Пхо раны лица. Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области

· ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы;

· окончательная хирургическая обработка раны в специали-зированном учреждении;

· края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани;

· узкие раневые каналы полностью не рассекаются;

· инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают;

· раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов. От содержимого полости рта необходимо защищать костную рану;

· на раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки раны.

При ушивании ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи.

При ранении, проникающем в полость рта , прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу.

При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу кожи и красной каймы губы.

При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей, вначале проводят обработку костной раны. При этом удаляют осколки, не связанные с надкостницей, проводят репозицию осколков и их иммобилизацию, изолируют костную рану от содержимого полости рта. Затем приступают к хирургической обработке мягких тканей.

При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху , производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов.

При повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу.

При повреждении протока следует создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. Дренаж удаляется на 14 день. Центральный выводной проток может быть сшит на полиамидном катетере. При этом сопоставляются центральный и периферический его участки.

Размозженная подчелюстная слюнная железа может быть во время первичной хирургической обработки раны удалена, а околоушная - ввиду сложных анатомических взаимоотношений с лицевым нервом по поводу травмы удалению не подлежит.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. Хирургическую обработку ран следует закончить их «обшиванием», соединяя швами кожу со слизистой оболочкой. В последующем производят пластическое закрытие дефекта.

При обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны.

Рана в подглазничной области с большим дефектом не ушивается на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а ликвидируется за счет выкраивания дополнительных лоскутов (треугольных, языкообразных), которые перемещают в место дефекта и фиксируют соответствующим шовным материалом.

После проведения первичной хирургической обработки раны необходимо провести профилактику столбняка.

Особенности первичной хирургической обработки укушенных ран лица.

Антирабическая помощь оказывается в соответствии со следующими документами:

· инструкция по антивирусной обработке укушенных и рваных ран нанесенных бешеными или подозрительными на бешенство животными, (утверждена 13.11.2001 года МЗ РБ);

Алгоритм действий врача при поступлении больного с укушенными ранами:

1. Оказать первую медицинскую помощь;

2. Обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнений струей воды с мылом.

3. Провести антивирусную обработку ран в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РБ № 43-9804 от 27.07.1998 г. «Применение рифамицина для послеэкспозиционного комплексного лечения бешенства». Края раны необходимо обколоть 30% раствором линкомицина с новокаином. В послеоперационном периоде рифампицин и линкомицин могут быть применены перорально (линкомицин - по 0,25г. 3 раза в день в течение 5-7 дней, рифампицин - 0,45г. 1 раз в день в течение 5-7 дней) или парентерально (линкомицин – внутримышечно, рифампицин - внутривенно).

4. Обработать края раны 5% йодной настойкой, наложить стерильную повязку.

5. Края раны нанесенные животным в течении первых трех дней не иссекать и не зашивать. Однако, с учетом косметической функ-ции лица при укусах привитыми домашними животными мягких тканей лица, особенно у детей, считается возможным ПХО раны завершать наложением глухих швов.

6. Провести экстренную специфическую профилактику столбняка.

7. Зарегистрировать больного в Журнале приемного отделения (форма 001-у), а также в Журнале учета обратившихся за антирабической помощью.

8. При отсутствии показания к госпитализации направить больного в травмпункт для соответствующего антирабического лечения.

9. В течение 12 часов передать на каждого постарадавшего телефонограмму и экстренное извещение (форма 058-у) в Городской центр гигиены и эпидемиологии.

В случаях госпитализации пострадавших антирабическое лечение должно проводиться под контролем врача-рабиолога. Укушенные больные должны быть предупреждены о серьезности возможных осложнений.

ТРАВМЫ ЗУБОВ

Травма зуба – это нарушение анатомической целости зуба или окружающих его тканей, с изменением положения зуба в зубном ряду.

Причина острой травмы зубов: падение на твердые предметы и удар в область лица.

Чаще всего острой травме зубов подвержены резцы, преимущественно на верхней челюсти, особенно при прогнатии.

Классификации травматических повреждений зубов.

I. Классификация травм ВОЗ.

Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.

Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.

Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.

Класс IV. Полный перелом коронки зуба.

Класс V. Коронково-корневой продольный перелом.

Класс VI. Перелом корня зуба.

Класс VII. Вывих зуба неполный.

Класс VIII. Полный вывих зуба.

II. Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета.

1. Ушиб зуба.

1.1. с разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП).

1.2. без разрыва СНП.

2. Вывих зуба.

2.1. неполный вывих.

2.2. с разрывом СНП.

2.3. без разрыва СНП.

2.4. полный вывих.

2.5. вколоченный вывих

3. Перелом зуба.

3.1. перелом коронки зуба.

3.1.1. в пределах эмали.

3.1.2. в пределах дентина (со вскрытием полости зуба, без вскрытия полости зуба).

3.1.3. отлом коронки зуба.

3.2. перелом корня зуба (продольный, поперечный, косой, со смещением, без смещения).

4. Травма зачатка зуба.

5. Сочетанная травма зуба (вывих + перелом и др.)

УШИБ ЗУБА

Ушиб зуба – травматическое повреждение зуба, характеризующееся сотрясением и /или кровоизлиянием в пульпарную камеру. При ушибе зуба в первую очередь повреждается периодонт в виде разрыва части волокон его, повреждения мелких кровеносных сосудов и нервов, преимущественно в апикальной части корня зуба. В некоторых случаях возможен полный разрыв сосудисто-нервного пучка у входа его в апикальное отверстие, что ведет, как правило, к гибели пульпы зуба, вследствие прекращения кровообращения в ней.

Клиника.

Определяются симптомы острого травматического периодонтита: боль в зубе, усиливающаяся при накусывании, боль при перкуссии. В связи с отеком тканей периодонта возникает ощущение «выдвижения» зуба из лунки, определяется умеренная подвижность его. При этом, зуб сохраняет свою форму и положение в зубном ряду. Иногда коронка поврежденного зуба окрашивается в розовый цвет, вследствие кровоизлияния в пульпе зуба.

Обязательно проведение рентгенологического обследования для исключения перелома корня его. При ушибе зуба на рентгенограмме можно выявить умеренное расширение периодонтальной щели.

· создание условий для покоя поврежденного зуба, выведение его из окклюзии путем сошлифовывания режущих краев зубов;

· механически щадящая диета;

· при гибели пульпы – экстирпация и пломбирование каналов.

Контроль жизнеспособности пульпы осуществляется с помощью

электроодонтодиагностики в динамике в течение 3-4 недель, а так же на основании клинических признаков (потемнение коронки зуба, боль при перкуссии, появление свища на десне).

ВЫВИХИ ЗУБОВ

Вывих зуба – травматическое повреждение зуба, в результате которого нарушается его связь с лункой.

Вывих зуба возникает чаще всего в результате удара по коронке

зуба. Чаще других вывиху подвергаются фронтальные зубы на верхней челюсти и реже на нижней. Вывихи премоляров и моляров происходят чаще всего при неосторожном удалении соседних зубов с помощью элеватора.

Различают:

· неполный вывих (экструзия),

· полный вывих (авульсия),

· вколоченный вывих (интрузия).

При неполном вывихе зуб частично теряет связь с лункой зуба,

становится подвижным и смещается из-за разрыва периодонтальных волокон и нарушения целостности кортикальной пластинки альвеолы зуба.

При полном вывихе зуб теряет связь с лункой зуба из-за разрыва

всех тканей периодонта, выпадает из лунки или удерживается только мягкими тканями десны.

При вколоченном вывихе происходит внедрение зуба в губчатое

вещество костной ткани альвеолярного отростка челюсти (погружение зуба в лунку).

Неполные вывихи зубов

Клиника . Жалобы на боль, подвижность зуба, изменение поло-

жения его в зубном ряду, нарушение функции жевания. При осмотре полости рта, неполный вывих зуба характеризуется изменением положения (смещением) коронки травмированного зуба в различном направлении (орально, вестибулярно, дистально, в сторону окклюзионной плоскости и др.). Зуб может быть подвижен и резко болезненнен при перкуссии, но не смещен за пределы зубного ряда. Десна отечна и гиперемирована, возможны разрывы ее. Вследствие разрыва круговой связки зуба, тканей периодонта и повреждения стенки альвеолы могут определяться патологические зубо-десневые карманы и кровотечение из них. При вывихе зуба и смещении коронки его орально, корень зуба, как правило смещается вестибулярно, и наоборот. При смещении зуба в сторону окклюзионной плоскости он выступает над уровнем соседних зубов, подвижен и мешает окклюзии. Очень часто у больного имеется сопутствующая травма мягких тканей губ (ушиб, кровоизлияние, рана).

При неполном вывихе зуба рентгенологически определяется рас-ширение периодонтальной щели и некоторое «укорочение» корня зуба, если он смещен орально или вестибулярно.

Лечение неполного вывиха.

· репозиция зуба;

· фиксация каппой или гладкой шиной-скобой;

· щадящая диета;

· осмотр через 1 месяц;

· при установлении гибели пульпы – экстирпация ее и пломбирование канала.

Иммобилизация или фиксация зубов осуществляется следующими способами:

1. Лигатурное связывание зубов (простое лигатурное связывание, непрерывное в виде восьмерки, связывание зубов по Баронову, Обвегезеру, Фригофу и др.). Лигатурное связывание зубов показано, как правило, в постоянном прикусе при наличии устойчивых, рядом стоящих зубов (2-3 в обе стороны от вывихнутого). Для лигатурного связывания зубов обычно используется тонкая (0,4 мм) мягкая бронзо-алюминиевая или стальная нержавеющая проволока. Недостатком этих методов шинирования является невозможность их применения во временном прикусе по вышеизложенным причинам. Кроме того, наложение проволочных лигатур достаточно трудоемкий процесс. В то же время этот способ не позволяет достаточно жестко зафиксировать вывихнутые зубы.

2. Шина-скоба (проволочная или ленточная). Изготавливается (изгибается) шина из нержавеющей проволоки от 0,6 до 1,0 мм. толщиной или стандартной стальной ленты и фиксируется к зубам (по 2-3 в обе стороны от вывихнутого) при помощи тонкой (0,4 мм) лигатурной проволоки. Шина-скоба показана в постоянном прикусе, как правило, при наличии достаточного количества устойчивых рядом расположенных зубов.

Недостатки: травматичность, трудоемкость и ограниченное при-менение во временном прикусе.

3. Шина-каппа. Изготавливается, как правило, из пластмассы в одно посещение, непосредственно в полости рта больного после репозиции зубов. Недостатки: разобщение прикуса и затруднение проведения ЭОД.

4. Назубно-надесневые шины. Показаны в любом прикусе при отсутствии достаточного количества опорных, в том числе и рядом стоящих зубов. Изготавливаются из пластмассы с армированной проволокой, лабораторным путем после снятия оттиска и отливки модели челюсти.

5. Использование композиционных материалов, с помощью которых производят фиксацию к зубам проволочных дуг или других шинирующих конструкций.

Иммобилизация вывихнутых зубов осуществляется обычно в течение 1-го месяца (4-х недель). При этом необходимо строго соблюдать гигиену полости рта для профилактики воспалительных процессов и повреждения эмали шинированных зубов.

Осложнения и исходы неполного вывиха: укорочение корня зуба,

облитерация или расширение канала корня зуба с образованием внутрипульпарной гранулемы, остановка формирования и роста корня, искривление корня зуба, изменения в периапикальных тканях в виде хронического периодонтита, корневой кисты.

Полные вывихи зубов.

Полный вывих зуба (травматическая экстракция) происходит после полного разрыва тканей периодонта и круговой связки зуба в результате сильного удара по коронке зуба. Чаще всего поражаются фронтальные зубы на верхней челюсти (преимущественно центральные резцы) и реже на нижней челюсти.

Клиническая картина: при осмотре полости рта, в зубном ряду зуб отсутствует и имеется кровоточащая или заполненная свежим сгустком крови лунка вывихнутого зуба. Часто имеются сопутствующие повреждения мягких тканей губ (ушибы, раны слизистой и др.). При обращении к врачу-стоматологу вывихнутые зубы часто приносят «в кармане». Для составления плана лечения следует оценить состояние вывихнутого зуба (целостность коронки и корня, наличие кариозных полостей, временный зуб или постоянный и др.).

Лечение полного вывиха состоит из следующих этапов.

· экстирпация пульпы и пломбирование канала;

· реплантация;

· фиксация на 4 недели каппой или гладкой шиной-скобой;

· механически щадящая диета.

Необходимо обследовать лунку зуба и оценить ее целостность. Рентгенологически, при полном вывихе зуба, определяется свободная (пустая) лунка зуба с четкими контурами. Если же лунка вывихнутого зуба разрушена, то рентгенологически границы альвеолы не определяются.

Показания к реплантации зуба зависят от возраста больного, его

общего состояния, состояния самого зуба и лунки его, от того временный зуб или постоянный, сформирован корень зуба или нет.

Реплантация зуба - это возвращение зуба в его собственную лунку. Различают одномоментную и отсроченную реплантацию зуба. При одномоментной реплантации в одно посещение готовят зуб к реплантации, пломбируют канал корня его и проводят собственно реплантацию с последующим шинированием его. При отсроченной реплантации вывихнутый зуб промывают, погружают в физиологический раствор с антибиотиком и помещают временно (до реплантации) в холодильник. Через несколько часов или суток зуб трепанируют, пломбируют и проводят реплантацию его.

Операцию реплантации зуба можно разделить на следующие этапы:

1. Подготовка зуба к реплантации.

2. Подготовка лунки зуба к реплантации.

3. Собственно реплантация зуба и фиксация его в лунке.

4. Послеоперационное лечение и наблюдение в динамике.

Через 1-1,5 месяца после операции реплантации зуба возможны следующие типы приживления зуба:

1. Приживление зуба по типу первичного натяжения через периодонт (синдесмоз). Это наиболее благоприятный, периодонтальный тип сращения, зависящий, в основном, от сохранения жизнеспособности тканей периодонта. При таком типе сращения на контрольной рентгенограмме определяется равномерной ширины периодонтальная щель.

2. Приживление зуба по типу синостоза или костного сращения корня зуба и стенки лунки. Это происходит при полной гибели тканей периодонта и является наименее благоприятным типом сращения (анкилоз зуба). При анкилозе зуба на контрольной рентгенограмме периодонтальная щель не просматривается.

3. Приживление зуба по смешанному (периодонтально-фиброзно-костному) типу сращения корня зуба и стенки альвеолы. На контрольной рентгенограмме при таком сращении линия периодонтальной щели чередуется с участками ее сужения или отсутствия.

В отдаленном периоде (через несколько лет) после реплантации зуба может возникнуть резорбция (рассасывание) корня реплантированного зуба.

Рана - это повреждение тканей механическим путем при наличии нарушений целостности кожного покрова. Наличие раны, а не ушиба или гематомы, можно определить по таким признакам, как боль, зияние, кровотечение, нарушение функций и целостности. ПХО раны проводится в первые 72 часа после травмы, если нет противопоказаний.

Разновидности ран

Каждая рана имеет полость, стенки и дно. В зависимости от характера повреждений все раны делятся на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, укушенные и отравленные. Во время проведения ПХО раны это необходимо учитывать. Ведь от характера травмы зависят и особенности первой помощи.

Колотые раны всегда наносятся колющим предметом, например, иглой. Отличительной чертой повреждения является большая глубина, но малые повреждения покровов. В виду этого необходимо убедиться в отсутствии повреждений сосудов, органов или нервов. Колотые раны опасны из-за слабой симптоматики. Так при наличии раны на животе присутствует вероятность повреждений печени. Это не всегда легко заметить при проведении ПХО.
Резаная рана наносится при помощи острого предмета, поэтому разрушения тканей невелики. В это же время зияющую полость легко осмотреть и выполнить ПХО. Такие раны хорошо обрабатывают, и заживление осуществляется быстро, без осложнений.
Рубленые раны появляются из-за нанесения вреда острым, но тяжелым предметом, например, топором. При этом повреждения отличаются глубиной, характерно наличие широкого зияния и ушиба соседних тканей. Из-за этого снижается способность к регенерации.
Ушибленные раны появляются при использовании тупого предмета. Эти повреждения отличаются наличием множества поврежденных тканей, сильно пропитанных кровью. При проведении ПХО раны следует учитывать, что присутствует вероятность появления нагноения.
Укушенные раны опасны проникновением инфекции со слюной животного, а иногда и человека. Появляется риск развития острой инфекции и появления вируса бешенства.
Отравленные раны обычно возникают при наличии укуса змеи или паука.
различаются по виду примененного оружия, особенностями повреждений и траекториями проникновения. Велика вероятность инфицирования.

При проведении ПХО раны немаловажную роль играет присутствие нагноения. Такие травмы бывают гнойными, свежеинфицированными и асептическими.

Цель проведения ПХО

Первичная хирургическая обработка необходима для удаления вредных микроорганизмов, которые попали в рану. Для этого отсекаются все поврежденные отмершие ткани, а также сгустки крови. После этого накладываются швы и выполняется дренирование, если в этом есть необходимость.

Процедура нужна при наличии повреждений тканей с неровными краями. Этого же требуют глубокие и загрязненные раны. Наличие повреждений больших кровеносных сосудов, а иногда костей и нервов также требует выполнения хирургических работ. ПХО проводят одномоментно и исчерпывающе. Помощь хирурга необходима пациенту сроком до 72 часов после нанесения раны. Ранняя ПХО проводится в течение первых суток, проведение на вторые сутки - это отсроченное хирургическое вмешательство.

Инструменты для ПХО

Для проведения процедуры первичной обработки раны требуется минимум два экземпляра набора. Их меняют при проведении операции, а после проведения грязного этапа - утилизируют:

зажим «Корнцанг» прямой, которым обрабатывается операционное поле;
скальпель остроконечный, брюшистый;
бельевые цапки используются для держания перевязочных и других материалов;
зажимы Кохера, Бильрота и «москит», используются для остановки кровотечения, при проведении ПХО раны их используют в огромном количестве;
ножницы, они бывают прямые, а также изогнутые по плоскости или ребру в нескольких экземплярах;
зонды Кохера, желобоватые и пуговчатые;
набор игл;
иглодержатель;
пинцеты;
крючки (несколько пар).

Хирургический набор для этой процедуры так же включает в себя иглы для инъекций, шприцы, бинты, марлевые шарики, резиновые перчатки, всевозможные трубки и салфетки. Все предметы, которые понадобятся для проведения ПХО - шовный и перевязочный наборы, инструменты и лекарственные препараты, предназначенные для обработки ран - выкладываются на хирургический столик.

Необходимые медикаменты

Первичная хирургическая обработка раны не обходится без специальных лекарств. Чаще всего используются такие:

Этапы ПХО

Первичная хирургическая обработка осуществляется в несколько этапов:

Как делается ПХО

Для проведения хирургического вмешательства пациент кладется на стол. Его положение зависит от дислокации раны. Хирургу должно быть удобно. Осуществляется туалет раны, обрабатывается операционное поле, которое отграничивается стерильным одноразовым бельем. Далее выполняется первичное натяжение, направленное на заживление имеющихся ран и вводится анестезия. В большинстве случаев хирурги применяют метод Вишневского - вводят 0,5% раствор новокаина на расстоянии двух сантиметров от края пореза. Столько же раствора вводится с другой стороны. При правильной реакции пациента на коже вокруг раны наблюдается "лимонная корочка". Огнестрельные раны часто требуют введения пациенту общего наркоза.

Края повреждения до 1 см придерживаются зажимом Коххера и отсекаются единым блоком. При выполнении процедуры на лице или пальцах отсекается нежизнедеятельноспособная ткань, после чего накладывается тугой шов. Производится замена перчаток и используемых инструментов.

Рана промывается хлоргексидином и осуществляется ее осмотр. Колотые раны, имеющие маленькие, но глубокие разрезы, рассекают. Если повреждены края мышц, их удаляют. Так же поступают с осколками костей. Далее выполняется гемостаз. Внутреннюю часть раны обрабатывают сначала раствором, а затем антисептическими препаратами.

Обработанную рану без признаков сепсиса зашивают наглухо первичным и накрывают повязкой асептической. Швы выполняют, равномерно захватывая все слои по ширине и глубине. Необходимо, чтоб они касались друг друга, но не стягивались. При выполнении работы необходимо получить косметический заживления.

В некоторых случаях первичные швы не накладываются. Резаная рана может иметь более серьезные повреждения, чем кажется на первый взгляд. При наличии сомнений у хирурга используется первично-отсроченный шов. Такой метод применяют, если рана была инфицирована. Ушивание осуществляется до жировой клетчатки, а швы не затягивают. Спустя несколько дней после наблюдения, до конца.

Раны от укусов

ПХО раны, укушенной или отравленной, имеет свои отличия. При укусах не ядовитыми животными велика вероятность заражения бешенством. На ранней стадии заболевание подавляется антирабической сывороткой. Такие раны в большинстве случаев становятся гнойными, поэтому ПХО стараются оттянуть. При выполнении процедуры накладывается первично-отсроченный шов и применяются антисептические лекарственные препараты.

Рана, полученная от укуса змеи, требует наложения тугого жгута или повязки. Помимо этого рану замораживают при помощи новокаина или прикладывают холод. Для нейтрализации яда вводится противозмеиная сыворотка. Укусы пауков блокируются перманганатом калия. До этого выдавливается яд, и рана обрабатывается антисептиком.

Осложнения

Нетщательная обработка раны антисептиками приводит к нагноениям раны. Неправильное средство обезболивания, а также причинение дополнительных травм вызывает у пациента беспокойство из-за наличия болевых ощущений.

Грубое отношение к тканям, плохое знание анатомии приводят к повреждениям крупных сосудов, внутренних органов и нервных окончаний. Недостаточный гемостаз вызывает появление воспалительных процессов.

Очень важно, чтобы первичная хирургическая обработка раны была проведена специалистом по всем правилам.

Обработка ран на лице и челюстях производится в соответствии с правилами хирургической обработки любой раны, но обработка челюстно-лицевых ран имеет свои особенности.

К ним относится более бережное отношение к тканям лица из соображений функционального и косметического эффекта. Своевременное наложение швов для предупреждения уродующих рубцовых деформаций. Более широкое применение отсроченных первичных или вторичных швов, накладываемых через более или менее значительный промежуток времени после ранения. Широкое применение ситуационных (направляющих) пластиночных швов с целью удержания в правильном анатомическом положении раненых лоскутов и приведения краев раны по мере возможности во взаимное прикосновение или сближение.

Заживление раны после наложения пластиночных швов отличается характерными особенностями. Вначале между сближенными краями раны просачивается отделяемое кровянисто-гнойного характера, затем линия шва покрывается серозно-гнойной мокнущей корочкой, из-под которой подтекают скудные выделения. Через 8-10 дней гнойная корочка постепенно сменяется более сухой и плотной кровянистой коркой. На 12-15-й день после наложения швов отмечается прекращение выделений и полное слипание краев раны. В некоторых случаях по линии шва остаются изолированные участки с гнойно-кровянистыми выделениями. К этому времени можно снять пластиночные швы.

При обработке ран на лице и наложении швов особого внимания требуют некоторые топографические зоны лица (угол рта, носогубная складка, крыло носа, нижнее и верхнее веко), восстановление которых путем сближения краев раны и наложения швов нуждается в особой тщательности, так как деформация на этих участках приводит к функциональным нарушениям и косметическим дефектам. Поэтому иссечение краев раны в этих зонах должно быть доведено до минимума.

Раны лица часто проникают в полость рта, поэтому их необходимо обработать как со стороны кожных покровов, так и со стороны слизистой оболочки полости рта.

Обработка ран челюстно-лицевой области должна производиться последовательно с учетом трех анатомических зон: раны мягких тканей полости рта, костной раны челюстей и раны наружных покровов лица. После обычной первичной обработки раны наружных покровов лица и мягких тканей полости рта (удаление грязи, обмывание окружающих рану покровов дезинфицирующими веществами) приступают к обработке костной раны челюстей.

Удаляют только те костные отломки, которые потеряли всякую связь с окружающими тканями и свободно лежат в костной ране. Остальные осколки, особенно крупные, надо оставить, так как вокруг них в дальнейшем разовьются регенеративные процессы, способствующие более успешному и быстрому сращению отломков. Производимое без разбора удаление всех костных отломков приводит к образованию обширного дефекта челюсти.

Помимо свободных костных осколков, из раны удаляют всевозможные инородные тела, в том числе сломанные коронки и корни зубов. Края костных отломков должны быть сглажены. Кость не следует оставлять обнаженной на значительном протяжении и по мере возможности необходимо покрыть ее путем мобилизации мягких тканей.

После обработки костной раны устанавливают отломки в возможно более правильное положение и закрепляют их с помощью временных лигатурных повязок или гнутых проволочных алюминиевых шин. Затем приступают к обработке раны наружных покровов лица, соблюдая указанные выше правила (щадящее иссечение краев раны, приведение лоскутов в правильное анатомическое положение, наложение пластиночных швов).

Наложение глухих швов при ранениях в области дна полости рта, корня языка, угла нижней челюсти, околоушной слюнной железы должно быть проведено по показаниям и при условиях обеспечения постоянного наблюдения за больным. Можно также широко пользоваться направляющими или ситуационными швами, удерживающими раневыё лоскуты в правильном анатомическом положении, но с неполным сближением краев раны. Опыт Великой Отечественной войны показал, что и более позднее наложение швов на лицевых покровах, через 2-4 дня после ранения (отсроченный первичный шов), нередко обеспечивает заживление раны первичным натяжением.

При наличии раны больших размеров, проникающей в полость рта, и невозможности сближения и сшивания всех слоев раны необходимо стремиться в первую очередь закрыть рану со стороны кожных покровов, а рану в полости рта можно оставить открытой, введя в нее тампон из йодоформной марли.

При обширных проникающих в полость рта ранах лица, сопровождающихся образованием значительных дефектов тканей, не следует стремиться во что бы то ни стало закрыть дефект путем мобилизации и натяжения кожных краев раны. Это может привести в дальнейшем к сильным Рубцовым стяжениям и резкому ограничению раскрывания рта. Поэтому такие раны рекомендуется зашивать при несколько раскрытом рте. При невозможности мобилизовать лоскуты без очень сильного натяжения следует обшить края раны после их обработки, т. е. соединить швами края кожи и слизистой оболочки полости рта.

Образующийся дефект с ровными гладкими Рубцовыми краями представляет благоприятные условия для проведения последующей пластики.

В случаях, когда по условиям работы и состоянию раны зашивание ее невозможно или противопоказано, ни в коем случае нельзя оставлять лоскуты свисающими и смещенными. Даже при наличии дефектов тканей раневые лоскуты должны быть уложены в правильное положение.

Описанные методики хирургической обработки раны лица лучше проводить в условиях стационара.

Врач хирургического отделения (кабинета) должен осуществлять диспансерное наблюдение за группой хирургических стоматологических больных со следующими заболевания: врожденные и приобретенные деформации челюстно-лицевой области; хронические одонтогенные остеомиелиты и гаймориты; заболевания слюнных желез; предопухолевые и опухолевые заболевания полости рта.

Для этой цели на каждого больного с указанной патологией должны быть заведены диспансерные карты по форме № 30 и разработана методика проведения лечебных мероприятий в условиях диспансерного наблюдения.

Совместно с врачами-стоматологами других профилей (терапевт, ортопед, ортодонт) врачу хирургу следует проводить лечебную реабилитацию хирургических стоматологических больных.

Нередко встречаются случаи, когда больных с повреждениями челюстно-лицевой области выписывают из больницы до полного излечения и направляют на амбулаторное наблюдение (долечивание) в поликлинику. Большинство таких больных попадают под наблюдение хирургов, недостаточно знакомых с особенностями травматологии челюстно-лицевой области.

В целях обеспечения квалифицированного амбулаторного наблюдения и долечивания таких больных в поликлинике созданы специализированные стоматологические травматологические кабинеты. По опыту работы такого кабинета в Кемерово один травматологический стоматологический кабинет (один хирург-стоматолог) может обслужить около 200 000 - 300 000 человек. Разумеется такой специализированный кабинет должен иметь полный набор для комплексного лечения. Министерством здравоохранения СССР в 1972 г. утверждено «Положение о специализированном стоматологическом травматологическом кабинете».

Раной называют травматическое нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек (одновременно повреждаются и глубжележащие ткани). По механизму травмы различают раны резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, огнестрельные, укушенные. По состоянию краев раневого дефекта их подразделяют на линейные, лоскутные, рваные, скальпированные. Рана может быть поверхностной и глубокой, причем если раневой канал ведет в какую-либо полость тела, говорят о проникающем ранении. Раны могут быть одиночными и множественными.

В практике детского амбулаторного врача чаще приходится сталкиваться с ранениями, которые ребенок получает при ударе о твердый предмет, при падении, от шалостей с острым и режущим инструментом. Благодаря эластичности детской кожи и хорошо развитому подкожному жировому слою края ран у детей редко бывают рваными или размозженными, даже при ударах тупым предметом. Преимущественно приходится иметь дело с небольшими поверхностными кожными ранами, имеющими рваные края.

Симптомы ран

В первые часы после нанесения раны выявляется ряд характерных и присущих всем видам ран симптомов:

Зияние краев раны,
- боль,
- кровотечение.

Иногда страдает функция поврежденного органа. Каждый из перечисленных признаков проявляется с различной интенсивностью. Так, зияние колотой раны может быть небольшим и трудно различимым среди сгустков крови. Боль редко бывает сильной, но при ранении чувствительных зон и повреждении нерва она выражена значительно. Опасное кровотечение возникает при повреждении крупных венозных и артериальных стволов, но при поверхностных повреждениях кровотечение быстро останавливается после наложения слегка давящей повязки. У детей сосуды очень эластичны и легко спадаются, поэтому угрожающих жизни и здоровью кровотечений при обычной бытовой травме не бывает.

После каждого более или менее значительного ранения через несколько часов или на следующий день нередко отмечается повышение температуры тела в результате всасывания продуктов распада белков крови и тканей, а также вследствие начинающейся активной деятельности проникших в рану микроорганизмов. Дальнейшая картина в большей степени зависит от своевременности и правильности первой помощи, величины раны, степени ее инфицирования. При позднем обращении и развитии активной раневой инфекции начинают обнаруживаться местные симптомы воспалительной реакции, а также соответствующие изменения общего характера.

Врач травматологического пункта и хирург поликлиники должны тщательно выяснить причину и обстоятельства ранения, правильно оценить местные изменения и общее состояние потерпевшего.

Уяснение причин и обстоятельств травмы важно не только с юридической точки зрения. В ряде случаев хорошо собранный анамнез позволяет выявить моменты, решающим образом влияющие на дальнейшее лечение. Всегда надо помнить о возможных осложнениях при ранениях . Так, например, при колотых ранах в мягких тканях могут оставаться инородные тела (щепки, стекло, гвоздь и т. п.); небольшая точечная рана может проникать в одну из полостей - грудную, брюшную или в полость сустава; повреждение мягких тканей иногда сочетается с повреждением костей (открытый перелом).

При подозрении на осложненное ранение производят дополнительное рентгенологическое исследование на предмет выявления инородного тела, свободной жидкости или газа в полости, перелома костей конечности. Только полная уверенность в диагнозе неосложненного ранения позволит рационально решить вопрос об оставлении больного под амбулаторным наблюдением. В сомнительных случаях ребенка лучше госпитализировать.

Хирургическая обработка ран

Общепринятой в условиях мирного времени является ранняя хирургическая обработка раны , предусматривающая наложение первичного глухого шва. Лучшие результаты дает обработка, произведенная в первые 6-12 ч после ранения. Хирургическую обработку производят во всех случаях, когда нет к тому противопоказаний. Профилактическое введение противостолбнячного анатоксина или сыворотки производят в соответствии с инструкцией.

При хирургической обработке раны ребенка укладывают на стол и надежно фиксируют. Свежую рану прикрывают стерильной марлевой салфеткой. Кожу очищают от сгустков крови и протирают влажными шариками, смоченными перекисью водорода или 0,5 % раствором нашатырного спирта, раствором калия перманганата. Затем кожу осушают и обрабатывают 3 % йодной настойкой. Операционное поле обкладывают стерильным бельем, после чего приступают к выполнению местной анестезии 0,25% или 0,5% раствором новокаина.

Хирург производит ревизию раны, раздвигая края острыми крючками, удаляет сгустки крови, инородные тела и обрывки тканей, затем (исключая раны лица) острым скальпелем иссекает явно нежизнеспособные ткани, отступая на 0,2 - 0,5 см от края раны. Обработанную таким образом раневую поверхность тщательно оберегают от соприкосновения с инфицированными инструментами и удаленными тканями. Для этого рекомендуется менять скальпель, зажимы, перчатки по ходу операции. Обязательно ликвидируют все перемычки, карманы, производят тщательный гемостаз.

Выполнив хирургическую обработку, рану промывают раствором антибиотиков. Кожу еще раз обрабатывают йодной настойкой, и дефект закрывают наглухо, послойно накладывая швы.

При сомнении в благоприятном течении заживления (сильное загрязнение, неуверенность в гемостазе и т. п.) в углы раны вводят резиновые выпускники, которые удаляют через 24-48 ч после хирургической обработки.

В случаях, когда при закрытии раневого дефекта создается натяжение краев, делают послабляющие разрезы по бокам, а если и таковые не устраняют натяжения, закрытие раны наглухо будет ошибочным. В подобной ситуации ограничиваются наложением наводящих редких швов для уменьшения размеров раны. В глубину ее вводят стерильный марлевый тампон с каким-либо антисептиком, а сверху накладывают стерильную повязку. Дальнейшее лечение проводят практически в соответствии с принципами лечения инфицированных ран.

После обработки раны обязательно накладывают иммобилизующую повязку. Помимо этого, за больным требуется тщательное наблюдение. В течение ближайших дней ребенок ежедневно должен сам являться для контроля либо организуют активный патронаж. Это необходимо, чтобы своевременно выявить признаки раневой инфекции (боль, покраснение краев раны, припухлость, повышение температуры тела у больного) и принять надлежащие меры (снять часть или все швы для обеспечения свободного оттока раневого экссудата, начать антибактериальную терапию и физиопроцедуры).

При гладком течении швы снимают на 7-е сутки, но в местах, где кожа подвержена постоянному механическому воздействию (вблизи суставов, на кисти и стопе), лучше еще в течечие 3 - 5 дней сохранить иммобилизацию или же укрепить линию рубца липкопластырной наклейкой.

Противопоказания к хирургической обработке ран

Подход к первичной хирургической обработке раны в амбулаторных условиях не должен быть шаблонным. Учитывают характер раны, ее локализацию, срок от момента травмы, возраст и общее состояние ребенка. В этой связи необходимо четко ставить противопоказания к хирургической обработке. Таковыми являются:

1) поверхностные кожные раны, проникающие на небольшую глубину в подкожную клетчатку;
2) огнестрельные раны, если не произведена обработка раневого канала на всем протяжении;
3) анатомические (пальцы рук) и косметические (лицо) соображения, исключающие возможность иссечения краев и дна раны;
4) позднее обращение больного с развивающимися воспалительными явлениями в ране и отеком окружающей клетчатки.

Если учесть, что в поликлинику обращаются больные с мелкими ранами (для детского возраста, как указывалось, характерно преобладание неглубоких ран с ровными краями), то малые размеры органов и частей тела у ребенка ограничивают возможность избыточного иссечения тканей - хирургическую обработку раны у ребенка в амбулаторных условиях приходится делать нечасто. При небольших ранах хороший результат можно получить путем сближения краев липкопластырной повязкой.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Экстренная помощь пострадавшим с повреждениями мягких тканей лица и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием больного и характером повреждения. При обширных, глубоких, проникающих и сочетанных ранениях лица и шеи предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При поверхностных ранениях может быть применена местная анестезия. Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 часа после ранения, отсроченной - до 48 часов и поздней, если она проводится позднее 48 часов после ранения.

Обработка ран на лице производится в соответствии с правилами хирургической обработки любой раны, но обработка повреждений челюстно-лицевой области имеет свои особенности. К ним относится более бережное отношение к тканям из соображений функционального и косметического характера. Своевременное качественное наложение швов предупреждает образование уродующих рубцовых деформаций. При обработке ран на лице особенного внимания требуют некоторые топографические зоны лица (приротовая область, наружный нос, веки), т.к. возникающая деформация на этих участках приводит к функциональным и косметическим нарушениям.

Обработка раны должна проводиться в условиях асептики и атравматично. После антисептической обработки раны, удаления сгустков крови и инородных тел, рана тщательно осматривается, определяется характер и границы повреждения. Иссечению подлежат только явно нежизнеспособные ткани. Для достижения хорошего косметического и функционального результатов при разрыве мышц необходимо после иссечения размозжённых участков тщательно сшить их концевые участки. В противном случае в дальнейшем происходит втягивание кожного рубца и образуются валикообразные возвышения.

Особого внимания требует обработка глубоких ран лица и шеи, когда повреждение мышц сопровождается их отслоением от подлежащих тканей и образованием гематом. Необходимо обнаружить, опорожнить и дренировать гематому, иногда прибегнуть к наложению контрапертуры с одновременным послойным ушиванием раны. Иссекать края резаной раны в большинстве случаев не показано, т.к. травмирование минимально; рану зашивают послойно. Заживление, как правило, благоприятное. При ранениях, проникающих в полость рта, прежде всего, зашивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу. При ранах губ вначале сшивают мышцы, затем после сопоставления красной каймы накладывают швы на кожу и в последнюю очередь на слизистую губы. При ранениях мягких тканей лица, проникающих в верхнечелюстную пазуху, проводится ревизия пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, после чего накладываются швы на рану.

При повреждении околоушной слюнной железы сшивается паренхима железы, затем капсула, фасция, подкожно-жировая клетчатка и кожа. При повреждении протока железы необходимо создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводится трубчатый полиэтиленовый дренаж, который выводится в полость рта. По ходу дренажа формируется слюнной свищевой ход. Дренаж удаляют на 15-20 сутки. При повреждении ветвей лицевого нерва необходимо сшить их концы. Использование микрохирургической техники способствует ускоренному восстановлению функции ветвей лицевого нерва.

Обработка ран лица, сочетающихся с повреждениями челюстно-лицевой области производится последовательно с учётом трёх анатомических зон: раны мягких тканей полости рта, повреждения костной ткани и раны наружных покровов. Производится ревизия раны, удаляются костные фрагменты, потерявшие всякую связь с окружающими тканями и свободно лежащие в ране, убираются инородные тела, в том числе сломанные корни и коронки зубов. Края костных отломков сглаживаются, по мере возможности костная ткань покрывается путём мобилизации подлежащих мягких тканей. После обработки костной раны отломки устанавливают в правильное положение и фиксируют с помощью назубного шинирования или доступным способом остеосинтеза. Затем ушивается рана слизистой и обрабатывается рана наружных кожных покровов. Оказание неотложной помощи больным с повреждениями языка связано с остановкой кровотечения и предупреждением асфиксии, опасность которой определяется нарастающим отёком. Объём вмешательства зависит от характера и локализации раны.