определить положение на покровах черепа средней менингеальной артерии, ее ветвей и важнейших полушарий головного мозга. Построение схемы производится следующим образом: от нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят основную (нижнюю) горизонтальную линию.

Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят вторую (среднюю) горизонтальную линию. Перпендикулярно горизонтальным линиям проводят три вертикальные линии: переднюю к середине скуловой дуги, среднюю – к суставу нижней челюсти и заднюю к задней точке основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии пересекаются с сагитальной линией, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру (рис. 52).

Рис. 52. Схема Кренлейна-Брюсовой.

1 - основная горизонтальная линия; 2 - вторая горизонтальная; 3 - передняя вертикальная линия; 4 - средняя вертикальная линия; 5 - задняя вертикальная линия; 6 - проекция ствола средней менингеальной артерии; 7 - проекция передней ветви средней менигеальной артерии; 8 - проекция задней ветви средней менингеальной артерии; 9 - проекция центральной борозды мозга; 10 - проекция глубокой латеральной борозды; 11 - проекция теменно-затылочной борозды; 12 - третья горизонтальная линия

Ствол средней менингеальной артерии (a.meningea media) определяется в месте пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, то есть тотчас над серединой скуловой дуги.

Передняя ветвь артерии проецируется на уровне пересечения передней вертикали со второй горизонталью.

Задняя ветвь артерии проецируется в точке пересечения второй горизонтали с задней вертикалью.

Центральная борозда мозга (sulcus centralis) или ролландова борозда проецируется по линии, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагитальной линией и точку пересечения передней вертикали со второй горизонталью. Центральная борозда расположена между средней и задней вертикалями.

Глубокая латеральная борозда (sulcus lateralis) или сильвиева борозда проецируется по биссектрисе угла, образованного проекционной линией центральной борозды и второй горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалями.

Для определения проекции теменно-затылочной борозды (sulcus parietooccipitalis), которая располагается на медиальной поверхности полушария, доводят проекционную линию глубокой латеральной борозды и вторую горизонталь до пересечения с сагитальной линией. Отрезок сагитальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней ее третями.

Для определения проекций мозговых артерий проводится третья горизонтальная линия, которая проходит параллельно двум предыдущим от точки пересечения задней вертикали с направлением боковой щели мозга.

Ход передней мозговой артерии (a.cerebri anterior) соответствует положению третьей горизонтальной линии.

Направление ветвей средней мозговой артерии (a.cerebri media) в их начальном отделе совпадает с линией боковой щели мозга.

Проекция задней мозговой артерии (a.cerebri posterior) располагается над задним отрезком второй горизонтальной линии.

Перевязка средней оболочечной артерии (a.meningea media) и ее ветвей

Показаниями к перевязке этой артерии являются кровотечения в результате ранения ее осколками кости во внутречерепном отделе, обуславливающими быстрое сдавление вещества мозга.

Намечают линию разреза мягких тканей: основание лоскута должно находиться на линии, соединяющей место прикрепления мочки уха с бровью. От концов указанной линии проводят по плоскости височной кости дугообразный разрез, обращенный выпуклостью кверху. При татаком направлении разреза мы избегаем ранения ветвей лицевого нерва, идущего к замыкающей глаз мышце. Разрез проводится сразу до кости через все мягкие ткани.

При помощи распатора мягкие ткани, включая и надкостницу, отодвигают книзу до скуловой дуги. Скуловую дугу перепиливают проволочной пилой или просто пересекают долотом у обоих концов кожного разреза. Все лоскуты мягких тканей вместе со скуловой дугой оттягивают книзу острым крючком, мягкие ткани отделяют до подвисочного гребня (crista infratemporalis) и обнажают всю чешую височной кости.

Дальнейшая операция идет только на кости и на строго обескровленном поле. Фрезой образуют небольшое отверстиев чешуе височной кости. Обнажив твердую мозговую оболочку, это отверстие постепенно расширяют кусачками Люэра. Оттесняя твердую мозговую оболочку и скусывая кость кусочек за кусочком, идут книзу в направлении подвисочного гребня, а затем переходят на основание черепа и продвигаются далее по направлению к остистому отверстию (foramen spinosum), через которое и выходит артерия. Найдя эту артерию у места входа ее в полость черепа через отверстие между костью и твердой мозговой оболочкой, ее перевязывают между двумя лигатурами и затем перерезают.

Если нужно перевязать только одну из ветвей средней оболочечной артерии, то трепанация черепа производится в месте, соответствующем ветвлению этой ветви.